Dr Ξενοφών Κ. Κροκίδης Παθολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Mainz - Γερµανίας

Transcript

1 O ρόλος των ανταγωνιστών ασβεστίου στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και της στεφανιαίας νόσου Dr Ξενοφών Κ. Κροκίδης Παθολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Mainz - Γερµανίας 9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης Θεσσαλονίκη 28 Φεβρουαρίου 2 Μαρτίου 2013

2 Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Ανταγωνιστές ασβεστίου (ΑΑ) Calcium Channel Blockers (CCB) Calcium Antagonists (CA)

3 Albert Fleckenstein Καθηγητής Φυσιολογίας Πανεπιστηµίου Freiburg Γερµανία

4 Ταξινόµηση Δεύτερη γενιά Οµάδα (εξειδίκευση) Πρώτη γενιά Τρίτη γενιά IIα IIβ Διυδροπυριδίνες (αρτηριακή > > καρδιακής) Νιφεδιπίνη Νιφεδιπίνη SR/ GITS Φελοδιπίνη Ισραδιπίνη Νιµοδιπίνη Νισολδιπίνη Νιτρενδιπίνη Αµλοδιπίνη Λασιδιπίνη Λερκανιδιπίνη Βαρνιδιπίνη Μανιδιπίνη Βενζοθειαζεπίνη (αρτηριακή = καρδιακή) Διλτιαζέµη Διλτιαζέµη SR Φαινυλαλκυλαµίνη (αρτηριακή < καρδιακής) Βεραπαµίλη Βεραπαµίλη SR ER, SR = Παρατεταµένης αποδέσµευσης GITS = Μορφή ελεγχόµενης αποδέσµευσης στο γαστρεντερικό σωλήνα

5 Τύποι διαύλων ασβεστίου Ca++ L Τ Ν Καρδιαγγειακό σύστηµα Καρδιαγγειακό σύστηµα Νευροορµονικό σύστηµα Νευρώνες Ρ Q R Συγκεκριµένες περιοχές εγκεφάλου Όλοι οι υπόλοιποι τύποι

6 δίαυλοι δυναµικού δίαυλοι υποδοχέων Σχηµατική παράσταση των διαύλων Ca2+ (Nayler 1988)

7 Θέση σύνδεσης 54 kda β γ 30 kda kda α 1 α kda camp φωσφορυλίωση Πιθανή δοµή του υποδοχέα και οι θέσεις σύνδεσης µε τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου (κατά Takahashi και συν. 1987).

8 Φαρµακολογικές δράσεις Καρδιοπροστασία Νεφροπροστασία Νευροπροστασία Αντιαθηρωµατική δράση

9 Συχνότερες ανεπιθύµητες ενέργειες Φάρµακο Ανεπιθύµητη ενέργεια Συχνότητα (%) Νιφεδιπίνη Οίδηµα σφυρών 15 Ερυθρότητα προσώπου 12 Ζάλη 3 Κεφαλαλγία 6 Ναυτία 4 Ταχυκαρδία 15 Διλτιαζέµη Δυσκοιλιότητα 22 Ερυθρότητα προσώπου 1 Ναυτία 3 Κεφαλαλγία 2 Οίδηµα σφυρών 2 Βεραπαµίλη Δυσκοιλιότητα 30 Ερυθρότητα προσώπου 9 Ζάλη 6 Κεφαλαλγία 8 Κολποκοιλιακός αποκλεισµός 1

10 Άλλες ανεπιθύµητες ενέργειες Υπερτροφία των ούλων Αγγειοοίδηµα Ηπατοτοξικότητα Αιµορραγία (µετεγχειρητική, πεπτικού) Καρκίνος Παράταση QT Κοιλιακή µαρµαρυγή Ψυχιατρικά συµπτώµατα

11 Ψυχιατρικά συµπτώµατα Κατάθλιψη Παραλήρηµα Σύγχυση Ψύχωση Μανία The Medical Letter 2002

12 Ιστορική εξέλιξη της αντιυπερτασικής αγωγής Έτος Φαρµακευτική κατηγορία 1951 Συµπαθητικολυτικά (ρεσερπίνη) 1957 Διουρητικά (υδροχλωροθειαζίδη) 1965 Αναστολείς των β αδρενεργικών υποδοχέων 1976 Ανταγωνιστές ασβεστίου 1981 Αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτασίνης 1992 Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ

13 Χαρακτηριστικά αξιολόγησης ενός αντιυπερτασικού φαρµάκου Κύρια Αποτελεσµατικότητα στη µονοθεραπεία Ασφάλεια Προστασία από στεφανιαία νόσο Υποστροφή υπερτροφίας κοιλιών Νεφροπροστασία Μακροχρόνια εµπειρία Δευτερεύοντα Ουδετερότητα (βελτίωση) στο µεταβολισµό γλυκόζης, λιπιδίων Ουδετερότητα στα επίπεδα ηλεκτρολυτών Διατήρηση ικανότητας προς άσκηση Αντιαθηροσκληρωτική δράση Αντιαιµοπεταλιακή δράση Αντιοξειδωτική δράση Καλή ποιότητα ζωής

14 Έβδοµες κατευθυντήριες οδηγίες της JNC(JNC 7) 1 για την Πρόληψη, τον Εντοπισµό, την Αξιολόγηση και τη Θεραπευτική αγωγή της Υψηλής Αρτηριακής Πίεσης. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (ΑΠ) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΑΠ mmhg ΔΑΠ mmhg Φυσιολογική <120 και <80 Προ-Υπεραστικό Στάδιο ή Υπέρταση, Στάδιο ή Υπέρταση, Στάδιο 2 >160 ή >100 ΣΑΠ = Συνολική ΑΠ, ΔΑΠ = Διαστολική ΑΠ

15

16 Στις περισσότερες κλινικές µελέτες, οι συνδυασµοί αντιυπερτασικών σκευασµάτων είναι απαραίτητοι. Κλινική µελέτη ΑΠ-στόχος Αριθµός υπερτασικών σκευασµάτων που χορηγήθηκαν (mmhg) UKPDS ΔΑΠ < 85 ABCD ΔΑΠ < 75 MDRD ΜΑΠ 92 HOT ΔΑΠ 80 AASK ΜΑΠ 92 IDNT ΑΠ 135

17 Πιθανοί συνδυασµοί διαφορετικών κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρµάκων Διουρητικά β - αποκλειστές Αποκλειστές ΑΤ 1 - υποδοχέων α - αποκλειστές Ανταγωνιστές Ασβεστίου Α - ΜΕΑ Με συνεχείς γραµµές απεικονίζονται οι πλέον ενδεδειγµένοι συνδυασµοί. Τα περιγράµµατα υποδεικνύουν κατηγορίες µε αποδεδειγµένο όφελος σε ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης. Adapted by ESH/ESC 2003 Journal of Hypertension :

18 Διουρητικά β - αποκλειστές Αποκλειστές ΑΤ 1 - υποδοχέων α - αποκλειστές Ανταγωνιστές Ασβεστίου Α - ΜΕΑ Με συνεχείς γραµµές απεικονίζονται οι πλέον ενδεδειγµένοι συνδυασµοί. Τα περιγράµµατα υποδεικνύουν κατηγορίες µε αποδεδειγµένο όφελος σε ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης. Adapted by ESH/ESC 2003 Journal of Hypertension :

19 J Cardiovasc Pharmacol 1983,5 : J Hypertens 1987,5 (Suppl 4) :

20 Ritz., J Cardiovasc Pharmacol 1988,12 (Suppl 6) : 53-56

21 Διουρητικά β - αποκλειστές Αποκλειστές ΑΤ 1 - υποδοχέων α - αποκλειστές Ανταγωνιστές Ασβεστίου Α - ΜΕΑ Με συνεχείς γραµµές απεικονίζονται οι πλέον ενδεδειγµένοι συνδυασµοί. Τα περιγράµµατα υποδεικνύουν κατηγορίες µε αποδεδειγµένο όφελος σε ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης. Adapted by ESH/ESC 2003 Journal of Hypertension :

22

23

24

25

26

27

28

29 Διουρητικά β - αποκλειστές Αποκλειστές ΑΤ 1 - υποδοχέων α - αποκλειστές Ανταγωνιστές Ασβεστίου Α - ΜΕΑ Με συνεχείς γραµµές απεικονίζονται οι πλέον ενδεδειγµένοι συνδυασµοί. Τα περιγράµµατα υποδεικνύουν κατηγορίες µε αποδεδειγµένο όφελος σε ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης. Adapted by ESH/ESC 2003 Journal of Hypertension :

30 -.,

31 Διουρητικά β - αποκλειστές Αποκλειστές ΑΤ 1 - υποδοχέων α - αποκλειστές Ανταγωνιστές Ασβεστίου Α - ΜΕΑ Με συνεχείς γραµµές απεικονίζονται οι πλέον ενδεδειγµένοι συνδυασµοί. Τα περιγράµµατα υποδεικνύουν κατηγορίες µε αποδεδειγµένο όφελος σε ελεγχόµενες µελέτες παρέµβασης. Adapted by ESH/ESC 2003 Journal of Hypertension :

32

33

34

35

36

37

38 Οι ανταγωνιστές ασβεστίου Στεφανιαία νόσος Σταθερή στηθάγχη Ασταθής στηθάγχη στη Καρδιολογία Μετά από αγγειοπλαστική Καρδιακή ανεπάρκεια Αρρυθµίες Κολπική µαρµαρυγή Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες Μυοκαρδιοπάθειες Υπερτροφική Διατατική

39 Κύριες δράσεις των νιτρωδών, των β - αναστολέων και των αναστολέων διαύλων ασβεστίου

40 Wirkungen der neueren Dihydropyridinkalziumantagonisten Amlodipin und Felodipin bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz.

41 Κλάση Φάρµακο Ia Ic Αντιαρρυθµικά φάρµακα στην κολπική µαρµαρυγή Σταθεροποίηση κόλπου Κολποκοιλιακός αποκλεισµός Κινιδίνη/δισοπυραµίδη /προκαϊναµίδη ++ - Φλεκαϊνίδη Προπαφαινόνη II β - αποκλειστές (+) ++ III Σοταλόλη Αµιοδαρόνη (+) IV Βεραπαµίλη/διλτιαζέµη (-) +++ Άλλη Δακτυλίτιδα (-) ++ +=Θετική δράση, 0=Καµία δράση, -=Αρνητική δράση, ( )=Οριακή δράση

42 Μακροχρόνια θεραπευτική αντιµετώπιση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών Ταχυκαρδία Πρώτη επιλογή Δεύτερη επιλογή Τρίτη επιλογή ΤΑΕΚΚ και ΤΣΠΔ Ανταγωνιστές ασβεστίου* Διγοξίνη, β - αναστολείς Προπαφαινόνη Αιµιοδαρόνη Σύνδροµο WPW Προπαφαινόνη Κινιδίνη, δισοπυραµίδη, β αναστολείς, Ανταγωνιστές ασβεστίου * Αµιοδαρόνη Σοταλόλη ΤΕΦΛ Ανταγωνιστές ασβεστίου * β αναστολείς Διγοξίνη Προπαφαινόνη *Βεραπαµίλη,διλτιαζέµη ΤΑΕΚΚ = Ταχυκαρδίες από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόµβο ΤΣΠΔ = Ταχυκαρδίες συνδεόµενες µε παραπληρωµατικό δεµάτιο ΤΕΦΛ = Ταχυκαρδίες από επανείσοδο στο φλεβόκοµβο

43 Οι ανταγωνιστές ασβεστίου στη κλινική πράξη (Ι) ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Φαινόµενο Raynaud ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ Αχαλασία Διάχυτος οισοφαγικός σπασµός Χρόνιο διαρροϊκό σύνδροµο Παροδική πρωκταλγία (Proctalgia fugax) Κολικός χοληφόρων ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ - ΝΕΥΡΟΧEIΡΟΥΡΓΙΚΗ Υπαραχνοειδής αιµορραγία Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Ηµικρανία Αθροιστική κεφαλαλγία Νόσος Alzheimer

44 Οι ανταγωνιστές ασβεστίου στη κλινική πράξη (ΙΙ) ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ Πρόληψη νεφροτοξικότητας φαρµάκων ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ - ΑΝΔΡΟΛΟΓΙΑ Ακράτεια ούρων µετά από προστατεκτοµή Κολικός νεφρού Ανδρική ανικανότητα ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Οξεία νόσος των ορέων Πνευµονική υπέρταση ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑ Παροδική αµαύρωση (Amaurosis fugax) ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑ Ίλιγγος ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑ Ενδοτραχειακή διασωλήνωση

45 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ι Οι ανταγωνιστές ασβεστίου αποτελούν µια καλά µελετηµένη σηµαντική κατηγορία φαρµάκων µε προβλέψιµες ανεπιθύµητες ενέργειες και ευρεία χρήση σε όλες σχεδόν τις ειδικότητες της Ιατρικής

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΙ Κυρίαρχη ένδειξη χορήγησής τους σύµφωνα µε πολλές καλά σχεδιασµένες µακροχρόνιες µελέτες αποτελεί η συνδυασµένη αντιυπερτασική θεραπεία

47 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας