ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ. Μαμακής Παύλος Ειδικευόμενος Α Παθολογικής Κλινικής Ιπποκράτειο Γ.Ν.Θ

Transcript

1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Μαμακής Παύλος Ειδικευόμενος Α Παθολογικής Κλινικής Ιπποκράτειο Γ.Ν.Θ

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ (ΔΚΟ)

4 Ορισμός ΔΚΟ Οξεία,δυνητικά θανατηφόρος,αναστρέψιμη διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, λιπών, πρωτεϊνών σε συνθήκες έλλειψης ινσουλίνης και υπερέκκρισης αντιρροπιστικών ορμονών (γλυκαγόνη,κατεχολαμίνες,κορτιζόλη,gh)

5 Τριάδα της ΔΚΟ

6 Επιδημιολογία Επίπτωση στο γενικό πληθυσμό: 8,5-14/ Επιπολασμός: 4-10 περιπτώσεις/1000 διαβητικούς ασθενείς 80% ασθενών είναι >18ετών 2/3 ΣΔ τύπου 1 Συχνότερη στις γυναίκες και στη λευκή φυλή

7 Θνητότητα Γενικός πληθυσμός: <1% (0,67%)-Lin et al Υπερήλικες-ασθενείς με συννοσηρότητες: >5% Κύρια αιτία θανάτου: προδιαθεσικός παράγοντας που προκαλεί ΔΚΟ

8 Διαβητική κετοξέωση Προδιαθεσικοί παράγοντες Λοιμώξεις 35-50% Διακοπή/παράλειψη/ελάττωση ινσουλίνης Καταστάσεις stress(οεμ,αεε,τραύμα,εγχείρηση) Δυσλειτουργία αντλίας subc έγχυσης ινσουλίνης Ψυχογενής ασταθής διαβήτης Φάρμακα Άγνωστο αίτιο 20-25%

9 Δράσεις ινσουλίνης πρόσληψης Glu και του περαιτέρω μεταβολισμού της στα κύτταρα λιποσύνθεσης πρωτεινοσύνθεσης σύνθεσης μυικού γλυκογόνου Αναστολή λιπόλυσης-κετογένεσης Αναστολή γλυκονεογένεσης Αναστολή γλυκογονόλυσης από το ήπαρ Μετακίνηση Κ+, Mg² ενδοκυτταρίως

10 Παθοφυσιολογία ΔΚΟ(₁)

11 Παθοφυσιολογία ΔΚΟ(₂) Έλλειψη ινσουλίνης Λιπόλυση Πρωτεόλυση Πρωτεινοσύνθεση ΕΛΟ + Γλυκερόλη Γλυκονεογενετικά Υποστρώματα Κετογένεση Γλυκογονόλυση Γλυκονεογένεση Χρησιμοποίηση Γλυκόζης ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Μεταβολική οξέωση με ΧΑ Γλυκοζουρία Απώλεια ύδατος,ηλεκτρολυτών Γαλακτικό Οξύ Αφυδάτωση πρόσληψη Η₂Ο Υπερωσμωτικότητα Διαταραχή Νεφρικής λειτουργίας

12 Παθογένεια Κετογένεσης Τριγλυκερίδια Τριγλυκερίδια Έλλειψη ινσουλίνης Ανταγωνιστικών Ορμονών ΕΛΟ+ Γλυκερόλη ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΟ ΕΛΟ ΕΛΟ Ακύλο-CoA Μαλονυλ-CoA Σύστημα μεταφοράς CPT1 Χ καρνιτίνης Ακύλο-CoA β-οξείδωση Aκετύλο-CoA Γλυκαγόνη Οξαλοξικό οξύ Χ Ακετοακετύλο-CoA HMG-CoA NAD+ NADH+H+ β-υδροξυβουτυρικό Ακετοξικό Οξύ Ακετόνη

13 Κλινική εικόνα ΔΚΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ Πολυουρία-Πολυδιψία Απώλεια Βάρους,Καταβολή Δυνάμεων Ναυτία, Έμετοι Κοιλιακό άλγος Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Κράμπες στις γαστροκνημίες Διαταραχές όρασης(θόλωση φακού) ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Ωσμωτική διούρηση, Αφυδάτωση Αφυδάτωση, Γλυκοζουρία, Καταβολισμός Πρωτεινών Κετοξέα κέντρο εμέτου, γαστρική στάση, ειλεός Γαστρική στάση, ειλεός Υπερωσμωτικότητα Ηλεκτρολυτικές Δαταραχές(υποκαλιαμία) Αφυδάτωση

14 Διαταραχή επιπέδου συνείδησης στη ΔΚΟ(₁) 20% πνευματική διαύγεια 70% διαταραχή επιπέδου συνείδησης 10% κώμα Δραστική Ωσμωτικότητα= 2 x Na+ + Glu / 18 Na+ σε meq/l και Glu σε mg/dl Γραμμική συσχέτιση της διαταραχής επιπέδου συνείδησης-δραστικής ωσμωτικότητας

15 Διαταραχή επιπέδου συνείδησης στη ΔΚΟ(₂) Δραστική ωσμωτικότητα<320mosm/kgh₂o και ο ασθενής εμφανίζει διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ψάξε για άλλη αιτία πέραν της ΔΚΟ Kitabchi AE. Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises:diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. J Klin Endocrin Metab May;93(5):

16 Κλινικά σημεία ΔΚΟ Υπέρπνοια-Αναπνοή Κussmaul Απόπνοια οξόνης(οσμή σάπιου μήλου) Σημεία αφυδάτωσης Υπόταση Ταχυκαρδία Υποθερμία

17 Αρχικός Εργαστηριακός Έλεγχος ασθενούς με ΔΚΟ Αέρια Αρτηριακού αίματος Γλυκόζη,Ουρία,Κρεατινίνη,Ηλεκτρολύτες Κετόνες αίματος-ούρων Γενική αίματος Γενική ούρων Καλλιέργειες αίματος-ούρων σε υποψία λοίμωξης Ro θώρακος, ΗΚΓ

18 Εργαστηριακά ευρήματα ΔΚΟ(₁) Glu>250mg/dl ph<7,3 Χάσμα Ανιόντων(ΧΑ) >10mEq/l HCO₃ <18mEq/l Κετόνες αίματος: +++ Κετόνες ούρων: +++ ΧΑ= (Na++Κ+)- (HCO₃ + Cl ) φτ = 12±2 meq/l

19 Εργαστηριακά ευρήματα ΔΚΟ(₂) WBC:, >25.000/mmᶾ λοίμωξη Ht: U, Cr: Na+: κφ K+: κφ Αμυλάση: κφ TGs: (ψευδοϋπονατριαιμία)

20 Έλλειμμα υγρών-ηλεκτρολυτών στη ΔΚΟ ΜΕΣΟ ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΟΛΙΚΟ ΕΛΛΕΙΜΜΑ H₂O 100 ml/kg ΒΣ 6-8 lt Na meq/kg ΒΣ meq Cl 3-5mEq/kg ΒΣ meq K+ 3-5mEq/kg ΒΣ meq PO₄ 5-7mEq/kg ΒΣ meq Mg²+ 1-2mEq/kg ΒΣ meq Ca²+ 1-2mEq/kg ΒΣ meq Ennis et all. Diabetes Rev 1994; 2: 115.

21 Βαρύτητα ΔΚΟ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ Γλυκόζη(mg/dl) >250 >250 >250 Αρτηριακό ph 7,25-7,30 7,00- <7,24 <7,00 HCO₃ (meq/l) <15 <10 Κετόνες αίματος θετικές θετικές θετικές Κετόνες ούρων θετικές θετικές θετικές Δραστική ωσμωτικότητα ποικίλλη ποικίλλη ποικίλλη Χάσμα ανιόντων >12 >14 >16 Επίπεδο συνείδησης Ξύπνιος Ξύπνιος/Ληθαργικός Κατατονία/κώμα Kitabchi AE. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. Diabetes care 2006;29:

22 Διαφορική διάγνωση ΔΚΟ ΥΥΚ (1/3 ασθενών συνπάρχει ΥΥΜΚΚ-ΔΚΟ) Μη διαβητική κετοξέωση(ασιτία,αλκοολισμός) Άλλα αίτια μεταβολικής οξέωσης με ΧΑ Γαλακτική οξέωση Δηλητηρίαση με φάρμακα (σαλικυλικό, μεθανόλη, αιθυλενγλυκόλη, παραλδεύδη) Νεφρική ανεπάρκεια

23 ΔΚΟ-Θεραπευτικοί στόχοι Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου και της αιμάτωσης των ιστών Μείωση των επιπέδων γλυκόζης και της ωσμωτικότητας πλάσματος Εξαφάνιση κετονών Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Ανεύρεση γενεσιουργού παράγοντα και εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας

24 Κλινική παρακολούθηση στη ΔΚΟ Διάστημα Παρακολούθησης ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Κατάσταση επιπέδου συνείδησης ανά h Ζωτικά σημεία ανά h ΗΚΓ στην εισαγωγή(επανάληψη αν απαιτείται) Βάρος στην εισαγωγή και ανά 24h ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Γλυκόζη ανά h ph, K+ ανά 2h HCO₃, Na+, Cl ανά 4h U, Cr, PO₄, Mg²+ ανά 4h ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Ισοζύγιο Υγρών ανά 4h Δοσολογία ινσουλίνης ανά h Χορήγηση K+ ανά 4h

25 Χορήγηση υγρών στη ΔΚΟ(₁) Η iv ενυδάτωση ξεκινά πάντα με τη χορήγηση N/S 0,9% (Grade IA) με ρυθμό 15-20ml/kg ΒΣ/h (1,0-1,5lt/h) επιπέδων Glu 23% μέσω: Αύξησης ενδαγγειακού όγκου Βελτίωσης της νεφρικής αιμάτωσης

26 Χορήγηση υγρών στη ΔΚΟ(₂) Προσοχή στη χορήγηση υγρών απαιτείται σε : Ασθενείς με καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια Εγκύους Παιδιά Υπερήλικες

27 Αλγόριθμος χορήγησης υγρών Ξεκινήστε την iv ενυδάτωση με 1-1,5lt N/S 0.9%/h iv χορήγηση υγρών Εκτιμήστε το επίπεδο ενυδάτωσης Σοβαρή υποογκαιμία Χορηγήστε 0,9%N/S(1,0 lt/h) Ήπια αφυδάτωση Υπολογίστε το διορθωμένο Νa+ Na+ Na+:κφ Νa+ Καρδιογενές shock Αιμοδυναμική παρακολούθηση Χορηγήστε 0,9%N/S( ml/h) Χορηγήστε 0,45%N/S( ml/h) Όταν η Glu mg/dl, N/S D/W 5%±NaCl( ml/h) Kitabchi AE Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1339

28 Χρήσιμοι τύποι στη ΔΚΟ Έλλειμμα H₂O(lt)= 0,6 x ΒΣ(kg) x (Na+διορ/140 1) Διορθωμένο Na+=Na+ορού + 2,0 x (Glu 100) 100 Δραστική Ωσμωτικότητα= 2 x Na+ + Glu (mosm/kgh₂o) 18

29 Αλγόριθμος χορήγησης υγρών Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς Είδος χορηγούμενων υγρών Όγκος χορηγούμενων υγρών 1 lt N/S 0,9% 1000ml εντός της 1 ης ώρας 1 lt N/S 0,9% + KCl 1000ml μέσα στις επόμενες 2 ώρες 1 lt N/S 0,9% + KCl 1000ml μέσα στις επόμενες 2 ώρες 1 lt N/S 0,9% + KCl 1000ml μέσα στις επόμενες 4 ώρες 1 lt N/S 0,9% + KCl 1000ml μέσα στις επόμενες 4 ώρες 1 lt N/S 0,9% + KCl 1000ml μέσα στις επόμενες 6 ώρες Joint British Diabetes Societies Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults September 2013

30 Χορήγηση ινσουλίνης στη ΔΚΟ- Γενικές Αρχές(₁) Ξεκινά μετά από την iv ενυδάτωση και με την προϋπόθεση ότι Κ+> 3,3mEq/l(Grade ΙB) iv χορήγηση ins προτιμώμενη οδός χορήγησης Χορήγηση με αντλία ή σε 250ml N/S 0,9% διαλύουμε 25U ταχείας δράσης ινσουλίνη Η αρχική bolus iv δόση ins δεν είναι απαραίτητη (Kitabchi AE. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose 77insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;31: )

31 Χορήγηση ινσουλίνης στη ΔΚΟ- Γενικές Αρχές(₂) Συνιστώμενη δόση ins: 0,14U/kg ΒΣ/h(8-10U/h) Επιθυμητή των επιπέδων Glu 50-75mg/dl/h αν δε συμβεί x 2 χορηγούμενης δόσης της ins/h μέχρι να επιτευχθεί η επιθυμητή Όταν Glu mg/dl δόση της ινσουλίνης κατά 50% και N/S D/W 5%±NaCl Kitabchi AE Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:

32 Χορήγηση ινσουλίνης-οδηγίες JBDS Συνιστώμενη δόση ins: 0,10U/kg ΒΣ/h Διατήρηση της μακράς δράσης ινσουλίνης στη συνήθη δοσολογία που λαμβάνει ο ασθενής Joint British Diabetes Societies Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults September 2013

33 Αλγόριθμος χορήγησης ινσουλίνης στη ΔΚΟ Διαλυτή ινσουλίνη iv 0,1U/kg ΒΣ iv bolus 0,1U/kg ΒΣ/h σε συνεχή iv έγχυση iv 0,14U/kg ΒΣ/h σε συνεχή iv έγχυση Αν η Glu δεν ελαττωθεί κατά 10% την 1 η ώρα, δώστε bolus iv ins 0,14U/kg ΒΣ και επαναλάβετε τα ανωτέρω βήματα Όταν η Glu mg/dl ελαττώστε τη δόση της ins στο 50% της χορηγούμενης δόσης Διατηρήστε τα επίπεδα της Glu στα mg/dl μέχρι την αποκατάσταση της κετοξέωσης Kitabchi AE Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1339

34 ΔΚΟ-Εργαστηριακή εκτίμηση αποκατάστασης Συνήθως η αποκατάσταση συμβαίνει σε <24h Γλυκόζη < 200 mg/dl ΗCO₃ 18 meq/l Χάσμα ανιόντων 12mEq/l 2/3 φλεβικό ph > 7,3

35 Μετάβαση στην subc ινσουλίνη Προϋποθέσεις i. Αποκατάσταση αφυδάτωσης ii. Αποκατάσταση οξέωσης iii. Αποκατάσταση κέτωσης iv. Καλή κινητικότητα στομάχου δυνατότητα σίτισης Συνιστώμενη δόση: 0,5-0,8U/kg ΒΣ/24h Διακοπή της i.v. ινσουλίνης 1,5-2 ώρες μετά τη χορήγηση της υποδορίου δόσης

36 Θεραπεία ΔΚΟ-Χορήγηση Κ+ ΔΚΟ μεγάλο έλλειμμα Κ+( 300mEq) K+< 3,3mEq/l αναπλήρωση του ελλείματος και μετά έναρξη χορήγησης ινσουλίνης Κ+: 3,3-5,3mEq/l 20-30mEq K+/l,αν υπάρχει επαρκής διούρηση και απουσία ΟΝΑ (Grade IA) Έλεγχος επιπέδων Κ+ ανά 2 ώρες

37 Αλγόριθμος χορήγησης Κ+ στη ΔΚΟ Κ+ ορού Εξασφαλίστε επαρκή διούρηση Vούρων 50ml/h K+<3,3mEq/l K+=3,3-5,3mEq/l K+>5,3mEq/l Μην ξεκινήσετε ινσουλίνη και χορηγήστε 20-30mEq/l έως Κ+>3,3mEq/l Χορηγήστε 20-30mEq K+/l με σκοπό το Κ+ορού να διατηρείται στα 4,0-5,0 meq/l Μη χορηγείται Κ+ αλλά ελέγχετε τα επίπεδά του ανά 2h Kitabchi AE Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1339

38 Θεραπεία ΔΚΟ-Χορήγηση HCO₃ Χορήγηση ΗCO₃ μόνο αν ph<6,9 (Grade IIB) Διακοπή ΗCO₃ όταν ph>7,0 Ανεπιθύμητες ενέργειες: i. υποκαλιαιμία ii. μειωμένη ιστική αιμάτωση iii. εγκεφαλικό οίδημα iv. παράδοξη οξέωση ΚΝΣ

39 Αλγόριθμος χορήγησης HCO₃Na Διττανθρακικά ph 6,9 ph<6,9 Μη χορηγείτε ΗCO₃Na Χορηγήστε 100mEq ΗCO₃Na σε 400ml WFI+20mEq K+ σε 2h μέχρι το ph>7,0 Kitabchi AE Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1339

40 Θεραπεία ΔΚΟ-Χορήγηση Φωσφόρου Έλλειμμα φωσφόρου 400mEq Σπάνια απαιτείται η αναπλήρωσή του(καρδιακή/αναπνευστική ανεπάρκεια, σοβαρή αναιμία ή Ρ <1mg/dl-Grade ΙΙC) Δόση: 20-30mEq K₂PO₄/lt χορηγούμενων υγρών Kitabchi AE Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1340

41 Δευτερεύουσα θεραπεία στη ΔΚΟ Αντιβιοτικά (λοίμωξη) Levin (διαταραχή επιπέδου συνείδησης) Καθετήρας κύστεως (ανουρία-διαταραχή επιπέδου συνείδησης) Τοποθέτηση ΚΦΚ (ΚΑ-shock) Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

42 Επιπλοκές θεραπείας της ΔΚΟ Εγκεφαλικό οίδημα Υπερφόρτωση με υγρά Υποκαλιαιμία Υπογλυκαιμία Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας Πνευμομεσοπνευμόνιο Θρομβοεμβολικά επεισόδια

43 Συμπεράσματα ΔΚΟ επείγουσα κατάσταση Έγκαιρη διάγνωση Άμεση εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας Συνεχής κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΑΛΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

44 Ευχαριστώ για την προσοχή σας ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ