ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ

Transcript

1 Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) ISSN: ΕΠ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ιθεώρηση Κ αρδιοµεταβολικών ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ αραγόντωνκινδυνου ινδύνου Τεύχος 7 Iούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Edilys A.E.E. Aγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι

2

3 ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ-ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης Κ. Τσιούφης Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Κ. Θωμόπουλος / Ι. Κυριαζής Σύμβουλοι Έκδοσης Ι. Ιωαννίδης / Ε. Χατζηαγγελάκη ΜΕΛΗ Α. Αλαβέρας Γ. Ανδρικόπουλος Χ. Δημοσθενόπουλος Ρ. Ευθυμιάδου Ε. Ζέρβας Α. Θανοπούλου Α. Κόκκινος Ν. Κομιτόπουλος Α. Κώτσανης Γ. Λάζαρος Α. Λαλούσης Β. Λαμπαδιάρη Λ. Λαναράς Σ. Λιάτης Κ. Μακρυλάκης Α. Μελιδώνης Ε. Μιχαλοπούλου K. Mπακαλάκου Ε. Μπελιώτης Μ. Μπενρουμπή Σ. Μπούσμπουλας Ι. Οικονομίδης Σ. Παππάς Σ. Πατσιλινάκος Ν. Πατσουράκος Α. Ράπτης Δ. Ρίχτερ Κ. Σγούρος Ν. Τεντολούρης Π. Τσαπόγας Κ. Τσίγκος Υπεύθυνη Γραμματείας Τ. Κόντου Εκδότης Αθανάσιος Καλλιακμάνης Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι Τηλ Fax info@edilys.gr url: Υπεύθυνος τυπογραφείου Edilys Α.Ε.Ε. Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι Τηλ Fax info@edilys.gr url: Υποδοχή διαφήμισης Θ. Παϊτάρη Υπεύθυνη Διαφήμισης E. Aρφαρά Καλλιτεχνική επιμέλεια Ε. Πουλοπούλου Ιδιοκτήτης Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) Ιακ. Δραγάτση 8, Πειραιάς (Όροφος 4 Γραφείο 9) Τηλ. / Fax info@empakan.gr url: Διοικητικό Συμβούλιο Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. ( ) Πρόεδρος Ι. Κυριαζής Αντιπρόεδρος Ε. Ζέρβας Γενικός Γραμματέας Ε. Χατζηαγγελάκη Ταμίας Α. Λαλούσης Μέλη Χ. Δημοσθενόπουλος Κ. Θωμόπουλος Ι. Ιωαννίδης Τα άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό «Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου» αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του περιοδικού και δεν επιτρέπεται η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους χωρίς την έγγραφη άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. Περιεχόμενα Από τη σύνταξη Δύο δεκαετίες με αναστολείς του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΘΩΜΟΠΟΥΛΟΣ Καρδιολόγος, Επιμελητής Β ΕΣΥ, Υπεύθυνος Ιατρείου Υπέρτασης, Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Μ.Α. «Έλενα Βενιζέλου» Καρδιαγγειακή σημειολογία για τον γενικό ιατρό 8 Αθανάσιος Κορδαλής, Γεώργιος Λάζαρος Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Αίσθημα παλμών: Κλινική θεώρηση 12 Δημήτριος Τσιαχρής, Καρδιολόγος, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Η πρωτογενής αγγειοπλαστική στον Ελλαδικό χώρο 17 Νικόλαος Γ.Πατσουράκος Επιμελητής Καρδιολογικού Τμήματος, Υπεύθυνος Μονάδας Εμφραγμάτων, Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά Η ενοποίηση των Παραγόντων Κινδύνου στην παθογένεια των διαβητικών ασθενών Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής Α Π & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «Τζάνειο» - Πρόεδρος Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας Η Ιατρική βασισμένη στις αποδείξεις: Η έγκαιρη ολιστική αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου ΙΙ: Προσεγγίζοντας τη λύση για τη μείωση της καρδιαγγειακής νόσου στους διαβητικούς ασθενείς Σταύρος Ι. Παππάς, Αθανασία Κ. Παπαζαφειροπούλου Γ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Νίκαιας Πειραιά «Άγιος Παντελεήμων» Ασπαρτάμη: αλήθειες και μύθοι για το πιο γνωστό ολιγοθερμιδικό γλυκαντικό Χάρης Δημοσθενόπουλος ΜΜedSci.SRD Κλινικός Διατολόγος Βιολόγος, Προϊστάμενος του Διαιτολογικού Τμήματος Λαϊκού Νοσοκομείου Αθηνών Ενδιαφέροντα άρθρα από τη διεθνή βιβλιογραφία Η τιμή γλυκόζης πλάσματος 2 ώρες μεταγευματικά προβλέπει τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς γνωστό σακχαρώδη διαβήτη Loghman Henareh and Stefan Agewall Cardiovascular Diabetology 2012, 11:93 doi: / Published: 8 August 2012 Διαφορές μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 διαφορετικού γένους, στην αντιδιαβητική αγωγή και την αγωγή της στεφανιαίας νόσου: τα αποτελέσματα από τη μελέτη DIANA Heike U Kr mer, Elke Raum, Gernot R ter, Ben Sch ttker, Dietrich Rothenbacher, Thomas Rosemann, Joachim Szecsenyi and Hermann Brenner Cardiovascular Diabetology 2012, 11:88 doi: / Published: 27 July Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 31 3

4

5

6 Aπό τη σύνταξη Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Δύο δεκαετίες με αναστολείς του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΘΩΜΟΠΟΥΛΟΣ Καρδιολόγος, Επιμελητής Β ΕΣΥ, Υπεύθυνος Ιατρείου Υπέρτασης, Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Μ.Α. «Έλενα Βενιζέλου» Το 1981 η καπτοπρίλη, ο πρώτος εκπρόσωπος των αναστολέων του μετατρέπτικου ενζύμου της αγγειοτασίνης (α-μεα), το 1995 η λοζαρτάνη, ο πρώτος εκπρόσωπος των αποκλειστών των υποδοχέων τύπου 1 της αγγειοτασίνης ΙΙ (ΑΥΑ1) και το 2007 ο αναστολέας της ρενίνης, αλισκιρένη, τέθηκαν στη διάθεση των κλινικών ιατρών για την αντιμετώπιση της υπέρτασης. Με καθένα από αυτά τα φάρμακα υπάρχει μείωση στην παραγωγή της αγγειοτασίνης ΙΙ που μέσω του υποδοχέα 1 προάγει την αγγειοσύσπαση και καθοδηγεί δυσμενείς επιδράσεις σε ολόκληρο το φάσμα του καρδιονεφρικού καταρράκτη (Εικόνα). Είναι όμως όλα τα φάρμακα που αναστέλλουν τον άξονα ρενίνηςαγγειοτασίνης το ίδιο; Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Οι α-μεα μέσω της αναστολής του μετατρεπτικού ενζύμου προκαλούν μείωση της παραγωγής αγγειοτασίνης ΙΙ και διάσπασης της βραδυκινίνης. Η βραδυκινίνη προάγει την αγγειοδιαστολή μέσω των αγγειακών υποδοχέων B2 και της παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου, ενώ φαίνεται να ενεργοποιεί μηχανισμούς προστασίας των ιστών. Η παραγωγή της αγγειοτασίνης ΙΙ δεν είναι αποκλειστική συνέπεια της δράσης του μετατρεπτικού ενζύμου, καθ ότι υπάρχουν εναλλακτικά μονοπάτια που ευωδώνουν την παραγωγή της, ανεξάρτητα του μετατρεπτικού ενζύμου (π.χ. χυμάσες). Το αποτέλεσμα της θεώρησης αυτής είναι ότι οι α-μεα παρότι δεν καταφέρνουν την πλήρη αναστολή της παραγωγής αγγειοασίνης ΙΙ, συμβάλλουν στη μείωση των επιπέδων της με συνέπεια να μην ενεργοποιούνται οι κύριοι υποδοχείς της, δηλαδή οι υποδοχείς 1 και 2. Εφόσον οι υποδοχείς 1 είναι συνυφασμένοι με δυσμενείς επιδράσεις (αγγειοσύσπαση, πολλαπλασιασμός λείων μυϊκών κυττάρων, αύξηση αλδοστερόνης, ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, κατακράτηση νατρίου, φλεγμονή, απόπτωση) και οι υποδοχείς 2 με ευμενείς επιδράσεις (αναστολή πολλαπλασιασμού λείων μυϊκών κυττάρων, κυτταρική διαφοροποίηση, αντιαποπτωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες), κατ αντιστοιχία η δράση των α-μεα καταλήγει σε ευμενή (υπο-ενεργοποίηση υποδοχέων 1, αύξηση επιπέδων βραδυκινίνης) και δυσμενή (υπο-ενεργοποίηση υποδοχέων 2) αποτελέσματα. Εκτός από την αποδεδειγμένη αντιυπερτασική τους δράση, οι α-μεα προσφέρουν σχετική οργανοπροστασία, πέραν της μείωσης των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης. Η μελέτη HOPE αποδεικνύει ότι οι ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου που έλαβαν α-μεα (ραμιπρίλη) σε υπόβαθρο της βέλτιστης παραδοσιακής αγωγής έχουν ευεργετικές συνέπειες σε σκληρά καρδιαγγειακά καταληκτικά σημεία (έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακή θνησιμότητα, και συνδυασμός των προηγούμενων) σε σχέση με ασθενείς που δεν έλαβαν ραμιπρίλη. Δεδομένο είναι πάντως ότι η σημαντική σχετική ευεργετική επίδραση των α-μεα μεταφράζεται σε μικρότερη απόλυτη προστασία. Οι α-μεα (εναλαπρίλη έναντι placebo) έχουν δείξει σχετική μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τόσο τελικού σταδίου (μελέτη CONSENSUS) όσο και σε σταδίου ΙΙ-ΙΙΙ κατά NYHA (μελέτη SOLVD). Στην περίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας όπως και στην περίπτωση των ασθενών υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, η απόλυτη μείωση είναι πολύ μικρότερη από τη σχετική και ο υπολειπόμενος κίνδυνος παραμένει ακόμη υψηλός παρά τη λήψη α-μεα. Το βασικό πρόβλημα με τους α-μεα είναι ότι δεν έχουν τη δυνατότητα να αναστέλλουν πλήρως την παραγωγή αγγειοτασίνης ΙΙ εφόσον υπάρχουν μονοπάτια διαφυγής που συμβάλλουν στην ενεργοποίηση του άξονα ρενίνηςαγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (υπολειπόμενη μη αναστολή του άξονα). Επιπρόσθετα, οι α-μεα συνδυάζονται με βήχα έως 35% των περιπτώσεων, ενώ πολύ σπανιότερο όμως κλινικά σημαντικό είναι το αγγειοοίδημα ( %). Οι παρενέργειες των α-μεα είναι γνωστές από τα αρχικά χρόνια χρήσης των φαρμάκων αυτών και συσχετίζονται με ειδικά πληθυσμιακά χαρακτηριστικά. 1 Έτσι λοιπόν ο βήχας είναι πιο συχνός στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες, σε ηλικίες από έτη, σε ασθενείς από την Άπω Ανατολή και στους καπνιστές ή πρώην καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνιστές. Το αγγειοοίδημα είναι πιο συχνό σε Αφροαμερικανούς, στους καπνιστές και σε ασθενείς με ιστορικό αγγειοοιδήματος από προηγούμενη χρήση α-μεα. Τα παραπάνω παθοφυσιολογικά και κλινικά δεδομένα θα πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν όταν αποφασίζεται αγωγή με α-μεα. Αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ Οι ΑΥΑ1 μπλοκάρουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης σε διαφορετικό επίπεδο από τους α-μεα (υποδοχέας 1). Στην περίπτωση αυτή δεν τίθεται θέμα κλινικού προβληματισμού που αφορά στην παράλληλη παραγωγή αγγειοτασίνης ΙΙ από άλλα εναλλακτικά ένζυμα του μετατρεπτικού ή των παραγόμενων επιπέδων της δραστικής ρενίνης πλάσματος. Η δράση αυτή στον υποδοχέα 1, μεταφράζεται στην καταστολή των αρνητικών επιδράσεων διαμεσολαβούμενων από τον υποδοχέα 1, και στην παράλληλη ανεμπόδιστη λειτουργία των ενδεχόμενων ευμενών επιδράσεων των υποδοχέων 2 στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η απ ευθείας σύγκριση των α-μεα με τους ΑΥΑ1 καταδεικνύει παρόμοιες και διαφορετικές επιδράσεις πέραν της αντιυπερτασικής. Πράγματι, τόσο οι α-μεα όσο και οι ΑΥΑ1 έχουν αντιαθηροσκληρωτικές δράσεις που διαμεσολαβούνται από την αύξηση της παραγωγής της IL-10 και την μείωση της παραγωγής της ΜΜP-9. Από την άλλη πλευρά οι ΑΥΑ1 σε σχέση με τους α-μεα προσφέρουν μεγαλύτερη αντιαθηροσκληρωτική προστασία σε ασθενείς με υπέρταση και στεφανιαία νόσο, εφόσον έχουν δείξει συγκριτικό πλεονέκτημα στη μείωση της φλεγμονής (IL-6, hscrp) και των συνθηκών που προάγουν και ενεργοποιούν τους μηχανισμούς πήξης (διαμεσολαβούμενη από την θρομβοξάνη Α2 συγκόλληση αιμοπεταλίων). Οι αντιφλεγμονώδεις δράσεις των φαρμά- 6

7 Δύο δεκαετίες με αναστολείς του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης κων που αναστέλλουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης και κυρίως των ΑΥΑ1 ενδεχόμενα αποτελούν σημαντικό παράγοντα που δικαιολογεί εν μέρει τις ευμενείς τους επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Σε ένα περαιτέρω βήμα τα φάρμακα του άξονα φαίνεται να έχουν ευμενείς επιδράσεις στο μεταβολισμό. Πράγματι, οι α-μεα και οι ΑΥΑ1 βελτιώνουν την αιματική ροή στους σκελετικούς μυς, μειώνουν τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, ευωδώνουν τη βέλτιστη ανταλλαγή ιόντων σε κυτταρικό επίπεδο (καλίου και μαγνησίου), ενεργοποιούν τα μοριακά μονοπάτια της δράσης της ινσουλίνης (tyrosinkinase, IRS-1, PI3K) και τέλος ενισχύουν ευεργετικούς μηχανισμούς στον λιπώδη ιστό. Μια ειδική μεταβολική δράση που διαφοροποιεί τους α-μεα από τους ΑΥΑ1 είναι η θετική επίδραση των τελευταίων στους υποδοχείς PPAR-γ. Η τελευταία αυτή δράση των ΑΥΑ1μελετήθηκε για πρώτη φορά 2 in vitro σε συγκριτική μελέτη αξιολόγησης της ενεργοποίησης των PPAR-γ από την πιογλιταζόνη (κλασσικός ενεργοποιητής της ευαισθησίας στην ινσουλίνη) σε σχέση με διαφορετικούς ΑΥΑ1: τελμισαρτάνη, λοζαρτάνη, και ιρμπεσαρτάνη. Η τελμισαρτάνη συνδυάστηκε με καλύτερα επίπεδα ευαισθησίας στην ινσουλίνη σε σχέση με τους λοιπούς ΑΥΑ1. Οι αντιδιαβητικές επιδράσεις των «φαρμάκων του άξονα» ενδεχόμενα δικαιολογούν την μείωση της επίπτωσης του νεοεμφανιζόμενου διαβήτη. Πράγματι, η τελμισαρτάνη έναντι placebo στις μελέτες TRASCEND και PROFESS επέδειξε μείωση του νεοεμφανιζόμενου διαβήτη κατά 15% και 18% αντίστοιχα, όμως η μείωση αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική σε αμφότερες τις περιπτώσεις. Αν όμως οι τελευταίες αυτές μελέτες εξετάζονται από κοινού, η μείωση του νεοεμφανιζόμενου διαβήτη με την τελμισαρτάνη γίνονταν στατιστικά σημαντική σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο (μείωση κατά 16%). Οι ΑΥΑ1 σε σχέση με τις υπόλοιπες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι πολύ καλά ανεκτές και επιτυγχάνουν υψηλά ποσοστά συνέχισης θεραπείας στο έτος από την έναρξη λήψης τους. Η καλή ανεκτικότητα των ΑΥΑ1 συνοδεύεται από καρδιαγγειακή προστασία σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης ONTARGET, η οποία σε υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου ασθενείς απέδειξε ότι 80mg τελμισαρτάνης προσφέρουν παρόμοια καρδιαγγειακή προστασία με 10mg ραμιπρίλης. Συγκρίνοντας την αποβαλλόμενη αλβουμίνη ούρων κατά τη διάρκεια της μελέτης ONTARGET σε σχέση με τις τιμές στην έναρξη της μελέτης, στα σκέλη της τελμισαρτάνης και ραμιπρίλης, φαίνεται ότι η πρώτη επιτυγχάνει μικρότερες αυξήσεις τόσο στα 2 έτη όσο και στο τέλος της μελέτης. 3 Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (μελέτη ELITE) ή μετεμφραγματίες (μελέτη VALIANT) οι ΑΥΑ1 φαίνεται να έχουν παρόμοια επίδραση σε σκληρά καταληκτικά σημεία με τους α-μεα. Αλισκιρένη Η αλισκιρένη αποτελεί τον μόνο εκπρόσωπο της κατηγορίας των άμεσων αναστολέων της ρενίνης, ο οποίος είναι διαθέσιμος στην κλινική πράξη για τη θεραπεία της υπέρτασης. Ως τελευταίος εκπρόσωπος, υποχρεωτικά θα πρέπει να συγκριθεί με τα προηγούμενα φάρμακα αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης. Από παθοφυσιολογικής πλευράς η αναστολή του συστήματος στην αρχή του, συνδυάζει μείωση της αγγειοτασίνης Ι, αγγειοτασίνης ΙΙ και δραστικότητας της ρενίνης. Η τελευταία αυξάνει αντιδραστικά στην περίπτωση αναστολής με α-μεα και ΑΥΑ1, ενώ έχει υποτεθεί ότι μειωμένη ρενίνη πλάσματος αποτρέπει την παραγωγή αγγειοτασίνης ΙΙ σε ιστικό επίπεδο. Επίσης, ACE-independent Ang II formation Angiotensin 1-9 ACE 2 Angiotensinogen Renin Angiotensin I ACE ACE ACE 2 Angiotensin 1-7 Angiotensin II Fragments Mas Receptor AT2R AT1R Bradykinin Pro-Renin (P) RER Εικόνα Σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης στη μελέτη ALOFT, σε ασθενείς υπό βέλτιστη αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας, η αλισκιρένη επιτυγχάνει μεγαλύτερες μειώσεις της αποβαλλόμενης αλδοστερόνης ούρων σε σύγκριση με placebo. Η παρατήρηση αυτή ίσως να συσχετίζεται με τη γνώση ότι η θεραπεία με α-μεα ή ΑΥΑ1 συνδυάζεται με το φαινόμενο της απόδρασης της αλδοστερόνης (aldosterone escape), που ενδεχόμενα ελαχιστοποιείται με την αλισκιρένη. Παρά την ενδιαφέρουσα και πολλά υποσχόμενη παθοφυσιολογική θεωρητική πλατφόρμα της αλισκιρένης, η μελέτη ALTITUDE σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και νεφρική δυσλειτουργία τερματίστηκε πρώιμα καθ ότι ο συνδυασμός της αλισκιρένης με άλλο φάρμακο αναστολής του συστήματος συνοδεύεται από σημαντικές παρενέργειες. Έχει εξαντληθεί το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης; Όσον αφορά στην αναστολή του συστήματος η απάντηση είναι: ενδεχόμενα ναι. Υπάρχουν όμως νεότερα δεδομένα που επικεντρώνονται σε συμπληρωματικούς μηχανισμούς π.χ. ACE2, αγγειοτασίνη 1-7, Mas και ενεργοποίηση υποδοχέα 2 της αγγειοτασίνης 1. 4,5 Παρότι, οι επιδράσεις ενεργοποίησης αυτών των μοριακών φαινοτύπων δε συνδυάζεται με μειώσεις της αρτηριακής πίεσης, υπάρχουν δεδομένα πλειοτροπικών ευμενών επιδράσεων τους στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ενδεχόμενα λοιπόν, στρατηγικές που στοχεύουν στην εκλεκτική ενεργοποίηση παραγόντων του συστήματος μπορεί να συμβάλλει σε μεγαλύτερη οργανοπροστασία. Βιβλιογραφία 1. Morimoto et al. An evaluation of risk factors for adverse drug events associated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Eval Clin Practice. 2004;10: Schupp M et al. Angiotensin Type 1 Receptor Blockers Induce Peroxisome Proliferator Activated Receptor-γ Activity. Circulation. 2004;109: Mann JFE et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372: Rehman A et al. Angiotensin type 2 receptor agonist compound 21 reduces vascular injury and myocardial fibrosis in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. Hypertension. 2012;59: Paulis L et al. Direct Angiotensin II Type 2 Receptor Stimulation in N_-Nitro-L-Arginine-Methyl Ester Induced Hypertension. The Effect on Pulse Wave Velocity and Aortic Remodeling. Hypertension. 2012;59:

8 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Καρδιαγγειακή σημειολογία για τον γενικό ιατρό Αθανάσιος Κορδαλής, Γεώργιος Λάζαρος Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η φυσική ή αντικειμενική εξέταση αποτελεί θεμελιώδη εξέταση για τη δόμηση διαφορικής διάγνωσης. Σε ότι αφορά στην προσέγγιση του καρδιαγγειακού συστήματος η φυσική εξέταση, ειδικά εφόσον πραγματοποιείται με την καθοδήγηση του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς, μπορεί αφενός μεν να αναδείξει την ύπαρξη υποκείμενης καρδιοπάθειας και αφετέρου να προβλέψει την εξέλιξη της νόσου και τη χάραξη της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής. Κατά τη φυσική εξέταση εκτιμώνται διάφορες παράμετροι μεταξύ των οποίων η σφαγιτιδική φλεβική πίεση και κυματομορφή, ο αρτηριακός σφυγμός, η καρδιακή ώση και η καρδιακή ακρόαση, η οποία με την αναγνώριση των καρδιακών τόνων και ενδεχόμενων φυσημάτων παρέχει πολύτιμες πληροφορίες. Σήμερα, η αυξανόμενη επίπτωση των καρδιαγγειακών νοσημάτων επιβάλει την ενσωμάτωση της βασικής καρδιαγγειακής εξέτασης στην συστηματική αντικειμενική εξέταση των ασθενών. ABSTRACT Physical examination is an essential element of the process of differential diagnosis. Regarding the management of the cardiovascular patient, physical examination performed within the context of the medical history can help to establish a cardiovascular cause for a given symptom, assess disease severity and progression, and allow the clinician to evaluate the impact of specific therapies over time. It can also identify the presence of early stage disease in patients without symptoms. In the context of cardiovascular examination various parameters should be assessed, namely the jugular venous pressure and waveform, the arterial pulse, the cardiac impulse and the auscultation of the heart which provides valuable information with the evaluation of heart sounds and murmurs. Nowadays, the increasing incidence of cardiovascular diseases imposes the integration of basic cardiovascular examination in the systematic physical examination of patients. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κύρια στοιχεία που απαιτούνται για να δομηθεί μια διαφορική διάγνωση προέρχονται από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις. Ωστόσο, από τα παραπάνω στοιχεία μόνο εκείνα της φυσικής εξέτασης αποτελούν προϊόν της άμεσης αντίληψης του ιατρού και κατά συνέπεια, η φυσική εξέταση αποκαλείται και αντικειμενική εξέταση. Η φυσική εξέταση εφόσον πραγματοποιείται κατευθυνόμενα από το ιστορικό, όχι μόνο μπορεί να αποδώσει σε καρδιολογικά αίτια τη συμπτωματολογία του ασθενούς αλλά και να εκτιμήσει τη βαρύτητα της νόσου, την εξέλιξη της και την πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία. Επιπρόσθετα, σε ασυμπτωματικούς (ή ολιγοσυμπτωματικούς) ασθενείς, δύναται να συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση καρδιαγγειακών νόσων [1]. Από τη γενική επισκόπηση του ασθενούς εκτιμάται αδρά η γενική κατάσταση της υγείας του, η βιολογική του ηλικία, τα σωματομετρικά του χαρακτηριστικά, η θρέψη, η λειτουργική ικανότητα και το επίπεδο συνείδησης, ενώ διαφοροποιείται ο οξέος και βαρέως πάσχων από το σταθερό ασθενή. Η εξέταση συνεχίζεται με τη λήψη των ζωτικών σημείων και ολοκληρώνεται με την κατά συστήματα αναζήτηση και καταγραφή των ευρημάτων. Η παρούσα ανασκόπηση απευθύνεται σε μη καρδιολόγους ιατρούς και περιλαμβάνει τα κύρια σημεία της καρδιολογικής εξέτασης καθώς και την αξιολόγηση των επιμέρους ευρημάτων. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σφαγιτιδική φλεβική πίεση και κυματομορφή Η σφαγιτιδική φλεβική πίεση είναι η πιο σημαντική αιμοδυναμική παρατήρηση παρά την κλίνη του ασθενούς για την εκτίμηση της κατάστασης όγκου. Για την εκτίμηση αυτή μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο η έξω (ΕΣΦ) όσο και η έσω (ΕΣΦ) σφγίτιδα φλέβα, αν και προτιμάται η χρήση της ΕΣΦ αφενός γιατί δεν είναι βαλβιδοφόρος και αφετέρου γιατί βρίσκεται σχεδόν σε ευθεία γραμμή με την άνω κοίλη φλέβα. Κατά την εξέταση ο ασθενής πρέπει να είναι κατακεκλιμένος με την κεφαλή και τον κορμό σε ευθεία γραμμή και γωνία 45ο με το οριζόντιο επίπεδο του κρεβατιού. Η φλεβική πίεση υπολογίζεται με μηδενικό σημείο αναφοράς το δεξιό κόλπο, ωστόσο, επειδή είναι δύσκολο να καθορίσουμε αυτό το σημείο με την κλινική εξέταση, λαμβάνεται ως σημείο αναφοράς η λουδοβίκειος γωνία του στέρνου που στις περισσότερες περιπτώσεις βρίσκεται 5-7 cm πάνω από τον δεξιό κόλπο. Το ύψος της φλεβικής πίεσης ορίζεται από την κατακόρυφη απόσταση του ανώτερου επιπέδου του σφυγμικού κύματος με τη λουδοβίκειο γωνία, αφού προστεθεί και η απόσταση από το δεξιό κόλπο [2]. Η καθιερωμένη αυτή πρακτική έχει αμφισβητηθεί αφενός γιατί απεικονιστικές μελέτες έχουν καταδείξει μεγάλη διακύμανση της ανατομικής απόστασης της λουδοβίκειου γωνίας με τον δεξιό κόλπο και αφετέρου γιατί η συσχέτιση της κλινικά προσδιοριζόμενης πίεσης με τον αιματηρό προσδιορισμό αυτής ήταν πτωχή [3]. Αύξηση της σφαγιτιδικής πίεσης αντανακλά αύξηση της πίεσης στον δεξιό κόλπο και παρατηρείται σε καρδιακή ανεπάρκεια, σε μειωμένη ενδοτικότητα της δεξιάς κοιλίας, σε νοσήματα του περικαρδίου, σε στένωση της τριγλώχινας και σε όγκους του δεξιού κόλπου [4]. Η χρόνια αύξηση της πίεσης του δεξιού κόλπου μεταδίδεται και στην κάτω κοίλη φλέβα προκαλώντας ανώδυνη διάταση του ήπατος. Η συστολική έκπτυξη του ήπατος ψηλαφιτικά είναι σημείο σοβαρής ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας. H αύξηση της μέσης πίεσης στο δεξιό κόλπο αναδεικνύεται με τη δοκιμασία της ηπατοσφαγιτιδικής παλινδρόμησης που πραγματοποιείται με την εφαρμογή σταθερής πίεσης για περίπου 30 sec στο δεξιό υποχόνδριο και ταυτόχρονη παρατήρηση της στάθμης της ΕΣΦ, η παρατεταμένη αύξηση της οποίας είναι παθολογική. Εξωκαρδιακά αίτια, όπως η απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας, οδηγούν επίσης σε διάταση της ΕΣΦ χωρίς σε αυτές τις 8

9 Καρδιαγγειακή σημειολογία για τον γενικό ιατρό περιπτώσεις να υφίστανται αυξημένες πιέσεις στο δεξιό κόλπο. Τέλος, η μορφολογία του σφαγιτιδικού σφυγμικού κύματος αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ειδικότερης καρδιολογικής εξέτασης. Σε φυσιολογικές συνθήκες το λεπτό και ευένδοτο τοίχωμα του δεξιού κόλπου επιτρέπει τη μετάδοση των διακυμάνσεων της ενδοθωρακικής πίεσης στο εσωτερικό του. Κατά συνέπεια, στην εισπνοή η σφαγιτιδική φλεβική πίεση λόγω της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης κατέρχεται, ενώ αντίθετα, στην εκπνοή ανέρχεται. Σε κάποιες περιπτώσεις ωστόσο, όπως σε συμπιεστική περικαρδίτιδα, το περικάρδιο καθίσταται ανένδοτο και εμποδίζει τη μετάδοση της ενδοθωρακικής πίεσης στον δεξιό κόλπο. Κατά συνέπεια, η φλεβική πίεση παραδόξως να αυξάνει στην εισπνοή και να μειώνεται στην εκπνοή (σημείο Kussmaul). Αρτηριακός Σφυγμός Αρτηριακός σφυγμός είναι το κύμα διατάσεως που μεταδίδεται στις περιφερικές αρτηρίες από την εξώθηση του αίματος στην αορτή, μετά από κάθε συστολή της αριστερής κοιλίας. Η εκτίμηση του αρτηριακού σφυγμού αποτελεί επίσης αναπόσπαστο μέρος της καρδιολογικής εξέτασης, γιατί πέρα από το ότι παρέχει μια άμεση εκτίμηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς οδηγεί και στη διάγνωση τόσο χρονίων νόσων (π.χ. περιφερική αρτηριακή νόσος) όσο και οξέων συμβαμάτων (π.χ. διαχωρισμός αορτής). Σε κάθε καρδιολογικό ασθενή θα πρέπει να ψηλαφάται ο αρτηριακός σφυγμός αμφοτερόπλευρα και ταυτόχρονα σε όλες τις αρτηρίες βραχιόνιες, κερκιδικές, μηριαίες, ιγνυακές, οπίσθιες κνημιαίες και ραχιαίες αρτηρίες του ποδός και θα πρέπει να εκτιμάται η συχνότητα, το μέγεθος και η μορφολογία του. Το φυσιολογικό σφυγμικό κύμα αποτελείται από ένα ταχέως ανερχόμενο σκέλος που καταλήγει σε μια θολωτή κορυφή και ακολουθεί ένα κατιόν σκέλος, λιγότερο απότομο, που διακόπτεται από μια εντομή, που οφείλεται στη σύγκλιση της αορτικής βαλβίδας. Στην ενότητα που ακολουθεί περιγράφονται οι κυριότεροι τύποι παθολογικού σφυγμού [5] : i) βραδύς σφυγμός: Χαρακτηρίζεται από βραδύ ανιόν σκέλος με χαμηλή και παρατεταμένη κορυφή και παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς με απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, οποιασδήποτε αιτιολογίας, ii) μικρός σφυγμός: έχει μικρό εύρος και παρατηρείται σε καταστάσεις που συνοδεύονται από χαμηλό όγκο παλμού. Στη σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας μπορεί να συναντάται συνδυασμένα μικρός και βραδύς σφυγμός, iii) μεγάλος σφυγμός: συναντάται σε κάθε νόσημα που συνοδεύεται από μεγάλο όγκο παλμού. Ο μεγάλος και ταχύς σφυγμός ονομάζεται αλλόμενος (σφυγμός του Corrigan) και χαρακτηρίζει την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας [4], iv) δικόρυφος σφυγμός: καταγράφονται δύο κορυφές κατά τη φάση της συστολής. Παρατηρείται συχνότερα σε αμιγή ανεπάρκεια ή διπλή πάθηση της αορτικής βαλβίδας ενώ σπανιότερα μπορεί να συνατηθεί και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, v) δίκροτος σφυγμός: σε αντίθεση με τον δικόρυφο η δεύτερη κορυφή εμφανίζεται στην διαστολή, αμέσως μετά τον δεύτερο τόνο και παρατηρείται σε καρδιακό επιπωματισμό, βαριά καρδιακή ανεπάρκεια ή σε ολιγαιμικό shock, vi) εναλλασσόμενος σφυγμός: είναι ρυθμικός και χαρακτηρίζεται από εναλλαγή ενός μεγάλου και ενός μικρού σφυγμικού κύματος και είναι σημείο σοβαρής αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Ο τελευταίος δεν θα πρέπει να συγχέεται με τον δίδυμο σφυγμό (vii), ο οποίος έχει αναπληρωματική παύλα που ακολουθεί την έκτακτη συστολή. Τέλος, viii) ο παράδοξος σφυγμός είναι επίταση του φυσιολογικού φαινομένου πτώσης της πίεσης (>10mmHg) κατά την εισπνοή. Ο παράδοξος σφυγμός είναι χαρακτηριστικό εύρημα στον καρδιακό επιπωματισμό, ενώ λιγότερο συχνά απαντάται σε άλλες καταστάσεις, όπως η συμπιεστική περικαρδίτιδα, οπότε συνοδεύεται και από το σημείο Kussmaul. Καρδιακή ώση Η ψηλάφηση της καρδιακής ώσης γίνεται με τις άκρες των δακτύλων και τον ασθενή τόσο κατακεκλιμένο όσο και σε ελαφρά αριστερή πλάγια θέση. Φυσιολογικά, ψηλαφάται μόνο η ώση της αριστερής κοιλίας, η οποία εντοπίζεται στο 4ο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα επί της μεσοκλειδικής γραμμής ταυτόχρονα ή ακριβώς μετά το άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας και έχει έκταση περίπου 2 x 2 cm. Παρατεταμένη και διαμέτρου μεγαλύτερης από 3 cm καρδιακή ώση υποδηλώνει υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Στο ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, η καρδιακή ώση μπορεί να είναι παρατεταμένη και να ψηλαφάται λίγο πιο πάνω από τη συνήθη θέση, στο 3ο 4ο μεσοπλεύριο διάστημα, οπότε και χαρακτηρίζεται έκτοπη. Μετατόπιση της καρδιακής ώσης προς τα αριστερά στο 6ο 7ο μεσοπλεύριο διάστημα και εκτός της μεσοκλειδικής γραμμής οφείλεται σε διάταση της αριστερής κοιλίας. Σε ανωμαλίες του θωρακικού τοιχώματος, σε πνευμοθώρακα ή σε πλευριτική συλλογή, η καρδιακή ώση μετατοπίζεται χωρίς να υπάρχει υποκείμενη διάταση ή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Η ώση με αυξημένα όρια, μεγάλη ένταση, διάρκεια και ταχεία άνοδο ονομάζεται υπερκινητική και παρατηρείται σε ασθενείς με υπερφόρτιση όγκου, ενώ η ώση με τα αντίθετα χαρακτηριστικά ονομάζεται υποκινητική και παρατηρείται σε ασθενείς με μειωμένο όγκο παλμού. Ακρόαση Η ακρόαση της καρδιάς αποτελεί την κορωνίδα της καρδιολογικής εξέτασης. Η εξέταση γίνεται με το στηθοσκόπιο, το οποίο διαθέτει δύο κεφαλές, κώδωνα για ήχους χαμηλής συχνότητας και διάφραγμα για ήχους υψηλής συχνότητας. Η ταυτόχρονη ψηλάφηση του αρτηριακού σφυγμού διευκολύνει στην αναγνώριση του πρώτου και δεύτερου καρδιακού τόνου. i) Καρδιακοί τόνοι Ο πρώτος τόνος αποτελείται από δύο στοιχεία, τα οποία οφείλονται στις δονήσεις που παράγονται κατά τη σύγκλειση της μιτροειδούς και της τριγλώχινας, αντίστοιχα. Σε αποκλεισμό του δεξιού σκέλους παρατηρείται ευρύς διχασμός του πρώτου τόνου, λόγω καθυστερημένης σύγκλεισης της τριγλώχινας. Σε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους ο πρώτος τόνος ακούγεται μονήρης, λόγω καθυστερημένης σύγκλεισης της μιτροειδούς. Η ένταση του πρώτου τόνου εξαρτάται κυρίως από τη θέση των γλωχίνων της μιτροειδούς, και ιδίως της πρόσθιας γλωχίνας, κατά την έναρξη της κοιλιακής συστολής. Όσο πιο απομακρυσμένες είναι οι γλωχίνες της μιτροειδούς κατά την έναρξη της κοιλιακής συστολής (όπως συμβαίνει στους ασθενείς με ταχυκαρδία, βραχύ PR διάστημα ή στένωση της μιτροειδούς και κινητή πρόσθια γλωχίνα), τόσο πιο δυνατός είναι ο πρώτος τόνος. Ο πρώτος τόνος εξασθενεί όταν χαθεί η κινητικότητα των γλωχίνων ή όταν μεσολαβούν ιστοί, αέρας ή υγρό ανάμεσα στις γλωχίνες 9

10 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 και το στηθοσκόπιο, όπως στην παχυσαρκία, στο πνευμονικό εμφύσημα και στη συλλογή περικαρδιακού υγρού. Η αυξομείωση της εντάσεως του πρώτου τόνου οφείλεται στην διαφορετική ταχύτητα συγκλείσεως των κολποκοιλιακών βαλβίδων και παρατηρείται σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή σε κολπική μαρμαρυγή. Ο δεύτερος τόνος αποτελείται επίσης από δύο στοιχεία, εκ των οποίων το πρώτο οφείλεται στη σύγκλειση των μηνοειδών πτυχών της αορτικής (Α 2 ) και το δεύτερο στη σύγκλειση των μηνοειδών πτυχών της πνευμονικής βαλβίδας (Π 2 ). Το Α 2 στοιχείο είναι υψηλότερης έντασης σε σχέση με το Π 2, αντανακλώντας τις διαφορές στην συστηματική και πνευμονική αρτηριακή πίεση. Κατά την εισπνοή, λόγω αυξημένης φλεβικής επιστροφής στη δεξιά κοιλία και παρατεταμένης περιόδου εξωθήσεως, καθυστερεί η σύγκλιση της πνευμονικής βαλβίδας οδηγώντας σε διχασμό του 2ου τόνου. Σε ηλικιωμένα άτομα με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας ο δεύτερος τόνος μπορεί να εξαλειφθεί, λόγω εξάλειψης του Α 2, σε συνδυασμό με τη μη ακρόαση του Π 2 λόγω αυξημένης προσθοπίσθιας διαμέτρου του θωρακικού τοιχώματος. Πέρα από τον φυσιολογικό διχασμό του δευτέρου τόνου που περιγράφτηκε παραπάνω υπάρχουν διάφορες παθολογικές καταστάσεις που μπορούν να οδηγήσουν στο διχασμό του. Ευρύς, κινητός διχασμός με ακρόαση των δύο στοιχείων του δευτέρου τόνου τόσο στην εισπνοή, όσο και στην εκπνοή, αλλά με διαφορετική απόσταση μεταξύ τους (μεγαλύτερη στην εισπνοή και μικρότερη στην εκπνοή) συναντάται σε ασθενείς με αποκλεισμό του δεξιού σκέλους, στένωση της πνευμονικής βαλβίδας, ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή μεσοκοιλιακή επικοινωνία. Αντίθετα, σταθερός και ανεξάρτητος των αναπνευστικών κινήσεων διχασμός είναι χαρακτηριστικό σημείο της μεσοκολπικής επικοινωνίας που οφείλεται σε μεγάλη αύξηση του όγκου παλμού της δεξιάς κοιλίας, ο οποίος παραμένει αμετάβλητος και στις δύο φάσεις της αναπνοής. Ανάστροφος ή παράδοξος διχασμός αναφέρεται στην αντίστροφη σειρά σύγκλεισης της μηνοειδών πτυχών των βαλβίδων, όπου ο Π 2 προηγείται του Α 2. Παρατηρείται σε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους ή σε βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας. Στη διαστολή, αρχικά άμεσα μετά την διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων και στη συνέχεια κατά την κολπική συστολή, η ροή από τους κόλπους στις κοιλίες γίνεται με ορμή οπότε το αίμα κρούοντας τα τοιχώματα των κοιλιών παράγει ασθενείς δονήσεις. Αν η ένταση των δονήσεων αυτών υπερβαίνει την ουδό της ακοής γίνονται αντιληπτές αντίστοιχα ως τρίτος και τέταρτος τόνος που κατά τεκμήριο αποτελούν παθολογικά ακροαστικά ευρήματα. Ο τρίτος τόνος είναι βύθιος, χαμηλής συχνότητας και ακούγεται καλύτερα με τον κώδωνα και τον ασθενή στην οριζόντια ή στην αριστερή πλάγια θέση. Όταν προέρχεται από την αριστερή κοιλία, ακούγεται σε μικρή έκταση του προκαρδίου γύρω από την κορυφή, ενώ αν προέρχεται από την δεξιά κοιλία, παρατηρείται σε περιοχή χαμηλά αριστερά παραστερνικά ή υποξιφοειδικά. Ο τρίτος τόνος ακούγεται όταν κατά την διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων η πίεση στον κόλπο είναι πολύ υψηλή, όπως συμβαίνει σε ανεπάρκεια μιτροειδούς ή καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και σε νοσήματα με υπερκινητική κυκλοφορία, όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η αναιμία και τα εμπύρετα. Ο τέταρτος τόνος είναι επίσης ήχος χαμηλής συχνότητας, που ακούγεται με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου λίγο πριν τον πρώτο καρδιακό τόνο, στις ίδιες θέσεις ακροάσεως του τρίτου τόνου. Χαρακτηρίζει νοσήματα που συνοδεύονται από μειωμένη ενδοτικότητα και αυξημένη τελοδιαστολική πίεση της δεξιάς ή της αριστερής κοιλίας, όπως η στένωση της αορτικής ή της πνευμονικής βαλβίδας, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η αρτηριακή ή πνευμονική υπέρταση, η ιαχαιμία, η δεξιά ή αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια κ.α.. Σε καρδιακή ανεπάρκεια που συνοδεύεται από ταχυκαρδία, λόγω βράχυνσης της διαστολικής φάσης μπορεί να συμπίπτουν ο τρίτος με τον τέταρτο τόνο και να προκύπτει ένας αθροιστικός τόνος [4]. Αυτός ο τριπλός ρυθμός χαρακτηρίζει την καρδιακή ανεπάρκεια και αποκαλείται καλπαστικός ρυθμός [6]. Στους καρδιακούς ήχους πέρα από τους τέσσερεις καρδιακούς τόνους περιλαμβάνονται και οι παρακάτω παθολογικοί καρδιακοί τόνοι: i) συστολικός ήχος εξωθήσεως (κλικ-πλατάγισμα) που εμφανίζεται αμέσως μετά τον πρώτο τόνο κατά την έναρξη της εξωθήσεως από τις κοιλίες και είναι οξείς, υψηλής συχνότητας και βραχείας διάρκειας. Παράγονται από δονήσεις στενωμένης αλλά ευκίνητης αορτικής ή πνευμονικής βαλβίδας κατά τη στιγμή της μέγιστης διάνοιξης, ii) μέσο-τελοσυστολικός ήχος (κλικ) που παρατηρείται σε πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας και οφείλεται σε δονήσεις που παράγονται από την πρόπτωση της βαλβίδας στον αριστερό κόλπο. Στη φάση της διαστολής μπορούν επιπρόσθετα να ακροώνται: iii) η κλαγγή διανοίξεως που ακολουθεί τον δεύτερο τόνο και χαρακτηρίζει τη ρευματική στένωση της μιτροειδούς (ή τριγλώχινας). Παράγεται από τις δονήσεις των γλωχίνων της μιτροειδούς στο σημείο μέγιστης διάνοιξης κατά την απότομη επιβράδυνση της ταχείας κίνησής τους, ενώ εξαλείφεται σε ασβέστωση των γλωχίνων με επακόλουθο περιορισμό της κινητικότητά τους. Βραχύ διάστημα μεταξύ Α 2 και κλαγγής διανοίξεως αντανακλά σοβαρή στένωση μιτροειδούς με αυξημένη πίεση του αριστερού κόλπου [7], και iv) ο περικαρδιακός τόνος (ή γδούπος) που χαρακτηρίζει τη χρόνια συμπιεστική περικαρδίτιδα και ακούγεται μετά τον δεύτερο τόνο στην πρωτοδιαστολή, πριν τελειώσει η φάση ταχείας πλήρωσης των κοιλιών λόγω μειωμένης ενδοτικότητας τους. Τέλος, v) η περικαρδιακή τριβή που ακροάται σε οξεία περικαρδίτιδα παράγεται από την τριβή των δύο πετάλων του περικαρδίου που φλεγμαίνουν. Μπορεί να είναι διαλείπουσα και να περιλαμβάνει 3 φάσεις (συστολική, διαστολική και προσυστολική ταυτόχρονη με τη συστολή των κοιλιών. Εντοπίζεται σε περιορισμένη έκταση στο προκάρδιο, κυρίως αριστερά παραστερνικά. Ενισχύεται από την πρόσθια κάμψη του σώματος και την αύξηση της πίεσης του διαφράγματος του στηθοσκοπίου. ii. Φυσήματα Η στροβιλώδης ροή του αίματος παράγει θόρυβο που είναι ακουστός σαν φύσημα. Ανάλογα με την φάση του καρδιακού κύκλου, τα φυσήματα ταξινομούνται ως συστολικά (πρωτοσυστολικά, μεσοσυστολικά, τελοσυστολικά και ολοσυστολικά), διαστολικά (πρωτοδιαστολικά, μεσοδιαστολικά και τελοδιαστολικά ή προσυστολικά) και συνεχή. [8]. Α) Συστολικά φυσήματα Τα πρωτοσυστολικά φυσήματα ξεκινούν με τον πρώτο τόνο και μειώνονται προοδευτικώς (decrescendo) μέχρι το μέσο της συστολής. Εμφανίζονται συνηθέστερα σε οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς ή τριγλώχινας λόγω παλιν- 10

11 Καρδιαγγειακή σημειολογία για τον γενικό ιατρό δρόμησης του αίματος σε μικρό κόλπο με περιορισμένη διατασιμότητα. Τα μεσοσυστολικά φυσήματα ξεκινούν μετά τον πρώτο τόνο, σταματούν πριν τον δεύτερο τόνο και προσλαμβάνουν σχήμα ρόμβου, διότι η μέγιστη έντασή τους βρίσκεται στη μέση της συστολής. Τα πιο χαρακτηριστικά μεσοσυστολικά φυσήματα εξωθήσεως είναι εκείνα της στένωσης της αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας. Η στένωση της αορτικής βαλβίδας παράγει ένα φύσημα τραχύ, με μέγιστη ένταση στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά, επέκταση στον τράχηλο και ενίσχυση με τον ασθενή σε καθιστή θέση και εκπνοή, με κλίση του κορμού προς τα εμπρός [9]. Η μεγάλη διάρκεια και η καθυστερημένη εμφάνιση της μέγιστης έντασης του φυσήματος είναι σημεία βαριάς στένωσης. Στη στένωση της πνευμονικής βαλβίδας το φύσημα εντοπίζεται στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά παραστερνικά και ενισχύεται με την εισπνοή. Το τελοσυστολικό φύσημα ξεκινάει στο μέσο ή προς το τέλος της συστολής και εκτείνεται μέχρι τον δεύτερο τόνο. Χαρακτηρίζει την πρόπτωση της μιτροειδούς, παρουσιάζει μέγιστη ένταση στην κορυφή, ενώ η επέκταση του ποικίλει ανόλογα με την προπίπτουσα γλωχίνα. Αυξάνεται σε ένταση, αλλά μειώνεται σε διάρκεια, όταν αυξάνει ο όγκος παλμού της αριστερής κοιλίας, όπως παρατηρείται με την αλλαγή από την όρθια θέση στο βαθύ κάθισμα ή την παρατεταμένη χειρόσφιξη (handgrip). Σημειώνεται ότι η πρόπτωση των γλωχίνων μπορεί να μη συνοδεύεται ούτε από βαλβιδική ανεπάρκεια ούτε από φύσημα. Τα ολοσυστολικά φυσήματα ξεκινούν με τον πρώτο τόνο και καταλαμβάνουν ολόκληρη τη συστολή, μέχρι τον δεύτερο τόνο. Παρατηρούνται στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς, της τριγλώχινας και τη μεσοκοιλιακή επικοινωνία. Στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, το φύσημα είναι καλύτερα ακουστό στην περιοχή της κορυφαίας ώσης, επεκτείνεται προς την αριστερή μασχάλη και ενισχύεται στη φάση της εκπνοής. Το φύσημα της ανεπάρκειας της τριγλώχινας έχει μέγιστη ένταση στη επιγαστρική γωνία ή αριστερά παραστερνικά και ενισχύεται με την εισπνοή. Β) Διαστολικά φυσήματα Σε ότι αφορά στα διαστολικά φυσήματα, στην ανεπάρκεια αορτικής ακροάται το τυπικό πρωτοδιαστολικό φύσημα. Αρχίζει αμέσως μετά τον A 2, είναι προοδευτικά μειούμενης έντασης (decrescendo), και ακροάται καλύτερα αριστερά παραστερνικά, στο δεύτερο με τέταρτο μεσοπλεύριο διάστημα (σημείο Erb) με το διάφραγμα του στηθοσκοπίου. Ενισχύεται κατά την εκπνοή και με τον ασθενή σε πρόσθια κάμψη. Τα μεσοδιαστολικά φυσήματα παράγονται από τη διέλευση αίματος μέσω της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας κατά τη φάση της ταχείας πλήρωσης των κοιλιών. Χαρακτηριστικό παράδειγμα μεσοδιαστολικού φυσήματος είναι εκείνο της ρευματικής στένωσης της μιτροειδούς (διαστολικό κύλισμα) που ακολουθεί την κλαγγή διανοίξεως, και παρουσιάζει προσυστολική επίταση (σε φλεβοκομβικό ρυθμό). Είναι καλύτερα ακουστό με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου στην κορυφή της καρδιάς και τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση, ενώ επιτείνεται στην εκνποή και με την παροδική αύξηση της συχνότητας. Όσο πιο σοβαρή είναι η στένωση της μιτροειδούς τόσο πιο πολύ αργεί να κατέλθει η πίεση του κόλπου στη διαστολή και τόσο μεγαλύτερο μέρος της διαστολής καταλαμβάνει το φύσημα [4]. Σε στένωση της τριγλώχινας αν και το φύσημα μοιάζει με αυτό της μιτροειδούς η επισκόπηση των σφαγίτιδων μπορεί να οδηγήσει στην κλινική διάγνωση. Τα τελοδιαστολικά ή προσυστολικά φυσήματα παρατηρούνται αμέσως πριν τον πρώτο τόνο και συμπίπτουν συνήθως με την κολπική συστολή. Χαρακτηριστική είναι η προσυστολική επίταση του φυσήματος της στένωσης της μιτροειδούς που προαναφέρθηκε. Ένας ιδιαίτερος τύπος προστολικού φυσήματος είναι το φύσημα Austin Flint [10], το οποίο ακούγεται σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, όπου η μεγάλη ποσότητα παλινδρομούντος όγκου αίματος οδηγεί σε σύγκλειση των γλωχίνων της μιτροειδούς πριν την κολπική συστολή. Γ) Συνεχή φυσήματα Τα συνεχή φυσήματα παράγονται από τη συνεχή ροή του αίματος μεταξύ χώρων με σημαντική διαφορά πίεσης καθ όλη τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. Είναι τραχέα και έντονα φυσήματα, τα οποία συχνά συνοδεύονται από ροίζο και οφείλονται κυρίως σε αορτοπνευμονική επικοινωνία (ανοικτός αρτηριακός πόρος) ή αρτηριοφλεβική επικοινωνία (στεφανιαίας αρτηρίας με στεφανιαία φλέβα). Συμπέρασμα Η αντικειμενική εξέταση αποτελεί προσέγγιση θεμελιώδους σημασίας για τη δόμηση διαφορικής διάγνωσης. Η αυξανόμενη επίπτωση των καρδιαγγειακών νοσημάτων επιβάλουν την ενσωμάτωση της βασικής καρδιαγγειακής εξέτασης στην συστηματική αντικειμενική εξέταση του ασθενούς. Σημειώνεται ότι η ευαισθησία και η ειδικότητα της φυσικής εξέτασης αυξάνονται όταν κατευθύνεται από το ιστορικό και δεν αποτελεί μέρος μιας τυπικής προσέγγισης. Βιβλιογραφία 1. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. Value of the cardiovascular physical examination for detecting valvular heart disease in asymptomatic subjects. Am J Cardiol 1996;77: Bickley LS B. Bate s guide to physical examination and history taking. 10th edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins Seth R, Magner P, Matzinger F, van Walraven C, How far is the sternal angle from the mid-right atrium? J Gen Intern Med 2002;17: Στεφανάδης Χ. Κλινική εξέταση. Στο: Παθήσεις της καρδιάς, 2η έκδοση, Αθήνα:, Εκδόσεις Πασχαλίδη Vlachopoulos C, O Rourke Μ. Genesis of the normal and abnormal arterial pulse. Curr Probl Cardiol 2000;25: Badgett R, Lucey C, Mulrow C. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA1997:277: Delman AJ, Gordon GM, Stein E, Escher DJ. The second soundmitral opening snap (A2-OS) interval during exercise in the evaluation of mitral stenosis. Circulation 1966;33: Lembo NJ, Dell Italia LJ, Crawford MH, O Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988;318: Kuperstein R, Feinberg MS, Eldar M, Schwammenthal E. Physical determinants of systolic murmur intensity in aortic stenosis. Am J Cardiol 2005;95: Ma I, Tierney LM. Name that murmur--eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 2010;363:

12 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Αίσθημα παλμών: Κλινική θεώρηση Δημήτριος Τσιαχρής Καρδιολόγος, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Περίληψη Το αίσθημα παλμών αποτελεί ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα που κινητοποιούν τους ασθενείς να αναζητήσουν την κλινική συμβουλή από γενικούς ιατρούς, παθολόγους, καρδιολόγους ή ακόμα και να ανατρέξουν στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Πιο χρήσιμη ταξινόμηση στην κλινική πράξη είναι αυτή που διαχωρίζει το αίσθημα παλμών σε αυτό με τη μορφή εκτακτοσυστολίας, με την παρουσία έκτακτων μόνο συστολών (κοιλιακών ή υπερκοιλιακών), σε αυτό με τη μορφή ταχυκαρδίας και σε αυτό το οποίο συνοδεύεται από ψυχοσωματικές διαταραχές. Η διαγνωστική προσπέλαση στους ασθενείς με αίσθημα παλμών στοχεύει: (i) στο διαχωρισμό της αιτιολογίας του αισθήματος παλμών (ii) στην ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων και (iii) στην εκτίμηση της υποκείμενης καρδιακής νόσου. Η αρχική κλινική μόνο εκτίμηση του ασθενούς μας οδηγεί σε οριστική ή πιθανή διάγνωση στις μισές από τις εξεταζόμενες περιπτώσεις και αποκλείει σε αρκετά σημαντικό βαθμό την ύπαρξη αιτίων τα οποία συχνά έχουν πολύ δυσμενή πρόγνωση. Αντίθετα, όταν τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς υποδεικνύουν δομική καρδιακή νόσο ή όταν υποπτευόμαστε την ύπαρξη επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια, τότε οι ασθενείς θα πρέπει να απευθύνονται σε ειδικά κέντρα αντιμετώπισης αρρυθμιών με σκοπό τη διερεύνηση σε δεύτερο επίπεδο και την αντίστοιχη αντιμετώπιση. Abstract Palpitations are among the most common symptoms that prompt patients to consult general practitioners, cardiologists, or emergency healthcare services. The most common descriptions, and those most useful in clinical practice in differential diagnoses among the various causes of palpitations, enable palpitations to be classified according to the rate, rhythm, and intensity of heartbeat: extrasystolic palpitations, tachycardiac palpitations and anxiety-related palpitations. In patients with palpitations the diagnostic strategy should aim at: (i) distinguishing the mechanism of the palpitations; (ii) obtaining an electrocardiographic recording during symptoms; and (iii) evaluating the underlying heart disease. All patients suffering from palpitations should therefore undergo an initial clinical evaluation comprising history, physical examination, and a standard 12-lead ECG. The initial clinical evaluation leads to a definitive or probable diagnosis of the cause of the palpitations in about half of patients and excludes with reasonable certainty the presence of causes that have an unfavourable prognosis. Moreover, a thorough initial clinical evaluation will indicate which specific investigations, if any, are necessary. By contrast, in instances of subjects with palpitations of unknown origin presenting with clinical features suggestive of an arrhythmic cause, or when palpitations are suspected to be related to atrial fibrillation in individuals with risk factors for thromboembolism, patients should be referred to an arrhythmia centre, and second-level investigations should be considered; these include ambulatory ECG monitoring and electrophysiological study. Το αίσθημα παλμών αποτελεί ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα που κινητοποιούν τους ασθενείς να αναζητήσουν την κλινική συμβουλή από γενικούς ιατρούς, παθολόγους, καρδιολόγους ή ακόμα και να ανατρέξουν στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. 1 Σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί μια οριστική ή τουλάχιστον μια πιθανή διάγνωση που να αιτιολογεί την παρουσία του αισθήματος παλμών, ως εκ τούτου δεν επακολουθεί και καμία ειδική αντιμετώπιση. 2 Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης ο ασθενής είναι συχνά ασυμπτωματικός, εξαναγκάζοντας τον ιατρό στην διαγνωστική εκτίμηση πολλαπλών παθολογικών και μη αιτίων τα οποία μπορεί να ευθύνονται για τη συμπτωματολογία του αισθήματος παλμών. Στη διεθνή βιβλιογραφία επι του παρόντος δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για την πλέον κατάλληλη διαγνωστική προσέγγιση του αισθήματος παλμών και ειδικότερα της ύπαρξης κοιλιακής ή υπερκοιλιακής εκτακτοσυστολίας, πλην ενός πρόσφατου κειμένου συστάσεων που συντάχθηκε από την European Heart Rhythm Association. 3 Ορισμός Ο ακριβής ορισμός του αισθήματος παλμών αναφέρεται στην αίσθηση του καρδιακού παλμού από τους ασθενείς, γεγονός το οποίο περιγράφεται ως δυσάρεστη αίσθηση ή ως κίνηση/μετατόπιση του θωρακικού τοιχώματος. Σπάνια η δυσάρεστη αυτή αίσθηση πέρα από τη μορφή της δυσφορίας μπορείν να αναφερθεί και ως θωρακικό άλγος. Απο παθοφυσιολογικής άποψης, οι υποκείμενοι μηχανισμοί του αισθήματος παλμών είναι ετερογενείς. Συχνά ευθύνονται καρδιακές συστολές οι οποίες εμφανίζουν πολύ μεγάλη συχνότητα, είναι άρρυθμες ή μπορεί να είναι και ιδιαίτερα αργές. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα της ύπαρξης πολύ έντονων καρδιακών συστολών που να συνοδεύονται από αίσθημα κίνησης της καρδιάς μέσα στο θωρακικό τοίχωμα, όπως συμβαίνει σε περιπτώσεις δομικής καρδιοπάθειας που χαρακτηρίζονται από αυξημένο όγκο παλμού. Φυσικά δεν πρέπει να ξεχνάμε και την πιθανότητα της ανωμαλίας στην υποκειμενική αίσθηση του καρδιακού παλμού, όπου ένας κατά βάση φυσιολο- 12

13 Αίσθημα παλμών: Κλινική θεώρηση γικός καρδιακός ρυθμός μπορεί «λανθασμένα» να εκληφθεί ως ανώμαλος καρδιακός ρυθμός ο οποίος δεν είναι μάλιστα ανεκτός από τους ασθενείς, όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις ψυχοσωματικών διαταραχών. Αιτιολογία-Πρόγνωση Απο αιτιολογικής άποψης, τα αίτια του αισθήματος παλμών ταξινομούνται σε 5 κατηγορίες: καρδιακές αρρυθμίες, δομικές καρδιοπάθειες, ψυχοσωματικές διαταραχές, συστηματικά νοσήματα και επιδράσεις φαρμάκων και ουσιών. 3 Θεωρείται δεδομένο ότι η ηλεκτροκαρδιογραφική αναγνώριση διαταραχής του ρυθμού σε ασθενή ο οποίος αναφέρει ταυτόχρονα αίσθημα πάλμων αποτελεί την πλέον ισχυρή απόδειξη της ύπαρξης καρδιακών αρρυθμιών ως αιτία του αισθήματος παλμών. Αντίστοιχα, μη αρρυθμικά αίτια προκύπτουν ως ιδιαίτερα πιθανές διαγνώσεις στις περιπτώσεις εκείνες όπου η ταύτιση αισθήματος παλμών και ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής αποκλείει την παρουσία διαταραχών του καρδιακού ρυθμού. Όσον αφορά την επιδημιολογία του αισθήματος παλμών, έχει αναφερθεί ότι στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης υγείας το 16% των ασθενών που ζητούν ιατρική βοήθεια από τους γενικούς ιατρούς ή παθολόγους αναφέρουν ως πρόβλημά τους την παρουσία αισθήματος παλμών, αποτελώντας μάλιστα τη δεύτερη σε σειρά αιτία, μετά από την ύπαρξη καρδιακού άλγους. 3 Αντίστοιχα, η πρόγνωση του αισθήματος παλμών εξαρτάται άμεσα από την υποκείμενη αιτιολογία και τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα διαθέσιμα δεδομένα από μεγάλες κλινικές μελέτες με μεγάλη διάρκεια παρακολούθησης. Ενώ σε γενικές γραμμές μπορούμε να αναφέρουμε ότι το αίσθημα παλμών συνοδεύεται από μικρή επίπτωση θνητότητας, θα μπορούσαν να αποτελεί μια πολύ σοβαρή κατάσταση σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια ή ηλεκτρική νόσο ειδικότερα όταν συνυπάρχει και οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει επίσης να αποδίδουμε στις περιπτώσεις εκείνες όπου το αίσθημα παλμών συνδέεται με συμπτώματα αιμοδυναμικής επιβάρυνσης (δύσπνοια, συγκοπή-προσυγκοπτικά επεισόδια, κόπωση, προκάρδιο αλγος). 2 Αντιθέτως, σε περιπτώσεις ασθενών χωρίς συνοδό καρδιακή νόσο, το αίσθημα παλμών (ειδικά εάν συνδέεται με αγχώδεις διαταραχές) χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερα ευνοική πρόγνωση. Ταξινόμηση Εκτός από την αιτιολογική διάγνωση του αισθήματος παλμών, ξεχωριστή σημασία ενέχει και η ταξινόμηση με βάση τη συχνότητα, το ρυθμό και την ένταση του αισθήματος παλμών. Η ταξινόμηση αυτή είναι χρήσιμη στην κλινική πράξη και διαχωρίζει το αίσθημα παλμών σε αυτό με τη μορφή εκτακτοσυστολίας, με την παρουσία έκτακτων μόνο συστολών (κοιλιακών ή υπερκοιλιακών), σε αυτό με τη μορφή ταχυκαρδίας και σε αυτό το οποίο συνοδεύεται από ψυχοσωματικές διαταραχές. 3,4 Το αίσθημα παλμών με τη μορφή εκτακτοσυστολίας, στο οποίο και θα αναφερθούμε εκτενέστερα στη συνέχεια, σε γενικές γραμμές χαρακτηρίζεται από ένα αίσθημα διαφυγής ενός καρδιακού παλμού το οποίο επαναλαμβάνεται μεταξύ περιόδων φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Οι ασθενείς χαρακτηριστικά αναφέρουν ότι αισθάνονται την καρδιά τους να σταματάει και να επανέρχεται, προκαλώντας συχνά μία δυσάρεστη, ή και μερικές φορές επώδυνη, αίσθηση κτυπήματος στο στήθος. Το αίσθημα παλμών με τη μορφή εκτακτοσυστολίας συνδέεται συνήθως με την παρουσία κοιλιακών ή υπερκοιλιακών έκτακτων συστολών, εμφανίζεται ακόμα και σε νεαρές ηλικίες, επί την απουσία δομικής καρδιοπάθειας, και σε γενικές γραμμές η πρόγνωσή του είναι καλοήθης. Όταν το αίσθημα παλμών μάλιστα οφείλεται στην παρουσία κοιλιακών έκτακτων συστολών η δυσάρεστη, ή και επώδυνη, αίσθηση κτυπήματος στο στήθος, αποδίδεται στο μεγαλύτερο όγκο παλμού και αντίστοιχα στην ισχυρότερη ένταση της συστολής του μετεκτακτοσυστολικού καρδιακού παλμού ή σε άλλες περιπτώσεις και στην μετεκτακτοσυστολική παύση. Διαγνωστική προσπέλαση Η διαγνωστική προσπέλαση στους ασθενείς με αίσθημα παλμών στοχεύει: (i) στο διαχωρισμό της αιτιολογίας του αισθήματος παλμών (ii) στην ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων και (iii) στην εκτίμηση της υποκείμενης καρδιακής νόσου. Επομένως σε όλους τους ασθενείς είναι απαραίτητη η λήψη πλήρους ιστορικού, η διενέργεια φυσικής εξέτασης και η καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος 12 απαγωγών. Η πρώτη αυτή φάση της εκτίμησης συχνά επιτελείται σε επίπεδο πρωτοβαθμίας φροντίδας υγείας. Από το ιστορικό του ασθενούς, αυτό που έχει ιδιαίτερη σημασία είναι η διευκρίνιση των συνθηκών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, ο τρόπος έναρξης των συμπτωμάτων, προηγηθέντα ή συνοδά συμπτώματα πλην του αισθήματος παλμών, το οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου, επεισοδίων ταχυκαρδίας ή ακόμα περισσότερο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Σε κάθε περίπτωση πρέπει οι ασθενείς με περιοδική εμφάνιση αισθήματος παλμών να ενθαρρύνονται στο να επιδιώκουν την ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή σε 12 απαγωγές όταν εμφανίζονται τα συμπτώματα, με την προσέλευσή είτε στο γιατρό τους είτε σε τμήμα επειγόντων περιστατικών όσο το δυνατόν συντομότερα, αφού με αυτόν τον τρόπο μπορεί να εξακριβωθεί η ύπαρξη διαταραχών του ρυθμού ώς υπέυθυνο αίτιο για τα συμπτώματα του ασθενούς. Όταν δεν είναι δυνατή αυτή η ταυτοποίηση συμπτωμάτων και ηλεκτροκαρδιογραφήματος, πρέπει να δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή στην ανίχνευση σπάνιων μεν, πολύ σημαντικών δε, αλλαγών στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας που σχετίζονται με ιδιαίτερα δυσμενή πρόγνωση (Πίνακας 1). Σε ειδικές καταστάσεις, όπως αυτές με τα ευρήματα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας, θεωρείται επιβεβλημένη η εκτίμηση από ειδικό και η διενέργεια ειδικών παρακλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων. Η δοκιμασία κόπωσης ενδείκνυται εάν το αίσθημα παλμών με τη μορφή ή όχι εκτακτοσυστολίας συνδέεται με τη φυσική άσκηση (όπως συμβαίνει με τις έκτακτες κοιλιακές συ- 13

14 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Πίνακας 1. Ανίχνευση σπάνιων μεν, πολύ σημαντικών δε, αλλαγών στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας που σχετίζονται με ιδιαίτερα δυσμενή πρόγνωση Ηλεκτροκαρδιογραφικά σημεία Πιθανή νόσος Διορθωμένο διάστημα QT >0.46s Long QT syndrome Διορθωμένο διάστημα QT <0.32s Δεξιός σκελικός αποκλεισμός με τύπου σέλας ανάσπαση του ST διαστήματος στις δεξιές προκάρδιες V 1-3 είτε αυτόματα είτε μετά πρόκληση με φλεκαϊνίδη/αζμαλίνη Κύμα ε ή και αναστροφή του Τ με διάρκεια QRS>110ms στις δεξιές προκάρδιες, κοιλιακή εκτοπία με μορφολογία αριστερού σκελικού απολεισμού και κάθετου άξονα Κύματα Q, υψηλά δυναμικά και διαταραχές του ST και Τ στις προκάρδιες απαγωγές Short QT syndrome Brugada Syndrome Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια στολές από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας), σε περιπτώσεις αθλητών και επί υποψίας στεφανιαίας νόσου (βάσει ιστορικού και συμπτωμάτων). Ο ρόλος του υπερηχοκαρδιογραφήματος είναι αδιαμφισβήτητος στην εκτίμηση της ύπαρξης δομικής νόσου του μυοκαρδίου. Μπορεί να τεκμηριωθεί διάγνωση σοβαρής βαλβιδοπάθειας, να επιβαιωθεί η ύπαρξη μυοκαρδιοπάθειας (όπως η αρρυθμιογόνος ή η υπερτροφική) ενώ είναι δυνατόν επίσης να τεθούν οι βάσεις της υποψίας είτε ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας (επί περιοχικών διαταραχών κινητικότητας) είτε της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας (επί καθολικών διαταραχών κινητικότητας). Αναλόγως των ευρημάτων από αυτές τις θεμελιώδεις εξετάσεις του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, του υπερηχοκαρδιογραφήματος και τις ενδείξεις από το ιστορικό καθορίζεται η ανάγκη για διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων, όπως οι απεικονιστικές δοκιμασίες ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ο καθετηριασμός των στεφανιαίων αγγείων και η μαγνητική τομογραφία του μυοκαρδίου. Ειδικότερα, η εμφάνιση αισθήματος παλμών με την άσκηση, αυξάνει σημαντικά το δείκτη της υποψίας για ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, σημαντική βαλβιδοπάθεια ή άλλου τύπου δομική καρδιοπάθεια. Επίσης όταν υπάρχουν ενδείξεις συστηματικής ή φαρμακολογικής προέλευσης του αισθήματος παλμών και της εμφάνισης έκτακτων συστολών, πρέπει να διενεργούνται ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις λαμβάνοντας υπόψιν την κλινική εμφάνιση των συμπτωμάτων και των κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών (π.χ ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης υπογλυκαιμία, διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς, μέτρηση κατεχολαμινών στο αίμα και στα ούρα, ανίχνευση παράνομων ουσιών στο αίμα και στα ούρα). Εάν, από την άλλη μεριά, τίθεται η υποψία ψυχοσωματικής διαταραχής, πρέπει να απευθύνομαστε στη βοηθεία ειδικού για την αντίστοιχη ψυχιατρική εκτίμηση. 5 Η αρχική κλινική μόνο εκτίμηση του ασθενούς μας οδηγεί σε οριστική ή πιθανή διάγνωση στις μισές από τις εξεταζόμενες περιπτώσεις και αποκλείει σε αρκετά σημαντικό βαθμό την ύπαρξη αιτίων τα οποία συχνά έχουν πολύ δυσμενή πρόγνωση. 3 Επιπλέον, η λεπτομερής αρχική κλινική εκτίμηση υποδεικνύει με σχετική αξιοπιστία τις ενδεδειγμένες εξετάσεις στις οποίες θα πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής στη συνέχεια. Στην περίπτωση που η αρχική εκτίμηση αποδεικνύεται ανεπαρκής για να μας κατευθύνει στη συνέχεια, όπως στις περιπτώσεις μικρής διάρκειας και σπάνιων επεισοδίων, δεν μπορούμε να καθορίσουμε το αίτιο του αισθήματος παλμών και την προέλευση των έκτακτων συστολών. Στις περιπτώσεις αυτές και εφόσον η παρουσία αρρυθμιολογικού αιτίου είναι σχετικά απίθανη (ασθενείς χωρίς δομική καρδιοπάθεια και με ψυχοσωματικές διαταραχές), δεν κρίνεται σκόπιμο να προχωρήσουμε σε περαιτέρω έλεγχο. Αντίθετα, προτιμάμε να καθησυχάσουμε τον ασθενή και να σχεδιάσουμε την περιοδική του παρακολούθηση. Αντίθετα, όταν τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς υποδεικνύουν δομική καρδιακή νόσο ή όταν υποπτευόμαστε την ύπαρξη επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια (με βάση το score CHA 2 DS 2 -VASc), τότε οι ασθενείς θα πρέπει να απευθύνονται σε ειδικά κέντρα αντιμετώπισης αρρυθμιών με σκοπό τη διερεύνηση σε δεύτερο επίπεδο και την αντίστοιχη αντιμετώπιση. Αυτό συνήθως περιλαμβάνει περιπατητική καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος ή/και ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Αντίστοιχης αντιμετώπισης θα πρέπει επίσης να τυγχάνουν και οι ασθενείς χωρίς αιτιολογία του αισθήματος παλμών και χωρίς δομική καρδιοπάθεια, εφόσον παρουσιάζουν πολύ συχνά συμπτώματα, τα οποία επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα της ζωής. Σε ειδικές περιπτώσεις όπου το αίσθημα παλμών εμφανίζεται με μοφή ταχυκαρδίας αλλά δεν έχει καταγραφεί σε ηλεκτροκαρδιογράφημα ενδείκνυται η χρήση είτε εξωτερικών συσκευών (καταγραφείς Holter, event recorders, external loop recorders και προσφάτως mobile cardiac outpatient telemetry) είτε εμφυτεύσιμων συσκευών (βηματοδότες, απινιδωτές και implantable loop recorders- ILRs). Σύμφωνα με τις οδηγίες των ACC/AHA η χρήση της περιπατητικής καταγραφής ηλεκτροκαρδιογράφηματος ενδείκνυται σε υποτροπιάζοντα επεισόδια αισθήματος παλμών αγνώστου αιτιολογίας. 6 Η χρήση των ILRs επιφυλάσσεται σε ειδικές περιπτώσεις με σοβαρά αλλά σπάνια 14

15 Αίσθημα παλμών: Κλινική θεώρηση επεισόδια αισθήματος παλμών (διαστήματα μεγαλύτερα των 4 εβδομάδων) και όταν δεν έχουν προκύψει ευρήματα από όλες οι προηγούμενες εξετάσεις. 7 Αντιμετώπιση Όσον αφορά στην αντιμετώπιση είναι σαφές ότι οι ασθενείς με αίσθημα παλμών (με τη μορφή εκτακτοσυστολίας ή όχι) θα επωφεληθούν στον ίδιο βαθμό από τα προληπτικά μέτρα που συνιστώνται τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα. Ειδικά σε ασθενείς με κοιλιακή και πιθανά σε ασθενείς με υπερκοιλιακή εκτοπία, αν και δεν υπάρχουν επί του παρόντος απτές αποδείξεις, η ενταντικοποιημένη αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου θεωρείται ότι πρέπει να αποτελεί το πρώτο μέτρο αντιμετώπισης. Ειδικότερα, αυτό αφορά στη διακοπή του καπνίσματος, του αλκοόλ και της υπερβολικής κατανάλωσης καφέ, την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας, την θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη, της υπέρτασης ή και της καρδιακής ανεπάρκειας. Συνιστάται επίσης η μέτρια άσκηση ως μέσο καλύτερου ελέγχου των παραγόντων κινδύνου, ενώ η ιδιαίτερα έντονη και ανταγωνιστική άσκηση έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής. Συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές Έχει ειπωθεί σε σειρά μικρών κλινικών μελετών ότι η παρουσία πολύ συχνών έκτακτων κοιλιακών συστολών μπορεί να οδηγήσει σε μια αναστρέψιμη μορφή μυοκαρδιοπάθειας. Από την άλλη μεριά είναι επίσης γνωστό ότι σε δομικές μυοκαρδιοπάθειες συχνά εμφανίζονται πολλές έκτακτες κοιλιακές συστολές. Συχνά δεν είναι εύκολο να ξεκαθαριστεί εάν οι έκτακτες κοιλιακές συστολές αποτελούν την αιτία της δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας. Είναι πιθανό ότι και η χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (κυρίως οι β αποκλειστές),τα οποία χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των έκτακτων κοιλιακών συστολών και τα οποία εμφανίζουν και αρνητικές ινοτρόπες δράσεις, να συνεισφέρει στην εμφάνιση της επηρεασμένης μυοκαρδιακής λειτουργίας. Δεν είναι επίσης ξεκάθαρο ποιο είναι το κριτικό όριο του αριθμού των έκτακτων κοιλιακών συστολών το οποίο συνδέεται με την πρόκληση μυοκαρδιοπάθειας. Στους περισσότερους από τους ασθενείς με εμφάνιση τέτοιου τύπου μυοκαρδιοπάθειας η συχνότητα των έκτακτων κοιλιακών συστολών ξεπερνάει το 20%, αν και υπάρχουν αναφορές με αρκετά μικρότερο ποσοστό των έκτακτων κοιλιακών συστολών (έως και 5%) σε 24ώρη καταγραφή ρυθμού. 8 Επιπροσθέτως δεν είναι γνωστό ποια είναι η διάρκεια της εμφάνισης της κοιλιακής εκτοπίας η οποία έχει συνδεθεί με την πρόκληση μυοκαρδιοπάθειας, αφού συχνά και για μεγάλο χρόνικό διάστημα οι έκτακτες κοιλιακές συστολές διαδράμουν ασυμπτωματικά. Πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ευθύνονται για την ύπαρξη αυτών των έκτακτων κοιλιακών συστολών είναι η πυροδοτούμενη δραστηριότητα και ο παθολογικός αυτοματισμός. Η ύπαρξη μηχανισμού επανεισόδου είναι σπάνια σε ασθενείς χωρίς ουλή, ενώ θεωρείται ο πλέον πιθανός μηχανισμός σε ασθενείς χωρίς δομική καρδιοπάθεια. Ειδικότερα μπορούμε να ισχυριστούμε ότι οι έκτακτες κοιλιακές συστολές σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου και άρα ύπαρξη ουλής προέρχονται από την ουλώδη περιοχή του εμφράγματος (και πιο συγκεκριμένα από την περιεμφραγματική ζώνη) και είναι δυνατόν να εμφανίζουν παρόμοια μορφολογία με την κοιλιακή ταχυκαρδία που εκκινά από τις περιοχές αυτές. 9 Σε περιπτώσεις πολλαπλών έκτακτων κοιλιακών συστολών (>20%) με πρόκληση μυοκαρδιοπάθειας και ειδικότερα στα άρχικα στάδια αυτής με οριακά επηρεασμένη συσπαστικότητα αλλά αρχόμενη αύξηση των διαστάσεων της αριστεράς κοιλίας η ενδοκαρδιακή κατάλυση θεωρείται η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία (ablation). Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται στηρίζονται συνήθως στην ανεύρεση του πρωιμότερου σημείου ενεργοποίησης (activation mapping), σημείο όπου το ηλεκτρόγραμμα του καθετήρα κατάλυσης προηγείται του QRS του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας (συνήθως >20ms) ενώ σημαντική και η χαρακτηριστική QS μορφολογία του μονοπολικού δυναμικού (Εικόνα 1). Επιπροσθέτως εάν βηματοδοτήσουμε στο συγκεκριμένο αυτό πρώιμο σημείο θα μπορέσουμε να αναπαραγάγουμε ίσως και με απόλυτη συνέπεια την ηλεκτροκαρδιογραφική μορφολογία της κοιλιακής εκτοπίας (pace mapping). 10 Στόχος είναι τουλάχιστον 11 στις 12 απαγωγές να έχουν ίδια μορφολογία). Όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα τα περισσότερα δεδομένα έχουν προκύχει από σχετικά μικρές σειρές. Σε γενικές γραμμές αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας της ενδοκαρδιακής εστίας κατάλυσης μεγαλύτερα του 80%. 10 Πιο συχνή εστία (στις περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις) από όπου εξορμούν οι έκτακτες κοιλιακές συστολές είναι ο χώρος εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ενώ σχετικά συχνά πρέπει να επέμβουμε στον αντίστοιχο χώρο εξόδου της αριστεράς κοιλίας, στους κόλπους του Valsalva ενδοαορτικά ή και στην πνευμονική αρτηρία (Εικόνα 2). Τα ποσοστά επιτυχίας αναφέρονται υψηλότερα επί εντόπισης της εστίας στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας ενώ εκτός από την εξαφάνιση της κοιλιακής εκτοπίας συχνά επιτυγχάνεται και η βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας. 8 Αυτό άλλωστε αποτελεί και το μόνο σίγουρο κριτήριο για το εάν οι έκτακτες κοιλιακές συστολές προκαλούν μυοκαρδιοπάθεια ή οφείλουν την ύπαρξή τους σε δομική καρδιοπάθεια. Εναλλακτικά έχει προταθεί η φαρμακευτική καταστολή της κοιλιακής εκτοπίας (συχνότερα με χρήση αμιωδαρόνης) και η επανεκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας, αλλά δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να προτείνουμε αυτήν την επιλογή ως την πρώτη χρονικά, ούτε ακόμα υπάρχουν στοιχεία για το απαιτούμενο χρονικό διάστημα χορήγησής της ως δοκιμασία ελέγχου. Επιπρόσθετα είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι υπάρχουν και περιπτώσεις όπου εμφανίζονται περισσότερες της μια μορφολογίας με την μορφή κοιλιακής εκτακτοσυστολικής αρρυθμίας, γεγονός που μειώνει το ποσοστό επιτυχίας της κατάλυσης. Μένει να διερευνηθεί η αξία της ταυτοποίησης προ της επέμβασης και την ποσοτικοποίησης της κυρίαρχης μορφολογίας (με βάση Holter ρυθμού). Έαν δεν μπορούμε να καθορίσουμε με σχετικά ακρίβεια την ύπαρξη κυρίαρχης μορφής θεωρείται πιο ενδεδειγμένη λύση η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. 15

16 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 A I II V1 V2 Abl uni -38ms 100 mm/s Abl bi RVA Εικόνα 1. Επιτυχής κατάλυση στην πνευμονική αρτηρία με απεικόνιση τόσο του μονοπολικού (Abl uni) όσο και του διπολικού (Abl bi) ηλεκτρογράμματος. I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 50 mm/s RVOT LVOT AO CS PA EPI Εικόνα 2. Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 12 απαγωγών από 6 διαφορετικούς ασθενείς στους οποίους πραγματοποιήθηκε επιτυχώς κατάλυση στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (RVOT), στον χώρο εξόδου της αριστεράς κοιλίας (LVOT), στους κόλπους του Valsalva (AO), στον στεφανιαίο κόλπο (CS), στην πνευμονική αρτηρία (PA), αλλά και επικαρδιακά (EPI). Σε όλες τις περιπτώσεις υπάρχει μορφολογία αριστερού σκελικού αποκλεισμού και δεξιός άξονας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdroff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990;150: Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. New Engl J Med 1998;338: Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et al; European Heart Rhythm Association. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace Jul;13(7): Hlatky MA. Approach to the patient with palpitations. In Goldman L, Braunwald E (eds). Primary Cardiology. Philadelphia: W.B. Saunders; p Barsky AJ, Cleary PD, Sarnie MK. Panic disorder, palpitations and awareness of cardiac activity. J Nerv Ment Dis 1994;182: Kadish AH, Buxton AE, Kennedy HL, et al. ACC/AHA clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography: a report of the ACC/AHA/ACP-ASIM Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol 2001;38: Brignole M, Vardas P, Hoffman E, et al. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009;11: Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract. Circulation 2005;112: Bogun F, Crawford T, Chalfoun N, et al. Relationship of frequent postinfarction premature ventricular complexes to the reentry circuit of scar-related ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2008;5: Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm Jun;6(6):

17 Η πρωτογενής αγγειοπλαστική στον Ελλαδικό χώρο Νικόλαος Γ.Πατσουράκος Επιμελητής Καρδιολογικού Τμήματος, Υπεύθυνος Μονάδας Εμφραγμάτων, Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά ABSTRACT The first-line management of STEMI patients often determines if the outcome is life or death. The current standard of care for patients presenting with acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) includes early reperfusion therapy with either fibrinolytics or primary percutaneous coronary intervention (PPCI). PPCI is regarded as the treatment of choice for STEMI patients. All efforts must be made to keep the respective time intervals between the onset of symptoms and the beginning of reperfusion therapy as short as possible. Two of the time intervals are particularly essential: the time delay between the onset of symptoms and the first medical contact (FMC) and the time delay between FMC and the beginning of reperfusion. The Stent for Life Initiative helps to make sure that the majority of STEMI patients have access to PPCI with a significant improvement in clinical outcomes. Εισαγωγή Η πρωτογενής αγγειοπλαστική αποτελεί την καταλληλότερη θεραπεία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων με ανάσπαση του τμήματος ST. Ως πρωτογενής αγγειοπλαστική ορίζεται η θεραπεία επαναιμάτωσης του διατοιχωματικού εμφράγματος του μυοκαρδίου που περιλαμβάνει την διαγνωστική στεφανιογραφία και την άμεση-εν θερμώ αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent. Το 2008 εμφανίζεται για πρώτη φορά στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής καρδιολογικής εταιρείας ως η θεραπεία εκλογής, αφού σε σύγκριση με την θρομβόλυση υπερέχει σε αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Η εφαρμογή της απαιτεί γρήγορη αναγνώριση των συμπτωμάτων από τον ασθενή και ταχεία μεταφορά του σε νοσοκομείο με ενεργό αιμοδυναμικό εργαστήριο, το οποίο σημαίνει έμπειρο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό επί 24 ώρου βάσεως. Γι αυτό τον σκοπό έχουν θεσπιστεί συγκεκριμένες προδιαγραφές λειτουργίας για τα εργαστήρια τα οποία θα είναι σε θέση να αντιμετωπίζουν ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με αυτόν τον τρόπο. Ο χρόνος από την στιγμή της εισβολής του επεισοδίου μέχρι την άφιξη σε νοσοκομείο με τμήμα επεμβατικής καρδιολογίας παίζει τον σημαντικότερο ρόλο γιατί αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας και νοσηρότητας. Ελληνική πραγματικότητα H επίπτωση του οξέος εμφράγματος στον ελλαδικό χώρο είναι περίπου περιστατικά τον χρόνο. Αυτά πρέπει να αντιμετωπιστούν από 40 αιμοδυναμικά εργαστήρια, τα οποία είναι ικανά να καλύψουν γεωγραφικά το 80% των ασθενών εντός 2 ωρών, καταδεικνύοντας έτσι ότι η έλλειψη οργανωμένων δικτύων δεν οφείλεται σε έλλειψη υποδομών όπως αιμοδυναμικών εργαστηρίων ή μονάδων εμφραγμάτων αλλά συνδέεται περισσότερο με οργανωτικά και πολιτικά θέματα. Βέβαια πρέπει να σημειωθεί ότι η συνεχής μείωση των κονδυλίων στον τομέα της υγείας ήδη έχει δημιουργήσει προβλήματα ως αναφορά την επι 24ώρου κάλυψη των τμημάτων αυτών από ιατρούς, νοσηλευτές και τεχνολόγους. Είναι σαφές ότι ο Ελλαδικός χώρος έχει ιδιαίτερα γεωμορφολογικά χαρακτηριστικά τα οποία δυσχεραίνουν την γρήγορη μεταφορά και αντιμετώπιση. Η ιδιομορφία αυτή μπορεί να συγκριθεί μόνο με μερικές σκανδιναβικές χώρες. Η οργάνωση των περιφερειακών και ιδιωτικών ιατρείων, των κέντρων υγείας, των νοσοκομείων χωρίς, και των νοσοκομείων με αιμοδυναμικό εργαστήριο πρέπει να λειτουργεί ως ενιαίο δίκτυο με γνώμονα την καλύτερη και ασφαλέστερη αντιμετώπιση του ασθενή. Πρόγραμμα Stent for Life: Από τον Αύγουστο του 2009 λειτουργεί και στην χώρα μας το πρόγραμμα Stent for Life υπό την αιγίδα της ευρωπαϊκής και την βοήθεια της ελληνικής καρδιολογικής εταιρίας το οποίο αποτελεί ένα σχέδιο οργάνωσης όλων το κεντρικών και περιφερειακών μονάδων υγείας με ήδη δύο πολύ καλά οργανωμένα δίκτυα, αυτό του Λεκανοπεδίου Αττικής και αυτό της νοτιοδυτικής Ελλάδος με κέντρο την Πάτρα. Τα δίκτυα αυτά καλύπτουν περίπου άτομα δηλαδή το 45% του Ελληνικού πληθυσμού. Από την εφαρμογή του προγράμματος αυτού μέχρι και σήμερα έχουν προκύψει σημαντικά στοιχεία τα οποία καταγράφουν την διαρκή βελτίωση της χώρας μας σε οργανωτικό, θεραπευτικό και ενημερωτικό επίπεδο. Συγκεκριμένα η πρωτογενής αγγειοπλαστική την τελευταία 3ετία έχει αυξηθεί από το 9% στο 31,2% ενώ στο λεκανοπέδιο αττικής και στην νοτιοδυτική Ελλάδα το ποσοστό πλησιάζει το 60%. Η χρήση γενικά της επαναιμάτωσης (θρομβόλυση ή αγγειοπλαστική) έχει φτάσει από το 50% στο 72,1%, ποσοστό το οποίο μπορεί να συγκριθεί με τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες και καταδεικνύει την αυξανόμενη ευαισθησία όλης της ιατρικής κοινότητας καθώς και την χρήση της θρομβόλυσης και από μη καρδιολόγους όπως γενικούς ιατρούς και παθολόγους, πρακτική η οποία πρέπει να υποστηρίζεται και να ενθαρρύνεται. Η συνδυασμένη αυτή θεραπεία αποτελεί την λύση στην γεωγραφική απομόνωση του 20% της ελληνικής επικράτειας ενώ πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει ότι τα αποτελέσματα της άμεσης θρομβόλυσης και της γρήγορης μεταφοράς για αγγειοπλαστική είναι παρόμοια με αυτά της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Εκεί που πρέπει να δοθεί έμφαση, διότι χάνεται πολύτιμος χρόνος είναι στο χρονικό διάστημα μεταξύ των πρώτων συμπτωμάτων και της πρώτης επαφής με το σύστημα υγείας. Είναι ο 17

18 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Εικόνα 1 χρόνος αυτός που χρειάζεται ο ασθενής να αντιληφθεί τα συμπτώματα, να καλέσει το ασθενοφόρο και αυτό με την σειρά του να μπορέσει να τον προσεγγίσει και να τον μεταφέρει. Αυτός υπολογίζεται στα 140 λεπτά, χρόνος απαράδεκτα υψηλός αφού θα πρέπει να μειωθεί τουλάχιστον στα λεπτά για όσους χρήζουν επαναιμάτωσης. Η χρήση 12κάναλου ηλεκτροκαρδιογράφου στο ασθενοφόρο κρίνεται απαραίτητη όπως και η αξιολόγηση του καρδιογραφήματος από τον εφημερεύοντα ιατρό η οποία σε προηγμένες χώρες γίνεται μέσω του διαδικτύου. Χρέος όλων των φορέων που ασχολούνται με την υγεία είναι η συνεχής ενημέρωση και εκπαίδευση του κοινού και του προσωπικού, ιατρικού και παραϊατρικού, για την σπουδαιότητα της ταχείας και οργανωμένης αντιμετώπισης. Σε μια εποχή που μαστίζεται από την οικονομική κρίση η πρωτογενής αγγειοπλαστική, όπως πρίν από λίγες ημέρες ανακοινώθηκε στο πανευρωπαϊκό συνέδριο επεμβατικής καρδιολογίας, είναι και οικονομικά αποτελεσματική σύμφωνα με μελέτη του Πανεπιστημίου Bocconi του Μιλάνου αφού προλαμβάνει σημαντικές επιπλοκές και δια βίου αναπηρίες. Η εφαρμογή της έχει μειώσει σημαντικά την ενδονοσοκομειακή θνητότητα του εμφράγματος στα ελληνικά νοσοκομεία από 8% σε περίπου 4% τα τελευταία 3 χρόνια (Εικόνα 1). Μελλοντικοί στόχοι: Μελλοντικός στόχος του ελληνικού προγράμματος Stent for Life είναι η επέκτασή του στη Μακεδονία και την Κρήτη καθώς και η συνέχειση της καταγραφής όλων των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, υπό μορφή registry η οποία έχει αρχίσει ήδη από τον Σεπτέμβριο του H ταχεία και αποτελεσματική αντιμετώπιση του εμφράγματος αποτελεί συνεχή πρόκληση διότι περιλαμβάνει ιατρικές, τεχνολογικές, φαρμακευτικές και οργανωτικές παρεμβάσεις και εξελίξεις γι αυτό και αποτελεί την αιχμή του δόρατος της επείγουσας ιατρικής. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙA 1. Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal (2010) 31, Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F,et.all. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial Eur Heart J Jul;30(13): Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC, et.all. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J Feb;161(2): ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol May 10;57(19):e Kristensen SD, Fajadet J, Kanakakis J, et all. Implementation of primary angioplasty in Europe: Stent for Life initiative progress report. EuroIntervention May 15;8(1): Kanakakis J. Stent for Life Initiative Greek Newsletter Selmer R, Halvorsen S, Myhre KI et.all. Cost-effectiveness of primary percutaneous coronary intervention versus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J Oct;39(5):

19 Η ενοποίηση των Παραγόντων Κινδύνου στην παθογένεια των διαβητικών ασθενών Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής Α Π & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «Τζάνειο» - Πρόεδρος Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η πλέον ενδιαφέρουσα και σημαντική επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη καθώς είναι υπεύθυνη για το 75-80% των θανάτων των διαβητικών ασθενών, ενώ οι διάφορες εκφράσεις της στεφανιαία νόσος, εγκεφαλοαγγειακή νόσος, περιφερική αγγειοπάθεια είναι πολύ συχνότερες και πλέον σοβαρές στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Φαίνεται ότι η υπεργλυκαιμία αυτόνομα, per se, διαμέσου διαφόρων παθοφυσιολογικών μηχανισμών ευνοεί και ενισχύει την αθηρωματική διαδικασία. Αναφέρονται ιδιαίτεροι βιοχημικοί και μοριακοί μηχανισμοί που εξηγούν την επίδραση της υπεργλυκαιμίας στο αγγειακό τοίχωμα (κύκλος πολυολών, γλυκοζυλίωση πρωτεινών, πρωτεινική κινάση C, οδός εξοζαμίνης, οξειδωτικό stress), ενώ ο διαβήτης σχετίζεται με υπερπηκτικότητα, αυξημένη φλεγμονή, με ιδιαίτερα επηρεασμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία λόγω και της παρουσίας της ινσουλινοαντίστασης επί ΣΔ και ασταθείς ευενδοτες αθηρωματικές πλάκες. Σημαντική όμως είναι και η συμβολή των άλλων κλασικών παραγόντων κινδύνου στην ανάπτυξη της αθηρωματικής διαδικασίας. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΚΛΑΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η δυσλιπιδαιμία του ΣΔ είναι παθοφυσιολογικός πυλώνας της αθηρωμάτωσης του διαβήτη και χαρακτηρίζεται από α) αυξημένη ροή ΕΛΟ προς το ήπαρ, β) αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων, γ) μειωμένη συγκέντρωση HDL χοληστερόλης, δ) αυξημένη συγκέντρωση μικρών πυκνών μορίων LDL (μ.π. LDL), ε) αυξημένη μεταγευματική λιπαιμία. Οι μ.π. LDL έχουν ιδιαιτερα αθηρωγόνες ιδιότητες, καθώς α) παρουσιάζουν μειωμένη σύνδεση και απομάκρυνση από την κυκλοφορία μέσω των LDL υποδοχέων και αυξημένη ικανότητα σύνδεσης με τους εκκαθαριστές υποδοχείς των μακροφάγων στον υπενδοθηλιακό χώρο για την δημιουργία αφρωδών κυττάρων, β) είναι τοξικές στα ενδοθηλιακά κύτταρα, γ) παρουσιάζουν αυξημένη δέσμευση από το αρτ.τοίχωμα και δ) έχουν αυξημένη τάση προς οξείδωση. Ιδιαίτερη είναι επίσης η αθηρογενετική συμβολή της υπερτριγλυκεριδαιμίας στον ΣΔ. Η αύξηση των TG υποδηλώνει την αύξηση των υπολειμμάτων (remnants) των χυλομικρών και των VLDL που είναι αθηρωγόνα (εισέρχονται εύκολα και είναι τοξικά στο αρτ. Τοίχωμα). Η υπερτριγλυκεριδαιμία επίσης ευνοεί την υπερπηκτικότητα ( σύνθεση PAI και παραγ. VII) ενώ οδηγεί σε αύξηση των μ.π. LDL και μείωση των HDL. Η υπερτριγλυκεριδαιμία νηστείας αλλά και η μεταγευματική φαίνεται απο μελέτες να σχετίζεται σημαντικά με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (ακόμη και μετά προσαρμογή με την μειωμένη HDL). Η υπέρταση ευνοεί την ανάπτυξη της αθηρωματικής διαδικασίας. Με υπέρμετρη παραγωγή αγγειοσυσπαστικών παραγόντων που προέρχονται από το ενδοθήλιο (όπως ενδοθηλίνη, αγγειοτασίνη ΙΙ κλπ) με συνέπεια την ανάπτυξη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Με την υπερτροφία (και υπερπλασία) των λείων μυϊκών αγγειακών κυττάρων και την σύνοδη αναδιαμόρφωση και πάχυνση του αρτηριακού τοιχώματος. Με την αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών Ο 2 (κυρίως λόγω της ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης ΙΙ). Με τις βλάβες των μεμβρανικών ιοντικών μεταφορέων με αποτέλεσμα την επαγωγή της κυτταρικής αύξησης και την ενίσχυση της αγγειοσύσπασης. Με τη δημιουργία περιοχών χαμηλού «shear stress» στις αρτηρίες με αποτέλεσμα αυξημένο χρόνο επαφής των λιποπρωτεϊνών με το ενδοθήλιο, αυξημένη διαπερατότητα μονοκυττάρων και LDL, μειωμένη ενδοθηλιακή αγγειοδιαστολή. Το κάπνισμα τέλος με πολλαπλούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς ευοδώνει την αθηρωματική διαδικασία. Αυξάνει την δημιουργία ελευθέρων ριζών Ο2, αυξάνει δηλαδή το οξειδωτικό stress. Κατά συνέπεια, αυξάνεται η έμμεση ενδοθηλιοκυτταροτοξική βλαπτική επίδραση, ενώ ευνοείται η δημιουργία των οξειδωμένων LDL. Συνδέεται με αυξημένη παραγωγή κυτταροκινών με αποτέλεσμα αύξηση του επιπέδου αγγειακής φλεγμονής. Έχει τεκμηριωθεί πειραματικά η άμεση κυτταροτοξική δράση (στα ενδοθηλιακά κύτταρα) της νικοτίνης. Έχει επίσης τεκμηριωθεί πειραματικά η άμεση αγγειοσυσπατική δράση της νικοτίνης και η προκαλούμενη μείωση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής. Φαίνεται εξάλλου ότι το κάπνισμα σχετίζεται με διαταραγμένο λιπιδαιμικό profile (αυξημένη LDL και TG, μειωμένη HDL). 19

20 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 7 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 Stress ενδοπλασματικού δικτύου και φλεγμονώδεις παθοφυσιολογικοί οδοί Hotamisligil G. Inflammation and metabolic disorders, Nature 444, (2007) ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΑΝΤΙΣΤΑΣΗ Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία είναι αποτέλεσμα κυρίως ανισορροπίας μεταξύ παραγωγής ΝΟ, διαμέσου της ΝΟ- συνθάσης (NOS) και καταστροφής του ΝΟ, ιδιαίτερα λόγω της παρουσίας ελευθέρων ριζών οξυγόνου (ΕΡΟ). Πολλές από τις μεταβολικές διαταραχές που συνυπάρχουν στο ΣΔ (υπεργλυκαιμία, αυξημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα (ΕΛΟ), υπέρταση, ινσουλινοαντίσταση) συμβάλλουν στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία επηρεάζοντας τη σύνθεση ή την καταστροφή του ΝΟ. Το οξειδωτικό stress που προκαλεί επίσης η υπεργλυκαιμία μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της ασυμετρικής dimethylarginine (ADMA) που είναι ανταγωνιστής και αναστολέας της NOS. Η ινσουλινοαντίσταση από την άλλη πλευρά οδηγεί στην υπερβολική απελευθέρωση ελευθέρων λιπαρών οξέων (ΕΛΟ) από το λιπώδη ιστό. Τα ΕΛΟ αναστέλλουν την ΡΙ-3 κινάση (που είναι αγωνιστής της NOS) και μειώνουν την παραγωγή ΝΟ, ενώ δραστηριοποιούν την PKC και οδηγούν στην αυξημένη παραγωγή ΕΡΟ με το μηχανισμό που προηγούμενα αναφέρθηκε. ΤΟ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ STRESS Η αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών Ο 2, το αυξημένο δηλαδή οξειδωτικό stress φαίνεται ότι είναι η κοινή μοριακή κατάληξη της επίδρασης όλων των παραγόντων κινδύνου και της υπεργλυκαιμίας καθώς και ο βασικός ενοποιητικός διαμεσολαβητικός παράγων ευόδωσης της αθηρωματικής διαδικασίας. To οξειδωτικό stress είναι αποτέλεσμα υπερπαραγωγής ελευθέρων ριζών Ο 2 στο κυτταρικό επίπεδο ή μειωμένης αντιοξειδωτικής άμυνας και επομένως ελλιπούς «εκκαθάρισης» των ριζών αυτών ή συνδυασμός και των δύο προαναφερθέντων αιτιών. Το οξειδωτικό stress διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση των αγγειακών επιπλοκών (μικρο και μακροαγγειοπαθητικών), ενώ είναι πρώιμος δείκτης ανάπτυξης της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Η υπεργλυκαιμία μπορεί να αυξήσει το οξειδωτικό stress διαμέσου διαφόρων μηχανισμών. Διαμέσου της οξείδωσης που συνυπάρχει στη διαδικασία της γλυκοζυλίωσης (γλυκοοξείδωση) και της παραγωγής υπεροξειδικού ανιόντος, δικαρβονυλικών παραγώγων κλπ. κατά την αυτοοξείδωση των προϊόντων Amadori. Ως αποτέλεσμα αυτοοξείδωσης της ελεύθερης γλυκόζης και παραγωγής υπεροξειδικού ανιόντος (Ο - 2 ) και υπεροξειδίου του υδρογόνου (Η 2 Ο 2 ). Διαμέσου της μείωσης της αντιοξειδωτικής άμυνας του οργανισμού, που παρατηρείται στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Ο πλέον σημαντικός όμως μηχανισμός τροφοδότη- 20