ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ

Transcript

1 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ; ΛΟΥΤΡΑΚΙ 17 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2011 ΖΟΜΠΟΛΟΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ

2

3 SIGNIFICANT Ahmed A, et al. Euro Heart J. 2006;27:

4 ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΩΝ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Τα μη καλιοσυντηρητικά διουρητικά μπορεί να προκαλέσουν Νευροορμονική διέγερση Διαταραχές ηλεκτρολυτών

5 Low Potassium and Mortality SIGNIFICANT Ahmed A, et al. Euro Heart J. 2007

6

7

8 Survival probability RR=0.69 (95% CI, ); P < Spironolactone Placebo Months

9 EPHESUS: Retrospective analysis comparing eplerenone with placebo in patients with LVEF <30% End point Placebo (%) Eplerenone (%) Total mortality CV mortality/cv hospitalization Sudden cardiac death < p Pitt B Heart Failure Society of America Scientific Sessions. September 21-24, 2003; Las Vegas, NV.

10 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα διουρητικά στη χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια δεν μπορούμε να τα αποφύγουμε, αλλά θα μπορούσαμε να τα χαρακτηρίσομε ως «αναγκαίο κακό» Για την αντιμετώπιση της υποκαλιαιμίας από τη χρήση των διουρητικών, θα πρέπει να προτιμώνται οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης έναντι των συμπληρωμάτων καλίου

11 ΟΞΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ;

12 Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE) G. Michael Felker, MD, MHS, FACC Christopher M. O Connor, MD, FACC on behalf of the NHLBI Heart Failure Clinical Research Network

13 DOSE STUDY ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά την ανακούφιση των συμπτωμάτων ή τις μεταβολές της νεφρικής λειτουργίας στις 72 ώρες : Ούτε στη διαλείπουσα έναντι της συνεχούς χορηγήσεως διουρητικών Ούτε στις συμβατικές δόσεις έναντι των μεγάλων δόσεων διουρητικών

14 ALLHAT Hypertension Trial 42,418 high-risk hypertensive patients 90% previously treated 10% untreated STEP 1 AGENTS (Double-blind) Chlorthalidone mg Amlodipine mg Lisinopril mg Doxazosin 1-8 mg N=15,255 N=9,048 N=9,054 N=9,061 Blinded drugs titrated and atenolol, clonidine, reserpine, and/or hydralazine added as needed to achieve BP goal: <140/90 mm Hg

15 12 ALLHAT Major Outcomes Relative Risks and 95% Confidence Intervals Amlodipine/Chlorthalidone CHD 0.98 ( ) All-Cause Mortality 0.96 ( ) Stroke 0.93 ( ) Combined CVD 1.04 ( ) Heart Failure 1.38 ( ) ESRD 1.12 ( ) Lisinopril/Chlorthalidone 0.99 ( ) 1.00 ( ) 1.15 ( ) 1.10 ( ) 1.19 ( ) 1.11 ( ) Favors Amlodipine Favors Chlorthalidone Favors Lisinopril Favors Chlorthalidone JAMA 2002;288:

16 ALLHAT.15 Heart Failure by Treatment Group Risk Difference (95% CI) p value A/C 1.38 ( ) <.001 Cumulative CHF Rate L/C 1.19 ( ) <.001 Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril RR (95% CI) p value L/A 0.87 ( ) Years to HF JAMA 2002;288:

17 N= 11,506 ACCOMPLISH: Design Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Free add-on antihypertensive agents* Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Screening Randomization Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmhg; <130/80 mmhg in patients with diabetes or renal insufficiency Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

18 ACCOMPLISH Results: Primary* and Secondary End Points Jamerson KA et al., NEJM 2008;359: /27/2009

19 Major Diuretic Trials VA Cooper (3) PHS trial HDFP MRFIT EWPHBPE MRC SHEP TOMHS ALLHAT HCTZ mg Chlorothiazide mg Chlorthalidone mg HCTZ mg(BID) or Chlorthalidone mg HCTZ mg HCTZ mg Chlorthalidone mg Chlorthalidone mg Chlorthalidone mg

20 Large Hypertension Trials Comparing Two or More Agents/Regimens, One Including a Thiazide Diuretic Trial n Outcomes CAPPP 10,800 captopril not superior to BB/D* STOP 2 6,628 isradipine/felodipine & ACEIs not superior to BB/D* ALLHAT 42,418 chlorthalidone superior to doxazosin, amlodipine (HF only), lisinopril NORDIL 10,881 diltiazem not superior to BB/D? INSIGHT 6,592 nifedipine GITS not superior to diuretic CONVINCE 16,602 verapamil not superior to BB/D* (equivalent?) ANBP 2 6,083 ACEIs not superior to diuretics* INVEST 22,576 verapamil ± trandolapril equivalent to atenolol ± HCTZ ASCOT 19,257 amlodipine ± perindopril superior to atenolol ± bendroflumethiazide* ACCOMPLISH 11,462 amlodipine + benazepril superior to HCTZ* + benazepril * Thiazide doses lower than those proven to reduce events

21 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

22 Μια άλλη ερμηνεία της ACCOMPLISH Τα αποτελέσματα της ACCOMPLISH υποδηλώνουν ότι τα θειζιδικού τύπου διουρητικά σε δόσεις ισοδύναμες ή μικρότερες των 25mg HCT είναι λιγότερο αποτελεσματικά στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών από την αμλοδιπίνη σε πλήρεις δόσεις του φαρμάκου

23 ΥΔΡΟΧΛΩΡΟΘΕΙΑΖΙΔΗ ΧΛΩΡΟΘΑΛΙΔΟΝΗ Έχομε επιπόλαια οδηγήσει τους κλινικούς γιατρούς να πιστεύουν ότι μετά τα 25mg υδροχλωροθειαζίδης ή χλωροθαλιδόνης το αντιυπερτασικό αποτέλεσμα παραμένει το ίδιο. Σ αυτή τη λαθεμένη αντίληψη έχει οδηγήσει η κυκλοφορία δισκίων με συνδυασμό φαρμάκων του άξονα και 12,5mg υδροχλωροθειαζίδης Ernst ME, Carter BL, Basile JN. All thiazide-like diuretics are not chlorthalidone: Putting the ACCOMPLISH study into perspective. Journal of Clinical Hypertension 2009; 11:5-10

24 ΥΔΡΟΧΛΩΡΟΘΕΙΑΖΙΔΗ VS ΧΛΩΡΟΘΑΛΙΔΟΝΗΣ Μας έχουν διδάξει ότι για τις χαμηλές δόσεις διουρητικών υπάρχει «class effect», αλλά αυτόδενέχειαποδειχθείποτέ. Αντίθετα υπάρχουν μη δημοσιευμένες μελέτες που δείχνουν ότι η χλωροθαλιδόνη είναι ανώτερη από την χλωροθειαζίδη στην καρδιαγγειακή πρόληψη

25 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα ευρήματα από μεταγενέστερη ανάλυση της ALLHAT και άλλων κλινικών μελετών και μεταναλύσεων επιβεβαιώνουν τα αρχικά ευρήματα της ALLHAT, ότι δηλαδή Ούτε οι a blockers Ούτε οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Ούτε οι αναστολείς του ασβεστίου Υπερτερούν των θειαζιδικών διουρητικών σαν αρχική θεραπεία για τον έλεγχο της πιέσεως και την μείωση των καρδιαγγειακών επιπλοκών (όταν φυσικά χορηγούνται στις κατάλληλες δόσεις) Ernst ME, Carter BL, Basile JN. All thiazide-like diuretics are not chlorthalidone: Putting the ACCOMPLISH study into perspective. Journal of Clinical Hypertension 2009; 11:5-10

26 SHEP STUDY Παρακολούθηση επί 14,3 χρόνια των συμμετασχόντων στη μελέτη SHEP έδειξε ότι η εμφάνιση Σ.Διαβήτη στην ομάδα του placebo συνδεόταν με μια αύξηση της καρδιαγγειακής θνητότητος κατά 50% πράγμα που δεν συνέβη στην ομάδα που ελάμβανε διουρητικά Ίσως οι μεταβολές της γλυκόζης από τα διουρητικά να έχουν μια πολύ ελαφρότερη προγνωστική σημασία

27 BP Variability ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Όσο μεγαλύτερη η μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης τόσο μεγαλύτερη η επίπτωση του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου. ΔΡΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ: Η λισινοπρίλη και οι β αναστολείς αύξησαν την μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης. Τα Διουρητικά και η Αμλοδιπίνη μείωσαν την μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης Rothwell et al Lancet:2010:375:

28 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα διουρητικά στην θεραπεία της υπέρτασης εξακολουθούν να ανθίστανται και να αποτελούν ένα από τα φάρμακα εκλογής για την έναρξη της αντιϋπερτασικής αγωγής

29 Σε αναμονή του JNC 8 Το εθνικό ινστιτούτο καρδιάς, πνεύμονος και αίματος (Ν.H.L.B.I) των ΗΠΑ, αναμένεται μέσα στο 2011 να εκδόσει καινούργιες κατευθυντήριες οδηγίες.

30 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΥΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΛΑΜΑΤΑ