22/10/2005 Λαμία ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ

Transcript

1 1 η Επιστημονική Διημερίδα,, 21 22/10/ /10/2005 Λαμία ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΠΡΑΞΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ Σωτήριος Τσιόδρας Παθολόγος Λοιμωξιολόγος

2 ΑΝΟΣΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

3 ΙΑΤΡΟΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Vaccine Administration Immunity Indication(s) Mumps 1 dose SC; Born before 1957; All HCWs no booster MD diagnosis; + serology; prior vaccine Measles Rubella 1 dose SC; Born before 1957; All HCWs 2nd dose 1 MD diagnosis; month later + serology; prior vaccine (2 doses) 1 dose SC; no Born < 1957; MD All HCWs booster diagnosis; + serology; prior vaccine

4 ΙΑΤΡΟΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Vaccine Varicella Hepatitis B Administration Immunity Indication(s) 2 doses SC, 2nd Hx varicella All susceptiple dose wk + serology HCWs apart if >13y if hx neg /unk prior receipt of 2 vaccine doses at least 1 mo apart 2 doses IM; 4 wk apart + serology; prior receipt HCWs with potential blood third dose 5 mo after second of 3 doses with or body fluid exposure booster not necessary Influenza Annual 1 dose IM with current vaccine Yearly All HCWs

5

6 ΙΑΤΡΟΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΓΡΙΠΠΗ ΕΤΗΣΙΩΣ Επιδημίες από μη εμβολιασμένο προσωπικό Walker FJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:113. Potter J, et al. J Infect Dis 1997; 175:1 6.

7 CDC Flyers

8 ΓΡΙΠΠΗ

9 Τι είναι επιδημία γρίπης; Ετήσιες "εποχιακές εξάρσεις" της γρίπης Δεκέμβριος-Μάρτιος 5-20% του πληθυσμού Επιδημία τα κρούσματα σαφώς περισσότερα από τα αναμενόμενα ετησίως

10 Προσοχή στον ορότυπο A Μόνο οι H1 H3 έχουν προκαλέσει πανδημίες σε ανθρώπους Οι πανδημίες αναδύονται από στελέχη του ιού με καινούργιες ΗΑ και Ν πρωτεΐνες στις οποίες δεν υπάρχει ανθρώπειος ανοσία

11 Γρίπη των πουλερικών (Avian influenza)

12 Οίδημα στο λειρί Κυάνωση στο λειρί έναντι κφ Οιδήματα/εκχυμώσεις άκρων Οίδημα κεφαλής, επιπεφυκίτιδα, ρινίτιδα

13 Χάρτης επιδημίας 10/2005 Ηνωμένα Έθνη

14

15 Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας WHO Επιβεβαιωμένες ανθρώπειες περιπτώσεις γρίπης των πουλερικών-a A (H5N1), October 2005

16 ΑΥΣΤΗΡΗ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ( Αερογενής και επαφής) Οδηγίες CDC 2005

17 Πρόληψη Θεραπεία Άνθρωποι Αντιϊκά φάρμακα Οσελταμιβίρη, ζαναμιβίρη Εμβόλιο ΟΧΙ εγκεκριμένο

18 Βιοτρομοκρατία Πού και πότε το νέο χτύπημα?

19 Ανίχνευση βιοτρομοκρατίας Μερικά Eνδεικτικά Στοιχεία Πολλοί ασθενείς ταυτόχρονα με παρόμοια κλινικά σύνδρομα Σοβαρή νόσος κυρίως μεταξύ νεαρών και υγιών ατόμων Ασυνήθης (μη ενδημικός μικροοργανισμός (οί οί) Ασυνήθης αντίσταση στα αντιβιοτικά Άτυπη κλινική παρουσίαση νόσου (έστω και μία περίπτωση) Άτυπα στοιχεία για τα περιστατικά όπως γεωγραφική άθροιση κρουσμάτων Αναφορές αρρώστων ή νεκρών ζώων και φυτών

20 Σχέδιο ετοιμότητας για ΟΣΔΥ Οδηγίες ανά συγκεκριμένη νόσο ή παθογόνο Σύμφωνα με οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ Ευλογιά Άνθρακας Τοξίνη αλλαντιάσεως Πανώλη Τουλαραιμία Ιογ. Αιμοραγ. Πυρετοί

21 ΕΥΛΟΓΙΑ

22 Ευλογιά-Ανοσοποίηση Εμβόλιο Άλλος ιός (Vaccinia virus) ΌΧΙ ισόβιος ανοσία

23 Ευλογιά Ανοσοποίηση Εμβόλιο 1 ης γενεάς Πρέπει να χορηγηθεί εντός πρώτων ημερών από την έκθεση θνητότητας έως και 100% Εάν εντός 4 ημερών θνητότητας έως και 50%

24 ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΥΛΟΓΙΑΣ Χορήγηση Διχαλωτή βελόνα 1500/day Λιγότερο εμβόλιο WHO Photo: National Archives

25

26 Επιτυχής αντίδραση ( take ) Κνησμώδης βλατίδα ημ. 3 4 Jennerian Jennerian φυσσαλίδα ημ. 7 9 Εαν ΟΧΙ επανεμβολιασμός Εφελκίδα έως ημ. 14 Σηματοδοτεί ανοσία Απόπτωση εφελκίδας ημ. 21+ Τέλος μολυσματικότητας

27 1 η φορά ημέρες 6, 10 & 15 επανεμβολιασμός 4, 8, 10 & 15 Equivocal Rxn in first time vaccinee

28 Επιμονή Ab μετά 2 η δόση Log titer 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Time (years) Baruch El Ad, et al J Infect Dis 1990;161: Εμβόλιο 0, 8, 18 έτη

29 Ευλογιά Επιπλοκές Ανοσοποίησης Θάνατος Εγκεφαλίτιδα Έκζεμα Βακτηριακή επιμόλυνση Αυτοενοφθαλμισμός Vaccinia μυοπερικαρδίτιδα

30 Ευλογιά Επιπλοκές Ανοσοποίησης Ανοσοκατεσταλμένοι Ατοπική δερματίτιδα / δερματοπάθειες Έγκυες γυναίκες Παιδιά < 5 ετών

31 ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΥΛΟΓΙΑΣ Αντενδείξεις ( μερικές ) Ανοσοκατεσταλμένοι HIV/AIDS, μεταμοσχευμένοι, νεοπλασίες Ατοπική δερματίτιδα / δερματοπάθειες Έγκυες/ θηλάζουσες γυναίκες Παιδιά < 1 ετών < 18 αν όχι επιδημία Νευρολογική ή καρδιαγγειακή ασθένεια Στενή επαφή με άτομα με αντενδείξεις

32 Χρόνια λευχαιμία

33 ΕΜΒΟΛΙΟ ΕΥΛΟΓΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Va Immune globulin Cidofovir

34 Άνθρακας Εμβόλιο + αντιβιοτικά μετά έκθεση αποτελεσματικότητας κόστους Εμβόλιο USA 6 δόσεις UK 4 δόσεις Χημειοπροφύλαξη Ciprofloxacin, εναλ. amoxicillin, doxycycline X 60 ημέρες (με εμβόλιο ημέρες) Brookmeyer et al. Nature 2004 Fowler Ra et al. Ann Intern Med. 2005;142:

35 Νέα εμβόλια rpa Campbel J et al.

36

37 Πνευμονική πανώλης 2γενής μετάδοση είναι πιθανή και δυνατή

38 Πανώλης Στενή επαφή < 2 μέτρα με πνευμονική Χημειοπροφύλαξη Doxycycline, ή ciprofloxacin X 7 ημέρες Εμβόλιο Όχι για πνευμονική

39 Πανώλης Εμβόλιο Βουβωνική Όχι για πνευμονική 3 δόσεις 1 η σειρά Boosters/ 6 μήνες Χ 3 Q έτη

40 Τουλαραιμία Χημειοπροφύλαξη Streptomycin, gentamicin, doxycycline oxycycline, ή ciprofloxacin X 14 ημέρες Εμβόλιο Ζων εξασθενημένος μικροοργανισμός Ομάδες επαγγελματικού κινδύνου Υπό κρίση FDA

41 Αλλαντίαση Ερευνητικό πεντασθενές (Α Ε) τοξοειδές Ανασυνδυασμένο

42

43 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΙ ΠΥΡΕΤΟΙ

44 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΙ ΠΥΡΕΤΟΙ

45 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΙ ΠΥΡΕΤΟΙ Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός

46 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΙ ΠΥΡΕΤΟΙ αντιμετώπιση εκτεθέντων Επιτήρηση Χ 21 ημέρες Μέτρηση θερμοκρασίας Χ 2 ημερησίως Αναφορά πυρετού 38.3 C Έναρξη εμπειρικά ribavirin 500 mg X 4 x 7 ημέρες Οχι αποτελεσματική σε filoviridae Εάν διαδερμική ή μέσω βλενογόννων έκθεση Καλό πλύσιμο με σαπούνι και νερό Καταιονισμός με φυσιολογικό ορό

47 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΙ ΠΥΡΕΤΟΙ αντιμετώπιση εκτεθέντων Αναρρωνύοντες Αποφυγή σεξουαλικής δραστηριότητας Χ 3 μήνες arenavirus ή filovirus Το μόνο εγκεκριμένο εμβόλιο Κιτρίνου πυρετού Ribavirin σε έκθεση σε CCHF, LF 500 mg X 4 x 7 ημέρες

48 Χημική τρομοκρατία Φυσικές ιδιότητες και περιγραφή των παραγόντων ΚΕΕΛΠΝΟ Ιατρική θεραπεία Εκπαίδευση Ανίχνευση Απολύμανση

49 Απολύμανση - Καταιονιστήρες

50

51

52 ΤΟ ΠΙΟ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΠΡΑΓΜΑ ΣΕ ΜΙΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΡΙΣΗΣ ΕΙΝΑΙ ΝΑ ΕΙΣΑΙ COOL ΚΑΙ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΜΕΝΟΣ

53 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

54 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ Επαφή δέρματος, οφθαλμών, βλενογόννων skin, ή μετά από νύξη με αιχμηρό αντικείμενο με αίμα ή άλλο πιθανά λοιμώδες υλικό Προκύπτει κατά την εκτέλεση καθηκόντων του εργαζομένου

55 Άλλο Πιθανά Λοιμώδες Υλικό (ΑΠΛΥ) Ανθρώπινα Υγρά Σίελος Σπέρμα Κολπικές εκκρίσεις ΕΝΥ Μη στερεοποιημένοι ιστοί Οιοδήποτε σωματικό υγρό εμφανώς επιμολυσμένο με αίμα

56 ΤΙ ΔΕΝ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΑΠΛΥ ΕΜΕΤΟΣ ΙΔΡΩΤΑΣ ΔΑΚΡΥΑ ΟΥΡΑ ΚΟΠΡΑΝΑ

57 Αιματογενώς μεταδιδόμενοι μικροοργανισμοί Παθογόνοι μικροοργανισμοί παρόντες στο ανθρώπινο αίμα που μπορούν να προκαλέσουν νόσο σε ανθρώπους Τα κύρια Ιοί Ηπατίτιδας Β & C HIV

58 Transfusion pathogens <Hepatitis (HAV( HAV, HBV, HCV, HDV) <GBV, HGV,SEN V, TT Virus <Retroviruses (HIV 1/2, HTLV I/II) <Emerging Viruses <B19 Parvovirus <Herpesvirus (CMV, HHV 6, HHV 8) <Bacterial <Sepsis/toxemia <Infection (syphilis, Lyme, rickettsia) <Parasites (babesiosis, malaria and Chagas s)

59

60 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΜΝ HBV μεγαλύτερη συγκέντρωση στο αίμα από HIV Υψηλότερο δυναμικό μετάδοσης HCV δεν μεταδίδεται εύκολα σε επαγγελματική έκθεση

61 Μέσος Κίνδυνος Μετάδοσης Μετά Διαδερμική Έκθεση Πηγή Κίνδυνος (%) HIV Ηπατίτις C Ηπατίτις B (μόνο HBeAg+)

62 ΟΔΗΓΙΕΣ OSHA OSHA = Occupational Safety & Health Administration Πρότυπες οδηγίες στις ΗΠΑ Για οιοδήποτε εργαζόμενο που εκτίθεται σε ΑΜΝ στο χώρο εργασίας

63 Πρώτα Πρόληψη!!!

64

65 Πρόγραμμα Προληπτικά μέτρα Εμβολιασμός για ηπατίτιδα Β Γενικές οδηγίες (standard precautions) Μηχανικά μέτρα προστασίας εξοπλισμού Ασφαλείς εργασιακές πρακτικές Εξοπλισμός προσωπικής προστασίας Διαχείριση απορριμάτων υγιεινή

66 Εμβολιασμός για ηπατίτιδα Β Άμεσα διαθέσιμος Για εργασίες με πιθανή έκθεση Εάν άρνηση μόνο με υπογραφή Αποτελεσματικός στην πρόληψη 95% αναπτύσσουν ανοσία μακράς διαρκείας 3 δόσεις Έλεγχος αντισωμάτων 1 με 2 μήνες μετά ολοκλήρωση εμβολιαστικού σχήματος Επανεμβολιασμός σε περίπτωση μη ικανοποιητικής αντισωματικής απάντησης

67

68

69 Χειρισμός μετά έκθεση Στόχος: πρόληψη λοίμωξης μετά έκθεση σε αίμα Από εξειδικευμένο προσωπικό

70

71 Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis CDC. MMWR 2001;50(RR 11)

72 Χειρισμός μετά έκθεση: HIV Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis Published October 2005

73 Περιστατικό έκθεσης Επαφή βλενογόννου (μάτια, στόμα κλπ) ή παρεντερική με αίμα/απλυ κατά την διάρκεια της υπηρεσίας Πλήρης αξιολόγηση και εμπιστευτικότης

74 Χειρισμός μετά έκθεση Άμεση αναφορά στους αρμόδιους φορείς Γραφείο λοιμώξεων Νοσοκομείου ΚΕΕΛ Άμεση αίτηση για αξιολόγηση πηγής για παρουσία HBV/HCV/HIV

75 Χειρισμός μετά έκθεση : φροντίδα πληγής Καθαρισμός με νερό και σαπούνι Καταιονισμός βλενογόννων με νερό ΟΧΙ όφελος από: Αντισηπτικά, απολυμαντικά σύνθλιψη περιοχής νύξης ΟΧΙ χρήση χλωρίνης και καυστικών ουσιών για το δέρμα

76 Χειρισμός μετά έκθεση: Αναφορά Αρχείο Ώρα, ημερομηνία Στοιχεία διαδικασίας τι, που, πως, με τι συσκευή Στοιχεία έκθεσης...οδός, εμπλεκόμενο σωματικό υγρό, ποσότης/διάρκεια επαφής Πληροφορίες για πηγή Πληροφορίες για εκτεθέν πρόσωπο Στοιχεία αντιμετώπισης έκθεσης

77

78 Χειρισμός μετά έκθεση: Αξιολόγηση κινδύνου λοίμωξης Τύπος έκθεσης Διαδερμικός Βλενογόνοι Λύση συνεχείας δέρματος Δήγματα με έκθεση σε αίμα Σωματική ουσία Αίμα Αιματηρό υγρό ΑΠΛΥ (υγρό ή ιστός) Αξιολόγηση πηγής Παρουσία HBsAg Παρουσία HCV Ab Παρουσία HIV Ab Εάν άγνωστη πηγή αξιολόγηση επιδημιολογικής πληροφορίας

79

80

81 Χειρισμός μετά έκθεση: Αξιολόγηση πηγής Εάν HBV, HCV, και/ή HIV status άγνωστο Έλεγχος όσο το δυνατόν γρηγορότερα Συγκατάθεση μετά από ενημέρωση (Informed consent)

82 Παράγοντες κινδύνου για seroconversion Risk Factor Odds Ratio* 95% CI Deep injury Visibly bloody device Device in artery/vein Terminally ill SP AZT PEP *p<0.01 for all Cardo DM et al. NEJM 1997;337:

83 Χειρισμός μετά έκθεση: Αξιολόγηση εκτεθέντος HIV Έλεγχος αντισωμάτων για HIV 0, 4 6, 12, 24 εβδομάδες Εάν θετική πηγή Ειδική αγωγή ανάλογα με έκθεση 4 εβδομάδες, παρενέργειες Εντός πρώτου 24ωρου 36 ώρες

84

85 Χειρισμός μετά έκθεση: Αξιολόγηση εκτεθέντος HBV HBsAg ( ) αλλά πηγή (+) γ σφαιρίνη (HBIG) IU/kg εμβολιασμός Εάν Anti HBs (+) λόγω εμβολιασμού Τίτλος > 10 IU/ml Δεν χρήζει θεραπείας Τίτλος < 10 IU/ml γ σφαιρίνη, εμβολιασμός εάν < 2 δόσεις γ σφαιρίνη Χ 2 εάν 2 δόσεις εμβολίου

86 Χειρισμός μετά έκθεση: Αξιολόγηση εκτεθέντος Έλεγχος αντισωμάτων για HCV Όσο το δυνατόν πιο γρήγορα baseline Θετικό σε μερικές εβδομάδες ALT Επανεκτίμηση σε 4 6 μήνες Άμεση Διάγνωση HCV RNA 4 6 εβδομάδες από έκθεση

87

88 National Clinicians Post Exposure Prophylaxis Hotline (PEPLine) A Joint Program of UCSF/SFGH CPAT/EPI Center supported by HRSA and CDC PIs: David Bangsberg Ron Goldschmidt (888) HIV 4911

89 Εμβόλια που δεν δίνονται είναι 100% αναποτελεσματικά!

90

91