[I acknowledge receipt of the Electronic Health Information System Fact Sheet. I have read and understand the Fact Sheet.]

Transcript

1 NYU LANGONE MEDICAL CENTER NYU Hospitals Center και NYU School of Medicine Συγκατάθεση για Ηλεκτρονικό Σύστημα Πληροφοριών Υγείας [Consent for Electronic Health Information System] Έχω λάβει το Φύλλο Δεδομένων του Ηλεκτρονικού Συστήματος Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center. Περιγράφει (1) τον σκοπό του Ηλεκτρονικού Συστήματος Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center, (2) τον τρόπο λειτουργίας του και (3) τον τρόπο καταγραφής και αξιολόγησης των πληροφοριών υγείας μου από τους παρόχους που συμμετέχουν στο Ηλεκτρονικό Σύστημα Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center. [I have received the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System Fact Sheet. It describes (1) the purpose of the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System; (2) how it works; and (3) how the providers participating in the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System will record and access my health information.] Αναγνωρίζω τη παραλαβή του Φύλλου Δεδομένων του Ηλεκτρονικού Συστήματος Πληροφοριών Υγείας. Διάβασα και κατανόησα το Φύλλο Δεδομένων. [I acknowledge receipt of the Electronic Health Information System Fact Sheet. I have read and understand the Fact Sheet.] Κατανοώ επίσης ότι υπογράφοντας αυτό το έντυπο, συναινώ να επιτρέπω σε όλους τους παρόχους του NYULMC που εμπλέκονται απευθείας στην περίθαλψή μου να δημιουργήσουν, αξιολογήσουν, χρησιμοποιήσουν ή/και μοιραστούν τις πληροφορίες υγείας μου (συμπεριλαμβανομένων των αρχείων ηλεκτρονικής συνταγογράφησης) για τη θεραπεία, πληρωμή και λειτουργίες υγειονομικής περίθαλψης και να επιτρέπω να διατεθούν οι πληροφορίες υγείας μου στους υπόλοιπους παρόχους υγειονομικής περίθαλψής μου, όπως περιγράφεται στο συνημμένο Ηλεκτρονικό Φύλλο Δεδομένων Πληροφοριών Υγείας. [I also understand that by signing this form, I am agreeing to permit all NYULMC providers directly involved in my care to create, access, use and/or share my health information (including my electronic prescription records) for treatment, payment and healthcare operations and, to permit my health information to be available to my other health care providers, all as described in the attached Electronic Health Information Fact Sheet.] Κατανοώ επίσης ότι υπάρχουν άλλες χρήσεις και αποκαλύψεις των Προστατευμένων Ιατρικών Πληροφοριών που επιτρέπονται σύμφωνα με το ισχύον δίκαιο και περιγράφονται στην Ειδοποίηση Πρακτικών Απορρήτου. [I also understand that there are other uses and disclosures of Protected Health Information that are permitted under applicable law and are outlined in the Notice of Privacy Practices.] Κατανοώ ότι αυτή η συγκατάθεση θα παραμείνει σε ισχύ εκτός και αν ανακληθεί εγγράφως. Με την ανάκληση, κατανοώ ότι, εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, δεν μπορώ να λαμβάνω πλέον θεραπεία στο NYU Langone Medical Center ή από παρόχους του NYU που χρησιμοποιούν το Ηλεκτρονικό Αρχείο Υγείας (EHR) του NYULMC στην πρακτική του γραφείου τους. Epic EHR Consent Form Page 1 of 2 (Rev. 07/13)

2 NYU LANGONE MEDICAL CENTER NYU Hospitals Center και NYU School of Medicine Συγκατάθεση για Ηλεκτρονικό Σύστημα Πληροφοριών Υγείας [Consent for Electronic Health Information System] [I understand that this consent will remain in effect unless revoked in writing. Upon revocation, I understand that, except in an emergency, I can no longer be treated at NYU Langone Medical Center or by NYU providers who use the NYULMC EHR in their office practice.] Υπογραφή [Signature]: Ημερομηνία [Date]: * (Ασθενής ή εξουσιοδοτημένο άτομο να υπογράψει) [(Patient or person authorized to sign)] Ώρα [Time]: π.μ./μ.μ. [AM/PM] Αν το μέρος που έδωσε την συγκατάθεση είναι άλλο από τον ασθενή, να αναγράφεται ολογράφως το όνομα του και η σχέση με τον ασθενή: [If the consenting party is other than the patient, print name and relation to patient:] Epic EHR Consent Form Page 2 of 2 (Rev. 07/13)

3 NYU Langone Medical Center ΦΥΛΛΟ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Τι είναι το Ηλεκτρονικό Σύστημα Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center; Τα νοσοκομεία, οι πρακτικές του Faculty Group και πολλοί από τους μεμονωμένους γιατρούς, οι πρακτικές των γιατρών και άλλοι πάροχοι που αποτελούν την κοινότητα του NYU Langone Medical Center και που εμπλέκονται άμεσα στην περίθαλψή σας είναι σε θέση να δημιουργήσουν, προσπελάσουν και να μοιραστούν ηλεκτρονικά τα αρχεία υγείας και των φαρμακευτικών αγωγών σας. Ποια είναι τα πλεονεκτήματα ενός ηλεκτρονικού αρχείου υγείας; Τα έντυπα αρχεία υγείας μπορεί να αποθηκεύονται σε ξεχωριστά μέρη και θα μπορούσαν κατά διάφορο τρόπο να μην είναι διαθέσιμα σε εμάς όταν χρειαστούν. Είναι επίσης ακόμα πιο δύσκολο να συνδυαστούν σε ένα έντυπο αρχείο, πληροφορίες σχετικά με την περίθαλψη που σας παρέχεται από διάφορα νοσοκομεία, γιατρούς, εργαστήρια κ.λπ. Το ηλεκτρονικό αρχείο υγείας μάς επιτρέπει να δούμε τα αρχεία σας πιο γρήγορα και μας βοηθά να τηρούμε πιο πλήρη τα αρχεία του ιατρικού ιστορικού σας. Σε αυτό περιλαμβάνονται πληροφορίες που σχετίζονται με αλλεργίες, φαρμακευτικές αγωγές, αποτελέσματα εξετάσεων ή άλλα παλαιότερα αρχεία, συμπεριλαμβανομένης της ασφαλιστικής κάλυψης υγείας και των χρεώσεων και πληρωμών των υπηρεσιών που λάβατε. Ένα ηλεκτρονικό αρχείο υγείας μάς βοηθά επίσης να συντονίσουμε καλύτερα την περίθαλψη επειδή το νοσοκομείο και οι επαγγελματίες υγείας του NYU Langone Medical Center μπορούν να μοιραστούν μεταξύ τους πληροφορίες από τα αρχεία υγείας σας και με άλλους παρόχους (όπως γιατρούς που δεν ανήκουν στο προσωπικό των νοσοκομείων του NYU Langone Medical Center, άλλα νοσοκομεία, οίκους ευγηρίας, πρακτορεία οικιακής υγείας και φαρμακεία), αν: (i) ο πάροχος που λαμβάνει τις πληροφορίες είναι ένας πάροχος με τον οποίο έχετε σχέση θεραπείας, ή/και (ii) οι πληροφορίες θα χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία, την πληρωμή, τη συνέχιση και τον συντονισμό περίθαλψης, τον προγραμματισμό εξιτηρίου, τη χρέωση, τη βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας και τη μείωση του κόστους περίθαλψης, την αναθεώρηση των προσόντων ή την εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας ή την αντιμετώπιση ζητημάτων απάτης και παρανομίας. Συνεπώς, ένα πιο ολοκληρωμένο αρχείο για την περίθαλψή σας και η άμεση πρόσβαση σε αυτό μας βοηθά να παρέχουμε καλύτερη περίθαλψη. Θα σας ζητηθεί να δώσετε τη συγκατάθεσή σας στους παρόχους σας για να δημιουργήσουν, προσπελάσουν, χρησιμοποιήσουν ή/και μοιραστούν τα ιατρικά αρχεία σας στο Σύστημα Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center. Δικαιούστε ένα αντίγραφο του υπογεγραμμένου εντύπου συγκατάθεσης. Αν δώσετε αυτή τη συγκατάθεση, αλλά αργότερα αλλάξετε γνώμη, μπορείτε να ανακαλέσετε (πάρετε πίσω) την άδεια σας, επικοινωνώντας με τον Διευθυντή Απορρήτου του NYU Langone Medical Center ή τον διευθυντή εφαρμογής στο γραφείο του γιατρού σας. Epic EHR Fact Sheet Page 1 of 3 (Rev. 07/13)

4 Ποιοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να συμμετάσχουν στο Ηλεκτρονικό Σύστημα Πληροφοριών Υγείας; Οι παρακάτω πάροχοι αποτελούν αυτή τη στιγμή μέρος της κοινότητας του NYU Langone Medical Center: NYU Hospitals Center, που συμπεριλαμβάνει: Γιατρούς στα Γραφεία NYU Faculty Group Practice Tisch Hospital Rusk Institute Γιατρούς σε ιδιωτικά ιατρεία με προνόμια στο NYU NYU Hospital for Joint Diseases Hospitals Center NYU Clinical Cancer Center Γιατρούς σε άλλα κέντρα εξωτερικών ιατρείων του NYU Ambulatory Care Center NYUHC Center for Musculoskeletal Care Άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που δεν αναγράφονται παραπάνω ενδέχεται να συμμετάσχουν στο μέλλον καθώς μεγαλώνει η κοινότητα του NYU Langone Medical Center. Ειδικό μήνυμα σχετικά με πληροφορίες ευαίσθητου χαρακτήρα. Ορισμένοι κρατικοί και ομοσπονδιακοί νόμοι έχουν πιο αυστηρούς κανόνες σχετικά με τη διατήρηση ορισμένων πληροφοριών υγείας ως εμπιστευτικών. Σε αυτές περιλαμβάνονται: Πληροφορίες από εγκαταστάσεις που φέρουν την άδεια του Γραφείου Ψυχικής Υγείας της Πολιτείας της Νέας Υόρκης (NYS Office of Mental Health). Πληροφορίες από ομοσπονδιακά υποβοηθούμενα προγράμματα κατά της κατάχρησης οινοπνεύματος και ναρκωτικών. Πληροφορίες για ορισμένες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης σε ανηλίκους, συμπεριλαμβανομένου του οικογενειακού προγραμματισμού και των υπηρεσιών άμβλωσης, εξέτασης για HIV και της θεραπείας σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νόσων (STD) και ψυχικής υγείας και κατάχρησης ουσιών. Αποτελέσματα γενετικών εξετάσεων. Πληροφορίες για διαγνώσεις, εργαστηριακά αποτελέσματα ή φαρμακευτικές αγωγές για HIV ή AIDS. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center θα περιλαμβάνει οποιονδήποτε από τους παραπάνω τύπους ευαίσθητων πληροφοριών που αποτελούν μέρος του ιατρικού φακέλου σας. Δίνοντας τη συγκατάθεση σας συμφωνείτε με τη δημιουργία, πρόσβαση και χρήση και κοινοποίηση των ιατρικών πληροφοριών σας, συμπεριλαμβανομένων των πληροφοριών υγείας που σχετίζονται με τη θεραπεία σας για ψυχική υγεία, αναπτυξιακές ανικανότητες, εξετάσεις και υπηρεσίες HIV/AIDS, γενετικές εξετάσεις και συμβουλευτικές υπηρεσίες, κατάχρηση ναρκωτικών και οινοπνεύματος, άμβλωση, οικογενειακό προγραμματισμό ή σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους, ακόμα και αν (α) αυτές οι πληροφορίες λήφθηκαν πριν από την ημερομηνία της επίσκεψης στην οποία υπογράφω το έντυπο συγκατάθεσης ή (β) υποβληθώ σε εξετάσεις, διαγνωστώ ή λάβω θεραπεία για τις παθήσεις με τις οποίες σχετίζονται οι περιορισμένες πληροφορίες μου για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της επίσκεψης αυτής ή σε επόμενη επίσκεψη ενώ η συγκατάθεση είναι σε ισχύ («περιορισμένες πληροφορίες»). Μια τέτοιου είδους πρόσβαση, χρήση και κοινοποίηση θα γίνεται από και μεταξύ των νοσοκομείων και των επαγγελματιών υγείας του NYU Langone Medical Center για θεραπεία, συνέχιση και συντονισμό της περίθαλψης και της χρέωσης για τις παρεχόμενες υπηρεσίες. Οποιοδήποτε νοσοκομείο και επαγγελματίας υγείας στο NYU Langone Medical Center μπορεί να μοιραστεί τις περιορισμένες πληροφορίες σας ανάμεσα και μεταξύ αυτών και άλλων παρόχων αν: (i) ο πάροχος που λαμβάνει τις πληροφορίες είναι ένας πάροχος με τον οποίο έχετε σχέση θεραπείας και (ii) οι περιορισμένες πληροφορίες θα χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία, τη συνέχιση και τον συντονισμό περίθαλψης, τη χρέωση για τις υπηρεσίες που παρασχέθηκαν ή τον προγραμματισμό εξιτηρίου. Epic EHR Fact Sheet Page 2 of 3 (Rev. 07/13)

5 Οι περιορισμένες πληροφορίες σας μπορούν επίσης να αποκαλυφθούν για «Λειτουργίες Υγειονομικής Περίθαλψης» όπως περιγράφεται στην Ειδοποίηση Πρακτικών Απορρήτου των νοσοκομείων του NYU Langone Medical Center (όπως αναθεώρηση και βελτίωση της ποιότητας, της αποτελεσματικότητας και του κόστους περίθαλψης, αναθεώρηση των προσόντων και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας και αντιμετώπιση ζητημάτων απάτης και κακής χρήσης). Αν επιλέξετε η θεραπεία σας να πληρωθεί από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας σας, Medicare, Medicaid ή άλλο ασφαλιστικό πρόγραμμα ή πρόγραμμα πληρωμών, οποιοδήποτε νοσοκομείο ή επαγγελματίας υγείας του NYU Langone Medical Center μπορούν να χρησιμοποιήσουν και να γνωστοποιήσουν τις περιορισμένες πληροφορίες σας στην οντότητα που ευθύνεται για την πληρωμή ή σε αντιπρόσωπό τους για να λάβουν την πληρωμή για τη θεραπεία και τις υπηρεσίες που σας παρασχέθηκαν από το νοσοκομείο ή τον επαγγελματία υγείας του NYU Langone Medical Center. Θα διατηρηθούν οι πληροφορίες υγείας σας απόρρητες και εμπιστευτικές; Ναι. Κανένας δεν μπορεί να εγγυηθεί ότι οι πληροφορίες στους ιατρικούς φακέλους θα είναι πλήρως αποκλεισμένες όσον αφορά την πρόσβαση, χρήση και αποκάλυψη με τρόπους άλλους από εκείνους που έχετε συμφωνήσει στη συγκατάθεσή σας. Ωστόσο, το Medical Center και κάθε πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ή μέλος του προσωπικού που μοιράζεται ή χρησιμοποιεί πληροφορίες μέσω του Συστήματος Πληροφοριών Υγείας του NYU Langone Medical Center πρέπει να υπακούει αυστηρά τους κανόνες ασφάλειας και απορρήτου που επιτρέπουν τη χρήση και την κοινή χρήση των πληροφοριών υγείας σας μόνον όπως περιγράφεται πιο λεπτομερώς σε αυτό το Φύλλο Δεδομένων. Ποινές για ακατάλληλη πρόσβαση ή χρήση των πληροφοριών σας. Υπάρχουν ποινές για την ακατάλληλη πρόσβαση ή χρήση των ηλεκτρονικών πληροφοριών υγείας σας. Αν ανά πάσα στιγμή υποψιαστείτε ότι κάποιος που δεν θα έπρεπε να έχει δει ή να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες σας το έχει κάνει, καλέστε το , το γραφείο του γιατρού σας ή το Τμήμα Υγείας της Πολιτείας της Νέας Υόρκης (NYS Department of Health) στο Πού μπορώ να βρω περισσότερες πληροφορίες; Για περισσότερες πληροφορίες ή για να κάνετε ερωτήσεις, επικοινωνήστε με: NYU Langone Medical Center Privacy Manager One Park Avenue New York, New York Καλέστε το ιατρείο του γιατρού σας Epic EHR Fact Sheet Page 3 of 3 (Rev. 07/13)

6 Ιατρική Ομάδα Προσωπικού [Faculty Group Practice] ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΕΡΙΚΗ Ή ΟΛΙΚΗ ΚΩΦΩΣΗ Αυτό το έγγραφο θα μας βοηθήσει να κατανοήσουμε τον καλύτερο δυνατό τρόπο για να επικοινωνήσουμε μαζί σας και να σας προσφέρουμε τις υπηρεσίες που μπορεί να χρειαστείτε. Όνομα ασθενούς: MRN: Πάσχω από: Ολική κώφωση Μερική κώφωση Επικοινωνώ με νοηματική γλώσσα *Χρειάζομαι ένα διερμηνέα νοηματικής γλώσσας Μπορώ να μιλήσω Είμαι καλός αναγνώστης χειλιών/ομιλίας Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι Ναι Όχι *Χρειάζομαι ένα διερμηνέα προφορικής γλώσσας Ναι Όχι Νιώθω άνετα με τη γραπτή επικοινωνία Ναι Όχι *Εάν θέλετε διερμηνέα, θα παρασχεθεί ένας για σας και το γιατρό σας, χωρίς χρέωση. Εάν χρειάζεται να επικοινωνήσετε μαζί μου: Παρακαλώ στείλτε μου μήνυμα SMS στον αριθμό Παρακαλώ καλέστε με μέσω υπηρεσίας διαμεταγωγής Παρακαλώ στείλτε μου φαξ στον αριθμό FGP Deaf-Hard of Hearing Questionnaire

7 Φόρμα δημογραφικών στοιχείων ασθενούς ομάδων ειδικοτήτων (Faculty Group Practice) [Faculty Group Practice Patient Demographic Form] Όνομα (Επώνυμο, Όνομα, Πατρώνυμο) [Name (Last, First, MI)] Ηλεκτρονική διεύθυνση [ address] Διεύθυνση [Street Address] Πόλη [City] Νομός [State] Ταχυδρομικός κώδικας [Zip] Στοιχεία ασθενούς [Patient Information] Τηλέφωνο οικίας [Home Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Αριθμός κοινωνικής ασφάλισης [SSN] Φυλή [Race] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Εθνικότητα [Ethnicity] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Φύλο [Gender] Άνδρας [Male] Γυναίκα [Female] Κινητό τηλέφωνο [Cell Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Οικογενειακή κατάσταση [Marital Status] Ελεύθερος [Single] Παντρεμένος [Married] Χωρισμένος [Divorced] Χήρος [Widowed] Σε διάσταση [Separated] Σύντροφος [Partner] Άλλο [Other] Προτιμώμενη γλώσσα [Preferred Language] Χώρα προέλευσης [Country of Origin] Οικονομικά υπεύθυνος [Financially Responsible Party] Στοιχεία επικοινωνίας έκτακτης ανάγκης [Emergency Contact] Είναι ο ασθενής ο οικονομικά υπεύθυνος/εγγυητής; Ναι Όχι (Εάν είστε πάνω από την ηλικία των 18 ετών και είστε ανασφάλιστοι, είστε εσείς οι εγγυητές, καθώς είστε οι οικονομικά υπόχρεοι για τυχόν χρεώσεις που ενδέχεται να προκύψουν κατά τη διάρκεια της επίσκεψής σας) [Is patient responsible party/guarantor? Yes No (If you are over the age of 18 and not in the care of an institution you are the guarantor as you are the person financially responsible for any charges you may incur during your visit)] Όνομα [Name] Επάγγελμα [Occupation] Εργοδότης [Employer] Διεύθυνση [Address] Τηλέφωνο οικίας [Home Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Όνομα [Name] Τηλέφωνο οικίας [Home Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Πόλη/Νομός/Ταχυδρομικός κώδικας [City/State/Zip] Ηλεκτρονική διεύθυνση [ Address] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Σχέση με τον ασθενή [Relationship to Patient] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Κινητό τηλέφωνο [Cell Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Σχέση με τον ασθενή [Relationship to Patient] Κινητό τηλέφωνο [Cell Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Στοιχεία παραπεμπτικού [Referral Info] Όνομα παραπέμποντος ιατρού [Referring Physician s Name] Διεύθυνση θεράποντος ιατρού [Physician Address] Τηλέφωνο/Φαξ θεράποντος ιατρού (εάν τα γνωρίζετε) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) FGP Demographic Form (Greek) Revised: 7/25/2012

8 Ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας Πληροφορίες [PCP Info] Όνομα ιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας (Ελέγξτε εάν είναι ο ίδιος με τον παραπέμποντα ιατρό που αναφέρεται προηγουμένως ) [Primary Care Physician s Name (Check if same as Referring Physician above )] Διεύθυνση θεράποντος ιατρού [Physician Address] Τηλέφωνο/Φαξ θεράποντος ιατρού (εάν τα γνωρίζετε) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Φορέας κύριας ασφάλισης [Primary Insurance Company] Αρ. ασφαλιστηρίου [Policy #] Αρ. ομάδας [Group #] Ασφαλιστικά στοιχεία [Insurance Information] Σχέση του ασθενούς με τον ασφαλισμένο [Patient s Relationship to Insured] Ο ίδιος [Self] Σύζυγος [Spouse] Παιδί [Child] Άλλο [Other] Αρ. κοινωνικής ασφάλισης συνδρομητή [Subscriber s Social Security #] Φορέας επικουρικής ασφάλισης [Secondary Insurance Company] Φύλο [Gender] Άνδρας [Male] Γυναίκα [Female] Σχέση του ασθενούς με τον ασφαλισμένο [Patient s Relationship to Insured] Ο ίδιος [Self] Σύζυγος [Spouse] Παιδί [Child] Άλλο [Other] Αρ. κοινωνικής ασφάλισης συνδρομητή [Subscriber s Social Security #] Φύλο [Gender] Άνδρας [Male] Γυναίκα [Female] Όνομα συνδρομητή (εάν διαφέρει από τον ασθενή) [Name of Subscriber (if other than patient)] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Αρ. ασφαλιστηρίου [Policy #] Εργοδότης συνδρομητή [Employer of Subscriber] Αρ. ομάδας [Group #] Όνομα συνδρομητή (εάν διαφέρει από τον ασθενή) [Name of Subscriber (if other than patient)] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Εργοδότης συνδρομητή [Employer of Subscriber] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Με την υπογραφή μου παρακάτω, δηλώνω ότι οι πληροφορίες που παρέχονται είναι σωστές, από όσο μπορώ να γνωρίζω. [By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.] Υπογραφή ασθενούς: Ημερομηνία: / / [Patient Signature] [Date] Υπογραφή εγγυητή (εάν διαφέρει από τον ασθενή): [Guarantor Signature (if other than patient)] Ημερομηνία: / / [Date] FGP Demographic Form (Greek) Revised: 7/25/2012

9 Φόρμα δημογραφικών στοιχείων ασθενούς ομάδων ειδικοτήτων (Faculty Group Practice) Παιδιατρική [Faculty Group Practice Patient Demographic Form Pediatrics] Όνομα (Επώνυμο, Όνομα, Πατρώνυμο) [Name (Last, First, MI)] Σημερινή ημερομηνία [Today s Date] Στοιχεία ασθενούς [Patient Information] Διεύθυνση [Street Address] Αριθμός κοινωνικής ασφάλισης [SSN] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Φύλο [Gender] Άνδρας [Male] Γυναίκα [Female] Πόλη [City] Φυλή [Race] Έχουν επισκεφτεί τα γραφεία μας ο ασθενής ή τα αδέρφια του; (Παραθέστε σε λίστα) [Has patient or siblings been seen in our office? (Please list)] Νομός [State] Εθνικότητα [Ethnicity] Χώρα προέλευσης [Country of Origin] Ταχυδρομικός κώδικας [Zip] Προτιμώμενη γλώσσα [Preferred Language] Γονέας 1: [Parent 1] Είναι αυτός ο γονέας ο οικονομικά υπεύθυνος/εγγυητής; Ναι Όχι [Is this parent responsible party/guarantor? Yes No] Όνομα [Name] Διεύθυνση [Address] Πόλη/Νομός/Ταχυδρομικός κώδικας [City/State/Zip] Σχέση με τον ασθενή [Relationship to Patient] Επάγγελμα [Occupation] Εργοδότης [Employer] Ηλεκτρονική διεύθυνση [ Address] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Οικονομικά υπεύθυνος [Financially Responsible Party] Τηλέφωνο οικίας [Home Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Γονέας 2: [Parent 2] Όνομα [Name] Διεύθυνση [Address] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Κινητό τηλέφωνο [Cell Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Είναι αυτός ο γονέας ο οικονομικά υπεύθυνος/εγγυητής; Ναι Όχι [Is this parent responsible party/guarantor? Yes No] Πόλη/Νομός/Ταχυδρομικός κώδικας [City/State/Zip] Σχέση με τον ασθενή [Relationship to Patient] Επάγγελμα [Occupation] Εργοδότης [Employer] Ηλεκτρονική διεύθυνση [ Address] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Στοιχεία επικοινωνίας έκτακτης ανάγκης [Emergency Contact] Τηλέφωνο οικίας [Home Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Όνομα [Name] Τηλέφωνο οικίας [Home Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Κινητό τηλέφωνο [Cell Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] Σχέση με τον ασθενή [Relationship to Patient] Κινητό τηλέφωνο [Cell Phone] ( ) Προτίμηση [Preferred] FGP Demographic Form Pediatrics (Greek) Revised: 1/9/2013

10 Στοιχεία παραπεμπτικού [Referral Info] Όνομα παραπέμποντος ιατρού [Referring Physician s Name] Διεύθυνση θεράποντος ιατρού [Physician Address] Τηλέφωνο/Φαξ θεράποντος ιατρού (εάν τα γνωρίζετε) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας Πληροφορίες [PCP Info] Όνομα ιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας (Ελέγξτε εάν είναι ο ίδιος με τον παραπέμποντα ιατρό που αναφέρεται προηγουμένως ) [Primary Care Physician s Name (Check if same as Referring Physician above )] Διεύθυνση θεράποντος ιατρού [Physician Address] Τηλέφωνο/Φαξ θεράποντος ιατρού (εάν τα γνωρίζετε) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Φορέας κύριας ασφάλισης [Primary Insurance Company] Αρ. ασφαλιστηρίου [Policy #] Αρ. ομάδας [Group #] Διεύθυνση χρέωσης [Claims Address] Πόλη [City] Νομός [State] Ταχυδρομικός κώδικας [Zip] Τηλέφωνο [Phone] ( ) Ασφαλιστικά στοιχεία [Insurance Information] Σχέση του ασθενούς με τον ασφαλισμένο [Patient s Relationship to Insured] Ο ίδιος [Self] Σύζυγος [Spouse] Παιδί [Child] Άλλο [Other] Αρ. κοινωνικής ασφάλισης συνδρομητή [Subscriber s Social Security #] Φορέας επικουρικής ασφάλισης [Secondary Insurance Company] Διεύθυνση χρέωσης [Claims Address] Φύλο [Gender] Άνδρας [Male] Γυναίκα [Female] Πόλη [City] Όνομα συνδρομητή (εάν διαφέρει από τον ασθενή) [Name of Subscriber (if other than patient)] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Αρ. ασφαλιστηρίου [Policy #] Νομός [State] Εργοδότης συνδρομητή [Employer of Subscriber] Αρ. ομάδας [Group #] Ταχυδρομικός κώδικας [Zip] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Τηλέφωνο [Phone] ( ) Σχέση του ασθενούς με τον ασφαλισμένο [Patient s Relationship to Insured] Ο ίδιος [Self] Σύζυγος [Spouse] Παιδί [Child] Άλλο [Other] Αρ. κοινωνικής ασφάλισης συνδρομητή [Subscriber s Social Security #] Φύλο [Gender] Άνδρας [Male] Γυναίκα [Female] Όνομα συνδρομητή (εάν διαφέρει από τον ασθενή) [Name of Subscriber (if other than patient)] Ημερομηνία γέννησης [Date of Birth] Εργοδότης συνδρομητή [Employer of Subscriber] Τηλέφωνο εργασίας [Work Phone] ( ) Με την υπογραφή μου παρακάτω, δηλώνω ότι οι πληροφορίες που παρέχονται είναι σωστές, από όσο μπορώ να γνωρίζω. [By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.] Υπογραφή ασθενούς: Ημερομηνία: / / [Patient Signature] [Date] Υπογραφή εγγυητή (εάν διαφέρει από τον ασθενή): Ημερομηνία: / / [Guarantor Signature (if other than patient)] [Date]

11 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΩΝ (FACULTY GROUP PRACTICE) ΚΑΙ ΕΥΘΥΝΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] Κατανοώ ότι το NYU School of Medicine, οι θεράποντες ιατροί μου και οι αντίστοιχοι εκπρόσωποί τους, θα χρησιμοποιούν και θα γνωστοποιούν τις πληροφορίες υγείας μου για όλους τους σκοπούς που είναι αναγκαίοι για τη θεραπεία, την πληρωμή και τις λειτουργίες φροντίδας υγείας, που συμπεριλαμβάνουν, χωρίς περιορισμό, την αποδέσμευση των πληροφοριών που έχουν ζητηθεί από την ασφαλιστική μου εταιρεία (ή το φορέα μου) και οποιεσδήποτε πληροφορίες που είναι αναγκαίες για σκοπούς προγραμματισμού εξόδου από το ίδρυμα. [I understand that NYU School of Medicine, my treating physicians and their respective designees, will use and disclose my health information for all purposes necessary for treatment, payment and health care operations, including but not limited to release of information requested by my insurance company (or carrier) and any information necessary for discharge planning purposes.] ΕΚΧΩΡΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΠΑΡΟΧΩΝ: Εξουσιοδοτώ δια του παρόντος την απευθείας πληρωμή των ασφαλιστικών μου παροχών στο NYU School of Medicine. Κατανοώ ότι είμαι οικονομικά υπεύθυνος για τις υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από την ασφάλισή μου. Εξουσιοδοτώ την αποδέσμευση των ιατρικών ή άλλων πληροφοριών που είναι αναγκαίες για την επεξεργασία ασφαλιστικών αξιώσεων εκ μέρους μου. [ASSIGNMENT OF INSURANCE: I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to NYU School of Medicine. I understand I am financially responsible for non-covered services. I authorize the release of any medical or other information necessary to process insurance claims on my behalf.] ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ: Μου δόθηκε ένα αντίγραφο των οικονομικών πολιτικών του NYU School of Medicine και συμφωνώ με τους συγκεκριμένους όρους. Συμφωνώ δια του παρόντος να πληρώσω όλες τις οφειλόμενες χρεώσεις (ή αυτές που θα καταστούν οφειλόμενες) στο NYU School of Medicine για τη φροντίδα και τη θεραπεία μου, συμπεριλαμβανομένων συμμετοχών και εκπιπτόμενων ποσών όπως προβλέπεται από το πρόγραμμά μου. Οι παροχές, εάν υπάρχουν, που καταβάλλονται από ένα τρίτο μέρος, θα πιστωθούν στο λογαριασμό. Κατανοώ ότι θα έχω την ευθύνη για οποιεσδήποτε χρεώσεις εάν ισχύει οτιδήποτε από τα παρακάτω: [FINANCIAL LIABILITY: I have been provided a copy of the NYU School of Medicine financial policies and agree to the specified terms. I hereby agree to pay all charges due (or to become due) to NYU School of Medicine for care and treatment, including co-payments and deductibles as provided under my plan. Benefits, if any, paid by a third party, will be credited on account. I understand that I will be responsible for any charges if any of the following apply:] Το πρόγραμμα υγείας μου απαιτεί εκ των προτέρων παραπομπή από έναν Γιατρό Πρωτοβάθμιας Φροντίδας (Primary Care Physician - PCP) πριν από την παροχή υπηρεσιών από το NYU School of Medicine και δεν έχω λάβει ένα τέτοιο παραπεμπτικό ή λαμβάνω υπηρεσίες επιπλέον του παραπεμπτικού, ή και [My health plan requires prior referral by a Primary Care Physician (PCP) before receiving services at NYU School of Medicine and I have not obtained such a referral or I receive services in excess of such authorization or the referral, and/or] Το πρόγραμμα υγείας μου καθορίζει ότι οι υπηρεσίες που λαμβάνω στο NYU School of Medicine δεν είναι ιατρικά αναγκαίες ή και δεν καλύπτονται από το ασφαλιστικό μου πρόγραμμα, ή και [My health plan determines that the services I receive at NYU School of Medicine are not medically necessary and/or not covered by my Insurance plan, and/or] Το πρόγραμμα υγείας μου έχει λήξει κατά τη λήψη υπηρεσιών στο NYU School of Medicine, ή και [My health plan coverage has lapsed or expired at the time I receive services at NYU School of Medicine, and/or] Έχω επιλέξει να μην χρησιμοποιήσω την κάλυψη του προγράμματος υγείας μου ή/και [I have chosen not to use my health plan coverage, and/or] Ο γιατρός μου δεν συμμετέχει στο πρόγραμμα υγείας μου. [The physician I see does not participate with my health care plan.] FGP Financial Acknowledgement Form Page 1 of 2 Form Revised: 6/1/2013

12 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΩΝ (FACULTY GROUP PRACTICE) ΚΑΙ ΕΥΘΥΝΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] ΥΠΟΓΡΑΦΗ MEDICARE ΣΤΟ ΑΡΧΕΙΟ (Μόνο για ασθενείς που καλύπτονται από το πρόγραμμα Medicare): Ζητώ την πληρωμή των εγκεκριμένων παροχών του προγράμματος Medicare είτε σε μένα είτε εκ μέρους μου σε όλους τους παρόχους που μου παρέχουν φροντίδα κατά την παραμονή μου στο νοσοκομείο ή οποιεσδήποτε υπηρεσίες που έχουν παρασχεθεί σε μένα από τους εν λόγω παρόχους. Εξουσιοδοτώ τον κάτοχο ιατρικών και άλλων πληροφοριών που με αφορούν, να γνωστοποιήσει οποιεσδήποτε πληροφορίες στην Medicare ή τους εκπροσώπους της, οι οποίες απαιτούνται για να καθοριστούν αυτές οι παροχές ή παροχές για σχετιζόμενες υπηρεσίες. [MEDICARE SIGNATURE ON FILE (Medicare Patients Only): I request that payment of authorized Medicare benefits be made either to me or on my behalf to all providers who treat me during my hospital stay or any services furnished to me by those providers. I authorize the holder of medical and other information about me to release to Medicare and its agents any information needed to determine these benefits or benefits for related services.] Αριθμός Medicare του ασθενούς Υπογραφή ασθενούς [Patient s Medicare Number] [Patient Signature] ΒΟΗΘΗΤΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ: Κατανοώ ότι μπορεί να λάβω συγκεκριμένες βοηθητικές υπηρεσίες κατά την παραμονή μου στο NYU School of Medicine, όπως αναισθησία, ερμηνεία καρδιολογικών εξετάσεων, υπηρεσίες απεικόνισης (π.χ., ακτινογραφίες, MRI) και παθολογική εξέταση δειγμάτων. Κατανοώ ότι ορισμένοι γιατροί μπορεί να μην παρέχουν υπηρεσίες κατά την παρουσία μου, ωστόσο συμμετέχουν ενεργά στην πορεία της διάγνωσης και θεραπείας μου. Εξουσιοδοτώ δια του παρόντος απευθείας την παροχή αυτών των υπηρεσιών βάσει του ασφαλιστηρίου ή των προγραμμάτων που έχουν εκδοθεί σε μένα από τον ασφαλιστικό μου φορέα. Κατανοώ ότι ενδέχεται να επιβληθούν πρόσθετες χρεώσεις σε μένα ως αποτέλεσμα αυτών των βοηθητικών υπηρεσιών. Συμφωνώ να καταβάλω όλες αυτές τις χρεώσεις σχετικά με τις εν λόγω υπηρεσίες στο βαθμό που η χρέωση οφείλεται σε πίστωση για παροχές που πληρώθηκαν εκ μέρους μου από οποιονδήποτε τρίτο πληρωτή. [ANCILLARY SERVICES: I understand I may receive certain ancillary medical services while I am at NYU School of Medicine; such as, anesthesia, interpretation of cardiac tests, imaging services (e.g., x-rays, MRIs) and pathology specimen examination. I understand that some physicians may not provide services in my presence, but are actively involved in the course of diagnosis and treatment. I hereby authorize payment directly for these services under the policy(s) or plan(s) issued to me by my insurance carrier. I understand that I may incur additional charges as a result of these ancillary services; I agree to pay all charges due with respect to such services to the extent the charge is due after credit is given for benefits paid on my behalf by any third party payor.] ΑΚΥΡΩΘΕΝΤΑ Ή ΜΗ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΘΕΝΤΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ: Κατανοώ ότι, ανάλογα με την πολιτική του εκάστοτε ιατρείου, ενδέχεται να μου επιβληθεί χρέωση ακύρωσης εάν δεν παράσχω την απαραίτητη ειδοποίηση για την ακύρωση ή εάν δεν παρουσιαστώ σε ένα ραντεβού μου το οποίο δεν ακύρωσα. [CANCELED OR NO-SHOW APPOINTMENTS: I understand that, based on the policy of individual physician offices, I may incur a cancelation fee if I do not provide the required notice of cancelation, or if I do not keep my appointment and have not canceled.] Μου έχουν δοθεί οι Οικονομικές Πολιτικές Ασθενών της Ομάδας Ειδικοτήτων (Faculty Group Practice). Κατανοώ τις παραπάνω πληροφορίες, οι οποίες εξηγήθηκαν πλήρως σε μένα. [I have been provided the Faculty Group Practice Patient Financial Polices. I understand the information listed above which has been fully explained to me.] Υπογραφή ασθενούς [Patient Signature] Υπογραφή εγγυητή [Guarantor Signature] Ημερομηνία [Date] Ημερομηνία [Date] FGP Financial Acknowledgement Form Page 2 of 2 Form Revised: 6/1/2013

13 Σύνοψη των Οικονομικών Πολιτικών της Ομάδας Ειδικοτήτων (Faculty Group Practice) Σας ευχαριστούμε που επιλέξατε το NYU Langone Medical Center για την ιατρική σας φροντίδα. Εκτιμούμε την εμπιστοσύνη που μας δείχνετε όσον αφορά την ιατρική σας φροντίδα και είμαστε αφοσιωμένοι στο να σας παρέχουμε την καλύτερη δυνατή ιατρική φροντίδα. Επειδή οι παροχές υγείας και οι επιλογές κάλυψης γίνονται όλο και πιο περίπλοκες, έχουμε αναπτύξει αυτήν την οικονομική πολιτική για να σας βοηθήσουμε να κατανοήσετε καλύτερα τις ευθύνες σας ως ασθενής. Θα κάνουμε το καλύτερο δυνατόν για να σας βοηθήσουμε να κατανοήσετε την προτεινόμενη θεραπεία σας και να απαντήσουμε σε ερωτήσεις που σχετίζονται με την υποβολή της ασφαλιστικής σας αξίωσης για αποζημίωση. Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας, είναι μια σύμβαση ανάμεσα σε εσάς και την ασφαλιστική σας εταιρεία ή τον εργοδότη σας. Παρακαλούμε, σημειώστε ότι είναι δική σας ευθύνη να γνωρίζετε εάν το ασφαλιστήριό σας έχει συγκεκριμένους όρους ή κανονισμούς, όπως η ανάγκη παραπεμπτικών σημειωμάτων, προ-πιστοποιήσεων, προεξουσιοδοτήσεων, όρια για χρεώσεις εξωτερικών ασθενών και οποιεσδήποτε απαιτήσεις για συγκεκριμένους γιατρούς, εργαστήρια ή και νοσοκομεία που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε. Πρέπει να γνωρίζετε για οποιαδήποτε εκπιπτόμενα ποσά, συμμετοχές πληρωμών ή/και συνασφάλιση. Αυτό ισχύει για όλους τους πληρωτές, ανεξάρτητα από το εάν συμμετέχουν οι γιατροί μας. Εάν δεν είστε βέβαιοι για τις τρέχουσες παροχές του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας σας, πρέπει να επικοινωνήσετε με την εταιρεία του προγράμματος για να λάβετε πληροφορίες σχετικά με τις παροχές, τις πληρωμές που θα καταβάλετε σε μετρητά και τα όρια καλύψεων. ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ, ΔΙΑΤΗΡΗΣΤΕ ΑΥΤΑ ΤΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΑ ΓΙΑ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ Ασφαλιστική κάλυψη Παρακαλούμε, να μας παρέχετε τις πληροφορίες του τρέχοντος ασφαλιστηρίου συμβολαίου σε κάθε επίσκεψη και να μας ειδοποιείτε για οποιεσδήποτε αλλαγές. Θα σας ζητήσουμε ένα αντίγραφο της ασφαλιστικής σας κάρτας για να βγάλουμε μια φωτοτυπία ή να τη σαρώσουμε και να τη διατηρήσουμε για το αρχείο μας. Παρακαλείστε, να έχετε υπόψη και να παρέχετε οποιαδήποτε απαραίτητα παραπεμπτικά ή εξουσιοδοτήσεις πριν από το ραντεβού ή υπηρεσία. Εάν δεν παράσχετε τα παραπάνω πριν σας παρασχεθεί η ιατρική φροντίδα, θα έχετε την ευθύνη για το κόστος της φροντίδας σας. Εάν έχετε απορίες, επικοινωνήστε απευθείας με το φορέα του προγράμματός σας για διευκρινήσεις. Οι γιατροί μας συνεργάζονται με πολλά ασφαλιστικά προγράμματα, ωστόσο η συμμετοχή διαφέρει ανά γιατρό. Πριν από το ραντεβού σας, παρακαλούμε βεβαιωθείτε ότι ο γιατρός σας είναι εγγεγραμμένος στο δίκτυο (innetwork) και οι υπηρεσίες καλύπτονται από το πρόγραμμά σας. Εάν ο γιατρός σας είναι εκτός δικτύου (out-ofnetwork), θα χρεωθείτε με το κόστος της φροντίδας. Θα σας βοηθήσουμε να διαπιστώσετε εάν δικαιούστε παροχές εκτός δικτύου και θα υποβάλουμε μια αξίωση στο φορέα του προγράμματός σας εκ μέρους σας. Ανατρέξτε στην παρακάτω πολιτική εκτός δικτύου (out-of-network) για περισσότερες πληροφορίες. Παρακαλούμε, ενημερώστε μας σε οποιαδήποτε στιγμή εάν δεν θέλετε να υποβάλουμε μια αξίωση στο φορέα του προγράμματός σας. Αλλαγή διεύθυνσης Είναι σημαντικό να έχουμε τις σωστές πληροφορίες της διεύθυνσής σας στο αρχείο μας. Παρακαλούμε, ενημερώστε μας σε οποιαδήποτε στιγμή εάν υπάρξει οποιαδήποτε αλλαγή στη διεύθυνση, το τηλέφωνο ή σε άλλες πληροφορίες επικοινωνίας. Summary of FGP Financial Policies Page 1 of 3 Rev 11/10/2013

14 Συν-πληρωμή/Συνασφάλιση/Εκπιπτόμενα ποσά Αναμένετε να πληρώσετε την συν-πληρωμή και οποιαδήποτε συνασφάλιση ή/και εκπιπτόμενα ποσά, εάν είναι γνωστά, κατά τη στιγμή παροχής της υπηρεσίας. Άλλοι λογαριασμοί Μπορείτε να λάβετε υπηρεσίες στο NYU Langine Medical Center όπως αναισθησία, ακτινολογικές εξετάσεις, παθολογικές εξετάσεις ή άλλες υπηρεσίες. Αυτοί οι γιατροί παρέχουν ζωτικές υπηρεσίες και συμμετέχουν στη φροντίδα σας ακόμα και εάν δεν είναι παρόντες εκείνη τη στιγμή και δεν τους βλέπετε προσωπικά. Μπορεί να ισχύουν πρόσθετες χρεώσεις για αυτές τις υπηρεσίες. Επιπλέον, μπορείτε να λάβετε φροντίδα τόσο εσωτερικού όσο και εξωτερικού ασθενούς στο NYU Langone Medical Center. Σε τέτοια περίπτωση, θα λάβετε ένα λογαριασμό του νοσοκομείου για αυτές τις υπηρεσίες. Οι λογαριασμοί του νοσοκομείου είναι διαφορετικοί από τις υπηρεσίες των γιατρών μας. Εάν έχετε ερωτήσεις, μπορείτε να επικοινωνήσετε με το λογιστήριο του νοσοκομείου στον αριθμό (800) Πληρωμές Η πληρωμή οφείλεται κατά τη στιγμή της παροχής των υπηρεσιών ή μετά την παραλαβή μιας κατάστασης λογαριασμού από το λογιστήριό μας. Αποδεχόμαστε πληρωμές σε μετρητά, επιταγή, έμβασμα ή πιστωτική κάρτα (American Express, MasterCard, Visa και Discover). Οι ακάλυπτες επιταγές υπόκεινται σε χρέωση $20,00. Δεν αποδεχόμαστε ταξιδιωτικές επιταγές. Ως υπηρεσία στους πελάτες μας, παρέχουμε μία κλήση ευγένειας [υπενθύμιση εξόφλησης λογαριασμού] και ενδεχομένως άλλες σημαντικές κλήσεις που μπορεί να γίνουν χρησιμοποιώντας ένα προ-εγγεγραμμένο μήνυμα. Δίδοντας τον αριθμό του κινητού τηλεφώνου σας, συναινείτε στο να λαμβάνετε τέτοιες κλήσεις σε αυτό τον αριθμό. Μη ιατρικές χρεώσεις Μπορεί να ισχύουν πρόσθετες χρεώσεις σχετικά με τα παρακάτω: Ακάλυπτες επιταγές Αντιγραφή ιατρικών εγγραφών Συμπλήρωση εντύπων αναπηρίας ή άλλων εντύπων Ραντεβού που δεν τηρήθηκαν Σε γενικές γραμμές, απαιτείται από το NYU FGP κοινοποίηση ακύρωσης 24 ωρών (1 εργάσιμη ημέρα) για τις περισσότερες επισκέψεις στο γραφείο. Οι επεμβάσεις και οι χειρουργικές διαδικασίες μπορεί να απαιτούν 48 ώρες (2 εργάσιμες ημέρες) ή περισσότερο. Παρακαλούμε, σημειώστε ότι τα Σαββατοκύριακα και οι αργίες δεν θεωρούνται εργάσιμες ημέρες. Εάν δεν τηρήσετε το ραντεβού σας ή δεν το ακυρώσετε με την απαιτούμενη κοινοποίηση, μπορεί να επιβληθούν πρόσθετες χρεώσεις: Επίσκεψη στο γραφείο: $50 Δεύτερη επίσκεψη στο γραφείο $75 Επίσκεψη νέου ασθενούς: $75 Επέμβαση/ Σύμφωνα με την Χειρουργείο πολιτική του τμήματος Πάροχοι εκτός δικτύου (out-of-network) Εάν ο γιατρός δεν περιλαμβάνεται στο ασφαλιστικό σας πρόγραμμα, ισχύουν τα εξής: Η πλήρης πληρωμή οφείλεται κατά τη στιγμή της υπηρεσίας για τυπικές επισκέψεις. Η πληρωμή που αναμένεται κατά την ημερομηνία της υπηρεσίας μπορεί να αποτελεί εκτίμηση του συνόλου των χρεώσεών σας. Θα σας δοθεί ένας προϋπολογισμός της χρέωσης πριν από την πραγματοποίηση των υπηρεσιών/επεμβάσεων. Απαιτείται μια προκαταβολή πριν από την ημερομηνία της υπηρεσίας για προαιρετικές χειρουργικές επεμβάσεις και διαδικασίες. Μετά το ραντεβού σας, θα υποβάλουμε μια αξίωση στο πρόγραμμά σας για τις υπηρεσίες που παρασχέθηκαν. Ακόμα κι αν έχετε παροχές εκτός δικτύου (out-of-network), είστε εσείς τελικά υπεύθυνοι για το πλήρες ποσό της χρέωσης. Ανάλογα με το πρόγραμμά σας, μπορεί να σταλεί η πληρωμή σε εσάς. Εάν λάβετε εσείς αυτήν την πληρωμή, πρέπει να επιστρέψετε αμέσως το ποσό στο NYU Faculty Group Practice. Summary of FGP Financial Policies Page 2 of 3 Rev 11/10/2013

15 Μη καλυπτόμενες υπηρεσίες Ασθενείς στο πρόγραμμα Medicare. Το πρόγραμμα Medicare μπορεί να μην καλύπτει ορισμένες υπηρεσίες που συνιστά ο γιατρός σας. Θα ενημερωθείτε εκ των προτέρων και θα σας δοθεί μια εκ των προτέρων Κοινοποίηση Δικαιούχου (ΑΒΝ) να διαβάσετε και να υπογράψετε. Η ABN θα σας βοηθήσει να αποφασίσετε εάν θέλετε να λάβετε υπηρεσίες, γνωρίζοντας ότι είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή. Πρέπει να διαβάσετε την ΑΒΝ προσεκτικά. Ασθενείς εκτός προγράμματος Medicare. Οποιαδήποτε υπηρεσία που δεν καλύπτεται από το πρόγραμμά σας αποτελεί δική σας ευθύνη και πρέπει να πληρωθεί εξ ολοκλήρου κατά τη στιγμή της υπηρεσίας ή μετά την παραλαβή του λογαριασμού. Επιστροφές χρημάτων Εκδίδεται μια επιστροφή χρημάτων όταν έχει προσδιοριστεί μια πληρωμή υπερβάλλοντος ποσού. Εάν πιστεύετε ότι σας οφείλουμε επιστροφή, παρακαλούμε επικοινωνήστε με το λογιστήριό μας στον αριθμό (877) Αθέτηση πληρωμής Εάν δεν πληρώσετε το λογαριασμό σας, ο λογαριασμός σας μπορεί να σταλεί σε ένα εξωτερικό γραφείο εισπράξεων. Εάν ο λογαριασμός σας σταλεί σε γραφείο εισπράξεων, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με αυτό απευθείας για να διευθετήσετε το υπόλοιπό σας. Αλλαγή πολιτικής και χρεώσεων Αυτές οι πολιτικές και χρεώσεις υπόκεινται σε αλλαγή. Θα καταβάλουμε τις καλύτερες δυνατές προσπάθειές μας να σας διατηρούμε ενήμερους για οποιεσδήποτε τροποποιήσεις. Γνωρίζουμε ότι η ιατρική φροντίδα μπορεί να είναι ακριβή. Εάν ανησυχείτε για τη δυνατότητά σας να πληρώσετε, μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας, για να σας βοηθήσουμε να διαχειριστείτε το λογαριασμό σας. Εάν έχετε ερωτήσεις σχετικά με αυτές τις πολιτικές, μη διστάσετε να ζητήσετε περισσότερες πληροφορίες από τους διευθυντές μας ή να καλέσετε το λογιστήριο στον αριθμό που αναφέρεται στην κατάσταση λογαριασμού σας. Summary of FGP Financial Policies Page 3 of 3 Rev 11/10/2013

16 Faculty Group Practice ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΕΡΜΗΝΕΙΑΣ Faculty Group Practice PATIENT CONSENT FORM FOR INTERPRETER SERVICES Κατανοώ τις πολιτικές του Faculty Group Practice του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης για τη διασφάλιση ισότιμης πρόσβασης σε όλους τους ασθενείς. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει τη χρήση επαγγελματιών διερμηνέων, έτσι ώστε να μπορούν να επικοινωνούν αποτελεσματικά οι ασθενείς και οι οικογένειές τους που προτιμούν να επικοινωνούν με το γιατρό τους για θέματα υγείας σε γλώσσα άλλη από τα Αγγλικά. Κατανοώ ότι δεν χρειάζεται να πληρώσω για αυτές τις υπηρεσίες. I understand the NYU Faculty Group Practice s policies to ensure equal access to all patients. This may include the use of professional interpreters so patients and families who prefer to communicate their healthcare in a language other than English and their doctor can communicate effectively. I understand that I do not have to pay for these services. Συμφωνώ να παρευρίσκεται ένας επαγγελματίας διερμηνέας στις συναντήσεις με το γιατρό μου όπου συζητούμε ιατρικές πληροφορίες. Κατανοώ ότι ο διερμηνέας τηρεί έναν κώδικα επαγγελματικής δεοντολογίας, που σημαίνει ότι όλες οι πληροφορίες που συζητώ με το γιατρό μου ή το προσωπικό του, είναι εμπιστευτικές. I agree to having a professional interpreter present when I meet with my doctor to discuss medical information. I understand that the interpreter follows a professional code of ethics which means that all information discussed with my doctor or his staff is confidential. Revised: 10/25/2011

17 Faculty Group Practice ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΔΙΕΡΜΗΝΕΙΑΣ Faculty Group Practice PATIENT CONSENT FORM FOR INTERPRETER SERVICES Η γλώσσα της προτίμησής μου είναι: My preferred language is: Όνομα διερμηνέα: Interpreter Name: Όνομα ολογράφως Print Name Παρασχέθηκε διερμηνέας: Interpreter Provided: Τηλεφωνικά Προσωπικά Telephonic Face to Face Δόθηκε άδεια από: Permission Given by: Όνομα Ασθενούς ή Γονέα/Κηδεμόνα Print Name of Patient of Parent/Guardian Υπογραφή Γονέα ή Κηδεμόνα Signature of Parent or Guardian Ημερομηνία: Date: Μάρτυρας: Witnessed by: Εκπρόσωπος της Practice - Όνομα κα Τίτλος ι Practice Representative Name & Title Revised: 10/25/2011

18 ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΑΠΟΡΡΗΤΟΥ [NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT] Με την υπογραφή μου παρακάτω, αποδέχομαι ότι μου έχει δοθεί ένα αντίγραφο της Κοινοποίησης των Πρακτικών Ιδιωτικού Απορρήτου, όπως απαιτείται από το Νόμο περί Ευθύνης και Μεταφερσιμότητας Ασφάλισης Υγείας (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA). Στην εν λόγω κοινοποίηση, ενημερώθηκα για τον τρόπο με τον οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθούν και να γνωστοποιηθούν οι πληροφορίες υγείας μου από το NYU Langone Medical Center, που περιλαμβάνει τα NYU Hospitals Center και NYU Faculty Group Practice, καθώς και το προσωπικό τους. Ενημερώθηκα επίσης για τον τρόπο με τον οποίο μπορώ να αποκτήσω ένα αντίγραφο αυτών των πληροφοριών και να διορθώσω σφάλματα στις πληροφορίες υγείας μου. [By signing below, I acknowledge that I have been provided a copy of the Notice of Privacy Practices as required by the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). In this notice I was advised of how health information about me may be used and disclosed by NYU Langone Medical Center, which includes both NYU Hospitals Center and NYU Faculty Group Practice and their staff. I was also told how I may obtain a copy of this information and correct errors in my health information.] Όνομα ασθενούς (ολογράφως) [Print Name of Patient] Υπογραφή ασθενούς (ή Οικονομικά Υπεύθυνου) [Signature of Patient (or Financially Responsible Party)] Σχέση με τον ασθενή [Relationship to Patient] Ημερομηνία [Date] HIPAA Acknowledgement Form (Greek) Revised: 10/25/11

19 ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ Ι ΙΩΤΙΚΟΥ ΑΠΟΡΡΗΤΟΥ Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΙ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΜΕ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΟΥΝ ΚΑΙ ΝΑ ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΘΟΥΝ ΟΙ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΣΑΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΚΑΙ ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΑΠΟΚΤΗΣΕΤΕ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΑΥΤΕΣ ΤΙΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ. ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΙΑΒΑΣΤΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΑ. ΓΙΑΤΙ ΛΑΜΒΑΝΕΤΕ ΑΥΤΗΝ ΤΗΝ ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ; Το NYU Langone Medical Center (NYU School of Medicine & NYU Hospital Center) είναι υποχρεωμένο από το ομοσπονδιακό και πολιτειακό δίκαιο να διατηρεί το απόρρητο των πληροφοριών υγείας σας. Η χρήση και γνωστοποίηση διέπεται από κανονισμούς βάσει του Νόμου περί Ευθύνης και Μεταφερσιμότητας Ασφάλισης Υγείας (Health Insurance Portability and Accountability Act - HIPAA). Για πληροφορίες υγείας που καλύπτονται από τον ΗΙΡΑΑ, το NYU Langone Medical Center πρέπει να σας παρέχει αυτήν την Κοινοποίηση και θα τηρεί αυτήν την Κοινοποίηση σχετικά με τις εν λόγω πληροφορίες υγείας. Εάν έχετε ερωτήσεις σχετικά με αυτήν την Κοινοποίηση, παρακαλούμε επικοινωνήστε με τον Αρμόδιο Ιδιωτικού Απορρήτου στον αριθμό Θα σας ζητήσουμε να υπογράψετε μια αποδοχή, η οποία καθορίζει ότι σας έχει παρασχεθεί αυτή η κοινοποίηση. ΠΟΙΟΣ ΤΗΡΕΙ ΤΙΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΣΕ ΑΥΤΗΝ ΤΗΝ ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ; Οι πρακτικές ιδιωτικού απορρήτου που περιγράφονται σε αυτήν την Κοινοποίηση τηρούνται από: Οποιονδήποτε επαγγελματία του τομέα υγείας που σας παρέχει υπηρεσίες υγείας σε οποιαδήποτε από τις τοποθεσίες του NYU Langone Medical Center, συμπεριλαμβανομένων των Ομάδων Ειδικοτήτων (Faculty Group Practices). Όλους τους υπαλλήλους, εκπαιδευόμενους, σπουδαστές ή εθελοντές που παρέχουν υπηρεσίες υγείας σε οποιαδήποτε από τις τοποθεσίες του NYU Langone Medical Center, συμπεριλαμβανομένων των Ομάδων Ειδικοτήτων. Οποιουσδήποτε συνεργάτες του NYU Langome Medical, που συμπεριλαμβάνουν τις Ομάδες Ειδικοτήτων (δείτε την παράγραφο 1στ στη σελίδα 4 για μια περιγραφή των επιχειρηματικών συνεργατών). ΠΟΙΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΝΤΑΙ; Είμαστε αφοσιωμένοι στην προστασία του ιδιωτικού απορρήτου των πληροφοριών που συλλέγουμε για σας κατά την παροχή υπηρεσιών υγείας ή σχετικών υπηρεσιών. Ορισμένα παραδείγματα προστατευμένων πληροφοριών υγείας είναι: Πληροφορίες που καθορίζουν ότι είστε ένας ασθενής που λαμβάνει θεραπεία ή άλλες σχετικές με την υγεία υπηρεσίες από τους γιατρούς ή το προσωπικό μας (συμπεριλαμβανομένων των Ομάδων Ειδικοτήτων), Πληροφορίες για την κατάσταση της υγείας σας (όπως μια ασθένεια που μπορεί να έχετε), Πληροφορίες για τα προϊόντα ή τις υπηρεσίες υγείας που έχετε λάβει ή μπορεί να λάβετε στο μέλλον (όπως μια χειρουργική επέμβαση), ή Πληροφορίες για τις παροχές υγείας σας βάσει ενός ασφαλιστικού προγράμματος (όπως εάν καλύπτεται μια συνταγή γιατρού), όταν συνδυάζονται με: ημογραφικές πληροφορίες (όπως το όνομα, η διεύθυνση ή η κατάσταση ασφάλισης), Μοναδικοί αριθμοί που μπορεί να προσδιορίζουν το άτομό σας (όπως ο αριθμός κοινωνικής ασφάλισης, ο αριθμός τηλεφώνου ή ο αριθμός διπλώματος οδήγησης), και Άλλοι τύποι πληροφοριών που μπορεί να προσδιορίζουν το άτομό σας. Εάν έχετε ερωτήσεις σχετικά με αυτήν την Κοινοποίηση ή θέλετε περαιτέρω πληροφορίες, παρακαλούμε επικοινωνήστε με το γραφείο του γιατρού σας. 1

20 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΑΥΤΗΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗΣ Αυτή η περίληψη περιλαμβάνει αναφορές σε παραγράφους σε ολόκληρη την κοινοποίηση που μπορείτε να διαβάσετε για πρόσθετες πληροφορίες. 1. Απαίτηση γραπτής εξουσιοδότησης. Μπορεί να χρησιμοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας ή να τις μοιραστούμε με άλλους για να θεραπεύσουμε την πάθησή σας, να λάβουμε πληρωμή για τη θεραπεία και για να εκτελέσουμε τις επιχειρηματικές λειτουργίες μας. ( είτε παράγραφο 1 στη σελίδα 4, Θεραπεία, Πληρωμή και Επιχειρηματικές Λειτουργίες). Γενικά χρειαζόμαστε τη γραπτή σας εξουσιοδότηση για άλλες χρήσεις και γνωστοποιήσεις των πληροφοριών υγείας σας εκτός εάν ισχύει μια εξαίρεση που περιγράφεται σε αυτήν την Κοινοποίηση. 2. Εξουσιοδοτημένη μεταφορά των αρχείων σας. Μπορείτε να ζητήσετε να μεταφέρουμε το αρχείο σας σε ένα άλλο άτομο ή οργανισμό, συμπληρώνοντας ένα γραπτό έντυπο εξουσιοδότησης. Αυτό το έντυπο θα καθορίσει ποιες πληροφορίες θα γνωστοποιηθούν, σε ποιον και για ποιον λόγο. Η εξουσιοδότηση θα έχει μια ημερομηνία λήξης. 3. Ακύρωση της γραπτής σας εξουσιοδότησης. Εάν μας δώσετε γραπτή εξουσιοδότηση, μπορείτε να την ανακαλέσετε ή ακυρώσετε σε οποιαδήποτε στιγμή, εκτός από το βαθμό στον οποίο έχουμε ήδη βασιστεί σε αυτήν. Για να ανακαλέσετε μια γραπτή εξουσιοδότηση, παρακαλούμε γράψτε στο γραφείο του γιατρού σας στο οποίο παρείχατε αρχικά την εξουσιοδότησή σας. 4. Εξαιρέσεις στην Προϋπόθεση της Γραπτής Εξουσιοδότησης. Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες δεν χρειαζόμαστε τη γραπτή σας εξουσιοδότηση πριν χρησιμοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας ή πριν τις μοιραστούμε με άλλους. ( είτε παραγράφους 2 έως 9). Συμπεριλαμβάνουν: Θεραπεία, Πληρωμές και Λειτουργίες. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, μπορεί να χρησιμοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας ή να τις μοιραστούμε με άλλους για να θεραπεύσουμε την πάθησή σας, να λάβουμε πληρωμή για τη θεραπεία και για την εκτέλεση των επιχειρηματικών λειτουργιών μας. ( είτε την παράγραφο 1 στη σελίδα 4). Οικογένεια και φίλοι. Εάν δεν έχετε αντίρρηση, θα μοιραστούμε τις πληροφορίες υγείας σας με την οικογένεια και τους φίλους σας που συμμετέχουν στη φροντίδα σας. ( είτε την παράγραφο 2 στη σελίδα 6). Έρευνα. Αν και προσπαθούμε γενικά να λάβουμε την γραπτή σας εξουσιοδότηση πριν χρησιμοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας για ερευνητικούς σκοπούς, μπορεί να υπάρχουν συγκεκριμένες καταστάσεις στις οποίες δεν απαιτείται να εξασφαλίσουμε τη γραπτή σας εξουσιοδότηση. ( είτε την παράγραφο 3 στη σελίδα 5). Απο-ταυτοποιημένες πληροφορίες. Ενδέχεται να χρησιμοποιήσουμε ή να γνωστοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας εάν έχουμε αφαιρέσει οποιεσδήποτε πληροφορίες που μπορεί να σας προσδιορίζουν προσωπικά. Όταν αφαιρεθούν όλες οι πληροφορίες που σας προσδιορίζουν, τότε λέμε ότι αυτές οι πληροφορίες υγείας είναι πλήρως απο-ταυτοποιημένες. Μπορούμε επίσης να χρησιμοποιήσουμε και γνωστοποιήσουμε μερικώς απο-ταυτοποιημένες πληροφορίες εάν το άτομο που θα τις λάβει συμφωνήσει να προστατεύσει το ιδιωτικό σας απόρρητο κατά τη χρήση των πληροφοριών. ( είτε την παράγραφο 4 στη σελίδα 6). Συμπτωματικές γνωστοποιήσεις. Μπορεί ακουσίως να χρησιμοποιήσουμε ή να γνωστοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας έστω κι αν έχουμε λάβει όλες τις εύλογες προφυλάξεις για την προστασία του ιδιωτικού απορρήτου και της εμπιστευτικότητας των πληροφοριών υγείας σας. ( είτε την παράγραφο 5 στη σελίδα 6). Επείγουσες καταστάσεις ή Καταστάσεις δημόσιας ανάγκης. Ενδέχεται να χρησιμοποιήσουμε ή να γνωστοποιήσουμε τις πληροφορίες υγείας σας σε μια επείγουσα κατάσταση ή για σημαντικές ανάγκες της δημόσιας υγείας. Για παράδειγμα, μπορεί να μοιραστούμε τις πληροφορίες σας με τους δημόσιους λειτουργούς/αρμοδίους υγείας στην Πολιτεία της Νέας Υόρκης ή τα τμήματα υγείας της πόλης που έχουν την εξουσία να διερευνούν και να ελέγχουν τη διάδοση ασθενειών. ( είτε την παράγραφο 6 στη σελίδα 6). 5. Πώς να προσπελάσετε τις πληροφορίες υγείας σας. Έχετε το δικαίωμα να επιθεωρήσετε και να αντιγράψετε τις πληροφορίες υγείας σας. ( είτε την παράγραφο 1 στη σελίδα 8). SOM Notice of Privacy Practices