ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007 ΤΕΥΧΟΣ 41

Transcript

1 ΕΦΗΜΕΡΙΔΕΣ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ Χ + 7 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007 ΤΕΥΧΟΣ 41 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΚΩΔ ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο Κ Ε Μ Π Α Θ Αριθμός Άδειας ΕΚΔΟΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ - ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΒΙΟΧΗΜΕΙΑΣ Ακαδημίας Αθήνα - τηλ.:

2

3 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Τότε και... τώρα!... 4 Ευρωπαϊκός κώδικας επαγγελματικής συμπεριφοράς επιστημόνων κλινικής χημείας και εργαστηριακής ιατρικής... 6 Τα νοσοκομειακά βιοχημικά εργαστήρια στην Ελλάδα σήμερα... 7 Το μέλλον της κλινικής χημείας στο Σύστημα Υγείας... 9 Το μέλλον των κλινικών εργαστηριών: περισσότερες εξετάσεις ή ορθολογικότερη αξιοποίηση των ήδη εντελλομένων; Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των τελομερών στην έρευνα της γήρανσης Mεταβολές της λεπτίνης στον ορό ασθενών με χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες πριν, κατά και μετά το τέλος της αντι-ιικής αγωγής: Συσχέτιση με κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά Μικρά, σημαντικά, μελλοντικά Προσεχή συνέδρια Ιδιοκτήτης: ΕΕΚΧ-ΚΒ Ακαδημίας Αθήνα Τηλ.: Fax: Εκδότρια & Δ/ντρια Σύνταξης Αικ. Ψαρρά Νοταρά 39, Αθήνα stps@hol.gr Επιτροπή Σύνταξης Μ. Βικεντίου, Μ. Γαροφαλάκη, Α. Γρηγοράτου, Ε. Κώνστα, Κ. Κωνσταντινάκου, Β. Λόη, Ν. Παπαγεωργάκης Δημιουργικός Σχεδιασμός Ν. Κυπαρίσσης nki@ath.forthnet.gr Επιμέλεια - Παραγωγή Focus on Health ΕΠΕ Ιωάννου Γενναδίου 16, Αθήνα, Τηλ.: , Fax: info@focusonhealth.gr Editorial Αγαπητοί συνάδελφοι, Σε µια προσπάθεια εµπλουτισµού και µόνιµης ανανέωσης του Δελτίου µας (αχ αυτή η ανανέωση, παντού αναζητείται, εδώ ωστόσο µάλλον ευρίσκεται κιόλας) ανακοινώσαµε ότι θα ασχοληθούµε µε την ιστορία, το παρελθόν της Κλινικής Χηµείας στην Ελλάδα. Είµαι σίγουρη ότι θα απολαύσετε το κείµενο για τη µέθοδο προσδιορισµού της ουρίας σ αυτό το τεύχος.. Το 19ο αιώνα, οι «διανοούµενοι» της Ευρώπης βάσιζαν σχεδόν εξ ολοκλήρου τη µόρφωσή τους στην απόλυτη γνώση του παρελθόντος. Όµως, ο Φρειδερίκος Νίτσε στο κείµενό του «Ιστορία και ζωή» τόνισε ότι η µονοµερής ενασχόληση µε το παρελθόν νοθεύει την έννοια της αληθινής µόρφωσης και παραλύει τις δηµιουργικές δυνάµεις. Η ζωή, η αληθινή µόρφωση πρέπει να συνδυάζεται µε την πληρέστερη δυνατή γνώση και βίωση του παρόντος, αλλά και το σχεδιασµό του µέλλοντος. Έτσι λοιπόν, κι εµείς στα βήµατα των µεγάλων φιλοσόφων (chic) θα προσπαθήσουµε να µην αρκεστούµε στην αναπόληση του παρελθόντος, να είµαστε κατά το δυνατόν γνώστες της σηµερινής µας κατάστασης και να διαβλέπουµε και να είµαστε έτοιµοι για το µέλλον. Άρθρα λοιπόν για το παρελθόν, άρθρα για το παρόν, επαγγελµατικό και επιστηµονικό, άρθρα και για το µέλλον, προσεχή συνέδρια Ελπίζουµε κάπου να συναντηθούµε µαζί σας, έστω και στη νέα εικαστική µας παρέµβαση! Με φιλικούς χαιρετισµούς, Κατερίνα Ψαρρά Υ.Γ. Στείλτε μας σχόλια με mail, με επιστολές, με τηλέφωνα, σας θυμίζω, βρισκόμαστε στην εποχή της επικοινωνίας! Στείλτε μας τις εργασίες σας, τις σκέψεις σας, τις ζωγραφιές σας, τέλος πάντων δημιουργήστε! 3

4 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ ΤΟΤΕ ΚΑΙ... ΤΩΡΑ! Βασιλική Ιωαννίδου Είμαστε στη δεκαετία του 50, άντε και του 60. Οι πιο πολλοί από τους αναγνώστες αυτού του κειμένου δεν είχαν ακόμα γεννηθεί, και τότε όπως και τώρα, οι γιατροί ζητούσαν από τα κλινικά εργαστήρια τη μέτρηση της ουρίας του αίματος και πολλές φορές των ούρων, για πολλαπλούς λόγους. Τυχεροί οι εργαστηριακοί της εποχής εκείνης, γιατί ήδη είχε κατασκευαστεί προ πολλού ένα υάλινο κομψοτέχνημα που άκουγε στο όνομα «ουριόμετρο Kowarski», και είχε αντικαταστήσει παλαιότερα μοντέλα άκομψα και λιγότερο λειτουργικά. Η όλη διαδικασία βασιζόταν στη διάσπαση της ουρίας προς παραγωγή αζώτου, και τη μέτρηση αυτού του αζώτου - που ανήγετο σε κανονικές συνθήκες πιέσεως και θερμοκρασίας - σύμφωνα με τη γνωστή αντίδραση (Knopp και Hüfner, 1900): το αντιδρ. 2 με την τρίοδο στρόφιγγα να ενώνει τα δύο σκέλη του σωλήνα. Το υγρό πρέπει να φθάνει μέχρι το ύψος της αριστερής στρόφιγγας (α). Φέρουμε το απολευκωματοποιημένο δείγμα στο άνω τμήμα του αριστερού σκέλους (Α), σημειώνουμε τον όγκο του, ανοίγουμε τη στρόφιγγα (α) και στρέφουμε την τρίοδο στρόφιγγα (β) έτσι ώστε να συνδέεται με τον σωλήνα εκροής (Γ) και με το αριστερό σκέλος. Προσοχή να μην μπει αέρας όσο το δείγμα εισέρχεται στο ουριόμετρο (χώρος Β). Κλείνεται η στρόφιγγα (α) και προστίθεται το υποβρωμιώδες στον χώρο Α, και στη συνέχεια αφήνεται να εισέλθει και αυτό στον χώρο Β, με την ίδια προσοχή της αποκλείσεως εισαγωγής αέρα και 1 ml οινόπνευμα 95%, για την αποφυγή του αφρού. Με την εισαγωγή του NaBrO αρχίζει η έκλυση του Ν 2. Το σχηματιζόμενο άζωτο εκτοπίζει ανάλογο ποσό υγρού, το οποίο εκρέει από τον πλάγιο σωλήνα Γ. Όταν CO(NH 2 ) NaBrO + 2 NaOH N 2 + Νa 2 CO NaBr + 3 H 2 O Το CO 2 δεσμεύεται με NaOH προς Νa 2 CO 3 και μετράται το εκλυόμενο Ν 2. Το ουριόμετρο αυτό αποτελείται από ένα U-ειδή σωλήνα μήκους 35 εκ., διαμέτρου περίπου 1,5 εκ., ο οποίος χωρίζεται σε τρία τμήματα από δύο στρόφιγγες, μία στο αριστερό σκέλος, με μία οπή και μια στο δεξί σκέλος, τρίοδος, στην οποία έχει προσαρμοστεί πλάγιος σωλήνας σχήματος Γ. Ο αριστερός σωλήνας φέρει κατάλληλες υποδιαιρέσεις άνωθεν και κάτωθεν της στρόφιγγας για τον προσδιορισμό των όγκων δείγματος, αντιδραστηρίου και αζώτου. Αντιδραστήρια: Τα ετοιμάζουμε εμείς: 1) τριχλωροξικό οξύ 10% για την απολευκωμάτωση, 2) κεκορεσμένο υδατικό διάλυμα NaCl και K 2 SO 4 (350 g NaCl g K 2 SO 4 σε 1L νερό), 3) αλκαλικό διάλυμα υποβρωμιώδους νατρίου (30 ml NaOH 33% φέρονται εντός φιάλης Erlenmeyer των 250 ml και προστίθεται 1 ml Br υπό ανάδευση και κάτω από τρεχούμενο νερό της βρύσης, για να ψύχεται και να μην σχηματίζονται ανεπιθύμητα παραπροϊόντα), 4) πρότυπο διάλυμα ουρίας 1% (ζύγιση σε χημικό ζυγό). Εκτέλεση: Ίσες ποσότητες δείγματος και τριχλωροξικού, συνήθως 2 με 3 ml πλήρους αίματος ή 5 ml ούρων, αναμιγνύονται εντός δ.σ. και διηθούνται σε άλλο δ.σ. (γιάλινο χωνάκι, διηθητικός χάρτης). Γεμίζεται ο U σωλήνας με 4

5 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 τελειώσει η έκλυση του αερίου κλείνεται η στόφιγγα (β) και αναστρέφεται όλο το ουριόμετρο 3-4 φορές ώστε να αποτελειώσει η αντίδραση (φροντίζουμε το διάλυμα (2) να περισυλλεγεί σε ποτήρι για οικονομία). Γυρίζουμε τη στρόφιγγα (β) έτσι ώστε να συγκοινωνήσουν τα δύο σκέλη του ουριομέτρου, και προσθέτουμε αντιδραστήριο (2) στο δεξί σκέλος τόσο όσο να εξισωθούν οι στάθμες του υγρού στα δύο σκέλη. Διαβάζουμε στο αριθμημένο αριστερό σκέλος τον όγκο του Ν 2. Αδειάζουμε και πλένουμε το ουριόμετρο. Προχωρούμε στους υπολογισμούς. Η όλη διαδικασία κρατάει περίπου 7 με 10 ανάλογα με το δείγμα και με την ταχύτητα του εργαστηριακού. Μέσα σε ένα πρωινό ωράριο δεν «έβγαιναν» παραπάνω από 30 έως 40 δείγματα, με πολλή προσπάθεια, βίαβία 50! Στις εφημερίες γινόταν χαμός. Λίγα εργαστήρια είχαν δύο ουριόμετρα και αντίστοιχο προσωπικό... Βέβαια υπήρχαν και από τότε oι μέθοδοι της ουρεάσης η οποία μετριόταν είτε ογκομετρικά, είτε χρωματομετρικά (Nessler, Berthelot κ.λπ.) και φιλότιμες προσπάθειες αυτομάτων αναλυτών (AutoAnalyser by Skeggs, 1957 και Marsh et al., 1957) που μετρούσαν έως τον ιλιγγιώδη αριθμό των 60 δειγμάτων ανά ώρα! Αλλά τα καλύτερα αποτελέσματα τα έδινε τελικά η μέθοδος του υποβρωμιώδους, οι δε αυτόματοι αναλυτές της εποχής, όπου ένα απλό φωτόμετρο ήταν πολυτέλεια, ήταν άπιαστο όνειρο! Περασμένα μεγαλεία και διηγώντας τα να κλαις... (Σολωμός). Άντε τώρα να συγκρίνεις με την εξευτελιστική ταχύτητα των 400 έως 600 δειγμάτων ανά ώρα, με ελάχιστο ποσό δείγματος, χωρίς απολευκωματώσεις, με αυτοματισμούς αδιανόητους, με barcode, με έτοιμα αντιδραστήρια, με... με... Απελπισία! Πώς να νοιώσεις χημικός; Θα μου πεις ότι οι έλεγχοι, οι βαθμονομήσεις, οι δοκιμασίες ποιότητας, η κλινική αξιολόγηση των εργαστηριακών αποτελεσμάτων, απαιτούν γνώσεις, μεράκι, ευσυνειδησία, υπευθυνότητα... Ναι, αλλά εκείνο το σιφώνιο, εκείνη η προχοΐδα, εκείνη η διήθηση με το χειροποίητο χωνάκι του διηθητικού χάρτη, που δεν ήξερες αν θα σου βγει ή όχι από κάτω αρκετό διήθημα... Πού πήγαν αυτές οι συγκινήσεις; Θα μου πεις και τώρα, πού να δεις συγκινήσεις όταν χαλάει το μηχάνημα ή ένα κομμάτι της όλης σειράς του αυτοματισμού, τι πανικός, τι αδυναμία επεμβάσεως του εργαστηριακού, τι χασομέρι, τι αγωνία... Τελικά, ο πιο σίγουρος τρόπος να γλυτώνεις από όλα αυτά, παλιά και νέα, είναι να παίρνεις σύνταξη μόλις πάρεις το πτυχίο σου και να πηγαίνεις ταξίδι σε κάποιο εξωτικό μέρος (μήπως όμως «τελικά» το εξωτικό μέρος είναι ο πάγκος του εργαστηρίου μας;) 5

6 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μετάφραση-Προσαρμογή: Αγγέλα Φερδερίγου Πρωτότυπος τίτλος: G. Sanders. The European Register for Specialists in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine: Code of Conduct. Clin Chem Lab Med 2004;42(5): Ένας από τους βασικούς ρόλους της EC4 είναι η επαγγελματική ανάπτυξη των ειδικευμένων επιστημόνων στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική καθώς και η διατήρηση των επαγγελματικών τους δραστηριοτήτων σε πολύ υψηλό επίπεδο. Προς επίτευξη του σκοπού αυτού, η EC4 καθιέρωσε το σύστημα του Ευρωπαϊκού Μητρώου. Σε αυτό μπορούν να εγγραφούν οι εξειδικευμένοι επιστήμονες στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική από τα κράτη-μέλη της. Μία από τις προϋποθέσεις εγγραφής στο Ευρωπαϊκό Μητρώο, είναι η συμμόρφωση στον Κώδικα Δεοντολογίας της EC4, ο οποίος όχι μόνο δεν αντικαθιστά την εθνική νομοθεσία, αλλά αντιθέτως την ενισχύει. Γενικές αρχές Οι εξειδικευμένοι επιστήμονες στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική, κατά τη διάρκεια της άσκησης των καθηκόντων τους, οφείλουν να λειτουργούν έτσι ώστε να μην απαξιώνουν την επιστήμη και το επάγγελμα της Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ιατρικής. Πρέπει να επιδεικνύουν όχι μόνο ακεραιότητα, αμεροληψία, σεβασμό προς τον άνθρωπο και τις εξετάσεις που διενεργούν για λογαριασμό του, αλλά και να στοχεύουν στα πλέον υψηλά επαγγελματικά και ηθικά πρότυπα. Πρωταρχικό τους μέλημα πρέπει να είναι η προάσπιση της υγείας και των συμφερόντων των χρηστών των υπηρεσιών τους, καθώς και η εξασφάλιση των συμφερόντων αυτών που συμμετέχουν σε πληθυσμιακές ερευνητικές μελέτες. Ειδικές προτάσεις 1. Ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική οφείλει να προσφέρει τις υπηρεσίες του (όπως υπόδειξη νέων εξετάσεων, εξασφάλιση της αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων, σχολιασμός των λαμβανομένων αποτελεσμάτων και επιστημονική έρευνα) για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθηση μιας νόσου, αλλά και την πρόληψη των νοσημάτων που πλήττουν τον άνθρωπο και τα ζώα. 2. Για τη σωστή άσκηση των καθηκόντων του και με συνέπεια στις επιταγές της εθνικής νομοθεσίας, ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική οφείλει: α) Να διατηρεί την τεχνική του επάρκεια σε υψηλό ποιοτικό επίπεδο (επιστημονικά και τεχνικά), παρακολουθώντας τις εξελίξεις στον τομέα της Υγείας γενικά, και στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική ειδικότερα, συμμετέχοντας σε σχετικά επιμορφωτικά μαθήματα και ασκώντας ανελλιπώς το επάγγελμά του. β) Να περιορίζει τις δραστηριότητές του στους τομείς της εξειδίκευσής του και να επιζητεί τη συνεργασία των ειδικών στους άλλους τομείς. 3. Η επαγγελματική του ακεραιότητα και η εντιμότητά του πρέπει να αποτελούν τα εχέγγυα για την αντικειμενικότητα των αναλύσεων που εκτελεί, της κρίσης του και των αποφάσεών του. 4. Ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική οφείλει πάντοτε να αποφεύγει κάθε είδους αδίκημα, επαγγελματικό ή επιστημονικό, όπως απάτη, κλοπή πνευματικής ιδιοκτησίας, παράληψη ή απόκρυψη πληροφοριών, αλλά και λανθασμένη γνωμάτευση ή παραπληροφόρηση. 5. Ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική, χωρίς προκατάληψη προς την ισχύουσα νομοθεσία για θέματα εχεμύθειας, οφείλει να σέβεται τις πληροφορίες που λαμβάνει κατά την άσκηση των καθηκόντων του και να τις προφυλάσσει από κακή χρήση. 6. Ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική, οφείλει να υπηρετεί τόσο τον κάθε ασθενή ατομικά όσον και τον γενικό πληθυσμό, κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο, περιοριζόμενος στο γνωστικό του αντικείμενο για την προαγωγή της γνώσης σε θέματα υγείας και προς το κοινό συμφέρον. 6

7 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ Ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική, οφείλει να εκδηλώνει την επαγγελματική του αφοσίωση, συμμετέχοντας στις δραστηριότητες των επιστημονικών εταιρειών, ειδικά αυτών που προάγουν το επάγγελμα και συνεισφέρουν στη συνεχιζόμενη εκπαίδευση των μελών τους. 8. Ως επικεφαλής ή μέλος της ομάδας ασκήσεως της Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ιατρικής, ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική, δοθείσης της ευκαιρίας, οφείλει: α) Να περιγράφει με σαφήνεια τις υποχρεώσεις τις δικές του και /ή της ομάδας και να φροντίζει ώστε όλη η ροή της δουλειάς του εργαστηρίου να οργανώνεται και να διεκπεραιώνεται σύντομα και σωστά. β) Να προστατεύει την ασφάλεια και την υγεία των συνεργατών του με ευαισθησία προς τη φύση και το περιβάλλον. γ) Να επιδεικνύει σεβασμό προς τους ανωτέρους, τους υφισταμένους και τους συναδέλφους του, δίνοντας την αρμόζουσα προσοχή προς τις ανάγκες, τις απαιτήσεις και τις φιλοδοξίες τους, όταν δεν αντιβαίνουν προς τους κανόνες άσκησης του επαγγέλματος και την επαγγελματική ηθική. δ) Να φροντίζει για την εξασφάλιση υψηλού επιπέδου τεχνικής επάρκειας για τους συνεργάτες του, η οποία επιπλέον προάγει και ενισχύει τη δημιουργία ενός υγιούς και ευχάριστου εργασιακού περιβάλλοντος. 9. Ο εξειδικευμένος επιστήμονας στην Κλινική Χημεία και Εργαστηριακή Ιατρική, δεν πρέπει να δεσμεύεται από καμία υποχρέωση η οποία θα συγκρούεται με την επαγγελματική του ανεξαρτησία (π.χ. παντός είδους δώρα από εμπορικές εταιρείες κ.λπ.). ΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΗΜΕΡΑ Η παρακάτω επιστολή δημοσιεύθηκε στην εφημερίδα «Καθημερινή» ως απάντηση στη συνέντευξη τύπου που έδωσαν οι βιοπαθολόγοι επ ευκαιρία του Συνεδρίου της Ιατρικής Βιοχημείας. Προς τον Διευθυντή της εφημερίδας «Η Καθημερινή» κ. Αλέξη Παπαχελά Αθήνα Κύριε Διευθυντά, Σχετικά με το άρθρο της κας Π. Μπουλούτζα στο φύλλο της Καθημερινής της με τον τεράστιο τίτλο «Παμπάλαια βιοχημικά εργαστήρια στο ΕΣΥ», θα ήθελα να κάνω μερικά σχόλια. Με τον Νόμο για το ΕΣΥ το 1985, δεν προβλέπονται θέσεις ιατρών βιοπαθολόγων στα Βιοχημικά Τμήματα (Εργαστήρια) των Νοσοκομείων του ΕΣΥ και ούτε κάποιος μεταγενέστερος νόμος ανέφερε κάτι ανάλογο. Γι αυτόν τον λόγο, δεν προκηρύσσονται ανάλογες θέσεις. Τα τμήματα αυτά είναι στελεχωμένα από εργαστηριακούς επιστήμονες, κυρίως μη ιατρούς, με πτυχία Χημείας, Βιοχημείας, Βιολογίας ή άλλα σχετικά, οι οποίοι έχουν στην πλειοψηφία τους μεταπτυχιακές σπουδές στην Κλινική Χημεία-Κλινική Βιοχημεία ή ανάλογα αντικείμενα. 7

8 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ Ως προς την εκπαίδευση των επιστημόνων αυτών, η Ελληνική Εταιρεία Κλινικής Χημείας- Κλινικής Βιοχημείας(ΕΕΚΧ-ΚΒ), ιδρυθείσα το 1992, μέλος της IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) και της EC4 (European Communities Confederation of Clinical Chemistry) έχει αναπτύξει και διενεργεί ένα εκτεταμένο εκπαιδευτικό πρόγραμμα στην Κλινική Βιοχημεία. Το πρόγραμμα αυτό αξιολογήθηκε από την EC4 και εξασφάλισε την ισοδυναμία του Ελληνικού Μητρώου Κλινικών Χημικών-Κλινικών Βιοχημικών με τα αντίστοιχα εθνικά μητρώα των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Συνεπώς, η εκπαίδευση των ειδικευομένων βιοπαθολόγων στην Κλινική Χημεία (διάρκειας ενός έτους) που γίνεται στα νοσοκομειακά βιοχημικά εργαστήρια είναι υπό την επίβλεψη ειδικευμένων επιστημόνων και σύμφωνα με τα ευρωπαϊκά πρότυπα. Όσον αφορά τον εξοπλισμό τους, τα τελευταία δέκα περίπου χρόνια, το Υπουργείο Υγείας διενεργεί δημόσιους διαγωνισμούς (κάθε δύο χρόνια) για τα αντιδραστήρια των βιοχημικών εργαστηρίων «με συνοδό εξοπλισμό». Αυτό σημαίνει ότι ο εξοπλισμός των νοσοκομειακών βιοχημικών εργαστηρίων σε όλη την Ελλάδα είναι από τους πλέον σύγχρονους στον κόσμο. Τούτο το γεγονός επιβεβαιώνουν και οι αριθμοί, δηλ. αυτή τη στιγμή, μόνον για τις εξετάσεις ρουτίνας, λειτουργούν στα βιοχημικά εργαστήρια των νοσοκομείων του ΕΣΥ πάνω από 300 αυτόματοι, πολυκάναλοι, τυχαίας προσπέλασης βιοχημικοί αναλυτές (στοιχεία από Abbott, Medicon και Roche) σε όλη την Ελλάδα. Επίσης, τα περισσότερα πλέον νοσοκομειακά βιοχημικά εργαστήρια είναι μηχανοργανωμένα ή ευρίσκονται στη διαδικασία της μηχανοργάνωσης. Ως προς την ποιότητα, δε, των παρεχόμενων υπηρεσιών, υπάρχουν, μέχρι στιγμής στην Ελλάδα, ένα νοσοκομειακό βιοχημικό εργαστήριο -αυτό του Αγίου Σάββα- διαπιστευμένο από το 2004, από το Ε.ΣΥ.Δ με το αρ. 172 Πιστοποιητικό για όλες τις εξετάσεις που διενεργεί και δύο πιστοποιημένα, ήτοι, το Πανεπιστημιακό των Ιωαννίνων και του ΚΑΤ. Ήδη βρίσκεται σε εξέλιξη η διαδικασία πιστοποίησης-διαπίστευσης και σε άλλα βιοχημικά εργαστήρια. Συνεπώς, η επιχειρούμενη απαξίωση των βιοχημικών εργαστηρίων σε νοσοκομεία του ΕΣΥ προκαλεί πικρία, τόσο από τον τρόπο προβολής του άρθρου της κας Π. Μπουλούτζα, όσο και από τις απόψεις των κ.κ. Α. Διονυσίου-Αστερίου, Λ. Αναγνώστου και Γ. Μαρόπουλου, διότι επιστήμονες οι οποίοι γνωρίζουν την τρέχουσα διεθνή πραγματικότητα, εκδηλώνουν στην πατρίδα τους μία στενά συντεχνιακή ή/και υστερόβουλη προκατάληψη, η οποία εμποδίζει την πρόοδο και μειώνει την κοινωνική προσφορά τους. Ευτυχώς, τις απόψεις αυτές δεν συμμερίζεται η πλειοψηφία των κλινικών ιατρών άλλων ειδικοτήτων, οι οποίοι συνεργάζονται στενότατα με τους συναδέλφους των Βιοχημικών Τμημάτων, τόσο στην καθημερινή κλινική πράξη όσο και επιστημονικά σε ερευνητικά και εκπαιδευτικά προγράμματα. Δρ. Αγγελική Σταθάκη-Φερδερίγου Κλινικός Χημικός (EurClinChem) Δ/ρια Βιοχημικού Τμήματος Νοσοκομείου «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ» Αντιπρόεδρος ΕΕΚΧ-ΚΒ 8

9 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ ΣΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ Ν. Παπαγεωργάκης Όπως είναι γνωστό, η εξέλιξη της Κλινικής Χημείας αλλά και πολλών επιστημών δεν ακολούθησε κάποιο γραμμικό μοντέλο, αλλά σημείωσε σε ορισμένες χρονικές περιόδους εκρηκτική ανάπτυξη. Καθοριστική για την Κλινική Χημεία ήταν η δεκαετία του 60, όπου είχαμε την εισαγωγή των αναλυτών και των έτοιμων αντιδραστηρίων (kits) από τις εταιρείες. Αυτό οδήγησε αφενός σε εκθετική αύξηση των εργαστηριακών εξετάσεων που ζητούσαν οι κλινικοί γιατροί από τα εργαστήρια και αφετέρου σε αύξηση των επιστημόνων του κλάδου μας αλλά και του λοιπού προσωπικού που δούλευαν στα εργαστήρια των νοσοκομείων. Μία άλλη συνέπεια ήταν ότι αυξήθηκαν οι δαπάνες που διατίθεντο στα εργαστήρια σαν ποσοστό επί του συνόλου των νοσοκομειακών δαπανών αλλά και επί του συνόλου των δαπανών της υγείας. Αλλά τα τελευταία χρόνια, οι μεν οικονομολόγοι ζητούν αλλαγές με στόχο τη μείωση του κόστους λειτουργίας των εργαστηρίων και των νοσοκομείων γενικότερα, οι δε (μαθητευόμενοι στου κασίδη το κεφάλι) managers υγείας ζητούν αλλαγές που περιλαμβάνουν και μείωση προσωπικού. Από κοντά και οι ανταγωνιστικοί προς εμάς κλάδοι που ζητούν επέκταση του «ζωτικού χώρου» τους. Σε αυτό το περιβάλλον είναι ανάγκη, λοιπόν, να μελετήσουμε και να διαβλέψουμε τις εξελίξεις στον χώρο των εργαστηρίων. Να ενημερωνόμαστε για τις αλλαγές στην τεχνολογία και, γενικότερα, στην επιστήμη. Οι επερχόμενες αλλαγές αποτελούν αντικείμενο μελέτης από την IFCC, αλλά και ομάδες ή μεμονωμένοι επιστήμονες ασχολούνται ήδη με αυτό το πρόβλημα. Τα κεντρικά ζητήματα που βρίσκονται στο προσκήνιο είναι τα εξής: 1. Μείωση του συνολικού κόστους λειτουργίας των εργαστηρίων - Ορθολογικότερη λειτουργία των εργαστηρίων Μεγάλη πίεση ασκείται διεθνώς, με προεξάρχουσες τις ΗΠΑ, την Αγγλία και τον Καναδά, για αλλαγές που θα μειώσουν το κόστος. Θεωρείται το εργαστηριακό αποτέλεσμα από ορισμένους ως εμπορικό αγαθό που πρέπει να μειωθεί η τιμή του χωρίς να ενδιαφέρει η ποιότητά του. Προτείνονται μέτρα όπως συνένωση εργαστηρίων, μείωση προσωπικού, αντικατάσταση των επιστημόνων στα εργαστήρια από χειριστές μη πανεπιστημιακής εκπαίδευσης. Υπάρχουν ανοικτά θέματα όπως η τιμολογιακή πολιτική στις εξετάσεις, η εύρυθμη λειτουργία των εργαστηρίων για προσέλκυση εξωτερικών ιδιωτών ασθενών, η υπευθυνότητα για τις εξετάσεις παρά την κλίνη του ασθενούς κ.ά. Η απρογραμμάτιστη και κατά βούληση επιλογή των εκτελουμένων εξετάσεων από κάθε εργαστήριο χρειάζεται να ενταχθεί σε γενικότερο σχεδιασμό, π.χ. ανά περιοχή. Πρέπει να αποκατασταθεί η επικοινωνία μεταξύ κλινικών και εργαστηρίων για την ορθολογικοποίηση των εντολών εξετάσεων. 2. Αλλαγές στην τεχνολογία και στις εργαστηριακές εξετάσεις Η πλήρης αυτοματοποίηση των αναλύσεων, η διακίνηση εντολών και αποτελεσμάτων μέσω ολοκληρωμένων συστημάτων μηχανογράφησης είναι προϋπόθεση για το μελλοντικό εργαστήριο. Η είσοδος νέων εξετάσεων, μεθόδων και τεχνολογιών με στόχο τη μεγιστοποίηση της διαγνωστικής πληροφορίας που θα φθάνει στον κλινικό γιατρό είναι κάτι που θα συνεχιστεί. Ήδη οι Biosensors, μαζί με τα LOC (lab-on-a-chip) που μπορούν να εφαρμοσθούν εκτός του εργαστηρίου (σε μεγάλης έκτασης screening) προδικάζουν το μέλλον. Τα proteomics και genomics οδηγούν σε προσωποποιημένη διαγνωστική. Η μικροτεχνολογία και η νανοτεχνολογία βρίσκουν ήδη εφαρμογές στο πεδίο αυτό με αντίστοιχου μεγέθους αναλυτές και οι δυνατότητες επέκτασής τους είναι απεριόριστες. Η δυνατότητα για in vivo μέτρηση βιολογικών ουσιών με οπτικούς βιοαισθητήρες, η χρήση NMR για τον ακριβέστατο προσδιορισμό της συγκέντρωσης βιολογικών μορίων οδηγούν στην «Κλινική Χημεία χωρίς δείγματα». Τεχνικές όπως η χημειοφωταύγεια και η βιοφωταύγεια επιτρέπουν ήδη τη μέτρηση συγκέντρωσης της τάξης λίγων μορίων. Παραμένουν προβλήματα προς επίλυση όπως οι παρεμποδίσεις στις φασματοσκοπικές εξετάσεις από τα ετερόκλητα βιολογικά υποστρώματα (ικτερικά, αιμολυμένα, λιπαιμικά), τα προαναλυτικά σφάλματα, η διαπίστευση των εργαστηρίων κ.ά. Με την ανάπτυξη της μηχανογράφησης, το εργαστήριο θα έχει πρόσβαση στο ιατρικό φάκελο του ασθενούς για να προχωρά μέσω αλγόριθμων σε επιλεγμένες εργαστηριακές αναλύσεις με σκοπό να επιταχυνθεί η διάγνωση. Οι εργαστηριακοί θα έχουν τον ρόλο του εργαστηριακού συμβούλου του κλινικού γιατρού, ξεπερνώντας τον -εθελούσιο σε μερικές περιπτώσεις- αποκλεισμό τους από την όλη διαγνωστική διαδικασία. Η ερμηνεία αποτελεσμάτων σε μη κλασικές εξετάσεις, η πληροφόρη- 9

10 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ ση των κλινικών γιατρών με στοιχεία για την ειδικότητα και την προγνωστική αξία ορισμένων εξετάσεων ήταν και θα είναι πεδίο του εργαστηρίου και δεν πρέπει να το απεμπολούμε. 3. Αλλαγές στον κλάδο των κλινικών χημικών Σήμερα, απασχολούνται συνάδελφοι σε όλα τα εργαστήρια και στο μέλλον πιθανότατα θα δούμε μετατόπιση του κέντρου βάρους του κλάδου προς άλλα εργαστήρια πέραν του Βιοχημικού. Υπάρχουν και θα συνεχίσουν να υπάρχουν στο μέλλον αντιλήψεις ότι δεν χρειάζονται οι κλινικοί χημικοί αφού η δουλειά γίνεται με τους αναλυτές, τους τεχνολόγους κ.λπ. Η WHO πρόσφατα ανακοίνωσε ότι το 80% των ιατρικών διαγνώσεων βασίζεται σε εργαστηριακές εξετάσεις. Το εργαστήριο προσφέρει πολλά στο σύστημα υγείας και με πολύ μικρό ποσοστό στο συνολικό κόστος της υγείας. Πάντως, η γιγάντωση των εξετάσεων τα τελευταία χρόνια έχει απορυθμίσει τον άξονα εντολή εξέτασης-ερμηνεία αποτελέσματος-αξιοποίηση αποτελέσματος. Για να ασκούν τον ρόλο του «συμβούλου» στον κλινικό γιατρό (μαζί με τα λοιπά διοικητικά και διδακτικά καθήκοντα τους), αλλά και για την εδραίωση της θέσης τους στα εργαστήρια, οι κλινικοί χημικοί πρέπει να παρακολουθούν στενά την εξέλιξη της επιστήμης στο χώρο τους, να επιμορφώνονται στις νέες γνώσεις. Μεγαλύτερη συμμετοχή στη διαγνωστική διαδικασία, στην επιμόρφωση και στην έρευνα είναι απαραίτητες. Η αναγκαιότητα για συνεχιζόμενη εκπαίδευση (με χορήγηση μορίων) των επιστημόνων του κλάδου μας δεν είναι μόνο ελληνικό φαινόμενο, αλλά υπαρκτή ανάγκη σε πολλές χώρες. Η συμμετοχή τους στις επιστημονικές δραστηριότητες του νοσοκομείου βοηθά στην κατεύθυνση για την ισότιμη θέση στη νοσοκομειακή επιστημονική κοινότητα. Τελικά, η εδραίωση ή η αποδυνάμωση της θέσης κάθε κλάδου στο σύστημα υγείας θα κριθεί από τη σχέση προστιθέμενης αξίας που προσφέρει κάθε κλάδος στο σύστημα υγείας και του αντίστοιχου κόστους. Οι επερχόμενες αλλαγές στα εργαστήρια και στον κλάδο που αναφέρονται επιγραμματικά εδώ, πρέπει να γίνουν αντικείμενο μελέτης και να προσπαθήσουμε να παρέμβουμε στις μελλοντικές εξελίξεις. Αν είμαστε ουραγοί των εξελίξεων θα εισπράξουμε το ανάλογο τίμημα. Θα προσπαθήσουμε στα επόμενα τεύχη να έχουμε τις απόψεις συναδέλφων αλλά και εκπροσώπων εταιρειών με διαγνωστικά είδη για να μας παρουσιάσουν την άποψη τους για το μέλλον των εργαστηρίων και του κλάδου. Μας ενδιαφέρει όλους και όποιος συνάδελφος θέλει μπορεί να συμμετάσχει και να πει τις απόψεις του. Ο λαός λέει «κάνε με προφήτη να σε κάνω πλούσιο». Μπορούμε να προφητέψουμε το μέλλον μας; Βιβλιογραφία 1. Guder WG, Buttner J. Clinical chemistry in laboratory medicine in Europe-past, present and future challenges. Eur J Clin Chem Clin Biochem, Dec 1997;35(12): The future of clinical chemistry and its role in healthcare: a report of the Athena Society. Clinical Chemistry, 1996;42: Larry J. Kricka and Paolo Fortina. Nanotechnology and Applications: An All-Language Literature Survey Including Books and Patents. Clinical Chemistry, 2002;48: Gavin J. Blake, James D. Otvos, Nader Rifai, Paul M Ridker. Low-Density Lipoprotein Particle Concentration and Size as Determined by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy as Predictors of Cardiovascular Disease in Women. Circulation, 2002;106: Editorial. The future of clinical laboratories. More testing or knowledge services? Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2005;43(9). 6. Website: 7. Website: &task=view&id=449&itemid=32 8. V. Marks. Impact of new technology on the future of clinical chemistry. Pure Appl. Chem, 1985; 57(4). 10

11 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ: ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ή ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΟΤΕΡΗ ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΗΔΗ ΕΝΤΕΛΛΟΜΕΝΩΝ; Προσαρμογή: Ανδριανή Γρηγοράτου Πρωτότυπο Άρθρο: Plebani M. The future of clinical laboratories: more testing or knowledge services? Clin Chem Lab Med, 2005;43(9);893-6 Την τελευταία εικοσαετία, οι εργαστηριακές εξετάσεις παίζουν κυρίαρχο ρόλο στη διάγνωση, την παρακολούθηση ασθενών και τη λήψη ιατρικών αποφάσεων γενικότερα. Η ανάπτυξη νέων και πολυπλοκότερων εξετάσεων και μάλιστα σε πολλά υποσχόμενους τομείς, όπως η γενωμική, η μεταγραφωμική, η πρωτεωμική, οδηγούν την ιατρική σε όλο και μεγαλύτερη εξάρτηση από το εργαστήριο και ιδιαίτερα σε σχέση με την έγκαιρη διάγνωση και την εξατομικευμένη θεραπεία. Η αξία όλων αυτών των εξετάσεων είναι συνάρτηση των πληροφοριών που προσφέρουν στον κλινικό ιατρό, ώστε να επιτευχθεί το βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα. Υπάρχουν, όμως, αυξανόμενες ενδείξεις ότι και οι ζητούμενες εξετάσεις δεν είναι οι καταλληλότερες για τον ασθενή και ότι τα αποτελέσματά τους δεν αξιοποιούνται προς όφελός του, δημιουργώντας έτσι, ένα χάσμα μεταξύ εργαστηρίου και κλινικών ιατρών. Τα παραδείγματα είναι πολλά. Πολλοί πιστεύουν ότι το κόστος των εξετάσεων είναι υψηλό, χωρίς να λαμβάνουν υπ όψιν τους τη σημασία τους. Ο μεταξύ των εταιρειών ανταγωνισμός εντοπίζεται σε ένα μόνο σημείο, το κόστος ανά εξέταση ανεξάρτητα από την προσφερόμενη ποιότητά τους. Σε παγκόσμιο επίπεδο τα εργαστήρια πιέζονται να μειώσουν τα λειτουργικά τους έξοδα αντιδραστήρια, εξοπλισμός, προσωπικό- και να χρησιμοποιήσουν υψηλού αυτοματισμού υπεραναλυτές, χωρίς όμως παράλληλη ενημέρωση για καλύτερη αξιολόγηση και αξιοποίηση των ζητούμενων εξετάσεων. Συχνά επιλέγονται παρά την κλίνη εξετάσεις, με μόνο κριτήριο τη μείωση του χρόνου που μεσολαβεί από την αιμοληψία μέχρι το αποτέλεσμα (turnaround time). Επαγγελματικά και οικονομικά, τα εργαστήρια δεν θεωρούνται πια ελκυστικά από τους νέους επιστήμονες, όπως αποδεικνύεται και από το μειωμένο αριθμό πτυχιούχων που τα επιλέγουν. Τα προγράμματα ελέγχου ποιότητας στα οποία συμμετέχουν τα εργαστήρια βελτιώνουν τις προσφερόμενες υπηρεσίες, αλλά το ζητούμενο είναι, κυρίως, η καταλληλότητα των εξετάσεων και η ορθή ερμηνεία των αποτελεσμάτων τους. Πρόσφατα, η IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) ανέπτυξε μια μέθοδο αναφοράς για τη μέτρηση της γλυκιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA 1c βασισμένη σε φασματοφωτομετρία μάζας. H χρήση του νέου προτύπου για τη μέτρηση της HbA 1c μειώνει τα σφάλματα στη μέτρηση της παραμέτρου και οδηγεί στην εναρμόνιση των διεργαστηριακών αποτελεσμάτων. Όμως, η διεθνής διαβητολογική κοινότητα έχει εκφράσει τις ανησυχίες της σε σχέση με τη χρήση νέων τιμών αναφοράς της HbA 1c, οι οποίες είναι σημαντικά χαμηλότερες από τις μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενες. Εκφράσθηκαν, μάλιστα, φόβοι ότι τελικά αυτή η αλλαγή θα επιδράσει αρνητικά στον ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών, λόγω της σύγχυσης που πιθανόν να προκληθεί στην επιστημονική κοινότητα, η οποία είναι συνηθισμένη σε άλλες τιμές αναφοράς. Δεν είναι λογικό να μην χρησιμοποιηθεί αυτή η μεταβολή, παράλληλα όμως εγκυμονούνται κίνδυνοι επιπλοκών για τους διαβητικούς, για το συμφέρον των οποίων έγινε η προαναφερόμενη αλλαγή. Συνεπώς, είναι επιτακτική η ανάγκη ενός συντονισμένου ενημερωτικού προγράμματος που να επιτρέπει τη σύγκριση νέων και παλαιών δεδομένων της HbA 1c για τον ίδιο ασθενή. Πρόσφατα έχει αποδειχτεί ότι οι απολιποπρωτεΐνες apoa1 και apob είναι αποτελεσματικότεροι δείκτες από τα λιπίδια για τη διάγνωση και τη θεραπεία των δυσλιποπρωτειναιμιών. Ειδικότερα, ο λόγος της apob/apoa1 σχετίζεται καλύτερα με την αθηρογένεση απ ό,τι τα κλάσματα της χοληστερόλης. Μάλιστα, η IFCC προτείνει τη χρήση ενός νέου standard για τη λήψη βελτιωμένων και εναρμονισμένων διεργαστηριακών αποτελεσμάτων. Εντούτοις, ο λόγος αυτός ουδέποτε χρησιμοποιήθηκε σε μελέτες ή στην κλινική παρακολούθηση ασθενών. Στην πραγματικότητα, οι χρησιμοποιούμενες οδηγίες προτείνουν ακόμη τη μέτρηση της ολικής, HDL και LDL 11

12 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ χοληστερόλης. Οι βελτιώσεις στην ανάλυση της εξέτασης δεν οδήγησαν και σε αποτελεσματικότερη αγωγή. Ένα άλλο ζήτημα προς συζήτηση είναι και η καρδιακή τροπονίνη. Πρόσφατες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις συμπεραίνουν ότι εάν αποκλεισθεί το ενδεχόμενο οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΕΜ), η καρδιακή τροπονίνη αυξάνει και σε άλλες περιπτώσεις μυοκαρδιακής νέκρωσης. Βεβαίως, οι τιμές της και ο ρυθμός μεταβολής τους διαφέρουν κατά πολύ σε ΟΕΜ, εξ ού και η μεγάλη της διαγνωστική και προγνωστική αξία. Εάν, όμως, η εξέταση αυτή ζητηθεί άκαιρα ή άσκοπα, η σημασία της στη διάγνωση, ιδίως των «σιωπηλών» εμφραγμάτων χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος, υποβαθμίζεται. Και πάλι, παρά τις προσπάθειες της IFCC για ποιοτικότερα αποτελέσματα εξακολουθεί να υπάρχει κενό στην αξιολόγησή τους από τον κλινικό ιατρό. Η κλινική αξία της τροπονίνης, όπως και κάθε άλλης εξέτασης, επηρεάζεται από την εγκυρότητα της μεθόδου προσδιορισμού της. Πολλοί υποστηρίζουν ότι η απάντηση σε κάθε εργαστηριακή εξέταση, πρέπει να συνοδεύεται από πληροφορίες σχετικές με την αξιολόγηση της χρησιμοποιούμενης αναλυτικής μεθόδου μέτρησης (συστηματικό σφάλμα-bias, ολικό σφάλμα), καθώς και τον τρόπο κλινικής αξιολόγησής της (φυσιολογικές τιμές, όρια λήψης αποφάσεων, διαχωριστικό όριο-cut off). Προσθέτουν, επίσης, ότι θα πρέπει να αναφέρεται η ευαισθησία, η ειδικότητα της μεθόδου και στα πλαίσια μιας μπαγεσιανής προσέγγισης ο θετικός ή αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας για ένα δεδομένο νόσημα, ώστε να διευκολύνεται η διαφορική διάγνωση. Η περίπτωση των d-dimers που χρησιμοποιούνται για τον αποκλεισμό της εν τω βάθει θρόμβωσης ή της πνευμονικής εμβολής είναι χαρακτηριστική. Η χρησιμοποίηση μεθόδων υψηλής ευαισθησίας βελτίωσε τη σημασία του αρνητικού αποτελέσματος. Οι εργαστηριακοί στην επιλογή της μεθόδου καλούνται να εξισορροπήσουν παράγοντες όπως η ευαισθησία, η ειδικότητα, ο χρόνος διάρκειας της ανάλυσης και το κόστος. Ένα αρνητικό βέβαια αποτέλεσμα επιτρέπει στους κλινικούς να κερδίσουν χρόνο και χρήμα -του ασθενούς αλλά και του συστήματος υγείας. Η κλινική διάγνωση στηρίζεται κατά πολύ στη μετάφραση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων. Συνεπώς, οι εργαστηριακοί επιστήμονες δεν θα πρέπει να ασχολούνται αποκλειστικά και μόνο με τη βελτίωση του αναλυτικού μέρους των εξετάσεων αλλά θα ήταν καλύτερα να μοιρασθούν με τους κλινικούς την ευθύνη της αξιολόγησής τους προς όφελος των ασθενών. Τα κλινικά εργαστήρια δεν είναι αποκλειστικά χώρος εκτέλεσης αναλύσεων αλλά και χώρος γνώσης που δεν υποβαθμίζει την αξία ενός αποτελέσματος, αλλά παρέχει όλες τις πληροφορίες που απαιτούνται για την εμπεριστατωμένη αξιολόγησή του. 12

13 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 ΤΑ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΤΕΛΟΜΕΡΩΝ ΣΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ ΤΗΣ ΓΗΡΑΝΣΗΣ Μετάφραση-Σχολιασμός: Νέλλη Κωνσταντινάκου, Χημικός Msc Βιοχημείας Τα τελομερή είναι επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες DNA στο τέλος των γραμμικών χρωμοσωμάτων. Η τελομεράση, μια κυτταρική αντίστροφη μεταγραφάση, βοηθά στη διατήρηση του μήκους των τελομερών στα ανθρώπινα αρχέγονα κύτταρα, αναπαραγωγικά κύτταρα και στα καρκινικά κύτταρα προσθέτοντας αλληλουχίες TTAGGG στα τελομερή. Παρόλα αυτά, τα περισσότερα φυσιολογικά κύτταρα δεν εκφράζουν την τελομεράση, επομένως κάθε φορά που ένα κύτταρο διαιρείται, κάποιες τελομερικές αλληλουχίες χάνονται. Όταν τα τελομερή σε έναν κυτταρικό πληθυσμό γίνονται αρκετά κοντά σε μήκος, τα κύτταρα χάνουν την προστασία τους, και εισάγονται έτσι σε μια μη αναστρέψιμη κατάσταση αναστολής της ανάπτυξης, που ονομάζεται γήρανση αναδιπλασιασμού (replicative senescence). Τα κύτταρα σε αυτή τη φάση παράγουν διαφορετικές πρωτεΐνες από αυτές που παρήγαγαν φυσιολογικά. Αυτό οδηγεί σε αλλαγή στην ομοιόσταση του ιστού στον οποίο ανήκουν. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα κύτταρα γερνούν προτού γίνουν καρκινικά, επομένως η κατάσταση της γήρανσης αναδιπλασιασμού μπορεί να θεωρηθεί ως μηχανισμός προστασίας από τον καρκίνο. Εισαγωγή του δραστικού ενζύμου της τελομεράσης σε κύτταρα όπου το αντίστοιχο γονίδιο είναι σιωπηλό, αποκαθιστά τη δράση της και επεκτείνει τη διάρκεια ζωής των κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά δεν είναι καρκινικά, αφού δεν έχουν υποστεί όλες τις άλλες μεταλλάξεις που τα καθιστούν καρκινικά. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι οι χειρισμοί του μήκους των τελομερών, που ρυθμίζονται από την τελομεράση, ίσως είναι χρήσιμοι στη βιοτεχνολογία και στην ανακάλυψη των μοριακών μηχανισμών που υπόκεινται των γενετικών νοσημάτων, συμπεριλαμβανομένης και της εμφάνισης του καρκίνου. Η έρευνα στο χώρο της γήρανσης εξελίσσεται ραγδαία και τα νέα δεδομένα συνθέτουν μια εικόνα με σημαντικές πληροφορίες αλλά και νέες προκλήσεις. Πρόσφατα, το περιοδικό Journal of Pathology, αφιέρωσε ένα ολόκληρο τεύχος για να κάνει μια ανασκόπηση των θεωριών, που αφορούν στην κυτταρική γήρανση αλλά και στη γήρανση των οργανισμών. Η έρευνα στο συγκεκριμένο χώρο προχωρά πολύ ταχύτερα απ ό,τι σε άλλα ερευνητικά πεδία, καθώς υπάρχουν διαρκώς νέες προσεγγίσεις και νέοι τρόποι σκέψης. Στο συγκεκριμένο άρθρο θα αναπτυχθεί περισσότερο η παρουσία των τελομερών στα άκρα των χρωμοσωμάτων και η δράση του ενζύμου της τελομεράσης που σχετίζονται άμεσα με τη γήρανση, αλλά επιπλέον θα σχολιαστεί η συσχέτιση τους με τον καρκίνο. Η αύξηση της ηλικίας συμβάλλει στην ελάττωση της κυτταρικής λειτουργίας σε μερικά όργανα, τη σταδιακή εξασθένιση της λειτουργίας τους, που οδηγεί με τη σειρά της σε αυξημένη πιθανότητα θανάτου. Χρόνιο άγχος εντοπισμένο σε συγκεκριμένους ιστούς ή κυτταρικούς τύπους προκαλεί έντονη κυτταρική ανακύκλωση, που συνεπάγεται γήρανση του μηχανισμού αναδιπλασιασμού και αλλαγές σε γονιδιακά μοτίβα. Οδηγούμαστε, επομένως, σε μειωμένη αποκατάσταση των ιστών και σε παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται, όπως φαίνεται, άμεσα με την αύξηση της ηλικίας. Η γενετική είναι σαφώς πολύ σημαντική στον καθορισμό της κυτταρικής γήρανσης, όμως μέρος της γήρανσης των οργανισμών οφείλεται στις πολλαπλές κυτταρικές διαιρέσεις, αν λάβουμε υπόψη μας ότι η συνολική κυτταρική διάρκεια ζωής μετράται με βάση τον συνολικό αριθμό των κυτταρικών διαιρέσεων. Εάν θεωρήσουμε ότι η κυτταρική ηλικία ρυθμίζεται από ένα γενετικά καθορισμένο πρόγραμμα καταγραφής κυτταρικών διαιρέσεων, τότε είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τη μοριακή βάση και ρύθμιση αυτού του μηχανισμού. Τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια, υπάρχουν σημαντικές αποδείξεις ότι η διαδοχική απώλεια των τελομερικών άκρων των χρωμοσωμάτων είναι ένας μηχανισμός μέτρησης του χρόνου της γήρανσης, τόσο σε κυτταρικές καλλιέργειες, όσο και in vivo. Πιθανόν η κυτταρική γήρανση να αναπτύχθηκε αρχικά ως μηχανισμός προστασίας έναντι του καρκίνου. Μια υπόθεση που διαρκώς κερδίζει έδαφος είναι ότι καθώς αυξάνεται η πληθυσμιακή ηλικία, η ενεργοποίηση της τελομεράσης είναι ένα μονοπάτι προορισμένο να παρακάμπτει τη γήρανση αλλά ταυτόχρονα είναι και απαιτούμενο για την ανάπτυξη των περισσότερων όγκων. Για τη διατήρηση του οργανισμού αλλά και την επανόρθωσή του ώστε να διατηρηθεί υγιές, απαιτείται κάποια ποσότητα ενέργειας. Η ποσότητα αυτή που απαιτείται μπορεί να γίνει κατανοητή από τις θεωρίες εξέλιξης της 13

14 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ γήρανσης. Η θεωρία του αναλώσιμου σώματος χαρακτηριστικά οι συγγραφείς χρησιμοποιούν την ελληνική λέξη soma - υποστηρίζει ότι εάν επενδύεται περισσότερη ενέργεια στην επιδιόρθωση του σώματος, μένει λιγότερη για την αναπαραγωγή, ενώ εάν πολλή ενέργεια αφιερώνεται στην αναπαραγωγή, λίγη μένει για τη σωματική επιδιόρθωση. Η ενεργειακή ισορροπία μεταξύ αναπαραγωγής και σωματικής επανόρθωσης ίσως αποτελεί και το κλειδί για το ρυθμό, με τον οποίο γερνούν τα είδη. Τα είδη με υψηλό αριθμό ετήσιας θνησιμότητας (που επομένως είναι απίθανο να επιβιώσουν για πολύ ούτως ή άλλως) θα πρέπει να επενδύουν την περισσότερη ενέργειά τους στην πρώιμη αναπαραγωγή και λίγη αναλογικά στη διατήρηση και επανόρθωση του σώματός τους. Για παράδειγμα, ένας ποντικός, που θα διατηρούσε το σώμα του σε τέτοια κατάσταση ώστε να ζήσει 20 χρόνια, θα αποτελούσε μια κάκιστη ενεργειακή επένδυση. Οι περισσότεροι ποντικοί χάνουν τη ζωή τους μέσα στους τρεις πρώτους μήνες ως τροφή αλεπούδων ή κουκουβάγιας. Είναι προτιμότερο για τον ίδιο τον ποντικό να καταναλώσει την περισσότερη από την ενέργειά του για να αναπαραχθεί νωρίς στη ζωή του και να συμβάλει στη διατήρηση του είδους του, παρά να διατηρήσει το σώμα του σε καλή κατάσταση. Για τον άνθρωπο, όμως, στον οποίο ο μέσος όρος επιβίωσης είναι πολύ μεγαλύτερος από του ποντικού είναι σοφότερο να αφιερωθεί περισσότερη ενέργεια στη διατήρηση των ιστών και την επιδιόρθωσή τους. Μια μεγάλη ποικιλία μηχανισμών όπως η ικανότητα επιδιόρθωσης του DNA, η προστασία από την οξειδωτική δράση, ο ρυθμός ανακύκλωσης των πρωτεϊνών και η αποτελεσματικότητα του ανοσιακού συστήματος πιθανόν να συνεισφέρουν στη γήρανση από την πλευρά της γενετικής. Ένας τρόπος διατήρησης των υγιών κυτταρικών πληθυσμών είναι η ενεργοποίηση του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (απόπτωση) των τραυματισμένων ή ελαττωματικών κυττάρων και η αντικατάστασή τους με νέα υγιή κύτταρα. Η αντικατάσταση ενός ετοιμοθάνατου κυττάρου από ένα νέο, στην ουσία μειώνει στην κυκλοφορία τη συγκέντρωση των μη διορθώσιμων και μη απομακρύνσιμων προϊόντων του, που συνεισφέρουν στη γήρανση. Παρόλα αυτά, ο μηχανισμός αντικατάστασης των κυττάρων για τη διατήρηση των ιστών εγκυμονεί πολλούς κινδύνους, διότι λάθη κατά την αντιγραφή του DNA μπορεί να οδηγήσουν σε βλαβερές μεταλλάξεις, επομένως οι κυτταρικές διαιρέσεις αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Ο περιορισμός των διαιρέσεων, παρέχει έναν τρόπο αποφυγής των κακοηθειών, αλλά από την άλλη, ίσως επάγει τις χρόνιες παθήσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζονται τουλάχιστον τέσσερις με έξι μεταλλάξεις, αν όχι και περισσότερες για να δημιουργηθεί ένα καρκινικό κύτταρο. Κάθε μετάλλαξη συμβαίνει σε ένα και μόνο κύτταρο, η οποία και θα πρέπει να εξαπλωθεί σε πάνω από ένα εκατομμύριο κύτταρα προτού να υπάρξει η πιθανότητα μίας επιπλέον σπάνιας μετάλλαξης. Ακόμα, οι περισσότερες μεταλλάξεις είναι υπολειπόμενες. Αυτό σημαίνει ότι από τη στιγμή που το ένα μεταλλαγμένο κύτταρο φτάσει τον αριθμό του ενός εκατομμυρίου κυττάρων, το ένα από αυτά θα πρέπει να αποβάλει το φυσιολογικό αντίγραφο που παραμένει στο DNA του. Στη συνέχεια, αυτό το θυγατρικό κύτταρο θα πρέπει με τη σειρά του να δώσει ένα εκατομμύριο κύτταρα ώστε να σχηματιστεί ένας ικανός πληθυσμός σε μέγεθος που να επιτρέπει επιπλέον μεταλλάξεις να συμβούν. Χρειάζονται είκοσι διαιρέσεις για να πάμε από ένα κύτταρο σε ένα εκατομμύριο, επομένως κάθε μετάλλαξη χρειάζεται είκοσι με σαράντα διαιρέσεις. Το κάθε ένα κύτταρο περιορίζεται σε λιγότερο από εκατό διαιρέσεις, περιορισμός που θα έπρεπε να εμποδίζει τα προ-κακοήθη κύτταρα -με μία ή δυο μεταλλάξεις- να μπορούν να διαιρεθούν και να συσσωρεύσουν επιπλέον μεταλλάξεις. Ένας τέτοιος μηχανισμός θα αποτελούσε μια δυνατή προστασία έναντι του σχηματισμού καρκίνου. Τα ανθρώπινα κύτταρα μετρούν τις φορές που διαιρούνται και οι ανθρώπινοι ινοβλάστες σε καλλιέργεια μπορούν να διαιρεθούν μόνο φορές. Ο περιορισμός σε συγκεκριμένο αριθμό κυτταρικών διαιρέσεων ονομάζεται γήρανση αναδιπλασιασμού (replicative ageing). Αν και η αρχική άποψη ήταν ότι η απαρίθμηση και ο οριοθετημένος αριθμός κυτταρικών διαιρέσεων είχε ως σκοπό τη δημιουργία ενός φράγματος έναντι του σχηματισμού καρκίνου, αυτά τα όρια φαίνεται να συμβάλουν στη φυσιολογία της γήρανσης για τον ακόλουθο λόγο. Πολύ λίγοι από του προγόνους μας στη Λίθινη Εποχή έζησαν περισσότερο από τα 30 με 40 έτη, κυρίως λόγω θνησιμότητας από λοιμώξεις. Διαμέσου της εξέλιξης υπήρξε μια ισορροπία μεταξύ των πλεονεκτημάτων της κυτταρικής ανακύκλωσης για τη διατήρηση των ιστών σε υγιή κατάσταση και των πλεονεκτημάτων της οριοθέτησης του συνολικού αριθμού των διαιρέσεων αυτών για την αποφυγή του καρκίνου. Πρέπει, λοιπόν, κάποιος να έχει έναν ικανοποιητικό αριθμό κυτταρικών διαιρέσεων για να διατηρείται υγιής κατά τα χρόνια της αναπαραγωγής, αλλά δεν θα πρέπει να έχει τεράστιο απόθεμα αχρησιμοποίητων κυτταρικών διαιρέσεων. Σκεφτείτε ότι όταν οι πιθανότητες επιβίωσης μετά τα 40 χρόνια ήταν ιστορικά πολύ λίγες, το να έχεις τη δυνατότητα για κυτταρικές διαιρέσεις που θα σε διατηρούσαν υγιή έως την ηλικία των 120, θα αύξανε τον κίνδυνο για καρκίνο χωρίς κανένα όφελος. Κατά συνέπεια, ο αριθμός των επιτρεπόμενων διαιρέσεων λειτουργεί σαν φρένο έναντι του σχηματισμού καρκίνου, ενώ παράλληλα επιτρέπει την επαρκή διατήρηση του σώματος έως περίπου την ηλικία των 40. Η σύγχρονη υγιεινή, τα αντιβιοτικά, τα εμβόλια και οι υπόλοιπες παρεμβάσεις του ανθρώπου 14

15 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 για την προστασία από ασθένειες καθώς και για την καλύτερη αντιμετώπισή τους, έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση του μέσου όρου ζωής πολύ πάνω από τα 40 έτη. Έτσι λοιπόν, θεωρούμε ότι όλος αυτός ο μηχανισμός που δεν έχει σημαντική επίδραση στη φυσιολογία του ανθρώπου μέχρι τα 40 έτη, συμβάλλει στην παρακμή της λειτουργίας των ιστών πέραν της ηλικίας αυτής, το φαινόμενο, που εμείς αποκαλούμε γήρανση. Ο όρος «γήρανση» (senescence) χρησιμοποιήθηκε αρχικά για να περιγράψει ένα μονοπάτι μεταγωγής σήματος που οδηγεί στην κατάσταση της μη αναστρέψιμης αναστολής ανάπτυξης των κυττάρων σε καλλιέργεια, που συνοδεύεται από ένα διακριτό σύνολο από φαινοτυπικές αλλαγές. Υπάρχει μια πληθώρα από μηχανισμούς που μπορούν να σταματήσουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και που ίσως να αποτελούν μέρος ενός ισχυρού αντικαρκινικού προγράμματος. Εκτός από την ενεργοποίηση της γήρανσης με την περικοπή των τελομερών, εξωγενή και ενδογενή σήματα οξέος και χρόνιου stress μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην κατάσταση της μη αναστρέψιμης αναστολής ανάπτυξης των κυττάρων, συμπεριλαμβάνοντας την οξειδωτική καταστροφή, την υπερέκφραση των ογκο-πρωτεϊνών, αλλαγές στις χρωματίνες και καταστροφή στο DNA. Η πορεία του νεοπλασματικού μετασχηματισμού περιλαμβάνει μια σειρά γεγονότων που επιτρέπει στα κύτταρα να προσπερνούν ή να παρακάμπτουν τα μονοπάτια γήρανσης. Η γήρανση αναδιπλασιασμού ή αλλιώς η γήρανση που βασίζεται στα τελομερή ξέρουμε πλέον ότι προκαλείται από ένα μήνυμα καταστροφής του DNA, το οποίο ξεκινά από το «ξεσκέπασμα» (uncapping) των κρίσιμα περικομμένων τελομερών. Το ξεσκέπασμα προκύπτει όταν τα τελομερή δεν είναι προστατευμένα από τις ειδικές πρωτεΐνες που συνδέονται με αυτά. Τότε αναγνωρίζονται ως «φρένα» της αλυσίδας του DNA και στα φυσιολογικά κύτταρα δεν υπάρχουν τρόποι επανόρθωσης. Έτσι, τα κύτταρα γερνούν παραμένοντας όμως ζωντανά για χρόνια. Τα τελομερή των σπονδυλωτών είναι επαναλαμβανόμενα, μη κωδικοποιούντα κομμάτια DNA (TTAGGG) στο τέλος των χρωμοσωμάτων που είναι «καπελωμένα» από ειδικές πρωτεΐνες που συνδέονται με τα συγκεκριμένα τμήματα του DNA. Τα τελομερή μικραίνουν σε μήκος σε κάθε κυτταρική διαίρεση, γεγονός που οφείλεται σε μη επαρκή σύνθεση συνοδού κλώνου (DNA), και σε κάποια άλλα στοιχεία των τελικών σταδίων της αντιγραφής που δεν μας είναι ακόμα απολύτως γνωστά. Η βράχυνση των τελομερών συμβαίνει στα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα του δέρματος, του γαστρεντερικού συστήματος και του αίματος. Υπάρχουν πολλές μελέτες που συσχετίζουν το μήκος των τελομερών με τη γήρανση και υπάρχει και μια κληρονομούμενη συνιστώσα στο μήκος των τελομερών. Στα νεογέννητα, τα τελομερή είναι περίπου 15-20kb σε μήκος και σταδιακά μικραίνουν, δίνοντας την εντύπωση πως το μήκος των τελομερών αποτελεί κατά κάποιο τρόπο ένα βιολογικό ρολόι, που με κάθε κυτταρική διαίρεση χτυπά για την πάροδο του χρόνου και παρέχει ένα μέτρο της πολλαπλασιαζόμενης ιστορίας ενός κυττάρου. Υπάρχουν ενδείξεις που υποδεικνύουν ότι μόλις τα τελομερή φτάσουν ένα κρίσιμο μήκος, η κυτταρική γήρανση ενεργοποιείται. Θεωρείται, αν και δεν έχει αποδειχτεί, ότι όταν ένας κυτταρικός πληθυσμός ενός ιστού φτάσει αυτό το κρίσιμο μήκος, τα γηρασμένα κύτταρα, ίσως παράγουν μια διαφορετική συνάθροιση πρωτεϊνών από αυτή που παράγουν παρακείμενα μη γηρασμένα κύτταρα. Όταν τα κύτταρα ενός ιστού γερνούν επηρεάζουν την ομοιόσταση του ιστού, οδηγώντας σε αυτό που οι περισσότεροι ονομάζουμε γήρανση. Σχήμα 1. Μηχανισμοί γήρανσης Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν συμβάλει σε πολλές επιδημιολογικές μελέτες κατά τις οποίες τα μήκη των τελομερών μετρώνται σε διάφορους ιστούς για να αναλύσουν την κυτταρική ηλικία αναπαραγωγής. Για παράδειγμα, πρόσφατες έρευνες έδειξαν συσχέτιση μεταξύ του μήκους των τελομερών των μονοπύρηνων κυττάρων του περιφερικού αίματος και ποικιλίας νοσημάτων, που σχετίζονται με την ηλικία, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, άνοια, αθηροσκλήρωση και τη νόσο Alzheimer. Μάλιστα, μελέτες σε ιστούς ασθενών που έπασχαν από διάφορα άλλα νοσήματα (κίρρωση του ήπατος, ελκώδη κολίτιδα, διαταραχές στο μυελό των οστών κ.ά.) έδειξαν επίσης μειωμένα μήκη τελομερών. Επίσης, σε υποομάδες ασθενών βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ των μειωμένων μηκών των τελομερών των μονοπύρηνων κυττάρων του περιφερικού αίματος και του αυξημένου κινδύνου θανάτου. Τα δεδομένα αυτά αποτελούν απόδειξη ότι τα τελομερή ευθύνονται για τη γήρανση ή είναι απλώς μια συσχέτιση; Επίσης, τα βραχυμένα τελομερή παρακινούν την ανάπτυξη τέτοιων νοσημάτων ή είναι μέρος ενός μηχανισμού προστασίας από τον καρκίνο; Υπάρχει μια αξιοσημείωτη ποικιλία στο μήκος των τελομερών ακόμα και στο ίδιο άτομο, για το λόγο αυτό θα πρέπει να μελετηθεί επαρκής αριθμός δειγμάτων ώστε να έχουμε σίγουρα συμπεράσματα. Πληθώρα παραγόντων μπορεί να οδηγήσει σε παρερμηνεία τέτοιων αποτελεσμάτων, όπως περιβαλλοντικοί λόγοι, αποκλίσεις με βάση τον 15

16 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ πληθυσμό, χρόνιες λοιμώξεις των ασθενών κ.ά. Επιπλέον, δεν ξέρουμε την αξιοπιστία και την επαναληψιμότητα των διάφορων τεχνικών που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του μήκους των τελομερών. Αν λάβουμε υπόψη μας ότι δεν υπάρχει και ένα εύρος φυσιολογικών τιμών για το μήκος των τελομερών ανά ηλικία, είναι πολύ δύσκολο να χρησιμοποιηθεί μια μέτρηση μήκους τελομερών σε ένα άτομο για προγνωστικούς λόγους. Παρόλα αυτά, η έρευνα στον συγκεκριμένο τομέα ίσως ρίξει λίγο φως στους μηχανισμούς με τους οποίους επέρχεται η γήρανση. Το μήκος των τελομερών διατηρείται κατά τη διάρκεια της ζωής διότι εκτός από τις διαδικασίες που προαναφέρθηκαν και προκαλούν την περικοπή τους, υπάρχουν και διαδικασίες που επιμηκύνουν τα τελομερή, μέσω της δράσης μιας κυτταρικής ριβονουκλεάσης, της τελομεράσης. Η τελομεράση σταθεροποιεί το μήκος των τελομερών προσθέτοντας τμήματα TTAGGG στα τελομερικά άκρα των χρωμοσωμάτων, αποκαθιστώντας έτσι τη συνεχόμενη διάβρωση των τελομερών, που συμβαίνει κατά την απουσία της. Η τελομεράση αποτελείται από δύο σημαντικά συστατικά, μια καταλυτική υπομονάδα, την ανάστροφη μεταγραφάση της τελομεράσης (Telomerase Reverse Transcriptase, TERT) και το RNA της λειτουργικής τελομεράσης (functional telomerase RNA, TR ή TERC). Η τελομεράση εκφράζεται στα εμβρυϊκά κύτταρα και στα ανδρικά αναπαραγωγικά κύτταρα, αλλά είναι μη ανιχνεύσιμη στα φυσιολογικά σωματικά κύτταρα, εξαιρουμένων των πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων στους ανανεώσιμους ιστούς. Πειραματικά δεδομένα έδειξαν ότι αν σε κύτταρα με σιωπηλό το γονίδιο της τελομεράσης γίνει εισαγωγή της TERT, ενεργοποιείται η τελομεράση και επιμηκύνονται ή σταθεροποιούνται τα τελομερή, και έτσι καθυστερεί η γήρανση. Επομένως, τα τελομερή είναι το μοριακό ρολόι που μετρά τις φορές που ένα κύτταρο έχει διαιρεθεί και μάλιστα καθορίζουν την κυτταρική γήρανση. Έχουν ανακαλυφθεί πολλές ασθένειες που έχουν σχέση με δυσλειτουργία των τελομερών και μάλιστα άτομα με μειωμένα επίπεδα τελομεράσης, έχουν βραχέα τελομερή. Καθώς ανεπάρκεια της τελομεράσης οδηγεί σε δυσλειτουργία των τελομερών σε κύτταρα που πολλαπλασιάζονται, όπως τα κύτταρα του μυελού των οστών, μπορεί να έχει ως συνέπεια νοσήματα σαν την απλαστική αναιμία, και σε μερικές περιπτώσεις (όταν συντρέχουν και λόγοι γενετικοί ή επιγενετικές αλλαγές) αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λευχαιμίας. Επομένως, η έρευνα στο χώρο των τελομερών και της τελομεράσης συμβάλλει και στην κατανόηση των ανθρώπινων νοσημάτων. Φαίνεται λοιπόν, ότι η λειτουργία της τελομεράσης σχετίζεται με την ανάπτυξη καρκίνου στον άνθρωπο. Πολλοί ερευνητές και οι συγγραφείς του άρθρου έχουν μελετήσει τη δυνατότητα χρήσης της τελομεράσης ως καρκινικού δείκτη και τα επίπεδά της έχουν βρεθεί αυξημένα στα περισσότερα είδη καρκίνου αλλά η ανάπτυξη διαγνωστικής δοκιμασίας της τελομεράσης απαιτεί πρόσθετες μελέτες προτύπωσης και τεκμηρίωσης. Επίσης, για να μπορέσει να χρησιμοποιηθεί φαρμακευτικά στην αντιμετώπιση ασθενών έχουμε πολύ δρόμο μπροστά μας. Το πρώτο σημείο-κλειδί είναι να καθοριστούν συγκεκριμένοι τύποι καρκίνου που συνδέονται κλινικά με τη δράση της τελομεράσης και θα ήταν χρήσιμο να συνδεθεί και με άλλους μοριακούς δείκτες. Η ανάπτυξη αναστολέων της τελομεράσης για τη θεραπεία του καρκίνου είναι πιθανό να αναπτυχθεί τα επόμενα χρόνια. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η κυτταρική γήρανση δρα ως «φρένο» έναντι του καρκίνου καθότι χρειάζονται πολλές διαιρέσεις για να συσσωρευτούν όλες οι αλλαγές που είναι απαραίτητες για το σχηματισμό ενός καρκινικού κυττάρου. Σε συνδυασμό με τις συσσωρευμένες μεταλλάξεις στα ογκογονίδια και στα γονίδια καταστολής των όγκων, σχεδόν όλα τα καρκινικά κύτταρα είναι αθάνατα, και έχουν επομένως υπερβεί όλα τα φυσιολογικά σήματα που αποτρέπουν τις συνεχόμενες διαιρέσεις. Τα νέα φυσιολογικά κύτταρα μπορούν να διαιρεθούν πολλές φορές, αλλά δεν είναι καρκινικά, αφού δεν έχουν υποβληθεί σε όλες αυτές τις αλλαγές που κάνουν ένα κύτταρο αθάνατο. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα κύτταρα γερνούν προτού γίνουν καρκινικά. Κατά συνέπεια, ο καρκίνος και η γήρανση είναι κατά κάποιο τρόπο οι δύο όψεις του ίδιου νομίσματος. Η αναστολή της τελομεράσης σε καρκινικά κύτταρα αποτελεί ένα στόχο για τα φάρμακα κατά του καρκίνου, η έκφραση όμως της τελομεράσης σε φυσιολογικά κύτταρα ίσως επεκτείνει την κυτταρική ζωή και κατά συνέπεια και την ανθρώπινη ζωή. Αυτό είναι πολύ σημαντικό, ιδιαίτερα σε νοσήματα που έχουν άμεση σχέση με την αύξηση της ηλικίας. Συμπερασματικά, η τελομεράση και ο ρυθμιστικός της ρόλος στα τελομερικά άκρα, είναι σημαντικοί στόχοι τόσο για τον καρκίνο όσο και για τη θεραπεία των νοσημάτων που σχετίζονται με την ηλικία. Το γονίδιο της τελομεράσης πιθανότατα θα έχει πολλές εφαρμογές στο μέλλον της κυτταρικής μελέτης και της ιατρικής. Επιπλέον πληροφορίες μπορείτε να πάρετε είτε ανατρέχοντας στο τεύχος 211 του περιοδικού Journal of Pathology, είτε εάν επισκεφτείτε την ιστοσελίδα: 16

17 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 MΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΗΣ ΛΕΠΤΙΝΗΣ ΣΤΟΝ ΟΡΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΠΡΙΝ, ΚΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙ-ΙΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Δρ Ηλίας Β. Τογκουσίδης Βιοχημικός PhD, Βιοχημικό Τμήμα, Γ.Ν. Βόλου «Αχιλλοπούλειο» (Διδακτορική διατριβή που εκπονήθηκε στο Ιατρικό Τμήμα, Τομέας Παθολογίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Αριθ. Πιστοπ. 1803/ Βαθμός κρίσης αναγόρευσης διδάκτορος: Άριστα ). Η λεπτίνη, το προϊόν του ειδικού λιποκυτταρικού γονιδίου ob, είναι μία προσφάτως απομονωθείσα πρωτεΐνη 16-kDa που αποτελείται από 167 αμινοξέα. Η ορμόνη αυτή συντίθεται σε λιπoκύτταρα και εκκρίνεται από αυτά, ενώ η συγκέντρωσή της έχει βρεθεί να σχετίζεται θετικά με τη λιπώδη μάζα. Ως εκ τούτου, οι συγκεντρώσεις της στον ορό τείνουν να αυξάνονται στους παχύσαρκους. Η ανακάλυψη της λεπτίνης βοήθησε στην κατανόηση της πολύπλοκης βιολογίας του λιπώδη ιστού. Αντίθετα με την επικρατούσα άποψη για αυτόν, ότι δηλαδή αποτελεί αποθήκη εφοδίων για τριγλυκερίδια, τώρα γνωρίζουμε ότι αυτός αποτελείται από εξειδικευμένα λιποκύτταρα, όπως τα αγγειακά και ανοσολογικά κύτταρα, τα οποία παίζουν το ρόλο τους στις πολύπλοκες λειτουργίες ομοιόστασης του λιπώδους ιστού. Είναι γνωστό ότι η λεπτίνη ρυθμίζει το σωματικό βάρος με τη μείωση της πρόσληψης τροφής και την αύξηση της ενεργειακής ομοιόστασης. Παρόλο που ελάχιστα είναι γνωστά σχετικά με τη λεπτίνη και την ρύθμιση του μεταβολισμού της στους ανθρώπους, φαίνεται ότι η ίδια παίζει ένα ουσιαστικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της παχυσαρκίας. Η δράση της μειώνει την πρόσληψη της τροφής και αυξάνει την ενεργειακή κατανάλωση, κυρίως μέσω συμπαθητικών νεύρων, που προέρχονται από τον υποθάλαμο. Τελικό αποτέλεσμα είναι η μείωση του σωματικού λίπους. Μεταφέρεται διαμέσου του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και δρα σε ένα κεντρικό τμήμα του υποθαλάμου, ο οποίος τελικά ρυθμίζει την πρωταρχική ενεργειακή ομοιόσταση. Κυκλοφορεί στο πλάσμα σε τέτοιες συγκεντρώσεις που είναι ανάλογες με την ποσότητα της λιπώδους μάζας του σώματος. Σχετικά με τα νοσήματα του ήπατος, φαίνεται ότι η λεπτίνη διαδραματίζει ένα σημαντικό υπερ-ινωτικό ρόλο. Εντούτοις, οι υπάρχουσες πληροφορίες σχετικά με τα επίπεδα λεπτίνης στον ορό ασθενών με χρόνιες ιογενείς ηπατοπάθειες είναι, είτε πολύ μικρές σε αριθμό (χρόνια ηπατίτιδα Β), είτε καταλήγουν σε αλληλοσυγκρουόμενα αποτελέσματα (χρόνια ηπατίτιδα C). Επιπρόσθετα, στοιχεία για τις ενδεχόμενες διακυμάνσεις της λεπτίνης κατά τη διάρκεια θεραπείας με IFN-α, σε ασθενείς με χρόνιες ηπατίτιδες B και C δεν υπάρχουν. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να προσδιοριστεί η συγκέντρωση της λεπτίνης του ορού σε διαδοχικούς ασθενείς, που πάσχουν από χρόνια ιογενή ηπατίτιδα (HBV και HCV) πριν, κατά τη διάρκεια και μετά το τέλος της θεραπείας με IFN-α και να εκτιμηθεί εάν υπάρχουν συσχετίσεις μεταξύ των επιπέδων της λεπτίνης και ανθρωπομετρικών, βιοχημικών, ιολογικών και ιστολογικών χαρακτηριστικών των ασθενών αυτών. Ομάδες ελέγχου αποτελούσαν ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος και υγιείς αιμοδότες. Η μελέτη έχει διεξαχθεί σε ένα μεγάλο δείγμα ασθενών, καθώς παρόμοια εκτενής πληροφορία δεν υπάρχει στη διεθνή και την ελληνική ιατρική βιβλιογραφία. Ο προσδιορισμός των επιπέδων λεπτίνης στον ορό των ασθενών έγινε με εμπορικά διαθέσιμη sandwich ELISA (όριο ανίχνευσης 1,0 ng/ml) (Σχήμα 1). Σχήμα 1. Πρότυπη καμπύλη αναφοράς και εξίσωση ευθείας που προκύπτει από τον συσχετισμό των τιμών των απορροφήσεων και των αντίστοιχων συγκεντρώσεων 6 μαρτύρων (0, 2, 5, 25, 50, 100 ng/ml), βάσει της οποίας εν συνεχεία θα υπολογιστεί η συγκέντρωση της λεπτίνης στα δείγματα των ασθενών. 17

18 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ Βρέθηκε ότι οι τιμές της λεπτίνης στους HBV και HCV ασθενείς πριν την έναρξη της θεραπείας όσο και κατά τη διάρκεια αυτής, ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σχέση με εκείνες των υγιών μαρτύρων, καθώς και των ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος. Επιπλέον, δείχθηκε ότι η χορήγηση IFN-α στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και C, είχε σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των επιπέδων λεπτίνης στο τέλος της αγωγής και στο τέλος της παρακολούθησης (επίπεδα παρόμοια με εκείνα των υγιών ή των ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος) (Εικόνα 1). Οι μεταβολές αυτές ήταν ανεξάρτητες από την ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία (ιολογική ή βιοχημική). Και στις δύο κατηγορίες ασθενών (HBV και HCV), αλλά και στις δύο ομάδες ελέγχου τα επίπεδα λεπτίνης των γυναικών ήταν σημαντικά υψηλότερα σε σχέση με τους άνδρες (ανεξάρτητα από τη φάση της μελέτης). Είναι ενδιαφέρον ότι παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές των επιπέδων λεπτίνης ορού μεταξύ ασθενών με λοίμωξη από διαφορετικούς γονότυπους του HCV. Πράγματι, βρέθηκαν υψηλότερες τιμές λεπτίνης στους HCV ασθενείς με γονότυπο 1b. Το συγκεκριμένο εύρημα θα μπορούσε να αιτιολογήσει, τουλάχιστον εν μέρει τον σοβαρό βαθμό ίνωσης και τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης, δεδομένα που προηγουμένως έχουν αναφερθεί στους συγκεκριμένους ασθενείς. Επιπλέον οι HCV ασθενείς με γονότυπο 3α είχαν σημαντικά χαμηλότερες τιμές λεπτίνης, σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν μολυνθεί από μη-3α γονότυπο του HCV. To γεγονός αυτό, θα μπορούσε να εξηγήσει την αυξημένη επίπτωση ηπατικής στεάτωσης, που παρατηρείται στους ασθενείς με λοίμωξη από το γονότυπο 3α του HCV, καθώς η λεπτίνη πιστεύεται ότι έχει ένα σημαντικό προστατευτικό ρόλο, κατά της συσσώρευσης λιπιδίων σε περιοχές εκτός του λιπώδους ιστού (μυοκάρδιο, σκελετικοί μύες, πάγκρεας, ήπαρ). Συμπερασματικά, η μελέτη αυτή παρέχει για πρώτη φορά διεθνώς πειστικές αποδείξεις μιας σταθερής κινητικής «συμπεριφοράς» (kinetic profile) των επιπέδων λεπτίνης στον ορό ασθενών, που θεραπεύονται με IFN-α λόγω χρόνιας ηπατίτιδας Β και C. Αναλυτικά, τα επίπεδα λεπτίνης μειώνονται σημαντικά στο τέλος της αγωγής με IFN-α και παραμένουν σταθερά σε χαμηλά επίπεδα έως το τέλος της παρακολούθησης (6 μήνες μετά το τέλος της αγωγής). Καθώς η ιολογική κάθαρση δεν φαίνεται να συσχετίζεται στους ασθενείς αυτούς με τις μεταβολές της λεπτίνης, υποθέτουμε την IFN-α ως ένα δυνητικό, άμεσο αναστολέα της παραγωγής λεπτίνης. Τέλος, επιπρόσθετες μελέτες απαιτούνται για να διερευνηθεί ο ακριβής μηχανισμός που ρυθμίζει τη μείωση των επιπέδων λεπτίνης μετά από θεραπεία με IFN-α στους ασθενείς με χρόνιες ιογενείς ηπατοπάθειες, καθώς και εάν οι μεταβολές αυτές έχουν κάποια κλινική ή παθοφυσιολογική σημασία, σχετικά με την πορεία και την έκβαση των ασθενών. Προ Θεραπείας Κατά τη Θεραπεία Τέλος Θεραπείας Τέλος Παρακ/θησης Υγιείς Μάρτυρες Ασθενείς Μάρτυρες Εικόνα 1. Μεταβολές της λεπτίνης στους ασθενείς με ΧΗΒ και ΧΗC σε σύγκριση με τις ομάδες ελέγχου. 18

19 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2007, ΤΕΥΧΟΣ 41 ΜΙΚΡΑ, ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ, ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΑ Για την επιλογή και την απόδοση: Κατερίνα Ψαρρά Στο πλαίσιο της προσπάθειας παρουσίασης, εκτός από το παρελθόν, του μέλλοντος των εργαστηρίων (βλ. και επιστολή εκδότη) παρουσιάζουμε τα παρακάτω μικρά νέα από το χώρο των δημοσιεύσεων, που ελπίζουμε να σας φανούν ενδιαφέροντα και να σας παρακινήσουν να τα μελετήσετε περισσότερο ή απλά να ατενίσετε το μέλλον με περισσότερη αισιοδοξία ως επιστήμονες, αλλά και ως άνθρωποι, κατά τη γνωστή ρήση. Η γήρανση του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος: Σύγχρονη γνώση και μελλοντικές προοπτικές Ανασκόπηση από τους Frank J. Broekmans, Εrik A.H. Knauff, Egbert R. te Velde, Nick S. Macklon and Bart C. Fauser, Trends in Endocrinology & Metabolism, March 2007; 18(2):58-65 Η αναβολή της τεκνοποιίας κατά τις τελευταίες δεκαετίες, οδήγησε σε ελάττωση του μεγέθους της οικογένειας και σε αυξημένα ποσοστά υπογονιμότητας σχετιζόμενης με την ηλικία στις γυναίκες. Η σχετιζόμενη με την ηλικία ελάττωση του αριθμού των ωοθηλακίων και η έκπτωση της ποιότητας των ωαρίων υπαγορεύουν τη φυσική απώλεια της γονιμότητας και τελικά, την εμμηνόπαυση. Ο ρυθμός αυτής της γήρανσης των ωοθηκών ποικίλλει εξαιρετικά μεταξύ των γυναικών. Η αναγνώριση, λοιπόν, των γυναικών, που παρουσιάζουν σοβαρή ελάττωση των αποθηκών ωαρίων για την ηλικία τους, είναι επομένως σημαντική από κλινική άποψη. Οι ενδοκρινικές και απεικονιστικές δοκιμασίες για τα ωοθηκικά αποθέματα σχετίζονται γενικότερα με την ποσοτική άποψη των αποθεμάτων, αλλά η ικανότητά τους να προβλέπουν τις πιθανότητες κύησης είναι περιορισμένες. Γενετικοί παράγοντες, που ρυθμίζουν το μέγεθος της αποθήκης των ωοθηλακίων και το ρυθμό της απάλειψής τους ίσως να ταυτοποιηθούν στο άμεσο μέλλον και να βοηθήσουν στην ακριβή πρόβλεψη της διάρκειας της αναπαραγωγικής ζωής της γυναίκας. Σχόλιο: Όπως γνωρίζετε πολλά εργαστήρια ασχολούνται με το θέμα της γυναικείας υπογονιμότητας σε πολλαπλά επίπεδα. Ας περιμένουμε λοιπόν τη βοήθεια των νέων γενετικών δοκιμασιών. Το δυναμικό της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας με καρδιακά αρχέγονα κύτταρα Alexander Lyon and Sian Harding, Current Opinion in Pharmacology, April 2007;7(2): Η καρδιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από απώλεια καρδιακών μυϊκών κυττάρων και αναπτύσσονται αρκετές στρατηγικές με σκοπό να αντικαταστήσουν την κυτταρική μάζα που έχει απωλεσθεί. Μοντέλα σε πειραματόζωα έχουν δείξει το θεραπευτικό δυναμικό των διαφόρων κυτταρικών τύπων και τόσο αυτόλογοι (προερχόμενοι δηλ. από τον ίδιο τον ασθενή) κυτταρικοί μυοβλάστες και όσο και προγονικά κύτταρα του μυελού των οστών έχουν εξετασθεί σε προκαταρκτικές κλινικές δοκιμές. Ωστόσο, τα αποτελέσματα όσον αφορά τη λειτουργική βελτίωση υπήρξαν μέτρια και ο μηχανισμός παραμένει ασαφής, αν και η αναγέννηση του μυοκαρδίου δεν αποτελεί σημαντικό παράγοντα. Εναλλακτικές στρατηγικές με χρήση αυτόλογων καρδιακών προγονικών κυττάρων, που παραμένουν στην καρδιά, ή καρδιομυοκυττάρων που προέρχονται από εμβρυικά αρχέγονα κύτταρα, θα μπορούσαν να αναδημιουργήσουν το μυοκάρδιο de novo με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, αν και πολλαπλά εμπόδια πρέπει να υπερπηδηθούν πριν να μεταφραστούν οι προσπάθειες αυτές στην κλινική. Σχόλιο: Τα παραπάνω δεν είναι μακρινά, ήδη εφαρμόζονται, και τα εργαστήρια εμπλέκονται τόσο στη συλλογή και ανάπτυξη των κυττάρων, όσο και στη μέτρησή τους. 19

20 ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΕΕΚΧ-ΚΒ Νέα κριτήρια για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου στους εφήβους Σε άρθρο των Courtney J. Jolliffe, MSc και Ian Janssen, PhD στο Journal of the American College of Cardiology, τεύχος Φεβρουαρίου 2007, παρουσιάζονται τα κριτήρια για τη διάγνωση του μεταβολικού συνδρόμου στους εφήβους. Αναφέρεται επίσης ότι η συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου σε άτομα ετών φαίνεται να έχει διπλασιαστεί, αλλά μέχρι τώρα οι σχετικές τιμές ήταν αυθαίρετες. Οι συγγραφείς βασίστηκαν στα κριτήρια του US National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP) και International Diabetes Federation (IDF) και δημιούργησαν με βάση αποτελέσματα που αφορούσαν εφήβους κάθε φύλου μοντέλα καμπυλών ανάπτυξης. Ο Dr Janssen υπογράμμισε ότι το σάκχαρο νηστείας θα έπρεπε επίσης να ληφθεί υπόψη, αλλά η μέτρηση αυτή δεν συμπεριλήφθηκε διότι παραμένει στα ίδια επίπεδα στη διάρκεια της εφηβείας. Table 1. Age-Specific Metabolic Syndrome Cut-off Points and Corresponding Percentiles for Males* Age, years WC, cm (NCEP ATP, 92nd) WC, cm (IDF, 83rd) SBP, mm Hg (92nd) DBP, mm Hg (97th) HDL-C, mmol/l (26th) TG, mmol/l, (89th) 12 94,2 85, ,13 1, ,0 88, ,07 1, ,6 91, ,03 1, ,8 93, ,03 1, ,0 94, ,03 1,70 * WC indicates waist circumference; NCEP ATP, US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; IDF, International Diabetes Federation; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; and TG, triglycerides. Metabolic syndrome cut-off point values represent the midpoint of a 1-year increment (ie, the values for age 12 years represent the values at age 12.5 years) and can be used for individuals within the 1-year age range (ie, years). Criteria for ages 13, 15, 17, and 19 years can be found in tables in the article. Metabolic syndrome defined as 3 of the 5 criteria (WC, BP, HDL-C, TG, and blood glucose). Metabolic syndrome defined as having elevated WC and 2 of the remaining 4 criteria (BP, HDL-C, TG, and blood glucose). Source: J Am Coll Cardiol. 2007;49: Table 2. Age-Specific Metabolic Syndrome Cut-off Points and Corresponding Percentiles for Females* Age, years WC, cm (NCEP ATP 72nd) WC, cm (IDF 50th) SBP, mm Hg (93rd) DBP, mm Hg (99th) HDL-C, mmol/l (43rd) TG, mmol/l (89th) * WC indicates waist circumference; NCEP ATP, US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; IDF, International Diabetes Federation; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; and TG, triglycerides. Metabolic syndrome cut-off point values represent the midpoint of a 1-year increment (ie, the values for age 12 years represent the values at age 12.5 years) and can be used for individuals within the 1-year age range (ie, years). Criteria for ages 13, 15, 17, and 19 can be found in tables in the article. Metabolic syndrome defined as 3 of the 5 criteria (WC, BP, HDL-C, TG, and blood glucose). Metabolic syndrome defined as having elevated WC and 2 of the remaining 4 criteria (BP, HDL-C, TG, and blood glucose). Source: J Am Coll Cardiol. 2007;49: Σχόλιο: Τα παραπάνω αφορούν σίγουρα το μέλλον αλλά και τα εργαστήρια (διάγνωση, φυσιολογικές τιμές κ.λπ.) αλλά Σκεφθείτε μελλοντικούς εργαστηριακούς με full μεταβολικό σύνδρομο Πού θα χωρέσουν στα ευάερα, άνετα εργαστήριά μας; 20