Το πρόβλημα της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου

Transcript

1 Το πρόβλημα της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου Νικόλαος Χ. Γραμματικός Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Β ΕΣΥ Β Προπ. Παθολογική Κλινική, ΓΠΝΘ Ιπποκράτειο

2 Dent et al. Gut 1999 (Suppl 2) Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) περιλαμβάνει όλους όσους εκτίθενται στον κίνδυνο φυσικών επιπλοκών από την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Αυτοί που βιώνουν κλινική σημαντικά επίπτωση της ποιότητας ζωής εξαιτίας των σχετιζομένων με την παλινδρόμηση συμπτωμάτων μετά από ικανοποιητική διασφάλιση της καλοήθειας των συμπτωμάτων

3 ΓΟΠΝ Νέος Ορισμός Η ΓΟΠΝ είναι μία κατάσταση, η οποία αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προκαλεί σημαντικά προβλήματα και / ή επιπλοκές Οισοφαγικά Σύνδρομα Εξωοισοφαγικά Σύνδρομα Συμπτωματικά Σύνδρομα Τυπικό σύνδρομο παλινδρόμησης Σύνδρομο θωρακικού άλγους μη καρδιακής αιτιολογίας Σύνδρομα με διάβρωση οισοφάγου Οισοφαγίτιδα Στένωση Οισοφάγος Barrett Αδενοκαρκίνωμα Επιβεβαιωμένη Συσχέτιση Βήχας Λαρυγγίτιδα Άσθμα Οδοντικές διαβρώσεις Πιθανή Συσχέτιση Βράγχος φωνής Κυστική ίνωσις Φαρυγγίτιδα Υποτροπιάζουσα μέση ωτίτις Vakil et al. Can J Gastroenterol 2005

4 ΓΟΠΝ Το Πρόβλημα της Νόσου (επιδημιολογικές τάσεις) 60 εκατομμύρια πολίτες των ΗΠΑ αισθάνονται καύσο 1 φορά τον μήνα 25 εκατομμύρια υποφέρουν από τον καύσο καθημερινά 40% συμβουλεύονται οικογενειακό γιατρό Πάνω από το 5% της συνολικής εργασιακής απασχόλησης των οικογενειακών γιατρών National Digestive Diseases Information Clearinghouse 2000

5 Επιπολασμός της ΓΟΠΝ στον Γενικό Πληθυσμό Ην.Βασ 10.3% Ισπανία 9.8% Σουηδία 16.7% Κίνα % ΗΠΑ % Μη ακριβή πληθυσμιακά στοιχεία Dent et al. Gut 2005

6 ΓΟΠ: η πιο συχνή πεπτική πάθηση; Πληθυσμός Ενηλίκων (%) Lifetime Lifetime Month Week Day Lifetime Day Lifetime Day Έλκος ΓΟΠΝ Δυσπεψία ΣΕΕ 14% ενηλίκων εβδομαδιαίο οπισθοστερνικό καύσος 7% ενηλίκων καθημερινά οπισθοστερνικό καύσος

7 Το Πρόβλημα της ΓΟΠΝ Αυξανόμενη επίπτωση! ΣΥΝΑΓΕΡΜΟΣ!! Μεγαλύτερη επίγνωση Παγκόσμιο φαινόμενο Καύσος

8 Το Πρόβλημα της ΓΟΠΝ Μέση μείωση στην αποδοτικότητα Βαρύτητα συμπτωμάτων % Χωρίς καύσο Ήπια Μέτρια Βαριά Στην εργασία Σε καθημερινές δραστηριότητες 48 Wahlqvist et al. Value in Health 2002

9 Επίπτωση στις Καθημερινές Δραστηριότητες σε Ασθενείς υπό Αγωγή για την ΓΟΠΝ Δραστηριότητα Φαγητό 59 Ύπνος Κατανάλωση αλκοόλ Κοινωνικές δραστηριότητες Εργασία Σπορ/άσκηση Χόμπυ Σεξ Ασθενείς, % Jones et al. Gastroenterology 2003 (4 Suppl 1)

10 Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση και Μεταβολές στην Ποιότητα του Ύπνου Αριθμός αφυπνίσεων 5 Αριθμός διεγέρσεων Πριν την αγωγή Πριν την αγωγή Μετά την αγωγή Oμεπραζόλη 20 mg bid Μετά την αγωγή Dimarino Jr et al. Aliment Pharmacol Ther 2005

11 Η Αγωγή με PPI Μειώνει τον Αριθμό Χαμένων Ωρών Εργασίας εξαιτίας των Διαταραχών Ύπνου λόγω ΓΟΠΝ Μείωση χαμένων ωρών εργασίας (LSM) Λιγότερες χαμένες ώρες εργασίας εσομεπραζόλη 40 mg od n=114 εσομεπραζόλη 20 mg od n=117 placebo n=119 *** p<0.001 vs. placebo *** 12.3 *** LSM, least squares mean Johnson et al. Am J Gastroenterol 2005

12 Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση: αιτιοπαθογένεια Παροδικές άστοχες χαλάσεις του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα Υποτονικός ΚΟΣ Διαφραγματοκήλη Αποτυχία οισοφαγικού περισταλτισμού Καθυστερημένη Γαστρική Κένωση;

13 Διαφραγματοκήλη, ανεπάρκεια γαστροοισοφαγικής βαλβίδας

14 Η ΓΟΠΝ στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη: Τρεις Μεγάλες Ομάδες Αδιάγνωστη ΓΟΠΝ Μη διαβρωτική ΓΟΠΝ (NERD) Οισοφαγίτιδα (RE)

15 Το φάσμα της ΓΟΠΝ Καύσος Μη διαβρωτική οισοφαγίτιδα Διαβρωτική οισοφαγίτιδα Οισοφάγος Barrett Αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου

16 Φυσιολογικός Οισοφάγος

17 Το Φάσμα των Οισοφαγικών Αλλοιώσεων

18 Φυσική ιστορία ΓΟΠΝ Διαφορετικοί φαινότυποι νόσου: συνήθως οι ασθενείς δεν αλλάζουν κατηγορία Μη Διαβρωτική Παλινδρομική Νόσος (περιορισμένη εξέλιξη) Διαβρωτική Οισοφαγίτιδα (Λίγα στοιχεία) Οισοφάγος Barrett Κλινικά χαρακτηριστικά NΕRD: θήλυ φύλο, μικρότερο σωματικό βάρος, μικρότερη διάρκεια συμπτωμάτων, απουσία διαφραγματοκήλης Fass, Am J Gastroenterol 2003

19 Κλινικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ Οισοφαγικές Εκδηλώσεις Οπισθοστερνικό Καύσος Αναγωγές Δυσφαγία Αιμορραγία Α.Π. Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις Λαρυγγίτιδα Άσθμα Βήχας Χρόνιο βράγχος φωνής Μη Καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος Σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο Δυσοσμία της αναπνοής Απώλεια αδαμαντίνης ουσίας

20 Εξωοισοφαγική ΓΟΠΝ: Εκδηλώσεις Κλασσικά συμπτώματα ΓΟΠΝ μπορεί να απουσιάζουν στην πλειονότητα των ασθενών με: Άσθμα ΩΡΛ προβλήματα Χρόνιο βήχα Θωρακικό άλγος

21 ΓΟΠΝ και Εξωοισοφαγικά Προβλήματα Ευρήματα ΓΟΠΝ NERD ERD Χρόνιος βήχας 11.5% 14.5% Άσθμα 4.3% 5.2% Θωρακικός πόνος 13.5% 15.4% μη καρδιακής αιτιολογίας Παθήσεις του λάρυγγα 9.5% 11.2% Jaspersen et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

22 Πότε υποπτευόμαστε ΓΟΠΝ στο Άσθμα Έναρξη άσθματος σε ενήλικα Πτωχή ανταπόκριση σε αντιασθματική αγωγή Νυκτερινός βήχας Επιδείνωση άσθματος: μεγάλα γεύματα, αλκοόλ, ύπτια στάση

23 Η διάγνωση βασίζεται στα συμπτώματα Τα συμπτώματα είναι τα κύρια στοιχεία που οδηγούν στη διάγνωση Ευρήματα από τη φυσική εξέταση συνήθως δεν βοηθούν

24 Κλινική συμπτωματολογία Ευαισθησία 96% σε σχέση με ενδοσκόπηση 24ωρη phμετρία Νοιώθεις ένα κάψιμο να ανεβαίνει από το στομάχι ή τον κατώτερο θώρακα προς το λαιμό; Carlsson et al, Scand. J. Gastroenterol 1998

25 Η συχνότητα των συμπτωμάτων στη ΓΟΠΝ σχετίζεται με το χρόνο παραμονής του οισοφαγικού ph <4 Οισοφαγική έκθεση στο οξύ (% χρόνου με ph <4) Σχεδόν συνεχή συμπτώματα Ημερήσια συμπτώματα Σποραδικά συμπτώματα Υγιή άτομα n=190 ασθενείς Ημερήσιος χρόνος (h) Joelsson & Johnsson 1989

26 ΓΟΠΝ: Κλινική Διαχείριση Αρχική διαχείριση Μακροχρόνια διαχείριση

27 ΓΟΠΝ: Αρχική Διαχείριση Διάγνωση βάσει συμπτωμάτων ~60% NERD Μη διαβρωτική ΓΟΠΝ Εκτίμηση του κινδύνου Ανησυχητικά συμπτώματα Ενδοσκόπηση ~35% RE Οισοφαγίτιδα ~5% CRD Εμπειρική θεραπεία Επιπλεγμένη ΓΟΠΝ Labenz, Malfertheiner. World J Gastroenterol 2005

28 Διαγνωστική προσπέλαση ασθενούς με ΓΟΠΝ 1. Κλινική εικόνα 2. Γαστροσκόπηση 3. 24ωρη phμετρία 4. Εμπέδηση (αντιστασιομετρία) 5. Μανομετρία οισοφάγου 6. Βαριούχο γεύμα 7. Εμπειρική θεραπεία

29 Διάγνωση ΓΟΠ: μόνο ενδοσκόπηση; Συγχαρητήρια η ενδοσκόπηση πήγε καλά PPI τεστ: ανταπόκριση σε αντιεκκριτική αγωγή 24ωρη φορητή phμετρία Μη όξινη παλινδρόμηση (multichannel intraluminal impedance, Bilitec 2000) Άλλη διάγνωση; (π.χ. μανομετρία)

30

31 Πότε θα συνιστούσατε ενδοσκόπηση εξ αρχής σε ασθενή με συμπτώματα συμβατά με ΓΟΠΝ; 1. Σε μακροχρόνια συμπτώματα 2. Σε συνύπαρξη δυσφαγίας ή αναιμίας 3. Σε συχνά και έντονα ημερήσια και νυκτερινά συμπτώματα 4. Σε μη ανταπόκριση στην εμπειρική θεραπεία 5. Καυκάσιος (λευκός), παχύσαρκος, ηλικία >50 έτη 6. Άτυπα συμπτώματα (Αμερικανικές Οδηγίες: ACG, ASGE)

32 Ο ρόλος της ενδοσκόπησης στη ΓΟΠΝ Επιτρέπει την άμεση επισκόπηση του οισοφαγικού βλεννογόνου. Εξέταση εκλογής για τη διάγνωση των επιπλοκών της νόσου και κυρίως του οισοφάγου Barrett. Λήψη ιστοτεμαχίου για ιστολογική μελέτη.

33 Η ενδοσκόπηση σου επιτρέπει να διαχωρίσεις 3 βασικές κατηγορίες Μη διαβρωτική ΓΟΠΝ (NERD) 65% Οισοφαγίτιδα 25% Οισοφάγος... και επιπρόσθετες επιπλοκές 10% Barrett

34 Ταξινόμηση της οισοφαγίτιδας κατά LA LA Βαθμός A 1 λύσεις της συνέχειας του βλεννογόνου 5 mm μήκος LA Βαθμός B 1 λύσεις της συνέχειας του βλεννογόνου >5 mm μήκος LA Βαθμός C 1 λύσεις του βλεννογόνου που εκτείνονται μεταξύ των κορυφών 2 βλεννογονικών πτυχών και σε <75% της περιφέρειας του οισοφάγου LA Βαθμός D 1 διαβρώσεις του βλεννογόνου που εκτείνονται >75% της περιφέρειας του οισοφάγου Lundell et al. Gut 1999

35 Eπιπλέον διαγνωστικός έλεγχος Λήψη βιοψίας κατά τον ενδοσκοπικό έλεγχο: -Δυσφαγία για έλεγχο εωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας -Αξιολόγηση βλεννογονικών ανωμαλιών ύποπτων για Barrrett ή νεόπλασμα -Σε πιθανότητα λοιμώδους οισοφαγίτιδας Διενέργεια μανομετρίας: -Ακριβής τοποθέτηση καθετήρα Phμετρίας -Υπόνοια-αποκλεισμός κινητικών διαταραχών -Πριν από αντιπαλινδρομική επέμβαση Phμετρία, αντιστασιομετρία (impedance); -Ανθεκτική ΓΟΠ (αποτυχία PPIs) με απουσία οισοφαγίτιδας για έλεγχο όξινης ή μη όξινης παλινδρόμησης και συσχέτισης με συμπτώματα

36 Αρχική ενδοσκόπηση ή εμπειρική θεραπεία; Στην κλινική πράξη η επιλογή να στηρίζεται σε παραμέτρους που σχετίζονται με τον συγκεκριμένο ασθενή Συμπτώματα συναγερμού Σαφή συμπτωματολογία Αυξημένη πιθανότητα βλεννογονικής βλάβης σχετιζόμενηςμε την ΓΟΠΝ (μακροχρόνια συμπτώματα, καθημερινά ή έντονα συμπτώματα, μεγαλύτερης ηλικίας υπέρβαροι άνδρες κλπ) Βαθμός επηρεασμού της ποιότητας ζωής του ασθενούς Φόβος του για άλλη νόσο, όπως ο καρκίνος Κόστος της ενδοσκόπησης

37 Ο καύσος και η τρισδιάστατη σχέση με το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου Βαρύτητα Συχνότητα Αυξημένος κίνδυνος κατά 40 φορές Διάρκεια Lagergren et al. N Engl J Med 1999

38 Οι ασθενείς με μακροχρόνια τυπικά παλινδρομικά συμπτώματα πρέπει να ενδοσκοπούνται εξ αρχής Η ΓΟΠΝ χαρακτηρίζεται ως χρόνια αν τα συμπτώματα υποτροπιάζουν μετά τη διακοπή του αναστολέα αντλίας πρωτονίων

39 ΓΟΠΝ: Διαγνωστική προσέγγιση Οπισθοστερνικός καύσος και όξινες αναγωγές (διάρκεια, ένταση, συχνότητα) Πρόσφατη έναρξη συχνότητα <2/εβδ Μεγάλη διάρκεια συχνότητα >2/εβδ Εμπειρική θεραπεία με ΡΡΙ Ενδοσκόπηση ; Μη ανταπόκριση ή υποτροπή Θεραπεία με ΡΡΙ Μη ανταπόκριση Ειδικός έλεγχος

40 Ποια είναι τα Ευρήματα κατά την Ενδοσκοπική Διερεύνηση της ΓΟΠΝ; Ασθενείς % % 378 συνεχόμενοι ασθενείς χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα 31% 12% 0 Μη διαβρωτική οισοφαγίτιδα Διαβρωτική οισοφαγίτιδα Barrett Sharma et al. Gastroenterology 2002 (4 Suppl 1)

41 Τα ενδοσκοπικά ευρήματα δεν συσχετίζονται με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων % Μη Διαβρωτική Οισοφαγίτιδα Οισοφάγος νόσος Barrett s n = Σοβαρότητα συμπτωμάτων σοβαρά μέτρια προς σοβαρά μέτρια ήπια Kulig et al. J Clin Epidemiol 2004

42 Η Ένταση του οπισθοστερνικού καύσου δεν σχετίζεται με την παρουσία της οισοφαγίτιδας Ένταση του καύσου Ασθενείς % Μη διαβρωτική οισοφαγίτιδα Ήπιος Μέτριος Σοβαρός Διαβρωτική οισοφαγίτιδα n=994 Venables et al. Scand J Gastroenterol 1997

43 Μελέτη Kalixanda από την Βόρεια Σουηδία Δείγμα πληθυσμού 3000 Πρόσκληση για ενδοσκόπηση 1000 Συμπτώματα ΓΟΠΝ στο 40% Οισοφαγίτιδα 15.5% 36,8 % χωρίς συμπτώματα ΓΟΠΝ Ronkainen et al. Scand J Gastroenterol 2005

44 Επιπλοκές ΓΟΠΝ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ Οισοφάγος Barrett s ΠΕΠΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ

45 Παράγοντες Κινδύνου για την Οισοφαγίτιδα Συμπτώματα ΓΟΠΝ για >1 έτος Διαφραγματοκήλη Φύλο (άνδρες) Ηλικία >60 ετών Κανονική κατανάλωση αλκοόλ BMI Avidan et al. Am J Gastroenterol 2001 Johnson et al. Gastroenterology 2004 Kulig et al. Aliment Pharmacol Ther 2003 Dent Gut 2005 Labenz Gastroenterology 2002 (Suppl1)

46 Στενώσεις του Πεπτικού Σωλήνα Συνήθης επιπολασμός 10% σε ασθενείς με χρόνια συμπτώματα ΓΟΠΝ Αποτέλεσμα της επούλωσης των διαβρώσεων και των ελκών Marks et al. Gastroenterologist 1996

47 Ορισμός: Οισοφάγος Barrett Αντικατάσταση οποιουδήποτε τμήματος πλακώδους επιθηλίου από κυλινδρικό επιθήλιο εντός του σωληνώδους οισοφάγου Εξειδικευμένη εντερική μεταπλασία (goblet cells)

48 Cameron. Gastroenterology 1992 Lieberman et al. Am J Gastroenterol 1997 Sampliner et al. Am J Gastroenterol 1998 Παράγοντες Κινδύνου Οισοφάγου Barrett Ηλικία 50 έτη Λευκοί άνδρες Συμπτώματα ΓΟΠΝ Μικρή ηλικία έναρξης Διάρκεια

49 «Κλασσικός» οισοφάγος Barrett, > 3 CM (Πράγα)

50 Bραχύς οισοφάγος Barrett(< 3 cm) (υπερβραχύς)

51 Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση Barrett, Φυσική Ιστορία Οισοφάγος Barrett Χαμηλόβαθμη Δυσπλασία Υψηλόβαθμη Δυσπλασία Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου

52 Οισοφάγος Barrett σε Ασθενείς με ΓΟΠΝ Συγγραφέας Επιπολασμός Barrett Spechler (1994) 13% Weston (1996) 15% Johnston (1996) 3% Chalasani (1997) 14% Hirota (1999) 8% 10.6% Spechler. Gastroenterologist 1994 Weston et al. Am J Gastroenterol 1996 Johnston et al. Am J Gastroenterol 1996 Chalasani et al. Dig Dis Sci 1997 Hirota et al. Gastroenterology 1999

53 Ενδοσκόπηση σε ανθεκτική - μακροχρόνια ΓΟΠΝ 30-50% 10-15% Ανθεκτική μακροχρόνια ΓΟΠΝ Οισοφαγίτιδα Οισοφάγος Barrett Αδενοκαρκίνωμα κίνδυνος ~0.5% ετησίως (σε Barrett ασθενείς)

54 Διάρκεια ΓΟΠΝ και Αδενοκαρκίνωμα του Αδενοκαρκίνωμα του Οισοφάγου odds ratio Οισοφάγου Κανένα < >20 Διάρκεια συμπτωμάτων (έτη) Lagergren et al. N Engl J Med 1999

55 Θεραπευτικές επιλογές για τη ΓΟΠΝ Μέγιστη αποτελεσματικότητα Προτεινόμενες Κατευθυντήριες οδηγίες x2 ημερησίως PPI x1 ημερησίως PPI x1 ημερησίως ½ PPI Προκινητικά + H 2 RA Θα πρέπει να εγκαταλειφθούν Προκινητικά* Ή Αντιόξινα + δίαιτα H 2 RA* Ελάχιστη αποτελεσματικότητα *μη διευκρινισμένη δοσολογία Αντιόξινα Δίαιτα Dent et al. Gut (Suppl 2)

56 Μεταβολή τρόπου ζωής Ανύψωση κεφαλής κλίνης (10-15εκ.) Απώλεια βάρους Αποφυγή καπνίσματος αλκοόλ λιπαρών τροφών (υγρό λίπος) μεγάλων γευμάτων γευμάτων πριν την κατάκλιση φαρμάκων (ΜΣΑΦ, αναστολέων διαύλων ασβεστίου, αντιχολινεργικά - αντικαταθλιπτικά)

57 Γιατί Χρειαζόμαστε Καλύτερο Έλεγχο του Οξέος στην ΓΟΠΝ? 1 Ανακούφιση συμπτωμάτων 2 Ύφεση συμπτωμάτων

58 Αρχική Θεραπεία της NERD Επιτυχία στις 4 εβδομάδες % 100 placebo ομεπραζόλη 10 mg od ομεπραζόλη 20 mg od n= p< p< p< Ελεύθεροι συμπτωμάτων 24 p<0.001 p< p< Ικανοποιητικός έλεγχος συμπτωμάτων Lind et al. Scand J Gastroenterol 1997

59 Αρχική Θεραπεία της NERD με Εσομεπραζόλη 20 mg Ημερησίως Ύφεση του καύσου % n= εβδομάδες 4 εβδομάδες Tsai et al. Aliment Pharmacol Ther 2004

60 Ασθενείς ελεύθεροι από καύσο % 80 Περιθώριο Βελτίωσης! Ταχύτητα Ύφεσης Συμπτωμάτων σε Ασθενείς με Οισοφαγίτιδα PPIs p< H 2 - ανταγωνιστές Εβδομάδες θεραπείας Μετανάλυση n=2,198 Chiba et al. Gastroenterology 1997

61 Γιατί Χρειάζεται Άριστος Έλεγχος του Οξέος στην ΓΟΠΝ ; 1 Ανακούφιση συμπτωμάτων 2 Ύφεση συμπτωμάτων 3 Επούλωση βλεννογόνου

62 Επούλωση Οισοφαγίτιδας Σε ασθενείς με πλήρη εξαφάνιση συμπτωμάτων σε 4 εβδομάδες Εσομεπραζόλη, 40mg od Ομεπραζόλη, 20mg οd 83% *** 73% Επουλωθέντες Μη επουλωθέντες ***p 0,001 Επουλωθέντες Μη επουλωθέντες Kahrilas et al, 2000

63 Ταχύτητα Επούλωσης της Οισοφαγίτιδας Περιπτώσεις επούλωσης οισοφαγίτιδας % Περιθώριο για βελτίωση! PPIs H 2 -ανταγωνιστές p< Placebo Διάρκεια (εβδομάδες) Μετανάλυση: n=7,635 Chiba et al. Gastroenterology 1997

64 Ύφεση Οισοφαγίτιδας Σύμφωνα με την Ταξινόμηση κατά LA Ύφεση % p< p< εσομεπραζόλη 20 mg od παντοπραζόλη 20 mg od NNT 9 Los Angeles A/B NNT 6 Los Angeles C/D n= 1,054 1, Labenz et al. Gut 2004 (Suppl VI)

65 Γιατί Χρειάζεται Άριστος Έλεγχος του Οξέος στην ΓΟΠΝ ; 1 Ανακούφιση συμπτωμάτων 2 Ύφεση συμπτωμάτων 3 Επούλωση βλεννογόνου 4 Θεραπεία συντήρησης

66 ΓΟΠΝ: Αρχική Διαχείριση Η ταχύτερη και η οικονομικότερη προς την: Εμπειρική θεραπεία Step-in με έναν PPI για 4 εβδ. Ανακούφιση συμπτωμάτων Διαγνωστική επιβεβαίωση After O'Connor et al. Am J Gastroenterol 2000 Dent, Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 (Suppl 1) Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)

67 ΓΟΠΝ: Στόχοι της Εμπειρικής Θεραπείας Επιτυχία με την αρχική θεραπεία επιβεβαίωση διάγνωσης βασισμένη στα συμπτώματα επίτευξη ελέγχου των συμπτωμάτων διαβεβαίωση του ασθενή ότι η ΓΟΠΝ αποτελεί αντιμετωπίσιμη νόσο και επούλωση οισοφαγίτιδας καθορισμός αναγκών κατά την διάρκεια της θεραπείας διατήρηση ικανοποιητικού ελέγχου των συμπτωμάτων ελαχιστοποίηση του κινδύνου από την οισοφαγίτιδα και τις επιπλοκές της ΓΟΠΝ Αυτοί οι στόχοι θα πρέπει να επιτευχθούν με το ελάχιστο δυνατό κόστος After Dent, Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 (Suppl 1) Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)

68 ΓΟΠΝ: Μακροχρόνια Διαχείριση Εμπειρική θεραπεία επιτυχημένη Step down στην χαμηλότερη δόση η οποία ελέγχει τα συμπτώματα Συνεχή καθημερινή θεραπεία Διαλείπουσα θεραπεία Κατ επίκλησιν θεραπεία Dent & Talley. Aliment Pharmacol Ther 2003 ( Suppl 1) Dent et al. Gut 2004 (Suppl 4)

69 Αποτελέσματα Ασθενείς τελείως / πολύ ικανοποιημένοι με την αγωγή της μελέτης % p< p< p< εσομεπραζόλη 20 mg od n=658 εσομεπραζόλη 20 mg od κατ επίκλησιν n=634 ρανιτιδίνη 150 mg bid n=610 4 εβδομάδες (Φάση έναρξης εσομεπραζόλη 40 mg od) 6 μήνες Norman Hansen et al. Int J Clin Pract 2005

70 Μακροχρόνια Φαρμακευτική Θεραπεία συντήρησης Ομεπραζόλη 20mg od + σιζαπρίδη 10mg tid Ομεπραζόλη 20mg od Ρανιτιδίνη150mg tid + σιζαπρίδη 10mg tid Σιζαπρίδη 10mg tid Ρανιτιδίνη 150mg tid 12 μήνες 12 μήνες 12 μήνες 12 μήνες Αρχική 12 μήνες Βαρύτητα και συχνότητα οπισθοστερνικού καύσου Κλίμακα Vigneri et al, 1995

71 Κατ επίκληση θεραπεία ΓΟΠΝ Υφεση στους 6 μήνες % 100 placebo OME 10 mg OME 20 mg ESO 20 mg ESO 20 mg PAN* 20 mg LAN* 15 mg RAB 10 mg Σε PPI n: Bytzer, Blum. Aliment Pharmacol Ther 2004

72 Υπότροπη συμπτωμάτων ασθενών με ΓΟΠΝ Ασθενείς σε ύφεση συμπτωμάτων (%) Ασθενείς χωρίς οισοφαγίτιδα Ασθενείς με οισοφαγίτιδα Χρόνος μετά τη διακοπή θεραπείας (μήνες) 25% 10% Carlsson et al 1998

73 Υποτροπή σε διαφορετικού βαθμού οισοφαγίτιδα μετά οξεία θεραπεία επούλωσης Oισοφαγίτιδα Ι βαθμού Oισοφαγίτιδα ΙΙ βαθμού Oισοφαγίτιδα ΙΙΙ βαθμού Μήνες Robinson et al Ann Int Med 1996;124:859

74 Στόχοι Θεραπείας Συντήρησης Πλήρης ανακούφιση από τα συμπτώματα Διατήρηση ενδοσκοπικής ύφεσης Πρόληψη επιπλοκών

75 Οι PPIs στη διατήρηση της ύφεσης 6μήνες Εσομεπραζόλη 20mg 100% 80% 93% 79% 84% 60% 40% 20% 0% Johnson(2001) Vakil(2001) Lauritsen(2003)

76 Κλινικές συνέπειες μακροχρόνιας χορήγησης PPIs Υπεργαστριναιμία και καρκινοειδή: όχι σε ανθρώπους Επιτάχυνση εξέλιξης H.P. ατροφικής γαστρίτιδας: δεν έχει επιβεβαιωθεί Πολύποδες fundic gland: αμελητέος ως ανύπαρκτος κίνδυνος δυσπλασίας Δυσαπορρόφηση B12: δύο περιστατικά με σαφή ανεπάρκεια Δυσαπορρόφηση σιδήρου: κλινικά μη σημαντική (2 case reports) Δυσαπορρόφηση ασβεστίου: κίνδυνος κατάγματος ισχίου: ΟR 1.44 C. Difficile κολίτιδα: OR 2.1 Πνευμονία κοινότητας: OR 1.73 Εντερικές λοιμώξεις: 1.3 Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα (κλινικά σημαντικές 1:1,000,000) Οξεία διάμεση νεφρίτιδα: συνήθως αναστρέψιμη, 64 περιστατικά Αναφυλαξία: 1 case report με λανσοπραζόλη Κύηση, Γαλουχία: ομεπραζόλη κατηγορία C, υπόλοιπα Β

77 Η μακροχρόνια θεραπεία με ΡΡΙs είναι ασφαλής

78 Θεραπευτική Αποτυχία των PPIs αίτια: Συμμόρφωση Καθυστερημένη Γαστρική Κένωση Σπλαχνική Υπερευαισθησία Βιοδιαθεσιμότητα Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού Μεταβολισμός PPIs Nυκτερινή διαφυγή Δωδεκαδακτυλογαστρική παλινδρόμηση Μη όξινη, ασθενώς όξινη παλινδρόμηση Ψυχολογικοί παράγοντες Fass, Aliment Pharmacol Ther 2005

79 ΓΟΠΝ και χειρουργική θεραπεία Ο ασθενής προσέρχεται 24 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας συντήρησης. Παραμένει χωρίς συμπτώματα με σταθερή δόση των 20mg Εσομεπραζόλης / 24ωρο. Θέτει το ερώτημα εάν η χειρουργική αντιπαλινδρομική επέμβαση αποτελεί την οριστική λύση του προβλήματός του.

80 Αντιπαλινδρομική επέμβαση (λαπαροσκοπική Niessen) Ασφαλής, με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με PPIs στην οισοφαγίτιδα Ενδείξεις: 1. Κλινική ανταπόκριση στα PPIs, αλλά δυσανεξία ή απροθυμία στη συνεχή χρήση 2. Αποτυχία ελέγχου κυρίως των αναγωγών (volume regurgitation) 3. Υποτροπιάζουσες πεπτικές στενώσεις σε νέα άτομα, πνευμονικές επιπλοκές από εισρόφηση 4. Μεγάλη διαφραγματοκήλη;

81 Αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις: σκεπτικισμός Θνητότητα ΓΟΠΝ: 0.46/100, % θα συνεχίσουν να λαμβάνουν PPIs σε 5 έτη Δυσφαγία που απαιτεί διαστολές: 6% Παρενέργειες: μετεωρισμός, αδυναμία ερυγών, εντερικές διαταραχές Επανεπέμβαση στο 2.3% Χειρουργική θνητότητα 0.8% Δεν μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου

82 Ο ιδανικός υποψήφιος Παράγοντας ΟR p <50 ετών 2.4 Τυπική συμπτωματολογία Ανταπόκριση με τα PPI ( ) 4.3 ( ) 6.5 ( ) <0.001 Jackson, Αm J Surgery, 2001

83 Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου Επιδημιολογική απειλή στη Δύση: >πλακώδες! Παράγοντες κινδύνου: -Παχυσαρκία -γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Κακή πρόγνωση, 5ετής επιβίωση 10% Πρώιμη ανίχνευση: -Προγράμματα screening-surveillance για οισοφάγο Barrett

84 Ο Έλεγχος του Πληθυσμού για Οισοφάγο Barrett πιθανόν να μην είναι αποτελεσματικός! Το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου αυξάνει ραγδαία 6,000 / 8,000 περιπτώσεις ετησίως στις Η.Π.Α.(αύξηση %) Η ΓΟΠΝ είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου - 40% των ασθενών με καρκίνο δεν έχουν ΓΟΠΝ - Τα συμπτώματα ΓΟΠΝ παρουσιάζονται στο 10-20% του γενικού πληθυσμού - Η πλειονότητα των ασθενών με ΓΟΠΝ δεν έχουν Barrett Sharma et al. Gastroenterology 2004

85 Διάρκεια ΓΟΠΝ και Αδενοκαρκίνωμα του Lagergren et al. N Engl J Med 1999 Οισοφάγου Αδενοκαρκίνωμα του Οισοφάγου odds ratio Κανένα < >20 Διάρκεια συμπτωμάτων (έτη)

86 Καρκίνωμα Οισοφάγου Συχνότητα ανά 100,000 άτομα - έτη Καρκίνωμα πλακώδους Επιθηλίου - Μαύροι άνδρες Αδενοκαρκίνωμα - Λευκοί άνδρες Καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου - Λευκές γυναίκες Αδενοκαρκίνωμα - Μαύροι άνδρες Έτος Devesa et al. Cancer 1998

87 Αποτελέσματα από το Διεθνές Workshop για τον οισοφάγο Barrett Ο ενδοσκοπικός έλεγχος πληθυσμού για οισοφάγο Barrett και δυσπλασία έχει δείξει ότι βελτιώνει την θνησιμότητα από το αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου Sharma et al. Gastroenterology 2004

88 Ενδοσκοπική επιτήρηση (surveillance) των ασθενών με οισοφάγο Barrett. Κατηγορία ασθενούς Σύσταση α. Μακροχρόνια ΓΟΠΝ, ιδίως σε ασθενείς > 50 ετών Γαστροσκόπηση άπαξ, προκειμένου να διερευνηθεί η πιθανότητας ύπαρξης οισοφάγου Barrett β. Οισοφάγος Barrett χωρίς δυσπλασία Επιβεβαίωση με δεύτερη ενδοσκόπηση και βιοψίες. Στη συνέχεια παρακολούθηση κάθε 2-3 χρόνια γ. Οισοφάγος Barrett με χαμηλόβαθμη δυσπλασία δ. Οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία Ενδοσκόπηση κάθε 6 μήνες τον πρώτο χρόνο και στη συνέχεια ετησίως Ενδοσκόπηση κάθε 3 μήνες ή οισοφαγεκτομή

89 Ενδοσκοπικές τεχνικές που στοχεύουν στην καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου θερμικές μεθόδους [Laser (Nd YAG, ΚΤΡ YAG και Argon), πολυπολική ηλεκτροπηξία (MPEC), Heater Probe και το Argon Plasma Coagulator] τη φωτοδυναμική θεραπεία (ΡDΤ)25-27 και την ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103