ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΛΟΥΙΖΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΛΟΥΙΖΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ"

Transcript

1 ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΛΟΥΙΖΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ: ΠΡΟΕΚΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΜ.531 ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ ΠΑΤΡΑ 2017

2 ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΛΟΥΙΖΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ: ΠΙΘΑΝΕΣ ΠΡΟΕΚΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Α.Μ 531 ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΤΡΙΝΟΣ ΒΑΘΜΙΔΑ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ, ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΤΜΗΜΑ: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΠΟΥΛΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΒΑΘΜΙΔΑ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ:ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΣΙΒΟΛΑΠΕΝΚΟ ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΒΑΘΜΙΔΑ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ: ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... i 1 EΙΣΑΓΩΓΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΝΟΣΟΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΝΟΣΟΣ ΑΙΤΙΑ & ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΤΗΝ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ ΕΙΔΗ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΩΣ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ Η ΝΟΣΟΣ -ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ -ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ -ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΗΠΑΡΙΝΗ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΝΕΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΑΝΤΙΔΟΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΤΕΣΤ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΠΙΛΟΓΟΣ i

4 9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α - ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β - ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ii

5 1 EΙΣΑΓΩΓΗ Η κολπική μαρμαρυγή είναι η κύρια αιτία καρδιακής αρρυθμίας και προσβάλλει περίπου το 1% των ανθρώπων. Ο επιπολασμός αυξάνεται με την ηλικία, φθάνοντας πάνω από το 10% σε άτομα ηλικίας άνω των 80 ετών. Ο επιπολασμός της κολπικής μαρμαρυγής αυξάνεται, ακολουθώντας την γήρανση των πληθυσμών παγκοσμίως. Ο αριθμός των ατόμων με διαγνωσμένη κολπική μαρμαρυγή στις μεγαλύτερες φαρμακευτικές αγορές (ΗΠΑ, Ιαπωνία, Γερμανία, Ιταλία, Γαλλία, Αγγλία και Ισπανία) αναμένεται να αυξηθεί από 6,3 εκατομμύρια το 2007 σε 7,5 εκατομμύρια το Ο ανώμαλος καρδιακός ρυθμός στους ασθενείς κολπικής μαρμαρυγής αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού θρόμβου στον αριστερό κόλπο, ο οποίος στη συνέχεια μπορεί να αποσπαστεί και να από φράξει απομακρυσμένα αιμοφόρα αγγεία οδηγώντας σε εγκεφαλικό και συστηματική εμβολή. Η κολπική μαρμαρυγή αυξάνει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό μέχρι 5 φορές. Το εγκεφαλικό που οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή τείνει να είναι σοβαρότερο και πιο δαπανηρό ως προς τον χειρισμό σε σχέση με το εγκεφαλικό που οφείλεται σε άλλες αιτίες και περίπου οι μισοί από τους ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε ένα χρόνο από το εγκεφαλικό που σχετίζεται με κολπική μαρμαρυγή. Το συνολικό (άμεσο και Έμμεσο ) κόστος του εγκεφαλικού στις ΗΠΑ υπολογίστηκε στα 65.5 δισεκατομμύρια δολάρια το Βάση αυτών των στοιχείων φαίνεται ξεκάθαρα ότι πρόληψη του εγκεφαλικού στην κολπική μαρμαρυγή έχει σημαντικές ανικανοποίητες ανάγκες. Οι περισσότερες περιπτώσεις εγκεφαλικού που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προληφθούν με αποτελεσματική αντιθρομβωτική προφυλακτική αγωγή. Μέχρι σήμερα η συνιστώμενη καθιερωμένη αγωγή για την πρόληψη του εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μέσου και υψηλού κινδύνου ήταν αντιπηκτική αγωγή από το στόμα με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Εντούτοις η κατηγορία αυτή φαρμάκων είχε και έχει σοβαρούς περιορισμούς που περιλαμβάνουν στενό θεραπευτικό εύρος, απρόβλεπτο αποτέλεσμα δόσης-ανταπόκρισης, πολυάριθμες αλληλεπιδράσεις με τροφές, και αργή έναρξη και λήξη δράσης. Αποτελέσματα αυτών είναι πολλοί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο να 1

6 μην λαμβάνουν αντιθρομβωτική προφυλακτική αγωγή. Ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, απαιτείται τακτικός αντιπηκτικός έλεγχος και προσαρμογή των δόσεων για να επιτευχθεί αντιπηκτική δράση εντός του θεραπευτικού εύρους. Στην πράξη, η αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ είναι συχνά εκτός θεραπευτικού εύρους με αποτέλεσμα οι ασθενείς είτε να έχουν αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό είτε για εμφάνιση αιμορραγίας. Με δεδομένους όλους αυτούς τους περιορισμούς για την πρόληψη και την θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής η φαρμακευτική αγορά έψαξε για νέους τρόπους αντιμετώπισης της νόσου με πιο σταθερά και πιο προβλέψιμα αποτελέσματα. Νέες αγωγές αλλά και νέοι μέθοδοι θα παρουσιαστούν στην παρούσα εργασία παρουσιάζοντας ένα νεότερο τοπίο που είχε να παρουσιαστεί στην αγορά τα τελευταία 50 χρόνια. 2

7 2 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Στην παρούσα εργασία συντάχθηκε ένα ερωτηματολόγιο 10 ερωτήσεων, (παράρτημα 1), με θέματα σχετικά με την νόσο της κολπικής μαρμαρυγής αλλά και με την συσχέτιση της νόσου αυτής με τα γενετικά τεστ. Επιλέχθηκαν 100 γιατροί από την περιοχή των νομών Αχαΐας, Ηλείας και Ζακύνθου. Οι ειδικότητες ήταν καρδιολόγοι, παθολόγοι, και γενικοί ιατροί. Επιλέχθηκαν γιατροί ιδιώτες, νοσοκομειακοί αλλά και γιατροί σε κέντρα υγείας, ΙΚΑ περιφερειακά και αγροτικά ιατρεία. Σκοπός της επιλογής αυτής ήταν το σύνολο των απαντήσεων να παρέχουν μια σφαιρική και αντικειμενική εικόνα για το τι πραγματικά συμβαίνει στο χώρο της υγείας. Οι απαντήσεις των θεράποντων γιατρών επηρεάζονται από τις ιδιαιτερότητες των ασθενών που αντιμετωπίζουν κάθε μέρα στους χώρους περίθαλψης, όπως: διαφορετικές ηλικίες σε κάθε περιοχή, διαφορετικά μορφωτικά επίπεδα, και κυρίως διαφορετικές οικονομικές δυνατότητες του κάθε ασθενή. Σημαντικό ρόλο στις απαντήσεις έπαιξε η «θέση» του κάθε γιατρού στο χώρο της υγείας (επιμελητής, καθηγητής, ιδιώτης κλπ.). Αναλόγως της θέσης επηρεάζεται η συχνότητα ενημέρωσης γύρω από τις ιατρικές εξελίξεις αλλά και η ευκολία πρόσβασης στις πηγές ενημέρωσης.. Στη συνέχεια, συγκεντρώθηκαν τα αποτελέσματα και μέσω του προγράμματος του excel αναλύθηκαν οι απαντήσεις για κάθε ερώτηση ξεχωριστά. Μέσω των διαγραμμάτων που θα παρουσιαστούν αναλυτικά παρακάτω, προκύπτουν τα συμπεράσματα για την συγκεκριμένη νόσο και την αντιμετώπισης της. Επίσης αναδεικνύονται οι απόψεις των θεράποντων γιατρών για την εξατομικευμένη θεραπεία στη χώρα μας αλλά και πως μπορεί να βοηθήσει στην πιο αποτελεσματική θεραπεία με λιγότερο κόστος και καλύτερη ανοχή των φαρμάκων από στους ασθενείς. 3

8 3 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ 3.1 ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΝΟΣΟΣ Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια συχνή αρρυθμία (διαταραχή του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού), η οποία μπορεί να εμφανίζεται είτε μόνιμα, είτε κατά παροξυσμούς. Ουσιαστικά χαρακτηρίζεται από τη μη φυσιολογική συστολή των κόλπων (των ανώτερων καρδιακών κοιλοτήτων). 3.2 ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΝΟΣΟΣ ΑΙΤΙΑ & ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΤΗΝ ΠΥΡΟΔΟΤΟΥΝ Η αρρυθμία αυτή δημιουργείται, λόγω ύπαρξης μικροκυκλωμάτων επανεισόδου μεσαία στους κόλπους, οδηγώντας σε μη σωστή σύσπαση τους. Πιο αναλυτικά, η σύσπαση των τεσσάρων καρδιακών κοιλοτήτων φυσιολογικά προκαλείται από ένα ηλεκτρικό ερέθισμα που ξενικά από τον φλεβόκομβο (ένα συγκεκριμένο σημείο στο δεξιό κόλπο) και φτάνει μέχρι και το τελευταίο μυοκαρδιακό κύτταρο των κοιλίων. Όταν στους κόλπους επιδρούν πολλαπλά ερεθίσματα και η σύσπαση τους γίνεται αναποτελεσματική, εμφανίζεται η αρρυθμία που λέγεται κολπική μαρμαρυγή. Η κολπική μαρμαρυγή είναι δυνατόν να είναι ιδιοπαθής (χωρίς παθολογικό υπόστρωμα) ή δευτεροπαθής (να είναι εύρημα σε κάποια άλλη συστηματική πάθηση, κυριότερα καρδιοπάθεια). Πιθανά καρδιακά αιτία αποτελούν οι ρευματικές βαλβιδοπάθειες, οι ισχαιμικές μυοκαρδιοπάθειες, η καρδιακή ανεπάρκεια, η υπέρταση, η στεφανιαία νόσος, η μυοκαρδίτιδα και άλλα. Υπάρχουν και μη καρδιακά αίτια που σχετίζονται με την εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής, τα οποία περιλαμβάνουν τον υπερθυρεοειδισμό, την θυρεοτοξίκωση, την υπερβολική κατανάλωση αλκοολούχων ποτών, τις λοιμώξεις των πνευμόνων και διαφορά φάρμακα. 4

9 3.3 ΕΙΔΗ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ Η κολπική μαρμαρυγή διακρίνεται στα παρακάτω είδη: Πρωτοεμφανιζόμενη Διαλείπουσα(μετά την εμφάνιση 2 ή περισσοτέρων επεισοδίων ) Παροξυσμική ( η αρρυθμία παραμένει για περισσότερο από 7 ημέρες και τερματίζεται με φαρμακευτική αγωγή ή καρδιομετατροπή) Μόνιμη (μακροχρόνια κολπική μαρμαρυγή, που διαρκεί πάνω από ένα έτος) Ένας ασθενείς μπορεί να μεταπίπτει από το ένα είδος στο άλλο σε διαφορά χρονικά διαστήματα. 3.4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η μαρμαρυγή των κόλπων είναι η πιο συχνή αρρυθμία στην κλινική πράξη και αποτελεί περίπου το 1/3 των νοσηλειών λόγω διαταραχών του ρυθμού. Έχει υπολογιστεί ότι περίπου 4,5 εκατομμύρια ευρωπαίοι έχουν παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Η νόσος έχει σαφή συσχέτιση με την ηλικία. Είναι σπάνια στους νέους, αλλά μετά την έβδομη δεκαετία της ζωής παρατηρείται απότομη αύξηση της συχνότητας της. 3.5 ΠΩΣ ΕΚΔΗΛΩΝΕΤΑΙ Η ΝΟΣΟΣ -ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Συχνά η αρρυθμία αυτή είναι ασυμπτωματική ή συνοδεύεται μόνο με ελαφρά συμπτώματα, όπως το αίσθημα παλμών, η ζάλη, και η κόπωση. Στις περιπτώσεις που υπάρχει αποφρακτική στεφανιαία νόσος με γρήγορη καρδιακή συχνότητα, υπάρχει κίνδυνος ισχαιμίας. Σε ασθενείς με στένωση αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας, με υπερτροφία αριστερής κοιλίας ή με μυοκαρδιοπάθεια (αποφρακτική ή συμφοριτική), η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να δημιουργήσει σημαντικό αιμοδυναμικό κίνδυνο. Σοβαρές κλινικές καταστάσεις που μπορούν να 5

10 δημιουργηθούν είναι η οξεία καρδιακή κάμψη, το οξύ πνευμονικό οίδημα, το συγκοπικό επεισόδιο, το εμβολικό επεισόδιο και άλλες. 3.6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ -ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με βάση την κλινική εξέταση (ακρόαση αν λαιμού καρδιακού ρυθμού ) και τα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα. Σε μερικές περιπτώσεις συστήνεται και η 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού ( Holter ρυθμού). Κάποιες από τις διαγνωστικές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό της υποκείμενης νόσου είναι το υπέρηχο καρδιογράφημα (υπέρηχος / triplex καρδιάς), η δοκιμασία κοπώσεως (test κοπώσεως ),στεφανιογραφία και η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, καθώς και οι αιματολογικές εξετάσεις (στα πρωτοεμφανιζόμενα επεισόδια ). 3.7 ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι σοβαρές οξείες κλινικές επιπλοκές που μπορεί να δημιουργηθούν από την αρρυθμία αυτή είναι η ισχαιμία του μυοκαρδίου, η οξεία καρδιακή κάμψη, το οξύ πνευμονικό οίδημα, το συγκοπικό επεισόδιο, το εμβολικό επεισόδιο και άλλες. Η πιο συχνή κλινική επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής είναι τα εμβολικά επεισόδια και κυρίως τα εγκεφαλικά επεισόδια. Λόγω της μη σωστής σύσπαση των κόλπων, το αίμα λιμνάζει στις κοιλότητες αυτές με αποτέλεσμα τη δημιουργία θρόμβων. Οι θρόμβοι αυτοί μπορούν να αποσπαστούν και να φύγουν από την περιφέρεια, οδηγώντας στην εμφάνιση εμβόλων στον εγκέφαλο, τους νεφρούς, κλπ. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμβόλων είναι οι αποφρακτικές βαλβιδοπάθειες, η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η ηλικία άνω των 75 ετών καθώς και το ιστορικό των εμβολικών επεισοδίων (η ύπαρξη εμβολικών επεισοδίων στο παρελθόν.) 6

11 3.8 ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Η αντιμετώπιση της μαρμαρυγής των κόλπων έχει τρεις παραμέτρους: Α) τον έλεγχο συχνότητας Β) την πρόληψη των εμβολικών επιπλοκών και Γ) την αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας, ώστε να κυμαίνεται στους φυσιολογικούς 60-70παλμους το λεπτό, γίνεται με δαχτυλίτιδα. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να συνδυαστεί με Β-αναστολείς ή βεραπαμίλη. Η πρόληψη των εμβολικών επεισοδίων επιτυγχάνεται με την αντιπηκτική θεραπεία(βαρφαρίνη κτλ) ή εναλλακτικά με Ασπιρίνη ή/και κλοπιδογρέλη. Ο υπολογισμός του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και της αντίστοιχης αντιπηκτικής αγωγής γίνεται με τη χρήση ειδικού score. Στους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, ο έλεγχος της πηκτικότητα του αίματός τους γίνεται με την παρακολούθηση του αιματολογικού δείκτη INR. Ο πλέον ενδεδειγμένος τρόπος για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού είναι η ηλεκτρική ανάταξη (ή ηλεκτρική καρδιομετατροπή) της κολπικής μαρμαρυγής. Εναλλακτικά μπορούν αν χρησιμοποιηθούν και αντιαρρυθμικά φάρμακα (αμιωδαρόνη, ιβουτιλίδη). Η δυνατότητα αποκατάστασης εξαρτάται από τη χρονικότητα και το υπόστρωμα της(καρδιακή ή μη καρδιακή υποκειμενική νόσος). Η διατήρηση του ρυθμού επιτυγχάνεται με τη χρόνια χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (αμιωδαρόνη, προπαφαινόλη). Στις περιπτώσεις παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής ενδείκνυται η ηλεκτρική κατάλυση των εστιών στους κόλπους γύρω από τις πνευμονικές φλέβες(ablation πνευμονικές φλεβών ). Σημαντικό στοιχείο της θεραπείας, σε περίπτωση υποκείμενων νοσημάτων (υπερθυροειδισμός, μυοκαρδίτιδα, ισχαιμική νόσος, κλπ) είναι να θεραπεύονται σωστά. 7

12 3.9 ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ -ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η προφύλαξη στην κολπική μαρμαρυγή συνίσταται στην προφύλαξη από τα εμβολικά (κυρίως εγκεφαλικά) επεισόδια, όπως αναφέρεται πιο πάνω. Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητα η πίστη εφαρμογή των οδηγιών του θεράποντος ιατρού, για την αποφυγή υποτροπών της αρρυθμίας και των εμβολικών επεισοδίων, τόσο με τη φαρμακευτική αγωγή, όσο και με τη διατροφή (ανάλογα με τα φάρμακα που λαμβάνει ο κάθε ασθενής). 8

13 4 ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 4.1 ΓΕΝΙΚΑ Η αντιπηκτική αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων με τα οποία μειώνουμε την πηκτική ικανότητα του αίματος με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας δημιουργίας θρόμβου. Αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών, κουμαρινικών, ή τύπου ηπαρίνης αντιπηκτικά. 4.2 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ Ο κυριότερος εκπρόσωπος είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή ασπιρίνη Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε μικρές δόσεις αναστέλλει το σχηματισμό λευκού θρόμβου, αλλά σε μεγάλες μπορεί να τον ευοδώνει. Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργειά του είναι η γαστρορραγία, γι' αυτό αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό γαστρορραγίας ή έλκους στο ανώτερο πεπτικό σύστημα. Χορηγείται σε δόση mg ημερησίως σε στεφανιαία νόσο αλλά και όπου υπάρχει ανάγκη αντιπηκτικής κλασσικής αντιπηκτικής αγωγής και δεν μπορεί να εφαρμοσθεί (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, θρομβοφλεβίτιδα, τεχνητές βαλβίδες, κ.λπ. σε ασθενείς πολύ μεγάλης ηλικίας ή με αιμορραγική διάθεση ή με περικαρδίτιδα κ.λπ ΗΠΑΡΙΝΗ Χορηγείται συνήθως ενδονοσοκομειακά για οξείες καταστάσεις και μικρό χρονικό διάστημα. Η ηπαρίνη δίνεται ενδοφλέβια ή υποδόρια (με ειδικό τρόπο στον κοιλιακό υποδόριο ιστό, για να μη σχηματισθεί αιμάτωμα) σε δόση που κυμαίνεται πολύ. Δίνονται 5000 μονάδες ημερησίως για πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας. 9

14 Αν έχει σχηματισθεί θρόμβος, χορηγούνται ημερησίως, κατανεμημένες σε 6 ημερήσιες δόσεις ή σε συνεχή στάγδην έγχυση, έτσι που ο χρόνος πήξης να διατηρείται διπλάσιος από εκείνον που είχε ο άρρωστος, πριν χορηγηθεί η ηπαρίνη. Σε δόση ως μονάδες το πρώτο 24ωρο, μπορεί να χορηγηθεί, αν έχει συμβεί ήδη πνευμονική εμβολή. Η δράση της ηπαρίνης αναστέλλεται με ενδοφλέβια πρωταμίνη σε δόση 1mg/100 μονάδες ηπαρίνης που είναι να εξουδετερωθεί ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ Τα κουμαρινικά είναι ποικιλία αντιπηκτικών που χορηγούνται από το στόμα για καταστάσεις που χρήζουν μακροχρόνια αγωγή. Ο χρόνος προθρομβίνης μετριέται καθημερινά αρχικά, σε αραιότερα διαστήματα κατόπιν και, όταν έχει επιτευχθεί ο επιθυμητός χρόνος προθρομβίνης σε αλλεπάλληλες εξετάσεις, κάθε μήνα. Τα πιο κοινά κουμαρινικά είναι η βαρφαρίνη (συνήθως 1-10 mg/ημ.) και η ασενοκουμαρόλη (συνήθως 1-8 mg/ημ.). Αν εμφανισθεί αιμορραγία, συνήθως αρκεί η διακοπή του φαρμάκου. Αν χρειασθεί, μπορεί να δοθεί παρεντερικά βιταμίνη Κ (5-20 mg) σαν αντίδοτο. Η δράση των κουμαρινικών ενισχύεται από πολλά φάρμακα, όπως είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και άλλα αντιφλεγμονώδη, διάφορα βιοθεραπευτικά και χημειοθεραπευτικά, ορισμένα αντιλιπιδαιμικά κ.λ.π. Σε οξείες καταστάσεις η αγωγή αρχίζει συνήθως με ηπαρίνη και συνεχίζεται σε 3-4 ημέρες με κουμαρινικά. Για προληπτικούς σκοπούς, η αγωγή μπορεί να αρχίσει απευθείας με κουμαρινικά. Στην Ελλάδα τα δύο σκευάσματα που κυκλοφορούν είναι το Sintrom και το Panwarfin. Ο κάθε ασθενής έχει διαφορετική απόκριση στην αγωγή και έτσι η δόση του φαρμάκου καθορίζεται μετρώντας ανά τακτικά χρονικά διαστήματα (μια φορά το 10

15 μήνα ή και συχνότερα) τον χρόνο πήξης του αίματός του (μέτρηση INR) και προσαρμόζοντας ανάλογα τη δόση. Δυστυχώς, αυτή η διαδικασία είναι αρκετά ενοχλητική για τον ασθενή, γιατί πρέπει να υποβάλλεται σε αιματολογικό έλεγχο κάθε μήνα. Επίσης, επειδή τα αντιπηκτικά αυτά επηρεάζονται από τροφές και από άλλα φάρμακα έχουμε συχνά απορρύθμιση της αντιπηκτικής δράσης είτε με πολύ υψηλά επίπεδα (INR πάνω από 3.0) και κίνδυνο αιμορραγίας, είτε με πολύ χαμηλά επίπεδα (INR κάτω από 2.0) και κίνδυνο θρόμβωσης ΝΕΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Υπάρχει σήμερα μια σημαντική ανικανοποίητη ανάγκη για νέες θεραπείες για την πρόληψη του εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Ενώ κανένα αντιθρομβωτικό δεν έχει αναπτυχθεί επιτυχώς για την ένδειξη αυτή, υπάρχει μια ευρεία ομάδα νέων παραγόντων υπό κλινική ανάπτυξη, κάποιοι από τους οποίους έχουν εγκριθεί για την πρόληψη της φλεβοθρόμβωσης. Πολλά μόρια υπάρχουν στον καταρράκτη της πήξης που αντιπροσωπεύουν υποσχόμενους στόχους για την αναστολή από νέα αντιθρομβωτικά. Για παράδειγμα, ο καταρράκτης της πήξης μπορεί να ανασταλεί από φάρμακα που αναστέλλουν τον παράγοντα FXa. Οι αναστολείς FXa μπορούν να αναστείλουν τον FXa είτε έμμεσα είτε άμεσα ΕΜΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ XA Σε αυτή την κατηγορία ανήκει το idraparinux από την Sanofi- Aventis. Χορηγείται υποδόρια και είναι ένας έμμεσος αναστολέας του FXa που συνδέεται με την ΑΤ με τόσο υψηλή συγγένεια που έχει παρόμοια ημισεία ζωή ΑΤ 80ωρες. Το idraparinux παρουσιάζει πλήρη βίοδιαθεσιμότητα μετά από υποδόρια έγχυση, συνδέεται μόνο με την ΑΤ στο πλάσμα και παρέχει προβλέψιμη αντιπηκτική απάντηση. Συνεπώς το idraparinux μπορεί να χορηγηθεί μια φορά τη βδομάδα και δεν απαιτεί αντιπηκτικό έλεγχο. Το idraparinux δεν μεταβολίζεται και απεκκρίνεται αμετάβλητο μέσω των νεφρών. Ως εκ τούτου, η δόση πρέπει να μειώνεται σε ασθενείς με νεφρική 11

16 ανεπάρκεια και το idraparinux αντενδείκνυται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης λιγότερο από 30ml / λεπτό ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ XA Στην κατηγορία αυτή συγκαταλέγονται δυο νέα φάρμακα που κυκλοφόρησαν πριν λίγα χρόνια στην αγορά. Το πρώτο είναι το apixaban που κυκλοφόρησε από την Pfizer. Το apixaban είναι ένας από το στόμα, άμεσος αναστολέας του FXa, ο οποίος είναι πολύ εκλεκτικός και ισχυρός αναστολέας του ελεύθερου FXa και της δράσης της προθρομβινάσης. Προκλινικές μελέτες για το apixaban έδειξαν την υψηλή από το στόμα βιοδιαθεσιμότητα του, τη χαμηλή μεταβολική κάθαρση και πολλαπλές οδούς απομάκρυνσης -συμπεριλαμβανομένων της νεφρικής και εντερικής απέκκρισης. Η μελέτη που έδωσε την έγκριση για την κυκλοφορία του apixaban είναι η μελέτη Aristotle. Μια τυχαιοποιημένη δίπλα τυφλή, μη κατωτερότητας μελέτη όπου αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα του apixaban σε σύγκριση με την βαρφαρίνη. Η μελέτη συμπεριέλαβε περίπου ασθενείς και κατάφερε να δείξει στατιστικά σημαντική ανωτερότητα σε σύγκριση με την βαρφαρίνη για την πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής. Συγκεκριμένα η ένδειξη που πήρε είναι για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής σε ενήλικες ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου όπως προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ηλικία άνω των 75 ετών, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια. Η συνιστώμενη δόση είναι 5mg δυο φορές την ημέρα και πριν την έναρξη της θεραπείας με το apixaban πρέπει να πραγματοποιείται εξέταση ηπατικής λειτουργίας. Τέλος το apixaban απορροφάται γρήγορα με τις μέγιστες συγκεντρώσεις να εμφανίζονται 3 έως 4 ώρες μετά τη λήψη του δισκίου. Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα του apixaban είναι περίπου 50% για δόση έως 10mg και μπορεί να ληφθεί με ή χωρίς τροφή. 12

17 Ένα ακόμα φάρμακο σε αυτή την κατηγορία είναι το rivaroxaban από την εταιρία Bayer. Το rivaroxaban είναι ένας από το στόμα, άμεσος αναστολέας του FXa ο οποίος έχει εγκριθεί για την πρόληψη των φλεβικών θρόμβων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκλεκτική αρθροπλαστική ισχίου και γονάτου. Λίγο αργότερα μέσω της μελέτης Rocket πήρε την δεύτερη ένδειξη για την κολπική μαρμαρυγή. Η μελέτη αυτή ήταν μια τυχαιοποιημένη δίπλα τυφλή που σύγκρινε την αποτελεσματικότητα και τη ασφάλεια του rivaroxaban με την βαρφαρίνη για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Συμπεριέλαβε περίπου ασθενείς και η ένδειξη που έδωσε στο rivaroxaban είναι η πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής σε ενηλίκους ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με έναν η περισσότερους παράγοντες κινδύνου όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, υπέρταση, ηλικία άνω των 75 ετών, σακχαρώδη διαβήτη, προηγούμενο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο. Η δόση του είναι 20mg μια φορά την ημέρα και αντενδείκνυται σε ασθενείς μη ηπατική νόσο σχετιζόμενη με την διαταραχή της πήξης του αίματος. Επίσης το rivaroxaban δεν συνίσταται σε ασθενείς στους οποίους συγχορηγείται συστηματική θεραπεία με αντιμυκητιασικές Αζόλες ή αναστολείς πρωτεάσης του HIV. Κλείνοντας την κατηγορία των άμεσων αναστολέων Xa αξίζει να αναφερθεί και το ximelegatran απο την εταιρία Astra Zeneca το οποίο αποσύρθηκε απο όλες τις αγορές τον Φεβρουάριο του 2006 λόγω ηπατοτοξικότητας. Κατάφερε μέσα από το κλινικό του πρόγραμμα να δείξει αποτελεσματικότητα στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε σχέση με την βαρφαρίνη, προκάλεσε λιγότερες αιμορραγίες χωρίς την ανάγκη αντιπηκτικό ελέγχου αλλά αύξησε τα επίπεδα ALT ηπατικών ενζύμων και αποσύρθηκε άμεσα από την αγορά ΆΜΕΣΟΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Το dabigatran ανήκει σε αυτή την κατηγορία, και κυκλοφόρησε από την εταιρία Boehringer Ingelheim. Πιο αναλυτικά το dabigatran είναι ένας αναστρέψιμος, άμεσος αναστολέας της θρομβίνης που εγκρίθηκε για την πρωτογενή πρόληψη της φλεβικής θρομβοεμβολής μετά από εκλεκτική ολική αρθροπλαστική ισχίου. Το dabigatran ήταν το πρώτο χρονολογικά φάρμακο που έδωσε νέα δεδομένα για την κολπική μαρμαρυγή. 13

18 Πιο αναλυτικά η Boehringer Ingelheim ξεκίνησε την έρευνα για ένα νέο αντιπηκτικό από το στόμα το 1992 και πέτυχε την σύνθεση του dabigatran το Μετά από τρία χρόνια εντατικών προκλινικών μελετών, ένα εκτεταμένο πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης άρχισε το 1999 περιλαμβάνοντας μια σειρά 25 μελετών φάσης Ι. Τα υποσχόμενα αποτελέσματα από τις μελέτες φάσης Ι ενθάρρυναν την εταιρία Boehringer Ingelheim να προωθήσει μελέτες φάσης ΙΙ. Οι μελέτες αυτές ήταν μελέτες εύρεσης δόσης σε περίπου ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ορθοπεδική επέμβαση και έδειξαν αποδεκτό προφίλ ασφαλείας και αποτελεσματικότητας. Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τις μελέτες οδήγησαν την εταιρία σε ένα παγκόσμιο κ πρόγραμμα κλινικών μελετών το Το πρόγραμμα ονομάστηκε RE- VOLUTION που τελικά συμπεριέλαβε ασθενείς παγκοσμίως σε 10 κλινικές μελέτες. Μετά από τα αποτελέσματα των τυχαίων αυτών μελετών το dabigatran εγκρίθηκε στην ΕΕ το 2008 για την πρόληψη της πρωτογενούς κολπικής μαρμαρυγής. Η μελέτη RE-LY είναι μια μελέτη φάσης ΙΙΙ, που έδωσε και την έγκριση στο φάρμακο και τα αποτελέσματα ανακοινώθηκαν στο ESC Περιλάμβανε περίπου και η ένδειξη του φαρμάκου είναι η πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής σε ενήλικες ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με ένα ή περισσότερους από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου όπως προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο η συστηματική εμβολή, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλιάς <40%, συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια >σταδίου 2, ηλικία άνω των 75 ετών και ηλικία άνω των 65 ετών σχετιζόμενη με ένα από τα ακόλουθα: σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος ή υπέρταση. Ο μηχανισμός δράσης του dabigatran, σε αντίθεση με τις έμμεσες αντιπηκτικές θεραπείες που στοχεύουν στην αντιθρομβίνη, είναι να συνδέεται άμεσα με την θρομβίνη και να είναι ικανό να αναστείλει και την ελεύθερη αλλά και την συνδεδεμένη στο ινώδες(θρόμβο ) θρομβίνη. Πιο αναλυτικά όταν χορηγηθεί από το στόμα το dabigatran, απορροφάται ταχέως και ακολούθως μετατρέπεται σε ενεργό φάρμακο. 14

19 Είναι προβλέψιμο και δοσοεξαρτώμενο και δεν χρειάζεται αντιπηκτικό έλεγχος ρουτίνας. Η συγκέντρωση στο πλάσμα φτάνει στα ανώτερα επίπεδα εντός 2 ωρών και έχει χρόνο ημίσειας ζωή ώρες. Το dabigatran έχει γρήγορη έναρξη δράσης και είναι αναστρέψιμη γεγονός που αποτελεί σημαντική ιδιότητα σε καταστάσεις επείγουσες όπου δεν απαιτείται πλέον αντιπηκτική αγωγή λόγω κινδύνου αιμορραγίας πχ σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Σημαντικό γεγονός είναι ότι το dabigatran δεν αλληλεπιδρά με τα ένζυμα CYP450, τα οποία είναι μόρια κλειδιά που εμπλέκονται στο μεταβολισμό των φαρμάκων στο ήπαρ. Ως εκ τούτου αναμένονται περιορισμένες αλληλεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων και του dabigatran. Συνίσταται προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν ισχυρούς αναστολείς P-gp είτε μαζί με τους ισχυρούς απαγωγείς της P-gp. Για παράδειγμα η αμιωδαρόνη αυξάνει την έκθεση και την cmax του dabigatran όταν τα δυο αυτά δίνονται ταυτόχρονα. Επιπλέον, αντενδείκνυται η συγχορήγηση της κινιδίνης με το dabigatran. Απεκκρίνεται από τους νεφρούς το μεγαλύτερο μέρος του φαρμάκου και είναι δυο φορές την ημέρα η χορήγηση του. 15

20 5 ΑΝΤΙΔΟΤΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Και τι γίνεται αν τα αντιπηκτικά προκαλέσουν αιμορραγία ή συμβεί τραυματισμός ή χρειαστεί να γίνει κάποια επείγουσα εγχείρηση; Για το Sintrom ευτυχώς έχει βρεθεί λύση, και χρησιμοποιείται σαν αντίδοτο η βιταμίνη Κ και το φρέσκο πλάσμα. Πιο αναλυτικά : Η τοξικότητα της βαρφαρίνης βάση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) όρισε για τον άνθρωπο την τιμή LD50 10 mg/kg. Η βαρφαρίνη αποτρέποντας τον επανασχηματισμό της ανηγμένης μορφής της βιταμίνης Κ, παρεμποδίζει την ενεργοποίηση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ πηκτικών παραγόντων ΙΙ (προθρομβίνη), VII, IX και Χ. Εσωτερικές και εξωτερικές αιμορραγίες σε πολύ μικρή έκταση συμβαίνουν πολύ συχνά λόγω ρήξης μικρών αιμοφόρων αγγείων διαφόρων οργάνων ακόμη και σε υγιείς οργανισμούς από διάφορα αίτια. Κατά κανόνα, αυτές οι "μικρό-αιμορραγίες" ούτε καν γίνονται αντιληπτές και επουλώνονται ταχύτατα χάρη στους μηχανισμούς πήξης του αίματος. Σε άτομα που έχουν λάβει υπερβολικές ή τοξικές δόσεις βαρφαρίνης, η αυτόματη αυτή επούλωση δεν πραγματοποιείται και ταχύτατα μπορεί να επέλθει γενίκευση των αιμορραγιών αυτών, ενδεχομένως με θανάσιμα αποτελέσματα αν δεν ληφθούν εγκαίρως μέτρα. Στις ελαφρότερες περιπτώσεις υπερδοσολογίας βαρφαρίνης οι αιμορραγίες αυτές εκδηλώνονται ως "μελανιές" στο σώμα μετά από ελαφριά χτυπήματα, ρινορραγίες, αιμορραγίες των ούλων, ουραιμίες, βήχας με αίμα, στις δε βαρύτερες περιπτώσεις ως γαστρορραγίες και τέλος ως θανατηφόρα εγκεφαλικά αιμορραγικά επεισόδια. Η χορήγηση βιταμίνης Κ -και ειδικά της Κ1 (φυλλοκινόνη ή φυτομεναδιόνη)- είναι το αποτελεσματικότερο, ίσως και το μοναδικό, αντίδοτο σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από βαρφαρίνη και ανάλογά της κουμαρινικά παράγωγα. 'Έχει δειχθεί επίδραση της βαρφαρίνης στην ανάπτυξη των αρουραίων, ενώ δεν υπάρχουν δεδομένα για μεταλλαξιγόνο δράση. 'Έχει αποδειχθεί η ανάπτυξη γενετικής αντίστασης στη βαρφαρίνη, τόσο στα τρωκτικά, όσο και στους ανθρώπους. 16

21 Για τα νεότερα αντιπηκτικά Dabigatran ή Rivaroxaban ή Apixaban ή Edoxaban όμως, μέχρι τώρα δεν είχαμε αντίδοτο γι αυτές τις περιπτώσεις. Πρόσφατα, ευτυχώς είχαμε την δημιουργία αντιδότων και γι αυτά. Τον Οκτώβρη ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA) και τον Σεπτέμβρη το Ευρωπαϊκό Πρακτορείο Φαρμάκων (EMA) ενέκριναν το αντίδοτο Idarucizumab (Praxbind) που είναι τμήμα αντισώματος και εξουδετερώνει την δράση του Dabigatran (Pradaxa) που είναι αναστολέας της θρομβίνης. Η Boehringer Ingelheim είναι η πρώτη εταιρία που βρέθηκε στη θέση να ανακοινώσει τη διαθεσιμότητα του πρώτου ειδικού παράγοντα αναστροφής ενός εκ των αντιπηκτικών φαρμάκων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα. Πλέον, η δράση του συγκεκριμένου αντιπηκτικού μπορεί να αναστραφεί άμεσα σε επείγουσες καταστάσεις. Ο ειδικός παράγοντας αναστροφής, η ιδαρουσιζουμάμπη (Praxbind), ανακαλύφθηκε και αναπτύχθηκε από τους επιστήμονες της ίδιας της εταιρείας. H ιδαρουσιζουμάμπη (Praxbind) ανήκει στα μονοκλωνικά αντισώματα και μπορεί να διακόπτει άμεσα την αντιπηκτική δράση της δαβιγατράνης (Pradaxa) σε επείγουσες καταστάσεις, όπως ένα επείγον χειρουργείο (πχ κατάγματα ισχίου ή σκωληκοειδεκτομή), ατυχήματα ή μη ελεγχόμενη/απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. 3 Αυτές οι επείγουσες καταστάσεις μπορεί να συμβούν σε 1 στους 50 ασθενείς το έτος που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Μέχρι σήμερα, δεν υπήρχαν επιλογές για την άμεση και ειδική αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης σε αυτές τις επείγουσες καταστάσεις. «Τα νεότερα αντιπηκτικά έχοντας αποδείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους μέσα από μεγάλες κλινικές μελέτες αλλά και την καθημερινή κλινική πράξη, αποτελούν πλέον αγωγή ρουτίνας για την πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στους ασθενείς μας με κολπική μαρμαρυγή. Η είσοδος του πρώτου ειδικού παράγοντα αναστροφής για ένα από αυτά αποτελεί σημαντική πρόοδο. Ασφαλώς η χρήση του παράγοντα αυτού θα είναι περιορισμένη και επιλεκτική μια και αφορά λίγα περιστατικά, θα δώσει όμως σε γιατρούς και ασθενείς ένα επιπλέον αίσθημα ασφάλειας 17

22 και προστασίας» δήλωσε ο Δρ. Κωνσταντίνος Τσιούφης, Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας. Τα αντιπηκτικά φάρμακα συνήθως χρησιμοποιούνται για την πρόληψη ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ). Στην Ελλάδα, χρησιμοποιούνται καθημερινά από περισσότερους από ασθενείς. Όλα τα αντιπηκτικά μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Υπάρχουν όμως επείγουσες καταστάσεις στις οποίες η αντιπηκτική δράση των φαρμάκων επιβάλλεται να αναστραφεί άμεσα. Ένα τέτοιο παράδειγμα, που υποδεικνύει τη χρησιμότητα της ύπαρξης παραγόντων αναστροφής στους ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα, είναι η ανάγκη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Αν η χειρουργική επέμβαση γίνει άμεσα, τότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας του ασθενούς τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την επέμβαση, αλλά μια καθυστέρησή της από την άλλη αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών. Ο συγκεκριμένος ειδικός παράγοντας αναστροφής προσθέτει στην αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων προσφέροντας τη δυνατότητα να επαναφέρουμε άμεσα την πηκτικότητα σε προ της λήψης αντιπηκτικών κατάσταση και ο ασθενής να χειρουργηθεί σαν να μη λάμβανε αντιπηκτικά. Σημειώνεται πως το φάρμακο έχει ήδη εγκριθεί από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων(ΕΟΦ), ενώ αναμένεται η τιμή του με το ερχόμενο δελτίο τιμών. Εν τω μεταξύ, ο ειδικός παράγοντας αναστροφής, ιδαρουσιζουμάμπη (Praxbind), υπάρχει ήδη σε 90 νοσοκομεία σε όλη τη χώρα μέσω διαδικασίας έκτακτης εισαγωγής φαρμάκου από τον ΕΟΦ, ώστε να καλύπτεται αποτελεσματικά η ανάγκη της δημόσιας υγείας. Για τα άλλα 3 νεώτερα αντιπηκτικά Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) και Edoxaban (αυτό δεν κυκλοφορεί ακόμη στην Ελλάδα) που είναι αναστολείς του παράγοντα 10 (Xa) της πήξεως, πρόσφατα δημιουργήθηκε το αντίδοτο τους που είναι μια πρωτεΐνη που συνδέεται μαζί τους και εξουδετερώνει την δράση τους, το AndexXa (andexanet alfa). 18

23 Το FDA τον Αύγουστο του 2016 ανέβαλε την έγκριση του andexanet alfa και ζήτησε από την φαρμακευτική εταιρία που το παράγει περισσότερες πληροφορίες. Επίσης σε περίπτωση αιμορραγίας χορηγούμε ορισμένους παράγοντες πήξεως όπως είναι το PCC και ιδίως το apcc. Στην παρακάτω εικόνα μπορούμε να δούμε τον τρόπο δράσης των αντιδότων στον καταρράκτη της πήξης. Εικόνα 1. Σχηματική αναπαράσταση του μηχανισμού δράσης του Andexanet alfa Συνεπώς παρατηρείται ότι πλέον υπάρχουν φαρμακευτικές ουσίες-αντίδοτα- που μπορούν να αποτρέψουν ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς μου νοσούν από κολπική μαρμαρυγή και θεραπεύονται με αντιπηκτική αγωγή. 19

24 6 ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΤΕΣΤ Τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί μια τεράστια ανάπτυξη της επιστήμης της Βιολογίας. Η ανάπτυξη και οι νέες ανακαλύψεις της γενετικής, της μοριακής και της κυτταρικής βιολογίας, της εξελικτικής και της συστημικής βιολογίας έχουν δημιουργήσει τεράστιες αλλαγές στον χώρο της επιστήμης αλλά και στον τρόπο που την αντιλαμβανόμαστε. Oι µοριακές τεχνικές εφαρμόζονται τα τελευταία χρόνια µε επιτυχία στη διάγνωση διαφόρων γενετικών νοσηµάτων η οποία αφορά την πρόληψη, την προκλινική διάγνωση και χρησιμοποιούνται για να προσδιοριστούν οι φορείς αλλά και προγεννητικό έλεγχο. Για τις ασθένειες και τα νοσήματα που δεν δύναται να προσδιοριστούν αιματολογικά και βιοχημικά, οι µοριακές τεχνικές εφαρμόζονται για να μελετηθεί η οικογένεια που έχει απόγονο που νοσεί από αυτές (Αλαχιώτη, 1999) Επίσης, αυτός ο τρόπος προσέγγισης είναι ακριβής και αποτελεσματικός για τον πρoγεvvnτικó έλεγχο µοvoγovιδιακώv νοσηµάτων και πραγματοποιείται σε συνδυασµó µε την εξωσωµατική γovιµoπoίnσn, για πρoεµφυτευτική γεvετική διάγvωσn. Μέχρι σήµερα, περίπου γεvετικά νοσήµατα έχουν µελετηθεί σε µοριακó επίπεδο και έχει αποµονωθεί το υπεύθυνο για τη νóσο γονίδιο και οι μεταλλάξεις στα γονίδια αυτά. Τα γονίδια αποτελούν λειτουργικές μονάδες του DNA. Το DNA είναι μια τεράστια χημική βάση δεδομένων, που περιλαμβάνει όλες τις πληροφορίες για τις πρωτεΐνες που θα μπορούσε να χρειαστεί ένα κύτταρο. Το DNA οργανώνεται σε χρωμοσώματα τα οποία βρίσκονται στον πυρήνα των τρισεκατομμυρίων κύτταρων του ανθρώπου, τα οποία έχουν όλα το ίδιο DNA. Ο άνθρωπος έχει 2 σειρές χρωμοσωμάτων, τη μια την έχει κληρονομήσει από τη μητέρα και την άλλη από τον πατέρα. Κάθε σειρά έχει 23 χρωμοσώματα, 22 από τα οποία είναι όμοια σε αρσενικά και θηλυκά άτομα και λέγονται αυτοσωμικά και 1X ή 1Υ χρωμόσωμα που λέγεται φυλετικό. Τα θηλυκά άτομα κληρονομούν 1X από τη μητέρα και 1X από τον πατέρα, ενώ τα αρσενικά κληρονομούν 1X από τη μητέρα και 1Υ από τον πατέρα. Αν και όλα τα κύτταρα ενός πολυκύτταρου οργανισμού περιέχουν το ίδιο DNA και επομένως τα ίδια γονίδια, τα χρησιμοποιούν επιλεκτικά. Υπάρχουν γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες για βασικές λειτουργίες, οπότε είναι ενεργά σε όλα τα κύτταρα. Επίσης, υπάρχουν γονίδια 20

25 ανενεργά ή ενεργά σε ορισμένους κυτταρικούς τύπους και ανενεργά στους υπόλοιπους (Shreeve, 1999). Οι περισσότερες ασθένειες οφείλονται σε μεταλλάξεις που ανιχνεύονται στα διάφορα γονίδια. Τα γονίδια κωδικοποιούν τις αντίστοιχες πρωτεΐνες καθορίζοντας και προσδιορίζοντας την παραγωγή χρήσιμων ενώσεων που χρησιμοποιούνται από τον ανθρώπινο οργανισμό, τη διεξαγωγή σημαντικών αντιδράσεων και την αντίδραση σε λοιμώξεις. Τα γονίδια μπορούν να μεταλλαχθούν με πολλούς τρόπους. Ο πιο κοινός τύπος μετάλλαξης είναι μια απλή αντικατάσταση βάσης στο DNA. Άλλοι τύποι μεταλλάξεων περιλαμβάνουν προσθήκη ή έλλειψη μιας βάσης ή ακόμη προσθήκη ή έλλειψη ολόκληρων τμημάτων του DNA. Το αποτέλεσμα στην παραγόμενη πρωτεΐνη μπορεί να είναι μερική έλλειψη της λειτουργικότητάς της ως και απουσία της ίδιας της πρωτεΐνης ή της λειτουργικότητάς της. Το αποτέλεσμα μιας μετάλλαξης δεν εξαρτάται απλά από τον τρόπο με τον οποίο αλλάζει την πρωτεΐνη, αλλά και από το πόσο ζωτική είναι η πρωτεΐνη αυτή για τη λειτουργία του κυττάρου και την επιβίωση. Οι μεταλλάξεις μπορούν να κληρονομηθούν από τον ένα γονέα ή μπορούν να συμβούν σε έναν οργανισμό σε κάποια στιγμή στη ζωή του. Οι μεταλλάξεις που κληρονομούνται είναι αυτές που συμβαίνουν στα γεννητικά κύτταρα ενός γονέα, οπότε μπορούν να μεταβιβαστούν από αυτόν στους απογόνους του. Οι επίκτητες μεταλλάξεις, που είναι γνωστές ως σωματικές, είναι αλλαγές στο DNA που μπορούν να συμβούν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής μας. Σε αντίθεση με τις μεταλλάξεις που κληρονομούνται, οι σωματικές μεταλλάξεις μπορούν να μεταβιβαστούν αποκλειστικά στα κύτταρα ενός ατόμου που δημιουργούνται από το αρχικό που μεταλλάχθηκε και όχι στους απογόνους. Οι μεταλλάξεις μπορούν να συμβούν οποιαδήποτε στιγμή στη ζωή ενός κυττάρου. Ωστόσο, το κύτταρο διαθέτει μηχανισμούς με τους οποίους μπορεί να επιδιορθώσει λάθη που συμβαίνουν στο DNA. Οι μηχανισμοί αυτοί, όμως, μπορεί να υπολειτουργούν ή να είναι λιγότερο αποτελεσματικοί με την ηλικία (Αλαχιώτη, 1999) Ο κάθε άνθρωπος έχει περιοχές συμπληρωματικές του γονιδίου για κάθε χαρακτηριστικό, που μπορεί να είναι διαφορετικά και τα έχει κληρονομήσει από τους γονείς του. Τα γονίδια αυτά ονομάζονται αλληλόμορφα. Συνήθως, το ένα από τα δυο αλληλόμορφα χαρακτηρίζεται ως επικρατές, γιατί υπερισχύει η έκφραση του σε σχέση με το άλλο που χαρακτηρίζεται υπολειπόμενο. Όπως συμβαίνει, στην κυστική ίνωση, 21

26 το μεταλλαγμένο γονίδιο που προκαλεί την ασθένεια είναι υπολειπόμενο. Τα άτομα που πάσχουν φέρουν τα δυο μεταλλαγμένα αλληλόμορφα γονίδια, ένα από κάθε γονέα. Τα άτομα που φέρουν 1 μεταλλαγμένο αλληλόμορφο θεωρούνται φορείς και είναι ασυμπτωματικά και απόλυτα υγιή. Ωστόσο, δυο γονείς φορείς έχουν πιθανότητα 25% να αποκτήσουν ένα παιδί που πάσχει, 50% να αποκτήσουν παιδί φυσιολογικό και 25% φορέα. Αν και ορισμένες μεταλλάξεις είναι σπάνιες, μερικές, συμπεριλαμβανομένων αυτών της κυστικής ίνωσης και της δρεπανοκυτταρικής αναιμίας είναι συχνές σε ορισμένες φυλετικές ομάδες. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο της κυστικής ίνωσης ενδέχεται να είναι διαφορετικές και να σχετίζονται με διαφορετική ένταση συμπτωμάτων. Υπάρχουν όμως, και περιπτώσεις όπου απαιτούνται πολλές διαφορετικές μεταλλάξεις σε διαφορετικά γονίδια για την εκδήλωση μιας ασθένειας, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις καρκίνων. Ωστόσο, μια πληθώρα νοσημάτων δεν ακολουθεί ένα απλό πρότυπο κληρονομικότητας. Υπάρχει μια πληθώρα παραγόντων που επιδρά στην έκφραση ενός γονιδίου. Για παράδειγμα, ακόμη και με το επικρατές αλληλόμορφο BRCA1 που σχετίζεται με τον καρκίνο του στήθους, ο κίνδυνος εμφάνισης της ασθένειας σε ηλικία 65 ετών είναι 80%, όχι 100%. Έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες για την κληρονομική προδιάθεση της κολπικής μαρμαρυγής κατά τις οποίες έχει παρατηρηθεί ότι αν και οι οικογενείς μορφές της πάθησης έχουν αναφερθεί από καιρό, από τους Ellinor et Al (2006) αναγνωρίστηκε πρόσφατα μια γενετική προδιάθεση για πιο κοινές μορφές. Το 2003, οι Fox και οι συνάδελφοί του μελέτησαν περισσότερα από άτομα των οποίων οι γονείς είχαν εγγραφεί στην αρχική μελέτη Framingham Heart. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 19 ετών, διαπίστωσαν ότι η ανάπτυξη της κολπικής μαρμαρυγής στους απογόνους σχετίζονταν ανάλογα με την παρουσία κολπικής μαρμαρυγής στους γονείς. Έχοντας έναν γονέα με ΚΜ σχεδόν διπλασιάζεται ο κίνδυνος ανάπτυξης ΚΜ στον απόγονο, ακόμη και μετά από προσαρμογή σε παράγοντες κινδύνου όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι Arnar et al (2006) περιέγραψαν την ίδια γενετική προδιάθεση για την ΚΜ σε μια μελέτη με πάνω από Ισλανδούς το Αφού αξιολόγησαν τη συγγένεια από μια γενεαλογική βάση δεδομένων σε εθνικό επίπεδο, το 80% των ασθενών με ΚΜ σχετίζονταν με ένα επιπλέον άτομο που εμφάνιζε την πάθηση. Ο σχετικός κίνδυνος 22

27 της κολπικής μαρμαρυγής για συγγενείς πρώτου βαθμού ενός μέλους οικογένειας με ΚΜ ήταν 1,77, σε σύγκριση με άτομα του γενικού πληθυσμού. Ο σχετικός κίνδυνος για τη νόσο AF αυξήθηκε σε 4,67 όταν το δείγμα περιορίστηκε σε άτομα ηλικίας κάτω των 60 ετών. Περαιτέρω αποδείξεις της κληρονομικότητας της ΚΜ επιδείχθηκαν σε μια επισκόπηση πάνω από δύο χιλιάδων ασθενών με ΚΜ που υποβλήθηκαν σε αξιολόγηση στην κλινική Mayo (Darbar et al., 2003). Το 5% των συμμετεχόντων είχε οικογενειακό ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής και ο αριθμός τους ήταν έως και 15% μεταξύ αυτών με μονοθεραπεία κολπικής μαρμαρυγής. Το 2005, διαπιστώθηκε ότι σχεδόν το 40% των ατόμων με μονοθεραπεία κολπικής μαρμαρυγής στο Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης τουλάχιστον είχαν έναν συγγενή με αρρυθμία και ένας σημαντικός αριθμός ανέφερε ότι είχε πολλούς συγγενείς (Ellinor et al., 2005) Σε πάνω από το 90% των περιπτώσεων, η ΚΜ σε συγγενείς εμφανίζονταν. Για να προσδιοριστεί ο δείκτης κληρονομικότητας, εκτιμήθηκε η συχνότητα της ΚΜ σε κάθε κατηγορία συγγενών συγκριτικά με εκείνη μεταξύ των ηλικιακών και θεμάτων. Ο σχετικός κίνδυνος της ΚΜ ήταν αυξημένος μεταξύ των μελών της οικογένειας και κυμαινόταν από 2 φορές στον άνδρα γονέα έως 70 φορές στα άρρεν αδέλφια. Ο γενετικός έλεγχος είναι ο έλεγχος του DNA ενός ατόμου, το οποίο απομονώνεται από κύτταρα του αίματος, υγρά του σώματος ή ιστούς. Το λάθος στο DNA μπορεί να είναι αντικατάσταση μιας βάσης σε ένα γονίδιο, έλλειψη ή προσθήκη τμημάτων ή και ολόκληρων χρωμοσωμάτων σε ένα κύτταρο. Ο πιο κοινός τύπος γενετικού ελέγχου είναι ο έλεγχος νεογέννητων για να διαπιστωθεί η απουσία ενός ενζύμου ή μιας πρωτεΐνης απαραίτητης για τη λειτουργία των κυττάρων μέσω των εξειδικευμένων γενετικών τεστ. Ο έλεγχος των φορέων ενδείκνυται σε περίπτωση που μια οικογένεια σχεδιάζει να τεκνοποιήσει προκειμένου να γνωστοποιηθεί αν υπάρχει πιθανότητα να μεταβιβάσουν ένα μεταλλαγμένο αλληλόμορφο γονίδιο στο παιδί. Το ανθρώπινο γονιδίωμα περιέχει το σύνολο της γενετικής πληροφορίας και αποτελείται από τρία δισεκατομμύρια βάσεις νουκλεοτιδίων κατανεμημένα στα 22 αυτοσωμικά χρωμοσώματα και τα δυο χρωμοσώματα του φύλου. H γενετική διάγνωση αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά επιτεύγματα της γενετικής και βιοτεχνολογίας, το οποίο όμως χαρακτηρίζεται και από ηθικά διλήμματα. Το ενδιαφέρον του ηθικού προβληματισμού, όσο και σε εκείνο της αντιμετώπισης 23

28 εστιάζεται σε κοινωνικό, πολιτικό και νομικό επίπεδο. Είναι όμως αδιαμφισβήτητη η μεγάλη σημασία του γενετικού ελέγχου για την πρόληψη ασθενειών. Χρειάζεται να διευκρινιστεί ότι υπάρχουν παθήσεις που είναι γενετικές ή κληρονομικές, με αποκλειστικά ή κυρίως γενετικά αίτια και παθήσεις που οφείλονται σε περιβαλλοντικά αίτια. Η αιτιολογία των περισσοτέρων ανθρωπίνων παθήσεων αντιστοιχεί σε συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγούν στην εμφάνιση νόσων, όπως ο διαβήτης, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, οι περισσότερες από τις ψυχιατρικές διαταραχές και άλλα (Melton, 1997) Ο γενετικός έλεγχος περιλαμβάνει ειδικές ταυτοποιήσεις και ανιχνεύσεις αλλαγών σε χρωμοσώματα, γονίδια ή πρωτεΐνες. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν ή να αποκλείουν οποιαδήποτε υποψία για μία γενετικά καθορισμένη κατάσταση ή προσδιορίζουν την πιθανότητα ενός ατόμου να αναπτύξει ή να μεταβιβάσει μια γενετική διαταραχή. Ο έλεγχος μπορεί να γίνει σε δείγματα αίματος, σε τεμάχια ιστού, στα κύτταρα εμβρύων που δημιουργούνται κατά τη διάρκεια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, στις χοριακές λάχνες ή το αμνιακό υγρό, καθώς και στο εμβρυϊκό αίμα. Υπάρχουν τρία διαθέσιμα είδη αναλύσεων: 1. Μοριακή ανάλυση η οποία γίνεται στο γενετικό υλικό DNA του ενδιαφερόμενου προκειμένου να ανιχνευτούν μεταλλάξεις σε μεμονωμένα γονίδια. Με αυτό τον τρόπο, μπορεί να γίνει διάγνωση νοσημάτων όπως της Μεσογειακής Αναιμίας ή της Κυστικής Ίνωσης, ή να εντοπιστούν γονίδια κληρονομούμενων καρκίνων 2. Χρωμοσωμική ανάλυση με την οποία αναλύεται ο αριθμός και η δομή των χρωμοσωμάτων, δηλαδή αν υπάρχει επαρκής ή ανεπαρκής ποσότητα ή αν έχει πραγματοποιηθεί μετάθεση γενετικού υλικού μεταξύ των χρωμοσωμάτων. Το σύνδρομo Down (τρισωμία 21) και το σύνδρομο Turner (45, XO) ή το Klinefelter (47, XXY). 3. Βιοχημική γενετική ανάλυση όπου ανιχνεύεται η ποσότητα ή το επίπεδο δραστηριότητας των πρωτεϊνών. Αυτές οι ανωμαλίες υποδηλώνουν μεταβολές στο DNA προκαλώντας τη γενετική διαταραχή(αλαχιώτη, 1999; Shreene, 1999). 24

29 Τα τελευταία χρόνια, λοιπόν, η επιστήμη της γενετικής εξελίσσεται με πολύ γρήγορους ρυθμούς, με αποτέλεσμα να υπάρχουν διαθέσιμες ολοένα και περισσότερες γενετικές εξετάσεις και έτσι πολυάριθμα γενετικά τεστ πραγματοποιούνται στα πλαίσια της διάγνωσης και πρόληψης. Ο γενετικός έλεγχος γίνεται σε άτομα με συγκεκριμένο ιατρικό ιστορικό ώστε να προσδιοριστεί ο κίνδυνος που έχουν να εμφανίσουν μια ασθένεια, πριν ακόμη αρχίσουν τα συμπτώματα. Ένα ακριβές γενετικό τεστ μπορεί να δώσει πληροφορίες για το αν είναι φορέας ενός μεταλλαγμένου γονιδίου που σχετίζεται με την εκδήλωση ασθένειας. Αν η ασθένεια αυτή θα εκδηλωθεί μπορεί να εξαρτάται και από άλλους παράγοντες. Άτομα που ανήκουν σε οικογένειες με ένα συγκεκριμένο ιατρικό ιστορικό, αν πραγματοποιήσουν ένα γενετικό τεστ του οποίου το αποτέλεσμα είναι αρνητικό ανακουφίζονται ιδιαίτερα αφού λαμβάνουν μια καθησυχαστική επιβεβαίωση. Στην αντίθετη περίπτωση, ένα θετικό τεστ έχει, επίσης, οφέλη, διότι μπορεί να αποτρέψει μια αβεβαιότητα δίνοντας στο άτομο τη δυνατότητα να πάρει συγκεκριμένες αποφάσεις για το μέλλον του. Συνήθως, ένα θετικό τεστ δίνει τη δυνατότητα για καθοδήγηση και θεραπευτικές αλλά και φαρμακευτικές παρεμβάσεις ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης της ασθένειας. Για παράδειγμα, στην περίπτωση του καρκίνου μπορεί να βοηθήσει σε μια σωστή διάγνωση και εφαρμογή θεραπείας. H απόφαση για τη διεξαγωγή γενετικού τεστ είναι αυστηρά προσωπική. Ένα άτομο χρειάζεται να προχωρήσει στην πραγματοποίηση του μόνο αν είναι σίγουρος ότι επιθυμεί να μάθει τις πληροφορίες που θα πάρει από αυτό. H απόφαση είναι πιο δύσκολη ειδικά όταν οι άνθρωποι έρχονται αντιμέτωποι με ασθένειες που δεν μπορούν να αποφευχθούν ή να θεραπευτούν. Απλά, ο καθένας από εμάς θα πρέπει να αναρωτηθεί αν θα ήθελε να γνωρίζει ή όχι Αντίθετα, έχουν υπάρξει πολλές συζητήσεις για τη χρησιμότητα της προκλινικής διάγνωσης για νοσήµατα µε καθυστερημένη κλινική εκδήλωση, όπως η νόσος του Huntington. Με την ολοκλήρωση της χαρτογράφησης του γονιδιώµατος, τα διαγνωστικά κριτήρια θα εμπλουτιστούν αφού θα διερευνηθούν ευρέως τα γενετικά νοσήματα στα οποία θα µπορέσει να πραγματοποιηθεί η προγεννητική διάγνωση και ο έλεγχος για ανίχνευση φορέων συγκεκριμένης νόσου σε πληθυσμιακό επίπεδο µε αυτοματοποιημένη µμεθοδολογία 25

30 αλλά και την ανίχνευση ατóµων υψηλού ρίσκου για πoλυπαραγοντικά νοσήµατα (Appelbaum, 2004). Επιπλέον, η αποφυγή ορισμένων περιβαλλοντικών επιδράσεων θα µπορούσε να ελαττώσει τον κίνδυνο εκδήλωσης των πολύ-γονιδιωµατικών νοσηµάτων σε άτοµα τα οποία φέρουν γενετικές διαταραχές που προδιαθέτουν την εκδήλωση της νóσου. Είναι επίσης γνωστó óτι ο συστηµατικóς εργαστηριακός έλεγχος θα µπορούσε να εντοπίσει ένα νóσηµα γενετικά εκφρασμένο με συμπτωματολογία, ώστε η θεραπευτική παρέµβαση να είναι αποτελεσματική. Βέβαια υπάρχουν έντονοι προβληματισμοί για την αξία της συγκεκριμένης ταυτοποίησης, αφού υπάρχει η περίπτωση της ψυχολογικής επιβάρυνσης των ατóµων και του άγχους που συνοδεύεται µια τέτοια πρόβλεψη (Βιδάλης, 2008). Επίσης, υπάρχει η περίπτωση ένα γενετικό τεστ να πρέπει να γίνει στο παιδί που έχει γεννηθεί προκειμένου οι γονείς να αναζητήσουν ένα νόσημα για το οποίο όμως δεν υπάρχει θεραπεία. Πολύ συχνά οι γονείς επιμένουν προς αυτή την κατεύθυνση, γεγονός που δεν ενδείκνυται να καλυφθεί αφού τα παιδιά χρειάζεται να ελέγχονται μόνο αν υπάρχει απάντηση προκειμένου να αντιμετωπιστούν σε επίπεδο πρόληψης και θεραπείας. Αν δηλαδή, πρέπει να πραγματοποιούνται εξετάσεις κάθε χρόνο για να παρακολουθείτε η εξέλιξη της νόσου και να τους χορηγείται η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, τότε επιβάλλεται να γίνει γενετικός έλεγχος, αφού υπάρχουν νοσήματα που στη περίπτωση που αντιμετωπιστούν έγκαιρα είναι ιάσιμα. Αν, όμως δεν υπάρχει θεραπεία, τότε καλό είναι να ελέγχονται σε ηλικία που μπορούν να διαχειριστούν την πληροφορία. Σε διαφορετική περίπτωση ένα παθολογικό αποτέλεσμα για το οποίο δεν υπάρχει θεραπεία μπορεί να προκαλέσει πολύ στρες στην οικογένεια και στο ίδιο το παιδί (Αλαχιώτη, 1999; Shreene, 1999) Η εξέλιξη στα γενετικά τεστ είναι γεγονός, αφού είναι γνωστό ότι και η αλληλούχιση επόμενης γενιάς, εφαρμόζεται στα περισσότερα εργαστήρια της Ελλάδας προσφέροντας μεγάλη ευκολία στο γενετικό έλεγχο. Με τη μέθοδο αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί έλεγχος πολλών γονιδίων ταυτόχρονα που σχετίζονται με μια γενετική πάθηση ή να ελεγχθούν με ευκολία γονίδια μεγάλα σε μέγεθος. Η τεχνολογία αυτή δίνει τη δυνατότητα για το Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο (NIPT), που με τη λήψη αίματος από την γυναίκα που εγκυμονεί, ταυτοποιείται το ελεύθερο εμβρυικό DNA για ενδεχόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου. Πολλές 26

31 εξελίξεις αναμένονται τα επόμενα χρόνια στον τομέα της γενετικής και βιοτεχνολογίας, καθώς με μια απλή αιμοληψία θα μπορούμε να εντοπίζουμε το νόσημα, να παρακολουθούμε την απόκριση στη θεραπεία και να αναγνωρίζουμε πολύ νωρίς την επανεμφάνισή του (Καναβάκης, 2017). Εφαρμογή των γενετικών τεστ συνδέεται άρρηκτα με την φαρμακευτική προσέγγιση, γεγονός που εκφράζεται μέσα από την έννοια της φαρμακογονιδιωματικής. O όρος «φαρμακογονιδιωματική» ορίσθηκε το 1959 από τον F. Vogel, παρόλα αυτά ο Iπποκράτης τον 4ο π.x. αιώνα είχε αναφέρει ότι: «...είναι σημαντικότερο να γνωρίζει κανείς τι είδους άνθρωπος πάσχει από μια ασθένεια παρά από τι είδους ασθένεια πάσχει κάποιος άνθρωπος». Η εφαρμογή μιας εξατομικευμένης στρατηγικής για την ιατρική στην ανακάλυψη και ανάπτυξη φαρμάκων προϋποθέτει μια παραδειγματική αλλαγή προσανατολισμού από μια γραμμική διαδικασία σε μια ολοκληρωμένη κατεύθυνση. Τα πρώτα στάδια της ανακάλυψης, συμπεριλαμβανομένης της επιλογής και την επικύρωση των φαρμακευτικών στόχων, τη διαλογή μικρών μορίων, τη βιοχημεία, και την προκλινική αξιολόγηση των ενώσεων, θα συνδεθούν με μεταγενέστερα στάδια της κλινικής ανάπτυξης. Μοριακά, και κλινικά δεδομένα ασθενών θα πρέπει να λαμβάνονται σε διάφορες φάσεις και να ενσωματώνονται σε ένα «σύστημα διαχείρισης γνώσης» που μέσω ενός ορθολογικού σχεδιασμού σκευασμάτων θα δώσει λύσεις γύρω από μοριακές ασθένειες. Η γονιδιωματική επηρεάζει, πλέον, άμεσα τη φαρμακευτική βιομηχανία. Η διαδικασία της ανακάλυψης φαρμάκων είναι μια πολύπλοκη ενέργεια, με την ενσωμάτωση πολλών κλάδων, όπως της δομικής βιολογίας, της μεταβολισμικής, της πρωτεομικής, και της βιοτεχνολογίας. Η διαδικασία της ανακάλυψης του φαρμάκου περιλαμβάνει τον εντοπισμό των υποψηφίων, τη σύνθεση, το χαρακτηρισμό, τη διαλογή, και προσδιορισμό της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας. Η διαδικασία ανάπτυξης φαρμάκων πριν από τις κλινικές δοκιμές αρχίζει, όταν μία ένωση έχει δείξει την αξία της στις ανωτέρω δοκιμές. Εξάλλου, τα βήματα της ανάπτυξης μιας φαρμακευτικής ουσίας περιλαμβάνουν τη συσσώρευση της γνώσης και των τεχνικών που παρέχουν μια σταδιακά όλο και πιο λεπτομερή κατανόηση τόσο του στόχου όσο και της ένωσης. Οι στόχοι είναι κυρίως τα πρωτεϊνικά σύμπλοκα, είτε αυτά παράγονται στο ανθρώπινο σώμα είτε προέρχονται από εξωτερικούς παράγοντες, όπως οι ιοί και άλλα παθογόνα. Η κύρια δυσκολία που αντιμετωπίζουν οι ερευνητές 27

32 είναι να προσδιορίζουν τη μεταβολική οδό που συμμετέχει στην διαδικασία της ασθένειας, προκειμένου να ανακαλύψουν την πιο κατάλληλη παρέμβαση και να προσδιορίσουν την ένωση η οποία τροποποιεί την χημική διαδικασία σε εκείνο το σημείο. (Ginsburg, 2009). Εκτός από τις προόδους στην τεχνολογία και στην κατανόηση των βιολογικών συστημάτων, η ανακάλυψη φαρμάκων εξακολουθεί να είναι μια μακρά διαδικασία, με χαμηλό ποσοστό νέων θεραπευτικών ανακαλύψεων. Δεδομένα, για το ανθρώπινο γονιδίωμα, της αλληλουχίας του και τι κωδικοποιεί έχει περιγραφεί ως επιτυχής λύση για την ανακάλυψη φαρμάκων, που αποσκοπεί σε θεραπευτικούς στόχους. Ωστόσο, τα στοιχεία δείχνουν ότι «νέοι στόχοι» σε αντίθεση με «καθορισμένους στόχους" σε γενικές γραμμές είναι πιο επιρρεπείς. Ένα γονιδίωμα αποτελεί μια πληροφορία ενός οργανισμού και περιλαμβάνει τη συλλογή των πληροφοριών που ένας οργανισμός μπορεί να περάσει στους απογόνους του πριν τη γέννηση. Επιπλέον, η πρωτεωμική αποτελεί την ανάλυση των πρωτεϊνών με κύριο σκοπό την ολοκληρωμένη μοριακή περιγραφή της πραγματικής πρωτεΐνης από ένα δεδομένο δείγμα. Η ανάπτυξη, λοιπόν, των φαρμάκων ορίζεται σε πολλές φαρμακευτικές εταιρείες, όπως η διαδικασία της λήψης ενός νέου χημικού προσδιοριστικού στοιχείου ώστε μπορεί να δοκιμαστεί σε κλινικές δοκιμές σε ανθρώπους. Ο όρος genomics περιγράφει με πειθαρχία, σε ότι αφορά την γενετική, την πλήρη μελέτη των γονιδίων των οργανισμών. Το πεδίο περιλαμβάνει τις προσπάθειες για τον προσδιορισμό ολόκληρης της αλληλουχίας DNA των οργανισμών, συγκεκριμένης κλίμακας γενετική χαρτογράφηση, μελέτες διαγονιδιακών φαινομένων, όπως η epistasis, πλειοτροπία και άλλες αλληλεπιδράσεις εντός του γονιδιώματος. Ο πρωταρχικός στόχος της γονιδιωματικής έρευνας στον φαρμακευτικό κλάδο είναι να προσδιορίσει όχι μόνο νέους μοριακούς στόχους, αλλά και να είναι η πρώτη που θα αποκτήσει δικαιώματα ιδιοκτησίας. Η γονιδιωματική διερευνά νέες ευκαιρίες για την ανακάλυψη του φαρμάκου, ιδίως μέσω τεχνολογιών όπως υψηλής απόδοσης αλληλουχίας και χαρακτηρισμό των εκφραζόμενων ανθρώπινων γονιδίων (Appelbaum, 2004). Η γνώση όλων των ανθρώπινων γονιδίων και των λειτουργιών τους, μπορεί να επιτρέψει αποτελεσματικά μέτρα πρόληψης. Η αιτία των κοινών θανατηφόρων ασθενειών έχει αναγνωριστεί από τη γονιδιωματική και δείχνει τη δυνατότητα να εντοπίσει τα άτομα που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα σε μια δεδομένη νόσο πολύ πριν η 28

33 εν λόγω νόσο γίνει εμφανής. Έχει θετικά επηρεάσει τη στρατηγική της έρευνας φαρμάκων και τις διαδικασίες ανάπτυξης- ανακάλυψης φαρμάκων. Η διαδικασία έχει γίνει απλούστερη και οικονομικότερη. Περαιτέρω καινοτομίες σε αυτό τον τομέα αναμένονται, οι οποίες θα πρέπει να πάνε την έρευνα ανακάλυψης φαρμάκων σε ένα νέο επίπεδο. Διάφορες τεχνολογίες της γονιδιωματικής, όπως η γονιδιακή αλληλουχία, αλλά και η ανάλυση γονιδιακής έκφρασης χρησιμοποιούνται για τα φάρμακα στις διάφορες κλινικές δοκιμές. Δεδομένου ότι πολλές ασθένειες αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα ενός δικτύου γονιδίων που αποτυγχάνει να εκτελεστεί σωστά, η φαρμακογονιδιωματική μπορεί να προσδιορίσει το γονίδια δηλαδή τις γενετικές περιοχές που εμπλέκονται στον καθορισμό της ανταπόκρισης σε ένα φαρμακευτικό σκεύασμα. Με τον τρόπο αυτό, ο γενετικός χαρακτηρισμός των πληθυσμών των ασθενών γίνεται αναπόσπαστο μέρος της διαδικασίας ανακάλυψης και ανάπτυξης φαρμάκων. Ο κύριος στόχος της γονιδιωματικής και φαρμακογενονιδιωματικής στην κλινική έρευνα και κλινική ιατρική είναι ότι η όποια πάθηση θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί ανάλογα με τους γενετικούς και ειδικούς ατομικούς δείκτες, επιλέγοντας φάρμακα και δοσολογίες που έχουν βελτιστοποιηθεί για μεμονωμένους ασθενείς. Εφαρμόζοντας την φαρμακογονιδιωματική στην προκλινική ρύθμιση, μπορεί κανείς να αρχίσει τη διαλογή των ενώσεων με τη μικρότερη διακύμανση μεταξύ των ατόμων. Όταν έχει επιλεγεί το γονίδιο στόχος, η ένωση που λειτουργεί καλύτερα είναι αυτή που θα χρησιμοποιηθεί. Η γονιδιωματική μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να αποτραπούν αρνητικές συνέπειες πριν από την κλινική χρήση των φαρμάκων. Διακυμάνσεις στα επίπεδα της γονιδιακής έκφρασης μπορούν να αποδειχθούν εξίσου χρήσιμες με τις γενετικές παραλλαγές στην πρόβλεψη των αποκρίσεων των φαρμάκων σε οποιοδήποτε κλινικό διαγνωστικό στάδιο.τα δεδομένα της φαρμακογενετικής είναι μεγάλης σημασίας κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης μιας ενδεχόμενης φαρμακευτικής ένωσης. Σημαντικά ζητήματα σε προκλινικό επίπεδο πρέπει συνήθως να αντιμετωπιστούν. Προβλήματα ιατρικής χημείας, ανάπτυξης φαρμάκων με την κατάλληλη απορρόφηση, μεταβολισμού, κατανομής, χαρακτηρίζονται από μια εμπειρική βάση. Παρ 'όλα αυτά, φάρμακα μικρών μορίων που κατευθύνονται προς τους στόχους που ανακαλύφθηκαν 29

34 από τη γονιδιωματική μπορεί σύντομα να αντιπροσωπεύουν μια μεγάλη πλειοψηφία των φαρμάκων που εισάγονται στην αγορά. Έτσι, τα κύρια βήματα για την κλινική εφαρμογή της φαρμακογονιδιωματικής περιλαμβάνουν: α) Εκπαίδευση των ειδικών και όλων των συμμετεχόντων στη χρήση και τα οφέλη της φαρμακογονιδιωματικής, β) Πραγματοποίηση μεγάλων προοπτικών κλινικών και φαρμακοοικονομικών μελετών που να δείχνουν τα οφέλη της φαρμακογονιδιωματικής γονοτύπησης, γ) Παροχή κινήτρων προς ανάπτυξη μεθόδων φαρμακογενετικών αναλύσεων, δ) Ανάπτυξη συγκεκριμένων κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών, και ε) Δημιουργία ενός σαφούς ρυθμιστικού, ηθικού, δεοντολογικού και νομικού πλαισίου. Επιπλέον, τα εργαστήρια θεραπευτικής μέτρησης φαρμάκων μπορούν να διευκολύνουν την εισαγωγή των φαρμακογονιδιωματικών αναλύσεων στα νοσοκομεία. Είναι σαφές ότι η φαρμακογονιδιωματική είναι ήδη μια πραγματικότητα στην κλινική πράξη και πρόκειται να συνεχίσει να κερδίζει την αποδοχή των κλινικών ιατρών στα επόμενα χρόνια. Ωστόσο, ενώ το πεδίο της φαρμακογονιδιωματικής βρίσκει το δρόμο του στην κλινική πράξη ως βασικό συστατικό μιας ολοκληρωμένης εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης που έχει καθιερωθεί με τον ευρύτερο όρο Εξατομικευμένη Ιατρική, καινούργιες προσεγγίσεις στη φαρμακοθεραπεία αναπτύσσονται. Αρκετές είναι οι φαρµακογενετικές µελέτες με περιορισµένη κλίµακα και µικρó αριθµó ασθενών. Μακροπρόθεσμα óµως, οι µεγάλες κλινικές µελέτες θα απαιτούνται συστηµατικά για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της υγειονομικής περίθαλψης των ασθενών. Επομένως, ο απώτερος στόχος της φαρμακογενετικής είναι η εξατομικευμένη θεραπευτική και η χρησιμότητα της ανάπτυξης αυτού του κλάδου στο δημόσιο τομέα, όπου η έλλειψή παροχής φαρμακογενετικών εξετάσεων είναι ανασταλτικός παράγοντας για την επιλογή τους από το ευρύ κοινό, λόγω του συγκριτικά αυξημένου κόστους τους στις ιδιωτικές εταιρείες. Η φαρµακογενετική 30

35 αναµένεται να είναι ένα χρήσιµο εργαλείο για τον καθορισµó της κατάλληλης δοσολογίας ενóς φαρµάκου για κάθε ασθενή, óµως οι γιατροί δεν µπορούν να βασίζονται µóνο στα αποτελέσµατα των φαρµακογενετικών εξετάσεων. Πρόσθετα με τη φαρμακογονιδιωματική, οι αναλύσεις εξατομικευμένης ιατρικής συμπεριλαμβάνουν και τους βιοδείκτες. Ορισμένοι βιοδείκτες προκύπτουν από καθιερωμένες προσεγγίσεις, ενώ άλλοι από διερευνητικές νέες τεχνολογίες. Η εξατομικευμένη ιατρική αποτελεί το επόμενο βήμα στις προσπάθειες της επιστημονικής κοινότητας να επιτύχει εξατομίκευση της θεραπείας και να τοποθετήσει τον κάθε ασθενή στο κέντρο του θεραπευτικού σύμπαντος. Η προσέγγιση της φαρμακογονιδιωματικής/εξατομικευμένης ιατρικής αποτελεί τη μεγαλύτερη ελπίδα της Φαρμακολογίας, ώστε να πραγματοποιήσει το μεγάλο βήμα από την κλασική προσέγγιση του 19ου με αρχές του 20ου αιώνα για τη φαρμακοθεραπεία ότι, δηλαδή, «ένα μέγεθος ταιριάζει σε όλους» προς την ειδική και εξατομικευμένη φαρμακοθεραπεία του 21ου αιώνα. (Patrinos. 2010). Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που εξακολουθούν να είναι σηµαντικοί και µμερικές φορές µπορεί να επισκιάζουν τα αποτελέσµατα. Αυτοί οι άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν τα χαρακτηριστικά της νóσου, το τρόπο διατροφής, το βάρος, τον τρóπο ζωής των ασθενών και τα φάρµακα που παίρνουν ταυτóχρονα. Στην Ελλάδα είναι ο περιορισμένος αριθμός γιατρών με συγκεκριμένες ειδικότητες με εύρος ικανοποιητικών γνώσεων. Όπως και πολλές νέες πρóοδοι στην ιατρική επιστήµη, θα απαιτηθεί χρóνος προκειµένου η φαρµακογενετική να εισέλθει στην καθιερωμένη ιατρική και να καταστεί πρότυπο εργαλείο για τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, óχι µóνο στην Ελλάδα, αλλά και σε παγκόσμια κλίµακα. Την επόμενη δεκαετία, η ιατρική περίθαλψη θα χαρακτηριστεί από επαναστατικές αλλαγές. Η ιατρική πρακτική δεν θα περιορίζεται στην εμπειρική παρέκταση της φροντίδας του ασθενούς από τα γενικευμένα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών. Η παραδοσιακή ιατρική πρακτική, η οποία βασίζεται στη δοκιμή και λάθους, οδηγεί σε υπερθεραπεία και υποθεραπεία,πολλαπλές επισκέψεις και στην ανάγκη για παρακολούθηση των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Στην πρότυπη επίσκεψη, ο ειδικός θα εξετάζει το γενετικό προφίλ του ασθενούς, τον τρόπο ζωής, και τα αποτελέσματα από αντικειμενικό μοριακό έλεγχο ενώ μέσω ειδικών αλγόριθμων που θα προέρχονται από προηγούμενες ερευνητικές προσπάθειες, θα χρησιμοποιηθούν για 31

36 να προσδιοριστεί η πιθανότητα ένας ασθενής να αναπτύξει μια σειρά από χρόνιες ασθένειες. Το επίκεντρο της ιατρικής στην παρούσα συγκυρία θα είναι εντελώς προληπτικό. Αλλαγές στον τρόπο ζωής και χρήση της προφυλακτικής θεραπείας θα πρέπει να συνιστώνται με βάση το τι είναι καλύτερο για αυτόν τον ασθενή για την αποφυγή της χρόνιας ασθένειας από την οποία θα μπορούσε να είναι ευπρόσβλητος (Manolopoulos et al., 2011). 32

37 7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα εργασία διερεύνησε τις πιθανές προεκτάσεις στην εξατομίκευση της αντιπηκτικής αγωγής και τις απόψεις των γιατρών για τη σημασία της γενετικής ανάλυσης και τη συμβολή της στην εξατομικευμένη θεραπείας στη κολπική μαρμαρυγή. Ε1. Πόσο συχνά παρουσιάζονται στα ιατρεία σας περιστατικά Κ.Μ. 0% 19% 6% 50% 25% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-1 Στην ερώτηση του πόσο συχνά παρουσιάζονται στα ιατρεία, περιστατικά κολπικής μαρμαρυγής, το 50% των ερωτηθέντων απάντησε ότι παρουσιάζονται συχνά ενώ το 19% έχει διαπιστώσει τη μεγαλύτερη συχνότητα. Είναι γεγονός ότι και με στοιχεία της μελέτης Framingham, ο επιπολασμός της αρχίζει να αυξάνει μετά την ηλικία των 40 ετών με κατακόρυφη αύξηση μετά την ηλικία των 65 ετών επομένως η συχνότητα των περιστατικών μεγαλώνει διαρκώς (Munger eta l., 2014) Η κολπική μαρμαρυγή κυμαίνεται με την ηλικία και το φύλο, ενώ στους νέους κάτω των 49 ετών εμφανίζεται σε ποσοστό 0.12% -0.16%. Σε ηλικίες το ποσοστό αυξάνεται στο 3.7%-4.2% ενώ στο γηραιότερο πληθυσμό 15 άνω των 80, 1.8 στους 10 πάσχουν από ΚΜ. 33

38 Ακόμη, η ΚΜ προσβάλει περισσότερο τους άντρες σε σύγκριση με τις γυναίκες με αναλογία: 1.2:1. Τα περιστατικά ΚΜ κυμαίνονται από 0.21 έως 0.41 ανά 1000 άτομα ετησίως. Το 50% των ασθενών εμφανίζει τη νόσο στη μόνιμη μορφή της ενώ 1 στους 4 την εμφανίζει σε επεισόδια. Στην Ελλάδα υπολογίζεται πως έχουν παρουσιάσει ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή από τους οποίους ένας μικρός αριθμός ακολουθεί την κλασική φαρμακευτική αγωγή, ενώ οι υπόλοιποι δεν έχουν καν διαγνωστεί,ιδιαίτερα μετά την έλευση των νέων φαρμάκων και επεμβατικών τεχνικών. Ε2. Πόσο εύκολη ήταν για εσάς η αλλαγή περιστατικών από sintrom στα νεότερα NOAC'S 19% 6% 9% 51% 15% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-2 Κατόπιν, στην διερεύνηση του πόσο εύκολη ήταν η αλλαγή των περιστατικών από Sintrom στα νεότερα NOAC S, οι μισοί από τους ερωτηθέντες συμφώνησαν ότι ήταν πολύ εύκολη η αναπροσαρμογή ενώ ενδιαφέρον παρουσιάζει ότι ένα αξιόλογο ποσοστό της τάξης του 19% απάντησε ότι ήταν πολύ εύκολη. Tα κουμαρινικά αντιπηκτικά, με κύριους εκπροσώπους τη βαρφαρίνη και την ασενοκουμαρόλη, Sintrom, έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά για την πρόληψη των συμπτωμάτων από την κολπική μαρμαρυγή. Παρόλα αυτά η σύγχρονη φαρμακολογία κατασκεύασε αντιπηκτικά φάρμακα που δρουν στο μηχανισμό της πήξης του αίματος, αλλά ανεξάρτητα από τη βιταμίνη Κ. Τα φάρμακα αυτά έχουν το πλεονέκτημα να 34

39 επιτυγχάνουν σταθερό αντιπηκτικό αποτέλεσμα, που δεν επηρεάζεται από άλλα φάρμακα ή τροφές και κυρίως χωρίς την ανάγκη εργαστηριακής παρακολούθησης για αυτό και είναι ευκολότερα στη χρήση. Τα νέα φάρμακα είναι επίσης αποτελεσματικά ή και περισσότερο αποτελεσματικά από την κλασική αντιπηκτική αγωγή όσον αφορά στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Επιπλέον, τα νέα φάρμακα έχουν μικρότερο αιμορραγικό κίνδυνο από την κλασική θεραπεία. Αυτά τα ευρήματα σε συνδυασμό με την ευκολία χορήγησης χωρίς ανάγκη εργαστηριακού ελέγχου τα κάνουν ιδιαίτερα δημοφιλή σε ιατρούς και ασθενείς. Γενικά, όμως, με τις τελευταίες οδηγίες, τα νέα αντιπηκτικά χρειάζονται την συνεκτίμηση με ειδικές αιματολογικές εξετάσεις, που όμως δεν έχουν ακόμα ειδική εξέταση ευρείας χρήσης όπως είναι το INR. Επιπρόσθετα, στις νέες οδηγίες χορήγησης των νέων αντιπηκτικών συστήνεται αιματολογικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας πριν τη θεραπεία και μετά τουλάχιστον κάθε χρόνο. Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να χρειασθούν και πιο ειδικές αιματολογικές εξετάσεις, για τον προσδιορισμό της δραστικότητας των νέων αντιπηκτικών. Για τα παλιά αντιπηκτικά, όπως το Sintrom, μετά την αρχική ρύθμιση με τακτικές μετρήσεις INR, συχνά αρκούν μετρήσεις ανά 3μηνο και όχι ανά μήνα, όπως συνηθίζεται να συστήνεται. Σε αυτό ακριβώς το σημείο, χρειάζεται να τονιστεί ότι η εξατομικευμένη θεραπεία και τα παλιά αντιπηκτικά, είναι εκείνα που μπορούν να την κάνουν και όχι τα νέα. Τα νέα αντιπηκτικά επηρεάζονται επίσης από την συγχορήγηση διαφορετικών φαρμάκων Επίσης τα παλιά αντιπηκτικά έχουν αντίδοτο, σε περίπτωση αιμορραγίας, και η χορήγηση φρέσκου πλάσματος ή αντιθρομβωτικών παραγόντων βοηθούν άμεσα, κάτι που δεν συμβαίνει με τα καινούργια. 35

40 Ε3. Σε τι βαθμό πιστεύετε ότι η εφαρμογή της εξατομικευμένης θεραπείας μπορεί να συντελέσει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με Κ.Μ 0% 1% 7% 67% 25% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-3 Στην ερώτηση 3 για το κατά πόσο η εφαρμογή της εξατομικευμένης θεραπείας μπορεί να συντελέσει στην βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή το 67% απάντησε ότι μπορεί να συμβάλλει θετικά στο μέγιστο βαθμό, ενώ το 25% απάντησε ότι μπορεί να βοηθήσει πολύ και μόλις το 8% πιστεύουν στην αντίθετη άποψη. Ο όρος «εξατομικευμένη θεραπεία» περιλαμβάνει τη χρήση των γενετικών δεδομένων ενός ασθενούς ή ενός ατόμου γενικότερα, για την καλύτερη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής ή/και τον προσδιορισμό της προδιάθεσης σε μια συγκεκριμένη γενετική νόσο, με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και τη μείωση του κόστους της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. Η εξατομικευμένη θεραπεία αποτελείται από τα επιστημονικά πεδία της μοριακής γενετικής διάγνωσης, της φαρμακογονιδιωματικής και τη βιοπληροφορικής. Στις HΠA περίπου 3 εκατομμύρια συνταγογραφήσεις, ετησίως δεν είναι έγκυρες, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι ασθενείς υπόκεινται σε εσφαλμένη ή αναποτελεσματική αγωγή, ενώ, η δεύτερη μεγαλύτερη αιτία θανάτου στις HΠA είναι οι παρενέργειες ( θάνατοι το χρόνο). Τα τελευταία χρόνια, οι πρόσφατες τεχνολογικές εξελίξεις οδήγησαν σε μια πληθώρα μεθόδων προσδιορισμού της γενετικής σύστασης (προσφέροντας την προοπτική της εξατομικευμένης θεραπείας ακόμη πιο κοντά στην πραγμάτωση (Alda, 2003) 36

41 Η εξατομικευμένη θεραπεία αποσκοπεί στη μείωση των παρενεργειών και στην αύξηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων, συμβάλλοντας έτσι ουσιαστικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, αλλά και στη μείωση των οικονομικών επιβαρύνσεων για τα συστήματα υγείας παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι για την αντιμετώπιση φαρμακευτικών παρενεργειών δαπανώνται πάνω από 200 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως, ενώ μόνο των 25-60% των ατόμων ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη θεραπευτική αγωγή που τους χορηγείται. Η φαρμακογονιδιωματική συμβάλλει θετικά σε πολλά στάδια της κλινικής ανάπτυξης των φαρμάκων επηρεάζοντας σημαντικά το σχεδιασμό της δοκιμής, κυρίως μέσω της βελτίωσης των κριτηρίων ένταξης αποκλεισμού και της πιο αποτελεσματικής αξιολόγησης των αντιδράσεων των ασθενών. Σε προκλινικές μελέτες, τα γονίδια που συνδέονται με το μεταβολισμό του φαρμάκου θα μπορούσαν να υποβληθούν σε γονοτυπική ανάλυση σε ασθενείς που έχουν προσληφθεί για δοκιμές φάσης Ι. Κάθε γονότυπος που συσχετίζεται με αρνητικές επιπτώσεις θα μπορούσε κατόπιν να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό σχετικών ασθενειών σε επακόλουθες δοκιμές. Επιπλέον, αν τα δεδομένα αποτελεσματικότητας που συλλέγονται κατά τη διάρκεια των δοκιμών φάσης Ι, πολυμορφισμοί στο γονίδιο στόχο του φαρμάκου θα μπορούσαν να αποτυπωθούν στη φάση Ι και να εκτιμηθεί κατά πόσον συνδέονται με παρενέργειες ή με παραλλαγές της απόκρισης του φαρμάκου. Τα φάρμακα που προκύπτουν θα αναμένονταν όχι μόνο να έχουν καλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά και μια καλύτερη ασφάλεια προφίλ. Στο κλινικό επίπεδο, ενώ τα συμπτώματα της νόσου θα μπορούσαν να φαίνονται ότι είναι ομοιόμορφα, διακυμάνσεις από άτομα σε άτομα σε αυτά τα πολυγονιδιακά δίκτυα μπορεί να τα κάνει θεραπευτικά για ορισμένα άτομα και τoξικά για άλλα. Είναι γεγονός ότι η μεταβολή στο γονίδιο μπορεί να συσχετισθεί με διαφορικές αποκρίσεις στο αρχικό ίδιο φάρμακο από τη φαρμακογονιδιωματική, ελπίζοντας να επιταχύνει δραματικά τη νέα ανακάλυψη φαρμάκων, με τον καθορισμό ειδικών πληθυσμών που θα ωφεληθούν από ένα φάρμακο. Αυτή η προσέγγιση θα ενδυναμώσει την ιατρική χρησιμότητα των υφιστάμενων φαρμακευτικών προϊόντων. Πολλά προϊόντα που έχουν αποτύχει τα τελευταία χρόνια στα τελικά στάδια των κλινικών δοκιμών μπορεί σε αναδρομική ανάλυση να είναι αποτελεσματικά σε υποομάδες ασθενών, αν και εκείνη την εποχή, δεν υπήρχε σαφής τρόπος αναγνώρισης αυτών των 37

42 κλινικών υποσυνόλων. Κατά συνέπεια, οι παραδοσιακές προσεγγίσεις που επικεντρώνονται στις μεγάλες ομάδες των ασθενών με διάγνωση μπορεί να χρειαστεί να είναι με πολύ μεγαλύτερη ακρίβεια διαιρεμένες σε υποομάδες ασθενών που μπορεί να έχουν παραδοσιακά οριστεί επιδεκτικοί σε θεραπεία με βάση ένα συγκεκριμένο μοριακό στόχο. Οι φαρμακογονιδιωματικές εξελίξεις θα πρέπει να οδηγήσουν σε μικρότερες, πιο γρήγορες και οικονομικά αποδοτικές δοκιμές, και τελικά σε περισσότερο ατομικά εστιασμένα και αποτελεσματικά θεραπευτικά μέσα. Αρκετές τεχνολογίες με βάση τη γονιδιωματική έχουν ήδη επηρεάσει την ανάπτυξη των φαρμάκων, συμβάλλοντας στον προσδιορισμό νέων στόχων, παροχή πληροφοριών για τον σχεδιασμό μέσω Η/Υ κυρίαρχων ενώσεων και επικύρωση του στόχου μέσα από τα μοντέλα της νόσου και την προγνωστική τοξικολογία. Κατά συνέπεια, "omics" τεχνολογίες συμβάλλουν σε όλα τα στάδια της ανάπτυξης φαρμάκων, από τον προσδιορισμό στόχου στην επικύρωση στόχου. Ε4. Πόσο πιστεύετε ότι η γενετική ανάλυση για την εξατομίκευση της θεραπείας είναι οικονονικά εφικτή για τους ασθενείς με Κ.Μ στη χώρα μας 0% 25% 14% 8% 53% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-4 Επίσης, στο ερώτημα 4 του κατά πόσο η γενετική ανάλυση για την εξατομίκευση της θεραπείας είναι οικονομικά εφικτή για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή στη Ελλάδα, το μεγαλύτερο ποσοστό των συμμετεχόντων που αντιστοιχεί στο 78% 38

43 συμφωνεί ότι δεν είναι ιδιαίτερα οικονομικά εφικτή η γενετική ανάλυση στη χώρα, ειδικά με τον νέο τρόπο ζωής και τις αυξανόμενες οικονομικές απαιτήσεις της χώρας λόγω της οικονομικής κρίσης. Το κόστος των φαρµακογενετικών εξετάσεων είναι ένας σημαντικός παράγοντας που απαιτείται έρευνα, προκειµένου να καθοριστεί η αποδοτικότητα του κόστους που συνεπάγεται η χρήση της φαρµακογενετικής θεραπείας. Για παράδειγμα, οι αναλύσεις για φάρµακα µε σπάνιες παρενέργειες και αντιδράσεις µπορεί να θεωρούνται άχρηστες. Αλλά η αξιολόγηση κόστους-οφέλους για ορισμένα φάρµακα είναι πολύ σηµαντική. Επιπλέον, ενώ µε τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας των φαρµάκων οι φαρµακογενετικές εξετάσεις µπορούν να συμβάλουν στην εξοικονόμηση δισεκατομμυρίων ευρώ, η οποία µπορεί να αντισταθμιστεί από το επιπλέον κόστος των φαρµακογενετικών εξετάσεων(devrenka et al., 2010). Το ετήσιο κόστος για θεραπεία με δαμπιγκατράνη στην Ελλάδα υπολογίζεται σε ευρώ (3.000 δολάρια στις ΗΠΑ, δολλάρια στο Καναδά) ενώ το κόστος με το Sintrom ευρώ ετησίως (12 ευρώ το φάρμακο και τα υπόλοιπα ανάλογα με τις μετρήσεις INR) Τα τελευταία 20 χρόνια η κολπική μαρμαρυγή είναι ένα από τα κυρίαρχα προβλήματα τη δημόσιας υγείας καθώς και λόγος αύξησης δαπανών για την υγεία στις Δυτικές χώρες. Η εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής αυξάνεται λόγω της δυνατότητας αντιμετώπισης χρόνιων καρδιακών και όχι μόνο παθήσεων (Devrenka et al., 2010). Ενδιαφέρον παρουσιάζουν και τα δεδομένα από μια μελέτη ROCKET της ριβαροξαμπάνης (Xarelto), στην οποία με τη διακοπή της δωρεάν χορήγησης του φαρμάκου, υπήρξε αύξηση των εγκεφαλικών επεισοδίων. Το λογικό θα ήταν η ελληνική καρδιολογική κοινότητα, αυτήν τουλάχιστον την τραγική για την χώρα μας εποχή, να λάβει υπό όψιν της τον κίνδυνο που διατρέχουν οι ασθενείς που θεραπεύονται με ακριβά φάρμακα και να πάρει μέτρα και πρωτοβουλίες για την ενημέρωση γιατρών και αρρώστων, για το πως θα αποφύγουμε θύματα, που ήδη βλέπουμε στα νοσοκομεία μας, από την διακοπή ακριβών φαρμάκων, τη στιγμή που υπάρχουν εξίσου καλά ή και καλύτερα αντίστοιχα φτηνά. Οι εφημερίδες επίσης μας ενημερώνουν πως, όπως ανακοινώθηκε σε πρόσφατη έρευνα της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας, «το 1/3 των ασθενών διακόπτουν κατά διαστήματα τη θεραπεία τους, για να καλύψουν άλλες άμεσες οικονομικές τους ανάγκες. 39

44 Ε5. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία(εμφάνιση αιμορραγίας,εγκεφαλικό επεισόδιο, κτλ)πιστεύετε ότι η χρήση γενετικού τέστ θα μπορούσε να συμβάλλει στη πρόληψη αυτών των συμβάντων 0% 0% 42% 19% 39% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-5 Ακόμη, για τη περίπτωση( ερώτηση 5) που η χρήση του γενετικού τεστ θα μπορούσε να συμβάλλει στη πρόληψη συμβάντων όπως εμφάνιση αιμορραγίας, εγκεφαλικού επεισοδίου, σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία το 60% σχεδόν των ερωτηθέντων δεν πιστεύει ότι το γενετικό τεστ θα μπορούσε να προλάβει ως ένα βαθμό τα συμβάντα της μη ανταπόκρισης στη προτεινόμενη θεραπεία. H αποτελεσματικότητα και ο μεταβολισμός ενός φαρμάκου είναι αλληλένδετα με το γενετικό πρότυπο ενός ατόμου. Yπάρχουν ασθενείς οι οποίοι ανταποκρίνονται στη θεραπευτική αγωγή, οι οποίοι δηλαδή μεταβολίζουν καλά το φάρμακο. Yπάρχουν όμως και ασθενείς στους οποίους το φάρμακο μεταβολίζεται πιο γρήγορα, με αποτέλεσμα να απελευθερώνεται ταχύτερα από την κυκλοφορία χωρίς να προφθάσει να δράσει. Nα σημειωθεί επίσης πως κάποιοι ασθενείς, επειδή δεν μεταβολίζουν με ικανοποιητικό τρόπο το φάρμακο, παρουσιάζονται πολλές παρενέργειες. Σε ορισμένα φάρμακα, όπως είναι τα αντιπηκτικά, οι οδηγίες του φαρμάκου σχετίζονται με τη χρήση του φαρμάκου σε ασθενείς με συγκεκριμένους πολυμορφισμούς. Αυτό σημαίνει ότι, αργότερα, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να συστήσει στον ασθενή να προβεί σε κάποιες γενετικές αναλύσεις πριν του χορηγήσει ένα φάρμακο, ώστε να γνωρίζει σε ποιά δοσολογία θα πρέπει να του το χορηγήσει. 40

45 Έτσι, λοιπόν γίνεται αντιληπτό ότι η απόδοση ενός φαρμακευτικού σκευάσματος σχετίζεται με τη γενετική ανάλυση και γονιδιακή αποτύπωση.(gardiner et al., 2006) Έτσι, λοιπόν, προγνωστικοί δείκτες της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου ή της τοξικότητάς του, μπορούν να είναι γενετικές παραλλαγές στο ίδιο φάρμακο στόχο, η γονιδιακή ταυτότητα της νόσου ή ένζυμα που μεταβολίζουν το φάρμακο. Η φαρμακευτική βιομηχανία έχει αναγνωρίσει την a priori ανάγκη για εργαλεία που επιτρέπουν τη φαρμακογονιδιωματική έρευνα. Το 1999, δέκα εταιρείες και το Wellcome Trust σχημάτισαν κοινοπραξία για να ανακαλύψει και να χαρτογραφήσει τον πιο κοινό τύπος γενετικής ποικιλομορφίας, πολυμορφισμούς μονών νουκλεοτιδίων (SNPs). Μέχρι σήμερα περισσότερα από SNPs έχουν κατατεθεί σε δημόσια βάση δεδομένων της SNP κοινοπραξίας. Ένας υψηλής ανάλυσης SNP χάρτης θα επισπεύσει την ταυτοποίηση των γονιδίων για πολύπλοκες ασθένειες, όπως το άσθμα, σακχαρώδη διαβήτη, αθηροσκλήρωση και ψυχιατρικές διαταραχές. Η βάση δεδομένων SNP θα είναι επίσης ένα εργαλείο για τις φαρμακογονιδιωματικές έρευνες κατά τη διάρκεια της κλινικής ανάπτυξης. Σήμερα, πολλές φαρμακευτικές εταιρείες σχεδιάζουν τις κλινικές δοκιμές τους για να καταστεί δυνατή η ρουτίνα συλλογής και αποθήκευσης του DNA και άλλων βιολογικών δειγμάτων που θα χρησιμοποιηθούν σε μελλοντικές μελέτες φαρμακογονιδιωματικών σπουδών (Giacomini et al., 2007). Προσεκτική βιολογική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της κλινικής ανάπτυξης, όχι μόνο θα οδηγήσει σε φαρμακογονιδιωματικούς δείκτες που θα συνοδεύουν το φάρμακο στην αγορά, αλλά, επίσης, θα παρέχει ευκαιρίες για την εφαρμογή ανθρωπίνων βιολογικών πληροφοριών σε προηγούμενες φάσεις της ανακάλυψης και της ανάπτυξης. Το μοριακό προφίλ των ασθενών που εντοπίστηκαν στη φάση Ι και ΙΙ των κλινικών μελετών με πιθανότητες μη ανταπόκρισης που φανερώνει τη πολύπλοκη μοριακή ταξινόμηση της νόσου υπό θεραπεία μπορεί να αποτελέσει μια ευκαιρία για τις φαρμακευτικές εταιρείες για την έναρξη προγραμμάτων ανακάλυψης. Νέες θεραπείες θα μπορούσαν να αναπτυχθούν γύρω από την ειδική μοριακή υποκατηγορία των μη ανταποκρινόμενων της νόσου. Η εξατομικευμένη στρατηγική του φάρμακου για την ανακάλυψη και ανάπτυξη φαρμάκων θα πρέπει να προσφέρει νέες δυνατότητας του προϊόντος για τη φαρμακευτική βιομηχανία. Η διαγνωστική αξιολόγηση των κινδύνων και των εργαλείων παρακολούθησης ασθενειών που προσδιορίζουν με ακρίβεια το βάρος της 41

46 νόσου σε ασθενείς, θα είναι ένα άμεσο αποτέλεσμα της έρευνας κατά την πρώιμη διαδικασία ανακάλυψης. Φαρμακογονιδιωματικοί δείκτες της αποτελεσματικότητας και των διαφόρων παρενεργειών θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με συγκεκριμένα φάρμακα για τη στόχευση της φαρμακευτικής θεραπείας σε εκείνους τους ασθενείς οι οποίοι θα έχουν μια βέλτιστη απόκριση. (Squassine et al., 2010) Ως ειδικότητα η Φαρμακολογία έχει ακολουθήσει μια λίγο πολύ πειραματική και εμπειρική προσέγγιση στη θεραπεία ασθενειών. Η μεγάλη ποικιλομορφία ανάμεσα στα άτομα στην απόκριση σε οποιοδήποτε φάρμακο ήταν πάντοτε ένα αναπόφευκτο κομμάτι της φαρμακοθεραπείας. Η απόκριση στη φαρμακευτική αγωγή ποικίλλει ανάμεσα στα άτομα, ανάλογα με τη γενετική τους σύσταση, την ηλικία, το φύλο, συνοδές νόσους, περιβαλλοντικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων της δίαιτας και του τρόπου ζωής (π.χ., το κάπνισμα και την κατανάλωση αλκοόλ), καθώς και με παράγοντες που σχετίζονται με τα φάρμακα, όπως φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων. (Mark, 2008) Όταν ένα φάρμακο χορηγείται σε ένα άτομο για να αντιμετωπιστεί μια νόσος, υπάρχουν οι ακόλουθες πιθανότητες: α) φυσιολογική δράση του φαρμάκου, β) αυξημένη δράση του φαρμάκου, γ) καθόλου ή υποθεραπευτική δράση του φαρμάκου και δ) ανεπιθύμητες δράσεις, οι οποίες, συνήθως, αναφέρονται ως παρενέργειες. Το συγκεκριμένο φάσμα των ενεργειών θεωρείται ως δεδομένο από όλους τους εμπλεκόμενους Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να αποφευχθούν εάν ληφθούν υπόψη φαρμακογενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν τις φαρμακοκινητικές ή/και τις φαρμακοδυναμικές πτυχές της δράσης του φαρμάκου στον ασθενή. Οι παρενέργειες αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες περίθαλψης. Ο μεγάλος αρνητικός αντίκτυπος των ανεπιθύμητων ενεργειών έχει αποδειχτεί σε πολλές μελέτες, όπως, π.χ., ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες κοστίζουν στις ΗΠΑ σχεδόν 100 εκατομμύρια δολάρια και αποτελούν την αιτία περισσότερων από θανάτων ετησίως, και ότι περισσότερο από 7% όλων των εισαγωγών στο νοσοκομείο στο Ηνωμένο Βασίλειο και τη Σουηδία οφείλεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες. Μια μελέτη από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών των ΗΠΑ (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC), αναφέρει ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν ποσοστό 6,7% όλων των επισκέψεων σε τμήματα επειγόντων περιστατικών στις ΗΠΑ που οδήγησαν σε νοσηλεία. Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται σε μια μεγάλη 42

47 έρευνα στο Ηνωμένο Βασίλειο, η οποία δείχνει ότι 6,5% από εισαγωγές σε δύο μεγάλα γενικά νοσοκομεία της Αγγλίας για μια περίοδο 6 μηνών ήταν άμεσο αποτέλεσμα των ανεπιθύμητων ενεργειών. Παρόμοια συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών έχει αναφερθεί, επίσης, σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπως Γερμανία, Γαλλία και Ισπανία. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι αντιδράσεις τύπου Α, εξαρτώνται δηλαδή από τα επίπεδα του φαρμάκου στο πλάσμα. Τόσο φαρμακοκινητικοί όσο και φαρμακοδυναμικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στη σχέση ανάμεσα στην αρχική δόση του φαρμάκου και το τελικό βιολογικό αποτέλεσμα ή αποτελέσματα. Γενετικοί πολυμορφισμοί στα ένζυμα που μεταβολίζουν φάρμακα, σε μεταφορείς ή σε φαρμακολογικούς στόχους των φαρμάκων συνιστούν τη γενετική αιτία των διαφορετικών αποκρίσεων των ατόμων στα φάρμακα που παρατηρούνται στην κλινική πράξη. Επιπρόσθετα, πρέπει να θυμόμαστε ότι οι διαφορετικές αποκρίσεις στα φάρμακα μπορεί να σχετίζονται όχι μόνο με φαρμακογενετικούς πολυμορφισμούς, αλλά, επίσης, με μη γενετικούς παράγοντες, όπως η επίδραση της παρουσίας άλλων φαρμάκων ή παθοφυσιολογικών καταστάσεων. Άμεσες ενδείξεις για τη συμμετοχή της φαρμακογονιδιωματικής ως καθοριστικού παράγοντα για τις ανεπιθύμητες ενέργειες προέκυψαν το 2001, όταν ερευνητές ανέλυσαν τα δεδομένα για τα πιο συχνά υπαντώμενα φάρμακα στις μελέτες για ανεπιθύμητες ενέργειες και έδειξαν ότι 59% (16/27) αυτών μεταβολίζονται στον οργανισμό από τουλάχιστον ένα ένζυμο που έχει κάποιο ποικιλόμορφο αλληλόμορφο που προκαλεί φτωχό μεταβολισμό. Η λογική της στοχευμένης θεραπείας, στηρίζεται στο ότι τα προϊόντα αυτά θα επεκτείνουν τελικά την αγορά με την πρόσληψη των ασθενών από τις λιγότερο αποτελεσματικές θεραπείες ή με τον προσδιορισμό των λιγότερο συμπτωματικών ατόμων που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από μια προφυλακτική θεραπεία. Τα κλινικά στάδια της ανάπτυξης φαρμάκων δίνουν την ευκαιρία να συλλεχθούν από τον ασθενή κλινικά δεδομένα, απεικόνιση και in vitro δεδομένα μοριακής ανταπόκρισης την ίδια στιγμή. Ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα και οργανισμοί με κλινικές έρευνες διεξάγουν κλινικές δοκιμές έχοντας στο μυαλό τους το μέλλον της έρευνας. Η αρχειοθέτηση βιολογικών δειγμάτων μαζί με τους παραδοσιακούς κλινικούς συμπαράγοντες γίνεται ρουτίνα. 43

48 Επίσης, κλινικοί φαινότυποι που θεωρούνταν ότι είναι μία ασθένεια θα υποταξινομούνται από μια νέα γονιδιωματική κατηγοριοποίηση. Μεταλλάξεις και ειδική πρόγνωση έχουν εδραιώσει ποιος χρειάζεται πιο συχνή κλινική παρακολούθηση, θεραπευτική παρέμβαση και οικογενειακή παρακολούθηση.καθώς προσδιορίζεται η υποκείμενη μοριακή αρχιτεκτονική των άλλων ασθενειών, η ιατρική πρακτική θα είναι προσαρμοσμένη για την ορθή διάγνωση και τη θεραπεία τους. Εξάλλου, ο απώτερος στόχος της εξατομικευμένης ιατρικής είναι να καθορίσει τη νόσο σε μοριακό επίπεδο, έτσι ώστε τα προληπτικά μέσα και θεραπευτικά μέσα να μπορούν να απευθύνονται στο σωστό πληθυσμό των ανθρώπων, ενώ εξακολουθούν να είναι καλά. Η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών και η ενσωμάτωση των δεδομένων από κάθε άτομο ξεχωριστά θα οδηγήσει σε ένα νέο πρότυπο για τη φροντίδα των ασθενών που θα προκύψουν από τις στρατηγικές που χρησιμοποιούνται στη φαρμακευτική έρευνα και ανάπτυξη - ένα παράδειγμα που θα επιτρέψει, για πρώτη φορά τους γιατρούς να λάβουν μια παγκόσμια μοριακή άποψη της νόσου σε κάθε ασθενή. Γενετικές παραλλαγές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να προβλέψουν την προδιάθεση ενός ατόμου για τη μελλοντική ανάπτυξη της νόσου. Γενετικές παραλλαγές που σχετίζονται με αυξημένο ή μειωμένο κίνδυνο της νόσου θα είναι η βάση του γονότυπου-ακριβής σύσταση της θεραπείας. Τα άτομα που θεωρείται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο της νόσου μπορούν να απευθύνονται για προληπτική θεραπεία ή αλλαγές στον τρόπο ζωής τους. Οι προληπτικές θεραπείες έχουν αγκαλιαστεί πλήρως από την ιατρική κοινότητα, όπως αποδεικνύεται από τη χρήση των εκλεκτικών ρυθμιστών υποδοχέων οιστρογόνων για ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο καρκίνου του μαστού και την οστεοπόρωση, καθώς και η χρήση των στατίνων σε ασθενείς με κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου της στεφανιαίας αρτηρίας. Παρά την επίτευξη πλήρους αλληλουχίας του ανθρώπινου γονιδιώματος, υπάρχουν πολλές προκλήσεις για την υλοποίηση της εξατομικευμένης ιατρικής. Ο εντοπισμός γενετικών παραλλαγών που είναι δείκτες της νόσου ή της ανταπόκρισης του φαρμάκου προϋποθέτουν λεπτομερή μελέτη στο ανθρώπινο γονιδίωμα για να βρεθούν εκείνα που συμβάλλουν στην ασθένεια και στη συνέχεια να αποδείξουν ότι οι SNPs είναι κλινικά έγκυροι δείκτες και είναι χρήσιμοι για τη διαχείριση των ασθενών. Για να αποκαλύψει τις παραλλαγές του DNA που προβλέπουν κοινές, πολύπλοκες 44

49 ασθένειες που προκύπτουν από το συνδυασμό των γονιδίων και των περιβαλλοντικών παραγόντων θα απαιτήσει: οικονομικά αποδοτική, υψηλής απόδοσης γονοτυπική, μεγάλους καλά σεσημασμένους πληθυσμούς ασθενών, εξελιγμένες υπολογιστικές μεθόδους και λεπτομερή κατανόηση του βιολογικού μονοπατιού της ασθένειας (Kirchheiner et al., 2005). Ε6.Σε τι βαθμό πιστεύετε ότι οι ασθενείς σας θα μπορούσαν να προβούν σε ανάλυση του γονιδιώματός τους ώστε να εξατομικεύσετε την θεραπεία του εκάστοτε ασθενούς σας 0% 7% 5% 69% 19% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-6 Στο ερώτημα 6 του αν οι ασθενείς θα μπορούσαν να προβούν σε ανάλυση του γονιδιώματός τους ώστε να εξατομικευτεί η θεραπεία του εκάστοτε ασθενούς το 88% των ερωτηθέντων θεωρεί ότι οι ασθενείς δεν θα μπορούσαν να προβούν σε κάποια γενετική ανάλυση με απώτερο σκοπό την εξατομικευμένη προσέγγιση, Η συνεισφορά της γενετικής ποικιλομορφίας στις ανεπιθύμητες ενέργειες εκτιμάται ότι είναι σημαντική, αλλά παραμένει σε μεγάλο βαθμό υποτιμημένη. Πολύ συχνά οι ποικίλες δημοσιεύσεις δίνουν δεδομένα που περιγράφουν διαφορές στην απόκριση στα φάρμακα ως αποτέλεσμα γενετικών πολυμορφισμών σε πολυάριθμα μόρια που επηρεάζουν είτε τη φαρμακοκινητική, είτε τη φαρμακοδυναμική πορεία κάθε φαρμάκου. Τα μόρια αυτά μπορούν να θεωρηθούν ως νέοι γενετικοί βιοδείκτες.. Ωστόσο, το κύριο μειονέκτημα των περισσότερων από τις αναφορές αυτές είναι η έλλειψη ξεκάθαρων οδηγιών για το πώς να μεταφραστεί η 45

50 πληροφορία αυτή σε πράξη στην κλινική φαρμακοθεραπεία, και συχνά ο σχεδιασμός των μελετών είναι ανεπαρκής ώστε να προκύψουν συμπεράσματα με δυνατότητα κλινικής εφαρμογής. Για τον λόγο αυτόν, είναι δύσκολο στον κλινικό ιατρό να αξιολογήσει τη διαθέσιμη πληροφορία για κάθε αναφορά φαρμακογονιδιωματικής συσχέτισης και να αποφασίσει εάν και πώς μπορεί να μεταφραστεί σε συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες, χρήσιμες και εφαρμόσιμες στην καθημερινή κλινική πράξη. (Giacomini et al., 2007). Το 2004, σε μια συνάντηση εργασίας που οργανώθηκε από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (Food and Drug Administration FDA), το Πανεπιστήμιο Johns Ηopkins και την ομοσπονδία φαρμακευτικής έρευνας της φαρμακοβιομηχανίας των ΗΠΑ, έγινε μία συνολική αποτίμηση για την κλινική χρησιμότητα των φαρμακογονιδιωματικών αναλύσεων. Αρχικά συμφωνήθηκε ότι ένα μόριο μπορεί να θεωρηθεί ως «έγκυρος βιοδείκτης» εάν μετριέται σε ένα αξιόπιστο αναλυτικό σύστημα και εάν υπάρχει ομοφωνία στην ιατρική ή επιστημονική κοινότητα σχετικά με τη φυσιολογική, τοξικολογική, φαρμακολογική ή κλινική σημασία των αποτελεσμάτων. Αντίστοιχα, ένας φαρμακογονιδιωματικός βιοδείκτης θα είναι ένα μόριο που εκφράζει ένα μετρήσιμο γενετικό πολυμορφισμό με αποδεδειγμένη συσχέτιση με ποικιλόμορφη αντίδραση σε ένα φάρμακο. Ένας τέτοιος βιοδείκτης θα μπορεί να είναι μετρήσιμος στους ασθενείς είτε προοπτικά ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας όταν το θεραπευτικό σχήμα είναι κατώτερο των προσδοκιών. 46

51 Ε7. Σε τι βαθμό πιστεύετε ότι είναι οι ασθενείς σας ενημερωμένοι για την εξατομικευμένη θεραπεία και τα πιθανά οφέλη της 10% 0% 31% 24% 35% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-7 Στο ερώτημα 7, για το κατά πόσο οι ασθενείς είναι ενημερωμένοι για την εξατομικευμένη θεραπεία και τα πιθανά οφέλη της, το 35% των ατόμων πιστεύει ότι δεν είναι ενημερωμένοι καθόλου, το 24% πιστεύει ότι σε μικρό βαθμό γνωρίζουν περιτίνος πρόκειται, το 31% ότι σε μέτριο βαθμό την γνωρίζουν ενώ μόλις το 10% θεωρεί ότι έχουν επαρκώς πληροφορηθεί. 47

52 Ε8. Σε τι βαθμό πιστεύετε, ότι μετά από παρότρυνση σας, οι ασθενείς σας θα δέχονταν τη διεξαγωγή γενετικής ανάλυσης 2% 12% 64% 3% 19% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-8 Έτσι, στην περίπτωση(ερώτημα 8) που οι ιατροί παροτρύνουν τους ασθενείς να πραγματοποιήσουν την γενετική ανάλυση, το 64% πιστεύει ότι σε ένα μέτριο βαθμό θα το δέχονταν, ενώ το 19% πιστεύει ότι ακόμη και με παρότρυνση θα την αποδέχονταν σε μικρό βαθμό. Η έννοια της εξατομικευμένης θεραπείας θα πρέπει να διοχετευθεί βαθμιαία και στο ευρύ κοινό, ειδικά για να καθοριστεί ο λόγος για τον οποίο οι γενετικές αναλύσεις θα πρέπει να διενεργούνται μόνο κατόπιν παραίνεσης από τον θεράποντα ιατρό και να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις γενετικές αναλύσεις «προγνωστικής γονιδιωματικής», οι οποίες διενεργούνται τακτικά χωρίς την παραίνεση από κάποιον επαγγελματία υγείας στις Η.Π.Α., την Ευρωπαϊκή Ένωση αλλά και την χώρα μας, ελλείψει μάλιστα του κατάλληλου ρυθμιστικού πλαισίου. Η περίοδος της εξατομικευμένης θεραπείας έχει ξεκινήσει και η επιτυχία αυτής της προσπάθειας εξαρτάται τόσο από την αποκωδικοποίηση όσο και από την βαθύτερη κατανόηση των μηχανισμών που κρύβονται στο «γενετικό αποτύπωμα» του καθενός από εμάς, ειδικότερα σε ότι αφορά την ανταπόκριση σε κάποια θεραπευτική αγωγή. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ενδιαφερομένων που προβαίνουν σε φαρµακογενετικές αναλύσεις, απ ότι προκύπτει από τις απαντήσεις των εταιρειών είναι νεαρής ηλικίας, σε αντίθεση µε τα άτομα άνω των 60 ετών που δεν είναι διατεθειμένοι σε αρκετά 48

53 υψηλό ποσοστό να προβούν σε τέτοιες αναλύσεις, προφανώς είτε γιατί δεν γνωρίζουν ότι τέτοιες αναλύσεις μπορούν να μειώσουν σημαντικά τις πιθανότητες εκδήλωσης παρενεργειών από τη λήψη φαρμάκων, είτε λόγω του κόστους των εξετάσεων, καθότι παρέχονται κυρίως από ιδιωτικές εταιρείες. Για να γίνουν οι υπηρεσίες φαρµακογενετικών αναλύσεων πιο δημοφιλείς στην ελληνική αγορά, οι γιατροί πρέπει να παροτρύνουν περισσότερο στους ασθενείς να υποβληθούν σε τέτοιες εξετάσεις, ώστε να μπορέσουν να χρησιμοποιούν τα αποτελέσµατα των εξετάσεων για να καθορίσουν την καλύτερη εξατομικευμένη θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς τους και έτσι να αποφύγουν την αντιμετώπιση πιθανών παρενεργειών ή την έλλειψη της αποτελεσματικότητας ορισμένων φαρµάκων. Όμως, οι επιλογές των ασθενών επηρεάζονται πολύ από το αν οι αναλύσεις καλύπτονται από ασφαλιστικούς φορείς. Όταν οι δαπάνες των υπηρεσιών καλύπτονται από το δημόσιο ταμείο υγείας ή κάποιους ασφαλιστικούς φορείς, οι ασθενείς θα είναι πιο διατεθειμένοι να υποβληθούν στις εξετάσεις. Ε9. Πόσο συχνά ενημερώνεστε για τις εξελίξεις στην εξατομικευμένη θεραπεία της Κ.Μ(συνέδρια,διαδίκτυο, επιστημονικά περιοδικά) 37% 19% 23% 10% 11% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα

54 Στο ερώτημα 9 του πόσο συχνά ενημερώνονται για τις εξελίξεις στην εξατομικευμένη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής με συνέδρια, διαδίκτυο, επιστημονικά περιοδικά, το 37% απάντησε ότι ενημερώνεται αρκετά συχνά, το 19% πολύ συχνά ενώ υπάρχει ένα 23% που δεν πληροφορείται καθόλου. Ε10. Πόσο ελπιδοφόρο πιστεύετε ότι είναι το μέλλον των εφαρμογών της εξατομικευμένης θεραπείας στην Κ.Μ 0% 0% 31% 19% 50% Καθόλου Λίγο Μέτρια Πολύ Πάρα Πολύ Εικόνα 7-10 Κλείνοντας βάση του τελευταίου ερωτήματος (10), αξιόλογο είναι το 81% των ερωτηθέντων θεωρεί ότι το μέλλον των εφαρμογών της εξατομικευμένης θεραπείας στην κολπική μαρμαρυγή είναι ιδιαίτερα ελπιδοφόρο ενώ δεν καταγράφηκε καμία αρνητική απάντηση στο συγκεκριμένο ερώτημα. Η φαρμακογονιδιωματική με τη μελέτη πολυμορφισμών του ανθρώπινου γονιδιώματος έχει συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση της φαρμακοθεραπείας. Ωστόσο, η δυναμική της πρόβλεψης της Φαρμακογονιδιωματικής περιορίζεται από τη στατικότητα του γενετικού υλικού, δεδομένου ότι, εκτός από την επίδραση των γενετικών πολυμορφισμών στο τελικό προϊόν των γονιδίων και κατ επέκταση στην ανταπόκριση στα φάρμακα, σημαντική επίδραση στην έκφραση των γονιδίων έχουν μη γενετικοί παράγοντες που καθορίζουν τον τρόπο έκφρασης των γονιδίων υπό συγκεκριμένα ερεθίσματα. Οι παράγοντες που επιδρούν στην έκφραση των γονιδίων και η διαφοροποίηση της έκφρασης, ώστε να 50

55 ανταποκρίνεται στην ανάγκη προσαρμογής των κυττάρων σε συγκεκριμένες συνθήκες συντελούν στη δυναμική διάσταση του γενετικού υλικού. Για να καλυφθεί το κενό αυτό, η εξατομικευμένη φαρμακοθεραπεία πρέπει να ενσωματώσει στη μελέτη του γενετικού προφίλ κάθε ατόμου άλλες μη-γενετικές τροποποιήσεις που καθορίζουν την έκφραση των γονιδίων. Με τον τρόπο αυτό, θα προσδιοριστούν οι μηχανισμοί της διαφορετικής απόκρισης στα φάρμακα στα πλαίσια πάντα του ατομικού γενετικού υποστρώματος και θα εξηγηθεί σημαντικό ποσοστό της ποικιλόμορφης απόκρισης στην ίδια φαρμακοθεραπεία ατόμων με παρόμοιο γενετικό προφίλ. Προς αυτή την κατεύθυνση εστιάζει το πεδίο της επιγενετικής που μελετά τις αλλαγές στη λειτουργία των γονιδίων, οι οποίες δεν οφείλονται σε αλλαγές στην αλληλουχία του DNA, αλλά σε μηχανισμούς ρύθμισης του μεταγραφικού ελέγχου των γονιδίων που υπαγορεύουν τον τρόπο έκφρασης των γονιδίων στις διαφορετικές χρονικές στιγμές και υπό διαφορετικές περιβαλλοντικές συνθήκες. (Curradi et al., 2002). Απώτερος στόχος της επιγενετικής είναι παράλληλα με τη μελέτη γενετικών πολυμορφισμών να προσδιοριστούν οι επιγενετικοί δείκτες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη διάγνωση και θεραπεία νόσων. Η φαρμακογονιδιωματική χρειάζεται να εισάγει το δυναμικό φάσμα της επιγενετικής (το λειτουργικό γονιδίωμα που σχετίζεται με την έκφραση των γονιδίων, όπως διαδικασίες μεταγραφής και μετάφρασης). Αυτή η ανάγκη οδήγησε στην εισαγωγή του όρου Φαρμακοεπιγενετική, ο οποίος συνδυάζει την ανάλυση της γενετικής ποικιλομορφίας και των επιγενετικών τροποποιήσεων προς την κατεύθυνση της εξατομικευμένης φαρμακοθεραπείας. Στην εποχή της Φαρμακοεπιγενετικής η εξατομικευμένη φαρμακοθεραπεία στοχεύει στην περαιτέρω βελτιστοποίηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακοθεραπείας και της πρόβλεψης και πρόληψης των ανεπιθύμητων ενεργειών.(kirchheiner et al., 2005). Η επιγονιδιωματική, τα mirnas και η φαρμακοεπιγονιδιωματική αντιπροσωπεύουν τις νεότερες εξελίξεις στη βιοιατρική έρευνα και οι διάθεσιμες πληροφορίες περιορίζονται προς το παρόν στην εμφάνιση καρκίνου και στη φαρμακοθεραπεία των διάφορων μορφών καρκίνου. Ωστόσο, η εφαρμογή της φαρμακοεπιγονιδιωματικής αναμένεται να προσθέσει σημαντικές πληροφορίες στην ποικιλόμορφη απόκριση των ατόμων και σε άλλες ομάδες φαρμάκων, καθώς και να εξηγήσει τους μηχανισμούς της πλειοτροπικής δράσης των φαρμάκων. 51

56 Μελλοντικά, πολλές νέες φαρμακευτικές θεραπείες που θα στοχεύουν στη μοριακή βάση της νόσου θα κάνουν την εμφάνιση τους. Γονιδιωματικές τεχνολογίες που εφαρμόζονται για τη στόχευση αναγνώρισης μπορούν να προσδιορίσουν ταυτόχρονα γονίδια τα οποία συν-ρυθμίζονται με στόχους φαρμάκων. Μαζί στόχοι και συνρυθμιζόμενα γονίδια θα μπορούσαν να είναι πιθανά υποκατάστατα βιοδεικτών για χρήση σε προκλινικές και κλινικές μελέτες, ένα παράδειγμα ενσωμάτωσης πρώιμου και όψιμου σταδίου της ανακάλυψης και της ανάπτυξης φαρμάκων. Ιδανικό υποκατάστατο δεικτών περιλαμβάνουν πρωτεΐνες της κυτταρικής επιφάνειας και πρωτεΐνες που εκκρίνονται, οι οποίες είναι επιδεκτικές σε ευαισθησία μάζαςφασματοσκόπισης ή στην ανίχνευση αντισωμάτων στο αίμα. Επιπρόσθετα, οι κλινικές δοκιμές θα μπορούν να πραγματοποιηθούν σε εξειδικευμένες μονάδες όπου λεπτομερή κλινικά, βιολογικά και γονιδιωματικά δεδομένα θα συλλέγονται και θα ενσωματώνονται. Προφίλ γονιδιώματος και πρωτεώματος μαζί με τις βάσεις δεδομένων βιολογικής οδού, απεικόνισης και κλινικών δεδομένων για κάθε ασθενή θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για την ανάλυση απόκρισης της νόσου και του φαρμάκου ενός ατόμου. Η κατανόηση της βιολογίας της ασθένειας και της δράσης του φαρμάκου που αποκτήθηκε από αυτά τα εξελιγμένα νέα πρότυπα θα επιταχύνει δραματικά την υλοποίηση της πραγματικά εξατομικευμένης ιατρικής. 52

57 8 ΕΠΙΛΟΓΟΣ Οι απαιτήσεις στους οργανισμούς που ασχολούνται με την ανακάλυψη φαρμάκων έχουν αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια, εν μέρει λόγω της ανάγκης για τον εντοπισμό νέων στόχων που θα είναι τόσο σχετικοί με τη νόσο αλλά και με την χημική τιθάσευση της νόσου. Αυτό οδηγεί σε μια βιομηχανική προσέγγιση της παραδοσιακής βιολογίας και χημείας, εμπνευσμένη εν μέρει από την επανάσταση στους τομείς της γονιδιωματικής και της πρωτεϊνωματικής οι οποίες με τη σειρά τους οδήγησαν στο να μπούνε τα θεμέλια και να αρχίσει να αναπτύσσεται η εξατομικευμένη ιατρική. Οι εξελίξεις στην έρευνα του ανθρώπινου γονιδιώματος δίνουν την ευκαιρία για ένα νέο πρότυπο εφαρμογής της ιατρικής επιστήμης που υπόσχεται να αλλάξει την υγειονομική περίθαλψη. Η εξατομικευμένη ιατρική, η χρήση του δείκτη υποβοηθούμενης διάγνωσης και στοχευόμενες θεραπείες που προέρχονται από το μοριακό προφίλ ενός ατόμου, θα επηρεάσουν τον τρόπο που τα φάρμακα αναπτύσσονται και ασκείται η ιατρική. Γνώση της μοριακής βάσης της νόσου θα οδηγήσει σε νέα αναγνώριση στόχου, τοξικογονιδιωματικούς δείκτες και βελτιωμένη επιλογή των ασθενών της κλινικής δοκιμής, οι οποίοι θα αλλάξουν ριζικά την φαρμακευτική βιομηχανία. Η παραδοσιακή γραμμική διαδικασία της ανακάλυψης και ανάπτυξης φαρμάκων θα πρέπει να αντικατασταθεί από μια ολοκληρωμένη και ευρετική προσέγγιση. Παρά το γεγονός ότι θα πρέπει να πληρούνται πολλές προκλήσεις για να γίνει η εξατομικευμένη ιατρική πραγματικότητα, με το χρόνο η προσέγγιση αυτή θα αντικαταστήσει την παραδοσιακή πρακτική της δοκιμής και λάθους της ιατρικής. Η μεταγονιδιωματική εποχή έχει αρχίσει, και με αυτό η υπόσχεση της προσαρμογής της άσκησης της ιατρικής στο άτομο. Αυτό το αναδυόμενο πεδίο της εξατομικευμένης ιατρικής περιλαμβάνει τη χρήση των αλγορίθμων κινδύνου, τη μοριακή διαγνωστική, στοχευόμενες θεραπείες και τη φαρμακογονιδιωματική για τη βελτίωση της υγειονομικής περίθαλψης. Η εξατομικευμένη ιατρική θα αποτελέσει το σύνδεσμο μεταξύ του μοριακού και κλινικού προφίλ ενός ατόμου, επιτρέποντας στους γιατρούς να κάνουν τις σωστές αποφάσεις περίθαλψης ασθενών και επιτρέποντας στους ασθενείς την ευκαιρία να 53

58 προβαίνουν σε ενημερωμένες αποφάσεις και να προγραμματίζουν τον τρόπο ζωής τους για τη μελλοντική ευημερία τους. Η μοριακή διαγνωστική, με τη χρήση των βιολογικών δεικτών με βάση το DNA, πρωτεΐνη ή mrna για να προβλέψει τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου ή το μοριακό φαινότυπο ενός υπάρχοντος, θα αλλάξει τον τρόπο που καθορίζουμε σήμερα τη νόσο. Ανάλυση του γονιδιώματος των ασθενειών με ομοιογενείς κλινικά φαινότυπους θα παρουσιάσει διακριτές μοριακές οντότητες οι οποίες απαιτούν διαφορετικές στρατηγικές θεραπείας για τα βέλτιστα αποτελέσματα. Κλινικές ασθένειες όπως τις ξέρουμε σήμερα, θα αντικατασταθούν από μοριακές ταξινομήσεις. Θεραπείες που θα απευθύνονται στην πρωταρχική αιτία της ασθένειας θα αντικαταστήσουν εκείνες που απλά θεραπεύουν τα συμπτώματα της νόσου. Τέλος, ένα φαρμακογονιδιωματικό τεστ που θα προβλέπει την ανταπόκριση στην θεραπεία που βασίζεται στο γονιδιωματικό προφίλ του ασθενούς θα συνοδεύει πολλά φάρμακα. Η εξατομικευμένη ιατρική θα περιλαμβάνει πολλές αλλαγές στη φαρμακευτική βιομηχανία και την ιατρική πρακτική και είναι πιθανό να επηρεάσει πολλές πτυχές της κοινωνίας. Το πιο σημαντικό είναι ότι τα άτομα των οποίων η υγεία είναι σε κίνδυνο θα ωφεληθούν σημαντικά. Η ιστορική διαδικασία της ανακάλυψης φαρμάκων είναι γραμμική, με ελάχιστες ευκαιρίες για ανατροφοδότηση ή βελτίωση των ανάντη συνιστώσες της διαδικασίας από την κατάντη αποτελέσματα. Οι κλινικές έρευνες πρέπει να ενσωματώσουν τεχνολογίες γονοτυπικού μοριακού προφίλ, μαζί με παραδοσιακή συλλογή κλινικών δεδομένων και πρέπει να δημιουργήσει,όπου είναι δυνατόν ένα αποθετήριο των δειγμάτων των ασθενών. Τα θέματα που κυμαίνονται από τη ρύθμιση εθνικών οργανισμών φαρμάκων και την αποδοχή αυτών των νέων δεικτών, την ανάπτυξη πλατφόρμων δοκιμασίας, την επίλυση των ζητημάτων γύρω από τις ηθικές, νομικές και κοινωνικές επιπτώσεις της απόκτησης εξαιρετικά ευαίσθητων γενετικών πληροφοριών. Πρώτιστος μεταξύ αυτών είναι η εκπαίδευση και η συμμετοχή των γιατρών και των ασθενών στην παραδειγματική στροφή προς τον στόχο. Αν κατάλληλα συστήματα διαχείρισης ασθενών, ολοκληρωμένες βάσεις δεδομένων, εκπαιδευτικά εργαλεία και γενετική συμβουλευτική δεν είναι στη θέση τους, τότε θα είναι δύσκολο να συνειδητοποιήσουμε τα σημαντικά οφέλη που προβλέπεται από αυτή την προσέγγιση. 54

59 Η εξατομικευμένη ιατρική σκοπό έχει προσφέρει τη σωστή θεραπεία για τον σωστό ασθενή, τη σωστή στιγμή. Αν και η υπόσχεση μπορεί να φαίνεται πολύ μακριά, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η παραδοσιακή πρακτική της δοκιμής και λάθους της ιατρικής εγκαταλείπεται και υπάρχει στροφή στην πιο ακριβή διάγνωση και θεραπεία με την υποβοήθηση των δεικτών. Για τον ασθενή, τα οφέλη είναι ασφαλέστερη και πιο αποτελεσματική θεραπεία της νόσου, ενώ για τη βιομηχανία φαίνεται να υπάρχει ένα εξίσου επιθυμητό αποτέλεσμα αυτής της προσέγγισης: αυξημένη αποτελεσματικότητα, την παραγωγικότητα και τις καλύτερες σειρές προϊόντων. Η κοινωνία στο σύνολό της, θα συνειδητοποιήσει επίσης ένα πλεονέκτημα: πιο εστιασμένη εφαρμογή των πολύτιμων πόρων της υγειονομικής περίθαλψης σε όσους έχουν ανάγκη. Η υλοποίηση της εξατομικευμένης ιατρικής δεν είναι χωρίς προκλήσεις, αλλά πολλά από αυτά τα προβλήματα αντιμετωπίζονται. Με την ενθάρρυνση του δημόσιου διαλόγου και της συζήτησης, αναμένουμε ότι θα υπάρχει συνεχής πρόοδος προς τα εμπρός Τέλος, όπως κάνουμε όλο και περισσότερο από το βάρος της δικής μας υγείας και της ευημερίας, εκπαιδευτικά φόρουμ πρέπει να αναπτυχθούν για τους ασθενείς και τους ιατρούς για να κατανοήσουν την πολύπλοκη φύση της γονιδιωματικής πληροφορίας που χρησιμοποιείται για τη λήψη αποφάσεων. Τότε θα έχουμε εκπληρώσει πραγματικά την υπόσχεση του μέλλοντος. Συνολικά, οι φαρμακογονιδιωματικές προσεγγίσεις προσφέρουν ενδιαφέρουσες προοπτικές για το μοριακό σχεδιασμό και την ανάπτυξη των περισσότερων ειδικών φαρμάκων με σημαντικά οφέλη για τους ασθενείς. Με την εφαρμογή της γονιδιωματικής τεχνολογίας, οι εταιρείες μπορούν κατά μέσο όρο να εξοικονομήσουν περίπου 300 εκατ. δολάρια για δύο έτη για κάθε φάρμακο, σε μεγάλο βαθμό, ως αποτέλεσμα της αύξησης της αποδοτικότητας. Οι τρέχουσες ερευνητικές δραστηριότητες αποσκοπούν στη μετάβαση πέρα από την περιοχή της αλληλουχίας του ανθρώπινου γονιδιώματος για να επεκτείνουν τον κατάλογο των αναγνωρισμένων πρωτεϊνών και γονιδίων. Αυτό, σε τελική ανάλυση, αναμένεται να βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση των μηχανισμών της νόσου και στην ανάπτυξη των αντίστοιχων θεραπειών (Ingelman et al.,2010). Η γονιδιωματική προσπαθεί να δώσει μια πιο σφαιρική προσέγγιση σε βιολογικά προβλήματα, αντικαθιστώντας τη λογική της προσέγγισης «ένα γονίδιο τη φορά» η οποία δεν μπορεί να αποκαλύψει την πλήρη ποικιλία και την πολυπλοκότητα της 55

60 γονιδιακής έκφρασης. Το πεδίο έχει οδηγηθεί από την ανάπτυξη υψηλής απόδοσης ανάλυση της αλληλουχίας DNA με αποτέλεσμα την εξάπλωση των δημόσιων και ιδιωτικών βάσεων δεδομένων που περιέχουν πλήρεις και μερικές αλληλουχίες των θηλαστικών, φυτών και μικροοργανισμών. Ο απώτερος στόχος της κάθε βάσης δεδομένων γονιδιακής ακολουθίας είναι να είναι σε θέση να αποθηκεύονται και να ανακτούνται πληροφορίες σχετικά με τα γονίδια πλήρους μήκους), αλλά αυτή ήταν μια αργή διαδικασία. Η ταχεία βελτίωση στον τομέα της τεχνολογίας αλληλουχίας, και στη συνέχεια η μείωση του κόστους και η αύξηση της απόδοσης, έχει ως αποτέλεσμα την επέκταση των δημόσιων βάσεων δεδομένων και την εμφάνιση των ιδιωτικών βάσεων δεδομένων για εμπορικούς σκοπούς. Η ώθηση που έδωσε η τελευταία έχει βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της συνολικής στρατηγικής προσέγγισης, καθώς και έχει αναζωογονήσει τις δημόσιες επιχειρήσεις της γονιδιωματικής. Από το 1992, η ικανότητα για τον προσδιορισμό cdna αντιγράφων του mrna (εκφρασμένες ετικέτες αλληλουχίας, EST) σε αντίθεση με την αναμονή για την ολόκληρη γονιδιωματική αλληλουχία ενός οργανισμού, έχει οδηγήσει στη δημιουργία χιλιάδων θραυσμάτων γονιδίου για χρήση τους με μικροσυστοιχίες και σχετιζόμενες τεχνολογίες. Επιπλέον, πολλά νέα γονίδια έχουν ανακαλυφθεί επί τη βάσει της βιολογικής δραστικότητας των κωδικοποιημένων πρωτεϊνών τους. Για κάποιους οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένου και του ανθρώπου, η κορυφή της αλληλουχίας EST έχει επιτευχθεί και ο δρόμος είναι ανοιχτός για την αναθεώρηση του αρχικού στόχου της δημιουργίας ενός καταλόγου των γονιδίων πλήρους μήκους. (Μeyer, 2004). Με τη συσσώρευση μεγάλων ποσοτήτων αλληλουχιών DNA σε βάσεις δεδομένων, οι ερευνητές συνειδητοποιούν ότι μόνο με τις πλήρεις αλληλουχίες των γονιδιωμάτων δεν είναι δυνατό να φωτιστούν οι βιολογικές λειτουργίες. Ένα κύτταρο συνήθως εξαρτάται από ένα πλήθος μεταβολικών και ρυθμιστικών μονοπατιών για την επιβίωσή του. Δεν υπάρχει αυστηρή γραμμική σχέση μεταξύ γονιδίων και του συμπληρώματος της πρωτεΐνης ή του πρωτεώματος ενός κυττάρου. Η πρωτεωμική είναι συμπληρωματική στον τομέα της γονιδιωματικής, διότι εστιάζει στα προϊόντα των γονιδίων, τα οποία είναι οι δραστικοί παράγοντες στα κύτταρα. Για το λόγο αυτό, η πρωτεωμική άμεσα συμβάλλει στην ανάπτυξη φαρμάκων, καθώς όλα τα φάρμακα κατευθύνονται εναντίον πρωτεϊνών. (Sharma et al., 2013). Οι τεχνικές μέτρησης 56

61 πρωτεϊνών ταξινομούνται ανάλογα με το αν γνωρίζουμε ή όχι τη δομή της εκάστοτε πρωτεΐνης που μετράμε. Χρησιμοποιώντας το συνδυασμό γονιδιωματικής και πρωτεωμικής ανάλυσης, οι επιστήμονες μπορούν να δουν τώρα κάθε διάσταση της βιολογικής εστίασή τους, από τα γονίδια, mrna, πρωτεΐνες και τον υποκυτταρικό εντοπισμό τους. Αυτό θα βοηθήσει σε μεγάλο βαθμό την κατανόησή μας για τη θεμελιώδη μηχανιστική βάση των ανθρώπινων ασθενειών και θα επιτρέψει νέες, βελτιωμένες και ταχύτερες στρατηγικές ανακάλυψης φαρμάκων που πρέπει να εφαρμοστούν. 57

62 9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1) Abrahams E, Ginsburg GS, Silver M (2005) The personalized medicine coalition: goals and strategies. Am J Pharmacogenomics 5: ) Andersson T, Flockhart DA, Goldstein DB, Huang SM, Kroetz DL, Milos PM, Ratain MJ & Thummel K. Drug-metabolizing enzymes: evidence for clinical utility of pharmacogenomic tests. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005;78: ) Arnar DO, Thorvaldsson S, Manolio TA, et al. Familial aggregation of atrial fibrillation in Iceland. Eur Heart J. 2006; 27(6): Ellinor PT, Yoerger DM, Ruskin JN, et al. Familial aggregation in lone atrial fibrillation. Hum Genet. 2005; 118(2): ) Biomarkers Definitions Working Group (2001) Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 69: ) Curradi M, Izzo A, Badaracco G & Landsberger N. Molecular mechanisms of gene silencing mediated by DNA methylation. Molecular and Cell Biology 2002; 22: ) Darbar D, Herron KJ, Ballew JD, et al. Familial atrial fibrillation is a genetically heterogeneous disorder.[comment]. Journal of the American College of Cardiology. 2003; 41(12): ) Desta Z, Zhao X, Shin JG & Flockhart DA. (2002) Clinical significance of the cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism. Clinical Pharmacokinetics 41: ) Deverka PA, Vernon J, McLeod HL (2010) Economic opportunities and challenges for pharmacogenomics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 50: ) Ellinor PT, Petrov-Kondratov VI, Zakharova E, et al. Potassium channel gene mutations rarely cause atrial fibrillation. BMC Med Genet. 2006; 7:70 10) Fox CS, Parise H, D Agostino RB Sr, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA. 2004; 291(23): ) Gardiner SJ, Begg EJ. Pharmacogenetics, drug-metabolizing enzymes, and clinical practice. Pharmacological Reviews 2006;58:

63 12) Giacomini KM et al (2007) The pharmacogenetics research network: from SNP discovery to clinical drug response. Clin Pharmacol Ther 81: ) Ginsburg GS, Willard HF (2009) Genomic and personalized medicine: foundations and applications. Transl Res 154: ) Ingelman-Sundberg M & Gomez A. The past, present and future of pharmacoepigenomics. Pharmacogenomics 2010; 11: ) Ingelman-Sundberg M & Sim SC. Pharmacogenetic biomarkers as tools for improved drug therapy; emphasis on the cytochrome P450 system. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2010;396: ) Kirchheiner J, Fuhr U, & Brockmoller J. Pharmacogenetics-based therapeutic recommendations-- ready for clinical practice? Nature Rev Drug Discovery 2005;4: ) Manolopoulos VG, Ragia G & Tavridou A. Pharmacogenetics of Coumarinic Oral Anticoagulants Pharmacogenomics 2010;11: ) Manolopoulos VG. Pharmacogenomics and adverse drug reactions in diagnostic and clinical practice. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2007;45: ) Mark A. Rochstein. Φαρμακογονιδιωματική: Κοινωνική, Ηθική και Κλινική Προσέγγιση. Επιμέλεια Ελληνικής Έκδοσης: ΕΓ Μανωλόπουλος, Π Πάσχου, Εκδ Παρισιάνου, ) Melton LJ. The threat to medical research, N. Engl. J. Med. 1997, 337(20): ) Meyer UA. Pharmacogenetics - five decades of therapeutic lessons from genetic diversity. Nature Reviews 2004;5: ) Munger TM, Wu LQ, Shen WK. Atrial fibrillation. Journal of Biomedical Research 2014; 1: ) Patrinos GP, Innocenti F. (2010). Pharmacogenomics: Paving the path to personalized medicine. Pharmacogenomics 11, ) Sharma Neha, Harikumar S.L.,2013 Use of genomics and proteomics in pharmaceutical drug discovery and development, Disease proteomics, Nature publishing group,2003 (article) 25) Shreeve J.Τα μυστικά των γονιδίων. National Geographic 1999, 3:

64 26) Squassina A, Manchia M, Manolopoulos VG, Artac Μ, Lappa-Manakou C, Karkabouna S, Mitropoulos K, Del Zompo M, Patrinos GP. (2010). Realities and expectations of pharmacogenomics and personalized medicine: Impact of translating genetic knowledge into clinical practice. Pharmacogenomics 11, ) Verhoef TI, Ragia G, de Boer A, Barallon R, Kolovou G, Kolovou V, Konstantinides S, Le Cessie S, Maltezos E, van der Meer FJ, Redekop WK, Remkes M, Rosendaal FR, van Schie RM, Tavridou A, Tziakas D, Wadelius M, Manolopoulos VG & Maitland-van der Zee AH; EU-PACT Group. EU- PACT Group. A randomized trial of genotype-guided dosing of acenocoumarol and phenprocoumon. New Eng. J. Med. 2013;369(24): ) Αλαχιώτη Σ. Η πρόκληση των γονιδίων. Αθήνα, εκδ. Καστανιώτης, ) Βιδάλης Τ, Θεωδορίδου- Χάγερ Α, Μανιάτης Γ. Έκθεση. Για τα γενετικά δεδομένα στην ιδιωτική ασφάλιση. Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής. Αθήνα, ) Πατρινός ΓΠ. (2010). Φαρμακογονιδιωματική και Πρωτεομική: Εφαρμογή της εξατομικευμένης ιατρικής. Μετάφραση στα ελληνικά από: Pharmacogenomics and Proteomics: Enabling the Practice of Personalized Medicine. Steven HY, Wong SH, Linder MW, Valdes R (eds). Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου, Αθήνα. 31) 32) 33) 34) /chemicals/chem_warfarin.htm 35) clhealthnews.com/ 36) Glund S, et al. Safety, tolerability, and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers: a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 1 trial.lancet. 2015;386: ) Pollack C. V., et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. NEJM. 2015;373: ) EU Summary of Product Characteristics of Praxbind,

65 39) Ruff CT, et al, Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials Mar 15;383(9921): ) Healey JS, et al. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial Jul 17;126(3): ) Graham DJ et al, Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation Jan 13;131(2): ) Heidbuchel H, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Oct;17(10): ) Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Syst Rev. 2005;(3):CD

66 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α - ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ Πανεπιστήμιο Πατρών Μεταπτυχιακό Τμήμα Φαρμακευτικού Μάρκετινγκ και Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων Το ερωτηματολόγιο αυτό δημιουργήθηκε στα πλαίσια μεταπτυχιακής μελέτης που διεξάγεται στο τμήμα Φαρμακευτικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών, με θέμα <<Συγκριτική μελέτη των νεότερων αντιπηκτικών :πιθανές προεκτάσεις στην εξατομίκευση της αντιπηκτικής αγωγής >>, και θα μας ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο αν αφιερώνατε λίγα λεπτά για να το συμπληρώσετε. Για να είναι αξιόπιστα τα αποτελέσματα της έρευνας, είναι σημαντικό να απαντήσετε σε όλες τις ερωτήσεις. Οι απαντήσεις σας είναι απολύτως εμπιστευτικές και θα χρησιμοποιηθούν μόνον για ακαδημαϊκούς σκοπούς. Παρακαλούμε επιλέξτε από τις προτεινόμενες απαντήσεις και σημειώσατε με ένα X αυτή που σας εκφράζει περισσότερο. 62

Επίβλεψη. Κολπική µαρµαρυγή 3/12/2014. 1. κ. Σταύρος Κωνσταντινίδης Καθηγητητής Καρδιολογίας.Π.Θ. 1-2% του γενικού πληθυσµού

Επίβλεψη. Κολπική µαρµαρυγή 3/12/2014. 1. κ. Σταύρος Κωνσταντινίδης Καθηγητητής Καρδιολογίας.Π.Θ. 1-2% του γενικού πληθυσµού Επίβλεψη 1. κ. Σταύρος Κωνσταντινίδης Καθηγητητής Καρδιολογίας.Π.Θ Πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στην κολπική µαρµαρυγή. Η θέση των νέων αντιπηκτικών. 2. Γεώργιος Χαλικιάς Λέκτορας Καρδιολογίας.Π.Θ

Διαβάστε περισσότερα

Προ εγχειρητικός Καρδιολογικός Έλεγχος

Προ εγχειρητικός Καρδιολογικός Έλεγχος Προ εγχειρητικός Καρδιολογικός Έλεγχος Οδηγίες Συνταγογράφηση γνωματεύσεων Dr ΠΑΠΑΜΙΧΑΗΛ ΑΝΔΡΕΑΣ Καρδιολόγος 1) ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 2) Βαρύτητα επέμβασης Βαρύτητα επέμβασης 1)χαμηλού κινδύνου 2)μέτριου

Διαβάστε περισσότερα

Θετική γνωμοδότηση της επιτροπής CHMP για τη ριβαροξαμπάνη της Bayer σε ασθενείς με στεφανιαία ή περιφερική αρτηριακή νόσο

Θετική γνωμοδότηση της επιτροπής CHMP για τη ριβαροξαμπάνη της Bayer σε ασθενείς με στεφανιαία ή περιφερική αρτηριακή νόσο Δελτίο Τύπου Bayer Ελλάς ΑΒΕΕ Σωρού 18-20, 151 25 Μαρούσι, Αθήνα Tel. +30 210 618 75 00 www.bayer.gr Θετική γνωμοδότηση της επιτροπής CHMP για τη ριβαροξαμπάνη της Bayer σε ασθενείς με στεφανιαία ή περιφερική

Διαβάστε περισσότερα

Το Xarelto είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ριβαροξαβάνη. Διατίθεται σε μορφή δισκίων (2,5, 10, 15 και 20 mg).

Το Xarelto είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ριβαροξαβάνη. Διατίθεται σε μορφή δισκίων (2,5, 10, 15 και 20 mg). EMA/230698/2013 EMEA/H/C/000944 Περίληψη EPAR για το κοινό ριβαροξαβάνη Το παρόν έγγραφο αποτελεί σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του. Επεξηγεί τον τρόπο με τον οποίο η Επιτροπή

Διαβάστε περισσότερα

Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή. Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ

Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή. Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνά εμφανιζόμενη αρρυθμία

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΒΙΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ Καθώς η επιστημονική γνώση και κατανόηση αναπτύσσονται, ο μελλοντικός σχεδιασμός βιοτεχνολογικών προϊόντων περιορίζεται μόνο από τη φαντασία μας Βιοτεχνολογία

Διαβάστε περισσότερα

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από

Διαβάστε περισσότερα

-Γενετική και μυοκαρδιοπάθειες -Ανοσιακοί μηχανισμοί στις μυοκαρδιοπάθειες -Καναλοπάθειες

-Γενετική και μυοκαρδιοπάθειες -Ανοσιακοί μηχανισμοί στις μυοκαρδιοπάθειες -Καναλοπάθειες ΠΕΜΠΤΗ 24 ΜΑΪΟΥ 2018 08:30-10:00 ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ 10:00-11:00 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Μυοκαρδιοπάθειες -Γενετική και μυοκαρδιοπάθειες -Ανοσιακοί μηχανισμοί στις μυοκαρδιοπάθειες -Καναλοπάθειες 11:00-12:00

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Περιλαμβάνει: Λήψη ατομικού ιστορικού Κλινική Εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφημα Υπερηχογράφημα

Διαβάστε περισσότερα

αμινοξύ. Η αλλαγή αυτή έχει ελάχιστη επίδραση στη στερεοδιάταξη και τη λειτουργικότητα της πρωτεϊνης. Επιβλαβής

αμινοξύ. Η αλλαγή αυτή έχει ελάχιστη επίδραση στη στερεοδιάταξη και τη λειτουργικότητα της πρωτεϊνης. Επιβλαβής Κεφάλαιο 6: ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ -ΘΕΩΡΙΑ- Μεταλλάξεις είναι οι αλλαγές που συμβαίνουν στο γενετικό υλικό ενός οργανισμού, τόσο σε γονιδιακό επίπεδο (γονιδιακές μεταλλάξεις) όσο και σε χρωμοσωμικό επίπεδο (χρωμοσωμικές

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Οι σχετικές παράγραφοι της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του

Διαβάστε περισσότερα

Σύγχρονες μεθοδολογίες μοριακής βιολογίας και γενετικής στη γυναικολογία

Σύγχρονες μεθοδολογίες μοριακής βιολογίας και γενετικής στη γυναικολογία ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ - ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ Σύγχρονες μεθοδολογίες μοριακής βιολογίας και γενετικής στη γυναικολογία ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΕΛΕΝΗ, Ph.D. Λέκτορας Εργαστήριο Βιολογίας, Ιατρική Σχολή Αθηνών

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΤΑ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Βιβλιογραφική ενημέρωση Γεωργακόπουλος Παναγιώτης Ειδικευόμενος Παθολογίας Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Α. ΚΑΤ Ως ΑΕΕ ορίζεται σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο

Διαβάστε περισσότερα

«β-μεσογειακή αναιμία: το πιο συχνό μονογονιδιακό νόσημα στη χώρα μας»

«β-μεσογειακή αναιμία: το πιο συχνό μονογονιδιακό νόσημα στη χώρα μας» Εργαστήριο Κυτταρογενετικής ΕΚΕΦΕ «Δημόκριτος» «β-μεσογειακή αναιμία: το πιο συχνό μονογονιδιακό νόσημα στη χώρα μας» Ζαχάκη Σοφία - Ουρανία Βιολόγος, MSc, PhD β μεσογειακή αναιμία Η θαλασσαιμία ή νόσος

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα παραδοσιακά θεωρούνται νοσήματα των ανδρών. Ωστόσο, τα στοιχεία δείχνουν ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στις γυναίκες

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 15 (Ιατρική Γενετική) Προγεννητική διάγνωση

Κεφάλαιο 15 (Ιατρική Γενετική) Προγεννητική διάγνωση Κεφάλαιο 15 (Ιατρική Γενετική) Προγεννητική διάγνωση Η προγεννητική διάγνωση Ενδείξεις: -Προχωρημένη ηλικία μητέρας (πιο συχνό: σύνδρομο Down) -Προγενέστερο παιδί με de novo χρωμοσωμική ανωμαλία -Ύπαρξη

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 6: Μεταλλάξεις

Κεφάλαιο 6: Μεταλλάξεις Κεφάλαιο 6: Μεταλλάξεις ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΝΩΣΕΩΝ 1. Τι ονομάζονται μεταλλάξεις και ποια τα κυριότερα είδη τους; 2. Ποιες οι διαφορές μεταξύ γονιδιακών και χρωμοσωμικών μεταλλάξεων; 3. Οι μεταλλάξεις στα σωματικά

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιακή Ανεπάρκεια. Πώς δουλεύει φυσιολογικά η καρδιά

Καρδιακή Ανεπάρκεια. Πώς δουλεύει φυσιολογικά η καρδιά Καρδιακή Ανεπάρκεια Απόστολος Καραβίδας Πρόεδρος Ομάδας Εργασίας Καρδιακής Ανεπάρκειας Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος, Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Αθήνας Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή καρδιολογική

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ 2016 Το φάσμα των κοιλιακών αρρυθμιών κυμαίνεται

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης Διαβήτης. Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός

Σακχαρώδης Διαβήτης. Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός Σακχαρώδης Διαβήτης Ένας σύγχρονος ύπουλος εχθρός Φιρούζα Κουρτίδου Ειδικός Παθολόγος με μετεκπαίδευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη Φιρούζα Κουρτίδου Ειδικός Παθολόγος Μετεκπαιδευθείσα στο Σακχαρώδη Διαβήτη Περιεχόμενα

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ

Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Βασικά συμπτώματα καρδιαγγειακού Προκάρδιο άλγος Δύσπνοια Αίσθημα παλμών Συγκοπή Οίδημα Καταβολή,

Διαβάστε περισσότερα

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών

Πνευμονική Εμβολή. Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πνευμονική Εμβολή Έλενα Σολωμού Αιματολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας-Αιματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Πήξη αίματος Αιμόσταση: διακοπή της απώλειας αίματος Μηχανισμοί αιμόστασης : Αγγειοσύσπαση

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΣΧΟΛΙΚΟ ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΣΧΟΛΙΚΟ ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ ΠΟΥ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΣΧΟΛΙΚΟ ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΤΡΟΠΟΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΕΙΔΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗΣ Οικογενή υπερχοληστερολαιμία Αυτοσωμική επικρατής κληρονομικότητα Σχετίζεται με αυξημένο

Διαβάστε περισσότερα

Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης. Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη

Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης. Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη Η κολπική µαρµαρυγή (ΚΜ) είναι µία αρρυθµία της ενηλικίωσης

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα»

Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Γράφει: Ελένη Αναστασίου, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Κύησης του Α' Ενδοκρινολογικού Τμήματος» του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα» Παρακάτω θα αναφερθούμε χωριστά στις επιπτώσεις και την αντιμετώπιση (α) του

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΤΩΠΟ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΤΩΠΟ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΤΩΠΟ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Ένα Σεμινάριο για τη Χρήση των Νεωτέρων Αντιπηκτικών Βασισμένο σε Κλινικές Περιπτώσεις Σάββατο 28 Μαρτίου 2015 ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Π.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ (ΦΘ) ΠΝΕΥΜΟΝΙ ΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (ΠΕ) ΣΤΟΧΟΙ

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΧΕΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ - ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Αντιθροµβωτική θεραπεία ΚΑΜΠΟΥΡΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ Δεν

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 6 Το τέλος της εποχής της Γενετικής

Κεφάλαιο 6 Το τέλος της εποχής της Γενετικής 1 Απόσπασμα από το βιβλίο «Πως να ζήσετε 150 χρόνια» του Dr. Δημήτρη Τσουκαλά Κεφάλαιο 6 Το τέλος της εποχής της Γενετικής Υπάρχει ένα δεδομένο στη σύγχρονη ιατρική που λειτουργεί όπως λειτουργούσε στην

Διαβάστε περισσότερα

24-26 January καρδία, αγγεία & αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

24-26 January καρδία, αγγεία & αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια καρδία, αγγεία & αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 24-26 January 2014 Under the Auspices: Hellenic Cardiovascular Research Society Organization: Κosmos Travel Venue: Divani Apollon Palace, Kavouri επιστημονικό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ. Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν»

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ. Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν» ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν» Αντιπηκτική θεραπεία Βαλβιδοπάθειες προσθετικές βαλβίδες Κολπική μαρμαρυγή Φλεβική θρόμβωση πνευμονική εμβολή Γενικά

Διαβάστε περισσότερα

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το Athens Heart Center. Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με www.iatriko.gr Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με κορυφαίο επιστημονικό και νοσηλευτικό

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΘΕΜΑ 1ο Να γράψετε στο τετράδιο σας τον αριθμό καθεμιάς από τις παρακάτω ημιτελείς προτάσεις 1 έως 5 και δίπλα το γράμμα που αντιστοιχεί στη φράση που συμπληρώνει

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ.

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Πρώιμες κοιλιακές συστολές Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ Α Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις:

ΘΕΜΑ Α Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΟΠ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 18/09/2016 ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑΤΟΣ ΝΟΤΑ ΛΑΖΑΡΑΚΗ ΘΕΜΑ Α Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Η Χαρά

Διαβάστε περισσότερα

Μια ενημέρωση για ασθενείς και παρόχους φροντίδας

Μια ενημέρωση για ασθενείς και παρόχους φροντίδας Μια ενημέρωση για ασθενείς και παρόχους φροντίδας Τι είναι το FoundationOne ; Το FoundationOne είναι μια εξέταση που ανιχνεύει γενωμικές μεταβολές (π.χ. μεταλλάξεις) που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με

Διαβάστε περισσότερα

Παραγωγή, απομόνωση και καθαρισμός της φαρμακευτικής πρωτεΐνης.

Παραγωγή, απομόνωση και καθαρισμός της φαρμακευτικής πρωτεΐνης. ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΤΡΙΤΗ 1 ΙΟΥΝΙΟΥ 2004 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ 1 ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΘΕΜΑ 1o 1. δ 2. β 3. β 4. γ 5. δ ΘΕΜΑ 2o 1. Σχολικό βιβλίο, σελ.

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος - Hypertension Specialist ESH Ass. Prof. George Washington University USA Ασκληπιείο Βούλας Metropolitan General

Διαβάστε περισσότερα

Ρευματικός Πυρετός και Μεταστρεπτοκοκκική Αντιδραστική Αρθρίτιδα

Ρευματικός Πυρετός και Μεταστρεπτοκοκκική Αντιδραστική Αρθρίτιδα www.printo.it/pediatric-rheumatology/gr/intro Ρευματικός Πυρετός και Μεταστρεπτοκοκκική Αντιδραστική Αρθρίτιδα Έκδοση από 2016 2. Διάγνωση και θεραπεία 2.1 Πώς μπαίνει η διάγνωση; Τα κλινικά ευρήματα και

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας 2019 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι καρδιακές παθήσεις μπορεί να προϋπάρχουν της θεραπείας

Διαβάστε περισσότερα

Αρρυθμίες και Αντιπηκτική αγωγή

Αρρυθμίες και Αντιπηκτική αγωγή Αρρυθμίες και Αντιπηκτική αγωγή Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ Στη μελέτη Framingham η Κολπική Μαρμαρυγή αποδείχτηκε ότι αποτελεί μια προθρομβωτική κατάσταση. Η αντιπηκτική

Διαβάστε περισσότερα

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α.

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. 2 ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΜΑΪΟΥ 2018 11.00-12.00 Ενδιαφέροντα Καρδιο-Ογκολογικά

Διαβάστε περισσότερα

Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ

Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ www.printo.it/pediatric-rheumatology/gr/intro Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ Έκδοση από 2016 1. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ 1.1 Τι είναι; Ο Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός (ΟΜΠ) είναι ένα γενετικά

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ

ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας Καρδιολογικό Τμήμα Διευθυντής Καθ. Αθ. Μανώλης ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ Ακανόνιστα ηλεκτρικά ερεθίσματα ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ 1 Κολπική μαρμαρυγή: μία συχνή πάθηση Η κολπική

Διαβάστε περισσότερα

Δελτίο Τύπου. Συνέδριο Αμερικάνικου Κολεγίου Καρδιολογίας 2017 (ACC.17)

Δελτίο Τύπου. Συνέδριο Αμερικάνικου Κολεγίου Καρδιολογίας 2017 (ACC.17) Δελτίο Τύπου Bayer Ελλάς ΑΒΕΕ Σωρού 18-20, 151 25 Μαρούσι, Αθήνα Tel. +30 210 618 75 00 www.bayer.gr Συνέδριο Αμερικάνικου Κολεγίου Καρδιολογίας 2017 (ACC.17) Ανακοινώθηκε η μελέτη EINSTEIN CHOICE! Το

Διαβάστε περισσότερα

Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015

Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015 Πρότυπο Κέντρο Καρδιάς και Αγγείων Athens Heart Center Διευθυντής: Καθηγητής Χριστόδουλος. Στεφανάδης Συνέδριο: Εξελίξεις στην Καρδιαγγειακή Ιατρική 2015 Καρδιολογική Κλινική Ι. Γιαλάφος Δ/ντης Κ. Αθανασόπουλος

Διαβάστε περισσότερα

Ανεπαρκεια Του Ανταγωνιστη Του Υποδοχεα Τησ L-1 (DIRA )

Ανεπαρκεια Του Ανταγωνιστη Του Υποδοχεα Τησ L-1 (DIRA ) www.printo.it/pediatric-rheumatology/gr/intro Ανεπαρκεια Του Ανταγωνιστη Του Υποδοχεα Τησ L-1 (DIRA ) Έκδοση από 2016 1. ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ DIRA 1.1 Τι είναι; Η ανεπάρκεια του ανταγωνιστή του υποδοχέα της IL-1

Διαβάστε περισσότερα

Β. Σιωπηλές μεταλλάξεις: όταν προκύπτει συνώνυμο κωδικόνιο, οπότε το αμινοξύ που προκύπτει από τη μετάφραση είναι ίδιο με το φυσιολογικό

Β. Σιωπηλές μεταλλάξεις: όταν προκύπτει συνώνυμο κωδικόνιο, οπότε το αμινοξύ που προκύπτει από τη μετάφραση είναι ίδιο με το φυσιολογικό Θέμα 1 ο 1. α 2. γ 3. γ 4.β 5. δ Θέμα 2 ο Α. Οι νόμοι του Mendel δεν ισχύουν σε πολυγονιδιακούς χαρακτήρες και σε συνδεδεμένα γονίδια (μη ανεξάρτητα), ενώ οι αναλογίες δεν είναι οι αναμενόμενες σε φυλοσύνδετα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.ΓΝ.ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ

ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.ΓΝ.ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2010-2011 ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Π.ΓΝ.ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ Τόπος Διεξαγωγής: Αίθουσες Εκπαίδευσης, 1ος όροφος, Παν. Γεν. Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ- ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ- ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ- ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Αθανάσιος Καπετανόπουλος, FACC, FESC, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος EUROMEDICA-Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης Κολπική μαρμαρυγή και ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό 4-5

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ. ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις:

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ. ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Τα γονίδια Ι Α και i που καθορίζουν τις ομάδες αίματος: Α. είναι ατελώς επικρατή Β. είναι συνεπικρατή

Διαβάστε περισσότερα

Η Τεχνολογία στην Ιατρική

Η Τεχνολογία στην Ιατρική Εκπαιδευτήριο TO ΠΑΓΚΡΗΤΙΟΝ Σχολικό Έτος 2007-2008 Συνθετικές εργασίες στο μάθημα Πληροφορική Τεχνολογία της Β Γυμνασίου: Όψεις της Τεχνολογίας Θέμα: Η Τεχνολογία στην Ιατρική Τμήμα: ΗΥ: Ομάδα: Β2 pc27

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

Συνέντευξη με τον Παθολόγο - Ογκολόγο, Στυλιανό Γιασσά

Συνέντευξη με τον Παθολόγο - Ογκολόγο, Στυλιανό Γιασσά Συνέντευξη με τον Παθολόγο - Ογκολόγο, Στυλιανό Γιασσά Ο καρκίνος του παχέος εντέρου ορθού αποτελεί το δεύτερο πιο συχνό καρκίνο σε γυναίκες και άνδρες και αντιπροσωπεύει το 13% όλων των καρκίνων. Στην

Διαβάστε περισσότερα

Φαρμακοκινητική. Χρυσάνθη Σαρδέλη

Φαρμακοκινητική. Χρυσάνθη Σαρδέλη Φαρμακοκινητική Χρυσάνθη Σαρδέλη Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Κλινικής Φαρμακολογίας Εργαστήριο Κλινικής Φαρμακολογίας Τμήμα Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, ΑΠΘ Φαρμακοκινητική Η Φαρμακοκινητική είναι η επιστήμη

Διαβάστε περισσότερα

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του :

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του : Μεταμόσχευση Νεφρού Το όργανο και η λειτουργία του : Το ουροποιητικό σύστημα του ανθρώπου αποτελείται από τους νεφρούς, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Σκοπός του συστήματος αυτού είναι

Διαβάστε περισσότερα

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα.

Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Παιδιά και νέοι με χρόνια προβλήματα υγείας και ειδικές ανάγκες. Σύγχρονες ιατρικές θεωρήσεις και ελληνική πραγματικότητα. Μαρία Φωτουλάκη Επίκουρη καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Ως φορείς κλωνοποίησης χρησιμοποιούνται:

ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Ως φορείς κλωνοποίησης χρησιμοποιούνται: ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ / Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΧΕΙΜΕΡΙΝΑ ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 04/03/12 ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Ως φορείς κλωνοποίησης

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΕΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΠΕΜΠΤΗ 1 ΙΟΥΛΙΟΥ 2004 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ

ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΕΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΠΕΜΠΤΗ 1 ΙΟΥΛΙΟΥ 2004 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ 1 ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΕΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΠΕΜΠΤΗ 1 ΙΟΥΛΙΟΥ 2004 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΘΕΜΑ 1ο 1. β 2. γ 3. α 4. γ 5. δ ΘΕΜΑ 2ο 1. Σχολικό

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ

ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ S.C.D. V.A. C.A.D. Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εμφάνιση αρρυθμιών με την άσκηση. Υγιή άτομα Στεφανιαία νόσο Πρόπτωση

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 5: ΜΕΝΔΕΛΙΚΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Κεφάλαιο 5: ΜΕΝΔΕΛΙΚΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ Κεφάλαιο 5: ΜΕΝΔΕΛΙΚΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ -ΘΕΩΡΙΑ- Κληρονομικότητα: Η ιδιότητα των ατόμων να μοιάζουν με τους προγόνους τους. Κληρονομικοί χαρακτήρες: Οι ιδιότητες που κληρονομούνται στους απογόνους. Γενετική:

Διαβάστε περισσότερα

Αρχές μοριακής παθολογίας. Α. Αρμακόλας Αν. Καθηγητής Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Αρχές μοριακής παθολογίας. Α. Αρμακόλας Αν. Καθηγητής Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Αρχές μοριακής παθολογίας Α. Αρμακόλας Αν. Καθηγητής Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Μοριακή Παθολογία Ανερχόμενος κλάδος της Παθολογίας Επικεντρώνεται στην μελέτη και τη διάγνωση νοσημάτων Στον καθορισμό και την πιστοποίηση

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΩΝΙΣ:ΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ Λυκείου 23 Φεβρουάριοου 2014

ΔΙΑΓΩΝΙΣ:ΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ Λυκείου 23 Φεβρουάριοου 2014 ΔΙΑΓΩΝΙΣ:ΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ Λυκείου 23 Φεβρουάριοου 2014 Ονοματεπώνυμο εξεταζόμενου:. ΘΕΜΑ 1 Ο Να απαντήσετε στις ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής: 1. Η ανευπλοειδία είναι είδος μετάλλαξης που οφείλεται:

Διαβάστε περισσότερα

15:30 17: 00 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Προεδρείο: Κ. Κατσένης, TBA

15:30 17: 00 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Προεδρείο: Κ. Κατσένης, TBA Παρασκευή 3 Μαρτίου 2017 15:00-15:30 Έναρξη Συνεδρίου - Εγγραφές 15:30 17: 00 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Προεδρείο: Κ. Κατσένης, TBA 15:30-15:45 Ασθενής με ιστορικό ΠΕ και

Διαβάστε περισσότερα

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Σύνταξη: Παυλίδης Αντώνης, Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Επιμέλεια: Χιωτέλης Ιωάννης, Νοσηλευτής

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Σύνταξη: Παυλίδης Αντώνης, Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Επιμέλεια: Χιωτέλης Ιωάννης, Νοσηλευτής ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘ. ΑΘ.ΜΑΝΩΛΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Σύνταξη: Παυλίδης Αντώνης, Ειδικευόμενος Καρδιολογίας Επιμέλεια: Χιωτέλης Ιωάννης, Νοσηλευτής 1 COPYRIGHT

Διαβάστε περισσότερα

Γυμνάσιο Κερατέας ΚΑΡΚΙΝΟΣ & ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ. Αναστασία Σουλαχάκη Κωνσταντίνα Πρίφτη

Γυμνάσιο Κερατέας ΚΑΡΚΙΝΟΣ & ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ. Αναστασία Σουλαχάκη Κωνσταντίνα Πρίφτη Γυμνάσιο Κερατέας ΚΑΡΚΙΝΟΣ & ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ Αναστασία Σουλαχάκη Κωνσταντίνα Πρίφτη 2013 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ : Ορολογία και λίγα λόγια για τον καρκίνο Χαρακτηριστικά του καρκίνου Μεταλλάξεις Μεταλλάξεις και καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι MK1118 ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΔΙΑΛΕΞΗ 4 ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ, PHD ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίµηση αιµορραγικού κινδύνου και προετοιµασία για προγραµµατισµένο χειρουργείο. Κων/νος Γ. Τούτουζας Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ

Εκτίµηση αιµορραγικού κινδύνου και προετοιµασία για προγραµµατισµένο χειρουργείο. Κων/νος Γ. Τούτουζας Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ Εκτίµηση αιµορραγικού κινδύνου και προετοιµασία για προγραµµατισµένο χειρουργείο Κων/νος Γ. Τούτουζας Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ Επείγον χειρουργείο... who cares! Επείγον χειρουργείο... who cares!

Διαβάστε περισσότερα

«Μεταλλάξεις και ο ρόλος τους στην γενετική ποικιλότητα»

«Μεταλλάξεις και ο ρόλος τους στην γενετική ποικιλότητα» «Μεταλλάξεις και ο ρόλος τους στην γενετική ποικιλότητα» «Τι είναι Μετάλλαξη» Γενικά με τον όρο μετάλλαξη ονομάζουμε τις αλλαγές στο γενετικό υλικό, το DNA δηλαδή ενός ζωντανού οργανισμού και πρόκειται

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ- ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Άνδρας 57 ετών προσέρχεται στα επείγοντα νοσοκομείου παραπονούμενος για θωρακικό άλγος που επεκτείνεται στην κάτω γνάθο και αντανακλά στο αριστερό

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο...

Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο... Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο... Μαρίνα Οικονόμου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Αιματολογίας Α Π/Δ Κλινική ΑΠΘ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Η ομιλήτρια δεν

Διαβάστε περισσότερα

4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014

4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014 4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014 Τυχαίο εύρημα καρδιακής αρρυθμίας σε ασυμπτωματικό παιδί Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν. «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις:

ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Τα γονίδια Ι Α και i που καθορίζουν τις ομάδες αίματος:

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε την φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις:

ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε την φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ / Γ ΛΥΚΕΙΟΥ (ΧΕΙΜΕΡΙΝΑ) ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 17/02/2013 ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε την φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Τα

Διαβάστε περισσότερα

Κώστας Τσιούφης Αν.Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ Α Παν/κή Καρδ/κή Κλινική, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Αντιπρόεδρος ΕΚΕ

Κώστας Τσιούφης Αν.Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ Α Παν/κή Καρδ/κή Κλινική, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Αντιπρόεδρος ΕΚΕ Κώστας Τσιούφης Αν.Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ Α Παν/κή Καρδ/κή Κλινική, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Αντιπρόεδρος ΕΚΕ Συστάσεις για την Αντιµετώπιση Αιµορραγιών σε Ασθενείς που Λαµβάνουν από του Στόµατος Αντιπηκτική

Διαβάστε περισσότερα

Το Pradaxa είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ετεξιλική δαβιγατράνη. Διατίθεται υπό μορφή καψακίων (75, 110 και 150 mg).

Το Pradaxa είναι φάρμακο που περιέχει τη δραστική ουσία ετεξιλική δαβιγατράνη. Διατίθεται υπό μορφή καψακίων (75, 110 και 150 mg). EMA/47517/2015 EMEA/H/C/000829 Περίληψη EPAR για το κοινό ετεξιλική δαβιγατράνη Το παρόν έγγραφο αποτελεί σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του. Επεξηγεί τον τρόπο με τον οποίο

Διαβάστε περισσότερα

«Μεταλλάξεις και ο ρόλος τους στην γενετική ποικιλότητα» Εργασία στο μάθημα της Βιολογίας ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΚΕΡΑΤΕΑΣ

«Μεταλλάξεις και ο ρόλος τους στην γενετική ποικιλότητα» Εργασία στο μάθημα της Βιολογίας ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΚΕΡΑΤΕΑΣ «Μεταλλάξεις και ο ρόλος τους στην γενετική ποικιλότητα» Εργασία στο μάθημα της Βιολογίας ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΚΕΡΑΤΕΑΣ Μια εργασία των: Μακρυδάκη Ελευθερία Μπούρλα Ελένη Τμήμα: Γ 3 Ημερομηνία: 27/1/2015 Γενικά με

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣΗΣ Αυτές οι μεταβολές στη ΠΧΠ και το φύλλο οδηγιών χρήσης θα είναι εν ισχύ κατά την έκδοση της Κοινοτικής

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΣΤΗ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΕΑ ΥΛΗ: ΚΕΦΑΛΑΙΑ 1, 2, 4, 5 και 6

ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΣΤΗ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΕΑ ΥΛΗ: ΚΕΦΑΛΑΙΑ 1, 2, 4, 5 και 6 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΣΤΗ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΕΑ ΥΛΗ: ΚΕΦΑΛΑΙΑ 1, 2, 4, 5 και 6 ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: ΚΟΡΥΦΑΙΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 20 / 02 / 2016 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟΥ:. ΣΥΝΟΛΟ ΣΕΛΙΔΩΝ: ΠΕΝΤΕ (5) ΘΕΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

Υποστηρίζοντας τα παιδιά με γενετικά νοσήματα - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Πέμπτη, 16 Ιούνιος :58

Υποστηρίζοντας τα παιδιά με γενετικά νοσήματα - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Πέμπτη, 16 Ιούνιος :58 Από: K-Life (Καθημερινή) Τα γενετικά νοσήματα είναι ιδιαίτερα σπάνιες ασθένειες που οφείλονται σε μεταλλάξεις γονιδίων. Τα παιδιά που πάσχουν από αυτά χρειάζονται φροντίδα, ψυχολογική στήριξη αλλά και

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Δρ. Ε.Τρακάκης

ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Δρ. Ε.Τρακάκης ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ- ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Δρ. Ε.Τρακάκης Οι ανιχνευτικές εξετάσεις (screening test) έχουν ευρεία εφαρμογή και μεγάλη πρακτική χρησιμότητα στον προγεννητικό έλεγχο. Ο προγεννητικός έλεγχος

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΘΕΡΙΝΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 26/01/2014

ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΘΕΡΙΝΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 26/01/2014 ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΘΕΡΙΝΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 26/01/2014 ΘΕΜΑ 1 Ο Να επιλέξετε την φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Αλλαγές στην ποσότητα

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία Βιολογίας. Β Τετράμηνο. Θέμα: Προγεννητικός Έλεγχος (Κεφάλαιο 12) Ονοματεπώνυμο: Κ. Κυριακή Τμήμα: Α2 Καθηγητής: κ.

Εργασία Βιολογίας. Β Τετράμηνο. Θέμα: Προγεννητικός Έλεγχος (Κεφάλαιο 12) Ονοματεπώνυμο: Κ. Κυριακή Τμήμα: Α2 Καθηγητής: κ. Εργασία Βιολογίας Β Τετράμηνο Θέμα: Προγεννητικός Έλεγχος (Κεφάλαιο 12) Ονοματεπώνυμο: Κ. Κυριακή Τμήμα: Α2 Καθηγητής: κ.πιτσιλαδής Βασίλης Τι είναι ο προγεννητικός έλεγχος; Ο προγεννητικός έλεγχος αποτελείται

Διαβάστε περισσότερα

Προγεννητικός Μοριακός Καρυότυπος. Η τεχνολογία αιχμής στη διάθεσή σας για πιο υγιή μωρά

Προγεννητικός Μοριακός Καρυότυπος. Η τεχνολογία αιχμής στη διάθεσή σας για πιο υγιή μωρά Προγεννητικός Μοριακός Καρυότυπος Η τεχνολογία αιχμής στη διάθεσή σας για πιο υγιή μωρά Η νέα εποχή στον Προγεννητικό Έλεγχο: Μοριακός Καρυότυπος - array CGH - Συγκριτικός γενωμικός υβριδισμός με μικροσυστοιχίες

Διαβάστε περισσότερα

«Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 : Ένα χρήσιμο ΤΕΣΤ για την διάγνωση του», από την Διαιτολόγο Διατροφολόγο Βασιλική Νεστορή και το diaitologia.gr!

«Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 : Ένα χρήσιμο ΤΕΣΤ για την διάγνωση του», από την Διαιτολόγο Διατροφολόγο Βασιλική Νεστορή και το diaitologia.gr! «Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 : Ένα χρήσιμο ΤΕΣΤ για την διάγνωση του», από την Διαιτολόγο Διατροφολόγο Βασιλική Νεστορή και το diaitologia.gr! Ο διαβήτης τύπου 2 είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος διαβήτη

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η Καρδιακή Ανεπάρκεια(ΚΑ) είναι ένα πολύπλοκο, προοδευτικά εξελισσόμενο σύνδρομο κλινικών, αιμοδυναμικών και νευροορμονικών διαταραχών

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Γεώργιος Τρανταλής. Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γεώργιος Τρανταλής Επιμελητής Καρδιολογίας Κ. Υ. Καπανδριτίου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γενικά. Βαλβιδοπλαστική σε επείγουσες καταστάσεις. TAVI σε επείγουσες καταστάσεις. Συμπεράσματα Γενικά.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΊΔΑ ΤΗΣ ΙΕΡΗΣ ΜΗΤΡΟΠΟΛΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ. Μαλτέζος Ιωάννης

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΊΔΑ ΤΗΣ ΙΕΡΗΣ ΜΗΤΡΟΠΟΛΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ. Μαλτέζος Ιωάννης ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΊΔΑ ΤΗΣ ΙΕΡΗΣ ΜΗΤΡΟΠΟΛΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ Μαλτέζος Ιωάννης Κληρονομικότητα Το σώμα μας αποτελείται από εκατομμύρια κύτταρα εκ των οποίων τα περισσότερα εξ αυτών

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα IV. Επιστημονικά πορίσματα

Παράρτημα IV. Επιστημονικά πορίσματα Παράρτημα IV Επιστημονικά πορίσματα 1 Επιστημονικά πορίσματα Στις 7 Ιουνίου 2017, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή πληροφορήθηκε για το θανατηφόρο κρούσμα κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας σε ασθενή που λάμβανε δακλιζουμάμπη

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ 2010

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ 2010 ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ 2010 ΘΕΜΑ Α 1. δ 2. β 3. α 4. β 5. γ ΘΕΜΑ Β 1. Σελ. 17 σχολ. Βιβλίου: Το γενετικό υλικό ενός κυττάρου αποτελεί το γονιδίωμά του όπως είναι τα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΤΡΙΤΗ 18 ΙΟΥΝΙΟΥ 2019 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΤΡΙΤΗ 18 ΙΟΥΝΙΟΥ 2019 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΤΡΙΤΗ 18 ΙΟΥΝΙΟΥ 2019 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΘΕΜΑ Α A1. α Α2. β Α3. γ Α4. γ Α5. β ΘΕΜΑ Β Β1. ζ στ α

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Guidelines of American Heart Association/American Stroke Association 2013 EFNS Guidelines 2011 Royal College of Physicians National Clinical Guidelines

Διαβάστε περισσότερα

Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης

Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης Χρήσιμες πληροφορίες για τη δοκιμασία κόπωσης Ποια στοιχεία σχετικά με την κατάσταση της υγείας του ασθενή μας δίνει η δοκιμασία κόπωσης; Η δοκιμασία κόπωσης σε τάπητα χρησιμοποιείται κυρίως ως αναίμακτη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ Αραγιάννης Δημήτριος Μονάδα Υπέρτασης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. Καρδιά & παιδί. Αρχίζοντας από τη βρεφική ηλικία

Διαβάστε περισσότερα

Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία

Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ - ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Θεραπευτική Κλινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία Χατζίδου Σοφία - Ηλεκτοφυσιολόγος ΓΝΑ ΑΛεξάνδρα 4 ο Πανελλήνιο Αρρυθμιολογικό Συνέδριο Αθήνα,

Διαβάστε περισσότερα