Νεώτερες τεχνικές στη χειρουργική αντιµετώπιση του καρκίνου του πνεύµονα

Transcript

1 Νεώτερες τεχνικές στη χειρουργική αντιµετώπιση του καρκίνου του πνεύµονα Νικόλαος Γ. Μπαρµπετάκης Θωρακοχειρουργός Επιµελητής Α, Υπεύθυνος Θωρακοχειρουργικής Κλινικής, Θεαγένειο Αντικαρκινικό Νοσοκοµείο Θεσσαλονίκη

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του πνεύµονα αποτελεί το 20% των καρκίνων στον άνδρα και το 11% στις γυναίκες. Κατά τη στιγµή της διάγνωσης το: 50% παρουσιάζει γενικευµένες µεταστάσεις (στάδιο ΙV) 25-30% παρουσιάζει τοπικά εκτεταµένη νόσο (στάδια IIIA-IIIB) 20-25% παρουσιάζει αρχόµενη νόσο (στάδια Ι-ΙΙ) Η χειρουργική θεραπεία όταν η νόσος βρίσκεται σε αρχικά στάδια και όταν πρόκειται για ΜΜΚΠ αποτελεί τον µοναδικό αποτελεσµατικό τρόπο που πιθανόν προσφέρει µακρόχρονη επιβίωση.

3 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ (ΓΥΝΑΙΚΕΣ) 100 Cancer Death Rates*, for Women, US, Rate Per 100, Uterus Breast Lung 20 Stomach Colon & rectum Ovary 0 Pancreas *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes , US Mortality Volumes , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

4 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ (ΑΝΔΡΕΣ) Cancer Death Rates*, for Men, US, Rate Per 100,000 Lung Stomach Colon & rectum Prostate 20 Pancreas 0 Leukemia Liver *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes , US Mortality Volumes , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

5 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Η χειρουργική αντιµετώπιση του βρογχογενούς καρκίνου του πνεύµονα έχει αλλάξει συγκριτικά µε το παρελθόν. Οι αιτίες είναι: Σωστή προεγχειρητική σταδιοποίηση Σωστή προεγχειρητική προετοιµασία Εφαρµογή νέων χειρουργικών τεχνικών Αποτελεσµατική εισαγωγική χηµειο-ακτινοθεραπεία Συµβολή των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας

6 ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Εκτίµηση αναπνευστικής λειτουργίας µε: Απλή σπιροµέτρηση Προσδιορισµό αερίων αρτηριακού αίµατος σε ηρεµία Προσδιορισµό αερίων αρτηριακού αίµατος σε κόπωση Εργοσπιροµέτρηση Σπινθηρογράφηµα αερισµού-αιµάτωσης

7 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Σοβαρό κίνδυνο διατρέχουν οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε: Πνευµονεκτοµή και έχουν FEV1<2 lt, MVV<55% και DLCO<50% του προβλεποµένου. Λοβεκτοµή και έχουν FEV1<1 lt, MVV<40% και DLCO<40% του προβλεποµένου. Σφηνοειδή εκτοµή και έχουν FEV1<0,6 lt και MVV<35% του προβλεποµένου.

8 ΕΚΤΑΣΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Πνευµονεκτοµή Λοβεκτοµή Περιορισµένη εκτοµή (τµηµατεκτοµή ή σφηνοειδής εκτοµή) Sleeve (δίκην µανικίου ή περιχειρίδος) εκτοµή Εκτοµή πνευµονικού παρεγχύµατος µε συνεξαίρεση θωρακικού τοιχώµατος.

9 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Στάδιο Ι ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πενταετής επιβίωση (%) Συνολική 76% Τ1Ν0Μ0 84% Τ2Ν0Μ0 68% Στάδιο ΙΙ Τ1-2Ν1Μ0 47% Τ3Ν0Μ0 Διήθηση θωρ. Τοιχώµατος 56% Διήθηση µεσοθωρακίου 29% Πλησίον τρόπιδας 36% Στάδιο ΙΙΙ Ν2 νόσος: Κλινικά αρνητικό µεσαύλιο 34% Κλινικά θετικό µεσαύλιο 9% Lung Cancer Study Group

10 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Πνευµονεκτοµή 6,2% Λοβεκτοµή 2,9% Περιορισµένη εκτοµή 1,4% Lung Cancer Study Group

11 ΕΙΔΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Η απόφαση για το είδος της επέµβασης και την έκταση εκτοµής καθορίζεται από: Μέγεθος και εντόπιση όγκου Επέκταση της νόσου στους επιχώριους λεµφαδένες Καρδιοαναπνευστική λειτουργία Ηλικία και γενική κατάσταση ασθενούς Σκοπός είναι η ριζική αφαίρεση της βλάβης µε τη διατήρηση όσο το δυνατόν περισσότερου λειτουργικού πνευµονικού ιστού.

12 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ Η σύγχρονη χειρουργική του καρκίνου του πνεύµονος θεωρεί ως «ιδανική» επέµβαση την ανατοµική λοβεκτοµή µε σύγχρονο ριζικό λεµφαδενικό καθαρισµό µεσοθωρακίου.

13 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Κλινική εξέταση Υπολογιστική τοµογραφία (CT) Βρογχοσκόπηση Σπινθηρογράφηµα οστών Τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (PET) Μεσοθωρακοσκόπηση Η µεσοθωρακοσκόπηση και η PET εφαρµόζονται ευρέως για να αποκλειστεί Ν 2 ή Ν 3 νόσος (Η επίπτωση Ν 2 ή Ν 3 νόσου σε εµφανώς εξαιρέσιµο όγκο ανέρχεται σε ποσοστό 7-10%).

14 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Οι επεµβατικές τεχνικές που χρησιµοποιούνται στη σταδιοποίηση ασθενών µε βρογχογενή καρκίνο του πνεύµονος είναι: Τραχηλική µεσοθωρακοσκόπηση Εκτεταµένη τραχηλική µεσοθωρακοσκόπηση Προσθία µεσοθωρακοτοµή (Chamberlain procedure) Θωρακοσκόπηση (Video Assisted Thoracic Surgery VATS)

15 ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ Υπάρχουν διλήµµατα σχετικά µε την εφαρµογή της σε όλους τους ασθενείς. Συνήθως στην καθηµερινή πράξη θεωρείται απαραίτητη στις ακόλουθες περιπτώσεις: Ασθενείς µε εµφανή διόγκωση µεσοθωρακικών λεµφαδένων στην αξονική θώρακος (παθολογική διόγκωση > 1 εκατοστό) Ασθενείς µε όγκο λίαν κεντρικής εντοπίσεως ( Θετική Ν2 νόσος στο 23% των ασθενών, Maasen et al. 1985) Ασθενείς µε ιστολογικό τύπο αδενοκαρκινώµατος ή µεγαλοκυτταρικού καρκινώµατος (Θετική Ν2 νόσος στο 19-50% χωρίς εµφανή λεµφαδενική διόγκωση, Jolly P et al. 1991) Ασθενείς µε µη µικροκυτταρικό καρκίνο σταδίου ΙΙΙΑ που έλαβαν εισαγωγική χηµειοθεραπεία και παρουσίασαν ανταπόκριση.

16 ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ

17 ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

25 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Ασθενείς µε Ν2 νόσο πρέπει να υποβληθούν καταρχήν σε χηµειοθεραπεία, ενώ ασθενείς µε Ν3 νόσο πρέπει να αποκλειστούν από τη χειρουργική θεραπεία. Ασθενείς µε θετική µεσοθωρακοσκόπηση που υποβλήθηκαν σε θωρακοτοµή και εκτοµή του όγκου είχαν πολύ χειρότερη πρόγνωση από εκείνους µε αρνητική µεσοθωρακοσκόπηση αλλά µε Ν2 νόσο που διαπιστώθηκε κατά τη διάρκεια της θωρακοτοµής.

26 ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ Οµάδες λεµφαδένων των οποίων η εκτίµηση δεν είναι εφικτή µε τη µεσοθωρακοσκόπηση είναι: οµάδα 3 (οπισθοτραχειακοί), οµάδα 5 (αορτοπνευµονικό παράθυρο), οµάδα 6 (παρααορτικοί), οµάδα 7 (οπίσθιοι υποτροπιδικοί), οµάδες 8 και 9 (κατώτεροι µεσοθωρακικοί).

27 ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ O Ginsberg την εφάρµοσε πρώτος το Μέσω της τραχηλικής τοµής προωθείται το µεσοθωρακοσκόπιο µπροστά από το αορτικό τόξο, µεταξύ ανωνύµου αρτηρίας και αριστεράς υποκλειδίου αρτηρίας έως το αορτοπνευµονικό παράθυρο. Χρησιµοποιείται για σταδιοποίηση όγκων αριστερού άνω λοβού.

28 ΠΡΟΣΘΙΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ CHAMBERLAIN PROCEDURE Γίνεται εκτίµηση της αριστερής πύλης και των λεµφαδένων του αορτοπνευµονικού παραθύρου. Η µικρή αυτή χειρουργική επέµβαση συµβάλλει στη µείωση του αριθµού άσκοπων θωρακοτοµών για όγκους του αριστερού πνεύµονος.

29 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ - CHAMBERLAIN

30 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY - VATS Η θωρακοσκόπηση κατέχει σηµαντική θέση στη διερεύνηση του βρογχογενούς καρκίνου που συνοδεύεται από πλευριτική συλλογή. Συµβάλλει στη σωστή σταδιοποίηση (εκτιµάται η σχέση του όγκου µε τα παρακείµενα όργανα, ενώ λαµβάνονται βιοψίες από διάφορες οµάδες λεµφαδένων προς αποφυγή άσκοπων θωρακοτοµών).

31 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ - ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Ο Bozzini το 1806 συνέλαβε για πρώτη φορά την ιδέα του ενδοσκοπίου. Ο Jacobaeus το 1910 εφάρµοσε την ιδέα της θωρακοσκόπησης για τη διερεύνηση της θωρακικής κοιλότητας σε περιπτώσεις φυµατίωσης χρησιµοποιώντας το κυστεοσκόπιο. Έκανε καυτηρίαση των στερρών συµφύσεων ώστε να διευκολυνθεί η πλήρης ατελεκτασία του πνεύµονος (lung collapse). Μέχρι το 1980 είχε σποραδική εφαρµογή που περιοριζόταν στην απλή πλευροσκόπηση, στη λήψη βιοψιών υπεζωκότος, στη λύση συµφύσεων ή στην έγχυση σκληρυντικών ουσιών. O Maasen το 1981 χρησιµοποίησε την άµεση θωρακοσκόπηση µε τη βοήθεια µεσοθωρακοσκοπίου. Ανακοίνωσε 1097 βιοψίες πνεύµονος και υπεζωκότα µε διάγνωση στο 86% των περιπτώσεων. Μετά το 1990 καθιερώθηκε ευρέως.

32 Ενδείξεις ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Διαγνωστικές Θεραπευτικές

33 Διαγνωστικές Ενδείξεις Βιοψία Πνεύµονα Βιοψία Υπεζωκότα Βιοψία Λεµφαδένων Μεσοθωρακίου Διερεύνηση Πλευριτικής Συλλογής Έλεγχος πιθανής διήθησης αγγειακών στελεχών

34 Θεραπευτικές Ενδείξεις VATS Σφηνοειδής εκτοµή - τµηµατεκτοµή VATS Λοβεκτοµή VATS Πνευµονεκτοµή VATS Πλευροδεσία VATS Παροχέτευση περικαρδιακής συλλογής (Video)

35 VATS Προσπελάσεις Τεχνική µίας οπής (G. Rocco) Τεχνική τριών οπών (Wain) Mini Θωρακοτοµή Video-Assisted

36 VATS & Βιοψίες Εφαρµογή της τεχνικής Wain Τοποθέτηση 3 trocar Βιοψία τοιχωµατικού υπεζωκότα Βιοψία σπλαγχνικού υπεζωκότα Έλεγχος της πύλης του πνεύµονα (προσθίως και οπισθίως) Έλεγχος λεµφαδενικής συµµετοχής του ανώτερου µεσοθωρακίου Έλεγχος του περικαρδίου Βιοψία εκ του όγκου

37 VATS ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Χρήση 2 trocar ή κατά το τελευταίο διάστηµα 1trocar (Τεχνική κατά G. Rocco One hole technique). Αναρρόφηση πλευριτικού υγρού υπό άµεση όραση, λύση συµφύσεων, παροχέτευση εγκυστώσεων, έλεγχος των πλευροδιαφραγµατικών γωνιών Βιοψίες πνεύµονα, υπεζωκότα

38 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Αποδεκτή η θωρακοσκοπική χειρουργική επί νόσου T1N0, T2N0. Επί ριζικού λεµφαδενικού καθαρισµού η θωρακοσκοπική προσέγγιση είναι δύσκολη και χρονοβόρα. Η θωρακοσκοπική χειρουργική πρέπει πάντοτε να ακολουθεί τις βασικές ογκολογικές αρχές αλλιώς είναι προτιµότερο να µην εφαρµόζεται.

39 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

44

45

46

47 Robotic Thoracic Surgery Χειρουργική Θώρακος που διενεργείται µε την υποβοήθηση ροµποτικής τεχνολογίας

48 Περιστατικά µε σύνθετες επεµβάσεις Ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή Διήθηση πλευρών Διήθηση άνω κοίλης φλέβας Διήθηση αριστερού κόλπου Διήθηση αορτής Εκτοµή δίκην µανικίου (sleeve)

49 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ

50 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ

51 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ

52 ΟΓΚΟΙ ΠΟΥ ΕΠΕΚΤΕΙΝΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ

53 ΔΙΗΘΗΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

54 ΔΙΗΘΗΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ

55 ΔΙΗΘΗΣΗ ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

58 Εκτοµή ΑΡ κόλπου

59 Τεχνική

60 Εκτοµή θωρακικής αορτής Οπισθοπλάγια θωρακοτοµή ή Hemi-clamshell τοµή Συνήθως απαιτείται εξωσωµατική κυκλοφορία µε µηροµηριαίο bypass Μερικές φορές χρησιµοποιείται παρακαµπτήριο µόσχευµα µεταξύ ανιούσας και κατιούσας αορτής Συνήθως διηθούνται κι άλλα όργανα ( ΑΡ κόλπος, οισοφάγος, ΣΣ)

61 ΜΑΖΑ ΔΕΞΙΟΥ ΑΝΩ ΛΟΒΟΥ (Ασθενής µε πτωχές εφεδρείες)

62 SLEEVE ΔΕΞΙΑ ΑΝΩ ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ

63 Εκτοµή δίκην περιχειρίδος (Ι)

64 Εκτοµή δίκην περιχειρίδος (ΙΙ)

65 Εκτοµή δίκην περιχειρίδος (ΙΙΙ)

66 Εκτοµή δίκην περιχειρίδος (ΙV)

67 ΆΛΛΕΣ ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Φωτοδυναµική θεραπεία (χαµηλής ισχύος ακτίνες λέιζερ σε συνδυασµό µε ένα φωτοευαίσθητο φάρµακο για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Στο Ηνωµένο Βασίλειο εξακολουθεί να εφαρµόζεται µόνο σε λίγα εξειδικευµένα νοσοκοµεία. Η PDT χρησιµοποιείται κυρίως σε δοκιµαστικές θεραπείες και δεν είναι τυποποιηµένη θεραπεία για τον καρκίνο του πνεύµονα. Η καυτηρίαση ablation µε ραδιοσυχνότητες (είναι µια αρκετά νέα τεχνική, που περιλαµβάνει την εισαγωγή ενός µικρού καθετήρα µέσα στον όγκο και τη χρήση της ενέργειας της ραδιοσυχνότητας για την παραγωγή θερµότητας που σκοτώνει τον ιστό των όγκων. Αυτό γίνεται συνήθως ταυτόχρονα µε αξονική τοµογραφία, η οποία βοηθά ώστε να καθοδηγηθεί ο καθετήρας. Εφαρµόζεται πιο συχνά σε ασθενείς µε µικρό πρώιµου σταδίου καρκίνο του πνεύµονα, για τους οποίους η χειρουργική επέµβαση δεν είναι κατάλληλη). Χειρουργική µε laser (επέµβαση διατήρησης πνευµονικού παρεγχύµατος)

68 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΑΙ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Η µεγάλη ηλικία από µόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία του βρογχογενούς καρκίνου Οι ασθενείς τρίτης ηλικίας παρουσιάζουν παρόµοια νοσηρότητα και θνητότητα µε τα άτοµα νεώτερης ηλικίας ειδικά όταν χρησιµοποιούνται ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές.

69 Νεώτερες εξελίξεις στη χειρουργική αντιµετώπιση του καρκίνου του πνεύµονα ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χειρουργική θεραπεία προσφέρει σε σωστά µελετηµένους ασθενείς τις καλύτερες πιθανότητες επιβίωσης Η προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι σηµείο-κλειδί για την εκπόνηση σωστής στρατηγικής. Η προεγχειρητική χηµειοθεραπεία σε επιλεγµένους ασθενείς ακολουθούµενη από χειρουργική εξαίρεση αυξάνει τη µέση επιβίωση. Εφαρµογή σύνθετων επεµβάσεων σε επιλεγµένους ασθενείς αυξάνει τη µέση επιβίωση. Εφαρµογή ελάχιστα επεµβατικών τεχνικών µειώνει τη νοσηρότητα και θνητότητα.

70 Σας ευχαριστώ