Αθηροσκλήρυνση πέρα των στεφανιαίων. Ιωάννης Ε. Καλλικάζαρος Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος

Transcript

1 Αθηροσκλήρυνση πέρα των στεφανιαίων Ιωάννης Ε. Καλλικάζαρος Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος

2 Αθηροσκλήρυνση πέρα των στεφανιαίων αρτηριών Ιστορική αναδρομή Παθοφυσιολογική προσέγγιση Επιδημιολογικά στοιχεία Εξωκρανιακή αγγειακή εγκεφαλική νόσος Στένωση νεφρικών αρτηριών Περιφερική αρτηριακή νόσος κάτω άκρων

3 Αθηροσκλήρυνση Τον 20 ο αιώνα γίναμε μάρτυρες μιας αξιοσημείωτης προόδου όσον αφορά την παθογένεια της αθηροσκλήρυνσης Αν και σπάνια στην αρχαιότητα, σήμερα έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις: λόγο μείωσης της πρώιμης θνησιμότητας από τα μεταδοτικά νοσήματα και την υποθρεψία λόγο του σύγχρονου αστικού τρόπου διαβίωσης, ο οποίος προάγει αθηρογόνες συνήθειες Η παγκοσμιοποίηση αυτών των συνηθειών μας έχει φέρει μπροστά σε μια επιδημία αθηροσκλήρυνσης, η οποία ξεπερνάει το δυτικό κόσμο

4 Αθηροσκλήρυνση Τον 20 ο αιώνα γίναμε μάρτυρες μιας αξιοσημείωτης προόδου όσον αφορά την παθογένεια της αθηροσκλήρυνσης Αν και σπάνια στην αρχαιότητα, σήμερα έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις: λόγο μείωσης της πρώιμης θνησιμότητας από τα μεταδοτικά νοσήματα και την υποθρεψία λόγο του σύγχρονου αστικού τρόπου διαβίωσης, ο οποίος προάγει αθηρογόνες συνήθειες Η παγκοσμιοποίηση αυτών των συνηθειών μας έχει φέρει μπροστά σε μια επιδημία αθηροσκλήρυνσης, η οποία ξεπερνάει το δυτικό κόσμο 2.5 εκ έτη 50 χρόνια

5 Ιστορική αναδρομή Μέχρι πολύ πρόσφατα θεωρούσαμε τις αρτηρίες παθητικούς αγωγούς παρά ζώντα, δυναμικό ιστό Στα μέσα του 19 ου αιώνα, ο Virchow αναγνώρισε την συμμετοχή των κυττάρων στην αθηρογένεση 13 Οκτωβρίου Σεπτεμβρίου 1902 Διαμάχη προέκυψε ανάμεσα στον Virchow, ο οποίος θεωρούσε την αθηροσκλήρυνση ως μια πολλαπλασιαστική νόσο και τον Rokitansky, ο οποίος πίστευε ότι το αθήρωμα προέρχεται από την επούλωση και την απορρόφηση των θρόμβων 19 Φεβρουαρίου Ιουλίου 1878

6 Οι πρώτες πειραματικές παρατηρήσεις Πειράματα στις αρχές του 20 ου αιώνα χρησιμοποιώντας διατροφικές τροποποιήσεις αποκάλυψαν ότι ο βασικός ένοχος είναι η χοληστερόλη Στα μέσα του αιώνα ακολούθησε ο προσδιορισμός των λιποπρωτεϊνικών σωματιδίων, γεγονός που προήγαγε την θεωρία της συσσώρευσης των λιπιδίων ως αιτία της αθηροσκλήρυνσης Σήμερα γνωρίζουμε ότι οι βασικοί άξονες όλων των παραπάνω παθογενετικών θεωριών συμμετέχουν ενεργά στην αθηρογένεση

7 Σύγχρονοι προβληματισμοί Η καθημερινή επαφή μας με τους ασθενείς με αθηροσκλήρυνση μας έχει δημιουργήσει την ψευδαίσθηση ότι είναι μια νόσος που την γνωρίζουμε καλά Ωστόσο, μόλις ξεκινήσαμε να κατανοούμε το γιατί προσβάλλει επιλεκτικά συγκεκριμένες περιοχές του αρτηριακού δικτύου και το γιατί οι κλινικές εκδηλώσεις της εμφανίζονται σε συγκεκριμένες χρονικές περιόδους

8

9 Ασθενείς με νόσο καρωτίδων, % VD 1 VD 2 VD 3 VD LMS CAD % καρωτιδική νόσο σε ασθενείς με σοβαρή ΣΝ Έκταση στεφανιαίας νόσου Συνολικός πληθυσµός µελέτης Ασθενείς µε ΚΕ Ασθενείς < µε ΚΕ > 50% 50% Kallikazaros et al, Stroke 1999;30:1002-7

10 Ασθενείς με νόσο καρωτίδων, % % 24,5% 13,5% 5,3% 3,6% 0 VD 1 VD 2 VD 3 VD LMS CAD % καρωτιδική νόσο σε ασθενείς με σοβαρή ΣΝ Έκταση στεφανιαίας νόσου Συνολικός πληθυσµός µελέτης Ασθενείς µε ΚΕ Ασθενείς < µε ΚΕ > 50% 50% Kallikazaros et al, Stroke 1999;30:1002-7

11 Ασθενείς με νόσο καρωτίδων, % % 24,5% 13,5% 5,3% 3,6% 0 VD 1 VD 2 VD 3 VD LMS CAD % καρωτιδική νόσο σε ασθενείς με σοβαρή ΣΝ ,7% 46,3% 5,8% Έκταση στεφανιαίας νόσου Συνολικός πληθυσµός µελέτης Ασθενείς µε ΚΕ Ασθενείς < µε ΚΕ > 50% 50% Kallikazaros et al, Stroke 1999;30:1002-7

12

13 Ασθενείς με καρωτιδικές πλάκες, % I II III IV Ασθενείς με αορτικές πλάκες, % I II III IV Βαθµός αορτικής αθηροσκλήρυνσης Βαθµός καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης

14 90 85,7% Ασθενείς με καρωτιδικές πλάκες, % ,8% 27,2% 0% I II III IV Ασθενείς με αορτικές πλάκες, % I II III IV Βαθµός αορτικής αθηροσκλήρυνσης Βαθµός καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης

15 90 85,7% % Ασθενείς με καρωτιδικές πλάκες, % ,8% 27,2% 0% I II III IV Ασθενείς με αορτικές πλάκες, % ,3% 40% 79,3% I II III IV Βαθµός αορτικής αθηροσκλήρυνσης Βαθµός καρωτιδικής αθηροσκλήρυνσης

16 Οι βλάβες της αθηροσκλήρυνσης δεν εμφανίζονται κατά τυχαίο τρόπο Χαρακτηριστικά εμφανίζονται: στα σημεία διχασμών και έντονης καμπυλότητας σε γεωμετρικά ακανόνιστες περιοχές όπου η αιματική ροή υφίσταται απότομες μεταβολές της ταχύτητας και της κατεύθυνσης της ροής Η μειωμένη διατμητική τάση και η στροβιλώδης ροή προάγουν την αθηρογένεση αυτών των σημείων τόσο στο επίπεδο των στεφανιαίων όσο και Ομαλή διατμητική τάση και φυσιολογική αρτηρία Χαμηλή διατμητική τάση-αναστροφή της ροής και πρώιμες εκδηλώσεις αθηροσκλήρυνσης

17 Response to Injury Theory

18 Παγκόσμια επιδημιολογικά Oι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως και αναμένεται να παραμείνουν στην πρώτη θέση για πάρα πολλά χρόνια Υπολογίζεται ότι το 2030 σχεδόν 23,6 εκατομμύρια άνθρωποι θα πεθάνουν από καρδιαγγειακά αίτια Η μεγαλύτερη ποσοστιαία αύξηση θα παρατηρηθεί στις χώρες τις ανατολικής μεσογείου Η μεγαλύτερη αύξηση στον αριθμό των θανάτων θα παρατηρηθεί στην WHO Fact sheet N 317. September 2011

19 Καρδιαγγειακή θνητότητα ΗΠΑ National Center for Health Statistics 2011

20 Ελλάδα: Τα μη μεταδοτικά νοσήματα προκαλούν το 91% των Η Ελλάδα κατέχει την 14 η θέση στην ανδρική και την 16 η θέση στην γυναικεία καρδιαγγειακή θνητότητα παγκοσμίως Proportional mortality (% of total deaths, all ages) 6% 1% 7% 6% 4% 28% CVD Cancers Respiratory disea Diabetes Other NCDs Communicable, m Injuries 48% WHO September 2011

21 Καρδιαγγειακή θνητότητα 3.70% 15.60% 16.70% 49.90% Στεφαν Καρδια Αρτηρι ΑΕΕ Παθήσ Λοιπά 7.10% 7% National Center for Health Statistics reports and data sets

22 Περιφερική αρτηριακή νόσος Ο όρος περιφερική αρτηριακή νόσος περιλαμβάνει την στενωτική, αποφρακτική ή ανευρυσματική νόσο της αορτής και των κλάδων της, πλην των στεφανιαίων αρτηριών Οι ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια εμφανίζουν x2 με x6 κίνδυνο καρδιαγγειακής θνητότητας Ένας στους τέσσερις θα υποστεί ΟΕΜ, εγκεφαλικό επεισόδιο,

23 Πολυπαραγοντική νόσος Καρδιαγγειακ ή νόσος NCEP. Circulation 1994;89:

24 Πολυπαραγοντική νόσος Καρδιαγγειακ ή νόσος Αρτηριακή υπέρταση Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμί α Ηλικία + κληρονομικό ιστορικό Φύλο Σακχαρώδη ς διαβήτης NCEP. Circulation 1994;89:

25 Πολυπαραγοντική νόσος Καρδιαγγειακ ή νόσος Αρτηριακή υπέρταση Κάπνισμα Καθιστική ζωή Παχυσαρκία Μεταβολικό σύνδρομο hs-crp Ινωδογόνο Ομοκυστεΐνη Δυσλιπιδαιμί α Σακχαρώδη ς διαβήτης Ηλικία + κληρονομικό ιστορικό Φύλο NCEP. Circulation 1994;89:

26 Εξωκρανιακή αγγειακή εγκεφαλική νόσος Περιλαμβάνει πολλές παθήσεις που προσβάλλουν τις αρτηρίες που αιματώνουν τον εγκέφαλο και αποτελεί μια σημαντική αιτία ΑΕΕ και ΤΙΑ Η συχνότερη αιτία είναι η αθηροσκλήρυνση, αλλά άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την ινομυϊκή δυσπλασία, την κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα και τον διαχωρισμό Αυξημένος κίνδυνο για ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα (ΕΜ, PAD, θάνατο) Με σκοπό την βελτίωση της επιβίωσης, της νευρολογικής και λειτουργικής έκβασης και της ποιότητας της ζωής, τα προληπτικά και θεραπευτικά μέτρα θα πρέπει να

27 Πάχος έσω μέσου αγγειακού χιτώνα των καρωτίδων (cιμτ) Ανεξάρτητη συσχέτιση με την αθηροσκλήρυνση, πέρα των κλασικών παραγόντων κινδύνου 15% αύξηση του κίνδυνου ΕΜ και ΑΕΕ για κάθε 0,1 mm cimt Ο κίνδυνος στεφανιαίων συμβαμάτων Χ2 και Χ5 σε τιμές cimt> 1 mm ARIC Study: 2010 Επαναταξινόμησε ACCF/AHA Guideline for σωστά Assessment το of Cardiovascular 10% των ασθενών Risk in Asymptomatic Adults. JACC.

28 Πάχος έσω μέσου αγγειακού χιτώνα των καρωτίδων (cιμτ) CLASS IIa Η μέτρηση του cimt είναι λογική στους ασυμπτωματικούς ενήλικες ενδιάμεσου κινδύνου, με σκοπό τον καλύτερο προσδιορισμό του συνολικού Ανεξάρτητη συσχέτιση με την αθηροσκλήρυνση, πέρα των κλασικών παραγόντων κινδύνου 15% αύξηση του κίνδυνου ΕΜ και ΑΕΕ για κάθε 0,1 mm cimt Ο κίνδυνος στεφανιαίων συμβαμάτων Χ2 και Χ5 σε τιμές cimt> 1 mm ARIC Study: 2010 Επαναταξινόμησε ACCF/AHA Guideline for σωστά Assessment το of Cardiovascular 10% των ασθενών Risk in Asymptomatic Adults. JACC.

29 Επιπολασμός καρωτιδικών στενώσεων Framingham Heart Study 7% στις γυναίκες 9% στους άνδρες Cardiovascular Health Study 7% των ανδρών 5% των γυναικών είχαν μετρίου βαθμού (50-74%) καρωτιδικές στενώσεις Οι σοβαρού βαθμού στενώσεις (75-100%) ανιχνεύθηκαν στο 2,3% των ανδρών 1,1% των γυναικών Fine-Edelstein JS et al. Neurology. 1994;44: O Leary DH et al. Stroke. 1992;23:

30 Ισχαιμικά Εγκεφαλι Υπαραχν Αγγειακά εγκεφαλικά 9% 3% 88% Η εξωκρανιακή αθηροσκληρωτική νόσος ευθύνεται για πάνω από 15% - 20% των ισχαιμικών ΑΕΕ Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25 146

31 Απεικόνιση Ο κίνδυνος υποτροπής ΤΙΑ ή ΑΕΕ τον πρώτο μήνα είναι 10-30% Η επείγουσα απεικόνιση του εγκεφάλου και των υπεραορτικών αγγείων (DUS, CTA, MRA) είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα ΤΙΑ ή ΑΕΕ Προσφέρει σημαντικές πληροφορίες, όπως είναι: ο βαθμός της καρωτιδικής στένωσης η μορφολογία της καρωτιδικής πλάκας η παρουσία ενδοκράνιας νόσου η εγκεφαλική παράπλευρη κυκλοφορία τα ασυμπτωματικά εμβολικά ευρήματα

32 Υπερηχογραφία Duplex ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βαθμός στένωσης Αριθμός στενώσεων ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Μαλακή Πυκνή Σταθερή ή ασταθής πλάκα Ασβεστωμένη Υψηλή θρομβογένεια του πυρήνα λιπιδίων ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΤΕΝΩΣΕΩΣ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ 50-59% 60-69% PSV >125 cm/s EDV<40 cm/s PSV >125 cm/s 40<EDV<110 PSV R <3,2 5<V R <10 10<V R <15 Εξασθένιση της ινώδους κάψας 70-79% 80-95% 99% 100% PSV >270 cm/s 110<EDV<140 PSV>270 cm/s EDV>140 cm/s Παρουσία μόλις ανιχνεύσιμης Παντελής απουσία ροής ροής PSV R 4,2 15<V R <22 PSV R 4,2 23<V R <35 PSV ICA >210 cm/s EDV ICA >70 cm/s PSV R 4,2 EDV ICA / EDV CCA >3,3 PSV ICA PSV R = VR = PSV ICA EDV CCA

33 CTA - MRA Σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ DUS, MRA και CTA στην αποκάλυψη σημαντικής καρωτιδικής στένωσης Wardlaw JM et al.. Health Technol Assess 2006;10:iii iv, ix x,

34 Επαναγγείωση καρωτίδων Η απόφαση για επαναγγείωση των καρωτίδων βασίζεται στην: 1. παρουσία των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την πάσχουσα καρωτίδα 2. βαθμό της στένωσης της έσω καρωτίδας 3. ηλικία, το φύλο, την συνοσηρότητα και το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς Επιπρόσθετοι παράγοντες, που μπορούν να ληφθούν υπόψη είναι: η παρουσία σιωπηρών εγκεφαλικών εμφράκτων τα μικροέμβολα στο διακράνιο υπερηχογράφημα ο βαθμός προόδου της στένωσης ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011; doi: /

35 Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδαρτηρεκτομή (CEA) Παράκαμψη κατά την διάρκεια της CEA? Συσκευές εμβολικής προστασίας? Εμβαλώματα? Ανάστροφη έναντι παραδοσιακής ενδαρτηρεκτομής? Τοπική έναντι γενικής αναισθησίας? Ασπιρίνη έναντι διπλής ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011; doi: /

36 Ενδαγγειακές τεχνικές Το CAS είναι μια εναλλακτική επαναγγείωσης λιγότερο επεμβατική από την CEA Συχνά προτείνεται στους ασθενείς: αυξημένου καρδιοαναπνευστικού κινδύνου με δυσμενή ανατομία τραχήλου επαναστένωση μετά από CEA προηγούμενο διαχωρισμό ακτινοβόληση του τραχήλου επί παρουσίας καρωτιδικής στένωσης δύσκολα προσβάσιμης (π.χ. υψηλά στην ICA ή χαμηλά στην CCA) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011; doi: /

37 Ασυμπτωματική καρωτιδική νόσος ACAS Study (4657 ανθρωπο-έτη ): Κίνδυνος ΑΕΕ σε στενώσεις >60%: 5,1% στην CEA vs. 11% στην ΦΑ ACST Study (3120 ασθενείς): Κίνδυνος ΑΕΕ στα 5 έτη: 6,4% στην CEA vs. 11,8% Halliday A et al. Lancet 2010;376: Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA

38 Ασυμπτωματική καρωτιδική νόσος ACAS Study (4657 ανθρωπο-έτη ): Κίνδυνος ΑΕΕ σε στενώσεις >60%: 5,1% στην CEA vs. 11% στην ΦΑ ACST Study (3120 ασθενείς): Κίνδυνος ΑΕΕ στα 5 έτη: 6,4% στην CEA vs. 11,8% Η CEA είναι ωφέλιμη στους ασυμπτωματικούς ασθενείς (ιδιαίτερα τους άνδρες) μεταξύ 40 και 75 ετών με >60% καρωτιδική στένωση, εφόσον: το προσδόκιμο επιβίωσης τους είναι >5 έτη και η επεμβατική θνητότητα <3% Halliday A et al. Lancet 2010;376: Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA

39 Ασυμπτωματική καρωτιδική Συμβάματα στις 30 ημέρες Roffi M, Mukherjee D, Clair DG. Carotid artery stenting vs. endarterectomy. EHJ.2009;30:2693

40 Συμπτωματική καρωτιδική νόσος NASCET, ECST και Veterans Affairs (>35000 ανθρωπο-έτη) Στους συμπτωματικούς ασθενείς, το όφελος του χειρουργείου είναι ξεκάθαρα πιστοποιημένο για στενώσεις >70% αλλά όχι υφολικές αποφράξεις και θεωρείται λογική προσέγγιση για τους ασθενείς με στενώσεις 50-69%

41 Συμπτωματική καρωτιδική νόσος Έχουν ανακοινωθεί συνολικά έξι μεγάλης κλίμακας (>300 ασθενείς) κλινικές μελέτες σύγκρισης CEA έναντι CAS Οι μελέτες CAVATAS, EVA-3S, ICSS και SPACE συμπεριέλαβαν αποκλειστικά συμπτωματικούς ασθενείς Οι μελέτες SAPPHIRE και CREST συμπεριέλαβαν τόσο συμπτωματικούς όσο και ασυμπτωματικούς ασθενείς υψηλού και

42

43 Συγκριτικά με την CEA, η CAS συνοδεύεται με: Αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ (RR 1.45; 95% CI ) Μειωμένο κίνδυνο περιεπεμβατικών ΕΜ(RR 0.43; 95% CI ) Μη σημαντική αύξηση της θνητότητας (RR 1.40; 95% CI

44 Αλγόριθμος αντιμετώπισης καρωτιδικής νόσου Πρόσφατα συμπτώματα (<6 μήνες) ΑΕΕ/ΤΙΑ OXI NAI Απεικόνιση καρωτιδικής νόσου με DUS, CTA και/ή MRA Απεικόνιση καρωτιδικής νόσου με DUS, CTA και/ή MRA Στένωση <60% Στένωση 60-99% Πλήρης ή υφολική απόφραξη Στένωση <50% Στένωσ η 50-69% Στένωσ η 70-99% Βέλτιστη φαρμακευτικ ή αγωγή Προσδόκιμο επιβίωσης >5 έτη Ευνοϊκή OXI ανατομία NAI Βέλτιστη φαρμακευτικ ή αγωγή Πρέπει να σκεφτούμε επαναγγείωση (IIa CEA, IIb CAS εφόσον ο επεμβατικός κίνδυνος και των δύο <3%) + ΒΦΑ 2 Βέλτιστη Πρέπει να Προτείνεται φαρμακευτικ σκεφτούμε επαναγγείωση (I ή αγωγή επαναγγείωση (IIa CEA, IIa CAS στους υψηλού CEA, IIa CAS στους χειρουργικού υψηλού κινδύνου και IIb χειρουργικού CAS εφόσον ο κινδύνου και IIb CAS κίνδυνος της <6%) εφόσον ο κίνδυνος + ΒΦΑ Η αντιμετώπιση της συμπτωματικής της <6%) + ΒΦΑ καρωτιδικής 1 2 νόσου θα πρέπει να γίνεται τάχιστα (<14 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων) 2 μετά από συνεννόηση ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011

45 Στένωση νεφρικών Ο αγγειογραφικός έλεγχος σε υποψήφιους δότες έδειξε ότι η νόσος αυτή μπορεί να είναι ασυμπτωματική και εμφανίζεται στο 3-6% των νορμοτασικών ατόμων Στους ηλικιωμένους, η αθηροσκλήρυνση ευθύνεται για το 90% των περιπτώσεων και συνήθως εντοπίζεται στο στόμιο και στο εγγύς τριτημόριο της νεφρικής αρτηρίας Λιγότερο συχνά αίτια είναι η ινομυϊκή δυσπλασία και οι αρτηρίτιδες Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων, με Kalra PA et al. Kidney Int 2005;68:293e301

46 Κλινικές καταστάσεις στις οποίες θα πρέπει να Έναρξη ΑΥ πριν την ηλικία των 30 και μετά τα 55 έτη ΑΥ με υποκαλιαιμία, ιδιαιτέρως με την λήψη θειαζιδικών διουρητικών ΑΥ με φύσημα στην κοιλιακή χώρα Επιταχυνόμενη ΑΥ Ανθεκτική ΑΥ Κακοήθης ΑΥ Νεοεμφανιζόμενη ή επιδείνωση προϋπάρχουσας νεφρικής ανεπάρκειας μετά από χορήγηση ΑΜΕΑ ή ΑΤ2 αναστολέων

47 Διαγνωστική προσέγγιση ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Class LOE Η Duplex υπερηχογραφία ως πρώτης γραμμής απεικονιστική εξέταση για την διάγνωση RAS I B Η CTA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >60 ml/min) προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS I B Η MRA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >30 ml/min) προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS I B Όταν ο κλινικός δείκτης υποψίας είναι υψηλός και τα αποτελέσματα των μη επεμβατικών απεικονιστικών εξετάσεων είναι μη διαγνωστικά, προτείνεται η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) για επιβεβαίωση και αντιμετώπιση της Το σπινθηρογράφημα νεφρών με καπτοπρίλη, η εκλεκτική μέτρηση της ρενίνης στις νεφρικές φλέβες, η δραστικότητα ρενίνης πλάσματος και η δοκιμασία καπτοπρίλης δεν προτείνονται ως χρήσιμα εργαλεία για την διάγνωση της RAS I III C B

48 ASTRAL Trial. N Engl J Med 2009;361: STAR Trial. Ann Intern Med. 2009;150:

49 Περιφερική αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων Σε μια πρόσφατη μελέτη σε Σουηδούς ετών, ο επιπολασμός της νόσου ήταν 18%, ενώ ο επιπολασμός της διαλείπουσας χωλότητας ήταν 7% Ο επιπολασμός της σοβαρής ισχαιμίας του κάτω άκρου είναι 0,4% στα άτομα άνω των 60 ετών Η ετήσια επίπτωση της σοβαρής ισχαιμίας του κάτω άκρου κυμαίνεται από 500 με 1000 νέες περιπτώσεις ανά ένα Sigvant B et al. J Vasc Surg 2007;45:

50 Άτομα σε κίνδυνο για εμφάνιση περιφερικής αρτηριακής νόσου κάτω 1. Ηλικία < 50 ετών, με ΣΔ και έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για αθηροσκλήρωση (κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, ΑΥ ή υπερομοκυστειναιμία) 2. Ηλικία 50 με 69 ετών και ιστορικό καπνίσματος ή ΣΔ 3. Ηλικία 70 ετών 4. Συμπτώματα από τα κάτω άκρα κατά την άσκηση (ενδεικτικά για διαλείπουσα χωλότητα) ή ισχαιμικό πόνο σε ηρεμία 5. Παθολογικός σφυγμός κάτω άκρων 6. Γνωστή αθηροσκληρωτική στεφανιαία, καρωτιδική ή νεφρική νόσο

51 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές

52 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές

53 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές Ασυμπτωματικο ί % Απουσία συμπτωμάτων Ενδεχομένως, μείωση της ικανότητας προς άσκηση

54 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές Ασυμπτωματικο ί Διαλείπουσα χωλότητα % 10-35% Απουσία συμπτωμάτων Ενδεχομένως, μείωση της ικανότητας προς άσκηση Άλγος που αναπαράγεται με την άσκηση και υποχωρεί με την ανάπαυση

55 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές Ασυμπτωματικο ί Διαλείπουσα χωλότητα Άτυπο άλγος % 10-35% 40-50% Απουσία συμπτωμάτων Ενδεχομένως, μείωση της ικανότητας προς άσκηση Άλγος που αναπαράγεται με την άσκηση και υποχωρεί με την ανάπαυση Δυσφορία στα κάτω άκρα με την άσκηση, η οποία όμως δεν υποχωρεί με την ανάπαυση και περιορίζει την ικανότητα άσκησης

56 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές Ασυμπτωματικο ί Απουσία συμπτωμάτων Ενδεχομένως, μείωση της ικανότητας προς άσκηση Διαλείπουσα χωλότητα Άλγος που αναπαράγεται με την άσκηση και υποχωρεί με την ανάπαυση Άτυπο άλγος Δυσφορία στα κάτω άκρα με την άσκηση, η οποία όμως δεν υποχωρεί με την ανάπαυση και περιορίζει την ικανότητα άσκησης Σοβαρή ισχαιμία άκρου 20-50% 10-35% 40-50% 1-2% Ισχαιμικός πόνος ηρεμίας Έλκη Γάγγραινα

57 Οι ασθενείς με PAD παρουσιάζονται με μια από τις παρακάτω 5 κλινικές Ασυμπτωματικο ί Απουσία συμπτωμάτων Ενδεχομένως, μείωση της ικανότητας προς άσκηση Διαλείπουσα χωλότητα Άλγος που αναπαράγεται με την άσκηση και υποχωρεί με την ανάπαυση Άτυπο άλγος Δυσφορία στα κάτω άκρα με την άσκηση, η οποία όμως δεν υποχωρεί με την ανάπαυση και περιορίζει την ικανότητα άσκησης Σοβαρή ισχαιμία άκρου Ισχαιμικός πόνος ηρεμίας Έλκη Γάγγραινα 6 Ρ Οξεία ισχαιμία άκρου 20-50% 10-35% 40-50% 1-2% <1% 1. Pain 2. Pulselessness 3. Pallor 4. Paresthesias 5. Paralysis 6. Polar

58 Φυσική πορεία των αθηροσκληρωτικών συνδρόμων περιφερικής αρτηριοπάθειας κάτω άκρων Πληθυσμός με PAD (>50 ετών) Αρχική κλινική παρουσίαση Ασυμπτωματική PAD 20-50% Άτυπος πόνος άκρου 40-50% Διαλείπουσα χωλότητα 10-35% Κρίσιμη ισχαιμία άκρου 1-2% Προοδευτική λειτουργική επιδείνωση Ετήσια έκβαση Εν ζωή με δύο άκρα 50% Ακρωτηριασμός 25% Καρδιαγγειακή θνητότητα 25% 5ετής επιβίωση Νοσηρότητα άκρου Καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα Σταθερή χωλότητα 70-80% Επιδεινούμενη χωλότητα 10-20% Κρίσιμη ισχαιμία άκρου 1-2% Μη θανατηφόρα καρδιαγγειακά συμβάματα (ΟΕΜ και εγκεφαλικά) 20% Θνητότητα 15-30% Ακρωτηριασμό ς Weitz JL et al. Circulation. 1996;94: Καρδιαγγειακά αίτια 75% Μη καρδιαγγειακά αίτια 25%

59 Αγγειολογική φυσική εξέταση κάτω Ψηλάφηση των σφυγμών των μηριαίων, ιγνυακών, ραχιαίων και οπίσθιων κνημιαίων αρτηριών. Ακρόαση των μηριαίων αρτηριών για παρουσία φυσημάτων Επισκόπηση του χρώματος, της θερμοκρασίας, της ακεραιότητας του δέρματος, της απώλειας τριχών ή άλλων τροφικών δερματικών διαταραχών

60 Κνημιοβραχιόνιος δείκτης Συστολική πίεση κάτω άκρων Συστολική πίεση βραχιόνιων 79% ευαίσθητος και 96% ειδικός για περιφερική αρτηριοπάθεια Θέτει την διάγνωση Προγνωστικός δείκτης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνητότητας Αξιόπιστη μέθοδος εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, ανεξάρτητα από τους παραδοσιακούς και νεότερους παράγοντες, όπως και τους άλλους δείκτες αθηροσκλήρυνσης (π.χ. σκορ ασβεστίου στεφανιαίων) Αξιολόγηση του ΑΒΙ >1,4 Ασυμπίεστα αγγεία 1,0-1,39 Φυσιολογικός 0,91-0,9 9 0,41-0,9 0 0,00-0,4 0 Οριακός Ήπια προς μέτρια PAD Σοβαρή PAD Criqui MH et al. JACC.2010;56:

61 Δακτυλοβραχιόνιος ΤBI Συστολική = πίεση μεγάλου δακτύλου Συστολική πίεση βραχιόνιας Ο δείκτηςtoebrachial (TBI) είναι χρήσιμος στους ασθενείς με ασυμπίεστες αρτηρίες κάτω άκρων Lijmer JG. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34; Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117: ; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14

62 Κνημιοβραχιόνιος δείκτης Θέτει την διάγνωση της περιφερικής αρτηριοπάθειας Εκτιμά την λειτουργική βαρύτητα της διαλείπουσας χωλότητας Αποκαλύπτει την περιφερική αρτηριοπάθεια, στην περίπτωση που ο ΑΒΙ ηρεμίας είναι φυσιολογικός και ο ασθενής παρουσιάζει ύποπτα συμπτώματα

63 I IIa IIb III Α Duplex υπερηχογραφία Παθολογική διφασική και μονοφασική ροή Φυσιολογική τριφασική ροή

64 I IIa IIb III Α Αγγειογραφία με αξονική τομογραφία (CTA) o Το μεγάλο πλεονέκτημα της CTA είναι η απεικόνιση των ασβεστώσεων, των κλιπ και των παρακαμπτήριων μοσχευμάτων o 96% ευαισθησία και 98% ειδικότητα για τις αορτολαγόνιες στενώσεις o 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα για τις μηροϊγνυακές στενώσεις o 95% ευαισθησία και 91% ειδικότητα για τις κάτωθεν του γόνατος στενώσεις

65 I IIa IIb III Α Αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA) Η ανάλυση της φθάνει αυτή της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (ευαισθησία % και ειδικότητα %) Δεν μπορεί να απεικονίσει τις αρτηριακές ασβεστώσεις, γεγονός που αποτελεί έναν περιορισμό για την επιλογή του σημείου αναστόμωσης στις χειρουργικές παρακαμπτήριες επεμβάσεις και επιπλέον αντενδείκνυται στους ασθενείς με βηματοδότες και μεταλλικά

66 Αντιμετώπιση ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ Στόχος είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με: Επιτηρούμενο εντατικοποιημένο πρόγραμμα 3μηνης άσκησης Φαρμακευτική αγωγή: Cilostazol (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης 3) Naftidrofuryl (ανταγωνιστής τύπου 2 της 5 υδροξυτρυπταμίνης) Pentoxifylline Carnitine, propionyl-l-carnitine Buflomedil AMEA Στατίνες Αντιαιμοπεταλιακά ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ Για την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου επαναγγείωσης θα πρέπει να ληφθούν υπόψη: η ανατομική καταλληλότητα συνοσηρότητες τοπική διαθεσιμότητα και επάρκεια η επιθυμία του ασθενούς Οι ενδαγγειακές παρεμβάσεις δεν ενδείκνυνται ως προφυλακτική θεραπεία στα ασυμπτωματικά άτομα Η επαναγγείωση ενδείκνυται στους ασθενείς με περιοριστική χωλότητα, όταν τα κλινικά και απεικονιστικά στοιχεία δεικνύουν αναμενόμενη βελτίωση των συμπτωμάτων και η συντηρητική θεραπεία δεν

67 Αντιμετώπιση διαλείπουσας Βελτίωση χωλότητας Συντηρητική θεραπεία (έλεγχος παραγόντων κινδύνου, επιτηρούμενη άσκηση, φαρμακευτική αγωγή 3-6 μήνες) Μη βελτίωση Απεικόνιση των βλαβών Ενδοαγγειακή επαναγγείωση εφικτή? Ενδαγγειακή θεραπεία ΝΑΙ ΟΧΙ Χειρουργική παράκαμψη Παρακολούθηση: Συμπτωμάτων Παραγόντων κινδύνου

68 Επεμβατική αντιμετώπιση αορτολαγόνιων, μηροιγνυακών και κάτωθεν του γόνατος στενώσεων Η ενδαγγειακή στρατηγική προτείνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για όλους τους τύπους βλαβών Η προτιμώμενη τεχνική είναι η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, πλην των βλαβών κάτωθεν του γόνατος, όπου η ενδοπρόθεση εφαρμόζεται

69 Χειρουργική αντιμετώπιση Παρακαμπτήρια μοσχεύματα Αυτόλογα φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα Ομοιομοσχεύματα Προσθετικά υλικά (Dacron) Τοπική ενδαρτηρεκτομή, με ή χωρίς εμβάλωμα Ακρωτηριασμός Εκτεταμένες νεκρώσεις

70 Αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική θεραπεία μετά την Συστάσεις Class LOE Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη προτείνεται σε όλους τους ασθενείς με αγγειοπλαστική λόγω αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων, με σκοπό τη μείωση των συστηματικών αγγειακών συμβαμάτων Μετά την τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης λόγω αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων προτείνεται διπλή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για τουλάχιστον ένα μήνα από την επέμβαση Μετά από τοποθέτηση παρακαμπτήριων μοσχευμάτων λόγω αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων προτείνεται η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη ή συνδυασμός ασπιρίνης και διπυριδαμόλης Μετά από τοποθέτηση φλεβικών αυτόλογων παρακαμπτηρίων μοσχευμάτων στα κάτω άκρα μπορούμε να χορηγήσουμε αντιπηκτική αγωγή, με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ Μετά από τοποθέτηση προσθετικών παρακαμπτήριων μοσχευμάτων στις αρτηρίες κάτωθεν του γόνατος μπορούμε να χορηγήσουμε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη I I I IIb IIb C C A B B

71 Αθηροσκλήρυνση πέρα των στεφανιαίων Η αθηροσκλήρυνση είναι μια χρόνια συστηματική νόσος, οι εξελικτικοί μηχανισμοί της οποίας έχουν καλά καθοριστεί. Ωστόσο, οι περιοχικές διαφορές στην έκφραση της νόσου δεν έχουν ακόμα μελετηθεί εκτενώς Μπορεί η στεφανιαία νόσος να αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, ωστόσο και τα ΑΕΕ, η νεφρική ανεπάρκεια και οι επιπλοκές της

72 Αθηροσκλήρυνση πέρα των στεφανιαίων Είναι επομένως θεμελιώδους σημασίας η ενδελεχής αξιολόγηση ολόκληρου του καρδιαγγειακού συστήματος και η επίτευξη των στόχων όσον αφορά τη μείωση των παραγόντων κινδύνου Σε επιλεγμένους ασυμπτωματικούς και στην πλειοψηφία των συμπτωματικών ασθενών που δεν ελέγχονται φαρμακευτικά, οι επεμβατικές μέθοδοι, τόσο οι χειρουργικές όσο και οι διαδερμικές, έχουν ωριμάσει

73 Σας ευχαριστώ