Μετρώντας το σύστημα Υγείας

Transcript

1 1/23 Μετρώντας το σύστημα Υγείας Το «Ελάχιστο Εθνικό Σύνολο Πληροφοριών» διοικητικής χρήσης για τις Υπηρεσίες Υγείας Αλέκος Παπαδόπουλος Οικονομολόγος MSc Ημερομηνία τελευταίας τροποποίησης: 6/12/2010 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ι. Εισαγωγή II. Εμπόδια στη συλλογή πληροφοριών για το σύστημα Υγείας ΙΙI. Μετρώντας το σύστημα Υγείας: Οι αναγκαίες πληροφορίες και τα συστήματα κωδικοποίησής τους 1. Παραγωγικοί Πόροι & Υποδομές α. Μονάδες β. Τμήματα γ. Εξοπλισμός δ. Υλικά ε. Προσωπικό στ. Υπηρεσίες Τρίτων (Outsourcing) 2. Στοιχεία περιστατικών, ασθενειών και ιατρικών πράξεων 3. Δημογραφικά στοιχεία ασθενών 4. Στοιχεία ασφάλειας & ποιότητας υπηρεσιών Υγείας 5. Οικονομικά & κοστολογικά στοιχεία α. Οικονομικά Λογιστικά Στοιχεία β. Αναλώσεις - κοστολόγηση ΙV. Οργανωτικές παράμετροι του συστήματος πληροφοριών V. Παραδείγματα αξιοποίησης των πληροφοριών VI. Επίλογος VII. Βιβλιογραφία ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οποιαδήποτε παρέμβαση στο σύστημα Υγείας θα σχεδιαστεί και θα εκτελεστεί με υψηλή αβεβαιότητα και χαμηλή αποτελεσματικότητα, αν δεν υπάρχει ένα δομημένο, ομοιογενές σύστημα συλλογής πληροφοριών και μέτρησης που θα συμβάλλει στην ποσοτική και δομική εξειδίκευση των σχεδιαζόμενων επεμβάσεων αλλά και θα επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση, ρύθμιση και διόρθωση όσων επεμβάσεων εφαρμοστούν. Η εργασία παρουσιάζει καταρχήν τα βασικά κοινωνικά και άλλα εμπόδια στη δημιουργία ενός τέτοιου συστήματος πληροφόρησης. Ακολούθως παρουσιάζεται το ποιες πληροφορίες κατ ελάχιστον απαιτείται να συλλέγονται προκειμένου να υπάρχει μια πλήρης και αξιοποιήσιμη εικόνα για το σύστημα Υγείας ως παραγωγικού Μια προηγούμενη μορφή της εργασίας αυτής παρουσιάστηκε στο 12 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Management Υπηρεσιών Υγείας & Κοινωνικής Φροντίδας, Σκαφιδιά Ηλείας, Οκτώβριος 2010, που διοργανώνεται από την Ελληνική Εταιρεία Management Υπηρεσιών Υγείας Η εργασία δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Επιθεώρηση Υγείας» τόμος 22, τ. 129, Μαρ.-Απρ

2 2/23 μηχανισμού, προτείνονται συγκεκριμένα συστήματα κωδικοποίησης των πληροφοριών αυτών, ενώ ακολούθως σκιαγραφούνται ορισμένες οργανωτικές παράμετροι του συστήματος συλλογής πληροφοριών, και παρατίθενται παραδείγματα αξιοποίησης των πληροφοριών που συλλέγονται. Ι. Εισαγωγή «μιλάω για μια τέχνη που αποστρέφεται το εφικτό, απόκαμε να κυνηγάει τιποτένια επιτεύγματα, απόκαμε να παριστάνει πως μπορεί, πως είναι ικανή να κάνει λίγο καλύτερα το ίδιο παμπάλαιο πράγμα, να προχωρήσει λίγο μακρύτερα στον ίδιο βαρετό δρόμο μια τέχνη που προτιμάει την έκφραση πως δεν υπάρχει τίποτε να εκφράσεις, τίποτε με το οποίο να εκφράσεις, τίποτε εκ του οποίου να εκφράσεις, καμιά δύναμη να εκφράσεις, μαζί με την υποχρέωση να εκφράσεις» 1. από συνέντευξη του συγγραφέα Σάμουελ Μπέκετ Οι λόγοι ύπαρξης της διοικητικής λειτουργίας στην Υγεία είναι δύο: η ανάπτυξη συλλογικών μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας, και οι εξ ορισμού περιορισμένοι πόροι. Αν δεν υπήρχαν συλλογικοί οργανισμοί, δεν θα υπήρχε κάτι να διοικηθεί, μιας και η διοίκηση αναδύεται ως ανάγκη όταν απαιτείται σύνθεση, συνδυασμός και συνεργασία με σκοπό την «ικανοποίηση και τον συγκερασμό των ενδιαφερόντων όλων των συμμετεχόντων: ασθενών, εργαζόμενων και του ευρύτερου κοινωνικού περιβάλλοντος του τομέα της Υγείας» (Λιαρόπουλος 2007, σ. 45). Αν οι πόροι δεν ήταν περιορισμένοι θα μπορούσαμε να αφήσουμε τις μονάδες υγείας χωρίς κάποια ιδιαίτερη διοίκηση σταδιακά θα οδηγούνταν σε κάποια λειτουργική ισορροπία από πλευράς αποτελεσματικότητας των ιατρικών πράξεων, και εν πάση περιπτώσει, αν αυτό συνέβαινε με τερατώδη σπατάλη πόρων, δεν θα μας απασχολούσε αφού οι πόροι θα ήταν απεριόριστοι. Θα πρέπει λοιπόν να αποδεχτούμε ότι οι περιορισμένοι πόροι (υλικοί, τεχνολογικοί, ανθρώπινοι, οικονομικοί 2 ) είναι αυτοί που δεν μας επιτρέπουν να πραγματώσουμε την παροχή υπηρεσιών υγείας «προς τον καθένα σύμφωνα με τις ανάγκες του». Κατά συνέπεια, κάθε μία πράξη σπατάλης πόρων ισοδυναμεί με πράξη επιβάρυνσης της υγείας κάποιου ανθρώπου που ασθενεί τώρα, ή θα ασθενήσει στο μέλλον. Εξομοιώνεται, ως προς τις επιπτώσεις της, με πράξη ιατρικής αμέλειας ή λάθους. Το ότι δεν χαρακτηρίζεται από τη δραματική ένταση που περιβάλλει την άμεση παροχή υπηρεσιών υγείας και τις αποτυχίες της τελευταίας, δεν κάνει την σπατάλη πόρων λιγότερο επιβλαβή για την υγεία των πολιτών. Όμως, πώς θα ορίσουμε τη «σπατάλη» με έναν λειτουργικό τρόπο που να μας επιτραπεί να παρέμβουμε διοικητικά για να την ελαχιστοποιήσουμε; Η εγγενής αβεβαιότητα στην άσκηση της ιατρικής επιστήμης παράγει σπατάλη ως αντίδοτο στην αβεβαιότητα αυτή. Οι εκάστοτε περιορισμοί των διαγνωστικών μας μεθόδων, οδηγούν σε πολλαπλασιασμό των διαγνωστικών ελέγχων καθώς αναγιγνώσκουμε ξανά και ξανά τα συμπτώματα και τους βιολογικούς δείκτες προκειμένου να διαγνώσουμε την ασθένεια. Οι χειρουργικές επεμβάσεις εξακολουθούν σε μεγάλο βαθμό να ισοδυναμούν με σφαγή των ιστών είναι η εντυπωσιακή ικανότητα των ίδιων των ιστών να αυτοθεραπεύονται που μας επιτρέπει 1 Παρακαλούνται οι αναγνώστες να ξαναδιαβάσουν το απόσπασμα αντικαθιστώντας τη λέξη «τέχνη» με τη λέξη «διοίκηση», και τις λέξεις «έκφραση-εκφράζω» με τις λέξεις «πληροφορία-πληροφορώπληροφορούμαι». 2 Από ποσοτικής και ποιοτικής πλευράς. Έτσι π.χ., «περιορισμένοι ανθρώπινοι πόροι» δεν σημαίνει μόνο έλλειψη προσωπικού, αλλά και προσωπικό που χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή εκπαίδευση, κίνητρα και επαγγελματισμό.

3 3/23 να τις διαπράττουμε 3. Τα ατελή φάρμακά μας, παράγουν παρενέργειες που οδηγούν σε παράπλευρη υποβάθμιση της υγείας του ασθενούς, και άρα σε πρόσθετες πράξεις ιατρικής φροντίδας. Τα παραπάνω όμως δεν τα θεωρούμε «σπατάλη», και ορθώς: αποτελούν αναπόφευκτες δαπάνες και αναλώσεις πόρων υπό το φως του επιπέδου που έχει κατορθώσει να φτάσει η παροχή φροντίδας, αλλά και του ηθικού συστήματος αξιών μας το οποίο αρνείται να τιμολογήσει την ανθρώπινη ζωή. Αν λοιπόν οι κοινωνίες μας δεν είναι ακόμη έτοιμες να αντιμετωπίσουν τα ηθικά ζητήματα που σχετίζονται με τον συνειδητό περιορισμό παροχής υπηρεσιών υγείας σε ατομικό επίπεδο, αφήνοντας σιωπηρά τέτοιες αποφάσεις στην ευθύνη των άμεσων λειτουργών της Υγείας 4, η Διοίκηση της Υγείας καλείται να περιορίσει τη σπατάλη αυτή σε επίπεδο οργανισμού, και τελικά σε επίπεδο συστήματος, ώστε να δημιουργηθούν αποθέματα πόρων που θα επιτρέπουν την προαναφερθείσα «σπατάλη» σε επίπεδο ατομικού περιστατικού, χωρίς να καταλήγει αυτή σε μια ηθικά αμφισβητήσιμη αναδιανομή πόρων από τον ένα ασθενή στον άλλο: επιδεικνύοντας ζήλο για την υγεία ενός ασθενούς, να μην σημαίνει αυτό αυτομάτως ότι υποβαθμίζεται η υγεία και οι πιθανότητες αποθεραπείας κάποιου άλλου ασθενούς 5. Προκειμένου να μην σκεφτόμαστε αρνητικά, έχουμε βαφτίσει τον περιορισμό της σπατάλης «αύξηση της αποδοτικότητας», και τελικά «βελτίωση της ποιότητας» (κρατώντας την έννοια «αποτελεσματικότητα» για να αναφερόμαστε στα αποτελέσματα της ιατρικής πράξης καθαυτής). Όμως κανείς από τους σκοπούς αυτούς δεν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς πληροφορία 6. Οποιαδήποτε παρέμβαση στο σύστημα Υγείας θα πρέπει να στηριχθεί σε πληροφορίες για να σχεδιαστεί, να παρακολουθείται η υλοποίησή της και να μπορούν να γίνονται έγκαιρα παρεμβάσεις διόρθωσης και ρύθμισης. Παρεμβάσεις οι οποίες σχεδιάζονται, υλοποιούνται και ευελπιστούμε ότι θα μας δώσουν τα επιθυμητά αποτελέσματα βάσει μόνο κάποιων αρχικών «εύλογων επιχειρημάτων», είναι βέβαιο ότι θα αποτύχουν: κάθε εμπειρία από οποιοδήποτε πρόγραμμα παρέμβασης στην οποιαδήποτε παραγωγική διαδικασία, αποδεικνύει ότι τα σχέδιά μας αστοχούν σε αρκετά μεγάλο βαθμό ώστε να απαιτούνται διορθωτικές παρεμβάσεις. Διαχρονικά δε, ακόμη και οι καλύτεροι σχεδιασμοί και συστήματα απαιτούν τροποποιήσεις καθώς αλλάζουν τα στοιχεία και οι παράμετροι του υλικού, κοινωνικού, επιστημονικού περιβάλλοντος μέσα στο οποίο λειτουργούν. Χωρίς πληροφορία, η συνειδητοποίηση ότι απαιτούνται αλλαγές (και ποιες απαιτούνται) θα έρθει, αργά, ατελώς, και αφού πρώτα πολλά έχουν χειροτερεύσει. Η παρούσα εργασία λοιπόν, ασχολείται με το θέμα: συλλογή κλινικής, υγειονομικής, διοικητικής, οικονομικής, ποσοτικής, ποιοτικής πληροφορίας, που θα μας επιτρέψει να γνωρίσουμε και να γνωρίζουμε το σύστημα Υγείας που έχουμε, ώστε να μπορούμε να το διοικούμε. Στην ουσία, σκιαγραφούμε το «Ελάχιστο Εθνικό Σύνολο Πληροφοριών» διοικητικής χρήσης για τον χώρο των υπηρεσιών υγείας 7. 3 Όπως παρατηρεί με ποιητική διάθεση αλλά και εύστοχα ο Choi (2004) σ Τέτοιες αποφάσεις π.χ. καλούνται να λάβουν οι υπηρεσίες ασθενοφόρων, όταν δέχονται ταυτόχρονες κλήσεις τις οποίες δεν μπορούν λόγω έλλειψης πόρων να εξυπηρετήσουν ταυτόχρονα. Σε τέτοιες καταστάσεις η ανθρώπινη ζωή ιεραρχείται απρόθυμα αλλά αναγκαστικά. 5 Η απουσία αυστηρής συσχέτισης μεταξύ ύψους διατιθέμενων πόρων και επιπέδου υγείας πληθυσμών άλλωστε, καταδεικνύει ότι «το θέμα της υγείας δεν είναι τόσο οικονομικό ή πολιτικό, όσο οργανωτικό και διοικητικό» (Λιαρόπουλος 2007, κεφ. 3). 6 Όπως δηλώνεται ευθέως στο Nelson et al (1998) «είναι αδύνατο να κάνεις βελτιώσεις χωρίς μετρήσεις».

4 4/23 Δεν ασχολούμαστε με τη συλλογή πληροφοριών στα πλαίσια της ιατρικής επιστημονικής έρευνας ή της καθαυτό παροχής των ιατρικών υπηρεσιών (ιατρικός φάκελος) αν και προφανώς ορισμένες πληροφορίες μπορούν να αξιοποιηθούν πολλαπλά. Δεν ασχολούμαστε επίσης με το πώς θα συλλεχθεί αυτή η πληροφορία αν και η χρήση των συστημάτων Πληροφορικής φαντάζει πλέον αυτονόητη 8. Επίσης, σημαντικό είναι να τονιστεί ότι εστιάζουμε στις ανάγκες πληροφοριών με σκοπό τη διοίκηση του συστήματος Υγείας ως παραγωγικού μηχανισμού και όχι ως κοινωνικοοικονομικού θεσμού. Για την ευρύτερη αυτή διάσταση του συστήματος Υγείας απαιτείται η συνεξέταση του φαρμακευτικού και βιοϊατρικού κλάδου, οι πηγές χρηματοδότησης (κυρίως η δημόσια και ιδιωτική ασφάλιση), αλλά και η υλοποίηση κοινωνικών αξίων όπως η προσβασιμότητα και η ισοτιμία. Εντός αυτού του «μικρο-επιπέδου» δε, η έμφαση δίνεται στις οργανωμένες μονάδες Υγείας (κλινικές και νοσοκομεία) και λιγότερο στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, όχι γιατί η τελευταία είναι λιγότερο σημαντική (το αντίθετο), αλλά διότι χαρακτηρίζεται από εμφανώς απλούστερες διοικητικές και οργανωτικές δομές και κατά συνέπεια σε μεγάλο βαθμό δεν απαιτείται τόσο η «διοίκησή» της όσο η «διευκόλυνση» της αυτορύθμισής της από την κοινωνία των πολιτών (civic society). Σημειώνουμε τέλος ότι η παρούσα εργασία δεν είναι ένα αναλυτικό «εγχειρίδιο εφαρμογής», αλλά ένα καθοδηγητικό κείμενο: προσδιορίζουμε το ποια πληροφορία χρειάζεται, και ποια συστήματα κωδικοποίησης κρίνεται σκόπιμο να εφαρμοστούν, και επίσης, ορισμένες οργανωτικές παραμέτρους του συστήματος συλλογής πληροφορίας. Και πώς αυτή μπορεί να αξιοποιηθεί. Πρώτα όμως, πρέπει να αναλύσουμε τα εμπόδια που συναντά (και θα συναντά) η υλοποίηση ενός τέτοιου συστήματος. ΙI. Εμπόδια στη συλλογή πληροφοριών για το σύστημα Υγείας Κάθε σύστημα πληροφόρησης παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες και μεθοδολογικές προκλήσεις στον σχεδιασμό, εφαρμογή και συντήρησή του, οι οποίες σχετίζονται με την αντιστοίχηση του πραγματικού κόσμου στον αφαιρετικό κόσμο της πληροφορίας. Υπάρχουν όμως και λόγοι για τους οποίους μπορεί να υπάρξει συνειδητή αντίδραση στη συλλογή πληροφορίας, στο όνομα ηθικών αξιών ή κοινωνικοοικονομικών συμφερόντων. Για τον χώρο της Υγείας μπορούμε να διακρίνουμε πέντε βασικούς τέτοιους λόγους: a. Ατομικά δικαιώματα ασθενών Κλινικές πληροφορίες (απαραίτητο μέρος, όπως θα δούμε στην πορεία, των στοιχείων που πρέπει να συλλέγονται) προκύπτουν από ιατρικά περιστατικά, τα οποία αφορούν συγκεκριμένα φυσικά πρόσωπα. Σύμφωνα με την νομοθεσία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, επί της αρχής απαγορεύεται η οποιαδήποτε επεξεργασία ιατρικών πληροφοριών 9, ενώ προβλέπονται έξι περιπτώσεις η ύπαρξη έκαστης εκ των οποίων επιτρέπει την επεξεργασία χωρίς τη συναίνεση του ασθενούς : τήρηση 7 Η έννοια του «ελάχιστου εθνικού συνόλου πληροφοριών» αποτελεί κρατικό θεσμό σε πολλές χώρες του εξωτερικού. Π.χ. στην Αυστραλία ορίζεται ως εξής: «το ελάχιστο εθνικό σύνολο πληροφοριών είναι το ελάχιστο σύνολο των πληροφοριών που συλλέγονται και συγκεντρώνονται υποχρεωτικά, σε εθνικό επίπεδο». 8 Για τις δημόσιες μονάδες Υγείας, το άρθρο 11 του ν.3697/2008 καθιστά υποχρεωτική τη μηχανογραφική τήρηση των λογιστικών βιβλίων. Στο Αποστολάκης (2005) συζητούνται πολλά ενδιαφέροντα θέματα που αφορούν τη χρήση της Πληροφορικής στην Υγεία. 9 Με τη λέξη «επεξεργασία» νοείται και η απλή διάθεση στοιχείων σε τρίτο.

5 5/23 εργατικής νομοθεσίας, διάσωση ζωής ασθενούς, επεξεργασία από μηκερδοσκοπικούς οργανισμούς, ήδη δημοσιοποιημένες πληροφορίες και χρήση τους σε δικαστικές υποθέσεις, παροχή υπηρεσιών Υγείας συμπεριλαμβανομένης της οργάνωσης/διοίκησης Υγείας (management), ουσιώδες δημόσιο συμφέρον 10. Οι εξαιρέσεις αυτές ασκούνται περιοριστικά, και πάντα λαμβάνοντας πρόσθετα μέτρα για τη διαφύλαξη του απορρήτου προσωπικών δεδομένων 11. Αυτά τα «πρόσθετα μέτρα» μεταφράζονται κυρίως σε «αποπροσωποποίηση» των πληροφοριών, μια διαδικασία που μπορούμε να ορίσουμε ως ακολούθως: Καμία επεξεργασία πληροφορίας για διοικητικούς σκοπούς που σχετίζεται με ασθενή δεν πρέπει να διατηρεί το ίχνος του προσώπου με το οποίο σχετίζεται η πληροφορία. Παρ όλο που κάτι τέτοιο ίσως να θεωρείται αυτονόητο (αφού άλλωστε η πληροφορία για σκοπούς διοίκησης είναι χρήσιμη μόνο όταν ομαδοποιείται σε υποσύνολα κοινών χαρακτηριστικών, και άρα η διατήρηση του προσωποπαγούς ίχνους δεν έχει χρησιμότητα), στην πράξη αναδύονται πρόσθετα ακανθώδη θέματα, όπως το θεμελιώδες ζήτημα της «ιδιοκτησίας» της προσωποπαγούς πληροφορίας (σε ποιον ανήκει: στον ασθενή; στον ιατρό; στο νοσοκομείο;), η ασφάλεια της πληροφορίας και η προστασία της από δόλια χρήση (κίνδυνος που αυξάνεται με την ηλεκτρονική τήρηση δεδομένων συγκριτικά με τη χαρτώα, λόγω της δυνατότητας απομακρυσμένης πρόσβασης αλλά και ταχείας αντιγραφής), αλλά και πιο σύνθετα προβλήματα όπως αποκλίσεις σε πολυπολιτισμικές κοινωνίες αναφορικά με την αντίληψη του τι θεωρείται «δημόσιο» και τι «ιδιωτικό», προκειμένου π.χ. να προσδιοριστεί το τι συνιστά «ουσιώδες δημόσιο συμφέρον» 12. b. Επιχειρηματικό απόρρητο Στο ιδιωτικό τομέα παροχής υπηρεσιών Υγείας, η συλλογή πληροφοριών και η μεταφορά τους εκτός επιχείρησης μπορεί να θεωρηθεί ότι θέτει σε κίνδυνο τη λειτουργία της μονάδας, στα πλαίσια του αγοραίου ανταγωνισμού. Το ότι, προκειμένου να διοικηθεί ένα σύστημα Υγείας πρέπει να συλλέγονται στοιχεία και από τον ιδιωτικό τομέα είναι αυτονόητο, μιας και στο μικτό σύστημα Υγείας ο ιδιωτικός τομέας συμμετέχει κρίσιμα 13. Εδώ το μέτρο της «αποπροσωποποίησης» (σε επίπεδο νομικού προσώπου) δεν λειτουργεί: το να μην γνωρίζουμε από ποια μονάδα Υγείας προέρχονται τα στοιχεία, μπορεί ίσως να εξακολουθεί να μας επιτρέπει να τα αξιοποιήσουμε προκειμένου να συνθέσουμε την μακρο-εικόνα του συστήματος, αλλά δεν επιτρέπει στοχευμένες διοικητικές παρεμβάσεις. Η δεσμευτική αρχή της εφαρμογής εχεμύθειας (αλλά και της διαφύλαξης αυτής), αποτελεί ένα αναγκαίο μέτρο για την αντιμετώπιση τέτοιων προβληματισμών. Περαιτέρω έχουν εφαρμοστεί διεθνώς και οικονομικά κίνητρα για την εθελούσια συμμετοχή ιδιωτικών μονάδων Υγείας σε συστήματα παροχής 10 Βλ. Herveg (2006). Επισήμως οι περιπτώσεις είναι επτά, με την έβδομη να είναι η ύπαρξη συναίνεσης του ασθενούς καθαυτή, αφού η απαγόρευση τίθεται καταρχάς ως αναγκαστικό δίκαιο. 11 Στις Η.Π.Α, οι εξαιρέσεις είναι περισσότερες. Ενδεικτικά, περιλαμβάνονται σε αυτές η διεκπεραίωση πληρωμών, η επιστημονική, έρευνα και τα προγράμματα δωρητών οργάνων, ενώ και οι λόγοι «δημοσίου συμφέροντος» παρατίθενται αναλυτικά, βλ. Hill et al (2009) σ Bλ. Lê (2005). 13 Για μια σύνοψη των ρόλων που καλούνται να διαδραματίσουν ο δημόσιος και ο ιδιωτικός τομέας σε ένα μικτό σύστημα Υγείας, βλ. Παπαδόπουλος (2010a).

6 6/23 πληροφόρησης, όπως π.χ. η μείωση του ποσοστού αποζημίωσης από δημόσια ασφαλιστικά ταμεία όσων μονάδων δεν παρέχουν πληροφορίες 14. c. Σκοπούμενη αδιαφάνεια Μπορούμε να διακρίνουμε τέσσερα κίνητρα σκοπούμενης αδιαφάνειας που δημιουργούν αντιστάσεις στην παροχή πληροφορίας: Αποφυγή πολιτικών πιέσεων βελτίωσης του συστήματος Υγείας: η ίδια η διοίκηση (σε πολιτικό επίπεδο) μπορεί να είναι απρόθυμη να προωθήσει την υλοποίηση ενός πλήρους συστήματος συλλογής πληροφοριών, μιας και έτσι μπορεί να αναδειχτεί η έλλειψη χρηματοδότησης και οι γραφειοκρατικές δομές ως αιτίες δυσλειτουργίας του συστήματος 15. Εξυπηρέτηση αφανών οικονομικών συμφερόντων (τα οποία είναι εξ ορισμού παράνομα εφόσον σχετίζονται με τον δημόσιο τομέα, αλλά μπορούν και να υφίστανται και στον ιδιωτικό τομέα, όπως η ύπαρξη αφανών αμοιβών, η δημιουργία καρτέλ παρόχων κ.λπ.). Αποφυγή ελέγχου, ήτοι διατήρηση (καλώς ή κακώς εννοούμενης) αυξημένης αυτονομίας του κάθε επιπέδου του συστήματος ως προς τα αμέσως ανώτερα. Αποφυγή διοικητικών, ποινικών και αστικών κυρώσεων: η πληροφορία που κινητοποιεί τη διοικητική παρέμβαση είναι αυτή που αναδεικνύει ελλείψεις, αστοχίες, προβλήματα, αποτυχίες ατόμων και οργανισμών. Είναι όμως αυτές ακριβώς οι πληροφορίες που μπορεί να αξιοποιηθούν και εις βάρος των ατόμων και των μονάδων Υγείας που αφορούν και που καλούνται και να τις συλλέξουν 16. d. Ιατρική και διοικητική αντίληψη της πληροφορίας Όπως προαναφέρθηκε, προκειμένου να καταστεί χρήσιμη για διοικητικούς σκοπούς, η πληροφορία πρέπει να ομαδοποιηθεί. Κάθε ομαδοποίηση βασίζεται θεμελιωδώς στα κοινά στοιχεία διαφορετικών πληροφοριών και κατά συνέπεια αγνοεί τις διαφορές τους, εφαρμόζοντας αναγκαστικά κρίση για το αν υπερισχύουν οι ομοιότητες ή οι διαφορές. Όμως η ομαδοποίηση συγκρούεται με καθιερωμένες αντιλήψεις στην ιατρική, όπου ισχύει η «μοναδικότητα» του περιστατικού. Πρόκειται για θεμελιώδες σημείο τριβής και σύγκρουσης μεταξύ ιατρών και διοίκησης που έχει παρατηρηθεί διεθνώς: ακόμη και αν αφαιρέσουμε αιτίες που σχετίζονται με ανταγωνισμό για την εξουσία και την ισχύ, ή συναισθηματικά φορτισμένα συνθήματα για το ότι «οι ιατροί ενδιαφέρονται για τον άνθρωπο ενώ τα διοικητικά στελέχη για τα έσοδα» 17, παραμένει αυτό το θεμελιώδες χάσμα: η διοίκηση δρα επί ομαδοποιημένων πληροφοριών. Η ιατρική, επικουρείται από ομαδοποιημένες πληροφορίες (συσσωρευμένη πρότερη εμπειρία), αλλά εστιάζει στις ιδιαιτερότητες που κάνουν το κάθε περιστατικό «μοναδικό» ως προς τα προηγούμενα παρόμοια Κάτι τέτοιο ισχύει π.χ., στις ΗΠΑ, βλ. US Government, Department of Health and Human Services, Action Plan to prevent Healthcare-Associated Infections 2009, Section 8: Incentives and Oversight σ Βλ. Scrivens (2002). 16 Για τα νομικά εμπόδια στη συλλογή πληροφοριών στον χώρο της Υγείας, βλ. Παπαδόπουλος & Ζαφειροπούλου (2010b). 17 Bλ. ενδεικτικά Τaylor & Benton (2008). 18 Βλ. π.χ. Harrison and Ahmad (2000), όπου διαπιστώνουν πως, παρά τις τάσεις ανατροπής της ισορροπίας δυνάμεων μεταξύ ιατρών και διοίκησης υπέρ της δεύτερης τις τελευταίες δεκαετίες στο

7 7/23 Το εμπόδιο αυτό μπορεί να υπερπηδηθεί μόνο αν οι δύο πλευρές κατανοήσουν ότι οι θεωρητικά αντικρουόμενες αυτές προσεγγίσεις μπορούν να συνυπάρξουν μέσα σε ένα σύστημα Υγείας, καθώς εφαρμόζονται σε διαφορετικά επίπεδα αυτού και για διαφορετικούς λόγους και σκοπούς. e. Ανομοιογένεια υφιστάμενων συστημάτων συλλογής πληροφορίας Ακόμη και αν ξεπεραστούν τα εμπόδια που σκιαγραφήθηκαν προηγουμένως, η εμπειρία δείχνει ότι συστήματα πληροφόρησης που αναπτύχθηκαν απομονωμένα τείνουν να είναι ανομοιογενή στη φιλοσοφία δομής, στις διαδικασίες και τις εκροές τους, κάτι που αυξάνει τις δυσκολίες υλοποίησης ενός ομοιογενούς συστήματος, μιας και απαιτείται η αλλαγή υποδομών αλλά και εργασιακών συνηθειών των συμμετεχόντων. Ενδεικτικά, στα πλαίσια του ευρωπαϊκού προγράμματος «Euro-Med- Data», διαπιστώθηκε ότι στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας οι διαφορές στα συστήματα πληροφόρησης μεταξύ ευρωπαϊκών χωρών ήταν τόσο μεγάλες που δεν επέτρεπαν την δημιουργία ενός διακρατικού συστήματος πληροφόρησης και σύγκρισης 19. Αλλά και εντός της ίδιας χώρας διαπιστώνονται τέτοιες διαφορές, π.χ. στον Καναδά, αναφορικά με τα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα 20. Τα παραπάνω αποτελούν στοιχεία που πρέπει να ληφθούν υπόψη στον σχεδιασμό αλλά και στο πλάνο εφαρμογής ενός συστήματος πληροφόρησης 21. Μπορούμε να συνοψίσουμε τις πιθανές συνέπειες των παραπάνω εμποδίων ως εξής: Οι πληροφορίες Δεν καταγράφονται πρωτογενώς Καταγράφονται αλλά δεν κωδικοποιούνται Κωδικοποιούνται αλλά δεν συγκεντρώνονται Συγκεντρώνονται αλλά δεν ομαδοποιούνται Ομαδοποιούνται αλλά δεν είναι προσβάσιμες Είναι προσβάσιμες αλλά δεν αξιοποιούνται Σημειώστε ότι με τη χρήση πληροφοριακών συστημάτων (IT) επιλύεται «αυτόματα» μόνο το πρόβλημα της συγκέντρωσης της πληροφορίας: Ακόμη και στα πλαίσια ενός τέτοιου συστήματος, πληροφορίες μπορεί να μην καταγράφονται, μπορεί να καταγράφονται χωρίς κωδικοποίηση, μπορεί να μην εκτελείται η πρόσθετη εργασία που απαιτείται για την ομαδοποίησή τους (με την οποία ξεκινά και η παραγωγική επεξεργασία της πληροφορίας). Επίσης, η έννοια της «προσβασιμότητας» εδώ είναι διοικητική κι όχι τεχνική αφορά το σε ποιον έχει δοθεί πρόσβαση στα ομαδοποιημένα στοιχεία. Τέλος, η «αξιοποίηση της πληροφορίας» στα πλαίσια της παρούσας εργασίας δεν αναφέρεται στη χρήση της για διοικητικές παρεμβάσεις, αλλά στην παροχή τεκμηριωμένων και συνθετικών αναφορών, μελετών και προτάσεων στα διάφορα επίπεδα διοίκησης αναφορικά με την κατάσταση και την πορεία μιας μονάδας Υγείας ή και του συστήματος συνολικά. Το αν η διοίκηση θα δράσει επί αυτών, είναι κάτι NHS (Μ. Βρετανία), εξακολουθεί να κυριαρχεί το «Βιο-ιατρικό μοντέλο» που μελέτησε και ανέδειξε ο Mishler (1981), όπου μεταξύ άλλων η ασθένεια ορίζεται ως «εξατομικευμένη παθολογία» και κατά συνέπεια η παροχή υπηρεσιών Υγείας ως «απλό άθροισμα» εξατομικευμένων ιατρικών παρεμβάσεων. 19 Βλ. Lagasse et al (2001). 20 Βλ. Rowe et al (2006) και Canadian Institute for Health Information (2006). 21 Στο Nelson et al (1998) προτείνονται επτά ρεαλιστικοί κανόνες εισαγωγής της πληροφορίας και αξιοποίησης της προς βελτίωση των υπηρεσιών σε μικρο-επίπεδο.

8 8/23 εκτός του θέματος της παρούσας. Όπως όμως προαναφέρθηκε, η ύπαρξη και μόνο τέτοιου είδους πληροφόρησης δημιουργεί καθαυτή πίεση για διοικητικές παρεμβάσεις (γι αυτό άλλωστε και συχνά οι αντιδράσεις εστιάζονται πρωτογενώς στη καταχώρηση της πληροφορίας). IΙI. Μετρώντας το σύστημα Υγείας: oι αναγκαίες πληροφορίες και τα συστήματα κωδικοποίησής τους Στο τμήμα αυτό παρουσιάζουμε τις βασικές πληροφορίες που χρειάζεται να συλλέγονται για την διοίκηση ενός συστήματος Υγείας. Υπενθυμίζουμε ότι η λίστα δεν είναι εξαντλητική (καλύπτει όμως όλους τους βασικούς τομείς). Επίσης, διευκρινίζουμε ότι αναφερόμαστε σε πληροφορίες και όχι σε δείκτες: με τις πληροφορίες μετράμε ένα σύστημα Υγείας, με τους δείκτες το παρακολουθούμε και το αποτιμούμε. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι η «μέση διάρκεια νοσηλείας» αποτελεί δείκτη, με όλα τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα ενός στατιστικού μέσου όρου. Για να προκύψει ο δείκτης αυτός απαιτεί την ύπαρξη πληροφορίας για την παραμονή στο νοσοκομείο ενός εκάστου ασθενούς (ή ενός επαρκούς δείγματος). Η πληροφορία δε αυτή, αν είναι κατάλληλα σημασμένη μέσω των κωδικοποιήσεων, θα επιτρέψει την εξαγωγή μέσων όρων ανά υποσύνολα που μας ενδιαφέρουν (π.χ. ανά ασθένεια), αλλά και την εξαγωγή συμπληρωματικών του μέσου όρου δεικτών, όπως η διακύμανση/τυπική απόκλιση, με τους οποίους αξιολογούμε την αντιπροσωπευτικότητα του κεντρικού δείκτη. Μπορούμε να κατατάξουμε τις αναγκαίες πληροφορίες διοικητικής χρήσης για ένα σύστημα Υγείας σε πέντε μεγάλες κατηγορίες: Διαθέσιμοι παραγωγικοί πόροι Στοιχεία περιστατικών, ασθενειών και ιατρικών πράξεων Δημογραφικά στοιχεία ασθενών Στοιχεία ασφάλειας και ποιότητας υπηρεσιών υγείας Οικονομικά & κοστολογικά στοιχεία Η πρώτη κατηγορία καταγράφει το παραγωγικό δυναμικό και η δεύτερη την υλοποιημένη ζήτηση και προσφορά για υπηρεσίες υγείας 22. Η τρίτη κατηγορία, τα δημογραφικά στοιχεία ασθενών, αποτελεί κρίσιμο συνδετικό παράγοντα όλων των υπολοίπων που θα μας επιτρέψει να διαχειριστούμε παραμέτρους του συστήματος Υγείας όπως π.χ. η γεωγραφική κατανομή του και η συνάφειά του με τα ηλικιακά χαρακτηριστικά του πληθυσμού. Η τέταρτη κατηγορία αφορά ίσως την πιο καινοφανή για τη χώρα μας, μιας και οι διαδικασίες ασφάλειας ασθενών και βελτίωσης ποιότητας βρίσκονται ακόμη σε εμβρυακό επίπεδο (όπου υπάρχουν), αλλά υπάρχει πλούσια συσσωρευμένη εμπειρία διεθνώς. Η πέμπτη κατηγορία απεικονίζει χρηματικές αξίες και γενικότερα ποσοτικά μεγέθη και άρα μας δίνει την εικόνα για την κατάσταση και την εξέλιξη του συστήματος Υγείας σε όρους του περιβάλλοντός του, από το οποίο καλείται το σύστημα να αντλήσει πόρους. Διακρίνουμε δε τα 22 Σε συστήματα Υγείας όπως το ελληνικό, όπου ισχύει η αρχή της πλήρους κάλυψης του πληθυσμού, η «υλοποιημένη» ζήτηση για υπηρεσίες υγείας εν πολλοίς ταυτίζεται με την πραγματική ζήτηση. Σε συστήματα όμως που έχουν εντονότερο το φαινόμενο της οικονομικής συναλλαγής στο σημείο λήψης των υπηρεσιών, είναι πιθανό ένα σεβαστό ποσοστό συνειδητοποιημένων αναγκών λήψης υπηρεσιών υγείας να μην «εκδηλώνεται» (λανθάνουσα ζήτηση) λόγω οικονομικής αδυναμίας του ασθενούς, ακόμη και αν υπάρχει ανεπτυγμένη αγορά ιδιωτικής ασφάλισης.

9 9/23 «κοστολογικά» στοιχεία από τα «οικονομικά», δεδομένου ότι η κοστολόγηση δεν είναι απλώς μια διαδικασία κατανομής χρηματικών αξιών σε επιμέρους λειτουργικές οντότητες (π.χ. σε ιατρικά τμήματα), αλλά και η συσχέτιση μη-χρηματικών αναλώσεων (π.χ. ανθρωποώρες, κιλοβατώρες κ.ο.κ.) με το παραγόμενο έργο. Υπό μίαν έννοια, τα μη-χρηματικά στοιχεία που χρησιμοποιούνται στην κοστολόγηση είναι η χρήση των παραγωγικών πόρων, δηλαδή οι υπηρεσίες που λαμβάνουμε από αυτούς, άρα ο πόροι ιδωμένοι ως ροές (flows) και όχι ως απόθεμα (stocks). Παράλληλα με την ανάλυση των παραπάνω μεγάλων κατηγοριών, συζητούμε και τα συστήματα κωδικοποίησης που θα πρέπει να εφαρμοστούν, μιας και η κωδικοποίηση είναι η διαδικασία που επιτρέπει τη μεταγενέστερη πολυδιάστατη ομαδοποίηση της καταγεγραμμένης πληροφορίας, καθιστώντας την έτσι αξιοποιήσιμη προς διοικητική χρήση 23. Η ανάλυσή μας αφορά όλες τις βαθμίδες Παροχής Φροντίδας. Για λόγους οικονομίας ορισμένες φορές δεν αναφέρουμε χωριστά απαιτήσεις πληροφόρησης για κάθε μία από αυτές, όταν οι πληροφορίες για την μία βαθμίδα αποτελούν γνήσιο υποσύνολο των πληροφοριών για την άλλη. 1. Παραγωγικοί Πόροι & Υποδομές α. Μονάδες Η απογραφή των μονάδων Υγείας αποτελεί το θεμελιώδες στοιχείο μιας και οι μονάδες αποτελούν το διοικητικό κύτταρο του όλου συστήματος. Θεμελιώδες (και ορθό) κριτήριο διάκρισης και ομαδοποίησης, πρέπει καταρχήν να είναι η φιλοξενία ή μη εσωτερικών ασθενών. Οι υποδομές μιας μονάδας Υγείας είναι ριζικά διαφορετικές και επαυξημένες στην περίπτωση που έχει εσωτερικούς ασθενείς. Το κριτήριο αυτό σε μεγάλο βαθμό ταυτίζεται και με τη διαχωριστική γραμμή μεταξύ Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας/Τριτοβάθμιας Φροντίδας 24. Σαφέστερο θα ήταν να μιλούμε για Νοσοκομειακή/Ιδρυματική και Εξωνοσοκομειακή φροντίδα. Στην Πρωτοβάθμια Υγεία η απογραφή των μονάδων Υγείας πρέπει να ξεκινά από τα ιδιωτικά ιατρεία (ανά ειδικότητα) των ιατρών-ελεύθερων επαγγελματιών, κέντρα υγείας, πολύ-ιατρεία, διαγνωστικά κέντρα κοκ 25. Στα πλαίσια της νοσοκομειακής φροντίδας διακρίνουμε πέντε βασικά κριτήρια ομαδοποίησης των μονάδων Υγείας 26 : Σκοπός/λειτουργία (γενικά, ειδικά) Είδος περιστατικών (οξέα, μακροχρόνια) Νομική μορφή (δημόσια, ιδιωτικά, κοινωφελή κλπ) Γεωγραφική εμβέλεια (τοπικά, περιφερειακά κ.λπ.) Εκπαιδευτικό ρόλο (πλήρως πανεπιστημιακά, με ορισμένα μόνο πανεπιστημιακά τμήματα, χωρίς εκπαιδευτική δραστηριότητα) Τα παραπάνω αποτελούν ένα μίγμα θεσμικών και λειτουργικών κριτηρίων. Στην ουσία μία νοσοκομειακή μονάδα πρέπει να χαρακτηρίζεται και ως προς τα πέντε αυτά 23 Βλ. και Μπέρλερ και Παυλόπουλος (2005). 24 Η διάκριση μεταξύ δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας Φροντίδας είναι, συγκριτικά, ασαφής, με μόνο σαφές κριτήριο που χρησιμοποιείται ενίοτε να είναι η ύπαρξη ή μη εκπαιδευτικής λειτουργίας στη μονάδα Υγείας. 25 Βλ. και Λιαρόπουλος (2007) κεφ Βλ. ΕΕC (1978).

10 10/23 επίπεδα, κάτι που ακολούθως θα μας επιτρέπει να ομαδοποιούμε τις μονάδες κατά τις εκάστοτε πληροφοριακές ανάγκες 27. Προφανώς η γεωγραφική της θέση είναι επίσης μια πληροφορία που πρέπει να συλλέγεται. Στη (λοιπή) Ιδρυματική φροντίδα μπορούν να ενταχθούν τα Κέντρα Αποκατάστασης, οι νοσηλευτικές μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας, οι μονάδες Τελικού Σταδίου (Terminal Care) και οι υποδομές ψυχιατρικής φροντίδας πέραν των ψυχιατρικών νοσοκομείων 28. Τα κριτήρια κατηγοριοποίησης και οι κατηγορίες που θα προκύψουν δέον να είναι, αν όχι ταυτόσημα, τουλάχιστον συμβατά με την κατηγοριοποίηση παρόχων Υγείας «ICHA-HP» που περιλαμβάνεται στο Σύστημα Λογαριασμών Υγείας του ΟΟΣΑ, το οποίο τα τελευταία δέκα χρόνια βρίσκεται σε στάδιο πιλοτικής ανάπτυξης και μέχρι το τέλος του 2010 θα έχει οριστικοποιηθεί η 2 η έκδοσή του 29. Κάθε διακριτή «μονάδα Υγείας» (με την ευρεία έννοια) πρέπει μέσα στο σύστημα πληροφόρησης να έχει έναν μοναδικό κωδικό, με τον οποίο θα συνδέονται και οποιεσδήποτε άλλες πληροφορίες σχετίζονται με αυτήν, τα τμήματα, το προσωπικό της, κ.λπ. Με τον τρόπο αυτό, μπορούμε ανά πάσα στιγμή να ανασύρουμε και να βλέπουμε πληροφορίες για τη μονάδα συνολικά, αθροίζοντας τις πληροφορίες που έχουν συλλεχθεί για τα επιμέρους τμήματά της. β. Τμήματα Μία μονάδα Υγείας δεν είναι παρά ένα όνομα, ένας κωδικός το σημαντικό στοιχείο είναι τα τμήματα που περιλαμβάνει, μιας και αυτά αρχίζουν να μας αποκαλύπτουν το ποιες υπηρεσίες Υγείας μπορεί αυτή να παρέχει. Η καταγραφή λοιπών των τμημάτων κάθε μονάδας (των κλινικών αλλά όχι μόνο), με την δυναμικότητα σε κλίνες ή θέσεις θεραπείας κατά περίπτωση, δημιουργεί τον πρώτο χάρτη παραγωγικής δυναμικότητας υπηρεσιών Υγείας στη χώρα, τουλάχιστον τον θεωρητικό τέτοιο, μιας και προκειμένου τα τμήματα αυτά να μπορούν να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους θα πρέπει να έχουν τον κατάλληλο εξοπλισμό και το αναγκαίο προσωπικό. Οι κατηγοριοποιήσεις των τμημάτων βασίζονται στην υφιστάμενη ονοματολογία ιατρικών τμημάτων, όμως η καταγραφή προφανώς πρέπει να περιλαμβάνει και τα μη-ιατρικά τμήματα. Είναι προφανές αλλά το τονίζουμε, ότι τα Εργαστηριακά τμήματα αποτελούν μια αυτόνομη κατηγορία τμημάτων ανεξάρτητη από τα Κλινικά/Θεραπευτικά, τόσο λόγω του όγκου εργασιών που τα χαρακτηρίζει, όσο και διότι αποτελούν αναγκαίο όρο για την αυτοτέλεια της κάθε μονάδας Υγείας. γ. Εξοπλισμός 27 Σημειώνεται ότι η διάκριση μεταξύ «νοσοκομείου» και «κλινικής» θα πρέπει να εγκαταλειφθεί, καθώς περισσότερο αντανακλά τις ιδεολογικές της καταβολές και δημιουργεί σύγχυση παρά παρέχει χρήσιμη πληροφορία. Οργανωτικά, ίσως μπορεί να εντοπίσει κανείς τη γέννηση της διάκρισης αυτής (η οποία συνήθως συμβαδίζει και με το ιδιοκτησιακό καθεστώς όπου τα «νοσοκομεία» είναι δημόσια και οι «κλινικές» ιδιωτικές), στο ότι σε χώρες με εκτεταμένα δημόσια συστήματα Υγείας οι ιδιωτικές μονάδες είχαν περιορισμένες διαγνωστικές επεμβατικές και θεραπευτικές δυνατότητες, επικεντρωνόμενες κυρίως στις νοσηλευτικές υπηρεσίες (εξ ου και ετυμολογικά η επιλογή του όρου «κλινική» που παραπέμπει στην περίθαλψη του ασθενούς σε κλίνη). Όμως, το λειτουργικό αυτό κριτήριο σταδιακά παύει να ισχύει, δεδομένου ότι όλο και περισσότερες ιδιωτικές «κλινικές» είναι εξοπλισμένες κατάλληλα για να προσφέρουν εκτεταμένο εύρος ιατρικών υπηρεσιών ενώ ταυτόχρονα, υπάρχουν δημόσια «νοσοκομεία» πολύ περιορισμένων δυνατοτήτων. Αυξάνοντας τη σύγχυση, στις αγγλόφωνες χώρες συχνά η λέξη clinic χρησιμοποιείται για να δηλώσει μια μονάδα υγείας που δεν διαθέτει κλίνες. 28 Βλ. Λιαρόπουλος (2007) κεφ Για μια εισαγωγική παρουσίαση βλ. Poullier et al. (2002).

11 11/23 Η διαθεσιμότητα πληροφόρησης για τον εξοπλισμό των μονάδων (προφανώς κατανεμημένων στα τμήματά τους) αποτελεί κρισιμότατο στοιχείο, μιας και αποτελεί το άλλο σημαντικό τμήμα του «πάγιου παραγωγικού δυναμικού». Για την παρακολούθηση αυτή μπορεί να εφαρμοστεί όλη η μεθοδολογία που τηρείται σε μια ιδιωτική επιχείρηση για την αρχική σύνταξη και δυναμική ενημέρωση του «μητρώου παγίων» της. Ο Εξοπλισμός δεν αναφέρεται μόνο στον στενά οριζόμενο ιατρικό εξοπλισμό, αλλά σε πάσης φύσεως υλικό αντικείμενο που δεν χαρακτηρίζεται ως αναλώσιμο. Για τον ιατρικό εξοπλισμό, υπάρχει το κωδικολόγιο GMDN (Global Medical Equipment Nomenclature), κωδικοποίηση που έχει αναπτυχθεί υπό την αιγίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης 30 και η οποία έχει μεταφραστεί στα ελληνικά με τη μέριμνα του Υπ. Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΥΥΚΑ). Για όποια είδη εξοπλισμού δεν περιλαμβάνονται στο κωδικολόγιο αυτό, μπορεί να αναπτυχθεί ένα εθνικό κωδικολόγιο προς εφαρμογή από τις μονάδες Υγείας, το οποίο στο ανώτερο επίπεδό του να είναι συμβατό με το υπόδειγμα του Γενικού/Κλαδικού Λογιστικού Σχεδίου. Σημαντικό είναι να συσχετίζεται ο εξοπλισμός με το τμήμα στο οποίο είναι μόνιμα εγκατεστημένος, αλλά και να μπορεί να σημανθεί το γεγονός ότι είναι κινητός 31. δ. Υλικά Τα υλικά αποτελούν αναλώσιμους και ανακυκλούμενους παραγωγικούς πόρους και αντιστοιχούν στην παρακολούθηση των «αποθεμάτων» μιας ιδιωτικής επιχείρησης. Μπορεί να εφαρμοστεί η αντίστοιχη μεθοδολογία, η οποία μέσω της ηλεκτρονικής παρακολούθησης θα δίνει ανά πάσα στιγμή τα εμφανιζόμενα αποθέματα αποθήκης ενώ σε τακτά χρονικά διαστήματα (συνήθως μήνας ή 3μηνο και οπωσδήποτε μία φορά ανά έτος) θα εκτελείται φυσική απογραφή για την καταγραφή και διερεύνηση των αποκλίσεων. Σημειώνεται ότι ως «αποθήκη» ορίζουμε τον «χώρο αποθήκευση υλικών χωρίς προκαθορισμένη ημερομηνία ανάλωσης». Έτσι π.χ. τα αποθέματα υγειονομικού υλικού στις νοσηλευτικές πτέρυγες αποτελούν χωριστές «αποθήκες» μέσα στο πληροφοριακό σύστημα. Σημαντική υπηρεσία που παρέχει η τήρηση ενός τέτοιου συστήματος, είναι η δυνατότητα καθορισμού «σημείων αναπαραγγελίας», δηλαδή ο προσδιορισμός του ελάχιστου επιπέδου αποθεμάτων που πρέπει να «προκαλεί» παραγγελίες στους προμηθευτές, καθώς και την «οικονομικά άριστη» ποσότητα παραγγελίας. Για τα υλικά υπάρχει η κωδικοποίηση κατά EDMA (European Diagnostics Manufacturers Association Ευρωπαϊκή Ένωση Κατασκευαστών Διαγνωστικών) ήτοι η κωδικοποίηση «αντιδραστηρίων» κατά EDMS (European Diagnostic Market Statistics), η οποία πάντως αποτελεί πλέον υποσύνολο της κωδικοποίησηs GMDN (και υπάρχει σχετική αντιστοίχηση κωδικών 32 ). Και αυτή η κωδικοποίηση έχει μεταφραστεί στα ελληνικά υπό την αιγίδα του ΥΥΚΑ και εποπτεύεται από το Ερευνητικό Κέντρο Βιολογικών Υλικών (Ε.ΚΕ.Β.ΥΛ.). Ιδιαίτερα σημαντική είναι και η Κωδικοποίηση ATC («Anatomical Theurapeutic Chemical) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η οποία 30 Βλ Σημειώνουμε ότι το Ινστιτούτο ECRI παρουσίασε το 2009 την ονοματολογία Universal Medical Technology Service Nomenclature UMTSN, ως μία προσπάθεια διεθνούς τυποποίησης των όρων που χρησιμοποιούνται στη συντήρηση και επισκευή ιατρικού εξοπλισμού. Πρόκειται για ονοματολογία (και όχι κωδικοποίηση), αλλά εφόσον η χρήση της εξαπλωθεί μπορεί ακολούθως να κωδικοποιηθεί και οι κωδικοί αυτοί να χρησιμοποιούνται για τη σύνοψη της «καρτέλας συντήρησης» του εξοπλισμού. Βλ Βλ.

12 12/23 κατηγοριοποιεί και κωδικοποιεί τις φαρμακευτικές δραστικές ουσίες 33. Η χρήση της μπορεί να επιφέρει ουσιώδη εξοικονόμηση πόρων στην αγορά και διαχείριση φαρμάκων. ε. Προσωπικό Η γνώση του διαθέσιμου προσωπικού σε κάθε μονάδα Υγείας αποτελεί θεμελιώδη και αναγκαία πληροφορία για τη διοίκηση, διαχείριση, εποπτεία και αξιολόγηση του συστήματος. Το προσωπικό θα πρέπει να διακρίνεται σε τέσσερις μεγάλες κατηγορίες: Ιατρικό, Νοσηλευτικό, Υποστηρικτικό και Διοικητικό. Η διάκριση μεταξύ Υποστηρικτικού και Διοικητικού προσωπικού βασίζεται στο εξής κριτήριο: το Υποστηρικτικό προσωπικό απασχολείται σε εργασίες που συνεισφέρουν άμεσα στη φροντίδα των ασθενών, ενώ το Διοικητικό προσωπικό σχετίζεται με την διοίκηση και τη διαχείριση της μονάδας 34. Κάθε κατηγορία διασπάται σε κατάλληλες υποκατηγορίες (π.χ οι Ιατροί κατά ειδικότητα), αξιοποιώντας υφιστάμενες κωδικοποιήσεις, π.χ. αυτή που τηρείται από τον Οργανισμό Απασχόλησης Εργατικού Δυναμικού (ΟΑΕΔ). Άλλα στοιχεία που απαιτούνται για τη διοίκηση του συστήματος (εκτός από το πλήθος καθαυτό και την επαγγελματική ειδίκευση), είναι στοιχεία που προφέρουν ενδείξεις για το παραγωγικό δυναμικό του προσωπικού: εκπαίδευση και εμπειρία/προϋπηρεσία. Σημαντικό στοιχείο είναι και η παρακολούθηση των υπολοίπων τακτικών αδειών, καθώς στην ουσία αποτελούν μελλοντικό δικαίωμα απουσίας που όταν ασκηθεί θα επηρεάσει τη λειτουργία της μονάδας. Προφανώς, η κάθε μονάδα Υγείας διατηρεί για το προσωπικό της πολύ περισσότερα στοιχεία. Τα παραπάνω όμως είναι αυτά που χρειάζονται για την δημιουργία της συνολικής εικόνας και της μακρο-διοίκησης τόσο της κάθε μονάδας Υγείας όσο και του συστήματος συνολικά. Ειδικά για τον Δημόσιο τομέα, όπου η διαδικασία προσλήψεων είναι χρονοβόρα και συχνά υπόκειται σε περιορισμούς που αφορούν το Δημόσιο γενικά, μια κρίσιμη πληροφορία είναι το χρονοδιάγραμμα αποχωρήσεων προσωπικού (λόγω συνταξιοδότησης ή παραίτησης), ώστε να ξεκινούν έγκαιρα οι διαδικασίες αντικατάστασής του. στ. Υπηρεσίες Τρίτων (Outsourcing) Η χρήση του θεσμού του outsourcing επεκτείνεται διεθνώς, χωρίς ακόμη να έχει κατασταλάξει 35. Η ανάθεση κάποιας δραστηριότητας της μονάδας σε τρίτους (outsourcing) συνήθως εξετάζεται -όταν η δραστηριότητα απαιτεί εξειδικευμένη τεχνογνωσία και προκειμένου να επιτευχθούν στόχοι όπως: μείωση κόστους αύξηση ικανοποίησης ληπτών υπηρεσιών 33 Bλ Ένα ενδιαφέρον ταξινομικό θέμα εδώ, στο οποίο έχουν δοθεί ενίοτε διαφορετικές απαντήσεις, είναι σε πια κατηγορία θα κατατάξει κανείς τους εργαζόμενους στο τμήμα Μηχανοργάνωσης (υποστηρικτικό ή διοικητικό). Η άποψη του γράφοντα είναι ότι ανήκουν στο υποστηρικτικό προσωπικό μιας και η χρήση των συστημάτων πληροφορικής, μπορεί να εκτελεί λειτουργίες συλλογής και επεξεργασίας πληροφοριών προς διοικητική χρήση, προηγείται όμως λογικά και χρονικά η χρησιμοποίησή τους για την παροχή υπηρεσιών Υγείας καθαυτή (π.χ. κλείσιμο ραντεβού, παροχή στοιχείων ασθενούς στους ιατρούς κλπ). 35 Για μια σύνοψη βλ. Ab Rahim et al (2010).

13 13/23 εστίαση στην κεντρική δραστηριότητα του οργανισμού («core business»), -ή προκειμένου να αντιμετωπιστούν προβλήματα όπως η έλλειψη προσωπικού και η έλλειψη κεφαλαίων. Ο θεσμός είναι σχετικά περιορισμένος στη χώρα μας, ιδιαίτερα στον δημόσιο τομέα 36, όμως σταδιακά εξαπλώνεται. Δεδομένου τούτου η καταγραφή της σχετικής πληροφορίας είναι σημαντική για τη διοίκηση. Οι ελάχιστες λειτουργικές πληροφορίες που απαιτείται να συλλέγονται για διοικητικούς σκοπούς είναι η δραστηριότητα/υπηρεσίες που καλύπτονται με outsourcing, το πλήθος προσωπικού του εξωτερικού παρόχου που απασχολείται, και η διάρκεια/ημερομηνία λήξης της σχετικής σύμβασης. Σε διεθνές επίπεδο και υπό την αιγίδα του UNIDO (United Nations Industrial Development Organization, έχει αναπτυχθεί τυποποιημένο ερωτηματολόγιο συλλογής πληροφοριών για τους παρόχους Στοιχεία περιστατικών, ασθενειών και ιατρικών πράξεων Τα στοιχεία αυτά απεικονίζουν την λειτουργία της μονάδος από πλευράς όγκου και είδους εργασιών και υπηρεσιών που παρέχονται. Για την Πρωτοβάθμια Υγεία, στα πλαίσια της «Οικογένειας Διεθνών Ιατρικών Κωδικοποιήσεων» που αναπτύσσει ο Π.Ο.Υ., υπάρχει η κωδικοποίηση ΙCPC-2 38, η οποία εκτός από στοιχεία ασθενών και ασθενειών κωδικοποιεί διαδικασίες και ιατρικές πράξεις. Αναφορικά με τη νοσοκομειακή περίθαλψη, στο Lagasse et al (2001), όπου παρουσιάζονται τα αποτελέσματα του ευρωπαϊκού προγράμματος Euro-Med-Data διαπιστώνεται μια σχετική ομοιογένεια στα τηρούμενα στοιχεία στα νοσοκομεία των διαφόρων ευρωπαϊκών χωρών, κάτι που επιτρέπει στους συγγραφείς να παραθέσουν (σελ. 172 και εξής) αναλυτικά τα στοιχεία που μπορεί και χρειάζεται να τηρούνται ανά νοσοκομειακό ασθενή. Η λίστα αποτελείται από 23 χωριστές πληροφορίες (και σε μια συντομευμένη εκδοχή της, από 15). Η λίστα αυτή αποτελεί έναν καλό οδηγό για τις διοικητικά αναγκαίες πληροφορίες οπότε παραθέτουμε αυτούσιο τον σχετικό πίνακα που περιέχει η μελέτη, ο οποίος καταγράφει και το κατά πόσο τα στοιχεια αυτά συλλέγονταν κατά το χρόνο της μελέτης στις ευρωπαϊκές χώρες που συμμετείχαν στο πρόγραμμα: 36 Bλ. ενδεικτικά Moschuris and Kondylis (2006). 37 Βλ. Unido (2007). 38 Βλ.

14 14/23 Παρατηρείστε ότι όλες οι παραπάνω γραμμές στην ουσία περιέχουν μία πληροφορία, με εξαίρεση τη γραμμή «Procedures» η οποία περιλαμβάνει το σύνολο των ιατρικών πράξεων (εξετάσεων, επεμβάσεων, θεραπειών κλπ) που διενεργήθηκαν για έναν ασθενή και άρα υποκρύπτει πληθώρα πληροφοριών που πρέπει να καταγράφονται. Σημειώνουμε ότι τα παραπάνω στοιχεία θα πρέπει να συσχετίζονται με το εκάστοτε τμήμα του νοσοκομείου στο οποίο διενεργήθηκαν. Αυτό επιτρέπει την αναλυτική παρακολούθηση των τμημάτων εντός μιας νοσοκομειακής μονάδος, αλλά και τις «οριζόντιες» συγκρίσεις μεταξύ ίδιων τμημάτων διαφορετικών νοσοκομείων. Δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή μια διεθνώς εδραιωμένη κωδικοποίηση για τις ιατρικές πράξεις στο νοσοκομειακό χώρο. Ο Π.Ο.Υ. βρίσκεται στα αρχικά στάδια επεξεργασίας μιας τέτοιας κωδικοποίησης («International Classification of Health Interventions ICHI»). Σε διάφορες χώρες χρησιμοποιούνται εθνικές κωδικοποιήσεις (όπως η OPCS-4 στη Μ. Βρετανία για χειρουργικές πράξεις, και η PCT στις ΗΠΑ). Για τη χώρα μας η κωδικοποίηση των Ιατρικών Πράξεων έχει ανατεθεί ως σύμβαση έργου από το ΥΥΚΑ, αν και δεν είναι γνωστό αν έχει ολοκληρωθεί (παρ όλο που μια σχετική λίστα κωδικών είναι διαθέσιμη στο Διαδίκτυο), ούτε αν βασίζεται σε κωδικοποιήσεις άλλων χωρών. Αντιθέτως για τις ασθένειες υπάρχει η διεθνής κωδικοποίηση ΙCD (International Classification of Diseases) η οποία βρίσκεται πλέον στην 10 η έκδοσή της (αν και αρκετές χώρες ακόμη χρησιμοποιούν την 9 η έκδοση), ενώ η κωδικοποίηση ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καταγράφεται συστηματικά και λεπτομερώς η κατάσταση υγείας προ και μετά από κάποια θεραπευτική επέμβαση. Και οι δύο αυτές κωδικοποιήσεις συντηρούνται από τον Π.Ο.Υ. Για τα Εργαστηριακά Αποτελέσματα υπάρχει η κωδικοποίηση LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) που εφαρμόστηκε αρχικά στις Η.Π.Α

15 15/23 και σταδιακά μεταφράζεται και εισάγεται και σε άλλες χώρες (Γερμανία, Γαλλία, Ελβετία, Αργεντινή, Βραζιλία κ.λπ.), η οποία σε επίπεδο πληροφορικής είναι συμβατή με το πρωτόκολλο HL7 και επιτρέπει ταχεία λήψη και αποστολή δεδομένων ηλεκτρονικά μεταξύ μονάδων Υγείας. Στην ιστοσελίδα μπορεί κανείς να βρει τις ελληνικές εκδόσεις ορισμένων από τις κωδικοποιήσεις που προαναφέρθηκαν. 3. Δημογραφικά στοιχεία ασθενών Στα πλαίσια του ιατρικού φακέλου ενός ασθενούς συγκεντρώνεται πληθώρα ατομικών στοιχείων προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η αποτελεσματικότητα των ιατρικών αποφάσεων και πράξεων. Από αυτά, ως αναγκαία για σκοπούς διοίκησης μπορούν να αναφερθούν τα ακόλουθα: Ηλικία και φύλο, καθώς αποτελούν δύο θεμελιώδη βιολογικά χαρακτηριστικά προς συσχετισμό με τις ασθένειες, αλλά και επηρεάζουν τις αναγκαίες υποδομές Τόπος κατοικίας, προκειμένου να μπορεί να βελτιωθεί η γεωγραφική κατανομή των πόρων παροχής υπηρεσιών Υγείας ώστε να αντιστοιχεί στην κατανομή των αναγκών Επαγγελματική ιδιότητα, ώστε να μπορούν να διερευνηθούν σε μακρο-επίπεδο τυχόν συσχετισμοί ασθενειών με την εργασιακή απασχόληση των ασθενών Ασφαλιστικοί φορείς (δημόσιοι ή ιδιωτικοί), προκειμένου να μπορεί να συνδεθεί η παροχή υπηρεσιών υγείας με τις πηγές χρηματοδότησής της και την ευρύτερη διάσταση του συστήματος Υγείας ως κοινωνικοοικονομικού θεσμού. Σημειώνεται ότι η ηλικία, το φύλο και ο τόπος κατοικίας εμφανίζονται και στον πίνακα που παρατέθηκε προηγουμένως, αλλά ορθότερα ταξινομούνται ως «δημογραφικά στοιχεία» παρά ως «στοιχεία περιστατικών, ασθενειών και ιατρικων πράξεων». 4. Στοιχεία ασφάλειας & ποιότητας υπηρεσιών Υγείας Η επιδίωξη της ποιότητας στις υπηρεσίες Υγείας αποτελεί εδώ και μία δεκαετία το σημαντικότερο ίσως θέμα που απασχολεί όλους τους επαγγελματίες και εμπλεκόμενους στον κλάδο. Αν και διαδικασίες διασφάλισης ποιότητας όπως η Αδειοδότηση, η Διαπίστευση και η Πιστοποίηση δεν είναι καινούριες, το έλλειμμα ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας παραμένει ιδιαίτερα υψηλό, ενώ οι προσεγγίσεις και τα εργαλεία που προτείνονται εξακολουθούν να βρίσκονται σε αρχικό στάδιο, και κατά συνέπεια, είναι πολυπληθή 39. Η ποιότητα αποτελεί αποτιμώμενο και όχι απογραφόμενο μέγεθος και κατά συνέπεια απαιτεί δείκτες οι οποίοι θα συντεθούν από πληροφορίες. Δεδομένων αυτών, θα ήταν εκτός αντικειμένου να συζητήσουμε εδώ συγκεκριμένους δείκτες που επιχειρούν να μετρήσουν την ποιότητα σε ένα σύστημα Υγείας 40. Υπάρχουν όμως ορισμένες πρωτογενείς πληροφορίες οι οποίες αντανακλούν και προϊδεάζουν απευθείας για το επίπεδο ποιότητας ορισμένων τουλάχιστον πτυχών των υπηρεσιών που προσφέρονται. Τέσσερεις τέτοιες πληροφορίες που αποτελούν 39 Για μια σύγχρονη επισκόπηση βλ. Κωσταγιόλας κ.ά.(2008). 40 Για μια σειρά τέτοιων δεικτών που εφαρμόζονται/προτείνεται να εφαρμοστούν σε διεθνές επίπεδο, βλ. Λιαρόπουλος (2010), κεφ. 11 & 12, ιδία σ. 108, 120, 121.

16 16/23 ουσιώδη δείκτη οργανωτικής και ιατρικής αποτελεσματικότητας, και άρα θα πρέπει να καταγράφονται είναι οι χρόνοι αναμονής, η επαναληψιμότητα εργαστηριακών εξετάσεων οι επανεισαγωγές οι ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις τα στοιχεία θνησιμότητας Στα πλαίσια αυτής τη φιλοσοφίας, δηλαδή στην καταγραφή (με σκοπό την εξάλειψη) γεγονότων τα οποία καθαυτά αποτελούν ένδειξη σοβαρών ελλειμμάτων στην ποιότητα παροχής των υπηρεσιών, την τελευταία δεκαετία στις Η.Π.Α εφαρμόζεται ο θεσμός της «Αναφοράς Δυσμενών Γεγονότων», τα οποία έχουν το προσωνύμιο «never events», διότι κρίνεται ότι δεν θα έπρεπε ποτέ να συμβαίνουν μέσα σε μία στοιχειωδώς ευ-λειτουργούσα μονάδα Υγείας 41. Δεδομένου ότι, οι αναφορές αυτές ετοιμάζονται και αποστέλλονται στους αρμόδιους κόμβους συλλογής πληροφορίας (κυβερνητικές υπηρεσίες ή μηκυβερνητικοί οργανισμοί) από τις ίδιες τις μονάδες Υγείας, υπάρχει ένα πλέγμα κινήτρων και αντικινήτρων για να επιτευχθεί η (ειλικρινής και πλήρης) συμμετοχή στον θεσμό, όπως η εμπιστευτική τήρηση των πληροφοριών αυτών και η μηδυνατότητα χρήσης τους σε δικαστικές υποθέσεις, ή η μείωση των ποσοστών αποζημίωσης από δημόσιους ασφαλιστικούς φορείς σε περίπτωση μη-συμμετοχής, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα (βλ. υποσημ. 14). Η λίστα «Δυσμενών Γεγονότων» που ισχύει στις Η.Π.Α (υπό τον τίτλο «serious reportable events) περιλαμβάνει σήμερα 28 τέτοια γεγονότα 42 : ενδεικτικά παραδείγματα αυτών είναι η χειρουργική επέμβαση σε λάθος μέρος του σώματος, η παραμονή ξένου αντικειμένου εντός του σώματος μετά από χειρουργική επέμβαση, ο θάνατος ή η σοβαρή ανικανότητα από λανθασμένη χρήση εξοπλισμού, λανθασμένη φαρμακοληψία, από (ενδονοσοκομειακή) υπογλυκαιμία, ηλεκτροπληξία, έγκαυμα ή πτώση, η αυτοκτονία ασθενούς, αλλά και η παράδοση ανηλίκου σε λάθος πρόσωπο. Για τους ειδικούς στα θέματα ποιότητας Υγείας, ο θεσμός αυτός ίσως σχετίζεται περισσότερο με την «ασφάλεια ασθενών» παρά με την «ποιότητα». Παρ όλα αυτά, ειδικά για συστήματα Υγείας τα οποία μόλις ξεκινούν την προσπάθεια συστηματικής παρακολούθησης και βελτίωσης των υπηρεσιών τους, η εφαρμογή του αποτελεί ένα χρήσιμο σημείο έναρξης. Σημαντικές πληροφορίες για την ποιότητα στην Υγεία έχουν να προσφέρουν οι ίδιοι οι ασθενείς και οι συγγενείς τους, όχι ως «δικαίωμα» αλλά διότι η ποιότητα της (οποιασδήποτε) υπηρεσίας συν-καθορίζεται και από την υποκειμενική εμπειρία του λήπτη: τακτικές και περιοδικές δημοσκοπήσεις και έρευνες γνώμης για (και εμπειρίας από) το σύστημα Υγείας αποτελούν σημαντική πηγή συλλογής πληροφοριών. Μάλιστα, οι έρευνες αυτές θα πρέπει να εκτελούνται ανά μονάδα Υγείας και όχι μόνο για το σύστημα Υγείας γενικά, προκειμένου να αυξηθεί η αξία τους για διοικητικές παρεμβάσεις. Οι πληροφορίες αναφορικά με την ασφάλεια και την ποιότητα υπηρεσιών Υγείας αποτελούν σημαντικό κόμβο σύνδεσης του συστήματος Υγείας ως παραγωγικού μηχανισμού με τη διάστασή του ως κοινωνικοοικονομικού θεσμού. 41 Πρόσφατα ο θεσμός εισήχθη και στη Μ. Βρετανία, σταδιακά και με μικρότερη λίστα «δυσμενών γεγονότων», βλ Βλ _Update.aspx

17 17/23 5. Οικονομικά & κοστολογικά στοιχεία α. Οικονομικά Λογιστικά Στοιχεία Δεδομένης της λειτουργικής της αυτονομίας, μία μονάδα Υγείας μπορεί και πρέπει να παρακολουθείται με βάση το Διπλογραφικό Λογιστικό σύστημα και τη χρήση των περιφερειακών υποσυστημάτων του (Εμπορικό, Αποθήκη, Προμηθευτές κ.λπ). Η σχετική τεχνογνωσία είναι ώριμη και υπάρχει άφθονη στον ιδιωτικό τομέα. Σημειώνεται ότι η θεμελιώδης προσέγγιση του λογιστικού επιστημονικού υποδείγματος (είτε με βάση τα Ελληνικά Λογιστικά Πρότυπα είτε με βάση τα αντίστοιχα Διεθνή -IAS/IFRS), είναι η αποτύπωση των πηγών άντλησης και του προορισμών διάθεσης κεφαλαίων από μία παραγωγική μονάδα, και όχι ο υπολογισμός της κερδοφορίας. Κατά συνέπεια το υπόδειγμα είναι συμβατό και με τις μη-κερδοσκοπικές άρα και με τις δημόσιες μονάδες υγείας. Η εφαρμογή του θα επιτρέψει ακριβώς, την απεικόνιση της λειτουργίας μιας μονάδας Υγείας ως μηχανισμού διαχείρισης και αξιοποίησης κεφαλαίων, διάσταση που, αν ιδανικά θα θέλαμε να απουσιάζει από τον χώρο της Υγείας, ιδία δε του δημόσιου τομέα αυτής, είναι αναγκαία λόγω των περιορισμένων πόρων. Επιπλέον θα προσφέρει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και αναφορές για την χρηματοοικονομική διαχείριση και διοίκηση της μονάδος. Σημειώνουμε ότι με βάση το ΠΔ 146/2003 θεσμοθετήθηκε στη χώρα μας κλαδικό λογιστικό σχέδιο για τις δημόσιες μονάδες Υγείας και σταδιακά εφαρμόζεται στα δημόσια νοσοκομεία 43. Η επιπρόσθετη απόφαση που ελήφθη για άμεση εφαρμογή των Διεθνών Λογιστικών Προτύπων 44, κρίνεται σχεδιαστικά ορθή, πιθανώς τεχνικά υλοποιήσιμη, αλλά διοικητικά ανώριμη: πιθανώς τρίτοι, πάντως όχι οι διοικήσεις των μονάδων Υγείας και του ΥΥΚΑ, να μπορούν να αναλύσουν και να αξιοποιήσουν τέτοιες οικονομικές καταστάσεις, αφού είναι γνωστή η χαμηλή τεχνογνωσία λογιστικής και ανάλυσης οικονομικών καταστάσεων στον δημόσιο τομέα, πόσο μάλλον με χρήση Διεθνών Λογιστικών Προτύπων, η γνώση των οποίων ακόμη σπανίζει και στον ιδιωτικό. Στα Οικονομικά στοιχεία εντάσσεται και η σύνταξη προϋπολογισμού βάσει του παραπάνω υποδείγματος (ο οποίος αποτελείται από τον προϋπολογισμό Αποτελεσμάτων και τον Προϋπολογισμό Ταμειακών Ροών). Πέραν της χρησιμότητας των παραπάνω για τη μικρο-διοίκηση κάθε μονάδας Υγείας, η αποτύπωση της περιουσίας, των υποχρεώσεων, του κόστους λειτουργίας, των εσόδων και των επιδοτήσεων που λαμβάνει συνολικά το σύστημα Υγείας, με τη χρήση ενός αυστηρού υποδείγματος όπως αυτό του Διπλογραφικού Λογιστικού συστήματος, προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για τις αναγκαίες παρεμβάσεις στο μακρο-επίπεδο. β. Αναλώσεις κοστολόγηση Η κοστολόγηση υπηρεσιών αποτελεί τη δυσκολότερη κοστολογική εργασία, καθώς οι «κοινόχρηστοι πόροι» κατέχουν αυξημένο μερίδιο συγκριτικά με τη βιομηχανία και το εμπόριο, και κατά συνέπεια, υπάρχει αυξημένη ανάγκη επιμερισμών και κατανομών, που αποτελεί την καρδιά, την πρόκληση αλλά και τη μεγάλη δυσκολία της κοστολόγησης. Επιπλέον, συγκριτικά αυξημένη στον κλάδο 43 Βλ. Stamatiadis (2009) για μια πρόσφατη εκτίμηση του ρυθμού εφαρμογής. 44 Με τους νόμους 3599/2007 αρθρ. 27, και 3697/2008 αρθρ. 11.

18 18/23 των υπηρεσιών είναι και η χρήση «άυλων» πόρων, των οποίων η ποσοτική καταμέτρηση καθαυτή (πριν τον όποιο επιμερισμό) παρουσιάζει δυσκολίες. Οι υπηρεσίες υγείας δε, αποτελούν ίσως τις πιο σύνθετες υπηρεσίες που παρέχονται στα πλαίσια μιας οικονομίας. Δεδομένων αυτών, είναι μάλλον κατανοητά τα διεθνώς παρατηρούμενα προβλήματα στην επιτυχή εφαρμογή μηχανισμών συνεχούς κοστολόγησης και επανακοστολόγησης στον χώρο της Υγείας, που όμως είναι αυτό που απαιτείται προκειμένου να μπορέσει το σύστημα να επιτύχει τον στόχο του, δηλαδή την εξοικονόμηση πόρων προς αντιμετώπιση της αυξανόμενης ζήτησης υπηρεσιών υγείας και τη μείωση των ηθικών προβλημάτων που τίθενται και αναφέρθηκαν στην εισαγωγή της εργασίας. Στην Ελλάδα, και σε αντίθεση με τον ρυθμό εφαρμογής της Γενικής Λογιστικής στις δημόσιες μονάδες Υγείας, η Αναλυτική Λογιστική (κοστολόγηση) δείχνει να αντιμετωπίζει πολύ περισσότερα προβλήματα στην υλοποίησή της 45. Ουσιαστική κοστολόγηση μπορεί μόνο να επιτευχθεί αν, εκτός από τα χρηματικά κονδύλια, καταμετρώνται και ποσοτικά μη-χρηματικά στοιχεία. Για τα υλικά, κάτι τέτοιο επιτυγχάνεται μέσω της τήρησης του υποσυστήματος «Αποθήκης» στα πλαίσια της μηχανογραφημένης λογιστικής. Πρέπει όμως να μετρώνται και να καταγράφονται στο σύστημα πληροφόρησης και άλλα μεγέθη, όπως ανθρωποώρες, ώρες εργασίας εξοπλισμού, κιλοβατώρες, κατανομές εμβαδού ανά τμήμα, με την αναγκαία διάσπαση ανά κοστολογική μονάδα ανάλογα και με την κοστολογική μέθοδο που ακολουθείται. Δεν είναι αντικείμενο της παρούσας να αναλυθούν συγκεκριμένες κοστολογικές μέθοδοι. Σημειώνουμε πάντως ότι η προβλεπόμενη από το ΠΔ 146/2003 κοστολογική μέθοδος είναι μάλλον παρωχημένη, ενώ τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος στον χώρο της Υγείας η μέθοδος Activity Based Costing 46, ενώ με τη χρήση εξειδικευμένων λογισμικών υλοποιούνται ακόμη πιο φιλόδοξες προσεγγίσεις όπως η μέθοδος «Episode of Care», όπου συγκεντρώνεται το συνολικό διαχρονικό κόστος ενός «επεισοδίου Φροντίδας» 47. Τέλος να παρατηρήσουμε ότι τα Diagnosis Related Groups DRGs (τα οποία αποτελούν σημείο συνάντησης της κλινικής με την κοστολογική πληροφορία καθώς ομαδοποιούν υπηρεσίες υγείας που έχουν συγκρίσιμη ανάλωση πόρων από ιατρικής και κοστολογικής 48, και όχι υποχρεωτικά λειτουργικής, άποψης), αν και εισήχθησαν ως θεσμός και χρησιμοποιούνται ως μέθοδος ελέγχου και συγκράτησης των πληρωμών για υπηρεσίες υγείας από ασφαλιστικούς φορείς προς τα νοσοκομεία, μπορούν να αξιοποιηθούν από τις μονάδες Υγείας ως εργαλείο κοστολογικού ελέγχου/benchmarking σε σύγκριση με τις κοστολογήσεις που η ίδια η μονάδα Υγείας κάνει για τις υπηρεσίες της 49. Εδώ ολοκληρώνεται η σκιαγράφηση του «Ελάχιστου Εθνικού Συνόλου Πληροφοριών» για διοικητική χρήση, το οποίο, τονίζουμε ξανά ότι εστιάζει στο 45 Βλ. ό.π. Stamatiadis. 46 Για μια σύγκριση των δύο βλ. Αναστόπουλος (2010). 47 Για μια εισαγωγική παρουσίαση βλ. Rattray(2008). 48 Στα πλαίσια των DRG s δύο άσχετες βιολογικά ασθένειες δεν ομαδοποιούνται υπό το ίδιο DRG, ακόμη και αν έχουν παρεμφερές κόστος αντιμετώπισης. Αυτή η ιεραρχική προτεραιότητα του ιατρικού κριτηρίου έναντι του κοστολογικού ακόμη και στα πλαίσια μιας μεθόδου που εφαρμόζεται για καθαρά συναλλακτικούς σκοπούς, κρίνεται μακροπρόθεσμα ορθή (παρ όλο που προκαλεί μια αύξηση του πλήθους των DRGs) δεδομένου ότι πηγή του κόστους παραμένει η βιολογική κατάσταση. 49 Για το καθεστώς εφαρμογής και εξάπλωσης της χρήσης των DRGs βλ. HOPE-EHMA Conference (2009), αλλά και την ιστοσελίδα

19 19/23 επίπεδο διοίκησης μίας μονάδας ή ενός συστήματος Υγείας ως παραγωγικού μηχανισμού και όχι ως κοινωνικοοικονομικού θεσμού. ΙV. Οργανωτικές παράμετροι του συστήματος πληροφοριών Αν οι πληροφορίες που παρατέθηκαν προηγουμένως αποτελούν ένα ελάχιστο σύνολο-περίγραμμα για μια επαρκή διοίκηση μονάδων και συστήματος Υγείας, υπάρχουν ορισμένες οργανωτικές παράμετροι ιδιαίτερα κρίσιμες ώστε, εφόσον φτάσει να εφαρμοστεί ένα τέτοιο σύστημα πληροφοριών (ξεπερνώντας δηλαδή και τα εμπόδια και τις αντιστάσεις που αναφέρθηκαν στο τμήμα ΙΙ και άρα αφού έχει εξασφαλίσει την καταχώριση και την κωδικοποίηση), να μην αχρηστευθεί από έλλειψη δομημένης αξιοποίησης των στοιχείων αυτών. Τόσο σε επίπεδο μονάδας όσο και σε επίπεδο συστήματος, επαρκείς ανθρώπινοι πόροι θα πρέπει να εξασφαλιστούν για τη συντήρηση του συστήματος πληροφοριών (δεν αναφερόμαστε μόνο στην τεχνική συντήρηση των IT συστημάτων αλλά στη συντήρηση, κωδικολογίων, αναφορών κ.λπ.), αλλά και για την ανάλυση των πληροφοριών αυτών. Η τακτικότητα στη συλλογή και επεξεργασία των πληροφοριών είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό χαρακτηριστικό χωρίς τακτική συλλογή, η πληροφορία απαξιώνεται. Μια βασική αρχή συλλογής πληροφορίας που πρέπει να εφαρμοστεί είναι: η πληροφορία καταγράφεται σε όσο περισσότερο πρωτογενές και αναλυτικό επίπεδο είναι εφικτό, ενώ στοιχεία και πληροφορίες που στην ουσία αποτελούν αθροίσματα/συγκεντρώσεις άλλων δομικά προγενέστερων πληροφοριών μπορούν και άρα πρέπει να παράγονται από το σύστημα πληροφόρησης. Π.χ. δεν απαιτείται να καταγράφεται η συνολική δυναμικότητα κλινών ενός νοσοκομείου. Αρκεί να καταγράφεται στο επίπεδο των τμημάτων του και τα τμήματα αυτά να είναι συνδεδεμένα με τον μοναδικό κωδικό της μονάδας. Αθροίζοντας βάσει του κωδικού αυτού θα έχουμε αυτόματα και το σύνολο της δυναμικότητας της μονάδας σε κλίνες 50. Σημαντικό στοιχείο είναι η συγκεντροποίηση των δεδομένων των επιμέρους μονάδων, ώστε στην ουσία να αποτελεί ένα ενιαίο σύστημα (και άρα όλοι όσοι το προσεγγίζουν, να προσεγγίζουν το ίδιο σύστημα πληροφοριών (πιθανώς με διαφορετικά δικαιώματα πρόσβασης). Αν ακούγεται υπερβολικά ογκώδες και σύνθετο, να αναφέρουμε ότι το πλήθος των Νοσοκομειακών μονάδων στη χώρα μας είναι μικρότερο από τα δίκτυα υποκαταστημάτων πολλών τραπεζικών ιδρυμάτων τα οποία είναι διασυνδεδεμένα σε πραγματικό χρόνο συνεχώς. Με αλλά λόγια, η σχετική τεχνολογία υπάρχει, έχει εφαρμοστεί και είναι δοκιμασμένη 51. Η αρχιτεκτονική καταχώρησης της πληροφορίας στα πλαίσια ενός τέτοιου συστήματος θα πρέπει να λάβει υπόψη της ότι η αβεβαιότητα για τα αποτελέσματα της ιατρικής πράξης, βρίσκει την αντιστοιχία της στην αβεβαιότητα για τους αιτιώδεις συσχετισμούς στην παροχή υπηρεσιών 50 Αυτή η τακτική μειώνει και τις πιθανότητες αντιφατικών πληροφοριών μέσα στο σύστημα πληροφόρησης -π.χ να είναι δηλωμένο ότι ένα νοσοκομείο έχει 100 κλίνες, αλλά οι κλίνες των τμημάτων του να αθροίζονται σε άλλο νούμερο. 51 Για την εμπειρία της Ουγγαρίας από την εφαρμογή πανεθνικού συστήματος συλλογής πληροφοριών αναφορικά με την Αναισθησία και την Εντατική μέσω Διαδικτύου, βλ. Nagy et al. (2010).

20 20/23 Υγείας, υπηρεσίες που ως διαδικασία είναι, κατ αναλογία, αντίστοιχα πολύπλοκες με το ανθρώπινο σώμα. Έτσι, υπάρχουν πολλά που δεν γνωρίζουμε ακόμη για τους οργανισμούς παροχής υπηρεσιών υγείας. Δεδομένου τούτου, χρειαζόμαστε την πληροφορία όχι μόνο για να επιβεβαιώνουμε ή να αμφισβητούμε την ισχύ υφιστάμενων νόμων, ρυθμίσεων, τάσεων και σχέσεων, αλλά και για να ανακαλύπτουμε αυτά που ακόμη δεν γνωρίζουμε. Στο εφαρμοσμένο πεδίο, αυτό απαιτεί η πληροφορία να καταχωρείται και να μπορεί να ανακαλείται με τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί να αναζητηθεί η συσχέτισή της με κάθε άλλη πληροφορία, «προτείνοντάς» μας με τον τρόπο αυτό πιθανές νέες αιτιώδεις σχέσεις. Σε αριθμητικό επίπεδο, έχουμε τη δυνατότητα να ελέγξουμε σχετικά εύκολα για την ύπαρξη γραμμικών σχέσεων. Όμως δεν είναι όλες οι σχέσεις γραμμικές. Για την αναζήτηση μηγραμμικών σχέσεων, οπτικά εργαλεία όπως τα διαγράμματα διασποράς (scatter diagrams) αλλά και διαχρονικής συν-εξέλιξης είναι ιδιαίτερα χρήσιμα. V. Παραδείγματα αξιοποίησης των πληροφοριών Εντελώς ενδεικτικά, παραθέτουμε ακολούθως ορισμένους τρόπους με τους οποίους η πληροφορία μπορεί να αξιοποιηθεί για διοικητικούς σκοπούς: η τήρηση στοιχείων ανά τμήμα, και η παρακολούθηση της διαχρονικής τους εξέλιξης θα αναδείξει διαφορές (στις αναλώσεις ανά ασθενή, στην απασχόληση κ.λπ.) οι οποίες διερευνούμενες μπορούν να οδηγήσουν σε εξοικονομήσεις πόρων και βελτίωση ποιότητας ή, στον βαθμό που θα εξηγηθούν πλήρως από τις κλινικές ιδιαιτερότητες που θα διαπιστωθούν, θα εμβαθύνουν τις γνώσεις μας. Συνδυάζοντας στοιχεία ποιότητας με το διαθέσιμο προσωπικό, αναζητούμε συσχετίσεις που τεκμηριώνουν την ανάγκη προσλήψεων ή θέτουν υπό αμφισβήτηση τον ισχύοντα οργανισμό: το ότι καταγράφηκε κάποτε μια προβλεπόμενη στελέχωση δεν συνεπάγεται αυτομάτως ότι αυτή ήταν εξ αρχής ορθή ή ότι στην πορεία λόγω αλλαγών δεν έπαψε να είναι ορθή. Η απαίτηση «κάλυψης των οργανικών θέσεων» πρέπει να συνοδεύεται και από επικαιροποιημένη λειτουργική τεκμηρίωση. Συνδυάζοντας γεωγραφική προέλευση των ασθενών και ασθένεια μπορούμε να αντιστοιχήσουμε τη γεωγραφική κατανομή της νοσηρότητας του πληθυσμού (στο κατάλληλο επίπεδο γενίκευσης) με τα διαθέσιμα τμήματα, τον εξοπλισμό και το προσωπικό παροχής υπηρεσιών Υγείας. Αυτομάτως προκύπτουν προοπτικές δημιουργίαςκατάργησης-μεταφοράς-μετασχηματισμού, προκειμένου να αντιστοιχηθεί καλύτερα η γεωγραφική κατανομή του παραγωγικού αυτού δυναμικού με τις ανάγκες του πληθυσμού. VI. Επίλογος Η εργασία αυτή γράφτηκε ως καθοδηγητικό κείμενο δόμησης ενός συστήματος πληροφοριών που απαιτούνται κατ ελάχιστον για την παρακολούθηση και διοίκηση ενός συστήματος Υγείας ως παραγωγικού μηχανισμού, με βάση τη διεθνή εμπειρία. Κάθε περαιτέρω εξειδίκευση ενός τέτοιου συστήματος θα απαιτήσει μια συλλογική, διεπιστημονική και διεπαγγελματική ομάδα εργασίας, με στελέχη τόσο από τον ιδιωτικό όσο και τον δημόσιο τομέα, προκειμένου να εξειδικευθεί το ακριβές