ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΚΑΣΑΓΜΑ ΙΥΙΟΤ

Transcript

1 ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΚΑΣΑΓΜΑ ΙΥΙΟΤ Γρ. Ιωάννης Γιονσζιώηης Φσζίαηρος Ιαηρός Αποκαηάζηαζης Γιδάκηωρ Πανεπιζηημίοσ Αθηνών Μεηεκπαιδεσθείς ζηη Γερμανία Σηλ Απνθαηάζηαζε είλαη ε ζεξαπεπηηθή δηαδηθαζία πνπ έρεη ζηόρν λα βνεζήζεη ην άηνκν ζηελ επαλάθηεζε ηνπ θαιύηεξνπ δπλαηνύ ηεο πξνεγνύκελεο ιεηηνπξγηθήο θαηάζηαζεο. Σν θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ ρξεηάδεηαη ζρεδόλ πάληα ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε. ηόρνο ηεο Απνθαηάζηαζεο κεηά από θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ είλαη ε επαλάθηεζε ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο ηνπ κέινπο θαη ηεο γεληθήο δξαζηεξηόηεηαο ηνπ αζζελνύο. ρεηηθά κε ηελ Απνθαηάζηαζε ησλ αζζελώλ κε θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ ππάξρνπλ ζπκπεξάζκαηα από θιηληθέο κειέηεο πςειήο αμηνπηζηίαο κε νδεγίεο πνπ ζπληζηνύλ πολυπαραγοντική Απνθαηάζηαζε, δειαδή ζπλδπαζκό ηαηξηθήο, θνηλσληθήο, εθπαηδεπηηθήο, επαγγεικαηηθήο παξέκβαζεο γηα ηελ επαλεθπαίδεπζε ηνπ αηόκνπ ζην πςειόηεξν επίπεδν ιεηηνπξγηθόηεηαο ηνλ πίλαθα παξνπζηάδνληαη ζπγθξηηηθά νη θιηληθέο νδεγίεο γηα ηα θαηάγκαηα ηζρίνπ από ηελ θσηία (SIGN) θαη ηελ Απζηξαιία ΘΕΜΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΣΤΠΟ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΛΕΠΣΟΜΕΡΕΙΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΟ ΘΡΕΨΗ ΚΙΝΗΣΟΠΟΙΗΗ SIGN ΚΛΙΝΙΚΕ ΟΔΗΓΙΕ ΜΔΑ Δ 48 ΧΡΔ ΑΠΟ ΔΙΑΓΧΓΗ 1)ΙΣΟΡΙΚΟ ΠΡΟΗΓ.ΚΙΝΗΣΙΚΗ και ΛΔΙΣΟΤΡΓΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ 2)ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ., 3) ΠΑΡΟΤΑ ΚΛΙΝΙΚΗ και 4)ΓΙΑΝΟΗΣΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΟΜΑΓΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΑΘΔΝΔΙ 1) ΜΔ ΤΝΟΓΔ ΠΑΘΗΔΙ 2)ΦΣΧΥΗ ΛΔΙΣΟΤΡΓΙΚΟΣΗΣΑ 3)ΚΑΚΟ ΓΙΑΝΟΗΣΙΚΟ ΔΠΙΠΔΓΟ ΑΠΟΚ/Η Δ ΔΙΓΙΚΗ ΜΟΝΑΓΑ ΓΙΑΙΣΗΣΙΚΟ ΤΜΠΛΗΡΧΜΑ ΜΔ ΤΦΗΛΗ ΠΡΧΣΔΙΝΗ και ΔΝΔΡΓΔΙΑ ΜΔ ΙΥΝΟΣΟΙΥΔΙΑ και ΒΙΣΑΜΙΝΔ ΓΔΝ ΠΑΡΔΥΔΙ AUSTRALIAN ΚΛΙΝΙΚΕ ΟΔΗΓΙΕ ΓΔΝ ΠΑΡΔΥΔΙ ΟΜΑΓΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΠΡΧΙΜΗ ΔΝΑΡΞΗ ΑΠΟΚ/Η ΔΤΚΑΙΡΙΔ ΓΙΑ ΓΡΗΓΟΡΗ ΔΞΟΓΟ ΑΘΔΝΔΙ ΜΔ ΤΝΟΓΑ Δ ΔΙΓΙΚΗ ΜΟΝΑΓΑ ΟΛΟΙ ΓΙΑΙΣΗΣΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΓΗ ΤΜΠΛΗΡΧΜΑ ΤΦΗΛΗ ΠΡΧΣΔΙΝΗ και ΔΝΔΡΓΔΙΑ Δ ΜΔΓΑΛΟ ΤΠΟΙΣΙΜΟ ΤΝΙΣΑΣΑΙ ΥΡΗΗ ΡΙΝΟΓΑΣΡΙΚΧΛ ΤΠΟΒΟΗΘΟΤΜΔΝΗ ΚΙΝΗΣΟΠΟΙΗΗ ΜΔΑ Δ 48 ΧΡΔ ΓΔΝ ΤΣΗΝΔΣΑΙ ΔΙΓΙΚΗ ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ Σν 2003 παξνπζηάζηεθαλ νη θιηληθέο νδεγίεο πνπ αλαιύνληαη παξαθάησ αλαθνξηθά κε ηα θαηάγκαηα ηζρίνπ ζε αζζελείο άλσ ησλ 65 εηώλ από ηε Νέα Εειαλδία (New Zealand Guidelines Group, NZGG) κε πνηθίια ζέκαηα Απνθαηάζηαζεο πνπ αθνξνύζαλ ηε λνζειεία, ηε δίαηηα, ηνπο θαζεηήξεο ηεο θύζηεο, ηε κεηεγρεηξεηηθή θηλεηνπνίεζε αιιά θαη γεληθέο δηαπηζηώζεηο. ηελ Απνθαηάζηαζε κεηά από θάηαγκα ηζρίνπ ε νκάδα Απνθαηάζηαζεο πξέπεη λα απνηειείηαη από Φπζίαηξν-Ηαηξό Απνθαηάζηαζεο, λνζειεύηξηα Απνθαηάζηαζεο, θπζηθν-θηλεζηνζεξαπεπηή, εξγνζεξαπεπηή, θνηλσληθή ιεηηνπξγό θαη ςπρνιόγν. Νοζηλεσηική Αποκαηάζηαζη

2 πζηήλεηαη ε ρξήζε εηδηθώλ θξεβαηηώλ, θαζώο επίζεο ζηξσκάησλ θαη καμηιαξηώλ γηα πξόιεςε ειθώλ θαηάθιηζεο (βαζκόο ζύζηαζεο Α). Δθηόο όκσο ησλ αλσηέξσ ζπζηάζεσλ πξέπεη λα ηεξνύληαη θαη νη ζηνηρεηώδεηο αξρέο ηεο λνζειείαο δειαδή ε ρξήζε ειαζηηθώλ θαιηζώλ, ην ηξίγσλν απαγσγήο ζθειώλ θαζώο θαη ε ύπαξμε ζην θξεβάηη ηεο ηξηγσληθήο κεηαιιηθήο κπάξαο πάλσ από ην θεθάιη ηνπ αζζελνύο πνπ θξέκεηαη από ζηδεξέλην ζθειεηό πξνζθνιιεκέλν ζην θξεβάηη. Ζ κπάξα απηή κεηώλεη ηηο δπλάκεηο πνπ αζθνύληαη ζην ηζρίν όηαλ ν αζζελήο ρξεζηκνπνηεί ηα άλσ θαη θάησ άθξα γηα ηηο κεηαθηλήζεηο ζην θξεβάηη Γιαιηηηικά ζσμπληρώμαηα μεηά από κάηαγμα ιζτίοσ Οη πνιπβηηακηλνύρεο ηξνθέο ρνξεγνύκελεο per os κεηώλνπλ ηα δπζκελή απνηειέζκαηα (ζάλαηνο-κεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο) ελώ δελ ππάξρνπλ δεδνκέλα ζρεηηθά κε ηε ρξήζε ξηλνγαζηξηθώλ θαζεηήξσλ (βαζκόο ζύζηαζεο Α). Καθεηήρες κύζηης Ζ θαηαθξάηεζε νύξσλ εκθαλίδεηαη ζην 40% ησλ αζζελώλ κεηά από ρεηξνπξγείν θαηάγκαηνο ζην ηζρίν. Ο κόληκνο θαζεηήξαο δίθελ ξνπηίλαο κεηά από θάηαγκα ηζρίνπ δελ ζπλίζηαηαη (ζύζηαζε βαζκνύ Γ). Όηαλ ππάξρεη θαηαθξάηεζε νύξσλ ή κεγάιν ππόιεηκκα πάλσ από 300θ.εθ. νη δηαιείπνληεο θαζεηεξηαζκνί παξά ν κόληκνο θαζεηήξαο βνεζνύλ ζην λα επαλέιζεη γξεγνξόηεξα ε θπζηνινγηθή νύξεζε (ζύζηαζε βαζκνύ Α). Μεηεγτειρηηική κινηηοποίηζη Αζζελείο κε θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ πξέπεη λα θηλεηνπνηνύληαη θαη λα θνξηίδνπλ ην ζθέινο κε βνήζεηα όπσο πξνβιέπεηαη, όζν ην δπλαηό γξεγνξόηεξα κεηά ην ρεηξνπξγείν (βαζκόο ζύζηαζεο Γ). Ζ ζέζε απηή είλαη ιίγν αζαθήο θαη απηό γηαηί δελ ππάξρνπλ αξθεηά αμηόπηζηα δεδνκέλα από ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ηα νπνία λα θαζνξίδνπλ ηα απνηειέζκαηα ηεο ζπρλήο θηλεζηνζεξαπείαο, ηεο ελδπλάκσζεο ηνπ ηεηξαθεθάινπ, ηεο εθπαίδεπζεο ζε δηάδξνκν βάδηζεο ή ηνπ λεπξνκπηθνύ εξεζηζκνύ ηνπ ηεηξαθεθάινπ κεηά από θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ, θαζώο επίζεο είλαη ειάρηζηεο νη κειέηεο πνπ δηεξεπλνύλ πώο ε άζθεζε επεξεάδεη ηε ιεηηνπξγηθή απνθαηάζηαζε κεηά από θάηαγκα ηζρίνπ. Γενικόηερες διαπιζηώζεις Ζ ύπαξμε δνκώλ πνιππαξαγνληηθήο παξέκβαζεο ζηα λνζνθνκεία κεηώλεη ηελ παξακνλή ηνπ αζζελνύο ζην λνζνθνκείν θαη ζπζρεηίδεηαη κε πςειό πνζνζηό επηηπρνύο απνθαηάζηαζεο (βαζκόο ζύζηαζεο Α). Δπίζεο ε ζπκκεηνρή ησλ επηβαξπκέλσλ αζζελώλ ζε πξνγξάκκαηα γεξηαηξηθήο απνθαηάζηαζεο εληόο ηνπ πιαηζίνπ ησλ δνκώλ απηώλ ζπζρεηίδεηαη ζηηο κε θαιύηεξα απνηειέζκαηα (βαζκνο ζπζηαζεο Α) Ζ απνθαηάζηαζε πξέπεη λα μεθηλά ακέζσο κεηά ην ρεηξνπξγείν. Λακβάλεηαη ην ηζηνξηθό ηνπ αζζελνύο ην νπνίν πεξηιακβάλεη πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε: α) θαξκαθεπηηθή αγσγή, β) θηλεηηθή δξαζηεξηόηεηα, γ) νηθνγελεηαθή ππνζηήξημε (δσηηθήο ζεκαζίαο) θαη δ) αζθαιηζηηθό νξγαληζκό Αθνινπζεί ε θιηληθή εμέηαζε ε νπνία αθνξά θαξδηαθό ξπζκό, αξηεξηαθή πίεζε, αλαπλνέο / ιεπηό, δέξκα-πηπρέο, εύξνο θίλεζεο άιισλ αξζξώζεσλ, κπτθή ηζρύ, θαη δπλαηόηεηα κεηαθίλεζεο.

3 ηε ζπλέρεηα γίλεηαη αμηνιόγεζε ησλ εξγαζηεξηαθώλ εμεηάζεσλ (ΖΚΓ, α/α ζώξαθνο, αηκαηνινγηθέο, βηνρεκηθέο, δηάγξακκα αξηεξηαθήο πίεζεο, εμεηάζεηο νύξσλ). Αμηνινγείηαη επίζεο ε θίλεζε ηνπ ρεηξνπξγεκέλνπ ζθέινπο, ε ύπαξμε άιγνπο ζην ρεηξνπξγεκέλν ηζρίν, ε δπλαηόηεηα ηνπ αζζελνύο λα κεηαθηλήζεη ην ζθέινο επί ηεο θιίλεο θαη ε αζθάιεηά ηνπ θαηά ηελ έγεξζε. Οη ζηόρνη ηεο κεηεγρεηξεηηθήο Απνθαηάζηαζεο είλαη νη θάησζη: αλαθνύθηζε από ην άιγνο πξόιεςε θαξδηνπλεπκνληθώλ επηπινθώλ πξνθύιαμε από ηελ ελ ησ βάζεη θιεβηθή ζξόκβσζε επίηεπμε ηνπ κεγίζηνπ δπλαηνύ εύξνπο θίλεζεο ηεο άξζξσζεο επίηεπμε θαη δηαηήξεζε ηεο ηθαλόηεηαο ζύζπαζεο θαη ράιαζεο ησλ κπώλ ηνπ ηζρίνπ ελδπλάκσζε ησλ εμαζζελεκέλσλ κπώλ επίηεπμε θπζηνινγηθήο βάδηζεο αύμεζε ηεο ζπλνιηθήο δύλακεο θαη αληνρήο βειηίσζε ηεο απηνεμππεξέηεζεο ηνπ αηόκνπ Παξάγνληεο πνπ ιακβάλνληαη ππόςε γηα ηνλ θαζνξηζκό ησλ ζεξαπεπηηθώλ ζηόρσλ θαη επεξεάδνπλ ην ιεηηνπξγηθό απνηέιεζκα είλαη ηα ζπλνδά λνζήκαηα, ε ύπαξμε άλνηαο, ην θύιν, ν ηύπνο ηνπ θαηάγκαηνο θαη ε θαζπζηέξεζε ηνπ ρεηξνπξγείνπ. Σα νθέιε ηεο πξώηκεο θηλεηνπνίεζεο είλαη : ε κείσζε ησλ πλεπκνληθώλ επηπινθώλ ε κείσζε ηνπ θηλδύλνπ ζξόκβσζεο ε βειηίσζε ηεο λνεηηθήο θαηάζηαζεο ε πξνθύιαμε από ηα έιθε θαηάθιηζεο Γηα ηηο πξώηεο 1-3 κέξεο κεηά ην ρεηξνπξγείν ν αζζελήο αλαπαύεηαη ζην θξεβάηη, ελώ ρξεζηκνπνηνύληαη ειαζηηθέο θάιηζεο θαη επίδεζκνη. Πνιύ ζεκαληηθό ζηνηρείν ηεο θάζεο απηήο είλαη ε έλαξμε αζθήζεσλ αλαπλνήο κε ζηόρν ηελ παξνρέηεπζε ησλ εθθξίζεσλ θαη ηελ πξόιεςε επηπινθώλ από ηνπο πλεύκνλεο (αηειεθηαζίεο θ.η.ι). Πξόθεηηαη γηα αζθήζεηο ελεξγεηηθήο αλαπλνήο ηηο νπνίεο ν αζζελήο θάλεη κόλνο ηνπ θαη αζθήζεηο παζεηηθήο αλαπλνήο πνπ γίλνληαη κε ηε βνήζεηα ηνπ ζεξαπεπηή. ηνπο αζζελείο ρνξεγείηαη ζπηξόκεηξν κε ηελ νδεγία λα πξαγκαηνπνηνύλ βαζηέο αλαπλνέο θξαηώληαο ηνλ αέξα γηα ιίγα δεπηεξόιεπηα θαη κεηά λα ηνλ θπζνύλ ζην ζσιήλα εληόο ηνπ νπνίνπ ππάξρνπλ ηξεηο κπάιεο πνπ αλάινγα ηε δύλακε κεηαθηλνύληαη σο έλδεημε βαζύηεξεο αλαπλνήο. Οη βαζηέο αλαπλνέο είλαη ε απινύζηεξε άζθεζε αλαπλνήο. Δπίζεο δηδάζθνληαη θαη αζθήζεηο θνηιηαθήο αλαπλνήο. Δπηηξέπεηαη ε έλαξμε θηλεηνπνίεζεο ζηα κε πιεγέληα κέξε ηνπ ζώκαηνο (έθηαζε, πξνζαγσγή, έζσ-έμσ ζηξνθή) κε ππνβνεζνύκελεο ελεξγεηηθέο αζθήζεηο εύξνπο θίλεζεο (κεηώλνπλ ηα θνξηία ζην ρεηξνπξγεκέλν ηζρίν) ελώ γίλεηαη πξνζπάζεηα λα ιπγίζεη ν αζζελήο κε βνήζεηα ην ρεηξνπξγεκέλν πόδη 3 ή 4 θνξέο. Οη αζθήζεηο πνπ αθνινπζνύλ απνθαινύληαη πξώηκεο κεηεγρεηξεηηθέο αζθήζεηο θαη εθηεινύληαη όιεο ζηα όξηα ηνπ πόλνπ από ηελ πξώηε κεηεγρεηξεηηθή εκέξα. Δίλαη ζεκαληηθέο γηαηί βειηηώλνπλ ηελ θπθινθνξία ζηα θάησ άθξα θαη εκπνδίδνπλ ηηο ζξνκβώζεηο. Δπηπιένλ δπλακώλνπλ ηνπο κπο θαη βειηηώλνπλ ηελ θίλεζε ηνπ ηζρίνπ. Οη αζθήζεηο εθηεινύληαη ζε ύπηηα ζέζε κε κηθξή απαγσγή ησλ θάησ άθξσλ.

4 Δνεργηηικές αζκήζεις ποδοκνημικής - ηύποσ «ανηλίας» Πξαγκαηνπνηείηαη αξγή θίλεζε-πίεζε ζην πέικα πξνο ηα θάησ (πεικαηηαία θάκςε) θαη πξνο ηα πάλσ (ξαρηαία θάκςε). Ζ άζθεζε απηή πξέπεη λα γίλεηαη ζπρλά θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εκέξαο θαη λα ζπλερίδεηαη κέρξη ηελ πιήξε αλάξξσζε ηνπ αζζελνύο. Ο αζζελήο ιπγίδεη ειαθξά ην άιιν πόδη γηα λα απνθύγεη πηζαλή θόξηηζε θαη άιγνο ηεο νζθύνο Περιζηροθές ηης ποδοκνημικής Πξόθεηηαη γηα κεηαθίλεζε ηνπ πέικαηνο πξνο ηα κέζα (αλύςσζε έζσ ρείινπο) θαη έμσ (αλύςσζε έμσ ρείινπο). Δπαλαιακβάλεηαη 5 θνξέο ζε θάζε θαηεύζπλζε, 4 θνξέο ηελ εκέξα Λύγιζμα γόναηος Καηά ηελ άζθεζε απηή ε πηέξλα γιηζηξά αξγά επί ηεο θιίλεο πξνο ην γινπηό ιπγίδνληαο ειαθξά ην γόλαην θαη θξαηώληαο ηελ ζπλερώο ζε επαθή κε ηελ επηθάλεηα ηεο θιίλεο. Σν γόλαην δελ ζα πξέπεη λα πιεζηάδεη ηε κέζε γξακκή,γηα ηελ απνθπγή εμαξζξήκαηνο ηνπ ηζρίνπ. Αζκήζεις για ηοσς μσς ηοσ ιζτίοσ και ηοσ μηρού Πεξηιακβάλνληαη ηζνκεηξηθέο αζθήζεηο κηθξήο-ππνκέγηζηεο έληαζεο ησλ κπώλ ηνπ ηζρίνπ (γινπηηαίσλ, απαγσγώλ) θαη ηνπ ηεηξαθεθάινπ. Γηα ηελ ελδπλάκσζε ηνπ ηεηξαθεθάινπ γίλεηαη ζθίμηκν ηνπ κεξνύ ώζηε λα θξαηεζεί ην γόλαην επζεηαζκέλν. Κξάηεκα ζε απηή ηε ζέζε γηα 5-10 δεπηεξόιεπηα θαη επαλάιεςε 10 θνξέο κέρξη θόπσζεο. Γηα ηνπο γινπηηαίνπο πξνηείλνληαη ζπζπάζεηο γινπηηαίσλ κε ζθίμηκν γινπηώλ θαη κέηξεκα σο ην 5.Ζ άζθεζε επαλαιακβάλεηαη 10 θνξέο, 3 θνξέο ηελ εκέξα Καηά ηη 2η μεηεγτειρηηική ημέρα προζηίθενηαι Αζθήζεηο απαγσγήο γηα ηνπο γινπηηαίνπο κε γιίζηξεκα ηνπ πνδηνύ επί ηεο θιίλεο πξνο ηα έμσ (απαγσγή ηνπ ζθέινπο) θαη επηζηξνθή. Ζ άζθεζε επαλαιακβάλεηαη 10 θνξέο, 3 θνξέο ηελ εκέξα. Πξνζνρή λα κε γίλεη πξνζαγσγή ηνπ ζθέινπο πέξαλ ηεο κέζεο γξακκήο γηαηί ππάξρεη θίλδπλνο εμαξζξήκαηνο ηνπ ηζρίνπ. Αζθήζεηο γηα ηνλ ηεηξαθέθαιν κε επζεία αλαζήθσζε ησλ πνδηώλ. Γίλεηαη κε επί θιίλεο ζθίμηκν ηνπ ηεηξαθεθάινπ κε ηελησκέλν πόδη θαη αθνινπζεί άξζε ηεο πηέξλαο κεξηθά εθαηνζηά από ηελ θιίλε, θξάηεκα γηα 5-10 δεπηεξόιεπηα θαη αξγό θαηέβαζκα Ζ άζθεζε επαλαιακβάλεηαη κέρξη θόπσζεο. Έλα ζηνηρείν αθόκε ζηνηρείν ηνπ πξνγξάκκαηνο ελδπλάκσζεο είλαη νη αζθήζεηο γηα ηα ρέξηα θαη ηνλ θνξκό. Πεξηιακβάλνληαη ζην κεηεγρεηξεηηθό πξόγξακκα κε ζηόρν ηελ εμαζθάιηζε δύλακεο ζηα άλσ άθξα γηα ηηο κεηαθηλήζεηο ζην θξεβάηη, γηα ηελ άξζε από ηελ θαξέθια θαη γηα ηε κεηέπεηηα βάδηζε κε βαθηεξίεο θαη κπαζηνύλη. Δπίζεο, ην πξόγξακκα πεξηιακβάλεη ελδπλάκσζε ησλ θνηιηαθώλ θαη ησλ ξαρηαίσλ κπώλ ζηελ αξρή ηζνκεηξηθά θαη ζηε ζπλέρεηα ελεξγεηηθά γηα απνθπγή πξνβιεκάησλ από ηελ νζθύ θαηά ηελ πεξίνδν ηεο κεξηθήο θόξηηζεο. Μόιηο ν αζζελήο εκθαλίζεη επαξθή εγξήγνξζε θαη δεθηηθόηεηα αθνινπζεί εθπαίδεπζε ζηνπο θάησζη πεξηνξηζκνύο θηλεηηθόηεηαο θακία πξνζαγσγή πνπ λα ππεξβαίλεη ηελ νπδέηεξε ζέζε (2 εβδνκάδεο απζηεξά)

5 όρη θάκςε ηνπ ηζρίνπ > όρη ζθύςηκν πξνο ην πάησκα λα απνθεύγεη λα μαπιώλεη ζην πιεπξό επί ηνπ ρεηξνπξγεκέλνπ ηζρίνπ (2 εβδνκάδεο απζηεξά) απνθπγή ππεξέθηαζεο ηνπ ηζρίνπ εθόζνλ έρεη γίλεη πξόζζηα πξνζπέιαζε απνθπγή έζσ έμσ ζηξνθήο (2 εβδνκάδεο απζηεξά) απνθπγή ηνπνζέηεζεο ησλ πνδηώλ ρηαζηί (ζηαπξνπόδη) Ζ εθπαίδεπζε ηνπ αζζελνύο ζηελ θαζηζηή ζέζε πξνγξακκαηίδεηαη ηελ 3ε κεηεγρεηξεηηθή εκέξα. Υξεηάδεηαη πξνζνρή θαηά ηελ έγεξζε. Γελ επηηξέπεηαη ε θάκςε ηνπ ηζρίνπ άλσ ησλ 90 κνηξώλ (θίλδπλνο εμαξζξήκαηνο). Καηά ηε δηάξθεηα ηεο ηνπνζέηεζεο ηνπ ζηελ θαζηζηή ζέζε, ν αζζελήο πξέπεη λα θηλείηαη κε ην θάησ άθξν ζε απαγσγή. ηε ζπλέρεηα ζα αθνινπζήζεη ε έγεξζε ηνπ αζζελνύο θαη ε θόξηηζε. ην ζέκα ηεο θόξηηζεο βαζηθό ξόιν ζα παίμεη ε άπνςε ηνπ νξζνπαηδηθνύ ρεηξνπξγνύ ζρεηηθά κε ηνλ ζπγθεθξηκέλν αζζελή, ν ηύπνο ηνπ θαηάγκαηνο θαη ε ρεηξνπξγηθή κέζνδνο πνπ αθνινπζήζεθε, ελώ ν γηαηξόο Απνθαηάζηαζεο πξέπεη λα ιάβεη ππόςε ηνπ ηηο ζπλνδέο παζήζεηο θαη ην ζηνηρείν ηεο θόπσζεο ηνπ αζζελνύο. ΚΑΣΑΓΜΑΣΑ ΣΤΠΟ ΑΤΥΔΝΟ ΠΑΡΔΚΣΟΠΗΜΔΝΟ (Garden III θ IV) ΓΗΑΣΡΟΥΑΝΣΖΡΗΑ ΤΠΟΣΡΟΥΑΝΣΖΡΗΑ ΥΔΙΡΟΤΡΓ. ΜΔΘΟΓΟ ΖΜΗΑΡΘΡΟΠΛΑΣ. ORIF (open reduction internal fixation) ΠΛΑΚΑ-ΒΗΓΔ ORIF θ ΠΛΑΚΑ - ΒΗΓΔ θ ΖΛΟ ΦΟΡΣΙΗ ΝΑΙ ΦΟΡΣΙΗ (ΥΔΙΡΟΤΡΓΟ) 20% -50% (ΣΙΜΔΝΣΟ-ΥΩΡΙ ΣΙΜΔΝΣΟ ΠΛΔΟΝΔΚΣΗΜΑΣΑ κ ΜΔΙΟΝΔΚΣΗΜΑΣΑ) ΔΞΑΡΣΑΣΑΙ ΑΠΌ ΣΑΘΔΡΟΣΗΣΑ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΓΙΟΡΘΩΗ ΔΞΑΡΣΑΣΑΙ ΑΠΟ ΒΑΘΜΟ ΚΑΣΑΓΜΑΣΟ, ΟΣΑ,ΑΘΔΝΗ, ΚΙΝΤΝΟΤ ΑΚΙΝΗΣΟΠ. ΚΑΘΤΣΔΡΗΜΔΝΗ ΦΟΡΣΙΗ ( ΑΝΑΜΟΝΗ ΠΟΡΩΗ ) ΔΒΓΟΜΑΓΔ Δθόζνλ πξόθεηηαη γηα εκηνιηθή αξζξνπιαζηηθή κε ηζηκέλην ε θόξηηζε κπνξεί λα αξρίζεη ηελ 5ε κεηεγρεηξεηηθή εκέξα. Σν ζσκαηηθό βάξνο πνπ ζα ππνζηεξίμεη ην ρεηξνπξγεκέλν ηζρίν ειέγρεηαη κε δπγαξηά, αζθώληαο πίεζε, γηα λα θαηαλνήζεη ν αζζελήο ηε δύλακε ησλ θηιώλ Δάλ έγηλε ε πξόζεζε έρεη ηνπνζεηεζεί ρσξίο ηζηκέλην, ηόηε ε θόξηηζε ζα είλαη ειάρηζηε θαη ε κεηάβαζε ζε πιήξε θόξηηζε ζα θαζπζηεξήζεη.πξνηείλεηαη θόξηηζε ζηα δάθηπια έσο 20% ηνπ ζσκαηηθνύ βάξνπο (Β) ηα δηαηξνραληήξηα θαηάγκαηα πνπ έρνπλ νζηενζπληεζεί κε ήισζε ρξεηάδεηαη πξνζνρή ζηε θόξηηζε θαη πην ζπληεξεηηθό πξόγξακκα Απνθαηάζηαζεο. ηελ εκηνιηθή αξζξνπιαζηηθή κε ηζηκέλην ζα γίλεη ζηαδηαθά κεηάβαζε από ην πη ζηηο βαθηεξίεο βξαρίνλα-αληηβξαρίνπ πεξίπνπ από ηελ 5ε κεηεγρεηξεηηθή κεξα έσο ηηο 3-6 εβδνκάδεο. Γίλεηαη έλαξμε βάδηζεο κε πη 15 κέηξα, 20 κέηξα, 40 κέηξα θηι Δθόζνλ ε αλάξξσζε εμειίζζεηαη νκαιά, αθνινπζεί εθπαίδεπζε βάδηζεο κε

6 βαθηεξίεο βξαρίνλα-αληηβξαρίνπ. ηε ζπλέρεηα ν αζζελήο εθπαηδεύεηαη ζηελ άλνδν θαη θάζνδν θιίκαθνο κε βαθηεξίεο. ηελ αξρή νη αζζελείο γηα λα ζηεξηρζνύλ ρξεηάδνληαη ηελ θνππαζηή θαη ηε βνήζεηα ηνπ ζεξαπεπηή. Ο αζζελήο αλεβαίλεη έλα ζθαινπάηη θάζε θνξά, ελώ ζην αλέβαζκα πξνεγείηαη ην πγηέο ζθέινο θαη ζην θαηέβαζκα πξνεγείηαη ην ρεηξνπξγεκέλν. ηε κεξηθή θόξηηζε ε δύλακε κε ηελ νπνία ν αζζελήο ζα παηήζεη ην ρεηξνπξγεκέλν πόδη είλαη ηεο ηάμεο ηνπ 20-50% ηνπ.β., ζηελ θόξηηζε αληνρήο ζην % ηνπ.β. θαη ζηελ πιήξε θόξηηζε ζην 100%.Β. Γιαηί είναι απαραίηηηη η περίοδος μερικής θόρηιζης ; επηηξέπεη ζηνπο καιαθνύο ηζηνύο λα αλαξξώζνπλ επηηξέπεη ζηνπο κπο λα πξνζθπζνύλ-θαηαθπζνύλ ήξεκα ζηα νζηά (κπτθή πξνζαξκνγή) κεηά ην ρεηξνπξγείν εθόζνλ έρεη ηνπνζεηεζεί πξόζεζε, παξέρεηαη ζην νζηό ρξόλνο γηα ηελ θαιύηεξε αλάπηπμε ηνπ Πόηε θα γίνει πλήρης θόρηιζη μεηά από τειροσργείο για κάηαγμα ιζτίοσ ; ε κεξηθή θόξηηζε δηαηεξείηαη γηα 6-12 εβδνκάδεο νη πεξηζζόηεξνη αζζελείο ζα βαδίζνπλ αξρηθά κε πη θαη θαηόπηλ κε βαθηεξίεο ζε απηή ηελ πεξίνδν ε κεξηθή θόξηηζε επηηξέπεη ζην ηζρίν λα δερηεί δπλάκεηο ύςνπο 30 θηιώλ ζηε ζπλέρεηα νη αζζελείο ζα βαδίζνπλ κε βαθηεξία γηα 4-6 εβδνκάδεο αθόκε ε πιήξεο θόξηηζε ρσξίο βνήζεκα πξνγξακκαηίδεηαη κεηά ηελ πάξνδν 3 κελώλ. Βάδιζη με βακηηρία ε βαθηεξία θξαηηέηαη ζηελ πγηή πιεπξά αληίζεηα κε ην ρεηξνπξγεκέλν ζθέινο βαθηεξία θαη ρεηξνπξγεκέλν ζθέινο θηλνύληαη ζπγρξόλσο Μεηά ηελ έμνδν από ην λνζνθνκείν ζπζηήλνληαη αζθήζεηο ζην ζπίηη. Καζώο νη αζζελείο αλαθηνύλ δπλάκεηο, κπνξνύλ λα ζηαζνύλ αλεμάξηεηνη θαη λα πξαγκαηνπνηήζνπλ αζθήζεηο θάκςεο, απαγσγήο θαη έθηαζεο ηνπ ηζρίνπ. Καηά ηελ εθηέιεζε ησλ αζθήζεσλ πξέπεη λα θξαηηνύληαη πάληα από κηα επηθάλεηα (θαξέθια, ηνίρνο θ.η.ι.). πληζηώληαη 10 επαλαιήςεηο 4 θνξέο ηελ εκέξα. ην ζπίηη νη αζζελείο πξέπεη λα πξαγκαηνπνηνύλ, επίζεο, αζθήζεηο πξόιεςεο ησλ πηώζεσλ (ηζνξξνπίαο, λεπξνκπηθνύ ζπληνληζκνύ) θαη λα θνξνύλ ηα εηδηθά θαιηζόλ κε ηα πξνζηαηεπηηθά καμηιαξάθηα ηζρίνπ. Ο ΓΙΠΛΟ ΡΟΛΟ ΣΗ ΔΡΓΟΘΔΡΑΠΔΙΑ 1) ν ξόινο ηεο εξγνζεξαπείαο είλαη λα ελεκεξώζεη ηνλ αζζελή γηα εηδηθά βνεζήκαηα πνπ ζα ρξεηαζηεί ζηηο δξαζηεξηόηεηεο ηεο θαζεκεξηλήο δσήο (αλπςσηηθά θαζίζκαηα ηνπαιέηαο, θαζίζκαηα κπαληέξαο γηα ην πιύζηκν, βνεζήκαηα γηα ηελ άξζε αληηθεηκέλσλ από ην πάησκα, βνεζήκαηα έλδπζεο ζην θόξεκα ξνύρσλ, θαιηζώλ θαη ζην καγείξεκα), θαη γηα ηξνπνπνηήζεηο πνπ πηζαλόλ ζα ρξεηαζηεί ε θαηνηθία ηνπ (ζην ινπηξό, ζηηο ζθάιεο θ.η.ι.) 2) λα εθπαηδεύζεη ηνλ αζζελή ζηελ απηνεμππεξέηεζε (π.ρ. πσο ζα κπαίλεη ζην απηνθίλεην). Ζ νδήγεζε επηηξέπεηαη κεηά από 8 εβδνκάδεο.

7 Η άθληζη επηηξέπεηαη ζηνπο αζζελείο κεηά από θαηάγκαηα ηνπ ηζρίνπ αιιά κε πεξηνξηζκνύο απνθπγή high-impact αεξνβηθώλ δξαζηεξηνηήησλ πνπ πεξηιακβάλνπλ αλαπεδήζεηο, όπσο ηξέμηκν, ζθη θ.α. πξνζνρή ζηελ άξζε βαξέσλ αληηθεηκέλσλ θαη ηήξεζε ησλ βαζηθώλ νδεγηώλ πνπ αλαθέξζεθαλ επηζηξνθή ζε δξαζηεξηόηεηεο όπσο βάδηζε, θνιύκπη (ύπηην), ζηαηηθό πνδήιαην, θεπνπξηθή Δπηπινθέο πνπ πηζαλόλ εκθαληζηνύλ θαηά ηελ απνθαηάζηαζε αζζελώλ κε ρεηξνπξγεζέλ θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ είλαη : θιεβηθή ζξόκβσζε άιγνο ηζρίνπ αληζνζθειία έθηνπε νζηενπνίεζε έιθε θαηάθιηζεο λεπξνινγηθέο επηπινθέο α) Σν ζέκα ηεο θιεβηθήο ζξόκβσζεο αληηκεησπίδεηαη ζπλήζσο από ηνπο ρεηξνπξγνύο. β) Σν ππνιεηπόκελν άιγνο ηζρίνπ εκθαλίδεηαη ζε κηθξόηεξν βαζκό ζηα ελδναξζξηθά, ζε ζρέζε κε ηα εμσαξζξηθά θαηάγκαηα, δηόηη ηα ελδναξζξηθά θαηάγκαηα αληηκεησπίδνληαη κε αληηθαηάζηαζε ηεο κεξηαίαο θεθαιήο θαη έηζη επηηπγράλεηαη ζηαζεξνπνίεζε. Σν άιγνο αληηκεησπίδεηαη ζπκπησκαηηθά κε αλαιγεηηθά θαη ζεξκά επηζέκαηα πλήζσο, κεηώλεηαη ζηαδηαθά εληόο ηνπ πξώηνπ κελόο ελώ ζε κειέηεο κε παξαθνινύζεζε 3,5 εηώλ ην 56% ησλ αζζελώλ βάδηδαλ ρσξίο άιγνο γ) Ζ αληζνζθειία αθνξά ζπλήζσο ηα θαηάγκαηα ηνπ απρέλα ηνπ κεξηαίνπ. Δπί ππάξμεσο αληζνζθειίαο ζηόρνο είλαη ε απνθπγή δηαηαξαρώλ ζηάζεο-βάδηζεο. Γηα ην ιόγν απηό γίλνληαη ζπγθξηηηθέο κεηξήζεηο 6-12 εβδνκάδεο κεηά ην θάηαγκα. Γηαθνξέο ησλ δύν ζθειώλ κεγαιύηεξεο από 3,5 εθαηνζηά ρξήδνπλ δηόξζσζεο κε νξζώζεηο (αλπςώζεηο πηέξλαο). δ) Ζ έθηνπε νζηενπνίεζε είλαη ζπρλή επηπινθή κεηά από αξζξνπιαζηηθή ηζρίνπ. Έρνπλ αλαθεξζεί πνζνζηά πνιύ πςειά έσο 90% (κεηά από αξζξνπιαζηηθή Moore γηα θαηάγκαηα ηζρίνπ), κέρξη 5% κεηά αξζξνπιαζηηθή Charnley ζηελ νζηεναξζξίηηδα. Παξάγνληεο θηλδύλνπ ζπληζηνύλ ε ειηθία άλσ ησλ 60 εηώλ, ε νζηεναξζξίηηδα (άλδξεο), ε αγθπισηηθή ζπνλδπιαξζξίηηδα, ε κεηαηξαπκαηηθή αξζξίηηδα, ε ρξήζε πξνζέζεσλ ρσξίο ηζηκέλην. Ζ πξνθύιαμε γίλεηαη κε ρνξήγεζε θαξκάθσλ (κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε, εηηδξνλάηε) θαη κε αζθήζεηο ζηελ πεξηνρή ηνπ ηζρίνπ. ε) Σα έιθε θαηάθιηζεο εκθαλίδνληαη ζε πνζνζηό 13-66% ησλ αζζελώλ κε θάηαγκα ηζρίνπ. πλήζεηο ζέζεηο εκθάληζεο θαηαθιίζεσλ είλαη ηα νζηά ηεο ππέινπ, ηα πόδηα, ε πεξηνρή ηνπ ηεξνύ, θαη νη πηέξλεο. Ζ παξέκβαζε ηνπ λνζειεπηηθνύ πξνζσπηθνύ κε εηδηθά ζηξώκαηα, θαη ζπρλέο αιιαγέο ζέζεο είλαη απαξαίηεηε θαζώο επίζεο ε ελπδάησζε, ε δηαηξνθηθή επάξθεηα πξσηετλώλ, θαη ε κε ύπαξμε θαζπζηεξήζεσλ ζηα επείγνληα θαη ζην ρεηξνπξγείν ζη) Νεπξνινγηθέο επηπινθέο. Ζ πεξνληαία κνίξα ηνπ ηζρηαθνύ λεύξνπ κπνξεί λα ηξαπκαηηζηεί θαηά ηελ αλάηαμε ηνπ θαηάγκαηνο ή ηελ ηνπνζέηεζε ελδνπξόζζεζεο, ζπλήζσο θαηά ηελ επέκβαζε νιηθήο αξζξνπιαζηηθήο. Έρεη αλαθεξζεί βιάβε πεξνληαίνπ ζην 45% ησλ αζζελώλ κε ππνθεθαιηθά θαηάγκαηα ζηνπο νπνίνπο είρε

8 ηνπνζεηεζεί πξόζεζε ηύπνπ AUSTIN-MOORE.Σν 93% απνθαζίζηαληαη εληόο 60 εκεξώλ. ε πνζνζηό 7% έρνπλ αλαθεξζεί θαη νη αθόινπζεο επηπινθέο : παξαηζζήζεηο αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην θεθαιαιγία θ.α. Σα αίηηα είλαη ζπλήζσο θαξκαθεπηηθά θαη ζπλδένληαη κε ηελ αλαιγεηηθή αγσγή θαη ηα αληηρνιηλεξγηθά θάξκαθα πνπ ιακβάλνπλ νη αζζελείο Τπάρτοσν πλεονεκηήμαηα από ηην ενδονοζοκομειακή αποκαηάζηαζη ; Οη κειέηεο απέδεημαλ όηη νη αζζελείο πνπ αθνινύζεζαλ εληαηηθό πξόγξακκα απνθαηάζηαζεο βειηίσζαλ ηελ θηλεηηθόηεηα ηνπο πεξηζζόηεξν από απηνύο πνπ έθαλαλ ιηγόηεξεο ζπλεδξίεο θαη όηη αζζελείο πνπ έθαλαλ θηλεζηνζεξαπεία ζε λνζνθνκείν ή ζε εμεηδηθεπκέλε λνζειεπηηθή κνλάδα επέζηξεςαλ ζηελ θνηλόηεηα κε επθνιία, ζε αληίζεζε κε απηνύο πνπ δελ έθαλαλ θηλεζηνζεξαπεία. Αποκαηάζηαζη και επιζηροθή ηοσ καηαγμαηία ζηο ζπίηι. Δίλαη γλσζηό όηη νη αζζελείο κε θάηαγκα ηζρίνπ απνηεινύλ κηα από ηηο κεγαιύηεξεο νκάδεο ρξνληώλ λνζειεπνκέλσλ γηα όια ηα λνζνθνκεία. Ζ ηθαλόηεηα ηεο επηζηξνθήο ηνπ θαηαγκαηία ζην ζπίηη έρεη κεγάιε ζεκαζία γηα θνηλσληθνύο θαη νηθνλνκηθνύο ιόγνπο. Ωζηόζν κόλν ην 50% ησλ αζζελώλ επηζηξέθνπλ ζην ζπίηη ηνπο. Μειέηεο ζηε θαλδηλαβία έρνπλ δείμεη όηη έλα έηνο κεηά ην θάηαγκα ην 76% ησλ αζζελώλ είλαη ηθαλνί λα επηζηξέςνπλ ζην ζπίηη ηνπο. Υρήζη ηης κλίμακας FIM (Functional Independence Measure) Ζ θιίκαθα FIM ζπλδέεηαη κε πνιιέο παξακέηξνπο πνπ εμεηάδνληαη ζηα θαηάγκαηα ηνπ ηζρίνπ.ζ θηλεηηθόηεηα ηνπ αζζελνύο θαη ε αηνκηθή θξνληίδα θαζαξηόηεηαο ζπζρεηίδνληαη κέζσ ηεο FIM κε ηε δηάξθεηα παξακνλήο ηνπ αζζελνύο ζην λνζνθνκείν.σα ζέκαηα ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο θαη νη κεηαθηλήζεηο ζπζρεηίδνληαη κε ηα έμνδα.σ α πξνβιήκαηα ηεο θύζηεο,ην ληύζηκν θαη ε δηαλνεηηθή θαηάζηαζε ζπζρεηίδνληαη κε ηε ιεηηνπξγηθόηεηα ηνπ αζζελνύο θαηά ηε ζηηγκή ηνπ εμηηεξίνπ. Η Αποκαηάζηαζη βοηθά και ζηην πρόγνωζη ηης λειηοσργικής καηάζηαζης ηοσ αζθενούς με κάηαγμα ηοσ ιζτίοσ: Πξνγλσζηηθνύο παξάγνληεο κεησκέλεο ιεηηνπξγηθήο ηθαλόηεηαο 6 κήλεο κεηά από θάηαγκα ηζρίνπ ζπληζηνύλ ε κεγάιε ειηθία, ν ηύπνο ηνπ θαηάγκαηνο (ηα δηαηξνραληήξηα), ε δηαθνκηδή ζε λνζειεπηηθή κνλάδα, ε θαηάζιηςε πξν ηνπ θαηάγκαηνο Πξνγλσζηηθνύο παξάγνληεο αλεμαξηεηνπνίεζεο ζπληζηνύλ ε κηθξόηεξε ησλ 85 εηώλ ειηθία, ε αλεμάξηεηε βάδηζε πξν ρεηξνπξγείνπ, ε αλεμάξηεηε πξαγκαηνπνίεζε ησλ θαζεκεξηλώλ δξαζηεξηνηήησλ (ADL) πξν ηνπ ρεηξνπξγείνπ, ε ζπκβίσζε κε άιια άηνκα, ε αλεμάξηεηε βάδηζε θαηά ην εμηηήξην Πξνγλσζηηθνύο παξάγνληεο απεπζείαο επηζηξνθήο ηνπ αζζελνύο ζην ζπίηη,ρσξίο παξεκβνιή άιιεο κνλάδαο θξνληίδαο ζπληζηνύλ βαζίδεηαη ζηελ παξνπζία ή απνπζία ηξηώλ παξαγόλησλ: 1) ε πγεία ηνπ αζζελνύο, 2) ε ζπκβίσζε κε άιια άηνκα, 3) ηθαλόηεηα βάδηζεο 2 εβδνκάδεο κεηά ην ρεηξνπξγείν. Αζζελείο κε 2 ηνπιάρηζηνλ από ηνπο αλσηέξσ παξάγνληεο είραλ ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή θαιύηεξε πξόγλσζε απεπζείαο επηζηξνθήο ζην ζπίηη.

9 πλνςίδνληαο Ζ ελεξγεηηθή ζπκκεηνρή ηνπ αζζελνύο θαη ηεο νηθνγέλεηαο ηνπ θαη ε ζπλεξγαζία ηνπο κε όια ηα κέιε ηεο ζεξαπεπηηθήο νκάδνο εiλαη ζεκαληηθή γηα λα ππάξρνπλ ηα θαιύηεξα απνηειέζκαηα. Οη ζηαδηαθέο ιεηηνπξγηθέο αζθήζεηο θαη νη αζθήζεηο αληίζηαζεο είλαη αζθαιείο θαη απνηειεζκαηηθέο ζε γεξηαηξηθνύο πιεζπζκνύο κε ρεηξνπξγεζέλ θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ. Ζ δύλακε, ε ιεηηνπξγηθή δξαζηεξηόηεηα θαη ν θόβνο λέαο πηώζεο βειηηώλνληαη κε ηε θπζηθή δξαζηεξηόηεηα Ζ άζθεζε πξέπεη λα είλαη καθξνρξόληα Ζ επηηπρία ηεο Απνθαηάζηαζεο κεηά ην θάηαγκα ηνπ ηζρίνπ έγθεηηαη ζηελ αλαζηξνθή ηεο ιεηηνπξγηθήο εμαζζέλεζεο θαη ηελ επηζηξνθή ηνπ αζζελνύο ζην πςειόηεξν επίπεδν αλεμαξηεζίαο, βειηηώλνληαο ηαπηόρξνλα ηε γεληθή πνηόηεηα δσήο ηνπ. Δπιλεγμένη Βιβλιογραθία για ηην αναζκόπηζη από ηις παρακάηω πηγές: 1. Dionyssiotis Y, Dontas IA, Economopoulos D, Lyritis GP. Rehabilitation after falls and fractures. J Musculoskelet Neuronal Interact Jul-Sep;8(3): Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and Management of Hip Fracture in Older People:A National Clinical Guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh Accessed 28 February Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disability and Rehabilitation, 2005; 27(18-19): Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Song F, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for preventing and treating pressure sores (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 5. Koval K. J. & Cooley M. R..Clinical pathway after hip fracture. Disability and Rehabilitation, 2005;27(18-19): Avenell A, Handoll HHG. Nutritional supplementation for hip fracture after care in the elderly (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 7. Michelson J, Lotke P, Steinberg M. Urinary bladder management after total joint replacement surgery.new England Journal of Medicine 1988;319: Handoll HHG, Parker MJ, Sherrington C. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 9. Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, et al. Systematic home-based physical and functional therapy for older persons after hip fracture Arch Phys Med Rehabil 1997;78: Cameron ID, Finnegan T, Madhok R, Langhorne P, Handoll H. Effectiveness of co ordinated multidisciplinary inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fracture.(cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford:Update Software.

10 12. Traub G, Schwab E. Hermichen G. Rehabilitation nach Femurfrakturen Tübingen Rehabilitation Zentrum. 13. Melton LJ. Epidemiology of fractures In: Riggs BL, Melton L J, eds. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press, Ceder L. Predicting the success of rehabilitation following hip fractures. Disability and Rehabilitation, 2005; 27(18-19):