ΜΔΣΑΒΟΛΖ ΣΖ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΜΑΚΡΟΥΡΟΝΗΑ ΥΡΖΖ ΡΗΝΗΚΧΝ ΦΔΚΑΜΧΝ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΜΔΣΑΒΟΛΖ ΣΖ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΜΑΚΡΟΥΡΟΝΗΑ ΥΡΖΖ ΡΗΝΗΚΧΝ ΦΔΚΑΜΧΝ"

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: ΚΑΘΖΓΖΣΖ. ΓΑΡΣΑΓΑΝΖ ΜΔΣΑΒΟΛΖ ΣΖ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΜΑΚΡΟΥΡΟΝΗΑ ΥΡΖΖ ΡΗΝΗΚΧΝ ΦΔΚΑΜΧΝ ΥΡΖΣΟ Κ. ΠΖΛΗΧΣΟΠΟΤΛΟ ΟΦΘΑΛΜΗΑΣΡΟ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ Πάηξα 2008

2 2

3 ηνλ παηέξα κνπ 3

4 4

5 ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: ΚΑΘΖΓΖΣΖ. ΓΑΡΣΑΓΑΝΖ ΜΔΣΑΒΟΛΖ ΣΖ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΜΑΚΡΟΥΡΟΝΗΑ ΥΡΖΖ ΡΗΝΗΚΧΝ ΦΔΚΑΜΧΝ ΥΡΖΣΟ Κ. ΠΖΛΗΧΣΟΠΟΤΛΟ ΟΦΘΑΛΜΗΑΣΡΟ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ Πάηξα

6 6

7 Μέιε ηξηκεινύο εμεηαζηηθήο επηηξνπήο σηήξηνο Γαξηαγάλεο Σαθηηθφο Καζεγεηήο Οθζαικνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Δπηβιέπσλ Καζεγεηήο ηξηκεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. Ησάλλεο Μάξηνο Κνιηόπνπινο Οκφηηκνο Καζεγεηήο Οθζαικνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο ηξηκεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. Παλαγηώηεο Γθνύκαο Σαθηηθφο Καζεγεηήο Χηνξηλνιαξπγγνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο ηξηκεινχο ζπκβνπιεπηηθήο επηηξνπήο. Μέιε επηακεινύο εμεηαζηηθήο επηηξνπήο σηήξηνο Γαξηαγάλεο Σαθηηθφο Καζεγεηήο Οθζαικνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Δπηβιέπσλ Καζεγεηήο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο θαη εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. Ησάλλεο Μάξηνο Κνιηόπνπινο Οκφηηκνο Καζεγεηήο Οθζαικνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο θαη εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. Παλαγηώηεο Γθνύκαο Σαθηηθφο Καζεγεηήο Χηνξηλνιαξπγγνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο επηακεινχο ζπκβνπιεπηηθήο θαη εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. Δπάγγεινο Σδσξαθνειεπζεξάθεο Σαθηηθφο Καζεγεηήο Υεηξνπξγηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο επηακεινχο εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. ηέθαλνο Ναμάθεο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Χηνξηλνιαξπγγνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο επηακεινχο εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. Θεόδσξνο Παπαδάο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Χηνξηλνιαξπγγνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο επηακεινχο εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. Νηθόιανο Μαζηξνληθνιήο Λέθηνξαο Χηνξηλνιαξπγγνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ. Μέινο επηακεινχο εμεηαζηηθήο επηηξνπήο. 7

8 8

9 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟ ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ Κεθ. 1. ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ ΓΛΑΤΚΧΜΑ Καηαηάμεηο Δίδε- Κιηληθή εμέηαζε Κεθ. 2. ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΟΤ ΓΛΑΤΚΧΜΑΣΟ Αλαηνκία ησλ δνκώλ ηνπ απνρεηεπηηθνύ ζπζηήκαηνο γσλίαο πξνζζίνπ ζαιάκνπ Φπζηνινγία δηεζεηηθνύ εζκνύ ηνηρεία παζνινγίαο δηεζεηηθνύ εζκνύ Γηεζεηηθόο εζκόο θαη γιαύθσκα Αγγείσζε, αηκάησζε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή θαηά ην γιαύθσκα Μνξθνινγία θαη ιεπηή πθή ηεο θεθαιήο ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή θαηά ην γιαύθσκα Αμνλνπιαζκαηηθή ξνή θαηά ην γιαύθσκα Κεθ. 3. ΥΡΟΝΗΟ ΑΠΛΟ ΓΛΑΤΚΧΜΑ Οξηζκόο ρξνλίνπ απινύ γιαπθώκαηνο Παζνθπζηνινγία ηνπ ρξνλίνπ απινύ γιαπθώκαηνο Κεθ. 4. ΓΛΑΤΚΧΜΑ ΚΛΔΗΣΖ ΓΧΝΗΑ. 27 Οξηζκόο- Γεληθά Παζνθπζηνινγία ηνπ νμέσο γιαπθώκαηνο θιεηζηήο γσλίαο...27 Κεθ. 5. ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΔ ΓΛΑΤΚΧΜΑ Γεληθά Παζνγελεηηθόοξόινο ησλ θιεγκνλώλ Ζ αύμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο πνπ απνδίδεηαη ζε ελδνθζάικηνπο όγθνπο Ζ αύμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο πνπ απνδίδεηαη ζε κεηεγρεηξεηηθέο θιεγκνλέο ή άιιεο επηπινθέο ηεο εγρείξηζεο ηνπ θαηαξάθηε Φαθνγελέο γιαύθσκα Μεηαηξαπκαηηθό γιαύθσκα Φαξκαθεπηηθό γιαύθσκα Γεληθά

10 5.7.2 Παζνθπζηνινγία θνξηηδνληθνύ γιαπθώκαηνο Αληηκεηώπηζε θνξηηδνληθνύ γιαπθώκαηνο Κεθ. 6. ΜΔΘΟΓΟΗ ΔΞΔΣΑΖ ΓΛΑΤΚΧΜΑΣΟ Γεληθά Οπηηθά πεδία Σνλνκεηξία Γσληνζθνπία Βαζκνλόκεζε ηεο γσλίαο Γνθηκαζίεο πξόθιεζεο OCT GDx Scanning Laser Polarimetry 38 Κεθ. 7. ΡΗΝΗΣΗΓΑ ΚΑΗ ΣΡΟΠΟΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ Δπηδεκηνινγία ηεο ξηλίηηδαο Παζνθπζηνινγηθόο κεραληζκόο ηεο ξηλίηηδαο Κιηληθέο κνξθέο ξηλίηηδαο Δπνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα Υξόληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα Λνηκώδεηο ξηλίηηδεο Γηάγλσζε αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο Ηζηνξηθό θαη εμέηαζε Γεξκαηηθέο δνθηκαζίεο κε αιιεξγηνγόλα IgE Αλνζνζθαηξίλε Ρηληθά εθθξίκαηα Άιιεο εηδηθέο εμεηάζεηο Αθηηλνινγηθόο έιεγρνο Έιεγρνο θξνζζσηνύ επηζειίνπ Δθηίκεζε ξηληθήο απόθξαμεο Θεξαπεία αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο Αξρέο θαξκαθεπηηθήο ζεξαπείαο Αληηΐζηακηληθά Κνξηηθνζηεξνεηδή Ναηξηνύρνο ρξσκνγιπθίλε Αληηρνιηλεξγηθά Απνζπκθνξεηηθά Φπζηνινγηθόο νξόο Αλνζνζεξαπεία.. 70 Κεθ.8. ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΠΗΓΡΧΝΣΑ ΣΖΝ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ Κνξηηθνζηεξνεηδή κε κνξθή ξηληθώλ ςεθαζκώλ

11 8.1.1 Μνξηαθή ζύλζεζε Μεηαβνιηζκόο Θεξαπεπηηθή δξάζε Γόζεηο Αλεπηζύκεηα ζπκπηώκαηα Παξελέξγεηεο Fluticasone Κεθ. 9. ΦΑΡΜΑΚΑ ΡΗΝΗΣΗΓΑ ΚΑΗ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ Δπίδξαζε ηεο ηνπηθήο ζπζηεκαηηθήο ρξήζεο εηζπλενκέλσλ θαη ξηληθώλ θνξηηθνζηεξνεηδώλ ζηελ ελδνθζαικηθή πίεζε θαη ζηελ αλάπηπμε γιαπθώκαηνο.. 74 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ Κεθ.1. ΚΟΠΟ ΤΛΗΚΟ ΜΔΘΟΓΟΗ θνπόο Τιηθό-Μέζνδνη Κεθ. 2. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Η 79 Κεθ. 3. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ΗΗ 85 Κεθ. 4.ΤΕΖΣΖΖ ΠΔΡΗΛΖΦΖ ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ ΔΤΡΔΣΖΡΗΟ

12 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟ Με ηνλ φξν «γιαχθσκα» πεξηιακβάλνληαη έλα ζχλνιν ζνβαξψλ παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ ηνπ νθζαικνχ, πνπ έρνπλ σο θνηλφ εχξεκα ηελ αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο, κε απνηέιεζκα ηελ πξφθιεζε βιάβεο ζην νπηηθφ λεχξν θαη αιινηψζεσλ ζην νπηηθφ πεδίν, σο θαη νξηζηηθή απψιεηα ηνπ. Σα θνξηηθνζηεξνεηδή είλαη κία θαηεγνξία θαξκάθσλ επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελσλ, ζε πνηθίιεο παζήζεηο, ησλ νπνίσλ ε ρνξήγεζε (ζπζηεκαηηθή θαη ηνπηθή) έρεη ζπζρεηηζζεί κε ηελ πξφθιεζε γιαπθψκαηνο. Ζ αιιεξγηθή ξηλίηηδα απνηειεί ζπρλή πάζεζε γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο νπνίαο ρνξεγνχληαη θνξηηθνζηεξνεηδή κε ηε κνξθή ξηληθψλ ςεθαζκψλ. Δθαηνκκχξηα ζθεπαζκάησλ ξηληθψλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζπληαγνγξαθνχληαη θάζε ρξφλν παγθνζκίσο, κε απνηέιεζκα λα εθθξάδνληαη αλεζπρίεο γηα ηηο πηζαλέο παξελέξγεηεο ηεο ρνξήγεζήο ηνπο. ηε δηεζλή βηβιηνγξαθία ππάξρνπλ ειάρηζηα θη αληηθξνπφκελα ζηνηρεία, φζνλ αθνξά ζηελ επίδξαζε ζηελ ελδνθζάικηα πίεζε ηεο καθξφρξνλεο ρνξήγεζεο ξηληθψλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ. Έρνληαο ππφςε ηα πξναλαθεξζέληα ζεκαληηθά δεδνκέλα, ζρεδηάζακε ηελ παξνχζα κειέηε κε ζθνπφ ηε δηεξεχλεζε ηνπ επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελνπ ξηληθνχ θνξηηθνζηεξνεηδνχο fluticasone ζηελ ελδνθζάικηα πίεζε αηφκσλ πνπ πάζρνπλ απφ επνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα. 13

14 14

15 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 15

16 16

17 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ ΓΛΑΤΚΧΜΑ 1.1 Καηαηάμεηο Δίδε Κιηληθή εμέηαζε χκθσλα κε ηε πξφζθαηε δηεζλή βηβιηνγξαθία, ζρεηηθά κε ηελ ηαμηλφκεζε ηνπ γιαπθψκαηνο, ιακβάλνληαη ππφςε ηξείο θπξίσο παξάγνληεο πνπ αθνξνχλ : α) ηελ αηηηνινγία, β) ηελ αλαηνκηθή δηακφξθσζε ηεο γσλίαο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ θαη γ) ηελ ειηθία εκθάληζεο ηεο πάζεζεο. Έηζη ινηπφλ, ην γιαχθσκα ζεσξείηαη πξσηνπαζέο φηαλ δελ νθείιεηαη ζε άιιε πάζεζε, θαη δεπηεξνπαζέο φηαλ απνδίδεηαη ζε άιιε νθζαικηθή ή ζπζηεκαηηθή πάζεζε, ηξαχκαηα ή ιήςε θαξκάθσλ. Δπίζεο, ην γιαχθσκα νλνκάδεηαη: α) αλνηθηήο γσλίαο, φηαλ ε γσλία ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ είλαη πάληα αλνηθηή, αθφκα θαη ζηηο πην πςειέο ηηκέο ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο (Mapstone, 1962, Mapstone, 1978), β) θιεηζηήο γσλίαο, φηαλ ε γσλία ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ είλαη θιεηζηή ζε έθηαζε 150 κνίξεο θαη πάλσ, ηνπιάρηζηνλ ζηηο πην πςειέο ηηκέο ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο, θαη γ) κηθηφ γιαχθσκα, φηαλ ζπλππάξρνπλ θαη νη δχν κνξθέο. Σέινο αλάινγα κε ηελ ειηθία εκθάληζεο, δηαθξίλνπκε ην ζπγγελέο γιαχθσκα, ην φςηκν ζπγγελέο, (πνπ εθδειψλεηαη κέρξη ηνλ ηξίην ρξφλν ηεο ειηθίαο), ην παηδηθφ, ην λεαληθφ, θαη ησλ ελειίθσλ. Αθνινπζνχλ ζπλνπηηθνί πίλαθεο θαηάηαμεο ηνπ γιαπθψκαηνο, ζχκθσλα κε ηνπο ηξεηο πξναλαθεξζέληεο παξάγνληεο ηαμηλφκεζεο: Πηλ. 1 : Σπλνπηηθόο πίλαθαο ηαμηλόκεζεο ηνπ γιαπθώκαηνο κε βάζε ηελ αηηηνινγία Πξσηνπαζέο γιαύθσκα 1. Πξσηνπαζέο γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο 2. Πξσηνπαζέο γιαχθσκα θιεηζηήο γσλίαο Σπγγελέο (αλαπηπμηαθό) γιαύθσκα 1. Πξσηνπαζέο ζπγγελέο γιαχθσκα 2. Αλαπηπμηαθφ γιαχθσκα ζπλνδεπφκελν κε ζπγγελείο αλσκαιίεο. Γεπηεξνγελέο γιαύθσκα νθεηιόκελν ζε : 1. Πξσηνπαζείο δηαηαξαρέο ηνπ ελδνζειίνπ ηνπ θεξαηνεηδή 2. Δηαηαξαρέο ηεο ίξηδαο 3. Δηαηαξαρέο ηνπ θαθνχ 4. Δηαηαξαρέο ηνπ ακθηβ/δή, παινεηδή, ρνξηνεηδή 5. Απμεκέλε επηζθιεξίδηα θιεβηθή πίεζε 6. Ελδνβνιβηθνχο φγθνπο 7. Οθζαικηθέο θιεγκνλέο 8. Υνξήγεζε ζηεξνεηδψλ 9. Ελδνθζάικηεο αηκνξξαγίεο 10. Σξαχκαηα ηνπ νθζαικνχ 11. Μεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο νθζαικηθψλ επεκβάζεσλ 17

18 Πηλ. 2: Σπλνπηηθόο πίλαθαο ηαμηλόκεζεο γιαπθώκαηνο κε βάζε ηνλ παζνγελεηηθό κεραληζκό. Γιαύθσκα αλνηθηήο γσλίαο 1. Πξσηνπαζέο γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο 2. Δεπηεξνπαζέο γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο Πξν-εζκηθέο κεκβξάλεο Ηζκηθέο κεκβξάλεο I. πζζψξεπζε πιηθνχ ζηνλ δηεζεηηθφ εζκφ II. Δνκηθέο κεηαβνιέο ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ Μεηα-εζκηθέο κνξθέο 3. Γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο απφ δηαηαξαρέο ηεο εκβξπτθήο αλάπηπμεο (Αλαπηπμηαθφ γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο) Πξσηνπαζέο ζπγγελέο γιαχθσκα Αλαπηπμηαθφ γιαχθσκα κε ζπλνδεπφκελεο ζπγγελείο αλσκαιίεο Γιαύθσκα θιεηζηήο γσλίαο 1. Πξσηνπαζέο γιαχθσκα θιεηζηήο γσλίαο 2. Δεπηεξνπαζέο γιαχθσκα θιεηζηήο γσλίαο Πξφζζηεο κνξθέο (Μεραληζκφο έιμεο, rulling mechanism, Zugwirkung) Οπίζζηεο κνξθέο (κεραληζκφο απψζεζεο, pushing mechanism, Sclnibwirkung) I. Με θνξηθφ απνθιεηζκφ II. Υσξίο θνξηθφ απνθιεηζκφ Αλαπηπμηαθό (ζπγγελέο) γιαύθσκα θιεηζηήο γσλίαο Απόιπην γιαύθσκα Πηλ.3 : Σπλνπηηθόο πίλαθαο ηαμηλόκεζεο ηνπ γιαπθώκαηνο κε βάζε ηελ ειηθία 1. πγγελέο γιαχθσκα 2. Όςηκν ζπγγελέο 3. Παηδηθφ 4. Νεαληθφ 5. Ελειίθσλ 18

19 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 2 ΠΑΘΟΦΤΗΟΛΟΓΗΑ ΣΟΤ ΓΛΑΤΚΧΜΑΣΟ Αλαηνκία ησλ δνκώλ ηνπ απνρεηεπηηθνύ ζπζηήκαηνο ηεο γσλίαο πξνζζίνπ ζαιάκνπ Ζ γσλία ηνπ πξνζζίνπ ζαιάκνπ απνηειείηαη απφ ηηο αθφινπζεο αλαηνκηθέο δνκέο: Α) Γηεζεηηθόο εζκόο (trabeculum): Έρεη ζρήκα ηξηγσληθφ κε ηε βάζε πξνο ηνλ ζθιεξηαίν πηεξληζηήξα θαη ηελ θνξπθή πξνο ην ηέινο ηεο κεκβξάλεο ηνπ Descemet. Γηαθξίλεηαη ζην έμσ ή ζθιεξνθεξαηνεηδηθφ trabeculum θαη ζην έζσ ή ξαγνεηδηθφ trabeculum. Μηθξνζθνπηθή εηθόλα: Απνηειείηαη απφ κεγάιν αξηζκφ δηάηξεησλ θνιιαγφλσλ πεηαιίσλ, πνπ δηαθιαδίδνληαη θαη ζπκπιέθνληαη, ζρεκαηίδνληαο έλα ηξηζδηάζηαην δηθηπσηφ, κέζα ζην νπνίν ππάξρνπλ δηάθελα πνπ επηθνηλσλνχλ κεηαμχ ηνπο. Μεηαμχ ησλ θνιιαγφλσλ πεηαιίσλ ππάξρνπλ ελδνζειηαθά θχηηαξα κε ιεηηνπξγηθέο θαη θαγνθπηηαξηθέο ηθαλφηεηεο. Σν trabeculum θνληά ζην ζσιήλα ηνπ Schlemm, απνηειείηαη κφλν απφ ελδνζειηαθά θχηηαξα θαη κεζνθπηηάξηα πξσηενγιπθαληθή νπζία (Θενδoζηάδεο, 1996). Τπεξκηθξνζθνπηθή εηθόλα: Ο θεληξηθφο ππξήλαο ησλ πεηαιίσλ ηνπ trabeculum απνηειείηαη απφ ππθλά ηλίδηα θνιιαγφλνπ κε πεξηνδηθφηεηα 640Å. Ο ππξήλαο πεξηβάιιεηαη απφ νκνηνγελέο πιηθφ (ζεκέιηα νπζία), απνηεινχκελν απφ ηλίδηα κε ραιαξή δηάηαμε θαη πεξηνδηθφηεηα 1000Å. Γελ αλαγλσξίδεηαη κε απφιπηε βεβαηφηεηα ζηξψκα ειαζηηθψλ ηλψλ. Ζ βαζηθή κεκβξάλε βξίζθεηαη θάησ απφ ην ελδνζήιην, αιιά είλαη ηφζν ιεπηή πνπ είλαη ακθίβνιν αλ κπνξεί λα είλαη νξαηή κε ην θνηλφ κηθξνζθφπην. Σα ελδνζειηαθά θχηηαξα ζρεκαηίδνπλ έλα ζπλερέο ζηξψκα πάλσ απφ ηα πεηάιηα ηνπ trabeculum (Hogan & Zimmerman, 1962). Β) σιήλαο ηνπ Schlemm: Κπθιηθφ θιεβηθφ αγγείν, κήθνπο 36 κκ θαη δηακέηξνπ κ ζηνλ ελήιηθα. Απνηειείηαη απφ έμσ ηνίρσκα, έζσ ηνίρσκα θαη απιφ. Μηθξνζθνπηθή εηθόλα: Πξνο ηνλ απιφ ηα δχν ηνηρψκαηα επαιείθνληαη απφ ελδνζειηαθά θχηηαξα, πνπ είλαη δηαθνξεηηθά κεηαμχ έμσ θαη έζσ ηνηρψκαηνο. Ο απιφο ηνπ ζσιήλα είλαη πνιχ ζηελφο θαηά ζέζεηο θαη δηαζρίδεηαη απφ δηαθξαγκάηηα πνπ ζπκβάιινπλ ζην λα κε ζπκπίπηνπλ ηα ηνηρψκαηα ηνπ. Σν έζσ ηνίρσκα δηαζέηεη εθηφο απφ ην ελδνζήιην θαη έλα ζηξψκα ζπλδεηηθνχ ηζηνχ πνπ επηθνηλσλεί πξνο ηα έζσ κε ηα δηάθελα ηνπ trabeculum. 19

20 Τπεξκηθξνζθνπηθή εηθόλα: Σα θχηηαξα, ηφζν ηνπ έμσ φζν θαη ηνπ έζσ ηνηρψκαηνο, εκθαλίδνληαη επηκεθπζκέλα θαη κε κνξθνινγία «δίθελ πιαθoζηξψηνπ». Σν έμσ ηνίρσκα έρεη ζπλήζσο επίπεδε εκθάληζε, ελψ ε εκθάληζε ηνπ έζσ πνηθίιεη, απφ επίπεδν έσο πνιχ αλψκαιν. Υαξαθηεξηζηηθά, ζην έζσ ηνίρσκα παξαηεξνχληαη ηα γηγαληηαία θελνηφπηα, ηα νπνία δελ βξίζθνληαη ελδνθπηηαξίσο, αιιά δεκηνπξγνχληαη απφ παξακφξθσζε ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ ηνπ έζσ ηνηρψκαηνο, πηζηεχεηαη δε, φηη ε δεκηνπξγία ηνπο είλαη παζεηηθή θαη εμαξηάηαη απφ ηελ ελδνθζάικηα πίεζε (Ethier, 2002). Γ) Αζξνηζηηθά ζσιελάξηα: Γηαθξίλνληαη ζηα έμσ αζξνηζηηθά ζσιελάξηα πνπ είλαη πεξίπνπ θαη πνξεχνληαη κεηαμχ ηνπ έμσ ηνηρψκαηνο ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm θαη ηνπ ελ ησ βάζεη θιεβηθνχ δηθηχνπ ηνπ ζθιεξνχ. Δίλαη ε θπξηφηεξε νδφο απαγσγήο ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ απφ ην ζσιήλα ηνπ Schlemm πξνο ην ελδνζθιεξηθφ θαη επηζθιεξίδην θιεβηθφ δίθηπν. Σα έζσ αζξνηζηηθά ζσιελάξηα είλαη αξηζκεηηθά πεξηζζφηεξα, αξρίδνπλ απφ ην έζσ ηνίρσκα ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm θαη εηζδχνπλ ζηνλ δηεζεηηθφ εζκφ. Δίλαη ηπθιά θαη ν ξφινο ηνπο θαίλεηαη λα πεξηνξίδεηαη ζηελ αχμεζε ηεο επηθάλεηαο ηνπ έζσ ηνηρψκαηνο ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm. (Fontana, 1980, Φχιιαο Κ, 1996) Φπζηνινγία δηεζεηηθνύ εζκνύ Ο θχξηνο ξφινο ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ αθνξά ζηελ απνρέηεπζε ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ. Σν κεγαιχηεξν κέξνο ηνπ ηειεπηαίνπ δηέξρεηαη κέζσ ησλ δηάθελσλ ηνπ trabeculum θαη ηνπ έζσ ηνηρψκαηνο ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm, πξνο ηνλ απιφ ηνπ ηειεπηαίνπ, θαη ελ ζπλερεία απάγεηαη δηά ησλ έμσ αζξνηζηηθψλ ζσιελαξίσλ θαη ηνπ ελδνζθιεξηδηθνχ θιεβηθνχ πιέγκαηνο πξνο ην επηζθιεξίδην θιεβηθφ πιέγκα θαη ηειηθά, ηε γεληθή θπθινθνξία. Δπίζεο, ηα θεξαηνζθιεξηθά θαη ξαγνεηδηθά εζκηθά θχηηαξα επηηεινχλ θαγνθπηηαξηθέο ιεηηνπξγίεο, αλάπιαζε ηζηψλ θαη παξεκπνδίδνπλ ηελ εμνίδεζε ησλ εζκηθψλ δνθίδσλ (Duke-Elder, 1968). 2.3 Σηνηρεία παζνινγίαο δηεζεηηθνύ εζκνύ Ζ παζνινγία ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ εμαξηάηαη θπξίσο απφ ηα ελδνζειηαθά θχηηαξα ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ, ηα νπνία κεηψλνληαη κε ηελ ειηθία, έρνπλ πεξηνξηζκέλε 20

21 αλαγελλεηηθή ηθαλφηεηα θαη ν ξφινο ηνπο ζηελ παζνγέλεηα ηνπ γιαπθψκαηνο -πξνο ην παξφλ- δελ είλαη απφιπηα δηεπθξηληζκέλνο. Δηδηθφηεξα κε ηε αχμεζε ηεο ειηθίαο παξαηεξείηαη: α) πάρπλζε ηεο βαζηθήο κεκβξάλεο ηνπ ελδνζειίνπ θαη κεηαβνιέο ηνπ εμσθπηηάξηνχ πιηθνχ, β) ζπλερήο απψιεηα θπηηάξσλ ζηελ θεξαηνζθιεξηθή θαη ξαγνεηδηθή κνίξα ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ, γ) ζπλερήο ειάηησζε ηνπ αξηζκνχ ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη δ) αλάπηπμε ηνπ εμσθπηηάξηνπ πιηθνχ κε ηε κνξθή αθαλφληζησλ δεζκίδσλ ή πιαθψλ, πξνθαιψληαο κνξθνινγηθέο κεηαβνιέο ζην εμσθπηηάξην πγξφ ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ. 2.4 Γηεζεηηθόο εζκόο θαη γιαύθσκα Ζ κνξθνινγία ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ ζην γιαχθσκα απνηειεί πεδίν αληηζέζεσλ θαη δηρνγλσκηψλ νη νπνίεο αθνξνχλ θπξίσο ζηε ζέζε ηεο απμεκέλεο αληίζηαζεο ζηελ εθξνή ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ. πγθεθξηκέλα, ελψ κεξηθνί εξεπλεηέο ζεσξνχλ σο θχξηα ζέζε αληίζηαζεο ηα αζξνηζηηθά ζσιελάξηα θαη ηηο πδάηηλεο θιέβεο, άιινη πξνβάιινπλ επηρεηξήκαηα πνπ ππνζηεξίδνπλ ηνλ ξφιν ηεο κείσζεο ησλ θελνηνπίσλ ηνπ ελδνζειίνπ ζην έζσ ηνίρσκα ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm (Asthou, 1960, Speakman and Lieson, 1962). χκθσλα κε ηνλ Nesterov (Θεσξία ηεο θαλαιηθήο απφθξαμεο), ην θχξην κέξνο ησλ αληηζηάζεσλ δελ εληνπίδεηαη ζην έμσ ή έζσ ηνίρσκα αιιά ζηνλ απιφ ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm, ηνπ νπνίνπ φκσο ηα ραξαθηεξηζηηθά ζχκθσλα κε ηνλ Moses, είλαη δεπηεξνγελή, θη έηζη πξνηείλεη σο θχξην πξφβιεκα, ηελ απμεκέλε αληίζηαζε ηνπ έζσ ηνηρψκαηνο ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm. Ζ παξνπζία αγλψζηνπ θχζεο πιηθνχ πνπ επαιείθεη ην ξαγνεηδηθφ ηκήκα ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ ζεσξείηαη ππεχζπλε γηα ηε κείσζε ηεο επθνιίαο εθξνήο ζε νθζαικνχο ρεηξνπξγεκέλνπο γηα ρξφλην απιφ γιαχθσκα, γεγνλφο πνπ πηζαλφλ λα νθείιεηαη ζε παιηλδξφκεζε πξσηετλψλ ηνπ πιάζκαηνο ζηνλ δηεζεηηθφ εζκφ δηα κέζνπ ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm, θαηά ηε δηάξθεηα ηεο επέκβαζεο (Gieser et al,1981, Maglio et al, 1984, Southern et al, 1983). Ζ παξνπζία πιαθψλ (ελαπνζέζεηο εμσηεξηθνχ πιηθνχ), ζην πιεμίκνξθν δίθηπν ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ θαη θάησ απφ ην ελδνζήιην ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm, πνπ ζεσξείηαη φηη πξνέξρεηαη απφ ην πεξίβιεκα ηνπ δηθηχνπ ησλ ειαζηηθψλ ηλψλ πνπ βξίζθεηαη θάησ απφ ην ελδνζήιην ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm, (Rohen and Witmer, 1972), είλαη ζεκαληηθά κεγαιχηεξε ζε γιαπθσκαηηθνχο νθζαικνχο θαη 21

22 ζρεηίδεηαη ηθαλνπνηεηηθά κε ηελ ειηθία. Ζ παξνπζία δε πξφζζεησλ ιεπηψλ ηληδίσλ πξνζθνιιεκέλσλ ζην ειαζηηθφκνξθν ηλψδεο δίθηπν θαη ζηα ζπλδεηηθά ηλίδηα, πηζαλφλ απνηειεί ηε βάζε γηα ηελ ελαπφζεζε ηνπ πιαθνεηδνχο πιηθνχ. Αλάινγν πιηθφ έρεη βξεζεί επίζεο εληφο ηνπ ηνηρψκαηνο ηνπ ζσιήλα ηνπ Schlemm, θαζψο θαη ζηα ελδηάκεζα δηαζηήκαηα κεηαμχ ησλ πξφζζησλ άθξσλ ησλ ηλψλ ηνπ αθηηλσηνχ κπφο. ην πξσηνπαζέο γιαχθσκα ε παξνπζία θελνηνπίσλ ζην πιεμίκνξθν ζηξψκα, ζρεηηδφκελσλ κε θπηηαξηθή εθθχιηζε, θαη ν εληνπηζκφο ιπζζνζσκαηηθψλ θαη κε θελνηνπίσλ ζηα θχηηαξα ηνπ παξαθαλαιηθνχ εζκνχ, ζεσξνχληαη πηζαλψο ππεχζπλα γηα ηελ χπαξμε κεγάιεο πνζφηεηαο άηππνπ θνιιαγφλνπ, lattice θνιιαγφλνπ θαη πιαθνεηδνχο πιηθνχ ζην πιεμίκνξθν ζηξψκα (Southern, 1987). Σν ρξφλην απιφ γιαχθσκα ζπλδέεηαη κε ζηαδηαθή απψιεηα θπηηάξσλ πνπ αθνξά πεξηζζφηεξν ηα εζσηεξηθά ηκήκαηα ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ, ε νπνία είλαη αλάινγε ή θαη κεγαιχηεξε απφ εθείλε πνπ παξαηεξείηαη κε ηελ αχμεζε ηεο ειηθίαο γεγνλφο πνπ απνηειεί έλδεημε γηα ηελ χπαξμε γελεηηθήο ή ζπγγελνχο βάζεο ηνπ πξνβιήκαηνο (Alvarado et al, 1984). Σέινο, ε ζπγθξηηηθά κεγαιχηεξε απψιεηα θπηηάξσλ ζην εζσηεξηθφ ζε ζρέζε κε ην εμσηεξηθφ ηκήκα κάιινλ ζα κπνξνχζε λα νδεγήζεη ζην ζπκπέξαζκα φηη νη παζνινγηθέο κεηαβνιέο αξρίδνπλ ζηελ εζσηεξηθή πεξηνρή ηνπ εζκνχ θαη φρη γχξσ απφ ηνλ ζσιήλα ηνπ Schlemm (Grierson and Lee, 1975, Alvarado et al, 1981). Σν ζχλνιν ησλ εξεπλψλ ηα ηειεπηαία ρξφληα έρνπλ επηθεληξσζεί ζηελ αγγεηαθή ζεσξία (ηξηρνεηδηθή ηζραηκία), πξνζεγγίδνληαο απφ ηελ πιεπξά ηεο θπθινθνξίαο ηηο βιάβεο ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή πνπ πξνθαινχληαη ζην γιαχθσκα. Πξφζθαηα, ζηε ζεσξία απηή, έρεη πξνζηεζεί ε κειέηε ηεο δπζιεηηνπξγίαο ηεο αμνλνπιαζκαηηθήο ξνήο, έηζη ψζηε ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ πιεκκειή πίεζε δηήζεζεο, αιιά θαη ησλ δεπηεξνγελψλ βιαβψλ ηνπ λεπξηθνχ ηζηνχ, λα θαζηζηά πνιχπινθε θαη εξκελεπηηθά δχζθνιε ηελ πξνζέγγηζε ηεο θπζηνπαζνινγίαο ηνπ γιαπθψκαηνο. 2.5 Αγγείσζε, αηκάησζε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή ζην γιαύθσκα. Ζ δηαθνξά κεηαμχ ηεο πίεζεο ζηελ νθζαικηθή αξηεξία θαη ηελ ελδνθζάικηα πίεζε νλνκάδεηαη Απφιπηε Πίεζε Οθζαικηθήο Άξδεπζεο, ε νπνία αληηπξνζσπεχεη ηελ πίεζε 22

23 πνπ θηλεί ην αίκα απφ ηελ νθζαικηθή αξηεξία πξνο ηα ελδνβνιβηθά δίθηπα. Ζ αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο ζηα ίδηα πεξίπνπ επίπεδα κε απηά ηεο νθζαικηθήο αξηεξίαο, αλαζηέιιεη ηε ξνή ηνπ αίκαηνο ζην βνιβφ. Ζ απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε πέξαλ ηνπ θπζηνινγηθνχ πξνθαιεί ζεηξά αξλεηηθψλ επηδξάζεσλ: α) ζην εχξνο ησλ ελδνβνιβηθψλ αγγείσλ, β) ζηνλ νιηθφ φγθν αίκαηνο εληφο ηνπ βνιβνχ, γ) ζηελ νθζαικηθή αηκαηηθή ξνή θαη δ) ζηελ ηαρχηεηα ξνήο ηνπ αίκαηνο ζηα ρνξηνεηδηθά θαη ακθηβιεζηξνεηδηθά δίθηπα (Alm, 1989). Σα απνηειέζκαηα κειεηψλ ηεο κηθξνθπθινθνξίαο ζηελ θεθαιή ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ, ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή, θαη ζηνλ ρνξηνεηδή κε ξαδηελεξγά ηζφηνπα, απνθαιχπηνπλ γιαπθσκαηηθέο βιάβεο πνπ ζα κπνξνχζαλ λα απνδνζνχλ ζε αλαζηνιή ηεο απηνξχζκηζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο ζηελ θεθαιή ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή, κέζσ κεησκέλεο πίεζεο δηήζεζεο (Weitein, 1982). 2.6 Μνξθνινγία θαη ιεπηή πθή ηεο θεθαιήο ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή θαηά ην γιαύθσκα. Ηζηνινγηθέο κειέηεο ζε πεηξακαηφδσα αιιά θαη ζε αλζξψπηλνπο βνιβνχο κε πξνρσξεκέλε κνξθή γιαπθψκαηνο, απνδεηθλχνπλ ηελ ζχληεμε ησλ ηζηψλ ζηελ πεξηνρή ηνπ νπηηθνχ δίζθνπ (ε θιηληθά δηαπηζηνχκελε θνίιαλζε), πνπ αθνινπζείηαη απφ αηξνθία ησλ λεπξηθψλ ηλψλ θαη ησλ ππνζηεξηθηηθψλ θπηηάξσλ, ε νπνία αξρίδεη απφ ηελ θξνηαθηθή πιεπξά θαη θαηαιακβάλεη πξννδεπηηθά φιν ην νπηηθφ λεχξν, έηζη ψζηε ν λεπξηθφο ηζηφο λα αληηθαζίζηαηαη απφ λεπξνγινία. ε πξνρσξεκέλε θνίιαλζε ηνπ νπηηθνχ δίζθνπ, ην νπηηθφ λεχξν εκθαλίδεη ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ αηξνθία θαη γινίσζε, ελψ ζε ιίγεο πεξηπηψζεηο ε αηξνθία είλαη ηνπ ζεξαγγψδνπο ηχπνπ, κε ζρεκαηηζκφ θπζηνεηδψλ ρψξσλ θαηά κήθνο ηνπ λεχξνπ (Zimmerman, Opthalmic Pathology, 1993). Αλάινγα επξήκαηα αηξνθίαο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή, πνπ απνδίδεηαη ζηελ απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε, είλαη επαξθψο ηεθκεξησκέλα θαη αθνξνχλ ηα γαγγιηαθά θχηηαξα ζηελ έζσ δηθηπσηή θαη έζσ θνθθψδε ζηηβάδα. Οη λεπξάμνλεο ησλ γαγγιηαθψλ 23

24 Εηθ.1 : Αξρφκελε θαη πξνρσξεκέλε θνίιαλζε ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ θπηηάξσλ εθθπιίδνληαη θαη αληηθαζίζηαληαη απφ ζπλδεηηθφ ηζηφ θαη λεπξνγινία, ε νπνία βξίζθεηαη άθζνλε ζηνλ ακθηβιεζηξνεηδή επί γιαπθψκαηνο (Drance, 1978, Grant, 1973). 2.7 Αμνλνπιαζκαηηθή ξνή θαηά ην γιαύθσκα Ζ άζθεζε πίεζεο ζην χςνο ηεο lamina cribrosa, επεξεάδεη δπζκελψο ηελ αμνλνπιαζκαηηθή ξνή (θχξηνο θπζηνινγηθφο κεραληζκφο ηεο ιεηηνπξγίαο θαη κεηαβνιηζκνχ ησλ νπηηθψλ ηλψλ), ρσξίο φκσο λα είλαη απφιπηα δηεπθξηληζκέλν εάλ απηφ απνδίδεηαη ζε απφθξαμε ησλ λεπξαμφλσλ, ζηελ ηνπηθή ηζραηκία ή ζε ζπλδπαζκφ ησλ δχν παξαγφλησλ. Ζ παξαηεηακέλε δηαηαξαρή ηεο αμνλνπιαζκαηηθήο ξνήο ζην επίπεδν ηεο lamina cribrosa, επηθέξεη πηζαλφλ θαηαζηξνθή ησλ γαγγιηαθψλ θπηηάξσλ απφ παιίλδξνκε εθθχιηζε ησλ νπηηθψλ ηλψλ, ε νπνία φκσο κπνξεί λα είλαη αλαζηξέςηκε εάλ ε δηαηαξαρή ηεο αμνλνπιαζκαηηθήο ξνήο είλαη βξαρείαο δηαξθείαο (Flower, 1972). Απηφ πξαθηηθά καο νδεγεί ζην ζπκπέξαζκα φηη ε επαλαθνξά ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο ζε ζχληνκν ρξνληθφ δηάζηεκα ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα βνεζά ζηελ αλάιεςε ησλ λεπξαμφλσλ κε απνηέιεζκα ηε βειηίσζε ηνπ νπηηθνχ πεδίνπ. Πηλ. 3: Σπλνπηηθή πεξηγξαθή κεηαβνιώλ πνπ απνδίδνληαη ζηελ αύμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο. 1. Αηξνθία ησλ ηλψλ ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ ζην θξνηαθηθφ ηκήκα, απψιεηα λεπξηθνχ ηζηνχ κε ηε κνξθή θνίιαλζεο. 2. Αξαίσζε θαη εμαθάληζε ησλ δεζκηδσηψλ νπηηθψλ ηλψλ, θαζψο θαη εμαθάληζε ησλ γαγγιηαθψλ θπηηάξσλ ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή. 3. Μείσζε ηεο πίεζεο δηήζεζεο ζε ηξηρνεηδηθφ επίπεδν (βιάβεο ηζραηκηθήο κνξθήο) 4. Εμαζζέληζε ή θαη αλαζηνιή απηνξξχζκηζεο ηεο ελδνβνιβηθήο θπθινθνξίαο. 5. Εθθχιηζε λεπξαμφλσλ θαη γαγγιηαθψλ θπηηάξσλ ζαλ απνηέιεζκα ηεο ηξνπνπνίεζεο ηεο αμνλνπιαζκαηηθήο ξνήο. 24

25 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 3 ΥΡΟΝΗΟ ΑΠΛΟ ΓΛΑΤΚΧΜΑ (Υ.Α.Γ.) 3.1 Οξηζκόο - Γεληθά Σν ρξφλην απιφ γιαχθσκα είλαη λφζνο ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ ε νπνία ραξαθηεξίδεηαη απφ θνίιαλζε θαη αηξνθία ηνπ λεχξνπ, θαζψο θαη απψιεηα ησλ νπηηθψλ πεδίσλ, κε ηε γσλία ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ λα παξακέλεη αλνηθηή (Wilson & Martone, 1996, Wilson, 1990). Δίλαη πνιππαξαγνληηθή θαη ρξφληα πξννδεπηηθή λφζνο, κε θιεξνλνκηθή επίπησζε. πλήζσο ζπλππάξρεη κε κπσπία, ζαθραξψδε δηαβήηε, ζξφκβσζε ηεο θεληξηθήο θιέβαο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή, δπζηξνθία ηνπ ελδνζειίνπ ηνπ θεξαηνεηδή, ζπξενηξνπηθφ εμφθζαικν θαη ζεηηθή αληαπφθξηζε ζηελ ηνπηθή ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ (Παπαδφπνπινο θαη ζπλ., 1994). Εηθ. 2: Πξννδεπηηθή αληηθαηάζηαζε ηεο lamina cribrosa ζε εγθαηάζηαζε γιαπθσκαηηθήο βιάβεο α: θπζηνινγηθφο ελήιηθαο, b-c:πξψηα ζηάδηα, d: ηειηθφ ζηάδην. 3.2 Παζνθπζηνινγία ηνπ ρξόληνπ απινύ γιαπθώκαηνο. Οη θπξηφηεξεο παζνθπζηνινγηθέο αιινηψζεηο ζην Υ.Α.Γ. είλαη : α ) Η αύμεζε ηεο αληίζηαζεο ζηε ξνή ηνπ πδαηνεηδνύο. Δίλαη γεληθψο απνδεθηφ φηη ε κεγαιχηεξε αληίζηαζε ζηε δηαθπγή ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ απφ ηνλ πξφζζην ζάιακν ζπλαληάηαη ζην δηεζεηηθφ εζκφ (trabecular meshwork) θαη ζην θαλάιη ηνπ Schlemm. Απνδίδεηαη ζε πνηθίινπο παξάγνληεο ζηνπο νπνίνπο νη γιαπθσκαηηθνί νθζαικνί είλαη πεξηζζφηεξν επηξξεπείο φπσο: ηα θνξηηθνζηεξνεηδή, νη λνξ-αδξελεξγηθνί αγσληζηέο, νη δηαηαξαρέο ηεο αλνζνινγηθήο δηαδηθαζίαο θαη νη νμεηδσηηθέο βιάβεο ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ. Χζηφζν, 25

26 νη παξαπάλσ παξάγνληεο απνηεινχλ αληηθείκελν αληηθξνπφκελσλ απφςεσλ δηαθφξσλ εξεπλεηψλ ή δελ επηβεβαηψλνληαη ζηελ πξάμε (Best & Toyofuku, 1972, Bito, 1974). β) Η θνίιαλζε ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ. Ζ απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα κπνξεί λα πξνθαιέζεη βιάβε ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ (γιαπθσκαηηθή θνίιαλζε θαη αηξνθία). Ζ ζπκπίεζε ησλ λεπξηθψλ ηλψλ, νδεγεί ηειηθά ζε λέθξσζε (κεραληθή ζεσξία), ή ζε αηξνθία εμ αηηίαο ηεο πξνθιεζείζαο ηζραηκίαο (αγγεηαθή ζεσξία), κε απνηέιεζκα βιάβεο ηνπ νπηηθνχ πεδίνπ θαη, ζε ηειηθή θάζε, πιήξε ηχθισζε. Μεραληθή ζεσξία: Ζ απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε παξακνξθψλεη θαη ζπκπηέδεη ηα επάιιεια πέηαια ηεο δηάηξεηεο κεκβξάλεο (lamina cribosa), κέζα απφ ηα θελά ηεο νπνίαο δηέξρνληαη νη δέζκεο ησλ νπηηθψλ ηλψλ. Οη πξναλαθεξφκελεο παξακνξθψζεηο πξνθαινχλ ζπκπίεζε θαη ηάζε ζηηο λεπξηθέο ίλεο, δηαηαξάζζνληαο ηελ αμνλνπιαζκαηηθή ξνή, κε απνηέιεζκα ηελ αιινίσζε ησλ λεπξηθψλ ηλψλ θαη ηε δεκηνπξγία λεπξνγινίαο φπσο πεξηγξάθεθε ζε πξνεγνχκελν θεθάιαην. Αγγεηαθή ζεσξία: Σα αγγεία πνπ αηκαηψλνπλ ηελ θεθαιή ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ (θιάδνη ηεο θεληξηθήο αξηεξίαο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή θαη αγγεία ηεο ρνξηνεηδνχο κήληγγαο), δηαηεξνχλ φια ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ αγγείσλ ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο θαη ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή (απηνξχζκηζε θαη αηκνηνεγθεθαιηθφο θξαγκφο). Ζ αλεπάξθεηα ησλ κεραληζκψλ απηνξχζκηζεο πξνθαινχλ ηζραηκία πξσηνπαζνχο (γιαχθσκα θπζηνινγηθήο πίεζεο) ή δεπηεξνπαζνχο κνξθήο (απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε), πξνθαιψληαο ηζηηθέο αιινηψζεηο, νπηηθή αηξνθία, θνίιαλζε θαη απψιεηα αγγείσλ, κε αληίζηνηρεο βιάβεο ηνπ νπηηθνχ πεδίνπ, κέρξη ηελ πιήξε ηχθισζε ( Borgmann, 1991, Bouzas, 1997, Bouzas et al, 1971). Οη δηαηνκηθέο δηαθνξέο ησλ αζζελψλ φζνλ αθνξά ηε ζρέζε ελδνθζάικηαο πίεζεο θαη εκθάληζεο ηεο λφζνπ, απνηεινχλ έλδεημε φηη ππάξρνπλ πηζαλφλ θαη άιινη ζεκαληηθνί παξάγνληεο ζρεηηδφκελνη κε ηελ ελδνθζάικηα πίεζε, φπσο: α) ε κηθξή δηάκεηξνο ηνπ ζθιεξηθνχ ηκήκαηνο, πνπ έρεη σο απνηέιεζκα ην ζρεκαηηζκφ ζπκπαγψλ δεζκψλ απφ ηηο λεπξηθέο ίλεο θαη κε θπζηνινγηθήο θνίιαλζεο ( Buchanan et al, 1962, Tielsch et al, 1994), β) ε κεησκέλε αλζεθηηθφηεηα ηεο lamina cribosa, πνπ πξνθαιεί θάκςε ησλ νπηηθψλ ηλψλ ζην ρείινο ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ, δπζρεξαίλνληαο ηελ αμνλνπιαζκαηηθή ξνή θαη ηελ αηκάησζε ηεο θεθαιήο ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ, γ) ε αλεπάξθεηα ηνπ αγγεηαθνχ δηθηχνπ, ε νπνία νδεγεί ζε παξεκπφδηζε ηεο αμνλνπιαζκαηηθήο ξνήο αιιά θαη ζε εθθπιηζηηθέο αιινηψζεηο ηεο lamina cribosa. 26

27 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 4 ΓΛΑΤΚΧΜΑ ΚΛΔΗΣΖ ΓΧΝΗΑ. 4.1 Οξηζκόο-Γεληθά Δίλαη πνιππαξαγνληηθή λφζνο ηνπ νθζαικνχ κε κηθξή θιεξνλνκηθή κεηαβηβαζηκφηεηα, ε νπνία εκθαλίδεηαη ζε κηα θξηηηθή ειηθία, πξνυπνζέηνληαο ηελ επαθή ηεο ίξηδαο κε ην ηνίρσκα ηεο γσλίαο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ ζε ζπλδπαζκφ κε βηνκεηξηθέο θαη αλαηνκηθέο αλσκαιίεο ηνπ νθζαικνχ, νη νπνίεο πξνθαινχλ ην θιείζηκν ηεο ηξηδνθεξαηνεηδηθήο γσλίαο κε άκεζε ζπλέπεηα ηελ νθζαικηθή ππεξηνλία (Κίηζνο θαη ζπλ., 1994). Οη βηνκεηξηθνί θαη αλαηνκηθνί παξάγνληεο πνπ ζεσξνχληαη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο είλαη ζπλνπηηθά: α) ην βάζνο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ, β) ην χςνο ηνπ ζφινπ ηνπ θεξαηνεηδή, γ) ην πάρνο ηνπ θαθνχ, δ) ε ζρεηηθή πξφζθπζε ηνπ θαθνχ, ε) ην αμνληθφ κήθνο ηνπ βνιβνχ, ζη) ε δηάκεηξνο ηνπ θεξαηνεηδή θαη δ) ε αθηίλα θακππιφηεηαο ηεο πξφζζηαο επηθάλεηαο ηνπ θεξαηνεηδή. 4.2 Παζνθπζηνινγία ηνπ νμέσο γιαπθώκαηνο θιεηζηήο γσλίαο Οη κεραληζκνί απφθξαμεο ηεο γσλίαο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ είλαη: α) ν κεραληζκφο ηνπ θνξηθνχ απνθιεηζκνχ, β) ν κεραληζκφο απφθξαμεο ηεο γσλίαο απφ ηελ ίξηδα en plateau θαη γ) ν κεραληζκφο ηνπ θαθνήζνπο γιαπθψκαηνο. α) Καηά ηνλ κεραληζκφ ηνπ θνξηθνχ απνθιεηζκνχ (φηαλ ε θφξε βξίζθεηαη ζε θαηάζηαζε εκηκπδξίαζεο) δχν θπξίσο δπλάκεηο δξνπλ πάλσ ζηελ ίξηδα: ηνπ ζθηθηήξα θαη ηνπ δηαζηνιέα, νη νπνίεο ζηελ πξάμε απνηεινχλ ζπληζηψζεο ησλ αληηζέησλ δηεπζχλζεσλ ηνπ ζθηθηήξα θαη ηνπ δηαζηνιέα αζθψληαο θάζεηεο δηεχζπλζεο πίεζε πξνο ηελ πξφζζηα επηθάλεηα ηνπ θαθνχ. Οη δχν απηέο δπλάκεηο δξνχλ πάλσ ζηελ ίξηδα θαη δίλνπλ ζπληζηακέλε δχλακε θάζεηε ζηελ πξφζζηα επηθάλεηα ηνπ θαθνχ, ε νπνία ηειηθά απνηειεί ηελ νιηθή δχλακε ηνπ θνξηθνχ απνθιεηζκνχ. β) Καηά ηνλ κεραληζκφ απφθξαμεο ηεο ίξηδαο en plateau, ε νθζαικηθή ππεξηνλία δελ απνδίδεηαη ζηνλ κεραληζκφ ηνπ θνξηθνχ απνθιεηζκνχ, αιιά ζηνλ άκεζν απνθιεηζκφ ηεο πεξηνρήο πξν ηνπ trabeculum απφ ηε βάζε ηεο ίξηδαο, έηζη ψζηε ε δηαζηνιή ηεο θφξεο λα ηε ζέηεη ζε άκεζε επαθή κε ηελ αλσηέξσ πεξηνρή. γ) Ο κεραληζκφο ηνπ θαθνήζνπο γιαπθψκαηνο είλαη κηα ζπάληα κεηεγρεηξεηηθή επηπινθή ηνπ γιαπθψκαηνο θιεηζηήο γσλίαο, θαηά ηελ νπνία ην παξαγφκελν πδαηνεηδέο πγξφ εθηξέπεηαη απφ ηε θπζηνινγηθή ηνπ πνξεία σζψληαο πξνο ηα εκπξφο ην παιψδεο ζψκα θαη θαηά ζπλέπεηα ην ηξηδνθαθηθφ δηάθξαγκα, κε απνηέιεζκα ηελ πιήξε αζαιακία θαη ηε ζεκαληηθή αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο. 27

28 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 5 ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΔ ΓΛΑΤΚΧΜΑ 5.1 Γεληθά Πξνθαιείηαη φηαλ ε αχμεζε ηεο ελδνθζαικηθήο πίεζεο απνδίδεηαη ζε πξνυπάξρνπζα πάζεζε ηνπ νθζαικνχ. Σα πεξηζζφηεξα απφ ηα γιαπθψκαηα απηά είλαη ρξφληα θαη πξνθαινχληαη απφ ηελ κείσζε ηεο εθξνήο ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ ε νπνία εληνπίδεηαη α) ζην επίπεδν ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ, β) ζηνλ ζσιήλα ηνπ Schlemm θαη γ) ζηηο επηζθιεξίδηεο θιέβεο. Ζ ζεξαπεία ζπλίζηαηαη θαηαξρήλ, ζηελ απνθαηάζηαζε ηεο αηηίαο πνπ πξνθάιεζε ηελ αλχςσζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο, ε νπνία ζα ειεγρζεί αθνχ πξψηα ζπλεθηηκεζεί ε ζνβαξφηεηα ησλ βιαβψλ, νη νπνίεο πνηθίινπλ αλάινγα κε ηελ πξσηνγελή αηηία (Hitchings, 1994). Μηα απφ ηηο θπξηφηεξεο πξσηνγελείο αηηίεο είλαη νη θιεγκνλέο ηνπ νθζαικνχ (θεξαηνεηδή, ζθιεξνχ θαη ξαγνεηδνχο). Πηλ. 4: Καηάηαμε ησλ δεπηεξνπαζψλ γιαπθσκάησλ ζχκθσλα κε ηηο αηηίεο εκθάληζεο 1. Φιεγκνλέο 5. Μεηαηξαπκαηηθφ 2. Ελδνθζάικηνη φγθνη 6. Φαξκαθεπηηθφ 3. Μεηεγρεηξεηηθέο επηπινθέο 4. Φαθνγελέο 5.2 Παζνγελεηηθόο ξόινο ησλ θιεγκνλώλ: α. Απόθξαμε ή δπζιεηηνπξγία ηνπ δηεζεηηθνύ εζκνύ: Ζ εκθάληζε δεπηεξνπαζνχο γιαπθψκαηνο πνπ απνδίδεηαη ζε θιεγκνλέο ηνπ θεξαηνεηδή θαη ηνπ ζθιεξνχ ρηηψλα, ζπλήζσο ζπλνδεχεηαη απφ ξαγνεηδίηηδα, θαηά ηελ νπνία παξαηεξείηαη θιεγκνλή ηνπ αθηηλσηνχ ζψκαηνο θαη πεξηνξηζκέλε έθθξηζε πδαηνεηδνχο πγξνχ. Ζ απφθξαμε ηεο απνρεηεπηηθήο νδνχ κπνξεί λα νθείιεηαη: α) ζε εμνίδεζε ή δπζιεηηνπξγία ησλ ζσιελαξίσλ ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ, β) ζε κεηαθίλεζε θιεγκνλσδψλ πξντφλησλ (ηληθή, ιεπθά αηκνζθαίξηα θαη καθξνθάγα) θαη γ) ζε εγθισβηζκφ θπζηνινγηθψλ ζπζηαηηθψλ ηνπ νξνχ ζην πδαηνεηδηθφ ζχζηεκα εθξνήο (Mortensen, 1978, Hitchings, 1994). β. Έθθξηζε πξνζηαγιαλδηλώλ: Πξφθεηηαη γηα αθφξεζηα ιηπνδηάιπηα ιηπαξά νμέα πνπ εθιχνληαη ζε θάζε θιεγκνλή, πφλν θιπ, γηα ηα νπνία έρεη απνδεηρζεί πεηξακαηηθά φηη ζρεηίδνληαη ζεκαληηθά κε ηελ αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο, ηελ αχμεζε ησλ 28

29 πξσηετλψλ ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ, ηε κχζε, ηελ πξνζέιθπζε πνιπκνξθνπχξελσλ θαη ηελ αγγεηνδηαζηνιή (Eakins et al, 1972). γ. Μόληκεο κεηαβνιέο ζηελ αγγεηαθή δηαπεξαηόηεηα, πνπ κπνξεί λα απνδνζνχλ ζε παιαηφηεξεο θιεγκνλέο, νη νπνίεο αιινηψλνπλ ηνπο κεραληζκνχο κεηαθνξάο πξνζηαγιαλδηλψλ θαη άιισλ νπζηψλ ζηνλ νξγαληζκφ (Michelson, 1965). δ. Γνκηθέο αιιαγέο (ζρεκαηηζκόο ζπκθύζεσλ): Ζ ξαγνεηδίηηδα, κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζρεκαηηζκφ νπίζζησλ ζπλερεηψλ κεηαμχ ίξηδαο θαη ηνπ θαθνχ ή πεξηθεξηθέο πξφζζηεο ζπλέρεηεο ζηελ γσλία, κεηά απφ ζπγθέληξσζε θπηηάξσλ θαη πξσηεΐλεο (ιεπθσκαηίλεο θαη ηληθή), ζην πδαηνεηδέο πγξφ. Πίλαθαο 5: Καηάηαμε θιεγκνλώλ πνπ κπνξνύλ λα πξνθαιέζνπλ δεπηεξνπαζέο γιαύθσκα 1. Κεξαηνεηδή i. Απιφο έξπεο ii. χθηιε iii. Έξπεο δσζηήξ 2. θιεξνχ I. Επηζθιεξίηηδεο i. Υξήζε ζηεξνεηδψλ ii. Ομχ γιαχθσκα θιεηζηήο γσλίαο II. θιεξίηηδεο iii. Πξφζζηα iv. Οπίζζηα 3. Ραγνεηδή i. Εηεξνρξσκαηηθή θπθιίηηδα ii. χλδξνκν Posner-Schlossman iii. αξθνείδσζε iv. N.Adams-Bechet v. N.Reiter vi. χλδξνκν Vogt-Koyanasi-Harada vii. χθηιε viii. N.Hansen ix. Μεηά απφ ηνπνζέηεζε ελδνθαθνχ. 5.3 H αύμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο πνπ απνδίδεηαη ζε ελδνθζάικηνπο όγθνπο, εηδηθά ησλ νπηζζίσλ κνξίσλ, ζπλήζσο πξνθαιείηαη απφ α) ηνλ απνθιεηζκφ ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ απφ θχηηαξα ηνπ φγθνπ, β) απφθξαμε ησλ πφξσλ ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ χζηεξα απφ πξφζιεςε ησλ θαξθηληθψλ θπηηάξσλ απφ καθξνθάγα 29

30 (κειαλνιπηηθφ γιαχθσκα), γ) κεηαθίλεζε ηνπ ηξηδνθαθηθνχ δηαθξάγκαηνο απφ ηελ πίεζε πνπ αζθνχλ νη φγθνη ηεο ίξηδαο ή ηνπ αθηηλσηνχ ζψκαηνο θαη δ) πξφθιεζε λεναγγεηαθνχ γιαπθψκαηνο απφ ππνθξππηφκελν κειάλσκα ή ξεηηλνβιάζησκα. Σέινο ζεκαληηθφο αξηζκφο θαινήζσλ φγθσλ ηνπ καηηνχ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ δεπηεξνπαζέο γιαχθσκα. Πηλ 6: Δλδνθζάικηνη όγθνη ζρεηηδόκελνη κε δεπηεξνπαζέο γιαύθσκα 1. Νενπιαζίεο ζε παηδηά i. Ρεηηλνβιάζηξσκα ii. Νεαληθφ μαλζνθνθθίσκα iii. Ομεία Λεπραηκία iv. Νεπξνβιάζησκα v. Λεηνκχσκα 2. Καθνήζεο κειάλσκα 5.4 Ζ αύμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο πνπ απνδίδεηαη ζε κεηεγρεηξεηηθέο θιεγκνλέο ή άιιεο επηπινθέο ηεο εγρείξεζεο ηνπ θαηαξξάθηε, κπνξεί λα πξνθαιέζεη αθαθηθφ ή ςεπδνθαθηθφ γιαχθσκα, ησλ νπνίσλ νη κεραληζκνί, φπσο ζην πξσηνπαζέο, κπνξνχλ λα δηαηξεζνχλ ζε αλνηθηήο θαη θιεηζηήο γσλίαο (Francois, 1984, Eketrom, 1993). Πηλ 7: Γεπηεξνπαζέο αθαθηθό θαη ςεπδνθαθηθό γιαύθσκα (19 Sel 79) 1. Γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο I. Πξψηκε εκθάληζε i. Πξνυπάξρνλ γιαχθσκα ii. Άκεζε κεηεγρεηξεηηθή αχμεζε ΕΟΠ iii. iv. Γιαχθσκα απφ ημσδνειαζηηθέο νπζίεο Φιεγκνλή v. Ύθαηκα vi. vii. Δηαζπνξά ρξσζηηθήο Α-ρπκνζξηςίλε II. Όςηκε εκθάληζε i. Φιεγκνλή ii. iii. iv. Γιαχθσκα απφ ζηεξνεηδή Τθαηκα Chost-cell γιαχθσκα v. χλδξνκν U-G-H vi. vii. Γιαχθσκα απφ ηκήκαηα θαθνχ Δηαζπνξά ρξσζηηθήο απφ ελδφθζαικνπο φγθνπο 30

31 viii. ix. Ταινεηδέο ζηνλ πξφζζην ζάιακν Γιαχθσκα κεηά απφ YAG Laser νπίζζηα πεξθαθηνηνκή. 2. Γιαχθσκα θιεηζηήο γσλίαο I. Πξψηκε εκθάληζε i. Πξνυπάξρνλ γιαχθσκα ii. iii. Κνξηθφο απνθιεηζκφο Καθφεζεο γιαχθσκα II. Όςηκε εκθάληζε i. Κνξηθφο απνθιεηζκφο ii. iii. iv. Πεξηθεξηθέο πξφζζηεο ζπλέρεηεο Νεναγγεηαθφ γιαχθσκα Επηζειηνπνίεζε v. Ιλψδεο παξαγσγή 5.5 Φαθνγελέο γιαύθσκα Ζ αχμεζε ηεο πίεζεο ηνπ καηηνχ πνπ απνδίδεηαη ζηνλ θξπζηαιινεηδή θαθφ ιφγσ ηεο γεηηνλίαο ηνπ κε άιια αλαηνκηθά ζηνηρεία πνπ βνεζνχλ ζηελ παξαγσγή θαη απνρέηεπζε ηνπ πδαηνεηδνχο, κπνξεί λα πξνθαιέζεη γιαχθσκα θιεηζηήο ή αλνηθηήο γσλίαο. (Chandler, 1962). 1. Κιεηζηήο γσλίαο I. Με θνξηθφ απνθιεηζκφ i. Απφ εμνίδεζε ηνπ θαθνχ ii. Απφ εθηφπηζε θαθνχ II. Απφ απνθιεηζκφ ηνπ αθηηλσηνχ i. Αθηηλσηνχ θαθνχ ii. Αθηηλσηνχ θαθνχ παινεηδνχο 2. Αλνηθηήο γσλίαο I. Φαθνιπηηθφ II. Φαθναλαθπιαθηηθφ ή θαθνηνμηθφ III. Οθεηιφκελν ζε θαθαία κάδα 31

32 5.6 Μεηαηξαπκαηηθό γιαύθσκα Σα ζιαζηηθά θαη δηακπεξή ηξαχκαηα κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ γιαχθσκα ζαλ απνηέιεζκα άκεζνπ ηξαπκαηηζκνχ ηνπ trabeculum ή απφθξαμήο ηνπ απφ ην αίκα ή απφ θιεγκνλψδε ζηνηρεία. 5.7 Φαξκαθεπηηθό γιαύθσκα Γεληθά Σν θπξηφηεξν θάξκαθν πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη δεπηεξνπαζέο γιαχθσκα είλαη ε θνξηηδφλε. Ζ παξαηεηακέλε ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ ηνπηθή ή ζπζηεκαηηθή κπνξεί λα πξνθαιέζεη αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο (ΔΟΠ). (Becker and Mills, 1963, Cubey, 1976, Barnes, 1995, Opatwoski, 1995, Dielmans et al, 1995). Μεγαιχηεξν θίλδπλν γηα ηελ εκθάληζε αχμεζεο ηεο ΔΟΠ έρνπλ ηα άηνκα κε πξσηνπαζέο γιαχθσκα αλνηθηήο γσλίαο, νη πξψηνπ βαζκνχ ζπγγελείο ηνπο, νη δηαβεηηθνί θαη νη πςεινί κχσπεο. Γελεηηθή πξνδηάζεζε γηα ηελ επηπινθή έρεη πξνηαζεί απφ ηνπο Becker, Armaly θαη Becker Hahn (Armaly, 1967, Becker, 1965, Becker & Hahn, 1971, Bechrakis et al, 1982, Dreyer, 1993). Αλ θαη ε εμσγελήο ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ ελνρνπνηείηαη θπξίσο γηα ηελ εκθάληζε θνξηηδνληθνχ γιαπθψκαηνο, ζηε βηβιηνγξαθία αλαθέξνληαη επίζεο πεξηπηψζεηο ελδνγελνχο ππεθνξηηδνιαηκίαο, νη νπνίεο πξνθάιεζαλ ηε λφζν Παζνθπζηνινγία ηνπ θνξηηδνληθνύ γιαπθώκαηνο. Οη νθζαικηθνί ηζηνί θαη ηα απνρεηεπηηθά θαλάιηα έρνπλ εηδηθνχο ππνδνρείο ζηεξνεηδψλ θαζψο θαη ηα απαξαίηεηα έλδπκα γηα ην κεηαβνιηζκφ ησλ θπθινθνξνχλησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ (Covell, 1958, Anderson, 1989, Maxwell, 1990). Ζ επίδξαζε ησλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ ζην κεηαβνιηζκφ ησλ γιπθνδακηλνγιπθάλσλ (κείσζε ηνπ θαηαβνιηζκνχ, θαη αλαζηνιή ηεο απειεπζέξσζεο ησλ ελδχκσλ πνπ ηηο απνπνιπκεξίδνπλ), πξνθαιεί αχμεζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπο ζην trabeculum. Δπίζεο, ν πεξηνξηζκφο ηεο θαγνθπηηαξηθήο ηθαλφηεηαο ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ, θαη θαηά ζπλέπεηα ε απφθξαμε ησλ απνρεηεπηηθψλ θαλαιηψλ, ν πεξηνξηζκφο ηεο ζχλζεζεο πξνζηαγιαλδηλψλ (Armaly, 1963), θαζψο θαη ε αλψκαιε ζπγθέληξσζε ηεο dihydrocortisol ζηα θχηηαξα ηνπ trabeculum, κπνξεί λα ζπκβάινπλ ζηελ αχμεζε ηεο ΔΟΠ πνπ πξνθαιείηαη απφ ρνξήγεζε εμσγελψλ γιπθνθνξηηθνεηδψλ.(becker & Cherrette, 1986, Basran et al, 1995). Σέινο, πξφζθαηεο κειέηεο γνληδηαθήο έθθξαζεο 32

33 κε ηε ρξήζε ηζηηθψλ κηθξνζπζηνηρηψλ (tissue differential microarray analysis) ηαπηνπνίεζαλ γνλίδηα ζηα θχηηαξα ηνπ δηεζεηηθνχ εζκνχ, φπσο ην TIGR/MYOC, ηνπ νπνίνπ ε έθθξαζε επάγεηαη ζεκαληηθά απφ ηα θνξηηθνζηεξνεηδή. Ζ κεηάιιαμε θαη ππεξέθθξαζε ηνπ TIGR/MYOC, θαζψο θαη άιισλ γνληδίσλ, ζεσξείηαη φηη δηαδξακαηίδνπλ θχξην ξφιν ζηελ πξφθιεζε θνξηηδνληθνχ γιαπθψκαηνο, κε κεραληζκνχο πνπ δελ έρνπλ ηαπηνπνηεζεί πιήξσο (Lo et al, 2003) Αληηκεηώπηζε θνξηηδνληθνύ γιαπθώκαηνο ηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ, ε ΔΟΠ επηζηξέθεη ζε θπζηνινγηθή ηηκή, κέζα ζε ιίγεο εβδνκάδεο ή κήλεο απφ ηελ δηαθνπή ιήςεο ηνπ ζηεξνεηδνχο. ε ζπάληεο πεξηπηψζεηο παξακέλεη απμεκέλε. Δπίζεο ππάξρνπλ αζζελείο, ησλ νπνίσλ ε πάζεζε θαζηζηά ππνρξεσηηθή ηελ ζπλέρηζε ηεο ζεξαπείαο κε ζηεξνεηδή, παξά ηελ αχμεζε ηεο ΔΟΠ. ε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο, ε ζεξαπεία είλαη ίδηα κε απηή ηνπ πξσηνπαζνχο γιαπθψκαηνο αλνηθηήο γσλίαο θαη ζπλίζηαηαη ζηελ επηινγή θαξκάθσλ απφ ηηο αθφινπζεο θαηεγνξίεο: αδξελεξγηθνί αγσληζηέο, απνθιεηζηέο ησλ β-ππνδνρέσλ, ζπκπαζεηηθνκηκεηηθά, αλαζηνιείο θαξβνληθήο αληίδξαζεο, παξαζπκπαζνκηκεηηθά θαη αλάινγα πξνζηαγιαλδηλψλ (Rhee & Gedde, 2004) 33

34 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 6 ΜΔΘΟΓΟΗ ΔΞΔΣΑΖ ΓΛΑΤΚΧΜΑΣΟ 6.1 Γεληθά Ο θαιχηεξνο ηξφπνο θιηληθήο εμέηαζεο ηεο θεθαιήο ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ γίλεηαη κε θαθφ ζηε ζρηζκνεηδή ιπρλία, δηφηη παξέρεη κεγέζπλζε, ζηεξενζθνπία θαη εμαηξεηηθφ θσηηζκφ ζε ζρέζε κε ην άκεζν ή έκκεζν νθζαικνζθφπην (Spalton et al, 1994). Δπίζεο ρξεζηκνπνηνχληαη νη αθφινπζεο εμεηαζηηθέο κέζνδνη γηα ηε δηάγλσζε ηνπ γιαπθψκαηνο: ε κέηξεζε εχξνπο νπηηθψλ πεδίσλ, ε ηνλνκεηξία, ε γσληνζθνπία, ε βαζκνλφκεζε ηεο γσλίαο, νη δνθηκαζίεο πξφθιεζεο, ε ζηεξενζθνπηθή θσηνγξαθία, ε ζηεξενβηληενγξαθία, θαζψο θαη λεφηεξεο κέζνδνη φπσο ε GDx scanning laser polarimetry θαη ην OTC (Optical Coherence Tomography). Γεληθά ζεκεία : ε γεληθεπκέλε κεγέζπλζε ηεο θνίιαλζεο κπνξεί λα είλαη ε πξψηε βιάβε ηνπ γιαπθψκαηνο πνπ κπνξεί λα αληρλεπζεί, εκθαληδφκελε σο ζπκκεηξηθή κεγέζπλζε ηεο θπζηνινγηθήο θνίιαλζεο ή θαη σο εληνπηζκέλε βιάβε, παξά ηε δπζθνιία εθηίκεζεο ιφγσ έιιεηςεο παιαηνηέξσλ ζπγθξηηηθψλ ζηνηρείσλ (Baun, 1990, Becker-Schaffer s, 1989). Δζηηαθά ζεκεία: α) ε ζηέλσζε ηεο λεπξνακθηβιεζηξνεηδηθήο δψλεο (neural rim), β) ε θάζεηε επηκήθπλζε ηεο θνίιαλζεο κε απνηέιεζκα ηε ξηληθή απψζεζε ησλ ακθηβιεζηξνεηδηθψλ αγγείσλ, γ) ε θνίιαλζε ζηελ παξπθή ηεο λεπξνακθηβιεζηξνεηδηθήο δψλεο, δ) ε σρξφηεηα θαηά πεξηνρέο, ε) νη γξακκνεηδείο αηκνξξαγίεο πνπ πξνέξρνληαη απφ κηθξά έκθξαθηα ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ ή κεραληθή ξήμε ησλ ηξηρνεηδψλ, κε απνηέιεζκα ηελ αηκνξξαγία ζηελ παξπθή ηνπ νπηηθνχ δίζθνπ, πνπ κπνξεί λα επεθηαζεί κέρξη ηνλ πεξηζειαίν ακθηβιεζηξνεηδή, ζη) ε απψιεηα ηνπ λεπξνακθηβιεζηξνεηδηθνχ ηζηνχ. Σέινο, ππάξρνπλ αθφκα κεξηθά ζεκεία κηθξφηεξεο βαξχηεηαο φπσο: α) ε έθζεζε ηνπ εζκνεηδνχο πεηάινπ, β) ε ξηληθή παξεθηφπηζε ησλ αγγείσλ, γ) ε πεξηζειαία αηξνθία θαη δ) ε απνγχκλσζε ησλ αληίζηνηρσλ αγγείσλ. 6.2 Οπηηθά πεδία : Με ηε βνήζεηα ηεο πεξηκεηξίαο είλαη δπλαηή ε αλίρλεπζε ηεο αηξνθίαο ηεο νπηηθνχ δίζθνπ, απφ ην πξψην ζηάδην, πξνζδηνξίδνληαο ην κέγεζνο, ην ζρήκα θαη ηελ ππθλφηεηα ησλ βιαβψλ. Δηδηθφηεξα, ε γεληθεπκέλε ζηέλσζε ησλ πεξηθεξηθψλ θαη θεληξηθψλ ηζνπηέξσλ, ε δηεχξπλζε ηνπ ηπθινχ ζεκείνπ, ην ξηληθφ ζθαινπάηη, ηα αηξαθηνεηδή ή ηνμνεηδή ζθνηψκαηα, ζεσξνχληαη πξψηκα γιαπθσκαηηθά ζπκπηψκαηα. 34

35 Ο πξννδεπηηθφο πεξηνξηζκφο ηνπ πεδίνπ ζε έθηαζε απφ ηελ ζηέλσζε ησλ ηνμνεηδψλ ζθνησκάησλ ηεο θεληξηθήο πεξηνρήο κε ηελ θεληξηθή θαη πεξηθεξηθή ξηληθή ζηέλσζε ζε πεξηνρέο πνπ έρνπλ πξνεγνπκέλσο επεξεαζηεί, θαζψο επίζεο θαη ε πξννδεπηηθή απψιεηα ηεο θνληηλήο φξαζεο θαη ηεο πξνζήισζεο, ζε αληίζεζε κε ηελ θεληξηθή φξαζε ηεο νπνίαο ε απψιεηα είλαη φςηκε, ραξαθηεξίδνπλ ην ηειεπηαίν ζηάδην ηεο λφζνπ. Σα ηειεπηαία ρξφληα ζηε πξνζπάζεηα δηάγλσζεο ηνπ γιαπθψκαηνο πξηλ απφ ηελ αλάπηπμε ειιεηκκάησλ ζην νπηηθφ πεδίν, εθαξκφδνληαη λέεο εμειηγκέλεο ηερληθέο θαη κέζνδνη κέηξεζεο, νη νπνίεο φκσο αθφκα παξνπζηάδνπλ κεησκέλε αμηνπηζηία, επαηζζεζία θαη εμεηδίθεπζε φπσο: ε ρξσκαηηθή αληίιεςε, ε επαηζζεζία αληίζεζεο, ην ειεθηξνακθηβιεζηξνεηδνγξάθεκα κηθξψλ πεδίσλ, ε νπηηθή απφθξηζε ηνπ ειεθηξνεγθεθαινγξαθήκαηνο, ε έγρξσκε πεξηκεηξία, ηα ακθηβιεζηξνεηδηθά πξνθιεηά δπλακηθά θαη ε πεξηκεηξία ηεο νμχηεηαο ηνπ πεξηθεξηθνχ νπηηθνχ πεδίνπ. Οη κέζνδνη πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ δηάγλσζε ηνπ πξσηνπαζνχο γιαπθψκαηνο θιεηζηήο γσλίαο πξνζδηνξίδνπλ ην βάζνο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ ζην θέληξν θαη ηελ πεξηθέξεηα, θαζψο θαη ηε γσλία ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ (γσληνζθφπεζε). Ζ κέηξεζε ηνπ βάζνπο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ πξαγκαηνπνηείηαη κε ηελ νπηηθή κέζνδν θαη ηελ βηνκεηξηθή ππεξερνγξαθία ηχπνπ Α, αθνχ έρεη δηαπηζησζεί πςειή ζπζρέηηζε κεηαμχ βάζνπο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ θαη πηζαλφηεηαο αλάπηπμεο νμένο γιαπθψκαηνο. Σν βάζνο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ ζηελ πεξηθέξεηα εθηηκάηαη κε βηνκηθξνζθνπηθή κέζνδν, ζχκθσλα κε ηελ νπνία κπνξνχκε λα δηαπηζηψζνπκε ηνλ βαζκφ πξνψζεζεο ηεο ίξηδαο, ελψ ηαπηφρξνλα κπνξνχκε λα ζπγθξίλνπκε ην βάζνο ηνπ πξφζζηνπ ζαιάκνπ ζε ζρέζε κε ην πάρνο ηνπ θεξαηνεηδή ζην ίδην ζεκείν. 35

36 Δηθ. 3:Απεηθφληζε νπηηθψλ πεδίσλ κε εμειηθηηθέο γιαπθσκαηηθέο βιάβεο. 6.3 Τνλνκεηξία Γηα ηε κέηξεζε ηεο ΔΟΠ ρξεζηκνπνηνχληαη νη κέζνδνη ηεο επηπέδσζεο θαη ηεο εκβχζπλζεο, νη νπνίεο ζηεξίδνληαη ζηελ αξρή ηεο εθαξκνγήο δπλάκεσλ, νη νπνίεο είηε επηπεδψλνπλ είηε εκβαζχλνπλ ηνλ θεξαηνεηδή. Ο πιένλ δηαδεδνκέλνο ηχπνο ηνλνκέηξνπ ζήκεξα είλαη ηνπ Goldmann ην νπνίν απνηειείηαη απφ δηπιφ πξίζκα κε δηάκεηξν 3.06 ρηιηνζηψλ, δηαζέηεη πνηθίιε δχλακε επηπέδσζεο, θαη ζεσξείηαη αξθεηά αθξηβέο θαη αμηφπηζην, παξά ηα κηθξά ζθάικαηα κέηξεζεο ηα νπνία κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ απφ ηελ αθαηάιιειε κνξθνινγία ηεο θινπξνζθεΐλεο πνπ ρξεζηκνπνηείηαη. Ζ βαζηθή αξρή ηεο κεζφδνπ ζηεξίδεηαη ζην φηη ε εκθαληδφκελε δχλακε ε νπνία απαηηείηαη γηα λα επηπεδψζεη ηελ θνξπθή ηνπ θεξαηνεηδή, ζα πξέπεη λα είλαη αλάινγε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο πνπ αλαπηχζζεηαη ζηελ θεξαηνεηδηθή γσλία (Tucker, 1993). Ζ εθαξκνδφκελε ψζε είλαη κηθξφηεξε ησλ 0.2 ρηι., κεηαθηλεί ειάρηζηε πνζφηεηα πδαηνεηδνχο (0,5 κl) απμάλνληαο ηελ ελδνθζαικηθή πίεζε πεξίπνπ θαηά 3%, ην νπνίν δελ ζεσξείηαη θιηληθά ζεκαληηθφ (Sponsel, 1989). Άιια ηνλφκεηξα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη: α) είλαη θνξεηνχ ηχπνπ (Perkins, Pulsair), β) κεηξνχλ ην κέγεζνο εθξνήο ηνπ πδαηνεηδνχο κε αξθεηά πξνβιήκαηα αμηνπηζηίαο γη απηφ άιισζηε ηείλνπλ λα θαηαξγεζνχλ (Perkins), γ) έρνπλ κηθξφηεξε αθξίβεηα ζε ζπγθεθξηκέλν εχξνο πίεζεο θαη απαηηνχλ πνιχ έκπεηξν εμεηαζηή, παξά ηελ έιιεηςε επαθήο κε ην κάηη ε νπνία κπνξεί λα πξνθπιάμεη απφ ηελ κεηάδνζε κνιχλζεσλ, απνθεχγνληαο επίζεο ηελ ηνπηθή αλαηζζεζία (Air puff, Perkins), δ) δίλνπλ κεηξήζεηο πνπ ππφθεηληαη ζε κεγάιν πνζνζηφ ζθάικαηνο (Tono-Pen). 36

37 6.4 Γσληνζθνπία Ζ γσληνζθνπία ρξεζηκνπνηείηαη γηα: α) ηνλ πξνζδηνξηζκφ αλσκάισλ δνκψλ ηεο γσλίαο, β) ηελ εθηίκεζε ηνπ εχξνπο ηεο γσλίαο, γ) ηελ αλαζηξεςηκφηεηα ηνπ θιεηζίκαηνο, δ) ηνλ νπηηθφ έιεγρν ηεο γσλίαο θαηά ηε δηάξθεηα ηξακπεθνπινπιαζηηθήο κε Argon laser ή γσληνηνκία. Πξνθεηκέλνπ λα έρνπκε ζαθή ζηνηρεία ζρεηηθά κε ηε δηάγλσζε κηαο απιήο θάιπςεο ή ελφο κε αλαζηξέςηκνπ νξηζηηθνχ θιείζηκνχ ηεο, ρξεζηκνπνηνχληαη νη παξαθάησ κέζνδνη: α) ε δηαδξνκή ηεο θσηεηλήο ζρηζκνεηδνχο δέζκεο, β) ε γσληνζθνπία κε πίεζε ζηνλ θεξαηνεηδή θαη γ) ε γσληνζθνπία κε κεηαβνιή ηεο θσηεηλήο έληαζεο ηεο δέζκεο. Γηα ηελ θαιχηεξε γσληνζθνπία, απαηηνχληαη θαθνί νη νπνίνη λα εμνπδεηεξψλνπλ ηελ αλάθιαζε ηνπ θσηφο πνπ πξνέξρεηαη απφ ηα δνκηθά ζηνηρεία ηεο γσλίαο θαη λα αληηθαζηζηνχλ ηελ επηθάλεηα ηνπ θεξαηνεηδνχο κε κηα λέα ε νπνία ζα έρεη κεγαιχηεξν δηαζιαζηηθφ δείθηε απφ απηφλ ηνπ θεξαηνεηδνχο θαη ησλ δαθξχσλ. Οη θπξηφηεξνη ηχπνη είλαη ηνπ Goldmann θαη Zeiss (έκκεζνη), νη δηαγλσζηηθνί θαθνί ηνπ Koeppe θαη νη ρεηξνπξγηθνί ησλ Barkan, Medical workshop, Thorpe θαη Swan-Jacob Βαζκνλόκεζε ηεο γσλίαο Έλα απφ ηα θπξηφηεξα ζηνηρεία γηα ηνλ έιεγρν ηνπ γιαπθψκαηνο είλαη ε αμηνιφγεζε ηεο ιεηηνπξγηθήο θαηάζηαζεο ηεο γσλίαο, ηνπ βαζκνχ εχξνπο θαη θαηά ζπλέπεηα ηνπ θηλδχλνπ κειινληηθήο απφθξαμεο. Ο βαζκφο ηνπ εχξνπο θάζε γσλίαο έρεη βαζκνλνκεζεί απφ 0-4 θαη ζρεηίδεηαη κε ηελ αλαηνκηθή πεξηγξαθή θαη ηηο αληίζηνηρεο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο λφζνπ (ζχζηεκα Shaffer). ην ζχζηεκα Spaeth πξνζδηνξίδνληαη: α) ε γσλία ηνπ πξνζζίνπ ζαιάκνπ ζε βάζνο, β) ε θακππιφηεηα ηεο πεξηθέξεηαο ηεο ίξηδαο, ε νπνία βαζκνλνκείηαη σο θαλνληθή, θπξηή ή παξάδνμε, θαη γ) ε θαηάθπζε ηεο ίξηδαο πνπ αλάινγα κε ην ζεκείν πξφζθπζεο βαζκνλνκείηαη ζε 5 βαζκίδεο (Α-Δ) Γνθηκαζίεο πξόθιεζεο Μέζσ απηψλ ησλ δνθηκαζηψλ είλαη δπλαηφλ λα πξνθιεζεί κε ειεγρφκελν ηξφπν κηα θξίζε νμένο γιαπθψκαηνο, απνθνκίδνληαο ζεκαληηθέο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηελ επηδεθηηθφηεηα νθζαικψλ ζε αληίζηνηρεο κειινληηθέο θξίζεηο. Οη δνθηκαζίεο ζπλνπηηθά είλαη: α) ε δνθηκαζία πξφθιεζεο ζην ζθνηάδη, β) ε δνθηκαζία πξφθιεζεο φηαλ ην άηνκν είλαη κπξνχκπηα, γ) ε δνθηκαζία δηαζηνιήο ηεο θφξεο, δ) ε δνθηκαζία pilocarpine neosynephrine θαη ε) ε δνθηκαζία θάησ απφ stress. Οη πξναλαθεξζείζεο 37

38 δνθηκαζίεο απνδεηθλχνληαη ζεηηθέο εάλ ε ελδνθζάικηα πίεζε απμάλεηαη πεξηζζφηεξν απφ 8 mmhg θαη ε γσληά θιείλεη (Κίηζνο θαη ζπλεξγάηεο,1994). 6.5 OCT To OCT (Optical Coherence Tomography) απνηειεί κηα λέα ηερλνινγία laser πνπ παξέρεη εηθφλα ηνκνγξαθηθήο εγθάξζηαο αλαπαξάζηαζεο ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή. Με ηελ ηερλνινγία απηή, ν εμεηαζηήο κπνξεί λα κειεηήζεη θαη λα κεηξήζεη ην πάρνο ησλ νπηηθψλ ηλψλ, πνπ πξνζβάιινληαη πξψηκα ζην γιαχθσκα, θαζψο θαη ηηο παξακέηξνπο ηνπ νπηηθνχ λεχξνπ (Joel, 2004). 6.6 GDx Scanning Laser Polarimetry Ζ ηερλνινγία απηή καο επηηξέπεη λα εθηηκήζνπκε θαη λα κεηξήζνπκε ηελ θαηάζηαζε ησλ δηακεζνθπηηαξηθψλ δνκψλ ζηε ζηηβάδα ησλ λεπξηθψλ ηλψλ ηνπ ακθηβιεζηξνεηδή, πξηλ λα ππάξμεη απψιεηα νπηηθψλ ηλψλ. Οη αιιαγέο ζε απηή ηελ ζηηβάδα ζπκβαίλνπλ κέρξη θαη έμη ρξφληα πξηλ ηελ εκθάληζε αληρλεχζηκσλ βιαβψλ ζην νπηηθφ πεδίν, κε ηε ρξήζε ησλ ζπκβαηηθψλ κεζφδσλ εμέηαζεο. Δίλαη δπλαηή επνκέλσο ε πξψηκε δηάγλσζε, αθνχ νη νπηηθέο ίλεο είλαη απηέο πνπ πξνζβάιινληαη πξψηεο ζην γιαχθσκα. (Choplin & Lundy, 2001, Alexander, 2002, Renard JP et al, 2005) 38

39 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 7 ΡΗΝΗΣΗΓΑ 7.1 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΣΖ ΡΗΝΗΣΗΓΑ Δίλαη κηα θιεγκνλή ηνπ βιελλνγφλνπ ηεο κχηεο, ηα ζπκπηψκαηα ηεο νπνίαο κπνξνχλ λα ζπλνςηζηνχλ ζε απηά ηα νπνία θπξίσο πξσηνγελψο αλαθέξνληαη ζηε κχηε φπσο: ην θηέξληζκα, ν εξεζηζκφο, ε κείσζε ηεο νζκήο, ε θαηαξξνή, ε πληγεξφηεηα θαη ζε απηά πνπ δεπηεξνγελψο απνδίδνληαη ζηελ κχηε φπσο: ν πνλνθέθαινο, ν πφλνο ζην πξφζσπν, ην βνχισκα ησλ απηηψλ, ε μεξφηεηα ηνπ ιαηκνχ, ε δαθξχξξνηα, ν βήραο, θ.α. (Nacleiro Mygind, 1999). Σέινο έλα ραξαθηεξηζηηθφ ηεο ζπκπησκαηνινγίαο ζπλδέεηαη κε ηελ θαθή πνηφηεηα δσήο πνπ πξνθχπηεη απφ ηνλ πεξηνξηζκφ ησλ ιεηηνπξγηθψλ ηθαλνηήησλ πνπ απνδίδνληαη ζηα παξαπάλσ ζπκπηψκαηα αιιά θαη απφ άιια αλάινγα φπσο ε δηαηαξαρή ηνπ χπλνπ, ε έιιεηςε ζπγθέληξσζεο ζηελ εξγαζία, θαθή ςπρνινγηθή θαηάζηαζε θ.ι.π. (Juniper Guyatt 1991, Jyniper et al 1994). Ζ ξηλίηηδα είλαη κηα ζπρλή λφζνο αιιά πνιχ ιίγα είλαη γλσζηά γηα ηελ επηδεκηνινγία ηεο, ίζσο εμαηηίαο ηεο δηαθνξεηηθήο βαξχηεηαο θαη ηεο πνηθηινκνξθίαο ζηελ θιηληθή ηεο εηθφλα. Άηνκα πνπ ζεσξνχλ φηη δελ πάζρνπλ απφ ξηλίηηδα απνδείρζεθε φηη ζε πνζνζηφ 40% είραλ ζπκπηψκαηα απφ ηελ κχηε ηελ πξνεγνχκελε εκέξα (Sibbald, 1993). Φαίλεηαη ινηπφλ φηη δελ ππάξρεη κία ζαθήο δηαρσξηζηηθή γξακκή κεηαμχ θπζηνινγηθψλ αηφκσλ θαη αηφκσλ κε ξηλίηηδα. Οη δηαθνξέο ζηε ζπρλφηεηα ηεο ξηλίηηδαο απφ κειέηε θαη δηαρξνληθά κπνξεί λα νθείιεηαη ζε δηαθνξεηηθά δηαγλσζηηθά θξηηήξηα θαη δηαθνξεηηθφ ζρεδηαζκφ ησλ κειεηψλ. Ζ ζπρλφηεηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο πνπ αλαθέξνπλ νη νηθνγελεηαθνί γηαηξνί ζηε Γαλία είλαη 11 αζζελείο ζηα ρίιηα άηνκα, ζηελ Αγγιία 20% θαη ζηελ Απζηξαιία 86%. απηέο ηηο κειέηεο ππνεθηηκάηαη ε ζπρλφηεηα ηεο λφζνπ δηφηη δελ ζπκπεξηιακβάλνληαη αζζελείο κε ήπηα ξηλίηηδα πνπ δελ επηδεηνχλ ηαηξηθή βνήζεηα θαζψο θαη ξηλίηηδεο πνπ δελ δηεγλψζζεζαλ απφ ηνλ ηαηξφ. Μειέηεο πνπ γίλνληαη ζε γεληθφ πιεζπζκφ παξέρνπλ πην ζσζηέο πιεξνθνξίεο. ε κηα κειέηε απφ ην Λνλδίλν ζε άηνκα ειηθίαο απφ 16 έσο 65 εηψλ δηεπηζηψζε ζπρλφηεηα ηεο ξηλίηηδαο ηνπιάρηζηνλ ζην 16%, ην 8% είρε ζπκπηψκαηα φιν ην ρξφλν, ην 6% επνρηαθά θαη φιν ην ρξφλν θαη ην 2% κφλν επνρηθά ζπκπηψκαηα (Sibbald & Rink, 1991). 39

40 Ζ κέγηζηε ζπρλφηεηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο είλαη κεηαμχ 5-15 εηψλ ζηελ Αγγιία, εηψλ ζηε Γαλία θαη 24 εηψλ ζην 15-20% ησλ ζπνπδαζηψλ ζηηο Ζ.Π.Α(Broder et al, 1974). Ζ ζπρλφηεηα ηεο ξηλίηηδαο είλαη κεγαιχηεξε ζηα αγφξηα απφ φηη ζηα θνξίηζηα, αιιά ζηνπο ελήιηθεο είλαη πην ζπρλή ζηηο γπλαίθεο απφ φηη ζηνπο άλδξεο. Ζ αιιεξγηθή ξηλίηηδα ζηα παηδηά έρεη κηθξφηεξε ζπρλφηεηα ζηελ Δπξψπε απφ φηη ζηηο Ζ.Π.Α. θαη ζηελ Απζηξαιία ίζσο ιφγσ ηεο κεγαιχηεξεο πνζφηεηαο θαη αληηγνληθφηεηαο ησλ αεξναιιεξγηνγφλσλ ζ απηέο ηηο πεξηνρέο. Δπίζεο ε ξηλίηηδα είλαη ζπρλφηεξε ζηηο βηνκεραληθέο απφ φηη ζηηο αγξνηηθέο πεξηνρέο. ηε Γαλία ε ζπρλφηεηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο κέζα ζηελ Κνπεγράγε είλαη (19%) ελψ ζηηο αγξνηηθέο πεξηνρέο (6-11%) (Pedersen & Weeke, 1981). ηηο Ζ.Π.Α. ην 75% ησλ αζζελψλ κε αιιεξγηθή ξηλίηηδα θαηνηθεί κέζα ζηελ πφιε ελψ ην 25% ζε αγξνηηθέο πεξηνρέο (Broder, 1974). Ζ αηηία γη απηέο ηηο δηαθνξέο δελ είλαη γλσζηή αιιά πηζαλνινγείηαη σο ππεχζπλε ε αηκνζθαηξηθή ξχπαλζε. Παξάγνληεο πνπ έρνπλ ελνρνπνηεζεί γηα ηελ επίπησζε ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο είλαη ην νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ γηα αιιεξγία θαη ε εκεξνκελία γέλλεζεο. ηηο Ζ.Π.Α. ε αιιεξγηθή ξηλίηηδα είλαη ζπρλφηεξε ζηηο άιιεο θπιέο απφ φηη ζηνπο ιεπθνχο θαη εκθαλίδεηαη πην ζπρλά ζηηο αλψηεξεο νηθνλνκηθέο ηάμεηο αλ θαη απηφ κπνξεί λα κε δείρλεη πξαγκαηηθή επίπησζε αιιά θαιχηεξε ελεκέξσζε θαη ζπλεξγαζία. ηε νπεδία, ζε λενζχιιεθηνπο ζηξαηηψηεο, ε αιιεξγηθή ξηλίηηδα απμήζεθε απφ 4,4% ην 1971 ζε 8,4% ην 1981, κε κεγαιχηεξε αχμεζε ζηηο βνξεηφηεξεο πεξηνρέο ηεο ρψξαο. Ζ αχμεζε ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο ζην Β. Πφιν θαίλεηαη παξάδνμε ιφγσ ηεο ζεκαληηθήο ειάηησζεο ησλ αεξναιιεξγηνγφλσλ (γχξεηο, κχθεηεο, αθάξεα). Ζ ζπρλφηεηα ησλ δεξκαηηθψλ δνθηκαζηψλ κε αιιεξγηνγφλα απμήζεθε απφ 39% ζε 50% ζε δείγκα πιεζπζκνχ ζηηο Ζ.Π.Α. πνπ παξαθνινπζήζεθε γηα 8 ρξφληα ( Baree et al, 1987). Ζ ζπζρέηηζε ησλ ζεηηθψλ δεξκαηηθψλ δνθηκαζηψλ (test) κε ηηο αιιεξγηθέο παζήζεηο ππνδειψλεη φηη ε αχμεζε ηεο αηνπίαο ζεκαίλεη θαη αχμεζε ησλ αιιεξγηθψλ παζήζεσλ, φπσο είλαη ε αιιεξγηθή ξηλίηηδα. 40

41 7.2 Παζνθπζηνινγηθόο Μεραληζκόο ηεο Ρηλίηηδαο Οη πεξηζζφηεξεο πιεξνθνξίεο γηα ηνλ κεραληζκφ ηεο ξηλίηηδαο αθνξνχλ ηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα θαη ιίγεο κειέηεο αλαθέξνληαη ζηηο κε αιιεξγηθέο. Σα ζπκπηψκαηα ηνπ θλεζκνχ ζηε κχηε, ησλ πηαξκψλ θαη ηεο πδαξνχο θαηαξξνήο ζπκβαίλνπλ άκεζα θαη νθείινληαη ζηελ ελεξγνπνίεζε ησλ καζηνθπηηάξσλ ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ κέζσ ησλ εηδηθψλ IgE αληηζσκάησλ πνπ ζπλδένληαη κε ην αιιεξγηνγφλν. Οη κεζνιαβεηέο πνπ εθιχνληαη καζηνθχηηαξα είλαη δχν εηδψλ: απφ ηα 1) νη απνζεθεπκέλνη ζηα θνθθία, φπσο ε ηζηακίλε, ε ηξππηάζε, ε επαξίλε θιπ. θαη 2) νη λενζρεκαηηδφκελνη απφ ηελ θπηηαξνπιαζκαηηθή κεκβξάλε, φπσο νη ιεπθνηξηέλεο (LTB 4 & LTC 4 ), ε πξνζηαγιαλδίλε D2 (PGD 2 ) θαη ν παξάγσλ ελεξγνπνηήζεσο ησλ αηκνπεηαιίσλ (P.A.F). Οη βηνινγηθέο ηδηφηεηεο απηψλ ησλ νπζηψλ (κεζνιαβεηψλ) είλαη ε πξφθιεζε αγγεηνδηαζηνιήο θαη αχμεζε ηεο δηαπεξαηφηεηαο ησλ κηθξψλ αγγείσλ κε απνηέιεζκα νίδεκα θαη ξηληθή απφθξαμε. Ζ αχμεζε ησλ νξνβιελλνγφλσλ αδέλσλ ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ νδεγεί ζε βιελλψδε ξηλφξξνηα. Ο εξεζηζκφο ησλ λεπξηθψλ απνιήμεσλ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ηα ζπκπηψκαηα ηνπ θλεζκνχ θαη ησλ πηαξκψλ. Ο εξεζηζκφο ησλ θεληξνκφισλ λεπξηθψλ απνιήμεσλ γίλεηαη θπξίσο απφ ηελ ηζηακίλε θαη κπνξεί λα νδεγεί ζπγρξφλσο ζηε δηέγεξζε ελφο ηνπηθνχ αμνληθνχ αληαλαθιαζηηθνχ κε έθιπζε λεπξνπεπηηδίσλ φπσο είλαη ν παξάγσλ P θαη νη ηαρπθίλεο, νη νπνίεο θαίλεηαη φηη πξνθαινχλ κεγαιχηεξε απνθνθθίσζε ησλ καζηνθπηηάξσλ. Ο πηζαλφο κεραληζκφο ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο θαίλεηαη ζην ζρ.1. Αιιεξγηνγφλα IL-4 T-Λεκθνθχηηαξα ΜΖΥΑΝΗΜΟ ΑΛΛΔΡΓΗΚΖ ΡΗΝΗΣΗΓΑ Μαζηνθχηηαξα Ηζηακίλε Λεπθνηξίελεο Άκεζα πκπηώκαηα Κλεζκφο IgE Βξαδηθηλίλε Πηαξκνί B-Λεκθνθχηηαξα ΛΛΛεκθνθχηηηα ξα VCAM-1 IL-3, IL-5 GM-CSF Ζσζηλφθηια PD2 PAF Καηαξξνή Ρηληθή Απφθξαμε Υξόληα πκπηώκαηα Ρηληθή Απφθξαμε Αλνζκία ρήκα 1. Πηζαλφο Μεραληζκφο ηεο Αιιεξγηθήο Ρηλίηηδαο. Ρηληθή Τπεξαληηδξαζηηθφηεηα 41

42 Ζ ραξαθηεξηζηηθή εηθφλα ηεο αιιεξγηθήο θιεγκνλήο νθείιεηαη ζηε ζπζζψξεπζε ζην ξηληθφ βιελλνγφλν θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ φπσο T- ιεκθνθπηηάξσλ (CDA+), Ζσζηλνθίισλ, Βαζενθίισλ θαη Οπδεηεξνθίισλ. Σα Ζσζηλφθηια εθιχνπλ νξηζκέλεο βαζηθέο πξσηεΐλεο κε ζεηηθφ θνξηίν (MBP, ECP) νη νπνίεο έρνπλ απνδεηρζεί ηνμηθέο γηα ην επηζήιην ησλ αλαπλεπζηηθψλ νδψλ. Ζ ιεπθνηξηέλε LTC 4 ειθχεηαη απφ ηα εσζηλφθηια θαη κπνξεί λα απμήζεη ηε ξηληθή έθθξηζε θαη ηελ ξηληθή απφθξαμε. Ζ αηηία ηεο ζπζζψξεπζεο ησλ εσζηλνθίισλ ζην ξηληθφ βιελλνγφλν δελ έρεη απνθαιπθζεί. Οξηζκέλνη πηζαλνί κεραληζκνί είλαη ε αχμεζε ηεο πξνζθφιιεζεο ησλ θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζην ελδνζήιην ησλ ηξηρνεηδψλ θαη ε αχμεζε ηεο δσήο ησλ εσζηλνθίισλ ζηνπο ηζηνχο. Ζ ζεκαζία ηεο εθιχζεσο ησ θπηνθηλψλ απφ ηα T θπξίσο ιεκθνθχηηαξα θαίλεηαη λα είλαη νπζηψδεο ζηε δεκηνπξγία ηεο αιιεξγηθήο θιεγκνλήο. Δθηφο απφ ηα T-ιεκθνθχηηαξα απνδείρζεθε ηειεπηαία φηη θαη άιια θχηηαξα φπσο καζηνθχηηαξα, βαζεφθηια καθξνθάγα θαη επηζειηαθά θχηηαξα εθιχνπλ θπηνθίλεο. Ζ ηληεξιεπθίλε (IL-4) δηαθνξνπνηεί ηα β- ιεκθνθχηηαξα θαη ηα ηξέπεη ζηελ παξαγσγή IgE αλνζνζθαηξίλεο. Δπίζεο ε ίδηα θπηνθίλε (IL-4) απμάλεη ηα κφξηα πξνζθφιιεζεο (VCAM-1) ζηα ελδνζειηαθά θχηηαξα ησλ ηξηρνεηδψλ κε απνηέιεζκα ηελ ζπζζψξεπζε θαη δηαπήδεζε ησλ εσζηλνθίισλ ζηνπο ηζηνχο. Ζ ηληεξιεπθίλε 3 (IL-3) επηδξά ζηε δηαθνξνπνίεζε θαη σξίκαλζε ησλ καζηνθπηηάξσλ. Ζ IL-5 έρεη πνιιαπιέο δξάζεηο ζηα εσζηλφθηια, φπσο ηελ δηαθνξνπνίεζε θαη ηελ σξίκαλζε απηψλ απφ ηηο αξρέγνλεο κνξθέο ηνπο ζην κπειφ ησλ νζηψλ, ηελ αχμεζε ηνπ ρξφλνπ δσήο ηνπο θαη ηελ ελεξγνπνίεζή ηνπο πξνο έθιπζε ησλ κεζνιαβεηψλ ηνπο. Ζ παξνπζία θαη ε ζεκαζία ησλ κεζνιαβεηψλ θαη ησλ θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ ζηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα έρεη απνδεηρζεί ζε κειέηεο φπνπ έγηλε κέηξεζε απηψλ ζηηο ξηληθέο εθπιχζεηο θαζψο θαη εθηίκεζε ηεο θπηηαξηθήο δηήζεζεο ζε βηνςίεο απφ ξηληθφ βιελλνγφλν κεηά απφ ξηληθή πξφθιεζε κε αιιεξγηνγφλα. Ρηληθή Πξόθιεζε κε αιιεξγηνγόλα Όηαλ γίλεη ξηληθή πξφθιεζε κε αιιεξγηνγφλα ζε αζζελή κε αιιεξγηθή ξηλίηηδα ηα ζπκπηψκαηα πνπ εκθαλίδνληαη άκεζα, ζε ιίγα ιεπηά είλαη θλεζκφο, πηαξκνί θαη πδαξήο ξηληθή θαηαξξνή. Ζ έληαζε ησλ ζπκπησκάησλ έρεη ζρέζε κε ηελ δφζε ηνπ αιιεξγηνγφλνπ θαη ην κέγεζνο ηεο επαηζζεζίαο ηνπ αζζελνχο ζην ζπγθεθξηκέλν αιιεξγηνγφλν. 42

43 Οξηζκέλνη αζζελείο εκθαλίδνπλ εθηφο απφ ηελ άκεζε θαη κία επηβξαδπλφκελε αληίδξαζε 6-12 ψξεο κεηά ηελ πξφθιεζε. Ζ αληίδξαζε απηή πξνθαιεί αχμεζε ηεο ξηληθήο αληηδξαζηηθφηεηαο ε νπνία κπνξεί λα είλαη εηδηθή γηα ην αιιεξγηνγφλν ή κε εηδηθή, δειαδή ππεξεπαηζζεζία ζε εξεζηζηηθέο νπζίεο (θαπλφ - έληνλεο νζκέο) θαη αιιαγέο ζεξκνθξαζίαο. Μειέηεο ησλ ηειεπηαίσλ εηψλ απέδεημαλ ηελ αχμεζε ησλ κεζνιαβεηψλ ζηηο ξηληθέο εθπιχζεηο ζηελ άκεζε αιιά θαη ζηελ φςηκε αιιεξγηθή αληίδξαζε. Δπίζεο βξέζεθε απμεκέλνο αξηζκφο εσζηλνθίισλ θπξίσο ζηελ φςηκε θάζε ηεο αληίδξαζεο. Σα βαζεφθηια ήηαλ θαη απηά απμεκέλα ζηηο ξηληθέο εθπιχζεηο. Μειέηεο κε βηνςίεο ξηληθνχ βιελλνγφλνπ απέδεημαλ ηελ αχμεζε ησλ T-ιεκθνθπηηάξσλ (CD4+) θαζψο θαη ησλ εσζηλνθίισλ θαη ησλ νπδεηεξνθίισλ θπξίσο ζηελ φςηκε θάζε ηεο αιιεξγηθήο αληίδξαζεο (Verney et al, 1992). Πξφζθαηεο κειέηεο πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ηελ ηερληθή ηεο in situ hybridization απέδεημαλ αχμεζε ηνπ mrna πνπ ήηαλ ππεχζπλν γηα ηελ παξαγσγή ησλ θπηνθηλψλ IL-4 & IL-5 (Durham et al, 1992). H αχμεζε ζην ξηληθφ βιελλνγφλν ησλ βνεζεηηθψλ ιεκθνθπηηάξσλ ηχπνπ 2 (Th2) πνπ είλαη ππεχζπλα γηα ηελ παξαγσγή ησλ ηληεξιεπθηλψλ 4 θαη 5 (IL-4, IL-5) θαίλεηαη λα ζπζρεηίδεηαη κε ηελ ζπζζψξεπζε ησλ εσζηλνθίισλ θαηά ηελ φςηκε θάζε ηεο αιιεξγηθήο αληίδξαζεο κεηά απφ πξφθιεζε. Δπνρηαθή έθζεζε ζε αιιεξγηνγόλα Μειέηεο ζε βηνςίεο ξηληθψλ βιελλνγφλσλ θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο επνρηαθήο αιιεξγίαο, επηβεβαηψλνπλ ηελ αχμεζε ησλ εσζηλνθίισλ θπηηάξσλ, ηα πεξηζζφηεξα ησλ νπνίσλ βξίζθνληαη ζε κία θαηάζηαζε ελεξγνπνίεζεο, αχμεζεο δειαδή ηεο ηθαλφηεηαο εθιχζεσο κεζνιαβεηψλ. Δπίζεο παξαηεξήζεθε αχμεζε ηεο κεηαθίλεζεο ησλ καζηνθπηηάξσλ πξνο ην επηζήιην κε απνηέιεζκα λα είλαη επθνιφηεξε ε πξνζέγγηζε ησλ αιιεξγηνγφλσλ ζηα καζηνθχηηαξα (Viegas et al, 1987, Bentley et al, 1992). H αιιεξγηθή θιεγκνλή ζην ξηληθφ βιελλνγφλν δηαξθεί φιε ηελ δηάξθεηα ηεο αλζνθνξίαο θαη πξνθαιεί αχμεζε ηεο ξηληθήο ππεξαληηδξαζηηθφηεηαο ζε κε εηδηθέο (εξεζηζηθέο) νπζίεο φπσο θαπλφο, έληνλεο νζκέο θαη αιιαγέο ζεξκνθξαζίαο. Υξόληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα Οη αζζελείο κε ρξφληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα ζπλήζσο έρνπλ επαηζζεζία ζηα αθάξεα ηεο ζθφλεο ηνπ ζπηηηνχ θαη ζηα επηζήιηα ησλ θαηνηθίδησλ δψσλ θαη παξνπζηάδνπλ κφληκε θιεγκνλή ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Σα επηθξαηέζηεξα θιεγκνλψδε θχηηαξα είλαη ηα καζηνθχηηαξα, ηα εσζηλφθηια, ηα T-ιεκθνθχηηαξα θαη 43

44 ηα καθξνθάγα. Ζ ρξνληθφηεηα θαη έληαζε ηεο θιεγκνλήο εμεγνχλ επαξθψο ηελ αλάγθε γηα ρνξήγεζε ηνπηθά ζηεξνεηδψλ γηα κεγάια ρξνληθά δηαζηήκαηα. Με αιιεξγηθή ξηλίηηδα Ο φξνο κε αιιεξγηθή ξηλίηηδα ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ θιεγκνλή ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ πνπ δελ κπνξεί λα απνδνζεί ζε αιιεξγία, ινίκσμε, αλαηνκηθή ή ζπζηεκαηηθή λφζν (Σogias,1993). H δηάγλσζε ηίζεηαη κε απνθιεηζκφ ησλ παξαπάλσ αηηηψλ. Ο φξνο αγγεηνθηλεηηθή ξηλίηηδα πνπ ρξεζηκνπνηείην κέρξη πξφζθαηα πξέπεη λα αληηθαηαζηαζεί κε ηνλ φξν ηδηνπαζήο ξηλίηηδα δηφηη ηα αίηηα απηήο ηεο ξηλίηηδαο παξακέλεη άγλσζην. Οη αζζελείο κε ηδηνπαζή ξηλίηηδα εκθαλίδνπλ πηαξκνχο, πδαξή θαηαξξνή θαη ξηληθή απφθξαμε κεηά απφ έθζεζε ζε εξεζηζηηθέο νπζίεο θαη θπξίσο κε αιιαγέο ηεο ζεξκνθξαζίαο. Σα ζπκπηψκαηα κπνξνχλ λα αλαπαξαρζνχλ κε ξηληθή πξφθιεζε κε θξχν αέξα. Πξφζθαηεο κειέηεο έδεημαλ φηη ν θξχνο θαη μεξφο αέξαο κπνξεί λα πξνθαιέζεη απνθνθθίσζε ησλ καζηνθπηηάξσλ κε άγλσζην κεραληζκφ ρσξίο ηε κεζνιάβεζε IgE αληηζσκάησλ. Ίζσο ν κεραληζκφο γη απηή ηελ απνθνθθίσζε λα είλαη ε αχμεζε ηεο νζκσηηθήο πηέζεσο ζηηο ξηληθέο εθθξίζεηο. Δλεξγνπνίεζε ηνπ παξαζπκπαζεηηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο είλαη πηζαλή δηφηη ζε αζζελείο κε κεγάιε ξηλφξξνηα κε ηηο αιιαγέο ηεο ζεξκνθξαζίαο επήιζε ζεκαληηθή χθεζε ησλ ζπκπησκάησλ κε ηελ ηνπηθή ρνξήγεζε αλαζηνιέσλ ηεο αθεηπινρνιίλεο (ηπξαηξφπην). Μηα ππννκάδα κε αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο απνηεινχλ νη αζζελείο κε ξηληθνχο πνιχπνδεο, άζζκα θαη επαηζζεζία ζηελ αζπηξίλε. Σν ζχλδξνκν δελ παξνπζηάδεηαη πάληα κε ηελ νινθιεξσκέλε ηνπ κνξθή θαη κπνξεί λα ππεξέρνπλ ηα ξηληθά ζπκπηψκαηα. Ο παζνγελεηηθφο κεραληζκφο δελ έρεη πιήξσο δηεπθξηληζζεί αιιά πηζαλνινγείηαη φηη ηα κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλψδε αλαζηέιινπλ ηνλ ζρεκαηηζκφ πξνζηαγιαλδηλψλ αδξαλνπνηψληαο ην έλδπκν ηεο θπθινμπγελάζεο θαη εκκέζσο νδεγνχλ ηνλ κεηαβνιηζκφ ηνπ αξαρηδνληθνχ νμένο, κέζσ ηεο ιηπνμπγελάζεο, ζηνλ ζρεκαηηζκφ ιεπθνηξηελίσλ ηα νπνία πξνθαινχλ ηειηθά ηα ζπκπηψκαηα (ξηλφξξνηα, ξηληθή απφθξαμε). 44

45 7.3 ΚΛΗΝΗΚΔ ΜΟΡΦΔ ΡΗΝΗΣΗΓΑ (Σαμηλόκεζε ηεο ξηλίηηδαο) Δπνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα πκπηώκαηα Σα θχξηα ζπκπηψκαηα είλαη ν θλεζκφο θαη ε ελφριεζε ζηε κχηε, νη πηαξκνί, ε πδαξήο ξηλφξξνηα θαη ηειηθά ε ξηληθή απφθξαμε. Ο θλεζκφο ζηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα κπνξεί λα είλαη ζην θάξπγγα ζηα κάηηα θαη ηα απηηά θαη κπνξεί λα ζπλνδεχεηαη κε επηπεθπθίηηδα θαη νίδεκα βιεθάξσλ. Δπεηδή ππάξρεη κεγάιε δηαθνξνπνίεζε ζηελ έληαζε ησλ ζπκπησκάησλ, ε αιιεξγηθή ξηλίηηδα κπνξεί λα είλαη ελνριεηηθή κέρξη αλππφθνξε θαη λα εκπιέθεηαη κε θεθαιαιγία, αδπλακία ζπγθέληξσζεο θαη εμάληιεζε. Με ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο κπνξεί ηα ζπκπηψκαηα λα κεησζνχλ ζε έληαζε αιιά απηφ δελ απνηειεί θαλφλα νχηε απνθιείεη ηελ εκθάληζε ηεο λφζνπ θαη ζε κεγάιεο ειηθίεο. Δπνρηαθά αιιεξγηνγόλα Οη γχξεηο νξηζκέλσλ αλεκφθηισλ θπηψλ απνηεινχλ ηελ ζεκαληηθφηεξε αηηία ηεο επνρηαθήο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο. Σν είδνο ησλ γχξεσλ θαη ε επνρή πνπ πξνθαινχληαη ηα ζπκπηψκαηα δηαθέξεη απφ ηφπν ζε ηφπν θαη εμαξηάηαη απφ ην θιίκα θαη ην είδνο ηεο βιάζηεζεο. ηε ρψξα καο νη επνρηαθέο αιιεξγηθέο ξηλίηηδεο εκθαλίδνληαη θπξίσο ηελ Άλνημε απφ Μάξηην κέρξη Ηνχλην θαη ζε κηθξφηεξε έληαζε ην θαινθαίξη θαη ην θζηλφπσξν. Σα ζεκαληηθφηεξα αιιεξγηνγφλα είλαη νη γχξεηο ησλ αγξνζησδψλ, ηεο ειηάο θαη ηνπ θπηνχ παξηεηάξηα. Αλ θαη φπσο επηζεκάλζεθε ην είδνο ησλ αιιεξγηνγφλσλ εμαξηάηαη απφ ην γεσγξαθηθφ πιάηνο ηεο πεξηνρήο, εληνχηνηο κπνξνχλ λα πξνθιεζνχλ ζπκπηψκαηα εθηφο επνρήο απφ γχξεηο κεηαθεξφκελεο κε ηνπο αλέκνπο ζε κεγάιεο απνζηάζεηο. ηηο βφξεηεο ρψξεο ηεο εχθξαηεο δψλεο ε επνρή ηεο γχξεο κπνξεί λα αξρίζεη ηνλ Φεβξνπάξην κε ηελ αλζνθνξία ησλ ζθιήζξσλ (Alnus) θαη ησλ θνπληνπθηψλ (Hazel) ελψ ηνλ Μάην ην θπξηφηεξν αιιεξγηνγφλν είλαη ε γχξε ηεο ζεκχδαο (Betula) θαη ηνλ Ηνχλην νη γχξεηο ησλ αγξνζησδψλ. ηε Βφξεην Ακεξηθή ην ζεκαληηθφηεξν αιιεξγηνγφλν είλαη ε γχξε ηνπ θπηνχ Ragweed (Ambrosia), ε νπνία ππάξρεη ζηελ αηκφζθαηξα ηνλ Αχγνπζην θαη επηέκβξην. Οη ζπφξνη ησλ κπθεηψλ δελ ελνρνπνηνχληαη ζπρλά γηα ηελ πξφθιεζε επνρηαθήο ξηλίηηδαο. Ζ επνρή πνπ νη ζπφξνη ησλ κπθεηψλ (Alternaria, Cladosporium) απμάλνπλ ζηελ αηκφζθαηξα είλαη ην θαινθαίξη θαη ην θζηλφπσξν θαη έρνπλ 45

46 ζπζρεηηζζεί θπξίσο κε θξίζεηο άζζκαηνο παξά ξηλίηηδαο (Platts-Mills et al,1989), ίζσο εμαηηίαο ηνπ πνιχ κηθξνχ κεγέζνπο ησλ ζπφξσλ ησλ κπθεηψλ ζε ζρέζε κε ηηο γχξεηο. Αλ θαη ηα αθάξεα ηεο ζθφλεο ηνπ ζπηηηνχ δελ ζεσξνχληαη επνρηαθά αιιεξγηνγφλα εληνχηνηο θαίλεηαη λα επζχλνληαη γηα θξίζεηο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο ην θζηλφπσξν θαη ηελ άλνημε φηαλ ε πγξαζία απμάλεη κέζα ζην ζπίηη. Μέηξεζε θαη θαηαγξαθή ησλ γύξεσλ Ζ κέηξεζε ησλ γπξενθφθθσλ θαη ησλ ζπφξσλ ησλ κπθεηψλ ζηελ αηκφζθαηξα έρεη αξρίζεη λα γίλεηαη ζηηο Ζλσκέλεο Πνιηηείεο απφ ην 1916 θαη ζηελ Δπξψπε απφ ην Ζ ζεκαζία ηεο εκεξήζηαο θαηαγξαθήο ησλ γπξενθφθθσλ ζε θάζε ηφπν εθηφο απφ ηελ εξεπλεηηθή ζεκαζία έρεη θαη πξαθηηθή αμία γηα ηελ πξφβιεςε ηεο εληάζεσο εθζέζεσο ησλ αιιεξγηθψλ ζηα αιιεξγηνγφλα. Οη θιηκαηνινγηθέο ζπλζήθεο φπσο βξνρέο, άλεκνη, ζεξκνθξαζία, ειηνθάλεηα επεξξεάδνπλ ηελ πνζφηεηα ησλ γχξεσλ ζηελ αηκφζθαηξα. ηε λφηηα Αγγιία βξέζεθε ζπζρέηηζε ηεο κέζεο ζεξκνθξαζίαο ηνπο κήλεο Απξίιην θαη Μάην κε ην κέγεζνο ηεο αλζνθνξίαο ησλ αγξνζησδψλ ηελ πεξίνδν πνπ αθνινπζνχζε. Έρεη βξεζεί ζπζρέηηζε ηεο εληάζεσο ησλ ζπκπησκάησλ ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο θαη ηεο ρξήζεο ησλ θαξκάθσλ κε ηελ πνζφηεηα ησλ γπξενθφθθσλ ζηελ αηκφζθαηξα. Βέβαηα δελ πεξηκέλεη θαλείο ηελ απφιπηε ζπζρέηηζε δηφηη ε έθζεζε ζηνπο γπξεφθνθθνπο ηηο πξνεγνχκελεο εκέξεο απμάλεη βαζκηαία ηελ επαηζζεζία ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ ζε κηθξφηεξεο πνζφηεηεο αιιεξγηνγφλσλ (θαηλφκελν priming ). Απηφ απνδεηθλχεηαη θαη κε ηελ παξαηήξεζε φηη ηα ζπκπηψκαηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο κπνξεί λα ζπλερίδνπλ παξά ηελ ζεκαληηθή κείσζε ησλ γχξεσλ ζηνλ αέξα (Brostom & Moller,1990). εκαληηθφ παξάγνληα ζηελ εκθάληζε ησλ ζπκπησκάησλ ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο απνηειεί ε αηνκηθή επαηζζεζία ηνπ θάζε αζζελή. ε άηνκα κε κεγάιε επαηζζεζία γπξεφθνθθνη, m 3 /24h επαξθνχλ γηα λα πξνθαιέζνπλ ηα ζπκπηψκαηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο ελψ ζε άηνκα κε κηθξή επαηζζεζία απαηηνχληαη 4-10πιάζηεο πνζφηεηεο γπξεφθνθθσλ (Taudorf & Mose holm, 1988). Οη γχξεηο πεξηέρνπλ αιιεξγηνγφλα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ είδνπο ηνπ θπηνχ πνπ αλήθνπλ. Γχξεηο ζπγγελψλ θπηψλ κπνξεί λα έρνπλ θνηλά αιιεξγηνγφλα π.ρ. γχξεηο (ειηάο, θιακνπξηάο, ιηγνχζηξνπ, παζραιηάο) θαη λα δίλνπλ δηαζηαπξνχκελεο αληηδξάζεηο. 46

47 Οξηζκέλεο θνξέο έρεη παξαηεξεζεί αζζελείο κε αιιεξγία ζε γχξεηο λα παξνπζηάδνπλ αληηδξάζεηο ζε νξηζκέλα θπηηθήο πξνέιεπζεο ηξφθηκα (π.ρ. αζζελείο κε αιιεξγία ζηε ζεκχδα Birch) παξνπζηάδνπλ ην ζχλδξνκν ζηνκαηηθήο θνηιφηεηαο κεηά απφ βξψζε ζπγθεθξηκέλσλ θξνχησλ φπσο κήια, ξνδάθηλα, θεξάζηα θιπ. Σν ίδην παξαηεξήζεθε θαη ζε νξηζκέλνπο αζζελείο κε αιιεξγία ζηε γχξε ηνπ θπηνχ αξηεκεζία κε ηελ βξψζε θαξπθεπκάησλ ή ζέιηλνπ θαζψο θαη ζε αζζελείο αιιεξγηθνχο ζηε γχξε ηνπ θπηνχ Ambrosia κε ηε βξψζε θαξπνπδηνχ, πεπνληνχ θαη κπαλάλαο Υξόληα Αιιεξγηθή Ρηλίηηδα Σα ζεκαληηθφηεξα αίηηα ηεο ρξφληαο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο είλαη ηα αθάξεα ηεο ζθφλεο ηνπ ζπηηηνχ, ην ηξίρσκα ησλ θαηνηθίδησλ δψσλ θαη ηα εθθξίκαηα απφ ηηο θαηζαξίδεο. Οη ζπφξνη ησλ κπθεηψλ θαίλεηαη λα ελνρνπνηνχληαη πνιχ ιηγφηεξν. Σα ζπκπηψκαηα ζηε ρξφληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα είλαη ηα ίδηα κε απηά ηεο νμείαο ξηλίηηδαο αιιά πξνέρεη ε ξηληθή απφθξαμε ιφγσ ηνπ θιεγκνλψδνπο νηδήκαηνο ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Ζ επηπεθπθίηηδα, πνπ ζπλήζσο ζπλνδεχεη ηελ νμεία αιιεξγηθή ξηλίηηδα, ζπλήζσο ειιείπεη ζηε ρξφληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα. Οη επηπινθέο πνπ κπνξεί λα ζπλνδεχνπλ ηελ ρξφληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα είλαη ε παξαξξηλνθνιπίηηδα, ε κέζε σηίηηδα, ε αλαπλνή απφ ην ζηφκα, πνπ κπνξεί λα επηδεηλψζεη ην ζπλππάξρνλ άζζκα θαη ην ξνραιεηφ Λνηκώδεηο Ρηλίηηδεο Ομεία Λνηκώδεο Ρηλίηηδα Ζ νμεία ξηλίηηδα ζπλήζσο νθείιεηαη ζε ηνχο θαη ζπαληφηεξα ζε δεπηεξνπαζή επηκφιπλζε κε κηθξφβηα κε απνηέιεζκα ηελ ζπλνδφ ηγκνξίηηδα. Σν ζπρλφηεξν κηθξνβηαθφ αίηην ηεο νμείαο ξηλίηηδαο θαη νμείαο ηγκνξίηηδαο είλαη ν αηκφθηινο ηεο ηλθινπέληζαο. Υξόληα Λνηκώδεο Ρηλίηηδα Μπνξεί λα πξνθαιέζνπλ γεληθεπκέλεο ινηκψμεηο κε ξηληθή εληφπηζε φπσο ε θπκαηίσζε ( Μπθνβαθηήξην ηεο θπκαηίσζεο ), ε ιέπξα (M. Leprea), θαη ε ζχθηιε (Σξεπφλεκα ηεο ζπθηιίδνο). Σν ξηλνζθιήξσκα πνπ νθείιεηαη ζηελ θιεκπζηέιια θαη ην αζπεξγίισκα απφ ηνλ κχθεηα Aspergilos Niger απνηεινχλ ζπαληφηεξεο αηηίεο θιεγκνλήο ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Οη ρξφληεο ππψδεηο ξηλίηηδεο κε ζπλνδφ ηγκνξίηηδα απαηηνχλ εηδηθή δηεξεχλεζε. Σα ζπκπηψκαηα ηεο ξηληθήο απφθξαμεο, ηεο ππψδνπο εθθξίζεσο, ηεο θεθαιαιγίαο ή ηνπ ηνπηθνχ άιγνπο θαη ηεο επαηζζεζίαο ζηα ηγκφξεηα θαζψο θαη ε 47

48 αλνζκία απνηεινχλ ηα ζεκαληηθφηεξα ζπκπηψκαηα. Ζ δηάγλσζε ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο ηίζεηαη εχθνια κε κηα αθηηλνγξαθία ηγκνξείσλ φπνπ θαίλεηαη ην πδξαεξηθφ επίπεδν. Πξνδηαζεζηθνχο παξάγνληεο γηα ηελ ρξφληα ππψδε ξηλίηηδα κπνξεί λα απνηειέζνπλ ε αιιεξγία, ε δηαηαξαρή ηνπ βιελλνθξνζζσηνχ επηζειίνπ θαη νη αλνζναλεπάξθεηεο. Οη δηαηαξαρέο ζηελ θηλεηηθφηεηα ηνπ θξνζζσηνχ επηζειίνπ κπνξεί λα είλαη θιεξνλνκηθή, φπσο ζηελ πξσηνπαζή δπζθηλεζία ηνπ θξνζζσηνχ επηζειίνπ (Afrelious, 1976, Pedersen & Mygrind,1976) θαη ζηελ ηλνθπζζηηθή ή επίθηεηε, φπσο ζπκβαίλεη ζηηο θιεγκνλψδεηο παζήζεηο ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Άιινη ηύπνη ξηλίηηδαο Ζ κε αιιεξγηθή κε ινηκψδεο ξηλίηηδα πεξηιακβάλεη κία εηεξνγελή νκάδα απφ αζζελείο. Ίζσο ν φξνο «Ηδηνπαζήο ξηλίηηδα» λα είλαη πην ζσζηφο απφ ηνλ ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχκελν ηεο «Αγγεηνθηλεηηθήο Ρηλίηηδαο». Αλ θαη ν αθξηβήο παζνγελεηηθφο κεραληζκφο παξακέλεη άγλσζηνο, νη αζζελείο έρνπλ σο θνηλφ ραξαθηεξηζηηθφ ηελ «ξηληθή ππεξαληηδξαζηθφηεηα», θάηη αληίζηνηρν ηεο βξνγρηθήο ππεξαληηδξαζηηθφηεηαο ζε κε εηδηθά εξεζίζκαηα φπσο νη έληνλεο νζκέο (δηαιπηηθά, ιεπθαληηθά, αξψκαηα), νη εξεζηζηηθέο νπζίεο (ν θαπλφο ηνπ ηζηγάξνπ, ε ζθφλε, ηα θαπζαέξηα) θαη νη κεηαβνιέο ζηελ πγξαζία θαη ηελ ζεξκνθξαζία ηνπ πεξηβάιινληνο. Σν ζχλδξνκν ηεο κε αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο κε εσζηλνθηιία (Syndrome NARES) ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία εσζηλνθίισλ ζην ξηληθφ βιελλνγφλν ζε άηνκα κέζεο ειηθίαο κε ρξφληα ξηλίηηδα (θξίζεηο πηαξκψλ, θαηαξξνήο θαη θλεζκνχ) θαη νξηζκέλεο θνξέο κείσζε ηεο νζθξεηηθήο ηθαλφηεηαο. ην ζχλδξνκν κε αιιεξγηθήο εσζηλνθηιηθήο ξηλίηηδαο δελ αλεπξίζθνληαη εηδηθά IgE αληηζψκαηα ζε αεξναιιεξγηνγφλα κε ηηο δεξκαηηθέο δνθηκαζίεο θαη ηα R.A.S.T. Ζ ζρέζε ηνπ ζπλδξφκνπ κε ηελ ηδηνζπγθξαζία ζηελ αζπηξίλε πηζαλνινγείηαη αιιά δελ έρεη απνδεηρζεί. Ζ απάληεζε ηνπ ζπλδξφκνπ απηνχ ζηε ζεξαπεία κε εηζπλεφκελα ζηεξνεηδή είλαη ηδηαηηέξσο θαιή. Ρηληθνί Πνιύπνδεο Οη ξηληθνί πνιχπνδεο απνηεινχλ έλα ζεκαληηθφ πξφβιεκα ησλ ρξφλησλ ξηλίηηδσλ ζπλήζσο κε αιιεξγηθήο αηηηνινγίαο. Ζ θπζηηθή ίλσζε πξνθαιεί πνιχπνδεο ζην 25% ησλ παζρφλησλ παηδηψλ θαη ζην 45% ησλ ελειίθσλ. ηνπο αζζελείο κε ελδνγελέο άζζκα νη ξηληθνί πνιχπνδεο ζπλνδεχνληαη απφ ρξφληα ηγκνξίηηδα θαη επαηζζεζία ζηελ αζπηξίλε (έληνλε αζζκαηηθή θξίζε ακέζσο κεηά ηελ ιήςε αζπηξίλεο). 48

49 Αλ θαη ν αθξηβήο παζνγελεηηθφο κεραληζκφο ησλ πνιππφδσλ παξακέλεη άγλσζηνο ε αλεχξεζε άθζνλσλ εσζηλνθίισλ, καζηνθπηηάξσλ, βαζενθίισλ θαη T- ιεκθνθπηηάξσλ ζηα ηζηνινγηθά παξαζθεπάζκαηα πνιππφδσλ ζπλεγνξεί γηα κηα θιεγκνλψδε αλνζνινγηθή αληίδξαζε πνπ πξνθαιείηαη απφ ινηκψδε θιεγκνλψδε θαη κεηαβνιηθά αίηηα (δηαηαξαρή κεηαβνιηζκνχ ηνπ αξαρηδνληθνχ νμένο). Ζ εληππσζηαθή ζπξξίθλσζε ησλ πνιππφδσλ κε ηελ ρνξήγεζε θνξηηθνεηδψλ ππνδειψλεη ηελ ζεκαζία ηεο θιεγκνλήο ζηελ θαινήζε απηή ππεξπιαζία ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Δπαγγεικαηηθή Ρηλίηηδα Ζ επαγγεικαηηθή ξηλίηηδα κπνξεί λα ζπκβεί κε αλνζνινγηθφ (αιιεξγηθφ) ή εξεζηζηηθφ κεραληζκφ ζε νπζίεο πνπ εηζπλένληαη ζην επαγγεικαηηθφ πεξηβάιινλ θαη έρεη ην ραξαθηεξηζηηθφ ηεο βειηίσζεο ησλ ζπκπησκάησλ κε ηελ δηαθνπή ηεο έθζεζεο ζ απηέο ηηο νπζίεο. Αιιεξγηθέο επαγγεικαηηθέο ξηλίηηδεο κπνξεί λα πξνθιεζνχλ απφ πεηξακαηφδσα (θνπλέιηα, πνληίθηα, θαη ηλδηθά ρνηξίδηα) απφ ην αιεχξη ζε αξηνπνηνχο θαη δαραξνπιάζηεο, απφ ηελ ζθφλε ησλ μχισλ (mahogany θφθθηλνο θέδξνο, oreoko) ζε επηπινπνηνχο, απφ φμηλνπο αλπδξίηεο (ηξηκειιηηηθφο αλπδξίηεο) ή ηζνθπαλνχρα (Γηησδηνχρνο Σνπινπέλε) ζε βαθείο πνιπνπζεξάλεο, απφ άιαηα ιεπθφρξπζνπ ζε εκθαληζηήξηα αθηηλνγξαθηψλ θαη απφ δηαιπηηθά θαη θφιιεο. Ρηλίηηδα από νξκνλνινγηθή δηαηαξαρή Ζ πην ζχλεζεο κνξθή ξηλίηηδαο κε θχξην ζχκπησκα ηελ ξηληθή απφθξαμε είλαη ε ξηλίηηδα πνπ εκθαλίδεηαη ζηελ εγθπκνζχλε. Σα ίδηα ζπκπηψκαηα κπνξεί λα ζπκβνχλ θαη ζηελ εθεβεία θαη ζηελ εκκελφπαπζε. Ο ππνζπξενεηδηζκφο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ξηληθή απφθξαμε ή αίζζεζε μεξφηεηαο ζηε κχηε. Δίλαη ραξαθηεξηζηηθφ φηη ζ απηέο ηηο πεξηπηψζεηο απνπζηάδνπλ ηα θιαζηθά ζπκπηψκαηα ηεο ξηλίηηδαο (θαηαξξνή, πηαξκνί, θλεζκφο). Φαξκαθεπηηθή Ρηλίηηδα Μπνξεί λα πξνθιεζεί απφ αξθεηά θάξκαθα, φπσο ξεδεξπίλε, θαηληνιακίλε, κεζπιληφπα, αλαζηνιέα αγγεηνηελζίλεο (ACE), αλαζηνιέα ησλ α- ππνδνρέσλ (πρ. πξνδνζίλε θαη γνπαλεζηδίλε) κε θχξην ζχκπησκα ηελ ξηληθή απφθξαμε. Δπίζεο ηα αληηζπιιεπηηθά δηζθία, ε αζπηξίλε θαη ηα νθζαικηθά θνιιχξηα κε αλαζηνιείο ησλ β ππνδνρέσλ έρνπλ ελνρνπνηεζεί νξηζκέλεο θνξέο. Ζ θιαζηθή φκσο θαξκαθεπηηθή ξηλίηηδα πξνθαιείηαη απφ ηελ ηνπηθή ρξήζε ζην ξηληθφ βιελλνγφλν αγγεηνζπζπαζηηθψλ απνζπκθνξεηηθψλ κε δξάζε ζηνπο α- 49

50 ππνδνρείο. Δπίζεο ε εηζπλεφκελε θνθαΐλε κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζεκαληηθφ εξεζηζκφ ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Σξνθέο Οη ηξνθέο κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ ξηλίηηδα κε αιιεξγηθφ ή εξεζηζηηθφ κεραληζκφ. Αζζελείο κε ήπηα αγγεηνθηλεηηθή ξηλίηηδα παξνπζηάδνπλ επηδείλσζε κε ηελ ιήςε δεζηήο θαη κε θαξπθεχκαηα ηξνθήο θαζψο θαη κε ηελ πφζε αιθννινχρσλ πνηψλ ηα νπνία πξνθαινχλ αγγεηνδηαζηνιή ζηα αγγεία ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ (Metcalfe,1983). Ζ πξαγκαηηθή ηξνθηθή αιιεξγία κέζσ IgE αλνζνζθαηξηλψλ κπνξεί λα πξνθαιέζεη νμεία ξηλίηηδα αιιά θαηά θαλφλα αθνινπζνχλ θαη άιια ζπκπηψκαηα ηξνθηθήο αιιεξγίαο φπσο θλίδσζε, αγγεηννίδεκα, δχζπλνηα, πηψζε αξηεξηαθήο πηέζεσο θιπ. πγθηλεζηαθνί Παξάγνληεο Οη ζπλαηζζεκαηηθνί παξάγνληεο θαη ην stress έρνπλ επίδξαζε ζηνλ ηφλν ησλ αγγείσλ ηεο κχηεο. Κιαζηθή πεξίπησζε ξηλίηηδαο κε ζπρλνχο πηαξκνχο θαη θαηαξξνή έρεη παξαηεξεζεί ζε νξηζκέλα άηνκα κε ηελ ζεμνπαιηθή δηέγεξζε γεγνλφο πνπ είλαη αξθεηά ελνριεηηθφ. Πξσηνπαζήο αηξνθηθή ξηλίηηδα Δίλαη κηα θαηάζηαζε πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ππνθεηκεληθφ αίζζεκα ξηληθήο απφθξαμεο, αλνζκία θαη κηα ζηαζεξή άζρεκε νζκή ζηε κχηε. Πνλνθέθαινο θαη ηγκνξίηηδα κπνξεί λα ζπλππάξρνπλ. Σν ραξαθηεξηζηηθφ εχξεκα είλαη νη δχζνζκεο απνμεξακέλεο εθθξίζεηο νη νπνίεο θαιχπηνπλ ηελ ξηληθή θνηιφηεηα. Αλ θαη ζηηο κηθξνβηνινγηθέο εμεηάζεηο έρεη απνκνλσζεί ε Klebsiella Ozaenae θαζψο θαη άιια βαθηεξίδηα απφ ηνλ ξηληθφ βιελλνγφλν, κπνξεί λα νθείιεηαη ζε επηκφιπλζε θαη λα κελ επζχλνληαη ηα βαθηεξίδηα απηά γηα ηελ παζνγέλεηα ηεο λφζνπ. Ζ αηξνθία ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ κπνξεί λα επεθηαζεί ζηα νζηά θαη λα θαηαζηξέςεη ηηο ξηληθέο θφγρεο θαη ην δηάθξαγκα. Ζ δηαθνξηθή δηάγλσζε πξέπεη λα γίλεη απφ άιιεο δεπηεξνπαζείο αηηίεο φπσο ην ηξαχκα, ε αθηηλνβνιία ηεο κχηεο, ε ρξφληα ηγκνξίηηδα, θαη νη ρξφληεο θνθθησκαηψδεηο ινηκψμεηο (ζχθηιε θιπ.). 50

51 Δπαγγεικαηηθή Υξφληα αιιεξγηθή ΑΛΛΔΡΓΗΚΖ ΣΑΞΗΝΟΜΖΖ ΡΗΝΗΣΗΓΑ Δπνρηαθή Ομεία Αιιεξγηθή Λνηκψδεο ΟΞΔΗΑ Ρ Η Ν Η Σ Η Γ Α Αδελνεηδείο Δθβιαζηήζεηο θνιίσζε Γηαθξάγκαηνο Ξέλν ψκα Όγθνη Ρηλνθάξπγγα ΜΖΥΑΝΗΚΖ ΑΠΟΦΡΑΞΖ ΥΡΟΝΗΑ ΜΖ ΑΛΛΔΡΓΗΚΖ Ηδηνπαζήο Αγγεηνθηλεηηθή Ζσζηλνθηιηθή (NARES) Με ξηληθνχο πνιχπνδεο Οξκνληθή Φαξκαθεπηηθή Φπρνγελήο ΛΟΗΜΧΓΖ Παξαξηλνθνιπίηηδεο Αλνζναλεπάξθεηεο Πξσηνπαζήο Γπζθηλεζία Κξνζζψλ Ηλνθπζηηθή Αηξνθηθή Ρηλίηηδα 7.4 ΓΗΑΓΝΧΖ ΑΛΛΔΡΓΗΚΖ ΡΗΝΗΣΗΓΑ πλήζσο γηα ηε δηάγλσζε ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο είλαη αξθεηφ ην ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ, ε ξηλνζθφπεζε θαη ηα δεξκαηηθά test κε αιιεξγηνγφλα. Δλ ηνχηνηο νξηζκέλεο θνξέο ε πιεξέζηεξε δηεξεχλεζε ηνπ αζζελνχο θαζίζηαηαη απαξαίηεηε. Οη εμεηάζεηο πνπ κπνξνχκε λα δεηήζνπκε είλαη: 1. Ρηλνζθφπεζε κε εχθακπην ξηλνζθφπην. 2. Οιηθή IgE αλνζνζθαηξίλε θαη εηδηθή IgE (RAST ζε αιιεξγηνγφλα). 51

52 3. Δμέηαζε ξηληθνχ εθθξίκαηνο θπηηαξνινγηθή θαη κηθξνβηνινγηθή. 4. Αθηηλνγξαθία παξαξξηλίσλ θφιπσλ. 5. Γνθηκαζία θηλεηηθφηεηαο θξνζζσηνχ επηζειίνπ. 6. Ρηλνκαλνκεηξία (κέηξεζε αληίζηαζεο ηνπ αεξαγσγνχ ηεο κχηεο). 7. Γνθηκαζία ειέγρνπ νζθξήζεσο. 8. Αηκαηνινγηθέο εμεηάζεηο Γεληθή αίκαηνο, ΣΚΔ, Αλνζνζθαηξίλεο (IgA, IgM, IgG), T3, T4, TSH, Αληη νπδεηεξνθηιηθά Κπηνπιαζκαηηθά αληηζψκαηα (A.N.C.A.). Αληηζψκαηα θαηά πξσηετληθψλ θαη πδαηαλζξαθηθψλ αληηγφλσλ ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΔΞΔΣΑΖ Σν ηζηνξηθφ απνηειεί ηε ζεκαληηθφηεξε εμέηαζε γηα ηε δηάγλσζε ηεο ξηλίηηδαο. Έλα ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ γηα ηε γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο θαη ηελ πηζαλή χπαξμε ινηκψμεσλ κπνξεί λα ζπλερηζζεί κε εξσηήζεηο ζρεηηθέο κε ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ, ην νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ γηα ξηλίηηδα, ην επάγγεικα θαη ην πεξηβάιινλ ηνπ αζζελνχο. Οη πεξηζζφηεξνη αζζελείο εκθαλίδνπλ ηα ζπκπηψκαηά ηνπο απφ ηελ ειηθία ησλ 20 εηψλ κε κία ζπρλφηεηα ηεο ξηλίηηδαο πεξίπνπ 15% ζηνπο ελήιηθεο (Haahtel, 1980, Haag & Settipane, 1969). ην ηζηνξηθφ πξέπεη λα ζεκεηψλεηαη ε ζπρλφηεηα ησλ ζπκπησκάησλ (εάλ δειαδή είλαη θαζεκεξηλά, επνρηαθά, ρξφληα θαζψο θαη πνηεο ψξεο ηεο εκέξαο εκθαλίδνληαη). Ζ δηάξθεηα θαη ε έληαζε ησλ ζπκπησκάησλ πξέπεη λα ππνγξακκίδεηαη θαζψο επίζεο θαη ε πνξεία ηεο λφζνπ (εάλ ππάξρεη βειηίσζε ή επηδείλσζε κε ην πέξαζκα ηνπ ρξφλνπ). Οη αζζελείο κε ξηλίηηδα κπνξεί λα δηαθξηζνχλ ζε δχν πεξηπηψζεηο: 1. απηνχο πνπ ηα πξνέρνληα ζπκπηψκαηα είλαη νη πηαξκνί θαη ε ξηληθή θαηαξξνή θαη 2. απηνχο πνπ ην θχξην ζχκπησκα είλαη ε ξηληθή απφθξαμε. Ζ αιιεξγηθή ξηλίηηδα εθδειψλεηαη θπξίσο κε πηαξκνχο θαη θαηαξξνή θαη κφλν ζε πξνρσξεκέλεο πεξηπηψζεηο κε ξηληθή απφθξαμε (Myging et al,1982). 52

53 Οκάδα 1 κε «Πηαξκνχο & Καηαξξνή Πηαξκνί θαηά θξίζεηο Τδαξήο ξηλφξξνηα Κλεζκφο ζηε κχηε Μέηξηα ξηληθή απφθξαμε Δπηδείλσζε ηελ εκέξα πρλά ζπζρεηίδεηαη κε επηπεθπθίηηδα Οκάδα 2 κε «Ρηληθή Απφθξαμε» Λίγνη πηαξκνί Ρηληθή θαηαξξνή- Παρχξξξεπζηε (ζπρλά νπηζζνξηληθή) Καζφινπ θλεζκφο εκαληηθή ξηληθή απφθξαμε Δπηδείλσζε ηε λχρηα Ζ κφληκε απφθξαμε κφλν ζην έλα ξνπζνχλη κπνξεί λα ππνδειψλεη πνιχπνδα, αλαηνκηθφ πξφβιεκα, μέλν ζψκα θαη ζπάληα φγθν. Ζ αλνζκία θαη ε ππνζκία είλαη ζπρλέο ζε ξηληθνχο πνιχπνδεο, ρξφληεο ηγκνξίηηδεο θαη ζνβαξέο παζήζεηο. Ζ πιήξεο ξηληθή απφθξαμε νδεγεί ζε μεξφηεηα ηνπ θάξπγγα θαη ηνπ ζηφκαηνο, έλξηλε νκηιία θαη ξνραιεηφ. Ο αιιεξγηθφο ραηξεηηζκφο ησλ παηδηψλ είλαη κία ραξαθηεξηζηηθή απηφκαηε θίλεζε παιάκεο ηνπ ρεξηνχ πνπ αλαζεθψλεη ηελ θνξπθή ηεο κχηεο απφ θάησ πξνο ηα πάλσ φηαλ νη πηαξκνί θαη ε θαηαξξνή είλαη έληνλνη. Ζ θίλεζε απηή βειηηψλεη ηελ απφθξαμε ηεο κχηεο αιιά έρεη σο απνηέιεζκα ηε δεκηνπξγία εγθάξζηαο ξπηίδαο ζην δέξκα επάλσ απφ ηελ θνξπθή ηεο κχηεο. Ζ επηδείλσζε ή ε έθιπζε ησλ ζπκπησκάησλ κε ηελ έθζεζε ζε νξηζκέλνπο παξάγνληεο φπσο αιιεξγηνγφλα, εξεζηζηηθέο νπζίεο, θαπλνχο θαη θαηξηθέο κεηαβνιέο πξέπεη λα επηζεκαίλεηαη ζην ηζηνξηθφ. Σα ζπκπηψκαηα ξηλίηηδαο φιν ην ρξφλν κπνξνχλ λα απνδνζνχλ ζε αιιεξγηνγφλα φπσο ηξίρσκα δψσλ, αθάξεα ζθφλεο ζπηηηνχ θαη ζπφξνη κπθεηψλ, ελψ είλαη απίζαλν λα νθείινληαη ζε γχξεηο θπηψλ. Σν πγξφ θιίκα επλνεί ηελ αλάπηπμε ησλ αθάξεσλ θαη ησλ κπθεηψλ. Οη επνρηαθέο ξηλίηηδεο (θπξίσο ηελ άλνημε) νθείινληαη θαηά θαλφλα ζηηο γχξεηο ησλ θπηψλ θαη έρεη βξεζεί ζπζρέηηζε ηεο εληάζεσο ησλ ζπκπησκάησλ κε ηνλ αξηζκφ ησλ γχξεσλ ζηνλ αηκνζθαηξηθφ αέξα (Norman,1985). Βέβαηα ιφγσ ηεο αχμεζεο ηεο επαηζζεζίαο κε ηελ ζπλερή έθζεζε ζηα αιιεξγηνγφλα (θαηλφκελν priming ) ηα ζπκπηψκαηα κπνξεί λα εθιχνληαη κε κηθξφηεξν αξηζκφ γχξεσλ ζην ηέινο ηεο αλζνθνξίαο (Lexy & Osler, 1967, Connel, 1969). 53

54 Σα ζπκπηψκαηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο κπνξνχλ λα επηδεηλσζνχλ κε εξεζηζηηθνχο θαη ινηκψδεηο παξάγνληεο. Μηα ηνγελήο ξηλίηηδα κπνξεί λα επηδεηλψζεη θαη λα παξαηείλεη ηα ζπκπηψκαηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο. Δίλαη ζεκαληηθφ απφ ην ηζηνξηθφ λα δηεπθξηληζζεί ε ρξήζε αγγεηνζπζπαζηηθψλ θαξκάθσλ ηνπηθά ζην ξηληθφ βιελλνγφλν θαζψο θαη ε ιήςε ζπζηεκαηηθά θαξκάθσλ πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ θαξκαθεπηηθή ξηλίηηδα. Ζ χπαξμε νηθνγελεηαθνχ ηζηνξηθνχ αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο ή άζζκαηνο εληζρχεη ηε δηάγλσζε ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο ελψ ην αξλεηηθφ νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ δελ ηελ απνθιείεη. Ζ πξφζζηα ξηλνζθφπεζε είλαη απαξαίηεηε ζ φινπο ηνπο αζζελείο κε ξηλίηηδα. Δηδηθά ζηε κνλφπιεπξε ξηληθή απφθξαμε ή φηαλ ηα ζπκπηψκαηα είλαη άηππα, ρξεηάδεηαη κία πην ιεπηνκεξήο σηνξηλνιαξπγγνινγηθή εμέηαζε θπξίσο γηα ηνλ απνθιεηζκφ ζπαλίσλ αιιά ζνβαξψλ παζήζεσλ. ηελ επνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα ν ξηληθφο βιελλνγφλνο είλαη σρξφο νηδεκαηψδεο κε πδαξείο εθθξίζεηο. ηε ρξφληα αιιεξγηθή ξηλίηηδα θαζψο θαη ζηελ αγγεηνθηλεηηθή ξηλίηηδα ν βιελλνγφλνο είλαη εμέξπζξνο. Όηαλ ππάξρνπλ παρχξξεπζηεο θηηξηλσπέο ή πξαζηλσπέο εθθξίζεηο ζηνλ ππζκέλα ηεο ξηληθήο θνηιφηεηαο ε πηζαλφηεηα παξαξξηλνθνιπίηηδαο, δπζιεηηνπξγίαο ηνπ θξνζζσηνχ επηζειίνπ ή μέλνπ ζψκαηνο απμάλεη. Ζ πξφζζηα ξηλνζθφπεζε ζπλήζσο επαξθεί γηα ηνλ απνθιεηζκφ ξηληθψλ πνιππφδσλ, μέλσλ ζσκάησλ, ζθνιηψζεσο ηνπ ξηληθνχ δηαθξάγκαηνο θαη φγθσλ. Οη ξηληθνί πνιχπνδεο ζπλήζσο έρνπλ φςε δειαηηλψδε θαθενεηδή ή ιεπθή θαη δελ παξνπζηάδνπλ επαηζζεζία ζηελ πίεζε. Πνιιέο θνξέο ην έληνλν νίδεκα ηεο νμείαο ξηλίηηδαο κπνξεί λα εθιεθζεί σο ξηληθφο πνιχπνδαο. Ζ δηαθνξηθή δηάγλσζε κπνξεί λα γίλεη κε ηελ ελζηάιαμε αδξελαιίλεο ζην ξηληθφ βιελλνγφλν νπφηε εάλ πξφθεηηαη γηα νίδεκα απηφ ζα ππνρσξήζεη. Ζ χπαξμε απνμεξακέλσλ εθθξίζεσλ κπνξεί λα ππνδειψλεη αηξνθηθή ξηλίηηδα ή θαη ζαξθνείδσζε. Ζ δηάηξεζε ηνπ δηαθξάγκαηνο κπνξεί λα νθείιεηαη ζηε ρξήζε θνθαΐλεο, ζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ή ζε ζπζηεκαηηθή θνθθησκαηψδε λφζν (ζχλδξνκν Wegener). Ζ πιήξεο σηνξηλνιαξπγγνινγηθή εμέηαζε (κε νπίζζηα ξηλνζθφπεζε, ιαξπγγνζθφπεζε, σηνζθφπεζε θαη ςειάθεζε ηνπ ηξαρήινπ) είλαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο επηβεβιεκέλε. Ζ ξηλίηηδα κπνξεί λα πξνθαιέζεη δηαηαξαρή ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο επζηαρηαλνχο ζάιπηγγαο κε απνηέιεζκα εθθξηηηθή σηίηηδα. Ζ αλαπλνή απφ ην ζηφκα 54

55 ιφγσ ηεο κφληκεο ξηληθήο απφθξαμεο κπνξεί λα έρεη σο απνηέιεζκα ζηα παηδηά ηελ αλχςσζε (πξνβνιή) ηνπ άλσ ρείινπο θαη ην ζρεκαηηζκφ ζνισηήο ππεξψαο (Bresolin et al, 1984). Σν νίδεκα ησλ βιεθάξσλ, νη ζθνηεηλνί θχθινη γχξσ απφ ηα κάηηα (Allergic Shiners), ε εξπζξφηεηα ηνπ επηπεθπθφηνο θαη ε δαθξχξξνηα ζπλήζσο ζπλνδεχνπλ ηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα. Ζ χπαξμε ζπκπησκάησλ απφ ην θαηψηεξν αλαπλεπζηηθφ (δχζπλνηα, βήραο, ζπξίηηνληεο) πξέπεη πάληα λα ειέγρεηαη ζηνπο αζζελείο κε ξηλίηηδα Γεξκαηηθέο δνθηκαζίεο κε αιιεξγηνγόλα Σα δεξκαηηθά tests ακέζνπ ππεξεπαηζζεζίαο ρξεζηκνπνηνχληαη γηα λα απνθαιχςνπλ κηα ακέζνπ ηχπνπ αλνζνινγηθή αληίδξαζε κέζσ IgE αληηζσκάησλ θαη απνηεινχλ ηε ζεκαληηθφηεξε εμέηαζε γηα ηε δηάγλσζε ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο θαη ηελ αλεχξεζε ησλ ππεπζχλσλ αιιεξγηνγφλσλ. Ζ ζσζηή εθηέιεζε ησλ δεξκαηηθψλ tests, ε γλψζε ησλ παξακέηξσλ πνπ ηα επεξεάδνπλ (π.ρ. αληητζηακηληθά θάξκαθα, δεξκαηνγξαθηζκφο) ε ζσζηή αμηνιφγεζε ησλ tests απφ ηαηξφ πνπ έρεη εθπαηδεπηεί θαη γλσξίδεη ηα αιιεξγηνγφλα ηεο πεξηνρήο, απνηεινχλ απαξαίηεηνπο παξάγνληεο γηα ηελ φζν ην δπλαηφλ κεγαιχηεξε αμηνπνίεζε απηήο ηεο ζεκαληηθήο εμέηαζεο. Μέζνδνη: Ζ επηθξαηέζηεξε ζήκεξα κέζνδνο εθηειέζεσο ησλ δεξκαηηθψλ δνθηκαζηψλ είλαη ε δηα λπγκνχ (prick) κέζνδνο. Ζ ελδνδεξκηθή κέζνδνο αλ θαη πην επαίζζεηε απφ ηε δηα λπγκνχ, έρεη απμεκέλν θίλδπλν αλαθπιαθηηθψλ αληηδξάζεσλ θαη ςεπδψο ζεηηθψλ απνηειεζκάησλ. ήκεξα ηα ελδνδεξκηθά tests πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη κφλν φηαλ ηα prick tests είλαη αξλεηηθά. Σα ηειεπηαία ρξφληα ππήξμαλ πνιιέο ηξνπνπνηήζεηο ζηε κέζνδν εθηειέζεσο ησλ δεξκαηηθψλ tests δηα λπγκνχ (prick) κε ζθνπφ ηελ αχμεζε ηεο επαηζζεζίαο θαη ηεο εηδηθφηεηαο ηεο εμέηαζεο θαζψο θαη ηε κεηαηξνπή ηεο κεζφδνπ απφ εκηπνζνηηθή (πνηνηηθή) ζε πνζνηηθή. Γηα ηε ζσζηή αμηνιφγεζε ησλ επξεκάησλ είλαη απαξαίηεηε ε ρξεζηκνπνίεζε ελφο ζεηηθνχ (ηζηακίλε, θσζθνξηθή θσδεΐλε) θαη ελφο αξλεηηθνχ (ρσξίο αιιεξγηνγφλν) δηαιχκαηνο ειέγρνπ (control). Απηφ ζα καο βνεζήζεη λα δηαθξίλνπκε εάλ ην δέξκα ηνπ αζζελνχο αληηδξά (ζεηηθφ test κε θπζηνινγηθφ νξφ) νπφηε είλαη αθαηάιιειν. Χο ζεηηθά δεξκαηηθά test κε θιηληθή ζεκαζία ζεσξνχληαη απηά πνπ δίλνπλ ζε ιεπηά κηα αληίδξαζε πνκθνχ ίζε ή θαη κεγαιχηεξε απφ απηή πνπ δίλεη ην test 55

56 ηεο ηζηακίλεο ζε 10 ιεπηά. Βέβαηα ε ηειηθή αμηνιφγεζε ησλ δεξκαηηθψλ test πξέπεη πάληα λα γίλεηαη κε ηελ εθηίκεζε ηνπ ηζηνξηθνχ ηνπ θάζε αζζελνχο. Δπεηδή πνιινί παξάγνληεο κπνξνχλ λα επεξεάζνπλ ηα δεξκαηηθά test (φπσο ειηθία, θάξκαθα, δεξκαηηθέο παζήζεηο, επνρή ηνπ έηνπο θ. ά.) είλαη απαξαίηεηε ε γλψζε απηψλ γηα ηε ζσζηή εθηέιεζε θαη αμηνιφγεζε ησλ δεξκαηηθψλ tests (Πίλαθαο 1). Ζ ζσζηή εθηέιεζε θαη εθηίκεζε ησλ δεξκαηηθψλ δνθηκαζηψλ κε ηα θαηάιιεια πςειήο θαζαξφηεηαο αιιεξγηνγφλα είλαη κηα απιή, αλψδπλε θαη νηθνλνκηθή κέζνδνο κε πςειφ δείθηε απνηειεζκαηηθφηεηαο/θφζηνπο. πλήζσο ν αξηζκφο ησλ δεξκαηηθψλ tests πνπ απαηηνχληαη δελ είλαη κεγάινο θαη θαζνξίδεηαη απφ ηνλ αξηζκφ ησλ αεξναιιεξγηνγφλσλ πνπ ππάξρνπλ ζε θάζε ηφπν, ην επάγγεικα ηνπ αζζελνχο θαη ηελ χπαξμε θαηνηθίδησλ δψσλ ζην ζπίηη. Ζ αλεχξεζε ζεηηθψλ δεξκαηηθψλ δνθηκαζηψλ απφ κφλε ηεο (ρσξίο ηε ζπζρέηηζε κε ην ηζηνξηθφ) δε κπνξεί λα αμηνινγεζεί, δηφηη, έλα πνζνζηφ 10-15% ηνπ πιεζπζκνχ έρνπλ ζεηηθέο δνθηκαζίεο ρσξίο λα εκθαλίδνπλ ζπκπηψκαηα. Σα test κε ηξνθηθά θαη επαγγεικαηηθά αιιεξγηνγφλα είλαη πην δχζθνιν λα αμηνινγεζνχλ, ζε ζχγθξηζε κε ηα αεξναιιεξγηνγφλα (γχξεηο, αθάξεα, κχθεηεο). ΠΗΝΑΚΑ 1: ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΠΟΤ ΔΠΖΡΔΑΕΟΤΝ ΣΑ ΓΔΡΜΑΣIΚΑ TESTS A. Φάξκαθα: 1. Αληητζηακηληθά (πξψηεο 2-4 εκέξεο γεληάο) 2. Αληητζηακηληθά (δεχηεξεο 7 εκέξεο γεληάο) Αζηεκηδφιε 6-8 εβδνκάδεο 3. Κεηνηηθαίλην 7 εκέξεο 4. Ηκηπξακίλε 4 εβδνκάδεο 5. Φαηλνζεηαδίδε 6 εκέξεο 6. ηεξνεηδή (ηνπηθά ζην 2-3 κήλεο δέξκα) Β. Ζιηθία (κείσζε ζε ειηθία <5>65 εηψλ) Γ. Δπνρή (αχμεζε κεηά ηελ επνρή εθζέζεσο ζε αιιεξγηνγφλα) Γ. Γεξκαηνγξαθηζκόο, θλίδσζε Δ. Αηνπηθή δεξκαηίηηδα Αηκνδηάιπζε (αχμεζε) (κείσζε) 56

57 7.4.3 IGE ΑΝΟΟΦΑΗΡΗΝΖ Ζ αλαθάιπςε ηεο IgE αλνζνζθαηξίλεο ην 1967 ήηαλ κηα ζεκαληηθή πξφνδνο ζηελ θαηαλφεζε θαη δηάγλσζε ησλ αιιεξγηθψλ παζήζεσλ. Δλ ηνχηνηο ε εξγαζηεξηαθή (in vitro) κέηξεζε ηεο IgE ζήκεξα δελ πιενλεθηεί απφ ηα δεξκαηηθά tests. Οιηθή IgE ζην αίκα Ζ κέηξεζε γίλεηαη κε αλνζνελδπκαηηθέο θαη ξαδηντζνηνπηθέο κεζφδνπο. Σα επίπεδα ηεο νιηθήο IgE απμάλνπλ απφ ηε γέλλεζε (0-100 KU/L) κέρξη ηελ εθεβεία θαη θαηφπηλ κεηψλνληαη κέρξη ηελ ειηθία ησλ 30 εηψλ νπφηε ζπλερίδνπλ λα δηαηεξνχληαη ζηαζεξά. Δπίπεδα IgE κεγαιχηεξα απφ KU/L ζηνπο ελήιηθεο ζεσξνχληαη απμεκέλα. Σα αίηηα ησλ πςειψλ επηπέδσλ ηεο IgE, πιελ ηεο αιιεξγίαο, είλαη πνηθίια (πρ. παξαζηηψζεηο, επαηηθέο θαη θαξδηαθέο παζήζεηο, θάπληζκα, ιήςε θαξκάθσλ θιπ). Απφ ην ζχλνιν ησλ αζζελψλ κε επνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα κφλν ην 50% έρεη πςειά επίπεδα νιηθήο IgE αλνζνζθαηξίλεο, ελψ ην άιιν 50% έρεη θπζηνινγηθέο ηηκέο. Έηζη ε αμία ηεο νιηθήο IgE σο δείθηε αιιεξγίαο είλαη πεξηνξηζκέλε. Δηδηθή IgE Αληίζεηα κε ηελ νιηθή IgE ε κέηξεζε ηεο εηδηθήο IgE θαηά ζπγθεθξηκέλσλ αιιεξγηνγφλσλ είλαη αμηφπηζηε θαη ρξήζηκε, εηδηθά αλ γηα θάπνηνπο ιφγνπο δελ κπνξνχλ λα εθηειεζηνχλ ηα αληίζηνηρα δεξκαηηθά tests. Οη κέζνδνη είλαη: ξαδηντζνηνπηθή (RAST) ή αλνζνελδπκαηηθή (ELIZA) θαη νη κνλάδεο είλαη ζε ηάμεηο ( ηνπ RAST ή PRU/ml). Ζ επαηζζεζία θαη ε εηδηθφηεηα ησλ RAST εμαξηάηαη απφ ηελ εηαηξία, ην είδνο ηνπ αιιεξγηνγφλνπ θαη ην εξγαζηήξην θαη ζπλήζσο ππνιείπεηαη ησλ δεξκαηηθψλ tests Ρηληθά Δθθξίκαηα (Κπηηαξνινγηθή Δμέηαζε) Σν ξηληθφ έθθξηκα κπνξεί λα καο ρξεζηκεχεη ζην δηαρσξηζκφ κηαο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο απφ κηα ινηκψδε. Σα εσζηλφθηια θχηηαξα είλαη ραξαθηεξηζηηθά ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο θαη ηνπ ζπλδξφκνπ κε αιιεξγηθήο εσζηλνθηιηθήο ξηλίηηδαο (NARES), ελψ ηα νπδεηεξφθηια ππνδειψλνπλ ινίκσμε κε βαθηεξίδηα. 57

58 7.4.5 Αιιεο Δηδηθέο Δμεηάζεηο 1. Μέηξεζε κεζνιαβεηηθώλ νπζηώλ ζην αίκα. Έθιπζε κεζνιαβεηψλ απφ ηα θχηηαξα ηνπ πεξηθεξηθνχ αίκαηνο. Σα βαζεφθηια πνιπκνξθνπχξελα ηνπ αίκαηνο απνθνθθηψλνληαη θαη εθιχνπλ κεζνιαβεηέο (φπσο ηζηακίλε, ιεπθνηξηέλεο, πξνζηαγιαλδίλεο) φηαλ δηεγεξζνχλ κε έλα αιιεξγηνγφλν ζην νπνίν έρνπλ επαηζζεηνπνηεζεί. Ζ εμέηαζε απνθνθθηψζεσο ησλ βαζενθίισλ κεηά απφ έθζεζε ζε αιιεξγηνγφλα κπνξεί λα γίλεη, αιιά ζπλήζσο απνηειεί κία εξεπλεηηθή δηαδηθαζία. 2. Μέηξεζε κεζνιαβεηηθώλ νπζηώλ ζην ξηληθό έθθξηκα. Ζ κέηξεζε ησλ κεζνιαβεηψλ (ηζηακίλεο, PGD2, ηξππηάζεο θηληλψλ, θαη ECP) απφ ηηο ξηληθέο εθθξίζεηο κεηά απφ ξηληθή πξφθιεζε κε αιιεξγηνγφλα κπνξεί λα γίλεη, αιιά είλαη ρξνλνβφξα γη απηφ ρξεζηκνπνηείηαη θπξίσο γηα εξεπλεηηθνχο ζθνπνχο. 3. Ρηληθή πξόθιεζε. Ζ ξηληθή πξφθιεζε κπνξεί λα γίλεη κε αιιεξγηνγφλα αιιά θαη απηή είλαη κία δχζθνιε δηαδηθαζία θαη δπλεηηθά επηθίλδπλε γηα ηνπο αζζκαηηθνχο αζζελείο. Ζ κε εηδηθή ππεξαληηδξαζηηθφηεηα ηεο κχηεο κπνξεί λα γίλεη κε ηε ρξεζηκνπνίεζε ηζηακίλεο θαη κεηαρνιίλεο. Μηθξνβηνινγηθή εμέηαζε ξηληθώλ εθθξίζεσλ Σν δείγκα πξέπεη λα ιακβάλεηαη κε ξηλνζθφπεζε απφ ηνλ κέζν πφξν θαη έρεη αμία δείγκαηνο πνπ ειήθζε απφ ηνπο παξαξξίληνπο θφιπνπο. Αληίζεηα ην δείγκα πνπ ιακβάλεηαη ηπθιά απφ ηα ξνπζνχληα δελ έρεη κεγάιε αμία Αθηηλνινγηθόο Διεγρνο 1. Αθηηλνγξαθίεο παξαξξηλίσλ θόιπσλ Οη ζπλήζεηο αθηηλνγξαθίεο ησλ ηγκφξεησλ κπνξεί λα δείμνπλ ζνιεξφηεηα, παρπβιελλνγνλίηηδα θαη δηάβξσζε ησλ νζηψλ ηεο άλσ γλάζνπ ησλ κεησπηαίσλ θαη ηνπ ζθελνεηδνχο θφιπνπ. Οη εζκνεηδήο θνηιφηεηεο θαη ην πίζσ ηνίρσκα ηεο κχηεο δελ απεηθνλίδνληαη επθξηλψο θαη κπνξεί λα ζεσξεζνχλ ςεπδψο ζεηηθέο ή ςεπδψο αξλεηηθέο. 2. Αμνληθή ηνκνγξαθία (CT) Ζ αμνληθή ηνκνγξαθία έρεη θαηαζηεί ε θπξηφηεξε αθηηλνινγηθή εμέηαζε γηα ηε δηαπίζησζε αλαηνκηθψλ θπξίσο αιινηψζεσλ ζην ζχζηεκα ησλ ξηληθψλ ρναλψλ 58

59 θαη ησλ παξαξξηλίσλ θφιπσλ αιιά ε αμία ηεο είλαη πεξηνξηζκέλε ζηε δηάγλσζε ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο (Lloyd et al, 1991, Lund, 1994). Με ηελ αλάδεημε ιεπηνκεξεηψλ ζηνπο καιαθνχο ηζηνχο θαη ηα νζηά κπνξεί λα πξνζδηνξηζηεί ην κέγεζνο ηνπ πξνβιήκαηνο ή αθφκε θαη λα ηεζεί ε δηάγλσζε φηαλ ππάξρνπλ παζνγλσκνληθά επξήκαηα, θαζηζηψληαο ηελ C.T. σο ηελ θαιχηεξε εμέηαζε γηα ηελ αλάδεημε ηεο ρεηξνπξγηθήο αλαηνκίαο. Τπάξρνπλ δηάθνξα πξσηφθνιια γηα ηελ θαιχηεξε αλάδεημε ησλ νζηψλ θαη ησλ καιαθψλ κνξίσλ κε ηνκέο κέρξη 0,5mm. Ζ ρξεζηκνπνίεζε ηνπηθψλ αγγεηνζπζπαζηηθψλ πξηλ ηελ CT κπνξεί λα απνδεηρζεί πνιχ ρξήζηκε ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ελφο νηδήκαηνο ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ θαη κφληκσλ παζνινγηθψλ δηεξγαζηψλ. 3. Μαγλεηηθή ηνκνγξαθία Απηή ε ζρεηηθά λέα εμέηαζε ζηεξίδεηαη ζηελ αξρή φηη νη ππξήλεο ηνπ πδξνγφλνπ δηαηάζζνληαη παξάιιεια φηαλ βξίζθνληαη ζε έλα ηζρπξφ καγλεηηθφ πεδίν. Με ηελ πξνζζήθε παξακαγλεηηθνχ ζθηαγξαθηθνχ φπσο είλαη ην γαδνιίλην DTPA απμάλεηαη ε ηθαλφηεηα λα δηαρσξηζηνχλ νη θπζηνινγηθνί ηζηνί απφ ηνπο παζνινγηθνχο. Ζ καγλεηηθή ηνκνγξαθία απνηειεί ηελ εμέηαζε εθινγήο γηα ηε δηάγλσζε ησλ θαθνεζψλ λενπιαζηψλ εάλ ζπλδπαζζεί θαη κε ηηο απιέο αθηηλνγξαθίεο παξαξξηλίσλ θφιπσλ. 4. Αθηηλνγξαθία ζώξαθνο Ζ αθηηλνγξαθία ζψξαθνο ελδείθλπηαη φηαλ ππάξρνπλ ζπκπηψκαηα θαη απφ ηνπο πλεχκνλεο. Δίλαη ρξήζηκε γηα ηε δηάγλσζε ζπλδξφκνπ Wegener (θνθθησκαηψδεο λφζνο), ζαξθνείδσζεο, θαη πξσηνπαζνχο δπζθηλεζίαο ηνπ θξνζζσηνχ επηζειίνπ Διεγρνο Κξνζζσηνύ Δπηζειίνπ 1. Λεηηνπξγία Κξνζζσηνύ Δπηζειίνπ Κάζαξζε ξηληθψλ θξνζζψλ: Μία απιή δηαδηθαζία κπνξεί λα γίλεη κε ηελ ηνπνζέηεζε ελφο θφθθνπ 0,5mm ζαθραξίλεο ζην πξφζζην άθξν ηεο θάησ ξηληθήο θφγρεο 1cm απ ην ηέινο ηεο θαη κέηξεζε ηνπ ρξφλνπ πνπ κεζνιαβεί κέρξη λα αηζζαλζεί ν εμεηαδφκελνο γιπθηά γεχζε (Andersen et al, 1974). Φπζηνινγηθά απηφ ζπκβαίλεη ζε 30 ιεπηά. 59

60 Δάλ ρξεηαζζεί ρξφλνο πεξηζζφηεξνο απφ κία ψξα πξέπεη ε δνθηκαζία λα επαλαιεθζεί δηα λα απνθιεηζζεί ε πηζαλφηεηα κε ζσζηήο ηνπνζέηεζεο ηεο ζαθραξίλεο. Δπίζεο δνθηκάδνπκε εάλ ν αζζελήο είλαη ηθαλφο λα γεπζεί ηε ζαθραξίλε. 2. Μέηξεζε ηεο ζπρλόηεηαο θίλεζεο ησλ θξνζζώλ Ζ ηερληθή απηή κπνξεί λα γίλεη κφλν ζε νξηζκέλα ηαηξηθά θέληξα. Γίλεηαη εμέηαζε ησλ θξνζζψλ απ επζείαο, αθνχ ιεθζεί έλα κηθξφ θνκκάηη βιελλνγφλνπ κ έλα εηδηθφ κηθξνζθφπην κε θσηνκεηξηθά θχηηαξα (Rutland et al, 1982). Ζ ζπρλφηεηα θηλήζεσο ησλ θξνζζψλ κπνξεί λα κεηξεζεί κ έλα πξαγκαηηθφ αλαιπηή ρξφλνπ θαη λα εθθξαζηεί ζε Hertz. Ζ θπζηνινγηθή ζπρλφηεηα θίλεζεο ησλ θξνζζψλ απφ ηελ θάησ θφγρε είλαη Hz. 3. Μέηξεζε κε ειεθηξνληθό κηθξνζθόπην Δάλ ν ρξφλνο θαζάξζεσο ηνπ ξηληθνχ θξνζζσηνχ επηζειίνπ θαη ε ζπρλφηεηα θηλήζεσο ησλ θξνζζψλ είλαη παζνινγηθή κπνξνχλ λα ιεθζνχλ δείγκαηα ξηληθνχ βιελλνγφλνπ κε μχζηκν ηνπ βιελλνγφλνπ ή βηνςία γηα κειέηε ζην ειεθηξνληθφ κηθξνζθφπην, ψζηε λα γίλεη ε δηάγλσζε ηεο πξσηνπαζνχο δπζθηλεζίαο ηνπ θξνζζσηνχ επηζειίνπ Δθηίκεζε Ρηληθήο Απόθξαμεο α. Ζ κέηξεζε ηεο κεγίζηεο εηζπλεπζηηθήο ή εθπλεπζηηθήο ξηληθήο ξνήο κε ηε ρξήζε ελφο ξηληθνχ ξνφκεηξνπ έρεη ηα πιενλεθηήκαηα κηαο θηελήο, ηαρείαο θαη εχθνιεο εμέηαζεο ε νπνία είλαη ρξήζηκε γηα παξαθνινχζεζε θαη εμίζνπ αμηφπηζηε κε ηε ξηλνκαλνκεηξία. Ζ κέηξεζε ηεο κεγίζηεο εηζπλεπζηηθήο ξνήο ζπλήζσο είλαη πξνηηκφηεξε απφ ηε κέηξεζε ηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο ε νπνία α) αλνίγεη ηελ επζηαρηαλή ζάιπηγγα θαη ελνριεί ηνλ αζζελή θαη β) κπνξεί λα γεκίζεη ηε κάζθα κε βιέλλε. β. Ρηλνκαλνκεηξία: Με ηε ξηλνκαλνκεηξία γίλεηαη κέηξεζε ηεο αληηζηάζεσο ησλ ξηληθψλ αεξαγσγψλ κε πνζνηηθή κέηξεζε ηεο ξηληθήο ξνήο θαη πηέζεσο (Clement, 1984). ηεξίδεηαη ζηελ αξρή φηη ν αέξαο κπνξεί λα θηλεζεί ζ έλα ζσιήλα, φηαλ ππάξρεη δηαθνξά πηέζεσο ζηα άθξα ηνπ, πξνο ηε κεξηά ηεο ρακειφηεξεο πίεζεο. Όηαλ ν ξηληθφο βιελλνγφλνο έρεη απνζπκθνξεζεί ε αμηνπηζηία ησλ απνηειεζκάησλ ηεο ξηλνκαλνκεηξίαο είλαη κεγάιε, αιιά ε κέζνδνο είλαη ρξνλνβφξα θαη 60

61 ρξεζηκνπνηείηαη κφλν εξεπλεηηθά. πλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη ε πξφζζηα ξηλνκαλνκεηξία. Μέηξεζε όζθξεζεο: Ζ εθηίκεζε ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο φζθξεζεο κπνξεί λα γίλεη κε ηε δηαδνρηθή δνθηκαζία φζθξεζεο δηαθνξεηηθψλ αξαηψζεσλ θάπνηνπ θαζαξνχ αξψκαηνο. ηνλ αζζελή δίδνληαη πξνο φζθξεζε δχν θηαιίδηα, ην έλα κφλν κε ην δηαιπηηθφ θαη ην άιιν κε ην άξσκα ζε απμαλφκελε ή κεησλφκελε ζπγθέληξσζε. Σν φξην ηεο ειάρηζηεο νζθξεηηθήο ηθαλφηεηαο είλαη εθεί φπνπ ν αζζελήο δε κπνξεί λα μερσξίζεη πνην θηαιίδην έρεη ην άξσκα θαη πνην ην δηάιπκα κφλν. Άιιεο δνθηκαζίεο πνζνηηθήο κέηξεζεο ηεο όζθξεζεο : Ο αζζελήο δνθηκάδεη ηελ φζθξεζή ηνπ κε κηα ζεηξά απφ νπζίεο θαη ζεκεηψλεη ηη πηζηεχεη φηη είλαη ε θάζε κία. Σα απνηειέζκαηα ππνινγίδνληαη κε ην ζχλνιν ησλ ζσζηψλ θαη ιαλζαζκέλσλ απαληήζεσλ. Άιιεο αηκαηνινγηθέο εμεηάζεηο: Δμεηάζεηο κε ηηο νπνίεο κπνξεί λα γίλεη ε δηάγλσζε παζήζεσλ πνπ εκθαλίδνληαη σο «ξηλίηηδεο», φπσο παζήζεηο ηνπ ζπξνεηδή, θνθθησκαηψδεο λφζνο ηνπ Wegner θαη αλνζναλεπάξθεηεο. 7.5 ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΑΛΛΔΡΓΗΚΖ ΡΗΝΗΣΗΓΑ ηηο βηνκεραληθέο ρψξεο νη άλζξσπνη πεξλνχλ ηνλ πεξηζζφηεξν ρξφλν ζε θιεηζηνχο ρψξνπο θαη απηφ ην πεξηβάιινλ πεξηέρεη ζεκαληηθνχο παξάγνληεο πνπ ελνρνπνηνχληαη γηα ηελ πξφθιεζε ξηλίηηδαο. Σν πεξηβάιινλ εζσηεξηθφ θαη εμσηεξηθφ, έρεη αιιάμεη δξακαηηθά ηα ηειεπηαία 30 ρξφληα ζηηο πεξηζζφηεξεο ρψξεο θαη γη απηφ ίζσο έρεη απμεζεί ν θίλδπλνο αιιεξγηθψλ παζήζεσλ. ηηο εχθξαηεο δψλεο ε εμνηθνλφκεζε ελέξγεηαο έρεη νδεγήζεη ζηελ θαηαζθεπή θηηξίσλ κε απνθιεηζηηθά ηερλεηφ αεξηζκφ κε απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ αθάξεσλ ζ απηνχο ηνπο ρψξνπο. Όηαλ είλαη δπλαηφλ πξέπεη λα ιακβάλνληαη κέηξα γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ησλ αιιεξγηνγφλσλ ζηνπο θιεηζηνχο ρψξνπο, παξά ηελ ακθηζβήηεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηάο ηνπο, ψζηε λα ππάξρεη βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη κείσζε ησλ θαξκάθσλ. Θα πξέπεη λα γλσξίδνπκε φηη ε απνκάθξπλζε απφ ην πεξηβάιινλ αθφκε θαη κηαο ζαθνχο θαη γλσζηήο πεγήο αιιεξγηνγφλσλ, φπσο είλαη έλα θαηνηθίδην δψν, δελ επηθέξεη άκεζε βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ θαη απαηηείηαη ε παξέιεπζε αξθεηψλ εβδνκάδσλ. 61

62 Ζ κείσζε ησλ αθάξεσλ ζην ζπίηη κπνξεί λα επηηεπρζεί κε πνιινχο ηξφπνπο: 1. Με ηε ζρνιαζηηθή θαζαξηφηεηα, 2. Με ηε κείσζε ηεο πγξαζίαο, 3. Με ηε ρξήζε αθαξενθηφλσλ θαη εηδηθψλ θαιπκκάησλ πνπ δελ επηηξέπνπλ ηε δηαζπνξά ησλ αιιεξγηνγφλσλ. Ζ κείσζε ηεο έθζεζεο ζηηο γχξεηο ησλ θπηψλ είλαη πην δχζθνιε. Σα κεραλήκαηα θιηκαηηζκνχ κε εηδηθά θίιηξα πξνζηαηεχνπλ απφ ηελ έθζεζε ζηηο γχξεηο κέζα ζην ζπίηη ή ζηνπο ρψξνπο εξγαζίαο. ΜΔΣΡΑ ΔΛΔΓΥΟΤ ΑΠΟΦΤΓΖ ΓΤΡΔΟΚΟΚΚΧΝ 1) Μέηξεζε θαη αλαθνίλσζε ηεο ππθλφηεηαο ησλ γπξενθφθθσλ. 2) Απνθπγή πεξηνρψλ κε κεγάιε βιάζηεζε ηελ άλνημε. 3) Παξακνλή ζην ζπίηη κε θιεηζηά ΑΠΟΦΤΓΖ ΣΖ ΟΗΚΗΑΚΖ ΚΟΝΖ 1) Υξεζηκνπνίεζε εηδηθψλ θαιπκκάησλ γηα ην καμηιάξη θαη ην ζηξψκα πνπ είλαη αδηαπέξαζηα απφ ην αιιεξγηνγφλα. 2) πρλφο θαζαξηζκφο ηνπ δσκαηίνπ κε ειεθηξηθή ζθνχπα. 3) Σα θιηλνζθεπάζκαηα λα πιέλνληαη ζε παξάζπξα ηηο εκέξεο κε πςειέο ζεξκνθξαζία 60 0 αξθεηά ζπρλά. ππθλφηεηεο γπξενθφθθσλ ζηελ 4) Να κελ ππάξρνπλ ραιηά, έπηπια, αηκφζθαηξα. 4) Υξεζηκνπνίεζε εηδηθψλ θίιηξσλ ζηα απηνθίλεηα. 5) Υξήζε γπαιηψλ θαη καζθψλ (φηαλ απηφ είλαη εχθνιν). θνπξηίλεο θαη γεληθά αληηθείκελα πνπ δηαηεξνχλ ηε ζθφλε. 5) Όια ηα αληηθείκελα ηνπ δσκαηίνπ πξέπεη λα είλαη εχθνιν λα θαζαξηζηνχλ. 6) Υξεζηκνπνίεζε αθαξενθηφλσλ. ΑΠΟΦΤΓΖ ΑΛΛΔΡΓΗΟΓΟΝΧΝ ΕΧΧΝ 6) Καηνηθίδηα Εψα 7) Λήςε κέηξσλ (ρξήζε κάζθαο ) φηαλ ν ίδηνο ν αζζελήο πξέπεη λα θαζαξίζεη ην δσκάηηφ ηνπ. 7) Απνκάθξπλζε ηνπ δψνπ κέζα ζην ζπίηη. 8) Απνθπγή παξνπζίαο ηνπ αιιεξγηθνχ φηαλ ην δσκάηην θαζαξίδεηαη. 8) ε πεξίπησζε δηαηήξεζεο ηνπ δψνπ, θχιαμή ηνπ ζε εηδηθφ κέξνο έμσ απφ ην ζπίηη θαη ζπρλφ πιχζηκν. 9) Σα παηρλίδηα πξέπεη λα πιέλνληαη ή λα ςχρνληαη ζε 10) C(γηα 12 ψξεο ψζηε λα θαηαζηξέθνληαη ηα αθάξεα). 9) Γεληθά ζπληζηάηαη απνθπγή θαηνηθίδησλ δψσλ ζε αηνπηθά παηδηά. 62

63 7.5.1 Αξρέο Φαξκαθεπηηθήο Θεξαπείαο Ζ επηινγή ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο θαη ν ρξφλνο έλαξμήο ηεο εμαξηψληαη απφ ηελ αηηηνινγία θαη ηελ παζνινγία ηεο ξηλίηηδαο. ηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα ε έγθαηξε ρνξήγεζε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο θαη κάιηζηα πξηλ ηελ αλακελφκελε εκθάληζε ησλ ζπκπησκάησλ είλαη πην απνηειεζκαηηθή απφ ηε ιήςε ησλ θαξκάθσλ φηαλ ηα ζπκπηψκαηα είλαη έληνλα Αληητζηακηληθά Ζ ηζηακίλε είλαη απφ ηνπο πην ζεκαληηθνχο κεζνιαβεηέο πνπ εθθξίλνληαη απφ ηα καζηνθχηηαξα θαη απφ ηα βαζεφθηια. Έρνπλ αλαθαιπθζεί ηξεηο δηαθνξεηηθνί ηχπνη ππνδνρέσλ ηεο ηζηακίλεο (Ζ 1, Ζ 2, Ζ 3 ) (Ishikawa et Sperelakis, 1987). Ζ ηζηακίλε πξνθαιεί ζηα κηθξά αγγεία αγγεηνδηαζηνιή θαη αχμεζε ηεο δηαπεξαηφηεηαο (HI) (White et al, 1987). Σα αληητζηακηληθά ζπλδένληαη ζηνπο ππνδνρείο ηζηακίλεο ρσξίο λα ηνπο δηεγείξνπλ (αληαγσληζηηθή δξάζε). Έηζη ηα αληητζηακηληθά είλαη απνηειεζκαηηθά ζηε κείσζε ησλ ζπκπησκάησλ φπσο ν ξηληθφο θλεζκφο, νη πηαξκνί θαη ε πδαξήο ξηλφξξνηα θαη είλαη πεξηζζφηεξν απνηειεζκαηηθά φηαλ ιεθζνχλ πξηλ ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ. Ζ δξάζε ηνπο ζην νίδεκα ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ (ξηληθή απφθξαμε) είλαη ειάρηζηε. Ζ ζεκαληηθφηεξε αλεπηζχκεηε δξάζε ησλ αληητζηακηληθψλ, πνπ πεξηφξηδε ηε ρξήζε ηνπο, ήηαλ ε εξεκηζηηθή ηνπο δξάζε. Απηή ε δξάζε ζην Κ.Ν.. εμαξηάηαη θαη κεξηθψο ζπλδέεηαη κε ηελ αληηεκεηηθή δξάζε ηνπ θαξκάθνπ ζηε λαπηία ησλ ηαμηδησηψλ. Ζ πιεηνλφηεηα ησλ αληητζηακηληθψλ δξνπλ θαη ζηνπο κνπζθαξηληθνχο ππνδνρείο κε πνηθίιν βαζκφ αληηρνιηλεξγηθήο δξάζεο. Μεξηθά αληητζηακηληθά έρνπλ θαη αληηζεξνηνληθή δξάζε (Meltzer, 1990). Σα αληητζηακηληθά θπξίσο αλαζηέιινπλ ηα ζπκπηψκαηα απφ ηελ ελδνγελή έθθξηζε ηζηακίλεο θαη δε θαίλεηαη λα επεξεάδνπλ ην θαηλφκελν priming απφ ηελ έθζεζε ζηα αιιεξγηνγφλα. Φαίλεηαη φηη έρνπλ θάπνηα δξάζε ζηελ θαηαζηνιή ηεο ξηληθήο ππεξαληηδξαζηηθφηεηαο, αιιά δελ έρνπλ επίδξαζε ζηε ζπζζψξεπζε ησλ εσζηλνθίισλ ζην ξηληθφ βιελλνγφλν θαη γεληθά ζηε δεκηνπξγία ηεο αιιεξγηθήο θιεγκνλήο κεηά απφ έθζεζε ζε αιιεξγηνγφλα (Klementsson et al, 1989). Σα λεφηεξα ιηγφηεξν θαηαζηαιηηθά αληητζηακηληθά δηαθέξνπλ ζηηο θαξκαθνθηλεηηθέο ηνπο ηδηφηεηεο. Ζ αζηεκηδφιε έρεη κεγάιν ρξφλν εκηζίαο δσήο (10 63

64 εκέξεο) θαη κπνξεί λα κεηψζεη ηηο αληηδξάζεηο ζηα δεξκαηηθά tests κε ηζηακίλε θαη αιιεξγηνγφλα γηα 6-8 εβδνκάδεο (Felderman & Rosen,1987). Μηα ζεκαληηθή αλεπηζχκεηε δξάζε ηεο αζηεκηδφιεο είλαη ε αχμεζε ηεο νξέμεσο θαη αχμεζε ηνπ βάξνπο ζε νξηζκέλνπο αζζελείο. Ζ ζεηηξηδίλε, ε ινξαηαδίλε θαη ηεξθελαδίλε κεηαβνιίδνληαη πνιχ γξήγνξα θαη δελ επεξεάδνπλ ηα δεξκαηηθά tests γηα ρξνληθφ δηάζηεκα κεγαιχηεξν απφ 2-4 εκέξεο κεηά ηελ ηειεπηαία ιήςε. Ζ ζεηηξηδίλε δηαθέξεη απφ ηα άιια αληητζηακηληθά ζην φηη δελ κεηαβνιίδεηαη ζην ήπαξ θαη εθθξίλεηαη απ επζείαο απφ ηνπο λεθξνχο (Campali- Richards, 1992). ΦΑΡΜΑΚΔΤΣΗΚΖ ΑΓΧΓΖ Αληητζηακηληθά Υξσκνγιπθίλε Σνπηθά απνζπκθνξεηηθά Σνπηθά Κνξηηθνζηεξνεηδή Αληηρνιηλεξγηθά Κνξηηθνεηδή per os ΚΝΖΜΟ/ΠΣΑΡΜΟΗ ΚΑΣΑΡΡΟΖ ΡΗΝΗΚΖ ΑΠΟΦΡΑΞΖ _ Σα αληητζηακηληθά ιακβαλφκελα απφ ην ζηφκα έρνπλ ην πιενλέθηεκα λα κεηψλνπλ ηα ζπζηεκαηηθά ζπκπηψκαηα ηεο επηπεθπθίηηδαο θαη ηεο θλίδσζεο. Οη ζπγθξηηηθέο κειέηεο κεηαμχ ησλ αληητζηακηληθψλ είλαη δχζθνιν λα εθηηκεζνχλ. Μειέηεο κε πιήξε θακπχιε δφζεσο απνηειεζκαηηθφηεηαο δελ έρνπλ γίλεη ζην ίδην άηνκν γηα λα ζπγθξηζεί ε απνηειεζκαηηθφηεηα κε ηηο παξελέξγεηεο. Αλ θαη ηα λέα αληητζηακηληθά είλαη πνιχ αθξηβφηεξα απφ ηα παιαηφηεξα αληητζηακηληθά, εληνχηνηο ηα πιενλεθηήκαηά ηνπο ζηε ζπκκφξθσζε ηνπ αζζελνχο θαη ζηηο παξελέξγεηεο αληηζηαζκίδνπλ ηε δηαθνξά ζηελ ηηκή. νβαξέο θαξδηαθέο αλεπηζχκεηεο δξάζεηο έρνπλ παξαηεξεζεί κε κεξηθά αληητζηακηληθά. Όια ηα αληητζηακηληθά πξέπεη λα ρνξεγνχληαη ζηε ζπληζηψκελε δφζε. Ζ ηεξθελαδίλε θαη ε αζηεκηδφιε δε ζα πξέπεη λα ρνξεγνχληαη καδί κε αληηβηνηηθά ηεο ζεηξάο ησλ καθξνιηδψλ (πρ. εξπζξνκπθίλε), νχηε κε νξηζκέλα αληηκπθεηηαζηθά θάξκαθα (φπσο ε θεηνθνλαδφιε θαη ε ηληξαθνλαδφιε), νχηε ζε 64

65 πεξίπησζε ζεκαληηθψλ δηαηαξαρψλ απφ ην ήπαξ. Πξνο ην παξφλ δελ είλαη γλσζηφ εάλ απηέο νη παξελέξγεηεο ζρεηίδνληαη κε ηα ραξαθηεξηζηηθά ηεο θαηεγνξίαο ησλ λεφηεξσλ αληητζηακηληθψλ. Ζ ηεξθελαδίλε είλαη απνηειεζκαηηθή θαη αζθαιήο εθηφο απφ ηηο πεξηπηψζεηο φπνπ ππάξρεη θίλδπλνο απμήζεσο ηνπ δηαζηήκαηνο QT ζην θαξδηνγξάθεκα κε θίλδπλν ηελ εκθάληζε θνηιηαθήο αξξπζκίαο. Γη απηφ ζα πξέπεη : 1. Να κελ ππεξβαίλνπκε ηε δφζε ησλ 120 mg εκεξεζίσο, 2. Να απνθεχγνπκε ηε ζπγρνξήγεζε κε θάξκαθα (φπσο εξπζξνκπθίλε θαη θεηνθνλαδφιε), θαη 3. Να κε ιακβάλεηαη ζε επαηηθή αλεπάξθεηα. Σα ηνπηθά ρνξεγνχκελα αληητζηακηληθά ιεβνθακπαζηίλε θαη αδειαζηίλε κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζνχλ γηα ηελ αλαθνχθηζε απφ ηα νμέα ζπκπηψκαηα θαη γηα πξνθχιαμε ζηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα ρσξίο ζπζηεκαηηθέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο. Αλ θαη νη ππνδνρείο H 2 ππάξρνπλ ζηα αηκνθφξα αγγεία ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ ε ζεκαζία ηνπο είλαη πεξηνξηζκέλε ζηελ παζνγέλεηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο θαη δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη ζεξαπεπηηθά αλαζηνιείο ησλ H 2 ππνδνρέσλ Κνξηηθνζηεξνεηδή Σα θνξηηθνζηεξνεηδή δηέξρνληαη ηελ θπηηαξηθή κεκβξάλε θαη ζπλδένληαη κε νξκνληθνχο ππνδνρείο ζην θπηηαξφπιαζκα. Σν ζχκπιεγκα ππνδνρέα θνξηηθνεηδνχο εηζέξρεηαη ζηνλ ππξήλα ηνπ θπηηάξνπ θαη ζπλδέεηαη κε εηδηθέο ζέζεηο ηνπ κνξίνπ ηνπ DNA. Ζ ζχλδεζε απηή έρεη ξπζκηζηηθή επίδξαζε ζηε ζχλζεζε νξηζκέλσλ πξσηετλψλ. Έηζη κπνξεί λα αλαζηέιιεηαη ή λα απμάλεηαη ε παξαγσγή ηνπο (Pawels,1986, Van As et al, 1991, Van As et al, 1993). ηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα ηα θνξηηθνεηδή κεηψλνπλ ηε ζπζζψξεπζε θιεγκνλσδψλ θπηηάξσλ, -θπξίσο κεηψλνπλ ηνλ αξηζκφ ησλ καζηνθπηηάξσλ (Pipkon, 1983, Brogden et al, 1984)- θαη ησλ εσζηλνθίισλ ζηελ αλψηεξε ζηηβάδα ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ. Δπίζεο ειαηηψλνπλ ηε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ αγγείσλ ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ, κεηψλνπλ ηε ξηληθή ππεξαληηδξαζηηθφηεηα θαη ηελ έθιπζε ησλ κεζνιαβεηψλ απφ ηα καζηνθχηηαξα (Pipkon et al, 1987, Svenssonet al, 1990). Σα θνξηηθνεηδή κπνξεί λα ρνξεγεζνχλ απφ ην ζηφκα, παξεληεξηθά θαη ηνπηθά ζην ξηληθφ βιελλνγφλν. Σα λεφηεξα, ηνπηθά ρνξεγνχκελα ζηεξνεηδή (πξνπηνληθή κπεθινκεζαδφλε, βνπδεδνλίδε θαη θινπηηθαδφλε) έρνπλ αμηφινγε ζεξαπεπηηθή 65

66 δξάζε ρσξίο ζπζηεκαηηθή δξάζε (Brogden and McTavish, 1992). Ζ πξνπηνληθή κπεθινκεζαδφλε εηζήιζε ζηελ αγνξά ην 1973 θαη έρεη πςειή ηνπηθή δξάζε κε ηαρχ κεηαβνιηζκφ ζην ήπαξ (Mygind,1973). Αθνινχζεζε ε παξαγσγή ηεο θινπληζνιίδεο, ηεο βνπδεδνλίδεο, ηεο ηξηακζηλνιφλεο θαη ηεο θινπηηθαδφλεο. ε νξηζκέλα πεξηζηαηηθά, πςειέο δφζεηο γηα κηθξά ρξνληθά δηαζηήκαηα κπνξεί λα είλαη απνηειεζκαηηθέο ζηνλ έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ. Σα ελδνξηληθά ζηεξνεηδή κπνξνχλ λα αληηθαηαζηήζνπλ, ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο, ηελ αλάγθε ζπζηεκαηηθήο ρνξήγεζεο απηψλ ησλ θαξκάθσλ. Όηαλ ηα ζπκπηψκαηα ειαρηζηνπνηεζνχλ επηρεηξείηαη κείσζε ηεο εκεξήζηαο δφζεο ηνπ θαξκάθνπ. Ζ θινπηηθαδφλε θαη ε ηξακζηλνιφλε κπνξεί λα ρνξεγεζνχλ θαη κία θνξά ηελ εκέξα. Σα ηνπηθά θνξηηθνεηδή θπθινθνξνχλ ζε ηξεηο κνξθέο: 1. ε ζπξέη κε αινγνλνκέλνπο πδξνγνλάλζξαθεο (Freon), 2. ε ζπξέη κε πδαηηθφ δηάιπκα ή γιπθφιε ή 3. ε κνξθή μεξάο ζθφλεο. Ζ εθπαίδεπζε ησλ αζζελψλ ζηε ζσζηή ρξεζηκνπνίεζε απηψλ ησλ ζπζθεπψλ είλαη ζεκαληηθφο παξάγνληαο γηα ηελ επηηπρία ηεο ζεξαπείαο. ε κεξηθνχο αζζελείο ηα ηνπηθά ζηεξνεηδή κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ μεξφηεηα ηνπ ξηληθνχ βιελλνγφλνπ, επηζηάμεηο θαη απνμεξακέλεο εθθξίζεηο. Σα πξνβιήκαηα απηά είλαη ιηγφηεξν έληνλα φηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη πδαηηθά δηαιχκαηα (Myginol, 1993). παληφηαηα κε κεγάιεο δφζεηο ηνπηθψλ ζηεξνεηδψλ έρεη αλαθεξζεί δηάηξεζε ηνπ ξηληθνχ δηαθξάγκαηνο (Soderberg-Warner, 1984). Σα ηνπηθά ζηεξνεηδή είλαη απνηειεζκαηηθά ζηε κείσζε ηεο ξηληθήο απφθξαμεο, ησλ πηαξκψλ, ηνπ θλεζκνχ θαη ηεο ξηλφξξνηαο ζηελ αιιεξγηθή θαη ζηε κε αιιεξγηθή κε ινηκψδε ξηλίηηδα (Orgel et al, 1991). Ζ ηθαλφηεηά ηνπο λα κεηψλνπλ ηε ξηληθή απφθξαμε θαη ε απνηειεζκαηηθφηεηά ηνπο ζηηο κε αιιεξγηθέο ξηλίηηδεο δίλεη ζηα ζηεξνεηδή έλα πξνβάδηζκα ζε ζρέζε κε ηα αληητζηακηληθά. ε ζχγθξηζε κε ηε ρξσκνγιπθίλε ηα ηνπηθά ζηεξνεηδή ππεξέρνπλ ζε απνηειεζκαηηθφηεηα (Welsh et al, 1987, Davies, 1996). Πνιιέο θνξέο, φηαλ ε ξηληθή απφθξαμε είλαη έληνλε, απαηηείηαη ε ρξεζηκνπνίεζε πξψηα ηνπηθψλ απνζπκθνξεηηθψλ, ψζηε λα γίλεη δπλαηφο ζηε ζπλέρεηα ν ςεθαζκφο ησλ ηνπηθψλ ζηεξνεηδψλ ( Marby, 1992). Ζ ηνπηθή ελδνξηληθή ρξήζε ζθεπαζκάησλ δεμακεζαδφλεο ή βεηακεζαδφλεο είλαη πνιχ απνηειεζκαηηθή, αιιά εγθπκνλεί ηνλ θίλδπλν ζπζηεκαηηθψλ δξάζεσλ γη απηφ ε καθξνρξφληα ρξήζε ηνπο πξέπεη λα απνθεχγεηαη (Adamopoulos et al, 1995, Al Mohaimeid, 1993, De Graaf int Veld et al, 1995). 66

67 ε ζνβαξέο πεξηπηψζεηο ξηλίηηδαο κπνξεί λα γίλεη ρνξήγεζε θνξηηθνεηδψλ απφ ην ζηφκα, αιιά γηα κηθξφ ρξνληθφ δηάζηεκα θαη φηαλ δελ ππάξρνπλ αληελδείμεηο, φπσο, εξπεηηθή θεξαηίηηδα, ππέξηαζε, νζηενπφξσζε, ζαθραξψδεο δηαβήηεο, γαζηξνδσδεθαδαθηπιηθφ έιθνο θαη ρξφληεο ινηκψμεηο. Σα θνξηηθνεηδή δελ πξέπεη λα ρνξεγνχληαη ζπζηεκαηηθά ζε παηδηά θαη εγθχνπο γηα ηε ζεξαπεία ηεο ξηλίηηδαο. πγρξφλσο κε ηε βξαρεία ρνξήγεζε ησλ ζηεξνεηδψλ απφ ην ζηφκα πξέπεη λα δίλνληαη φια ηα άιια θάξκαθα γηα ηνλ έιεγρν ησλ ζπκπησκάησλ ηεο ξηλίηηδαο, ψζηε λα ζπλερηζζεί ε χθεζε ηεο ξηλίηηδαο κεηά ηε δηαθνπή ηεο θνξηηδφλεο. Ζ παξεληεξηθή ρνξήγεζε θνξηηδφλεο, εηδηθά ζηε κνξθή βξαδείαο απνδέζκεπζεο (depot), πξέπεη λα απνθεχγεηαη δηφηη κπνξεί λα αλαζηείιεη ηε ιεηηνπξγία ηνπ άμνλα ππνζάιακνπ- ππφθπζεο- επηλεθξηδίσλ γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα Ναηξηνύρνο Υξσκνγιπθίλε Υξεζηκνπνηείηαη ηνπηθά ζην ξηληθφ βιελλνγφλν θαη ν κεραληζκφο δξάζεο ηεο θαίλεηαη λα είλαη ε αλαζηνιή ηεο εθθξίζεσο κεζνιαβεηψλ απφ ηα καζηνθχηηαξα κέζσ IgE κεραληζκνχ (Okuda et al, 1985). H ρξσκνγιπθίλε ζπλδέεηαη ζε πξσηεΐλεο ηχπνπ ππνδνρέσλ ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο, νη νπνίεο νλνκάδνληαη πξσηεΐλεο ζπλδέζεσο ρξσκνγιπθίλεο (Dixon et al, 1980). Aπηέο νη ζέζεηο ζχλδεζεο βξίζθνληαη πιεζίνλ ησλ κεραληζκψλ ειέγρνπ ηεο εηζφδνπ αζβεζηίνπ. Ζ ζχλδεζε θσζθνξπιίσζε κηαο πξσηεΐλεο 78 kda ζρεηίδεηαη κε ηελ αλαζηνιή ηεο δηαδηθαζίαο απνθνθθίσζεο κέζσ ησλ IgE αληηζσκάησλ. Ζ ρξσκνγιπθίλε έρεη δξάζε ζε φια ηα ζπκπηψκαηα ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο, αιιά δε θαίλεηαη λα δξα ζηηο κε αιιεξγηθέο ξηλίηηδεο. Οη παξελέξγεηεο ηεο δελ είλαη αμηφινγεο αιιά ην θάξκαθν πξέπεη λα ρνξεγείηαη ηνπιάρηζηνλ 4 θνξέο ηελ εκέξα, γεγνλφο πνπ νδεγεί ζε κεησκέλε ζπκκφξθσζε. Ζ ρξσκνγιπθίλε είλαη έλα πξνθπιαθηηθφ θάξκαθν κε κέηξηα απνηειεζκαηηθφηεηα ζηελ αιιεξγηθή ξηλίηηδα πνπ απνηειεί κηα θαιή ιχζε γηα ηε καθξνρξφληα ρνξήγεζε ζηα παηδηά αιιά είλαη ιηγφηεξν απνηειεζκαηηθή απφ ηα ηνπηθά ζηεξνεηδή Αληηρνιηλεξγηθά 67

68 Σν βξσκηνχρν ηπξαηξφπην θαη ην βξσκηνχρν νμπηξφπην αλαζηέιινπλ ηε δξάζε ηεο αθεηπινρνιίλεο δεζκεχνληαο ηνπο κνπζθαξηληθνχο ππνδνρείο ηεο. Οη ρνιηλεξγηθνί ππνδνρείο θαίλεηαη λα είλαη ζεκαληηθνί κφλν ζηελ παξαγσγή ησλ ξηληθψλ εθθξίζεσλ ελψ ν ξφινο ηνπο ζηα αγγεία είλαη πεξηνξηζκέλνο ( Raphaelet al,1971). Έηζη ηα αληηρνιηλεξγηθά κπνξνχλ λα κεηψζνπλ ηελ πδαξή ξηλφξξνηα ζε νξηζκέλεο κνξθέο ξηλίηηδαο ελψ δελ έρνπλ απνηέιεζκα ζηε ξηληθή απφθξαμε (Mygind & Borum, 1990). Οη ςεθαζκνί κε βξσκηνχρν ηπξαηξφπην αλαζηέιινπλ ηε ξηληθή ππεξέθθξηζε ε νπνία πξνθαιείηαη απφ ηελ αθεηπινρνιίλε θαη ηνλ θξχν αέξα. Σα αληηρνιηλεξγηθά δελ έρνπλ δξάζε ζηηο αηζζεηηθέο λεπξηθέο απνιήμεηο θαη επνκέλσο δελ είλαη απνηειεζκαηηθά ζηνπο πηαξκνχο θαη ηνλ ξηληθφ θλεζκφ (Jokinen & Sipila,1983) Απνζπκθνξεηηθά Γξνπλ ζηνπο α-αδξελεξγηθνχο ππνδνρείο. Οη α-αδξελεξγηθνί ππνδνρείο είλαη κεηαζπλαπηηθνί θαη βξίζθνληαη ζηα φξγαλα (πρ. ζηηο ιείεο κπτθέο ίλεο ησλ αγγείσλ). Απηνί νη ππνδνρείο θπζηνινγηθά δηεγείξνληαη απφ ηε λνξαδξελαιίλε θαη ηελ αδξελαιίλε. Οη α 2- ππνδνρείο βξίζθνληαη ζηηο πξνζπλαπηηθέο θαη κεηαζπλαπηηθέο λεπξηθέο απνιήμεηο. Ζ δηέγεξζε ησλ πξνζπλαπηηθψλ α 2- ππνδνρέσλ κεηψλεη ηελ έθθξηζε ηεο λνξαδξελαιίλεο (Lacroix, 1989). Σα α-αδξελεξγηθά απνζπκθνξεηηθά κεηψλνπλ ηε ξηληθή απφθξαμε αιιά δελ έρνπλ θακία δξάζε ζηνλ θλεζκφ, ηνπο πηαξκνχο θαη ηε ξηληθή θαηαξξνή. Οη ζπρλφηεξα ρξεζηκνπνηνχκελνη ηνπηθά α 2 - δηεγεξηέο είλαη παξάγσγα ηεο ηκηδαδφιεο φπσο ε νμπκεηαδνιφλε, ε μπινκεηαδνιίλε θαη ε λαθαδνιίλε. Ζ ηνπηθή ρξεζηκνπνίεζε ησλ απνζπκθνξεηηθψλ δελ πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηηο 7-10 εκέξεο εμ αηηίαο ηνπ θηλδχλνπ δεκηνπξγίαο αγγεηνθηλεηηθήο ξηλίηηδαο. Απηφ ζπκβαίλεη δηφηη πξνθαιείηαη κείσζε ησλ α- αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ κε απνηέιεζκα ηε κείσζε ηεο επαηζζεζίαο ηνπο ζηελ ελδνγελψο εθθξηλφκελε λνξαδξελαιίλε. 68

69 Ζ εθεδξίλε, ε ςεπδνεθεδξίλε θαη ε θαηλπινπξνπαλνιακίλε δίδνληαη απφ ην ζηφκα θαη έρνπλ δηεγεξηηθή δξάζε ζηνπο α 1 θαη α 2- ππνδνρείο, επηπιένλ ε εθεδξίλε δηεγείξεη θαη ηνπο β-ππνδνρείο. Ζ θαηλπινπξνπαλνιακίλε ζε δφζε ησλ 25 mg έρεη ζεκαληηθφηεξε δξάζε απφ ην Placebo ή ηε δφζε ησλ 15mg ζηε βειηίσζε ηεο ξηληθήο ξνήο κε ξηλνκαλνκεηξία (Darnansjah et al, 1990). Σν απνηέιεζκα απηφ ήηαλ κεγαιχηεξν ζε κία κε δχν ψξεο κεηά ηε ιήςε ηνπ θαξκάθνπ. Ο ζπλδπαζκφο απνζπκθνξεηηθψλ ( θαηλπιεθξίλε, θαηλπινπξνπαλνιακίλε θαη γνπατνθαηλεζίλε) βξέζεθε λα είλαη απνηειεζκαηηθφηεξνο ζηε κείσζε ηεο ξηληθήο ζπκθφξεζεο θαη κε ιηγφηεξεο παξελέξγεηεο (Erffmeyer et al, 1982). Ζ απφ ηνπ ζηφκαηνο ρνξήγεζε ησλ απνζπκθνξεηηθψλ ζε ζπλδπαζκφ κε αληηηζηακηληθφ ππήξμε αξθεηά δεκνθηιήο ζην παξειζφλ θαη έρεη επηρεηξεζεί θαη κε ηα λεψηεξα αληητζηακηληθά ινξαηαδίλε θαη αζηεκηδφιε. Μπνξνχκε λα πνχκε φηη ηα απνζπκθνξεηηθά ζπκπιεξψλνπλ ηε δξάζε ησλ αληητζηακηληθψλ πνπ είλαη αξθεηά αζζελήο ζην ζχκπησκα ηεο ξηληθήο απφθξαμεο (Storms et al, 1989). Παξφια απηά ε ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε ησλ απνζπκθνξεηηθψλ κπνξεί λα πξνθαιέζεη παξελέξγεηεο φπσο δηαηαξαρέο ηνπ χπλνπ, άγρνο, ηαρπθαξδία, ζηεζάγρε, ππέξηαζε, θεθαιαιγία θαη δηαηαξαρέο νχξεζεο. Γη απηφ δε ζα πξέπεη νη α-δηεγέξηεο λα δίδνληαη ζε άηνκα πνπ πάζρνπλ απφ ζηεθαληαία λφζν, ζπξενηνμίθσζε, γιαχθσκα θαη ζαθραξψδε δηαβήηε Φπζηνινγηθόο Οξόο Οη θαζεκεξηλέο πιχζεηο κε θπζηνινγηθφ νξφ βνήζεζαλ ζεκαληηθά ζηε κείσζε ησλ ζπκπησκάησλ ηεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο φπσο απνδείρζεθε ζε θιηληθέο κειέηεο (Spector et al, 1982). 69

70 7.5.8 Αλνζνζεξαπεία Ζ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο αλνζνζεξαπείαο γηα ηηο γχξεηο ησλ θπηψλ (Ακβξνζία, εκχδα, Αςηζηά θαη Παξηεηάξηα), γηα ηα αθάξεα ηεο ζθφλεο ηνπ ζπηηηνχ θαη γηα ην ηξίρσκα ηεο γάηαο έρεη απνδεηρζεί ζε δηπιέο ηπθιέο κειέηεο. νβαξέο ζπζηεκαηηθέο αληηδξάζεηο κπνξνχλ λα ζπκβνχλ εηδηθά ζε αζζκαηηθνχο αζζελείο. Ζ ρξεζηκνπνίεζε ηεο αλνζνζεξαπείαο ζηε Μεγάιε Βξεηαλία θαη ζηηο θαλδηλαβηθέο ρψξεο έρεη πεξηνξηζζεί εμ αηηίαο ησλ παξελεξγεηψλ αιιά ζα πξέπεη λα επηζεκαλζεί φηη ζ απηέο ηηο ρψξεο ε αλνζνζεξαπεία δε γηλφηαλ απφ εηδηθνχο. Με ζθνπφ λα κεησζνχλ νη παξελέξγεηεο θαη λα βειηησζεί ε απνηειεζκαηηθφηεηα, ε αλνζνζεξαπεία πεξέπεη λα γίλεηαη απφ εηδηθνχο θαη ζε ρψξνπο πνπ ζα ππάξρνπλ φια ηα απαξαίηεηα γηα ηε αλάηαμε κηαο αλαθπιαθηηθήο αληηδξάζεσο. Ζ αδξελαιίλε απνηειεί ην θάξκαθν εθινγήο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ νμέσλ αλαθπιαθηηθψλ αληηδξάζεσλ. Ζ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ πξέπεη λα δηαξθεί ηνπιάρηζηνλ 30 ιεπηά κεηά ηελ έθζεζε ζην αιιεξγηνγφλν. ηελ επηινγή ησλ αζζελψλ γηα αλνζνζεξαπεία πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε ν θίλδπλνο ζε ζρέζε κε ην απνηέιεζκα. Ζ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο αλνζνζεξαπείαο εμαξηάηαη απφ ηε δφζε ηνπ αιιεξγηνγφλνπ. Οη κηθξέο δφζεηο ζπλήζσο δελ είλαη απνηειεζκαηηθέο θαη δελ πξέπεη λα ρνξεγνχληαη. Αληίζεηα νη κεγάιεο δφζεηο πνπ είλαη απνηειεζκαηηθέο έρνπλ ζπζρεηηζζεί κε απμεκέλν θίλδπλν αλαθπιαθηηθψλ αληηδξάζεσλ. ε θάζε αζζελή αλάινγα κε ηελ επαηζζεζία πξέπεη λα ρνξεγείηαη ε άξηζηε δφζε πνπ ζα πξνζθέξεη θαιφ ζεξαπεπηηθφ απνηέιεζκα ρσξίο λα πξνθαιεί ζνβαξέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο. 70

71 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 8 ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΠΗΓΡΧΝΣΑ ΣΖΝ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ 8. 1 ΚΟΡΣΗΚΟΣΔΡΟΔΗΓΖ ΜΔ ΜΟΡΦΖ ΡΗΝΗΚΧΝ ΦΔΚΑΜΧΝ Μνξηαθή ζύλζεζε Μεηαβνιηζκόο Θεξαπεπηηθή δξάζε Σα θπζηθά θαη ζπλζεηηθά θνξηηθνζηεξνεηδή παξάγνληαη απφ ην ζπγγελέο κφξην ηεο πδξνθνξηηδφλεο. Ζ ζρέζε κνξηαθήο δνκήο δξάζεο ηνπο, έρεη εθηελέζηαηα δηεξεπλεζεί. Ζ ιηπνθηιηθή ηθαλφηεηα ηνπο επηηξέπεη ηελ ηαρχηαηε απνξξφθεζε ηνπο απφ ηηο επηθάλεηεο ησλ βιελλνγφλσλ ηεο κχηεο θαη ηεο ζηνκαηηθήο κνίξαο ηνπ θάξπγγα. Δπίζεο ζε κηθξφ πνζνζηφ απνξξνθψληαη απφ ην έληεξν κεηά απφ θαηάπνζε θαη ηνπο πλεχκνλεο αληίζηνηρα. Αθνινπζεί ε δέζκεπζε ηνπο απφ πξσηεΐλεο ηνπ πιάζκαηνο θαη ν κεηαβνιηζκφο ζηνπο ζην ήπαξ πξηλ ηελ ηειηθή έθθξηζε ηνπο ζηα νχξα. Ζ δξάζε ηνπο ζηα θχηηαξα ζηφρνπο μεθηλά απφ ηελ δηάρπζε ηνπ ειεχζεξνπ ηκήκαηνο θαηά κήθνο ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο θαη ηελ έλσζε ηνπο κε εηδηθνχο ζηεξνεηδηθνχο ππνδνρείο κέζα ζην θπηηαξφπιαζκα ηνπ θπηηάξνπ. Σν ζχκπιεγκα ππνδνρέσλ θαη δξαζηηθνχ κέξνπο ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ αληηδξά κε ηνλ ππξήλα θαη νη πξσηεΐλεο πνπ παξάγνληαη απφ ηελ αληηγξαθή ηνπ αγγειηνθφξνπ RNA δηακεζνιαβνχλ ηελ δξάζε ηνπ θαξκάθνπ. Οη δηαδηθαζίεο γηα ηελ αληηγξαθή, ηελ αλάγλσζε θαη ηελ κεηάθξαζε γηα ηελ ζχλζεζε ησλ λέσλ πξσηετλψλ ζεσξνχληαη ππεχζπλεο γηα ηελ ρξνληθή θαζπζηέξεζε πνπ θαίλεηαη φηη παξαηεξείηαη κεηαμχ ρνξήγεζεο θαη θιηληθήο δξάζεο. Ζ ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ κε κνξθή ξηληθψλ ςεθαζκψλ, αλ θαη ζηελ αξρή ζεσξείην σο ζπκπιεξσκαηηθή ζεξαπεία (Mygind, 1973), ηα ηειεπηαία 30 ρξφληα ζεσξείηαη ν πιένλ δηαδεδνκέλνο θαη αζθαιέζηεξνο ηξφπνο αληηκεηψπηζεο ησλ δηαθφξσλ κνξθψλ ξηλίηηδαο (Lund, 1994). Ζ ζπζηεκαηηθή κειέηε ηηο θιηληθήο ρξήζεο ησλ νπζηψλ απηψλ απέδεημε κε πεηζηηθφ ηξφπν φηη, εθηφο ηεο ηνπηθήο αληηθιεγκνλψδνπο δξάζεο, εκθαλίδνπλ επίζεο πξνθπιαθηηθή δπλαηφηεηα θαηά ηελ αξρηθή θάζε εθδήισζεο ηεο λφζνπ ην νπνίν έρεη ζπνπδαία θιηληθή ζεκαζία. (4-12 ει 245). ε ζχγθξηζε κε ηα πξνζιακβαλφκελα απφ ην ζηφκα ζηεξνεηδή έρνπλ ιηγφηεξεο θαη επηφηεξεο αλεπηζχκεηέο ελέξγεηεο. (7 Garbe). 71

72 Γόζεηο Αλεπηζύκεηα ζπκπηώκαηα Παξελέξγεηεο Σα ζπλεζέζηεξα θνξηηθνζηεξνεηδή πνπ ζήκεξα επξέσο ρξεζηκνπνηνχληαη είλαη ηα εμήο: beclamethasone dipropionate, flunisolide, budesonide, fluticasone propionate, θαη triamciolone acetionide. Όπσο πξνθχπηεη, ειάρηζηεο έσο αζήκαληεο ζα κπνξνχζαλ λα ραξαθηεξηζζνχλ νη δηαθνξέο κεηαμχ ησλ πξναλαθεξφκελσλ θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ, φζνλ αθνξά ηελ δξάζε θαη ηελ αζθαιή ρξήζε ηνπο αληίζηνηρα ( Bryson and Faulds, 1992, Clissold and Heel, 1984, Derendorf et al, 1998). Ζ ζπληζηψκελε δφζε γηα ηνπο ελήιηθεο ζα πξέπεη λα θπκαίλεηαη κεηαμχ κg εκεξεζίσο, γηα ηα παηδηά δε πεξίπνπ ε κηζή ησλ ελειίθσλ. ε εμαηξεηηθά ζνβαξέο πεξηπηψζεηο φπνπ ηα ζπκπηψκαηα είλαη ηδηαίηεξα έθδεια πξνηείλεηαη ε ρνξήγεζε κεγαιχηεξσλ δφζεσλ γηα κηθξφ ρξνληθφ δηάζηεκα. Ζ ηνπηθή ρξήζε ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ειαθξηάο κνξθήο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο φπσο: εξεζηζκφ ζηε βιελλνγφλν, μεξφηεηα, δεκηνπξγία εθειθίδσλ, επίζηαμε, δηαθξαγκαηηθή δηαηήξεζε θ.α. εκαληηθφο αξηζκφο κειεηψλ πνπ αθνξά ζηελ ζπζηεκαηηθή θαη καθξνρξφληα ρξήζε ζπγθεθξηκέλσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ (budesonide, beclamethasone propionate, flunisolide, budesonide) απνδεηθλχνπλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηνπο ζηε ζεξαπεία δηαθφξσλ κνξθψλ ξηλίηηδαο θαη άζζκαηνο κε ζρεηηθά ηθαλνπνηεηηθή αλνρή θαη κε ειάρηζηεο παξελέξγεηεο (Clissold-Heel, 1984, Pakes et al, 1980, Brogden et al, 1984, Brogden-McTavish, 1992, Bryson-Fauds, 1992) Fluticasone πγθεθξηκέλα ην πην αληηθιεγκνλψδεο θνξηηθνζηεξνεηδέο fluticasone έρεη κειεηεζεί ζε ζεκαληηθφ αξηζκφ θιηληθψλ κειεηψλ, ζηηο νπνίεο εμεηάζηεθαλ πεξηζζφηεξν απφ 4000 αζζελείο κε επνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα θαζψο επίζεο θαη 1500 κε ξηλίηηδεο άιιεο κνξθήο, επηβεβαηψλνληαο ηελ ηθαλνπνηεηηθή ηνπ δξάζε ζηνλ έιεγρν ησλ ξηληθψλ ζπκπησκάησλ. πγθξηηηθά κε άιια αληίζηνηρα θνξηθνζηεξνεηδή θαίλεηαη φηη έρεη παξφκνηα ή θαη θαιχηεξε δξάζε. Οη αλεπηζχκεηεο παξελέξγεηεο ηεο νπζίαο απηήο δελ δηαθέξνπλ ζεκαληηθά απφ ηηο αληίζηνηρεο ησλ placebo. Πιεξνθνξίεο νη νπνίεο πξνέξρνληαη απφ θιηληθέο δνθηκαζίεο ησλ ηειεπηαίσλ εηψλ αλαθέξνπλ φηη ε ρξήζε άπαμ εκεξεζίσο δφζεσλ κέρξη θαη 4 mg/εκέξα απνδεηθλχνληαη επαξθείο θαη ηθαλνπνηεηηθέο γηα ηελ ζεξαπεία ησλ δηαθφξσλ κνξθψλ ξηλίηηδαο ( Bryson Faulds 1992, Haye and Gomez, 1993). 72

73 Σέινο, αλ θαη ε θιηληθή εκπεηξία απνδεηθλχεη πεηζηηθά ηελ έιιεηςε αλεπηζχκεησλ παξελεξγεηψλ, ε ζπζηεκαηηθή ρξήζε ξηληθψλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ πηζαλφλ ζπζρεηίδεηαη κε ηελ κείσζε ηεο δξαζηηθήο ηθαλφηεηαο ησλ γιπθνθνξηηθνεηδηθψλ ππνδνρέσλ, ηφζν ζε ηνπηθφ φζν θαη ζε ζπζηεκαηηθφ πεδίν (Horak and Mathew, 1982). Σρέζε ηεο ρξήζεο ησλ θνξηηθνζηεξνεηδώλ θαη ηεο αύμεζεο ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο. Ζ απνδηδφκελε ζηελ ρξήζε ηνπηθψλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ αχμεζε ηεο ΔΟΠ είλαη γελεηηθά πξνθαζνξηζκέλε, αθνχ έρεη απνδεηρζεί φηη ππάξρεη ζηελή ζρέζε κεηαμχ ησλ γνληδίσλ πνπ πξνζδηνξίδνπλ ηελ επαηζζεζία ζηα θνξηηθνζηεξνεηδή θαη ηνπ γιαπθψκαηνο αλνηθηήο γσλίαο (Kitarawa and Horie, 1981, Knutsson et al, 1995). Αλ θαη ην γιαχθσκα είλαη πεξηζζφηεξν δηαδεδνκέλν κεηαμχ ζπγθεθξηκέλσλ πιεζπζκψλ (Αθξνακεξηθάλνη, Βνξεηνεπξσπαίνη), κπνξεί επίζεο λα αλαπηπρζεί ζε άηνκα ρσξίο ηδηαίηεξνπο πξνδηαζεζηθνχο παξάγνληεο (Dreyer, 1993). Ζ ηνπηθή ζπζηεκαηηθή ρξήζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ θαη ε ζρέζε ηνπο κε ηελ αλάπηπμε ΔΟΠ είλαη επαξθψο ηεθκεξησκέλε. Δηδηθφηεξα, αχμεζε ηεο ΔΟΠ έρεη παξαηεξεζεί ζε ελδνθιέβηα, ζηνκαηηθή, ηνπηθή δεξκαηνινγηθή, νθζαικνινγηθή ή πεξηνθζαικηθή ζεξαπεία, θαζψο θαη κεηά απφ αγσγή κε θνξηηθνζηεξνεηδή (Radner et al, 1992, Opatowski, 1995). Ζ αλάπηπμε γιαπθσκαηηθήο νπηηθήο λεπξνπάζεηαο, ζπλνδεπφκελε απφ ζεκαληηθή απψιεηα ηνπ νπηηθνχ πεδίνπ θαη κεησκέλε νπηηθή νμχηεηα, έρεη επίζεο ζρεηηζηεί κε ηε ρξήζε ζηεξνεηδψλ νπζηψλ, ελψ αληίζηνηρεο δηαηαξαρέο παξαηεξήζεθαλ παξά ηε δηαθνπή ηεο ζεξαπεπηηθήο αγσγήο απφ ηνπο ζε ζρεηηθέο εξεπλεηηθέο εξγαζίεο (Scadding et al, 1994, Scadding et al, 1995). δηάξθεηα ηεο Ζ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο ζε λεαξή ειηθία, ε εκεξήζηα θαη ε ζπλνιηθή δφζε, ε θαζψο επίζεο θαη ε αηνκηθή επαηζζεζία ησλ αζζελψλ, ζεσξνχληαη ζεκαληηθνί παξάγνληεο απφ ηνπο νπνίνπο εμαξηψληαη ε εκθάληζε αλεπηζχκεησλ ζπκπησκάησλ. Σν 29% ησλ αζζελψλ πνπ αθνινχζεζαλ ζην παξειζφλ θαη γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα ζεξαπεία κε γιπθνθνξηηθνεηδή είλαη πηζαλφλ λα δψζνπλ ζπκπηψκαηα πξνζζίνπ ππνθαςηθνχ θαηαξξάθηε (Okuda, 1980, Simmons et al, 1993). 73

74 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 9 ΦΑΡΜΑΚΑ ΡΗΝΗΣΗΓΑ ΚΑΗ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ 9.1 Δπίδξαζε ηεο ηνπηθήο ζπζηεκαηηθήο ρξήζεο εηζπλεόκελσλ θαη ξηληθώλ θνξηηθνζηεξνεηδώλ ζηελ ελδνθζάικηα πίεζε θαη ζηελ αλάπηπμε γιαπθώκαηνο. Διάρηζηα ζηνηρεία ππάξρνπλ φζνλ αθνξά ζηε καθξνρξφληα ζπζηεκαηηθή ρξήζε θαη ζε ζρεηηθά ςειέο δφζεηο ησλ ξηληθψλ θαη εηζπλεφκελσλ θνξηηνθνζηεξνεηδψλ, ηα απνηειέζκαηα ησλ νπνίσλ είλαη αληηθξνπφκελα (Garbe, 1997, La Force et al, 1994). Δηδηθφηεξα νη (Fraunfelder Meyer, 1990) δηαπίζησζαλ ηελ χπαξμε ακθνηεξφπιεπξνπ νπηζζίνπ ππνθαςηθνχ θαηαξξάθηε ζε 21 αζζελείο πνπ ππνβάιινληαλ ζε ζπζηεκαηηθή ζεξαπεία κε θνξηηθνζηεξνεηδή (δηθινκεζαδφλε), γεγνλφο ην νπνίν απνδφζεθε ζε ζχκπησζε παξά ζε άιιν παζνινγηθφ αίηην. Ζ ζπζηεκαηηθή ρξήζε 3 θνξέο / εκέξα εηζπλεφκελσλ δφζεσλ δηθινκεζαδφλεο απφ αζζελή ειηθίαο 57 εηψλ θαίλεηαη φηη ζπλδέεηαη δεπηεξνγελψο κε ηελ αλάπηπμε γιαπθψκαηνο (Dreyer, 1993). Αλάινγα ήηαλ ηα επξήκαηα ησλ Opatowski et al (Opatowski et al,1995) νη νπνίνη πεξηέγξαςαλ ηξείο αζζελείο κε απμεκέλε ΔΠ ε νπνία πηζαλψο ζρεηίδνληαλ κε ηε ιήςε ηνπ ίδηνπ θνξηηθνζηεξνεηδνχο ηφζν ζε ξηληθνχο ςεθαζκνχο φζν θαη ζε εηζπλεφκελε κνξθή. Γχν απφ ηνπο αζζελείο επαλέθηεζαλ ηηο αξρηθέο ηηκέο ΔΠ κεηά απφ δηαθνπή ηεο ρνξήγεζεο, ελψ ζηνλ ηξίην δφζεθε εηδηθή ζεξαπεπηηθή αγσγή γηα ηελ απνθαηάζηαζε ηεο ΔΠ, παξάιιεια κε ηε ζπλέρηζε ησλ εηζπλεφκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ. Αληίζεηα νη Simmons et al (1993) θαη νη Ozturk et al (1998) δελ παξαηήξεζαλ θαλέλα αλάινγν παζνινγηθφ εχξεκα ζε 95 λεαξά άηνκα ειηθίαο 5-25 εηψλ, παξά ηελ 5εηή ζπζηεκαηηθή ρξήζε δηθινκεζαδφλεο ή budesonide, θαη ζε 26 αζζελείο νη νπνίνη ππνβάιινληαλ ζε ζεξαπεία κε θνξηηθνζηεξνεηδή απφ 3-19 κήλεο. Σέινο, νη Garde et al (1997) κειεηψληαο κεγάιν αξηζκφ αζζελψλ κε νθζαικνινγηθά πξνβιήκαηα δηαπίζησζαλ φηη δελ ππάξρεη θαλέλαο θίλδπλνο αχμεζεο ηεο ΔΠ ή γιαπθψκαηνο κεηά απφ ζρεηηθά ςειέο δφζεηο ξηληθψλ ςεθαζκψλ, επηβεβαηψλνληαο ηνλ αζθαιή ραξαθηήξα ηεο ζεξαπείαο ζε ζχγθξηζε κε άιιεο κνξθέο (εηζπλεφκελα θνξηηθνζηεξνεηδή), φπνπ παξαηεξήζεθαλ ζεκαληηθέο αιιαγέο ζην πνζνζηφ ησλ αζζελψλ πνπ παξνπζίαζαλ αχμεζε ΔΠ ή γιαχθσκα αληίζηνηρα. 74

75 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 75

76 76

77 ΚΔΦΑΛΑΗΟ θνπόο Ζ κειέηε απηή ζρεδηάζηεθε γηα λα δηεξεπλήζεη ηελ επίδξαζε ηνπ ξηληθνχ θνξηηθνζηεξνεηδνχο fluticasone ππφ κνξθή ξηληθψλ ςεθαζκψλ ζηελ ελδνθζάικηα πίεζε ζε άλδξεο θαη γπλαίθεο πνπ έπαζραλ απφ επνρηαθή αιιεξγηθή ξηλίηηδα. 1.2 Τιηθό-Μέζνδνη ηε κειέηε απηή ζπκπεξηειήθζεζαλ 84 αζζελείο (42 άλδξεο θαη 42 γπλαίθεο ), ειηθίαο εηψλ, αζζελείο νη νπνίνη πξνζήιζαλ ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία ηνπ Παλεπηζηεκηαθνχ Ννζνθνκείνπ Παηξψλ, κε ζπκπηψκαηα αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο. Δθφζνλ ν σηνξηλνιαξπγγνιφγνο έζεηε δηάγλσζε αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο, αθνινπζνχζε παξαπνκπή ηνπ αζζελνχο ζηνλ νθζαικίαηξν, ν νπνίνο θαηέγξαθε ιεπηνκεξέο πξνζσπηθφ θαη θιεξνλνκηθφ νθζαικνινγηθφ ηζηνξηθφ, θαη ακέζσο κεηά γηλφηαλ πιήξεο νθζαικνινγηθφο έιεγρνο κε κέηξεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο κε ηνλφκεηξν Goldmann, έιεγρν ηεο γσλίαο ηνπ πξνζζίνπ ζαιάκνπ, θαζψο επίζεο θαη ηεο θνίιαλζεο ηνπ νπηηθνχ δίζθνπ. Γηα ηε ζεξαπεία ηεο ξηλίηηδαο ρνξεγήζεθε ην ζηεξνεηδέο fluticasone, ππφ κνξθή ξηληθψλ ςεθαζκψλ, ζε δφζε ελφο ςεθαζκνχ 50 κg ζε θάζε ξνπζνχλη εκεξεζίσο, κε ζπλνιηθή δφζε 100 κg ζην 24σξν. Πξηλ απφ ηε ρνξήγεζε ηνπ ζηεξνεηδνχο έγηλε πξνθνξηθή δηεμνδηθή ελεκέξσζε ησλ αζζελψλ γηα ην ζθνπφ ηεο κειέηεο θαη δεηήζεθε ε ζπκκεηνρή ηνπο ζε εζεινχζηα βάζε. Σα θξηηήξηα ζπκκεηνρήο (inclusion criteria) ζηελ κειέηε ήηαλ ειηθία εηψλ, ρσξίο άιια πξνβιήκαηα πγείαο, εθηφο ηεο δηάγλσζεο αιιεξγηθήο ξηλίηηδαο. Σα θξηηήξηα απνθιεηζκνχ (exclusion criteria) ήηαλ ζπζηεκαηηθά λνζήκαηα φπσο ππέξηαζε, ζαθραξψδεο δηαβήηεο, θαζψο θαη νθζαικνινγηθά λνζήκαηα πνπ επεξεάδνπλ ηελ απνρέηεπζε ηνπ πδαηνεηδνχο πγξνχ κε απνηέιεζκα ηελ απμεκέλε ελδνθζάικηα πίεζε θαη ην γιαχθσκα νπνηνπδήπνηε ηχπνπ. Δπίζεο απνθιείνληαλ απφ ηε κειέηε φζνη αζζελείο ειάκβαλαλ ζην πξφζθαην παξειζφλ θνξηηθνζηεξνεηδή ή αθνινπζνχζαλ θάπνηα άιιε θαξκαθεπηηθή αγσγή, θαζψο θαη φζνη δελ πξνζέξρνληαλ ζηα ξαληεβνχ ηνπο κε ηνλ νθζαικίαηξν. Μεηά ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο, ν θάζε αζζελήο ππνβαιιφηαλ ζε κέηξεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο ηνπ θάζε 5 εκέξεο, εθφζνλ δελ παξαηεξνχληαλ θάπνηα αχμεζε ηεο πίεζεο, θαη αλά δχν εκέξεο, φηαλ δηαπηζηψλνληαλ αλνδηθέο ηάζεηο απηήο. Ζ 77

78 κέηξεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο γηλφηαλ κε ηνλφκεηξν Goldmann θάζε πξσί ψζηε λα πεξηνξίδνληαη πηζαλά ιάζε ιφγσ ηεο εκεξήζηαο δηαθχκαλζεο ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο. Οη αζζελείο παξαθνινπζήζεθαλ γηα ρξνληθφ δηάζηεκα εκεξψλ. Σα δεδνκέλα ησλ κεηξήζεσλ ππνβιήζεθαλ κε ηε ρξήζε ηνπ ειεθηξνληθνχ ππνινγηζηή θαη ηε βνήζεηα ηνπ ζηαηηζηηθνχ πξνγξάκκαηνο SPSS ζε: α) έιεγρν θαλνληθφηεηαο θαη νκνηνγέλεηαο κε ηε κέζνδν Kolmogorov Smirnof, β) αλάιπζε δηαθχκαλζεο (ANOVA) γηα ηε δηεξεχλεζε ηεο χπαξμεο ζηαηηζηηθά ζεκαληηθψλ δηαθνξψλ κεηαμχ ησλ δηαδνρηθψλ κεηξήζεσλ, θαη κεηά αλάιπζε θαηά Bonferoni, γ) ζχγθξηζε ηεο δηαθνξά ησλ κέζσλ ηηκψλ κεηαμχ αλεμάξηεησλ δεηγκάησλ (t-test), δ) ζπζρέηηζε ησλ δηαθνξψλ ησλ κέζσλ ηηκψλ κε ηηο ηηκέο πξηλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο θαηά Pearson. Χο δηάζηεκα αμηνπηζηίαο ζεσξήζεθε ην 0,05. Υξεζηκνπνηήζακε ζηαηηζηηθά κνληέια θαη κεζφδνπο κε ζθνπφ ηελ αλάιπζε ησλ επαλαιακβαλφκελσλ κεηξήζεσλ (Longitudinal data). αθήο κνληεινπνίεζεο ηεο Longitudinal απφθξηζεο είλαη λα ζθεθηνχκε απεπζείαο ην γεγνλφο φηη θάζε άηνκν έρεη ηελ δηθηά ηνπ κνλαδηθή ηξνρηά κε ηηο δηθέο ηεο ηδηαηηεξφηεηεο, εθαξκφδνληαο ην Random coefficient model (Diggle, Liang and Zeger, 1994). Ζ ειθπζηηθφηεηα ηνπ ηειεπηαίνπ νθείιεηαη ζην φηη πξψηα ζθεθηφκαζηε γηα ηνπο αζζελείο θαη ηηο δηθέο ηνπο κνλαδηθέο ηξνρηέο θαη ζηελ ζπλέρεηα γηα ην πιεζπζκφ ησλ αζζελψλ. Όπσο ήδε πεξηγξάςακε, ηα δεδνκέλα καο έρνπλ ηε κνξθή επαλαιακβαλφκελσλ κεηξήζεσλ ζην ίδην άηνκν ζε δηάθνξεο ρξνληθέο ζηηγκέο. Διαηηψζακε ηνλ αξηζκφ ησλ επαλαιακβαλφκελσλ κεηξήζεσλ γηα θάζε άηνκν ρξεζηκνπνηψληαο ην ζπλνπηηθφ ζηαηηζηηθφ (summary statistic) πεξηνρή θάησ απφ ηελ θακπχιε θάζε αηνκηθήο ηξνρηάο (area under the curve, AUC). Δθηηκήζακε ηελ AUC κε ηελ κέζνδν linear interpolation (Chow and Liu, 2000), ρξεζηκνπνηψληαο ηνλ θαλφλα ηνπ ηξαπεδίνπ. Σν AUC ζπλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα κεηξεζεί ε έθηαζε ηεο απνξξφθεζεο ή ην ζπλνιηθφ πνζφ ηνπ θαξκάθνπ πνπ απνξξνθήζεθε ζην κάηη ηνπ αζζελνχο. Υξεζηκνπνηήζακε ηα AUC σο δεδνκέλα γηα επαθφινπζε (subsequent) αλάιπζε. 78

79 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 2 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Η Πίλαθαο 1 Μέζεο ηηκέο, ηππηθή απφθιηζε κέζσλ ηηκψλ, κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο αηνκηθέο ηηκέο ηεο ΔΟΠ, ηνπ ζπλφινπ ησλ εμεηαδφκελσλ αηφκσλ (n:84) πξίλ θαη 4 (αλά 7 εκέξεο) κεηξήζεηο κεηά ηε ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ. Μεηαβιεηέο Μέζεο ηηκέο Σππ. απόθιηζε Μέγηζην Διάρηζην Πξηλ 12,55 1, εκέξεο 12,66 1, εκέξεο 12,81 1, εκέξεο 12,98 2, εκέξεο 12,98 1, Πίλαθαο 2 Μέζεο ηηκέο, ηππηθή απφθιηζε κέζσλ ηηκψλ, κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο αηνκηθέο ηηκέο ηεο ΔΟΠ, ησλ αλδξψλ (n:42) πξηλ θαη 4 (αλά 7 εκέξεο ) κεηξήζεηο κεηά ηελ ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ. Μεηαβιεηέο Μέζεο ηηκέο Σππ. απόθιηζε Μέγηζην Διάρηζην Πξηλ 12,24 1, εκέξεο 12,28 1, εκέξεο 12,44 1, εκέξεο 12,52 1, εκέξεο 12,64 1,

80 Πίλαθαο 3 Μέζεο ηηκέο, ηππηθή απφθιηζε κέζσλ ηηκψλ, κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο αηνκηθέο ηηκέο ηεο ΔΟΠ, ησλ γπλαηθψλ (n:29) πξηλ θαη 4 (αλά 7 εκέξεο ) κεηξήζεηο κεηά ηελ ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ. Μεηαβιεηέο Μέζεο ηηκέο Σππ. απόθιηζε Μέγηζην Διάρηζην Πξηλ 12,82 1, εκέξεο 13 1, εκέξεο 13,13 1, εκέξεο 13,37 2, εκέξεο 13,27 2, Πίλαθαο 4 Μέζεο ηηκέο, ηππηθή απφθιηζε κέζσλ ηηκψλ, κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο αηνκηθέο ηηκέο ηεο ΔΟΠ, ησλ αηφκσλ κε ζηαζεξή ή δηαδνρηθή αλνδηθή ηάζε (n:14) πξηλ θαη 4 (αλά 7 εκέξεο - θαη επηπιένλ 2 αλά 2 εκέξεο) κεηξήζεηο, κεηά ηε ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ. Μεηαβιεηέο Μέζεο ηηκέο Σππ.απόθιηζε Μέγηζην Διάρηζην Πξηλ 13,28 1, εκέξεο 14,35 1, εκέξεο 14,57 1, εκέξεο 15,50 2, εκέξεο 15,28 1, εκέξεο 15,35 2, εκέξεο 15,64 2, Πξηλ απφ νπνηαδήπνηε άιιε αλάιπζε θαη κεηά ηελ νινθιήξσζε ηεο πεξηγξαθηθήο αλάιπζεο, (κέζεο ηηκέο, ηππηθή απφθιηζε κέζσλ ηηκψλ, κέγηζηεο θαη ειάρηζηεο ηηκέο), γηα ηηο ηέζζεξηο νκάδεο ηνπ δείγκαηνο (ζχλνιν, άλδξεο, γπλαίθεο, άηνκα κε ζηαζεξή ή δηαδνρηθή αλνδηθή ηάζε κεηά ηε ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ), έγηλε έιεγρνο νκνηνγέλεηαο ησλ δηαζπνξψλ θαη ηεο θαλνληθφηεηαο ηεο θαηαλνκήο, ζηελ νπνία δηαπηζηψζεθε ε ηθαλφηεηα ηεο θαηαλνκήο ησλ δεηγκάησλ. Πξηλ απφ ηελ έλαξμε ηεο ρνξήγεζεο ησλ ξηληθψλ ςεθαζκψλ δελ ππήξρε θακία ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ ΔΟΠ κεηαμχ αλδξψλ θαη γπλαηθψλ. 80

81 Μεηά ηελ αλάιπζε δηαθχκαλζεο δελ παξαηεξήζεθαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο κεηαμχ ησλ κέζσλ ηηκψλ ηεο ΔΟΠ πξηλ θαη κεηά ηε ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ φζνλ αθνξά ην ζχλνιν ησλ εμεηαδφκελσλ αηφκσλ (F = 0.360, p<0.837) αληίζηνηρα. Αληίζεηα παξαηεξήζεθαλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο κεηαμχ ησλ κέζσλ ηηκψλ πξηλ θαη κεηά ηε ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ, ζηελ νκάδα ησλ αηφκσλ κε ζηαζεξή ή δηαδνρηθή αλνδηθή ηάζε (F=2.915, p<0.01). Δηδηθφηεξα δηαπηζηψζεθε ζεκαληηθή αχμεζε ηεο ΔΟΠ ζηελ ηειεπηαία κέηξεζε (6 ε ),θαηά 18% (13,28 15,64, p<0.05). Γηαπηζηψζεθε επίζεο ζεηηθή ζεκαληηθή ζπζρέηηζε κεηαμχ ησλ ηειηθψλ θαη ησλ αξρηθψλ ηηκψλ ηεο ΔΟΠ ζηελ ίδηα νκάδα. Οη κέζεο ηηκέο ηεο ΔΟΠ πξηλ απφ ηε ρνξήγεζε ξηληθψλ ςεθαζκψλ ησλ αηφκσλ ηεο νκάδαο κε ζηαζεξή ή δηαδνρηθή αλνδηθή ηάζε ήηαλ θαηά 7% κεγαιχηεξεο (p<0.05), ησλ αληίζηνηρσλ αηφκσλ πνπ δελ παξαηεξήζεθαλ δηαδνρηθέο κεηαβνιέο. Με ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ ε ζεκαληηθή απηή δηαθνξά απμαλφηαλ κε ζηαζεξφ ηξφπν, δηαηεξψληαο ζην ίδην πεξίπνπ επίπεδν ηελ δηαθνξά κέρξη θαη ηελ ηειεπηαία κέηξεζε (19,6%, p<0.001). 81

82 ΑΣΟΜΗΚΔ ΣΗΜΔ ΔΝΓΟΦΘΑΛΜΗΑ ΠΗΔΖ ΓΔΗΓΜΑΣΟ Α.α Φύιν Πξηλ 1 ε 2 ε 3 ε 4 ε 5 ε 6 ε 1 Α Α Α Γ Γ Α Α Γ Γ Α Α Γ Α Γ Α Α Α Γ Γ Γ Γ Α Γ Α Γ Γ Γ Α Α Γ Α

83 32 Γ Α Γ Γ Γ Γ Α Γ Γ Γ Γ Γ Α Α Α Γ Α Γ Α Α Γ Γ Α Α Γ Γ Α Α Α Γ Γ

84 63 Α Γ Γ Γ Γ Α Γ Α Α Γ Α Α Α Α Α Γ Γ Α Γ Α Α Α

85 ΚΔΦΑΛΑΗΟ 3. ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ΗΗ ηα ρήκαηα 1 θαη 2 παξνπζηάδνπκε κηα δηεξεπλεηηθή αλάιπζε ησλ δεδνκέλσλ καο, ηα νπνία δίλνπλ έκθαζε ζην γεγνλφο φηη θάζε αζζελήο έρεη ηελ δηθηά ηνπ ηδηαίηεξε ηξνρηά. Ζ αιγεβξηθή κνξθή ηνπ πξνζαξκνζκέλνπ random coefficient model είλαη: Pressure=( 0 b0 ) ( 1 b 1)Days+ 2Sex, φπνπ ηα κηθξά Διιεληθά θαη Αγγιηθά γξάκκαηα δειψλνπλ ηνπο ζπληειεζηέο ζηαζεξψλ θαη ηπραίσλ επηδξάζεσλ, αληίζηνηρα. Δπηηξέςακε ηπραία ζηαζεξά θαη θιίζε. ην ρήκα 3 παίξλνπκε κηα ηδέα γηα ηε θαιή πξνζαξκνγή ηνπ κνληέινπ ζηα αηνκηθά δεδνκέλα (id=6, 9, 13, 22). Μπνξείηε λα δείηε ηα αληίζηνηρα γξαθήκαηα γηα ηνπο ππφινηπνπο αζζελείο ζην παξάξηεκα. Διάρηζηεο θαη κέγηζηεο ηηκέο ησλ δεδνκέλσλ πίεζεο γηα άλδξεο θαη γπλαίθεο παξνπζηάδνληαη ζηνλ Πίλαθα 1. 85

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

Ωρξά θειίδα επί DM. Μνξθνινγία (θιηληθά/fa/oct) Λεηηνπξγία

Ωρξά θειίδα επί DM. Μνξθνινγία (θιηληθά/fa/oct) Λεηηνπξγία Ωρξά θειίδα επί DM Μνξθνινγία (θιηληθά/fa/oct) Λεηηνπξγία Κιηληθά/Παξαθιηληθά επξήκαηα MA (Μηθξναλεπξχζκαηα) ε θπζηνινγηθφ ακθηβι/δή πεξηθχηηαξα/ελδνζειηαθά θχηηαξα=1/1 ε Γηαβεηηθή Ακθηβι/πάζεηα πεξηθχηηαξα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ Γηάρπηε αισπεθία: νξηζκφο Απμεκέλε απψιεηα ηξηρψλ κε ζπλνδφ αξαίσζε ηνπ ηξηρσηνχ, πνπ αθνξά κεγάιν

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΚΤΡΗΑ ΑΗΣΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΟΤ ΤΠΔΡΣΑΖ Υξφληα λεθξηθή βιάβε Γηαηαξαρέο λεθξηθήο αηκάησζεο Νεθποπαπεγσςμαηική νόζορ Νεθπαγγειακή ςπέπηαζη Ιζθμική

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΗΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΓΩΝ ΒΑΗΚΔ ΗΑΣΡΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΗΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΓΩΝ ΒΑΗΚΔ ΗΑΣΡΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΩΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΗΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΓΩΝ ΒΑΗΚΔ ΗΑΣΡΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ Μειέηε ηεο ηζηηθήο θαηαλνκήο in vivo ηεο παξζηαηίλεο θαη ησλ αλαιφγσλ ηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK. Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE

ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK. Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΔΠΙΛΟΓΗ LASIK KAI PRK Γεκήηξηνο Γ. Κπξνχδεο Υεηξνπξγφο Οθζαικίαηξνο Γηεπζπληήο PIRAEUS LASER EYE CENTRE ΑΠΟΛΤΣΔ ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ Καηαξξάθηεο Κεξαηίηηδα απφ έθζεζε Νεπξνηξνθηθή θεξαηίηηδα Κεξαηφθσλνο

Διαβάστε περισσότερα

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Βαζίιεο Μνύγηνο Καζεγεηήο βηνρεκείαο ηεο άζθεζεο ΤΔΦΑΑ ΑΠΘ http://users.auth.gr/mougios Η άζθεζε κεηώλεη ηνπο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Σξίδπκν λεχξν. J. Rudolf Νεπξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Παπαγεσξγίνπ» Θεζζαινλίθε

Σξίδπκν λεχξν. J. Rudolf Νεπξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Παπαγεσξγίνπ» Θεζζαινλίθε Σξίδπκν λεχξν J. Rudolf Νεπξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Παπαγεσξγίνπ» Θεζζαινλίθε Σξίδπκν λεχξν 5 ε θξαληαθή ζπδπγία Μηθηφ λεχξν Αηζζεηηθέο ίλεο απφ ην πξφζσπν, ηνπο παξαξηληθνχο θφιπνπο, ηα δφληηα, ηε ζηνκαηηθή

Διαβάστε περισσότερα

ΤΝΗΘΗ ΑΙΣΙΑ ΤΠΔΡΘΤΡΔΟΔΙΓΙΜΟΤ

ΤΝΗΘΗ ΑΙΣΙΑ ΤΠΔΡΘΤΡΔΟΔΙΓΙΜΟΤ ΤΝΗΘΗ ΑΙΣΙΑ ΤΠΔΡΘΤΡΔΟΔΙΓΙΜΟΤ Γηάρπηε ηνμηθή βξνγρνθήιε (νόζορ Graves) Πνιπνδψδεο ηνμηθή βξνγρνθήιε Σνμηθφ αδέλσκα ηνπ ζπξενεηδή αδέλα Θπξενηνμίθσζε απφ ζπξενεηδίηηδα ππνμεία ινρείαο ζησπειή-αλψδπλε ΑΛΛΔ

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα.

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα. Καηαζηάζεηο ηεο ύιεο 1 ΔΚΦΔ ΥΑΝΗΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΟΗ ΦΤΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ ΣΖΝ ΠΡΟΥΟΛΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 1: ΔΗΑΓΧΓΖ ΚΔΦΑΛΑΗΟ 4: ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c.

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c. ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) y y z z t t Σν νπνίν νδεγεί ζην όηη = - π.(άηνπν), αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mikelson-Morley είλαη =. Δπίζεο y = y, z = z, t = t Σν νπνίν ( t

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Οη πξνζαξκνγέο ηεο κέιινπζαο κεηέξαο Η αλάπηπμε ηεο εκβξπνπιαθνπληηαθήο κνλάδαο Παξαγωγή νξκνλώλ από ηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

Ζ πιένλ ζπρλή νθζαικηθή λόζνο Ζ λόζνο ηεο νθζαικηθήο επηθάλεηαο. Γηώξγνο Γαιηάλεο Γηώξγνο Λακπίξεο Κώζηαο Μπνκπνξίδεο

Ζ πιένλ ζπρλή νθζαικηθή λόζνο Ζ λόζνο ηεο νθζαικηθήο επηθάλεηαο. Γηώξγνο Γαιηάλεο Γηώξγνο Λακπίξεο Κώζηαο Μπνκπνξίδεο Ζ πιένλ ζπρλή νθζαικηθή λόζνο Ζ λόζνο ηεο νθζαικηθήο επηθάλεηαο Γηώξγνο Γαιηάλεο Γηώξγνο Λακπίξεο Κώζηαο Μπνκπνξίδεο 1995-2014: 7.602 αζζελείο 87,6 Δλδνθζάικηεο θιεγκνλέο Δμωηεξηθέο θιεγκνλέο 12,4 1995-2000

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ.

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ. Λ. Γαηζέιεο Θ. Εάρνπ Α. Ινπθόπνπινο Δ. Θνπινύιαο Θ.Ξ. Καθαξίηζεο Κ. Κπνύικπνπ Γ. Ληάηνο Γ.Λ. Ληαιέθνο Γ. Ξαπαδάκνπ Α. Ξνιύδνο Δ.Η. Οεγνπνύινπ Α. Παξακνύξηζε Κ. Πγάληδνο Α. Πηέθνο 18.30 ΣΑΗΟΔΡΗΠΚΝΠ-ΞΟΝΠΦΩΛΖΠΔΗΠ

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΚΝΗΜΟ- ΕΞΑΝΘΗΜΑ. Αλεξάνδπα Αλεξοπούλος. Επίκοσρη Καθηγήτρια Παθολογίας

ΚΝΗΜΟ- ΕΞΑΝΘΗΜΑ. Αλεξάνδπα Αλεξοπούλος. Επίκοσρη Καθηγήτρια Παθολογίας ΚΝΗΜΟ- ΕΞΑΝΘΗΜΑ Αλεξάνδπα Αλεξοπούλος Επίκοσρη Καθηγήτρια Παθολογίας ΦΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΚΝΗΜΟΤ Γεληθεπκέλνο Σνπηθόο Γηαιείπσλ πλερήο ΠΑΘΟΥΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΝΗΜΟΤ Πξνθαιείηαη κέζσ ρεκνκεηαβηβαζηώλ κεηά από εξεζηζκό

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΣΑΟΥΓΖΠ ΓΗΑΒΖΡΖΠ ΘΑΗ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΞΝ ΡΝΛ ΝΦΘΑΙΚΝ

ΠΑΘΣΑΟΥΓΖΠ ΓΗΑΒΖΡΖΠ ΘΑΗ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΞΝ ΡΝΛ ΝΦΘΑΙΚΝ ΠΑΘΣΑΟΥΓΖΠ ΓΗΑΒΖΡΖΠ ΘΑΗ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΞΝ ΡΝΛ ΝΦΘΑΙΚΝ ΤΜΔΩΝ ΛΑΚΔ ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ 25 ο ΔΡΖΠΗΝ ΠΛΔΓΟΗΝ ΓΗΑΒΖΡΝΙΝΓΗΘΖΠ ΔΡΑΗΟΔΗΑΠ ΒΝΟΔΗΝ ΔΙΙΑΓΝΠ ΘΔΠΠΑΙΝΛΗΘΖ ΛΝΔΚΒΟΗΝΠ 2011 ΔΗΠΑΓΥΓΖ Ο ζαθραξψδεο δηαβήηεο

Διαβάστε περισσότερα

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Τν crossover καλώδιο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα ζπλδεζνύλ δπν ππνινγηζηέο κεηαμύ ηνπο θαη αλ θηηάμνπλ έλα κηθξό ηνπηθό δίθηπν(lan). Έλα LAN κπνξεί λα είλαη ηόζν

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013 ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 7 ΜΑΪΟΥ 13 ΘΔΜΑ Α : (Α1) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 33-335 (Α) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 6 (Α3) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα (Α) α) Λάζνο β) Σωζηό γ) Σωζηό

Διαβάστε περισσότερα

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες.

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες. ΦΩΣΟΤΝΘΔΗ Δλαιιαθηηθή δηεξγαζία παξαγσγήο ελέξγεηαο Υξεζηκνπνηείηαη από ηνπο νλνκαδόκελνπο θσηνζπλζεηηθνύο νξγαληζκνύο Οπζηαζηηθά ε αληίζηξνθε δηεξγαζία ηεο αλαπλνήο πλίζηαηαη ζηελ δέζκεπζε ειηαθήο ελέξγεηαο

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΘΕΜΑ 1 Ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό της καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς προτάσεις 1 εως 5 και δίπλα το γράµµα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010 Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010 ΕΙΑΓΩΓΗ: Τα δηάθνξα πιηθά, αλάινγα κε ηε ζπκπεξηθνξά ηνπο εληόο καγλεηηθνύ πεδίνπ δηαθξίλνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Εισαγωγή στη Φωτογραυία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 3 ο ΚΛΕΙΣΡΟ ΣΑΥΤΣΗΣΑ ΚΛΕΙΣΡΟΤ-ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΣΑΛΛΗΛΗ ΣΑΥΤΣΗΣΑ Σι είναι υωτογραυική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη: 1. Φαθό

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΓΔΧΜΔΣΡΗΑ ΓΗΑ ΟΛΤΜΠΗΑΓΔ

ΓΔΧΜΔΣΡΗΑ ΓΗΑ ΟΛΤΜΠΗΑΓΔ ΒΑΓΓΔΛΖ ΦΤΥΑ 011 1 ΒΑΗΚΟΗ ΟΡΗΜΟΗ 11 ΓΤΝΑΜΖ ΖΜΔΗΟΤ Έζησ P ηπρόλ ζεκείν ηνπ επηπέδνπ θύθινπ C (O,R ) (πνπ βξίζθεηαη εθηόο ηνπ θπθιηθνύ δίζθνπ C (O,R ) ) θαη PT ε εθαπηνκέλε από ην P (T ην ζεκείν επαθήο )

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΟΣ Μ. ΣΤΕΦΑΣ Φεηξνπξγόο Οθζαικίαηξνο Λεωφ. Μεσογείων 8 Α, Αθήνα (115 27) 210 777 00 89 www.stefasvision.gr

ΣΤΕΦΑΝΟΣ Μ. ΣΤΕΦΑΣ Φεηξνπξγόο Οθζαικίαηξνο Λεωφ. Μεσογείων 8 Α, Αθήνα (115 27) 210 777 00 89 www.stefasvision.gr Σελίδα1 ΣΤΕΦΑΝΟΣ Μ. ΣΤΕΦΑΣ Φεηξνπξγόο Οθζαικίαηξνο Λεωφ. Μεσογείων 8 Α, Αθήνα (115 27) 210 777 00 89 www.stefasvision.gr Τι είναι γλαύκωμα; To γιαύθσκα είλαη κηα νκάδα παζήζεσλ πνπ πξνθαινύλ βξαδεία πξννδεπηηθή

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑ TH BIOMHXANIA ΕΠΙΠΛΟΥ / FOR THE FURNITURE INDUSTRY

ΓΙΑ TH BIOMHXANIA ΕΠΙΠΛΟΥ / FOR THE FURNITURE INDUSTRY ΓΙΑ TH BIOMHXANIA ΕΠΙΠΛΟΥ / FOR THE FURNITURE INDUSTRY ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΜΑΣ Όια ηα πξντφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχκε ζηελ παξαγσγή είλαη επηιεγκέλα θαη δνθηκαζκέλα ζην ρεκηθφ καο εξγαζηήξην. Σπγθεθξηκέλα, ηα πεξηζζφηεξα

Διαβάστε περισσότερα

ηροθική ηαλάνηωζη-μέηρηζη μέηροσ διάημηζης

ηροθική ηαλάνηωζη-μέηρηζη μέηροσ διάημηζης Μ ηροθική ηαλάνηωζη-μέηρηζη μέηροσ διάημηζης 1. κοπός ηελ άζθεζε γίλεηαη κέηξεζε ηνπ κέηξνπ δηάηκεζεο ελόο κεηαιιηθνύ ζύξκαηνο από ηελ πεηξακαηηθά κεηξεκέλε πεξίνδν ηαιάλησζεο ελόο ζηξνθηθνύ ηαιαλησηή.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ Α. Αεπόβια ικανόηηηα: ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ 1. Φόλλοος ζηα δύο καλάθια: νη αζιεηέο είλαη απέλαληη από ηα ηακπιώ ζε δπν γξακκέο. Οη πξώηνη έρνπλ από κηα κπάια. Με ην ζύλζεκα θάλνπλ θόιιννπ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365.

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365. ΓΙΑ ΚΟΥΦΩΜΑΤΑ ΑΛΟΥΜΙΝΙΟΥ / FOR ALUMINIUM FRAMES ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΜΑΣ Όια ηα πξντφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχκε ζηελ παξαγσγή είλαη επηιεγκέλα θαη δνθηκαζκέλα ζην ρεκηθφ καο εξγαζηήξην. Σπγθεθξηκέλα, ηα πεξηζζφηεξα πιηθά

Διαβάστε περισσότερα

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης:

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης: 1 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Air Sport Gun 777 V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 2 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER LH V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: ΧΚ918Α 3 Airsoft Gun κε Φσηεηλό

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

Σύνατη. νεςπικόρ άξοναρ. ηελική απόληξη. δενδπίηερ. νεςπικό κύηηαπο

Σύνατη. νεςπικόρ άξοναρ. ηελική απόληξη. δενδπίηερ. νεςπικό κύηηαπο Σύνατη Νεπξνκπτθή χλαςε χλαςε νεςπικόρ άξοναρ ηελική απόληξη δενδπίηερ νεςπικό κύηηαπο Υποκαηώθλιερ και Υπεπκαηώθλιερ εκπολώζειρ χλαςε νεςπικό κύηηαπο λεπξνδηαβηβαζηήο Υποκαηώθλιερ και Υπεπκαηώθλιερ εκπολώζειρ

Διαβάστε περισσότερα

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365.

Όια ηα πξντφληα ηεο ΒΜP είλαη πηζηνπνηεκέλα θαηά ISO 9001 θαη πιεξνχλ ηηο πξνυπνζέζεηο ηνπ επξσπατθνχ θαλνληζκνχ ΔΝ 12365. ΓΙΑ ΞΥΛΙΝΑ ΚΟΥΦΩΜΑΤΑ / FOR WOODEN FRAMES ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΜΑΣ Όια ηα πξντφληα πνπ ρξεζηκνπνηνχκε ζηελ παξαγσγή είλαη επηιεγκέλα θαη δνθηκαζκέλα ζην ρεκηθφ καο εξγαζηήξην. Σπγθεθξηκέλα, ηα πεξηζζφηεξα πιηθά κε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Γ Γυμνασίου ιήμεο 11.00 Κάπνηνο άξρηζε λα δηαβάδεη έλα βηβιίν ηελ 1 ε Δεθεκβξίνπ. Κάζε κέξα δηάβαδε ηνλ ίδην αξηζκό ζειίδσλ

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθφπνπινο. Φξηζηίλα Γξαθνπνχινπ

Αβξαάκ Γξαθφπνπινο. Φξηζηίλα Γξαθνπνχινπ Αβξαάκ Γξαθφπνπινο Φξηζηίλα Γξαθνπνχινπ ΑΝΓΡΗΚΖ ΤΠΟΓΟΝΗΜΟΣΖΣΑ 1.1 Οξηζκόο Ο φξνο ππνγνληκφηεηα έρεη αληηθαηαζηήζεη ηνλ άθνκςν θαη απφιπην φξν ζηεηξφηεηα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαλ ζην παξειζφλ θαη αλαθέξεηαη

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΜΑ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ

ΘΔΜΑ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΘΔΜΑ ΓΗΓΑΚΣΟΡΗΚΖ ΓΗΑΣΡΗΒΖ ΑΠΔΗΚΟΝΗΣΗΚΖ ΓΗΔΡΔΤΝΤΖ ΣΖ ΑΘΖΡΧΜΑΣΗΚΖ ΝΟΟΤ ΣΧΝ ΚΑΡΧΣΗΓΧΝ ΜΔ ΔΓΥΡΧΜΟ DOPPLER ΤΠΔΡΖΥΟΓΡΑΦΖΜΑ Δ ΑΓΓΔΗΑΚΟ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΟ ΔΠΔΗΟΓΗΟ Απφζηνινο αξαθφπνπινο [1] ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ ΑΘΖΡΧΜΑΣΗΚΖ

Διαβάστε περισσότερα