ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ (ΚΕΣΕΝ) ΤΜΗΜΑ: ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ

Transcript

1 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ (ΚΕΣΕΝ) ΤΜΗΜΑ: ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX: ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΣΟΜΟΙΩΤΗ ΜΗΧΑΝΟΣΤΑΣΙΟΥ (ENGINE- SIMULATOR) ΚΑΙ ΣΤΑ ΗΛΕΚΤΡΙΚΑ ΠΝΕΥΜΑΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΛΕΓΧΟΥ. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: Δίπλωμα Α ή Β Μηχανικού Ε.Ν. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Αίτηση. Φωτοτυπία διπλώματος Α ή Β τάξης Μηχανικού. Φωτοτυπία στοιχείων από το Ναυτικό Φυλλάδιο Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας (διπλής όψης) Δύο (2) πρόσφατες έγχρωμες φωτογραφίες. ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΥΘΗΣΗΣ: Διάρκεια παρακολούθησης του ανωτέρω ειδικού σχολείου Προσομοιωτή Μηχανής 48 ώρες (12 ημέρες ). Απουσίες μέχρι 2 ημέρες (1/5 των ωρών διδασκαλίας).

2 Εκπαιδευτικό Έτος Κέντρο Επιμόρφωσης Στελεχών Εμπορικού Ναυτικού (Κ.Ε.Σ.Ε.Ν.) Μηχανικών (1) 7. ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ Α ΤΑΞΗΣ ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ Β ΤΑΞΗΣ ΕΙΔΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΠΡΟΣΟΜΟΙΩΤΗ ΜΗΧΑΝΟΣΤΑΣΙΟΥ... ΕΓΓΡΑΦΗ ΓΙΑ ΦΟΙΤΗΣΗ ΑΠΟ / /04 ΣΤΟΝ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ( )ΚΥΚΛΟ ΣΤΟΝ Α ( ) ΚΥΚΛΟ ΣΤΟΝ Β ( ) ΚΥΚΛΟ ΣΠΟΥΔΩΝ ΕΠΑΝΕΓΓΡΑΦΗ ΓΙΑ ΦΟΙΤΗΣΗ ΑΠΟ / /04 ΣΤΟΝ Α ( ΣΤΟΝ Β ( ΣΠΟΥΔΩΝ ) ΚΥΚΛΟ ) ΚΥΚΛΟ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ Επώνυμο:... Όνομα:... Όνομα πατρός:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Μ.Ε.Θ.:... Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

3 1. Α Ι Τ Η Σ Η Ε Κ Δ Η Λ Ω Σ Η Σ Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Ν Τ Ο Σ ( Συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ Μ.Ε.Θ. ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ Σ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. (2) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. (3) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΝΟΜΟΣ: ΝΟΜΟΣ: ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ ΔΙΠΛΩΜΑ (4) (5) ΠΤΥΧΙΟ ΑΔΕΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΠΟΛΥΣΗΣ (ΑΝΕΡΓΙΑ) (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) (6) ΕΙΔΙΚΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ (Σημειώστε με Χ αν ανήκετε σε μία από τις ειδικές κατηγορίες) Η συμπλήρωση είναι προαιρετική (7) ΝΑΙ 9. Παλιννοστούντες 10. Πρόσφυγες 11. Μετανάστες 12. Ειδικές πολιτισμικές ομάδες (π.χ. τσιγγάνοι Πομάκοι) -2-

4 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ( για κύκλους σπουδών A και Β ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ) 9. Πιστοποιητικό Υ.Ν.Μ Φωτοτυπία στοιχείων σελ. 4 και 5 του ναυτικού φυλλαδίου Φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης από ναυτικό φυλλάδιο Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας 5. Επίδειξη ναυτικού φυλλαδίου. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ( για προσομοιωτή μηχανοστασίου - SIMULATOR) 11. Φωτοτυπία Διπλώματος Α ή Β ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ Φωτοτυπία στοιχείων σελ 4 και 5 από ναυτικό φυλλάδιο Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας.. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) 14. Δύο πρόσφατες έγχρωμες φωτογραφίες Ταυτότητας Επίδειξη ναυτικού φυλλαδίου. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ( ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΠΡΟΣΟΜΟΙΩΤΗ ΜΗΧΑΝΟΣΤΑΣΙΟΥ SIMULATOR) Ο υπογράφων του και της ηλικίας ετών, κάτοχος ναυτικού φυλλαδίου Μ.Ε.Θ., κάτοικος (πλήρης διεύθυνση) δηλώνω υπεύθυνα ότι: α. τα παραπάνω δηλωθέντα στοιχεία είναι ακριβή, β. θα παρακολουθήσω το πρόγραμμα επαγγελματικής κατάρτισης Κ.Ε.Σ.Ε.Ν, γ. από την / / (ημερομηνία τελευταίας απόλυσης) δεν είμαι ναυτολογημένος και δ. κατά την έναρξη και κατά τη διάρκεια της κατάρτισης δεν θα είμαι ναυτολογημένος., / / (Τόπος) (Ημερομηνία) Ο αιτών Ο Υπεύθυνος της Υπηρεσίας Υπογραφή Σφραγίδα - Υπογραφή -3-

5 Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Λ Η Ρ Ω Σ Η Σ 15. Σημειώσατε με Χ το τμήμα το οποίο επιθυμείτε να παρακολουθήσετε. 16. Αναφέρατε τον τόπο της μόνιμης κατοικίας σας. Πρέπει να συμπληρώσετε απαραίτητα τα επιμέρους σημεία (οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός). 17. Συμπληρώνετε μόνο στην περίπτωση όπου ο τόπος κατοικίας σας την χρονική περίοδο της κατάρτισης είναι διαφορετικός από την μόνιμη κατοικία που συμπληρώσατε στο παραπάνω πεδίο. Πρέπει να συμπληρώσετε απαραίτητα τα πεδία: οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός. 18. Αναφέρατε τον πλήρη τίτλο του Διπλώματος ή του Πτυχίου ή της Άδειας που κατέχετε. 19. Αναφέρατε τον αριθμό και την ημερομηνία έκδοσης του τίτλου που κατέχετε (Δίπλωμα Πτυχίο Άδεια). 20. Αναφέρατε την ημερομηνία τελευταίας απόλυσης η οποία αναγράφεται στο Ναυτικό Φυλλάδιο. Εάν κατά την ημερομηνία συμπλήρωσης της αίτησης είστε ναυτολογημένοι, μην το συμπληρώσετε. Λάβετε υπόψη ότι, για να γίνετε δεκτός / η στο Πρόγραμμα, πρέπει κατά την έναρξη και καθ όλη τη διάρκειά του να μην είστε ναυτολογημένος / η. 21. Σημειώσατε με Χ στο ΝΑΙ εάν ανήκετε σε μία από τις αναφερόμενες κατηγορίες: 1. Παλιννοστούντες, 2. Πρόσφυγες, 3. Μετανάστες, 4. Ειδικές πολιτισμικές ομάδες, δηλαδή τσιγγάνοι, - πομάκοι κ.λπ.. Η συμπλήρωση του συγκεκριμένου πεδίου γίνεται για στατιστικούς και μόνο λόγους, είναι προαιρετική και σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί στοιχείο ευνοϊκότερης μεταχείρισης στην διαμόρφωση της σειράς επιλογής για τη συμμετοχή στο πρόγραμμα κατάρτισης.