Χυλοθώρακας,Ψευδοχυλοθώρακας και Σύνδρομο Κίτρινων Νυχιών

Transcript

1 Χυλοθώρακας,Ψευδοχυλοθώρακας και Σύνδρομο Κίτρινων Νυχιών Γιάννης Καλομενίδης Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ιατρικής Σχολής Αθηνών Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός»

2 Γιατί τα συζητάμε μαζί Γιατί συνήθως έχουν γαλακτώδη όψη Γιατί αυτή η όψη τους οφείλεται σε υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος Κυρίως χολεστερόλη στον ψευδοχυλοθώρακα Κυρίως τριγλυκερίδια στον χυλοθώρακα

3 Χυλοθώρακας Συσσώρευση χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα Μηχανισμοί: Λύση συνέχειας θωρακικού πόρου Δια-διαφραγματική μετακίνηση χυλο-ασκίτη

4 Χυλός Μεταφέρει το 60-70% του διατροφικού λίπους στο αίμα Λίπος: 0,4-6 g/dl Χοληστερόλη: mg/dl Λεύκωμα: 2,2-6 g/dl Λευκωματίνη: 1,2-4,1g/dl Σάκχαρο: g/dl Ηλεκτρολύτες όπως το πλάσμα Κύτταρα: / ml Λεμφοκύτταρα: > 80% ανοσοσφαιρίνες ml παροχετεύονται καθημερινά στο φλεβικό δίκτυο

5 Μείζων θωρακικός πόρος Μήκος cm Πλάτος: 2-3 mm Σχηματίζεται υπο-διαφραγματικά στην χυλοφόρο δεξαμενή Πορεία στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, δεξιά της ΣΣ στορφή ΑΡ στο ύψος του 3ου-4ου ΘΣ και εκβολή στην υποκλείδια φλέβα > 40% ανατομικές παραλλαγές με δύο ή τρία ενδοθωρακικά αγγεία και/ή διπλή έκφυση ΑΡ και ΔΕ

6 Αιτιολογία σε 346 ασθενείς Τραύμα Κακοήθεια Διάφορα αίτια Ιδιοπαθής Χειρουργικό Άλλης αιτίας Λέμφωμα Άλλη Συγγενής Άλλο 137 (39,6%) (31,8%) (18,5%) 35 (10,1%) 8 27

7 ΑΙΤΙΑ Τα λεμφώματα ευθύνονται για το 70% αυτών κακοήθους αιτιολογίας 80% των τραυματικών είναι ιατρογενείς

8 Μετεγχειρητικός Οισοφαγεκτομή το συχνότερο αίτιο (2-4% των επεμβάσεων) Εξω-ϋπεζωκοτική πνευμονεκτομή (7,9% των επεμβάσεων) Πνευμονεκτομή - λοβεκτομή (0,5-0,7% των επεμβάσεων) Τυπικά γίνεται εμφανής μέσα στις πρώτες 15 μέρες από τα χειρουργείο Θνητότητα 15-25% Θα πρέπει να τίθεται η υποψία όταν υπάρχει σημαντική παραγωγή υγρού μετεγχειρητικά Μπορεί ορώδης και με χαμηλή περιεκτικότητα σε λίπος σε ασθενείς με νηστεία > 12 ώρες αποκτά την συνήθη όψη μετά από λιπαρό γεύμα αν το λιπαρό γεύμα έχει μπλε του μεθυλαινίου τότε το υγρό βάφεται μπλε

9 Κλινική εικόνα Εκδηλώσεις του χυλώματος (;): οξεία θωρακαλγία, δύσυπνοια, ταχυκαρδία Δύσπνοια Βήχας ;;; Χυλόπτυση Τυχαίο ακτινολογικό εύρημα Στον τραυματικό μπορεί να υπάρχει ταχύτατη έλευση της δύσπνοιας με θεαματική εικόνα ή η δύσπνοια να εμφανίζεται 2-10 μέρες μετά

10 Κλινικά επακόλουθα παρατεταμένης απώλειας χυλού Υποθρεψία, υπογλυκαιμία, υπονατριαιμία Αφυδάτωση, υπονατριαιμία, οξέωση, υπασβαιστιαιμία Ανοσοκαταστολή Υποθεραπευτικά επίπεδα φαρμάκων (διγοτοξίνη, αμιοδαρόνη, κυκλοσπορίνη)

11 Διαγνωστική προσέγγιση Υποψία και τεκμηρίωση της διάγνωσης Διευκρίνηση του αιτίου Ανακάλυψη του σημείου διαφυγής (αν τίθεται θέμα χειρουργικής αποκατάστασης)

12 Απεικόνιση α/α θώρακα: ΔΕ (50%), ΑΡ (33,3%) ή άμφω (16,6%) CT θώρακα και άνω κοιλίας Αδρός ανατομικός εντοπισμός διαφυγής Αιτιολογική διάγνωση (βλάβες σε μεσοθωράκιο, παρέγχυμα) Λεμφαγγειογραφία (συμβατική ή ραδιοϊσοτοπική) ΜRI μπορεί να βοθάει στον εντοπισμό της διαφυγής Αγγειογραφία

13 Χαρακτηριστικά υγρού Συνήθως γαλακτώδης ή θολή εμφάνιση Δεν παρατηρείται καθαρό υπερκείμενο στρώμα μετά από φυγοκέντρηση Κύτταρα: / μl ph:7,4-7,8 >80% λεμφοκύτταρα (T-cells) Τυπικά: εξίδρωμα με χαμηλή LDH Λεύκωμα: 2,2-5,9 g/dl

14 Χυλός ή Ψευδοχυλός ; Μετρώ Τριγλυκερίδια και Χοληστερόλη < 50 mg/dl = Ψευδοχυλός κατά 95% >110 mg/dl = Χυλός κατά 99% mg/dl μετρώ Χυλομικρά Τα χυλομικρά βάφονται και με Sudan III χρώση σε κυτταρολογικό παρασκεύασμα (μη ειδικό) Staats BA et al. Mayo Clin Proc 1980;55:700-4

15 74 ασθενείς (Mayo ) Χειρουργικά αίτια σε 51% Παγίδες Μόνο το 44% είχε γαλακτώδη όψη Αιματηρή, οροαιματηρή, ορώδης όψη Αιματηρή σε συνύπαρξη τραύματος Συχνά ουδετεροφιλία σε μετα-χειρουργικούς Τριγλυκερίδια <110 mg/dl σε 10 (14%), μάλιστα οι 2 είχαν τιμές <50 mg/dl (οισοφαγεκτομή, τραυματική από κεντρικό φλεβικό καθετήρα) Προσοχή σε νηστεία/κακή θρέψη: η όψη και τα τριγλυκερίδια μπορεί να ξεγελούν Μπορεί χυλομικρά να βρεθούν παροδικά σε αιμοθώρακα σε ασθενεή μετά από γεύμα Maldonado F et al. Mayo Clin Proc 2009; 84:129-33

16 Παγίδες: εξίδρωμα ή διίδρωμα Τυπικά ο χυλοθώρακας είναι εξίδρωμα με χαμηλή τιμή LDH Διίδρωμα μέχρι και 14% Συχνά αίτια διιδρώματος: κίρρωση, νερφωσικό σύνδρομο Ακόμη: χειρουργείο, λέμφωμα, παγκρεατικό Ca, ιδιοπαθής, ακτινοβολία, καρδιακή ανεπάρκεια, αμυλοείδωση, θρόμβωση άνω κοίλης φλέβας Ιδίαίτερα υψηλή LDH θέτει υπόνοια συνύπαρξης τραύματος, νεοπλασίας, λοίμωξης Maldonado F et al. Mayo Clin Proc 2009; 84: Duaz Guzman E et al. Lung 2005; 183: Agrawal V et al. Chest 2008; 133:

17 Βοηθάει η εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού στην διαγνωστική προσέγγιση; Δεν ενδείκνυται γενικά Μπορεί να αποκαλύψει συμπαραμαρτούσα υπεζωκοτική παθολογία Κυτταρολογική εξέταση (;)

18 Ανοσοκυτταροχημεία για κυτταρικά συγκρίματα LAM στο ΥΥ asma+ ΗΜΒ45+ VEGF-R+ Kumusaka et al. Am J Surg Pathol 2005; 29:

19 Ανοσοκυτταροχημεία για κυτταρικά συγκρίματα LAM στο ΥΥ ERalpha Malinowska-Kolodzief I et al. J CLin Oncol 2010;1:e4-e6

20 Θρόμβωση άνω κοίλης φλέβας από εναπομείναν ηλεκτρόδιο βηματοδότη

21 Μικροί χυλοθώρακες και παρεγχυματικές βλάβες σε πρωτοπαθή πνευμονική λεμφαγγειεκτασία

22 λεμφαγγειώματα Λεμφαγγειεκτασίες Λεμφαγγειεκτασίες

23 Χυλοθώρακας σε λεμφαγγειολειομυωμάτωση 8/79 (10%) των LAM επιπλάκησαν κάποτε με χυλοθώρακα LAM ήταν το αίτιο σε 3,5% από 229 ασθενείς με χυλοθώρακα (Mayo Clinic) Ryu JH et al. Chest 2003; 123:623-7

24 Λεμφαγγειογραφία Αναγνωρίζει το σημείο διαφυγής στο ~ 80% των περιπτώσεων μετεγχειρητικού χυλοθώρακα Ενδείκνυται όταν σχεδιάζουμε χειρουργική αποκατάσταση Θέτει την διάγνωση σε ασθενή με λεμφαγειεκτασίες Αυξάνεται η ευαισθησία όταν ακολουθείται άμεσα από CT Η ραδιοϊσοτοπική ( 99m HSA-DTPA) περισσότερο αδρή εκτίμηση της λεμφαγγειακής παροχής σε μία περιοχή ή της διαφυγής αλλά πιο εύκολη Μερικές φορές μπορεί να δρα και θεραπευτικά από μόνη της Matsumoto T et al. Br J Radiol 2009; 82:286-90

25 Προεγχειρητική λεμφαγγειογραφία για αναγνώριση διαφυγής

26 λεμφαγγειεκτασία

27 λεμφαγγειεκτασία

28 CT μετά από λεμφαγγειογραφία με εξαγγείωση σκιαγραφικού στο μεσοθωράκιο

29 CT μετά από λεμφαγγειογραφία με λεμφαγγειεκτασίες στην κοιλιά

30 Ραδιοϊσοτοπική λεμφαγγειογραφία (κολλοειδές με 99m Tc) 1 και 6 ώρες μετά την έγχυση του σκιαγραφικού στο ΑΡ κάτω άκρο εκροή στην πύελο

31 Αντιμετώπιση Του γεννησιουργού αιτίου Του χυλοθώρακα

32 Γενικές αρχές αντιμετώπισης Διατήρηση θρέψης και ελάττωση φόρτισης του θ. πόρου Αντιμετώπιση δύσπνοιας και παρεμπόδιση συσσώρευσης του χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα Διόρθωση του ελλείμματος του θωρακικού πόρου Ολική παρεντερική διατροφή Δίαιτα με τριγλυκερίδια ενδιάμεσης αλύσου Οκτρεοτίδη Θεραπευτική παρακέντηση Θωρακικός σωλήνας Πλευρο-περιτοναϊκή, πλευρο-φλεβική επικοινωνία ή IPC Πλευρόδεση-Πλευρεκτομή Εμβολισμός του θωρακικού πόρου Χειρουργική απολίνωση Ακτινοβολία (σε κακοήθεια)

33 Προβλήματα Αξιολόγησης Θεραπευτικών Mεθόδων Δεν υπάρχει καμία τυχαιοποιημένη μελέτη Η αντιμετώπιση είναι εμπειρική Διαφορετικής αιτιολογίας χυλοθώρακας μπορεί: α. να έχει διαφορετική πρόγνωση β. να απαιτεί διαφορετική αντιμετώπιση, τόσο ως προς τα μέσα όσο και ως προς τον χρόνο που αυτά επιστρατεύονται

34 Διατήρηση θρέψης και ελάττωση φόρτισης του πόρου: διατροφικές παρεμβάσεις Ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) Δίαιτα με τριγλυκερίδια ενδιάμεσης αλύσου < 16 άτομα άνθρακα, απορροφούνται κατευθείαν στο αίμα Λιγότερο αποτελεσματική από ΟΠΔ (;) Μπορεί να χορηγηθεί για 1 εβδομάδα και επί αποτυχίας να τεθεί ΟΠΔ Γενικά, οι διατροφικές παρεμβάσεις αποτελεσματικές μέχρι και 50% στον τραυματικό χυλοθώρακα αλλά < 30% στον μη-τραυματικό, οποίος έχει και μεγαλύτερη τάση να υποτροπιάζει ακόμη και μετά από χειρουργείο

35 Ελάττωση φόρτισης του πόρου: Οκτρεοτίδη Ulibarri, Lancet 1990 Σωματοστατίνη, Οκτρεοτίδη Μηχανισμός δράσης: σπλαχνικής αιμάτωσης, γαστρικής, παγκρεατικής και χολικής έκκρισης, απορρόφησης τριγλυκεριδίων, ροής στον θωρακικό πόρο Έχει δοκιμαστεί σε μία ποικιλία αιτιών και καταστάσεων, κυρίως όμως σε μετεγχειρητικό σε νεογνά και βρέφη

36 Οκτρεοτίδη στον χυλοθώρακα Παιδιά: 0,5-10 γ/kg/h ή γ/kg/μέρα σε 3 υποδόριες ενέσεις. Ενήλικες: γ Χ 3 υποδόρια Αποτελέσματα εμφανή μέσα σε ώρες Διάρκεια θεραπείας 2-14 μέρες. Διάρκεια παραμονής σωλήνα 4-12 μέρες Υπογλυκαιμία, διάρροια, ζάλη, γριππώδες σύνδρομο, θρομβοκυττοπενία, ηπατοτοξικότητα, εντερική ισχαιμία Αποτυχίες έχουν αναφερθεί Kalomenidis I. Curr Opin Pulm Med 2006;12:

37 Σε 11 ασθενείς με χυλοθώρακα ή και χυλοασκίτη σε έδαφος κακοήθειας με ή χωρίς χειρουργείο ΤΕΑ ή ΟΠΔ + οκτρεοτίδη γ ανά 8ωρο υποδόρια Οι συλλογές υποχώρησαν σε 2-14 μέρες από την έναρξη της θεραπείας, οπότε μπορούσε να αρχίσει κανονική σίτιση χωρίς υποτροπή Mincher L et al. Clin Oncol 2005; 17: Gomez-Caro AA et al. Asian Cardiovasc ThoracAnn 2005; 13:

38 Αντιμετώπιση δύσπνοιας και παρεμπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (1) Θωρακικός σωλήνας Το αρχικό μέτρο Κίνδυνος υποθρεψίας, αφυδάτωσης, ανοσοκαταστολής σε παρατεταμένη παροχέτευση Μαζί με διατροφικά μέτρα οδηγεί σε ίαση 50% περιπτώσεων τραυματικού χυλοθώρακα

39 Αντιμετώπιση δύσπνοιας και παρεμπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (2) Μόνιμος ενδο-ϋπεζωκοτικός καθετήρας (IPC) Αναδρομική σε ασθενείς με υποτροπή κακοήθειας IPC (n=10) ή άλλα μέσα (παρακεντήσεις, πλευρόδεση, πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία ) (n=9) IPC αποτέλεσε πιο συχνά την τελική παρέμβαση Δεν υπήρξαν διαφορές στην θρέψη και τον αριθμό λεμφοκυττάρων Jimenez CA et al. Chest 2007; 132: /14 περιπτώσεις επιτυχης πλευρόδεση μετά από διάεσο χρόνο 176 μέρες S Depew Z et al. Am J Med Sci 2013 in press

40 Αντιμετώπιση δύσπνοιας και παρεμπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (3) Πλευρο-περιτοναϊκή επικοινωνία Ανακύκλωση της λέμφου Θεωρούνταν η ιδανική μέθοδος για αντιμετώπιση επιμένοντος χυλοθώρακα Εμπειρία σε παιδιά Παροδική ή μόνιμη λύση Αντενδείκνυται όταν συνυπάρχει ασκίτης Εναλλακτικά, πλευρο-φλεβική επικοινωνία

41

42 Αντιμετώπιση δύσπνοιας και παρεμπόδιση συσσώρευσης χυλού στην υπεζ. κοιλότητα (3) Χημική Πλευρόδεση Μικρή εμπειρία Θωρακοσκοπική ή μέσω θωρακικού σωλήνα Λιγότερο αποτελεσματική από ότι σε κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή Προτιμάται το ταλκ ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο σε συνδυασμό με χειρουργική αποκατάσταση του ελλείμματος

43 Διόρθωση του ελλείμματος του θωρακικού πόρου Αφορά κυρίως τον τραυματικό χυλοθώρακα Ενδείκνυται όταν δεν επαρκούν τα συντηρητικά μέτρα Θα πρέπει να εξετάζεται πρώιμα αν ο ρυθμός εκροής λέμφου είναι υψηλός (>1-1,5 λίτρα/ημέρα για 5 μέρες) Άγνωστος ο ιδανικός χρόνος αναμονής με συντηρητικά μέσα: 1-4 εβδομάδες Με την εισαγωγή της VATS υπάρχει τάση επίσπευσης

44 Χειρουργική απολίνωση του θ. πόρου Μείωσε την θνητότητα του τραυματικού (50% ~15%) VATS ή θωρακοτομή: Αποτελεσματικότητα 90% Προσπάθεια εντόπισης του σημείου διαφυγής: λεμφαγγειογραφία ή χορήγηση λιπαρού γεύματος προεγχειρητικά, χορήγηση Evans bleu υποδόρια στον μηρό σκιαγράφηση, του θωρακικού πόρου διεγχειρητικά Αν δεν βρεθεί το έλλειμμα ο πόρος απολινώνεται πάνω από το διάφραγμα (90% αποτελεσματικότητα) Μπορεί ταυτόχρονα να επιχειρηθεί πλευρόδεση Αν δεν βρεθεί ο πόρος: πλευρεκτομή, πλευρόδεση και κόλα ινικής στο οπίσθιο μεσοθωράκιο: αποτελεσματικότητα 95% Σε μετεγχειρητικό: θνητότητα ~ 4%

45 Διαδερμικός εμβολισμός του θωρακικού πόρου Κοιλιακή προσπέλαση με ακτινοσκοπική καθοδήγηση Καθετηριάζεται η χυλοφόρος δεξαμενή και εμβολίζεται ο θωρακικός πόρος με σωματίδια με ή χωρίς συγκολλητικές ουσίες Αν δεν μπορεί να καθετηριαστεί ο πόρος επιχειρείται η διάρρηξη των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαγγείων με βελόνη 74 % αποτελεσματικότητα, εμφανής κατά την εβδομάδα που ακολουθεί την παρέμβαση. Πιο αποτελεσματική σε μετεγχειρητικό Ασφαλής

46 MRI: χυλοφόρος δεξαμενή Χυλοφόρος δεξαμενή Οδηγός στον θ. πόρο Εντόπιση ελλείμματος Σύγκληση του αυλού του πόρου

47 Ειδικές καταστάσεις Κακοήθεια: Ακτινοβολία μεσοθωρακίου. Αποτελεσματική στα 2/3 ασθενών με λέμφωμα και στο 50% ασθενών με μεταστατικό καρκίνωμα Θρόμβωση κεντρικών φλεβών: ινοδώλυση, αντιπηκτικά Λεμφαγγειολειομυωμάτωση: προγεστερόνη, mtor αναστολείς (;) Κίρρωση: δι-ηπατική πυλαιο-συστηματική επικοινωνία Σαρκοείδωση: κορτικοειδή Νόσος Ghoram: ακτινοβολία μεσοθωρακίου Χυλοασκίτης: επιδιόρθωση ελλειμμάτων του διαφράγματος Σε έμβρυα: παροχέτευση με U/S καθοδήγηση, διαιτητικές παρεμβάσεις στην μητέρα. Πλευρο-αμνιακή επικοινωνία ή πλευρόδεση

48 Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Κίτρινα νύχια, λεμφοίδημα, υποτροπιάζουσες ΥΣ Δύο από τα τρία θέτουν την διάγνωση

49 Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Παθογένεση: Νόσος των λεμφαγγείων Ανατομικές ανωμαλίες: υποπλασία, διάταση, εκτεταμένο παράπλευρο. Λειτουργικές ανωμαλίες που οδηγούν σε ελαττωματική λεμφαγγειακή παροχέτευση Νόσος των μικρών λεμφαγγείων με απότοκο εκροή πλούσιου σε λεύκωμα υγρού Μία λοίμωξη μπορεί να αποτελέσει πυροδοτικό παράγοντα Υπάρχει και συγγενής μορφή (σπάνια) Maldonado F, Ryu JH. Curr Opin Pulm Med 2009;15:371-8

50 Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Υπεζωκοτικές συλλογές συμβαίνουν 2/3 των περιπτώσεων και στο 40-50% είναι άμφω 10% περικαρδιακές συλλογές (;) βρογχεκτασίες (κάτω λοβοί-άμφω), παραρινοκολπίτιδα Λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα με χαμηλή LDH ή χυλοθώρακας (30%) Ταχεία αναπαραγωγή Διάγνωση: κλινική αποκλεισμός Η εικόνα από τα νύχια μπορεί να βελτιώνεται (~50%), φαινόμενο που ακολουθείται από βελτίωση και των υπολοίπων ανωμαλιών

51 150 ασθενείς Valdes L et al. Respirology 2014; 19:985-92

52 Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Αντιμετώπιση Παροχέτευση για ανακούφιση της δύσπνοιας Πλευρόδεση

53 Αντιμετώπιση Valdes L et al. Respirology 2014; 19:985-92

54 Ψευδοχυλοθώρακας Χρόνια υπεζωκοτική συλλογή με υψηλή συγκέντρωση χοληστερόλης Χρόνος επιμονής του υγρού: 4 μήνες 54 έτη (μέσος: 5 έτη) Πρόσφατη μαρτυρία σε 6 ασθενείς με ρευματοειδή νόσο και διάμεσο χρονικό διάστημα μεταξύ παρουσίασης της αρθρίτιδας και της διάγνωσης του χυλοθώρακα 15 (0-20) μήνες Μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να προκαλεί επιμένουσα δύσπνοια στην προσπάθεια

55 Ψευδοχυλοθώρακας Μηχανισμοί άγνωστοι Θεωρείται ότι η πάχυνση του υπεζωκότα εμποδίζει την απομάκρυνση της χοληστερόλης που παράγεται από την εκφύλιση των κυττάρων σε χρόνιες φλεγμονώδεις πλευρίτιδες

56 Αίτια ΤΒ πλευρίτιδα (> 50%) Ρευματοειδής πλευρίτιδα (< 10%) Ca πνεύμονα Εχινόκοκκος, Παραγονιμίαση Μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη Ιδιοπαθής

57 Ακτινολογικά Χαρακτηριστική θεωρείται η υπεζωκοτική πάχυνση με ή χωρίς ασβέστωση του υπεζωκότα αν και έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις χωρίς ή με ελάχιστη πάχυνση

58 Χαρακτηριστικά του υγρού Εξίδρωμα, συνήθως με υπεροχή λεμφοκυττάρων ή μονοκυττάρων μπορεί όμως και πολυμορφοπύρηνων Αριθμός κυττάρων: /μl Λεύκωμα 4-7 g/dl, υψηλή LDH Μπορεί πολύ χαμηλές τιμές ph και γλυκόζης του υγρού Ο αυτόματος κυτταρομετρητής μπορεί να «διαβάζει» τους κρυστάλλους σαν κύτταρα

59 Συνήθως: Χαρακτηριστικά του υγρού Χοληστερόλη υγρού/ορού > 1 Χοληστερόλη υγρού > 200 mg/dl Τριγλυκερίδια < 110 mg/dl. Όταν τα τριγλυκερίδια είναι υψηλά ο λόγος τριγλυκερίδια/χοληστερόλη <1. Απουσία χυλομικρών

60 Διάγνωση Δύσπνοια στην προσπάθεια ή ασυμπτωματικός (30%) Πάχυνση ± ασβέστωση υπεζωκότα Μέτρηση λιπιδίων υγρού Κρύσταλλοι χοληστερόλης

61 ΤΒ ψευδοχυλοθώρακας Προηγούμενη αντι-τβ θεραπεία δεν αποκλείει την ανάπτυξη ξευδοχυλοθώρακα 1/3 ασθενών έχει ιστορικό θεραπευτικού πνευμοθώρακα ~ 15% των ασθενών (κανένας από όσους έχουν λάβει αγωγή) έχουν (+) καλλιέργεια του υγρού για μυκοβακτηρίδιο

62 Αντιμετώπιση Σκέψου την εμπειρική αντι-τβ αγωγή Σε ρευματοειδή πλευρίτιδα συχνά βοηθάει η ανοσοκατασταλτική αγωγή Παροχέτευση αν προκαλεί δύσπνοια Αποφλοίωση αν υπάρχει σημαντικού βαθμού επίμονη συμπτωματική πάχυνση του υπεζωκότα ή «παγιδευμένος πνεύμονας» και το υποκείμενος πνευμονικό παρέγχυμα είναι φυσιολογικό