α/α Τίτλος Βιβλίου ISDN Ποσότητα 1 ΚΟΜΠΟΣΤ

Transcript

1 Ταχ. Δ/νση :Πρώην Δημαρχείο Φιλοθέης Ταχ. Κωδ. : Φιλοθέη Άρτας Τηλ. : Fax : Πληροφορίες :Ευστράτιος Φλούδας ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Άρτα,18 Φεβρουαρίου 2013 Α.Π.: 236 ΘΕΜΑ: "ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ: για την Προμήθεια επιστημονικών βιβλίων για την δημιουργία της επιστημονικής βιβλιοθήκης του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού" Ο Φορέας Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού στο πλαίσιο υλοποίησης του Υποέργου 1 Δράσεις για την Προστασία και Διατήρηση της Βιοποικιλότητας που εντάσσεται στην πράξη Προστασία και Διατήρηση της Βιοποικιλότητας του Εθνικού Πάρκου Υγροτόπων Αμβρακικού, του Άξονα Προτεραιότητας 9 «Προστασία Φυσικού Περιβάλλοντος και Βιοποικιλότητας», του Ε.Π. «ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΚΑΙ ΑΕΙΦΟΡΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ » που συγχρηματοδοτείται κατά 80% από ΕΤΠΑ και κατά 20% από εθνικούς πόρους, προβαίνει στην πρόσκληση εκδήλωσης ενδιαφέροντος για την Προμήθεια επιστημονικών βιβλίων για την δημιουργία της επιστημονικής βιβλιοθήκης του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού, μέχρι του ποσού των τεσσάρων χιλιάδων και τριακοσίων ευρώ (4.300,00 ), συμπεριλαμβανομένων όλων των νόμιμων φόρων και κρατήσεων (ΦΠΑ και φόρος 4%). Οι τίτλοι και οι ποσότητες των επιστημονικών βιβλίων που ενδιαφέρεται να προμηθευτεί ο Φορέας Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού, περιγράφονται αναλυτικά στον παρακάτω πίνακα: α/α Τίτλος Βιβλίου ISDN Ποσότητα 1 ΚΟΜΠΟΣΤ ΦΥΤΟΛΟΓΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΤΩΝ ΔΕΝΔΡΩΝ ΔΑΣΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΚΩΝ ΩΚΕΑΝΟΓΡΑΦΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΦΥΣΙΚΩΝ ΒΟΣΚΟΤΟΠΩΝ, ΜΕΡΟΣ Β ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΒΟΤΑΝΙΚ-ΚΛΕΙΔΕΣ ΤΟΜΟΣ Β ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΥΔΑΤΟΚΑΛΛΙΕΡΓΙΕΣ ΦΥΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Β ΕΚΔΟΣΗ ΤΑ ΨΑΡΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ( ΚΛΕΙΔΕΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ) ΠΑΤΡΑ ΑΜΦΙΒΙΑ ΚΑΙ ΕΡΠΕΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ

2 11 ΙΧΘΥΟΚΑΛΛΙΕΡΓΙΕΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΥΔΑΤΩΝ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΛΙΣΣΟΚΟΜΙΑ,ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΛΥΣΕΙΣ 13 ΓΣΠ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΧΩΡΩΝ ΥΓΡΑ ΑΠΟΒΛΗΤΑ:ΦΥΣΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΚΤΗΣΗ, ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΘΕΣΗ ΕΚΡΟΩΝ 15 ΤΑ ΠΟΥΛΙΑ ΠΟΥ ΖΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΑΓΡΟΥΣ ΚΑΙ ΤΑ ΔΑΣΗ ΔΑΣΙΚΗ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΓΕΩΡΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ,ΧΗΜΕΙΑ,ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ, ΟΙΚΟΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΦΥΣΙΣ, ΒΙΟΤΟΠΟΙ,ΧΛΩΡΙΔΑ, ΠΟΥΛΙΑ ΤΑ ΩΔΙΚΑ ΠΟΥΛΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΦΩΝΕΣ ΤΟΥΣ (+ CD ) ΧΕΛΩΝΕΣ ΑΛΛΙΕΥΜΑΤΑ Α ΚΑΙ Β ΤΟΜΟΣ ΚΛΙΜΑΤΙΚΗ ΑΛΛΑΓΗ, ΒΙΩΣΙΜΗ ΝΑΤΥΞΗ ΚΑΙ ΑΝΑΝΕΩΣΙΜΕΣ ΠΗΓΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 24 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΚΤΙΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΤΑ ΛΙΜΕΝΙΚΑ ΕΡΓΑ 25 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΚΤΙΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΤΑ ΛΙΜΕΝΙΚΑ ΕΡΓΑ 26 ΦΥΤΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΙΟΝΤΑ,ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΓΕΝΙΚΗ ΒΟΤΑΝΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΓΕΩΡΓΙΑ, ΦΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ Η ΑΛΛΗΛΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΛΙΠΑΝΣΗ ΚΑΙ ΑΜΕΙΨΙΣΠΟΡΕΣ ΤΑ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΑ ΚΑΙ ΔΗΛΗΤΗΡΙΩΔΗ ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΜΑΣ

3 32 Η ΤΡΟΥΦΑ ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΗΣ ΖΙΖΑΝΙΑ, ΟΔΗΓΟΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΥΠΑΝΣΗΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΒΙΟΠΟΙΚΙΛΟΤΗΤΑ:ΜΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΘΑΛΑΣΣΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΡΥΠΑΝΣΗ ΤΩΝ ΘΑΛΑΣΣΩΝ, Β ΕΚΔΟΣΗ ΙΧΘΥΟΛΟΓΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΛΟΓΙΑ 40 ΔΑΣΙΚΗ ΕΝΤΟΜΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΖΩΟΛΟΓΙΑ, 4η ΕΚΔΟΣΗ 41 INTERNATIONAL RIVER WATER QUALITY:POLLUTION AND RESTORATION 42 COASTAL LAGOONS:ECOSYSTEM PROCESSES AND MODELING FOR SUSTAINABLE USE AND DEVELOPMENT 43 MONITORING OF WATER QUALITY:THE CONTRIBUTION OF ADVANCED TEVNOLOGIES(1ST EDITION) 44 ESTUARINE WATER QUALITY MANAGEMENT:MONITORING, MODELING AND RESEARCH 45 RAPID CHEMICAL AND BIOLOGICAL TECHNIQUES FOR WATER MONITORING ENVIROMENTAL MONITORING ORGANIC POLLUTANTS IN THE WATER CYCLE IDENTIFICATION GUIDE TO EUROPIAN PASSERINES FISH IN ESTUARIES CLIMATE CHANGE:CAUSES EFFECTS AND SOLUTIONS 51 ESTUARIES:DYNAMICS, MIXING, SEDIMENTATION AND MORFOLOGY ESTUARIES:A PHYSICAL INTRIDUCTON

4 Η επιλογή του Αναδόχου θα γίνει από την Επιτροπή Αξιολόγησης του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού με κριτήριο την οικονομικότερη προσφορά. Οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να υποβάλλουν αίτηση ενδιαφέροντος η οποία θα συνοδεύεται από την οικονομική προσφορά και υπεύθυνη δήλωση περί πλήρους αποδοχής και συμμόρφωσης με τις προδιαγραφές της παρούσας πρόσκλησης, μέχρι την Δευτέρα 25 Φεβρουαρίου 2013 και ώρα 13:00 μ.μ. στα γραφεία του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού στη Φιλοθέη Άρτας (Πρώην Δημαρχείο Φιλοθέης Άρτας, Τηλ: , κ. Φλούδα Ευστράτιο). Οι προσφορές ισχύουν και δεσμεύουν τους Προσφέροντες για τρεις (3) μήνες από την επόμενη ημέρα της καταληκτικής ημερομηνίας της πρόσκλησης. Η παρούσα πρόσκληση ενδιαφέροντος είναι δημοσιευμένη στην ιστοσελίδα του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού Για το Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού Ο Πρόεδρος Τριαντάφυλλος Αλμπάνης Καθηγητής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 1. Αίτηση ενδιαφέροντος 2. Οικονομική προσφορά του ενδιαφερόμενου σύμφωνα με τις προδιαγραφές των υπηρεσιών 3. Υπεύθυνη Δήλωση ότι: έλαβε γνώση όλων των όρων της πρόσκλησης ενδιαφέροντος τους οποίους και δέχεται ανεπιφύλακτα και ότι θα προσκομίσει φορολογική και ασφαλιστική ενημερότητα προκειμένου να ολοκληρωθεί η διαδικασία πληρωμής τους

5 [Στοιχεία προμηθευτή] Ημερομηνία,.. ΠΡΟΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΩΝ του ΦΟΡΕΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΥΓΡΟΤΟΠΩΝ ΑΜΒΡΑΚΙΚΟΥ Πρώην Δημαρχείο Φιλοθέης Άρτας Έργο : «Προμήθεια επιστημονικών βιβλίων για την δημιουργία της επιστημονικής βιβλιοθήκης του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού» ΑΙΤΗΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ Του Για την Προμήθεια επιστημονικών βιβλίων για την δημιουργία της επιστημονικής βιβλιοθήκης του Φορέα Διαχείρισης Υγροτόπων Αμβρακικού με κατ αποκοπή τιμή των τεσσάρων χιλιάδων και τριακοσίων ευρώ (4.300,00 ) συμπεριλαμβανομένων όλων των νόμιμων φόρων και κρατήσεων(φπα και φόρος 4%), σύμφωνα με τον παρακάτω αναλυτικό πίνακα ειδών, ποσοτήτων και τιμών: α/α Τίτλος Βιβλίου ISDN Ποσότητα Τιμή με ΦΠΑ 1 ΚΟΜΠΟΣΤ ΦΥΤΟΛΟΓΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΤΩΝ ΔΕΝΔΡΩΝ ΔΑΣΩΝ ΚΑΙ ΠΑΡΚΩΝ ΩΚΕΑΝΟΓΡΑΦΙΑ

6 5 ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΦΥΣΙΚΩΝ ΒΟΣΚΟΤΟΠΩΝ, ΜΕΡΟΣ Β 6 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΒΟΤΑΝΙΚ-ΚΛΕΙΔΕΣ ΤΟΜΟΣ Β ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΥΔΑΤΟΚΑΛΛΙΕΡΓΙΕΣ ΦΥΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Β ΕΚΔΟΣΗ ΤΑ ΨΑΡΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ( ΚΛΕΙΔΕΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ) ΠΑΤΡΑ ΑΜΦΙΒΙΑ ΚΑΙ ΕΡΠΕΤΑ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΙΧΘΥΟΚΑΛΛΙΕΡΓΙΕΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΥΔΑΤΩΝ 12 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΛΙΣΣΟΚΟΜΙΑ,ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΛΥΣΕΙΣ ΓΣΠ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΧΩΡΩΝ ΥΓΡΑ ΑΠΟΒΛΗΤΑ:ΦΥΣΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΚΤΗΣΗ, ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΘΕΣΗ ΕΚΡΟΩΝ 15 ΤΑ ΠΟΥΛΙΑ ΠΟΥ ΖΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΑΓΡΟΥΣ ΚΑΙ ΤΑ ΔΑΣΗ ΔΑΣΙΚΗ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ ΓΕΩΡΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ,ΧΗΜΕΙΑ,ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ, ΟΙΚΟΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΦΥΣΙΣ, ΒΙΟΤΟΠΟΙ,ΧΛΩΡΙΔΑ, ΠΟΥΛΙΑ ΤΑ ΩΔΙΚΑ ΠΟΥΛΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΦΩΝΕΣ ΤΟΥΣ (+ CD ) ΧΕΛΩΝΕΣ ΑΛΛΙΕΥΜΑΤΑ Α ΚΑΙ Β ΤΟΜΟΣ ΚΛΙΜΑΤΙΚΗ ΑΛΛΑΓΗ, ΒΙΩΣΙΜΗ ΝΑΤΥΞΗ ΚΑΙ ΑΝΑΝΕΩΣΙΜΕΣ ΠΗΓΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ 24 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΚΤΙΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΤΑ ΛΙΜΕΝΙΚΑ ΕΡΓΑ

7 25 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΚΤΙΑ ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΑΙ ΤΑ ΛΙΜΕΝΙΚΑ ΕΡΓΑ 26 ΦΥΤΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΙΟΝΤΑ,ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΓΕΝΙΚΗ ΒΟΤΑΝΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΓΕΩΡΓΙΑ, ΦΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ 29 Η ΑΛΛΗΛΟΠΑΘΕΙΑ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ 30 ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΛΙΠΑΝΣΗ ΚΑΙ ΑΜΕΙΨΙΣΠΟΡΕΣ 31 ΤΑ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΑ ΚΑΙ ΔΗΛΗΤΗΡΙΩΔΗ ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΜΑΣ Η ΤΡΟΥΦΑ ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΗΣ ΖΙΖΑΝΙΑ, ΟΔΗΓΟΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΥΠΑΝΣΗΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΒΙΟΠΟΙΚΙΛΟΤΗΤΑ:ΜΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΘΑΛΑΣΣΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΡΥΠΑΝΣΗ ΤΩΝ ΘΑΛΑΣΣΩΝ, Β ΕΚΔΟΣΗ ΙΧΘΥΟΛΟΓΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΛΟΓΙΑ 40 ΔΑΣΙΚΗ ΕΝΤΟΜΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΖΩΟΛΟΓΙΑ, 4η ΕΚΔΟΣΗ 41 INTERNATIONAL RIVER WATER QUALITY:POLLUTION AND RESTORATION 42 COASTAL LAGOONS:ECOSYSTEM PROCESSES AND MODELING FOR SUSTAINABLE USE AND DEVELOPMENT 43 MONITORING OF WATER QUALITY:THE CONTRIBUTION OF ADVANCED

8 TEVNOLOGIES(1ST EDITION) 44 ESTUARINE WATER QUALITY MANAGEMENT:MONITORING, MODELING AND RESEARCH 45 RAPID CHEMICAL AND BIOLOGICAL TECHNIQUES FOR WATER MONITORING ENVIROMENTAL MONITORING ORGANIC POLLUTANTS IN THE WATER CYCLE 48 IDENTIFICATION GUIDE TO EUROPIAN PASSERINES FISH IN ESTUARIES CLIMATE CHANGE:CAUSES EFFECTS AND SOLUTIONS 51 ESTUARIES:DYNAMICS, MIXING, SEDIMENTATION AND MORFOLOGY ESTUARIES:A PHYSICAL INTRIDUCTON Ο Προσφέρων [σφραγίδα-υπογραφή]

9 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: έλαβα γνώση όλων των όρων της πρόσκλησης ενδιαφέροντος τους οποίους και δέχομαι ανεπιφύλακτα και ότι θα προσκομίσω φορολογική και ασφαλιστική ενημερότητα προκειμένου να ολοκληρωθεί η διαδικασία πληρωμής μου. Ημερομηνία:.20 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.