1. ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Transcript

1 ΛΛΝΙΚ ΔΜΟΚΡΤΙ Ν.Π.Δ.Δ. ΟΡΓΝΙΜΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚ ΠΡΟΝΟΙ ΚΙ ΛΛΛΓΓΥ ΔΜΟΥ ΠΝΤΛ ΠΡΡΤΜ Περιγραφή αιτήματος Προς :.Φ.Μ. - ΔΟΥ.Μ.Κ.. Όνομα: Όνομα Πατέρα: Όνομα Μητέρας: 1. ΙΤ ΥΜΜΤΟΧ ΥΠΥΘΥΝ ΔΛΩ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ριθ. Δελτίου Ταυτότητας* ή ρ. Διαβατηρίου :*. ΓΓΡΦ Β. ΠΝΓΓΡΦ. ΒΡΦΟΥ Β. ΝΠΙΟΥ Γ. ΠΙΔΙΟΥ στις παιδαγωγικές δομές του ΟΚΠ για το σχολικό έτος ΡΙΘΜΟ ΜΡΟΜΝΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΝΠΔΔ Οργανισμός Κοινωνικής Πρόνοιας και λληλεγγύης Δήμου Πεντέλης. ΤΟΙΧΙ ΙΤΟΥ ΜΤΡ (ΠΤΡ Μ ΠΙΜΛΙ) (με κεφαλαία και σύμφωνα με τo αποδεικτικό ταυτότητας) Φύλο πώνυμο: πώνυμο Πατέρα: πώνυμο Μητέρας: μερομηνία γέννησης: /ΜΜ/ Ιθαγένεια: Δήμος Διαμονής: Πόλη: υμπληρώνεται από την Υπηρεσία ΓΥΝΙΚ ΝΔΡ Οδός: ριθ: ΤΚ: πικοινωνία: Κινητό (υποχρεωτικό): ταθερό: Άλλο (π.χ. εργασίας ή συζύγου): *υμπληρώνεται ένα από τα αποδεικτικά στοιχεία ταυτότητας πιλέξτε την κατηγορία ή τις κατηγορίες που ανήκετε με X στο αντίστοιχο πεδίο Έγγαμη ύμφωνο συμβίωσης Τρίτεκνη/ Πολύτεκνη Άγαμη Χήρα Διαζευγμένη ιτούσα Μ (>35%) υνολικός αριθμός παιδιών για τα οποία υποβάλλει αιτήσεις: υνολικός αριθμός παιδιών οικογένειας: ιτούσα με παιδί Μ (> 35%) ε διάσταση ιτούσα με σύζυγο Μ (> 67%) υμπληρώστε τα αντίστοιχα ποσά όπου αυτά υπάρχουν και όπως αυτά αναγράφονται στην Πράξη Διοικητικού Προσδιορισμού Φόρου 2017 (κκαθαριστικό ημείωμα 2017) φορά στα εισοδήματα που αποκτήθηκαν από 1/1 31/12/2016, καθώς και τα αντίστοιχα ποσά των επιδομάτων, βάσει των αντίστοιχων βεβαιώσεων υνολικό ισόδημα πίδομα ανεργίας πίδομα εξωιδρυματικό (τυφλών) ποζημίωση πόλυσης πίδομα τριτεκνίας πολυτεκνίας πίδομα μητρότητας (ΟΔ) Υπόχρεου Της συζύγου

2 Β. ΠΛΡΟΦΟΡΙΚ ΤΟΙΧΙ ΜΤΡ / ΠΙΤΟΥΜΝ ΔΙΚΙΟΛΟΓΤΙΚ Όλα τα συνοδευτικά έγγραφα πρέπει να είναι ΠΡΩΤΟΤΥΠ ή ΝΤΙΓΡΦ Δηλώστε με x το αντίστοιχο πεδίο για το δικαιολογητικό που καταθέτετε : / ΤΙΤΛΟ ΔΙΚΙΟΛΟΓΤΙΚΟΥ: ΥΠΟΒΛΘΚ Β00 B01 B02 Λογαριασμός ΔΚΟ στο όνομα της μητέρας ή του συζύγου (ως αποδεικτικό της διεύθυνσης της μόνιμης κατοικίας) ΓΙ ΟΛ ΤΙ ΙΤΟΥ: στυνομική Ταυτότητα ή Διαβατήριο σε ισχύ ή μετάφρασή του (αν δεν είναι με λατινική γραφή) ΚΙ Για αλλοδαπές Τρίτων Χωρών: Άδεια Διαμονής σε ισχύ. άν έχει λήξει, απαιτείται η τελευταία άδεια διαμονής ΚΙ αίτηση ανανέωσής της, συνοδευόμενη από βεβαίωση αρμόδιου φορέα ότι έχει κατατεθεί η σχετική αίτηση. Ο Ι Κ Ο Γ Ν Ι Κ Κ Τ Τ B03 Β04 Β05 Β06 Β07 Β08 Β09 Β10 Β11 ΓΙ ΟΛ ΤΙ ΙΤΟΥ: Πιστοποιητικό Οικογενειακής κατάστασης ή μετάφρασή του εάν δεν είναι στην ελληνική γλώσσα, με ημερομηνία έκδοσης από 1η Μαΐου 2017 και μετά.. ε περίπτωση που η μητέρα είναι αλλοδαπή και η χώρα καταγωγής της δεν εκδίδει πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης, τότε θα πρέπει να προσκομίσει οποιοδήποτε άλλο αντίστοιχο επίσημο έγγραφο, το οποίο να πιστοποιεί την ανωτέρω κατάσταση, συνοδευόμενο από επίσημη μετάφραση. Για την περίπτωση ύπαρξης συμφώνου συμβίωσης απαιτείται η προσκόμισή του, καθώς και τα εκκαθαριστικά σημειώματα οικονομικού έτους 2017 και των δύο μερών. Για τις διαζευγμένες, απαιτείται ΚΙ το διαζευκτήριο (από Μητρόπολη σε περίπτωση θρησκευτικού γάμου ή από το Δήμο σε περίπτωση πολιτικού γάμου), εάν αυτό δεν αναφέρεται στο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. Για όσες τελούν σε διάσταση, απαιτείται ΚΙ η αίτηση διαζυγίου, καθώς επίσης ΚΙ η βεβαίωση μεταβολής ατομικών στοιχείων της Δ.Ο.Υ., που αποδεικνύει την διάσταση. Για τις άγαμες μητέρες, απαιτείται ΚΙ ληξιαρχική πράξη γέννησης του παιδιού εάν το παιδί και η οικογενειακή κατάσταση δεν προκύπτουν από το υποβαλλόμενο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. Για τις ανάδοχες μητέρες, απαιτείται ΚΙ η δικαστική απόφαση ή οποιοδήποτε αποδεικτικό έγγραφο της πιτροπείας ανηλίκου τέκνου. Για τις χήρες/χήρους, απαιτείται ΚΙ η ληξιαρχική πράξη θανάτου συζύγου, εάν αυτό δεν αναφέρεται στο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης. Για τους άνδρες αιτούντες, που τους έχει παραχωρηθεί με δικαστική απόφαση η επιμέλεια των παιδιών τους, απαιτείται ΚΙ η δικαστική απόφαση παραχώρησης της επιμέλειας. ΓΙ ΟΛ ΤΙ ΙΤΟΥ: Πράξη Διοικητικού Προσδιορισμού Φόρου (εκκαθαριστικό σημείωμα) οικονομικού έτους 2017 (εισοδήματα 2016). Οι έγγαμες μητέρες, που υποβάλλουν ατομική φορολογική δήλωση και προσκομίζουν ατομικό εκκαθαριστικό, θα πρέπει να προσκομίσουν υποχρεωτικά και το εκκαθαριστικό του συζύγου τους. άν όμως η μητέρα εμπίπτει στις περιπτώσεις που ο νόμος προβλέπει την υποβολή χωριστής φορολογικής δήλωσης (περίπτωση διακοπής έγγαμης συμβίωσης ή όταν ένας από τους δύο είναι σε κατάσταση πτώχευσης ή δικαστική συμπαράσταση), τότε μαζί με το εκκαθαριστικό της θα πρέπει να προσκομίσει και το αντίστοιχο δικαιολογητικό, που επιτρέπει την κατάθεση της χωριστής φορολογικής δήλωσης. Β11.1 Για υπολογισμό του εξωιδρυματικού επιδόματος (Τυφλότητας), απαιτείται επίσημη βεβαίωση από αρμόδιο Φορέα Β11.2 Για υπολογισμό του επιδόματος Τριτεκνίας / Πολυτεκνίας, απαιτείται επίσημη βεβαίωση από αρμόδιο Φορέα Β11.1α. υπόχρεου Β11.1β. συζύγου Β11.2α. υπόχρεου Β11.2β. συζύγου Β11.3 Για υπολογισμό του επιδόματος Μητρότητας (ΟΔ), απαιτείται επίσημη βεβαίωση από αρμόδιο Φορέα Β11.4 Για τον υπολογισμό της αποζημίωσης απόλυσης, απαιτείται επίσημη βεβαίωση από αρμόδιο Φορέα Β11.3α. υπόχρεου Β11.3β. συζύγου Β11.4α. υπόχρεου Β11.4β. συζύγου

3 B12 α) Για ΜΙΘΩΤ απαιτούνται : Βεβαίωση εργοδότη από την οποία να προκύπτει ότι συνεχίζεται η απασχόληση έως και σήμερα, καθώς και το είδος της απασχόλησης (επιλέξτε με x το αντίστοιχο πεδίο) ΚΙ Β12.1. Β12.2. Β12.3. Β12.4. ΠΛΡ ΟΡΙΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΠΛΡ ΟΡΙΜΝΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΜΡΙΚ ΟΡΙΤΟΥ ή ΟΡΙΜΝΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΠΡΙΤΙΚ ΠΧΟΛ (ΡΓΟΜΟ Ή ΝΜ) B13 ντίγραφο αναγγελίας πρόσληψης της αιτούσας Π Χ Ο Λ Β14 B15 B16 Β17 B18 ντίγραφο του εργοσήμου μαζί με την απόδειξη κατάθεσης της τράπεζας τελευταίου έτους προ της υποβολής της αίτησης, που να αποδεικνύει εργασία τουλάχιστον 5 μηνών. ε περίπτωση αυτασφάλισης ένσημα που να την αποδεικνύουν. β) Για ΥΤΟΠΧΟΛΟΥΜΝ εκτός πρωτογενή τομέα απαιτούνται: ντίγραφο της Δήλωσης Έναρξης πιτηδεύματος στη ΔΟΥ ΚΙ Βεβαίωση ασφαλιστικού φορέα ότι είναι ασφαλισμένη ΚΙ Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86 περί μη διακοπής της υπαγωγής στον σφαλιστικό Φορέα ή περί μη διακοπής της άσκησης του επιτηδεύματος ΠΡΙΠΤΩΙ ΤΙΡΩΝ Ο.. ή.. ή ΙΚ ή Π ή ΜΟΝΟΠΡΟΩΠ Π απαιτούνται τα 4 δικαιολογητικά (Β18.1, Β18.2, Β18.3, Β18.4) Β18.1 Καταστατικό και τυχόν μεταβολές Β18.2 Πιστοποιητικό περί μη λύσης (ΓΜ) Β18.3 Βεβαίωση ασφαλιστικού φορέα ότι είναι ασφαλισμένη Β18.4 Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86 περί μη διακοπής της υπαγωγής στον σφαλιστικό Φορέα ή περί μη διακοπής της άσκησης του επιτηδεύματος Β19 γ) Για ΥΤΟΠΧΟΛΟΥΜΝ στον πρωτογενή τομέα (ΟΓ) απαιτείται: Βεβαίωση σφάλισης από τον ΟΓ με ημ/νία έκδοσης, τελευταίου έτους ή σφαλιστική νημερότητα ΥΜΜΤΧΟΥ ΠΡΟΓΡΜΜΤ νεργητικές Πολιτικές πασχόλησης (.Π.) B20 Βεβαίωση του ρμόδιου Φορέα υλοποίησης για ένταξη στο Πρόγραμμα, όπου θα αναγράφεται και η χρονική περίοδος συμμετοχής σε αυτό. Β20.1 Πρόγραμμα Νέας Θέσης ργασίας (ΝΘ), Πρόγραμμα Νέου λεύθερου παγγελματία (Ν) Β20.2 Πρόγραμμα Κατάρτισης, Πρόγραμμα πόκτησης εργασιακής εμπειρίας Ν Ρ Γ Β24 B21 B22 B23 ΔΛΤΙΟ ΝΡΓΙ (ντίγραφο) ΙΧΥ Για τις άνεργες που δεν λαμβάνουν επίδομα ανεργίας απαιτείται δελτίο ανεργίας σε ισχύ κατά την ημ/νία δημοσίευσης της παρούσας πρόσκλησης ΚΙ ριθμός κάρτας ανεργίας:... Βεβαίωση ξατομικευμένης προσέγγισης από τις υπηρεσίες του ΟΔ γκριτική πόφαση επιδότησης του ΟΔ Για τις άνεργες, που λαμβάνουν ή έχουν λάβει τακτικό επίδομα ανεργίας από τον ΟΔ κατά τους τελευταίους 24 μήνες και παραμένουν άνεργες, απαιτείται ΚΙ το αντίγραφο της εγκριτικής απόφασης. Για επιδοτήσεις που έχουν λήξει πριν τις 25/4/2017, προσκομίζεται απαραίτητα ΚΙ το Δελτίο νεργίας ΙΧΥ. Για επιδοτήσεις που λήγουν μετά τις 25/4/2017, προσκομίζεται ΚΙ το Δελτίο νεργίας ανεξαρτήτως ημερομηνίας. Για γυναίκες, που ο σύζυγός τους είναι μακροχρόνια άνεργος, απαιτείται Βεβαίωση από τον ΟΔ ότι είναι τουλάχιστον 12 συνεχόμενους μήνες άνεργος κατά την ημερομηνία υποβολής της αίτησης συμμετοχής Μ B25 B26 B27 Για γυναίκες, που ανήκουν στην ομάδα Μ με ποσοστό αναπηρίας 35% και άνω, απαιτείται Βεβαίωση Υγειονομικής πιτροπής ή βεβαίωση από Δημόσιο Νοσοκομείο Για γυναίκες, που κάποιο από τα παιδιά τους ανήκει στην ομάδα Μ με ποσοστό αναπηρίας 35% και άνω, απαιτείται Βεβαίωση Υγειονομικής πιτροπής ή Βεβαίωση από Δημόσιο Νοσοκομείο Για γυναίκες, που ο σύζυγός τους ανήκει στην ομάδα Μ με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω, απαιτείται Βεβαίωση Υγειονομικής πιτροπής ή βεβαίωση από Δημόσιο Νοσοκομείο

4 Γ. ΤΟΙΧΙ ΠΤΡ:.Φ.Μ. Όνομα: Όνομα Πατέρα: Όνομα Μητέρας: Δ.Ο.Υ. πώνυμο: πώνυμο Πατέρα: πώνυμο Μητέρας: ριθ. Δελτίου Ταυτότητας* ή ρ. Διαβατηρίου :* μερομηνία γέννησης: /ΜΜ/ Ιθαγένεια: Δήμος Διαμονής: Πόλη Οδός: ριθ: ΤΚ: πικοινωνία: Κινητό (υποχρεωτικό): ταθερό: Άλλο (π.χ. εργασίας ή συζύγου): Άνεργος ΝΙ ΟΧΙ πάγγελμα: ΔΙΚΙΟΛΟΓΤΙΚ ΠΤΡ στυνομική Ταυτότητα ή Διαβατήριο σε ισχύ ή μετάφρασή του (αν δεν είναι με λατινική Γ00 γραφή) ΚΙ Για αλλοδαπούς Τρίτων Χωρών: Άδεια Διαμονής σε ισχύ. άν έχει λήξει, απαιτείται η Γ01 τελευταία άδεια διαμονής ΚΙ αίτηση ανανέωσής της, συνοδευόμενη από βεβαίωση αρμόδιου φορέα ότι έχει κατατεθεί η σχετική αίτηση. Για άνεργο: Κάρτα ανεργίας σε ισχύ Γ02 Δ. ΤΟΙΧΙ ΒΡΦΟΥ - ΝΠΙΟΥ - ΠΙΔΙΟΥ Όνομα Παιδιού πώνυμο Παιδιού Όνομα Πατέρα πώνυμο Πατέρα.Μ.Κ.. Παιδιού μερομηνία Γέννησης Παιδιού ΔΙΚΙΟΛΟΓΤΙΚ ΒΡΦΟΥ - ΝΠΙΟΥ - ΠΙΔΙΟΥ Δ00 Δ01 Δ01 Για όλα τα παιδιά: Πιστοποιητικό υγείας Για όλα τα παιδιά: ντίγραφο βιβλιαρίου υγείας παιδιού και φυματινοαντίδρασης Για παιδί Μ::Βεβαίωση Υγειονομικής πιτροπής ή Βεβαίωση από Δημόσιο Νοσοκομείο.../.../2017 Υπογραφή αιτούσας/δηλούσας αιτούντος/δηλούντος (Υπογραφή)

5 ΠΡΡΤΜ Β ΥΠΥΘΥΝ ΔΛΩ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟ (1) : Ο Όνομα: Οργανισμό Κοινωνικής Πρόνοιας και λληλεγγύης (Ο.Κ.Π.) Δήμου Πεντέλης πώνυμο: Όνομα και πώνυμο Πατέρα: Όνομα και πώνυμο Μητέρας: μερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: ριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: ριθ: ΤΚ: Fax: (mail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (1), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 1. ίμαι μητέρα / πατέρας / κηδεμόνας του/της Έχω διαβάσει και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τον κανονισμό τροφείων των Παιδικών ταθμών Δήμου Πεντέλης για το σχολικό έτος Το παιδί μου θα παραλαμβάνουν από τον παιδικό σταθμό οι: a.... (πατέρας) b.... (μητέρα) c.... (παππούς) d.... (γιαγιά) e.... ( ) f. ( ) 4. μόνιμη κατοικία μου είναι αυτή που αναγράφεται στην παρούσα υπεύθυνη δήλωση. 5. υναινώ στη χρήση των στοιχείων επικοινωνίας που αναφέρονται στην αίτηση μου από τον Ο.Κ.Π.. για την ενημέρωση μου σε σχέση με θέματα που αφορούν τη φοίτηση του παιδιού μου στις Παιδαγωγικές Δομές του Δήμου Πεντέλης. 6. ε περίπτωση που μου ζητηθεί από τον Ο.Κ.Π.. υποχρεούμαι να καταθέσω, σε χρόνο που θα μου υποδειχθεί, επικαιροποιημένα ή συμπληρωματικά στοιχεία που τεκμηριώνουν τα αναφερόμενα στην παρούσα αίτηση. 7. ε περίπτωση που πληρώ τα κριτήρια του προγράμματος της δράσης ναρμόνιση Οικογενειακής και παγγελματικής Ζωής της λληνικής ταιρείας Τοπικής νάπτυξης & υτοδιοίκησης (..Τ...).. υποχρεούμαι να καταθέσω σχετική αίτηση την οποία θα προωθήσει ο Ο.ΚΠ.. στο φορέα υλοποίησης του προγράμματος. μερομηνία: / / 2017 Ο Δηλ. (Υπογραφή)

6 ΠΡΡΤΜ Γ ΙΤ ΚΤΤΞ ΠΙΔΓΩΓΙΚ ΔΟΜ ΚΙ ΚΤΓΟΡΙ ΤΡΟΦΙΩΝ ΥΜΠΛΡΩΝΤΙ Μ ΚΦΛΙ ΞΧΩΡΙΤ ΓΙ ΚΘ Ν ΠΙΔΙ. ΤΟΙΧΙ ΙΤΟΥ ΠΩΝΥΜΟ ρ. Δελτίου Ταυτότητας ΟΝΟΜ.Φ.Μ. - ΔΟΥ Β. ΤΟΙΧΙ ΝΠΙΟΥ - ΒΡΦΟΥ - ΠΙΔΙΟΥ ΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜ πώνυμο Πατέρα Όνομα Πατέρα μερομηνία Γέννησης Γ. ΠΙΛΟΓ ΠΙΔΓΩΓΙΚ ΔΟΜ Ι. ΒΡΦ (από 24 μηνών και άνω). ημειώστε (Χ) στο αντίστοιχο πεδίο 1ος Βρεφονηπιακός ταθμός Πεντέλης ΙΙ. ΠΡΟΝΠΙ (από 30 μηνών μέχρι την εγγραφή τους στο νηπιαγωγείο) που αυτοεξυπηρετούν την ατομική τους υγιεινή. ριθμήσετε υποχρεωτικά από 1 έως 5 Παιδικός ταθμός Μελισσίων Β Παιδικός ταθμός Μελισσίων Γ Παιδικός ταθμός Μελισσίων Μελισσάκι Παιδικός ταθμός Νέας Πεντέλης 1ος Βρεφονηπιακός ταθμός Πεντέλης ΙΙΙ. ΠΙΔΙ (απο την ηλικία εγγραφής στην υποχρεωτική εκπαίδευση μέχρι 12 ετών). ημειώστε (Χ) στο αντίστοιχο πεδίο Κέντρο Δημιουργικής πασχόλησης (Κ.Δ..Π.) - Μελίσσι Δ. ΠΙΛΟΓ ΚΤΓΟΡΙ ΤΡΟΦΙΩΝ - ημειώστε (Χ) στο αντίστοιχο πεδίο Παιδί με ένα/μία αδελφό/ή που φοιτά σε Παιδικό ταθμό του Δήμου Πεντέλης Παιδί υπαλλήλου του Δήμου Πεντέλης ή των ΝΠΔΔ του Δήμου Πεντέλης Παιδί μονογονεϊκής οικογένειας Β Παιδί τρίτεκνης οικογένειας Παιδί μονογονεϊκής οικογένειας με άνεργο γονιό - κηδεμόνα που έχει την επιμέλεια. Παιδί με δύο άνεργους γονείς - κηδεμόνες Γ Παιδί πολύτεκνης οικογένειας με 4 ή 5 παιδιά. Παιδί με δύο αδέλφια που φοιτούν σε Παιδικό ταθμό του Δήμου Πεντέλης. Παιδί με γονιό ή κηδεμόνα ή αδελφό/ή Μ άνω του 67% Υπερπολύτεκνη οικογένεια με 6 παιδιά και άνω. ΓΝ Γενική.../.../2017 Υπογραφή αιτούσας/δηλούσας, αιτούντος/δηλούντος (Υπογραφή)