ΤΟΜΟΣ 15 - ΤΕΥΧΟΣ 1 - ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ISSN

Transcript

1 ΤΟΜΟΣ 15 - ΤΕΥΧΟΣ 1 - ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ ISSN

2 1 Από τη Σύνταξη Αγαπητοί συνάδελφοι, Μετά από μία διετή, εργώδη και δημιουργική προσπάθεια έκδοσης του επιστημονικού μας περιοδικού σε τακτή τριμηνιαία βάση και με υψηλές ποιοτικές προδιαγραφές έκδοσης ο βασικός μας στόχος φαίνεται να έχει επιτευχθεί. Η υπουργική απόφαση και το ΦΕΚ αναγνώρισης (ΦΕΚ: 2483/ ) του περιοδικού μας ως έγκριτο περιοδικό, περιοδικό ενταγμένο στο Ιατροτέκ, αποτελούν πλέον ένα ευχάριστο γεγονός μια νέα πραγματικότητα. Τα «επιστημονικά χρονικά» καθίστανται το μοναδικό εγκεκριμένο από τα αρμόδια θεσμικά όργανα νοσοκομειακό περιοδικό. Και το γεγονός αυτό καταδεικνύει την αξία και σπουδαιότητα της αναγνώρισης αυτής. Η συντακτική επιτροπή θέλει να εκφράσει της ευχαριστίες της σε όλους όσους συνέβαλαν στις άρτιες εκδόσεις της τελευταίας διετίας, σε όλους όσους συμμετείχαν στην προσπάθεια αναγνώρισης του περιοδικού, και σε όλους όσους από πλευράς πολιτείας αποδέχθησαν το αίτημα μας και κατέστησαν το περιοδικό μας, ένα έγκυρο, αξιόπιστο και αποδεκτό επιστημονικό βήμα. Η δέσμευση μας για ολοένα και περισσότερο ποιοτική έκδοση είναι δεδομένη. Υπάρχει πλέον η βούληση, η εμπειρία και η γνώση. Αλλά περισσότερο υπάρχει καταγεγραμμένη η δεδομένη δική σας διάθεση να συνεισφέρετε «γραπτά» και τεκμηριωμένα στις πολλές μελλοντικές εκδόσεις που θα ακολουθήσουν. Αγαπητοί συνάδελφοι το ωραίο μας ταξίδι συνεχίζεται. Από την επιστημονική Ιθάκη που μόλις φθάσαμε, ατενίζουμε πλέον νέους ορίζοντες, οριοθετούμε νέους σταθμούς, προδιαγράφουμε νέες διαδρομές. Αξίζει να συνταξιδεύσουμε Δρ. Α. Μελιδώνης Διευθυντής Σύνταξης Δρ. Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου

3 2 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη ΠΕΙΡΑΙΑΣ Τηλ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Α. Μελιδώνης Διευθυντής ΕΣΥ Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. Φούσας Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας Τζάνειο Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Τζάνειο Α. Πρεκατές Διευθυντής Παθολογικού Τομέα Τζάνειο Σ. Ρίζος Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα Τζάνειο Α. Θέμελη Διγαλάκη Διευθυντής Εργαστηριακού Τομέα Τζάνειο Σ. Μαγιάτης Διευθυντής Β Χειρουργικού Τμήματος Τζάνειο Α. Κωστάκης Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δημητριάδης Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μπαλτόπουλος Καθηγητής νοσηλευτικής, ΜΕΘ Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Νακοπούλου Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δ. Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Πατρών Δ. Βώρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Φ. Γεωργιάδης Διευθυντής Χειρουργός Τζάνειο Θ.Β. Γρίβας Συντ. Διευθυντής Τμήματος Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας Τζάνειο Τ. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΠΚ Αριστοτέλειου Παν/μιου Π. Καρακίτσος Καθηγητής Ιστολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Λ. Λαναράς Διευθυντής Παθολόγος Νοσοκομείο Λαμίας Σ. Νανάς Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Εντατικής θεραπείας Γ. Παπαγεωργίου Διευθυντής Χειρουργικής Ευαγγελισμός Ρ. Ράμμου Διευθύντρια Κυτταρολογικού Τζάνειο Ν. Τεντολούρης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Χ. Τζάθας Διευθυντής Γαστρεντερολογίας Τζάνειο Φ. Τρυποσκιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Θεσσαλίας Γ. Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ Κ. Φρατζίδης Καθηγητής Χειρουργικής, ΗΠΑ Π. Χαλβατσιώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Ψυρόγιαννης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Μ. Ζαΐρης Επιμελητής Καρδιολόγος Τζάνειο Α. Κουτσοβασίλης Επιμελητής Παθολόγος Τζάνειο Δ. Μπαλατσούρας Επιμελητής ΩΡΛ Τζάνειο Αικ. Παπαδημητρίου Νοσηλεύτρια ΠΕ Τζάνειο Π. Σταθάκης Ειδικευόμενος Χειρούργος Τζάνειο Π. Τσελιώτη Επιμελήτρια ΜΕΘ Τζάνειο Α. Στεφανίδης Επιμελητής Καρδιολόγος Γενικό Κρατικό Πειραιά Γ. Φιλίππου Επιμελητής Χειρούργος Τζάνειο Ε. Χελιώτη Επιμελήτρια Νεφρολόγος Τζάνειο Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS Αγγελική Αμφιλοχίου Διεύθυνση: Ζαννή 10 12, Πειραιάς , τηλ , φαξ e mail: hronos@otenet.gr Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους

4 3 Περιεχόμενα Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Γρίπη από τον νέο ιό Α (Η1Ν1): Πανδημία του 21ου αιώνα. Αικατερίνη Γιαννούλη¹, Ολυμπία Ζαρκωτού¹, ², Γεώργιος Χρύσος², Λαμπρινή Καράμπαλη², Χριστίνα Πουλοπούλου¹, ², Διονύσιος Βουτσινάς², Καίτη Θέμελη Διγαλάκη¹, ². Μικροβιολογικό Τμήμα¹, Επιτροπή Λοιμώξεων², Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 2. Το Μεταβολικό Σύνδρομο. Οι Σύγχρονες Θεωρήσεις και Προβληματισμοί. Α. Μελιδώνης Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 3. Διαβητική Μυοκαρδιοπάθεια: Από το μυοκαρδιακό κύτταρο στη διάγνωση και τη θεραπεία Χριστίνα Βούλγαρη, Νικόλαος Κατσιλάμπρος, Νικόλαος Τεντολούρης, Αʹ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Ειδική Νοσολογία Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. Λαϊκό. ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Επιτυχής αντιμετώπιση πολλαπλών μικροβιακών ηπατικών αποστημάτων με συντηρητική αντιβιοτική αγωγή. Ζαντίδης Α, Διδάγγελος Τ, Τατόλα Β, Αδαμίδου Α, Χρυσογονίδης Ι, Κολιούσκας Δ. Α Προπαιδευτική Παθολογική κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Α.Χ.Ε.Π.Α., Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. 2. H επίπτωση της αντίστασης στην ασπιρίνη στην μακροχρόνια καρδιαγγειακή θνητότητα στους ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST. Νικόλαος Πατσουράκος, Ευαγγελία Στρουμπούλη, Αναστάσιος Θεοδόσης Γεωργιλάς, Σταμάτης Μακρυγιάννης, Κοσμάς Χριστοδουλόπουλος, Βασίλειος Τσουκανάς, Άννα Περδίου, Μιχαήλ Ζαϊρης, Στέφανος Φούσας Καρδιολογικό τμήμα, Αιματολογικό τμήμα, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 3. Η αξια της ακτινογραφίας θώρακος ως προεγχειρητικό διαγνωστικό εργαλείο Έλεγχος μεγάλης σειράς δεδομένων. Κορνέζος Ι. 1, Κοκκονούζης Ι. 2, Μοσχούρης Ι. 1 Φραγκούλης Θ 1., Μπούμα Ε 1., Φωτεινός Α 1., Παπαδάκη Μ. 1, Μαρίνος Κουρής Σ. 3 Χαλίλι Μ 1., Ματσαιδώνης Δ. 1 1 Ακτινολογικό Εργαστήριο, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 2 Πνευμονολογική Κλινική, 251 ΓΣΝΑ, Αθήνα. 3 Γ Χειρουργική Κλινική, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 4. Ευμεγέθες αμελοβλάστωμα της άνω γνάθου: περιγραφή περίπτωσης. Ζήζη Σερμπετζόγλου Α. 1, Πετρακοπούλου Ν. 1, Τεπελένης Ν. 1, Σαββαϊδου Β. 1, Μούστου Ε., Αντωνιάδου Α. 2 1 Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 2 Οδοντιατρικό Τμήμα, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» 5. Πρωτοπαθές νευροενδοκρινικό (Merkel cell) καρκίνωμα του δέρματος. Περιγραφή περιπτώσεως και ανοσοϊστοχημική μελέτη. Θ. Βασιλακάκη¹, Ε. Σκαφίδα¹, Ξ. Γραμματόγλου¹, Ε.Δέλλιου², Ε. Αρκουμάνη¹ Κ.Μανωλουδάκη¹, Β. Παπαμιχαήλ². ¹Παθολογοανατομικό εργαστήριο, Γ.Ν.Π «Τζάνειο» ²Ιδιωτικό Παθολογοανατομικό Εργαστήριο. 6. Μελιτοκοκκική Αρθρίτις Στερνοκλειδικής Δ. Κλαψάκης, Σ. Ξυμητήρης, Ι. Τσαπακίδης, Γ. Παπιομύτης, Ι. Βακής Ορθοπαιδική κλινική του Τζανείου Νοσοκομείου Πειραιά ΙΙΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ 1. Η Κατάλυση με Ραδιοσυχνότητες Φαίνεται να είναι Καλύτερη για την Επίμονη Παροξυσμική 50 Κολπική Μαρμαρυγή. 2. Ακριβέστερη η Ψηφιακή Μαστογραφία Η Χολική Παροχέτευση πριν από την Εγχείρηση για Καρκίνο Προκαλεί Επιπλέον Επιπλοκές Oι Τάσεις Παχυσαρκίας στις ΗΠΑ Προσφέρουν μια Αχτίδα Ελπίδας Ακτινοθεραπεία Τριών Εβδομάδων Αποδίδει το Ιδιο Καλά με Θεραπεία Πέντε Εβδομάδων σε 52 Εντοπισμένους Καρκίνους του Μαστού 6. Προκαταρκτική Μελέτη Υποστηρίζει τη Βαριατρική Χειρουργική στους Εφήβους 53 IV. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΝΟΨΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ TOY 2010 ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΗΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Νικολάου Αθανάσιος Εξειδικ/μενος Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο» 54 V. ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ: Νικήτας Τζάννες ( ), Σταμάτης Ι. Μαγιάτης 61

5 4 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΣΤΟ περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, ανασκοπήσεις, κλινικές ή επιστημονικές μελέτες ή αναλύσεις στον χώρο της υγείας, ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. Όλα τα κείμενα υποβάλλονται σε 3 αντίγραφα στην Ιατρική Υπηρεσία του ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλογραφημένα στη δημοτική με το μονοτονικό σύστημα στη μία όψη του φύλλου σε μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο τίτλος της μελέτης, τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική, το κέντρο προέλευσης, η ιδιότητα και οι ακαδημαϊκοί τίτλοι των συγγραφέων και η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. Στην τρίτη σελίδα αρχίζει το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή Υλικό και Μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση. Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατʹ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και εκτύπωση. Όλες οι εικόνες ή φωτογραφίες πρέπει να έχουν λεζάντες γραμμένες σε ξεχωριστή σελίδα. Οι φωτογραφίες ασθενών πρέπει να μην επιτρέπουν την αναγνώριση των ατόμων εκτός αν υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας.

6 5 Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Γρίπη από τον Νέο Ιό Α (Η1Ν1): Πανδημία του 21ου αιώνα. Αικατερίνη Γιαννούλη¹, Ολυμπία Ζαρκωτού¹, ², Γεώργιος Χρύσος², Λαμπρινή Καράμπαλη², Χριστίνα Πουλοπούλου¹, ², Διονύσιος Βουτσινάς², Καίτη Θέμελη Διγαλάκη¹, ². Μικροβιολογικό Τμήμα¹, Επιτροπή Λοιμώξεων², Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε τον Απρίλιο του 2009 την εμφάνιση ενός νέου στελέχους ανθρώπινου ιού της γρίπης Α (Η1Ν1) με συνδυασμό γονιδίων που δεν είχε παρατηρηθεί ποτέ πριν παγκόσμια. Δύο μήνες μετά, προκάλεσε την πρώτη πανδημία γρίπης του εικοστού πρώτου αιώνα και είναι αυτή τη στιγμή το στέλεχος γρίπης που επικρατεί στα περισσότερα μέρη του κόσμου. Ο πανδημικός ιός προσβάλλει νεαρότερες ηλικιακές ομάδες σε σχέση με την εποχική γρίπη και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων προκαλεί ήπια νόσο λίγων ημερών. Επιπλοκές που οδηγούν σε νοσοκομειακή νοσηλεία μπορούν να εμφανιστούν σε ευάλωτες ομάδες πληθυσμού (πολύ μικρά παιδιά, έγκυες γυναίκες, άτομα με παθολογική παχυσαρκία ή χρόνιο υποκείμενο νόσημα). Σε μικρό ποσοστό μπορεί να προκληθεί πολύ σοβαρή και θανατηφόρος νόσος ακόμη και σε νεαρά υγιή άτομα. Ο ιός εξακολουθεί να παραμένει ευαίσθητος στα δύο βασικά αντι-ιικά φάρμακα, οσελταμιβίρη και ζαναμιβίρη. Από τα σημαντικότερα μέτρα για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας κατά την τρέχουσα πανδημία της γρίπης Α (Η1Ν1) είναι το πανδημικό εμβόλιο. Η ως τώρα πορεία της γρίπης Η1Ν1 στην Ελλάδα και παγκόσμια έχει διαψεύσει τις απαισιόδοξες προβλέψεις. Ωστόσο, η πανδημία δεν έχει τελειώσει. Οι πληροφορίες σε σχέση με τον ιό, την πρόληψη και τη θεραπεία της γρίπης ενδέχεται να μεταβληθούν στο μέλλον, λόγοι που επιβάλλουν εγρήγορση και αναζήτηση υπεύθυνης ενημέρωσης από όλους. ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ Ιός νέας γρίπης (H1N1), πανδημία γρίπης, αντιγριπικό εμβόλιο, αντι-ιική αγωγή ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο πανδημία γρίπης χαρακτηρίζεται μία επιδημία με παγκόσμια εξάπλωση που προκαλείται από ένα νέο ιό της γρίπης που προσβάλλει ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού που δεν έχει ανοσία στο νέο στέλεχος. Στον εικοστό αιώνα παρατηρήθηκαν 3 μεγάλες πανδημίες γρίπης: το 1918 (ιός τύπου Α, Η1Ν1, Ισπανική γρίπη), το 1957 (ιός τύπου Α, Η2Ν2, Ασιατική γρίπη) και το 1968 (ιός τύπου Α Η3Ν2, Hong Kong). [1] Τα τελευταία χρόνια την παγκόσμια κοινότητα απασχολεί η δραστηριότητα των ιών της γρίπης και η πιθανότητα εμφάνισης πανδημίας από ένα νέο στέλεχος. Ο ιός της γρίπης των πτηνών Η5Ν1 κινητοποίησε διαδικασίες επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης το Στις 17 Απριλίου του 2009, όπως ανακοινώθηκε από το CDC (Centers for Disease Control and Prevention) των ΗΠΑ, απομονώθηκε ένα νέο στέλεχος ανθρώπινου ιού της γρίπης Α (Η1Ν1) στην Νότια Καλιφόρνια[2]. Δύο μόλις μήνες μετά την ανακάλυψή του την περασμένη άνοιξη, ο ιός της νέας γρίπης προκάλεσε πανδημία. Η γρίπη πρωτοεμφανίστηκε στο Μεξικό, ενώ τον Ιούνιο του 2009 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε πως η επιδημία είχε μεταβληθεί σε πανδημία [1] Ο ΙΟΣ ΓΡΙΠΗΣ Α (Η1Ν1) Ο ιός της γρίπης Α (H1N1), ονομασία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας αποτελεί νέο στέλεχος του ιού της γρίπης, για το οποίο τα εμβόλια της εποχικής γρίπης προσφέρουν λίγη προστασία. Η ακριβής ονομασία του πρώτου στελέχους που απομονώθηκε στην Καλιφόρνια είναι: influenza A/California/04/2009 (H1N1). Πρόκειται δηλαδή για ιό τύπου Α (με βάση τα πρωτεϊνικά αντιγόνα του καψιδίου του), είναι το τέταρτο στέλεχος γρίπης Α που απομονώθηκε στην Καλιφόρνια το 2009 και έχει τον πρώτο

7 6 αντιγονικό τύπο αιμοσυγκολλητίνης και τον πρώτο αντιγονικό τύπο νευραμινιδάσης. Όπως όλοι οι ορθομυξοϊοί, έχει μονή αλυσίδα RNA. Από την αλληλούχηση στελεχών του νέου ιού από το Μεξικό και από πολιτείες των ΗΠΑ, βρέθηκε ότι ο ιός αυτός περιείχε ένα συνδυασμό γονιδίων που δεν είχε παρατηρηθεί ποτέ πριν παγκόσμια. Στη δημιουργία του νέου ιού σημαντικό ρόλο έπαιξαν οι χοίροι λειτουργώντας ως «δοχείο γενετικής μίξης» διαφόρων ιών γρίπης και δημιουργίας νέων υποτύπων μέσω αντιγονικής μεταβολής (antigenic shift), δηλαδή αντικατάστασης τμημάτων RNA. Το γενετικό υλικό του νέου ιού αποτελείται από 8 γονίδια: το γονίδιο της αιμοσυγκολλητίνης (HA), της νευραμινιδάσης (ΝΑ), της πρωτεΐνης περιβλήματος (Μ), της νουκλεοπρωτεΐνης (ΝP), των μη δομικών πρωτεϊνών (ΝS) και 3 γονίδια πολυμεράσης (PB1, PB2,PA). Τα γονίδια ΝΑ και Μ προήλθαν από τον ιό της γρίπης των χοίρων που κυκλοφορούσε στην περιοχή της Ευρασίας από το 1979 και τα υπόλοιπα 6 γονίδια (PB1, PB2, PA, HA, NP, NS) από τον τριπλά ανασυνδυασμένο ιό των χοίρων της Βορείου Αμερικής H1N2 (περιείχε γονίδια από τους ιούς της γρίπης των πτηνών, τον «κλασσικό» ιό των χοίρων και τον ιό της γρίπης του ανθρώπου H3N2). O τριπλά ανασυνδυασμένος ιός των χοίρων της Βορείου Αμερικής H1N2 κυκλοφορούσε σε όλο τον κόσμο από το Η αρχική προέλευση των γονιδίων του, PB2 και PA είναι από τον ιό γρίπης των πτηνών. Τα γονίδια HA, NS, NP προέρχονται από τον «κλασσικό» ιό των χοίρων. Τέλος το γονίδιο PB1 προέρχεται από τον ιό γρίπης των πτηνών με ένα επιπλέον πέρασμα από τον ανθρώπινο πληθυσμό [3,4]. Δεν είναι γνωστό το πότε ακριβώς έγινε ο τελικός ανασυνδυασμός του γενετικού υλικού του ιού της γρίπης (H1N1). Γενετικές διαδικασίες θετικής επιλογής και εκλεκτικής ανταλλαγής γενετικού υλικού οδήγησαν το νέο ιό να έχει την ικανότητα να μεταβιβάζεται στον ανθρώπινο πληθυσμό και να μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο. Πιστεύεται ότι 76 μοναδικές μεταλλάξεις συνέβαλλαν στην προσαρμογή του στον άνθρωπο. Στενή εργαστηριακή επιτήρηση καταδεικνύει τη γενετική σταθερότητα του νέου ιού και την απουσία πολλών από τους γενετικούς δείκτες που προσδίδουν αυξημένη μεταδοτικότητα και λοιμογόνο δύναμη του ιού στον άνθρωπο ξενιστή όπως συνέβη με τον ιό της ισπανικής γρίπης και με ιδιαίτερα παθογόνους ιούς όπως ο ιός της γρίπης των πτηνών [4,5]. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Οι μέχρι τώρα καταγραφές της πορείας της πανδημίας δείχνουν πως ο νέος ιός εδραιώθηκε σε ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ παγκόσμιο επίπεδο και είναι αυτή τη στιγμή το κυκλοφορούν στέλεχος γρίπης Α (Η1Ν1) που επικρατεί στα περισσότερα μέρη του κόσμου [5]. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, μέχρι 22 Ιανουαρίου 2010, πάνω από 209 χώρες έχουν αναφέρει εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα γρίπης Α (Η1Ν1) και τουλάχιστον θανάτους [6]. Από αυτούς, οι αφορούν κράτη-μέλη της ευρωπαϊκής ένωσης [7]. Ο συνολικός αριθμός των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων νέας γρίπης Α (Η1Ν1) στην Ελλάδα μέχρι 25 Ιανουαρίου 2010 είναι Έχουν σημειωθεί 111 θάνατοι [8]. Ωστόσο, οι παραπάνω αριθμοί υποεκτιμούν την πραγματική συχνότητα της νέας γρίπης Α (Η1Ν1). Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι λόγω των ήπιων εκδηλώσεών της στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, ένα σημαντικό μέρος των ασθενών δεν καταφεύγει σε ιατρικές υπηρεσίες. Επιπλέον, εργαστηριακός έλεγχος νέας γρίπης Α (Η1Ν1) γίνεται πλέον μόνο σε επιλεγμένα περιστατικά (κυρίως ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο και σε ομάδες υψηλού κινδύνου). Όπως συμβαίνει και με τον ιό της εποχικής γρίπης, ο ιός Α (Η1Ν1) μεταδίδεται με άμεση επαφή από άνθρωπο σε άνθρωπο με το βήχα και το φτάρνισμα (μέσω μεγάλων σταγονιδίων που μπορούν να ταξιδέψουν μέχρι 2 μέτρα από το σημείο εκπομπής). Επίσης μεταδίδεται έμμεσα μέσω επαφής με επιφάνειες μολυσμένες από αναπνευστικές εκκρίσεις πάσχοντος, όπως πόμολα, θρανία, κλινοσκεπάσματα, στα οποία ο ιός μπορεί να επιβιώσει έως 2 8 ώρες. Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από 1 έως 7 ημέρες, όπως και στην εποχική γρίπη. Ο χρόνος μεταδοτικότητας είναι 1 μέρα πριν έως 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα παιδιά, ιδιαίτερα της προσχολικής ηλικίας, μπορεί να μεταδίδουν τον ιό έως 10 ή και περισσότερες ημέρες ενώ οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς έως και εβδομάδες [9,10]. Σε αντίθεση με την εποχική γρίπη, οι ηλικιακές ομάδες που προσβάλλονται από τον ιό Α (Η1Ν1) είναι νεαρότερες. Η μέγιστη επίπτωση της νόσου παρατηρείται στην ηλικιακή ομάδα 5-24 ετών [11]. Έως σήμερα οι περισσότερες σοβαρές περιπτώσεις και θάνατοι έχουν παρατηρηθεί σε ενήλικες κάτω της ηλικίας των 50 ετών, ενώ στην εποχική γρίπη το 90% των σοβαρών περιστατικών αφορά άτομα ηλικίας >65 ετών [12]. Το γεγονός ότι στην παρούσα τουλάχιστον φάση της πανδημίας, τα παιδιά και οι νέοι ενήλικες νοσούν από το νέο ιό ευκολότερα από ότι οι μεγαλύτεροι ενήλικες, είναι αποτέλεσμα αφενός μεν του κοινωνικού τους προφίλ, αφετέρου δε της έλλειψης διασταυρού-

8 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ μενης ανοσίας που πιθανά υπάρχει στα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα λόγω λοίμωξης από παλαιότερους Η1Ν1 ιούς [4]. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η κλινική εικόνα της νέας γρίπης Α (Η1Ν1) είναι παρόμοια σε όλα τα κρούσματα σε παγκόσμιο επίπεδο. Η συντριπτική πλειοψηφία των προσβαλλόμενων εμφανίζει ήπια νόσηση λίγων ημερών. Τα συχνότερα συμπτώματα περιλαμβάνουν βήχα (98%), πυρετό (96%), ρινική καταρροή (82%), δυσκαταποσία (82%), κεφαλαλγία (82%) και κακουχία (80%). Μπορεί επίσης να παρουσιαστούν συμπτώματα όπως ρίγος, αίσθημα κόπωσης και σπανιότερα συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα όπως ναυτία, έμετος, διαρροϊκές κενώσεις. H πνευμονία είναι η πιο συχνή επιπλοκή της γρίπης και μπορεί να είναι πρωτοπαθής (δηλαδή να οφείλεται στον ιό, με ταχεία εξέλιξη σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, ή δευτεροπαθής δηλαδή να οφείλεται σε κάποιο μικρόβιο (συνήθως πνευμονιόκοκκο, αιμόφιλο, σταφυλόκοκκο). Άλλες επιπλοκές που μπορούν να εμφανιστούν είναι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, εγκεφαλίτιδα και εγκάρσια μυελίτιδα, σύνδρομο Reye, κυρίως στα παιδιά που βρίσκονται σε χρόνια θεραπεία με ασπιρίνη. Τα περισσότερα θανατηφόρα κρούσματα κατέληξαν λόγω συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS) ή πολυοργανικής ανεπάρκειας, περίπου 10 μέρες μετά την έναρξη της νόσου [9,13]. Σε ομάδες υψηλού κινδύνου προκαλεί σοβαρή νόσο, επιπλοκές ή ακόμη και θάνατο. Οι ευάλωτες ομάδες είναι: παιδιά <5 ετών, ενήλικες >65 ετών, έγκυες γυναίκες [14] και άτομα με χρόνιο υποκείμενο νόσημα, όπως άσθμα, αναπνευστική, καρδιακή, νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης. Αυξημένο κίνδυνο διατρέχουν και οι ανοσοκατασταλμένοι, καθώς και οι ασθενείς με κακοήθη παχυσαρκία [5]. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι εργαστηριακές εξετάσεις για τη διάγνωση της γρίπης περιλαμβάνουν: μοριακές μεθόδους, ανίχνευση αντιγόνων, εξετάσεις προσδιορισμού αντισωμάτων, καλλιέργεια του ιού. Η ευαισθησία και ειδικότητα των εργαστηριακών μεθόδων που προαναφέρθηκαν μπορεί να ποικίλουν, ανάλογα με το εργαστήριο που τις πραγματοποιεί, το είδος της εργαστηριακής εξέτασης καθώς και τον τύπο του κλινικού προς εξέταση δείγματος. Ακρογωνιαίο λίθο της διάγνωσης για τη γρίπη Α (Η1Ν1) αποτελεί η Αλυσιδωτή Αντίδραση Πολυμεράσης (PCR). Μέχρι το Μάιο του 2009 δεν υπήρχε ειδική μέθοδος ανίχνευσης του πανδημικού ιού. Σύντομα όμως οι επιστήμονες του CDC των ΗΠΑ, χρησιμοποιώντας τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της αλληλουχίας του γονιδιώματος του πρώτου στελέχους που απομονώθηκε στην Καλιφόρνια Ιnfluenza A/ California/04/2009 (H1N1) κατάφεραν να αναπτύξουν μέθοδο real time PCR (αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου) για την ειδική ανίχνευση του ιού. Τη μέθοδο αυτή διένειμαν δωρεάν στα εθνικά εργαστήρια αναφοράς όλων των χωρών. Αργότερα εμπορικοί οίκοι παραγωγής διαγνωστικών αντιδραστηρίων άρχισαν να διαθέτουν και στο εμπόριο in vitro μεθόδους real time PCR. Η λήψη δειγμάτων του αναπνευστικού από άτομα με γριπώδη συνδρομή για εξέταση με μοριακές μεθόδους πρέπει να γίνεται εντός των τριών πρώτων ημερών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Η εξέταση ατόμων χωρίς συμπτώματα δεν έχει νόημα. Το δείγμα που χρησιμοποιείται συνήθως είναι το φαρυγγικό επίχρισμα, λόγω εύκολης δειγματοληψίας. Άλλα αποδεκτά δείγματα είναι: φαρυγγικό έκπλυμα, ρινικό επίχρισμα, ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, ρινοφαρυγγικό έκπλυμα, τραχειακό έκπλυμα, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, τεμάχιο βιοψίας πνεύμονα, μεταθανάτια δείγματα πνευμονικού ιστού ή ιστού της τραχείας. Η λήψη πραγματοποιείται με κατάλληλο στυλεό με βύσμα από συνθετικό υλικό (dacron ή rayon). Δείγματα που προβλέπεται να καθυστερήσουν να φθάσουν στο εργαστήριο πρέπει να τοποθετούνται σε ειδικό υλικό μεταφοράς, να τοποθετούνται σε τριπλή συσκευασία και να μεταφέρονται με παγοκύστεις, σύμφωνα με τις οδηγίες του ΚΕΕΛΠΝΟ [15]. Στην προηγούμενη φάση της πανδημίας (φάση περιχαράκωσης του ιού) το θετικό αποτέλεσμα της μοριακής εξέτασης οδηγούσε στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής στον ασθενή και το περιβάλλον του, με σκοπό την παρεμπόδιση της διασποράς του ιού. Από την 15η Ιουλίου βρισκόμαστε στη «φάση προστασίας ασθενών» και υπάρχει πλέον περιορισμός στις ενδείξεις πραγματοποίησης μοριακής μεθόδου. Έτσι πλέον η εξέταση πρέπει να γίνεται μόνο στις ακόλουθες περιπτώσεις: α ) έγκυες γυναίκες και ασθενείς που χρειάσθηκε να εισαχθούν σε νοσοκομείο λόγω βαριάς συμπτωματολογίας, β) συρροή κρουσμάτων σε άτομα που διαβιούν στον ίδιο χώρο (π.χ. ιδρύματα, σχολεία) για να αποσαφηνιστεί το αίτιο, γ) μη αναμενόμενη παράταση της νόσου, παρά την αντι-ιική αγωγή, ώστε να αναγνωρισθεί ενδεχόμενη ανάπτυξη ανθεκτικού στελέχους, 7

9 8 δ) ασθενείς που κατέληξαν από ανεξήγητη οξεία νόσο του αναπνευστικού συστήματος. Συνεπώς για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών επαρκεί η κλινική εκτίμηση. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορούν στο εμπόριο αντιδραστήρια για την ταχεία ανίχνευση των ιών της γρίπης, βασιζόμενα κυρίως σε ανοσολογικές μεθόδους αναζήτησης αντιγόνου. Κάποια αντιδραστήρια διαχωρίζουν τους ιούς γρίπης Α και Β ενώ άλλα δεν κάνουν αυτό το διαχωρισμό. Ενώ η ειδικότητά τους είναι υψηλή έως και 90%, η ευαισθησία τους κυμαίνεται από 40% - 70%. Τα αντιδραστήρια αυτά δεν μπορούν να διαχωρίσουν το πανδημικό στέλεχος του ιού από αυτό της εποχικής γρίπης. Τα παραπάνω περιορίζουν την κλινική τους χρησιμότητα. Ο ορολογικός έλεγχος για την ανίχνευση αντισωμάτων και τη διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης από ιό γρίπης απαιτεί τη λήψη δύο δειγμάτων ορού. Το πρώτο δείγμα πρέπει να ληφθεί μέσα στην 1η εβδομάδα από την εμφάνιση της νόσου, ενώ το δεύτερο μετά από 2-4 εβδομάδες. Τετραπλασιασμός του τίτλου των αντισωμάτων στο δεύτερο δείγμα είναι ενδεικτικός πρόσφατης λοίμωξης. Οι εξετάσεις αυτές έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στη διάγνωση της γρίπης, είναι όμως σημαντικές για τη διερεύνηση των επιδημιών και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των εμβολίων και δεν είναι διαθέσιμες για ευρεία χρήση. Διάγνωση της γρίπης Α (Η1Ν1) μπορεί να γίνει με καλλιέργεια ιού σε εμβρυοφόρα αβγά όρνιθος ή σε κυτταρικές σειρές κυττάρων MDCK και MDCK-SIAT. Ωστόσο αυτές οι καλλιέργειες αποτελούν αντικείμενο των εθνικών εργαστηρίων αναφοράς και είναι χρονοβόρες [16]. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ Ήδη από το 2005 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) με στόχο την καλύτερη επιτήρηση της γρίπης και του ενδεχόμενου εμφάνισης πανδημίας, έχει καταρτίσει επιχειρησιακά σχέδια αντιμετώπισης της πανδημίας που αποτελούνται από 6 φάσεις και 2 φάσεις για μετά την πανδημία. Στις 11 Ιουνίου του 2009 ο ΠΟΥ ανέβασε το επίπεδο ετοιμότητας για πανδημία στη φάση 6, δηλαδή ο νέος υπότυπος του ιού της γρίπης Α (Η1Ν1) έχει τη δυνατότητα να προκαλέσει επιδημίες σε επίπεδο κοινότητας σε δύο ή περισσότερες χώρες μίας περιοχής του ΠΟΥ (που πρακτικά ταυτίζεται με την αντίστοιχη ήπειρο), και σε τουλάχιστον μία χώρα και άλλης περιοχής του ΠΟΥ. Η απόφαση του ΠΟΥ να ανεβάσει το επίπεδο ετοιμότητας στη φάση 6 σχετίζεται με τη δυνατότητα διασποράς του ιού σε πολλές χώρες ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ και όχι με τη σοβαρότητα της νόσου ή τον αριθμό των κρουσμάτων. Κατά τη διάρκεια της φάσης 6 η επιτήρηση σε παγκόσμιο επίπεδο μεταφέρεται στο επίπεδο δράσεων με στόχο τη μείωση των επιπτώσεων της πανδημίας στην κοινότητα. Η επιδημιολογική επιτήρηση μέσω εργαστηρίων γίνεται από 4 κέντρα αναφοράς γρίπης που βρίσκονται σε Λονδίνο, Ατλάντα, Τόκυο, Μελβούρνη και 110 εθνικά ιολογικά εργαστήρια για ανίχνευση τύπων και υποτύπων γρίπης σε περισσότερο από 80 χώρες. Στην Ελλάδα, κέντρα αναφοράς γρίπης είναι στην Αθήνα το Ελληνικό Ινστιτούτο ΠΑΣΤΕΡ και το Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Πανεπιστημίου Αθήνας, ενώ στη Θεσσαλονίκη το Β Μικροβιολογικό Εργαστήριο ΑΠΘ1. Από το «ΤΖΑΝΕΙΟ» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά μέχρι τις , εστάλησαν 454 δείγματα φαρυγγικού επιχρίσματος, στα οποία 219 βρεθήκαν θετικά για τον ιό γρίπης Α (Η1Ν1). ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ Πιστεύεται πως η επιδημία ξεκίνησε το Μάρτιο του Στις 29 Απριλίου 2009 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε πως ο ιός και η μέχρι τότε πορεία του κάλυπτε τις προϋποθέσεις για τη Φάση 5 στην κλίμακα συναγερμού του Οργανισμού, που σημαίνει ότι ο ιός μεταδίδεται από χώρα σε χώρα. Το επόμενο και ανώτερο επίπεδο συναγερμού ήταν η Φάση 6, που σημαίνει ότι η επιδημία της ασθένειας έχει μεταβληθεί σε πανδημία. Στις 9 Ιουνίου του 2009, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανέφερε ότι ο κόσμος είναι πολύ κοντά σε μια πανδημία του ιού της νέας γρίπης Α (Η1Ν1), αφού ο ιός είχε προσβάλει περισσότερα από 26 χιλιάδες άτομα σε 34 χώρες. Στις 11 Ιουνίου του 2009, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ανακοίνωσε ότι ανεβάζει το επίπεδο συναγερμού στη Φάση 6. Η πανδημία της νέας γρίπης Α (Η1Ν1), είναι η πρώτη μετά από 41 χρόνια6. Στις 16 Ιουλίου ο ΠΟΥ ανακοίνωσε ότι σταματά την καταγραφή αριθμού κρουσμάτων ανά χώρα, καθώς η έκταση της πανδημίας είναι τέτοια, ώστε η επιβεβαίωσή τους να απασχολεί το σύνολο σχεδόν των ιατρικών εργαστηρίων κάθε χώρας. Η Ολλανδία ανακοίνωσε στις 28 Δεκεμβρίου 2009 ότι τελείωσε η επιδημία της γρίπης Η1Ν1 στη χώρα αυτή. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ Α (Η1Ν1) Η αντιμετώπιση της γρίπης Α (Η1Ν1) αφορά τόσο στην πρόληψη όσο και στη θεραπεία της νόσου. Η πρόληψη στηρίζεται στην αποφυγή έκθεσης των ατόμων, ειδικά των ευπαθών ομάδων, σε περιβάλλον μολυσμένο από τον ιό, στην εφαρμογή

10 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ των κανόνων υγιεινής (καθαρισμός χεριών πριν και μετά την επαφή με ασθενή ή με αντικείμενα που χρησιμοποιήθηκαν από τον ασθενή με σαπούνι και νερό ή με αλκοολούχα διαλύματα) και στη λήψη προστατευτικών μέτρων (μάσκα, γάντια, κ.α.) όταν υπάρχει επαφή με ασθενή που νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Το δεύτερο σκέλος της πρόληψης αποτελεί ο εμβολιασμός κατά του ιού της γρίπης Α (Η1Ν1). O Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έδωσε τον Ιούλιο του 2009, την άδεια σε οκτώ φαρμακευτικές εταιρείες να παρασκευάσουν το νέο εμβόλιο: Sanofi-Aventis, Baxter, Novartis, Nobilon, GlaxoSmithKline, Solvay, CSL και AstraZeneca. Τα εμβόλια που κυκλοφορούν είναι δύο ειδών: αυτά που περιέχουν αδρανοποιηθέντες ιούς και χορηγούνται σε ενέσιμη μορφή και αυτά που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς και χορηγούνται σε εισπνεόμενη μορφή (τα τελευταία δεν υπάρχουν στην Ελλάδα). Στην χώρα μας διατίθενται δύο είδη εμβολίων το Focetria (Novartis) και Pandremix (GlaxoSmithKline). Μία δόση εμβολίου είναι αρκετή. Εξαίρεση αποτελούσαν αρχικά τα παιδιά ηλικίας έξι μηνών έως δέκα ετών, στα οποία χορηγούνταν δύο δόσεις εμβολίου, αλλά σύμφωνα με νεότερες οδηγίες, το σχήμα εμβολιασμού διαμορφώνεται και για αυτήν την ηλικιακή ομάδα και για τους δύο τύπους εμβολίων με μία δόση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σχήμα των δύο δόσεων παραμένει για τα άτομα με ανοσοκαταστολή. Για τον καθορισμό των ομάδων προτεραιότητας για εμβολιασμό λαμβάνονται υπόψη οι συστάσεις διεθνών οργανισμών, όπως ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση από τη νέα γρίπη αποτελούν οι έγκυες 2ου και 3ου τριμήνου, οι μεταμοσχευθέντες (νεφρού, καρδιάς, πνευμόνων, ήπατος, μυελού οστών), ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες ή νεοπλασίες, βρογχικό άσθμα, χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, ασθενείς σε χρόνια αιμοκάθαρση ή χρόνια περιτοναϊκή κάθαρση, ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσοκαταστολής (ΗΙV/AIDS), παιδιά με νευρομυικά νοσήματα, ινώδη κυστική νόσο, διαβήτη, αιμοσφαιρινοπάθειες κ.α. Σύμφωνα με τις μέχρι τώρα μελέτες σχετικά με την ασφάλεια του εμβολίου, το πανδημικό εμβόλιο δείχνει να είναι τόσο ασφαλές, όσο και το εμβόλιο της εποχικής γρίπης. Ωστόσο, ακόμα και πολύ μεγάλες κλινικές μελέτες θα ήταν δύσκολο να εντοπίσουν πιθανές σπάνιες παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν όταν το πανδημικό εμβόλιο χορηγείται σε πολλά εκατομμύρια ανθρώπων [17]. Σε ότι αφορά στη χώρα μας, από τις , ημέρα έναρξης του προγράμματος εμβολιασμού, μέχρι και τις , έχουν εμβολιασθεί συνολικά άτομα. Στο εμβολιαστικό Κέντρο του Γενικού Νοσοκομείου Πειραιά ΤΖΑΝΕΙΟ εμβολιάστηκαν 2052 άτομα, μέχρι τις Σε ότι αφορά στη θεραπεία της νόσου, τα στελέχη του ιού της γρίπης Α (Η1Ν1) είναι ανθεκτικά στις αμανταδάνες (αμανταδίνη και ριμπαβιρίνη), αλλά ευαίσθητα στους αναστολείς της νευραμινιδάσης οσελταμιβίρη (από το στόμα) και ζαναμιβίρη (εισπνεόμενη). Υπάρχουν αναφορές από μερικές χώρες (Δανία, Κίνα, Χονγκ-Κονγκ, και Ιαπωνία) για μεμονωμένες περιπτώσεις πανδημικών στελεχών με αντοχή στην οσελταμιβίρη, μετά τη χορήγηση του φαρμάκου αυτού [18]. Ευτυχώς όμως τα στελέχη εκείνα δεν μεταδόθηκαν σε άλλα άτομα. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει διασταυρούμενη αντοχή σε οσελταμιβίρη και ζαναμιβίρη. Παρόλα αυτά η κυκλοφορία του ανθεκτικού υποτύπου του ιού Α (Η1Ν1) επιβάλλει την εγρήγορση των εργαστηρίων για τον εντοπισμό ανθεκτικών υποτύπων καθώς και αυστηρό έλεγχο της συνταγογράφησης οσελταμιβίρης σύμφωνα με τις οδηγίες του ΠΟΥ [19]. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ιός της γρίπης Α (Η1Ν1), προκάλεσε την πρώτη πανδημία μετά από 4 περίπου δεκαετίες. Μέχρι τώρα, και σε αντίθεση με την εποχική γρίπη, η γρίπη Α (Η1Ν1) προσβάλλει νεαρότερες ηλικιακές ομάδες. Η παθογόνος δύναμη του πανδημικού στελέχους είναι όμοια με αυτήν των ιών της εποχικής γρίπης. Στην Ελλάδα βρισκόμαστε σε φάση ύφεσης του επιδημικού κύματος της γρίπης Α (Η1Ν1). Ωστόσο, η δραστηριότητα της νόσου συνεχίζεται. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα, μεγάλο μέρος του ελληνικού πληθυσμού συνεχίζει να μην έχει ανοσία έναντι του πανδημικού στελέχους. Συνεπώς ο εμβολιασμός για τη νέα γρίπη εξακολουθεί να έχει μεγάλη σημασία, ιδιαίτερα για τις ομάδες υψηλού κινδύνου για να αποφύγουν τη νόσηση από τη γρίπη (Η1Ν1) ιδιαίτερα αν υπάρξει νέο επιδημικό κύμα. 9

11 10 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ SUMMARY Within 2 months of its discovery last spring, a novel influenza A (H1N1) virus, containing a unique gene combination, caused the first influenza pandemic of the 21st century and is now the prevailing influenza species in most parts of the world. The influenza A (H1N1) virus has caused disproportionate disease among young people and exhibits mild clinical presentation in the majority of cases. Complications leading to hospitalization may occur in susceptible groups (very young children, pregnant women, patients with morbid obesity or underlying medical conditions). In rare cases, the virus is likely to cause extremely severe, lethal disease in young, otherwise healthy individuals. The influenza A (H1N1) virus remains susceptible to the two main antiviral drugs available, oseltamivir and zanamivir. The pandemic vaccine has an important role to play in reducing morbidity and mortality rates. Despite the pandemic s moderate impact so far, it is still not over. Information about this virus, its prevention, and treatment are rapidly evolving, so increased surveillance and seek of supervised information is required. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Κουρέα- Κρεμαστινού Τ, Μπαρμπούνη Α. Ο ιός της νέας γρίπης Η1Ν1 Μέτρα πρόληψης και αντιμετώπισης του. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αθήνα, Αύγουστος CDC. Swine influenza A (H1N1) infection in two children Southern California, March-April MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(15): Βρυώνη Γ, Τσακρής Α. Χαρακτηριστικά του νέου ιού γρίπης Α (Η1Ν1). Δελ Ελ Μικ Ετ 2009;54(3): Βρυώνη Γ, Τσακρής Α. Η γενετική προέλευση και η δυναμική του νέου ιού της γρίπης Α (Η1Ν1): νεότερα δεδομένα. Δελ Ελ Μικ Ετ 2009; 54(4): Τσιόρδας Σ. Πανδημία γρίπης Μια υπαρκτή απειλή; Πνεύμων.2009;22(3): WΗΟ. Pandemic (H1N1) update 85, Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: 7. CDC. Weekly executive update. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: nts/ ΚΕΕΛΠΝΟ. Εβδομαδιαία έκθεση επιδημιολογικής επιτήρησης της γρίπης. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: do_ pdf 9. Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA Η1Ν1 influenza. Mayo Clin Proc 2010 Jan;85(1): Ison MG, Gubareva LV, Atmar RL, Treanor J, Hayden FG. Recovery of drug-resistant influenza virus from immunocompromised patients: a case series. J Infect Dis 2006;193(6): CDC. Flu activity and surveillance. Atlanta, GA:US Department of Health and Human Services, CDC;2010. Available at: // 12. Δημόπουλος Γ. Γρίπη των χοίρων ή Swine flu ή Η1Ν1 flu. Πνεύμων 2009;22(3): Mossad SB. The resurgence of swine-origin influenza A (H1N1). Cleve Clin J Med 2009 Jun;76(6): Satpathy HK, Lindsay M, Kawwass JF. Novel H1N1 virus infection and pregnancy. Postgrad Med 2009 Nov;121(6): ΚΕΕΛΠΝΟ. Οδηγίες Δειγματοληψίας για Εργαστηριακό Έλεγχο για τη Νέα Γρίπη Α (Η1Ν1)ν στη Φάση Προστασίας των Ασθενών. Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: /keelpno/2009/id994/ diagnosi.pdf 16. Γιαννάκη Μ, Μεντής Α. Εργαστηριακή διερεύνηση και επιτήρηση πανδημικού στελέχους γρίπης Α (Η1Ν1)ν Πρακτική θεώρηση. Εφαρμ Κλιν Μικροβ και Εργ Διαγν 2009; Περίοδος Β, 14(3): WHO. Vaccines for pandemic (H1N1) 2009 Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα: WHO. Pandemic (H1N1) 2009: update 60. Available at ml. 19. Maltezou HC, Tsiodras S. Antiviral agents for influenza: molecular targets, concerns of resistance, and new treatment options. Curr Drug Targets 2009 Oct;10(10):

12 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 2. Το Μεταβολικό Σύνδρομο Οι Σύγχρονες Θεωρήσεις και Προβληματισμοί 11 Δρ. Α. Μελιδώνης Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το Μ.Σ σαν όρος περιγράφει άθροισμα παραγόντων κινδύνου μεταβολικής αιτιολογίας. Οριοθετεί την ανάγκη κλινικής αντιμετώπισης παχύσαρκων, οι οποίοι παρουσιάζουν πλέον και πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου. Το Μ.Σ δεν είναι πηγή εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου σε βραχύ χρονικό διάστημα (πχ 10ετής κίνδυνος). Η παρουσία του Μ.Σ κάθε στιγμή συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης Σ.Δ και καρδιαγγειακής νόσου. Η παρουσία του επίσης συνδέεται επιτακτικότερα με την ανάγκη εκτίμησης του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου ή με την ανάγκη παρακλινικής απεικόνισης της υποκλινικής αθηρωμάτωσης. Το Μ.Σ μπορεί να φέρει μαζί τα πεδία της καρδιαγγειακής νόσου και του διαβήτη, σε μια προσπάθεια περιορισμού των κινδύνων αμφότερων των καταστάσεων. Το μεταβολικό σύνδρομο (Μ.Σ) είναι ένα παζλ μεταβολικών διαταραχών που οδηγούν αναπόφευκτα στην αθηρωμάτωση και στην καρδιαγγειακή νόσο. Βασικές ψηφίδες αυτού του παζλ είναι η παχυσαρκία (κυρίως η κεντρικού τύπου), η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Κοινός παρανομαστής των διαταραχών αυτών είναι η παρουσία αντίστασης των περιφερικών ιστών (και κυρίως του μυϊκού ιστού) στην δράση της ινσουλίνης [1]. Η ινσουλινοαντίσταση αυτή δεν είναι μεν νόσος, είναι όμως κεντρική μεταβολική διαταραχή που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης των διαταραχών που συναποτελούν το μεταβολικό σύνδρομο, ενώ συνδέεται αιτιολογικά με τις διαταραχές αυτές. Ταξινόμηση Αιτιολογία του Μεταβολικού Συνδρόμου Σήμερα εκτός των βασικών συνιστωσών του Μ.Σ. αναφέρεται και μια σειρά άλλων διαταραχών, οι οποίες σχετίζονται με το Μ.Σ.: Η υπερουριχαιμία, το λιπώδες ήπαρ, η υπνική άπνοια, το σύνδρομο πολυκιστικών ωοθηκών, η αυξημένη πηκτικότητα του αίματος κλπ. (Πίνακας 1) Οι διαταραχές αυτές δεν οριοθετούν βεβαίως το Μ.Σ., εν τούτοις όμως συνδέονται με αυτό, εξ αιτίας της κοινής μεταβολικής τους αναφοράς που είναι η ινσουλινοαντίσταση. Το Μ.Σ. εκφράζεται, εμφανίζεται όταν γενετικώς επιρεπή άτομα αποκτούν υπερβολικό βάρος. Διαταραχές που συσχετίζονται με την αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης και το μεταβολικό σύνδρομο Δυσανεξία στη γλυκόζη διαταραχή γλυκόζης νηστείας διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη Διαταραχές του μεταβολισμού του ουρικού οξέος αυξημένη συγκέντρωση ουρικού οξέος στο πλάσμα μειωμένη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος Δυσλιπιδαιμία αυξημένα τριγλυκερίδια -μειωμένη HDL-C ύπαρξη μικρών πυκνών LDL αυξημένη μεταγευματική = Αιμοδυναμικές διαταραχές αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αυξημένη νεφρική κατακράτηση νατρίου αυξημένη αρτηριακή πίεση Διαταραχές αιμόστασης αυξημένη συγκέντρωση του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) αυξημένη συγκέντρωση του ινωδογόνου Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Αυξημένη συγκέντρωση προσκολλητικών μορίων (ICAM, VCAM) Mικρολευκωματινουρια Αυξημένο ADMA Φλεγμονή Αυξημένα επίπεδα CRP, TNF-a, IL-6 Αυξημένα επίπεδα resistin, μειωμένη adiponectin Λοιπά Λιπώδες ήπαρ Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Meigs JB. The metabolic syndrome. BMJ 2003;327: 61 Σύνδρομο υπνικής άπνοια; Eckel R, Grundy S, Zimett P. Lancet 2005; 365: 1415 Πίνακας 1. Κατ αυτόν τον τρόπον, παράγοντες όπως ανθυγιεινή διατροφή και η μειωμενη έως ανύπαρκτη σωματική δραστηριότητα διαμορφώνουν ένα «τοξικό» περιβάλλον που ραγδαία αυξάνει την συχνότητα εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου. 25% του πληθυσμού στην Αμερική ήδη εκτιμαται ότι παρουσιάζουν μεταβολικό σύνδρομο. Παρόμοια φαίνεται ότι είναι τα δεδομένα για τον επιπολασμό του συνδρόμου και στον ελληνικό πληθυσμό (23 25%, Μελέτες Άθυρου και συν. και Πίτσαβου και συν.). Στον σακχαρώδη διαβήτη δε, ο επιπολασμός του μεταβολικού συνδρόμου φθάνει το 92%. Υπάρχουν διάφορες προτάσεις τεκμηρίωσης του μεταβολικού συνδρόμου από μεγάλους οργανισμούς : WHO (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας), NCEP ATP III (Αμερικάνικη Επιτροπή Ειδικών), IDF (Παγκόσμια Οργάνωση για τον

13 12 Διαβήτη), NCEP-R (Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία και NHLBI). [2] (Πίνακα 2). ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Statement AHA NHLBI (NCEP-R) Κριτήρια (3 από τα 5 συνιστούν μεταβολικό σύνδρομο) 1. Αυξημένη περίμετρος μέσης 2. Αυξημένα τριγλυκερίδια 3. Μειωμένη HDL 4. Αυξημένη Αρτηριακή πίεση 5. Αυξημένο σάκχαρο νηστείας 102 cm (άνδρες) 88 (γυναίκες) 150mg/dl ή λήψη αγωγής για TG <40 mg/dl (άνδρες) <50 mg/dl (γυναίκες) Ήλήψηαγωγήςγια ΗDL 130/ 85 mmhg ήλήψηαντιϋπ/κής αγωγής 100 mg/dl ήλήψηυπογλυκαιμικήςαγωγής Πίνακας 2. Circulation 2005; 112: Η κλινική ταξινόμηση του Μ.Σ. που έχει προταθεί από Αμερικάνικη επιτροπή ειδικών (NCEP) προ 6ετίας ισχύει έκτοτε (αναθεωρημένο επί μέρους το 2005 σαν NCEP-R)[3] κυρίως γιατί επιτρέπει τον εύκολο προσδιορισμό στην κλινική πράξη του Μ.Σ. Πάντως πρόσφατα οι διάφορες ταξινομήσεις συνδέονται και με διαφορετικές προσεγγίσεις σχετικά με τον μεταβολικό «πυροδοτητή» του Μ.Σ. Η προσέγγιση του WHO ουσιαστικά θεωρεί την ινσουλινοαντίσταση πρωταρχικό αίτιο που οδηγεί σε λιπόλυση και λιποτοξικότητα. Η προσέγγιση του NCEP θεωρεί την κοιλιακή παχυσαρκία αφετηριακή αιτία του Μ.Σ, καθώς το μεγάλο κοιλιακό κύτταρο εκκρίνει κυττοκίνες και κυρίως την πρωτεϊνη TNFa που επιδρά στον υποδοχέα της ινσουλίνης και συμβάλλει στην δημιουργία ινσουλινοαντίστασης. Επιπρόσθετα, η αυξημένη απελευθέρωση λιπαρών οξέων (FFA) επί κοιλιακής παχυσαρκίας οδηγεί αφενός μεν σε αυξημένη σύνθεση τριγλυκεριδίων, σε αυξημένη σύνθεση ειδικών αθηροματογόνων μορίων (μικρές πυκνές LDL) και σε μείωση της προστατευτικής χοληστερίνης (ΗDL). Οι δύο αυτές προσεγγίσεις καταλήγουν και στην δημιουργία δύο οντοτήτων που αμφότερες ευοδώνουν την αθηρωματική διαδικασία. Τον διαβήτη με μεταβολικό σύνδρομο και το μεταβολικό σύνδρομο χωρίς διαβήτη. Οι δύο αυτές διαφορετικές στην ουσία τους προσεγγίσεις έχουν σαν αποτέλεσμα διαφορετικό επιπολασμό του Μεταβολικού Συνδρόμου στον γενικό πληθυσμό. Ενδεικτικά στην Olivetti heart study [4], σε μεγάλο πληθυσμιακό δείγμα, προσπάθησαν να διαπιστώσουν τις διαφορές που δημιουργούνται στην εκτίμηση του επιπολασμού του Μ.Σ. σύμφωνα με τις προτάσεις προσδιορισμού του ανάλογα με την προτείνουσα εταιρεία. Έτσι, εκτίμηση του επιπολασμού του Μ. Σ. ανάλογα με τα κριτήρια EGIR και AACE (Μεταβολικό σύνδρομο χωρίς διαβήτη έδωσαν μεγέθη επιπολασμού 16% και 8,6%). Εκτίμηση ανάλογα με τα κριτήρια WHO, ATPIII, NCEP-R, IDF (μεταβολικό σύνδρομο με διαβήτη) έδωσαν μεγέθη επιπολασμού 23%, 29%, 35%, 44%. Επόμενα η παρουσία του διαβήτη στο μεταβολικό σύνδρομο αυξάνει ιδιαίτερα το μέγεθος του προβλήματος, ενώ τα ασαφή, διφορούμενα και διχοτομούμενα κριτήρια του Μ.Σ έχουν δημιουργήσει τον πληθωρισμό των οριοθετήσεων. Η IDF (Παγκόσμια Οργάνωση για τον διαβήτη) ανέπτυξε πλαίσιο προσδιορισμού του μεταβολικού συνδρόμου στα παιδιά και τους εφήβους[5] (βλ. Πίνακα 3). Σύμφωνα με αυτόν: Τα παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών εξαιρούνται από τον ορισμό αυτό επειδή υφίστανται πενιχρά στοιχεία για την κλινική αυτή ομάδα. Για τα παιδιά ηλικίας 6 10 ετών επίσης δεν τίθεται διάγνωση μεταβολικού συνδρόμου. Όμως εφιστάται ιδιαίτερη προσοχή στα παιδιά με κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης >90ης εκατοστιαίας θέσης), στα οποία πρέπει να δοθεί ισχυρό μήνυμα για μείωση του βάρους του. Επίσης πρόσθετες μετρήσεις πρέπει να γίνουν εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό μεταβολικών νοσημάτων και καρδιαγγειακής νόσου Στους εφήβους ετών διαγιγνώσκεται μεταβολικό σύνδρομο εάν υπάρχει κοιλιακή παχυσαρκία (περίμετρος μέσης >90ης εκατοστιαίας θέσης) και παρουσία δύο τουλάχιστον επιπλέον κριτηρίων κλινικών στοιχείων. Στις μετεφηβικές ηλικίες >16 ετών για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου χρησιμοποιούνται τα κριτήρια του IDF που ισχύουν για την διάγνωση του συνδρόμου στους ενήλικες. Μεταβολικό σύνδρομο στα παιδιά και τους εφήβους (Προσδιορισμός IDF* * 2007) Ηλικίες 6 10 ετών Ηλικίες ετών Ηλικίες > 16 ετών Παχυσαρκία = περίμετρος μέσης>90% εκατοστιαίας θέσης Μεταβολικό σύνδρομο δεν διαγιγνώσκεται. Εφίσταται προσοχή για μείωση βάρους. Πρόσθετες εξετάσεις εάν υπάρχει οικ. ιστορικό Μεταβολικού Συνδρόμου Δυσλιπιδαιμία; Καρδιαγγειακής νόσου Υπέρτασης Παχυσαρκίας ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Παχυσαρκία = Waist >90% εκατοστιαίας θέσης Παρουσία 2 ακόμη κριτηρίων Σάκχαρα νηστείας 100mg% ήγνωστόςσδιι Συστ. Α. Π. 130 ή Διαστ. Α.Π. 85 Τριγλυκ. Νηστείας 150 mg% HDL < 40mg Παχυσαρκία: Waist > 94 cm για αγόρια και 80 cm για κορίτσια Παρουσία 2 ακόμη κριτήρια Σάκχαρα νηστείας 100 mg% ή γνωστόςσδιι Συστ. Α. Π 130 ή Διαστ. Α. Π 85 ή γνωστήυπέρταση υπό αγωγή Τριγλυκ 150 mg% ή λήψη υπολιπ/κης αγωγής HDL <40 για αγόρια ή <50 για κορίτσια ή λήψη ειδικής υπολιπ/κης αγωγής Zimmet et al: Lancet 2007; 369: Πίνακας 3.

14 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Έχουν αναπτυχθεί πολλές αιτιολογικές προσεγγίσεις και θεωρίες δημιουργίας του Μ.Σ. (Λιποκεντρική θεωρία: η παχυσαρκία κεντρικού τύπου αφετηρία, Θεωρία Ινσουλινοαντίστασης: η περιφερική ινσουλινοαντίσταση το κλειδί, Υποθαλαμική υπόθεση: Υποθαλαμική διέγερση διέγερση συμπαθητικού νευρικού συστήματος υπερκορτιζολαιμία, Υπόθεση φλεγμονής: κυτταροκίνες ινσουλινοαντίσταση). Υπάρχει αλληλοσυσχέτιση μεταξύ των προσεγγίσεων χωρίς μια προσέγγιση να μπορεί να ερμηνεύσει και να αιτιολογήσει αποκλειστικά και ανεξάρτητα όλες τις πτυχές του Μ.Σ. Καρδιαγγειακός κίνδυνος και Μεταβολικό σύνδρομο Ενώ στο παρελθόν ήταν δεδομένος, παθοφυσιολογικά προσδιορισμένος (Πίνακας 4) και επιδημιολογικά τεκμηριωμένος ο αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος επί μεταβολικού συνδρόμου, σήμερα έχουν αναπτυχθεί μια σειρά από ερωτήματα που αναζητούν βιβλιογραφικά τεκμηριωμένη σαφή απάντηση. Είναι αυξημένος ο καρδιαγγειακός κίνδυνος (Κ.Κ) επί Μ.Σ.; Εξακολουθεί να είναι αυξημένος αφού γίνει προσαρμογή στις επί μέρους συνιστώσες του; Διαφοροποιείται ο κίνδυνος ανάλογα με την κατηγοριοποίηση του Μ.Σ ή ανάλογα με τον συνδυασμό των παραγόντων που προσδιορίζει το Μ.Σ; Προσθέτει το Μ.Σ. προγνωστική σημασία στα κλασικά προγνωστικά συστήματα για την καρδιαγγειακή νόσο; Προστιθέμενο το Μ.Σ. στον σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και την θνησιμότητα; Από την βιβλιογραφία τεκμηριώνεται γενικά ότι το Μ.Σ. συνοδεύεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Στην μελέτη KUOPIO το Μ. Σ. συνδεόταν με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας (RR=2,43) και στεφανιαίας θνησιμότητας (RR=3,77). Στην γνωστή MRFIT μελέτη η παρουσία του Μ.Σ. συνδεόταν με αυξημένο κίνδυνο ολικής θνησιμότητας (HR=1,21 p<0,0001) αλλά και καρδιαγγειακής θνησιμότητας (HR=1,51 p<0,0001). Στην μελέτη ARIC ( άτομα με 11 έτη παρακολούθηση) το Μ.Σ. συνδεόταν με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ιδιαίτερα στις γυναίκες (HR=2,5 για γυναίκες με Μ.Σ και HR=1,51, για άνδρες με Μ.Σ) όπως επίσης και αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ (HR=1,9 για γυναίκες και 1,5 για άνδρες). 13 Αλλά και σε ειδικές μεταβολικές καταστάσεις η παρουσία Μ.Σ συνδέεται με αυξημένο Κ.Κ. Στην WOSCOPS (πρωτογενής μελέτη σε ασθενείς με υπερλιπιδαιμία) η ομάδα του Μ.Σ είχε HR=3,1. Στην μελέτη PIUMA (ασθενείς με υπέρταση) η παρουσία του Μ.Σ τριπλασίαζε τον σχετικό κίνδυνο για Κ.Ν. Στην μελέτη RICOAMI (ασθενείς με ΟΕΜ) το Μ.Σ. συνοδευόταν με O.R=2,13 για καρδιακή ανεπάρκεια και τριπλάσιο κίνδυνο για θανατηφόρο επεισόδιο. Στην NHANES μελέτη (6200 άτομα με 13,5 έτη παρακολούθηση) το Μ.Σ (χωρίς διαβήτη) συνδεόταν με αυξημένο κίνδυνο καρδ/κής θνησιμότητας (HR=1,17 p<0,0001) αλλά όχι αυξημένο κίνδυνο ολικής θνησιμότητας (HR=1,17 p<0,11). Στην ίδια μελέτη όμως το Μ.Σ (με διαβητικούς) συνδεόταν με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας (HR=2,42 p<0,0001) αλλά και ολικής θνησιμότητας (HR=1,97 p<0,0001). Τα ίδια δεδομένα προσδιορίζουν και 2 πρόσφατες μετααναλύσεις. Η μεταανάλυση του FORD6 (2005) έδειξε ότι το Μ.Σ συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο Κ.Ν HR=1,58 που γίνεται ιδιαίτερα αυξημένος όταν στην μεταανάλυση συμπεριελήφθησαν και οι μελέτες που περιλάμβαναν και διαβητικούς ασθενείς (HR=2,12). Σε μεταανάλυση 37 μελετών ατόμων (Gami et al 2007) [7] η αναλογία κινδύνου για Σ.Ν ήταν 1,74 και παρέμεινε σημαντική (1,54) μετά προσαρμογή για τα συστατικά του Μ.Σ. Συμπερασματικά ως προς το πρώτο ερώτημα: Ο κίνδυνος Κ.Ν είναι αυξημένος στο Μ.Σ. Η παρουσία του διαβήτη στα προσδιορίζοντα κριτήρια του συνδρόμου αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο, ενώ η προσαρμογή προς τις παραμέτρους του συνδρόμου τον μειώνει ιδιαίτερα χωρίς όμως να τον εξαλείφει. Αναφορικά με το δεύτερο ερώτημα: Ο αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος του Μ.Σ δεν φαίνεται να υφίσταται όταν η κατηγοριοποίηση του Μ.Σ γίνεται βάσει των κριτηρίων του IDF (μελέτες Άθυρου και συνεργατών) [8] Φαίνεται επίσης ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος του Μ.Σ διαφοροποιείται ανάλογα με τον συνδυασμό παραγόντων που προσδιορίζει το Μ.Σ. Σε πληθυσμιακή μελέτη ατόμων με διάρκεια παρακολούθησης 4 χρόνια (Guize et al 2007)[9] ο ισχυρότερος συνδυασμός Μ.Σ με αναλογία κινδύνου (HR) = 4.3 ήταν ο συνδυασμός κοιλιακής παχυσαρκίας, Υπερτριγλυκεριδαιμίας και διαβήτη (Πίνακας 5). Στα άτομα με διαβήτη μελέτη μεγάλης

15 14 διάρκειας παρακολούθησης (10 χρόνια, Πρωτοψάλτης 2007)[10] έδειξε ότι ο συνδυασμός διαβήτου υπέρτασης και χαμηλής HDL είναι ο πλέον ισχυρά συσχετιζόμενος με Κ.Ν (HR=1,79) ενώ υπάρχουν και συνδυασμοί Μ.Σ που δεν σχετίζονται σημαντικά με τον Κ.Κ. Συμπερασματικά ως προς το δεύτερο ερώτημα: Ο αυξημένος κίνδυνος Κ.Ν φαίνεται να εξαρτάται και από τα κριτήρια προσδιορισμού του Μ.Σ, με το Μ.Σ κατά IDF να μη συνοδεύεται πάντα με αυξημένο κίνδυνο Κ.Ν. Υπάρχει επίσης διαβάθμιση του κινδύνου Κ.Ν ανάλογα με το είδος των κριτηρίων που περιλαμβάνονται στην τριάδα που ορίζει το Μ.Σ. Η παρουσία διαβήτη και κοιλιακής παχυσαρκίας στην τριάδα προσδίδουν σημαντική αύξηση του κινδύνου. Όσον αφορά τον προβληματισμό εάν το Μ.Σ προσθέτει προγνωστική αξία στα υπάρχοντα μοντέλα καρδιαγγειακού κινδύνου όπως το Framingham risc model τα ερευνητικά δεδομένα είναι σαφή: Το Μ.Σ δεν προσθέτει προγνωστική αξία στο Framingham score όπως φάνηκε σε αναλύσεις με c-statistic και ROC καμπύλες (Johan Sundström et al, 2006)[11]. Πρόσφατη επίσης ανάλυση των δεδομένων της UKPDS έδειξε ότι η παρουσία του Μ.Σ δεν τροποποιεί την καμπύλη του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς με διαβήτη. Συμπερασματικά ως προς το τρίτο ερώτημα: Το Μ.Σ δεν αυξάνει την προγνωστική ικανότητα των υπαρχόντων μοντέλων προσδιορισμού του Κ.Κ. Σχετικά με το τελευταίο ερώτημα: Παλαιότερες μελέτες έδειχναν ότι η παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου στα άτομα με διαβήτη συνοδευόταν με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα. Ενδεικτικά η ιδιαίτερα αναφερόμενη μελέτη του Alexander και συνεργατών [12], οι οποίοι χρησιμοποίησαν τα δεδομένα της NHANES έδειξε μεγάλη αύξηση του επιπολασμού της Στεφανιαίας Νόσου στα άτομα με Σ.Δ και Μ.Σ συγκριτικά με τα άτομα με ΣΔ μόνο (19% vs 7,5%). Όμως, η μελέτη ήταν cross sectional και όχι προοπτική. Παρόμοια και οι ερευνητές της San Antonio heart study [20] έδειξαν μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας στα άτομα με Σ.Δ και Μ.Σ συγκριτικά με τα άτομα με Σ.Δ μόνο. Όμως τα δεδομένα στηρίχθηκαν σε περιορισμένο αριθμό καρδιαγγειακών θανάτων. (n=117) [13]. Πολύ πρόσφατη, άριστα οργανωμένη μελέτη δίνει σαφή και τεκμηριωμένη απάντηση στο ερώτημα. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Είναι η μελέτη Aerobics Center Longitudinal Study[14], στην οποία μετείχαν άτομα ( χωρίς Σ.Δ και Μ.Σ, με Μ.Σ, 532 με Σ.Δ και 1097 με Σ.Δ και Μ.Σ). Παρακολουθήθηκαν για 15 έτη και σημειώθηκαν 1085 καρδιαγγειακοί θάνατοι. Η ομάδα του Μ.Σ παρουσίασε αναλογία κινδύνου H.R= 1,8, η ομάδα του Σ.Δ H.R = 2,9 και η ομάδα με Σ.Δ και Μ.Σ είχε H.R = 3,4. Η παρουσία δηλαδή του Μ.Σ δεν αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας στα άτομα με διαβήτη (H.R =1,2 C.I 0,8 1,7). Αντίθετα η παρουσία του διαβήτη αύξησε σημαντικά τον κίνδυνο θνησιμότητας στα άτομα με Μ.Σ (H.R = 2,1 C.I 1,7-2,6). Πρόσφατη επίσης μελέτη σε άτομα με διαβήτη με 10χρονη παρακολούθηση[15] έδειξε ότι το Μεταβολικό Σύνδρομο και οι διάφοροι συνδυασμοί που μπορούν να τα συναποτελέσουν δεν αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης του ΑΕΕ (H.R=1,16 p=0,11). Συμπερασματικά ως προς το τέταρτο ερώτημα: Το Μ.Σ. δεν φαίνεται να αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και τον κίνδυνο θνησιμότητας στα άτομα με διαβήτη. Με όλα αυτά τα δεδομένα και τις απαντήσεις βάσει evidence στα βασικά ερωτηματικά που αφορούν την σχέση Μ.Σ και καρδιαγγειακού κινδύνου γίνεται ευνόητη και οπωσδήποτε αποδεκτή η θέση κοινού statement του ADA και του EASD16 σύμφωνα με την οποία «Ο όρος Μ.Σ θα πρέπει να αναφέρεται με πολύ μεγάλη προσοχή καθώς αυτός ίσως δημιουργεί την εντύπωση ότι σχετίζεται με μεγαλύτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο από τον αντίστοιχο των συστατικών του συνδρόμου ή ότι είναι το Μ.Σ περισσότερο σοβαρό από άλλους παράγοντες κινδύνου ή ότι η υποκείμενη παθοφυσιολογία του συνδρόμου είναι σαφής και καθαρή» και καταλήγει το statement «Το τελικό μήνυμα είναι ότι όλοι οι παράγοντες κινδύνου, πέραν από την παρουσία ή μη του Μ.Σ, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται εξατομικευμένα και επιθετικά. Σε σχετικά πάντως πρόσφατες μελέτες σαν ενδιαφέρον στοιχείο προβάλλει ότι η παρουσία ινσουλινοαντίστασης διπλασιάζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο του Μ.Σ (μελέτη Framingham offspring study 2007) [17]. Μήπως τελικά η απολύτως ενδιαφέρουσα κατάσταση για την καρδιαγγειακή νόσο είναι η ινσουλινοαντίσταση και όχι το ούτως ή άλλως ασαφές και με πολλά αντιφατικά στοιχεία Μ.Σ; Μήπως τελικά ο Reaven ο γεννήτορας και σκαπανέας το 1988 του συνδρόμου ινσου- λινοαντίστασης

16 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ (που αργότερα μετεξελίχθηκε σε μεταβολικό σύνδρομο) πρωτοπορεί ξανά μετά 20ετία αναφέροντας πρόσφατα ότι: «Η έμφαση πρέπει να δοθεί στην επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος για την μείωση του Κ.Κ που σχετίζεται με την ινσουλινοαντίσταση ανεξάρτητα του αριθμού των κριτηρίων για Μ.Σ κατά NCEP ATP III που ικανοποιούνται;» Θεραπευτική προσέγγιση του Μεταβολικού Συνδρόμου Είναι προφανές ότι η υγιεινοδιαιτητική αλλαγή, η αλλαγή του σύγχρονου τοξικού τρόπου ζωής είναι η βασική και ουσιαστική προσέγγιση θεραπείας του Μ.Σ και ουσιαστική προσέγγιση θεραπείας του Μ.Σ. Η γνωστή μελέτη Finnish Diabetes Prevention study (FDPs) [18] έδειξε ότι η life style παρέμβαση (σε διάστημα 4 ετών παρακολούθησης) μείωσε κατά 38% τον επιπολασμό του Μ.Σ (Odds ratio = 0,62) και κατά 52% τον επιπολασμό της κεντρικής παχυσαρκίας (O.R = 0,48). Φαρμακευτική αγωγή αποκλειστικά για το Μ.Σ σήμερα δεν υπάρχει. Διάφορες φαρμακευτικές ουσίες δοκιμάζονται (φάση ΙΙ κ ΙΙΙ) και για το μεταβολικό σύνδρομο (αγωνιστές PPARa και γ, αγωνιστές PPARδ, αναστολείς CB-1 υποδοχέων, αντιοξειδωτικά μιτοχονδρίων, αναστολείς PTP 1b κλπ). Μέχρι να ολοκληρωθούν οι σχετικές σε εξέλιξη τυχαιοποιημένες μελέτες ισχύει απόλυτα η κατευθυντήρια οδηγία του statement ADA και EASD «Δεν υπάρχει κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για το Μ.Σ, ούτε θα πρέπει να θεωρηθεί ότι η φαρμακευτική αγωγή μείωσης της ινσουλινοαντίστασης θα είναι χρήσιμη στα άτομα με Μ.Σ. Η έμφαση στην θεραπεία θα πρέπει να εστιάζεται στην αλλαγή του life style και στην επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου». Ενδεικτικά, οδηγίες για την επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου, έτσι όπως προετίνονται από την γνωστή Mayo Clinic, εμπεριέχονται στον πίνακα 6. Α Β Γ Δ Ε Οδηγίες για τη θεραπεία του Μεταβολικού Συνδρόμου Εκτίμηση Ασπιρίνη Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης Έλεγχος της χοληστερίνης Α στόχος: LDL-C Β στόχος: Μη HDL-C Γ στόχος: HDL-C Αντιμετώπιση του διαβήτη Δίαιτα Άσκηση Υπολογίστε το Framingham Risk Score. Σε όλους τους ασθενείς με >6% Framingham Risk Στόχος: Α.Π <130/80mm Hg σε ενδιάμεσο κίνδυνο ( 6% 10y risk) Θεραπεία πρώτης γραμμής ΑΜΕΑ ή ARB β-blockers και θειαζιδικά διουρητικά μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ Χρήση στατινών για επίτευξη LDL-C <100mg/dL σε υψηλού κιδνύνου, <130mg/dL σε ενδιάμεσου κινδύνου ( 6% 10y risk) ασθενείς Εντατικοποίηση της θεραπείας με στατίνη Fenofibrate για επίτευξη στόχου non-hdl-c <130mg/dL σε υψηλού κινδύνου, <160mg/dL σε ενδιάμεσου κινδύνου ασθενείς Ω3 λιπαρά οξέα (?) Μακράς δράσης νιασίνη (προσοχή στην πιθανή γλυκαιμική επιβάρυνση) Life-style - Απώλεια βάρους Μετφορμίνη Πιογλιταζόνη (?) Μεσογειακή διατροφή: Αύξηση των Ω3 λιπαρών οξέων, φρούτα, λαχανικά, φυτικές ίνες, ξηροί καρποί Δίαιτα χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου Καθημερινή εντατική άσκηση. Χρήση βηματομέτρου με σκοπό > βήματα/ημέρα Πίνακας 6 15 Blaha J. M et al, Moyo Clin Proc 2008;83(8): Το Μ.Σ και η αξία του σήμερα Έντονος είναι ο προβληματισμός των τελευταίων ετών σχετικά με το τι μπορεί να αντιπροσωπεύει αυτό το διφορούμενο, συχνά αμφισβητούμενο, αντιφατικό, αλλά και έντονα προβεβλημένο σαν μια νέα οντότητα, αποτέλεσμα του σύγχρονου τρόπου ζωής, σύνδρομο. Μια πολύ καλή απάντηση στον προβληματισμό αυτό είναι η σύνθεση των απόψεων δύο εξαιρετικά γνωστών τ. προέδρων της ADA και AHA, των S. Grundy[19] και R. Kahn[20] όπως αυτές διατυπώνονται σε 2 αντίστοιχα editorials τους για το Μ.Σ: - Το Μ.Σ σαν όρος περιγράφει άθροισμα παραγόντων κινδύνου μεταβολικής αιτιολογίας. Οριοθετεί την ανάγκη κλινικής αντιμετώπισης παχύσαρκων, οι οποίοι παρουσιάζουν πλέον και πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου. - Το Μ.Σ δεν είναι πηγή εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου σε βραχύ χρονικό διάστημα (πχ 10ετής κίνδυνος). - Η παρουσία του Μ.Σ κάθε στιγμή συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης Σ.Δ και καρδιαγγειακής νόσου. Η παρουσία του επίσης συνδέεται επιτακτικότερα με την ανάγκη εκτίμησης του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου ή με την ανάγκη παρακλινικής απεικόνισης της υποκλινικής αθηρωμάτωσης. - Το Μ.Σ μπορεί να φέρει μαζί τα πεδία της καρδιαγγειακής νόσου και του διαβήτη, σε μια προσπάθεια περιορισμού των κινδύνων αμφότερων των καταστάσεων. SUMMARY Metabolic syndrome (MetS) is a cluster of risk factors of metabolic origin. It defines the need for clinical treatment of obese people who also have multiple risk factors. Metabolic syndrome is not a condition which can be used to estimate the short term cardiovascular risk (for example, 10 year risk). The presence of Metabolic syndrome is always connected with a greater risk of developing Diabetes Mellitus and cardiovascular disorders. Its presence is also correlated with the need to estimate the total cardiovascular risk or the need of paraclinical imaging of subclinical atheromatosis.

17 16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Α. Μελιδώνης: Μεταβολικό Σύνδρομο στο Α. Μελιδώνης: «Σακχ. Διαβήτης 2010: Σύγχρονες προσεγγίσεις σε θέματα αιχμής» Εκδόσεις Γιάννη Παριζιάνου. 2010: Ε. Λυμπερόπουλος Μ. Ελισάφ. Μεταβολικό σύνδρομο. Διαγνωστικά κριτήρια- θεραπευτικές παρεμβάσεις στο Α.Μελιδώνης «Καρδιομεταβολικός Κίνδυνος», Εκδ. Ι.Παριζιάνου 2007: , 3. S. M. Grundy, J. I. Cleeman, S. R. Daniels et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112, P. Strazzullo, A. Barbato, A. Siani et al. Diagnostic criteria for metabolic syndrome: a comparative analysis in an unselected sample of adult male population Metabolism Clinical and Experimental 2008;57: Zimmet P, Alberti G, Kaufman F et al: The Metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007;369: E.S. Ford Risks for All-Cause Mortality, Cardiovascular Disease, and Diabetes Associated With the Metabolic Syndrome: A summary of the evidence. Diabetes Care 2005;28: A. S. Gami, B. J. Witt, D. E. Howard et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and metaanalysis of longitudinal studies. J. Am. Coll. Cardiol.2007;49, Athyros V, Ganotakis E, Bathianaki M et al; MetS-Greece Collaborative Group. Awareness, treatment and control of the metabolic syndrome and its components: a multicentre Greek study. Hellenic J. Cardiol. 2005;46, L. Guize, F. Thomas, B. Pannier et al. All-Cause Mortality Associated With Specific Combinations of the Metabolic Syndrome According to Recent Definitions. Diabetes Care 2007;30: I.Protopsaltis, A. Melidonis, E. Dimou, et al. Metabolic syndrome and its components as predictors of all-cause mortality and coronary heart disease in type 2 diabetic patients. Atherosclerosis 2007; J. Sundström, E. Vallhagen, U. Risérus et al. Risk Associated With the Metabolic Syndrome ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Versus the Sum of Its Individual Components Diabetes Care 2006;29: Charles M. Alexander, Pamela B. Landsman, et al. NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes, and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age 50 Years and Older. Diabetes 2003;52: K. J. Hunt, R. G. Resendez, K. Williams. National Cholesterol Education Program Versus World Health Organization Metabolic Syndrome in Relation to All-Cause and Cardiovascular Mortality in the San Antonio Heart Study Circulation 2004;110: T. S. Church, A. M. Thompson, P. T. Katzmarzyk et al. Metabolic Syndrome and Diabetes, Alone and in Combination, as Predictors of Cardiovascular Disease Mortality Among Men. Diabetes Care 2009;32: I. Protopsaltis, A. Melidonis, H. J. Milionis, et al. Metabolic Syndrome and Its Components as Predictors of Ischemic Stroke in Type 2 Diabetic Patients. Stroke 2008;39: R. Kahn, J. Bush, E. Ferrannini, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Diabetes Care 2005;25: J. B. Meigs, M. K. Rutter, L. M. Sullivan et al (Framingham offspring study). Impact of Insulin Resistance on Risk of Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease in People With Metabolic Syndrome. Diabetes Care 2007;30: Pirjo Ilanne-Parikka, Johan G. Eriksson, Jaana Lindström. Effect of Lifestyle Intervention on the Occurrence of Metabolic Syndrome and its Components in the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care 2008;31: S. M. Grundy. Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds. J. Am. Coll. Cardiol 2006;47: R. Kahn. Metabolic syndrome-what is the clinical usefulness? The Lancet 2008;371:

18 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Διαβητική Μυοκαρδιοπάθεια: Από το Μυοκαρδιακό Κύτταρο στη Διάγνωση και τη Θεραπεία Χριστίνα Βούλγαρη, Νικόλαος Κατσιλάμπρος, Νικόλαος Τεντολούρης Αʹ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Ειδική Νοσολογία Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. Λαϊκό ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η διαβητική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί μια κλινική οντότητα που εμφανίζεται σε άτομα με διαβήτη ανεξάρτητα από την συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου, αρτηριακής υπέρτασης ή άλλων μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών. Χαρακτηρίζεται παθολογοανατομικά από μυοκαρδιακή βλάβη, αντιδραστική υπερτροφία και διάμεση ίνωση και από δομική και λειτουργική νόσο των μικρών στεφανιαίων αγγείων, διαταραχή της διαχείρισης του μεταβολικού καρδιαγγειακού φορτίου και από νευροπάθεια του καρδιακού αυτονόμου νευρικού συστήματος. Οι αλλοιώσεις αυτές καθιστούν τη διαβητική καρδιά περισσότερο επιρρεπή σε ισχαιμία και λιγότερο ικανή να ανακάμψει μετά από ισχαιμικά συμβάματα. Πολλές φορές, η αρτηριακή υπέρταση που συνυπάρχει επιδεινώνει περαιτέρω την καρδιακή λειτουργία και οδηγεί στην πρωιμότερη εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Σημαντική είναι η συμβολή των κλασικών και νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών μεθόδων για την έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας. Η θεραπευτική αντιμετώπιση στο αρχικό ασυμπτωματικό στάδιο περιλαμβάνει παρεμβάσεις που στοχεύουν στο παθοφυσιολογικό της υπόβαθρο, ενώ σε προχωρημένα στάδια η θεραπεία είναι αυτή της καρδιακής ανεπάρκειας. Η καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών που εμπλέκονται στην παθογένεια αυτής της επιπλοκής αναμένεται ότι θα συμβάλλει στην καλύτερη αντιμετώπισή της με τη χρήση νέων φαρμάκων. Λέξεις-κλειδιά: Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια, αντίσταση στην ινσουλίνη ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η συχνότερη και η πιο σοβαρή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), δεδομένου ότι ευθύνεται περίπου για το 80% των θανάτων στο διαβητικό πληθυσμό [1]. Κύρια αιτία της αυξημένης καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας αποτελεί η στεφανιαία νόσος με πρωταρχική, παθογενετική διεργασία την αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αγγείων. Ανεξάρτητα όμως από τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου, τα άτομα με ΣΔ παρουσιάζουν συχνότερα καρδιακή ανεπάρκεια σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔ [1]. Το 1972 περιγράφηκαν για πρώτη φορά τέσσερις περιπτώσεις ατόμων με ΣΔ και καρδιακή κάμψη χωρίς ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης. Κατά τη νεκροτομή ανεδείχθη ότι παρουσίαζαν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και ίνωση, χωρίς ενδείξεις στεφανιαίας νόσου ή άλλης παθολογοανατομικής βλάβης που να δικαιολογεί τα συγκεκριμένα ευρήματα. Η κλινική αυτή οντότητα θεωρήθηκε ότι απότελεί ανεξάρτητη παθολογική διεργασία και ονομάστηκε:διαβητική μυοκαρδιοπάθεια (ΔΜ) [2]. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Τα επιδημιολογικά στοιχεία απ όλο τον κόσμο επιβεβαιώνουν ότι οι μακροαγγειοπαθητικές επιπλοκές είναι κατά 2-4 φορές συχνότερες στα άτομα με ΣΔ σε σύγκριση με τα υγιή άτομα. Αυτό παρατηρείται ακόμη και όταν ληφθούν υπ όψιν άλλοι παράγοντες κινδύνου, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η δυσλιπιδαιμία, η ηλικία και το φύλο [1]. Η μελέτη Framingham έδειξε ότι η συχνότητα της στεφανιαίας νόσου είναι διπλάσια στα άτομα με ΣΔ (άνδρες και γυναίκες), ενώ οι θάνατοι από στεφανιαία νόσο είναι τρεις φορές συχνότεροι στα άτομα με ΣΔ σε σχέση με απόλυτα συγκρίσιμη ομάδα υγιών ατόμων. Με άλλα λόγια, ένα άτομο με ΣΔ είναι όχι μόνο υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, αλλά και η νόσος έχει χειρότερη πρόγνωση [1]. Ανησυχητική είναι η παρατήρηση ότι τα τελευταία τριάντα χρόνια η μείωση της θνητότητας από καρδιαγγειακή νόσο στους άνδρες με ΣΔ (της τάξης του 13,1%) δεν ακολούθησε την πτωτική πορεία της θνητότητας σε άνδρες χωρίς ΣΔ (της

19 18 τάξης του 36,4%). Ακόμη πιο αρνητικά ήταν τα αποτελέσματα στις γυναίκες. Ενώ στις γυναίκες χωρίς ΣΔ υπήρξε μείωση της θνητότητας κατά 27,0%, σε γυναίκες με ΣΔ παρατηρήθηκε αύξηση κατά 23,0% [3,4]. Τα αυξημένα ποσοστά καρδιακής ανεπάρκειας των ατόμων με ΣΔ σε πολυκεντρικές μελέτες έρχονται σε αντίθεση με τον επιπολασμό του ΣΔ στην κοινότητα (6,0-8,0%). Συγκεκριμένα, στη μελέτη SOLVD το ποσοστό των ατόμων με ΣΔ που είχαν καρδιακή ανεπάρκεια ήταν της τάξης του 26,0% [5], στη μελέτη ATLAS ήταν 19,0% [6] και στη μελέτη V-HeFT II το ποσοστό ανερχόταν στο 20,0% [7]. Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης στο διαβητικό μυοκάρδιο ενός επιπρόσθετου επιβαρυντικού παράγοντα που το προδιαθέτει για εκτεταμένη βλάβη και επακόλουθη καρδιακή κάμψη. ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Η ΔΜ είναι η καρδιακή βλάβη που εμφανίζεται σε άτομα με ΣΔ, χαρακτηρίζεται από μυοκαρδιακή διάταση και υπερτροφία, μείωση της διαστολικής και της συστολικής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας και η οποία τελικά μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή κάμψη. Η διαταραχή αυτή δεν σχετίζεται με την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου, την ισχαιμία του μυοκαρδίου ή τη αρτηριακή υπέρταση. Η ΔΜ μπορεί να είναι υποκλινική για μεγάλο χρονικό διάστημα, πριν την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων και σημείων. Σύμφωνα με τη μοριακή θεωρία της ΔΜ ο ΣΔ είναι ο κύριος παθογενετικός παράγοντας που προκαλεί ανωμαλίες στο μυοκαρδιακό κύτταρο, οι οποίες τελικά οδηγούν σε διαταραχές της μυοκαρδιακής δομής και λειτουργίας [8]. ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Οι παθολογοανατομικές βλάβες που έχουν περιγραφεί στη ΔΜ χαρακτηρίζονται κυρίως από μεταβολές του μικροαγγειακού δικτύου και της διάμεσης ουσίας του μυοκαρδίου [8]. Στα αρχικά στάδια της νόσου επικρατούν οι μεταβολές της δομής της διάμεσης ουσίας, ενώ διατηρείται η μορφολογία των καρδιακών μυοκυττάρων και του μικροαγγειακού στεφανιαίου δικτύου, με συνέπεια την ελάττωση της ενδοτικότητας του μυοκαρδίου [8,9]. Με τη πρόοδο της νόσου εμφανίζεται υπερτροφία της αριστερής κοιλίας λόγω της υπερτροφίας των μυοκαρδιακών κυττάρων, ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ περιαγγειακή και διάμεση ίνωση, πάχυνση της βασικής μεμβράνης των μυοκαρδιακών τριχοειδών και μικροανευρύσματα. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας έχει συνδεθεί με την αύξηση των δεικτών συστηματικής φλεγμονής, όπως του ινωδογόνου, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και της μικρολευκωματινουρίας. Σε μελέτη 1,299 ατόμων με ΣΔ τύπου 1, η μικρολευκωματινουρία όχι μόνο αποτελούσε δείκτη ενδοθηλιακής βλάβης και αυξημένου αθηροθρομβωτικού κινδύνου αλλά σχετιζόταν θετικά και με τη μάζα της αριστερής κοιλίας [10]. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Η αρχική βλάβη στην πορεία της ΔΜ είναι η ελάττωση της διαστολικής λειτουργίας του μυοκαρδίου με διατήρηση της συστολικής λειτουργίας [8]. Η διαστολική δυσλειτουργία χαρακτηρίζεται από παράταση της ενεργού χάλασης και από αύξηση της παθητικής δυσκαμψίας της αριστερής κοιλίας (παθολογική διαστολική κοιλιακή ενδοτικότητα) [8,9]. Η ελαττωμένη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας εμφανίζεται στο 27,0 έως 69,0% των ασυμπτωματικών ασθενών με ΣΔ και ευθύνεται για το 30,0% των ασθενών με ΣΔ που θα εμφανίσουν καρδιακή κάμψη [8]. Παρά την απουσία συστολικής δυσλειτουργίας, πολλές κλινικές μελέτες έδειξαν ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης, που υποδηλώνει ελαττωμένη λειτουργική εφεδρεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ΣΔ [8]. Η υποκλινική ΔΜ με ελαττωμένη καρδιακή εφεδρεία μπορεί να καταστεί κλινικά σημαντική, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει μυοκαρδιακή ισχαιμία. Στη ΔΜ, η μείωση της συστολικής λειτουργίας εμφανίζεται αργά, συχνά όταν οι ασθενείς έχουν αναπτύξει σημαντική ελάττωση της διαστολικής λειτουργίας. Η πρόγνωση σε ασθενείς με συστολική μυοκαρδιακή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι δυσμενής και τα ποσοστά της ετήσιας θνητότητας είναι της τάξης του 15,0 έως 20,0% [8]. Η διαστολική λειτουργία μπορεί να αξιολογηθεί με καρδιακό καθετηριασμό για τον προσδιορισμό του ρυθμού της ισοογκικής χάλασης της αριστερής κοιλίας και του χρόνου της διαστολικής πλήρωσης [9]. Η μέθοδος όμως αυτή είναι επεμβατική. Οι εναλλακτικές μη επεμβατικές τεχνικές συμπεριλαμβάνουν την κλασική υπερηχοκαρδιογραφία και την υπερηχοκαρδιογραφία M-mode με χρήση

20 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Doppler. Η διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας μπορεί να προσδιοριστεί με τον έλεγχο της διαμιτροειδικής και της διαπνευμονικής αιματικής ροής [9]. Τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα της μεμονωμένης, ασυμπτωματικής διαστολικής δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου αποτελούν αξιόπιστους προγνωστικούς δείκτες επακόλουθης χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας [9]. Επιπλέον, οι ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία έχουν αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα (της τάξης του 5,0 έως 8,0%) σε σχέση με υγιείς αναλόγου φύλου και ηλικίας (1,0%) [8,9]. Η βαρύτητα της διαστολικής δυσλειτουργίας έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Πιθανότατα, η κύρια αιτία αυτής της συσχέτισης είναι η αύξηση των προϊόντων της μη ενζυματικής γλυκοζυλίωσης και ο σχηματισμός ελευθέρων ριζών οξυγόνου, με αποτέλεσμα την αυξημένη εναπόθεση κολλαγόνου στο μυοκάρδιο και τη μυοκαρδιακή ίνωση [8]. ΤΟ ΜΟΡΙΑΚΟ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Η υπεργλυκαιμία προκαλεί σημαντική διαταραχή στη λειτουργία της αντλίας ανταλλαγής ιόντων Na+-Ca2+, με αποτέλεσμα την ελάττωση της αποβολής και την αύξηση του ενδοκυττάριου Ca2+. Επιπρόσθετα, στο ΣΔ εμφανίζεται δυσλειτουργία της αντλίας ιόντων Na+-K+, η οποία προκαλεί αύξηση του ενδοκυττάριου Na+ και δευτεροπαθή αύξηση του ενδοκυττάριου Ca2+, που επίσης συμβάλλει στη συσσώρευση του Ca2+ στο διαβητικό κύτταρο [11]. Η υπερλιπιδαιμία και η αύξηση των ελευθέρων ριζών οξυγόνου προκαλούν μεταβολές σε γενετικούς μεταφραστικούς παράγοντες. Αποτέλεσμα αυτών των διαταραχών είναι η πρόκληση αλλαγών στην έκφραση των νουκλεϊτιδικών γονιδίων (RAS και IGF-1), που είναι υπεύθυνα για τη δομή του μυοκαρδιακού υποστρώματος και των μυοκαρδιακών ινιδίων, καθώς και για τη διατήρηση της φυσιολογικής μυοκαρδιακής ενδοτικότητας [11]. Συγκεκριμένα, η υπερέκφραση του καρδιακού γονιδίου RAS προδιαθέτει σε αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, ενώ ο IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1) αυξάνει τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου μέσω αύξησης του ενδοκυττάριου Ca2+ και της ευαισθησίας των καρδιακών μυοϊνιδίων στο ασβέστιο. O IGF-1 συντίθεται στα καρδιακά μυοκύτταρα και η έκφρασή του επάγεται 19 από την ινσουλίνη, το μηχανικό stress και τις αυξημένες περιφερειακές αντιστάσεις. Αυτός και δρα συνεργικά με την αγγειοτασίνη ΙΙ στην προαγωγή της κυτταρικής ανάπτυξης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της μυοκαρδιακής μάζας της διαβητικής καρδιάς ακόμα και όταν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης είναι φυσιολογικά [11]. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΑΥΤΟΝΟΜΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Η νευροπάθεια του καρδιακού αυτονόμου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) συμβάλλει στην ελάττωση της διαστολικής μυοκαρδιακής λειτουργίας. Οι ανωμαλίες της διαστολικής πλήρωσης της αριστερής κοιλίας προεξέχουν στα άτομα με ΣΔ και με νευροπάθεια του καρδιακού ΑΝΣ σε σχέση με τα μη έχοντα νευροπάθεια [12]. Οι Kahn et al [12] έδειξαν ότι σε ποσοστό 21,0% των ατόμων με ΣΔ τύπου 1 χωρίς ενδείξεις στεφανιαίας νόσου, εμφάνιζε διαστολική δυσλειτουργία, που σχετιζόταν με τη βαρύτητα της νευροπάθειας του καρδιακού ΑΝΣ. Επιπλέον, μια άλλη μελέτη έδειξε συσχέτιση μεταξύ της δραστηριότητας του παρασυμπαθητικού ΑΝΣ και της διαστολικής δυσλειτουργίας σε άτομα με ΣΔ τύπου 1. Η δυσλειτουργία του συμπαθητικού νευρικού συστήματος έχει συσχετισθεί με την ελάττωση τόσο της συστολικής, όσο και της διαστολικής λειτουργίας στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 [13,14]. Ορισμένες μελέτες έδειξαν συσχέτιση μεταξύ της ελάττωσης της σχέσης Ε/Α της διαμιτροειδικής ροής (ratio of early to late peak mitral filling wave velocities) και της μυοκαρδιακής συμπαθητικής νεύρωσης, αποδεικνύοντας ότι στη ΔΜ η παθολογική καρδιακή συμπαθητική νεύρωση συμβάλλει στην παθολογική αριστερή κοιλιακή πλήρωση [13]. Η σχέση Ε/Α έχει επίσης συσχετισθεί με την ορθοστατική υπόταση [13]. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Η υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί αξιόπιστη, μη επεμβατική τεχνική για τον προσδιορισμό της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και την ελάττωση της συστολικής και της διαστολικής μυοκαρδιακής λειτουργίας. Επίσης έχει προγνωστική αξία για την έγκαιρη διάγνωση της ΔΜ. Οι πρώιμες μεταβολές της μυοκαρδιακής