ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΕΝ ΟΑΥΛΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟ ΙΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT (ΝΑΡΘΗΚΑ)

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Ε ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ 2204 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΕΝ ΟΑΥΛΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟ ΙΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT (ΝΑΡΘΗΚΑ) ΣΕ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙ ΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Σ. ΣΦΥΡΟΕΡΑΣ ΕΙ ΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΣΠΥΡΙ ΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Καθηγητής Χειρουργικής-Αγγειοχειρουργικής Καθηγητής Ακτινολογίας Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΣΠΥΡΙ ΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΠΑ ΗΜΗΤΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΡΣΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΣΑΡΑΤΖΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΚΟΥΣΚΟΥΡΑΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Καθηγητής Χειρουργικής-Αγγειοχειρουργικής Καθηγητής Ακτινολογίας Καθηγητής Χειρουργικής-Αγγειοχειρουργικής Επικουρος Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής Επίκουρος Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Λέκτορας Ακτινολογίας Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως. (Νόµος 5343/32, άρθρ.202 π.2 και ν.1268/82, άρθρ. 50 π.8)

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ

4 4

5 5 Στους γονείς µου

6 6

7 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή Ιστορική Αναδροµή Στοιχεία Ανατοµικής και Φυσιολογίας Βασικά στοιχεία ανατοµικής του εγκεφάλου 3.2.Εγκεφαλικά ηµισφαίρια Κυτταρική δοµή του φλοιού ή της φαιάς ουσίας των ηµισφαιρίων Λευκή ουσία των ηµισφαιρίων Η µορφολογική εικόνα του φλοιού Η λειτουργική εικόνα του φλοιού 3.3 Αιµάτωση του εγκεφάλου Αρτηρίες του Εγκεφάλου Αορτικό Τόξο Ανώνυµος Αρτηρία Υποκλείδιες Αρτηρίες Κοινές Καρωτίδες Αρτηρίες Έξω Καρωτίδες Αρτηρίες Έσω Καρωτίδες Αρτηρίες Σπονδυλικές Αρτηρίες Βασική Αρτηρία Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία Πρόσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Οπίσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Κύκλος του Willis Φλέβες του εγκεφάλου Φλεβικοί κόλποι της σκληρής µήνιγγας 4. Αιτιολογία της Αποφρακτικής Καρωτιδικής Νόσου Αθηροσκλήρυνση 4.2 Επιµήκυνση, ελίκωση και γωνίωση της αρτηρίας 4.3 Ινοµυωµατώδης υσπλασία 4.4 Εξωτερική συµπίεση 4.5 Μετακτινική στένωση 4.6 Φλεγµονώδεις Αρτηριοπάθειες 5. Κλινική Εικόνα της Καρωτιδικής Νόσου Ασυµπτωµατική καρωτιδική νόσος 5.2 Συµπτωµατική καρωτιδική νόσος 6. ιάγνωση της Καρωτιδικής Νόσου Triplex Υπερηχοτοµογραφία 6.2 Αγγειογραφία µε χορήγηση σκιαγραφικού Μέτρηση του ποσοστού στένωσης της έσω καρωτίδας αρτηρίας 6.3 Μαγνητική Αγγειογραφία 6.4 Αξονική Αγγειογραφία 6.5 ιακράνιο Υπερηχογράφηµα Τεχνική εξέτασης

8 Γενικές προϋποθέσεις Υπερηχογραφικά παράθυρα ιαγνωστική προσέγγιση Βασική διακρανιακή υπερηχογραφική εξέταση Ταυτοποίηση των αγγείων Μέτρηση των ταχυτήτων ροής Εκτίµηση των λειτουργικών εφεδρειών είκτες Σφυγµικότητας και Αντιστάσεως οκιµασία Αγγειοκινητικής Αντιδραστικότητας Καρωτιδική στένωση ή απόφραξη 6.6 Τοµογραφία Εκποµπής Μονήρους Φωτονίου (Single Photon Emission Computed Tomography SPECT) Απεικόνιση της εγκεφαλικής αιµάτωσης µε SPECT Απεικόνιση των Α.Ε.Ε. 7. Αξιολόγηση των ασθενών µε καρωτιδική νόσο Αξιολόγηση των ασθενών 7.2 Ενδείξεις Αντιµετώπισης 8. Αντιµετώπιση της καρωτιδικής νόσου Γενικά 8.2 Χειρουργική αντιµετώπιση της καρωτιδικής νόσου-ενδαρτηρεκτοµή της έσω καρωτίδας αρτηρίας Περιγραφή της τεχνικής 8.3 Αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας αρτηρίας Ιστορική Αναδροµή Υλικά, συσκευές Οδηγά σύρµατα και καθετήρες Θάλαµοι Ενδαγγειακοί νάρθηκες Συσκευές Προστασίας του Εγκεφάλου Συστήµατα περιφερικού αποκλεισµού µε θάλαµο Φίλτρα προστασίας Συστήµατα αναστροφής της ροής Τεχνική της Αγγειοπλαστικής της Έσω Καρωτίδας Αρτηρίας Επιπλοκές της Αγγειοπλαστικής της Έσω Καρωτίδας Αρτηρίας Τεχνική αποτυχία Νευρολογικές επιπλοκές Αγγειακές επιπλοκές Καρδιολογικές επιπλοκές, υπόταση και βραδυκαρδία Επιπλοκές από άλλα συστήµατα Αποτελέσµατα

9 9 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός Υλικό Μέθοδος Γενικά στοιχεία ασθενών 2.2 Περιγραφή επέµβασης 2.3 Πρωτόκολλο περιεγχειρητικού ελέγχου 2.4 ιακράνιο Υπερηχογράφηµα 2.5 Σπινθηρογράφηµα αιµάτωσης εγκεφάλου 2.6 Στατιστική Ανάλυση 3. Ασθενείς Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Ασθενής Αιµατολογικές, βιοχηµικές παράµετροι και παράµετροι της πηκτικότητας του αίµατος Αιµατολογικές Παράµετροι Αιµατοκρίτης Λευκά Αιµοσφαίρια Αιµοπετάλια 4.2 Βιοχηµικές Παράµετροι Γλυκόζη ορού Ουρία Κρεατινίνη

10 Κάλιο Νάτριο Χοληστερόλη - Τριγλυκερίδια 4.3 Παράµετροι πηκτικότητας του αίµατος Χρόνος Προθροµβίνης (PT) Χρόνος Μερικής Θροµβοπλαστίνης (PTT) INR 5. Αιµοδυναµικές παράµετροι εξωκρανίων και ενδοκρανίων αγγείων Πρόσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Οµόπλευρη Πρόσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς Ετερόπλευρη Πρόσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 5.2 Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία Οµόπλευρη Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς Ετερόπλευρη Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 5.3 Οπίσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Οµόπλευρη Οπίσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς Ετερόπλευρη Οπίσθια Εγκεφαλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 5.4 Βασική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 5.5 Σπονδυλική Αρτηρία Οµόπλευρη Σπονδυλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς Ετερόπλευρη Σπονδυλική Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 5.6 Τελικό Τµήµα Έσω Καρωτίδας Αρτηρίας Οµόπλευρη Έσω Καρωτίδας Αρτηρία

11 Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς Ετερόπλευρη Έσω Καρωτίδας Αρτηρία Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 6. Αγγειοκινητική Αντιδραστικότητα Μέση Ταχύτητα Ροής της Οµόπλευρης Μέσης Εγκεφαλικής Αρτηρίας Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς 6.2 είκτης Άπνοιας Συνολική Οµάδα Ασθενών Ασυµπτωµατικοί Ασθενείς Συµπτωµατικοί Ασθενείς Χαρακτηριστικά του είκτη Άπνοιας στην προεγχειρητική εξέταση 7. Σπινθηρογραφήµατα Αιµάτωσης του Εγκεφάλου Ποιοτική ανάλυση των αποτελεσµάτων 7.2 είκτης ασυµµετρίας 8. Συνοπτική παρουσίαση των αποτελεσµάτων Συζήτηση Συµπεράσµατα Περίληψη Abstract Πίνακες Τιµών Βιβλιογραφία 311

12 12

13 13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν µια πάθηση ιδιαίτερα συχνή στον σύγχρονο κόσµο και προκαλούν µεγάλη κοινωνική και οικονοµική επιβάρυνση. Ένα σηµαντικό ποσοστό των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλεται σε στενώσεις στις έσω καρωτίδες αρτηρίες. Η ενδαρτηρεκτοµή της καρωτίδας, για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων, είναι µια µέθοδος που πρωτοεφαρµόστηκε την δεκαετία του Τα τελευταία χρόνια µια νεώτερη µέθοδος, η αγγειοπλαστική εφαρµόζεται όλο και περισσότερο στον υτικό Κόσµο. Η αγγειοπλαστική της καρωτίδας αποτελεί πεδίο έντονων µελετών, όσον αφορά στην ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητά της στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων. Λίγα στοιχεία είναι γνωστά για την επίδρασή της στην αιµάτωση του εγκεφάλου, άµεσα µετεγχειρητικά και ακόµη λιγότερα για την εικόνα της αιµάτωσης µετά από µερικούς µήνες. Επιπλέον η ισχαιµία και το σύνδροµο επαναιµάτωσης του εγκεφάλου έχουν αναγνωριστεί σαν επιπλοκές της επέµβασης, που προκαλούν παροδικά ή µόνιµα νευρολογικά συµπτώµατα στους ασθενείς. Η παρούσα µελέτη προσπάθησε να δώσει κάποιες απαντήσεις σχετικά µε την µεταβολή της αιµάτωσης του εγκεφάλου µετά από αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας. Με την εφαρµογή σύγχρονων, ειδικών εξετάσεων όπως είναι η µαγνητική και η αξονική τοµογραφία, το σπινθηρογράφηµα αιµάτωσης εγκεφάλου και το διακράνιο υπερηχογράφηµα, έγινε προσπάθεια να µελετηθούν οι µεταβολές της αιµάτωσης, τόσο σε επίπεδο µεγάλων αγγείων όσο και σε επίπεδο εγκεφαλικού παρεγχύµατος. Τα αποτελέσµατα που προέκυψαν φώτισαν µια αρκετά σκοτεινή πλευρά των επεµβάσεων επαναιµάτωσης, που είναι η επίδραση στην αιµάτωση του εγκεφάλου, ενός οργάνου που µπορεί να χαρακτηρισθεί σαν το τελειότερο δηµιούργηµα της φύσης και που διέπεται από ιδιαίτερα λεπτές λειτουργίες αυτορρύθµισης. Για την πραγµατοποίηση της µελέτης αυτής συνεργάσθηκαν η Ε Χειρουργική Κλινική, το τµήµα Ακτινολογίας και το τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. Η εργασία δεν θα είχε ολοκληρωθεί αν δεν υπήρχε η πολύτιµη συµβολή πολλών αξιόλογων ανθρώπων και επιστηµόνων, τους οποίους αισθάνοµαι την ανάγκη να ονοµάσω και να ευχαριστήσω ξεχωριστά. Πρώτα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον ιευθυντή της Ε Χειρουργικής Κλινικής, Καθηγητή Χειρουργικής και Αγγειοχειρουργικής κ. Θωµά Γερασιµίδη, ο οποίος µε τίµησε µε την ανάθεση της διδακτορικής αυτής διατριβής. Τον ευχαριστώ για την πολύτιµη καθοδήγηση, την αµέριστη συµπαράσταση και την πάντα θετική διάθεση που έχει απέναντι µου. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τον Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής κύριο Χαράλαµπο Σπυρίδη, υπεύθυνο της συµβουλευτικής µου επιτροπής. Ήταν ο πρώτος που είδε θετικά την επιθυµία µου για εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής. Μας συνδέει µια πολύχρονη επιστηµονική συνεργασία και η βοήθεια του ήταν καθοριστική για την ολοκλήρωση της µελέτης. Τον κύριο Αθανάσιο ηµητριάδη, Καθηγητή Ακτινολογίας του Α.Π.Θ. ευχαριστώ για την πολύτιµη βοήθεια του στην πραγµατοποίηση και αξιολόγηση των απεικονιστικών εξετάσεων, αξονικών και µαγνητικών τοµογραφιών. Επίσης ευχαριστώ τον κύριο Κωνσταντίνο Κούσκουρα, Λέκτορα Ακτινολογίας. Τον κύριο Γεώργιο Άρσο, Επίκουρο Καθηγητή Πυρηνικής Ιατρικής ευχαριστώ από τα βάθη της καρδιάς µου για την πραγµατοποίηση, επεξεργασία και αξιολόγηση των σπινθηρογραφηµάτων αιµάτωσης εγκεφάλου. Τον ευχαριστώ για τις

14 14 πολύτιµες συµβουλές που µου έδωσε, για την βοήθεια στην στατιστική ανάλυση, και για τη δηµιουργική κριτική της µελέτης. Επίσης ευχαριστώ τον διευθυντή του εργαστηρίου Πυρηνικής Ιατρικής Καθηγητή Κωνσταντίνο Καρακατσάνη, καθώς και τον πυρηνικό ιατρό κ. ηµήτριο Μπούντα για την βοήθεια τους. Τον κύριο Χαράλαµπο Λιασίδη, Αναπληρωτή ιευθυντή του Νευρολογικού Τµήµατος του Ιπποκρατείου Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης ευχαριστώ θερµά για την πραγµατοποίηση των διακρανίων υπερηχογραφηµάτων καθώς και για την συνεχή νευρολογική αξιολόγηση των ασθενών. Τον κύριο Χρήστο Κάρκο, αγγειοχειρουργό, ευχαριστώ ιδιαίτερα για την βοήθεια του στην ανάλυση των στοιχείων, στην συγγραφή των εργασιών και κυρίως στην καθοδήγησή του, µε τις πολύτιµες συµβουλές που µου έδωσε. Τον κύριο Κωνσταντίνο Παπάζογλου, Επίκουρο Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής ευχαριστώ θερµά για την συµµετοχή του στο κλινικό κοµµάτι της µελέτης. Επίσης ευχαριστώ τους αγγειοχειρουργούς Κωνσταντίνο Κωνσταντινίδη και ηµήτρη Καραµάνο για την βοήθεια τους στη συλλογή των στοιχείων. Τέλος θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωµοσύνη µου στους αγγειοχειρουργούς της Αγγειοχειρουργικής Κλινικής του Νοσοκοµείου «Κοργιαλένειο Μπενάκειο» Ε.Ε.Σ., στον κύριο Βασίλειο Ανδρικόπουλο, ιευθυντή της Κλινικής, και στους κυρίους Κωνσταντίνο Παπαιωάννου, Νικόλαο Μπέσια, Πολύβιο Παυλίδη και ηµήτρη Μάρα για την εκπαίδευση που µου προσφέρουν σε ένα δύσκολο αντικείµενο, αυτό της κλασικής αγγειοχειρουργικής. Η εκπόνηση µιας διδακτορικής διατριβής είναι ένα έργο επίπονο και δύσκολο. Πολλές φορές όµως µπορεί να επιφυλάσσει κάποιες ιδιαίτερα ευχάριστες στιγµές. Η συγκεκριµένη διατριβή µου επιφύλαξε πολλές ευχάριστες στιγµές, κυρίως όταν ταξίδεψα στο εξωτερικό για να παρουσιάσω σε επιστηµονικά συνέδρια τις εργασίες που προέκυψαν από το υλικό της µελέτης. Το περισσότερο σηµαντικό ταξίδι, και µια αλησµόνητη εµπειρία, ήταν το ταξίδι στο Τόκυο τον Μάιο του Η εργασία µε τίτλο Interhemispheric asymmetry in brain perfusion in patient with carotid stenosis before and after carotid stenting επελέγη από την Ευρωπαϊκή Αγγειοχειρουργική Εταιρεία και παρουσιάσθηκε µαζί µε τέσσερις ακόµη εργασίες (τρεις από το Ηνωµένο Βασίλειο και µια από την Αυστρία) στο 3th International Session of the 34 th Congress of the Japan Society for Vascular Surgery που πραγµατοποιήθηκε στο Τόκυο από 10 έως 12 Μαΐου Ήταν µια πολύ σηµαντική διάκριση για την µελέτη, τους συµµετέχοντες, αλλά και για την Ελλάδα. Οι εργασίες που προέκυψαν από την µελέτη και ανακοινώθηκαν σε ελληνικά και διεθνή συνέδρια είναι οι εξής: 1. Μεταβολές στην αιµατική άρδευση του εγκέφαλου µετά από αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας αρτηρίας (πρόδροµη ανακοίνωση) Γερασιµίδης Θ., Σφυρόερας Γ., Παπάζογλου Κ., Καµπαρούδης Α., Άρσος Γ.1, Λιασίδης Χ., Κούσκουρας Κ., Κωνσταντινίδης Κ., Φιλέλη Α., Καραµάνος. Ανακοινώθηκε: 9ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειοχειρουργικής- Αγγειολογίας, Αθήνα Ιανουαρίου Μεταβολές της αιµάτωσης του εγκεφάλου µετά από αγγειοπλαστική της έσω καρωτίδας αρτηρίας. Θ. Γερασιµίδης, Γ. Σφυρόερας, Χ. Σπυρίδης, Χ. Λιασίδης, Κ. Κούσκουρας, Γ. Άρσος, Κ. Παπάζογλου, Κ. Κωνσταντινίδης,. Καραµάνος, Α. Μάλλιος. Ανακοινώθηκε: 24 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής, Θεσσαλονίκη 2-5 Οκτωβρίου 2004.

15 15 3. Interhemispheric asymmetry in brain perfusion before and after carotid stenting: a 99mTc-HMPAO SPECT study. Sfyroeras GS, Arsos G, Karkos CD, Liasidis C, Spyridis C, Boundas D, Dimitriadis AS, Gerassimidis TS. Ανακοινώθηκε: 34th Congress of the Japanese Society for Vascular Surgery, May 10-12, 2006, Tokyo, Japan; the 16th Congress of the Mediterranean League of Angiology and Vascular Surgery, June 9-12, 2006, Crete, Greece; and the 22nd World Congress of the International Union of Angiology, June 24-28, 2006, Lisbon, Portugal 4. The impact of carotid stenting on the hemodynamic parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle cerebral artery. Sfyroeras G, Karkos CD, Liasidis C, Spyridis C, Dimitriadis AS, Kouskouras K, Gerassimidis TS. Ανακοινώθηκε: 22nd World Congress of the International Union of Angiology, June 24-28, 2006, Lisbon, Portugal Οι εργασίες που προέκυψαν από την µελέτη και δηµοσιεύθηκαν σε ξενόγλωσσα επιστηµονικά περιοδικά είναι: 1. Interhemispheric asymmetry in brain perfusion before and after carotid stenting: a 99mTc-HMPAO SPECT study. Sfyroeras GS, Arsos G, Karkos CD, Liasidis C, Spyridis C, Boundas D, Dimitriadis AS, Gerassimidis TS. ηµοσιεύθηκε: J Endovasc Ther Dec;13(6): The impact of carotid stenting on the hemodynamic parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle cerebral artery. Sfyroeras G, Karkos CD, Liasidis C, Spyridis C, Dimitriadis AS, Kouskouras K, Gerassimidis TS. ηµοσιεύθηκε: J Vasc Surg Nov;44(5):

16 16

17 17 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ονοµασία stroke των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (Α.Ε.Ε.) στην αγγλική βιβλιογραφία, οφείλεται στον αιφνίδιο τρόπο µε τον οποίο εµφανίζεται, «ρίχνοντας» τον άνθρωπο κάτω (strike people down). Σύµφωνα µε τα στοιχεία της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.) είναι η τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στις αναπτυγµένες χώρες στο σύνολο του πληθυσµού, ακολουθώντας την στεφανιαία νόσο και τις κακοήθειες που βρίσκονται στις δύο πρώτες θέσεις. Αποτελούν τη δεύτερη αιτία θανάτου σε άτοµα ηλικίας άνω των 60 ετών και την πέµπτη σε άτοµα ηλικίας ετών. Οι ασθενείς που υφίστανται Α.Ε.Ε. ανά έτος στον πλανήτη υπολογίζονται σε 15 εκατοµµύρια. Από αυτούς περίπου 5 εκατοµµύρια (3 εκατοµµύρια γυναικών και 2 εκατοµµύρια ανδρών) χάνουν την ζωή τους αποτελώντας το 10% όλων των αιτιών θανάτου. Επιπλέον 5 εκατοµµύρια ασθενείς παραµένουν ανάπηροι. Στις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής (ΗΠΑ) υπολογίζεται ότι ένας ασθενής πεθαίνει κάθε 3 δευτερόλεπτα. Το 2020 υπολογίζεται ότι θα είναι η δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου παγκοσµίως και µια από τις πέντε πρώτες αιτίες αναπηρίας. Ο κίνδυνος θανάτου εξαρτάται από τον τύπο του Α.Ε.Ε. Τα παροδικά ισχαιµικά επεισόδια (Π.Ι.Ε.), που εκδηλώνονται µε νευρολογική συµπτωµατολογία που υποχωρεί πλήρως εντός 24 ωρών, έχουν την καλύτερη πρόγνωση, ακολουθούµενα από τα Α.Ε.Ε. που προκαλούνται από στένωση στην έσω καρωτίδα αρτηρία. Ακόµα και σε χώρες που διαθέτουν υψηλή τεχνολογία και σύγχρονα µέσα αποκατάστασης, το 60% των ασθενών που υφίστανται ένα Α.Ε.Ε. πεθαίνουν ή χάνουν την ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης. 1-4 Οι ασθενείς µε Α.Ε.Ε. δηµιουργούν µεγάλο κοινωνικό αλλά και οικονοµικό κόστος. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι είναι η µεγαλύτερη αιτία αναπηρίας στο Ηνωµένο Βασίλειο, δηµιουργώντας οικονοµική επιβάρυνση, η οποία ανήλθε στο 4% των εξόδων του Εθνικού Συστήµατος Υγείας κατά το έτος Στην Ολλανδία το κόστος περίθαλψης ενός ασθενούς µε Α.Ε.Ε. για 6 µήνες µετά το επεισόδιο υπολογίσθηκε ότι είναι Ευρώ για το έτος 2003, ενώ στην Σιγκαπούρη αναφέρεται ότι το µέσο κόστος νοσηλείας για κάθε ασθενή ήταν 5000 δολάρια για το έτος Η American Heart Association (AHA) ανέφερε ότι το συνολικό κόστος των ασθενών µε Α.Ε.Ε. το 2004 ανήλθε σε 53.6 δισεκατοµµύρια δολάρια, από τα οποία 33 δις ήταν το κόστος νοσηλείας και 20 δις η απώλεια από την παραγωγική διαδικασία. Η National Stroke Association (NSA) ανέφερε ότι το 2001 το µέσο κόστος για κάθε ασθενή ήταν δολ για τις πρώτες 90 ηµέρες από την εκδήλωση του επεισοδίου, ενώ σε 10% των περιπτώσεων ήταν µεγαλύτερο από δολ. 5 Τα Α.Ε.Ε. διακρίνονται σε ισχαιµικά και αιµορραγικά. Τα ισχαιµικά Α.Ε.Ε. αντιπροσωπεύουν το 80% του συνόλου. Περίπου 80% των ισχαιµικών Α.Ε.Ε. εµφανίζονται στο τµήµα του εγκεφάλου που αιµατώνεται από την έσω καρωτίδα αρτηρία. Από αυτά το 50% οφείλεται σε εµβολικά επεισόδια από την έσω καρωτίδα αρτηρία, το 25% σε νόσο των µικρών αγγείων (small vessel disease), το 15% σε εµβολικά επεισόδια καρδιογενούς προέλευσης και τα υπόλοιπα σε αιµατολογικές και άλλες αιτίες. 6 Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση Α.Ε.Ε. είναι παρόµοιοι µε αυτούς της στεφανιαίας νόσου και συµπεριλαµβάνουν την αρτηριακή υπέρταση, το κάπνισµα, την υπερλιπιδαιµία, τον σακχαρώδη διαβήτη, την παχυσαρκία, το κληρονοµικό ιστορικό και την ελαττωµένη σωµατική δραστηριότητα.

18 18 Επίσης καρδιακές παθήσεις όπως είναι η κολπική µαρµαρυγή και το έµφραγµα του µυοκαρδίου µπορεί να προκαλέσουν ένα Α.Ε.Ε. Η αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισµα αποτελούν τους κυριότερους προδιαθεσικούς παράγοντες που µπορούν να ελεγχθούν και να οδηγήσουν σε µείωση του κινδύνου εµφάνισης Α.Ε.Ε. Η αντιµετώπιση της αρτηριακής υπερτάσεως µπορεί να οδηγήσει σε µείωση του κινδύνου κατά 40%. Ο έλεγχος της παχυσαρκίας, του σακχαρώδους διαβήτη και της υπερλιπιδαιµίας µπορεί να ελαττώσει περαιτέρω τον κίνδυνο ενός επεισοδίου. Το κάπνισµα συνδέεται σηµαντικά µε τα Α.Ε.Ε. κυρίως σε νεώτερους ασθενείς στους οποίους έχει υπολογισθεί ότι οφείλεται για το δύο πέµπτα των επεισοδίων. Η χειρουργική αντιµετώπιση των αθηρωµατικών αλλοιώσεων µε την ενδαρτηρεκτοµή της έσω καρωτίδας αρτηρίας στοχεύει στην πρόληψη ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων και δευτερευόντως στην αντιµετώπιση των συµπτωµάτων που προέρχονται από την εγκεφαλική δυσλειτουργία.

19 19 2. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑ ΡΟΜΗ Η πρώτη αναφορά που συνδέει τα Α.Ε.Ε. µε την εξωκράνια αγγειακή νόσο αποδίδεται στον Gowers, ο οποίος το 1875 περιέγραψε ένα ασθενή µε δεξιά ηµιπληγία και απώλεια όρασης από τον αριστερό οφθαλµό. 7 Απέδωσε την συµπτωµατολογία σε απόφραξη της αριστερής καρωτίδας αρτηρίας στον τράχηλο. Ανάλογες αναφορές ακολούθησαν από τους Chiari, Guthrie και Cadwalader Ο Hunt το 1914 τόνισε ότι η εξωκράνιος αποφρακτική νόσος της καρωτίδας είναι πιθανή αιτία Α.Ε.Ε. 11 Παρατήρησε ότι κατά την διάρκεια των νεκροτοµών δεν γινόταν συστηµατική µελέτη των καρωτίδων αρτηριών και πρότεινε να γίνεται η µελέτη των αγγείων αυτών. Επιπλέον πίστευε ότι η παροδική εγκεφαλική ισχαιµία ήταν κάτι ανάλογο µε την διαλείπουσα χωλότητα για τον εγκέφαλο και αντιπροσωπεύει πρόδροµο Α.Ε.Ε. Παρά τις πρόδροµες αυτές ανακοινώσεις, η µελέτη σε αυτό τον τοµέα παρέµεινε σχετικά αδρανής µέχρι που ο Moniz και οι συνεργάτες του ανακοίνωσαν, το 1937, ότι η αρτηριογραφία µπορούσε να χρησιµοποιηθεί για να διαγνώσει την απόφραξη της έσω καρωτίδας αρτηρίας. 12 Οι Johnson και Walker, µελετώντας 101 περιπτώσεις ασθενών µε απόφραξη της έσω καρωτίδας αρτηρίας που είχαν διαγνωσθεί µε αρτηριογραφία, πρότειναν αρτηρεκτοµή της καρωτίδας ή αυχενική συµπαθεκτοµή για την αντιµετώπιση του αγγειόσπασµου, που πιστευόταν ότι ήταν µια κύρια αιτία αναπηρίας µετά το αρχικό Α.Ε.Ε. 13 Η πρώτη απόπειρα ενδαρτηρεκτοµής µίας πλήρως αποφραγµένης καρωτίδας αρτηρίας έγινε από τον Strully, το 1953, και ήταν ανεπιτυχής. 14 Η πρώτη αναφορά µιας επιτυχηµένης χειρουργικής επέµβασης στην εξωκράνια µοίρα της καρωτίδας αρτηρίας έγινε το 1954 από τον Eastcott και τους συνεργάτες του, που περιέγραψαν την αντιµετώπιση ενός ασθενούς µε επεισόδια παροδικών ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η ασθενής είχε µια αθηρωµατική βλάβη στον καρωτιδικό διχασµό που αντιµετωπίσθηκε µε εξαίρεση και πρωτογενή αναστόµωση. 15 Κάποιες ανακοινώσεις που έγιναν αργότερα από τον DeBakey 16 και τον Carrea και τους συνεργάτες του, 17 αναφέρονται σε επεµβάσεις που έγιναν νωρίτερα, αλλά η αναφορά από τον Eastcott και τους συνεργάτες του είναι αυτή που καθοδήγησε την ιατρική σκέψη στην δυνατότητα χειρουργικής αποκατάστασης της καρωτίδας αρτηρίας. Αυτή η δυνατότητα γρήγορα υιοθετήθηκε και η ενδαρτηρεκτοµή της καρωτίδας έγινε µια από τις πιο συχνά εφαρµοζόµενες και τις πιο επιτυχείς αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις. Παρά την δηµοσίευση ικανοποιητικών αποτελεσµάτων η αποτελεσµατικότητα της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτοµής αµφισβητήθηκε κατά τις δεκαετίες του 1970 και 1980 και ο αριθµός των επεµβάσεων σταδιακά µειώθηκε. Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990 έγιναν τυχαιοποιηµένες µελέτες µε ασθενείς που έλαβαν µόνο φαρµακευτική αγωγή ή υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτοµή της καρωτίδας, κυριότερες από τις οποίες είναι οι µελέτες NASCET και ACAS. Μετά τη δηµοσίευση των αποτελεσµάτων των µελετών αυτών ο αριθµός των ενδαρτηρεκτοµών στις Η.Π.Α αυξήθηκε και πάλι σηµαντικά.

20 20 3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ 3.1 Βασικά στοιχεία ανατοµικής του εγκεφάλου Ο εγκέφαλος βρίσκεται µέσα στο κρανίο και περιβάλλεται από τρία περιβλήµατα που ονοµάζονται µήνιγγες. Το βάρος του κυµαίνεται από 1250 έως 1600 γραµµάρια που αντιστοιχεί περίπου στο 2% του βάρους του σώµατος. Μέσα στο εγκέφαλο περικλείονται κοιλότητες, τέσσερις συνολικά, που ονοµάζονται κοιλίες του εγκεφάλου και περιέχουν το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Οι κοιλίες του εγκεφάλου επικοινωνούν µεταξύ τους, αλλά και µε τον υπαραχνοειδή χώρο, που περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο µυελό. Η κάτω επιφάνεια του εγκεφάλου ονοµάζεται βάση του εγκεφάλου. Ο εγκέφαλος υποδιαιρείται σε τρία κύρια µέρη που είναι τα ηµισφαίρια του εγκεφάλου, το στέλεχος του εγκεφάλου, και η παρεγκεφαλίδα. Τα ηµισφαίρια του εγκεφάλου είναι δύο, δεξιό και αριστερό. Χωρίζονται µεταξύ τους µε την επιµήκη σχισµή του εγκεφάλου, και συνδέονται µε τους συνδέσµους των ηµισφαιρίων, από τους οποίους κυριότερος είναι το µεσολόβιο. Με τους συνδέσµους συνδέονται µεταξύ τους όµοια µέρη των ηµισφαιρίων ώστε να υπάρχει συντονισµός της λειτουργίας τους. Η εξωτερική επιφάνεια των ηµισφαιρίων εµφανίζει πολλαπλές αύλακες, µεταξύ των οποίων σχηµατίζονται επάρµατα που ονοµάζονται έλικες των ηµισφαιρίων. Με τις βαθύτερες από τις αύλακες κάθε ηµισφαίριο χωρίζεται σε πέντε λοβούς, τον µετωπιαίο, το βρεγµατικό, τον ινιακό, τον κροταφικό και τον κεντρικό λοβό. Μέσα σε κάθε ηµισφαίριο περικλείεται η πλάγια κοιλία του εγκεφάλου. Τα ηµισφαίρια του εγκεφάλου αποτελούνται από φαιά ουσία που λέγεται φλοιός των ηµισφαιρίων και εσωτερικά από λευκή ουσία. Μεταξύ των ινών της λευκής ουσίας βρίσκονται επίσης µάζες φαιάς ουσίας που ονοµάζονται πυρήνες των ηµισφαιρίων. Ο φλοιός των ηµισφαιρίων αποτελείται από στιβάδες νευρικών κυττάρων, των οποίων οι αποφυάδες που φεύγουν προς την περιφέρεια (φυγόκεντρες ίνες) µαζί µε τις νευρικές ίνες που απολήγουν σε αυτά (κεντροµόλες ίνες) αποτελούν τη λευκή ουσία των ηµισφαιρίων. Οι πυρήνες των ηµισφαιρίων είναι τα βασικά γάγγλια που ανήκουν στο εξωπυραµιδικό σύστηµα. Το στέλεχος του εγκεφάλου υποδιαιρείται, από εµπρός προς τα πίσω, στο διάµεσο εγκέφαλο, στο µέσο εγκέφαλο, στη γέφυρα και στον προµήκη. Στο διάµεσο εγκέφαλο περικλείεται η τρίτη κοιλία. Περιέχει πολλούς πυρήνες µε σηµαντικές λειτουργίες. Οι κυριότεροι είναι οι δύο θάλαµοι που αποτελούν σταθµό των κεντροµόλων (αισθητικών) ινών. Άλλοι πυρήνες αποτελούν τον υποθάλαµο που είναι σηµαντικός για τις ορµονικές εκκρίσεις, αποτελεί δε κέντρο ρυθµίσεως των φυτικών λειτουργιών και περικλείει κέντρα όπως του ύπνου, ρυθµίσεως θερµοκρασίας, ανταλλαγής της ύλης κ.α. Στον υποθάλαµο ανήκει επίσης και µέρος της υπόφυσης που ως ενδοκρινής αδένας ρυθµίζει τις λειτουργίες των άλλων ενδοκρινών αδένων. Ο µέσος εγκέφαλος, η γέφυρα και ο προµήκης περικλείουν πολλούς πυρήνες από τους οποίους εκφύονται εγκεφαλικά νεύρα και αποτελούν οδούς διέλευσης των αισθητικών και των κινητικών οδών. Επιπλέον η γέφυρα αποτελεί και διάµεσο σταθµό συνδέσεως µε την παρεγκεφαλίδα. Ο προµήκης µυελός αποτελεί κέντρο ρυθµίσεως σηµαντικού αριθµού ζωτικών λειτουργιών, γιατί περικλείει τα κέντρα της αναπνοής, της ρυθµίσεως της καρδιακής λειτουργίας, του τόνου των αγγείων, της προσλήψεως τροφής, του βήχα, του εµέτου κ.α.

21 21 Η παρεγκεφαλίδα αποτελείται από τον σκώληκα στη µέση και εκατέρωθεν τα ηµισφαίρια της παρεγκεφαλίδας. όπως στα ηµισφαίρια του εγκεφάλου, έτσι και στην παρεγκεφαλίδα περιφερικά βρίσκεται φαιά ουσία (φλοιός της παρεγκεφαλίδας) που σχηµατίζει έλικες (λοβία της παρεγκεφαλίδας) και εσωτερικά βρίσκεται η λευκή ουσία µε τους πυρήνες. Η παρεγκεφαλίδα λειτουργικά διαιρείται στην αρχαιοπαρεγκεφαλίδα, την παλαιοπαρεγκεφαλίδα και τη νεοπαρεγκεφαλίδα, που συνδέονται αντίστοιχα µε τους αιθουσαίους πυρήνες της ισορροπίας, µε το νωτιαίο µυελό και µε τα ηµισφαίρια του εγκεφάλου. Με τις συνδέσεις αυτές η παρεγκεφαλίδα αποτελεί όργανο µε το οποίο ρυθµίζεται αντανακλαστικά η ισορροπία του σώµατος, τόσο στην κίνηση όσο και στην ακινησία. Οι λειτουργίες της παρεγκεφαλίδας, που δεν είναι συνειδητές και δεν υπάγονται στη θέληση µας, είναι η διατήρηση του µυϊκού τόνου, ο συντονισµός της συνεργασίας των µυών, και η διατήρηση της ισορροπίας µε τα ερεθίσµατα που δέχεται από τους µυς, τένοντες, αρθρώσεις και από την αίθουσα και τους ηµικύκλιους σωλήνες του έσω ωτός. Σε βλάβες της παρεγκεφαλίδας εµφανίζεται µυϊκή αδυναµία, ασυνεργία των κινήσεων και τάση του ατόµου να πέφτει προς τη µία πλευρά κατά τη στάση ή τη βάδιση (παρεγκεφαλιδική αταξία). 3.2 Εγκεφαλικά ηµισφαίρια Τα εγκεφαλικά ηµισφαίρια αποτελούν τον κύριο όγκο του τελικού εγκεφάλου. Εξωτερικά το κάθε ηµισφαίριο αποτελείται από τη φαιά ουσία ή φλοιό, ο οποίος σχηµατίζεται από 15 δισεκατοµµύρια νευρώνες, από την αντίστοιχη νευρογλοία και από άφθονα αγγεία. Εσωτερικά της φαιάς ουσίας βρίσκεται η λευκή ουσία και οι πυρήνες των ηµισφαιρίων. Τα δύο ηµισφαίρια συνδέονται µεταξύ τους µε εµµύελες νευρικές ίνες, οι οποίες σχηµατίζουν τους συνδέσµους των ηµισφαιρίων, περικλείουν δε τις πλάγιες κοιλίες των ηµισφαιρίων Κυτταρική δοµή του φλοιού ή της φαιάς ουσίας των ηµισφαιρίων Οι στιβάδες του φλοιού των ηµισφαιρίων όπως µελετήθηκαν µε την τεχνική του Golgi από τα έξω προς τα µέσα είναι οι ακόλουθες (εικόνα 1) 1. Η µοριώδης στιβάδα (molecular layer), η οποία περιέχει λίγα κύτταρα και πολλές λεπτές νευρικές ίνες, οι οποίες αναστοµώνονται µεταξύ τους. 2. Η έξω κοκκιώδης στιβάδα (outer granular layer), η οποία περιέχει πολλά αστεροειδή και µικρά πυραµοειδή κύτταρα. Οι νευράξονες των κυττάρων της πορεύονται προς τις εν τω βάθει στιβάδες 3. Η στιβάδα των πυραµοειδών κυττάρων (pyramidal layer), η οποία αποτελείται από αραιά µετρίου µεγέθους πυραµοειδή κύτταρα. Οι νευράξονες των κυττάρων αυτών φέρονται προς τα έσω στη λευκή ουσία των ηµισφαιρίων. 4. Η έσω κοκκιώδης στιβάδα (internal granular layer), η οποία περιέχει µικρά κύτταρα, πυκνά διατεταγµένα, µε άφθονες νευρικές ίνες. 5. Η στιβάδα των µεγάλων πυραµοειδών κυττάρων ή στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων, η οποία περιέχει τα µεγάλα πυραµοειδή κύτταρα και τα κύτταρα του Betz (γιγαντιαία πυραµοειδή). 6. Η στιβάδα των πολυµόρφων κυττάρων, η οποία αποτελείται κυρίως από ατρακτοειδή κύτταρα, των οποίων οι µεν νευράξονες φέρονται προς τη λευκή ουσία, οι δε δενδρίτες φέρονται προς τις έξω στιβάδες.

22 22 Εικόνα 1: Οι στιβάδες του φλοιού των ηµισφαιρίων. 1. Μοριώδης στιβάδα, 2. Έξω κοκκιώδης στιβάδα, 3. Στιβάδα των πυραµοειδών κυττάρων, 4. Έσω κοκκιώδης στιβάδα, 5. Στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων ή των µεγάλων πυραµοειδών 6. Στιβάδα των πολυµόρφων κυττάρων, α. έξω ζώνη του Baillarger, β. έσω ζώνη του Baillarger. Στις στιβάδες του φλοιού απαντούν τρεις χαρακτηριστικοί τύποι κυττάρων: 1.Τα πυραµοειδή κύτταρα στη στιβάδα 3 και 5, τα οποία είναι φυγόκεντρα 2.Τα κύτταρα Martinotti. 3.Τα κύτταρα Cajal τύπου Colgi, τα οποία έχουν κοντές αποφυάδες, πορευόµενες παράλληλα και διαπλεκόµενες µεταξύ τους. Παρατηρούνται στη πρώτη στιβάδα και είναι αφθονότερα στα νεογέννητα. Πιστεύεται ότι η αφθονία των κυττάρων αυτών είναι χαρακτηριστικό γνώρισµα του εγκεφάλου του ανθρώπου. Οι βασικές έρευνες στην περιοχή αυτή οφείλονται στον Campbell (1905), στον Brodman (1909) και στον φον Οικονόµου (1927). Ο φλοιός δεν έχει παντού το ίδιο πάχος (κυµαίνεται από 4,5 mm έως 1,3mm) αλλά ούτε και την ίδια µικροσκοπική εικόνα. Οι ιστολογικές µελέτες έδειξαν περιοχές µε στιβάδες διαφορετικού πάχους, διαφορετικού αριθµού και µεγέθους κυττάρων. Ο Broadmann διέκρινε 50 περιοχές µε διαφορετική δοµή, ενώ ο φον Οικονόµου αναφέρει περίπου τον διπλάσιο αριθµό. Τις διαφορές αυτές στην κυτταρική αρχιτεκτονική του φλοιού οι δύο ερευνητές αποτύπωσαν σε δύο χάρτες που φέρουν το όνοµα τους και παριστάνουν την κυτταρική δοµή του φλοιού χωρισµένες σε περιοχές (άλω) και πεδία. Οι περιοχές αυτές έχουν αριθµηθεί και αποτελούν σηµεία αναφοράς για τον φλοιό, (πχ Broadmann πεδίο 15 (εικ. 2,3)

23 23 Εικόνα 2: Περιοχές του εγκεφάλου κατά Broadmann (πλάγια όψη) Εικόνα 3: Περιοχές του εγκεφάλου κατά Broadmann (µέση όψη) Λευκή ουσία των ηµισφαιρίων Η λευκή ουσία των ηµισφαιρίων παριστάνει το σύνολο των συνδεσµικών, συνδετικών και προβλητικών νευρικών ινών οι οποίες περιβάλλονται από νευρογλοία Η µορφολογική εικόνα του φλοιού Ο φλοιός των ηµισφαιρίων (νεοχιτώνιο) έχει συνολική επιφάνεια τετρ. χιλ. τα οποία καταδύονται σε βαθιές αύλακες και ενδιπλώνονται γύρω από έλικες οι οποίες αποτελούν τη µορφολογική εικόνα του φλοιού. Η κεντρική ή Ρολάνδειος αύλακα, η πλάγια σχισµή του εγκεφάλου και η βρεγµατοϊνιακή σχισµή, διαιρούν την επιφάνεια του φλοιού σε 4 κυρίως λοβούς ήτοι: στον µετωπιαίο, στο βρεγµατικό, στον κροταφικό και στον ινιακό λοβό. Στο βάθος της πλάγιας σχισµής καλυπτόµενη από µέρη των ανωτέρων λοβών βρίσκεται η νήσος του εγκεφάλου ή νήσος του Reil.

24 24 Η κεντρική αύλακα βρίσκεται στην έξω επιφάνεια του ηµισφαιρίου και χωρίζει τον µετωπιαίο από τον βρεγµατικό λοβό. Στον µετωπιαίο λοβό, η κεντρική αύλακα αφορίζει µε την πρόσθια κεντρική αύλακα, την πρόσθια κεντρική έλικα η οποία εκτείνεται µέχρι την πλάγια σχισµή του εγκεφάλου. Στο βρεγµατικό λοβό αφορίζει µε την οπίσθια κεντρική αύλακα, την οπίσθια κεντρική έλικα. Η οπίσθια κεντρική έλικα στα άκρα της συνδέεται µε την πρόσθια κεντρική έλικα, στην έσω επιφάνεια των ηµισφαιρίων συµµετέχει στο σχηµατισµό του παράκεντρου λοβίου. Έλικες του φλοιού των ηµισφαιρίων (εικόνες 4,5) Μετωπιαίος λοβός. Στην έξω επιφάνεια του µετωπιαίου λοβού, ο φλοιός σχηµατίζει την πρόσθια κεντρική έλικα, την άνω, τη µέση και την κάτω µετωπιαία έλικα ή έλικα του Broca. Η κάτω µετωπιαία ή έλικα του Broca χωρίζεται σε τρεις µικρότερες έλικες, την κογχική, την τρίγωνο και την καλυπτρική. Στην έσω επιφάνεια του µετωπιαίου λοβού σχηµατίζεται η άνω µετωπιαία έλικα (αποτελεί συνέχεια προς τα έσω της άνω µετωπιαίας έλικας της έξω επιφάνειας), η έλικα του προσαγωγίου και το παράκεντρο λόβιο. Το παράκεντρο λόβιο σχηµατίζεται από τη συνένωση των αντιστοίχων άκρων την πρόσθιας και της οπίσθιας κεντρικής έλικας. Στην κάτω επιφάνεια του µετωπιαίου λοβού σχηµατίζονται η ευθεία έλικα (gyrus rectus) και οι κογχικές έλικες (orbital gyri). Βρεγµατικός λοβός. Στην έξω επιφάνεια του βρεγµατικού λοβού σχηµατίζεται η οπίσθια κεντρική έλικα, το άνω βρεγµατικό και το κάτω βρεγµατικό λόβιο. Το κάτω βρεγµατικό λόβιο χωρίζεται µε µια µικρή κάθετη αύλακα, τη διάµεσο αύλακα του Jensen, στην υπερχείλιο και τη γωνιώδη έλικα. Στην έσω επιφάνεια του βρεγµατικού λοβού σχηµατίζεται το προσφηνοειδές λόβιο και το οπίσθιο άκρο της έλικας του προσαγωγίου. Ινιακός λοβός. Στον ινιακό λοβό σχηµατίζονται: α)στην έξω επιφάνεια, οι ινιακές έλικες (άνω και έξω) β)στην έσω επιφάνεια το σφηνοειδές λόβιο και γ) στην κάτω επιφάνεια η γλωσσοειδής έλικα (lingual gyrus).στην έσω επιφάνεια του ινιακού λοβού πορεύεται η πληκτραία σχισµή (calcarine fissure) η οποία φέρεται µε κοινό στέλεχος µε τη βρεγµατοϊνιακή σχισµή χωρίζει την έσω επιφάνεια του βρεγµατικού και του ινιακού λοβού Κροταφικός λοβός. Ο κροταφικός λοβός, το κατώτερο και πλέον έξω τµήµα των ηµισφαιρίων, χωρίζεται από τον µετωπιαίο και το βρεγµατικό λοβό µε την πλάγια σχισµή του εγκεφάλου. Στην έσω επιφάνεια σχηµατίζει τρεις οριζόντιες έλικες, την άνω, την µέση και την κάτω κροταφική έλικα.στην κάτω επιφάνεια σχηµατίζεται η ατρακτοειδής (fusiform gyrus) και η ιπποκάµπειος έλικα (hippocambal or parahippocampal gyrus). Στην άνω επιφάνεια του κροταφικού λοβού η οποία σχηµατίζεται από την άνω κροταφική έλικα παρατηρούνται 3-4 µικρές εγκάρσιες έλικες (transverse temporal gyri) ή έλικες του Heschl.

25 25 Εικόνα 4: Πλάγια όψη του φλοιού του ηµισφαιρίου Εικόνα 5: Έσω επιφάνεια ηµισφαιρίου Η λειτουργική εικόνα του φλοιού Ο φλοιός των ηµισφαιρίων είναι ο τελικός αποδέκτης των πληροφοριών από τα διάφορα µέρη του κεντρικού νευρικού συστήµατος. Στα κυτταρικά του στρώµατα αξιολογούνται και αξιοποιούνται οι πληροφορίες οι οποίες λαµβάνονται, ώστε τα δύο ηµισφαίρια να µπορούν να απαντήσουν συντονισµένα. Εκτός από τις διαφορές που παρατηρούνται στην κυτταρική δοµή του φλοιού στις διάφορες περιοχές των ηµισφαιρίων, παρατηρούνται και διαφορές στη λειτουργία του φλοιού. Οι φλοιώδεις περιοχές ή πεδία των ηµισφαιρίων συµπίπτουν περίπου µε τα κέντρα των λειτουργιών και διαφέρουν µεταξύ τους ως προς τη δοµή και ως προς τη λειτουργία. Τα φλοιώδη κέντρα διακρίνονται σε κινητικά, αισθητικά και συνειρµικά (association areas). Τα κινητικά κέντρα ελέγχουν τη λειτουργία των µυών µέσω των κινητικών οδών που ξεκινούν από αυτά όπως είναι πχ η πυραµιδική ή κινητική οδός.

26 26 Τα αισθητικά κέντρα δέχονται τα ερεθίσµατα µέσω των αισθητικών οδών, οι οποίες καταλήγουν σε αυτά, όπως είναι πχ η θαλαµοφλοιώδης οδός. Στα κέντρα αυτά παράγονται οι αισθήσεις. Τα αισθητικά κέντρα περιλαµβάνουν την περιοχή όπου δηµιουργείται η αίσθηση και την περιοχή η οποία βρίσκεται βαθύτερα της προηγούµενης, όπου γίνεται η εναπόθεση των µνηµονικών εικόνων της αίσθησης. Εκεί γίνεται αργότερα η αναγνώριση του ερεθίσµατος. Συνειρµικά κέντρα θεωρούνται εκείνα στα οποία γίνεται συνειρµός των εικόνων και των παραστάσεων και εκεί επιτελούνται οι ανώτερες ψυχικές λειτουργίες. Τα συνειρµικά κέντρα συνδέονται µόνο µε τα φλοιώδη αισθητικά και τα κινητικά κέντρα κάθε ηµισφαιρίου που βρίσκονται γύρω από αυτά. Μετωπιαίος Λοβός. Ο φλοιός του µετωπιαίου λοβού διακρίνεται σε δύο κύριες περιοχές, την πρόσθια κεντρική, η οποία βρίσκεται µπροστά από την κεντρική αύλακα του Rolandο και την µεγάλη µετωπιαία περιοχή, η οποία βρίσκεται µπροστά από αυτή και περιλαµβάνει όλα εκείνα τα µέρη του µετωπιαίου λοβού τα οποία έχουν σχέση µε τη λειτουργία της διανόησης. Ο µετωπιαίος λοβός σύµφωνα µε την αρίθµηση και το χάρτη του Broadmann αποτελείται από την κινητική περιοχή (άλω) ή πεδίο 4, την προκινητική περιοχή ή πεδίο 6 και την µετωπιαία περιοχή που περιλαµβάνει τα πεδία 9,10,11,12,14,45,46,47. Η πρόσθια κεντρική περιοχή περιλαµβάνει την πρόσθια κεντρική έλικα, η οποία εκτείνεται από το παράκεντρο λόβιο µέχρι την πλάγια σχισµή και την προκινητική περιοχή, η οποία βρίσκεται µπροστά από την πρόσθια κινητική έλικα. Η προκινητική περιοχή περιλαµβάνει και το οπίσθιο άκρο της άνω, της µέσης και της κάτω µετωπιαίας έλικας.η πρόσθια κεντρική περιοχή ή κινητικό κέντρο, αντιπροσωπεύει την κινητική περιοχή του φλοιού. Από τα πυραµοειδή κύτταρα (γιγαντιαία πυραµοειδή κύτταρα) αυτής αρχίζει η πυραµιδική ή κινητική οδός (φλοιοπροµηκική, φλοιονωτιαία) η οποία είναι η οδός των εκουσίων κινήσεων. Ερεθισµός της περιοχής αυτής προκαλεί κίνηση των µυών του αντίθετου ηµιµορίου του σώµατος. Καταστροφή αυτής συνεπάγεται παράλυση των µυών του αντιθέτου ηµιµορίου και εξαφάνιση των αντανακλαστικών. Τα συµπτώµατα αυτά είναι ανάλογα µε την έκταση της βλάβης. Από την κινητική περιοχή αρχίζουν οι εξωπυραµιδικές ίνες, οι οποίες επηρεάζουν την κίνηση των σκελετικών µυών, καθώς και νευρικές ίνες που απολήγουν στη µέλαινα ουσία του Somering, στο θάλαµο (φλοιοµελαινικές, φλοιοθαλαµικές) κ.λ.π. Η αντιπροσώπευση των µυών του σώµατος στην κινητική περιοχή είναι ανάλογη µε τις κινήσεις που κάνουν οι µύες π.χ. η παλάµη και ο αντίχειρας καταλαµβάνουν µεγαλύτερη περιοχή λόγω των πολύπλοκων λεπτών κινήσεων που κάνουν. Χαρακτηριστικά το ανθρώπινο σώµα προβάλλεται ανάποδα στην κινητική περιοχή, τα κάτω άκρα καταλαµβάνουν την κινητική περιοχή του παράκεντρου λοβίου που βρίσκεται στο άκρο της κινητικής έλικας, ενώ τα λοιπά µέρη του σώµατος καταλαµβάνουν το µέσο και το κάτω τµήµα αυτής. Η προκινητική περιοχή συµπεριλαµβάνεται στο κινητικό κέντρο του φλοιού, καταλαµβάνει µεγάλη περιοχή και χαρακτηρίζεται από τη µεγάλη παρουσία πυραµοειδών κυττάρων. Οι κινήσεις τις οποίες προκαλεί η περιοχή αυτή είναι πολύπλοκες. Σε καταστροφή της ο άνθρωπος δεν µπορεί να κάνει σύνθετες κινήσεις π.χ. να ανοίξει µε το κλειδί την πόρτα. Η κινητική περιοχή γύρω από την έλικα του Broca ελέγχει τις κινήσεις των µυών της γλώσσας, του λάρυγγα, των χειλιών, του φάρυγγα κατά την οµιλία και αντιπροσωπεύει το κινητικό κέντρο του λόγου (motor speech area). Σε βλάβη του κέντρου αυτού ο ασθενής ενώ καταλαβαίνει δεν µπορεί να µιλήσει και να γράψει. Η κινητική περιοχή γύρω από το οπίσθιο άκρο της µέσης µετωπιαίας έλικας ελέγχει τις κινήσεις των οφθαλµών και προκαλεί απόκλιση των οφθαλµών προς το αντίθετο µέρος, αποτελεί δε το µετωπιαίο οπτικό κέντρο. Η µετωπιαία συνειρµική περιοχή εκτείνεται από την προκινητική περιοχή µέχρι τον

27 27 µετωπιαίο πόλο του µετωπιαίου λοβού. Παρουσιάζει πολυάριθµες και πολύπλοκες διασυνδέσεις, µε αρκετές περιοχές του ΚΝΣ και κυρίως µε τον θάλαµο. Η λειτουργία της περιοχής αυτής είναι πολύπλοκη και ενδιαφέρουσα και επιδρά στην ψυχική και πνευµατική υπόσταση του ανθρώπου. Ο ψυχικός χαρακτήρας, η συµπεριφορά, η δύναµη αυτοσυγκέντρωσης, η κριτική ανάλυση, η σύνθεση ιδεών, η επίλυση προβληµάτων, η αµφισβήτηση, η µνήµη και γενικά οι ανώτερες πνευµατικές και ψυχικές εκδηλώσεις αντιπροσωπεύονται στη µετωπιαία περιοχή η οποία θεωρείται το κέντρο της υψηλής διανόησης. Βλάβη στην περιοχή αυτή προκαλεί βαθιές αλλαγές της προσωπικότητας του ατόµου και της συµπεριφοράς του. Βρεγµατικός Λοβός. Η αισθητική περιοχή του φλοιού (somatosensory area) ή το κέντρο της κοινής αισθητικότητας (αφής, πόνου, πίεσης, θερµοκρασίας), καταλαµβάνει την οπίσθια κεντρική έλικα και την οπίσθια µοίρα του παράκεντρου λοβίου. Ο βρεγµατικός λοβός, σύµφωνα µε την αρίθµηση του Broadmann, αποτελείται από την οπίσθια κεντρική περιοχή και τη βρεγµατική περιοχή ή πεδία 5,7,40,39. Στο αισθητικό κέντρο µεταφέρονται διεγέρσεις από το αντίθετο ηµιµόριο του σώµατος, µε τις θαλαµοφλοιώδεις νευρικές δεσµίδες. Η αντιπροσώπευση του ανθρωπίνου σώµατος είναι ανάλογη µε εκείνη που παρατηρείται στην κινητική περιοχή δηλαδή τα κάτω άκρα καταλαµβάνουν το άνω µέρος της οπίσθιας κεντρικής έλικας. Στο κατώτερο µέρος της οπίσθιας κεντρικής έλικας αντιπροσωπεύεται το στόµα, τα χείλη, η γλώσσα και εκεί είναι το κέντρο της γεύσης. Το συνειρµικό αισθητικό κέντρο όπου γίνεται η σύνδεση των οπτικών, των ακουστικών και των σωµατοαισθητικών παραστάσεων, καταλαµβάνει το φλοιό του άνω και του κάτω βρεγµατικού λοβίου. Βλάβη στο άνω βρεγµατικό λόβιο προκαλεί αδυναµία στον ασθενή να προσδιορίσει το σχήµα ενός αντικειµένου µε την αφή (αστερεογνωσία). Βλάβη στο κάτω βρεγµατικό λόβιο προκαλεί διαταραχή στην οµιλία. Ο φλοιός της υπερχείλιας έλικας παριστάνει το ακουστικό κέντρο του λόγου. Όταν η βλάβη παρουσιαστεί στην έλικα αυτή ο ασθενής δεν καταλαβαίνει την έννοια των λόγων που ακούει (λεκτική κώφωση). Ινιακός λοβός. Η αισθητική περιοχή του ινιακού λοβού είναι η οπτική περιοχή που βρίσκεται γύρω από την πληκτραία σχισµή. Η οπτική περιοχή παριστάνει το φλοιώδες κέντρο της όρασης, όπου παράγεται η αίσθηση της όρασης. Βρίσκεται στα τοιχώµατα της πληκτραίας σχισµής και επεκτείνεται προς τη γλωσσοειδή έλικα, το σφηνοειδές λόβιο και την έξω επιφάνεια του ινιακού πόλου. Ο ινιακός λοβός αποτελείται από την ταινιωτή περιοχή (άλω) ή πεδίο 17 (stiate area), την παραταινιωτή περιοχή ή πεδίο 18 και την περιταινιωτή περιοχή ή πεδίο 19. Η ταινιωτή περιοχή είναι το φλοιώδες κέντρο της όρασης, η παραταινιωτή περιοχή είναι το φλοιώδες κέντρο των αντανακλαστικών κινήσεων των οφθαλµών και η περιταινιωτή περιοχή είναι το συνειρµικό κέντρο της όρασης. Η δοµή του φλοιώδους κέντρου της όρασης χαρακτηρίζεται για το ελάχιστο πάχος του φλοιού (1,5-2,5 χιλ) για την αφθονία των κοκκιωδών κυττάρων και για την ανεπτυγµένη παρουσία της ζώνης Gennari η οποία είναι ορατή µε γυµνό οφθαλµό. Στο οπτικό κέντρο απολήγουν οι ίνες οι οποίες εκπορεύονται από το έξω γονατώδες σώµα και αποτελούν την οπτική ακτινοβολία (δεσµίδα του Gratiolet). Λόγω του µερικού χιασµού των οπτικών ινών, στο οπτικό κέντρο καταλήγουν οι νευρικές ίνες του σύστοιχου κροταφικού ηµιµορίου του αµφιβληστροειδούς και του αντίθετου ρινικού ηµιµορίου αυτού. Καταστροφή του φλοιώδους κέντρου της όρασης του ενός ηµισφαιρίου προκαλεί οµώνυµη ηµιανοψία. Το συνειρµικό κέντρο της όρασης περιβάλλει το αρχικό κέντρο επεκτείνεται δε και στην έξω επιφάνεια του ινιακού λοβού. Στο συνειρµικό κέντρο γίνεται η συσχέτιση και η αναγνώριση των οπτικών εικόνων. Βλάβη του φλοιού του συνειρµικού

28 28 προκαλεί ψυχική τύφλωση (οπτική αγνωσία) και ο ασθενής δεν αναγνωρίζει αυτό που βλέπει. Κροταφικός λοβός. Ο κροταφικός λοβός σύµφωνα µε την αρίθµηση του Broadmann περιλαµβάνει την υπερκροταφική περιοχή ή πεδία 41,42, την άνω κροταφική περιοχή ή πεδίο 22, την κροταφική περιοχή ή πεδίο 22 και την κροταφική περιοχή ή πεδία 20, 21. Η υπερκροταφική περιοχή είναι το φλοιώδες κέντρο της ακοής ενώ η άνω κροταφική περιοχή είναι το συνειρµικό κέντρο της ακοής. Το φλοιώδες ακουστικό κέντρο βρίσκεται κυρίως στο φλοιό των δύο εγκάρσιων κροταφικών ελίκων του Heschl. Εδώ παράγεται η αίσθηση της ακοής. Στο ακουστικό κέντρο καταλήγουν οι νευρικές ίνες της ακουστικής ακτινοβολίας η οποία αρχίζει από το έσω γονατώδες σώµα. Στο φλοιό της άνω κροταφικής έλικας βρίσκεται το συνειρµικό κέντρο της ακοής, όπου γίνεται συσχέτιση και αναγνώριση των ηχητικών ερεθισµάτων. Στο πρόσθιο τµήµα της γίνεται η αναγνώριση των µουσικών ήχων, στο δε οπίσθιο τµήµα αυτής γίνεται η αναγνώριση των απλών λέξεων. Στην αγκιστρωτή έλικα του κροταφικού λοβού και εν µέρει στην ιπποκάµπειο έλικα οι οποίες ανήκουν στον ρινικό εγκέφαλο, βρίσκεται το οσφρητικό κέντρο όπου καταλήγει η οσφρητική οδός. Τα µέρη του ρινικού εγκεφάλου συνδέονται µε πολλές περιοχές του εγκεφάλου, όπου και µεταβιβάζονται τα οσφρητικά ερεθίσµατα. Βλάβη του οσφρητικού κέντρου προκαλεί ανοσµία. Επιληπτική κατάσταση του οσφρητικού κέντρου µε σύγχρονη προσβολή της αγκιστρωτής έλικας προκαλεί αίσθηµα δυσοσµίας συνοδευόµενο από παροδική ονειρώδη κατάσταση. Η επιληπτική αύρα λίγο πριν από την κρίση µοιάζει µε οσφρητική παραίσθηση. Αµφοτερόπλευρη βλάβη στην περιοχή 22 προκαλεί λεκτική κώφωση. Ο ασθενής ακούει τις λέξεις αλλά δεν µπορεί να ερµηνεύσει τους ήχους και δεν καταλαβαίνει τι ακούει. Βλάβες στην περιοχή 22 που επεκτείνονται στην άνω κροταφική έλικα και περιλαµβάνουν τη γωνιώδη έλικα προκαλούν ακουστικά και οπτικά προβλήµατα. Ο ασθενής δεν καταλαβαίνει τι ακούει και τι βλέπει (αισθητική αφασία του Wernicke). εν µπορεί να κατανοήσει τους ήχους (αµουσία) και µιλάει φλύαρα και ακατανόητα. 3.3 Αιµάτωση του εγκεφάλου Αρτηρίες του εγκεφάλου Αορτικό Τόξο Το αορτικό τόξο (εικόνα 6) πορεύεται στο ανώτερο µεσοθωράκιο από δεξιά προς αριστερά και από πίσω προς τα εµπρός, η κορυφή του βρίσκεται περίπου στη µέση της λαβής του στέρνου. Περνά αριστερά από την τραχεία, πάνω από τον διχασµό της πνευµονικής αρτηρίας και του αριστερού κύριου βρόγχου, και κατέρχεται αριστερά του οισοφάγου. Ο αρτηριακός σύνδεσµος, ινώδες εναποµείναν του εµβρυϊκού αρτηριακού πόρου ενώνει το αορτικό τόξο µε το κύριο στέλεχος της αριστερής πνευµονικής αρτηρίας, προσφυόµενος σε ένα σηµείο, αµέσως περιφερικότερα της έκφυσης της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας. Στο 95% περίπου των ανθρώπων από το αορτικό τόξο εκφύονται 3 κυρίως κλάδοι: α) Η ανώνυµος αρτηρία β) Η αριστερή κοινή καρωτίδα και γ) η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία. Μια από τις πιο συνηθισµένες παραλλαγές είναι η κοινή έκφυση του βραχιονοκεφαλικού στελέχους και της αριστεράς κοινής καρωτίδας αρτηρίας, που συναντάται περίπου σε 10% του πληθυσµού και ονοµάζεται bovine trunk λόγω της συχνής εµφάνισης της στο συγκεκριµένο ζώο. Απευθείας έκφυση της αριστερής σπονδυλικής αρτηρίας από

29 29 την αορτή, κοντά στην αριστερή υποκλείδιο αρτηρία είναι µια ακόµη κοινή ανατοµική παραλλαγή, που συναντάται στο 5% του πληθυσµού. Εικόνα 6: Το αορτικό τόξο και οι κλάδοι του Ανώνυµος Αρτηρία Η ανώνυµος αρτηρία είναι ο πρώτος µεγάλος κλάδος της θωρακικής αορτής και ο µεγαλύτερος σε µέγεθος. Εκφύεται στο ανώτερο µεσοθωράκιο στο µέσο της λαβής του στέρνου και πορεύεται προς τα άνω και πίσω για µια απόσταση 4 έως 6 εκ, στη συνέχεια διαιρείται στη δεξιά κοινή καρωτίδα και στη δεξιά υποκλείδιο αρτηρία στη βάση του τραχήλου, οπισθίως της στερνοκλειδικής άρθρωσης Υποκλείδιες Αρτηρίες Η δεξιά υποκλείδιος αρτηρία (εικόνα 7) εκφύεται από την ανώνυµο αρτηρία και πορεύεται πλάγια και οπισθίως, διερχόµενη πίσω από τον πρόσθιο σκαληνό µυ. Η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία εκφύεται από την αορτή και είναι συνήθως ο τρίτος κατά σειρά κλάδος της. Ανέρχεται κεφαλικά στο µεσοθωράκιο και στη συνέχεια πορεύεται πλαγίως στη βάση του τραχήλου και περνά επίσης πίσω από τον πρόσθιοo σκαληνό µυ. Οι κυριότεροι κλάδοι των υποκλειδίων αρτηριών εκφύονται από το τµήµα της αρτηρίας κοντά στο πρόσθιο σκαληνό µυ και είναι η σπονδυλική αρτηρία, η έσω µαστική αρτηρία, το θυρεοαυχενικό και το πλευροαυχενικό στέλεχος. Η σπονδυλική και η έσω µαστική αρτηρία είναι σε στενή σχέση µεταξύ τους εκφυόµενες η µια απέναντι από την άλλη. Οι υποκλείδιες αρτηρίες στη συνέχεια εξέρχονται από τον τράχηλο περνώντας από την άνω επιφάνεια της πρώτης πλευράς, οπισθίως της κλείδας σε στενή σχέση µε την κατώτερη µοίρα του βραχιονίου πλέγµατος. Αφού περάσουν το πλευρικό χείλος της πρώτης πλευράς οι αρτηρίες αυτές αποκαλούνται µασχαλιαίες. Παρότι η σπονδυλική αρτηρία είναι ο κύριος κλάδος της υποκλειδίου αρτηρίας που τροφοδοτεί την εγκεφαλική κυκλοφορία, οι υπόλοιποι κλάδοι µπορεί να γίνουν σηµαντικοί για την παράπλευρη κυκλοφορία σε περίπτωση στένωσης της σπονδυλικής αρτηρίας.

30 30 Εικόνα 7: Υποκλείδιες αρτηρίες και οι κλάδοι τους Κοινές Καρωτίδες Αρτηρίες Η δεξιά κοινή καρωτίδα εκφύεται από την ανώνυµο αρτηρία στη βάση του τραχήλου, ενώ η αριστερή κοινή καρωτίδα εκφύεται απευθείας από το αορτικό τόξο στο µεσοθωράκιο. Η ανατοµία των αυχενικών τµηµάτων των κοινών καρωτίδων αρτηριών είναι όµοια και στις δύο πλευρές. Οι κοινές καρωτίδες ανέρχονται στον αυχένα διερχόµενες µπροστά από τις εγκάρσιες αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων, διαχωριζόµενες από αυτούς από τον πρόσθιο σκαληνό, τους οπίσθιους αυχενικούς µύες και από τις συµπαθητικές αλύσους. Η κοινή καρωτίδα συνήθως διχάζεται στην έξω και την έσω καρωτίδα κοντά στο άνω κέρας του θυρεοειδούς χόνδρου (περίπου στο ύψος του Α2-Α3 σπονδύλου), παρότι υπάρχει σηµαντική διαφοροποίηση στο ύψος του καρωτιδικού διχασµού. Οι κοινές καρωτίδες διχάζονται στο ίδιο επίπεδο µόνο στο 28% των περιπτώσεων, σε 50% ο αριστερός διχασµός είναι ψηλότερα από τον δεξιό, το αντίθετο συµβαίνει στο υπόλοιπο 22% των περιπτώσεων. Κατά την διάρκεια της πορείας τους στον τράχηλο οι κοινές και οι έσω καρωτίδες περιβάλλονται από ένα ινώδες έλυτρο (το καρωτιδικό έλυτρο) που επίσης περιλαµβάνει την έσω σφαγίτιδα φλέβα και το πνευµονογαστρικό νεύρο, σχηµατίζοντας το αγγειονευρώδες δεµάτιο του τραχήλου Έξω Καρωτίδες Αρτηρίες Η έξω καρωτίδα αρτηρία είναι συνήθως µικρότερη και εκφύεται προσθίως και επί τα εντός, ανέρχεται περνώντας οπισθίως του κλάδου της κάτω γνάθου και επιπολής της στυλοειδούς απόφυσης. Παρέχει αιµάτωση στο πρόσωπο, το τριχωτό της κεφαλής, στο ρινοφάρυγγα, στο κρανίο και τις µήνιγγες κυρίως µέσω τεσσάρων οµάδων κλάδων (εικόνα 8): 1)πρόσθιοι κλάδοι (άνω θυρεοειδική, γλωσσική, προσωπική, εγκάρσια προσωπική) 2)οπίσθιοι κλάδοι (ινιακή και ωτιαία) 3)ανιόντες κλάδοι (ανιούσα φαρυγγική) και 4)τελικοί κλάδοι (επιπολής κροταφική, έσω γναθιαία). Αυτοί οι κλάδοι της έξω καρωτίδας είναι ιδιαίτερα σηµαντικοί για την εγκεφαλική κυκλοφορία σε περίπτωση καρωτιδικής ή σπονδυλικής αποφρακτικής νόσου, οπότε γίνονται σηµαντικές πηγές παράπλευρης κυκλοφορίας. Μια από τις πιο συχνές παράπλευρες οδούς συµπεριλαµβάνει περιφερικές αναστοµώσεις µεταξύ πτερυγουπερώϊων κλάδων της έσω γναθιαίας και ηθµοειδικών κλάδων της οφθαλµικής αρτηρίας. Άλλοι σηµαντικοί παράπλευροι οδοί περιλαµβάνουν αναστοµώσεις µεταξύ ρινοκογχικών κλάδων της προσωπικής αρτηρίας και κογχικών