Ουρολοιμώξεις στα παιδιά

Transcript

1 Ουρολοιμώξεις στα παιδιά Εμπειρική θεραπεία και χημειοπροφύλαξη Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

2 Ουρολοιμώξεις Οι συχνότερες βακτηριακές λοιμώξεις στα παιδιά 3% κοριτσιών 1% αγοριών: 1 επ. πυελονεφρίτιδας έως 7 ετών Hellstrom et al. Arch Dis Child 1991 Ετήσια επίπτωση: κορίτσια: 10 επ./10.000/έτος αγόρια 7 επ./10.000/έτος NICE Guideline 54 August % παιδιών 0-2 ετών με πυρετό χωρίς εστία 7,2% 6,6% 5,4% 4,5% Shaikh et al. PIDJ April 2008

3 ιάγνωση?? Θεραπεία?? Απεικόνιση?? Χημειοπροφύλαξη?? Ουρολοίμωξη: μια διάγνωση με βαρύτητα παιδιά που χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο και παρακολούθηση

4 Ουρολοιμώξεις νέες κατευθυντήριες γραμμές National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 54 Βρετανία, 2007 Όλαταπαιδιά: έγκαιρη και κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή Κάποια παιδιά: χρόνια χορήγηση χημειοπροφύλαξης

5 Ουρολοιμώξεις εμπειρική θεραπεία Ποιά παιδιά πρέπει να αντιμετωπιστούν στο νοσοκομείο; Ποιά φάρμακα; Ποιά πρέπει να είναι η διάρκεια της θεραπείας; Για πόσες μέρες χρειάζεται να δώσουμε iv αγωγή; Αλλάζει η αντιμετώπιση λοιμώξεων ανώτερου/κατώτερου ουροποιητικού;

7 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία iv ή pos αγωγή? Η pos αγωγή εξίσου αποτελεσματική με την iv και σε πολύ μικρές ηλικίες Hoberman et al. Pediatrics 1999 Όμως: 10% βρεφών 1-3 μηνών και 25-30% νεογνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη βακτηριαιμία Οπότε: Newman TB et al. Arch Pediatr Adolesc Μed 2002 νοσοκομείο νεογνά/βρέφη 0-3 μηνών με πυρετό παιδιά ανεξάρτητα ηλικίας με αδυναμία λήψης pos αγωγής τοξική εμφάνιση, έμετοι, αναξιόπιστο περιβάλλον American Academy of Pediatrics 1999 NICE Guideline 54 August 2007

9 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία Ποια φάρμακα? Κυρίως Gram (-) λοιμώξεις Συχνότητα ουροπαθογόνων Παιδιατρική ΠαΓΝΗ (n=525) Innsbruck Medical University (n=694) Λοιπά εντεροβακ. Enterob. spp Staph. Spp P.aeruginosa Prot. spp Enterococc. spp Klebs. spp E.coli Ποσοστό

10 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία Ποια φάρμακα? Νεογνά αμπικιλλίνη + γενταμυκίνη/κεφοταξίμη 1 ημερήσια δόση αμινογλυκοσίδης NICE Guideline 54 August 2007 Βρέφη 1-3 μην αμπικιλλίνη + κεφαλοσπορίνη γ γενεάς (όπως κάθε πυρετός χωρίς εστία σε μικρό βρέφος) Μπορεί να συνυπάρχει πλειοκύττωση ΕΝΥ! 12% Syrogiannopoulos et al PIDJ 2001 Adler-Shohet et al PIDJ ,8-8% Shah et al J Pediatr 2008 Βρέφη παιδιά > 3 μην αμοξυκιλλίνη+clav ή κεφαλοσπορίνη β γεν pos εφόσον το επιτρέπει η κατάστασή τους Τροποποίηση βάσει αντιβιογράμματος

11 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία Ποια φάρμακα? NICE Guideline 54 August 2007 αμπικιλλίνη/αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη όχι πια πρώτης επιλογής αντιβιοτικά Σε παιδιά με λοίμωξη υπό ΧΜΠ όχι θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού που παίρνουν Αυξανόμενη αντοχή Ελλάδα (Κρήτη) AMP 60% TMP-SMX 30% Anatoliotaki et al Scand J Infect Dis. 2007

12 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία Ποια φάρμακα? Επανεκτίμηση θεραπευτικού αποτελέσματος σε 48 h (κλινικά) Δεν χρειάζεται κ/α υπόαγωγή Επαγρύπνιση των εργαστηρίων για αναγνώριση ανθεκτικών στελεχών NICE Guideline 54 August 2007

13 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία Ποια φάρμακα? Εναλλακτικές επιλογές ιμιπενέμη/μεροπενέμη κινολόνες αποτυχία αρχικής θεραπευτικής επιλογής πολυανθεκτικά στελέχη σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού ανοσοκατασταλμένα/μεταμοσχευμένα παιδιά Zorc et al. Clin Microbiol Rev 2005 Νοσοκομείο/Ειδικός

15 Ουρολοιμώξεις -εμπειρική θεραπεία διάρκεια θεραπείας 7-14 μέρες απουσία μελετών σύγκρισης σχημάτων 7 με σχήματα 10 ημερών American Academy of Pediatrics, Technical Report μέρες = 14 μέρες δεν έχει τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα βραχύτερων σχημάτων στην πυελονεφρίτιδα να αποφεύγονται βραχύτερα σχήματα σε νεογνά και μικρά βρέφη Roberts PIDJ 2004 NICE Guideline 54 August ήμερη θεραπεία

17 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία διάρκεια iv θεραπείας NICE Guideline 54 August μέρες απυρεξία βελτίωση αποτελέσματα κ/ων (US) σοβαρές βακτηριδιακές λοιμώξεις σχήματα 5-7 ημερών iv και αποθεραπεία με αμοξυ + clav έχουν δοκιμαστεί Magin et al. Pediatr Emerg Care 2007 Νεογνά: υπάρχουν αποτελεσματικά pos αντιβιοτικά; μήπως προτιμότερο να δοθεί ολόκληρη η αγωγή iv;

19 Ουρολοιμώξεις-εμπειρική θεραπεία κατώτερο ουροποιητικό βραχύ σχήμα 2-4 ημερών = καθιερωμένο σχήμα 7-10 ημερών Michael M et al Cochrane Database 2005 Λίγες μελέτες, μικρά δείγματα NICE Guideline 54 August 2007 pos αγωγή για 3 ημέρες αμοξυκιλλίνη νιτροφουραντοϋνη κοτριμοξαζόλη κεφαλοσπορίνη β γεν ανάλογα με τα δεδομένα αντοχής επανεκτίμηση σε 48 ώρες η αποτελεσματικότητα εμπειρικών μη φαρμακευτικών θεραπειών (cranberry juice) δεν τεκμηριώνεται

20 Ουρολοιμώξεις χημειοπροφύλαξη Χρειάζεται; Ποια παιδιά; Ποιά φάρμακα; Πότε θα αλλάξουμε αγωγή;

21 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη χρειάζεται; Καθημερινή ρουτίνα στο χειρισμό παιδιών με ουρολοίμωξη Ερωτήματα-Προβληματισμοί Προφυλάσσει από υποτροπές; Προφυλάσσει από νεφρική βλάβη; Ποιά είναι η επίδρασή της στη φυσιολογική χλωρίδα; Ποιός ο ρόλος της στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών; Συμμόρφωση/Κόστος Απουσία συγκριτικών μελετών αφού ήταν καθιερωμένη αγωγή και η μη χορήγησή της έθετε ηθικά ζητήματα American Academy of Pediatrics 1999 Bollgren et al Acta Paediatr 1999

22 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη χρειάζεται; Ανασκόπηση δεδομένων από την ομάδα NICE Αναδρομική σύγκριση παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ (περιλαμβάνονται και παιδιά με ήπια/μέτρια ΚΟΠ) συχνότητα (+) καλλιεργειών παιδιών με ΧΜΠ συχνότητα αποικισμού με ανθεκτικά στελέχη παιδιών με ΧΜΠ όχι διαφορές στη συχνότητα συμπτωματικής ουρολοίμωξης όχι διαφορές στην ανάπτυξη μόνιμηςνεφρικήςβλάβης ωφέλεια από ΧΜΠ παιδιά με σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού παιδιά με πολλαπλές συμπτωματικές υποτροπές NICE Guideline 54 August 2007

24 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια παιδιά; μέχρι τώρα ΧΜΠ παιδιά με NICE Guideline 54 August ο επ μέχρι ολοκλήρωση απεικόνισης ΚΟΠ? άλλες σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες υποτροπές ασυμπτωματική μικροβιουρία 1ο επ< 6 μηνών ανεξάρτητα απεικόνισης σχεδόν το σύνολο των παιδιών με διάγνωση ουρολοίμωξης Antibiotic prophylaxis should not be routinely recommended in infants and children following first-time UTI.

25 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια παιδιά; Το σκεπτικό πλήρης απεικονιστικός έλεγχος μόνο σε παιδιά με επιβαρυντικούς παράγοντες 3ήμερηαντιβιοτικήαγωγήσταπαιδιάπουθα υποβληθούν σε καθετηριασμό για ΚΟΓ όχι καλλιέργεια ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά με αναμνηστικό ουρολοίμωξης NICE Guideline 54 August 2007 έγκαιρη αντιμετώπιση των συμπτωματικών λοιμώξεων ίσης προληπτικής αξίας με ΧΜΠ

26 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια παιδιά; Παιδιά με πολλαπλές υποτροπές Εκτός από ΧΜΠ έμφαση στο ιστορικό και αναγνώριση παραγόντων κινδύνου λειτουργικές διαταραχές ούρησης και δυσκοιλιότητα Dysfunctional Elimination Syndrome (DES) λήψη επαρκούς ποσότητας υγρών έγκαιρηκαιτακτικήκένωσητηςκύστης NICE Guideline 54 August 2007 Ομάδα παιδιών που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή Δευτεροπαθής ΚΟΠ και νεφρικές βλάβες DES scoring systems Akbal C et al. J Urol 2005

27 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια παιδιά; Παιδιά με ΚΟΠ δεν δίνονται απαντήσεις από την ομάδα NICE αναμονή αποτελεσμάτων RCTs σε εξέλιξη 41 παιδιά με ασυμπτωματική ΚΟΠ < 3 μην (χωρίς ουρολοίμωξη)-παρακολούθηση 3 ετών Craig J et al. J Am Soc Nephrol παιδιά με ήπια/μέτρια ΚΟΠ 3 μην-18 ετ και αναμνηστικό πυελονεφρίτιδας-παρακολούθηση 1 έτους Garin EH et al. Pediatrics 2006 όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με ΧΜΠ και χωρίς

28 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Παιδιά με ΚΟΠ 2 μελέτες από την Ιταλία 338 παιδιά 2 μην-7 ετ με ΚΟΠ ή νεφρική βλάβη ή και τα δύο 227 κοτριμοξαζόλη 127 μόνο παρακολούθηση (1 έτος) Χωρίς διαφορές σε υποτροπές και νέες νεφρικές βλάβες 100 παιδιά < 30 μην με ΚΟΠ ΙΙ-IV βαθμού Montini G et al. Pediatrics κοτριμοξαζόλη x 2 έτη 50 μόνο παρακολούθηση Συνολική παρακολούθηση για 4 έτη Χωρίς διαφορές σε υποτροπές, νέες βλάβες, υποχώρηση ΚΟΠ παιδιά με ΧΜΠ περισσότερες λοιμώξεις με ανθεκτικά στελέχη Pennesi M et al. Pediatrics 2008

29 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Παιδιά με ΚΟΠ RIVUR study Μεγάλη πολυκεντρική μελέτη ΗΠΑ Διπλή τυφλή, placebo-controlled 19 παιδιατρικά κέντρα Κεντρικός σχεδιασμός/χρηματοδότηση 600 παιδιά 2-72 μηνών ΚΟΠ Ι-V βαθμού Κοτριμοξαζόλη ή placebo x 2 χρόνια Έναρξη Ιούλιος

31 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια φάρμακα; αποτελεσματικότητα έναντι συνηθέστερων ουροπαθογόνων καλή ανοχή, όχι σοβαρές παρενέργειες στενό φάσμα, μικρότερη δυνατή επίδραση στη φυσιολογική χλωρίδα Bollgren et al Acta Paediatr 1999

32 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια φάρμακα; aμοξυκιλλίνη 20 mg/kg κοτριμοξαζόλη 2-3 mg/kg νιτροφουραντοϊνη 1-2 mg/kg αντοχή γαστρεντερικές διαταραχές έλλειψη παιδιατρικού σκευάσματος αυξανόμενη χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος η ομάδα NICE προτείνει αποφυγή χρήσης αντιβιοτικών ευρέος φάσματος

33 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη Ποια φάρμακα; κεφαλοσπορίνες α γεν κεφαδροξίλη β γεν κεφακλόρη γ γεν κεφιξίμη Belet et al. J Chemother 2004 Kaneko K et al. Pediatr Nephrol 2003 κινολόνες νορφλοξασίνη Bollgren et al Acta Paediatr πλή προφύλαξη κοτριμοξαζόλη + νιτροφουραντοϊνη διαλείπουσα προφύλαξη κοτριμοξαζόλη παρήμερο Smith EM et al. Urology 1994 Hori C et al. Pediatr Nephrol 1997

35 Ουρολοιμώξεις-χημειοπροφύλαξη αλλαγή αγωγής; δεν δίνονται απαντήσεις από την ομάδα NICE AUA 1999 (παιδιά με ΚΟΠ) αν προκύψει λοίμωξη με ανθεκτικό στέλεχος παιδιά με συχνές υποτροπές και DES περιοδική αλλαγή αντιβιοτικών κάθε 2-4 εβδομάδες τακτική που έχει εφαρμοστεί στις λοιμώξεις αναπνευστικού δεν υπάρχει τεκμηρίωση για τις ουρολοιμώξεις λίγα ενθαρρυντικά δεδομένα

36 Συμπεράσματα Η συνετή πρόταση της ομάδας NICE Σε πολλά παιδιά με ουρολοίμωξη μπορεί να χορηγηθεί pos αγωγή Δεν χρειάζεται παρατεταμένη νοσηλεία μετά τη νεογνική ηλικία Απόλυτη ένδειξη ΧΜΠ μόνο τα παιδιά με πολλαπλές υποτροπές και σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες Όχι ευρέος φάσματος αντιβιοτικά για ΧΜΠ Επαγρύπνιση για ανθεκτικά στελέχη

37 Ευχαριστίες!