Δ Η Μ Ο Υ Δ Η Μ Ε Λ Λ Η Ψ Υ Χ Ι Α Τ Ρ Ο Υ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Transcript

1 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΑΥΤΟ-ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΥΠΟΜΑΝΙΑΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ HCL-32 (HYPOMANIA CHECKLIST 32) ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΚΑΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΔΙΠΟΛΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ. Δ Η Μ Ο Υ Δ Η Μ Ε Λ Λ Η Ψ Υ Χ Ι Α Τ Ρ Ο Υ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

2 2

3 3

4 4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ι. ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ.. ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΑΥΤΟ- ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΥΠΟΜΑΝΙΑΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ HCL-32 (HYPOMANIA CHECKLIST 32) ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΚΑΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΔΙΠΟΛΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ. Δ Η Μ Ο Υ Δ Η Μ Ε Λ Λ Η Ψ Υ Χ Ι Α Τ Ρ Ο Υ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

5 5 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΩΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΛΑΥΡΕΝΤΙΑΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΩΚΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΙΑΚΩΒΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΛΑΥΡΕΝΤΙΑΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΝΗΜΑΤΟΥΔΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΑΚΟΓΙΑΝΝΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΟΥΝΤΟΥΛΑΚΗΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

6 6 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

7 7

8 8

9 9 Στη σύζυγό μου Δέσποινα Μαλλέ για την αμέριστη υπομονή και συμπαράσταση, αλλά και στις κόρες μας Ιωάννα και Μαρία. Στην μνήμη του πατέρα μου Ιωάννη Δημέλλη.

10 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η Διπολική Διαταραχή είναι μια σοβαρή, υποτροπιάζουσα και χρόνια σε διάρκεια νόσος που χαρακτηρίζεται από απορρύθμιση της διάθεσης και της σκέψης, με αποτέλεσμα την παρορμητική και ριψοκίνδυνη συμπεριφορά, όπως η κατάχρηση αλκοόλ και άλλων ψυχοδραστικών ουσιών, η σεξουαλική αδιακρισία και η σπατάλη καθώς και άλλες διαπροσωπικές δυσκολίες. Επιπλέον, αν και η πιο εύκολα αναγνωρίσιμη μορφή της, η Διπολική Διαταραχή τύπου Ι (κατά DSM-IV-TR) εμφανίζει μια επικράτηση της τάξης του 1% σε όλες τις κουλτούρες και σε όλους τους λαούς, η επίπτωση της Διπολικής Διαταραχής τύπου ΙΙ και των διαταραχών που ευρύτερα ανήκουν στο Διπολικό Φάσμα, έχει σαν συνέπεια το συνολικό ποσοστό των διπολικών ασθενών στην κοινότητα να υπερβαίνει το 3%. Μία από τις σημαντικότερες διαστάσεις που αφορούν τη Διπολική Διαταραχή αποτελεί η λανθασμένη διάγνωση, η οποία έχει σοβαρές συνέπειες για την κλινική πορεία και εξέλιξη των διπολικών ασθενών και για τους λόγους αυτούς, η ύπαρξη ενός αυτοσυμπληρούμενου από τον ασθενή ερωτηματολογίου ανίχνευσης υπομανιακών κλινικών εικόνων μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη, ώστε να καλυφθεί, εν μέρει, το διαγνωστικό κενό που υφίσταται. Ένα από τα πιο σύγχρονα τέτοιου είδους ερωτηματολόγια αποτελεί το HCL-32 (Hypomania Checklist-32), του οποίου η στάθμιση αποτέλεσε και τον ερευνητικό άξονα της παρούσας διδακτορικής διατριβής, καθώς η αναδρομική ανίχνευση της υπομανίας είναι ζωτικής σημασίας για την ορθή διάγνωση της διπολικής διαταραχής, ιδιαίτερα της διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ, ενώ παίζει σημαντικό ρόλο και στον καθορισμό της κατάλληλης φαρμακοθεραπευτικής αγωγής.

11 11 Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η στάθμισή του στον ελληνικό πληθυσμό, με στόχο τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας και εγκυρότητάς του για τον εντοπισμό υπομανιακής συμπτωματολογίας και, κατά συνέπεια, διπολικότητας. Η παρούσα διατριβή αποτελείται από δυο μέρη. Στο πρώτο μέρος γίνεται η παρουσίαση του θεωρητικού υπόβαθρου το οποίο πλαισιώνει τη νόσο της Διπολικής Διαταραχής, βάσει της σύγχρονης ταξινόμησης, επιδημιολογίας και άλλων σχετικών κλινικών χαρακτηριστικών που τη διέπουν, η ανάλυση των επιπτώσεών της, αναφορικά με την ποιότητα ζωής των ασθενών, τη διάσταση της αναπηρίας και την επίδραση στην εργασία, η ανάδειξη της σημαντικότητας της λανθασμένης διάγνωσης στην περίπτωση της Διπολικής Διαταραχής, βάσει της προηγούμενης ερευνητικής βιβλιογραφίας και η παρουσίαση των σημαντικότερων κλινικών εργαλείων που διατίθενται για την έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση. Στο δεύτερο, ειδικό μέρος, περιγράφεται η διαδικασία στάθμισης του ερωτηματολογίου στον Ελληνικό πληθυσμό, η περιγραφή του δείγματος και η ψυχομετρική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Πριν προβώ στην ανάπτυξη της παρούσας εργασίας οφείλω να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Ψυχιατρικής Κο Ιωάννη Γκιουζέπα της Β Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, για την ανάθεση του θέματος, την καθοδήγηση, την αμέριστη συμπαράσταση, τις πολύτιμες συμβουλές και το εξαιρετικό ενδιαφέρον σε όλη τη διάρκεια της εργασίας. Επίσης, υποχρέωση και θερμές ευχαριστίες οφείλω στον Καθηγητή Ψυχιατρικής, Δντη της Α Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής του Α.Π.Θ., Κο Κωνσταντίνο Φωκά αλλά και στον Αναπληρωτή Καθηγητή Ψυχιατρικής της Β

12 12 Πανεπιστημιακής Ψυχιατρικής Κλινικής, του Α.Π.Θ., Κο Γρηγόριο Λαυρεντιάδη, για την πολύτιμη βοήθειά τους και την ενθάρρυνση κατά τη διάρκεια της στάθμισης, την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και τη συγγραφή. Τέλος, οφείλω να ευχαριστήσω θερμά την σύζυγό μου Δέσποινα Μαλλέ, Ιατρό Κυτταρολόγο, Επιμελήτρια Α στο Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» για την στήριξη και την πολύτιμη βοήθειά της στη συγγραφή και την παρουσίαση της εργασίας αυτής, καθώς επίσης και τους γονείς μου, Ιωάννη, (του οποίου, κατά τραγική σύμπτωση, ο θάνατος συνέπεσε με την πρώτη, διερευνητική συνάντηση για τον καθορισμό θέματος της διδακτορικής διατριβής) και Ευαγγελία Δημέλλη.

13 13 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η Διπολική Διαταραχή, η οποία αποτελεί μία σοβαρή και υποτροπιάζουσα ψυχική νόσο που συνδέεται με την απορρύθμιση της διάθεσης και της σκέψης, συχνά διαγιγνώσκεται και αντιμετωπίζεται, λανθασμένα, ως Μονοπολική Κατάθλιψη, με αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής των ασθενών που πάσχουν από αυτήν, καθώς και στην κλινική τους πορεία. Ταυτόχρονα, η παρουσία υπομανιακής συμπτωματολογίας στα άτομα που πάσχουν από κατάθλιψη αποτελεί σημαντική προβλεπτική μεταβλητή για την εξέλιξη Διπολικής Διαταραχής και για το λόγο αυτό, ένα εργαλείο αυτοαναφοράς των ασθενών για τον εντοπισμό υπομανιακών συμπτωμάτων καθίσταται ιδιαίτερα χρήσιμο για την κλινική διάγνωση υπο-διαγνωσμένων περιπτώσεων της συγκεκριμένης νόσου. Το ερωτηματολόγιο HCL-32 (Hypomania Checklist-32), το οποίο έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια και εφαρμόζεται ευρέως, αποτελεί τον ερευνητικό άξονα της παρούσας διδακτορικής διατριβής, της οποίας σκοπός είναι η στάθμισή του στον ελληνικό πληθυσμό, με στόχο τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας και εγκυρότητάς του για τον εντοπισμό υπομανιακής συμπτωματολογίας και, κατά συνέπεια, διπολικότητας. Σύμφωνα με τα στατιστικά ευρήματα και μετά τη στάθμιση του σε διπολικούς (Ν=107) και μονοπολικούς (Ν=81) ασθενείς, το HCL-32 κατέδειξε υψηλό βαθμό εσωτερικής συνοχής, ευαισθησία σε ποσοστό 84,0% και ειδικότητα σε ποσοστό 69,0% στο cut-off point των 14 καταφατικών απαντήσεων, ενώ ανέδειξε διττή παραγοντική δομή, η οποία συνάδει απόλυτα με τη φύση της διπολικότητας. Ωστόσο, η στάθμιση του κλινικού αυτού εργαλείου χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, λόγω της αμφισβητούμενης διακριτικής

14 14 του ικανότητας να διαχωρίσει διαφορετικούς τύπους της Διπολικής Διαταραχής μεταξύ τους. Λέξεις κλειδιά: υπερενεργητικότητα, ευερεθιστότητα, ευαισθησία, διακριτική ικανότητα

15 15 ABSTRACT Bipolar Disorder, which is a severe and relapsing mental illness associated with the deregulation of mood and thought, is often diagnosed and treated, incorrectly, as Unipolar Depression, with negative effects on quality of life of patients suffering from this and in their clinical course, as well. Simultaneously, the presence of hypomanic symptoms in people suffering from depression is an important predictive variable for the development of bipolar disorder and for this reason, a tool for self-assessment of patients for the identification of hypomanic symptoms is very useful for clinical diagnosis of underdiagnosed cases of this disease. HCL-32 (Hypomania Checklist- 32), which has been developed in recent years and widely applied, is the axis of research of this thesis, whose purpose is the weighting of this instrument in Greek population, in order to investigate the effectiveness and its validity in identifying hypomanic symptoms and, consequently, bipolarity. According to statistical findings and after weighting in bipolar (N = 107) and unipolar (N = 81) patients the HCL-32 showed a high degree of internal consistency, sensitivity of 84.0% and specificity at a rate of 69.0 % at cut-off point of 14 affirmative responses, and revealed a dual factor structure, which fits perfectly with the nature of bipolarity. However, the weighting of this clinical tool requires further investigation because of its questionable discriminatory ability to distinguish different types of Bipolar Disorder among them. Key words: active-elation, irritability, sensitivity, specificity

16 16 ΠΕΡΙΕΧΌΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ.23 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1.29 Η ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η ΕΝΝΟΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΔΙΠΟΛΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΜΟΝΟΠΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ 52 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΝΕΥΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Φύλο και ηλικία Κοινωνικοπολιτιστικοί παράγοντες και οικογενειακή κατάσταση Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες Ψυχαναλυτικοί παράγοντες Γενετικοί παράγοντες ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ΝΕΥΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ.69

17 Θεωρητικό υπόβαθρο Νευροβιολογικά μοντέλα της διπολικής διαταραχής Η δραστηριότητα των νευροδιαβιβαστών στη διπολική διαταραχή.. 73 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Ο ΡΟΛΟΣ ΑΛΛΩΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΕΚΤΟΣ DSM-IV Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΙΙ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ..87 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΤΟ ΑΧΘΟΣ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ H ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ KAI Ο ΧΡΟΝΟΣ ΜΗ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΝΑΠΗΡΙΑ, ΑΤΟΜΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΑΝΕΡΓΙΑ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ. 104 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΗCL

18 ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΠΟΥ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΚΑΙΡΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΡΧΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΙΣΠΑΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΤΟΥ ΗΝΩΜΕΝΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΙΡΛΑΝΔΙΑΣ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΚΙΝΕΖΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΠΟΛΩΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΓΕΡΜΑΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΙΤΑΛΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ..127 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΔΕΙΓΜΑ-ΜΕΘΟΔΟΣ-ΥΛΙΚΟ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΨΥΧΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΔΟΜΗ ROC ANALYSIS..174

19 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ 184 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 192

20 20 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 1: Ψυχιατρική διάγνωση στην παρούσα φάση Γράφημα 2: Φύλο Γράφημα 3: Οικογενειακή κατάσταση Γράφημα 4: Εξωτερικοί-Νοσηλευόμενοι ασθενείς Γράφημα 5: Ηλικία έναρξης πρώτων ψυχιατρικών συμπτωμάτων Γράφημα 6: Ηλικία που τέθηκε για πρώτη φορά η διάγνωση της κατάθλιψης Γράφημα 7: Ιατρικό ιστορικό Γράφημα 8: Συνολικός αριθμός συναισθηματικών επεισοδίων στο παρελθόν Γράφημα 9: Συνολικός αριθμός συναισθηματικών επεισοδίων κατά το περασμένο έτος Γράφημα 10: Σύνολο ημερών που διανύθηκαν σε κατάθλιψη κατά το προηγούμενο έτος Γράφημα 11: Συνολικός αριθμός αποπειρών αυτοκτονίας Γράφημα 12: Προηγούμενες ψυχιατρικές νοσηλείες Γράφημα 13: Προηγούμενη απάντηση σε αντικαταθλιπτικά Γράφημα 14: Τρέχοντα καταθλιπτικά συμπτώματα Γράφημα 15: Χρήση αλκοόλ ή/και άλλων ουσιών

21 21 Γράφημα 16: Panic Disorder Γράφημα 17: Συνοσηρότητα με άλλες ψυχιατρικές διαγνώσεις κατά DSM-IV Γράφημα 18: GAF Γράφημα 19: Τρέχουσα αγωγή Γράφημα 20: Πορεία νόσου Γράφημα 21: BP-MDD καμπύλη ROC Γράφημα 22: BPΙ-MDD καμπύλη ROC Γράφημα 23: BPΙΙ-MDD καμπύλη ROC

22 22 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 Ψυχομετρικά χαρακτηριστικά Πίνακας 2: Factor Analysis Πίνακας 3: Μ.Ο. καταφατικών απαντήσεων στο HCL Πίνακας 4: Ευαισθησία και ειδικότητα για κάθε cut-off σημείο κατά τη σύγκριση των BP με τους MDD ασθενείς Πίνακας 5: Συγκριτική παρουσίαση προηγούμενης βιβλιογραφίας Πίνακας 6: Ευαισθησία και ειδικότητα για κάθε cut-off σημείο κατά τη σύγκριση των BPΙ με τους MDD ασθενείς Πίνακας 7: Ευαισθησία και ειδικότητα για κάθε cut-off σημείο κατά τη σύγκριση των BPΙΙ με τους MDD ασθενείς

23 23 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Διπολική Διαταραχή είναι μια σοβαρή, υποτροπιάζουσα και χρόνια σε διάρκεια νόσος, που χαρακτηρίζεται από απορρύθμιση της διάθεσης και της σκέψης ενώ τοποθετείται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας στην 6 η θέση μεταξύ των 10 καταστάσεων που προκαλούν απώλεια ετών ζωής λόγω αναπηρίας (Disability Adjusted Life-years, DALYs) [1], και μάλιστα τοποθετείται, μόλις δεύτερη, πίσω από την κατάθλιψη σε ότι αφορά την απώλεια υγειών ετών ζωής λόγω θανάτου ή αναπηρίας [2]. Η Διπολική Διαταραχή αποτελεί, ταυτόχρονα, μία επαχθή από κοινωνική σκοπιά ασθένεια, αν ληφθούν υπόψη, αναφορικά με την επιδημιολογία της, και οι υποουδικές μορφές της που ανήκουν, ευρύτερα, στο διπολικό φάσμα, όπου εντάσσονται υπομανιακές εικόνες, οι οποίες είτε δεν συνοδεύονται από καταθλιπτικά επεισόδια, είτε δεν απαντούν τα τυποποιημένα κριτήρια του DSM-IV-TR και του ICD-10, αναφορικά με την βαρύτητα ή την διάρκεια των συμπτωμάτων. Σύμφωνα με την 4 η έκδοση του DSM (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000), η Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή, γνωστή και ως Μονοπολική Κατάθλιψη, επισυμβαίνει χωρίς να σημειώνονται μανιακά, μικτά ή υπομανιακά επεισόδια στην πορεία της, ενώ η Διπολική Διαταραχή τύπου Ι ορίζεται ως έχουσα στην πορεία της ένα ή περισσότερα μανιακά επεισόδια και, κάποιες φορές, μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια. Επιπλέον, η παραλλαγή εκείνη της διπολικής διαταραχής που χαρακτηρίζεται από υπομανιακά, αντί των μανιακών, και μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια αποτελεί την Διπολική Διαταραχή τύπου ΙΙ [3].

24 24 Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της Διπολικής Διαταραχής είναι πολλαπλοί και βρίσκονται υπό διερεύνηση, σύμφωνα με τη σύγχρονη επιδημιολογία. Η Διπολική Διαταραχή τύπου Ι είναι λιγότερο συνήθης από ότι η Μονοπολική Κατάθλιψη, με επιπολασμό ζωής περίπου 3%, ενώ με δεδομένη τη συνεχώς επιβεβαιούμενη εκτίμηση ότι η πορεία της δεν είναι εξίσου ευνοϊκή με την πορεία της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής, μπορεί κανείς να αντιληφθεί πόσο σημαντικό είναι το κόστος της για τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και την κοινωνία. Εκτός των διάφορων παραγόντων κινδύνου, όπως είναι τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, οι βιολογικοί και γενετικοί παράγοντες και άλλα ψυχοκοινωνικά στοιχεία, ένας μεγάλος αριθμός μελετών αναφέρει διάφορες διαταραχές στους μεταβολίτες των βιογενών αμινών και κυρίως του 5-υδροξυϊνδολοξικού οξέος (5-ΗΙΑΑ), του ομοβανιλλινικού οξέος (HVA) και της 3-μεθοξυ-4-υδροξυφαινυλογλυκόλης (MHPG) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με διαταραχές της διάθεσης. Μία από τις σημαντικότερες διαστάσεις που αφορούν τη Διπολική Διαταραχή αποτελεί η λανθασμένη διάγνωση, καθώς έχει αποδειχθεί πως ο συστηματικός έλεγχος της ύπαρξης ιστορικού υπομανίας ή υπομανιακών χαρακτηριστικών οδηγεί σε πιο διευρυμένα ποσοστά του επιπολασμού της συγκεκριμένης νόσου (Benazzi & Akiskal, 2003), ενώ υπάρχουν αρκετά στοιχεία που συνηγορούν υπέρ του ότι η Διπολική Διαταραχή είτε παραβλέπεται είτε, λανθασμένα, διαγιγνώσκεται ως Μείζον Κατάθλιψη [4]. Επιπροσθέτως, η ορθή αναγνώριση ενός πρώτου υπομανιακού επεισοδίου είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της Διπολικής Διαταραχής τύπου ΙΙ, η οποία συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα, οδηγώντας στη λήψη μη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής από την πλευρά των ασθενών. Υπάρχουν μελέτες που καταδεικνύουν πως η ακριβής διάγνωση της Διπολικής Διαταραχής μπορεί να διαρκέσει από 8

25 25 έως 10 χρόνια [5], καθώς πολλοί διπολικοί ασθενείς συνηθίζουν να επισκέπτονται κάποιον ειδικό μόνο όταν παρουσιάσουν κατάθλιψη [6]. Σύμφωνα, λοιπόν, με τα παραπάνω, ένα κλινικό εργαλείο, το οποίο είναι σε θέση να ανιχνεύσει το υπομανιακό ιστορικό των ασθενών, καθίσταται ιδιαίτερα χρήσιμο, διότι η υπομανιακή συμπτωματολογία ενδέχεται να καλύπτεται από τα συμπτώματα της κατάθλιψης. Η ύπαρξη ενός, αυτοσυμπληρούμενου από τον άρρωστο, ερωτηματολογίου ανίχνευσης υπομανιακών κλινικών εικόνων μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμη, ειδικά στην κλινική πράξη και σε εργασιακά περιβάλλοντα που ο μεγάλος όγκος προσέλευσης ασθενών απαιτεί ταχείες διαγνωστικές διαδικασίες. Για τους λόγους αυτούς, μια σειρά διαγνωστικών εργαλείων έχουν αναπτυχθεί για την ανίχνευση στοιχείων που θα έθεταν την υποψία για διπολική διαταραχή για να «καλύψουν» εν μέρει το διαγνωστικό κενό που επισημάνθηκε προηγούμενα, ενώ ένα από τα πιο σύγχρονα τέτοιου είδους ερωτηματολόγια αποτελεί το HCL-32 (Hypomania Checklist- 32) [7]. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η παρουσίαση του θεωρητικού υπόβαθρου το οποίο πλαισιώνει τη νόσο της Διπολικής Διαταραχής, βάσει της σύγχρονης ταξινόμησης, επιδημιολογίας και άλλων σχετικών κλινικών χαρακτηριστικών που τη διέπουν, η ανάλυση των επιπτώσεών της, αναφορικά με την ποιότητα ζωής των ασθενών, τη διάσταση της αναπηρίας και της επίδρασης στην εργασία, η ανάδειξη της σημαντικότητας της λανθασμένης διάγνωσης στην περίπτωση της Διπολικής Διαταραχής, βάσει της προηγούμενης ερευνητικής βιβλιογραφίας, η παρουσίαση των σημαντικότερων κλινικών εργαλείων που διατίθενται για την έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση και, τέλος, η στάθμιση του ερωτηματολογίου HCL-32 στον ελληνικό πληθυσμό, με στόχο τη διερεύνηση της

26 26 αποτελεσματικότητάς του, σύμφωνα με τα ψυχομετρικά του χαρακτηριστικά, ώστε να ελεγχθεί η εγκυρότητά του αναφορικά με τη διαγνωστική του διακριτική ικανότητα. Η δομή της παρούσας διδακτορικής διατριβής έχει ως εξής: στο πρώτο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα χαρακτηριστικά στοιχεία της Διπολικής Διαταραχής, η ιστορική ανασκόπηση της νόσου, η σύγχρονη ταξινόμηση και ονοματολογία της, η έννοια του διπολικού φάσματος, καθώς και οι κυριότερες διαφορές ανάμεσα στους τύπους Ι και ΙΙ, στο δεύτερο κεφάλαιο αναλύονται οι παράγοντες κινδύνου της νόσου, με παράλληλη καταγραφή της αντίστοιχης επιδημιολογίας, όπως και τα διάφορα νευροβιολογικά μοντέλα που τη διέπουν, στο τρίτο κεφάλαιο παρουσιάζεται ο παράγοντας της λανθασμένης διάγνωσης, βάσει των ρόλων των επεισοδίων και άλλων προσδιοριστικών μεταβλητών, καθώς και οι επιπτώσεις της μη ορθής διάγνωσης, στο τέταρτο κεφάλαιο καταγράφονται οι επιπτώσεις της Διπολικής Διαταραχής, αναφορικά με το άχθος της νόσου, τη χρονιότητα, την αναπηρία, την αυτοκτονικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών, στο πέμπτο κεφάλαιο αναλύονται τα διαγνωστικά εργαλεία για την έγκυρη διάγνωση, το HCL-32 και η προηγούμενη βιβλιογραφία που αφορά τη στάθμισή του σε διάφορους πληθυσμούς και στο έκτο κεφάλαιο επιχειρείται η στάθμιση του ερωτηματολογίου στον ελληνικό πληθυσμό. Συγκεκριμένα, αναλύεται η στατιστική ανάλυση που εφαρμόζεται, τα ψυχομετρικά χαρακτηριστικά του ερωτηματολογίου, η εσωτερική και παραγοντική δομή του, η ROC ανάλυση και η, εν γένει, αξιολόγηση του ερωτηματολογίου, βάσει των στατιστικών ευρημάτων. Τέλος, παρουσιάζονται τα συμπεράσματα. Η πρωτότυπη συμβολή της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι η στάθμιση του ερωτηματολογίου HCL-32, καθώς για πρώτη φορά επιχειρείται διερεύνηση του συγκεκριμένου

27 κλινικού εργαλείου στον ελληνικό πληθυσμό, με σκοπό την ανάδειξη της αποτελεσματικότητας και συνοχής του, ώστε αυτό να αποτελέσει ένα χρήσιμο στοιχείο της ορθής διάγνωσης της Διπολικής Διαταραχής για την κλινική κοινότητα. 27

28 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 28

29 29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Η ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Διπολική Διαταραχή είναι μια σοβαρή, υποτροπιάζουσα και χρόνια σε διάρκεια νόσος που χαρακτηρίζεται από απορρύθμιση της διάθεσης και της σκέψης, με αποτέλεσμα την παρορμητική και ριψοκίνδυνη συμπεριφορά, όπως η κατάχρηση αλκοόλ και άλλων ψυχοδραστικών ουσιών, η σεξουαλική αδιακρισία και η σπατάλη καθώς και άλλες διαπροσωπικές δυσκολίες [8]. Η Διπολική Διαταραχή τοποθετείται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας στην 6 η θέση μεταξύ των 10 καταστάσεων που προκαλούν απώλεια ετών ζωής λόγω αναπηρίας (Disability Adjusted Life-years, DALYs) [1], και μάλιστα τοποθετείται, μόλις δεύτερη, πίσω από την κατάθλιψη σε ότι αφορά την απώλεια υγειών ετών ζωής λόγω θανάτου ή αναπηρίας [2]. Αν και πιο εύκολα αναγνωρίσιμη μορφή της, η Διπολική Διαταραχή τύπου Ι (κατά DSM-IV-TR) εμφανίζει μια επικράτηση της τάξης του 1% σε όλες τις κουλτούρες και σε όλους τους λαούς, η επίπτωση της Διπολικής Διαταραχής τύπου ΙΙ και των διαταραχών που ευρύτερα ανήκουν στο Διπολικό Φάσμα, έχει σαν συνέπεια το συνολικό ποσοστό των διπολικών ασθενών στην κοινότητα να υπερβαίνει το 3% [1]. Πιο συντηρητικές και με πιο αυστηρά κριτήρια (δομημένη συνέντευξη, τυποποιημένα διαγνωστικά κριτήρια) έρευνες υπολογίζουν τον επιπολασμό (ζωής) της διπολικής διαταραχής Ι στο 0,8% και στο 1,1% για την τύπου ΙΙ διαταραχή. [9, 10, 11]. Παρά αυτό το, σχετικά,

30 30 χαμηλό ποσοστό επικράτησης, η διπολική διαταραχή είναι η πρώτη σε συχνότητα αιτία πρόωρων θανάτων λόγω αυτοκτονίας και συνοσηρών καταστάσεων, όπως ο Σακχαρώδης Διαβήτης και τα καρδιαγγειακά νοσήματα [12, 13], ενώ παράλληλα προκαλεί σημαντική λειτουργική έκπτωση σε ποικιλία ρόλων [14]. Εκτός της υποτροπιάζουσας φύσης της διαταραχής, με μανιακά, υπομανιακά και καταθλιπτικά επεισόδια να επανέρχονται στη ζωή του ασθενή με άλλοτε άλλη συχνότητα και βαρύτητα, τα άμεσα και έμμεσα κόστη που αφορούν τις υπηρεσίες υγείας είναι ιδιαίτερα υψηλά [15]. Η Διπολική Διαταραχή μπορεί να θεωρηθεί ακόμη περισσότερο επαχθής από κοινωνική σκοπιά αν ληφθούν υπόψη, αναφορικά με την επιδημιολογία της, και οι υποουδικές μορφές της που ανήκουν, ευρύτερα, στο διπολικό φάσμα. Στο διπολικό φάσμα εντάσσονται υπομανιακές εικόνες, οι οποίες είτε δεν συνοδεύονται από καταθλιπτικά επεισόδια, είτε δεν απαντούν τα τυποποιημένα κριτήρια του DSM-IV-TR και του ICD-10, αναφορικά με την βαρύτητα ή την διάρκεια των συμπτωμάτων. Αν και οι διαγνωστικοί ορισμοί δεν είναι απόλυτα ακριβείς και ευρέως αποδεκτοί, αναφορικά με τις διαταραχές του Διπολικού Φάσματος, σύγχρονες δημοσιεύσεις υποστηρίζουν ότι η επικράτηση αυτών των διαταραχών μπορεί να αγγίζει ή να ξεπερνά το 6% στον γενικό πληθυσμό [16, 17]. 1.2 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Κατάθλιψη και μελαγχολία Η διακυμάνσεις του επιπέδου λειτουργικότητας καθώς και της διάθεσης, αποτέλεσαν μέρος της καθημερινότητας του

31 31 ανθρώπου από αμνημονεύτων χρόνων. Οι όροι «μελαγχολία», σήμερα πια κατάθλιψη, και «μανία» έλκοντας την καταγωγή τους από την Ελληνική γλώσσα, έχουν αποκτήσει σήμερα πια διεθνή χρήση και αναγνώριση. Η λέξη «μελαγχολία» προέρχεται από σύνθεση των «μέλαν» (μαύρος) και «χολή», παραπέμποντας στην προ-ιπποκρατική «χυμική» θεωρία για την αιτιολόγηση των νόσων. Οι Έλληνες ιατροί εκείνης αλλά και των μεταγενέστερων περιόδων, επηρεασμένοι πιθανώς και από τους Αιγύπτιους, θεωρούσαν ότι η «μελαγχολία» απέρρεε από την ερεβώδη προσωπικότητα του υποκειμένου που, υπό την επίδραση του πλανήτη Κρόνου, είχε σαν αποτέλεσμα την έκκριση μαύρης χολής από τον σπλήνα οδηγώντας σε συσκότιση της διάθεσης μέσω της επίδρασης της χολής στον εγκέφαλο. Οι πρωτόγονοι άνθρωποι, όπως και οι αρχαίοι πολιτισμοί, έβλεπαν το ασυνήθιστο και το παράξενο των ψυχικών διαταραχών ενταγμένο στο ευρύτερο πλαίσιο του μαγικού και μυθολογικού πλαισίου αναφοράς με το οποίο ερμήνευαν το σύνολο των φαινομένων της καθημερινότητας τους. Οι ακατανόητες συμπεριφορές αποδίδονταν σε ανιμιστικά πνεύματα, και η αλλόκοτη συμπεριφορά των αρρώστων τους καθιστούσε συχνά χώρους, υποτιθέμενης, κατοικίας δαιμονικών πνευμάτων. Έτσι ερμηνεύεται και η προτίμηση σε θεραπείες με κοινό χαρακτηριστικό την τιμωρία και σκοπό την εξιλέωση. Σε σπανιότερες περιπτώσεις η διαταραγμένη συμπεριφορά εκλαμβανόταν σα σημάδι μυστικιστικών δυνάμεων, όπως για παράδειγμα η επιληψία στον αρχαιοελληνικό κόσμο, και δείγμα κατάληψης από ιερά πνεύματα, γεγονός που περιποιούσε τιμή για τον ασθενή. Για τον λόγο αυτό Αιγύπτιοι και Έλληνες ανέγειραν ναούς στους οποίους ιερείς-«γιατροί» συνόδευαν τις προσευχές και τα ξόρκια με καλοσύνη, συμβουλές, ψυχαγωγία και βότανα. Παρά αυτά, όμως, τα ελπιδοφόρα διαλείμματα μιας

32 32 θετικής αντιμετώπισης της ψυχικής αρρώστιας, η εικοτολογία περί κατάληψης από δαιμονικά πνεύματα παρέμεινε κυρίαρχη αντίληψη για αιώνες. Η πρώτη, πιθανώς, κλινική περιγραφή της κατάθλιψης σε γραπτό εντοπίζεται στον πάπυρο του Ebers, που πήρε το όνομα του από τον γερμανό επιστήμονα Georg Ebers που τον απέκτησε στο Λούξορ της Αιγύπτου το Στον πάπυρο αυτό και στο τμήμα του που ονομάζεται βιβλίο της καρδιάς (Book of Hearts) περιλαμβάνεται τόσο η περιγραφή της κατάθλιψης όσο και αυτή της άνοιας, υποδεικνύοντας ότι οι αρχαίοι Αιγύπτιοι θεωρούσαν τις ψυχικές διαταραχές αδιάκριτες από τις σωματικές, δίνοντας κάποια πρώτα στοιχεία για τον ρόλο της βιολογικής αιτιολογίας στις ψυχικές διαταραχές. Στον Ιπποκράτη ( π.χ.) ανήκει η πρώτη ιστορικά καταγραμμένη περίπτωση μελαγχολίας και η πρώτη περίπτωση, πιθανώς, μικτού καταθλιπτικού επεισοδίου (διεγερμένης κατάθλιψης): Μια γυναίκα από τη Θάσο εμφάνισε δυσθυμία υπέφερε από αϋπνία, ανορεξία. διαμαρτυρόταν για φοβίες και μιλούσε υπερβολικά Έδειχνε αποκαρδιωμένη διαμαρτυρόταν για έντονους και συνεχείς πόνους ήταν υπερκινητική και δεν ήταν δυνατόν να περιοριστεί. (Sadock & Sadock, 2005) Μια βασική συνεισφορά του Ιπποκράτη και των μαθητών από το Κολλέγιο ιατρικής της Κω στην Αθήνα ήταν η ταξινόμηση αποκλινουσών συμπεριφορών. Στην ταξινόμηση αυτή οι ποικίλες συμπεριφορές ταξινομούνταν μέσω μιας διαφοροποίησης ανάλογης τόσο του Άξονα Ι αλλά και του Άξονα ΙΙ του DSM. Ο χαρακτήρας σχετιζόταν με το μοντέλο της χυμικής θεωρίας, δηλαδή την αναλογία των τεσσάρων χυμών (αίμα, φλέγμα, μαύρη και κίτρινη χολή) που

33 33 μεταμόρφωναν τα τέσσερα φυσικά στοιχεία (γη, φωτιά, νερό και αέρας) στα σωματικά τους ανάλογα. Τα άτομα διακρίνονταν στη βάση του χυμού-στοιχείου που υπερτερούσε. Επί παραδείγματι, στα ληθαργικά και απαθή άτομα επικρατούσε το νερό και το φλέγμα. Η ροπή προς την θλίψη αντανακλούσε σε υπεροχή μαύρης χολής και κυριαρχία του στοιχείου της γης. Μεταξύ άλλων ο Ιπποκράτης διέκρινε το παραλήρημα, τη φοβία, τη μανία και την υστερία. Αργότερα, ο Αριστοτέλης ( πχ), διακεκριμένος μαθητής του Πλάτωνα, ήρθε σε αντίθεση με τον δάσκαλο του, που θεωρούσε τον εγκέφαλο ως έχοντα στρατηγικό ρόλο για την ψυχική ζωή. Ο Αριστοτέλης πίστευε ότι η καρδιά και η «φυσική της θερμότητα» είναι ο πυρήνας της ψυχής κι ότι μια υπερβολικά ψυχρή καρδιά οδηγεί στην αποχαύνωση και στη μελαγχολία, ενώ αντίθετα το κρασί, ο μανδραγόρας και ο χυμός της παπαρούνας, αυξάνοντας την θερμότητα του οργάνου οδηγούσαν σε αυξημένη ενεργητικότητα και ψυχική σύγχυση. Ο Σορανός ο Εφέσιος (120 μχ), ήταν ίσως ο πρώτος που εισηγήθηκε ψυχολογικές θεραπείες. Ειδικότερα, εισηγήθηκε την αντιμετώπιση ψυχολογικών προβλημάτων με μεθόδους νοητικής εξάσκησης, όπως η παρακίνηση για συμμετοχή σε φιλοσοφικές συζητήσεις για τον «εξορκισμό» της λύπης και των φοβιών. Αποκήρυξε, επίσης, πρακτικές ευρείες χρήσης εκείνα τα χρόνια, όπως η κράτηση σιδηροδέσμιων ασθενών μέσα στο σκοτάδι, η αφαίμαξη και η νηστεία. Ο Κλαύδιος Γαληνός ( μ.χ.), ήταν ο τελευταίος Ρωμαίος με σημαντική συνεισφορά στην υιοθέτηση μας ψυχολογικής προοπτικής στη Ρώμη. Σύμφωνα με τον Γαληνό η μελαγχολία εκδηλωνόταν με «φόβο και κατάθλιψη, αποσύνδεση από την ζωή και εχθρότητα για τους άλλους». Εκλεκτικός στη βάση του, ταξινόμησε τις περισσότερες από τις γνωστές ψυχικές

34 34 διαταραχές της εποχής του. Μίλησε γι αυτό που σήμερα θα αποκαλούσαμε «δυσθυμία» και στήριξε την αιτιολόγηση των νόσων στη χυμική θεωρία (μελαγχολία= μαύρη χολή, μανία= κίτρινη χολή). Περιέγραψε γλαφυρά τη μελαγχολία ως: Έναν αφύσικο φόβο που δεν προέρχεται από βλάβη της καρδιάς ή από συνήθεια αλλά μάλλον από ακράτεια του εγκεφάλου μολυσμένου από τη μαύρη χολή ένας χυμός που είναι έτσι η ενεργός αιτία αυτής της αρρώστιας το να αισθάνεται κανείς σαν να κουβαλά όλον τον κόσμο στους ώμους του, όπως ο Άτλαντας ( ) μερικοί μελαγχολικοί θέλουν να πεθάνουν άλλοι φοβούνται το θάνατο μερικοί νομίζουν ότι τους μιλούν οι θεοί άλλοι είναι πεπεισμένοι ότι έχουν μεταμορφωθεί σε ζώα άλλοι σε γυάλινα αντικείμενα μερικοί αγαπούν τη μοναξιά ωστόσο άλλοι έχουν χιλιάδες ιδέες και φοβούνται ακόμη και να τους αγγίξουν. Ο Γαληνός περιέγραψε πολλούς τύπους κατάθλιψης, από την αγχώδη έως την παραληρηματική και από την ψυχαναγκαστική έως την συνοδευόμενη από αποπροσωποποίηση και αισθήματα ενοχής. Ο μελαγχολικός ήταν άβουλος, με έλλειψη ζωτικότητας κυρίως το πρωί. Ξυπνούσε χωρίς ο ύπνος να το ξεκουράζει και να τον αναζωογονεί και χωρίς αποχρώντα λόγο ένιωθε κουρασμένος και βαριεστημένος. Αιώνες αργότερα, ο Caelius Aurelianus, ιατρός του 5 ου αιώνα, που έζησε στην Νουμιδία και έγινε γνωστός για την μετάφραση στα Λατινικά από τα Ελληνικά του έργου του Σορανού του Εφέσιου, «Περί οξέων και χρονίων νοσημάτων», τόνισε περαιτέρω τον ρόλο της επιθετικότητας στη μελαγχολία, καθώς και τη σχέση της με την αυτοκτονικότητα ενώ περιέγραψε το πώς προσλαμβάνει η μελαγχολία την παραληρητική ποιότητα: «η εχθρότητα έναντι μελών της οικογένειας, κάποιες φορές η επιθυμία για ζωή και άλλες ο πόθος του θανάτου, κι άλλοτε η

35 35 καχυποψία - από μέρους του ασθενή ότι μια πλεκτάνη εξυφαίνεται εναντίον του» [18]. Πέραν της «φυσικής» μελαγχολίας, που πιθανώς οφειλόταν σε μια έμφυτη προδιάθεση για υπερπαραγωγή μαύρης χολής και οδηγούσε σε μια πιο σοβαρή μορφή της νόσου, η Ελληνορωμαϊκή ιατρική αναγνώρισε και περιβαλλοντικούς παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στην εμφάνιση μελαγχολίας, όπως η υπέρμετρη οινοποσία, ανησυχίες της ψυχής λόγω παθών (πχ έρωτας) και διαταραχή του κύκλου του ύπνου. Το φθινόπωρο θεωρείτο η εποχή του χρόνου που προδιαθέτει περισσότερο από άλλες στην εμφάνιση της νόσου. Μανία Η κατάσταση μιας «έξω φρενών» υπερθυμίας περιγράφηκε στην Αρχαία Ελλάδα, αν και αναφερόταν σε μια ευρύτερη ομάδα διεγερμένων ψυχώσεων από αυτήν της σύγχρονης νοσολογίας. Η σχέση της μανίας με την μελαγχολία σημειώθηκε πιθανώς ήδη από τον 1 ο αιώνα π.χ., αλλά ο Σορανός την αποδοκίμασε. Παρόλα αυτά ο Σορανός είχε παρατηρήσει την συνύπαρξη μανιακών και μελαγχολικών χαρακτηριστικών κατά τη διάρκεια του ίδιου επεισοδίου (συνεχής εγρήγορση και αϋπνία με κυμαινόμενης έντασης θυμό ή υπερθυμία και κάποιες φορές λύπης και αίσθησης ματαιότητας). Φαίνεται, λοιπόν, ότι ο Σορανός περιέγραψε τα μικτά επεισόδια του DSM-IV-TR και του ICD-10 [19]. Οι πρωιμότερες καταγραφές και περιγραφές της σχέσης μεταξύ μανίας και μελαγχολίας αποδίδονται στον Αρεταίο τον Καππαδόκη (έζησε μεταξύ μ.χ., έξοχος συνεχιστής του Ιπποκράτη στην ιστορία της ιατρικής). Ο φιλόσοφος που έζησε μεγάλο μέρος της ζωής του στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου, θεωρείται ως ο συγγραφέας των περισσότερων κειμένων που

36 36 διασώθηκαν και αναφέρονται στην ενιαία «μανιοκαταθλιπτική» νόσο, καθώς θεωρείται ότι και οι δυο αντλούν την αιτιολογία τους από την μαύρη χολή. Θεώρησε ότι «η μαύρη χολή μπορεί να αναταραχτεί από την απογοήτευση και τον υπέρμετρο θυμό» [20]. Περιέγραψε την «κυκλοθυμία» την εναλλαγή κατάθλιψης με μανία. Έγραψε, λοιπόν, ότι «μερικοί ασθενείς μετά την μελαγχολία έχουν κρίσεις μανίας ( ) έτσι ώστε η μανία είναι μια μορφή μελαγχολίας». Ταξινόμησε δε την μανία σε τύπους: σε άτομα των οποίων η προσωπικότητα χαρακτηρίζεται από ευθυμία, δραστηριότητα, επιφανειακότητα και παιδικότητα και σε άλλους που νιώθουν «πιο σπουδαίοι, ή εμπνευσμένοι. Παρόλα αυτά άλλοι γίνονται αναίσθητοι και ξοδεύουν τη ζωή τους σαν κτήνη». Σύμφωνα με το Αρεταίο βάση των ψυχικών διαταραχών ήταν οι κλυδωνισμοί της ψυχής. Οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ στερεών οργάνων, χυμών και Πνεύματος τροφοδοτούσαν όλες τις μορφές ψυχικών ανωμαλιών. Ο θυμός και η οργή ανατάραζαν την κίτρινη χολή, θερμαίνοντας το πνεύμα και άρα αυξάνοντας την θερμοκρασία του εγκεφάλου με αποτέλεσμα την ευερεθιστότητα και τη διεγερσιμότητα. Αντίθετα, φόβος και καταπίεση ανατάραζαν τη μαύρη χολή, αύξαναν τη συγκέντρωση της στο αίμα, ψυχραίνοντας το Πνεύμα και οδηγώντας τελικά στη μελαγχολία. Έτσι ο Αρεταίος περιέγραψε τα πυρηνικά συμπτώματα της μανίας όπως την γνωρίζουμε σήμερα: «Υπάρχουν άπειρες μορφές μανίας, αλλά η αρρώστια είναι μια, η μανία. Αν η μανία σχετίζεται με χαρά, ο ασθενής μπορεί να γελά, να παίζει, να χορεύει μέρα-νύχτα και να πηγαίνει στην Αγορά, εστεμμένος σα νικητής κάποιου διαγωνισμού ικανοτήτων. Οι ιδέες τους είναι ατελείωτες. Πιστεύουν ότι είναι ειδικοί στην αστρονομία, στη φιλοσοφία και στην ποίηση».

37 37 Περιέγραψε όμως, και την ακραία ψυχωτική διέγερση που μπορεί να περιπλέξει την προαναφερθείσα εικόνα: «Ο ασθενής μπορεί να γίνει διεγερτικός, καχύποπτος και ευερέθιστος. Η ακοή του μπορεί να είναι οξεία (και μπορεί) να έχει ήχους ή άλλους θορύβους στα αυτιά του, ή μπορεί να έχει οπτικές ψευδαισθήσεις. Οι εφιάλτες και οι σεξουαλικές ορμές του μπορεί να είναι ανεξέλεγκτες.» Ο Αρεταίος θεώρησε την μανία σαν νόσο της εφηβείας και της νεαρής ενήλικης ζωής που επιδεινώνεται κυρίως την άνοιξη. Μια ξεκάθαρη και ολοκληρωμένη θεώρηση της Διπολικής Διαταραχής ως ψυχικού νοσήματος αναγνωρίσθηκε από πρώιμους κινέζους συγγραφείς όπως ο Gao Lian (περίπου 1583 μχ.) που περιγράφει την πάθηση στο πόνημα του που τιτλοφορείται «Οκτώ πραγματείες για την ανάπτυξη της ζωής» [20]. Λίγο νωρίτερα, στα χρόνια της δυναστείας των Ming (15 ος αιώνας) η αιτιολόγηση των ψυχικών νοσημάτων αποδιδόταν σε δυσλειτουργίες του Ying και του Yang, καθώς και στα πέντε στοιχεία του Κομφούκιου. Στο σύγχρονο πόνημα Shen Cher Men (Μια προσέγγιση του Νου) περιγράφεται εντυπωσιακά η περίπτωση της μανίας: «Ο παρανοϊκός άνθρωπος είναι κάπως βίαιος, μερικές φορές ανόητος, τραγουδώντας, γελώντας ή θρηνώντας και κλαίγοντας. Δεν γίνεται καλύτερα ούτε μετά από μήνες ή χρόνια. Το όνομα της πάθησης του είναι «άνεμοι του μυαλού». Άλλοι είναι ταραχώδεις, έξαλλοι, πεισματάρηδες και βίαιοι κακοποιώντας οποιονδήποτε αδιακρίτως. Αυτοί οι άνθρωποι μπορούν να προσφύγουν σε οποιαδήποτε υπερβολή. Τραγουδούν όσο πιο δυνατά μπορούν, βγάζουν τα ρούχα τους, τρέχουν ξέφρενα, σκαρφαλώνουν σε τοίχους και σκεπές ( ) Μερικοί άνθρωποι φτάνουν σε παροξυσμό»

38 38 O Abu Ali al-usayn ibn Abd Allah ibn Sina, στα λατινικά Avicenna και στην Ελληνική Βιτζιανός, Πέρσης ιατρός και φιλόσοφος του 11 ου μχ. αιώνα, στο έργο του «ο Κανόνας της Ιατρικής επιστήμης» αναγνώρισε τη Διπολική Διαταραχή σαν «μανιοκαταθλιπτική ψύχωση» που ξεκάθαρα διακρίνεται από άλλες μορφές παράνοιας (Junun), όπως η «μανία», η «λύσσα» και η «σοβαρή παραφροσύνη» (Junun Mufrit, υπονοώντας πιθανώς την σήμερα αποκαλούμενη Σχιζοφρένεια). Επιπρόσθετα, ο Βιτζιανός παρατήρησε ότι η μίξη θυμού και νευρικότητας με τν μελαγχολία καταδείκνυε την αυθεντική μανιακή φύση της νόσου και η εμφάνιση τέτοιων σημείων και συμπτωμάτων προμήνυε την μετάπτωση από την μελαγχολία στη μανία. Η σύγχρονη εποχή Ακολουθώντας την γενική περίοδο λήθαργου του Μεσαίωνα, η ιατρική, για την ταξινόμηση των ψυχικών νοσημάτων χρησιμοποιούσε ακόμη τις κατηγορίες που είχαν διαμορφωθεί στην Αρχαία Ελλάδα και στη Ρώμη. Σύμφωνα με αυτές οι κατηγορίες ήταν οι εξής: φρενίτιδα (μια οξεία διαταραχή με πυρετό), μελαγχολία (περιλάμβανε όλες τις χρόνιες διαταραχές), υστερία (γυναικεία διαταραχή χαρακτηριζόμενη από ευερεθιστότητα,πόνο και σπασμούς), μανία (οξεία διαταραχή άνευ πυρετού) και η επιληψία η μόνη διαταραχή με ταυτόσημο νόημα με την σύγχρονη έννοια. Το πρώτο κείμενο γραμμένο σε Αγγλική γλώσσα που ήταν ολοκληρωτικά αφιερωμένο στη συναισθηματική νόσο είναι η «Ανατομία της Μελαγχολίας» του Robert Burton ( ), ενός κληρικού και ασκητικού μελετητή, που δημοσιεύθηκε το Αυτή η εμβριθής ανασκόπηση της σοφίας που είχε σωρευθεί τους προηγούμενους αιώνες προετοίμασε και μια σειρά από σύγχρονες εξελίξεις. Η έννοια της συναισθηματικής

39 39 διαταραχής, όπως υποστηρίχτηκε από τον Burton, περιλάμβανε όχι μόνο συναισθηματικές διαταραχές αλλά και άλλες που σήμερα περιλαμβάνονται στις σωματόμορφες, όπως η υποχονδρίαση. Ο Burton θεωρούσε ότι η μελαγχολία είναι συχνότερη στους άνδρες και ότι το αιματώδες (θερμόαιμο) του χαρακτήρα προδιαθέτει μεταξύ άλλων στη μελαγχολία. Με τον τρόπο αυτό έγινε ο πρώτος που συσχέτισε ήπιες μορφές μανιακής προδιάθεσης με την κατάθλιψη, περιγράφοντας ουσιαστικά την Διπολική τύπου ΙΙ διαταραχή. Ο Burton, βέβαια, φαίνεται ότι σε σημαντικό βαθμό ανέλυε τα της κατάθλιψης από την δική του εμπειρία. Υπέφερε από χρόνια κατάθλιψη και παρά το γεγονός ότι τύγχανε μεγάλης αναγνώρισης στην Οξφόρδη, εντούτοις, ήταν κατά βάθος ένας άνθρωπος με αισθήματα αυτοϋποτίμησης και ανεπάρκειας που πάλευε επί χρόνια με τους δαίμονες του. Αν και το πόνημα του από μελετητές χαρακτηρίζεται σε κάποια σημεία ως ασυνάρτητο και ανακριβές δεν παύει να είναι ένα συναρπαστικό ανάγνωσμα. Σε αυτό, μεταξύ άλλων, ο Burton κατηγοριοποιεί τις ψυχικές διαταραχές σε: (1) ασθένειες προερχόμενες από το σώμα, (2) ασθένειες της κεφαλής και κυρίως του εγκεφάλου (3) τρέλα (μανία) και (4) μελαγχολία (που επιπλέον υποκατηγοριοποίησε σε αυτή της κεφαλής, αυτή ου σώματος και αυτή των εντέρων). Άλλο σημαντικό πρόσωπο είναι ο Thomas Willis ( ), που συμπτωματικά γεννήθηκε τη χρονιά που ο Burton δημοσίευε την «Ανατομία της Μελαγχολίας». Ήταν γόνος τελειομανούς πατέρα με πολλές απαιτήσεις από τους γιους του. Επινόησε τον όρο «ψυχολογία» προκειμένου να προσδιορίσει τη μελέτη αυτού που αποκαλούσε σωματική ψυχή (corporeal soul). Αν και το πιο γνωστό του κληροδότημα στις νευροεπιστήμες είναι ο «κύκλος-εξάγωνο του Willis», αξιοπρόσεχτη ήταν η παρατήρηση του ότι η μελαγχολία και η μανία συχνά

40 40 συνυπήρχαν στο ίδιο άτομο το οποίο με παθολογικό τρόπο περνούσε από μια κατάσταση διέγερσης σε μια κατάσταση κατάθλιψης. Αυτή η παρατήρηση του αναμφίβολα παραπέμπει στη διπολική διαταραχή. Στο σύγγραμμα του «Η ψυχή των κτηνών» (De Anima Brutorum, 1672) διέκρινε τρεις ψυχικές διαταραχές: την όρωση (orosis), την μανία και τη μελαγχολία. Ο William Battie ( ), στο σύγγραμμα του «Μια πραγματεία για την Τρέλα» (A treatise on madness) αναγνωρίζει την μανιοκατάθλιψη σαν νοσολογική οντότητα και μάλιστα αναφέρει ότι για τη θεραπεία τους ο γιατρός πρέπει να χρησιμοποιεί την οξύνοια του. Ειδικά για την μανιοκαταθλιπτική διαταραχή πρότεινε ότι αν οι φάσεις της νόσου δεν υποχωρούν από μόνες τους τότε έχουν θέση οι ναρκωτικές ιδιότητες των σπόρων της παπαρούνας. Ο Francois Boissier de Sauvages ( ) επιχείρησε να ομαδοποιήσει τις πολλές κατηγορίες των ψυχικών διαταραχών. Οι λεπτομέρειες του έργου δημοσιεύθηκαν αρχικά σε ένα μικρό βιβλίο με τίτλο «Νεότερες ταξινομήσεις των Ασθενειών» (1731). Οι περισσότερες ψυχικές διαταραχές εντάσσονται στις άνοιες και οργανώνονται σε 4 τύπους: εξω-εγκεφαλικής προέλευσης, διαταραχές των ενστίκτων και της συναισθηματικής ζωής, διαταραχές της νοητικής ζωής και ακανόνιστες εκκεντρικότητες και τέλος οι μωρίες. Στο πιο εκτεταμένο σύγγραμμα του («Μεθοδολογική Νοσολογία», 1771) ομαδοποίησε τις μορφές μελαγχολίας σε πολυάριθμα είδη, πχ: θρησκευτικά, φανταστικά, αμετροεπή, ενθουσιώδη και θλιπτικά. Η σύγχρονη ψυχιατρική εννοιολογική θεώρηση της μανιοκαταθλιπτικής νόσου ανιχνεύεται στα μέσα του 19 ου αιώνα. Ο Jean-Philippe Esquirol (1840) ήταν πιθανώς ο πρώτος σύγχρονος ψυχίατρος που υπέδειξε ότι μια πρωτογενής

41 41 διαταραχή της διάθεσης μπορεί να υπόκειται πολλών μορφών κατάθλιψης και σχετιζόμενων με αυτές παρανοϊκών ψυχώσεων. Οι παρατηρήσεις του Esquirol του επέτρεψαν να συμπεράνει ότι η παραφροσύνη των ασθενών του ήταν παροδική, κυριαρχούνταν από, συνήθως, μια και μόνη παραληρητική ιδέα (μονομανία) και ότι πηγή του προβλήματος ήταν τα πάθη. Η εργασία του Esquirol προέτρεψε στην ουσία κι άλλους Ευρωπαίους ψυχιάτρους να προτείνουν ηπιότερες μορφές μελαγχολίας, χωρίς παραληρητικές ιδέες, που αργότερα ταξινομήθηκαν ως απλές μελαγχολίες και τελικά σαν πρωτοπαθείς καταθλίψεις. Αυτές οι περιγραφές εξελίχθηκαν στον Αγγλοσαξονικό ψυχιατρικό όρο «συναισθηματική διαταραχή» που εισήχθη από τον Henry Maudsley ( ). Οι Angst & Marneros (2001) περιγράφουν αυτήν την περίοδο σαν την «αναγέννηση της διπολικότητας στη σύγχρονη εποχή» [20]. Την 31 η Ιανουαρίου του έτους 1854 ο Jules Baillanger, μιλώντας στην Γαλλική Αυτοκρατορική Ακαδημία της Ιατρικής, περιέγραψε μια διφασική ψυχική νόσο ( folie a double forme, δηλαδή διπλής-μορφής παραφροσύνη) που προκαλεί διακυμάνσεις μεταξύ μανίας και κατάθλιψης. Δυο εβδομάδες αργότερα, στις 14 Φεβρουαρίου 1854, o Jean-Pierre Farlet παρουσίασε στην ίδια Ακαδημία μια περιγραφή της ίδιας νόσου την οποία τιτλοφόρησε Folie circulaire (κυκλική παραφροσύνη) [21]. Ο γερμανός ψυχίατρος Karl Ludwig Kahlbaum ( ) επεξέτεινε τις ιδέες του Esquirol αναπτύσσοντας ένα ταξινομικό σύστημα στο οποίο ομαδοποιούσε τις ψυχικές διαταραχές αναλόγως της πορείας και της έκβασης τους. Έλεγε χαρακτηριστικά:

42 42 Είναι μάταιο να αναζητούμε την ανατομία της μελαγχολίας ή της μανίας, επειδή κάθιε μια από αυτές τις μορφές προκύπτει υπό τις πιο ποικίλες σχέσεις και συνδυασμούς τους με άλλες καταστάσεις,, που έχουν μια τόσο μικρή σχέση,με την έκφραση μιας μοναδικής βαθύτερης παθολογικής διεργασίας, όσο και το σύμπλεγμα των συμπτωμάτων που αποκαλούμε πυρετό. Ο Kahlbaum επηρεάστηκε και από τους Baillanger & Farlet και κατεύθυνε τις παρατηρήσεις του στα προβλήματα ασθενών των οποίων οι διαταραχές της διάθεσης φαίνονταν να ακολουθούν μια συγκεκριμένη αλληλουχία από τη μανία στην κατάθλιψη και αντίστροφα. Περιέγραψε έτσι μαζί με την ηβηφρενία και την κατατονία και την κυκλοθυμία. Το 1882, ο Kahlbaum σφράγισε τη σύγχρονη σκέψη με τη σταθερή συμμεταβολή της μανίας και της μελαγχολίας που σήμερα είναι γνωστή ως διπολική διαταραχή. Παρόλο που τις θεωρούσε ως πτυχές μια μονήρους διαταραχής την οποία και ονόμαζε δυσθυμία σε αντιστοιχία με την ονομασία που 20 χρόνια νωρίτερα είχε χρησιμοποιήσει ο Καρλ Φλέμινγκ, η πάθηση στην πραγματικότητα εκδηλωνόταν με διαφορετικούς τρόπους σε διαφορετικές περιπτώσεις, δηλαδή άλλοτε με ευφορία, άλλοτε με μελαγχολία και άλλοτε με ευερεθιστότητα και με θυμό. Ήταν η πρωτοκαθεδρία των δυο πρώτων εκ των παραπάνω συναισθημάτων που καθόρισαν τις μελλοντικές ερμηνείες του συνδρόμου και αποπροσανατόλισαν τη σκέψη μακριά από τα πιο τυπικά χαρακτηριστικά της συναισθηματικής αστάθειας και της απροβλεψιμότητας. Ονόμασε την πιο ήπια παραλλαγή της πάθησης, που χαρακτηριζόταν από συχνές περιόδους κανονικότητας με τον όρο κυκλοθυμία και την πιο σοβαρή και χρόνια μορφή συμπτωμάτων ως ενδογενή φρενοβλάβεια κυκλικού τύπου («vesania typica circularis»).

43 Η ΕΝΝΟΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ Ο Emil Kraepelin ( ) θεωρείται από πολλούς ως ο πατέρας της σύγχρονης εννοιολογίας της διπολικής διαταραχής. Μια ενδιαφέρουσα πτυχή της ζωής του είναι ότι αντιμετωπίζοντας προβλήματα όρασης δεν μπόρεσε να ασχοληθεί με την έρευνα που απαιτούσε χρήση μικροσκοπίου κι έτσι στράφηκε στην ψυχολογική έρευνα και έγινε ένας από τους πλέον διακεκριμένους μαθητές του δασκάλου του Βίλχεμ Βουντ. Στα πλαίσια της έρευνας του μελέτησε, κατέγραψε και κατηγοριοποίησε την, ως σήμερα εννοούμενη, διπολική διαταραχή, παρατηρώντας την φυσική της πορεία σε μια εποχή πολύ πριν την χρήση των θυμοσταθεροποιητικών παραγόντων. Περιγράφοντας αυτούς τους ασθενείς το 1902, έπλασε και εισήγαγε τον όρο «μανιοκαταθλιπτική ψύχωση» σαν νοσολογική οντότητα. Σημείωσε δε, ότι σε αυτές τις παρατηρήσεις της πορείας και της ζωής των ασθενών του, οι εξάρσεις της νόσου, είτε μανιακές είτε καταθλιπτικές, διακόπτονται από, σχετικά, ελεύθερα συμπτωμάτων μεσοδιαστήματα στη διάρκεια των οποίων ο ασθενής μπορεί να λειτουργεί ικανοποιητικά. Αυτή η συνθετική άποψη του Kraepelin εκτέθηκε αρχικά στην 6 η έκδοση του Lehrbuch der Psychiatrie και πιο ολοκληρωμένα στην 8 η έκδοση (που δημοσιεύθηκε σε 4 τόμους από το 1908 έως το 1915). Για τον Kraepelin, η πυρηνική παθολογία της κατάθλιψης συνίσταται από την υποθυμία και την ψυχοκινητική επιβράδυνση. Αντίθετα, στη μανία η διάθεση χαρακτηριζόταν ως ευφορική και η ψυχοκινητικότητα επιταχυμένη. Οι πιο πρώιμες παρατηρήσεις του επί της νοσολογικής οντότητας της ενελικτικής μελαγχολίας (involutional melancholia) (που κατά τον Kraepelin απαντούσε σε ασθενείς ετών με συμπτώματα υπερβολικού άγχους, ευερεθιστότητας, διέγερσης

44 44 και παραληρητικών ιδεών) τον οδήγησαν, αρχικά, στην υπόθεση ότι πρόκειται για μια ξεχωριστή οντότητα που δεν ανήκε στο μανιοκαταθλιπτικό φάσμα. Στην 8 η όμως έκδοση του Lehrbuch der Psychiatrie ενσωμάτωσε την μελαγχολία στην μανιοκατάθλιψη και μάλιστα αιτιολόγησε αυτήν την κίνηση του θεωρώντας την μια ειδική μορφή μικτής διαταραχής, βασιζόμενος στις παρατηρήσεις που προέκυψαν από την παρακολούθηση ασθενών από τον μαθητή του Dreyfus, παρακολούθηση που αποκάλυψε την ύπαρξη αναμφισβήτητα εξημμένων φάσεων στους εν λόγω ασθενείς. Μετά τον 2 ο Παγκόσμιο Πόλεμο, ο Dr. John Cade ( ), ψυχίατρος στο Bundoora Repatriation Hospital της Μελβούρνης, μελέτησε τις επιδράσεις μιας σειράς παραγόντων στην πορεία βετεράνων ασθενών με μανιοκατάθλιψη. Το 1949 δημοσίευσε στον ιατρικό τύπο της Αυστραλίας τα αποτελέσματα των παρατηρήσεων του περί της αποτελεσματικότητας του ανθρακικού λιθίου στην αντιμετώπιση της «ψυχωτικής διέγερσης» ("Lithium salts in the treatment of psychotic excitement"). Αυτή ήταν η πρώτη φορά που ένα σκεύασμα ή φαρμακευτική ουσία αποδείχθηκε ως αποτελεσματική θεραπεία για μια ψυχιατρική κατάσταση, θεμελιώνοντας έτσι τον κλάδο της ψυχοφαρμακολογίας [22]. Η ταξινόμηση των συναισθηματικών διαταραχών συνέχισε να εξελίσσεται στα επόμενα χρόνια. Οι Karl Leonhard (1957), Jules Angst (1966), Carlo Perris (1966) και οι George Winokur, Paula Clayton και Theodore Reich (1969), αν και εργάστηκαν ανεξάρτητα σε 4 διαφορετικές χώρες, πρότειναν την ύπαρξη καταθλιπτικών διαταραχών χωρίς μανιακά ή υπομανιακά επεισόδια (μονοπολική καταθλιπτική διαταραχή) που εμφανίζονταν στη μέση ενήλικη ζωή και αργότερα και που διέφεραν από καταθλιπτικά επεισόδια που αρχίζουν νωρίτερα ηλικιακά και εναλλάσσονται με μανιακά και υπομανιακά

45 45 επεισόδια (διπολική διαταραχή). Η κύρια διαφορά, μεταξύ τους, συνίστατο στο αυξημένο γενετικό φορτίο της διπολικής διαταραχής σε σχέση με την μονοπολική κατάθλιψη [23, 24, 25, 26]. O Kraepelin αναγνώρισε ότι οι ψυχογενείς καταθλιπτικές καταστάσεις οφείλονται σε δυστυχείς συγκυρίες. Αντίθετα, θεωρούσε ότι η μανιοκαταθλιπτική νόσος είναι κληρονομούμενη, αν και η απουσία παθολογοανατομικών ευρημάτων σε εγκεφάλους μανιοκαταθλιπτικών αποθάρρυνε αυτήν την πεποίθηση του. Με άλλα λόγια, θεωρήθηκε ότι η μανιοκατάθλιψη αποτελεί λειτουργική ψυχική διαταραχή στην οποία οι εγκεφαλικές δυσλειτουργίες οφείλονται σε αλλοιωμένες φυσιολογικές λειτουργίες. Τέτοιοι βιολογικοί παράγοντες θεωρήθηκε ότι απουσιάζουν στις περιπτώσεις των ψυχογενών καταθλίψεων. Συνεπώς, η ταξινόμηση των συναισθηματικών διαταραχών από τον Kraepelin είναι ταυτόχρονα μονιστική και δυαρχική. Δυαρχική στο επίπεδο του ότι διέκρινε τις διαταραχές σε αυτές με ψυχολογικά ή σωματικά αίτια και μονιστική αναφορικά με τις διαταραχές αυτής της δεύτερης υποομάδας που ονομάστηκαν ενδογενείς συναισθηματικές διαταραχές. Με άλλα λόγια ο Kraepelin περιόρισε την έννοια της κλινικής κατάθλιψης μόνον σε αυτήν που το DSM-IV-TR περιγράφει ως Μείζον Καταθλιπτική Διαταραχή με Μελαγχολικούς Συντελεστές. Επιπρόσθετα, απεφάνθη την ύπαρξη ενός συνεχούς στην κατάσταση που, σήμερα πια, το DSM-IV-TR αλλά και το ICD-10 αναγνωρίζουν ως Διπολική Διαταραχή.

46 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Σύμφωνα με την 4 η έκδοση του DSM (DSM-IV-TR) [3], η Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή, γνωστή και ως Μονοπολική Κατάθλιψη, επισυμβαίνει χωρίς να σημειώνονται μανιακά, μικτά ή υπομανιακά επεισόδια στην πορεία της. Το Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο τυπικά διαρκεί τουλάχιστον 2 εβδομάδες και ο ασθενής πληροί τέσσερα τουλάχιστον από τα εννέα προτεινόμενα διαγνωστικά κριτήρια (μεταβολή της όρεξης για φαγητό και του βάρους, του ύπνου και της δραστηριότητας, έλλειψη ενεργητικότητας, αίσθημα ενοχής, προβλήματα με την λειτουργία της σκέψης και στη λήψη αποφάσεων και επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου ή αυτοκτονίας). Το μανιακό επεισόδιο από την άλλη πλευρά, αντιπροσωπεύει μια διακριτή περίοδο αφύσικα ανεβασμένης, διαχυτικής ή ευερέθιστης διάθεσης, που διαρκεί κατ ελάχιστον μια εβδομάδα ή και λιγότερο αν ο ασθενής χρήζει νοσηλείας. Το υπομανιακό επεισόδιο διαρκεί τουλάχιστον τέσσερις μέρες και είναι παρόμοιο με το μανιακό με την διαφορά ότι δεν είναι τόσο σοβαρό ώστε να προκαλεί έκπτωση της επαγγελματικής ή κοινωνικής λειτουργικότητας, ενώ εξ ορισμού απουσιάζουν τα ψυχωτικά συμπτώματα. Τόσο η μανία όσο και η υπομανία χαρακτηρίζονται από διογκωμένη αυτοεκτίμηση, μειωμένη ανάγκη για ύπνο, διάσπαση της προσοχής, σωματική και νοητική υπερδραστηριότητα και υπερενασχόληση με τερπνές δραστηριότητες. Κατά το DSM-IV-TR η Διπολική Διαταραχή τύπου Ι ορίζεται ως έχουσα στην πορεία της ένα ή περισσότερα μανιακά επεισόδια και, κάποιες φορές, Μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια. Σαν μικτό επεισόδιο χαρακτηρίζεται η, για τουλάχιστον για μια εβδομάδα, σχεδόν καθημερινή, συνύπαρξη συμπτωμάτων

47 47 μανιακού και μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου. Η παραλλαγή εκείνη της διπολικής διαταραχής που χαρακτηρίζεται από υπομανιακά, αντί των μανιακών, και μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια αποτελεί την Διπολική Διαταραχή τύπου ΙΙ. Αναγνωρίζονται επίσης δυο ακόμη συναισθηματικές διαταραχές που είναι η Δυσθυμική και η Κυκλοθυμική διαταραχή, οι οποίες χαρακτηρίζονται από την παρουσία συμπτωμάτων που είναι λιγότερο έντονα από την Μείζονα κατάθλιψη και την Διπολική Διαταραχή τύπου Ι, αντίστοιχα. Κατά το DSM-IV-TR η Δυσθυμική διαταραχή ορίζεται από μια περίοδο τουλάχιστον δυο ετών καταθλιπτικής διάθεσης που δεν φτάνει όμως την βαρύτητα του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου. Η Κυκλοθυμική διαταραχή, από την άλλη, χαρακτηρίζεται από μια διετία εναλλασσόμενων υπομανιακών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων που δεν αγγίζουν, όμως, την βαρύτητα του μανιακού και του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου αντίστοιχα. Το DSM περιλαμβάνει και 3 διαταραχές της διάθεσης με ερευνητικά διαγνωστικά κριτήρια, την Ελάσσονα Κατάθλιψη, την Υποτροπιάζουσα Βραχεία Καταθλιπτική διαταραχή και Προεμμηνορυσιακή Δυσφορική διαταραχή. Άλλες διαγνωστικές κατηγορίες του DSM είναι η Διαταραχή της Διάθεσης Οφειλόμενη σε Γενική Ιατρική Κατάσταση και η Διαταραχή της Διάθεσης η Οφειλόμενη σε Ουσίες. Τέλος, το DSM περιλαμβάνει και τρεις υπολειμματικές διαγνωστικές κατηγορίες: Διπολική Διαταραχή Μη Άλλως Προσδιοριζόμενη, Καταθλιπτική Διαταραχή Μη Άλλως Προσδιοριζόμενη και Διαταραχή της Διάθεσης Μη Άλλως Προσδιοριζόμενη.

48 48 Η Διπολική Διαταραχή Μη Άλλως Προσδιοριζόμενη (ΜΠΑ), περιλαμβάνει διαταραχές με «διπολικά» χαρακτηριστικά που, όμως, δεν πληρούν τα κριτήρια για μια ειδική διπολική διαταραχή. Παραδείγματα που αναφέρονται από το DSM είναι τα ακόλουθα: (α) Πολύ ταχεία εναλλαγή μανιακών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων που ενώ ανταποκρίνονται στο κριτήριο της βαρύτητας δεν πληρούν αυτό της χρονικής διάρκειας ούτως ώστε να ομαδοποιηθούν σε μανιακό, υπομανιακό ή μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, (β) Υποτροπιάζοντα υπομανιακά επεισόδια χωρίς ενδιάμεσα καταθλιπτικά συμπτώματα, (γ) Μανιακό ή Υπομανιακό επεισόδιο που επικάθεται σε Παραληρητική διαταραχή, Υπολειμματική Σχιζοφρένεια ή ΜΠΑ Ψυχωτική διαταραχή, (δ) Υπομανιακά επεισόδια με χρόνια καταθλιπτικά συμπτώματα που, όμως, είναι τόσο αραιά ώστε δεν είναι δυνατόν να τεθεί η διάγνωση της Κυκλοθυμικής διαταραχής. Το ICD-10, το ταξινομικό σύστημα της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας στην 10 η έκδοση του, αποτελεί το εναλλακτικό διαγνωστικό σχήμα της διπολικής διαταραχής. Αν και τα διαγνωστικά του κριτήρια εν μέρει προκύπτουν από το DSM, το ICD τείνει να είναι λιγότερο δεσποτικό και περιοριστικό με πιο ευέλικτη προσέγγιση στη διάγνωση. Η βασική διαφορά του από αυτό της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας είναι ότι για τη διάγνωση της Διπολικής Διαταραχής απαιτείται η ύπαρξη δυο τουλάχιστον επεισοδίων διαταραχής της διάθεσης, από τα οποία το ένα τουλάχιστον είναι μανιακό, μικτό ή υπομανιακό (World Health Organization, 1992). Επιπρόσθετα στο ICD-10 δεν υπάρχει διάκριση μεταξύ Διπολικής Ι και Διπολικής ΙΙ διαταραχής [27].

49 Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΔΙΠΟΛΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ Η έννοια του διπολικού φάσματος επινοήθηκε για να ικανοποιηθεί η ανάγκη της ένταξης στο κλινικό και καθημερινής χρήσης σύστημα για την ανίχνευση της διπολικότητας σε εκείνη τη μερίδα των ασθενών που προσέρχονται στις, πρωτοβάθμιες κυρίως, υπηρεσίες ψυχικής υγείας με εικόνα είτε μείζονος ή σπανιότερα ελάσσονος καταθλιπτικού επεισοδίου χωρίς, προηγούμενα, τεκμηριωμένο ιστορικό υπομανίας, είτε με χρόνια, ανθιστάμενη και/ή υποτροπιάζουσα κατάθλιψη, είτε με φαρμακοεπαγόμενη υπομανία. Υπολογίζεται ότι οι κλινικές εικόνες που τοποθετούν τον άρρωστο στο διπολικό φάσμα είναι 4-5 φορές συχνότερες από τον πυρηνικό για την διπολική φαινότυπο της τύπου Ι διαταραχής [17]. Δεύτερος λόγος που ωθεί προς την κατεύθυνση του διπολικού φάσματος είναι η τάση της διαγνωστικής προσέγγισης να ακολουθεί τη διαθεσιμότητα δυνητικά αποτελεσματικών θεραπειών. Επί παραδείγματι, στα χρόνια που ακολούθησαν την ανακάλυψη της χλωροπρομαζίνης, οι βορειοαμερικανοί ψυχίατροι ωθήθηκαν, σιωπηρά, στο να αποκαλύψουν πιο ήπιες μορφές τυπικής σκεπτικής διαταραχής στους ασθενείς τους, έτσι ώστε να ωφεληθούν οι ασθενείς από τις ευεργετικές επιδράσεις των αντιψυχωτικών. Κατά τον τρόπο αυτό, η Σχιζοφρένεια, στις αρχές της δεκαετίας του 70 έγινε συνώνυμο του όρου ψύχωση. Χρειάστηκε η δημοσίευση του DSM-III (1980) που με τα περιοριστικά του κριτήρια απέδωσε τη διάγνωση της Σχιζοφρένειας στις ψυχώσεις εκείνες με προϊούσα, επιδεινούμενη πορεία ενώ διεύρυνε την κατηγορία των συναισθηματικών διαταραχών ώστε να περιλάβει ακόμη και εκείνα τα επεισόδια με ψυχωτικά στοιχεία, μη συμβατά προς τη διάθεση. Αυτή η διαγνωστική προσέγγιση δεν ήταν απλώς μια τάση που επιβλήθηκε από τις θεραπευτικές εξελίξεις, αλλά υποστηρίχτηκε από τον οικογενή χαρακτήρα των

50 50 συναισθηματικών διαταραχών, την εν γένει πορεία τους και την εξέλιξη τους. Στην πιο ήπια άκρη του φάσματος τοποθετούνται μορφές εκείνες της διαταραχής του τύπου της κυκλοθυμίας και της ΜΠΑ διπολικής με κλινικές εικόνες που παλιότερα διαγιγνώσκονταν ως νευρωτικές ή χαρακτηριολογικές διαταραχές. Αν και αυτές οι εμφανώς άτυπες μορφές διπολικής είναι συχνά δύσκολο να διακριθούν από μη συναισθηματικές διαταραχές της προσωπικότητας, είναι κάποιες φορές προτιμότερο, υπό το πρίσμα των θεραπευτικών επιλογών, ο κλινικός να παρεκκλίνει προς την κατεύθυνση της διπολικής. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του διπολικού φάσματος είναι συχνά αναγκαία η χρήση εξωγενών πηγών τεκμηρίωσης, όπως το κληρονομικό ιστορικό, η πορεία και τα μεταξύ των επεισοδίων επικρατούντα στοιχεία του χαρακτήρα. Έτσι η πιο καλά τεκμηριωμένη μορφή διπολικής (πέραν του τύπου Ι) είναι η τύπου ΙΙ διαταραχή που αρχικά προτάθηκε από τους Dunner, Gershon & Goodwin το 1976 [28] και που, όπως ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ, έχει πιο ύπουλη έναρξη αλλά πορεία εξίσου ολέθρια με την, κατά κανόνα με ψυχωτικά συμπτώματα, τύπου Ι. Αυτό, επίσης, φαίνεται να ισχύει και για την «κυκλοθυμική κατάθλιψη» που αποτελεί ένα υπότυπο της τύπου ΙΙ διαταραχής που προτάθηκε από τους Akiskal & Pinto ως διπολική διαταραχή ΙΙ-1/2, που ξεκινώντας από ένα κυκλοθυμικό χαρακτηριολογικό υπόβαθρο εκτρέπεται σε μια ασταθή πορεία και μπορεί κάλλιστα να διαγνωσθεί, λανθασμένα, ως διαταραχή προσωπικότητας του cluster Β του DSM και ειδικά ως μεταιχμιακή προσωπικότητα [29]. Κατά τον ίδιο τρόπο ο J. Angst (2003), με την μελέτη της Ζυρίχης, κατέδειξε ότι υπάρχουν υπο-ουδικές μορφές διπολικής ΙΙ διαταραχής. Ειδικότερα περιέγραψε μείζονες καταθλίψεις με υπομανιακά συμπτώματα μεταξύ των επεισοδίων που δεν ξεπερνούν όμως,

51 51 τον διαγνωστικό ουδό του DSM, έτσι ώστε να διαγνωσθούν ως «υπομανιακά επεισόδια». Αυτές οι, υποτροπιάζουσες, μείζονες καταθλίψεις έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό για μανία καθώς και πορεία, συννοσηρότητα και ανταπόκριση στη θεραπεία παρόμοια με αυτά της διπολικής ΙΙ διαταραχής συγκροτώντας κατά τον τρόπο τούτο μια επιπλέον παραλλαγή συναισθηματικής νόσου που έχει, ξεκάθαρα, διαφορετικά χαρακτηριστικά από την μονοπολική τροποποίηση της [30]. Το ταξινομικό σύστημα του DSM-IV δεν αναγνωρίζει το υπομανιακό ή μανιακό επεισόδιο που οφείλεται σε βιολογικές θεραπείες, όπως η χρήση αντικαταθλιπτικών, ηλεκτροσπασμοθεραπείας, φωτοθεραπείας και αποστέρησης ύπνου [31]. Αντίθετα κατατάσσει αυτούς τους ασθενείς στους «μονοπολικούς» καταθλιπτικούς, παρότι είναι ήδη αναγνωρισμένο από 30ετίας περίπου (1983) το ότι η αλλαγή πολικότητας (switching) υπό αντικαταθλιπτικά συμβαίνει, πολύ πιο συχνά, σε άτομα με θετικό για διπολική κληρονομικό ιστορικό (Akiskal et al, 1983). Για την κάλυψη αυτού του κενού οι Akiskal & Pinto (1999) πρότειναν την διπολική τύπου ΙΙΙ [29], και αργότερα προσέθεσαν τη διπολική ΙΙΙ-1/2 [29], μια προσωρινή διάγνωση για την αλλαγή πολικότητας καταθλιπτικών ασθενών υπό την χρήση πολλαπλών ψυχοδραστικών ουσιών και ιδιαίτερα ψυχοδιεγερτικών [32]. Τέλος ένας τέταρτος προτεινόμενος τύπος διπολικής είναι η διπολική IV που αναφέρεται σε άτομα που εμφανίζουν κατάθλιψη σε μεγάλη ηλικία επί ενός υπερθυμικού χαρακτηριολογικού υποβάθρου, με υπομανιακά χαρακτηριστικά που δεν έλαβαν ποτέ επεισοδιακό χαρακτήρα και των οποίων η διπολικότητα τεκμαίρεται έμμεσα και από το κληρονομικό ιστορικό συναισθηματικών διαταραχών ίδιας μορφής [29].

52 ΜΟΝΟΠΟΛΙΚΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Το ζήτημα της κλινική εικόνας της διπολικής διαταραχής βρίσκεται ακόμα σε εξέλιξη ανάμεσα στην ιατρική επιστημονική κοινότητα, καθώς για ορισμένους δεν υπάρχει καμία διαφορά ανάμεσα στη μονοπολική και τη διπολική κατάθλιψη [33]. Σε προηγούμενες μελέτες, οι οποίες έχουν επικεντρωθεί στη διπολική διαταραχή τύπου Ι, έχει καταδειχθεί πως η ψυχοκινητική επιβράδυνση είναι παθογνωμικού χαρακτήρα, αναφορικά με τη μονοπολική διαταραχή [34, 35, 36], ενώ σε άλλες μελέτες, οι οποίες αφορούν τη διερεύνηση της διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ, έχει αποδειχθεί πως η διπολική διαταραχή έχει ευδιάκριτη φαινομενολογία, με χαρακτηριστικά ανησυχίας, ταραχής, παρόρμησης και οξυθυμίας, όπως και σημαντικότερες άτυπες εκδηλώσεις [37, 4], ενώ επιπροσθέτως, η υπερυπνία συχνά θεωρείται κύριο χαρακτηριστικό της διπολικής διαταραχής, αναφορικά με την υπνοπαθολογία [38]. Η συζήτηση για τα ζητήματα αυτά μπορεί να επιλυθεί με την ξεχωριστή θεώρηση της μονοπολικής και διπολικής διαταραχής, καθώς οι ποικίλες κλινικές μελέτες της κατάθλιψης στη διπολική διαταραχή παρουσιάζουν αντιφατικά συμπεράσματα. Οι Hantouche & Akiskal (2005), εξετάζοντας δείγμα 452 ατόμων που πάσχουν από μείζονα κατάθλιψη, διαχωρίζουν το δείγμα σε δύο υποομάδες (196 άτομα με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και 256 άτομα με μονοπολική διαταραχή), συμπεριλαμβάνοντας στην πρώτη κατηγορία καταθλιπτικούς ασθενείς με υπομανιακά επεισόδια. Οι ερευνητές, χρησιμοποιώντας τις κλίμακες HAM-D, RADS (Rosenthal Atypical Depression Scale) και MVAS-BP (Multi-Visual Analog Scale of Bipolarity), καταλήγουν στο συμπέρασμα πως οι ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη, επιδεικνύουν μεγαλύτερη ψυχοκινητική επιβράδυνση, σταθερότητα και

53 53 ομοιομορφία, αναφορικά με την κλινική εικόνα τους ενώ, αντιθέτως, οι ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ χαρακτηρίζονται από ψυχοκινητική ενεργοποίηση, παρά την τάση για υπερυπνία που εμφανίζουν, παρουσιάζοντας πολυδιάστατα χαρακτηριστικά, αναφορικά με την προηγούμενη κατηγορία ασθενών. Επιπροσθέτως, σημειώνουν πως στις περιπτώσεις της διπολικής διαταραχής παρατηρείται μικρότερος βαθμός συμφωνίας ανάμεσα στις εκτιμήσεις των κλινικών και στην αυτοαξιολόγηση των ασθενών, σχετικά με τα διάφορα χαρακτηριστικά της κατάθλιψης, εν γένει, γεγονός που επεξηγεί, εν μέρει, το συχνό φαινόμενο λανθασμένης διάγνωσης της διπολικής διαταραχής [39]. Μία πιθανή εξήγηση για τη διαφορά μεταξύ μονοπολικής και διπολικής διαταραχής είναι η γενετική προδιάθεση, καθώς η διπολική διαταραχή συχνά θεωρείται πως έχει ισχυρότερο γενετικό αιτιολογικό υπόβαθρο, κυρίως λόγω της καθιερωμένης γενετικής ευπάθειας στη διαταραχή, εν γένει. Μία από τις πειστικότερες ενδείξεις για τις διαφορές που παρουσιάζονται αναφορικά με τη διάσταση της γενετικής ευπάθειας προέρχεται από τις ερευνητικές μελέτες των διδύμων, όπου αυτά παρουσιάζουν μέσο ποσοστό συμφωνίας στη διπολική διαταραχή της τάξης του 30,0% μέχρι 80,0% (National Institute of Mental Health, 1998) [40]. Παράλληλα, σύμφωνα με τον Akiskal (1983), οι δίδυμοι που παρουσιάζουν συγκλίνουσες συναισθηματικές διαταραχές έχουν αντίστοιχο ποσοστό σύγκλισης στη μανία 80,0% [41], αν και γενικότερα υπάρχει παραδοχή μεταξύ των ερευνητών πως τα βιολογικά μοντέλα που χρησιμοποιούνται για το διαχωρισμό μονοπολικής και διπολικής διαταραχής πολλές φορές αποτελούν μία απλοϊκή αιτιολογική βάση. Ο Kelsoe (2003) προτείνει ένα μοντέλο φαινότυπης επικάλυψης του φάσματος της μονοπολικής και διπολικής διαταραχής, της σχιζοφρένειας και άλλων διαταραχών της διάθεσης, στο οποίο ορισμένες γενετικές ανωμαλίες

54 54 ταυτοποιούνται ανάμεσα στις διαταραχές ενώ άλλες αφορούν αποκλειστικά μία εξεταζόμενη διάσταση [42]. Με άλλα λόγια, μερικά γονίδια μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη της διπολικής ή μονοπολικής διαταραχής, ανάλογα με τις περιβαλλοντικές επιδράσεις και στο πλαίσιο αυτό, οι McGuffin et al (2003) αναπτύσσουν μοντέλα γενετικής ευπάθειας στη μανία και την κατάθλιψη, βασιζόμενοι σε εφαρμοσμένα πρότυπα κληρονομικότητας [43]. Τα γενετικά δεδομένα παρέχουν υποστήριξη για τις διαφορές της γενετικής ευπάθειας στη μανία και την κατάθλιψη, αν και το μέγεθος των μελετών που συγκρίνουν γενετικούς παράγοντες στη μονοπολική και διπολική διαταραχή δεν είναι ευρύ. Από τα διαθέσιμα δεδομένα που υπάρχουν, λειτουργικές απεικονιστικές έρευνες έχουν καταδείξει αξιοσημείωτες ομοιότητες στη μονοπολική και διπολική κατάθλιψη, οι οποίες χαρακτηρίζονται από επαυξημένη κινητικότητα στην ενεργοποίηση της αμυγδαλής και άλλων μεταιχμιακών περιοχών, όταν τα άτομα εκτίθενται σε καταθλιπτικά ερεθίσματα [44]. Ακόμη, στο επίπεδο των νευροδιαβιβαστών, η μονοπολική και η διπολική διαταραχή χαρακτηρίζονται από παρόμοια επίπεδα ντοπαμινικής και σεροτονινεργικής δραστηριότητας. Αναφορικά με τις υποτροπές, τα καταθλιπτικά επεισόδια της διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ συσχετίζονται με τα αντίστοιχα επίπεδα της νορεπινεφρίνης στα καταθλιπτικά επεισόδια της μονοπολικής διαταραχής αλλά, παρά τις ομοιότητες, αναδεικνύονται και σημαντικές διαφορές στο γενετικό υπόβαθρο των δύο καταστάσεων. Μελέτες των ενδοκυττάριων μηχανισμών και της στέρησης ύπνου καταδεικνύουν πως τα άτομα με μανιακό ιστορικό παρουσιάζουν ελλείμματα στην ικανότητα ρύθμισης των νευροδιαβιβαστών τους στις απότομες αλλαγές και τις περιβαλλοντικές προκλήσεις.

55 55 Αναφορικά με άλλα χαρακτηριστικά της νόσου, οι Weissman et al (1996) σε μία μελέτη ατόμων διεθνώς, αναφέρει πως η ηλικία έναρξης την διπολικής διαταραχής ήταν 6 χρόνια μικρότερη από ότι η μονοπολική κατάθλιψη [11], ενώ οι Roy- Byme et al (1985), σε αναδρομική μελέτη τους, αναφέρουν πως η διπολική διαταραχή χαρακτηρίζεται από περισσότερα καταθλιπτικά επεισόδια σε σχέση με τη μονοπολική [45]. Άλλες μελέτες, υποστηρίζουν πως η διπολική κατάθλιψη είναι συντομότερη και έχει ταχύτερη έναρξη (Furukawa et al, 2000; [36], αν και αυτά τα ευρήματα έρχονται σε αντίθεση με αυτά των Coryell et al (1987) και των Kessing et al (1999), διαφορά που ενδέχεται να επεξηγείται από τις αλλαγές αναφορικά με το φύλο και τη διάρκεια του επεισοδίου [47, 48]. Παράλληλα με την αναλογία των φύλων στη μονοπολική κατάθλιψη, η διπολική είναι συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άντρες (Leibenluft, 2000) ενώ οι Berghofer et al (1996) αναφέρουν πως η διάρκεια των διπολικών καταθλιπτικών επεισοδίων μειώνεται αισθητά κατά τη διάρκεια μιας χρονικής περιόδου που διαρκεί 15 έτη [49, 50]. Εκτός, βέβαια, από αυτά τα χαρακτηριστικά πολλές μελέτες επικεντρώνονται στη σοβαρότητα και βαρύτητα της συμπτωματολογίας, η οποία προσμετρείται με τη χρήση κλιμάκων και άλλα στοιχεία ενδονοσοκομειακής νοσηλείας. Οι Ahearn & Carroll (1996) αναφέρουν μη στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στη βαρύτητα των επεισοδίων μεταξύ της μονοπολικής και της διπολικής διαταραχής, με εξαίρεση τους ασθενείς με διπολική κατάθλιψη, οι οποίοι παρουσίασαν μεγαλύτερη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα της διάθεσης [51], ενώ οι Dorz et al (2003) σημειώνουν μη στατιστική διαφορά, επίσης, αναφορικά με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και την κοινωνική δυσλειτουργία [52]. Συμπερασματικά, σε σύγκριση με τη μονοπολική διαταραχή, η διπολική φαίνεται πως συσχετίζεται με νεαρότερη ηλικία έναρξης της νόσου,

56 56 καταθλιπτικά επεισόδια μεγαλύτερης συχνότητας και μεγαλύτερη μεταβλητότητα της διάθεσης σε βραχυχρόνιο επίπεδο αλλά δεν σημειώνονται μεγάλες διαφορές στη διάρκεια του επεισοδίου, αν και μερικές μελέτες αναφέρουν μικρότερη διάρκεια καταθλιπτικών επεισοδίων στη διπολική διαταραχή. Πέρα από την πορεία της διαταραχής, ένα άλλο επίπεδο συγκρίσεων μεταξύ μονοπολικής και διπολικής διαταραχής αφορά την αξιολόγηση συγκεκριμένων συμπτωμάτων της κατάθλιψης, καθώς πρώιμες μελέτες έχουν καταδείξει πως η μονοπολική διαταραχή χαρακτηρίζεται από εντονότερα ψυχοκινητικά συμπτώματα και μεγαλύτερη απώλεια βάρους [53] όπως και αϋπνία [54]. Αντιθέτως, η διπολική διαταραχή σχετίζεται με περισσότερα άτυπα συμπτώματα, όπως η υπερυπνία, ενώ η μονοπολική από εντονότερα συμπτώματα που αφορούν συναισθηματικές διαταραχές, όπως είναι το άγχος, ο θυμός και η ανησυχία [55]. Παρόλα αυτά, άλλα ευρήματα είναι ασυνεπή ως προς αυτά τα αποτελέσματα, καθώς υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν μη στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε διαφορετικές ομάδες ασθενών αναφορικά με τις διαταραχές του ύπνου και την εκδήλωση αυτοκτονικής και αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς [56, 57]. Γενικότερα και αναφορικά με τη συμπτωματολογία των διαταραχών αυτών, υπάρχουν τέσσερα είδη συμπτωμάτων που φαίνεται να διαφοροποιούνται σταθερά ανάμεσα σε ομάδες μονοπολικών και διπολικών ασθενών, καθώς ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη χαρακτηρίζονται από περισσότερο άγχος και δραστηριοποίηση και μικρότερα επίπεδα ανηδονίας σε σχέση με τους διπολικούς, αν και η πιο αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης και αξιολόγησης των συμπτωμάτων αυτών πρέπει να περιλαμβάνει μία χρονική περίοδο όπου δεν ακολουθείται φαρμακευτική αγωγή, ώστε να διασφαλίζεται πως τα συμπτώματα δεν είναι απλά εκδηλώσεις διαφορετικών

57 57 φαρμακευτικών αγωγών. Σύμφωνα με την τελευταία διαπίστωση, υπάρχουν μελέτες που καταδεικνύουν, επίσης, διαφορές στα επίπεδα άγχους ανάμεσα σε μονοπολικούς και διπολικούς ασθενείς [58, 59], στην απώλεια της όρεξης [60] και στα επίπεδα αδημονίας [55]. Τέλος, ένα ακόμη τομέας της έρευνας που αναδεικνύει διαφορές ανάμεσα σε μονοπολικούς και διπολικούς ασθενείς αφορά τη διαδραστικότητά τους με το κοινωνικό περιβάλλον, καθώς για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα η βασική θεώρηση ήταν πως η μονοπολική διαταραχή είναι μία αντίδραση σε στρεσσογόνους παράγοντες της καθημερινής διαβίωσης ενώ η διπολική διαταραχή είναι μία εξέλιξη ενδογενών και βιολογικών διαδικασιών. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλο μέρος της σύγχρονης ερευνητικής βιβλιογραφίας που τεκμηριώνει την επίδραση των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην εξέλιξη της διπολικής διαταραχής [61, 62, 63] και το οποίο επικεντρώνεται στο ρόλο των εκφραζόμενων συναισθημάτων από την πλευρά των ασθενών, καθώς και στα αρνητικά γεγονότα της ζωής, τα οποία συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπών. Εκτός, βέβαια, από τις κοινωνικές μεταβλητές, όπως το οικογενειακό περιβάλλον, σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν και άλλοι ψυχολογικοί παράγοντες, όπως η προσωπικότητα και η γνωστική λειτουργία, στη συμπτωματολογία της διπολικής διαταραχής [64], ενώ άλλες έρευνες συσχετίζουν στοιχεία της προσωπικότητας των μονοπολικών ασθενών [65].

58 58 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΝΕΥΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ 2.1 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Φύλο και ηλικία Όπως προαναφέρθηκε, σε παγκόσμια κλίμακα αναφέρεται διπλάσιος επιπολασμός της μονοπολικής κατάθλιψης στις γυναίκες από ότι στους άνδρες και παρά το ότι η αιτιολογική βάση αυτών των διαφορών παραμένει σχεδόν άγνωστη, πολλές έρευνες έχουν δείξει πως οι παρατηρούμενες διαφορές δεν είναι αποτέλεσμα κοινωνικά προκατειλημμένων διαγνωστικών πρακτικών και πολλές φορές αποδίδονται σε ορμονικές διαφορές, στις επιπτώσεις από τη γέννηση παιδιών, στα εναλλακτικά είδη στρεσσογόνων παραγόντων που αντιμετωπίζουν τα δύο φύλα, καθώς και σε συμπεριφεριολογικά μοντέλα μαθημένου αβοήθητου [66]. Ακόμη, είναι σημαντικό να σημειωθεί πως, σε αντίθεση με τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, ο επιπολασμός της Διπολικής Ι είναι περίπου ίδιος στις γυναίκες και στους άνδρες. Αναφορικά με την ηλικία, γενικότερα η έναρξη της Διπολικής Ι κυμαίνεται από την παιδική ηλικία, ήδη από 5 έως 6 ετών, μέχρι και τα 50 έτη ή ακόμα και αργότερα, σε σπάνιες περιπτώσεις, με

59 59 μέση ηλικία έναρξης τα 30 έτη. Η μέση ηλικία έναρξης της μονοπολικής διαταραχής είναι περίπου τα 40 χρόνια, καθώς το ήμισυ περίπου του συνόλου των ασθενών εμφανίζει το πρώτο καταθλιπτικό επεισόδιο σε ηλικία μεταξύ των 20 και 50 ετών [67]. Αντιθέτως, η μονοπολική διαταραχή μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά στην παιδική ηλικία ή στο γήρας, αν και αυτό είναι κάτι σχετικά ασύνηθες. Υπάρχουν, ακόμη, επιδημιολογικά δεδομένα που συνηγορούν στο ότι η επίπτωση της μονοπολικής διαταραχής μπορεί να αυξάνεται σε άτομα κάτω των 20 ετών, γεγονός που πιθανώς σχετίζεται με τη χρήση ή κατάχρηση αλκοόλ και άλλων ουσιών από τη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα Κοινωνικοπολιτιστικοί παράγοντες και οικογενειακή κατάσταση Αναφορικά με τη φυλή, δεν έχουν καταγραφεί σημαντικές διαφορές του επιπολασμού των διαταραχών της διάθεσης ανάμεσα στις διάφορες φυλές, αν και υπάρχει έντονη τάση από τους κλινικούς εξεταστές υποδιάγνωσης των διαταραχών της διάθεσης και υπερδιάγνωσης της σχιζοφρένειας σε ασθενείς με διαφορετική φυλετική και πολιτισμική προέλευση, όπως για παράδειγμα την τάση των λευκών ψυχιάτρων τα προηγούμενα χρόνια να υποδιαγιγνώσκουν τις διαταραχές της διάθεσης στους έγχρωμους και ισπανόφωνους ασθενείς [68]. Επίσης, αναφορικά με την οικογενειακή κατάσταση, η μονοπολική κατάθλιψη εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που δεν έχουν στενές διαπροσωπικές σχέσεις και είναι διαζευγμένα ή σε διάσταση [69], ενώ η διπολική διαταραχή τύπου Ι συναντάται συχνότερα στα άτομα που διαβιούν μόνα τους ή που είναι διαζευγμένα, σε σχέση με τους παντρεμένους, αν και υπάρχει πιθανότητα αυτή η

60 60 παρατηρούμενη διαφορά να αντανακλά την πρώιμη έναρξη και τις συνακόλουθες συζυγικές καταστάσεις που σχετίζονται με διαταραχές της διάθεσης [70]. Τέλος, σύμφωνα με τους Toben et al (1990), η διπολική διαταραχή τύπου Ι φαίνεται να έχει μεγαλύτερη επίπτωση στα υψηλότερα κοινωνικοοικονομικά πληθυσμιακά στρώματα, ενώ η μονοπολική κατάθλιψη είναι συχνότερη σε άτομα αγροτικής καταγωγής, αν και τα προηγούμενα χρόνια η διαπίστωση αυτή πιθανόν να οφειλόταν σε μη ορθολογικές διαγνωστικές πρακτικές. Οι συγγραφείς, επίσης, σημειώνουν πως δεν υπάρχει έντονος συσχετισμός ανάμεσα στην κοινωνικοοικονομική κατάσταση και στη μονοπολική κατάθλιψη, ενώ η διπολική τύπου Ι είναι συχνότερη σε άτομα που δεν έχουν αποφοιτήσει από Πανεπιστημιακή σχολή, γεγονός, βέβαια, που μπορεί να αντιπροσωπεύει μια σχετικά πρώιμη ηλικία έναρξης αυτής της διαταραχής [70] Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες Αποτελεί κοινό τόπο μεταξύ των ερευνητών πως στα πρώτα επεισόδια των διαταραχών της διάθεσης και λιγότερο στα επόμενα έχει προηγηθεί κάποιο στρεσσογόνο γεγονός, αναφορικά και με τη μονοπολική κατάθλιψη και τη διπολική διαταραχή τύπου Ι, καθώς το στρες που συνοδεύει το πρώτο επεισόδιο ενδέχεται να προκαλεί μεταβολές μακράς διάρκειας στη βιολογία του εγκεφάλου, οι οποίες έχουν ως συνέπεια μεταβολές στη λειτουργική κατάσταση διαφόρων νευροδιαβιβαστών και ενδονευρικών συστημάτων σήμανσης [72]. Με τον τρόπο αυτό, αυξάνονται οι πιθανότητες απώλειας νευρώνων και μεγάλης μείωσης των συναπτικών επαφών, με

61 61 αποτέλεσμα το μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης μελλοντικών επεισοδίων διαταραχών, ακόμα και σε απουσία εξωτερικού στρεσσογόνου παράγοντα. Αν και υπάρχουν πολλοί ερευνητές που θεωρούν πως τα γεγονότα της ζωής παίζουν πρωτογενή ρόλο στην ανάπτυξη διαταραχών της διάθεσης, ένα σημαντικό δεδομένο είναι πως το γεγονός που συνδέεται με το μελλοντικό επιπολασμό της κατάθλιψης είναι η απώλεια ενός γονέα πριν από την ηλικία των 11 ετών, όπως και η απώλεια του συζύγου [73]. Αναφορικά με παράγοντες προνοσηρής προσωπικότητας, η ερευνητική βιβλιογραφία συνηγορεί πως κανένα χαρακτηριστικό ή τύπος προσωπικότητας δεν προδιαθέτει με αποκλειστικό τρόπο στην μονοπολική κατάθλιψη ή διπολική διαταραχή, αν και θεωρείται πως ορισμένοι τύποι προσωπικότητας, όπως οι στοματοεξαρτητικοί, οι ψυχαναγκαστικοί και οι υστερικοί πιθανόν να κινδυνεύουν περισσότερο από ότι οι αντικοινωνικοί και οι παρανοϊκοί, οι οποίοι χρησιμοποιούν την προβολή και άλλους μηχανισμούς άμυνας που χαρακτηρίζονται από εξωτερίκευση [74]. Ωστόσο, δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να υποδεικνύει πως κάποια διαταραχή της προσωπικότητας συνδέεται με μελλοντική εμφάνιση διπολικής διαταραχής τύπου Ι, αν και καταδεικνύεται σχέση μεταξύ της προσωπικότητας και της δυσθυμίας και της κυκλοθυμίας Ψυχαναλυτικοί παράγοντες Σύμφωνα με το Sigmund Freud ( ) οι διαταραχές της διάθεσης σχετίζονται με την απώλεια αντικειμένου και τη μελαγχολία, ενώ ήταν από τους πρώτους που διέκρινε την

62 62 κατάθλιψη από το πένθος, καθώς ο καταθλιπτικός ασθενής αισθάνεται έντονη αυτοϋποτίμηση και είναι ενοχικός και αυτομομφικός. Η Melanie Klein ( ) θεώρησε πως οι κύκλοι μανίας-κατάθλιψης αντικατοπτρίζουν αποτυχία του υποκειμένου να εδραιώσει στον ψυχισμό του ενδοβολές της αγάπης, ενώ ο E. Bibring ( ) θεώρησε πως η κατάθλιψη αποτελεί ολοκληρωτική κατάρρευση της αυτοεκτίμησης. Σύμφωνα με τη θεωρία του μαθημένου αβοήθητου, ο καταθλιπτικός ασθενής θεωρεί πως δεν μπορεί να δραπετεύσει και παραιτείται, ενώ μπορεί να βοηθηθεί μόνο αν ο κλινικός καταφέρει να του εμφυσήσει αισθήματα ελέγχου και κυριαρχίας στο περιβάλλον, μέσω τεχνικών ενίσχυσης και επιβράβευσης. Επιπροσθέτως, η γνωσιακή θεωρία επισημαίνει πως γνωσιακές παρερμηνείες, όπως οι αρνητικές εκτιμήσεις του εαυτού, οδηγούν σε διαταραχές της διάθεσης και σε κατάθλιψη, και έτσι ο θεραπευτής οφείλει να τροποποιήσει τις αρνητικές γνωσίες, χρησιμοποιώντας τις αντίστοιχες συμπεριφοριολογικές τεχνικές Γενετικοί παράγοντες Είναι σημαντικό να σημειωθεί πως η γενετική συνιστώσα είναι ισχυρότερη στη μεταβίβαση της διπολικής διαταραχής τύπου Ι από ότι στη μονοπολική κατάθλιψη, ενώ τα υπάρχοντα γενετικά δεδομένα αποτελούν ένδειξη πως σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη διαταραχών της διάθεσης είναι η γενετική κληρονομιά. Σε μερικές μελέτες οικογενειών διαπιστώθηκε πως οι πρώτου βαθμού συγγενείς ατόμων που πάσχουν από διπολική διαταραχή Ι εμφανίζουν 8 με 18 φορές συχνότερα την ίδια ψυχική νόσο και 2 έως 10 φορές μονοπολική κατάθλιψη [75].

63 63 Επίσης, έχει καταγραφεί μείωση της πιθανότητας ύπαρξης των διαταραχών της διάθεσης όταν ο βαθμός της συγγένειας γίνεται λιγότερο κοντινός, ενώ αναφορικά με τη διπολική διαταραχή Ι, το ήμισυ περίπου του συνόλου των ασθενών που την εμφανίζουν έχει ένα γονέα που πάσχει από κάποια διαταραχή της διάθεσης, συνήθως τη μονοπολική μορφή της. Σύμφωνα με τον Karasu (1990), εάν ένας γονέας έχει διπολική διαταραχή Ι, υπάρχουν 25,0% πιθανότητες για κάθε παιδί να εμφανίσει κάποια διαταραχή της διάθεσης, ενώ αν και οι δύο γονείς πάσχουν από τη νόσο, η αντίστοιχη πιθανότητα αυξάνεται στο ποσοστό της τάξης του 50,0% ως 75,0% [76]. Ακόμη, η γενετική βάση της διπολικής διαταραχής έχει αποδειχθεί και σε μελέτες υιοθεσίας, όπου έχει καταδειχθεί πως τα γνήσια παιδιά των προσβεβλημένων από τη νόσο γονέων εξακολουθούν να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κάποιας διαταραχής της διάθεσης, ακόμα και αν ανατραφούν σε υγιείς οικογένειες, ενώ ο επιπολασμός των αντίστοιχων διαταραχών στους θετούς γονείς είναι παρόμοιος με τον επιπολασμό της βασικής γραμμής του γενικού πληθυσμού [77]. Επίσης, μελέτες διδύμων έχουν καταδείξει πως ο βαθμός συμφωνίας στους μονοζυγωτικούς διδύμους σε σχέση με τη διπολική διαταραχή Ι κυμαίνεται μεταξύ 33,0% ως 90,0%, ενώ αναφορικά με τη μονοπολική κατάθλιψη το ποσοστό αυτό είναι περίπου 50,0%. Στους διζυγωτικούς διδύμους τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 5,0% έως 25,0% και 10,0% έως 25,0% [78]. Τέλος, σε γονιδιακές μελέτες έχουν καταγραφεί συσχετισμοί ανάμεσα στη διπολική διαταραχή Ι και σε γενετικούς δείκτες και συγκεκριμένα στα χρωμοσώματα 5, 11 και Χ, καθώς το γονίδιο του υποδοχέα D 1 βρίσκεται στο χρωμόσωμα 5 και το γονίδιο της υδροξυλάσης της τυροσίνης, του ενζύμου δηλαδή που καθορίζει το ρυθμό της σύνθεσης των κατεχολαμινών, βρίσκεται στο χρωμόσωμα 11 [79].

64 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Οι διαφορές της επίπτωσης της διπολικής διαταραχής αναλόγως του φύλου δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς, σε αντίθεση με τη σχιζοφρένεια που θεωρείται πιο συχνή και με πιο πρώιμη έναρξη στους άνδρες [80]. Διαφορές μεταξύ των φύλων έχουν, βέβαια, περιγραφεί. Επί παραδείγματι οι γυναίκες έχουν υψηλότερο κίνδυνο για την ανάπτυξη ταχυφασικότητας και την εμφάνιση επεισοδίων μικτής (δυσφορικής) μανίας, ενώ είναι πιθανότερο το εισαγωγικό τους επεισόδιο να είναι καταθλιπτικό [81, 82]. Επιπλέον, οι γυναίκες βιώνουν, στην πορεία της νόσου, περισσότερα, αριθμητικά, και πλέον δυσίατα καταθλιπτικά επεισόδια [45, 83]. Οι περισσότερες διεξαχθείσες μελέτες δεν έχουν καταδείξει σημαντικές διαφορές της επίπτωσης της διπολικής μεταξύ ανδρών και γυναικών, αν και μια μειοψηφία αυτών υποστηρίζει την έναρξη της νόσου σε μεγαλύτερη ηλικία για τον γυναικείο πληθυσμό. Οι Kennedy et al. (2005) ανέλυσαν τα στοιχεία που προέκυψαν από όλα τα πρώτα μανιακά επεισόδια που κατεγράφησαν στο Νοτιοανατολικό Λονδίνο από το 1965 έως το 1999 επί συνόλου πληθυσμού κατοίκων. Αναγνωρίσθηκαν 1443 περιπτώσεις που πληρούσαν τα κριτήρια του DSM-IV (πρώτο επεισόδιο μανιακό) για διπολική διαταραχή τύπου Ι, ενώ από το σύνολο αυτών των περιπτώσεων το 21.1% είχε λάβει προηγούμενα αγωγή για καταθλιπτικό επεισόδιο, το οποίο ήταν προφανώς και το εισαγωγικό επεισόδιο της νόσου. Το 57% των ασθενών ήταν γυναίκες. Σε αυτές, μάλιστα, έδειχνε να καθυστερεί η εμφάνιση του πρώτου μανιακού επεισοδίου (μέση ηλικία 35.1 έτη έναντι 30.0 για τους άνδρες). Αυτή η διαφορά στην ηλικία έναρξη της μανίας διατηρούνταν σταθερά στα 34 χρόνια της μελέτης. Στους άνδρες η υψηλότερη επίπτωση μανιακού επεισοδίου αφορούσε την δεκαετία ετών και έπεφτε δραματικά μετά τα 26 έτη, ενώ

65 65 και για τις γυναίκες η υψηλότερη επίπτωση ήταν στη δεκαετία αλλά η πτώση μετά τα 26 ήταν λιγότερο απότομη. Μάλιστα, η επίπτωση στις γυναίκες ήταν υψηλότερη απ ότι στους άνδρες σε όλες τις δεκαετίες (26-75 έτη) εκτός της πρώτης (16-25 ετών) [84]. Ακολούθως οι συγγραφείς επιχείρησαν να συσχετίσουν προνοσηρές ψυχοκοινωνικές μεταβλητές, όπως το οικογενειακό ιστορικό, το αναπτυξιακό ιστορικό, την προνοσηρή λειτουργικότητα, τα στοιχεία προσωπικότητας και τη φυλή, με τις διαφορές που διαπίστωσαν αναφορικά με το έτος εμφάνισης της πρώτης μανίας. Το ανδρικό φύλο και η διαταραχή διαγωγής ή η αντικοινωνική συμπεριφορά στην παιδική ηλικία προέβλεπαν πιο πρώιμη, χρονικά, εμφάνιση του πρώτου μανιακού επεισοδίου [84]. Σε μια μικρότερη σε πληθυσμό μελέτη (23 ασθενείς με έναρξη νόσου <21 έτη και 30 με έναρξη >30 έτη) οι Carlson et al (2000) επιβεβαιώνουν ότι το φύλο και η παρεκκλίνουσα παιδική συμπεριφορά αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση ψυχωτικής μανίας σε πιο νεαρή ηλικία. Οι Viguera et al (2001), μελετώντας 360 ασθενείς με διαταραχές τύπου Ι και ΙΙ, επίσης, επισημαίνουν ότι οι γυναίκες υστερούν των ανδρών κατά 3.2 έτη στην έναρξη της διπολικής, ενώ οι Raymont et al(2003) τοποθετούν την αρχή της διαταραχής ακόμη πιο μακριά και συγκεκριμένα διαπιστώνουν μια διαφορά της τάξης των 8.3 ετών [86, 87]. Όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, η επίπτωση της διπολικής διαταραχής σε μελέτες πληθυσμού με τη χρήση δομημένων συνεντεύξεων και τυποποιημένων κριτηρίων υπολογίζεται στο 0,8% για την τύπου Ι και στο 1,1% για την τύπου ΙΙ διαταραχή [88, 89, 90]. Όχι σπάνια, όμως, παρατηρείται μια ευρεία δυσαρμονία μεταξύ των ποσοστών επικράτησης της διαταραχής που καταγράφονται στις προαναφερθείσες μελέτες και σε προοπτικές μελέτες που διεξάγονται στην κοινότητα σε μεγάλα

66 66 και αντιπροσωπευτικά δείγματα του πληθυσμού. Υποδεικνύεται, κατ αυτόν τον τρόπο, ότι οι πρώτες εκτιμήσεις είναι, ίσως, αρκετά συντηρητικές υποτιμώντας τον πραγματικό επιπολασμό της διαταραχής. Μια πιθανή εξήγηση του φαινομένου, όπως διαπιστώθηκε από τις προοπτικές μελέτες, είναι ότι τα κριτήρια συμπερίληψης και ο διαγνωστικός ουδός λειτουργούν περιοριστικά, ειδικά σε ότι αφορά τους νεαρούς ενήλικες και τη χρονική εκείνη περίοδο κατά την οποία η νόσος είναι ακόμα σε εξέλιξη [91]. Οι Merikangas et al (2007) διεξήγαν έρευνα σε 9282 ενήλικες που αποτελούσαν αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού των ηπειρωτικών Η.Π.Α.. Συμπεριέλαβαν και τις υπο-ουδικές μορφές της διπολικής διαταραχής, αυτές δηλαδή που υλοποιούν το διπολικό φάσμα, όπως η υποτροπιάζουσα υπο-ουδική υπομανία με συνοδά επεισόδια μείζονος κατάθλιψης, η υποτροπιάζουσα υπομανία και η υποτροπιάζουσα υπο-ουδική υπομανία χωρίς υποτροπιάζοντα επεισόδια μείζονος κατάθλιψης και η με ή χωρίς την παρουσία υπο-ουδικής μείζονος κατάθλιψης σαν «υπο-ουδική υπομανία» ορίστηκε η ταυτόχρονη παρουσία 2 τουλάχιστον συμπτωμάτων από το κριτήριο Β του DSM-IV για την υπομανία [91]. Η ανάγκη του να συμπεριληφθούν στην επιδημιολογία της διπολικής και οι υπο-ουδικές μορφές της προκύπτει και από το γεγονός αφενός ότι αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της πορείας νόσου, ενώ αφετέρου υπολογίζεται ότι οι διπολικοί ασθενείς διάγουν σημαντικό μέρος του βίου τους (50%) σε συμπτωματικές φάσεις και το μεγαλύτερο μέρος αυτού αναλώνεται σε υπο-ουδικές εικόνες (3:1 επικράτηση των υπο-ουδικών καταστάσεων έναντι των αμιγώς μανιακών, υπομανιακών και καταθλιπτικών φάσεων με πλήρως συμπτωματική εικόνα). [92, 93]. Ο επιπολασμός ζωής υπολογίστηκε σε 1,0% για την τύπου Ι και στο 1,1% για την τύπου ΙΙ διαταραχή και στο 2,4% για τις υπο-ουδικές μορφές (4,4% στο σύνολο). Σε ότι αφορά τις υπο-ουδικές

67 67 μορφές, το 37,7% αντιστοιχούσε στο συνδυασμό υπο-ουδικής υπομανίας και επεισοδίων μείζονος κατάθλιψης, το 41,9% σε υπομανία χωρίς μείζονα κατάθλιψη και το υπόλοιπο 21,4% αντιστοιχούσε σε υπο-ουδικές υπομανίες χωρίς ιστορικό μείζονος κατάθλιψης. Ο κατ έτος επιπολασμός υπολογίστηκε σε 0,6%, 0,8% και 1,4% αντίστοιχα για διπολική Ι, διπολική ΙΙ και υπο-ουδικές μορφές. Υπολογίστηκε, επίσης, αναδρομικά η ηλικία πρώτης εμφάνισης της νόσου και αυτή ήταν 18,2 έτη για την τύπου Ι διαταραχή, 20,3 έτη για την τύπου ΙΙ και 22,2% για τις υπο-ουδικές μορφές [91]. Οι Judd & Akiskal το 2003 δημοσίευσαν την ανάλυση των αποτελεσμάτων της διερεύνησης της επικράτησης της διπολικής διαταραχής σε μεγάλο, αντιπροσωπευτικό δείγμα πληθυσμού στις Η.Π.Α. (Ν=18252) που προήλθε από το επιδημιολογικό πρόγραμμα Epidemiologic Catchment Area (ECA), χρησιμοποιώντας πιο διευρυμένα διαγνωστικά κριτήρια και συμπεριλαμβάνοντας τις υπο-ουδικές μορφές μανιάς και υπομανίας. Ανέφεραν ότι ο επιπολασμός ζωής για το διπολικό φάσμα είναι της τάξης του 6,4% με την πλειοψηφία των περιπτώσεων να ανήκουν στις υπο-ουδικές μορφές (5,1% έναντι 0,8% για τα αμιγώς μανιακά και 0,5% για τα αμιγώς υπομανιακά επεισόδια). Παρόμοια (αν και ελαφρώς μειωμένα ποσοστά) δίνουν και άλλες δημοσιεύσεις [16]. Η πρώτη προέρχεται από τη συνεχιζόμενη, υπό τον J. Angst, μελέτη της Ζυρίχης με ποσοστό επικράτησης 5,5% (κριτήρια DSM-IV) και η δεύτερη που αφορά ασθενείς γενικού νοσοκομείου στην Ουγγαρία με ποσοστό 5,1% (κριτήρια DSM-III) [94, 95]. Σε ότι αφορά την Ευρώπη, τα πρώτα στοιχεία που αφορούσαν την επικράτηση του διπολικού φάσματος στον γενικό πληθυσμό προήλθαν από την Γαλλία που υπό το φως των δεδομένων που υποδείκνυαν μεγαλύτερη επικράτηση της διπολικής διαταραχής όταν λαμβάνονται υπόψη και οι υπο-ουδικές μορφές, σε σημείο

68 που να αναφέρεται ότι έως και το 50% των καταθλίψεων αποτελούν εκδηλώσεις διπολικής διαταραχής αν συμπεριληφθούν στην κλινική εκτίμηση οι βραχείας διάρκειας υπομανίες, οι επαγόμενες από αντικαταθλιπτικά υπομανίες και οι οφειλόμενες στο κυκλοθυμικό ή υπερθυμικό ταμπεραμέντο. Συστήθηκε, έτσι, ένα ερευνητικό πρωτόκολλο σε 15 αντιπροσωπευτικά σημεία της Γαλλίας, γεγονός που, συμπτωματικά, είχε ιδιαίτερη συναισθηματική αξία λόγω της καταγωγής των Baillanger & Farlet και έχει συμβάλει στη σύγχρονη τυπολογία και ταξινόμηση της διπολικής, με κύριο στόχο το κατά πόσον ήταν εφικτό να χρησιμοποιηθεί σε εθνικό επίπεδο η έννοια του διπολικού φάσματος (Epidemiology of Depression, EPIDEM study). Λήφθηκε υπόψη ότι η μορφή εκείνη της υπομανίας που απαιτείται για να τεκμηριωθούν διαταραχές του φάσματος είναι αυτή που διαρκεί 1-3 ημέρες (4 ημέρες απαιτούνται από το DSM) και είναι υποτροπιάζουσας μορφής [96]. Στην πρώτη φάση του πρωτοκόλλου 48 ερευνητές συγκέντρωσαν (μέχρι 15 ασθενείς ανά ερευνητή) ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη. Εξαιρώντας τις περιπτώσεις εκείνες όπου η κατάθλιψη ήταν δευτερογενής οφειλόμενη σε ψύχωση, γενική ιατρική κατάσταση ή διαταραχές από χρήση ουσιών, προέκυψαν οι 537 ασθενείς που περιελήφθησαν στο πρωτόκολλο. Ακολούθησε μια αρχική εκτίμηση και μια δεύτερη, 4 εβδομάδες μετά την πρώτη. Μετά από αυτή τη δεύτερη εκτίμηση φάνηκε ότι το 39% των συμμετεχόντων θα μπορούσε να διαγνωσθεί με διπολική «τύπου ΙΙ», περιλαμβανομένων και των βραχέων υπομανιών με διάρκεια τουλάχιστον 2 ημέρες αλλά και των φαρμακοεπαγόμενων υπομανιακών επεισοδίων. Διαπιστώθηκε επίσης ότι κατά την επανεκτίμηση διπλασιάστηκε σχεδόν το ποσοστό των ασθενών που διαγνώσθηκαν ως διπολικοί (20% κατά την πρώτη συνέντευξη), δείγμα, ίσως, του καταλυτικού ρόλου που διαδραματίζει η καλύτερη γνώση του ασθενή από τον ειδικό και η καλύτερη μεταξύ τους επικοινωνία, καθώς και 68

69 69 ο σημαντικός ρόλος της άντλησης πληροφοριών από το περιβάλλον του ασθενή [97]. Στοιχεία που προέρχονται από το Ηνωμένο Βασίλειο, την Γερμανία και την Ιταλία κατέδειξαν ότι ο επιπολασμός της νόσου στις Ευρωπαϊκές χώρες είναι, περίπου, 1%. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η επίπτωση του πρώτου επεισοδίου σε 2 χρόνια, υπολογίστηκε σε τρεις πόλεις από 4-4,6% και σε μια άλλη περιοχή στο 0,01% σε 3 χρόνια [98]. Οι Faravelli et al (2006) διεξάγοντας κλινικές συνεντεύξεις σε δείγμα περίπου 2500 κατοίκων στην περιοχή Sesto Fiorentino της κεντρικής Ιταλίας, επί συνόλου κατοίκων, κατέληξαν ότι ο επιπολασμός ζωής της Διπολικής Ι ήταν στο επίπεδο 0,47% και της Διπολικής ΙΙ 0,38%, ενώ ήταν πολύ υψηλότερος για τις υποουδικές εικόνες του διπολικού φάσματος (4,66%) [99]. Από τις προαναφερθείσες χώρες προκύπτουν ισχυρές ενδείξεις που συνηγορούν υπέρ της υπο-διάγνωσης των διαταραχών αυτών. Επί παραδείγματι οι Baca-Garcia και συν αναφέρουν ότι μόνο το 30% των διπολικών ασθενών έλαβαν την ορθή διάγνωση μετά την πρώτη εξέταση τους από ειδικό της ψυχικής υγείας [100]. 2.3 Η ΝΕΥΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ Θεωρητικό υπόβαθρο Ένας μεγάλος αριθμός μελετών αναφέρει διάφορες διαταραχές στους μεταβολίτες των βιογενών αμινών και κυρίως του 5-

70 70 υδροξυϊνδολοξικού οξέος (5-ΗΙΑΑ), του ομοβανιλλινικού οξέος (HVA) και της 3-μεθοξυ-4-υδροξυφαινυλογλυκόλης (MHPG) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με διαταραχές της διάθεσης. Η νορεπινεφρίνη και η σεροτονίνη αποτελούν τους πλέον ενοχοποιημένους νευροδιαβιβαστές στην παθοφυσιολογία των διαταραχών της διάθεσης, ενώ εκτός αυτών, υπάρχουν ενδείξεις και για ανωμαλίες στη ρύθμιση της ακετυλοχολίνης. Το νοραδρενεργικό σύστημα παίζει σημαντικό ρόλο στην κατάθλιψη, καθώς έχει καταγραφεί αντιστοιχία ανάμεσα στην προς τα κάτω ρύθμιση των β-αδρενεργικών υποδοχέων και την κλινική απάντηση σε αντικαταθλιπτικές φαρμακευτικές αγωγές, ενώ βασικό νευροβιολογικό στοιχείο της κατάθλιψης είναι και οι προσυναπτικοί α 2 -αδρενεργικοί υποδοχείς, με δεδομένο πως αυτοί οι υποδοχείς όταν ενεργοποιούνται έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση της ποσότητας της απελευθερούμενης νορεπινεφρίνης. Επίσης, προσυναπτικοί α 2 -αδρενεργικοί υποδοχείς υπάρχουν και στους σεροτονινεργικούς νευρώνες, ρυθμίζοντας το αντίστοιχο απελευθερούμενο ποσοστό σεροτονίνης. Ωστόσο, η σεροτονίνη είναι αυτή η οποία συνδέεται συχνότερα με τις διαταραχές της διάθεσης, καθώς η εξάντληση των αποθεμάτων της μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη ενώ έχει αποδειχθεί πως ασθενείς με αυτοκτονικές τάσεις και υψηλό αυτοκτονικό κίνδυνο έχουν χαμηλές συγκεντρώσεις θέσεων πρόσληψης της σεροτονίνης στο ΕΝΥ του εγκεφάλου και στα αιμοπετάλια. Δεν είναι τυχαίο το γεγονός πως πολλοί ασθενείς έχουν μη φυσιολογικές νευροενδοκρινικές απαντήσεις στη χορήγηση σεροτονινεργικών παραγόντων. Τέλος, ερευνητικά ευρήματα συνηγορούν στο γεγονός πως η δραστηριότητα της ντοπαμίνης είναι μειωμένη στην κατάθλιψη και αυξημένη στη μανία, ενώ, παράλληλα, μία πιθανή δυσλειτουργικότητα της

71 71 μεσομεταιχμιακής οδού συνδέεται με τις διαταραχές της διάθεσης Νευροβιολογικά μοντέλα της διπολικής διαταραχής Η πλειοψηφία της ερευνητικής βιβλιογραφίας καταδεικνύει πως η διπολική διαταραχή μπορεί να μοντελοποιηθεί ως μία δυσλειτουργία σε δύο νευρωνικά συστήματα, τα οποία εμπλέκονται σε αντίστοιχα πεδία της συμπτωματολογίας της νόσου [101]. Αρχικά, ασυνήθιστα αυξημένη δραστηριότητα στην αμυγδαλή και στον φλοιό του μεταιχμιακού συστήματος, που εμπλέκεται στην επεξεργασία των συναισθημάτων, συνδέεται με την αστάθεια της διάθεσης, η οποία παρατηρείται στα άτομα που πάσχουν από διπολική διαταραχή. Δευτερευόντως, ασυνήθιστα μειωμένη δραστηριότητα στο προμετωπιαίο φλοιό και ειδικά στον πλάγιο-ραχιαίο προμετωπιαίο φλοιό (DLPFC) και στην κοιλιακή μοίρα του προμετωπιαίου φλοιού (VPFC 1 ) όπου επιτελούνται κυρίως οι γνωστικές διαδικασίες ελέγχου συμπεριλαμβανομένων της προσοχής, της εργαζόμενης μνήμης, του ελέγχου των αναστολών, της αναπτυξιακής στρατηγικής και της γνωστικής ευελιξίας, συνδέεται με το μειωμένο γνωστικό έλεγχο και την εκτελεστική δυσλειτουργία που παρατηρείται στη νόσο [102, 103]. Η πρώτη διαπίστωση αφορά τη συναισθηματική αστάθεια, ενώ η δεύτερη τη μειωμένη προσοχή και τη διάσπαση προσοχής και ο συνδυασμός των δύο τη γενικότερη αδυναμία χρησιμοποίησης 1 Ο DLPFC συνδέεται με τη συναισθηματική ρύθμιση ενώ ο VPFC με τη χωρική και εννοιολογική επεξεργασία

72 72 των γνωστικών ελεγκτικών στρατηγικών και της επιτυχούς ρύθμισης συναισθηματικών καταστάσεων, που αποτελούν κοινά κλινικά χαρακτηριστικά της διπολικής διαταραχής. Ενώ η λειτουργική ρύθμιση της αμυγδαλής μπορεί άμεσα να διαμεσολαβηθεί από το μεσοκοιλιακό προμετωπιαίο φλοιό, ο ρόλος των δυσλειτουργιών σε αυτά τα δύο νευρωνικά συστήματα υποστηρίζεται από ελάχιστες νευροαπεικονιστικές μελέτες αναφορικά με τη διπολική διαταραχή. Τα μέχρι τώρα ευρήματα αποδεικνύουν πως οι μη φυσιολογικές ενδείξεις που περιγράφονται στην πρώτη νευροβιολογική διάσταση διαφαίνονται σε όλους τους τύπους της διπολικής διαταραχής [104, 105], αν και δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν επεξεργαστεί άμεσα τη νευρωνική δραστηριότητα σε κατάσταση επεξεργασίας συναισθημάτων στους διάφορους αυτούς τύπους. Επίσης, οι Blumberg et al (2003) σημειώνουν πως υπάρχει σχετική αύξηση της δραστηριότητας του κεντρικού νευρικού συστήματος στον προμετωπιαίο φλοιό στη διπολική διαταραχή κατά τη διάρκεια εκτέλεσης καθηκόντων που απαιτούν προσοχή [106], ενώ στη μονοπολική κατάθλιψη, αντίθετα με τη διπολική διαταραχή, οι διαταραχές στη λειτουργία της πρώτης συνθήκης που προαναφέρθηκε μπορούν να συμβούν μετά από κάποια αρνητικά, αλλά όχι θετικά, συναισθηματικά ερεθίσματα, γεγονός που μπορεί να παράσχει βοηθητικό υπόβαθρο για το διαχωρισμό μονοπολικής κατάθλιψης και διπολικής διαταραχής [107].

73 Η δραστηριότητα των νευροδιαβιβαστών στη διπολική διαταραχή Πολλές μελέτες έχουν εντοπίσει βιολογικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη μανία, οι οποίοι συμπεριλαμβάνουν τη δραστηριότητα της ντοπαμίνης, την υπερπόλωση στους διαμεμβρανικούς υποδοχείς [108] και τις αλλαγές στους μόρια επαναπρόσληψης της ντοπαμίνης [109]. Οι μελέτες της ρύθμισης των νευροδιαβιβαστών στη διπολική διαταραχή περιλαμβάνουν τον έλεγχο γενετικών μεταφορικών μηχανισμών, τους ελέγχους πρόσληψης αμφεταμίνης και τη φασματοσκοπία, αλλά δεν έχουν καταλήξει σε πολλά κοινά συμπεράσματα αναφορικά με άμεσες συγκρίσεις μεταξύ μονοπολικής κατάθλιψης και διπολικής διαταραχής. Γενικότερα, η θεωρία και τα εμπειρικά ευρήματα των μελετών των διαταραχών της διάθεσης αναδεικνύουν τη σημασία των ρυθμιστικών ελλειμμάτων που αφορούν την ντοπαμίνη και τη νορεπινεφρίνη [110, 111, 112]. Επίσης, υπάρχουν δύο ευρείες κατηγορίες θεωριών σχετικά με τους λόγους που συμβαίνουν οι νευροβιολογικές δυσλειτουργίες στη διπολική διαταραχή. Η πρώτη κατηγορία αφορά τις ελλείψεις στις εξωκυττάριες ρυθμίσεις των μονοαμινεργικών νευροδιαβιβαστών, όπως είναι τα ελλείμματα της σεροτονονινεργικής ρύθμισης της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης, και η δεύτερη κατηγορία αφορά σε θεωρίες που υποστηρίζουν ότι οι ρυθμιστικές ελλείψεις της διπολικής διαταραχής οφείλονται σε ανωμαλίες του ενδοκυτταρικού συστήματος μεταγωγής σημάτων μέσα στους ανασταλτικούς νευρώνες. Οι δύο αυτές θεωρητικές και ερευνητικές κατηγορίες έχουν αναπτυχθεί σε μεγάλο βαθμό και για τη μονοπολική κατάθλιψη και για τη διπολική διαταραχή, ωστόσο η ρυθμιστική ικανότητα του νευροβιολογικού συστήματος πρέπει να αξιολογείται από

74 τον καθορισμό της δυνατότητας διατήρησης του ελέγχου στις περιβαλλοντικές προκλήσεις σε κάθε περίπτωση [113], καθώς οι διαφορές στους δύο τύπους των διαταραχών της διάθεσης αντανακλούν διαφορετικές προσεγγίσεις αναφορικά με την ένταση των απαντήσεων σε συστημικές αλλαγές, όπως είναι τα γεγονότα της ζωής ή η στέρηση του ύπνου. 74

75 75 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΔΙΠΟΛΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΙ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 3.1 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ Το DSM-IV-TR αναγνωρίζει τέσσερις τύπους επεισοδίων, τα οποία όμως «δεν μπορούν να διαγνωστούν ως ξεχωριστές οντότητες, αλλά εξυπηρετούν την οριοθέτηση διαγνωστικών ομάδων, με σκοπό τη διάγνωση των διαταραχών της διάθεσης, συμπεριλαμβανομένου του διπολικού φάσματος». Οι τύποι αυτοί είναι το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, το μανιακό επεισόδιο, το μεικτό και το υπομανιακό επεισόδιο. Αναφορικά με το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, αυτό αφορά την ύπαρξη 5 ή περισσοτέρων συμπτωμάτων, όπως αυτά θα αναφερθούν παρακάτω, που διαρκούν τουλάχιστον 2 εβδομάδες και τουλάχιστον ένα από αυτά είναι η καταθλιπτική διάθεση ή η απώλεια ενδιαφέροντος. Τα συμπτώματα, λοιπόν, αυτά είναι η καταθλιπτική διάθεση στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, η έντονη ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης, η σημαντική απώλεια ή αύξηση βάρους, η αϋπνία ή η υπερυπνία, η ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση, η κόπωση ή η απώλεια ενεργητικότητας, τα αισθήματα αναξιότητας ή υπέρμετρης ενοχής, η ελαττωμένη ικανότητα για σκέψη ή αποφασιστικότητα και επανερχόμενες σκέψεις θανάτου ή αυτοκτονικού ιδεασμού.

76 76 Το μανιακό επεισόδιο αφορά μία διακριτή περίοδο παθολογικής και επίμονα αυξημένης ευερέθιστης διάθεσης, η οποία διαρκεί τουλάχιστον μία εβδομάδα, όπου παρατηρούνται τουλάχιστον τρία από τα συμπτώματα της διογκωμένης αυτοεκτίμησης, της μειωμένης ανάγκης για ύπνο, της αυξημένης ομιλητικότητας, της φυγής ιδεών, της περίσπασης της προσοχής, της αυξημένης στοχοκατευθυνόμενης δραστηριότητας και της υπέρμετρης εμπλοκής σε ευχάριστες δραστηριότητες με πιθανές οδυνηρές συνέπειες. Στην περίπτωση αυτή η διαταραχή της διάθεσης είναι αρκετά μεγάλου βαθμού, ώστε να προκαλεί έκπτωση στην επαγγελματική και κοινωνική λειτουργικότητα. Στην περίπτωση του υπομανιακού επεισοδίου η συμπτωματολογία διαφοροποιείται αναφορικά με την περίοδο, καθώς τέτοιου τύπου επεισόδιο αναγνωρίζεται σε μία διακριτή περίοδο επίμονα αυξημένης, διαχυτικής ή ευερέθιστης διάθεσης, η οποία διαρκεί για ολόκληρο αυτό το διάστημα, τουλάχιστον τεσσάρων ημερών. Αντιθέτως με το μανιακό επεισόδιο, το υπομανιακό δε συνδέεται με έκπτωση στην επαγγελματική ή κοινωνική λειτουργικότητα ενώ δεν κάνει και απαραίτητη τη νοσηλεία για την πρόληψη βλάβης του ασθενούς στον εαυτό του ή σε άλλους. Τέλος, το μεικτό επεισόδιο διαγιγνώσκεται όταν ένας ασθενής παρουσιάζει διαγνωστικά κριτήρια του μανιακού και του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου καθημερινά για τουλάχιστον μία εβδομάδα, ενώ καταγράφεται και σημαντική έκπτωση στην προαναφερθείσα λειτουργικότητά του. Αντιθέτως με τη συμπτωματολογία της ευφορίας στη μανία, στα μεικτά επεισόδια καταγράφεται έντονο άγχος, ευερεθιστότητα, εχθρικότητα, ψυχοσωματικές ενοχλήσεις, εκφράσεις απελπισία και γνωστική εξασθένηση [114].

77 77 Η διπολική διαταραχή Ι στους ενήλικους χαρακτηρίζεται από μανιακά και μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια σε ασθενείς που παρουσίασαν τουλάχιστον ένα από αυτά τα επεισόδια, ενώ ένα τρέχον επεισόδιο σε αυτού του τύπου ασθενείς που έχουν καταγεγραμμένο προηγούμενο μανιακό ή μεικτό επεισόδιο, μπορεί να χαρακτηριστεί ως μανιακό, υπομανιακό, μεικτό ή μείζον καταθλιπτικό. Η διπολική διαταραχή ΙΙ χαρακτηρίζεται από υπομανιακά και μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια, ενώ η κυκλοθυμική διαταραχή ορίζεται από την παρουσία, για τουλάχιστον μία χρονική περίοδο δύο ετών, πολυάριθμων τέτοιων επεισοδίων, τα οποία προκαλούν έκπτωση της λειτουργικότητας. Μετά τα πρώτα δύο χρόνια, η διάγνωση της κυκλοθυμικής διαταραχής και της διπολικής διαταραχής Ι δίδεται αν ο ασθενής αναπτύξει τουλάχιστον ένα μανιακό επεισόδιο. 3.2 Ο ΡΟΛΟΣ ΑΛΛΩΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΒΛΗΤΩΝ Σύμφωνα με το DSM-IV-TR υπάρχει μία δέσμη επιπρόσθετων προσδιοριστικών μεταβλητών για τις διαγνώσεις του διπολικού φάσματος, οι οποίες συνοψίζονται ως εξής: Ψυχωσικά συμπτώματα Ταχυφασικότητα Άτυπα χαρακτηριστικά Εποχικότητα Επιλόχεια έναρξη Αναφορικά με τα ψυχωσικά συμπτώματα, η παρουσία ψευδών πεποιθήσεων (παραληρητικές ιδέες) ή ψευδών εντυπώσεων

78 78 (ψευδαισθήσεις) δεν συνεπάγεται κατ ανάγκη διάγνωση της σχιζοφρένειας, καθώς περίπου τα τρία τέταρτα των διπολικών ασθενών σε μανιακό επεισόδιο παρουσιάζουν ανάλογη συμπτωματολογία [115], ενώ το ίδιο ισχύει και για τους διπολικούς σε μεικτές ή καταθλιπτικές φάσεις της νόσου. Διακρίνονται δύο τύποι των ψυχωσικών συμπτωμάτων. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι παραληρητικές ιδέες και οι ψευδαισθήσεις, των οποίων το περιεχόμενο είναι απολύτως συνεπές (συντονισμένο) είτε με τα τυπικά καταθλιπτικά ζητήματα της προσωπικής ανεπάρκειας του ασθενούς, όπως η ενοχή, ο θάνατος, η ασθένεια και ο μηδενισμός, είτε με τυπικά μανιακά ζητήματα, όπως η επαυξημένη αίσθηση δύναμης ή γνώσης και η αίσθηση συναναστροφής με διάσημα πρόσωπα. Παραδειγματικά, η πρώτη περίπτωση αναφέρεται σε έναν ασθενή ο οποίος αισθάνεται ότι «σαπίζει» εσωτερικά και η δεύτερη σε έναν που αισθάνεται πως είναι ο εκλεκτός του Θεού για να σώσει τον κόσμο. Η δεύτερη κατηγορία ψυχωσικών συμπτωμάτων αναφέρεται σε χαρακτηριστικά που δε σχετίζονται με τυπικά ζητήματα της μανίας ή της κατάθλιψης, όπως είναι η πεποίθηση της ψευδούς παρενόχλησης, στοχοποίησης ή βλάβης από ένα πρόσωπο ή μία ομάδα προσώπων (παραληρητικές ιδέες δίωξης), η ψευδής αίσθηση μεταφοράς ιδεών ή σωματικού ελέγχου από τρίτους (παραληρητικές ιδέες ελέγχου). Το περιεχόμενο αυτών των χαρακτηριστικών μπορεί να οδηγήσει έναν κλινικό ιατρό να προχωρήσει στη λανθασμένη διάγνωση της σχιζοφρένειας. Αναφορικά με τον παράγοντα της ταχυφασικότητας, αυτή αφορά την ύπαρξη τουλάχιστον τεσσάρων επεισοδίων διαταραχής της διάθεσης τους τελευταίους 12 μήνες, τα οποία πληρούν τα χαρακτηριστικά των επεισοδίων που αναλύθηκαν προηγουμένως, αλλά οι ασθενείς που πάσχουν από διπολική διαταραχή μπορούν να παρουσιάσουν πολύ πιο οξεία

79 79 ταχυφασικότητα, ειδικά όταν εκτίθενται σε αντικαταθλιπτικά [116]. Η ίδια παρανόηση αναφορικά με τη διάγνωση μπορεί να συμβεί και στην περίπτωση των άτυπων χαρακτηριστικών, τα οποία αφορούν ασθενείς, οι οποίοι στο διάστημα των τελευταίων δύο εβδομάδων μετά από ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο παρουσιάζουν απαντητικότητα της διάθεσης σε θετικά γεγονότα και έχουν τουλάχιστον δύο από τα στοιχεία της αύξησης της όρεξης, υπερυπνίας, μολυβδώδους παράλυσης ή υπερευαισθησίας στη διαπροσωπική απόρριψη. Η κατάθλιψη με υπερυπνία, σύμφωνα με τους Benazzi & Rihmer (2000), έχει τη μεγαλύτερη στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη διάγνωση της διπολικής ΙΙ, ανάμεσα σε όλα τα άτυπα χαρακτηριστικά [117], αλλά οι διπολικοί ασθενείς, ειδικά σε σοβαρή κατάθλιψη, μπορεί να ξυπνούν κατά τη διάρκεια της νύχτας πολύ συχνά, τυπικό χαρακτηριστικό των μονοπολικών [115]. Ακόμη, ασθενείς που παρουσιάζουν υπερυπνία, αυξημένη όρεξη για κατανάλωση υδατανθράκων και αυξημένο βάρος ή έχουν αυξημένη ενεργητικότητα κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού και μειωμένη κατά τη διάρκεια του χειμώνα, πάσχουν από εποχική συναισθηματική διαταραχή (Seasonal Affective Disorder SAD). Ένας μεγάλος αριθμός αυτών των ασθενών βρίσκεται ταυτόχρονα στο φάσμα της διπολικότητας [115, 118], ενώ μερικοί από αυτούς εμφανίζουν κατάθλιψη την καλοκαιρινή περίοδο και ευθυμία ή υπομανία το χειμώνα. Το DSM-IV-TR σημειώνει πως η εποχικότητα αυξάνεται στα υψηλότερα γεωγραφικά πλάτη, ωστόσο οι Levitt & Boyle (2002) δεν επιβεβαιώνουν αυτήν την διαπίστωση, γεγονός που ναρκοθετεί, επίσης, τη διάγνωση στο φάσμα της διπολικότητας [119].

80 80 Ένα τελευταίο χαρακτηριστικό που αφορά την ποιότητα της διάγνωσης είναι η επιλόχεια έναρξη, η οποία ορίζεται με την έναρξη ενός επεισοδίου μέσα στις πρώτες τέσσερις εβδομάδες της λοχείας. Τα επεισόδια της επιλόχειας έναρξης με ψυχωσικά χαρακτηριστικά συμβαίνουν από 1 στις 500 ως 1 στις περιπτώσεις τοκετών, αλλά είναι πολύ συχνότερα σε γυναίκες με ανάλογο ιστορικό λοχείας ή ιστορικό (οικογενειακό ή προσωπικό) διαταραχής της διάθεσης και, φυσικά, ακόμα πιο συχνά σε περιπτώσεις ιστορικού διπολικής διαταραχής Ι [3]. Έτσι λοιπόν, μία γυναίκα που αναζητά βοήθεια με ιστορικό επιλόχειας ψύχωσης πρέπει να αναγνωρίζεται από τους κλινικούς ως μία πιθανή περίπτωση διπολικής διαταραχής. 3.3 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΕΚΤΟΣ DSM- IV Υπάρχουν κάποια συστήματα που ταυτοποιούν τύπους ασθενών που πάσχουν από διαταραχές της διάθεσης, συμπεριλαμβανομένου του διπολικού φάσματος, τα οποία διαχωρίζουν τους ασθενείς με καλή πρόγνωση από αυτούς με κακή ή τους ασθενείς ανάλογα με την ανταπόκρισή τους σε κάποιου είδους θεραπεία. Μία από τις πιο διαδεδομένες διακρίσεις συμπεριλαμβάνονται στο σχήμα της ενδογενούςαντιδραστικής κατάθλιψης και της πρωτογενούς-δευτερογενούς κατάθλιψης [120]. Ωστόσο το πρώτο προαναφερθέν σύστημα αποτελεί έναν αμφισβητούμενο διαχωρισμό, καθώς συνεπάγεται βιολογική αιτιογέννεση της ενδογενούς κατάθλιψης και ψυχολογική της αντιδραστικής. Η βάση του διαχωρισμού αυτού είναι η παρουσία ή απουσία ενός εκλυτικού στρες και έτσι η διάγνωση

81 81 καταλήγει να ταυτοποιείται με αυτήν της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής (κατά DSM-IV), με συμπτώματα ημερήσιας διακύμανσης, παραληρητικών ιδεών, ψυχοκινητικής επιβράδυνσης, πρώιμης πρωινής αφύπνισης και ενοχής (για την ενδογενή κατάθλιψη) και αρχικής αϋπνίας, άγχους, συναισθηματικής ευμεταβλητότητας και σωματικής ενόχλησης (για την αντιδραστική κατάθλιψη) [121]. Οι πρωτογενείς καταθλίψεις, από την άλλη πλευρά, σχεδόν ταυτοποιούνται με τις καταστάσεις που αναφέρονται ως διαταραχές της διάθεσης (κατά DSM-IV), εκτός από αυτές που οφείλονται σε κάποια γενική σωματική κατάσταση ή σε κάποια ουσία. Για αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται ο όρος της δευτερογενούς κατάθλιψης, ενώ ο όρος της διπλής κατάθλιψης αφορά μία μείζων καταθλιπτική διαταραχή που επικάθεται σε δυσθυμική διαταραχή. Επιπλέον, σημαντική διάσταση για τη διάγνωση των τύπων των διαταραχών αποτελεί και το καταθλιπτικό ισοδύναμο (για παράδειγμα απουσίες από το σχολείο, κατάχρηση αλκοόλ και σεξουαλική ασυδοσία) που περιγράφει ένα σύμπτωμα ως μία εκτρωτική μορφή καταθλιπτικού επεισοδίου. 3.4 Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Υπάρχουν αρκετά στοιχεία που συνηγορούν υπέρ του ότι η διπολική διαταραχή είτε παραβλέπεται είτε, λανθασμένα, διαγιγνώσκεται ως Μείζον Κατάθλιψη. Το 1994 οι Lish et al δημοσίευσαν τα αποτελέσματα έρευνας που διεξήγαν σε μέλη της Ένωσης καταθλιπτικών και Μανιοκαταθλιπτικών (National Depressive and Manic-Depressive Association, αποτελεί ένωση

82 82 που εκπροσωπεί ασθενείς και μέλη οικογενειών ατόμων που πάσχουν από συναισθηματικές διαταραχές) [122]. Η έρευνα συγκέντρωσε 500 απαντημένα ερωτηματολόγια και παρά τις μεθοδολογικές της αδυναμίες κατέτεινε στο ότι υπάρχει σημαντική χρονική υστέρηση μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της διάγνωσης της διπολικής, ενώ η πιο πρώιμη διάγνωση συμβάλλει σε καλύτερο μακροχρόνιο αποτέλεσμα, δηλαδή λιγότερα προσωπικά, κοινωνικά και επαγγελματικά προβλήματα και άρα καλύτερη λειτουργικότητα. Οι Hirschfield et al επανέλαβαν την προηγούμενη έρευνα το 2000 και στην δημοσίευση των αποτελεσμάτων τους που διεξήχθη σε δείγμα πληθυσμού (Ν=600) που προερχόταν από την Ένωση Καταθλιπτικών και Μανιοκαταθλιπτικών και συμπέραναν ότι το 69% των διπολικών που απάντησαν στην έρευνα είχαν αρχικά λάβει λανθασμένη διάγνωση. Είχαν, κατά μέσο όρο, λάβει 3,5 προηγούμενες (λανθασμένες) διαγνώσεις και είχαν (πριν την τεκμηρίωση της διπολικής διαταραχής) επισκεφθεί τέσσερις γιατρούς. Η πλειοψηφία, από αυτό το δείγμα ασθενών, θεώρησε ότι κυριότερο εμπόδιο για την ορθή διάγνωση ήταν η έλλειψη κατανόησης, αναφορικά με την διπολική, των επαγγελματιών υγείας που αρχικά επισκέφθηκαν. Από την άλλη πλευρά επεσήμαναν ότι και η αυτόματη αναφορά συμπτωμάτων από τους ίδιους ήταν εξαιρετικά περιορισμένη: η πλειοψηφία (>50%) ανέφερε μόνο τη διαταραχή του ύπνου και μόνο 4 στους 10 ανέφεραν συμπτώματα όπως η επιτάχυνση στη ροή της σκέψης, η λογόρροια, η ευερεθιστότητα, η επιθετικότητα, η παρορμητικότητα, η υπερθυμία, η μειωμένη κρίση και η αυξημένη δραστηριότητα. Λιγότερο από το ένα τρίτο ανέφερε στον γιατρό τη ριψοκίνδυνη συμπεριφορά, την υπερβολική σπατάλη χρημάτων και την αυξημένη σεξουαλική διάθεση. Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών (75%) είχε (πριν τη βίωση των μανιακών συμπτωμάτων) βιώσει καταθλιπτικά συμπτώματα. Εντούτοις μόνο το 28% θεωρεί ότι η

83 83 περιορισμένη αναφορά συμπτωμάτων είναι ο λόγος που ωθεί σε λάθος διαγνώσεις. Σημαντικός είναι και ο λανθάνων χρόνος που μεσολαβεί από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι το άτομο να αναζητήσει βοήθεια. Μόλις το ένα τρίτο αναζητά βοήθεια μέσα σε ένα έτος από την έναρξη των συμπτωμάτων και επίσης ένα τρίτο (31%) ανέμεναν τουλάχιστον 10 χρόνια για να απευθυνθούν σε υγειονομική υπηρεσία. Οι περισσότεροι (63%) αναζήτησαν βοήθεια όταν τα συμπτώματα έγιναν ανεξέλεγκτα. Η πλειονότητα, αρχικά, επισκέφθηκε ψυχίατρο (62%). Οι πιο συνηθισμένες (λανθασμένες) διαγνώσεις ήταν η Μείζον Καταθλιπτική Διαταραχή (60%). Άλλες διαγνώσεις περιελάμβαναν τις αγχώδεις διαταραχές (26%), τη σχιζοφρένεια (18%) και την αντικοινωνική ή μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας (17%), διαταραχή από χρήση ουσιών ή αλκοόλ (14%) και σχιζοσυναισθηματική διαταραχή (11%). Οι γυναίκες είναι πιθανότερο να λάβουν λανθασμένη διάγνωση απ ότι οι άνδρες (72% έναντι 62%). Οι γυναίκες, επίσης, είναι πιθανότερο να διαγνωσθούν λανθασμένα ως πάσχουσες από κατάθλιψη (68% έναντι 43%) και οι άνδρες από σχιζοφρένεια (28% έναντι 14%). Ένας στους δύο διπολικούς (48%) ανέφερε ότι ο λανθάνων χρόνος που μεσολάβησε από την έναρξη της νόσου μέχρι και τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας κυμαινόταν από κάποιους μήνες έως και πέντε χρόνια. Περισσότερο από το ένα τρίτο, ανέφερε χρονική υστέρηση που άγγιζε και σε κάποιες περιπτώσεις ξεπερνούσε την δεκαετία [120]. Αυτό το χρονικό κενό μεταξύ της εκδήλωσης της νόσου και της ορθής διάγνωσης και θεραπείας δεν είναι διαφορετικό από αυτό που αναφέρουν οι Lish et al το 1994 [122]. Η σημασία της έγκαιρης και ορθής διάγνωσης φαίνεται και από το γεγονός ότι ασθενείς που καθυστέρησαν λιγότερο από 6 χρόνια μέχρι την ακριβή διάγνωση τηρούσαν καλύτερη στάση απέναντι στο πρόβλημα τους και θεωρούσαν σε υψηλότερο ποσοστό (84%) ότι μπορούν να το χειριστούν.

84 84 Παρόμοια είναι και τα αποτελέσματα της έρευνας του δικτύου Stanley Foundation Bipolar Network. Η έρευνα, που διεξήχθη σε 261 εξωτερικούς ασθενείς, κατέδειξε ότι κατά μέσον όρο μεσολαβούσαν 10 έτη μεταξύ της πρώτης εμφάνισης συμπτωμάτων και της έναρξης θεραπείας [124]. Σε επιβεβαίωση των παραπάνω έρχεται και η δημοσίευση των Kupfer et al που αναφέρουν ότι περισσότεροι από τους μισούς διπολικούς δεν έλαβαν αγωγή για το πρώτο συναισθηματικό επεισόδιο [125]. 3.5 Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΙΙ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αν και η διπολική διαταραχή τύπου Ι μπορεί να προκαλεί ακόμα και στις μέρες μας διαγνωστικά προβλήματα, ειδικά αναφορικά στη διαφοροποίησή της με τη σχιζοφρένεια, υπάρχει μεγάλο μέρος της σύγχρονης ερευνητικής βιβλιογραφίας που οριοθετεί το πλαίσιο της διάγνωσής της [126, 127, 128]. Ωστόσο, όπως θα αναφερθεί και σε επόμενο υποκεφάλαιο, η διπολική διαταραχή τύπου Ι πολλές φορές υπόκειται σε λανθασμένη διάγνωση, συνήθως ως μείζων καταθλιπτική διαταραχή, αλλά και ως αγχώδης διαταραχή [129]. Τα διαγνωστικά αυτά λάθη είναι συνηθέστερα στην περίπτωση της Διπολικής τύπου ΙΙ, η οποία είναι συνηθέστερη σε πληθυσμούς που ελέγχονται από πολλούς ερευνητές, ενώ ευθύνεται για τουλάχιστον 50,0% των διαταραχών της διάθεσης στην κλινική πράξη [130, 131, 132]. Καθώς η διπολική διαταραχή ΙΙ περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τους Dunner & Gershon (1976) με βάση διπολικούς ασθενείς που είχαν νοσηλευτεί για κατάθλιψη, αλλά όχι με μανία, παραβλέφθηκαν για χρόνια τα μανιακά σημάδια και η αντίστοιχη συμπτωματολογία [133]. Αν και τελικά η διπολική

85 85 διαταραχή ΙΙ προβλέφθηκε επακριβώς το 1994 (DSM-IV), η κλινική αξιολόγηση της νόσου πλαισιώνεται ακόμα από πολλά κλινικού τύπου προβλήματα, κυρίως λόγω της χαμηλής αξιοπιστίας της διάγνωσης του υπομανιακού ιστορικού των ασθενών, οι οποίοι συχνά καταγράφουν εξαιρετικού βαθμού δυσκολία να ανακαλέσουν την υπομανιακή διάθεσή τους κατά τη διάρκεια της κλινικής κατάθλιψης [134, 132]. Η διαγνωστική διαδικασία στην περίπτωση της Διπολικής ΙΙ περιπλέκεται από την αστάθεια που προκύπτει από τα επεισόδια κατά τη διάρκεια της νόσου αλλά και από τη συννοσηρότητα [135], τα οποία συμβάλλουν, εν τέλει, στην αποτυχημένη διάγνωση της διπολικής διαταραχής. Οι εν λόγω ασθενείς διαγιγνώσκονται με μείζον κατάθλιψη του cluster B των διαταραχών της προσωπικότητας και με άλλες διαταραχές της διάθεσης. Επίσης, υπάρχουν και περιπτώσεις μείζονος κατάθλιψης που δε φέρουν παθολογία των διαταραχών της προσωπικότητας, προφανώς στο φάσμα της μονοπολικής κατάθλιψης, οι οποίες παρουσιάζουν ενδο-επεισοδιακή συμπτωματολογία και υπομανιακή ενεργοποίηση, ευερεθιστότητα, εχθρικότητα και διέγερση [35,19]. Έτσι λοιπόν, αν και η διπολική διαταραχή Ι είναι πλέον σχετικά εύκολο να διαγνωστεί, επειδή οι ασθενείς έχουν ιστορικό μανίας, αυτό δε συμβαίνει στην διπολική τύπου ΙΙ, ενώ ο καλύτερος τρόπος για τη βελτίωση της διαγνωστικής διαδικασίας είναι η αξιολόγηση των καταθλιπτικών ασθενών με ημι-δομημένες συνεντεύξεις από την πλευρά των κλινικών, ειδικά αναφορικά με την υπομανιακή συμπτωματολογία. Η διαδικασία αυτή παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την τελική διάγνωση, καθώς η άρση της κατάθλιψης συνοδεύεται από την ικανότητα των ασθενών να ανακαλέσουν επεισόδια υπομανίας του παρελθόντος [96].

86 86 Σημαντικό ρόλο στον καθορισμό της διπολικής διαταραχής ΙΙ παίζει η μεικτή καταθλιπτική κατάσταση (Depressive Mixed State DMX), η οποία ορίζεται από υπομανιακά χαρακτηριστικά κατά τη διάρκεια ενός μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, καθώς πολλές μελέτες έχουν καταδείξει πως αυτή η κατάσταση είναι πολύ συνήθης σε καταθλιπτικούς ασθενείς που δε βρίσκονται στο στάδιο της νοσηλείας. Με αυτόν τον τρόπο, ο καθορισμός των μεικτών αυτών επεισοδίων, αναφορικά με τη συμπτωματολογία τους, καθίσταται ιδιαίτερα σημαντικός, ώστε να αυξάνεται η πιθανότητα σωστής διάγνωσης της διπολικής διαταραχής ΙΙ. Ο Benazzi (2003) ελέγχει διαφορετικούς ορισμούς των μεικτών καταθλιπτικών επεισοδίων, αναφορικά με την ευαισθησία τους, την εξειδίκευση και την προβλεπτική τους ικανότητα, εξετάζοντας 336 ασθενείς και συγκεκριμένα 206 ασθενείς που πάσχουν από διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και 130 ασθενείς που πάσχουν από μονοπολική κατάθλιψη, χρησιμοποιώντας την κλίμακα SCID-CV (Structured Clinical Interview-Clinician Version) [136]. Σύμφωνα με το συγγραφέα, οι παράγοντες που σχετίζονται στατιστικά σημαντικά με τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής ΙΙ είναι δύο τύπων: ο πρώτος τύπος αφορά την ευερεθιστότητα, την ψυχοκινητική διέγερση και την πολυλογία ενώ ο δεύτερος περιλαμβάνει τη φυγή ιδεών ή την υποκειμενική αίσθηση ότι οι σκέψεις καλπάζουν και την περίσπαση της προσοχής. Αναφορικά με την υπομανιακή συμπτωματολογία, οι μοναδικοί παράγοντες που βρέθηκαν να σχετίζονται με τη διπολική ΙΙ στην μεικτή καταθλιπτική κατάσταση ήταν η ευερεθιστότητα και η φυγή των σκέψεων, ενώ η μεικτή καταθλιπτική κατάσταση με 3 ή περισσότερα υπομανιακά συμπτώματα συσχετίστηκε σημαντικά με τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής ΙΙ. Σε προγενέστερο άρθρο του, ο ίδιος συγγραφέας [134], διερευνώντας τις προσδιοριστικές μεταβλητές που

87 87 διαφοροποιούνται στη διπολική διαταραχή ΙΙ σε σχέση με τη μονοπολική κατάθλιψη, μελετά 313 ασθενείς, οριοθετώντας ως μεταβλητές ελέγχου το φύλο, την ηλικία, την ηλικία έναρξης της νόσου, τη συννοσηρότητα, τα άτυπα χαρακτηριστικά, τη χρονιότητα της κατάθλιψης, τη μελαγχολία, άτυπα και υπομανιακά συμπτώματα και τα μεικτά επεισόδια. Σύμφωνα με τα στατιστικά ευρήματα, η διπολική διαταραχή ΙΙ χαρακτηρίζεται από νεαρότερη ηλικία, νεαρότερη ηλικία έναρξης, περισσότερες υποτροπές, περισσότερα άτυπα χαρακτηριστικά, συχνότερο οικογενειακό ιστορικό διπολικής ΙΙ και συχνότερες μεικτές καταθλιπτικές καταστάσεις, αν και απορρίπτεται η συσχέτιση της διαφοροποίησης μονοπολικής κατάθλιψης και διπολικής διαταραχής με τον παράγοντα της ηλικίας. 3.6 Η ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Μια σειρά δημοσιεύσεων πραγματεύονται το ζήτημα της συννοσηρότητας στη Διπολική διαταραχή. Μέχρι και το 75% των διπολικών αρρώστων πληρούν, ταυτόχρονα, τα κριτήρια για μια επιπλέον διάγνωση του DSM-IV-TR [138]. Ειδικότερα οι συχνότερες ψυχιατρικές, συνυπάρχουσες καταστάσεις ήταν οι αγχώδεις διαταραχές (16-70%) και οι διαταραχές από χρήση ουσιών (21-34%), αν και τα ποσοστά ποικίλουν στην βιβλιογραφία αναλόγως των κριτηρίων αποκλεισμού της κάθε μελέτης χωριστά [139]. Ποσοστά της τάξης του 40% πληρούν στη διάρκεια της ζωής τους τα κριτήρια για δυο επιπλέον ψυχιατρικές διαγνώσεις, πλην της διπολικής. Δεν διαπιστώνονται σημαντικές διαφορές στη συννοσηρότητα μεταξύ της Διπολικής Ι και της τύπου ΙΙ διαταραχής [140].

88 88 Τρίτες σε σειρά συχνότητας διαταραχές είναι οι διαταραχές πρόσληψης τροφής. Αναλυτικότερα οι συχνότερες ουσίες κατάχρησης είναι το αλκοόλ και η ινδική κάνναβη και ακολουθούν ψυχοδιεγερτικές ουσίες, η κοκαΐνη και τα υπναγωγά. Από τη μελέτη ECA (Epidemiology Catchment Area) προκύπτει ότι 44% των διπολικών έκαναν κατάχρηση αλκοόλ ή ήταν εξαρτημένοι από αυτό, ενώ για τις υπόλοιπες ψυχοδραστικές ουσίες το ποσοστό ανερχόταν στο 56% [141]. Οι Post et al στην πιο πρόσφατη δημοσίευση τους αναφέρουν ότι τα ποσοστά κατάχρησης ήταν 41,8% στους διπολικούς Ι και 25,5% στους τύπου ΙΙ ασθενείς, για το αλκοόλ και για τις υπόλοιπες εξαρτησιογόνες ουσίες [142]. Από τις αγχώδεις διαταραχές συχνότερες είναι η Διαταραχή πανικού (με ή χωρίς αγοραφοβία) και η κοινωνική φοβία. Τέλος η νευρογενής ανορεξία είναι η συχνότερη διαταραχή πρόσληψης τροφής. Η συνοσηρότητα με άλλες διαταραχές του Άξονα Ι κατά DSM, σχετίζεται περισσότερο με πρώιμη έναρξη των συναισθηματικών συμπτωμάτων, συχνότερα επεισόδια, ιστορικό ταχυφασικότητας και οικογενειακό ιστορικό εξάρτησης από αλκοόλ και κατάχρησης άλλων ουσιών [140].

89 89 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ 4.1 ΤΟ ΑΧΘΟΣ ΤΗΣ ΔΙΠΟΛΙΚΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ Στις Η.Π.Α. η διερεύνηση, στην κοινότητα, για συμπτώματα που θα μπορούσαν να υποδεικνύουν, πιθανώς, την ύπαρξη κάποιας από τις διαταραχές του Διπολικού φάσματος ανέδειξε ένα πολύ υψηλό ποσοστό της τάξης του 31,2% με την χρήση του ερωτηματολογίου αυτο-αναφοράς Mood Disorder Questionnaire (MDQ) [143, 144]. Σε μια δεύτερη δημοσίευση τους οι Hirschfeld et al, επίσης το 2003, επισημαίνουν ότι 69% των διπολικών ασθενών είχαν αρχικά, τουλάχιστον, λανθασμένα διαγνωσθεί ως πάσχοντες από Μείζονα Κατάθλιψη (μονοπολική κατάθλιψη) [123]. Αυτό το ποσοστό λανθασμένης αρχικής διάγνωσης καθιστά συντηρητικές τις επιδημιολογικές προσεγγίσεις της διπολικής διαταραχής και του φάσματος της. Πέραν της διάγνωσης, η συννοσηρότητα, η αναπηρία, η ανεργία και η αυτοκτονικότητα αυξάνουν η κάθε μια ξεχωριστά και όλες μαζί το βάρος που προσδίδει ατομικά και κοινωνικά η διαταραχή. Το 65% των ατόμων με διάγνωση διπολικής διαταραχής έχει τουλάχιστον μια ακόμη ψυχιατρική διάγνωση με πιο συνηθισμένες τις αγχώδεις διαταραχές, την κατάχρηση ουσιών και τις διαταραχές της διάθεσης [144, 140]. Συννοσηρότητα με άλλες καταστάσεις, όπως τραυματισμοί, δηλητηριάσεις, ψυχιατρικά και νευρολογικά νοσήματα, υπολογίζεται ότι συμβάλλουν σε μια περαιτέρω αύξηση του ετήσιου κόστους της τάξης των 2036 U.S.$ ανά ασθενή [145].

90 90 Όπως προαναφέρθηκε, οι διπολικοί ασθενείς έχουν 1 έως 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνουν πρόωρα λόγω αυτοκτονίας [56]. Το συνολικό κόστος της θεραπείας των συναισθηματικών διαταραχών στις Η.Π.Α. υπολογίστηκε (με τιμές 1990) μεταξύ 30,4 και 43,7 δισεκατομμυρίων U.S.$ [5]. Τα άμεσα κόστη της διπολικής διαταραχής στη διάρκεια του βίου προσδιορίσθηκαν στο ποσόν των 13 εκατομμυρίων U.S.$ (Begley et al, 2001), ενώ το κόστος ανά ασθενή ανήρχετο (τιμές 1999) στα 5100 U.S.$, ανά έτος [9]. Η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη των διπολικών ασθενών, συνυπολογιζόμενη με αυτή των εξαρτημένων από ουσίες ατόμων, ανάλωνε το 45% του προϋπολογισμού των ασφαλιστικών φορέων για την ψυχική υγεία, όταν για την ομάδα των αμιγώς καταθλιπτικών αρρώστων αναλωνόταν το 10%, ενώ οι συνταγές διπολικών ασθενών αντιστοιχούν στο 34% του συνόλου των συνταγών ψυχοτρόπων ουσιών [148]. Το 55% των διαγνωσμένων διπολικών λαμβάνουν κάποια θεραπεία μέσα στο έτος και το 33% έρχεται σε επαφή με ειδικούς της ψυχικής υγείας. Οι εξωνοσοκομειακοί άρρωστοι πραγματοποιούν, σύμφωνα με τις υπάρχουσες στατιστικές 14 επισκέψεις τον χρόνο σε υπηρεσίες υγείας. Από το σύνολο των αρρώστων το 7% λαμβάνει ενδονοσοκομειακή περίθαλψη ανά έτος [141, 149]. Τα προηγούμενα στοιχεία προέρχονται από τις Η.Π.Α. ενώ για την Ευρώπη υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία αναφορικά με το οικονομικό κόστος της διαταραχής. Από τα λίγα διαθέσιμα στοιχεία προκύπτει το αναμενόμενο, ότι το κόστος της διαταραχής είναι υψηλό. Δημοσιεύσεις για το συγκεκριμένο ζήτημα προέρχονται κυρίως από την Δυτική Ευρώπη, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Γαλλία. Στην πιο αναλυτική από αυτές οι Das Gupta et al αναφέρουν ότι το εθνικό κόστος της διπολικής διαταραχής στο Ηνωμένο Βασίλειο ανέρχεται στο ποσό των 4,6 δισεκατομμυρίων (περιλαμβάνονται έμμεσα και άμεσα κόστη) [150].

91 91 Στην προηγούμενη δημοσίευση, το μεγαλύτερο τμήμα του άμεσου κόστους της διαταραχής οφείλεται στις νοσηλείες λόγω οξέων υποτροπών της νόσου και ανέρχεται στο ποσό των 69 εκατομμυρίων [150]. Στην ίδια κατεύθυνση κινούνται και τα ευρήματα του Finnerm, που αποδίδουν στην ενδονοσοκομειακή θεραπεία ειδικά των μανιακών ασθενών το μερίδιο του λέοντος αναφορικά με τις άμεσες οικονομικές επιπτώσεις, καθώς οι νοσηλείες των μανιακών ασθενών φαίνεται να διαρκούν σχεδόν διπλάσιο χρονικό διάστημα σε σχέση με αυτές των σε καταθλιπτικό επεισόδιο ευρισκόμενων (65 ημέρες νοσηλείας έναντι 36 ημερών κατά μέσον όρο) [123]. Στην Γαλλία το ετήσιο κόστος νοσηλείας για το έτος 1999 υπολογίστηκε στα 2,75 δισεκατομμύρια γαλλικά φράγκα (οι τιμές υπολογίστηκαν για τις νοσηλείες μόνον αναφορικά με τα μανιακά επεισόδια) [152]. Παρόλα αυτά αν συγχωνευτούν τα κόστη αυτά με άλλα περισσότερο μακροχρόνια (επισκέψεις σε γενικούς και οικογενειακούς γιατρούς, συνταγογραφήσεις, εργαστηριακές εξετάσεις, επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία γενικών και ειδικών νοσοκομείων, επισκέψεις σε κέντρα ψυχικής υγείας, επισκέψεις σε νοσοκομεία ημέρας κλπ) η οικονομική επιβάρυνση εκτοξεύεται στις 130 (δισεκατομμύρια) ετησίως [150]. Οι μη υγειονομικές παροχές ανέρχονται σε 67,8 εκατομμύρια και το κόστος των κέντρων ημέρας σε 18,1 εκατομμύρια. Είναι εντυπωσιακό το γεγονός ότι η φαρμακευτική αγωγή αντιπροσωπεύει μόνο 4-6% του συνολικού κόστους. Επιπρόσθετα, πολύ υψηλό είναι το έμμεσο κόστος της ανεργίας ( 1510 εκατομμύρια ετησίως) και αυτό που προκύπτει από τις αυτοκτονίες ( 179 εκατομμύρια) [150]. Μιλώντας αναλυτικότερα για την φαρμακευτική αγωγή, αν και το άμεσο κόστος της είναι ίσως το πιο εύκολα προσδιοριζόμενο

92 92 μέγεθος, εκείνο που δεν μπορεί με ευχέρεια να μετρηθεί είναι ο δείκτης κόστους αποτελεσματικότητας (cost effectiveness). Καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των φαρμάκων που διατίθενται έχουν καλό αποτέλεσμα σε ότι αφορά την αντιμετώπιση της οξείας μανίας, η διαφοροποίηση σε επίπεδο κόστους αποτελεσματικότητας μπορεί πραγματικά να προκύψει από τις διαφορετικές ικανότητες των διαφορετικών σκευασμάτων στην πρόληψη των επόμενων επεισοδίων της διαταραχής και από την επίπτωση της μακροχρόνιας χρήσης τους σε άλλες παραμέτρους, όπως η γενική σωματική υγεία (πχ μεταβολικό σύνδρομο και συναφείς παράμετροι), η κοινωνική, ατομική και επαγγελματική λειτουργικότητα. Η μόνη συστηματική ανασκόπηση αναφορικά με το συγκεκριμένο ζήτημα που δημοσιεύθηκε το 2007, αναφέρει την αδυναμία διακρίβωσης των συνεπειών των χορηγούμενων αγωγών στην αυτοκτονική συμπεριφορά και την, εν γένει, θνητότητα στη διπολική διαταραχή, που αποτελούν πέραν πάσης αμφιβολίας τις σημαντικότερες εκβάσεις σε κάθε νόσημα [153]. Οι Carta & Angst υποστηρίζουν ότι «οι οικονομικές επιπτώσεις είναι μόνον η κορυφή του παγόβουνου σε ότι αφορά τη Διπολική διαταραχή» [154]. Επισημαίνουν δε, ότι υπάρχει σημαντικό έλλειμμα πληροφοριών σχετικά με τα έμμεσα κόστη της διαταραχής που εικάζεται ότι είναι ιδιαίτερα υψηλά. Συμπερασματικά, η διπολική διαταραχή αποτελεί ένα κυρίαρχο και ιδιαίτερα σημαντικό πρόβλημα υγείας, καθώς έχει εκτιμηθεί πως πάνω από το 1,0% του παγκόσμιου πληθυσμού πάσχει από αυτήν την ψυχική νόσο, ενώ εκτιμάται, επίσης, πως η λανθασμένη διάγνωση υποεκτιμά αυτά τα μεγέθη, τα οποία υπολογίζονται στην πραγματικότητα να είναι πολύ μεγαλύτερα. Το άχθος της διπολικής διαταραχής επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό και από άλλες σημαντικές μεταβλητές, όπως είναι η συννοσηρότητα, ο αυξημένος αυτοκτονικός κίνδυνος, οι συχνοί πρόωροι θάνατοι (πολλές φορές προερχόμενοι από βίαιες

93 93 αιτίες), η ανεργία και η υποπαραγωγικότητα στην εργασία. Σύμφωνα με τα παραπάνω, τα κόστη που προέρχονται από τη διπολική διαταραχή είναι εξαιρετικά υψηλά και διαχωρίζονται σε έμμεσα και άμεσα κόστη, ενώ είναι σημαντικό να αναφερθεί πως τα έμμεσα κόστη, τα οποία συχνά παραβλέπονται στον προσδιορισμό του συνολικού άχθους της ασθένειας, παίζουν καθοριστικό ρόλο και πρέπει να συνυπολογίζονται από την κλινική κοινότητα αλλά και από τους κρατικούς φορείς της υγείας και της ασφάλισης. Συνολικά, αποτελεί κοινό τόπο πως το άχθος της διπολικής διαταραχής, αναφορικά με τους ασθενείς, τα συστήματα υγείας και την υπόλοιπη κοινωνία, στην Ευρώπη είναι ευρύ και, μέχρι σήμερα, δεν έχει αναγνωριστεί ορθώς, καθώς υποτιμάται. Είναι σημαντικό να καταστεί συνείδηση πως το κόστος που προέρχεται από τις μακροπρόθεσμες θεραπείες, τη χρόνια νοσηλεία και το κόστος της υποπαραγωγικότητας στην εργασία είναι σημαντικά υψηλότερο από το αντίστοιχο των φαρμακευτικών αγωγών που υποβάλλονται οι ασθενείς, γεγονός που καθιστά αναγκαίο το αποτελεσματικό και ορθολογικώς πλαισιωμένο μάνατζμεντ των υπηρεσιών της υγείας. 4.2 H ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ KAI Ο ΧΡΟΝΟΣ ΜΗ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΥ Ένας σημαντικός παράγοντας για τις επιπτώσεις της διπολικής διαταραχής και τα κόστη που προέρχονται από αυτήν είναι η χρονιότητα της νόσου. Η διπολική διαταραχή, τυπικά, είναι μια χρόνια νόσος στην πορεία της οποίας αναμένονται πολλές υποτροπές, άλλοτε άλλης βαρύτητας και διάρκειας. Δημογραφικές μελέτες προσδιορίζουν τη συχνότητα των επεισοδίων σε ένα κατ έτος. Οι Vieta et al αναφέρουν ότι μέχρι

94 94 την ηλικία των 40 ετών εκτιμάται ότι ο αριθμός των συναισθηματικών επεισοδίων ενός ασθενή θα ανέρθει στα 12 έως 15 [155], ενώ οι Brieger et al υπολογίζουν 9 κατά μέσον όρο επεισόδια σε διάρκεια 17 ετών νόσου [156] και οι Dittmann et al αναφέρουν ότι σε 2,5 χρόνια παρακολούθησης διπολικών ασθενών μόνο το 27% ήταν ελεύθεροι συμπτωμάτων, ενώ το 56% είχε τουλάχιστον μια υποτροπή [157]. Η πολικότητα του πρώτου επεισοδίου φαίνεται ότι διαδραματίζει ρόλο στην περαιτέρω εξέλιξη με (αναλόγως της συναισθηματικής ποιότητας του πρώτου επεισοδίου ) 11 έως 15 επεισόδια της νόσου για το χρονικό διάστημα παρατήρησης [158]. Οι Post et al (2003) αναφέρουν ότι παρά την αντιμετώπιση των 258 ασθενών που παρακολούθησαν με τα ενδεικνυόμενα θεραπευτικά μέτρα, τα δυο τρίτα των ασθενών συνέχιζαν να έχουν σημαντικά υπολειμματικά, μανιακά και καταθλιπτικά συμπτώματα μέσα σε ένα έτος παρακολούθησης. Από το 33% των ασθενών που ήταν σε σχετικά καλή κατάσταση στη διάρκεια του χρόνου, μόνον 11% μπορούσε να θεωρηθεί ελεύθερο συμπτωμάτων [86]. Από την άλλη πλευρά, πολλές μελέτες έχουν διερευνήσει και αναδείξει το σημαντικό ρόλο που διαδραματίζει στις επιπτώσεις της διπολικής διαταραχής ο χρόνος της μη θεραπευόμενης νόσου (Duration of Untreated Illness DUI), ο οποίος ορίζεται ως το μεσοδιάστημα μεταξύ της έναρξης μιας ασθένειας και του χρόνου παροχής της πρώτης φαρμακοθεραπευτικής αγωγής. Ο παράγοντας του χρόνου αυτού αποτελεί σημαντική προβλεπτική μεταβλητή του κλινικού αποτελέσματος και της εξέλιξης διαφόρων ψυχικών νοσημάτων και έχει μελετηθεί, στο μεγαλύτερο μέρος του, αναφορικά με τις ψυχικές διαταραχές, αλλά και επί διαταραχών της διάθεσης [89].

95 95 Οι Scott et al (1992) αναφέρουν πως μεγαλύτερης διάρκειας μη θεραπευόμενη ασθένεια μπορεί να προβλέψει στατιστικώς σημαντικά επιμονή των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και μεγαλύτερου βαθμού χρονιότητα της νόσου της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής [161], ενώ οι Altamura et al (2008) σημειώνουν πως όσο μεγαλύτερο είναι το χρονικό διάστημα της μη θεραπευόμενης νόσου τόσο αρνητικότερες είναι οι συνέπειες της κλινικής πορείας της ίδιας νόσου, καθώς σχετίζεται με νεαρότερη ηλικία έναρξης, μεγαλύτερη διάρκεια της ασθένειας, αύξηση του αριθμού των υποτροπών και συχνότερη συννοσηρότητα με τις διαταραχές της οδού Ι των διαταραχών, οι οποίες έχουν μεταγενέστερη έναρξη από αυτήν την μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής [90]. Αναφορικά με τη διπολική διαταραχή, η οποία αποτελεί σημαντική αιτία της αναπηρίας, της χρόνιας φύσης της ψυχικής ασθένειας και της συννοσηρότητας, οι Coldberg et al (2002) αναφέρουν πως μία καθυστερημένη χρονικά χορήγηση σταθεροποιητικής αγωγής σχετίζεται με αυξημένο αυτοκτονικό κίνδυνο, φτωχότερη κοινωνική προσαρμογή και λειτουργικότητα και συχνότερη νοσηλεία [90]. Επιπλέον, οι Suominen et al (2007) καταδεικνύουν πως η νεαρή ηλικία έναρξης της διπολικής διαταραχής σχετίζεται με σοβαρότερη συμπτωματολογία της νόσου και χρονοκαθυστέρηση της φαρμακευτικής αγωγής [113], αν και υπάρχουν και ερευνητές οι οποίοι δεν επιβεβαιώνουν μία πιθανή επιρροή του χρόνου μη θεραπευόμενης νόσου στην απάντηση των ασθενών με διαταραχές της διάθεσης σε κάποιου είδους θεραπεία, καθώς δε βρίσκουν στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στη βραχυχρόνια και μακροχρόνια λανθάνουσα κατάσταση της θεραπείας, αναφορικά με την τελική έκβαση της θεραπείας [56]. Συμπερασματικά, με δεδομένο ότι η διπολική διαταραχή γενικότερα εμφανίζεται στην αρχή της ενήλικης ζωής ή στο τέλος της παιδικής ηλικίας και πως οι διπολικοί ασθενείς συχνά

96 96 μπορεί να έχουν μακρύ χρόνο αναμονής λήψης μιας ορθής διάγνωσης και μιας κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής, καθίσταται ιδιαίτερα σημαντική η διερεύνηση του παράγοντα του χρόνου της μη θεραπευόμενης νόσου. Οι Altamura et al (2009) σε μεταγενέστερη μελέτη τους, διερευνούν αυτόν τον παράγοντα, εξετάζοντας 320 ασθενείς (Ν=320) με διαγνωσμένη διπολική διαταραχή Ι και ΙΙ (κατά DSM-IV) για μία χρονική διάρκεια 5 ετών και διαχωρίζοντας το δείγμα σε δύο υποομάδες, όπου η πρώτη αναφέρεται σε αυτούς τους ασθενείς με χρόνο μη θεραπευόμενης νόσου μικρότερο από 2 χρόνια (DUI<2 έτη, N=65) και η δεύτερη σε μεγαλύτερο από 2 χρόνια (DUI>2 έτη, N=225) [45]. Οι συγγραφείς αναφέρουν πως οι ασθενείς με μεγαλύτερο DUI είχαν μεγαλύτερη συχνότητα αυτοκτονικών αποπειρών και μεγαλύτερη διάρκεια της ασθένειας, αν και παρουσίασαν συχνότερα ένα πρώτο μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Σε συνέχεια της έρευνάς τους, διαχώρισαν το δείγμα σε δύο υποομάδες με βάση τα έξι έτη μη θεραπευόμενης νόσου, επιβεβαιώνοντας τα προαναφερθέντα αποτελέσματα και καταλήγοντας σε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα σε μακρύ διάστημα DUI και χειρότερου κλινικού αποτελέσματος στη διπολική διαταραχή, ειδικά αναφορικά με την αυτοκτονικότητα. 4.3 ΑΝΑΠΗΡΙΑ, ΑΤΟΜΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΑΝΕΡΓΙΑ Οι Hirschfield et al σε μια στατιστική αποτύπωση των πασχόντων από διπολική διαταραχή που διεξήχθη σε 600 μέλη του Εθνικού Συλλόγου Καταθλιπτικών και

97 97 Μανιοκαταθλιπτικών (National Depressive and Manic depressive Association, DMDA) αναφέρει ότι παρά το γεγονός ότι το 90% είχε ολοκληρώσει την δευτεροβάθμια εκπαίδευση, το 57% ήταν άνεργοι και περισσότερο από το 50% αποκόμιζε εισόδημα μικρότερο από $ ανά έτος [167]. Οι Dittmann et al αναφέρουν ότι στην Γερμανία μόνο το 30% των διπολικών απασχολείται επαγγελματικά αναλόγως των προσόντων τους [157]. Άλλες, πιο αισιόδοξες στα αποτελέσματα τους δημοσιεύσεις ανεβάζουν το ποσοστό των απασχολούμενων διπολικών μεταξύ 52-59%, περιλαμβάνοντας όλες τις μορφές απασχόλησης, δηλαδή εξαρτημένη και μηεξαρτημένη εργασία, ανάλογη ή μη με την εκπαίδευση του υποκειμένου. Αντίστοιχη δημοσίευση, από την άλλη, αναφέρει ποσοστά ανεργίας της τάξης του 63-67%, ενώ στην Γερμανία το 72% λαμβάνει αναπηρική σύνταξη [10, 156]. Πέρα από τις επαγγελματικές δυσχέρειες οι διπολικοί άρρωστοι αντιμετωπίζουν σημαντικές διαπροσωπικές δυσκολίες. Στην δημοσίευση του Hirschfield (2003) αναφέρεται ότι το 65% των ερωτηθέντων δεν μπορούσε να διατηρήσει μια μακροχρόνια ερωτική σχέση και το 34% τελούσαν σε κατάσταση διάζευξης [167]. Σε συμφωνία με τα ανωτέρω έρχονται και τα δεδομένα της δημοσίευσης των Calabrese et al που σε δείγμα 3059 ερωτηθέντων που διερευνήθηκαν με το ερωτηματολόγιο αυτόαναφοράς Mood Disorder Questionnaire (MDQ) για την ύπαρξη μανιακών συμπτωμάτων στο παρελθόν, όσοι απάντησαν «θετικά» στο MDQ είχαν περισσότερα προβλήματα στην επαγγελματική/ ακαδημαϊκή τους πορεία, στην οικογενειακή/ κοινωνική τους ζωή και χειρότερες επιδόσεις στις κλίμακες που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση της λειτουργικής έκπτωσης και της αναπηρίας (Sheehan Disability Scale & Social Adjustment Scale) [168]. Σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό ατόμων με «θετικό» MDQ είχαν απολυθεί από την εργασία τους

98 98 (54% έναντι 29%, p<0.0001) και είχαν αντιμετωπίσει προβλήματα με το νόμο φυλάκιση ή σύλληψη, καταδίκη για έγκλημα πέραν της οδήγησης υπό την επήρεια αλκοόλ (26% έναντι 5%) [129]. Αναφορικά με τη διπολική διαταραχή ΙΙ, υπάρχει πλήθος μελετών που διερευνούν τις επιπτώσεις της βάσει διάφορων μεταβλητών, προσπαθώντας να επισημάνουν τη διαφοροποίηση αυτών των επιπτώσεων σχετικά με τη διπολική Ι, προσφέροντας, ωστόσο, μεικτά αποτελέσματα. Οι Judd et al (2005) διερευνούν τον παράγοντα της λειτουργικότητας σε δύο ομάδες ασθενών με διπολική διαταραχή Ι και ΙΙ, αντίστοιχα, και βρίσκουν πως η καταθλιπτική συμπτωματολογία είχε πιο οξείς επιδράσεις στη λειτουργικότητα των ασθενών σε σχέση με τα συμπτώματα της μανίας, αν και αναφέρουν μη στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες αναφορικά με την ψυχοκοινωνική αναπηρία. Ωστόσο, η ψυχοκοινωνική διαταραχή, σημειώνουν, πως είναι πιθανότερο να είναι πιο βαριάς μορφής στη διπολική διαταραχή ΙΙ, λόγω κυρίως της χρονιότητας της κατάθλιψης [67]. Επίσης, ο βαθμός της αυτό-αναφερόμενης όχλησης των ασθενών που πάσχουν από Διπολική ΙΙ είναι σημαντικά υψηλότερος από ότι των ασθενών με Διπολική Ι [37], αν και αυτή η διαπίστωση ενδεχομένως να ναρκοθετείται από το γεγονός της αύξησης των επιπέδων της κατάθλιψης στην πρώτη περίπτωση [56]. Οι Judd & Akiskal (2003) αποδεικνύουν παρόμοια ποσοστά κοινωνικής δυσλειτουργικότητας ανάμεσα σε διάφορες υποομάδες ασθενών που πάσχουν από διπολική διαταραχή, αν και αναφέρουν μία τάση προς αυξημένη αυτοκαταστροφική και αυτοκτονική συμπεριφορά για τους διπολικούς τύπου ΙΙ ασθενείς, ενώ οι Hajek et al (2005) δεν καταγράφουν καμία στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους δύο τύπους διπολικής διαταραχής, αναφορικά με

99 99 διαφορετικές κλίμακες λειτουργικότητας που εφαρμόζουν. Επιπροσθέτως, οι Suppes et al (2004) βρίσκουν πως μία ομάδα εξωτερικών ασθενών που εξετάζουν με διαγνωσμένη Διπολική Ι παρουσίασαν νεαρότερη ηλικία έναρξης της νόσου, περισσότερες φορές νοσηλείας και χαμηλότερο εισόδημα σε σχέση με διπολικούς ΙΙ, αν και οι τελευταίοι είχαν πολύ μεγαλύτερο αριθμό προηγούμενων καταθλιπτικών επεισοδίων [123, 124, 125]. Οι Camilo et al (2007) εξετάζουν τρεις ομάδες ασθενών με διπολική Ι (Ν=45), ΙΙ (Ν=89) και μονοπολική διαταραχή (Ν=1.251) με σκοπό τη διερεύνηση της ψυχοκοινωνικής τους λειτουργικότητας και καταγράφουν μεγαλύτερο ποσοστό απουσίας από την εργασία και για τις δύο ομάδες διπολικής διαταραχής, λόγω της ισχυρότερης ψυχοπαθολογίας σε σχέση με τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, καθώς και υψηλότερα ποσοστά αυτοκτονικών αποπειρών και νοσηλείας, αν και το αντίστοιχο ποσοστό νοσηλείας για τους ασθενείς με Διπολική ΙΙ ήταν σημαντικά χαμηλότερο από την ομάδα ασθενών με Διπολική Ι, ως αποτέλεσμα της αμβλύτερης εργασιακής δυσλειτουργίας. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν υψηλού βαθμού συσχέτιση μεταξύ διπολικής διαταραχής ΙΙ, εργασιακών προβλημάτων και αυτοκτονικού κινδύνου, σημειώνοντας τη σημασία της ορθής διάγνωσης στο αναφερόμενο «ήπιο» διπολικό φάσμα [126]. Συνολικά, η διαμήκης συμπτωματολογική πορεία των τύπων της διπολικής διαταραχής εκφράζεται ως μία συνεχής πολυδιάστατη πορεία των επιδράσεων της σοβαρότητας των συμπτωμάτων, καθώς η ψυχοκοινωνική αναπηρία διακυμαίνεται κατά τη διάρκεια των φάσεων της νόσου. Η καταθλιπτική συμπτωματολογία σε όλους τους τύπους της διπολικής διαταραχής είναι τουλάχιστον στον ίδιο ή και σε μεγαλύτερο βαθμό επιδρούμενη αναφορικά με τα συμπτώματα της μανίας

100 100 και της υπομανίας [169], ενώ όταν οι ασθενείς αυτών των τύπων της διπολικής διαταραχής είναι ασυμπτωματικοί, η ψυχοκοινωνική τους λειτουργικότητα είναι σχετικά καλή, αλλά ποτέ ανάλογη αυτής των υγιών ατόμων. 4.4 ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Αν και η αυτοκτονική συμπεριφορά έχει αρκετά σημαντική βιβλιογραφία, εντούτοις, η επιβάρυνση της διπολικής διαταραχής στη συνολική θνησιμότητα έχει περιορισμένη υποστήριξη. Οι Dutta et al καταγράφοντας, αναδρομικά, την εξέλιξη ασθενών με διπολική διαταραχή Ι για τα προηγούμενα 35 χρόνια στο Νοτιοανατολικό Λονδίνο, υπολογίζουν έναν τυποποιημένο δείκτη θνησιμότητας (Standardized Mortality ratio, SMR) για τους θανάτους από αυτοκτονία, σε σχέση με συνομηλίκους, μη-διπολικούς της τάξης του 9,77 και συνολικό ποσοστό θνητότητας 18% [176], ενώ συχνές είναι και οι απόπειρες αυτοκτονίας. Οι Benedetti et al (2007) τις υπολογίζουν στο 22% των ανδρών και στο 54% των γυναικών, ενώ οι Henry et al συνολικά (στο μήκος της ζωής) τις υπολογίζουν στο 40% [177]. Οι Osby et al δημοσίευσαν το 2001 τα αποτελέσματα της παρακολούθησης 6578 ανδρών και 8808 γυναικών που έλαβαν, μετά από νοσηλεία, τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής στη Σουηδία μεταξύ των ετών 1973 και 1995, καθώς και ανδρών και γυναικών που έλαβαν διάγνωση μονοπολικής μείζονος κατάθλιψης για το ίδιο χρονικό διάστημα. Αντικειμενικός στόχος της καταγραφής ήταν να προσδιοριστεί η ακριβής αιτία θανάτου των ασθενών που απεβίωσαν κατά το προηγούμενο χρονικό διάστημα και να συγκριθούν αυτές με τις αντίστοιχες καταγραφές του γενικού

101 101 πληθυσμού. Καταγράφηκαν 3463 θάνατοι στην ομάδα των διπολικών (1716 άνδρες και 1747 γυναίκες) και 9021 θάνατοι στην ομάδα των καταθλιπτικών (4119 άνδρες και 4902 γυναίκες). Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν τα 10 έτη, ανεξαρτήτως ηλικίας και διάγνωσης, ενώ παρατηρήθηκε μια αλληλοεπικάλυψη των δυο ομάδων (20% των διπολικών αρχικά είχαν διαγνωσθεί με μονοπολική κατάθλιψη). Οι πιο συχνές αιτίες θανάτου ήταν τα καρδιαγγειακά νοσήματα, η αυτοκτονία και ο καρκίνος. Ο τυποποιημένος δείκτης θνησιμότητας ήταν 2,5 για τους άνδρες και 2,7 για τις γυναίκες (σε σχέση πάντα με αντίστοιχες ηλικιακά ομάδες του γενικού πληθυσμού). Οι θάνατοι από όλα τα φυσικά αίτια, πλην αυτών από καρκίνο και από άλλα νευρολογικά νοσήματα, ήταν αυξημένοι στην ομάδα των διπολικών. Για τους θανάτους από μη-φυσικά αίτια ο τυποποιημένος δείκτης θνησιμότητας (SMR) ήταν υψηλότερος για την αυτοκτονία (15 για τους άνδρες και 22,4 για τις γυναίκες) και για τους μη σκοπούμενους βίαιους θανάτους (10,3 για τους άνδρες και 14,2 για τις γυναίκες). Οι SMRs για όλες τις αιτίες θανάτου ήταν αυξημένοι σε εκείνους τους ασθενείς που χρειάστηκε να νοσηλευθούν σε μικρότερες ηλικίες λόγω της διαταραχής δείχνοντας, έμμεσα, ότι η πρωιμότερη έναρξη της νόσου επιβαρύνει τις πιθανότητες για χειρότερη τελική εξέλιξη (πρόωρος θάνατος). Επιπλέον, ο SMR ήταν ιδιαίτερα αυξημένος για τα πρώτα χρόνια μετά την τεκμηρίωση της διάγνωσης. Ο SMR για τον θάνατο από αυτοκτονία στους ασθενείς με ηλικία κάτω των 30 ετών υπολογίστηκε στο 81,6 για τους άνδρες και στο 71.7 για τις γυναίκες, ενώ παρέμενε υψηλότερος του γενικού πληθυσμού ακόμη και στους ηλικίας 65 ετών και άνω διπολικούς με περισσότερο από 5 έτη παρακολούθησης (4.7 στους άνδρες και 13.4 στις γυναίκες). Η συχνότερα καταγραφόμενη μέθοδος αυτοκτονίας ήταν η πτώση από ύψος, ενώ η χρήση πυροβόλων όπλων ήταν λιγότερο συχνή στους άνδρες (πιθανώς απότοκη του αυστηρά περιοριστικού νομικού πλαισίου που ισχύει στη Σουηδία για την οπλοκατοχή) και η

102 102 λήψη δηλητηρίου λιγότερο συχνή στις γυναίκες σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό [179]. Είναι εντυπωσιακό ότι αν και η διπολική τύπου ΙΙ θεωρείται λιγότερο επαχθής ως προς τις επιπτώσεις της στη ζωή του αρρώστου (ίσως αυτό να είναι προϊόν σύγχυσης με την ηπιότερη εικόνα των μανιακών συμπτωμάτων που απαιτείται για να τεθεί η διάγνωση) εντούτοις ο κίνδυνος τόσο για απόπειρα αυτοκτονίας όσο και για τετελεσμένη αυτοκτονία είναι υψηλότερος απ ότι στην διπολική τύπου Ι [180]. Η παρακολούθηση 258 ασθενών που εισήχθησαν στο δίκτυο Stanley Foundation Bipolar Network (διεθνές, πολυκεντρικό δίκτυο για την διερεύνηση των χαρακτηριστικών και της πορείας της διπολικής διαταραχής), κατέδειξε ότι 28,3% των διπολικών τύπου Ι και 25,5% των διπολικών τύπου ΙΙ είχαν στο ιστορικό τους μια ή περισσότερες απόπειρες αυτοκτονίας [159]. Αν και τα στοιχεία που προαναφέρθηκαν είναι σε κάποιο βαθμό αντιφατικά, τα αποτελέσματα της δημοσίευσης των Post et al δείχνουν ότι ο κίνδυνος για επίδειξη αυτοκτονικής συμπεριφοράς στην διπολική ΙΙ διαταραχή είναι τουλάχιστον συγκρίσιμος με αυτόν της διαταραχής τύπου Ι. Συνεπώς, ο κίνδυνος αυτοκτονίας ή απόπειρας δεν πρέπει να υποτιμάται σε καμιά από τις δυο κύριες μορφές της διαταραχής. Οι περισσότερες απόπειρες σημειώνονται, όπως είναι αναμενόμενο, σε καταθλιπτικές φάσεις [181, 182]. Οι Vieta et al επισημαίνουν ότι η συννοσηρότητα αυξάνει τις πιθανότητες για επίδειξη αυτοκτονικής συμπεριφοράς (38% σε ασθενείς με συννοσηρότητα και 21% σε αυτούς χωρίς συννοσηρότητα) [155]. Ιδιαίτερης ιστορικής αλλά και ουσιαστικής πρακτικής χρησιμότητας λόγω κυρίως του μακρού χρόνου

103 103 παρακολούθησης της εξέλιξης των συμμετεχόντων είναι η προοπτική μελέτη της Ζυρίχης που περιέλαβε στο δείγμα της 186 ασθενείς με μονοπολική κατάθλιψη και 220 άλλους με διπολική κατάθλιψη ή μανιακό επεισόδιο που νοσηλεύθηκαν στο Πανεπιστημιακό Ψυχιατρικό Νοσοκομείο της Ζυρίχης μεταξύ των ετών 1959 και Η επαναληπτική παρακολούθηση των ασθενών έγινε κατά τα έτη 1963, 1965, 1970, 1975 και 1980 τηλεφωνικά, και το έτος 1987 με ατομική διά ζώσης συνέντευξη (Angst & Preisig, 1995). Επιπλέον κατά τα έτη 1991 και 1997 καθορίστηκε η θνησιμότητα και ταξινομήθηκαν τα αίτια αυτής με χρήση των κωδικών του ICD-8, αντλώντας στοιχεία από την Ελβετική Στατιστική Υπηρεσία. Ο τυποποιημένος δείκτης θνησιμότητας (SMR) για το σύνολο των συναισθηματιών αρρώστων προσδιορίσθηκε στο 1,61 (άνδρες: 1,64 και γυναίκες: 1,58). Ο SMR αναφορικά με τις αυτοκτονίες ήταν στο 18,04 (13.49 άνδρες, γυναίκες). Ειδικά για τους διπολικούς ο SMR ήταν της τάξης του 1.58 και ειδικά για τους θανάτους τους οφειλόμενους σε αυτοκτονία ήταν 12.3 (26.7 για την μονοπολική κατάθλιψη). Από τους παράγοντες κινδύνου που μελετήθηκαν σημαντική συσχέτιση με την αυτοκτονία εμφάνιζαν ο αυτοκτονικός ιδεασμός και οι προηγούμενες απόπειρες (ειδικά οι πρόσφατες), καθώς και η πρώιμη έναρξη νόσου στο τέλος της δεύτερης ή αρχές της τρίτης δεκαετίας της ζωής. Κατά μέσον όρο οι αυτοκτονίες μείωναν κατά 10 έτη το προσδόκιμο επιβίωσης των αρρώστων. Σημαντική ήταν η επίπτωση της θεραπείας στη θνητότητα από αυτοκτονία. Ειδικότερα, οι υπό θεραπεία διπολικοί εμφάνιζαν ένα SMR της τάξης του 6.43 κατά πολύ χαμηλότερο του που εμφάνιζαν οι διπολικοί που δεν βρίσκονταν υπό θεραπεία. Αναφορικά με τους υπότυπους της διαταραχής, ο SMR των τύπου Ι ήταν στατιστικά σημαντικά, υψηλότερος έναντι αυτού των τύπου ΙΙ (1.86 έναντι 1.18) χωρίς να ερμηνεύεται αυτή η διαφορά από τα διαφορετικά ποσοστά θανάτου λόγω αυτοκτονίας (αυτοκτονίες: 8% στην διπολική Ι και 9% στην

104 104 διπολική ΙΙ). Η διαφορά έγκειτο κυρίως στους θανάτους από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (2.04 έναντι 0.61). Περιοριστικός παράγοντας για την εγκυρότητα των αποτελεσμάτων είναι ο χαμηλός αριθμός των συμμετεχόντων τύπου ΙΙ ασθενών (n=46) (που ήταν ανισότιμος και αναντίστοιχος της επιδημιολογίας της διαταραχής, αλλά συμβατός με την πραγματικότητα του ότι οι συμμετέχοντες εισήχθησαν στη μελέτη όταν χρειάστηκε να νοσηλευθούν εξαιτίας της συναισθηματικής νόσου) έναντι αυτού των τύπου Ι (n=113). Επιπλέον, η μελέτη της Ζυρίχης ναι μεν αποτελεί την πιο μακροχρόνια στο είδος της (καταγραφή και παρακολούθηση για το 76% των ασθενών και για έτη) αλλά αφορά ασθενείς που χρειάστηκε κάποια στιγμή να νοσηλευθούν, ως δείγμα επιβαρυμένης ψυχοπαθολογίας, ενώ σε ποσοστό 61% εμφάνιζαν ψυχωτικά στοιχεία κατά την εισαγωγή τους στο πρωτόκολλο διατρέχοντας υψηλότερο κίνδυνο για επίδειξη αυτοκτονικής συμπεριφοράς [184]. 4.5 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Η καλή ποιότητα ζωής (Good Quality of Life QoL) αποτελεί μία πολυδιάστατη έννοια, η οποία περιλαμβάνει περισσότερους παράγοντες εκτός της καλής υγείας, αντιπροσωπεύοντας το σύνολο των φυσικών, συναισθηματικών, κοινωνικών, επαγγελματικών και πνευματικών χαρακτηριστικών ενός ατόμου. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό για την Υγεία (WHO) η καλή ποιότητα ζωής περιγράφεται ως η αντίληψη ενός ατόμου σχετικά με τη θέση του στη ζωή στο πλαίσιο ενός συστήματος αξιών μέσα στο οποίο τα άτομα διαβιούν και αναφορικά με τους προσωπικούς τους στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα που ακολουθούν και τις ανησυχίες τους. Αυτή η

105 105 ευρεία σύλληψη του όρου της ποιότητας ζωής διαχωρίζεται περαιτέρω στους όρους της ποιότητας ζωής αναφορικά με την υγεία και αναφορικά με οικονομικούς παράγοντες, ενώ είναι φανερό πως καθίσταται ιδιαίτερα ευάλωτη σε διάφορες στρεβλώσεις [3]. Αναφορικά με την ποιότητα ζωής στη διπολική διαταραχή, οι Yatham et al (2004) στη μεγαλύτερης διάρκειας μέχρι τώρα μελέτη, εξετάζουν 920 ασθενείς (Ν=960) με κατάθλιψη ή με πρόσφατο καταθλιπτικό επεισόδιο και αναφέρουν πολύ χαμηλές βαθμολογίες στην κλίμακα SF-36 (Short Form-36) για τη μέτρηση της ποιότητας ζωής, αναφορικά με τις διαστάσεις της φυσικής κατάστασης, της ζωτικότητας, της κοινωνικής και συναισθηματικής λειτουργικότητας και της ψυχικής υγείας. Συγκρίνοντας τις επιδόσεις στις διάφορες υποκλίμακες της αρχικής των ασθενών με διπολική διαταραχή σε σχέση με τους μονοπολικούς ασθενείς, καταγράφουν χαμηλότερες επιδόσεις για την πρώτη ομάδα σε όλες τις διαστάσεις μέτρησης, με εξαίρεση την υποκλίμακα των σωματικών πόνων και ενοχλήσεων, όπου οι επιδόσεις αντιστρέφονται για τις δύο ομάδες ελέγχου [7]. Οι Ruggeri et al (2002) σε μία διερεύνηση της πιθανής σχέσης του παράγοντα της ποιότητας ζωής και άλλων κλινικών και δημογραφικών μεταβλητών 268 ασθενών (Ν=268), εκ των οποίων οι 22 πάσχουν από διπολική διαταραχή, καταδεικνύουν επίσης χαμηλούς μέσους όρους θετικής απαντητικότητας στην κλίμακα LQOLP (Lancashire Quality of Life Profile) για τη μέτρηση εννέα διαστάσεων του όρου της ποιότητας ζωής [17]. Ακόμη, οι Perlis et al (2004) εξετάζουν 983 ασθενείς (Ν=983) με διαγνωσμένη διπολική διαταραχή όλων των τύπων βάσει διάφορων κλιμάκων μέτρησης της ποιότητας ζωής, συμπεριλαμβανομένης της GAF (Global Assessment of Functioning) για τη λειτουργικότητα, δίνοντας ιδιαίτερη

106 106 προσοχή στη διάσταση του παράγοντα της ηλικίας έναρξης της νόσου και αποδεικνύουν πως η νεαρή ηλικία έναρξης αποτελεί σημαντική προβλεπτική μεταβλητή για όλες τις κλίμακες μέτρησης της ποιότητας ζωής, αλλά όχι για τη λειτουργικότητα [66]. Επιπροσθέτως, ασθενείς που πάσχουν από διπολική διαταραχή όλων των τύπων εμφανίζουν πολύ φτωχότερα επίπεδα ποιότητας ζωής σε σχέση με άλλα άτομα που πάσχουν από άλλες ψυχικές διαταραχές, καθώς και περισσότερες ψυχοκοινωνικές αναπηρίες, ιδιαίτερα αναφορικά με τις διαστάσεις της κατάστασης της γενικής και ψυχικής υγείας, των επικίνδυνων για την υγεία συμπεριφορών, όπως η κατάχρηση αλκοόλ και το κάπνισμα, της οικονομικής κατάστασης και της κοινωνικής λειτουργικότητας [74]. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγουν και οι Atkinson et al (1997), οι οποίοι αναφέρουν φτωχότερες επιδόσεις σε κλίμακες μέτρησης της ποιότητας ζωής για τους ασθενείς που πάσχουν από διπολική διαταραχή και μονοπολική κατάθλιψη σε σχέση με σχιζοφρενείς ασθενείς [32]. Οι Wells et al (1999) αξιολόγησαν τη λειτουργικότητα και άλλες διαστάσεις της χρησιμότητας σε ασθενείς με κατάθλιψη και άλλες χρόνιες ψυχικές ασθένειες σε 7 υγειονομικούς οργανισμούς στις ΗΠΑ βάσει της κλίμακας HRQOL 2 και της SF-12, υποκλίμακας της SF-36, κατηγοριοποιώντας τους ασθενείς σε αυτούς με διπολική διαταραχή (Ν=331), δωδεκάμηνη μονοπολική κατάθλιψη (Ν=3.479), δωδεκάμηνη δυσθυμική διαταραχή (Ν=151) και σύντομη κατάθλιψη (Ν=987). Οι συγγραφείς αναφέρουν πως η ομάδα των διπολικών ασθενών κατέγραψε τις χαμηλότερες επιδόσεις στις κλίμακες μέτρησης της ποιότητας ζωής, εξαιρούμενης της κατηγορίας των ασθενών με διπλή κατάθλιψη, ενώ αναφορικά με τη διάσταση της χρησιμότητας, η ομάδα των διπολικών είχε, επίσης, τις αρνητικότερες βαθμολογίες. Αξιοσημείωτο εύρημα 2 Health Related Quality of Life (HRQOL)

107 107 της έρευνας αυτής είναι το ποσοστό της τάξης του 17,0% των διπολικών ασθενών, το οποίο ήταν πρόθυμο να απαρνηθεί ένα μέρος του προσδόκιμου της ζωής σε αντάλλαγμα μίας κατάστασης καλής υγείας, ενώ το 11,0% των ίδιων ασθενών παρουσιάστηκε πρόθυμο να αντιμετωπίσει τον κίνδυνο του θανάτου για το ίδιο αντάλλαγμα. Συγκριτικά, η ομάδα των μονοπολικών ασθενών κατέγραψε αντίστοιχα ποσοστά της τάξης του 11,0% και 6,0% [56]. Τέλος, ιδιαίτερα σημαντικός παράγοντας για την ποιότητα ζωής στους διπολικούς ασθενείς είναι η διάσταση της ορθής ή λανθασμένης διάγνωσης, καθώς έχει βρεθεί πως ασθενείς που έχουν λάβει σωστή διάγνωση αναφορικά με την ψυχική νόσο που πάσχουν έχουν και καλύτερα επίπεδα λειτουργικότητας, λόγω κυρίως της κατάλληλης φαρμακοθεραπευτικής αγωγής που ακολουθούν. Επιπρόσθετα, όπως έχει προαναφερθεί σε προηγούμενο κεφάλαιο, η διπολική διαταραχή συχνά λαμβάνει τη διάγνωση της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, διαπίστωση που διογκώνει το προβληματικό ζήτημα της κακής ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών. Οι Awad et al (2006) διερευνούν αυτήν τη διάσταση της λανθασμένης διάγνωσης των διπολικών ασθενών, ποσοτικοποιώντας αρχικά το αντίστοιχο ποσοστό και στη συνέχεια, εξετάζοντας την επίδραση της λανθασμένης διάγνωσης στην ποιότητα ζωής τους. Οι συγγραφείς εξετάζουν (Ν=1156) διπολικούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν λάβει λανθασμένη διάγνωση ως καταθλιπτικοί και οι οποίοι, ακολούθως, παρουσίασαν μείζον καταθλιπτικό ή μανιακό επεισόδιο τον τελευταίο χρόνο παρακολούθησης, ενώ δεν είχαν διαγνωστεί ποτέ πριν ως διπολικοί ή σχιζοφρενείς και εφαρμόζουν τις κλίμακες SF-36 και PGWB (Psychological General Well-Being) για τη μέτρηση του επιπέδου της ποιότητας ζωής, ελέγχοντας πριν για τις διαφορές των

108 108 δημογραφικών χαρακτηριστικών. Σύμφωνα με τα στατιστικά ευρήματα, το 14,3% των διπολικών ασθενών είχε λάβει λανθασμένη διάγνωση μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, ενώ ο μέσος όρος των επιδόσεων στην κλίμακα PGWB για αυτούς που είχαν υποδιαγνωστεί ήταν 12,77 βαθμούς χαμηλότερα από το μέσο όρο αυτών που είχαν ορθώς διαγνωστεί με μονοπολική κατάθλιψη και 9,55 βαθμούς χαμηλότερα από αυτούς με διαγνωσμένη διπολική διαταραχή, εξ αρχής. Τα ευρήματα αυτά συνάδουν και με τα αποτελέσματα στις μετρήσεις της κλίμακας SF-36, όπου η συνολική βαθμολογία για τους λανθασμένα διαγνωσμένους διπολικούς ασθενείς αποδείχτηκε, επίσης, χαμηλότερη σε σχέση με τις υπόλοιπες ομάδες ασθενών που είχαν λάβει σωστή διάγνωση και είχαν ακολουθήσει την κατάλληλη φαρμακοθεραπευτική αγωγή (5,85 βαθμούς χαμηλότερα αναφορικά με τους μονοπολικούς ασθενείς και 3,18 βαθμούς αναφορικά με τους ορθώς διαγνωσμένους διπολικούς, αντίστοιχα) [129].

109 109 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΗCL ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΠΟΥ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΚΑΙΡΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Όπως προαναφέρθηκε, η μεγαλύτερη διαγνωστική δυσχέρεια απαντάται όταν ο κλινικός βρίσκεται αντιμέτωπος με έναν ασθενή σε καταθλιπτικό επεισόδιο. Στην περίπτωση αυτή ο κλινικός οφείλει, για λόγους όχι μόνο πρόγνωσης αλλά κυρίως θεραπευτικού σχεδιασμού και επιλογής της κατάλληλης αγωγής, να διαφοροδιαγνώσει την μονοπολική από τη διπολική κατάθλιψη, εφόσον κάτι τέτοιο θα ήταν δυνατόν να επιτευχθεί από τα υπάρχοντα στοιχεία του ιστορικού. Η μονοπολική κατάθλιψη διαφέρει από την διπολική σε αρκετά σημεία (διπολική κατάθλιψη: πρωιμότερη έναρξη, λιγότερο συχνή στις γυναίκες, πιο συχνά με ψυχωτικά στοιχεία, πιο σοβαρές απόπειρες αυτοκτονίας, πιο συχνά ιστορικό χρήσης και κατάχρησης ψυχοδραστικών ουσιών, με ταχύτερη έναρξη αλλά και πιο σύντομη, χρονικά, πορεία, μολυβδώδης παράλυση, υπερυπνία, ψυχοκινητική επιβράδυνση), αλλά οι διαφορές αυτές δεν είναι ικανές, σε επίπεδο φαινομενολογίας, να βοηθήσουν καταλυτικά στην διαφορική διάγνωση. Κατά την διαγνωστική διερεύνηση ενός καταθλιπτικού επεισοδίου οι ασθενείς αφενός συχνά δεν αναφέρουν αυτόματα τις υπομανιακές τους φάσεις καθώς τις θεωρούν μη παθολογικές. Από την άλλη πλευρά, και οι κλινικοί, πολλές φορές, δεν αναζητούν με σαφήνεια και με

110 110 συγκεκριμένες ερωτήσεις την ύπαρξη προηγούμενων υπερθυμικών περιόδων που μπορεί να υποδεικνύουν την παρουσία διαταραχών του διπολικού φάσματος. Εξάλλου τα χρησιμοποιούμενα σήμερα ταξινομικά συστήματα (ICD-10, DSM-IV-TR) μέσα από κατηγορικές κατατάξεις δεν διαχωρίζουν την μονοπολική από την διπολική κατάθλιψη. Ειδικοί συμφωνούν ότι η διερεύνηση της υπομανίας, ακόμη και με τις δομημένες συνεντεύξεις (SCID και CIDI) είναι ελλειμματική και φαίνεται να απαιτεί μια πιο ενδελεχή έρευνα. Τα διαγνωστικά κριτήρια των ταξινομικών συστημάτων μπορεί, τελικά, να είναι λιγότερο αξιόπιστα προς αυτήν την κατεύθυνση, απ ότι πιστευόταν παλιότερα. Ειδικότερα, υποστηρίζεται ότι αν και διαθέτουν υψηλή ειδικότητα (specificity) ταυτόχρονα εμφανίζουν και πολύ χαμηλή ευαισθησία (sensitivity), κάτι που συντελεί σε «ψευδώς αρνητικές» διαγνώσεις, ειδικά, για την Διπολική τύπου ΙΙ διαταραχή. Μεγαλύτερη βαρύτητα σε συγκεκριμένα συμπτώματα, όπως είναι τα επίπεδα ενεργητικότητας, και λιγότερη έμφαση στη χρονική διάρκεια θα μπορούσε να βελτιώσει την διαγνωστική ακρίβεια των συστημάτων. Προτείνεται δε η περισσότερο διαστατή θεώρηση των διαγνώσεων τόσο της μανίας όσο και της υπομανίας. Η απουσία, τελικά, διακριτικής ευχέρειας έχει σαν συνέπεια μεγάλο ποσοστό, κατ ουσίαν, διπολικών αρρώστων να διαγιγνώσκονται αρχικά ως μονοπολικοί. Το ποσοστό αυτών των ασθενών που έλαβε, για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, τη λανθασμένη διάγνωση της μονοπολικής κατάθλιψης υπολογίζεται σε έως και 60%. Κατ αυτόν τον τρόπο η χρονική υστέρηση της ορθής διάγνωσης αγγίζει τα 6 έτη για την Διπολική Διαταραχή Ι και τα 12 έτη για τις Διπολικές Διαταραχές τύπου ΙΙ και ΜΠΑ (μη άλλως προσδιοριζόμενες). Επαγωγικά, η εσφαλμένη διάγνωση έχει σαν αποτέλεσμα την επιλογή εσφαλμένης θεραπευτικής οδού. Έτσι, καταθλιπτικές

111 111 εικόνες, που στην πραγματικότητα εντάσσονται σε πλαίσια διαταραχών του διπολικού φάσματος, δεν ανταποκρίνονται στην επιλεγείσα αντικαταθλιπτική αγωγή, αντιπροσωπεύοντας το 50% των επονομαζόμενων «ανθεκτικών» καταθλίψεων. Επιπλέον, υπολογίζεται ότι το 16% των «υποτροπιαζουσών» καταθλίψεων αντιστοιχεί στην πραγματικότητα σε Διπολικές καταθλίψεις. Για τους παραπάνω λόγους η ύπαρξη ενός αυτοσυμπληρούμενου από τον άρρωστο εργαλείου (ερωτηματολογίου) ανίχνευσης υπομανιακών κλινικών εικόνων μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη, στην κλινική πράξη, ειδικά σε εργασιακά περιβάλλοντα που ο μεγάλος όγκος προσέλευσης ασθενών (εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, ασφαλιστικών ταμείων κλπ) απαιτεί ταχείες διαγνωστικές διαδικασίες. Πρώιμες προσπάθειες για προληπτική διερεύνηση των διπολικών διαταραχών εστίασαν στην ταυτοποίηση ατόμων σε κίνδυνο μέσα από μη κλινικούς πληθυσμούς. Οι μετρήσεις εστίασαν σε χαρακτηριστικά προσωπικότητας και δεν διερεύνησαν την επεισοδιακή φύση της υπομανίας ενώ απέτυχαν να ενσωματώσουν παραμέτρους που αφορούν στις επιπτώσεις ενός συναισθηματικού επεισοδίου όχι μόνο στη διάθεση, αλλά στις γνωστικές λειτουργίες και εν τέλει στη συμπεριφορά. Άλλα «εργαλεία» αυτό-αναφοράς, όπως το Selfreport Inventory for Mania (SRMI) η υποκλίμακα υπομανίας της SCL-90R και η Brief Bipolar Disorder Scale, δεν έχουν προωθηθεί σαν όργανα προληπτικής διερεύνησης (screening), αλλά αξιολογούν συμπτώματα, ενώ η Altman Self-Rating Scale (ASRM) και η Internal State Scale βαθμολογούν την βαρύτητα συμπτωμάτων ήδη διαγνωσμένων διπολικών ασθενών. Μια σειρά διαγνωστικών εργαλείων έχουν αναπτυχθεί για την ανίχνευση στοιχείων που θα έθεταν την υποψία για διπολική διαταραχή για να «καλύψουν» εν μέρει το διαγνωστικό κενό

112 112 που επισημάνθηκε προηγούμενα. Τα εργαλεία αυτά είναι: Hypomanic Personality Scale (HPS), Mood Disorder Questionnaire (MDQ), Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS), Mood Swings Survey (MSS) και το Hypomania Checklist -32 (HCL-32). Το ερωτηματολόγιο MDQ που αναπτύχθηκε από τους Hirschfeld et al φαίνεται να είναι πιο ευαίσθητο στην αναγνώριση της Διπολικής Διαταραχής τύπου Ι παρά σ αυτήν της Διπολικής τύπου ΙΙ. Το ερωτηματολόγιο MDQ δοκιμάστηκε, αρχικά, στην τριτοβάθμια περίθαλψη και έδειξε ευαισθησία της τάξης του 73% και ειδικότητα στο 90% (τα 2/3 του δείγματος είχαν διάγνωση Διπολικής διαταραχής τύπου Ι). Σε δείγμα γενικού πληθυσμού η ευαισθησία ήταν ακόμη χαμηλότερη (28%) αλλά η ειδικότητα του ερωτηματολογίου για την Διπολική διαταραχή ήταν πολύ υψηλή (97%) [193]. Τα προαναφερθέντα αποτελέσματα αλλά και η απαίτηση για την ανάπτυξη ενός εργαλείου εκτίμησης και ανίχνευσης διαταραχών του διπολικού φάσματος με κατά το δυνατόν πιο υψηλή ευαισθησία (αποκλεισμός ψευδώς αρνητικών) απ ότι ειδικότητα (αποκλεισμός ψευδώς θετικών - καθώς αυτή η τελευταία πρέπει να χαρακτηρίζει διαγνωστικά εργαλεία) οδήγησαν το Jules Angst και τους συνεργάτες του να αναπτύξουν το αυτοσυμπληρούμενο ερωτηματολόγιο Hypomania Checklist -32 (HCL-32). Πρωταρχικός στόχος του HCL-32 ήταν η αναγνώριση υπομανιακών στοιχείων σε ασθενείς με διάγνωση Μείζονος Κατάθλιψης, ούτως ώστε να υποβοηθηθεί ο κλινικός για τη διάγνωση της Διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ αλλά και άλλων διαταραχών του Διπολικού φάσματος. Το HCL-32 συμπεριλαμβάνει 9 ερωτήσεις που βοηθούν στην εκτίμηση:

113 113 Της διάθεσης την δεδομένη χρονική στιγμή. Της συνήθους διάθεσης σε σύγκριση με άλλες και Τα χαρακτηριστικά οποιονδήποτε «υψηλών» περιόδων συμπεριλαμβανομένης της συμπτωματολογίας, της συχνότητας, διάρκειας και επίδρασης στην κοινωνική ζωή του ασθενούς. Το ερωτηματολόγιο χρειάζεται συνήθως 5-10 λεπτά για να συμπληρωθεί. Σε ένα δείγμα εξωτερικών ασθενών με διαταραχές συναισθήματος το σημείο αποκοπής (cut off) των 14 θετικών απαντήσεων στην βαθμολογία στην HCL-32 συσχετίστηκε με ευαισθησία (αληθινοί διπολικοί) της τάξεως του 80% και ειδικότητα (αληθινοί «μη διπολικοί») 51% και για την Διπολική τύπου Ι αλλά και του τύπου ΙΙ. Το HCL είναι υπό εκτίμηση σε εξελισσόμενες μελέτες σε πολλές χώρες, αλλά οι αναλύσεις σταθερά αναγνωρίζουν 2 παράγοντες, ένα «πλεονεκτικό» και ένα «ζημιογόνο». Ο «πλεονεκτικός» παράγοντας συμπεριλαμβάνει συμπτώματα όπως υπερενεργητικότητα, ανυψωμένη στάθμη διάθεσης και βελτιωμένη ικανότητα σκέψης, ενώ ο «ζημιογόνος» παράγοντας συμπεριλαμβάνει ριψοκίνδυνη συμπεριφορά, θυμό, ευερεθιστότητα και φυγή ιδεών. Με βάση τις αρχικές μελέτες, η αυτοεκτίμηση των υπομανιακών συμπτωμάτων στην HCL-32 δεν φαίνεται να δέχεται επίδραση από την στάθμη του συναισθήματος. Γι αυτό το λόγο φαίνεται ότι η ακριβής αυτόαναφορά της υπομανίας είναι εφικτή ακόμη και κατά την παρουσία καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Στην Ελλάδα, στην παρούσα φάση δεν υπάρχουν μεταφρασμένα και σταθμισμένα ερωτηματολόγια που να μπορούν να χρησιμοποιηθούν προς την κατεύθυνση που αναπτύχθηκε προηγούμενα με αποτέλεσμα να υπάρχει κενό στο συγκεκριμένο

114 114 θέμα, το οποίο επιχειρείται να καλυφθεί, κατά το δυνατόν, από την παρούσα διδακτορική διατριβή. 5.2 ΑΡΧΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 Η στάθμιση του ερωτηματολογίου HCL-32 επιχειρήθηκε για πρώτη φορά ολοκληρωμένα από τους Angst et al το 2005, σε δύο πληθυσμούς από την Ιταλία (Ν=186) και τη Σουηδία (Ν=240), οι οποίοι, σύμφωνα με προηγούμενη διάγνωση, διαχωρίζονται σε ασθενείς με διπολική διαταραχή (n=266) και σε ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (n=160), συνολικά. Ο αρχικός πληθυσμός της Ιταλίας διαγνώστηκε βάσει του συστήματος DSM-IV, με σκοπό την αύξηση της ευαισθησίας της διάγνωσης ασθενών με διπολική ΙΙ και μετά τη διάγνωση οι ασθενείς κατανεμήθηκαν σε ποσοστά 39,0% αυτών με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και 61,0% σε ύφεση. Στο σουηδικό πληθυσμό η διάγνωση ακολούθησε το ίδιο σύστημα ταξινόμησης, όπου καταγράφτηκαν 75 ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι, 67 με διπολική διαταραχή ΙΙ και 98 με μείζονα κατάθλιψη, ενώ αποκλείστηκαν 14 ασθενείς με σχιζοσυναισθηματική διαταραχή. Οι αντίστοιχοι ασθενείς του ιταλικού πληθυσμού διαγνώστηκαν επίσης με τις αντίστοιχες διαταραχές (27 με διπολική Ι, 97 με διπολική ΙΙ και 62 με μείζονα κατάθλιψη). Η αρχική αξιολόγηση του ερωτηματολογίου αφορά τη συνολική βαθμολογία στα επιμέρους στοιχεία του, ενώ οι βαθμολογίες στις υποκλίμακες του ερωτηματολογίου αποκτήθηκαν από την άθροιση των στοιχείων που είχαν πάνω από 0,4 βαθμούς στον αντίστοιχο παράγοντα. Επιπρόσθετα, η αποτελεσματικότητα του ερωτηματολογίου βρέθηκε από το άλφα του Cronbach ενώ η

115 115 ευαισθησία και η ειδικότητα των κλιμάκων για το διαχωρισμό μεταξύ μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής και διπολικής διαταραχής υπολογίστηκε βάσει της ROC analysis (Receiver- Operating-Characteristic), η οποία αντιπροσωπεύει ένα δυαδικό σύστημα ταξινόμησης με διαφορετική διακριτική ικανότητα [194]. Σύμφωνα με την παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου, η δομή του αναφέρθηκε σε δύο διαστάσεις, καθώς αν και αρχικά βρέθηκαν τρεις, οι δύο από αυτές συγχωνεύθηκαν σε μία, και συγκεκριμένα οι δύο αυτές αφορούν τη σεξουαλική επιθυμία και την ενεργητικότητα. Οι ιδιοτιμές (Eigenvalues) των δύο παραγόντων που προέκυψαν, της υπερενεργητικότητας και της ευερεθιστότητας, ήταν 5,4 και 3,1, αντίστοιχα, αντιπροσωπεύοντας το 27,4% της συνολικής διακύμανσης, αναφορικά με τον ιταλικό πληθυσμό. Η παραγοντική αυτή δομή ισχύει και για το σουηδικό πληθυσμό, αντιπροσωπεύοντας σε αυτήν την περίπτωση το 25,3% της διακύμανσης, με αντίστοιχες ιδιοτιμές για τις δύο διαστάσεις 5,8 και 2,3, ενώ στο συνδυασμένο δείγμα η λύση των δύο παραγόντων επεξηγεί το 26,8% της συνολικής διακύμανσης. Αναφορικά με τη βαθμολογία των υποκειμένων του ιταλικού πληθυσμού στο ερωτηματολόγιο, οι συνολικές επιδόσεις, καθώς και οι επιδόσεις στις δύο υποκλίμακες που αντιπροσωπεύουν τους δύο παράγοντες, βρέθηκαν χαμηλότερες στους ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, σε σχέση με τους διπολικούς ασθενείς, από τους οποίους οι διπολικοί τύπου Ι είχαν στατιστικά υψηλότερες βαθμολογίες στη διάσταση της ευερεθιστότητας, ενώ οι διπολικοί τύπου ΙΙ είχαν υψηλότερες επιδόσεις στη διάσταση της ενεργητικότητας. Επιπροσθέτως, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην υποκλίμακα της ευερεθιστότητας μεταξύ διπολικών και μονοπολικών ασθενών. Στο σουηδικό πληθυσμό, τα στατιστικά ευρήματα ήταν ίδια, αν

116 116 και στην περίπτωση αυτή παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ μονοπολικών και διπολικών σε όλες τις υποκλίμακες του ερωτηματολογίου, ενώ η υποκλίμακα της ευερεθιστότητας παρουσιάστηκε ικανή και για το διαχωρισμό των διπολικών τύπου Ι και ΙΙ. Επιπλέον, η μοναδική δημογραφική μεταβλητή που συσχετίστηκε σημαντικά με τις βαθμολογίες ήταν η ηλικία, χωρίς ωστόσο παρατηρούμενες σημαντικές διαφορές. Αναφορικά με την αξιοπιστία του ερωτηματολογίου, αυτή υπολογίστηκε από το άλφα του Crondbach, το οποίο στον ιταλικό πληθυσμό υπολογίστηκε στο 83,0% για τον πρώτο παράγοντα, στο 75,0% για το δεύτερο και στο 82,0% συνολικά, και στο σουηδικό πληθυσμό οι αντίστοιχες τιμές ήταν 85,0%, 72,0% και 86,0%. Ακόμα, οι Angst et al (2005) προσπαθούν να εντοπίσουν την ευαισθησία και την ειδικότητα του ερωτηματολογίου στο συνολικό δείγμα, καθώς αναφέρουν πως βασικός στόχος του HCL-32 είναι η αναγνώριση της διπολικής διαταραχής ΙΙ σε ασθενείς με διαγνωσμένη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Έτσι λοιπόν, καταδεικνύουν ένα cutoff point της τάξης των 14 ή περισσότερων θετικών απαντήσεων στα στοιχεία της συμπτωματολογίας του ερωτηματολογίου, το οποίο αντιστοιχεί στον καλύτερο συνδυασμό ευαισθησίας (80,0%) και ειδικότητας (51,0%), με σκοπό το διαχωρισμό των διπολικών από τους μονοπολικούς ασθενείς, ενώ αναφέρουν και τη θετική και αρνητική προβλεπτική δύναμη αυτού του cut-off point σε αντίστοιχα ποσοστά 73,0% και 61,0%. Για την αναγνώριση της διπολικής Ι σε σχέση με τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, πάνω από δύο θετικές απαντήσεις στην υποκλίμακα της ευερεθιστότητας σημείωσαν ποσοστό ευαισθησίας 76,0% και ειδικότητας 62,0%, ωστόσο δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διακριτική ικανότητα των υποκλιμάκων για το διαχωρισμό διπολικής διαταραχής Ι και ΙΙ, αν και όλες, σύμφωνα με τις καμπύλες ROC, παρουσίασαν

117 117 υψηλά επίπεδα ικανότητας διαχωρισμού των μονοπολικών ασθενών από τους δύο τύπους των διπολικών. Συμπερασματικά, η ευαισθησία του ερωτηματολογίου αποδεικνύεται, σύμφωνα με τους Angst et al (2005), υψηλότερη σε σχέση με το MDQ, αλλά η ειδικότητά του χαμηλότερη, ωστόσο οι συγγραφείς αναφέρουν πως η ευαισθησία είναι σημαντικότερο πλεονέκτημα για ένα κλινικό εργαλείο από ότι η ειδικότητα, ενώ σημειώνουν πως το τρέχων νοητικό επίπεδο των ασθενών δεν κατέγραψε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την υπομανιακή συμπτωματολογία. Τέλος, αναφορικά με τους δύο παράγοντες που εντοπίστηκαν στη δομή της υπομανίας, ο πρώτος αφορά την υπερενεργητικότητα και περιλαμβάνει την ανυψωμένη διάθεση και τη βελτιωμένη σκέψη, ενώ ο δεύτερος αφορά την ευερεθιστότητα και περιλαμβάνει τη ριψοκίνδυνη συμπεριφορά, το θυμό και τη φυγή ιδεών. Η παραγοντική αυτή δομή συνάδει, εν μέρει, με την κλίμακα MDQ και την συντομότερη εκδοχή του HCL-32, το HCL-20, ωστόσο είναι σημαντικό να σημειωθεί πως οι υποκλίμακες, εφαρμοζόμενες ξεχωριστά και αυτόνομα, δεν έχουν την ικανότητα να διακρίνουν τις τρεις διαφορετικές ομάδες ασθενών. 5.3 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΙΣΠΑΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Οι Vieta et al (2006) είναι οι πρώτοι ερευνητές, οι οποίοι εφάρμοσαν το ερωτηματολόγιο αυτό-αναφοράς HCL-32 σε ισπανικό πληθυσμό, εξετάζοντας ασθενείς από 15 ψυχιατρικά νοσοκομεία (Ν=237), με διάγνωση μονοπολικής κατάθλιψης και διπολικής διαταραχής τύπου Ι και ΙΙ, καθώς και μία ομάδα

118 118 ελέγχου υγιών ατόμων, με σκοπό τη διερεύνηση της εσωτερικής συνοχής, της αξιοπιστίας της επανεξέτασης και της διακριτικής ικανότητας του ερωτηματολογίου. Η διάγνωση των ασθενών έγινε μέσω των κλιμάκων YMRS (Young Mania Rating Scale, <6), HDRS (Hamilton Depression Rating Scale-17, <8) και CGI-BPM (Modified Clinical Global Impressions Scale for Bipolar Disorder), ενώ το μέγεθος του δείγματος επιλέχθηκε ώστε ο αριθμός των ασθενών να είναι περίπου διπλάσιος από τον αριθμό των στοιχείων του ερωτηματολογίου HCL-32, σύμφωνα και με τους Casas-Anguita et al (2001). Εντοπίστηκαν 118 διπολικοί ασθενείς (62 με διπολική Ι και 56 με διπολική ΙΙ) και 58 με μονοπολική διαταραχή, οι οποίοι ελέχθησαν στη συνέχεια, με χρονική διαφορά τεσσάρων εβδομάδων, βάσει των κλιμάκων MDQ και HCL-32, κατά αντιστοιχία, ενώ η διακριτική ικανότητα των παραπάνω κλιμάκων για τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής, όπως και η ισοδυναμία της ευαισθησίας και της ειδικότητας των δύο κλιμάκων, ελέχθησαν βάσει των αντίστοιχων ποσοστών. Επίσης, εκτός της αξιοπιστίας της επανεξέτασης, τα ψυχομετρικά χαρακτηριστικά της HCL-32 προήλθαν από την πρώτη, χρονικά, εφαρμογή του ερωτηματολογίου, ενώ η αξιολόγηση της σκοπιμότητάς του περιγράφτηκε από το ποσοστό των συμμετεχόντων που δεν συμπλήρωσαν όλα τα στοιχεία του ερωτηματολογίου (τα 32 συμπτώματα της υπομανίας). Η εσωτερική συνοχή του ερωτηματολογίου υπολογίστηκε από το άλφα του Cronbach για τη συνολική κλίμακα και για κάθε στοιχείο, ενώ η ταυτόχρονη εγκυρότητα αναλύθηκε βάσει των διαγνωστικών κριτηρίων DSM-IVTR και η συνολική βαθμολογία του HCL-32 από τους μέσους της συσχέτισης των συντελεστών του cut-off point, το οποίο υπολογίστηκε από τις καμπύλες του ROC [204]. Βάσει των στατιστικών ευρημάτων, οι ερευνητές αναφέρουν πως το ερωτηματολόγιο HCL-32 στον αντίστοιχο πληθυσμό της Ισπανίας παρουσιάζει υψηλή εσωτερική συνοχή και αντίστοιχη

119 119 σταθερότητα κατά τη διάρκεια του χρόνου, ειδικά σε σχέση με την κλίμακα MDQ, υποθέτοντας μεγάλο βαθμό χρησιμότητας για τον εντοπισμό της διπολικής διαταραχής και του ιστορικού υπομανίας. Συγκεκριμένα, οι Vieta et al (2005) εντοπίζουν ένα cut-off point της τάξης των 14 θετικών απαντήσεων, το οποίο αντιστοιχεί σε ευαισθησία του 85,0% και ειδικότητα 79,0%, ποσοστά κατά πολύ μεγαλύτερα από τα αντίστοιχα του MDQ για τον εντοπισμό της διπολικής διαταραχής, ενώ όταν το cutoff point αυξάνεται σε 15 θετικές απαντήσεις, το ποσοστό της ευαισθησίας φτάνει το 83,0%, με σταθερό το ποσοστό της ειδικότητας. Με αυτόν τον τρόπο, οι μελετητές καταδεικνύουν το κριτήριο των 14 ή 15 θετικών απαντήσεων ως το κατάλληλο για την προειδοποίηση των κλινικών για την ύπαρξη διπολικής διαταραχής και υπολογίζουν, επίσης, την ύπαρξη δύο παραγόντων, εκ των οποίων ο ένας αφορά την υπερενεργητικότητα και ο άλλος την ευερεθιστότητα και τη διάσπαση προσοχής. Επιπλέον, η εσωτερική συνοχή του ερωτηματολογίου βρέθηκε 94,0%, η αξιοπιστία 72,0% και οι θετικές απαντήσεις για κάθε ομάδα ασθενών, σε μέσο όρο, ήταν 21,2 για τους πάσχοντες από διπολική διαταραχή Ι, 19,3 για τους πάσχοντες από διπολική ΙΙ και 8,6 για τους μονοπολικούς ασθενείς, κατά αντιστοιχία. 5.4 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΤΟΥ ΗΝΩΜΕΝΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΙΡΛΑΝΔΙΑΣ Οι Forty et al (2008) εξετάζουν 513 διπολικούς ασθενείς με διαγνωσμένη διπολική τύπου Ι και 774 μονοπολικούς ασθενείς, ηλικίας μεγαλύτερης των 18 ετών και καταγωγής από το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ιρλανδία, χρησιμοποιώντας τις

120 120 κλίμακες SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Wing et al, 1990), BDI (Beck Depression Inventory, Beck & Steer, 1987) και ASRM (Altman Self-Rating Mania Scale, Altman et al, 1997) [199, 200], εκ των οποίων οι δύο τελευταίες εφαρμόστηκαν για τη διερεύνηση του τρέχοντος νοητικού επιπέδου. Ωστόσο, οι συγγραφείς αναφέρουν μη στατιστική σημαντικότητα μεταξύ του ερωτηματολογίου HCL- 32 και των κλιμάκων BDI και ASRM, ενώ σύμφωνα με την καμπύλη ROC, η ικανότητα διάκρισης του HCL-32 για τη διάγνωση διπολικής διαταραχής και μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής αποτιμάται σε σταθερά καλά επίπεδα. Συγκεκριμένα, τα στατιστικά ευρήματα καταδεικνύουν cut-off point 20 ή περισσοτέρων θετικών απαντήσεων για τον καλύτερο συνδυασμό ευαισθησίας και ειδικότητας, σε αντίστοιχα ποσοστά 65,0% και 83,0%, ενώ οι θετικές και αρνητικές προβλεπτικές τιμές για αυτό το cut-off point υπολογίστηκαν σε 76,0% και 75,0%, αντίστοιχα. Το σημείο αυτό cut-off των 14 θετικών απαντήσεων είναι υψηλότερο από αυτό των Angst et al (2005), καθώς σε αυτήν την έρευνα δεν συμπεριλήφθησαν ασθενείς με διαγνωσμένη διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ, ενώ οι μονοπολικοί ασθενείς κατέγραψαν πάνω από 14 θετικές απαντήσεις στο HCL-32, εύρημα συμβατό με την διαπίστωση των Angst et al (2005) πως τέτοιου τύπου ασθενείς παρουσιάζουν μεγάλο αριθμό μανιακών/υπομανιακών συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της ασθένειας. Συμπερασματικά, οι Forty et al (2008) αναγνωρίζουν τη σημασία των υπομανιακών συμπτωμάτων για την κλινική αξιολόγηση και εντοπισμό της διπολικής διαταραχής, ενώ σημειώνουν πως ακόμα και με τη χρήση του ερωτηματολογίου HCL-32, αυτά είναι δυνατόν να υποεκτιμηθούν, οδηγώντας σε λανθασμένη διάγνωση. Ωστόσο, καταδεικνύουν τη χρησιμότητα αυτού του ερωτηματολογίου για τον εντοπισμό αυτής της συμπτωματολογίας, καθώς υποστηρίζουν πως ο καθιερωμένος διαχωρισμός μονοπολικών και διπολικών ασθενών έχει τεθεί

121 121 υπό αμφισβήτηση, αν και δεν συμπεριλαμβάνουν στην έρευνά τους ασθενείς με διαγνωσμένη διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ [197]. 5.5 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΚΙΝΕΖΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Οι Wu et al (2007) εξετάζουν, από την πλευρά τους, 200 εξωτερικούς και 51 εσωτερικούς ασθενείς (Ν=251), ηλικίας από 18 έως 65 ετών, οι οποίοι διαχωρίζονται, σύμφωνα με τη διάγνωση του ερωτηματολογίου SADS-L, σε 80 ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου Ι, 119 ασθενείς με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και 52 μονοπολικούς ασθενείς. Επίσης, οι ερευνητές εφαρμόζουν τις κλίμακες YMRS και HDRS και αποκλείουν, βάσει αυτών, 52 ασθενείς, οι οποίοι δεν πληρούσαν τα κριτήρια, υπολογίζουν τη σκοπιμότητα του ερωτηματολογίου HCL-32 ως ποσοστό των υποκειμένων που δεν το συμπλήρωσαν, το οποίο αντιστοιχεί στο 3,0%, και αναφέρουν την εσωτερική συνοχή ως το ποσοστό του άλφα του Crondbach 88,0%, καταδεικνύοντας υψηλά επίπεδα ομοιογένειας [201]. Βάσει των στατιστικών ευρημάτων, η ευαισθησία του ερωτηματολογίου υπολογίζεται στο 82,0% και η ειδικότητα στο 67,0%, ποσοστά που αντιστοιχούν σε cut-off point 14 θετικών απαντήσεων και συνάδουν με τις προηγούμενες μελέτες, όπου οι όποιες διαφορές αντικατοπτρίζουν τα διαφορετικά ποσοστά συμμετοχής των διάφορων ομάδων ασθενών στο δείγμα. Τα ποσοστά αυτά αφορούν τη διακριτική ικανότητα για το διαχωρισμό των ασθενών που πάσχουν από διπολική διαταραχή και μείζων καταθλιπτική διαταραχή, ενώ όταν αντικατοπτρίζουν τις διαγνωστικές διαφορές αναφορικά με διπολικούς ασθενείς

122 122 τύπου Ι και ΙΙ, τα ποσοστά αυτά διαφοροποιούνται σε 64,0% και 73,0%, αντίστοιχα. Οι συγγραφείς, επίσης, εντοπίζουν ποσοστό της τάξης του 59,0% των διπολικών ασθενών τύπου Ι που πάσχουν από μανιακά/υπομανιακά συμπτώματα, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τους διπολικούς ασθενείς τύπου ΙΙ είναι 56,0% και αναφέρουν, ομοίως με προηγούμενες μελέτες, τους δύο παράγοντες των συμπτωμάτων. Συγκεντρωτικά, αναγνωρίζουν τη σημασία του ερωτηματολογίου HCL-32 για τη διάγνωση ασθενών στο φάσμα της διπολικότητας, καθώς καταδεικνύουν υψηλά ποσοστά ευαισθησίας, εσωτερικής συνοχής και ειδικότητας. 5.6 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΠΟΛΩΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Οι Rybakowski et al (2009), σε μία διερεύνηση της στάθμισης του ερωτηματολογίου HCL-32 σε πληθυσμό πολωνικής καταγωγής, εξετάζουν ασθενείς με μοναδικό ή πρόσφατο μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, οι οποίοι διαχωρίστηκαν σε ασθενείς με κατάθλιψη ανθεκτική ή μη ανθεκτική σε αγωγή. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, το άλφα του Crondbach βρέθηκε 93,0%, καταδεικνύοντας υψηλά επίπεδα ομοιογένειας, ενώ βρέθηκαν τρεις παράγοντες συμπτωματολογίας, εκ των οποίων ο πρώτος συνδέεται με την υπερενεργητικότητα και επεξηγεί πάνω από το ήμισυ της συνολικής διακύμανσης, ο δεύτερος αφορά τη σεξουαλική δραστηριότητα και ο τρίτος την ευερεθιστότητα, επεξηγώντας 11,8% και 3,0%, αντίστοιχα, της συνολικής διακύμανσης. Τα αποτελέσματα αυτά διαφοροποιούνται από προηγούμενες μελέτες, οι οποίες αναγνωρίζουν δύο παράγοντες, τον πλεονεκτικό και το ζημιογόνο, οι οποίοι αφορούν την ανυψωμένη διάθεση από τη

123 123 μία πλευρά και την ευερεθιστότητα από την άλλη, καθώς στην έρευνα αυτή προστίθεται και ο τρίτος παράγοντας της σεξουαλικής διάθεσης, αν και δεν αντιπροσωπεύει σημαντικό ποσοστό της διακύμανσης [202]. Επίσης, οι συγγραφείς αποδεικνύουν υψηλούς δείκτες διπολικότητας στους ασθενείς με κατάθλιψη ανθεκτική στην αγωγή, σε σύγκριση με τους υπόλοιπους, καθώς και υψηλότερες βαθμολογίες αυτών των ασθενών στο ερωτηματολόγιο HCL-32, καταδεικνύοντας συσχέτιση μεταξύ της ανθεκτικότητας στην αγωγή με αντικαταθλιπτικά της κατάθλιψης και των δεικτών διπολικότητας στους ίδιους ασθενείς, γεγονός που συνάδει και με τα ευρήματα των Rybakowski et al (2007). Το τελευταίο συμπέρασμα οδηγεί στην αντίληψη πως η χρήση αντικαταθλιπτικών στη διπολική διαταραχή αμφισβητείται, αναφορικά με την αποτελεσματικότητά τους, από πολλούς κλινικούς και ερευνητές, καθώς, στη συγκεκριμένη έρευνα, οι μέσοι όροι των βαθμολογιών στους ασθενείς με ανθεκτική κατάθλιψη στην αγωγή βρέθηκαν πολύ υψηλότεροι σε σχέση με την ομάδα ασθενών με μη ανθεκτική στην αγωγή κατάθλιψη (11,9 και 7,8, αντίστοιχα), ενώ το ποσοστό των ασθενών της πρώτης ομάδας που ανέφερε περισσότερες των 14 θετικών απαντήσεων στο ερωτηματολόγιο HCL-32 ήταν πολύ μεγαλύτερο από το αντίστοιχο της δεύτερης ομάδας (43,9% και 30,0%, αντίστοιχα). 5.7 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΓΕΡΜΑΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Οι Holtmann et al (2009) ελέγχουν τις ψυχομετρικές ιδιότητες του ερωτηματολογίου HCL-32 σε δείγμα 294 εξωτερικών

124 124 έφηβων ασθενών, εξετάζοντας αν οι υπομανιακοί ασθενείς διαφέρουν από το υπόλοιπο δείγμα, σύμφωνα με τις βαθμολογίες που αναφέρουν στο ερωτηματολόγιο, εντοπίζοντας μία τριπλή δομή της υπομανίας σε αυτούς, βάσει τριών παραγόντων. Ο πρώτος παράγοντας αφορά διάφορους δείκτες της ενεργητικότητας στους εφήβους, ενώ η δομή της υπομανίας στους ενήλικες διαχωρίζεται σε δύο διαστάσεις, την ακανόνιστη ευερεθιστότητα και την ευερεθιστότητα με συμπτώματα μη ελέγχου των αναστολών. Οι υπομανιακοί έφηβοι, σύμφωνα με τα στατιστικά αποτελέσματα, κατέγραψαν υψηλότερη συνολική βαθμολογία στο εφαρμοζόμενο ερωτηματολόγιο και υψηλότερη βαθμολογία στον προαναφερθέν παράγοντα του ελέγχου των αναστολών και της διέγερσης, εύρημα που οδηγεί στο συμπέρασμα πως το HCL-32 στους εφήβους αντανακλά τη συσχέτιση της εφηβικής διπολικότητας με τη χρήση ουσιών και τη συμπτωματολογία της ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), η οποία αφορά τη διάσπαση προσοχής. Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα του ερωτηματολογίου, αυτή καθορίστηκε σε πολύ καλά επίπεδα, καθώς μόνο ένα ελάχιστο ποσοστό δεν αυτό-αναφέρθηκε σε αυτό (1,7%), αντανακλώντας πιθανόν την έλλειψη αναφοράς σε στοιχεία που δε σχετίζονται με τους εφήβους νεαρότερης ηλικίας, όπως είναι για παράδειγμα η επικίνδυνη οδήγηση ή η σεξουαλική επιθυμία. Όσον αφορά τις ψυχομετρικές ικανότητες του ερωτηματολογίου, η τρισδιάστατη δομή που προαναφέρθηκε επεξηγεί το 26,1% της συνολικής διακύμανσης, ενώ η ομάδα των υπομανιακών ασθενών κατέγραψε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερες βαθμολογίες στο ερωτηματολόγιο, συνολικά αλλά και στις δύο πρώτες διαστάσεις της δομής που αναφέρεται στη συμπτωματολογία του ερωτηματολογίου [203].

125 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL-32 ΣΕ ΙΤΑΛΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ Οι Carta et al (2006) αξιολογούν την ακρίβεια του ερωτηματολογίου HCL-32, συγκρίνοντας τα αποτελέσματά τους με αντίστοιχα προηγούμενης μελέτες στον ίδιο πληθυσμό, χρησιμοποιώντας το ερωτηματολόγιο MDQ αρχικά σε 154 ασθενείς και το HCL-32, στη συνέχεια, σε 123 ασθενείς, μέσης ηλικίας 36,6 ετών για τους 41 άνδρες που συμμετείχαν και 37,9 ετών για τις γυναίκες, αντίστοιχα. Από το συνολικό αριθμό των συμμετεχόντων, οι 26 (21,4%) διαγνώστηκαν με διπολική διαταραχή ή σχιζοσυναισθηματική διπολική διαταραχή, οι 57 (58,76%) με άλλη μη προσδιοριζόμενη ψυχική διαταραχή, ενώ οι υπόλοιποι 40 (41,24%) ήταν υγιείς. Επιπροσθέτως, από τους 26 διπολικούς ασθενείς οι 14 διαγνώστηκαν με διπολική διαταραχή τύπου Ι και οι 10 με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ, ενώ το υπόλοιπο ποσοστό (7,8%) διαγνώστηκε με σχιζοσυναισθηματική διπολική διαταραχή. Οι συγγραφείς αναφέρουν τρία cut-off points για την ομάδα των διπολικών και αντίστοιχα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας και συγκεκριμένα καταδεικνύουν cut-off point 8 θετικών απαντήσεων με αντίστοιχα ποσοστά ευαισθησίας 92,0% και ειδικότητας 48,0%, 10 θετικών απαντήσεων με αντίστοιχα ποσοστά ευαισθησίας 88,0% και ειδικότητας 54,0%, τα οποία διαφοροποιήθηκαν στα ποσοστά 80,0% και 54,0%, αντίστοιχα, για cut-off point 12 θετικών απαντήσεων στο ερωτηματολόγιο HCL-32. Αναφορικά με τη διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ και για τα αντίστοιχα cut-off points, τα ποσοστά της ευαισθησίας και της ειδικότητας καταγράφτηκαν ως εξής:90,0% και 42,0% (για 8 θετικές απαντήσεις), 80,0% και 47,0% (για 10 θετικές απαντήσεις) και 80,0% και 54,0% (για 12 θετικές απαντήσεις). Συμπερασματικά, οι ερευνητές αποδεικνύουν πως το ερωτηματολόγιο HCL-32 είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό, σε

126 126 σχέση με το MDQ, ενώ είναι και ιδιαίτερα ευαίσθητο στον εντοπισμό της διπολικής διαταραχής ΙΙ [204].

127 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 127

128 128 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΣΤΑΘΜΙΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ HCL- 32 ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ 6.1 ΔΕΙΓΜΑ-ΜΕΘΟΔΟΣ-ΥΛΙΚΟ Για τη στάθμιση του ερωτηματολογίου HCL-32 στον ελληνικό πληθυσμό αρχικά έγινε επικοινωνία με τον συγγραφέα (J. Angst) του ερωτηματολογίου και εδόθη η άδεια χρήσης του. Ακολούθησε μετάφραση και αντίστροφη μετάφραση (Translation/ Back-translation) από/προς την αγγλική γλώσσα. Στη συνέχεια χορηγήθηκε σε δείγμα υγειών (Ν=10) και διπολικών (Ν=8) ασθενών για τον έλεγχο της κατανόησης των αντικειμένων. Με βάση την ληφθείσα ανατροφοδότηση, έγιναν γραμματικές και συντακτικές διορθώσεις σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του δείγματος. Ο πληθυσμός της μελέτης αποτελείται από αριθμό 246 (Ν=246) πασχόντων είτε από γνωστή διπολική διαταραχή τύπου Ι και ΙΙ, είτε από γνωστή μονοπολική κατάθλιψη, είτε από άλλες διαγνώσεις του άξονα Ι (κατά DSM-IV) που συμμετείχε στην συμπλήρωση του πρωτοκόλλου ασθενούς. Κριτήρια εισόδου στο ερευνητικό πρωτόκολλο ήταν τα ακόλουθα: Σταθερή διάγνωση κατά τους τελευταίους έξι (6) μήνες

129 129 Σταθερή φαρμακευτική αγωγή κατά το τελευταίο δίμηνο. Ηλικία άνω των 18 ετών Με βάση τα κριτήρια εισόδου επιλέχτηκε δείγμα 190 ασθενών και ζητήθηκε από τον κάθε εισαγόμενο στο πρωτόκολλο η ενυπόγραφη συγκατάθεση του. Ακολούθησε διαγνωστική συνέντευξη με την σταθμισμένη στην Ελληνική πραγματικότητα συνέντευξη Μ.Ι.Ν.Ι. για την επικύρωση της διάγνωσης. Κατόπιν χορηγήθηκε στον η ελληνική έκδοση του HCL-32. Έγινε προσδιορισμός της διακριτικής ικανότητας κάθε ενός από τα 32 αντικείμενα, προσδιορισμός ευαισθησίας και ειδικότητας των σημείων αποκοπής (cut-off points) του ερωτηματολογίου με στόχο τον καθορισμό εκείνου του σημείου που θα εμφανίζει πολύ καλή ευαισθησία ( ιδανικά >0.85) και μέτρια-καλή ειδικότητα (>0.50) έτσι ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μια διαγνωστική διαδικασία 2 σταδίων (να δύναται κανείς να περιορίσει στο ελάχιστο τα ψευδώς αρνητικά περιστατικά ώστε να ακολουθήσει πιο ενδελεχής κλινική εξέταση του εναπομείναντος δείγματος των ασθενών). Hypomania Checklist HCL32-R1 Το HCL-32 ερωτηματολόγιο, Ελληνική έκδοση: Η Λίστα Ελέγχου Υπομανίας (ΛΕΥ-32) Προσωπικά στοιχεία: Ηλικία: Κέντρο Άνδρας Γυναίκα

130 130 Αριθμός Ενεργητικότητα δραστηριότητα και διάθεση Κατά τη διάρκεια της ζωής του κάθε άνθρωπος βιώνει αλλαγές και μεταβολές στην ενεργητικότητα, τη δραστηριότητά και την διάθεσή του (συνηθίζονται να αποδίδονται αυτές οι αλλαγές στην διάθεση ως «ανεβασμένος» και «πεσμένος» ή «ανεβοκατεβάσματα»). Σκοπός του παρόντος ερωτηματολογίου είναι να εκτιμήσει τα χαρακτηριστικά που διακρίνουν τις Ανεβασμένες περιόδους. 1) Καταρχήν, πως νιώθεις σήμερα συγκριτικά με την συνηθισμένη σου κατάσταση. (Σημείωσε ΜΙΑ μόνο επιλογή) Πολύ χειρότερα από ότι συνήθως Χειρότερα από ότι συνήθως Λίγο χειρότερα από ότι συνήθως. Ούτε καλύτερα ούτε χειρότερα από ότι συνήθως Λίγο καλύτερα από ότι συνήθως Καλύτερ α από ότι συνήθως Πολύ καλύτερα από ότι συνήθως

131 131 2) Πως είσαι συνήθως συγκριτικά με τους άλλους ανθρώπους; Ανεξάρτητα με το πώς νιώθεις σήμερα, ανάφερε πως είσαι συνήθως συγκριτικά με τους άλλους ανθρώπους, σημειώνοντας την επιλογή που σε αντιπροσωπεύει καλύτερα. Συγκριτικά με τους άλλους ανθρώπους, ο βαθμός δραστηριότητάς, ενεργητικότητας και διάθεσης μου (Σημείωσε ΜΙΑ μόνο επιλογή) είναι πάντα κυρίως ισορροπημένος και σταθερός Είναι γενικώς υψηλός Είναι γενικώς χαμηλός Διακρίνεται από περιόδους με ανεβοκατεβάσματα 3) Προσπάθησε να θυμηθείς μία περίοδο κατά την οποία ήσουν ανεβασμένος. Πως ένιωθες τότε; Απάντήσε στις παρακάτω δηλώσεις ανεξάρτητα από το πώς νιώθεις στην παρούσα φάση.

132 132 Όταν βρίσκομαι σε τέτοια φάση: Ναι Όχι 1. Χρειάζομαι λιγότερο ύπνο 2. Αισθάνομαι περισσότερο ενεργητικός και δραστήριος 3. Έχω περισσότερη αυτοπεποίθηση 4. Απολαμβάνω την δουλειά μου περισσότερο 5. Είμαι πιο κοινωνικός (τηλεφωνώ συχνότερα, βγαίνω έξω περισσότερο) 6. Θέλω να ταξιδεύω πιο πολύ και / ή ταξιδεύω περισσότερο 7. Συνηθίζω να οδηγώ πιο γρήγορα ή να οδηγώ πιο ριψοκίνδυνα 8. Ξοδεύω περισσότερα χρήματα/ πάρα πολλά χρήματα 9. Παίρνω περισσότερα ρίσκα στην καθημερινή μου ζωή (στη δουλειά μου και/ή στις άλλες μου δραστηριότητες) 10. Είμαι σε πιο δραστήρια φυσική κατάσταση (με σπορ κτλ) 11. Σχεδιάζω περισσότερες δραστηριότητες και εργασίες 12. Έχω περισσότερες ιδέες, είμαι πιο δημιουργικός 13. Είμαι λιγότερο ντροπαλός ή εσωστρεφής 14. Φοράω πιο πολύχρωμα και εκκεντρικά ρούχα/ βάφομαι πιο έντονα 15. Θέλω να συναντώ ή εντέλει συναντώ περισσότερους ανθρώπους 16. Έχω μεγαλύτερο ενδιαφέρον για σεξ, και /ή έχω αυξημένες σεξουαλικές επιθυμίες 17. Φλερτάρω περισσότερο και /ή είμαι περισσότερο ενεργός σεξουαλικά 18. Μιλάω περισσότερο 19. Σκέφτομαι γρηγορότερα 20. Όταν μιλάω κάνω περισσότερα λογοπαίγνια ή αστεία 21. Αφαιρούμαι πιο εύκολα 22. Ασχολούμαι με πολλά καινούργια πράγματα

133 Οι σκέψεις μου πηδάνε από θέμα σε θέμα 24. Κάνω πράγματα πιο γρήγορα και / ή πιο εύκολα 25. Είμαι περισσότερο ανυπόμονος και / ή νευριάζω πιο εύκολα 26. Μπορώ να γίνω κουραστικός ή εκνευριστικός στους άλλους 27. Μπλέκω σε περισσότερες φασαρίες / καυγάδες 28. Η διάθεσή μου είναι ανεβασμένη, περισσότερο αισιόδοξη 29. Πίνω περισσότερο καφέ 30. Καπνίζω περισσότερα τσιγάρα 31. Πίνω περισσότερο αλκοόλ 32. Παίρνω περισσότερα φάρμακα (ηρεμιστικά, αγχολυτικά, διεγερτικά ) 4) Ο Αντίκτυπος των ανεβασμένων περιόδων σου σε διάφορους τομείς της ζωής σου Θετικός και αρνητικός Θετικός Αρνητικός Κανένας αντίκτυπος Οικογενειακή ζωή Κοινωνική ζωή Εργασία Διασκέδαση

134 134 5) Οι αντιδράσεις και τα σχόλια των συνανθρώπων σου στις ανεβασμένες περιόδους σου. Πως σχολιάζουν την διάθεσή σου ή αντιδρούν σε αυτήν όσοι είναι κοντά σου; (σημείωσε ΕΝΑ από τα παρακάτω) Θετικά (με ενθαρρύνουν ή με υποστηρίζουν) Ουδέτερα Αρνητικά (ανησυχούν, ενοχλούνται, εκνευρίζονται, Θετικά αρνητικά και Καμία αντίδραση Κριτικάρουν) 6) Ποια είναι κατά κανόνα η διάρκεια των ανεβασμένων περιόδων σου (κατά μέσο όρο) (σημείωσε ΕΝΑ από τα παρακάτω) Μια μέρα Μεγαλύτερη από 1 εβδομάδα 2-3 μέρες Μεγαλύτερη από ένα μήνα 4-7 μερες δεν μπορώ να κρίνω / δεν ξέρω

135 135 7) Έχεις βιώσει τέτοιες ανεβασμένες περιόδους τους τελευταίους 12 μήνες; Ναι Οχι 8) Εάν Ναι, τότε υπολόγισε πόσες ημέρες ήσουν σε ανεβασμένη κατάσταση κατά την διάρκεια των τελευταίων δώδεκα μηνών Όλες μαζί γύρω στις μέρες 6.2 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασθενούς, στα παρακάτω διαγράμματα παρουσιάζονται ορισμένα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, οι οποίοι έχουν επιλεχθεί και αποτελούν το δείγμα ελέγχου της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Πρέπει να σημειωθεί πως οποιαδήποτε αρνητική απάντηση έχει δοθεί στις παρακάτω ερωτήσεις, οι οποίες συνιστούν το πρωτόκολλο ασθενούς, αποτέλεσε ταυτόχρονα λόγο αποκλεισμού. Αναφορικά με την ψυχιατρική διάγνωση του ασθενούς στην παρούσα φάση, το 42,63% έχει διαγνωστεί με γνωστή μονοπολική κατάθλιψη, το 28,95% με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ, το 27,37% με διπολική διαταραχή τύπου Ι

136 136 και το 1,05% έχει παρουσιάσει διαγνωσμένο πρώτο καταθλιπτικό επεισόδιο. Παρατηρούμε, λοιπόν, αρκετά καλή διασπορά των ασθενών αναφορικά με την υπάρχουσα ψυχιατρική διάγνωση, γεγονός που αποτελεί πλεονέκτημα του δείγματος, ενώ σημαντικό είναι να σημειωθεί πως δεν είναι τυχαίο το γεγονός του μεγαλύτερου ποσοστού μονοπολικών ασθενών, διαπίστωση που πιθανόν να αντιπροσωπεύει και ένα ποσοστό λανθασμένης διάγνωσης διπολικών ασθενών, όπως, βέβαια, θα αποδειχθεί και στη συνέχει της έρευνας. Γράφημα 1: Ψυχιατρική διάγνωση στην παρούσα φάση

137 137 Αναφορικά με το φύλο των ασθενών που συμμετέχουν στην έρευνα μας, παρατηρούμε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών είναι γυναίκες, με μικρή όμως πλειοψηφία έναντι των ανδρών. Συγκεκριμένα, το 52,63% του δείγματος μας (100 άτομα) είναι θηλυκού γένους και το υπόλοιπο 47,37% (90 άτομα) αρσενικού. Γράφημα 2: Φύλο Στη συνέχεια της σκιαγράφησης των δημογραφικών χαρακτηριστικών του δείγματος, παρατηρούμε πως το 71,50%

138 138 των ασθενών είναι έγγαμο, το 17,89% διαζευγμένο και το 6,32% άγαμο. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί απώλεια του συζύγου τους αντιπροσωπεύει το μικρότερο ποσοστό και συγκεκριμένα το 4,21% του ελεγχόμενου πληθυσμού. Γράφημα 3: Οικογενειακή κατάσταση Επιπλέον, η συντριπτική πλειοψηφία των συμμετεχόντων στην έρευνα είναι εξωτερικοί ασθενείς, με το ποσοστό αυτών να αγγίζει το 80,53%, ενώ το υπόλοιπο 19,57% του δείγματος μας αποτελείται από νοσηλευόμενους ασθενείς.

139 139 Γράφημα 4: Εξωτερικοί-Νοσηλευόμενοι ασθενείς Όσον αφορά την ηλικία έναρξης των πρώτων ψυχιατρικών συμπτωμάτων, το υπερισχύον ποσοστό αφορά την ηλικιακή κατηγορία των (39,47%) και ακολουθούν οι ασθενείς στην κατηγορία των (18,95%), των (13,16%), των (12,63%), των (11,58%) και, τέλος, των άνω των 60 (2,63%). Η παρατηρούμενη ηλικιακή κατανομή της ψυχωσικής συμπτωματολογίας συνάδει με προηγούμενα ευρήματα της ερευνητικής βιβλιογραφίας, καθώς αποτελεί κοινό τόπο πως η έναρξη της διπολικής διαταραχής, ειδικά αναφορικά με τον τύπο Ι, κυμαίνεται από την παιδική ηλικία μέχρι τα 50 χρόνια ή ακόμα και αργότερα, με μέση ηλικία έναρξης τα 30 χρόνια [205]. Βέβαια, η μέση ηλικία έναρξης της μείζονος

140 140 καταθλιπτικής διαταραχής είναι περίπου τα 40 χρόνια, όπως έχει αναλυθεί στην επιδημιολογία των εξεταζόμενων ψυχικών νόσων, σε προηγούμενο κεφάλαιο της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Γράφημα 5: Ηλικία έναρξης πρώτων ψυχιατρικών συμπτωμάτων Όσον αφορά, την ηλικία που τέθηκε για πρώτη φορά η διάγνωση της κατάθλιψης στους εξεταζόμενους ασθενείς, παρατηρούμε ότι τα αποτελέσματα που λαμβάνουμε είναι

141 141 πανομοιότυπα με αυτά της ηλικίας έναρξης των πρώτων ψυχιατρικών συμπτωμάτων με πολύ μικρές αποκλίσεις. Γράφημα 6: Ηλικία που τέθηκε για πρώτη φορά η διάγνωση της κατάθλιψης Σε ότι αφορά το ιατρικό ιστορικό, το 32,1% των ασθενών έχει παρουσιάσει διαγνωσμένη εποχικότητα των επεισοδίων, το 11,1% έχει αναφέρει προηγούμενη αυτοκτονική συμπεριφορά, καθώς έχει προβεί σε τουλάχιστον μία απόπειρα αυτοκτονίας και ένα ποσοστό των 7,40% είχε στο παρελθόν επιλόχεια κατάθλιψη.

142 142 Γράφημα 7: Ιατρικό ιστορικό Επίσης, το 41,58% των ασθενών έχει αναφέρει 4 με 5 συναισθηματικά επεισόδια στο παρελθόν, το 29,47% 2 με 3, το 16,84% μόνο 1 και το υπόλοιπο ποσοστό (12,11%) έχει καταγεγραμμένα περισσότερα από 5 συναισθηματικά επεισόδια στο παρελθόν, διασπορά που ανταποκρίνεται στη συμπτωματολογία των ελεγχόμενων ψυχικών νόσων.

143 143 Γράφημα 8: Συνολικός αριθμός συναισθηματικών επεισοδίων στο παρελθόν Κατά το περασμένο έτος της αρχικής διάγνωσης, το 47,37% παρουσίασε ένα συναισθηματικό επεισόδιο, το 23,68% κανένα τέτοιου τύπου επεισόδιο, το 17,37% 2 με 3 και το 11,58% ανέφερε 4 με 5 συναισθηματικά επεισόδια.

144 144 Γράφημα 9: Συνολικός αριθμός συναισθηματικών επεισοδίων κατά το περασμένο έτος Στη συνέχεια της σκιαγράφησης των διαγνωστικών στοιχείων κατά το περασμένο έτος, το 25,26% διένυσε 21 με 30 ημέρες σε κατάθλιψη, ενώ περίπου το 22,0% του δείγματος πέρασε σε κατάθλιψη 11 με 20 μέρες, ποσοστό που ισχύει ισάριθμα και στις 31 με 40 ημέρες. Μόνο το 10,53% διάνυσε 1 με 10 μέρες σε κατάθλιψη και ένα ποσοστό 7,89% αφορά παραπάνω από 50 ημέρες. Και στην περίπτωση αυτή, παρατηρούμε πως τα διαγνωστικά στοιχεία του δείγματος συνάδουν σε μεγάλο βαθμό

145 145 με την συμπτωματολογία της μείζονος κατάθλιψης αλλά και των διαφόρων τύπων του διπολικού φάσματος, τα οποία εξετάζονται. Γράφημα 10: Σύνολο ημερών που διανύθηκαν σε κατάθλιψη κατά το προηγούμενο έτος Η αυτοκτονική και αυτοκαταστροφική συμπεριφορά δεν είναι ασυνήθεις στις περιπτώσεις της μονοπολικής και διπολικής διαταραχής, όπως διαφαίνεται και στο παρακάτω διάγραμμα,

146 146 καθώς το 7,89% έχει αποπειραθεί να δώσει βίαιο τέλος στη ζωή του μία φορά και το 2,63% έχει καταγράψει 2 με 3 απόπειρες αυτοκτονίας. Βέβαια, το 89,47% δεν έχει προβεί σε τέτοιου είδους ενέργεια κατά το παρελθόν, αλλά το υπόλοιπο ποσοστό αντανακλά τον υψηλότερο αυτοκτονικό κίνδυνο των ψυχικών νόσων, αναφορικά με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Γράφημα 11: Συνολικός αριθμός αποπειρών αυτοκτονίας Ακόμη, το 65,79% των ασθενών έχει μία προηγούμενη ψυχιατρική νοσηλεία και το 13,68% πολλαπλές, ενώ το 20,53% αυτών δεν έχει νοσηλευτεί ποτέ ξανά.

147 147 Γράφημα 12: Προηγούμενες ψυχιατρικές νοσηλείες Σε προηγούμενη απάντηση σε αντικαταθλιπτικά, το 87,90% παρουσίασε συμπτώματα ευμεταβλητότητας της διάθεσης και το 86,30% ευερεθιστότητα, αποτέλεσμα αναμενόμενο, βάσει των διαγνωστικών κριτηρίων της μείζονος κατάθλιψης και της διπολικής διαταραχής. Ακόμη, ένα ποσοστό της τάξης του 52,60% ανέφερε αλλαγή πολικότητας σε μανία/υπομανία, ενώ το 25,80% αντιστάθηκε στην αγωγή.

148 148 Γράφημα 13: Προηγούμενη απάντηση σε αντικαταθλιπτικά Αναφορικά με τα τρέχοντα καταθλιπτικά συμπτώματα, τα μεγαλύτερα ποσοστά του δείγματος αφορούν τα ψυχοκινητικά στοιχεία, την ευερεθιστότητα και την ψυχοκινητική διέγερση (83,20%, 85,20% και 78,90%, αντίστοιχα), ενώ μεγάλο ποσοστό ασθενών παρουσίασε και διάσπαση προσοχής (73,70%). Σημαντικά είναι και τα ποσοστά που αφορούν την επιτάχυνση της ροής της σκέψης (41,60%) και τη μολυβώδη παράλυση (35,30%), ενώ μικρότερα ποσοστά εμφανίζονται στα συμπτώματα της υπερφαγίας και της υπερυπνίας (9,50% και

149 149 13,70%, αντίστοιχα). Τέλος, το 44,70% εμφάνισε συμπτωματολογία μεικτής κατάστασης, το 28,90% πίεση λόγου και το 33,70% απαντητικότητα της διάθεσης. Γράφημα 14: Τρέχοντα καταθλιπτικά συμπτώματα Καθώς η χρήση/κατάχρηση αλκοόλ και άλλων ουσιών αποτελεί μία ριψοκίνδυνη συμπεριφορά που απαντάται συχνά στις ψυχικές νόσους, παρατηρούμε πως το 31,58% των ασθενών έχει προβεί σε τέτοιου είδους συμπεριφορά, ενώ το υπόλοιπο ποσοστό του δείγματος όχι.

150 150 Γράφημα 15: Χρήση αλκοόλ ή/και άλλων ουσιών Αναφορικά με τη συννοσηρότητα με άλλες ψυχιατρικές διαγνώσεις κατά DSM-IV, το 42,30% έχει εμφανίσει διαταραχή πανικού, το 68,90% γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, το 45,30% διαταραχές πρόσληψης τροφής και το 25,30% έχει διαγνωσθεί με διαταραχή της προσωπικότητας. Τέλος δεν είναι αμελητέο το ποσοστό που αναφέρεται στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής (ADHD) (3,20%).

151 Γράφημα 16: Panic Disorder 151

152 152 Γράφημα 17: Συνοσηρότητα με άλλες ψυχιατρικές διαγνώσεις κατά DSM-IV Σε ότι αφορά την κλίμακα λειτουργικότητας GAF (Global Assessment of Functioning) παρατηρούμε ένα σχετικά καλό επίπεδο λειτουργικότητας των ασθενών, όπου το ήμισυ περίπου (48,43%) των ασθενών έχει βαθμολογηθεί με πάνω από 60 μονάδες {61-70 (23,16%), (18,95%), (60,32%)}. Ωστόσο, το μεγαλύτερο ποσοστό (25,26%) αναφέρει μία μέση λειτουργικότητα (51-60), ενώ σε μικρότερα ποσοστά κατανέμονται οι υπόλοιπες βαθμίδες της κλίμακας {41-50

153 153 (8,95%), (4,74%), (6,32%), (6,32%)} Γράφημα 18: GAF Αναφορικά με την τρέχουσα αγωγή, το 40,0% των ασθενών λαμβάνει αντικαταθλιπτικά φαρμάκων ενώ το 18,95% λαμβάνει αντιψυχωτικά φάρμακα. Επίσης, το 19,47% ακολουθεί αγωγή με θυμοσταθεροποιητικούς παράγοντες ενώ το 17,37% λαμβάνει αντιαγχώδη σκευάσματα.

154 154 Γράφημα 19: Τρέχουσα αγωγή Τέλος, η πορεία της νόσου έχει εξελιχθεί με συναισθηματικά επεισόδια χωρίς ελεύθερα μεσοδιαστήματα για το 68,90% των ασθενών και με συναισθηματικά επεισόδια για το 65,30% αυτών. Μόνο το 4,70% του δείγματος ανέφερε πρώτο συναισθηματικό επεισόδιο.

155 155 Γράφημα 20: Πορεία νόσου 6.3 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση που ακολουθεί εμπεριέχει την αποτελεσματικότητα, την εσωτερική συνοχή, την ταυτόχρονη ισχύ σύμφωνα με το σύστημα DSM-IV, την ευαισθησία και τη ειδικότητα του ερωτηματολογίου HCL-32. Αναφορικά με το συντελεστή εσωτερικής συνοχής του ερωτηματολογίου, αυτός