"ΡΥΘΜΟΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ STRESS ΜΕΧΡΙ ΤΟΝ Ιο ΜΗΝΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ"

Transcript

1 ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ Διευθυντής: Καθηγητής Π. Λαπατσάνης "ΡΥΘΜΟΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ STRESS ΜΕΧΡΙ ΤΟΝ Ιο ΜΗΝΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ" ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ Διδακτορική διατριβή που υποβάλλεται στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων ΙΩΑΝΝΙΝΑ 1993

2 ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ t >1

3 Λ/ ' * r- ^ ' :;A K.f t /' ' f.? -1 Ή έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα" (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 #2, καιν. 1268/82, άρθρο 50 #8)

4 Στους γονείς μου ι Στη Χριστίνα και στον Ευθύμιο

5 2 Π Ε Ρ ΙΕ Χ Ο Μ Ε Ν Α Συντμήσεις 3 Πρόλογος 4 Σελ. ΓΕΝΙΚΟ Μ ΕΡΟΣ Δομή και εκκριτική λειτουργία των εμβρυϊκών ε π ι ν ε φ ρ ι δ ί ω ν 5 Εμβρυοπλακουντιακή μονάδα 1 ο Βιολογικοί ρυθμοί - κιρκάρδιοι ρυθμοί 1 3. Σημασία των κιρκάρδιων ρυθμών για την Ιατρική και Φαρμακολογία 15 Ρύθμιση της λειτουργίας του ΗΡΑ 1 6 Κιρκάρδιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης 17 Stress - στρεσσογόνα - προσαρμοστική απάντηση στο Stress 19 Μηχανισμοί προσαρμογής στο Stress 21 Μηχανισμός δράσης των γλυκοκορτικοειδών ορμονών 24 Αναγνώριση της ορμόνης από τον υποδοχέα - Σχέση μεταξύ συγκέντρωσης του συμπλέγματος ορμόνης-υποδοχέα και βιολογικού αποτελέσματος 25 Βιολογική δράση της κορτιζόλης 26 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της Εργασίας 27 Ασθενείς και Μέθοδοι 28 Στατιστική Ανάλυση 31 Α Αποτελέσματα των μετρήσεων με διασταυρούμενο τρόπο 32 Β Αποτελέσματα των μετρήσεων με διαδοχικό τρόπο 36 Συγκέντρωση κορτιζόλης ορού (mg/dl) σε δύο πρόωρα νεογνά που πέθαναν την 5η ημέρα ζωής από σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας - πνευμοθώρακα 41 Σ Υ Ζ Η Τ Η Σ Η Έκκριση κορτιζόλης σε φυσιολογικά τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά 42 Έκκριση κορτιζόλης σε τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά με πρόβλημα 43 Συσχέτιση των αποτελεσμάτων των μετρήσεων με τη φυσιολογία και παθοφυσιολογία του Stress 45 Σ Υ Μ Π Ε Ρ Α Σ Μ Α Τ Α 46 Π Ε Ρ ΙΛ Η Ψ Η 47 S U M M A R Y 49 ΠΙΝΑΚΕΣ Αποτελεσμάτων Μετρήσεων με Διασταυρούμενο Τρόπο 51 ΠΙΝΑΚΕΣ Αποτελεσμάτων Μετρήσεων με Διαδοχικό Τρόπο 59 Β ΙΒ Λ ΙΟ ΓΡ Α Φ ΙΑ 79

6 3 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ AC TH: Φλοιοεπινεφριδιότροπος Ορμόνη CRH: D N A: ι RNA: Υποθαλάμια ορμόνη έκλυσης της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης Δεσοξυριβονουκλεϊκό Οξύ Ριβονουκλεϊκό Οξύ mrna: Αγγελιοφόρο Ριβονουκλεϊκό Οξύ ΗΡΑ: Υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακός άξονας

7 4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα εμβρυϊκά επινεφρίδια έχουν την ικανότητα να σχηματίσουν στεροειδή από το μέσο της κύησης και μετά. Οι γνώσεις μας για το ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης στο έμβρυο του ανθρώπου δεν είναι επαρκείς. Οι Seron-Ferre και συνεργάτες (1) σε μελέτη τους σε έμβρυα πιθήκων παρατήρησαν ένα ημερήσιο ρυθμό στην έκκριση της κορτιζόλης με μεγαλύτερες τιμές το πρωί. Οι Vermes και συν (2) υποστηρίζουν ότι στον άνθρωπο ο τυπικός ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης εγκαθίσταται μετά τον τρίτο μήνα ζωής και μέχρι τότε στα τελειόμηνα νεογνά-υπάρχει ένας ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης. Δεν αναφέρεται στη βιβλιογραφία παρόμοια μελέτη για τα πρόωρα νεογνά καθώς και για την επίδραση του stress στον υπάρχοντα ρυθμό έκκρισης κατά τη νεογνική περίοδο. Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου στο Δάσκαλό μου, Καθηγητή της Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, κ.π.δ. Λαπατσάνη που με καθοδήγησε στην επεξεργασία των αποτελεσμάτων ως και για τις συμβουλές του για τη συγγραφή και παρουσίαση της μελέτης. Θερμώς ευχαριστώ την Επίκουρο Καθηγήτρια του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Νεογνολόγο Κα. Στυλιανή Ανδρονίκου και την Επίκουρο Καθηγήτρια του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Βιοχημικό Κα. Αννα Χάλλα για την ενεργό συμπαράσταση και καθοδήγηση κατά την εκπόνηση αυτής της μελέτης. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κ.γ. Παπανικολάου για την επεξεργασία του κειμένου.

8 5 Γ ε ν ι κ ό Μ έ ρ ο ς ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΪΚΩΝ Ε Π ΙΝ Ε ΦΡΙΔΙΩΝ Κατά την εμβρυϊκή ζωή τα επινεφρίδια, οι γονάδες και το ήπαρ 1 σχηματίζονται από μεσοθηλιακά κύτταρα. Οι τρεις αυτοί ιστοί συμμετέχουν στο μεταβολισμό των στεροειδών (3). Στον άνθρωπο κατά την τέταρτη εβδομάδα της κύησης μεσοθηλιακά κύτταρα φέρονται στο υποκείμενο μεσέγχυμα, αθροίζονται, διαφοροποιούνται και σχηματίζουν την αρχέγονη ή εμβρυϊκή ζώνη. Πολύ γρήγορα, άλλα μεσοθηλιακά κύτταρα φέρονται γύρω από την εμβρυϊκή ζώνη και σχηματίζουν τον οριστικό φλοιό. Σε έμβρυο δυο μηνών τα επινεφρίδια είναι μεγαλύτερα από τους νεφρούς, αλλά από τον τέταρτο μήνα οι νεφροί αυξάνουν γρήγορα και στο τέλος του έκτου μήνα γίνονται διπλάσιοι σε μέγεθος από τα επινεφρίδια. Στο τελειόμηνο νεογνό το επινεφρίδια είναι 1/3 του μεγέθους του νεφρού και το μικτό βάρος και των δύο αδένων είναι 7-9g. Ο φλοιός των επινεφριδίων του εμβρύου και του νεογνού αποτελείται από δύο ιστολογικά διακρινόμενες ζώνες. Την εξωτερική ζώνη, το φλοιό, και την εσωτερική ζώνη, τον εμβρυϊκό φλοιό. Στη γέννηση, ο εμβρυϊκός φλοιός αποτελεί το 80% του αδένα, κατά τη διάρκεια των δυο πρώτων εβδομάδων υποστρέφεται κατά 50% και εξαφανίζεται πλήρως, περίπου τον έκτο μήνα της ζωής. Ο φλοιός μπορεί να διακριθεί ιστολογικά από τα έξω προς τα μέσα σε τρεις ζώνες. Τη σπειροειδή, τη στηλιδωτή και τη δικτυωτή ζώνη. Και οι τρεις ζώνες εκκρίνουν κορτικοστερόνη. Ο ενζυμικός μηχανισμός που ευθύνεται για τη

9 6 βιοσύνθεση της αλδοστερόνης βρίσκεται μόνο στη σπειροειδή ζώνη, ενώ ο ενζυμικός μηχανισμός για το σχηματισμό της κορτιζόλης και των γεννητικών ορμονών βρίσκεται μόνο στις δύο εσωτερικές ζώνες. Μελέτες έδειξαν ότι κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης αρχίζει η ανάπτυξη ενζυματικών μηχανισμών στο εμβρυϊκό επινεφρίδιο (9). Δεν επιτυγχάνεται όμως κατά το χρονικό αυτό διάστημα η βιοσύνθεση των στεροειδών επειδή λείπουν βασικά ένζυμα στο έμβρυο. Έτσι, σε ηλικία οκτώ εβδομάδων η δράση της 11 β-υδροξυλάσης και της 21-υδροξυλάσης απουσιάζει. Επίσης, σε ηλικία δέκα εβδομάδων δε σχηματίζεται δεσοξυκορτικοστερόνη από την προγεστερόνη, ενώ η δραστικότητα των 3βυδροξυστεροειδο-δεϋδρογενάσης εμφανίζεται μεταξύ δωδέκατης και εικοστής εβδομάδας κύησης (10). Στο μέσο της κύησης τα εμβρυϊκά επινεφρίδια έχουν την ικανότητα να σχηματίσουν στεροειδή. Τα δυο κύρια στεροειδή που συντίθενται είναι η θειϊκή δεύδροεπιανδροστερόνη και η κορτιζόλη. Ερευνητικές εργασίες δείχνουν ότι η θειϊκή δεύδροεπιανδροστερόνη παράγεται κυρίως στον εμβρυϊκό φλοιό ενώ η κορτιζόλη είναι προϊόν του οριστικού φλοιού (1). Οι Maria-Seron-Ferre και συνεργάτες (1) έδειξαν ότι σε έμβρυο πιθήκου υπάρχει ένας σημαντικός ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης με υψηλότερα επίπεδα το πρωΐ από ό,τι το απόγευμα και ότι η λειτουργία των επινεφριδίων ρυθμίζεται από την εμβρυϊκή υπόφυση. Ο ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης από τα επινεφρίδια του ανθρώπου στη νεογνική και βρεφική ηλικία ερευνήθηκε από τους Vermes και συνεργάτες (2). Στη μελέτη τους αυτή έδειξαν ότι στον άνθρωπο δεν υπάρχει ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης μέχρι τον τρίτο μήνα της ζωής και ότι έως τότε παρατηρείται ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης. Οι Price και συνεργάτες (11) κατέληξαν στο ίδιο συμπέρασμα μελετώντας το ρυθμό έκκρισης κορτιζόλης στο σίελο τελειόμηνων νεογνών.

10 7 Αρκετοί ερευνητές έχουν μελετήσει την επίδραση του Stress στην έκκριση της κορτιζόλης. Οι Sybulski S και Maughan GB (12) μέτρησαν υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης αίματος στον ομφάλιο λώρο τελειόμηνων νεογνών που γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό σε σύγκριση με αυτά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή. Έτσι, υποστήριξαν ότι το Stress του τοκετού μέσω του γεννητικού σωλήνα προκαλεί αυξημένη έκκριση κορτιζόλης από τα επινεφρίδια του νεογνού. Οι Procianoy RS και συνεργάτες (13) παρατήρησαν ότι τα ασφυκτικά τελειόμηνα νεογνά έχουν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης αίματος στον ομφάλιο λώρο από εκείνα των μαρτύρων τους, τα οποία παραμένουν μέχρι και 18 ώρες μετά τη γέννηση. Η επίδραση του Stress στην έκκριση της κορτιζόλης στα πρόωρα νεογνά απασχόλησε αρκετούς ερευνητές. Οι Procianoy RS και συνεργάτες (14) μέτρησαν αμέσως μετά τη γέννηση υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα πρόωρων νεογνών που γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό σε σύγκριση με εκείνα που γεννήθηκαν με καισαρική τομή. Ο Reynolds J (15) έδειξε ότι τα επίπεδα της κορτιζόλης αίματος σε πρόωρα νεογνά με νόσο της υαλίνης μεμβράνης ήταν σημαντικά υψηλότερα από τα επίπεδα των νεογνών με παροδική ταχύπνοια. Παρατήρησε επίσης ότι οι υψηλότερες τιμές κορτιζόλης μετρήθηκαν σε πρόωρα νεογνά που παρουσίασαν βαρειά κλινική εικόνα (όπως ενδοκοιλιακή αιμορραγία) ή σ εκείνα που πέθαναν σε μικρό διάστημα μετά τη μέτρηση. Οι Hughes και συνεργάτες (16) παρατήρησαν ότι τα πρόωρα νεογνά με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, ανοικτό αρτηριακό πόρο, ενδοκοιλιακή αιμορραγία και πνευμοθώρακα είναι ικανά να εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες κορτιζόλης τις πρώτες έξι ημέρες ζωής τους (Σχήμα 2).

11 8 Οι Cathro Μ και συνεργάτες (17) σε μελέτη τους συμπεραίνουν ότι η πλειονότητα των τελειόμηνων και πρόωρων νεογνών παρουσιάζουν αύξηση της απέκκρισης των κορτικοστεροειδών σαν απάντηση στο Stress. Τέλος, αύξηση της ελεύθερης κορτιζόλης ούρων έχει παρατηρηθεί σε πρόωρα νεογνά με το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας τις τρεις πρώτες ημέρες της ζωής τους (10). Η παρούσα μελέτη ερευνά την επίδραση του Stress στο ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης σε πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά.

12 9 Κορτιζόλη αίματος (n m o l/l) Σχήμα 2. Ε πίπεδα κορτιζόλης ορού σε πρόωρα νεο γ νά με πρόβλημα (mean)

13 10 ΕΜΒΡΥΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΗ ΜΟΝΑΔΑ Η στενή λειτουργική σχέση των εμβρυϊκών επινεφριδίων με τον πλακούντα περιγράφεται ως εμβρυοπλακουντιακή μονάδα (4). Τα ένζυμα για τη σύνθεση των στεροειδών που απουσιάζουν από τον πλακούντα βρίσκονται στα επινεφρίδια του εμβρύου και αυτά που απουσιάζουν από το έμβρυο βρίσκονται στον πλακούντα (5, 6). Έτσι, οι υδροξυλάσες και τα ένζυμα για τη σύζευξη με θειϊκές ενώσεις βρίσκονται στα εμβρυϊκά επινεφρίδια κατά το μέσο της κύησης, ενώ απουσιάζουν από τον πλακούντα. Αντίθετα, ο πλακούντας είναι πλούσιος σε σουλφατάσες και σε 3β-υδροξυστεροειδο-δεϋδρογενάση. Το εμβρυϊκό επινεφρίδιο χρησιμοποιεί την πρεγνενολόνη του πλακούντα για να συνθέσει κορτιζόλη, αλδοστερόνη και δεύδροεπιανδροστερόνη. Ο πλακούντας χρησιμοποιεί εμβρυϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη για να παράγει οιστρόνη και οιστριόλη. Οι οδοί μεταβολικής εξελίξεως κατά τη βιοσύνθεση των κορτικοστεροειδών φαίνονται στο σχήμα 1. Είναι γνωστό ότι η CRH στο πλάσμα της μητέρας αυξάνεται προοδευτικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και φθάνει σε υψηλά επίπεδα (από μερικά pg/ml σε αρκετά ng/ml). Αυτή η CRH φαίνεται ότι προέρχεται από τον πλακούντα, αφού τα επίπεδά της στο πλάσμα συσχετίζονται καλά με τη συγκέντρωση της CRH του πλακούντα. Η CRH της μητέρας μειώνεται γρήγορα μετά τον τοκετό. Η προέλευση της CRH στο πλάσμα του εμβρύου είναι άγνωστη. Ο πλακούντας δε φαίνεται να είναι σημαντική πηγή της CRH του εμβρύου αφού δε βρέθηκαν διαφορές στα επίπεδα της CRH που μετρήθηκε σε δείγματα που πάρθηκαν από την ομφαλική αρτηρία και από φλεβικό αίμα.

14 11 H ACTH που κυκλοφορεί στο πλάσμα του εμβρύου προέρχεται από την εμβρυϊκή υπόφυση (7). Δε φαίνεται να υπάρχει μεταφορά της ACT Η της μητέρας διαμέσου του πλακούντα στο έμβρυο (8).

15 i-ιίπτ'ι '* ίΐ.^ 12»cr cr > to «> -o u o. w o y H _» o μ o a.»o -< o * o μ» IN t 1 O cr > o *o o a. vct o ω to U M CD O u o o y in 1 _» Μ» μ a. a O' o μ» y y o 3 U/ o y cr. o 3 *o 3 c -< 3 to «< >* O 3 -o II <J 1 K f to CO _«CM «t-» O cr ο -< > C > Ο οw Μ Ο ο Μ 3 Ο y > ο α ω μ* Ο Ο * α ο * 3 US ο ο ω C*.< -ο KS t μ* Ο y ο Ο U ΙΟ > < 3 Ο. CJ C > ο ο. Μ Ο J Ο t CT > ο CO vj «< «ο ΙΟ σ CL ο I ea r - 3 -» to ΙΟ -j ιι ω ο ο «3 α CJ μ c ο Ηϋ ο * ο _» Μ VO α. ι ο «-*"> y cr C " <5 Ο υ Ο Ο Ο > ΙΟ 3 Ο U* Ο Ό ^ < <3 C _> '<Τ to Ι-* II ιη σ «ο μ* «ο ι Ο) ι > Ο O -* CJ y σ 3 μ» c* > to o > cr o jr f 3 o o 3 > 3 *- 3 ω o c* O to -* CJ us 3 > ΓΝ > μ» M μ» -o o D «< o a o «ο CJ» U (M μ» US o O O «cr n o > c* CJ CO «< ω *o > μ* IS > *< Ό C* CJ o o o 3 t bi 3 3 > U mj 3 C CJ μ» < σ VT > O cr o > > <N f >- o -< d 3 < ύ 1 CJ 3 o o >* > cr 3 to μ- O 3 cr > C > to u 3 D «< *o 3 σ ω 3 to 1 -o -< US J > > O Q _ o o _ c ω in _» a *< CJ > 3 U> μ» «0 O II 3 ---* μ* u to o - f Ο to cr» H o > 3 3 ο o u> *3 > 1 to 3 % CJ y *< ω a 33 to < O 3 IN CJ > X C * to Ό, T. CSJ u ο > a 3 icr X er c ο ο cr -ο. 3 ο > «Γ -< *ο ω ο 3.< >- «α W 3. Ο < ο **/ * α. ο ο. ο to 3 to ο. ο ο 3 ι ω ω ι c a Ο Ό ΙΟ ι ι ι - CO Ο Ν m \ο ο *σ.<ο οcj to CM CM Ο ο CM c ο ο 3U :>ο α ιο οω ιο ιο CO to μ) Ο Q. C * C - CJ O C* Μ Ό «Ο O -C -< u / M S M S o o o 3 Q. to to to >3 *3 >3 C l IN c n «μ c m r-> ^ r V~ ii ι

16 13 ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ - ΚΙΡΚΑΡΔΙΟΙ ΡΥΘΜΟΙ Στο ενδοκρινικό σύστημα παρατηρούνται σαφείς διακυμάνσεις που λαμβάνουν χώρα μέσα σε μια χρονική περίοδο που κυμαίνονται από λεπτά έως και ένα χρόνο. Αυτές οι μεταβολές αποτελούν μέρος μιας μεγάλης ποικιλίας ρυθμών που υπάρχουν σε όλους τους ζωντανούς οργανισμούς (18). Οι ρυθμοί αυτοί καλούνται ενδογενείς όταν εκδηλώνονται μέσα στο σύστημα στο οποίο παρατηρούνται και εξωγενείς, όταν η εμφάνισή τους εξαρτάται από το περιβάλλον (18). Οι ενδογενείς ρυθμοί που εμφανίζονται μέσα σε χρονική περίοδο είκοσι τεσσάρων ωρών καλούνται circardian και μπορούν να διακριθούν σε δυο άλλες υποκατηγορίες βιολογικών ρυθμών τους ultradian ρυθμούς που παρατηρούνται σε χρονική περίοδο μικρότερη των είκοσι τεσσάρων ωρών και τους infradian σε χρονική περίοδο μεγαλύτερη των είκοσι τεσσάρων ωρών. Ο ρυθμός έκκρισης των ορμονών της υπόφυσης ανήκει στους ultradian ρυθμούς. Οι διακυμάνσεις στην έκκριση των ορμονών είναι ουσιώδεις για τη φυσιολογική ενδοκρινική λειτουργία. Στα θηλαστικά, το ζεύγος των υπερχιασματικών πυρήνων του υποθαλάμου ρυθμίζει τους περισσότερους, αν όχι όλους τους κιρκάρδιους ρυθμούς (19). Έτσι, η ολική αμφοτερόπλευρη καταστροφή των υπερχιασματικών πυρήνων του υποθαλάμου προκαλεί διακοπή των περισσότερων κιρκάρδιων ρυθμών. Έχει παρατηρηθεί ότι οι κιρκάρδιοι ρυθμοί που μπορεί να παρατηρηθούν σε πολλές περιοχές του εγκέφαλου, παρατηρούνται στον υπερχιασματικό πυρήνα μετά το χειρουργικό διαχωρισμό του από τον υπόλοιπο εγκέφαλο, ενώ οι ρυθμοί εξαφανίζονται από άλλες περιοχές όταν αυτές αποσυνδεθούν από τον υπερχιασματικό πυρήνα (19). Η φυσιολογική σημασία των κρικάρδιων ρυθμών σαν μια προσαρμοστική απάντηση του οργανισμού στις μεγάλες μεταβολές του περιβάλλο

17 ντος είναι προφανής. Αυτοί οι ενδογενείς ρυθμοί που προσαρμόζονται σε μια δεδομένη χρονική στιγμή δίνουν τη δυνατότητα στον οργανισμό να προετοιμαστεί ώστε να προσαρμοστεί στις αλλαγές του εξωτερικού περιβάλλοντος.

18 15 Σημασία των κιρκάρδιων ρυθμών για την Ιατρική κ α ι Φαρμακολογία Στην Ιατρική, η γνώση των κιρκάρδιων ρυθμών μας βοηθά ώστε να διαγνώσουμε παθολογικές καταστάσεις. Έτσι, σε ασθενείς με υπερκορτιζολαιμία, η παρουσία φυσιολογικού κιρκάρδιου ρυθμού δεν αποκλείει την διάγνωση του συνδρόμου Cushing, αλλά η απουσία του είναι ενδεικτική για τη νόσο. Το γεγονός ότι η απάντηση του οργανισμού σε πολλά ερεθίσματα εξαρτάται από το χρόνο που τα ερεθίσματα αυτά παρατηρούνται, θέτει τη θεωρητική βάση της χρονοφαρμακολογίας (μελέτη της δράσης του φαρμάκου ανάλογα με το χρόνο χορήγησης) και της χρονοθεραπείας (σχεδιασμός πρωτοκόλλων θεραπείας που λαμβάνουν υπόψη τους τα χρονοβιολογικά χαρακτηριστικά του συστήματος, π.χ. κορτικοθεραπεία). Τελικά, παθολογικοί κιρκάρδιοι ρυθμοί μπορούν να παρατηρηθούν σε πλήθος φυσικών και διανοητικών διαταραχών. Έτσι, τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι άνθρωποι που αλλάζουν συχνά τόπο εργασίας καθώς και το αίσθημα δυσφορίας μετά από μία αεροπορική πτήση τις μεσημβρινές ώρες είναι αποτέλεσμα του μη συγχρονισμού μεταξύ εσωτερικής και εξωτερικής ώρας. Διαταραχές στους κιρκάρδιους ρυθμούς έχουν επίσης παρατηρηθεί σε πολλούς καταθλιπτικούς ασθενείς (20,21).

19 16 ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΗΡΑ ΕΚΚΡΙΣΗ ΤΗΣ CRH ΚΑΙ ACTH Η ACTH είναι ο κύριος ρυθμιστής της έκκρισης της κορτιζόλης και των ανδογόνων απο το φλοιό των επινεφριδίων. Η έκκριση της ACTH ρυθμίζεται με τη σειρά της από τον υποθάλαμο και το κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω νευρομεταβιβαστών και της CRH (23). ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ACTH ΣΤΟΝ ΦΛΟΙΟ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Η ACTH οδηγεί σε γρήγορη σύνθεση και έκκριση των στεροειδών τα επίπεδα αυτών των ορμονών αυξάνουν λίγα λεπτά μετά τη χορήγηση της ACTH. Η ACTH αυξάνει το RNA, το DNA και τη σύνθεση των πρωτεϊνών. Χρόνια διέγερση οδηγεί σε υπερπλασία των επινεφριδίων και υπερτροφίααντίθετα η έλλειψη της ACTH έχει σαν αποτέλεσμα μειωμένη στεροϊδογένεση και συνοδεύεται από ατροφία του φλοιού των επινεφριδίων και μειωμένο βάρος των αδένων (23). ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Η έκκριση της κορτιζόλης ρυθμίζεται από την ACTH και τα επίπεδα της κορτιζόλης στο πλάσμα είναι παράλληλα με εκείνα της ACTH. Υπάρχουν 3 μηχανισμοί νευροενδοκρινικής ρύθμισης: (1) η επεισοδιακή έκκριση και ο κιρκάρδιος ρυθμός της ACTH- (2) η απάντηση του ΗΡΑ στο stress και η αναστολή της έκκρισης της ACTH από την κορτιζόλη (23).

20 17 Κιρκάρδιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης 0 ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης εξαρτάται πρωταρχικά από τον κιρκάρδιο ρυθμό έκκρισης της ACTH. Ο ρυθμός έκκρισης της ACTH εξαρτάται με τη σειρά του από τις περιοδικές αλλαγές στην έκκριση της CRH (22). Η έκκριση της κορτιζόλης είναι μικρή αρτά το βράδυ και συνεχίζει να μειώνεται τις πρώτες ώρες του ύπνου. Κατά τη διάρκεια της τρίτης και τέταρτης ώρας του ύπνου, υπάρχει αύξηση της έκκρισης τα μέγιστα όμως εκκριτικά επεισόδια αρχίζουν την έκτη και όγδοη ώρα του ύπνου (σχήμα ). Στη συνέχεια, η έκκριση της κορτιζόλης μειώνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της ημέρας με λιγότερα εκκριτικά επεισόδια μικρότερου μεγέθους. Στον άνθρωπο, ο ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης φαίνεται παρόμοιος και στα δυο φύλα. Σε γενικές γραμμές, δεν μεταβάλλεται στην εγκυμοσύνη καθώς και σε μερικές παθολογικές καταστάσεις όπως στην παχυσαρκία, στη ναρκοληψία και στο κώμα. Ο κιρκάρδιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης μπορεί να μεταβληθεί με τις αλλαγές του ύπνου, στην έκθεση στο φως και στην ώρα των γευμάτων. Επίσης, μεταβάλλεται σε φυσικό stress όπως σε σοβαρή νόσο, σε χειρουργικό τραύμα και σε σοβαρό υποσιτισμό- σε ψυχολογικό stress όπως η έντονη ανησυχία, η ενδογενής κατάθλιψη και η μανιακή φάση της μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης- σε παθήσεις του ΚΝΣ και της υπόφυσηςστο σύνδρομο Cushing- σε παθήσεις του ήπατος που επηρεάζουν τον μεταβολισμό της κορτιζόλης- στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και στον αλκοολισμό. Η Κυπροεπταδίνη αναστέλλει τον κιρκάρδιο ρυθμό πιθανώς λόγω της αντισεροτονικής της δράσης ενώ άλλα φάρμακα δεν έχουν καμία επίδραση (23).

21 18 Ο.?. 'Τ' r -jr 1 ι r. 'V Ω ρες -Φ Σχήμα 3. Ημερήσιες διακυμάνσεις της κορτιζόλης του πλάσματος σε φυσιολογικό ενήλικα Λ Ν- >ν.* f f f T f l t l r 'i i l i n in 1Ι1Ιι1 ΐΊΠΐηπη ΜΜΜΜΜΜΒΙΙΜΜΜίΜΙΙΙΙϋΜϋ! UmiTii......

22 19 STRESS - ΣΤΡΕΣΣΟΓΟΝΑ - ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟ STRESS Ο όρος Stress περιγράφει μια κατάσταση ομοιόστασης ή απειλούμενης αρμονίας ή ισορροπίας. Οι απειλητικές δυνάμεις ορίζονται σαν "στρεσσογόνες" ενώ οι δυνάμεις εκείνες που δρουν για να εξουδετερώσουν τις επιδράσεις των στρεσσογόνων και να επαναφέρουν την ομοιόσταση περιγράφονται σαν "απάντηση προσαρμογής". Η προσαρμοστική απάντηση στο stress φαίνεται να εξαρτάται από την ποιότητα (φυσικό ή συγκινησιακό), την ένταση και τη διάρκεια του ερεθίσματος (οξύ ή χρόνιο) καθώς επίσης και από την ιδιοσυστασία του οργανισμού (26). Στους φυσικούς στρεσσογόνους παράγοντες περιλαμβάνονται διαταραχές του εσωτερικού περιβάλλοντος (ανοξία, υπογλυκαιμία, κλπ), αλλαγές στο εξωτερικό περιβάλλον (κρύο, ζέστη), καθώς και άλλα ερεθίσματα (όπως η άσκηση και το τραύμα). Οι φυσιολογικά στρεσσογόνοι παράγοντες είναι ερεθίσματα που επιδρούν στο συναίσθημα και προκαλούν φόβο ή ανησυχία και συγκαταλέγονται μεταξύ των ισχυρότερων ενεργοποιητών του υποθαλαμουποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα (27,28,29). Πρέπει να αναφερθεί ότι οι στρεσσογόνοι παράγοντες μπορεί να είναι μικτοί και να δρουν σε συνδυασμό. Η προσαρμοστική απάντηση στο stress περιλαμβάνει φυσιολογικές και ψυχολογικές διαδικασίες που ενεργοποιεί ο οργανισμός για να επαναφέρει την ομοιόστασή του (30,31). Γενικά, η προσαρμογή του οργανισμού στο stress περιλαμβάνει προσαρμογή της συμπεριφοράς και ανακατανομή της ενέργειας (32). Η προσαρμογή της συμπεριφοράς μπορεί να επιτευχθεί με την ευόδωση των προσαρμοστικών και την αναστολή των μη προσαρμοστικών νευρικών οδών. Οι μεταβολές της συμπεριφοράς περιλαμβάνουν αυξημένο επίπεδο εγρήγορσης, αντίληψης και

23 20 αισθητικότητας, εκλεκτική αύξηση της μνήμης (33), αναλγησία στο stress και καταστολή της διαιτητικής και αναπαραγωγικής συμπεριφοράς (34,35). Η περιφερική προσαρμογή συνίσταται στον εφοδιασμό του οργανισμού με ενέργεια, ώστε να αντιμετωπίσει τα στρεσσογόνα και περιλαμβάνει τόσο τη μετακίνηση υποστρωμάτων που παράγουν ενέργεια από τις περιοχές εναποθήκευσης στην κυκλοφορία του αίματος, όσο και καρδιαγγειακές μεταβολές. Τα γλυκοκορτικοειδή, η επινεφρίνη και η νορεπινεφρίνη προκαλούν αναστολή στην πρόσληψη της γλυκόζης, στην εναποθήκευση των λιπαρών οξέων και στη σύνθεση των πρωτεϊνών στα μέρη εναποθήκευσης και διεγείρουν την απελευθέρωση γλυκόζης, αμινοξέων και ελεύθερων λιπαρών οξέων από τους μύες, τον λιπώδη ιστό και το ήπαρ (36,37). Αυτές οι ενεργειακές μεταβολές συνοδεύονται και από διέγερση της καρδιαγγειακής και πνευμονικής λειτουργίας με αποτέλεσμα ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και ταχύπνοια (38). Ταυτόχρονα, καταστέλλονται αναβολικές εξεργασίες όπως η πέψη, η αύξηση, η αναπαραγωγή και η λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος. Χρόνια ενεργοποίηση των εξεργασιών αυτών με τις οποίες ο οργανισμός απαντά στο stress μπορεί τελικά να αποβεί παθολογική. Έτσι, όταν το stress παρατείνεται είναι δυνατόν να έχουμε μεταβολικά προβλήματα (μυοπάθεια, καταβολή, μεταβολές στο σάκχαρο του αίματος), καρδιαγγειακά προβλήματα (υπέρταση), μειωμένη αύξηση και αναπαραγωγή των ιστών, πεπτικό έλκος, καταστολή της αναπαραγωγής (ανικανότητα, αμηνόρροια) καθώς επίσης και ανοσοκαταστολή (αυξημένη προδιάθεση σε λοιμώξεις και καρκίνο) (38). Αν και κατά τη διάρκεια του stress υπάρχει μια στερεότυπη απάντηση του οργανισμού, όλα τα στρεσσογόνα δεν έχουν σαν αποτέλεσμα ακριβώς τις ίδιες περιφερικές μεταβολές και μεταβολές της συμπεριφοράς. Αυτές οι διαφορές φαίνεται ότι σχετίζονται με το γενετικό υλικό και με τις εμπειρίες αμέσως μετά τη γέννηση (39, 40, 41).

24 2 1 Μ ηχανισμοί προσαρμογής στο S tre ss Ο οργανισμός απαντά στο γενικευμένο stress μέσω της CRH και των συστημάτων υπομέλανος τόπου - νορεπινεφρίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα (42, 43) (Σχήμα 4 και 5). Η CRH, ένα πεπτίδιο από 41 αμινοξέα (44, 45) που παράγεται σε πολλές περιοχές του εγκεφάλου όπως στον πάρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου, στο εγκεφαλικό στέλεχος, στο μεταιχμιακό σύστημα και στο φλοιό. Ο Vale και οι συνεργάτες (44,45) απομόνωσαν τηην CRH σαν τον κύριο διεγέρτη του υποφυσιοεπινεφριδιακού άξονα. Επιπρόσθετα, η χορήγηση CRH σε μικρές δόσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα προκαλεί μαι σειρά απαντήσεων (φυσιολογικών, της συμπεριφοράς) που θεωρούνται προσαρμοστικές κατά τη διάρκεια στρεσσογόνων καταστάσεων (46,47). Αυτές οι απαντήσεις περιλαμβάνουν ενεργοποίηση του υποφυσιοεπινεφριδιακού άξονα, ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, ανορεξία, μειωμένη libido, υποθαλαμικό υπογοναδισμό και αλλαγές στην κινητικότητα. Αυτά τα ευρήματα είναι ενδεικτικά ότι υπάρχει στον εγκέφαλο ένα νευρικό σύστημα CRH που παίζει ένα μεγάλο ρόλο στο συντονισμό των φυσιολογικών και ψυχολογικών διαδικασιών κατά την προσαρμοστική απάντηση του οργανισμού στο stress. Το σύστημα υπομέλανος τόπου - νορεπινεφρίνης στον οπίσθιο εγκέφαλο αντιπροσωπεύει την κύρια συνάθροιση των μη αδρενεργικών κυττάρων στον εγκέφαλο. Έχουν μελετηθεί νευρικοί οδοί που συνδέουν τους νευρώνες αυτούς με πολλές ανόμοιες περιοχές του εγκεφάλου όπως με τον υποθάλαμο, το μεταιχμιακό σύστημα, τον υπόκαμπο και τον εγκεφαλικό φλοιό. Υπάρχουν θετικές ανάδρομες δράσεις μεταξύ των συστημάτων CRH και υπομέλανος τόπου - νορεπινεφρίνης, με αποτέλεσμα το ένα σύστημα να ενισχύει την δράση του άλλου (48). Πολλοί άλλοι νευρομεταβιβαστές

25 22 όπως η σεροτονίνη και η ακετυλχολίνη φαίνεται να διεγείρουν τους νευρώνες της CRH καθώς επίσης και τον υπομέλανα τόπο. Τα γλυκοκορτικοειδή, το γάμμα-αμινοβυτυρικό οξύ, η ACTH, τα ενδογενή οπιοειδή και η ίδια η CRH δρουν με αρνητικά feedback στα συστήματα CRH υπομέλανος τόπου - νορεπινεφρίνης. Η κορτιζόλη, το γαμμα-αμινοβουτυρικό οξύ και τα ενδογενή ολιοειδή ασκούν ανασταλτικές δράσεις στους νευρώνες τόσο της CRH όσο και του υπομέλανος τόπου. Η ACTH και η CRH ασκούν αρνητικά feeback στο σύστημα CRH. Δρώντας μαζί τα δύο συστήματα CRH και υπομέλανος τόπου - νορεπινεφρίνης προκαλούν την προσαρμογή της συμπεριφοράς και την περιφερική προσαρμογή.

26 2 3 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ Σχήμα 4. Μηχανισμοί προσαρμογής στο Stress Σχήμα 5. Ο υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακός άξονας

27 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ 24 Τα λιπόφιλα μόρια των γλυκοκορτοκοειδών ορμονών διαχέονται διαμέσου της κυτταρικής μεμβράνης σε πολλά κύτταρα, αλλά συνδέονται με τους μεγάλης χημικής συγγένειας υποδοχείς τους μόνο μέσα στα κύτταρα στόχους. Το σύμπλεγμα ορμόνης-υποδοχέα ενεργοποιείται με αποτέλεσμα αλλαγές στο σχήμα, στη διαμόρφωση και στην επιφάνειάτου, και έτσι γίνεται ικανό να συνδεθεί με τη χρωματίνη. Η ενεργοποίηση του συμπλέγματος ορμόνης-υποδοχέα γίνεται στο κυτταρόπλασμα ή στον πυρήνα του κυττάρου, ανάλογα με την ορμόνη. Το σύμπλεγμα ορμόνης-υποδοχέα ενώνεται στη συνέχεια μέσα στον πυρήνα του κυττάρου με ειδικές θέσεις μη-ιστονικών πρωτεϊνών της χρωματίνης που καλούνται αποδοχείς (acceptors). Σχηματίζεται δηλαδή ένα νέο σύμπλεγμα που αποτελείται από τρία μέρη: την ορμόνη, τον υποδοχέα και τον αποδοχέα. Το τριπλό αυτό σύμπλεγμα ενεργοποιεί ειδικούς γόνους και προωθεί τη μεταγραφή νέου προαγγελιαφόρου RNA. Αυτό θα μεταφραστεί από τα ριβοσώματα σε ειδικές πρωτεΐνες ένζυμα, κ.τ.λ. που ευθύνονται για την τελική έκφραση της δράσης της ορμόνης στο κύτταρο. Αν και οι δράσεις των γλυκοκορτικοειδών ορμονών είναι πυρηνικές, έχουν περιγράφει άμεσες δράσεις των ορμονών αυτών στο κυτταρόπλασμα, στην κυτταρική μεμβράνη και σε ποικίλα οργανίδια (24).

28 25 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΥΠΟΔΟΧΕΑ - ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΟΡΜΟΝΗΣ-ΥΠΟΔΟΧΕΑ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Οι συγκεντρώσεις της ορμόνης στο εξωκυττάριο υγρό είναι πολύ μικρές, κατά πολύ μικρότερες από πολλά άλλα παρόμοια μόρια όπως είναι τά αμινοξέα και τα πεπτίδια. Τα κύτταρα στόχοι επομένως πρέπει να διακρίνουν μια ορμόνη όχι μόνο μεταξύ διαφορετικών ορμονών, αλλά και μεταξύ αριθμού άλλων μορίων. Αυτή η διάκριση επιτυγχάνεται με ειδικά μόρια, του υποδοχείς. Όλοι οι υποδοχείς έχουν δυο λειτουργικές περιοχές. Μια περιοχή αναγνωρίζει και συνδέει την ορμόνη και μία δεύτερη περιοχή παράγει ένα σήμα προς το κύτταρο για μερική ενδοκυττάρια λειτουργία. Η αντίδραση της ορμόνης (Η) και υποδοχέα (R) μοιάζει με οποιαδήποτε άλλη χημική αντίδραση, όπως π.χ. αντίδραση ενζύμου και υποστρώματος, και υπακούει στο νόμο της δράσης των μαζών. Δηλαδή, η αντίδραση [Η] + [R] [HR] έχει κάποιο σημείο ισορροπίας Κ= [HR]/[H] [R]. Το βιολογικό αποτέλεσμα της δράσης της ορμόνης στο κύτταρο είναι συνάρτηση του συμπλέγματος [HR]. Όπως φαίνεται και από την παραπάνω σχέση, η συγκέντρωση του συμπλέγματος είναι συνάρτηση της συγκέντρωσης της ορμόνης, της συγκέντρωσης του υποδοχέα (αριθμός υποδοχέων ανά κύτταρο-στόχο) και της σταθερής ισορροπίας Κ της αντίδρασης. Μεταβολή σε οποιονδήποτε από τους τρεις αυτούς παράγοντες μπορεί να προκαλέσει παθολογική κατάσταση (24).

29 26 ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ Η κορτιζόλη αυξάνει τη γλυκονεογένεση και την απαντητικότητα του ήπατος στις γλυκονεογενετικές ορμόνες (γλουκαγόνο, κατεχολαμίνες). Επιδρά στο μεταβολισμό των υδατανθράκων αναστέλλοντας την πρόσληψη της γλυκόζης από τους μύες. Αυξάνει τη λιπόλυση και σε μεγάλες δόσεις προκαλεί απώλεια κολλαγόνου και συνδετικού ιστού με αποτέλεσμα λέπτυνση του δέρματος, εύκολους μώλωπες, δημιουργία ραβδώσεων και κακή επούλωση των τραυμάτων. Μειώνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου και αυξάνει την αποβολή του απ τα ούρα. Μειώνει την επαναρρόφηση του φωσφόρου από τα νεφρικά σωληνάρια. Λόγω του αρνητικού ισοζυγίου του ασβεστίου προκαλεί σε μεγάλες δόσεις οστεοπενία. Σε μεγάλες δόσεις αναστέλλει την αύξηση στα παιδιά. Επιδρά στα λευκά αιμοσφαίρια αυξάνοντας την απελευθέρωσή τους από το μυελό, το χρόνο ημίσειας ζωής τους στην κυκλοφορία και μειώνει την κίνησή τους στον εξωαγγειακό χώρο. Επίσης, μειώνει τη μετανάστευση των κυττάρων της φλεγμονής στην περιοχή της βλάβης. Επιδρά στο καρδιαγγειακό σύστημα αυξάνοντας την καρδιακή παροχή και τον περιφερικό αγγειακό τόνο. Η κορτιζόλη εισέρχεται στον εγκέφαλο και σε μεγάλες δόσεις μπορεί να επηρεάσει τη συμπεριφορά. Τέλος, σε μεγάλες δόσεις μπορεί να ενεργοποιήσει ή να δημιουργήσει πεπτικό έλκος, ενώ στον οφθαλμό μπορεί να προκαλέσει γλαύκωμα καθώς επίσης και καταρράκτη (24).

30 27 Σκοπος της Εργασίας, Είναι γνωστό από ερευνητικές εργασίες που έγιναν σε τελειόμηνα νεογνά ότι κατά την νεογνική περίοδο δεν υπάρχει ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης και ότι αυτός εγκαθίσταται μετά τον τρίτο μήνα της ζωής έως τότε παρατηρήθηκε ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης (2, 11). Δεν έγιναν παρόμοιες μελέτες για το ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης σε πρόωρα νεογνά κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα της ζωής τους. Επίσης ενώ αρκετοί ερευνητές ασχολήθηκαν με την επίδραση του stress στα επίπεδα κορτιζόλης του ορού των τελειόμηνων και πρόωρων νεογνών, δεν μελετήθηκε η επίδραση του stress στο ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης στα τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά. Ο σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να μελετήσει το ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης τελειόμηνων και πρόωρων νεογνών κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα της ζωής του καθώς και την επίδραση του stress στον υπάρχοντα ρυθμό έκκρισης.

31 28 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Για την πληρέστερη κατανόηση του ρυθμού έκκρισης της κορτιζόλης των τελειόμηνων και των πρόωρων νεογνών και της επίδρασης του Stress στον υπάρχοντα ρυθμό χρησιμοποιήθηκε ο διασταυρούμενος και ο διαδοχικός τρόπος μελέτης. Α. ΜΕ ΔΙΑΣΤΑΥΡΟΥΜΕΝΟ ΤΡΟΠΟ Ερευνήθηκαν τέσσερις ομάδες ευθυρεοειδικών νεογνών (τέσσερα νεογνά σε κάθε ομάδα) κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε ημερών ζωής. ΟΜΑΔΑ I: ΟΜΑΔΑ II: Τελειόμηνα νεογνά μάρτυρες. Τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα (περιγεννητική ασφυξία). ΟΜΑΔΑ III: Πρόωρα νεογνά μάρτυρες (μέση ηλικία κύησης 33±1 εβδομάδες κανονικού βάρους για την ηλικία κύησης). ΟΜΑΔΑ IV: Πρόωρα νεογνά με πρόβλημα (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας με μέση ηλικία κύησης 34±1 εβδομάδες κανονικού βάρους για την ηλικία κύησης).

32 29 Β. ΜΕ ΔΙΑΔΟΧΙΚΟ ΤΡΟΠΟ Μελετήθηκαν τέσσερις ομάδες ευθυρεοειδικών νεογνών (δεκαπέντε νεογνά σε κάθε ομάδα) κατά τη διάρκεια των πρώτων τεσσάρων εβδομάδων της ζωής τους. ΟΜΑΔΑ I: ΟΜΑΔΑ II: Τελειόμηνα νεογνά μάρτυρες. Τελείά μη να νεογνά με πρόβλημα (περιγεννητική ασφυξία). ΟΜΑΔΑ III: Πρόωρα νεογνά μάρτυρες (μέση ηλικία κύησης 33.5±0.4 εβδομάδες με κανονικό βάρος για την ηλικία κύησης). ΟΜΑΔΑ IV: Πρόωρα νεογνά με πρόβλημα (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας μέσης ηλικίας κύησης 33.4±0.5 εβδομάδες με κανονικό βάρος για την ηλικία κύησης). Ο μέσος χρόνος παραμονής των προώρων στον αναπνευστήρα ήταν δυο εβδομάδες. Τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν αναπνευστική σταθερότητα (ph: , P a 0 2: Torr, PaC02 < 55 Torr) και μεταβολική σταθερότητα (γλυκόζη αίματος mg/dl, ασβέστιο αίματος > 8mg/dl). Από κάθε νεογνό πάρθηκαν δείγματα φλεβικού αίματος στις ώρες: 8.00, 14.00, και Το αίμα ελαμβάνετο με φλεβοκέντηση περιφερικής φλέβας. Οι αιμοληψίες ελαμβάνοντο πριν από τη σίτιση του νεογνού. Ο ελάχιστος απαιτούμενος όγκος δείγματος ήταν 50μΙΐί. Οι οροί φυλάσσονταν σε θερμοκρασία -20 C. Η κορτιζόλη στο αίμα προσδιορίστηκε με το σύστημα TDx της Abbott. Η μέθοδος επιτρέπει τη μέτρηση συγκεντρώσεων της κορτιζόλης από 0,05pg/dl έως 60pg/dl και υπερεκτιμά την κορτιζόλη πλάσματος κατά 2-3μρ/άΙ. Οι μετρούμενες τιμές της κορτιζόλης πλάσματος μπορεί να είναι αυξημένες σε ασθενείς με

33 30 ουραιμία, ίκτερο, (τιμή ολικής χολερυθρίνης αίματος μεγαλύτερη από 10mg/dl αυξάνει την τιμή της κορτιζόλης αίματος κατά 10%) καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν κινακρίνη, κινιδίνη, φουσιδικό οξύ, νιασίνη και σκευάσματα ηπαρίνης που περιέχουν βενζυλική αλκοόλη. Η διακύμανση μεταξύ των δοκιμών ήταν 7,8% και η διακύμανση εντός των δοκιμών ήταν 3.3%. Το σύστημα TDx χρησιμοποιεί την τεχνολογία του πολωμένου ανοσοφθορισμού όπως περιγράφεται (49). Η λάμπα αλογόνου στο σύστημα TDx εκπέμπει φως διαφόρων μηκών κύματος ή χρωμάτων με τυχαίο προσανατολισμό. Ένα φίλτρο που παρεμβάλλεται μπροστά από την πηγή του φωτός επιτρέπει τη διεύλευση ενός μπλε φωτός μήκους κύματος 480nm. Το φως στη συνέχεια περνά δια μέσου ενός πολωτή από υγρό κρύσταλλο και παράγει ένα επίπεδο μπλε φωτός. Το επίπεδο του πολωμένου μπλε φωτός διεγείρει το φθόριο που στη συνέχεια αποδιεγειρόμενο εκπέμπει ένα πράσινο φως μήκους κύματος nm. Εάν το φθόριο είναι συνδεδεμένο με ένα μεγάλο μόριο αντισώματος και δεν περιστρέφεται ελεύθερα, το εκπεμπόμενο πράσινο φως θα είναι στο ίδιο επίπεδο όπως και το μπλε φως και η πόλωση διατηρείται. Αντίστροφα, εάν το φθόριο είναι ελεύθερο να περιστρέφεται, γιατί το μικρό μόριο του αντισώματος δεν είναι συνδεδεμένο, το εκπεμπόμενο πράσινο φως θα είναι σε διαφορετικό επίπεδο από το μπλε φως και η πόλωση χάνεται. Λόγω της δυνατότητας των μορίων να περιστρέφονται σε διάλυμα, ο βαθμός της πόλωσης είναι ανάλογος με το μέγεθος του μορίου. Έτσι, η πόλωση αυξάνεται όταν αυξάνεται το μέγεθος των μορίων. Η ακριβής σχέση μεταξύ της πόλωσης και της συγκέντρωσης της κορτιζόλης στο δείγμα καθορίζεται μετρώντας τις τιμές πόλωσης με γνωστές συγκεντρώσεις της κορτιζόλης.

34 31 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων με διασταυρούμενο τρόπο έγινε με τη μέθοδο Student s -t-test. Η σύγκριση των τιμών της κορτιζόλης στις ώρες: 08.00, 14.00, και την 1η, 3η, 5η, 10η, 15η, και την 30η ημέρα της ζωής στις τέσσερις ομάδες των νεογνών έγινε με πολλαπλή ανάλυση της διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (50, 51, 52, 53)

35 3 2 Α. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΜΕ ΔΙΑΣΤΑΥΡΟΥΜΕΝΟ ΤΡΟΠΟ Πίνακας 1. Κορτιζόλη αίματος στα τελειόμηνα νεογνά χωρίς πρόβλημα (μς/άι, mean ± SE) (Ομάδα I). Η Μ ± ± ± ± 2.5 Ε ± ± ± ± 0.6 Ρ ± ± ± ± 1.3 Ε ± ± 2.0 *2.8 ± 0.6 *2.0 ± 0.5 Σ ± ± ± ± 0.4 Στον πίνακα σημειώνονται οι στατιστικά σημαντικές διαφορές των τιμών των δειγμάτων που λήφθηκαν στις 14.00, και 2.00 συγκριτικά με τις τιμές των πρωινών δειγμάτων (8.00). *ρ < 0.05) ο \ α> α ρ (C Ό κ-η? G» Ο u In ημέρα 2η ημέρα 3η ημέρα 4η ημέρα 5η ημέρα Ωρα Σχήμα 4. Επίπεδα κορτιζόλης ορού στα τελειόμηνα νεογνά χωρίς πρόβλημα Στα τελειόμηνα νεογνά μάρτυρες δεν παραρτηρήθηκε ημερήσιος ρυθμός μέχρι την 5η ημέρα ζωής. Τις 5 πρώτες ημέρες ζωής παραιηρείται ο ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης.

36 33 Πίνακας 2. Κορτιζόλη αίματος στα τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα (μς/άι, mean ± SE) (Ομάδα II). Ώρες Η Μ ± 1.4 **22.20 ± 2.5 **32.2 ± 7.2 *21.7 ± 4.6 Ε ± 1.4 **20.00 ± ± 1.7 *14.5 ± 1.5 Ρ., ± 0.5 **2.87 ± ± ± 0.7 Ε ± 0.7 **3.25 ± ± ± 0.6 Σ ± 0.6 *2.92 ± ± ± 0.7 Στον πίνακα σημειώνονται οι στατιστικά σημαντικές διαφορές των τιμών των δειγμάτων που λήφθηκαν στις 14.00, και 2.00 συγκριτικά με τις τιμές των πρωινών δειγμάτων (8.00). *ρ < 0.05) **ρ < ρ < Ό Ό) α r (C ο Κ-Λ μ Ι Ο. ο 1η ήμερα 2η ημέρα 3η ημέρα 4η ημέρα 5η ημέρα Ωρα Σχήμα 5. Επίπεδα κορτιζόλης ορού στα τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα Στα τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα παρατηρήθηκε αύξηση στην έκκριση της κορτιζόλης κυρίως στις 20.00μμ. Ο ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης επανήλθε την 5η ημέρα ζωής.

37 3 4 Πίνακας 3. Κορτιζόλη αίματος στα πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα (pg/dl, mean ± SE) (Ομάδα III). Η Μ ± ± ± ± 0.4 Ε ± ± ± ± 1.0 Ρ ± ± ± ± 1.7 Ε ± ± ± ± 0.4 Σ ± ± ± ± 0.5 Τ3 S σ> Λ cr cc Ό Ν-Π Η Ο. ο 1η ήμερα 2η ημέρα 3η ημέρα 4η ημέρα 5η ημέρα Ωρα Σχήμα 6. Επίπεδα κορτιζόλης ορού στα πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα Στα πρόωρα νεογνά μάρτυρες δεν παρατηρήθηκε ημερήσιος ρυθμός μέχρι την 5η ημέρα ζωής. Τις 5 πρώτες ημέρες ζωής παρατηρείται ο ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης.

38 35 Πίνακας 4. Κορτιζόλη αίματος στα πρόωρα νεογνά με πρόβλημα (μς/άι, mean ± SE) (Ομάδα IV). Ώρες Η Μ ± 1.3 **12.7 ± 0.4 **51.0 ± 5.0 *31.7 ± 2.4 Ε ± ± 4.3 *22.3 ± 5.9 *11.2 ± 2.8 Ρ ± ± 0.5 *24.7 ± ± 0.7 Ε ± ± ± ± 0.9 Σ ± ± 0.2 **28.0 ± 0.9 *11.3 ± 1.0 Στον πίνακα σημειώνονται οι στατιστικά σημαντικές δια φ ο ρ ές τω ν τιμώ ν τω ν δειγμάτω ν που λήφθηκαν ςτις 14.00, και 2.00 συγκριτικά με τις τιμές των πρωινών δειγμάτω ν (8.00). *ρ < 0.05) ** ρ < ρ < Q. 1 π η μ έρα 2 η η μ έρα 3η η μ έρα 4 η η μ έρα 5η η μ έρα Ωρα Σχήμα 7- Επίπεδα κορτιζόλης ορού στα πρόωρα νεογνά με πρόβλημα Στα π ρ ό ω ρ α νεογνά με πρόβλημα παρατηρήθηκε, όπω ς και στα τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα, αύξηση στην έκκριση κορτιζόλης κυρίως στις 20.00μμ. Ο ελ εύ θ ερ ο ς μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης επανήλθε την 5 ημέρα ζωής.

39 Β. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΜΕ ΔΙΑΔΟΧΙΚΟ ΤΡΟΠΟ. 36 Πίνακας 5. Κορτιζόλη αίματος στα τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα (pg/dl, mean ± SE). Η ± ± ± ± 2.0 (6.8 ± 1.2) (5.6 ± 1.5) (7.1 ± 1.3) (6.9 ± 1.8) Μ ± ± ± ± 1.0 (7.5 ± 1.1) (4.9 ± 1.3) (3.4 ± 0.5) (4.7 ± 1.6) Ε ± ± ± ± 1.5 (6.0 ± 1.6) (5.6 ± 1.4) (3.8 ± 0.8) (4.3 ± 1.2) Ρ ± ± ± ± 1.3 (4.2 ± 1.5) (4.0 ± 1.5) (2.5 ± 0.5) (3.2 ± 0.9) Ε ± ± ± ± 0.6 (2.8 ± 1.1) (2.5 ± 0.9) (2.9 ± 0.5) (1.2 ± 0.4) Σ ± ± ± ± 0.8 (5.0 ± 1.0) (3.3 ± 1.1) (3.1 ± 1.0) (1.6 ± 0.4) Στις παρενθέσεις σημειώνονται οι τιμές των τελειόμηνων νεογνών χωρίς πρόβλημα.

40 37 Πίνακας 6. Κορτιζόλη αίματος στα πρόωρα νεογνά με πρόβλημα (μς/άι, mean ± SE). Ώρες Η ± ± ± ± 4.9 j (8.7 ± 1.0) (8.9 ± 1.7) (9.7 ± 1.2) (8.4 ± 0.9) Μ ± ± ± ± 2.6 (6.9 ± 0.8) (7.1 ± 1.9) (6.4 ± 0.7) (3.4 ± 0.6) Ε ± ± ± ± 2.0 (12.1 ± 1.5) (6.6 ± 1.1) (8.3 ± 0.9) (3.6 ± 0.9) Ρ ± ± ± ± 1.6 (12.0 ± 1.5) (6.5 ±1.6) (7.5 ± 1.9) (5.8 ± 1.2) Ε ± ± ± ± 2.3 (13.0 ± 1.4) (3.0 ± 0.4) (8.6 ± 0.7) (5.4 ± 1.3) Σ ± ± ± ± 1.3 (6.8 ± 1.5) (2.8 ± 0.6) (5.4 ± 0.8) (6.8 ± 1.4) Στις παρενθέσεις σημειώνονται οι τιμές των πρόωρων νεογνών χωρίς πρόβλημα.

41 20 Σχήμα 8. KoQuζόλη αίματος στις ώρα u ς πρώτες 30 ημέρες της ζωής (μ^/ιι, mean). Σχήμα 9. Κορτιζόλη αίματος στις ώρα τις πρώτες 30 ημέρες της ζωής (μ&θΐ, mean) Σχήμα 10. Κορτιζόλη αίματος σας ώρα τις πρώτες Σχήμα 11. Κορτιζόλη αίματος στις 02,00 ώρα τις πρώτες 30 ημέρες της ζωής (μ?/31, mean) 30 ημέρες της ζωής (μ&βΐ, mean) α Τελειόμηνα νεογνά χωρίς πρόβλημα δ Πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα Τελειόμηνα νεογνά με πρόβλτ^ια δ Πρόωρα νεογνά με πρόβλημα

42 39 Στους πίνακες 5 και 6 αναφέρονται οι τιμές της κορτιζόλης ορού κατά τη διάρκεια των τεσσάρων πρώτων εβδομάδων της ζωής. Η έκκριση της κορτιζόλης ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη (ρ < ) στα τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα συγκριτικά με αυτά χωρίς πρόβλημα ανεξάρτητα ώρας και ημέρας. Στα τελειόμηνα χωρίς πρόβλημα η μέση τιμή της κορτιζόλης στις ώρα ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη (ρ < 0.005) από τις μέσες τιμές της κορτιζόλης στις ώρες: 8.00 και Παρ όλα αυτά, τα τελειόμηνα με πρόβλημα είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη μέση τιμή κορτιζόλης στις η ώρα συγκριτικά με τις μέσες τιμές κορτιζόλης στις ώρες: 8.00 και Και στις δυο ομάδες νεογνών παρατηρήθηκε μια σταδιακή μείωση στα επίπεδα κορτιζόλης του ορού από την πρώτη έως την τριακοστή ημέρα ζωής. Τα πρόωρα με πρόβλημα είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα (Ρ < ) επίπεδα κορτιζόλης από τα πρόωρα χωρίς πρόβλημα, ανεξάρτητα ώρας και ημέρας (Πίνακας 6). Στα πρόωρα χωρίς πρόβλημα, η μέση τιμή της κορτιζόλης στις η ώρα ήταν μικρότερη (ρ < 0.02) από εκείνη στις ώρες: 8.00 και Στα πρόωρα με πρόβλημα ήταν μεγαλύτερη (ρ < 0.01) στις η ώρα συγκριτικά με εκείνη στις ώρες: 8.00 και Τα ευρήματα αυτά συμβαδίζουν με εκείνα που παρατηρήθηκαν στα τελειόμηνα. Οι τιμές της κορτιζόλης ήταν μεγαλύτερες (ρ < 0.002) τις πρώτες πέντε ημέρες ζωής και στις δυο ομάδες των πρόωρων και κυρίως στα πρόωρα με πρόβλημα (ρ < 0.001). Στα σχήματα 8-11 φαίνεται η ημερήσια έκκριση της κορτιζόλης στις τέσσερις ομάδες των νεογνών κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα της ζωής. Στις ώρες: και 2.00 οι τιμές της κορτιζόλης και στις δυο ομάδες των νεογνών με πρόβλημα διέφεραν από εκείνες των μαρτύρων τους τις πρώτες ημέρες της ζωής.

43 4 0 Τα πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα είχαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερες τιμές κορτιζόλης (ρ < 0.002) από εκείνες των τελειόμηνων χωρίς πρόβλημα ανεξάρτητα ώρας και ημέρας. Τα πρόωρα με πρόβλημα είχαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερες τιμές κορτιζόλης από τα τελειόμηνα με πρόβλημα ανεξάρτητα ώρας και ημέρας. Η μείωση του επιπέδου της κορτιζόλης ήταν περισσότερο εμφανής στις ώρες: και 2.00 από εκείνη στις ώρες: 8.00 και για όλη τη διάρκεια του πρώτου μήνα της ζωής.

44 41 ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΟΡΟΥ (mg/dl) ΣΕ ΔΥΟ ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ ΠΟΥ ΠΕΘΑΝΑΝ ΤΗΝ 5η ΗΜΕΡΑ ΖΩ ΗΣ ΑΠΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ - ΠΝΕΥΜ Ο ΘΩΡΑΚΑ Νεογνό (1): Ηλικία κύησης 32/52» Ώρες Η Μ Ε Ρ Ε Σ 1 > 60 > 60 > 60 > Νεογνό (2): Ηλικία κύησης 32/52 Η Μ 1 Ε Ρ 3 Ε Σ > 55 > 55 > 55 > Στους δύο πίνακες σημειώνονται οι τιμές κορτιζόλης πλάσματος σε δυο πρόωρα νεογνά τις τρεις πρώτες ημέρες ζωής που πέθαναν την πέμπτη ημέρα ζωής από σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας - πνευμοθώρακα.

45 4 2 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΠΚΑ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ ΚΑΙ ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ Τα αποτελέσματα της μελέτης με διαδοχικό τρόπο έδειξαν ότι στα τελειόμηνα και πρόωρα νεογά χωρίς πρόβλημα ο ημερήσιος ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης τύπου ενήλικα δεν έχει εγκατασταθεί κατά τη διάρκεια των πρώτων τεσσάρων εβδομάδων της ζωής. Κατά την περίοδο αυτή παρατηρήθηκε ένας ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με μελέτες στο αίμα (2) και το σίελο (9) που έδειξαν ότι στα φυσιολογικά τελειόμηνα νεογνά και βρέφη απουσιάζει ο ημερήσιος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης τύπου ενήλικα κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων μηνών της ζωής. Πειραματική μελέτη σε έμβρυο πιθήκου έδειξε την παρουσία ημερήσιου ρυθμού έκκρισης μετά τις εκατόν είκοσι εννέα ημέρες κύησης (1). Παρ όλα αυτά, το χρονικό διάστημα μεταξύ των αιμοληψιών ήταν ευρύ και θα μπορούσε να διαφύγει ένας ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης. Έχει αναφερθεί ότι στα θηλαστικά το ζεύγος των υπερχιαστικών πυρήνων του υποθαλάμου ρυθμίζει τους περισσότερους κιρκάρδιους ρυθμούς (19). Η εμφάνιση του κιρκάρδιου ρυθμού έκκρισης της κορτιζόλης στον άνθρωπο και στα ποντίκια σχετίζεται στενά με την ανάπτυξη και ωρίμανση του Κ.Ν.Σ. (54). Η μη εμφάνιση επομένως ημερησίου ρυθμού έκκρισης κορτιζόλης τύπου ενήλικα κατά τη διάρκεια των πρώτων τεσσάρων εβδομάδων της ζωής πιθανώς οφείλεται στην ανωριμότητα του Κ.Ν.Σ. τόσο του πρόωρου όσο και του τελειόμηνου νεογνού.

46 43 ΕΚΚΡΙΣΗ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΣΕ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ ΚΑΙ ΠΡΟΩΡΑ ΝΕΟΓΝΑ ΜΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Έχει αναφερθεί ότι το Stress αυξάνει τα επίπεδα κορτιζόλης στον ορό (17) και τα επίπεδα της ελεύθερης κορτιζόλης ούρων (55) κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε ημερών της ζωής. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι το Stress διεγείρει την έκκριση της κορτιζόλης που είναι μεγαλύτερη στα πρόωρα κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής. Οι τιμές της κορτιζόλης είναι υψηλότερες τόσο στα τελειόμηνα με πρόβλημα όσο και στα πρόωρα με πρόβλημα ανεξάρτητα της ώρας ή της ημέρας. Η επίδραση του Stress αρχίζει να μειώνεται μετά την τρίτη ημέρα ζωής αν και στα νεογνά με πρόβλημα (τελειόμηνα και πρόωρα) οι τιμές της κορτιζόλης παρέμειναν μεγαλύτερες συγκριτικά με εκείνες των μαρτύρων τους κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα της ζωής. Μετρήσεις που έγιναν σε τελειόμηνα νεογνά με ασφυξία δώδεκα έως δεκαοκτώ ώρες μετά τον τοκετό, χωρίς να αναφέρεται η ώρα της αιμοληψίας έδειξαν υψηλότερες τιμές κορτιζόλης σε σύγκριση με νεογνά μάρτυρες (13). Πρόωρα νεογνά με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας έχουν αυξημένη συγκέντρωση κορτιζόλης στο αίμα τις πρώτες επτά ημέρες της ζωής, εύρημα που συμβαδίζει με τις υψηλές τιμές κορτιζόλης στα ούρα που βρέθηκαν από την Σιαμοπούλου Α και συνεργάτες (55). Μετρήθηκαν τα επίπεδα κορτιζόλης στον ορό πρόωρων νεογνών με πρόβλημα (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, ανοικτός αρτηριακός πόρος, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, πνευμοθώρακας), χωρίς να αναφέρεται η ώρα της αιμοληψίας, κατά τη διάρκεια των πρώτων δέκα τριών ημερών της ζωής τους (16). Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η έκκριση της κορτιζόλης αυξάνεται κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής με μέγιστες τιμές την τρίτη έως την πέμπτη ημέρα ζωής. Τις επόμενες

47 44 τέσσερις ημέρες παρατηρήθηκε σταδιακή μείωση της συγκέντρωσης της κορτιζόλης στον ορό που έμεινε σταθερή τις υπόλοιπες οκτώ ημέρες. Τα πρόωρα νεογνά με Stress στην παρούσα μελέτη είχαν την ίδια συμπεριφορά δείχνοντας τις μέγιστες τιμές της κορτιζόλης τις πέντε πρώτες ημέρες μετά τη γέννηση και σταδιακή μείωση τις επόμενες ημέρες της νεογνικής περιόδου. Είχε αναφερθεί ότι το Stress του τοκετού επιδρά στην έκκριση της κορτιζόλης κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού και κατά τις πρώτες δέκα οκτώ ώρες της ζωής (12, 56). Οι αυξημένες τιμές που παρατηρήθηκαν στα νεογνά με πρόβλημα κατά την διάρκεια των πρώτων ημερών της ζωής είναι απίθανο να οφείλονται στο Stress του τοκετού αφού παρόμοιες τιμές δεν παρατηρήθηκαν στα νεογνά χωρίς πρόβλημα. Είναι δύσκολο να προσδιορισθεί ποσοτικά το Stress μια και πολλοί παράγοντες όπως ο χωρισμός του νεογνού από τη μητέρα, το συνεχές φως, ο θόρυβος και διάφορες ιατρικές πράξεις μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα πρόωρα που εισήχθησαν στην εντατική μονάδα νοσηλείας για παρακολούθηση είχαν ένα ελεύθερο μεταβαλλόμενο ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης ακριβώς όπως και τα τελειόμηνα χωρίς πρόβλημα, αν και απομακρύνθηκαν από τη μητέρα τους και κοιμήθηκαν με τα φώτα ανοικτά. Η μεγαλύτερη έκκριση της κορτιζόλης σημειώθηκε στις ώρες: και και στις δυο ομάδες των νεογνών με πρόβλημα. Στα τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα η έκκριση της κορτιζόλης ήταν μικρότερη στις η ώρα. Φαίνεται ότι το Stress εγκαθιστά ένα συγκεκριμένο ρυθμό έκκρισης της κορτιζόλης. Στα δυο νεογνά που πέθαναν η κορτιζόλη παρέμεινε > 60 pg/dl σε όλες τις μετρήσεις, γεγονός που είναι ενδεικτικό ότι σε καταστάσεις μεγάλου Stress τα επινεφρίδια εκκρίνουν συνεχώς μεγάλες ποσότητες κορτιζόλης.

48 45 Συσχέχιση τω ν αποτελεσμάτω ν των μετρήσεω ν μ ε την φ υ σ ιο λογία και παθοφ υσιολογία του str e ss Μελέτες του υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα (ΗΡΑ) σε νεογέννητα ποντίκια έδειξαν ότι τις πρώτες δυο εβδομάδες της ζωής υπάρχει μια περίοδος μη απάντησης στο Stress κατά τη διάρκεια της οποίας η απάντηση του ΗΡΑ σε στρεσσογόνα είναι μειωμένη (57-64). Στην παρούσα μελέτη φάνηκε ότι ο ΗΡΑ τόσο των τελειόμηνων όσο και τον πρόωρων νεογνών απαντά αμέσως μετά τη γέννηση σε στρεσσογόνα ερεθίσματα και επομένως η περίοδος μη απάντησης στο stress που μελετήθηκε στα ποντίκια δεν παρατηρήθηκε στον άνθρωπο. Μπορεί έτσι να υποστηριχθεί ότι κατά τη διάρκεια των πρώτων τεσσάρων εβδομάδων της ζωής τους τα πρόωρα και τα τελειόμηνα νεογνά είναι σε θέση να απαντήσουν στο γενικευμένο stress ενεργοποιώντας τους μηχανισμούς προσαρμογής τους και ότι οι μηχανισμοί αυτοί λειτουργούν ικανοποιητικά κατά τη διάρκεια της χρονικής αυτής περιόδου. Οι μεγαλύτερες τιμές της κορτιζόλης των πρόωρων με πρόβλημα, συγκριτικά με αυτές των τελειόμηνων με πρόβλημα, είναι ενδεικτικές μιας μεγαλύτερης περιφερικής προσαρμοστικής απάντησης των πρόωρων οπα φυσικά στρεσσογόνα που πιθανώς σχετίζεται με τις αυξημένες ενεργειακές ανάγκες του πρόωρου νεογνού για να διατηρήσει την ομοιόστασή του.

49 4 6 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εργασία αυτή έδειξε τα παρακάτω ευρήματα: 1. Στα φυσιολογικά τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά υπάρχουν οι ελεύθεροι μεταβαλλόμενοι ρυθμοί έκκρισης της κορτιζόλης τις τέσσερις πρώτες εβδομάδες ζωής. Ο ημερήσιος ρυθμός έκκρισης του ενήλικα δεν εμφανίζεται κατά τη νεογνική περίοδο. 2. Τις πρώτες ημέρες της ζωής το Stress προκαλεί στα τελειόμηνα και στα πρόωρα νεογνά αυξημένη έκκριση κορτιζόλης στις ώρα συγκριτικά με τις άλλες ώρες του 24ώρου. 3. Πιθανώς το Stress επιδρά εντονότερα στον επινεφριδιακό άξονα του πρόωρου με πρόβλημα σε σύγκριση με το τελειόμηνο με πρόβλημα.

50 47 ΠΕΡΙΛΗΨΗ "ΡΥΘΜΟΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΟΓΝΑ ΚΑΙ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ STRESS I ΜΕΧΡΙ ΤΟΝ Ιο Μ ΗΝΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ" ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ Μελετήθηκαν τέσσερις ομάδες νεογνών (τέσσερα νεογνά σε κάθε ομάδα) με διασταυρούμενο τρόπο κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε ημερών ζωής και τέσσερις ομάδες νεογνών (δέκα πέντε νεογνά σε κάθε ομάδα) με διαδοχικό τρόπο κατά τη διάρκεια των πρώτων τεσσάρων εβδομάδων της ζωής τους. Και με τους δύο τρόπους μελέτης ερευνήθηκαν τέσσερις ομάδες νεογνών. Τελειόμηνα φυσιολογικά νεογνά, πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα, τελειόμηνα νεογνά με πρόβλημα (περιγεννητική ασφυξία ή σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας) και πρόωρα νεογνά με πρόβλημα (σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας), Σε κάθε νεογνό μετρήθηκε η κορτιζόλη στο αίμα στις ώρες: 8.00, 14.00, και Στα τελειόμηνα φυσιολογικά νεογνά και στα πρόωρα νεογνά χωρίς πρόβλημα φάνηκε ότι υπάρχει ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης χωρίς να εμφανίζεται ο ρυθμός της έκκρισης του ενήλικα μέχρι την τριακοστή ημέρα ζωής.

51 4 8 Στα τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά με πρόβλημα παρατηρήθηκε αύξηση στην έκκριση της κορτιζόλης κυρίως στις 2.00 και στις Μετά τις πέντε πρώτες ημέρες ζωής επανήλθε ο ελεύθερος μεταβαλλόμενος ρυθμός έκκρισης της κορτιζόλης, αλλά με σαφώς υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης σε σύγκριση με τα φυσιολογικά νεογνά. To Stress προκάλεσε παροδικά σε πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά αντίστροφο κιρκάρδιο ρυθμό.