ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ΣΗΨΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Αθανάσιος Πρεκατές Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ΣΗΨΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Αθανάσιος Πρεκατές Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ"

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ΣΗΨΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αθανάσιος Πρεκατές Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σήψη είναι µια απο τις συνήθεις αιτίες νοσηρότητος και θνητότητος στους ασθενείς που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Σήψη είναι βαρειά λοίµωξη, η οποία συνοδεύεται από συστηµατική µη ελεγχόµενη φλεγµονώδη απάντηση. Τα περιστατικά των λοιµώξεων και της σήψης έχουν αυξηθεί αρκετά τα τελευταία χρόνια και τούτο οφείλεται στην αυξηµένη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών ή στεροειδών φαρµάκων σε ασθενείς µε κακοήθεια, στην αυξηµένη εφαρµογή της µεταµόσχευσης συµπαγών οργάνων, κ.λ.π. Η σήψη αποτελεί την οδηγό αιτία θανάτου στη ΜΕΘ και αποτελεί την 13η αιτία θανάτου στις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής. Παρά την πρόοδο, τόσο στη διαγνωστική προσπέλαση όσο και στη θεραπεία, η θνησιµότητα της σήψης και της σηπτικής καταπληξίας (µέχρι 80%) παραµένει υψηλή. H σηπτική δε καταπληξία είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Οι παρακάτω αναφερόµενοι ορισµοί της λοίµωξης και σήψης είναι Κοινής Οµοφωνίας και προέρχονται απο το Συνέδριο που έγινε το 1992 στην Αµερική.

2 Β. ΟΡΙΣΜΟΙ 2 Σύνδροµο Συστηµατικής Φλεγµονώδους Απάντησης (Σ.Σ.Φ.Α. - systemic inflammatory response syndrome-sirs) Είναι µια συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση σε µια ποικιλία σοβαρών κλινικών βλαβών (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα, πολλαπλούν τραύµα, εισρόφηση, εγκαυµα, κ.λ.π.). Η συστηµατική αυτή φλεγµονώδης απάντηση εκδηλώνεται µε δύο τουλάχιστον απο τα κάτωθι: α. θερµοκρασία > 38 ο C η < 36 ο C β. σφύξεις > 90 το λεπτό γ. αναπνοές > 20 το λεπτό, ή ΡαCΟ 2 < 32 mmhg (< 4.3 KPa) δ. λευκά > κύτταρα ανά mm 3 ή < κύτταρα ανα mm 3 ή > 10% άωρες µορφές ουδετεροφίλων Λοίµωξη Είναι µια φλεγµονώδης απάντηση, που οφείλεται στην παρουσία κάποιου µικροοργανισµού. Βακτηριαιµία Είναι η παρουσία ζώντων µικροοργανισµών στο αίµα. Σήψη Είναι η συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση του ανθρώπινου οργανισµού σε σοβαρή λοίµωξη. Η συστηµατική αυτή απάντηση εκδηλώνεται µε δύο η περισσότερα απο τα χαρακτηριστικά του Σ.Φ.Α και συνυπάρχει πάντα λοίµωξη, δηλαδή 1. λοίµωξη ΚΑΙ 2. δύο τουλάχιστον απο τα κάτωθι:

3 α. θερµοκρασία > 38 ο C η < 36 ο C 3 β. σφύξεις > 90 το λεπτό γ. αναπνοές > 20 το λεπτό, ή ΡαCΟ 2 < 32 mmhg (4.3 KPa) δ. λευκά > κύτταρα ανά mm 3 ή < κύτταρα ανα mm 3 ή > 10% άωρες µορφές ουδετεροφίλων. Βαρειά Σήψη 1. Σήψη ΚΑΙ 2. υσλειτουργία οργάνου, υπόταση (δηλαδή, συστολική πίεση < 90 mmhg ) ή διαταραχή στη µικροκυκλοφορία - υποαιµάτωση (δηλαδή, συστηµατική εκδήλωση της περιφερικής ιστικής υποάρδευσης, όπως γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, οξεία µεταβολή του επιπέδου συνείδησης, κ.λ.π.) Σηπτική καταπληξία 1. Σήψη ΚΑΙ 2. Υπόταση, που δεν απαντά στη χορήγηση ενδοφλεβίως 500 ml φυσιολογικού ορού ΚΑΙ 3. Εκδηλώσεις περιφερικής ιστικής υποάρδευσης (π.χ. γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, οξεία µεταβολή του επιπέδου συνείδησης, κ.λ.π.) Υπόταση Οταν η συστολική αρτηριακή πίεση (Σ.Α.Π.) είναι < 90 mmhg ή παρουσιάζει > 40 mmhg ελάττωση απο τη βασική συστολική αρτηριακή πίεση και δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία για την εξήγηση της υπότασης (π.χ. φάρµακα, αιµορραγία, κ.λ.π.) Ανθεκτικό shock

4 4 Shock που δεν ανταποκρίνεται στη κλασσική θεραπεία (ΕΦ υγρά, ινότροπα / αγγειοσυσπαστικά) µέσα σε 1 ώρα. Σύνδροµο Πολλαπλής Οργανικής υσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS) Ορίζεται η διαταραχή στη λειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων σε τέτοιο βαθµό που η οµοιόσταση δεν µπορεί να διατηρηθεί χωρίς ιατρική παρέµβαση. Πρέπει να σηµειωθεί πως υπάρχει µια επικάλυψη µεταξύ της σήψης και του συνδρόµου συστηµατικής φλεγµονώδους απάντησης (ΣΣΦΑ)(εικόνα 1). Η σήψη χαρακτηρίζεται απο ένα σύνολο κλινικοεργαστηριακών ευρηµάτων, αρκετές φορές χωρίς να υπάρχει φανερή εστία λοίµωξης (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά στη σήψη Κλινική εξέταση πυρετός ή υποθερµία ανεξήγητη ταχύπνοια, αναπνευστική αλκάλωση ή υποξαιµία ταχυκαρδία και υπόταση και χαµηλές περιφερικές αντιστάσεις ολιγουρία σύγχυση, λήθαργος Εργαστηριακά ευρήµατα λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία ή αωρες µορφές πάνω απο 10% θροµβοπενία υπεργλυκαιµία γαλακτική οξέωση ήπια ή µέτρια χολόσταση ή και αύξηση των τρανσαµινασών

5 5 Οταν ένας ασθενής µε σήψη νοσηλεύεται στη ΜΕΘ, µια απο τις βασικές ερωτήσεις, που πρέπει να απαντηθεί είναι αν ο ασθενής έχει πρωτοπαθή ή δευτερογενή σήψη. Πρωτοπαθή σήψη θεωρούµε οτι έχει ένας ασθενής, όταν είναι σηπτικός κατά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ. ευτεροπαθή σήψη θεωρούµε οτι έχει ένας ασθενής όταν ο ασθενής εισάγεται στη ΜΕΘ για άλλη αιτία (π.χ κρανιοεγκεφαλική κάκωση) και κατα την παραµονή του στη ΜΕΘ γίνεται σηπτικός. Γ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ 1. Παθογένεια Το κύριο γεγονός, που οδηγεί έναν ασθενή µε λοίµωξη στη σήψη και ισως στο σηπτικό σοκ, σχετίζεται µε την αλληλεπίδραση των µικροοργανισµών µε το ενδογενές περιβάλλον του ασθενούς και το της ΜΕΘ όπως επίσης και µε το ανοσοποιητικό σύστηµα του ξενιστή (Σχήµα 1). Στο ανοσοποιητικό σύστηµα του οργανισµού υπάρχουν 2 γραµµές άµυνας; Η πρώτη γραµµή άµυνας, που την αποτελούν το δέρµα και οι βλεννογόνοι (κροσσοί, επιθήλιο κόλπου, γαστρικό υγρό, κλπ), και η δεύτερη γραµµή άµυνας που την αποτελούν α) η χυµική ανοσία (λυσοζύµη, λακτοφερρίνη, ανοσοσφαιρίνες, συµπλήρωµα, φιµπρονεκτίνη, ιντερφερόνες, ταφτσίνη, κλπ) β) η κυτταρική ανοσία (φαγοκύτταρα, Τ-κύτταρα, κυψελιδικά µακροφάγα, κλπ) και γ) οι κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες παίζουν πλέον σαφή ρόλο σε κάθε λοίµωξη και ιδιαίτερα στη σήψη. Από τη στιγµή που ένας µικροοργανισµός εισέρχεται στο ξενιστή, τα µονοπύρηνα φαγοκύτταρα και τα δενδριτικά κύτταρα έρχονται σε επαφή µε τα µικρόβια ή µε µέρος αυτών (π.χ. ενδοτοξίνη) και µέσω των CD4 Τ-λεµφοκυττάρων απελευθερώνουν σπουδαίες κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες αυτές άλλες µεν έχουν αντιφλεγµονώδη δράση και συνήθως εκκρίνονται από τα βοηθητικά Τ-λεµφοκύτταρα τύπου 2 (Th2) και άλλες έχουν φλεγµονώδη δράση και συνήθως εκκρίνονται από τα βοηθητικά Τ- λεµφοκύτταρα τύπου 1 (Th1) (Σχ. 1α). Επί πλέον τα CD4 παίζουν ρόλο στην ανεργία, στην απόπτωση και στον θάνατο του κυττάρου.

6 6 Στη σήψη γίνεται τελευταία πολύ µεγάλη έρευνα στη σχέση που έχει η ενδοτοξίνη µε την παθοφυσιολογία της σήψης και η οποία ως φαίνεται παίζει σηµαντικό ρόλο στη σήψη. Η ενδοτοξίνη είναι µια λιποπολυσακχαρίδη (LPS), της εξωτερικής µεµβράνης του µικροβιακού τοιχώµατος, αποτελούµενη απο τα τρία κύρια µέρη; το αντιγόνο Ο (πολυσακχαριδική αλυσίδα Ο) προς τα έξω, το λιπίδιο Α προς τα µέσα και απο τον πυρήνα της πολυσακχαρίδης, που ενώνει τα δύο µέρη (σχήµα 2). Στο επίπεδο της µοριακής παθοφυσιολογίας, η πλέον επικρατούσα θεωρία για τη σύνθεση και δράση των κυτταροκινών στη σήψη, που οφείλεται σε gram αρνητικά βακτηρίδια είναι οτι µετά την απελευθέρωση της ενδοτοξίνης, που είναι το αποτέλεσµα της φυσικής διαδικασίας πολλαπλασιασµού και θανάτου αλλά και της λύσης των µικροβίων µέσω αµυντικού µηχανισµού, παρατηρούµε κυρίως τρείς φάσεις: 1η φάση - Φάση επαγωγής της σύνθεσης των κυτταροκινών: Σ αυτήν την αρχική φάση παρατηρείται οτι, µετά τη µάχη µε τα πολυµορφοπύρηνα, τα µακροφάγα ή τη θεραπεία µε τα αντιβιοτικά, η λιποπολυσακχαρίδη (LPS) απελευθερώνεται απο τα νεκρά βακτηρίδια. Κατόπιν η LPS συνδέεται µε την LPS-συνδεδεµένη πρωτείνη (LBP) και σχηµατίζουν το σύµπλεγµα LPS-LBP. Αυτό το σύµπλεγµα κατόπιν συνδέεται µε το µόριο του υποδοχέα CD14, που βρίσκεται στη µεµβράνη των µακροφάγων-µονοκυττάρων. Κατόπιν ολο αυτό συνδέεται µε µια δεύτερη πρωτείνη που έχει δραστηριότητα πρωτεινικής κινάσης. Τελευταία στη βιβλιογραφία αναφέρεται επίσης ο σηµαντικός ρόλος υποδοχέων Toll [Toll-like receptors-tlrs)], µε τη βοήθεια των οποίων ο οργανισµός απαντά στην εισαγωγή των διαφόρων µικρο-οργανισµών στον ανθρώπινο οργανισµό. 2η φάση A. η βιοσύνθεση της καχεκτίνης (TNF) - κυτταροκίνης στα µακροφάγα Μετά την σύνδεση του συµπλέγµατος LPS-LBP µε το µόριο CD14, αρχίζει η σύνθεση της καχεκτίνης (TNF) απο την επιταχυνόµενη µεταγραφή (trnscription) του γονιδίου TNF και απο την µετάφραση (translation) του προσχηµατισµένου TNF-µεσολαβητή του RNA (TNFmRNA). Μετά την µετάφραση του mrna σε µονοµερείς προ-πρωτείνες του TNF, απαιτείται

7 7 τροποποίηση της µετα-µετάφρασης και σχηµατισµός τριµεριδίων για να παραχθούν ώριµοι σχηµατισµοί TNF. 3η φάση B. η φάση του καταράκτη στη σήψη Απαξ και ο TNF εκκριθεί, µετά εκρήγνυται ο καταράκτης της φλεγµονής µε αποτέλεσµα την έκκριση δευτεροπαθών µεσολαβητών, π.χ. ιντερλευκίνης 1(IL-1), IL-6, IL-8, παράγοντα που ενεργοποιεί τα αιµοπετάλια (PAF), προσταγλανδινών, λευκοτριενών, πρωτεινών οξείας φάσης, κ.λ.π. Οπως φαίνεται, το κλειδί στη σήψη είναι οι κυτταροκίνες, που είναι ανοσορυθµιστικά πεπτίδια παραγόµενα απο τον ξενιστή. Οι κυτταροκίνες γενικά είναι άλλες προφλεγµονώδεις και άλλες αντι-φλεγµονώδεις. Οι κυριώτεροι προφλεγµονώδεις µεσολαβητές είναι η καχεκτίνη (TNFα), η ιντερλευκίνη 1β (IL-1β), IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, ιντερφερόνη γ (IFN-γ), πρωτεινική κινάση, φωσφολιπάση Α2, CD14, κ.λ.π. Οι κυριώτεροι αντι-φλεγµονώδεις µεσολαβητές είναι η IL-1ra, IL-4, IL-10, IL-13, ο υποδοχέας της IL-1 τύπου ΙΙ, κ.λ.π. Αν η ισορροπία µεταξύ των προφλεγµονωδών και αντιφλεγµονωδών, δεν µπορεί να τηρηθεί, τότε η οµοιόσταση του ανθρώπινου οργανισµού διαταρράσεται. Παρατηρείται δηλαδή στη σήψη µία µάχη µεταξύ των διαφόρων συστηµάτων ή µεσολαβητών, προφλεγµονωδών και αντιφλεγµονωδών, η οποία εκφράζεται είτε σαν ΣΣΦΑ (SIRS) ή σαν ΣΑΑΦΑ (compensatory anti-inflammatory response syndrome-cars), ή σαν ΣΑΜΑ (ΣΑΜΑ, mixed antagonists response syndrome-mars) µε ανάλογη κλινική συνέπεια. Αυτό µπορούµε να το θυµόµαστε χρησιµοποιώντας την µνηµονική αγγλοσαξωνική λέξη CHAOS (Σχήµα 3): Cardiovascular compromise - παρατηρείται καρδαγγειακή αστάθεια, συνήθως εκδηλωµένη µε καταπληξία, στην οποία κυριαρχεί το ΣΣΦΑ (SIRS), Hemostasis - οµοιόσταση; η κατάσταση κατα την οποία ο οργανισµός επιστρέφει στην προηγούµενη υγιή του κατάσταση και στην οποία παρατηρείται ισορροπία µεταξύ ΣΣΦΑ (SIRS) και ΣΑΑΦΑ (CARS), Apoptosis - παρατηρείται απόπτωση στην οποία κυριαρχεί είτε το ΣΣΦΑ (SIRS) ή το ΣΑΑΦΑ (CARS), Organ dysfunction - παρατηρείται δυσλειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων στην οποία κυριαρχεί το ΣΣΦΑ (SIRS), Suppresssion of the immune system - καταστολή του

8 8 συστήµατος ανοσίας, παρατηρείται ανεργία και ή αυξηµένη ευαισθησία στη λοίµωξη, επικρατεί το ΣΑΑΦΑ). Ολα τα ανωτέρω µπορούν περιληπτικά να φανούν στο σχήµα 3. Ο Βone και ορισµένοι απο τους συν. του δηµοσίευσαν στο ξενόγλωσσο περιοδικό Chest το 1997 µια ενδιαφέρουσα εργασία προτείνοντας δύο ακόµη ορισµούς; το σύνδροµο της αντισταθµιστικής αντιφλεγµονώδους απάντησης (ΣΑΑΦΑ, compensatory antiinflammatory response syndrome-cars) και το σύνδροµο στην απάντηση των ανάµικτων ανταγωνιστών (ΣΑΜΑ, mixed antagonists response syndrome-mars), [πίνακας 2] Επίσης το συµπλήρωµα µπορεί να ενεργοποιηθεί, είτε άµεσα από τα βακτήρια είτε έµµεσα από τα συστατικά των βακτηρίων (κλασσικός τρόπος ενεργοποίησης του συµπληρώµατος) και να οδηγήσει σε αυξηµένη χηµειοταξία των πολυµορφοπυρήνων, στην ενεργοποίηση αυτών και στην απελευθέρωση µιας µεγάλης ποικιλίας µεσολαβητών της φλεγµονής, που συντελεί στην αυξηµένη διαπερατότητα των τριχοειδών και σε αγγειοδιαστολή. Σε µια σοβαρή λοίµωξη όλα τα ανωτέρω απαντούν σε τοπικό επίπεδο. Πώς όµως αυτές οι σπουδαίες επιδράσεις σε τοπικό επίπεδο µπορούν να γίνουν συστηµατικές όταν ο ασθενής έχει σήψη; Αυτό απαντά όταν α) η τοπική φλεγµονή είναι µεγάλης έντασης, µε αποτέλεσµα ένα µέρος απο τη µεγάλη έκκριση των κυτταροκινών και άλλων φλεγµονωδών µεσολαβητών εισέρχεται στη συστηµατική κυκλοφορία, β) ένα µέρος απο το µεγάλο φορτίο των βακτηριδίων διαπερνά το αγγειακό τοίχωµα, εισβάλει στη συστηµατική κυκλοφορία και οδηγεί σε βακτηριαιµία, και γ) τµήµατα των κατεστραµµένων βακτηρίων εισδύουν στη συστηµατική κυκλοφορία και δηµιουργούν τοξιναιµία. Ετσι στη σήψη, είτε µε τον ένα είτε µε τον άλλο τρόπο, µπορούν να δηµιουργηθούν καταστάσεις που προκαλούν συστηµατικές εκδηλώσεις π.χ. δυσλειτουργία στην µικροκυκλοφορία όλων των οργάνων και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. 2. Παθοφυσιολογία Η σηπτική καταπληξία, στη πρώϊµη φάση οφείλεται στην αγγειοδιαστολή και στη µείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου του πλάσµατος και στην όψιµη φάση οφείλεται στην

9 9 ελαττωµένη µυοκαρδιακή συσταλτικότητα (ελαττωµένη η απάντηση των υποδοχέων των κυττάρων του µυοκαρδίου στις κατεχολαµίνες). Η αγγειοδιαστολή του αρτηριακού τµήµατος της κυκλοφορίας οδηγεί στην ελάττωση των συστηµατικών αγγειακών αντιστάσεων (ΣΑΑ). Οταν ελαττώνονται οι ΣΑΑ τότε ελαττώνεται η αρτηριακή πίεση, εκτός εάν αυξηθεί αρκετά ο κατά λεπτόν καρδιακός όγκος παλµού (ΚΛΟΑ). Συνήθως, νωρίς στη σήψη ο ΚΛΟΑ αυξάνεται αντιρροπιστικά και η αρτηριακή πίεση διατηρείται. Οι κύριες δε εκδηλώσεις της ελαττωµένης αγγειακής αντίστασης είναι η διεύρυνση της πίεσης του αρτηριακού σφυγµού και η υπερδυναµική κυκλοφορία. Υπόταση δηµιουργείται όταν η αύξηση του ΚΛΟΑ δεν µπορεί να αντιρροπήσει τις ελαττωµένες περιφερικές αντιστάσεις. Στη φάση αυτή η χορήγηση υγρών διατηρεί την αρτηριακή πίεση σταθερή. Αν, παρά τη χορήγηση υγρών, η υπόταση επιµένει (υποτασική φάση του σηπτικού shock) η κατάσταση του ασθενούς είναι βαρύτατη, και µαζί µε τις ανεπαρκείς εφεδρείες του µυοκαρδίου συµβάλλουν στη µη ανατάξιµη υπόταση. Συγχρόνως µε την µη ανατάξιµη υπόταση παρατηρείται διαταραχή στην µικροκυκλοφορία των µεγάλων οργάνων, προοδευτική βλάβη ανοξαιµικού ή ισχαιµικού τύπου στους ιστούς και τελικά θάνατος. Ακόµα και όταν η αρτηριακή πίεση και ο ΚΛΟΑ είναι σε παραδεκτά φυσιολογικά όρια, υπάρχουν στη σήψη άφθονες µαρτυρίες ότι η χρησιµοποίηση του οξυγόνου χειροτερεύει. Μολονότι η παθογένεση αυτού του φαινοµένου δεν είναι ακόµα πλήρως διευκρινισµένη, είναι πιθανόν ότι η συστηµατική αγγειοδιαστολή και η διαταραχή της µικροκυκλοφορίας αποτελούν τους κυριότερους παράγοντες για την ιστική υποξία. Το σύνηθες αιµοδυναµικόπροφίλ στο σηπτικό ασθενή φαίνεται στον πίνακα 2 α. Επίσης, κατά τη διάρκεια της σηπτικής καταπληξίας έχουν παρατηρηθεί τα εξής: α. το κλάσµα εξώθησης της αριστεράς η της δεξιάς κοιλίας ειναι ελαττωµένο, β. οι τελοδιαστολικοί και τελοσυστολικοί όγκοι αµφοτέρων των κοιλιών ειναι αυξηµένοι, και γ. ο όγκος παλµού είναι φυσιολογικός. Η ελάττωση του κλάσµατος εξώθησης τόσο της δεξιάς όσο και της αριστεράς κοιλίας, όσο και η διαστολή αµφοτέρων των κοιλιών απαντά εντός 24 εως 48

10 10 ωρών απο την έναρξη της σήψης. Οι ανωτέρω παράµετροι στους ασθενείς µε σήψη, που επιζούν, επανέρχονται εντός φυσιολογικών ορίων εντός 5 εως 10 ηµερών. 3. Παθογένεση των κλινικών εκδηλώσεων στη σήψη α. Κεντρικό Νευρικό Σύστηµα (ΚΝΣ) Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της σήψης οφείλεται στην ενδογενή πυρετογόνο δράση της καχεκτίνης (TNF), της ιντερλευκίνης-1 (ΙL-1) και της ιντερφερόνης-α. Η αιτία της υποθερµίας σε µερικούς σηπτικούς ασθενείς είναι λιγότερο κατανοητή, αλλά πιθανόν να σχετίζεται µε την απώλεια θερµοκρασίας από το αναπνευστικό (υπεραερισµός) και από το δέρµα (περιφερική αγγειοδιαστολή). Αυτό συµβαίνει ιδιαίτερα στους ηλικιωµένους και σε ασθενείς που η παραγωγή θερµότητος από τους µύες είναι µειωµένη (µικρή µυϊκή µάζα, νευροµυϊκή ασθένεια ή φάρµακα που αναχαιτίζουν τα φρίκια και το ρίγος). β. Αναπνευστικό σύστηµα Ο υπεραερισµός, µπορεί να απαντά νωρίς κατά τή διάρκεια της σήψης, ακόµη και χωρίς την ύπαρξη πυρετού, λευκοκυττάρωσης, υπότασης ή πνευµονικής νόσου. Η ταχύπνοια και ο υπεραερισµός µάλλον οφείλονται στην δράση της ενδοτοξίνης ή στη δράση της καλλικρεϊνης, της βραδυκινίνης, κ.λ.π., στο αναπνευστικό κέντρο ή στους υποδοχείς του πνεύµονα. Επίσης, η υποξυγοναιµία στη σήψη, χωρίς την παρουσία ΑRDS ή πνευµονίας, οφείλεται σε διαταραχές αερισµού - αιµάτωσης λόγω υπερέκκρισης διαφόρων µεσολαβητών. γ. Καρδιαγγειακό σύστηµα Οι περισσότεροι θάνατοι σε ασθενείς µε σηπτική καταπληξία οφείλονται στην περιφερική αγγειακή δυσλειτουργία, στην ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και στη καταστολή του µυοκαρδίου. Στη σήψη η συσταλτικότητα του µυοκαρδίου είναι µειωµένη. Οι µέχρι

11 11 σήµερα απόψεις ισχυρίζονται ότι η µυοκαρδιακή καταστολή ίσως οφείλεται α) στη συνολική µυοκαρδιακή ισχαιµία, β) στην ανώµαλη χρησιµοποίηση του µυοκαρδιακού οξυγόνου, και γ) στο ελαττωµένο φορτίο των αποθηκών υψηλής ενέργειας στο µυοκάρδιο. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι στη σήψη η απάντηση του µυοκαρδίου στις κατεχολαµίνες είναι µειωµένη, που πιθανώς οφείλεται στην µειωµένη διέγερση του β-αδρενεργικού υποδοχέα, µέσω του κυκλικού αδενοσινο-µονοφωσφορικού νουκλεοτιδίου (C-AMP). H αγγειοδιαστολή τόσο των φλεβών όσο και των αρτηριών είναι το κύριο και επικρατούν καρδιαγγειακό αποτέλεσµα στη σήψη. Η υπόταση, οφείλεται στην ελαττωµένη φλεβική επιστροφή και στις χαµηλές περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις. Στη σήψη ενα απο τα κύρια χαρακτηριστικά αυτής είναι η περιφερική αγγειακή δυσλειτουργία. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για την αιτία της περιφερικής αγγειακής δυσλειτουργίας στη σήψη: α. η αιµάτωση στην µικροκυκλοφορία να µην είναι επαρκής µε αποτέλεσµα την περιφερική αγγειακή δυσλειτουργία και β. ορισµένοι φλεγµονώδεις µεσολαβητές να προκαλούν αγγειοδιαστολή και άλλοι αγγειοσύσπαση µε αποτέλεσµα µείωση της αιµατικής ροής. Αλλοι αναφέρουν ότι, η αιµάτωση στη µικροκυκλοφορία είναι επαρκής αλλά ο µεταβολισµός του κυττάρου να είναι µειωµένος. Μερικοί ισχυρίζονται οτι η κυτταρική υποξία και η ελάττωση των αποθηκών µε ουσίες πλούσιες σε φωσφόρο - υψηλής ενέργειας δεν απαντούν στους ασθενείς µε σηπτική καταπληξία. δ. Αιµοποιητικό σύστηµα Η λευκοκυττάρωση και η αριστερά στροφή των λευκών κατά τη διάρκεια της σήψης οφείλεται α) στην αναστολή της περιθωριοποίησης των λευκών, β) στην απελευθέρωση από τις αποθήκες του µυελού των οστών άωρων µορφών, γ) στην ενδοτοξίνη, που ενεργοποιεί το συµπλήρωµα (C3a), που διεγείρει µια άγνωστη πρός το παρόν ουσία, η οποία ουσία συντελεί στην αύξηση των ουδετεροφίλων στο αίµα, και δ) η λοίµωξη αυξάνει το διεγερτικό παράγοντα των αποικιών (colony stimulating factor - CSF), που απελευθερώνεται από τα

12 12 µακροφάγα, τα λεµφοκύτταρα και ίσως από άλλα κύτταρα και που συντελεί στην αύξηση των λευκών. Αιτίες λευκοπενίας µπορεί να είναι µειωµένα αποθέµατα των λευκοκυττάρων στο µυελό, η περιφερική χρησιµοποίηση των ουδετεροφίλων, η βλάβη αυτών από βακτηριακά προϊόντα και η καταστολή του µυελού των οστών από φλεγµονώδεις µεσολαβητές. Η ύπαρξη κενοτοπίων έχει θεωρηθεί ώς ένα ευαίσθητο και ειδικό στοιχείο για βακτηριαιµία. Η σιδηροπενία οφείλεται στην ταχεία εισροή του σιδήρου µέσα στο ήπαρ και σε άλλα όργανα του δικτυοενδοθηλιακού συστήµατος ( ΕΣ). Η αιτία δε αυτής της εισροής του σιδήρου στο ΕΣ είναι η ενδοτοξίνη ή άλλες πυρετογόνες ουσίες. Η αναιµία δεν είναι χαρακτηριστικό της οξείας σήψης όταν δεν συνυπάρχει υποκείµενη νόσος. υνατόν, όµως, κατά τη διάρκεια της σήψης να παρατηρηθεί µικροαγγειοπαθητική αιµολυτική αναιµία, που µπορεί να οφείλεται α) στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, β) στη µεγάλη ενδαγγειακή αιµόλυση (από τοξίνες που προέρχονται από κλωστηρίδια και άλλα σπάνια µικρόβια) και γ) ενίοτε σε αιµόλυση που οφείλεται σε ανοσολογικό µηχανισµό (όπως π.χ. στο µυκόπλασµα και σε άλλους µικροοργανισµούς). Η θροµβοπενία οφείλεται α) στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ή β) στην προσκόλληση των αιµοπεταλίων στο κατεστραµµένο µικροαγγεαικό ενδοθήλιο και στη συγκόλληση αυτών στο τριχοειδικό δίκτυο και γ) στη δράση ωρισµένων φαρµάκων. Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (.Ε.Π.) στη σήψη δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Πιθανόν να οφείλεται στην άµεση επίδραση της ενδοτοξίνης, της καχεκτίνης ή της ιντερλευκίνης -1 (ΙL-1) Ολα αυτά µπορεί να συντελούν στη δηµιουργία διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Επίσης, στη σήψη µε την παρουσία ΕΠ, η αντιθροµβίνη ΙΙΙ, η πρωτεϊνη C και η πρωτεϊνη S είναι ελαττωµένες. ε. Γαστρεντερικό σύστηµα Η σήψη προδιαθέτει τους ασθενείς σε αιµορραγία από την ανώτερη γαστρεντερική οδό. Εντός 24 ωρών από την ανάπτυξη της σήψης, σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα αναπτύξουν

13 ανώδυνες διαβρώσεις 1 έως 2 mm στο βλενογόννο του στοµάχου και του 12δακτύλου. 13 Η υπερχολερυθριναιµία κατά τη σήψη φαίνεται να οφείλεται στη τοπική ηπατοκυτταρική βλάβη και στην εξωηπατική χολόσταση αγνώστου αιτιολογίας. Η λύση των ερυθροκυττάρων µπορεί να συντελεί στην αύξηση της χολερυθρίνης. Ο πεπτικός σωλήνας (Π.Σ), εκτός του γνωστού ρόλου - απορρόφηση θρεπτικών ουσιών, παίζει σπουδαίο ρόλο και στην άµυνα του οργανισµού ( ΕΣ, κύτταρα Kuppfer, χλωρίδα εντέρου). Στη σήψη παίζει σπουδαίο ρόλο ο Π.Σ, διότι όταν ανεπαρκεί είναι δυνατόν να συµβεί αλλαγή στην µικροβιακή χλωρίδα του εντέρου και πιθανόν βακτηριακή αλλόθεση (translocation) δηλαδή µετανάστευση τοξινών ή µικροβίων στη κυκλοφορία. στ. Το περιφερικό νευρικό σύστηµα στη σήψη Η περιφερική πολυνευροπάθεια στη σήψη πιθανόν να οφείλεται α) στην υπεργλυκαιµία, β) στην υποξία, γ) στην υπολευκωµατιναιµία, και δ) στη διαταραχή της µικροκυκλοφορίας. Παθολοανατοµικώς, το χαρακτηριστικό της πολυνευροπάθειας στη σήψη είναι η πρωτοπαθής αξονική εκφύλιση των περιφερικών νευρώνων. ζ. Ουροποιητικό σύστηµα Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) µπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της σήψης, παρά το φυσιολογικό ή αυξηµένο ΚΛΟΑ. Η κατασκευή των νεφρών είναι συχνά φυσιολογική, αλλά σοβαρή νεφρική αγγειοσύσπαση παρατηρείται, που συντελεί σε σηµαντική ελλάτωση της σπειραµατικής διήθησης (GFR). Ετσι, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια στη σήψη οφείλεται στη δράση αυτών των µεσολαβητών [ενδοθηλίνη (ΕΤ-1), θροµβοξάνη Α2 (ΤχΑ2), λευκοτριένες (TL5, και πεπτίδια µε θείο η. Μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Η υπεργλυκαιµία στη σήψη οφείλεται α) στην ελαττωµένη χρησιµοποίηση της γλυκόζης κατά τη διάρκεια της σήψης, β) στην αυξηµένη αντίσταση στην ινσουλίνη, γ) στην ανεπαρκή

14 έκκριση της ινσουλίνης, και δ) στην ηπατική δυσλειτουργία. 14 Η υπογλυκαιµία είναι λιγότερο συνήθης και οφείλεται α) στην ηπατική ανεπάρκεια, β) στην έλλειψη γλυκογόνου στο ήπαρ, γ) στην αναχαίτιση της γλυκονεογένεσης (οφειλόµενη εν µέρει στη µεταβολική οξέωση), κ.λ.π. Η υπολευκωµατιναιµία στη σήψη οφείλεται α) στη δράση της ιντερλευκίνης-1 (IL-1), που µετατοπίζει την ηπατική πρωτεϊνοσύνθεση πρός την παραγωγή πρωτεινών οξείας φάσης, β) στο καταβολισµό των πρωτεινών των σκελετικών µυών, που προκαλείται απο τη δράση της ιντερλευκίνης-1, γ) στην επαναδιανοµή της αλβουµίνης στον εξωαγγειακό χώρο και δ) στο ότι τα αµινοξέα, που παράγονται από τη διάσπαση των πρωτεινών, γίνονται µεγάλη πηγή ενέργειας για το µεταβολισµό του σηπτικού αρρώστου (αυτοκανιβαλισµός). Η υπερτριγλυκεριδαιµία στη σήψη οφείλεται στο ότι η ιντερλευκίνη ελαττώνει τη δραστηριότητα της λιποπρωτεινικής λιπάσης των ιστών. Η υπονατριαιµία οφείλεται στην αυξηµένη έκκριση της αντιδιουρητικής ορµόνης (ADH) κατά τη σήψη.. ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΣΗΨΗ 1. Σήψη οφειλόµενη σε βακτηριακές λοιµώξεις Πρωτογενή σήψη θεωρούµε οτι έχει ένας ασθενής όταν εισάγεται στην ΜΕΘ µε σήψη. Η πρωτογενής σήψη σε κάθε ασθενή της ΜΕΘ, χωρίς ιστορικό σοβαρής υποκείµενης νόσου, συνήθως εκδηλώνεται µε µια απο τις παρακάτω αναφερόµενες µορφές. Πρώτον: ως κώµα ή stupor, που συνήθως οφείλεται σε µηνιγγίττιδα, εγκεφαλίτιδα ή οξεία παραµηνιγγική λοιµώδη εστία, όπως εγκεφαλικό απόστηµα ή υποσκληρίδιο εµπύηµα, κ.λ.π. εύτερον: ως οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που συνήθως οφείλεται σε πνευµονία, και µερικές φορές στο σύνδροµο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome). Τρίτον: ως υπόταση, που δεν απαντά ταχέως στη χορήγηση υγρών και που µπορεί να οφείλεται σε σοβαρή λοίµωξη από οποιοδήποτε µέρος του σώµατος, (π.χ. οξεία σκωληκοειδίτις, οξεία χολοκυστίτις, οξεία εκκολπωµατίτις, οξεία ενδοµητρίτις, πυόµητρα, µεσεντέριος ισχαιµία, οξεία πυελονεφρίτις, λοίµωξη των µαλακών µορίων και του

15 15 δέρµατος κ.λ.π., Τέταρτον: να απαντά ως πρωτοπαθής βακτηριαιµία ή λοιµώδης ενδοκαρδίτιδα. Για κάθε ύποπτη εστία λοίµωξης-σήψης είναι απαραίτητος ένας βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Αυτός περιλαµβάνει: πολύ καλό ιστορικό και φυσική εξέταση, γενική αίµατος, ακτινογραφία θώρακος, γενική ούρων και καλλιέργειες ούρων και αίµατος και ένα ορό, για τυχόν ορολογικό έλεγχο σπανίων λοιµώξεων, αν χρειαστεί. Επίσης, επιπρόσθετος έλεγχος επιβάλλεται, όταν υπάρχει ισχυρή κλινική ένδειξη. Οταν δεν υπάρχει µαρτυρία λοίµωξης, ενώ έχουν γίνει τα ανωτέρω, τότε ή γίνεται µια πιο προσεκτική επανεκτίµηση ή θεωρείται ότι η συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση οφείλεται σε µη λοιµώδη αιτία π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα, έγκαυµα, πολλαπλά κατάγµατα κλπ. Βασικός κανόνας στην ιατρική είναι ο εξής: Το ασύνηθες του συχνού προβλήµατος είναι πιο συχνό από το ασύνηθες πρόβληµα. Ενδιαφέρον είναι ότι ασθενείς της ΜΕΘ παρουσιάζουν βακτηριαιµίες µε κλινικά σηµεία σήψης, στις οποίες όµως δεν ανευρίσκεται η πηγή της λοίµωξης. Τέτοιες βακτηριαιµίες είναι: α) Η σταφυλοκοκκική: Το 50% των σταφυλοκοκκικών βακτηριαιµιών προέρχεται από κυτταρίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, οστεοµυελίτιδα, σηπτική φλεβίτιδα, οξεία ενδοκαρδίτιδα ή λοίµωξη του ενδοφλέβιου καθετήρα, αλλά υπάρχει άλλο ένα 50% περίπου, που η αρχική εστία της λοίµωξης δεν είναι γνωστή: β) Η µηνιγγιτιδοκοκκική: µπορεί να παρουσιαστεί πολύ νωρίς, χωρίς ακόµη να έχει εµφανιστεί µηνιγγισµός, πετέχειες ή εκχυµώσεις, αν και αυτά τα κλινικά σηµεία συνήθως εµφανίζονται γρήγορα, γ) Η πνευµονοκοκκική: είναι δυνατόν να υπάρχει πνευµονοκοκκική βακτηριαιµία χωρίς έκδηλη κλινική µαρτυρία-εστία, που συνήθως απαντά σε ασθενείς µε σπληνεκτοµή, νεφρωσικό σύνδροµο ή υπογαµµασφαιριναιµία. Μπορεί να εµφανισθεί σε εξασθενηµένους γέροντες, σε παιδιά και σπάνια σε φυσιολογικά άτοµα. δ) η βακτηριαιµία από σαλµονέλα, που είναι δυνατόν να εµφανίζεται χωρίς έκδηλα ευρήµατα από την κοιλιά και χωρίς ο ασθενής να έχει διάρροια. 2. Λοιµώδεις αιτίες σήψης µη βακτηριακές

16 16 Πάντοτε στη ΜΕΘ πρέπει να σκεφτόµαστε και τις µη βακτηριακές λοιµώδεις νόσους, που µπορεί να οφείλονται σε ιούς, ρικέτσιες κλπ., και να εµφανίζονται στην ΜΕΘ µε εικόνα σήψης. Ενα καλό ιστορικό (πρόσφατο ταξίδι, τοπική επιδηµία κλπ.) θα βοηθήσει στη διάγνωση. Τα αίτια µιας µη βακτηριακής σήψης µπορεί να είναι ι) Ιογενείς λοιµώξεις, όπως ιογενής αιµορραγικός πυρετός, σοβαρή περικαρδίτις ή µυοκαρδίτις, που οφείλονται συνήθως στους εντεροϊούς και παρουσιάζονται µε πυρετό, υπόταση και εξάντληση. Επίσης η οξεία ιογενής ηπατίτις, ιδιαίτερα η τύπου Β, που σπάνια µπορεί να παρουσιάζεται µε υψηλό πυρετό και µε τα χαρακτηριστικά της σήψης να εµφανίζονται στο προ-ικτερικό στάδιο. Η λοίµωξη από ιο της ινφλουέντζας (ή της γρίππης) µπορεί επίσης να µιµείται σήψη, όπως και οι λοιµώξεις από ερπητοϊούς κυρίως από τον κυτταροµεγαλοϊό (CMV) (πίνακας 3) ιι) Ελονοσία: Το ιστορικό (πρόσφατο ταξίδι) και η µετάγγιση αίµατος µπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. ιιι) Ρικετσιώσεις 3. Μη λοιµώδεις αιτίες που προσποιούνται σήψη Υπάρχουν πολλές παθήσεις ή καταστάσεις που µπορούν να εµφανίζονται µε κλινικές εκδηλώσεις σήψης, αλλά να πρόκειται για το σύνδροµο της συστηµατικής φλεγµονώδους απάντησης [(ΣΣΦΑ), πίνακας 4]. Ε. ΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΣΗΨΗ ευτερογενής σήψη θεωρείται η σήψη που απαντά 48 ώρες µετά την παραµονή του ασθενούς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η πιο συχνή αιτία λοίµωξης στην ΜΕΘ είναι η λοίµωξη του ενδαγγειακού καθετήρα. Τα αίτια της δευτερογενούς σήψης είναι περίπου τα ίδια όπως και της πρωτογενούς, δηλ. προέρχονται από την κοιλιακή χώρα, από το ουροποιητικό-γεννητικό σύστηµα, από τους πνεύµονες, από το κεντρικό νευρικό σύστηµα και από τα µαλακά µόρια και το

17 δέρµα. 17 Ο γιατρός επίσης πρέπει να σκέφτεται τη µετωπιαία ή γναθιαία κολπίτιδα, την εµπυηµατική παρωτίτιδα, τη λοίµωξη των ενδοφλεβίων καθετήρων, τη λοίµωξη της χειρουργικής τοµής, την ψευδοµεµβρανώδη κολίτιδα, την αλιθιασική χολοκυστίτιδα, το ενδοκοιλιακό απόστηµα χωρίς συγκεκριµένη εντόπιση, τη µετατραυµατική οστεοµυελίτιδα, τη σηπτική αρθρίτιδα και την πρωτοπαθή βακτηριαιµία ή µυκηταιµία. ΣΤ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΨΗΣ 1. Βασικές αρχές Η αντιµετώπιση του σηπτικού ασθενούς συνίσταται : α) στη χορήγηση κατάλληλης αντιµικροβιακής αγωγής, β) στην επίτευξη αιµοδυναµικής σταθερότητας και γ) στην εκτέλεση χειρουργικής επέµβασης όταν χρειάζεται. Οι τρεις αυτές παράµετροι είναι εξίσου βασικές για την καλή έκβαση της νόσου. Σύµφωνα µε µια πολύ ενδιαφέρουσα µελέτη, η επιβίωση σηπτικών ασθενών ήταν περίπου 15% όταν οι ασθενείς ελάµβαναν µόνο αντιβιοτικά και περίπου 13% όταν ελάµβαναν µόνο υγρά και αγγειοσυσπαστικά για επίτευξη της αιµοδυναµικής σταθερότητας. Οταν όµως οι ασθενείς ελάµβαναν τα κατάλληλα αντιµικροβιακά φάρµακα και ήταν σταθεροί αιµοδυναµικά, η επιβίωση ήταν 50%. 2. Αντιµικροβιακή θεραπεία Είναι γνωστό ότι πριν χορηγήσει κανείς αντιβιοτικά σε έναν ασθενή µε σήψη στη ΜΕΘ, καλό είναι να έχει εντοπιστεί πρώτα η εστία της λοίµωξης και ο υπεύθυνος µικροοργανισµός. Εξαίρεση του γενικού αυτού κανόνα έχουµε στους σηπτικούς ασθενείς που νοσηλεύονται στην ΜΕΘ. Η ζωή των σηπτικών αυτών ασθενών βρίσκεται σε πολύ µεγάλο κίνδυνο, επειδή µπορεί να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα σηπτική καταπληξία και τελικά θάνατος, αν δεν λάβουν γρήγορα την κατάλληλη αντιµικροβιακή θεραπεία. Οσο πιο νωρίς χορηγήσουµε την κατάλληλη αντιµικροβιακή θεραπεία, τόσες περισσότερες είναι οι πιθανότητες να αποφύγουµε το σηπτικό σοκ και τις επιπλοκές του. Μερικές φορές αντιµετωπίζουµε σηπτικούς ασθενείς, στους οποίους δεν µπορούµε να

18 18 καθορίσουµε την αρχική εστία της σήψης, παρά τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Στις περιπτώσεις αυτές προτείνεται η χορήγηση µερικών αντιµικροβιακών φαρµάκων εµπειρικά, που πρέπει οπωσδήποτε να είναι δραστικά έναντι του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου, των περισότερων gram-αρνητικών βακτηριδίων (Κολοβακτηρίδιο, Κλεµπσιέλλα, κλπ.), του β- αιµολυτικού στρεπτοκόκκου οµάδας Α, του στρεπτοκόκκου της πνευµονίας και του µηνιγγιτιδοκόκκου. Η αντιµικροβιακή θεραπεία που συνιστάται, περιλαµβάνει βανκοµυκίνη (σε δόση 500 mg ανά 6ωρο ενδοφλεβίως) και κεφτριαξόνη (σε δόση 2g ανά 12ωρο ή 24ωρο ενδοφλεβίως) ή κεφταζιδίµη (2g ανά 8ωρο ενδοφλεβίως). Πριν όµως χορηγήσουµε εµπειρικά την αντιβίωση µε βάση την εστία της σήψης (πίνακας 5) θα πρέπει απαραίτητα να απαντήσουµε στις εξής 5 ερωτήσεις: 1) Υπάρχει πιθανότητα η σήψη να οφείλεται σε λοίµωξη του κεντρικού νευρικού συστήµατος; 2) Υπάρχει πιθανότητα η λοίµωξη να οφείλεται σε Bacteroides fragilis ή άλλο αναερόβιο; 3) Υπάρχει πιθανότητα ο ασθενής να έχει λοίµωξη από gram-αρνητικά βακτηρίδια που είναι συχνά ανθεκτικά στα συνήθη αντιβιοτικά; (π.χ. είδη της ψευδοµονάδος). 4) Υπάρχει πιθανότητα η λοίµωξη να οφείλεται σε µικροοργανισµό, που τα συνήθη αντιβιοτικά δεν είναι δραστικά; Παραδείγµατα αποτελούν οι λοιµώξεις από λετζιονέλλα, µυκόπλασµα, χλαµύδα, ρικέτσιες, η τουλαραιµία και η ελονοσία. (5) Ποια είναι η ευαισθησία των µικροοργανισµών στα διάφορα αντιβιοτικά στο συγκεκριµένο νοσοκοµείο; διότι η ευαισθησία ποικίλλει από νοσοκοµείο σε νοσοκοµείο. Η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία είναι από τις βασικές ενέργειες για να ελέγξουµε τη σήψη. Η πτώση του πυρετού είναι σηµαντικό οδηγό στοιχείο της επιτυχούς θεραπείας. Γι αυτό πρέπει να ξέρουµε σε πόσο χρονικό διάστηµα, αφού ο ασθενής λάβει τη κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία, θα έχουµε ύφεση του πυρετού στη σήψη. Στην περίπτωση λοίµωξης του ενδοφλέβιου καθετήρα, ο πυρετός θα υποχωρήσει σε µια µέρα, όταν αφαιρεθεί ο καθετήρας και δοθούν τα κατάλληλα αντιβιοτικά. Οταν ο ασθενής πάσχει απο µέτριας βαρύτητας πνευµονία, ο πυρετός θα υποχωρήσει σε 2 ως 3 ηµέρες, ενώ όταν είναι µεγάλης βαρύτητος η πνευµονία ο πυρετός θα υποχωρήσει σε 4 ως 6 ηµέρες (µετά τη χορήγηση των

19 19 κατάλληλων αντιβιοτικών). Εποµένως, όσο µεγαλύτερη είναι η έκταση της λοίµωξης τόσο µακρότερη θα είναι η διάρκεια του πυρετού. Στην περίπτωση που, παρά την αντιβιοτική θεραπεία, ο πυρετός επιµένει για περισσότερο χρόνο από τον αναµενόµενο, τότε πρέπει να σκεφτόµαστε τα εξής: α) µήπως η αντιβιοτική θεραπεία δεν είναι η κατάλληλη β) την πρωτοπαθή αντίσταση στα αντιβιοτικά γ) την κακή φαρµακοκινητική και φαρµακοδυναµική του φαρµάκου στην εστία της λοίµωξης δ) τη δευτεροπαθή αντίσταση στα αντιβιοτικά. Αυτό συµβαίνει όταν το αντιβιοτικό έχει χορηγηθεί αρετές ηµέρες, οπότε ο µικροοργανισµός µπορεί να κάνει µικροβιακή µετάλλαξη. ε) την ύπαρξη εγκυστωµένης συλλογής υγρού (πυώδη) ή αποστήµατος στ) την ύπαρξη µεταστατικής λοιµώδους εστίας (π.χ. ενδοκαρδίτιδα λοιµώδη και εγκεφαλικά αποστήµατα) ζ) την επιλοίµωξη η) το φαρµακευτικό πυρετό θ) οτι ο πυρετός µπορεί να οφείλεται στη συστηµατική φλεγµονώδη απάντηση χωρίς σήψη (π.χ. θλάση πνεύµονα, παγκρεατίτιδα, κ.λ.π.) ι) ότι µπορεί να έχει γίνει λάθος διάγνωση, π.χ. ο άρρωστος να έχει µόνο µια συστηµατική νόσο χωρίς λοίµωξη (ΣΕΛ). Ενα άλλο κρίσιµο ερώτηµα που τίθεται από τους κλινικούς γιατρούς είναι πόσο χρονικό διάστηµα θα δώσουµε θεραπεία σε ένα ασθενή µε σήψη από gram αρνητικά βακτηρίδια. Οταν ο ασθενής είναι σηπτικός, δύο είναι οι βασικές ερωτήσεις: 1) εάν ο ασθενής είναι ανοσοκατασταλµένος ή όχι και 2) εάν ο ασθενής έχει ή όχι βακτηριαιµία. Στην περίπτωση που ο σηπτικός ασθενής α. δεν είναι ανοσοκατασταλµένος και δεν έχει βακτηριαιµία, η θεραπεία µε αντιβιοτικά θα διαρκέσει 2 εβδοµάδες, β. έχει βακτηριαιµία θα διαρκέσει 3 εβδοµάδες και γ. είναι ανοσοκατασταλµένος, η διάρκεια της αντιβίωσης θα είναι από 2 έως 4 εβδοµάδες ή και περισσότερο και αυτό θα εξαρτηθεί από τον αριθµό των πολυµορφοπυρήνων, από το πόσες ηµέρες είναι απύρετος κλπ.

20 20 3. Γενικά µέτρα υποστήριξης στη σήψη και το σηπτικό σοκ Οταν αντιµετωπίζουµε έναν ασθενή µε σηπτική καταπληξία, οι στόχοι µας φαίνονται στον πίνακα 5 και είναι: (Α) ο ασθενής να είναι αιµοδυναµικά σταθερός, B) H απόδοση οξυγόνου στους ιστούς να είναι επαρκής και Γ) Η αιµάτωση των οργάνων και η µικροκυκλοφορία σ αυτά να είναι επαρκής, Τα τελευταία χρόνια για την παρακολούθηση των αρρώστων αρχίζει να χρησιµοποιείται το γαστρικό τονόµετρο, που µετρά το phi του στοµάχου. Παρακολουθώντας το phi στο στοµάχι, θα µπορούµε πιθανόν στο µέλλον να παρακολουθούµε την πορεία του σηπτικού ασθενή και να εκτιµούµε την πρόγνωσή του. 4. Θεραπεία υποστήριξης του σηπτικού σοκ Το πρώτο και κύριο µέληµα κάθε γιατρού της ΜΕΘ, όταν αντιµετωπίζει έναν ασθενή µε σηπτικό σοκ, είναι η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη ανάταξη και σταθεροποίηση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήµατος. Οξυγόνο θα χορηγηθεί αµέσως, και θα ελέγξουµε αν ο ασθενής έχει αναπνοή, καλή αρτηριακή πίεση και βατούς τους ανώτερους αεροφόρους οδούς (στοµατική κοιλότητα, φάρυγγας, κ.λ.π.). Εάν µετά απ αυτήν την αδρή και γρήγορη κλινική εξέταση (αεραγωγοί, αναπνοή, οξυγόνωση, καρδαγγειακό σύστηµα) ο ασθενής δεν είναι αιµοδυναµικά και αναπνευστικά σταθερός, τότε ο ασθενής πρέπει διασωληνωθεί αµέσως, να τεθεί σε µηχανικό αερισµό και να του χορηγηθεί 100% Ο2. Επίσης, σηπτικοί ασθενείς µε υπόταση που δεν απαντούν ταχέως στη χορήγηση µεγάλου όγκου υγρών, πρέπει να διασωληνώνονται για να αποφευχθεί το αναπνευστικό "arrest". Σε όλους τους ασθενείς µε υπόταση η πρώτη µας ενέργεια είναι να χορηγήσουµε υγρά. Φυσιολογικός ορός ή διάλυµα Ringer lactate θεωρούνται τα καλύτερα σ' αυτές τις περιπτώσεις. Η αµέσως επόµενη ερώτηση είναι πόσα υγρά και κάθε πόση ώρα θα τα χορηγούµε. Μπορούµε να χορηγήσουµε 250 ml φυσιολογικού ορού ή Ringer κάθε 5 έως 15 λεπτά µέχρι ο ασθενής να λάβει 2000 ως 3000 ml. Αυτόν τον όγκο

21 21 υγρών ο υποτασικός σηπτικός ασθενής µπορεί να τον δεχτεί σε χρονικό διάστηµα µιάµισης ως τριών ωρών. Ο γιατρός σε τέτοιες καταστάσεις πρέπει να είναι δίπλα στο κρεββάτι του αρρώστου και να τοποθετήσει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα κεντρική γραµµή για τη µέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (Κ.Φ.Π.) και της πίεσης ενσφήνωσης στα πνευµονικά τριχοειδή (Pw). Χρειάζεται µεγάλη προσοχή στη χορήγηση υγρών διότι ο κίνδυνος απο την υπερβολική χορήγηση υγρών είναι κυρίως η ανάπτυξη πνευµονικού οιδήµατος και το γενικευµένο οίδηµα σ όλο το σώµα, ενώ ο κίνδυνος απο τη µη επαρκή χορήγηση υγρών (εξ ίσου πολύ σηµαντικός) είναι η επίµονη υπόταση µε τελικό αποτέλεσµα την ανεπαρκή αιµάτωση των διαφόρων οργάνων (π.χ στηθαγχική κρίση, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλική δυσλειτουργία, κ.λ.π.). Η σωστότερη αντιµετώπιση σ αυτές τις καταστάσεις είναι ότι; ο ασθενής πρέπει να ελέγχεται συνεχώς αιµοδυναµικά, και να έχουµε σαν οδηγό τον πίνακα 5, για να πετύχουµε στον ασθενή την καλύτερη δυνατή οξυγόνωση στους ιστούς και αιµοδυναµική σταθερότητα. Οι ενδείξεις χορήγησης αγγειοσυσπαστικών φαρµάκων είναι α) όταν η κυκλοφορική κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιώνεται παρά τη χορήγηση 3 λίτρων υγρών, β) όταν υπάρχει υπερφόρτωση υγρών (αυξηµένη ΚΦΠ ή Pw) και γ) όταν η µέση αρτηριακή πίεση είναι < 60 mmhg παρά την επαρκή χορήγηση υγρών. Το είδος του αγγειοσυσπαστικού, που θα χορηγηθεί, εξαρτάται από την καρδιακή λειτουργία του ασθενούς, την αιµοδυναµική του σταθερότητα (ΜΑΠ, ΚΛΟΑ, περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις) και τον κορεσµό του µεικτού φλεβικού αίµατος (SvO2). Οι κατεχολαµίνες έχουν διαφορετικά αποτελέσµατα σε διαφορετικές δόσεις. Σε περίπτωση που ο άρωστος είναι σε σηπτική καταπληξία και του έχει χορηγηθεί αρκετός όγκος υγρών, τότε εκτελούµε τα εξής. Σε έναν υποτασικό ασθενή µετρούµε πρώτα τον καρδιακό δείκτη (C.I). Αν αυτός είναι φυσιολογικός ή αυξηµένος θα δώσουµε αρχικά ντοπαµίνη σε χαµηλές δόσεις (2 έως 5 µg/kg/min), για να διατηρήσουµε καλή νεφρική αιµατική ροή και να αυξήσουµε τον ΚΛΟΑ και τη µέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ). Αν η ΜΑΠ δεν αυξάνεται (δηλ.. ΜΑΠ >60mmHg), τότε ανεβάζουµε τη δόση της ντοπαµίνης µέχρι 20

22 22 µg/kg/min. Σε δόση µεγαλύτερη από 20 µg/kg/min η ντοπαµίνη έχει λιγότερο αξιόπιστο αγγειοσυσπαστικό αποτέλεσµα και µπορεί να προκαλέσει αρρυθµίες. Για το λόγο αυτό στη συνέχεια χορηγούµε νοραδρεναλίνη, η οποία είναι ένα ισχυρό αγγειοσυσπαστικό, της οποίας η αποτελεσµατική δόση συνήθως είναι 2 έως 10 µg/min. Η νοραδρεναλίνη αυξάνει την αρτηριακή πίεση και σπάνια προκαλεί αρρυθµίες. Μερικοί ανεβάζουν τη δόση της έως 2µg/Kg/min. Επειδή τα ωφέλιµα αποτελέσµατα των αγγειοσυσπαστικών παραµένουν σε µερική αµφισβήτηση και επειδή ξέρουµε και ορισµένες παρενέργειες αυτών, κυρίως της νοραδρεναλίνης (ισχαιµική νέκρωση δακτύλων και εντέρου, επιδείνωση της γαλακτικής οξέωσης), θα πρέπει οι χειρισµοί µας να γίνονται µε πολλή προσοχή, σύνεση και σκέψη. Κλινικές µελέτες έχουν υποστηρίξει την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα της νοραδρεναλίνης στη θεραπεία των ασθενών µε µη ανατάξιµη υπόταση στο σηπτικό σοκ. Στα ζώα µε σήψη έχει βρεθεί ότι ο συνδυασµός νοραδρεναλίνης µε µικρές δόσεις ντοπαµίνης αυξάνει τη νεφρική αιµατική ροή και ελατώνει τις αγγειακές αντιστάσεις στα νεφρά. Τα ανωτέρω υποστηρίζουν ότι η χαµηλή δόση ντοπαµίνης µαζί µε νοραδρεναλίνη µπορεί να δοθεί σε σηπτικούς ασθενείς µε καταπληξία. Στις περιπτώσεις που έχουµε ασθενείς µε σηπτική καταπληξία, υποκείµενη καρδιακή νόσο και αρρυθµίες, η φαινυλεφρίνη (α1-αδρενεργικός αγωνιστής) είναι µια καλή εκλογή, επειδή σπάνια προκαλεί αρρθυµίες. Σε υψηλές δόσεις (10 µg/kg/min), η φαινυλεφρίνη µπορεί να αυξήσει τη ΜΑΠ, χωρίς να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία. Αν και αυτός ο συνδυασµός αποτύχει, τότε χορηγούµε αδρεναλίνη σε δόση από 0,05 µg/kg/min ως 2 µg/kg/min. Στις καταστάσεις που ο ασθενής έχει σηπτική καταπληξία και χαµηλό καρδιακό δείκτη, χορηγούµε αδρεναλίνη, η οποία έχει ισχυρή ινότροπη και αγγειοσυσπαστική δράση. Λόγω όµως της θετικής χρονότροπης δράσης µπορεί να προκληθούν καρδιακές αρρυθµίες. Εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση ντοµπουταµίνης µε ντοπαµίνη ή ντοπουταµίνης µε νοραδρεναλίνη. Γενικά η εντύπωση είναι ότι η έκβαση του ασθενούς δεν εξαρτάται τόσο από την αρχική εκλογή του είδους του αγγειοσυσπαστικού φαρµάκου όσο από τη χορήγησή του

23 23 στη σωστή δοσολογία, που θα πρέπει απαραίτητα να συνοδεύεται από καλή ρύθµιση του ισοζυγίου των υγρών και στενή αιµοδυναµική παρακολούθηση. Εκτός από τη χορήγηση κρυσταλλοειδών πρέπει να δοθεί πρόσφατο αίµα και πλάσµα που θα βοηθήσει στην ταχύτερη και καλύτερη αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. 5. Αλλα φάρµακα στη σήψη Πολλές ουσίες ή φάρµακα έχουν δοκιµαστεί στη σήψη, χωρίς όµως προς το παρόν να έχουν αποδειχθεί οτι είναι αποτελεσµατικές. Τέτοια είναι η α1-αντιθρυψίνη, η επιφανειοδραστική ουσία ("sufractant"), το γλυκογόνο, ο αντι-αιµοπεταλικός παράγων, η φιµπρονεκτίνη, η αυξητική ορµόνη, η ανοσοσφαιρίνη, η TRH, η ανθρώπειος ιντερφερόνη, ο ανταγωνιστής των ριζών οξυγόνου, η αντι-θροµβίνη ΙΙΙ, η πεντοξυφυλλίνη, η ναλοξόνη, ο ανταγωνιστής της IL-1 και του TNF, η ιβουπροφένη, τα στεροειδή, οι κατεχολαµίνες, η εξωσωµατική οξυγόνωση, η χορήγηση υπερτόνων υδατανθράκων µε ινσουλίνη, η πλασµαφαίρεση, η συνεχής αρτηριοφλεβώδης αιµοδιήθηση, τα µονοκλωνικκά αντισώµατα έναντι ενδοτοξίνης (Ε5 και ΗΑ-1Α) κλπ. Τα συµπεράσµατα απ την πολύ ενδιαφέρουσα µελέτη µε µονοκλωνικά αντισώµατα Ε5, σε 486 ασθενείς µε gram-αρνητική λοίµωξη, ήταν α) δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση µεταξύ των σηπτικών ασθενών που έλαβαν Ε5 και αυτών που δεν έλαβαν, β) σε εκείνους τους ασθενείς, που δεν ήταν σε σοκ, η επιβίωση ήταν µεγαλύτερη όταν είχε χορηγηθεί το Ε5 (p=0.01). Σε µια άλλη παρά πολύ καλή εργασία, που εκτελέστηκε µε µονοκλωνικά αντισώµατα ΗΑ-1Α, σε 543 ασθενείς µε gram-αρνητική λοίµωξη, τα συµπεράσµατα ήταν: α) δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση µεταξύ των σηπτικών ασθενών που έλαβαν ΗΑ-1Α και αυτών που δεν έλαβαν ΗΑ-1Α, β) σε ασθενείς µε βακτηριαιµία, υπήρχε µεγαλύτερη επιβίωση στα άτοµα που έλαβαν ΗΑ-1Α σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έλαβαν (p=0.014), γ) σε ασθενείς µε βακτηριαιµία και σοκ πάλι η επιβίωση ήταν µεγαλύτερη στα άτοµα που έλαβαν ΗΑ-1Α σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έλαβαν (p=0.017) και δ) δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση στα άτοµα µε σήψη που έλαβαν ΗΑ-1Α και δεν είχαν gram-αρνητική βακτηριαιµία σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έλαβαν ΗΑ-1Α.

24 24 Σαν συµπέρασµα, τα µονοκλωνικά αντισώµατα έναντι της ενδοτοξίνης, σε σηπτικούς ασθενείς, χρειάζονται ακόµη αρκετή ερευνητική προσπάθεια για να χρησιµοποιηθούν ευρέως στην τρέχουσα κλινική πράξη. Ζ. Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ Σε ασθενείς µε ήπια σήψη χωρίς βακτηριαµία η θνησιµότητα είναι κάτω του 10%. Σε ασθενείς µε βακτηριαιµία και σήψη, που δεν επιπλέκεται από σοκ ή ανεπάρκεια ενός ή περισσοτέρων οργάνων, η θνησιµότητα είναι 10 έως 15%. Σε σοβαρή σήψη η θνησιµότητα ανέρχεται ως το 40% και εξαρτάται πάρα πολύ από την παρουσία σοκ, από την υποκείµενη νόσο και από το είδος του µικροοργανισµού, που προκάλεσε τη σήψη. Στην έναρξη της σήψης η πρόγνωση είναι καλή όταν α. οι καρδιακές σφύξεις είναι ελαττωµένες, β. το κλάσµα εξώθησης τόσο της αριστεράς όσο και της δεξιάς κοιλίας είναι ελαττωµένο, γ. οι κοιλίες είναι σε διαστολή (επειδή η αντιρρόπηση των κοιλιών θα είναι µεγαλύτερη, βάσει του νόµου Frank-Starling). Αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες είναι: α) Η σοβαρή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήµατος (ουδετεροπενία, υπογαµµασφαιριναιµία κλπ.), β) Η ελαττωµένη καρδιοαναπνευστική εφεδρεία από προυπάρχουσα καρδιακή ή πνευµονική νόσο, γ) Η ανεπάρκεια ενός ή περισσοτέρων οργάνων (π.χ. οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια), δ) η βακτηριαιµία µε µικροοργανισµούς ιδιαίτερα τοξικούς ( π.χ. κλωστηρίδιο perfingens) ή ανθεκτικούς στα αντιβιοτικά (π.χ. είδη ψευδοµονάδας, κ.λ.π.), ε) Οταν συνυπάρχουν ι) η PaO2/FiO2 είναι µικρότερη από 150, ιι) η κρεατινίνη είναι τριπλάσια του φυσιολογικού, ιιι) η χολερυθρίνη αρχίζει να ανεβαίνει, συνήθως πάνω από 5 mg%, στ) όταν δεν παρατηρείται διαστολή των κοιλιών και η υπερδυναµική κυκλοφορία επιµένει για ηµέρες µετά την εναρξη της σήψης, και ζ) τα αυξηµένα επίπεδα στον ορό της καχεκτίνης (TNF) και της ιντερλευκίνης (IL-1) (όσο πιο υψηλά τα επίπεδα των µεσολαβητών τόσο πιο σοβαρό είναι το καταπληξία). Η. ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

25 25 1. Κάθε ασθενής που εισάγεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) πρέπει κάθε µέρα να εκτιµάται αν έχει σήψη ή όχι. 2. Τα κυριώτερα κλινικά και εργαστηριακά ευρήµατα της σήψης είναι: εκτός απο την ύπαρξη λοίµωξης να υπάρχει και πυρετός ή υποθερµία, ταχυκαρδία, διανοητική σύγχυση ή βυθιότητα, υπόταση, ολιγουρία, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία µε αριστερά στροφή, θροµβοπενία και υπεργλυκαιµία. 3. Σήψη χωρίς σαφή εστία κατά σειρά συχνότητος προέρχεται απο: α. τους πνεύµονες, β. τους ενδοφλέβιους καθετήρες, γ. τη κοιλιακή χώρα, δ. τα µαλακά µόρια και τα οστά και ε. το ουροποιητικό σύστηµα. 4. Οταν ένας ασθενής είναι στη ΜΕΘ και έχει σήψη επιβάλλεται η χορήγηση εµπειρικής αντιµικροβιακής θεραπείας, επειδή ο κίνδυνος να µεταπέσει σε σηπτική καταπληξία είναι µεγάλος και συχνός. εν µπορεί κανείς να περιµένει. Πρέπει µε εµπειρική αντιµικροβιακή θεραπεία να καλυφθούν τα περισσότερο συνήθη µικρόβια (είδη σταφυλόκοκκου και gram αρνητικά), µέχρι να έχουµε τα αποτελέσµατα των καλλιεργειών. 5. Επιβάλλεται η λήψη υλικού για καλλιέργειες απο όλα τα πιθανά σηµεία, που µπορούν να προκαλέσουν σήψη. 6. Καρδιοαναπνευστική αστάθεια λόγω σήψης απαιτεί άµεση ανάνηψη. Υγρά, αγγειοσυσπαστικά φάρµακα, και ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να χορηγούνται η να εκτελούνται άµεσα. 7. Πάντοτε πρέπει να σκέφτεται κανείς αν ο σηπτικός ασθενής χρήζει χειρουργικής επέµβασης. 8. Σε κάθε σηπτική καταπληξία οι στόχοι µας είναι ο ασθενής α. να είναι αιµοδυναµικά σταθερός, β. να του παρέχουµε την καλύτερη δυνατή απόδοση οξυγόνου στους ιστούς και γ. να έχει επαρκή αιµάτωση ιστών. 9. Πάντοτε πρέπει να σκεφτώµαστε και αίτια λοιµώδη µη βακτηριακά (ιογενή µυοκαρδίτιδα, ελονοσία κ.λ.π.), όπως επίσης και αίτια µη λοιµώδη (π.χ φάρµακα, αναφυλαξία, κ.λ.π.), που µπορούν να δηµιουργήσουν το ίδιο κλινικό σύνδροµο µε εκείνο της σήψης (SIRS).

26 Πάντοτε πρέπει να ελέγχουµε αν η σήψη i) προέρχεται απο το κεντρικό νευρικό σύστηµα, ii) οφείλεται στο βακτηριοειδές το εύθραστο ή αλλο αναερόβιο, iii) οφείλεται σε gram αρνητικά βακτηρίδια, που είναι ανθεκτικά στα συνήθη αντιβιοτικά, iv) οφείλεται σε µικροοργανισµό που δεν είναι ευαίσθητος στα συνήθη αντιβιοτικά (π. χ. Λετζιονέλλα, µυκόπλασµα, χλαµύδια, κ.λ.π.).

27 Θ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis (Review article). N Engl J Med 2003; 348(2): Members of the American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: Light BR. Approach to sepsis of unknown origin. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LR, eds. Principles of Critical Care. Mc Graw Hill, 1992; Giroir BP. Mediators of septic shock: New approaches for interrupting the endogenous inflammatory cascade. Crit Care Med 1993; 21: Metrangolo L, Fiorillo M, Friedman G, et al. Early hemodynamic course of septic shock. Crit Care Med 1995; 23: Quezado ZMN, Natanson C. Systemic hemodynamic abnormalities and vasopressor therapy in sepsis and septic shock. Am J Kidn Dis 1992; 3: Eidelman LA, Pizov R, Sprung CI. New therapeutic approaches in sepsis: a critical review. Intensive Care Med 1995; 21:S Parrillo JE. Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993; Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340 (3): Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A new hypothesis for pathogenesis of thw disease process. Chest 1997; 112:

28 28 NEJM 2003; 348 (Jan 9):139 Σχ. 1 α. Η απάντηση των «ανοσοκυττάρων», δηλ. µακροφάγων, δενδριτικών κυττάρων και CD4 κυττάρων στην εισβολή του παθογόνου.

29 29 Πίνακας 2 - Προτεινόµενοι ορισµοί για τη σήψη και την ανεπάρκεια οργάνων ΣΑΑΦΑ-CARS HLA-DR στα µονοκύτταρα < 30% και ελαττωµένη ικανότητα των µονοκυττάρων να παράγουν φλεγµονώδεις κυτταροκίνες, όπως TNF-a ή IL-6. ΣΑΜΑ-MARS Χαρακτηριστικά της συστηµατικής φλεγµονώδους απάντησης (ΣΣΦΑ- SIRS) σε ασθενή µε ΣΑAΦΑ; CARS

30 30 Πίνακας 3. Λοιµώδεις αιτίες σήψης µη βακτηριακές 1. Ιογενείς λοιµώξεις ιογενής αιµορραγικός πυρετός σοβαρή περικαρδίτιδα ή µυοκαρδίτιδα ιός της ινφλουέντζας ερπητοιοί (κυρίως κυτταροµεγαλοιός, απλούς έρπης, έρπης ζωστήρ, κ. ά.) οξεία ιογενής ηπατίτιδα 2. Ελονοσία 3. Ρικετσιώσεις

31 31 Πίνακας 4. Μη λοιµώδεις αιτίες που προσποιούνται σήψη 1. Φάρµακα υπερβολική δόση (συµπαθητικοµιµητικά, αντιχολινεργικά, σαλικυλικά, αναστολείς της χολινεστεράσης) απόσυρση φαρµάκου (αλκοόλ, οπιούχα, βαρβιτουρικά) που προκαλούν νευροληπτικό σύνδροµο αλλεργική αντίδραση 2. Αναφυλαξία 3. Συστηµατικές αγγειίτιδες Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος Οζώδης πολυαρτηρίτιδα 4. Οξεία παγκρεατίτιδα 5. Εκτεταµένη βλάβη ιστών (ραβδοµυόλυση, σύνδροµο εκ καταθλίψεως, απόφραξη αγγείων µε νέκρωση ιστών κ.λ.π) 6. Θερµοπληξία

32 Πίν. 5 Στόχοι στην αντιµετώπιση του σηπτικού καταπληξία 32 Α. Αιµοδυναµικές παράµετροι 1. Μέση πίεση εσφήνωσης στα πνευµονικά τριχοειδή > 10 και < 18mmHg 2. Μέση αρτηριακή πίεση > 60mmHg 3. Καρδιακός δείκτης > 2.2 λίτρα / λεπτό / τ.µ. στη σήψη και > 4 λίτρα / λεπτό / τ.µ. στο σηπτικό σοκ. Β. Επάρκεια απόδοσης οξυγόνου στους ιστούς 1. Ο κορεσµός του αρτηριακού αίµατος σε οξυγόνο > 92% 2. Συγκέντρωση αιµοσφαιρίνης > 10gr% 3. Μεικτό φλεβικό P v O 2 > 30mmHg 4. Γαλακτικό στο αίµα < 2mM/L Γ. Επαρκής η αιµάτωση των διαφόρων οργάνων και η µικροκυκλοφορία 1. ΚΝΣ - επίπεδο συνείδησης καλό 2. έρµα - θερµό, καλά αιµατούµενο 3. Νεφρά ωριαία διούρηση >1ml / Kg. Β.Σ

33 33 Μικροοργανισµός Αµυνα ξενιστή Περιβάλλον Σχήµα 1. Η αλληλεπίδραση των 3 κύριων παραγόντων στη σήψη

34 34

35 Εξωτερική µεµβράνη του µικροβίου Πυρήνας απο πολυσακχαρίδη 35 Λιπίδιο Α Αντιγόνο Ο Σχήµα 2. Σχηµατική απεικόνιση του µορίου της ενδοτοξίνης (λιποπολυσακχαρίδη-lps) των gram αρνητικών βακτηριδίων, µε τα τρία βασικά δοµικά µέρη της, δηλαδή του λιπιδίου Α, του πυρήνα και του αντιγόνου Ο

36 36 Αρχική βλάβη (βακτήρια, ιοί τραύµα, κ.λ.π) Τοπική προ - φλεγµονώδη απάντηση Τοπική αντι- φλεγµονώδη απάντηση Συστηµατική έκχυση προ - φλεγµονωδών µεσολαβητών (SIRS) Συστηµατική έκχυση αντι - φλεγµονωδών µεσολαβητών(cars)

37 37 Συστηµατική αντίδραση: ΣΣΦΑ (SIRS - προφλεγµονώδες) ΣΑΑΦΑ (CARS - αντι - φλεγµονώδεις) ΣΑΜΑ (MARS - µικτό) C H Α Ο S Kαρδαγγειακή αστάθεια (καταπληξία) Απόπτωση (κυτταρικός θάνατος) Hemostasis (Οµοιόσταση) υσλειτουργία Οργάνων Καταστολή της ανοσίας SIRS επικρατεί CARS και SIRS ισορροπούν Θάνατος µε µικρή φλεγµονή SIRS επικρατεί CARS επικρατεί Σχήµα 3. Η µάχη µεταξύ των προ-φλεγµονωδών, αντι-φλεγµονωδών καταστάσεων στη σήψη

38 38

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Από την καρδιοπνευμονική στην καρδιοεγκεφαλική αναζωογόνηση ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Μαρία Ι. Σεφέρου Ειδικευόμενη Καρδιολογίας Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α. ΑΝΑΚΟΠΗ Ηλεκτρική Φάση Κυκλοφορική Φάση Μεταβολική Φάση ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος Ερωτήσεις Αξιολόγησης Εργαστηριακού Μαθήματος Θέμα: «Κεντρική Φλεβική Πίεση» 1. Τι είναι η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ); Είναι η υδροστατική πίεση των μεγάλων φλεβών που είναι πλησιέστερα στην καρδιά,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ ΟΡΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Προς τα εµπρός ανεπάρκεια: αδυναµία προώθησης του αίµατος στη συστηµατική κυκλοφορία Προς τα πίσω ανεπάρκεια: αύξηση του όγκου

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΛΟΣ 1ΗΣ ΑΠΟ 5 ΣΕΛΙΔΕΣ

ΤΕΛΟΣ 1ΗΣ ΑΠΟ 5 ΣΕΛΙΔΕΣ ΑΡΧΗ 1ΗΣ ΣΕΛΙΔΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΑΛ (ΟΜΑΔΑ Β ) ΣΑΒΒΑΤΟ 26 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΣΕΛΙΔΩΝ: ΠΕΝΤΕ (5) Θέμα Α Μονάδες 25 Α1.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η κεντρική υπνική άπνοια (central sleep apnea - CSA) συναντάται σε ποσοστό 5-10% όλων των ασθενών με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (sleep-disordered breathing

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΘΕΜΑ 1 ο Α. Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής 1. γ 2. α 3. β 4. δ 5. δ Β. Ερωτήσεις σωστού - λάθους 1. Σωστό 2. Λάθος 3. Λάθος 4. Λάθος 5. Σωστό ΘΕΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

1. Ορισµός Νόσου. 4. Συµπτωµατολογία / Κλινική εικόνα / Ευρήµατα (εργαστηριακά κ.α.)

1. Ορισµός Νόσου. 4. Συµπτωµατολογία / Κλινική εικόνα / Ευρήµατα (εργαστηριακά κ.α.) 1. Ορισµός Νόσου 2. Παθογένεια: η µελέτη της δηµιουργίας µιας παθολογικής κατάστασης, µια παθολογική κατάσταση σε συνάρτηση µε το αίτιο που την προκαλεί 3. Επιδηµιολογία: είναι η επιστηµονική µελέτη των

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (Ι) Γυναίκα 34 ετών με διαβήτη προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πυρετό, αίσθημα ρίγους, πόνο στην πλάτη, ίλιγγο και δυσκολία

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Παθήσεις Θυρεοειδούς Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Η καρδιά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στη δράση της θυρεοειδικής ορµόνης. Έτσι, η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς µπορεί

Διαβάστε περισσότερα

Σάββατο 15/11/2014, ώρα 14.30 15.30

Σάββατο 15/11/2014, ώρα 14.30 15.30 Σάββατο 15/11/2014, ώρα 14.30 15.30 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΣΧΕΤΙΖΌΜΕΝΗ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΣΕ ΜΕΘ. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕΝΑΡΙΟ 1 Παρουσία σε ιατρική εξέταση - Εβδομάδα: 15/9/2014-19/9/2014 Ώρα ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

ΣΕΝΑΡΙΟ 1 Παρουσία σε ιατρική εξέταση - Εβδομάδα: 15/9/2014-19/9/2014 Ώρα ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΑΝΑΛΥΤΙΚΟ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΦΑΣΗΣ ΙΙ 1 ος ΧΡΟΝΟΣ Χειμερινό Εξάμηνο 9 πμ-10πμ ΣΕΝΑΡΙΟ 1 σε ιατρική εξέταση - Εβδομάδα: 15/9/2014-19/9/2014 «Ιατρική Εξέταση» Ανατομική ορολογία (Ανατομία)

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ. Γ. Λ. Δαΐκος, M.D. Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο. Δεκέμβριος 2014

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ. Γ. Λ. Δαΐκος, M.D. Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο. Δεκέμβριος 2014 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Γ. Λ. Δαΐκος, M.D. Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο Δεκέμβριος 2014 Επιδημιολογία Η πνευμονία είναι η έκτη κατά σειρά αιτία θανάτου Επίπτωση: 500-1000 περιπτώσεις /100.000 Στη χώρα μας υπολογίζεται

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης. Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου

Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης. Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου σαν εισαγωγή... παραγωγή CO2 αποβολή CO2 παραγωγή CO2 αποβολή CO2 µερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αίµα (PaCO2) µείωση

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ 23 10 2011 ΘΕΡΙΝΑ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Όλα τα βακτήρια: Α. διαθέτουν

Διαβάστε περισσότερα

4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. περιλαμβάνονται ο σπλήνας και ο θύμος αδένας (εικ.4.1). Το λεμφικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό γιατί:

4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. περιλαμβάνονται ο σπλήνας και ο θύμος αδένας (εικ.4.1). Το λεμφικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό γιατί: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Το λεμφικό σύστημα αποτελείται από τα λεμφαγγεία, τη λέμφο και τους λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες είναι δομές που αποτελούνται από εξειδικευμένη μορφή συνδετικού ιστού, το λεμφικό

Διαβάστε περισσότερα

Σήψη και Σηπτικό Σύνδρομο Δρ. Αικατερίνη Κ. Μασγάλα Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α Ορισμοί Βακτηριαιμία (μυκηταιμία) Παρουσία βιώσιμων μικροβίων ή μυκήτων στο αίμα Λοίμωξη Φλεγμονώδης απάντηση του

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ Παυλίδου Κυριακή Υποψ.Διδάκτορας Αναισθησιολογίας & Εντατικής Θεραπείας, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Α.Π.Θ «Το δηλητήριο βρίσκεται σε καθετί και τίποτα

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ Συγκρίνατε την πρωτογενή µε τη δευτερογενή ανοσοβιολογική απόκριση και απεικονίστε αυτές στο ίδιο διάγραµµα αξόνων. Πρωτογενή ανοσοβιολογική απόκριση ονοµάζουµε την απόκριση του

Διαβάστε περισσότερα

Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων

Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Χ. Μ. ΜουτσόπουΛος Αντεπιστέλλον μέλος της Ακαδημίας Αθηνών, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών α ρευματικά νοσήματα είναι ασθένειες που προσβάλλουν

Διαβάστε περισσότερα

Πού οφείλεται η νόσος και ποιοι παράγοντες την πυροδοτούν:

Πού οφείλεται η νόσος και ποιοι παράγοντες την πυροδοτούν: 1 Τι είναι η Κίρρωση του Ήπατος: Η κίρρωση του ήπατος είναι μία χρόνια πάθηση του ήπατος κατά την οποία παρατηρείται καταστροφή του ιστού του ήπατος και αλλαγή της αρχιτεκτονικής του, γεγονός που οδηγεί

Διαβάστε περισσότερα

Επίπεδο της συνείδησης

Επίπεδο της συνείδησης Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 20-25 Επίπεδο της συνείδησης Η µερική ή ολική απώλεια της συνείδησης του πάσχοντος είναι µια σοβαρή κατάσταση, κατά την οποία διαταράσσεται

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Διευθυντής : Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Πρόκειται για μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, πολυοργανική αντίδραση υπερευαισθησίας, η οποία

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

Α.Τ.Ε.Ι.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Α.Τ.Ε.Ι.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α.Τ.Ε.Ι.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Το δέρμα αποτελείται από 2 στιβάδες: i. Επιδερμίδα ii. Κυρίως δέρμα ή χόριο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κυριότερες λειτουργίες δέρματος: i.

Διαβάστε περισσότερα

Χρήση των τύπων αντιρροπήσεων των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας

Χρήση των τύπων αντιρροπήσεων των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Ερμηνεία δεδομένων αερίων αίματος Χρήση των τύπων αντιρροπήσεων των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας Κωνσταντίνος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας

Διαβάστε περισσότερα

Ανοσορυθµιστικά φάρµακα

Ανοσορυθµιστικά φάρµακα Κατερίνα Τυλιγάδα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Φαρµακολογίας Ανοσορυθµιστικά φάρµακα Ανοσορυθµιστικά φάρµακα Τροποποίηση του ανοσοποιητικού συστήµατος Ανοσοτροποιητές Ανοσοκατασταλτικά Ανοσοδιεγερτικά Ανοσοκατασταλτικά

Διαβάστε περισσότερα

Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock

Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock 1 Τι συμβαίνει στο σώμα σας σε μια αλλεργική αντίδραση; Μια ξένη ουσία εισέρχεται μέσω της τροφής στο σώμα Τα

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Κ Α Τ Α Ρ Κ Τ Ι Κ Ο Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α. Πέμπτη, 15 Οκτωβρίου 2015 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ

Π Ρ Ο Κ Α Τ Α Ρ Κ Τ Ι Κ Ο Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α. Πέμπτη, 15 Οκτωβρίου 2015 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ Π Ρ Ο Κ Α Τ Α Ρ Κ Τ Ι Κ Ο Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Πέμπτη, 15 Οκτωβρίου 2015 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ ΩΡΑ ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟ Γ.Ν.Θ. Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ 09.30 13.30 ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ Ι ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

Β. ΚΑΜΙΝΕΛΛΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Είναι η επιστήμη που μελετά τους ζωντανούς οργανισμούς. (Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα κύτταρα).

Β. ΚΑΜΙΝΕΛΛΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Είναι η επιστήμη που μελετά τους ζωντανούς οργανισμούς. (Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα κύτταρα). ΒΙΟΛΟΓΙΑ Είναι η επιστήμη που μελετά τους ζωντανούς οργανισμούς. (Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα κύτταρα). Είδη οργανισμών Υπάρχουν δύο είδη οργανισμών: 1. Οι μονοκύτταροι, που ονομάζονται μικροοργανισμοί

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ. Π. Παππάς

ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ. Π. Παππάς ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ Π. Παππάς ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ Κατηγορίες ιστικών ορµονών Αποκαρβοξυλιωµένα αµινοξέα (ισταµίνη, σεροτονίνη) Πολυπεπτίδια (κινίνες, ουσία Ρ) Εικοσανοειδή

Διαβάστε περισσότερα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ & ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΛΑΜΙΑΣ ΛΑΜΙΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2005 Η σύγχρονη ιατρική και βιοτεχνολογία

Διαβάστε περισσότερα

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΡΑΔΙΟΒΙΟΛΟΓΙΑ

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΡΑΔΙΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΡΑΔΙΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Βασικές γνώσεις I SBN 960-372-069-0 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΑΡΙΣ Α. ΚΟΣΜΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΑΚΙΡΗΣ Μ Ε Ρ Ο Σ Ι ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Κεφάλαιο 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ... 3 Το καρκινικό κύτταρο... 3 Κυτταρικός

Διαβάστε περισσότερα

Κυκλοφορικό σύστημα. Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1

Κυκλοφορικό σύστημα. Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1 Κυκλοφορικό σύστημα Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1 Η καρδία Χτύπα 2 δισεκατομμύρια φορές σε όλη μας τη ζωή. Βρίσκεται στο θώρακα, κέντρο προς αριστερά. Έχει το μέγεθος μιας γροθιάς. Αλεξάνδρα, Αναστασία,

Διαβάστε περισσότερα

Υποογκαιµία - shock. Ετήσιο µετεκπαιδευτικό σεµινάριο υγρών, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας. Βλάστη Κοζάνης 25-26/9/2009

Υποογκαιµία - shock. Ετήσιο µετεκπαιδευτικό σεµινάριο υγρών, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας. Βλάστη Κοζάνης 25-26/9/2009 Ετήσιο µετεκπαιδευτικό σεµινάριο υγρών, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας Βλάστη Κοζάνης 25-26/9/2009 Υποογκαιµία - shock Ελένη Μάνου ΕΒ Νεφρολογίας Γ.Ν. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη Ισορροπία υγρών

Διαβάστε περισσότερα

Αιµορραγία. Η αιµορραγία αυτή προέρχεται από τη διατοµή µιας φλέβας και

Αιµορραγία. Η αιµορραγία αυτή προέρχεται από τη διατοµή µιας φλέβας και Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 55-62 Αιµορραγία Στο κυκλοφορικό σύστηµα του ενήλικα ανθρώπου υπάρχουν έξι λίτρα περίπου αίµατος, το οποίο µεταφέρει στα κύτταρα των ιστών

Διαβάστε περισσότερα

«Ανοσοκατασταλμένοι Ασθενείς και Λοιμώξεις στο Νοσοκομείο» Σοφία Σπαθοπούλου, Ν.Ε.Λ. Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο Θεαγένειο»

«Ανοσοκατασταλμένοι Ασθενείς και Λοιμώξεις στο Νοσοκομείο» Σοφία Σπαθοπούλου, Ν.Ε.Λ. Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο Θεαγένειο» «Ανοσοκατασταλμένοι Ασθενείς και Λοιμώξεις στο Νοσοκομείο» Σοφία Σπαθοπούλου, Ν.Ε.Λ. Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο Θεαγένειο» Μηχανισμοί Άμυνας κατά των Λοιμώξεων Παρεμπόδιση διείσδυσης μικροβίων Καλυπτήρια επιθήλια

Διαβάστε περισσότερα

Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών

Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών Κωνσταντίνος Χαλκιάς Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών «Συνήθη Συµβάµατα του Χειµώνα από το αναπνευστικό και Βασικές γνώσεις αντιµετώπισής τους µε σκευάσµατα OTC- ΒΗΧΑΣ» Ο βήχας είναι

Διαβάστε περισσότερα

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΡ ΙA ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΡ ΙA ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΡ ΙA ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ 1 Η φυσιολογική καρδιά είναι µία πολύ δυνατή αντλία φτιαγµένη από µυϊκό ιστό, που λειτουργεί εντατικά και συνεχώς. Έχει περίπου τις διαστάσεις µιας ανθρώπινης

Διαβάστε περισσότερα

ΩΣΜΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ

ΩΣΜΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΩΣΜΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΠΩΣ ΜΕΤΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΟΙ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΑ ΥΓΡΑ Μεταφορά τροφών και αποβολή μη χρήσιμων ουσιών: Διάχυση (π.χ. το CO 2 που παράγεται κατά τον μεταβολισμό των κυττάρων, διαχέεται από τα κύτταρα

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Γ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Καθηγητής Τσανάκας Ι.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Γ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Καθηγητής Τσανάκας Ι. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Λέντζας Γεώργιος Παπαγεωργίου Γεώργιος ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Γ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Καθηγητής Τσανάκας Ι. Απρίλιος 2010 Ιστορική

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Κλινικές εφαρμογές 4 Αιμοδυναμική μελέτη Doppler 1. Αγγεία κοιλιάς 2. Περιφερικά αγγεία Κ. Χατζημιχαήλ Υπερηχοτομογραφία Μορφολογική μελέτη Αιμοδυναμική μελέτη Doppler

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΑΛΑΜΟΣ 218 Β' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΑΛΑΜΟΣ 218 Β' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΘΑΛΑΜΟΣ 218 Β' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ο ασθενής μας 32 ετών Εισαγωγή : 10 / 05 / 2012 Αιτία εισαγωγής : γενικευμένο οίδημα ΙΣΤΟΡΙΚΟ Από 2 μήνου Eπιδείνωση οιδημάτων κάτω

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ Ι Μη Ναρκωτικά Αναλγητικά

ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ Ι Μη Ναρκωτικά Αναλγητικά ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ Ι Μη Ναρκωτικά Αναλγητικά Π. ΠΑΠΠΑΣ Εργαστήριο Φαρµακολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Ιωαννίνων Αντιµετώπιση του πόνου ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ αίσθηµα πόνου Ναρκωτικά αναλγητικά Μη ναρκωτικά

Διαβάστε περισσότερα

Οξεία βρογχιολίτιδα. Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Β. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οξεία βρογχιολίτιδα. Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Β. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Οξεία Ελπίδα Χατζηαγόρου, Βασιλική Αβραμίδου Α. ΟΡΙΣΜΟΣ Οξεία θεωρείται το κλινικό σύνδρομο ιογενούς λοίμωξης του αναπνευστικού που στην τυπική του μορφή χαρακτηρίζεται από: Πρόδρομα συμπτώματα από το

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων

Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων Ο ρόλος της ΜΕΘ στη δωρεά οργάνων Ανδρέας Π. Καραμπίνης Διευθυντής ΜΕΘ Π.Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» μεταμόσχευση ιστών και οργάνων αποτελεί σήμερα ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 13: ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χορήγηση διατροφής δεν ΠΡΕΠΕΙ να ξεπερνά την ικανότητα χρησιμοποίησης/οξείδωσης τους απο τον οργανισμό ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Κάλυψη των ενεργειακών

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΑΡΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Είναι ουσιώδες να γνωρίζει κανείς με ποιούς τρόπους η ΑΠ διατηρείται φυσιολογική ώστε να κατανοήσει

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Κατάκλιση ορίζεται η εξέλκωση του δέρματος εξαιτίας πίεσης σε διάφορες περιοχές του σώματος υπερκείμενες οστικών προεξοχών Συχνότητα εμφάνισης

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΓΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΓΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΓΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Το ήπαρ To συκώτι (ήπαρ) είναι ένα από τα µεγαλύτερα και σηµαντικότερα όργανα. Βρίσκεται κάτω από τα πλευρά, δεξιά από την κοιλιά. Ζυγίζει

Διαβάστε περισσότερα

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΞΕΡΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Τι είναι η τροφική αλλεργία; Τροφική αλλεργία είναι η αναπάντεχη και μη κανονική ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού εναντίον ενός τμήματος μιας τροφής (συνήθως

Διαβάστε περισσότερα

Φλεγμονωδης πολυσυστηματικη αυτόάνοση νοσος που αφορα συχνοτερα νεες γυναικες αναπαραγωγικης ηλικιας.

Φλεγμονωδης πολυσυστηματικη αυτόάνοση νοσος που αφορα συχνοτερα νεες γυναικες αναπαραγωγικης ηλικιας. Φλεγμονωδης πολυσυστηματικη αυτόάνοση νοσος που αφορα συχνοτερα νεες γυναικες αναπαραγωγικης ηλικιας. Ηλίας Κουρής - Ρευματολόγος Η κλινική εικόνα της πάθησης περιλαμβάνει την παρουσια γενικων συμπτωματων

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο Πειραματικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ, Διευθυντής: Καθηγητής κ. Γεώργιος Ανωγειανάκις

Εργαστήριο Πειραματικής Φυσιολογίας, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ, Διευθυντής: Καθηγητής κ. Γεώργιος Ανωγειανάκις 1. Που βρίσκεται η καρδιά; Α) Εξ ολοκλήρου στο αριστερό μεσοθωράκιο Β) Πίσω από την τραχεία Γ) Εξ ολοκλήρου στο δεξί μεσοθωράκιο Δ) Μπροστά από την τραχεία Ε) Παρασπονδυλικά αριστερά 2. Ποια από τις παρακάτω

Διαβάστε περισσότερα

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ρευματοειδής αρθρίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Μ.Ν. Μανουσάκης En. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων (Πιν. 1). Με τον όρο χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων,

Διαβάστε περισσότερα

2.2 Ποσοτική σύνθεση 100ml διαλύματος περιέχουν 25g πρωτεΐνης πλάσματος με τουλάχιστον το 95% ανθρώπινη λευκωματίνη.

2.2 Ποσοτική σύνθεση 100ml διαλύματος περιέχουν 25g πρωτεΐνης πλάσματος με τουλάχιστον το 95% ανθρώπινη λευκωματίνη. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Plasbumin 25 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ 2.1 Ποιοτική σύνθεση Ανθρώπινη λευκωματίνη από ανθρώπινο πλάσμα 2.2 Ποσοτική

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτική προσέγγιση βακτηριακών λοιμώξεων ΚΝΣ. Μαρία Θεοδωρίδου

Θεραπευτική προσέγγιση βακτηριακών λοιμώξεων ΚΝΣ. Μαρία Θεοδωρίδου Θεραπευτική προσέγγιση βακτηριακών λοιμώξεων ΚΝΣ Μαρία Θεοδωρίδου ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ* ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Ουδεμία 0% - 8% Υπεράνοσος ίππειος ορός 16% Σουλφοναμίδες 12% - 28% Υπεράνοσοςίππειοςορόςκαισουλφοναμίδες

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ MERS- ΚΟΡΟΝΑΪΟ (MERS-COV) Ιούνιος 2013

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ MERS- ΚΟΡΟΝΑΪΟ (MERS-COV) Ιούνιος 2013 Σελίδα1 ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ MERS- ΚΟΡΟΝΑΪΟ (MERS-COV) Ιούνιος 2013 Α. Εισαγωγή Στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) έχουν αναφερθεί, έως τις 2 Ιουνίου 2013,

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ. Β. ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟΣ Λέκτορας Νευροχειρουργικής Π.Γ.Ν.Π.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ. Β. ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟΣ Λέκτορας Νευροχειρουργικής Π.Γ.Ν.Π. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Β. ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟΣ Λέκτορας Νευροχειρουργικής Π.Γ.Ν.Π. ΓΛΟΙΩΜΑΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΓΛΟΙΩΜΑΤΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΠΙΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΑΣΤΡΟΚΥΤΩΜΑ (WHO I) ΑΣΤΡΟΚΥΤΩΜΑ (WHO II) ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟ

Διαβάστε περισσότερα

ANOΣΟΓΗΡΑΝΣΗ. Ιωάννα Οικονοµίδου. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστηµίου Αθηνών

ANOΣΟΓΗΡΑΝΣΗ. Ιωάννα Οικονοµίδου. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστηµίου Αθηνών ANOΣΟΓΗΡΑΝΣΗ Ιωάννα Οικονοµίδου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Πανεπιστηµίου Αθηνών Το ανοσιακό σύστηµα θεωρείται αποφασιστικός παράγοντας για την διατήρηση της υγείας και την επιβίωση στους ηλικιωµένους

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 8 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Μία παρακώλυση της ροής του αίµατος οφείλεται συχνά σε στένωση και µπορεί να σταµατήσει τη ροή του αίµατος µερικώς ή τελείως. Κάθε µία από

Διαβάστε περισσότερα

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος»

ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ. Νικολούδη Μαρία. Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Νικολούδη Μαρία Ειδικ. Παθολόγος, Γ.Ν.Θ.Π. «Η Παμμακάριστος» Ο όρος δυσλιπιδαιμία εκφράζει τις ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των λιπιδίων του αίματος. Τα λιπίδια όπως η χοληστερόλη και

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Oδηγίες για τη διαχείριση περιστατικών με πιθανή λοίμωξη από το MERS- κοροναϊό Απρίλιος 2014 Α. Εισαγωγή Το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) ενημερώνει για ένα εργαστηριακά επιβεβαιωμένο

Διαβάστε περισσότερα

Ραδιοϊσοτοπική Απεικόνιση Νεοπλασμάτων - Φλεγμονών

Ραδιοϊσοτοπική Απεικόνιση Νεοπλασμάτων - Φλεγμονών Εργαστήριο Πυρηνικής Ιατρικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας ΠΑΡΑΔΟΣΕΙΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 2014-2015 Ραδιοϊσοτοπική Απεικόνιση Νεοπλασμάτων - Φλεγμονών Παναγιώτης Αν. Γεωργούλιας Αν. Καθηγητής Πυρηνικής

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιά. Καρδιά. Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Τ.Ε.Φ.Α.Α. Άσκηση και αρτηριακή πίεση. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Άσκηση και Υγεία. Πασχάλης Βασίλης, Ph.D.

Καρδιά. Καρδιά. Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Τ.Ε.Φ.Α.Α. Άσκηση και αρτηριακή πίεση. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Άσκηση και Υγεία. Πασχάλης Βασίλης, Ph.D. Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Τ.Ε.Φ.Α.Α. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Άσκηση και Υγεία Μεταβολικές ασθένειες και άσκηση Άσκηση και αρτηριακή πίεση Πασχάλης Βασίλης, Ph.D. Καρδιά Καρδιά Η καρδιά είναι ένα μυϊκό όργανο

Διαβάστε περισσότερα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (Υπεύθυνος : M Λαζανάς. 1.Εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (Υπεύθυνος : M Λαζανάς. 1.Εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (Υπεύθυνος : M Λαζανάς 1.Εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα Η πνευμονία από την κοινότητα είναι η οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΧ.ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ. Α) Προσβολή του διαμέσου ιστού -κυψελίδων χωρίς απαραίτητη μείωση τη αναπν. λειτουργίας

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΧ.ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ. Α) Προσβολή του διαμέσου ιστού -κυψελίδων χωρίς απαραίτητη μείωση τη αναπν. λειτουργίας ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΧ.ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΩΝ Β.Σ. ΠΟΛΥΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ- ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Α) Προσβολή του διαμέσου ιστού -κυψελίδων χωρίς απαραίτητη μείωση τη αναπν. λειτουργίας Απλή πνευμονοκονίωση-σύνδρομο

Διαβάστε περισσότερα

Κοιλιακό Τραύµα Αρχές ιαχείρισης Θέµατα Τακτικής & Στρατηγικής. Στυλιανός Χ. Κατσαραγάκης Αναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής

Κοιλιακό Τραύµα Αρχές ιαχείρισης Θέµατα Τακτικής & Στρατηγικής. Στυλιανός Χ. Κατσαραγάκης Αναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής Κοιλιακό Τραύµα Αρχές ιαχείρισης Θέµατα Τακτικής & Στρατηγικής Στυλιανός Χ. Κατσαραγάκης Αναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής Ά Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών Χειρουργική Μονάδα Εντατικής

Διαβάστε περισσότερα

είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα

είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα Χ.Μ. Μουτσόπουλος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών ο ανοσολογικό (αμυντικό) σύστημα έχει σκοπό την προστασία του οργανισμού από ξένους εισβολείς, όπως είναι τα

Διαβάστε περισσότερα

Αθήνα 12 Μαρτίου 2013 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ

Αθήνα 12 Μαρτίου 2013 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΑΙΑΝΔΡΟΥ 15 11528 ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ.: 2107298586 FAX: 2107237705 e-mail: nefreter@otenet.gr HELLENIC SOCIETY OF NEPHROLOGY 15 MEANDROU STR. ATHENS, 11528 GREECE TEL.: (+3021) 07298586

Διαβάστε περισσότερα

Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.)

Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.) Επιδημιολογία ΠΕ (σε χώρες Ε.Ε.) Θνητότητα από ΠΕ στις ΗΠΑ 435.000 ασθενείς /ετησίως 95 επεισόδια ΠΕ/ 100.000 κατοίκους Θνητότητα ΠΕ: 10% 30% των ασθενών με ΕΒΦΘ θα εκδηλώσουν ΠΕ Τα 2/3 παραμένουν αδιάγνωστα

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Το άσθμα είναι μία νόσος με διακυμάνσεις Συμπτώματα & προσαρμογή θεραπείας Παροξυσμοί Χορήγηση per os

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ. Φώτης Καψιμάλης Αν. Δ/ντής Πνευμονολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ. Φώτης Καψιμάλης Αν. Δ/ντής Πνευμονολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ Φώτης Καψιμάλης Αν. Δ/ντής Πνευμονολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν Σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο ( ΣΑΥ) Συχνή διαταραχή (5%

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΚΝΗΜΗΣ ΠΕΡΟΝΗΣ

ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΚΝΗΜΗΣ ΠΕΡΟΝΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΚΝΗΜΗΣ ΠΕΡΟΝΗΣ ΑΙΒΑΤΙΔΗΣ ΣΥΜΕΩΝ ΕΠΙΜ Α ΒΟΥΛΓΑΡΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΗΣ ΕΙΔ/ΝΟΣ ΟΡΘ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Θ. «ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Dr ΠΑΠΑΣΤΕΡΓΙΟΥ ΣΤΕΡΓΙΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άνδρας 30 ετών Αναφερόμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ. 1. Το σχεδιάγραμμα δείχνει 3 διαφορετικά αιμοφόρα αγγεία, Α, Β και Γ.

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ. 1. Το σχεδιάγραμμα δείχνει 3 διαφορετικά αιμοφόρα αγγεία, Α, Β και Γ. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ 1. Το σχεδιάγραμμα δείχνει 3 διαφορετικά αιμοφόρα αγγεία, Α, Β και Γ. (α) Να ονομάσετε τα αγγεία Α και Β. (β) Πώς είναι προσαρμοσμένο το αγγείο Γ για να έχει τη δυνατότητα να δημιουργεί το

Διαβάστε περισσότερα

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1]

Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1], Τρ. Διδάγγελος[1], Ι. Γιώβος[3], Δ. Καραμήτσος[1] Ολόγοςλεπτίνης/αδιπονεκτίνης ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 Ν. Κατσίκη[1], Α. Γκοτζαμάνη-Ψαρράκου[2], Φ. Ηλιάδης[1],

Διαβάστε περισσότερα

σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου επί τουλάχιστον 3

σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου επί τουλάχιστον 3 Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) ανήκει σε μια ομάδα λειτουργικών διαταραχών του πεπτικού σωλήνα. Το κοιλιακό άλγος, ο μετεωρισμός και η εναλλαγή των συνηθειών του εντέρου αποτελούν τυπικά συμπτώματα.

Διαβάστε περισσότερα

Αγόρι 8 ετών, από τη Χαρά της Θάλασσας στο Κέντρο Αποκατάστασης

Αγόρι 8 ετών, από τη Χαρά της Θάλασσας στο Κέντρο Αποκατάστασης Αγόρι 8 ετών, από τη Χαρά της Θάλασσας στο Κέντρο Αποκατάστασης Στέλλα Σταμπουλή Παιδίατρος Επιμελήτρια ΜΕΘ Παίδων ΓΝΘ Ιπποκράτειο Αγόρι ηλικίας 8 ετών Πνιγμός σε θαλασσινό νερό Άγνωστο το χρονικό διάστηµα

Διαβάστε περισσότερα

φροντιστήρια επίγνωση

φροντιστήρια επίγνωση ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΕΠΑ.Λ. 2013 ΜΑΘΗΜΑ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Επιμέλεια θεμάτων: Εμμανουέλα Μαθιουδάκη, Βιολόγος ΘΕΜΑ Α Α1. Να χαρακτηρίσετε τις προτάσεις που ακολουθούν, γράφοντας

Διαβάστε περισσότερα

Αίτια - Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης

Αίτια - Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης Αίτια Αντιρρόπηση αναπνευστικής αλκάλωσης Ευαγγελία Ντουνούση Νεφρολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων 1. Εισαγωγή Η αναπνευστική αλκάλωση (ΑΑ) αποτελεί τη συχνότερη διαταραχή της οξεοβασικής

Διαβάστε περισσότερα

Επιδηµιολογία νοσοκοµειακών λοιµώξεων

Επιδηµιολογία νοσοκοµειακών λοιµώξεων Επιδηµιολογία νοσοκοµειακών λοιµώξεων Η επιδηµιολογία των νοσοκοµειακών λοιµώξεων παρουσιάζει πολλές ιδιαιτερότητες σε σχέση µε αυτήν των λοιµωδών νοσηµάτων που εκδηλώνονται στην κοινότητα. Αφορά ένα ευρύ

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ

ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ 7 ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ Σε µια καρδιά που λειτουργεί φυσιολογικά, το αίµα µε χαµηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο ρέει από το σώµα στη δεξιά πλευρά της καρδιάς (στο δεξιό κόλπο και από εκεί στη δεξιά κοιλία).

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΟΥΡΙΑΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ. 1. Νοσήματα της ουροδόχου κύστης. 2. Νοσήματα της ουρήθρας. 3.

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΟΥΡΙΑΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ. 1. Νοσήματα της ουροδόχου κύστης. 2. Νοσήματα της ουρήθρας. 3. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ Γυναίκα 42 ετών προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία παραπονούμενη για δυσουρία ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΟΥΡΙΑΣ 1. Νοσήματα της ουροδόχου κύστης 1.1. Κυστίτιδα 1.2. Σκλήρυνση του αυχένα της κύστης

Διαβάστε περισσότερα

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ

29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ 29. ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η θρομβοεμβολική νόσος επιπλέκει 1/500-2000 κυήσεις. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στη λοχεία. Τα αέρια αίματος δεν θεωρούνται ευαίσθητη ή ειδική εξέταση για

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ µάθηµα 3ο

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ µάθηµα 3ο ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Οι ΚΕΚ ταξινοµούνται ανάλογα µε: ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ µάθηµα 3ο Με τον όρο αυτό χαρακτηρίζεται οποιοδήποτε τραύµα της κεφαλής που µπορεί Να οδηγήσει σε κακώσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΩΝ ΕΝΤΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ. Ε. ΑΡΧΟΝΤΙΔΟΥ Προϊσταμένη Ν.Λ. Π. Γ. Ν. ΑΛΕΞ/ΠΟΛΙΣ

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΩΝ ΕΝΤΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ. Ε. ΑΡΧΟΝΤΙΔΟΥ Προϊσταμένη Ν.Λ. Π. Γ. Ν. ΑΛΕΞ/ΠΟΛΙΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΩΝ ΕΝΤΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ε. ΑΡΧΟΝΤΙΔΟΥ Προϊσταμένη Ν.Λ. Π. Γ. Ν. ΑΛΕΞ/ΠΟΛΙΣ Α.. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΛΟΙΜΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Απομάκρυνση

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΗΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΝΛσιας Φροντίδα και χειρισμός ασθενούς με τραχειοστομία: (Ι) Κατευθυντήριες οδηγίες (ΙΙ) Εκπαιδευτικό υλικό (ΙΙΙ) Δείκτες μέτρησης αποτελέσματος

Διαβάστε περισσότερα

ROIPLON Ενέσιμο διάλυμα 1g/2ml vial (Etofenamate)

ROIPLON Ενέσιμο διάλυμα 1g/2ml vial (Etofenamate) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ROIPLON Ενέσιμο διάλυμα 1g/2ml vial (Etofenamate) 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ROIPLON Ενέσιμο διάλυμα 1g/2ml vial 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ 1 φύσιγγα

Διαβάστε περισσότερα

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ & ΤΗΣ ΓΑΤΑΣ Λ.Β.Α. 1

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ & ΤΗΣ ΓΑΤΑΣ Λ.Β.Α. 1 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ & ΤΗΣ ΓΑΤΑΣ Λ.Β.Α. 1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Συχνότητα: Σκύλος >> γάτα Συχνότητα: Θηλυκά >> αρσενικά Εντόπιση: ουροδόχος κύστη, ουρήθρα Αιτιολογία: βακτήρια>μυκοπλάσματα, χλαμύδιες,

Διαβάστε περισσότερα

Κυκλοφορικό Σύστηµα. Σοφία Χαβάκη. Λέκτορας

Κυκλοφορικό Σύστηµα. Σοφία Χαβάκη. Λέκτορας Κυκλοφορικό Σύστηµα Σοφία Χαβάκη Λέκτορας Εργαστήριο Ιστολογίας Εβρυολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Κυκλοφορικό Σύστηµα Αιµοφόροκυκλοφορικό σύστηµα Λεµφoφόροκυκλοφορικό σύστηµα Αιµοφόρο Κυκλοφορικό Σύστηµα

Διαβάστε περισσότερα

Κλαίρη Μ. Εργασία στη Βιολογία Α'2 Λυκείου

Κλαίρη Μ. Εργασία στη Βιολογία Α'2 Λυκείου Κλαίρη Μ. Εργασία στη Βιολογία Α'2 Λυκείου Διαβήτης. Ακούμε καθημερίνα γύρω μας πως εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο πάσχουν από διαβήτη ή παχυσαρκία. Όμως, τι πραγματικά είναι αυτό; Τι ειναι ο σακχαρώδης

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ Ε. ΠΛΑΤΣΟΥΚΑ Γ.ΣΑΡΟΓΛΟΥ 26/11/2008

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ Ε. ΠΛΑΤΣΟΥΚΑ Γ.ΣΑΡΟΓΛΟΥ 26/11/2008 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΕΣ ΠΑΡΟΧΕΣ Ε. ΠΛΑΤΣΟΥΚΑ Γ.ΣΑΡΟΓΛΟΥ 26/11/2008 ΠΗΓΕΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ Ενδοκαρδίτιδα Ενδαγγειακή πρόθεση

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα Δώνου 2, Ελευθέριος Κουτσαντωνίου 1, Σοφία Λαφογιάννη 1, Χαρίκλεια Λούπα 2.

Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα Δώνου 2, Ελευθέριος Κουτσαντωνίου 1, Σοφία Λαφογιάννη 1, Χαρίκλεια Λούπα 2. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΑΠΛΗΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ (Charcot) ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Γεώργιος Λεβαντής 1, Ελένη Κυρίου 1,Ελευθέριος Βογιατζόγλου 2, Ανδριάνα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Κων/νος νος Καλλαράς Ιατρός Παθολόγος Καθηγητής Φυσιολογίας Ορισμός Της Καρδιακής Ανεπάρκειας Καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΑ) είναι το σύνδρομο στο οποίο η καρδιά αδυνατεί

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ( Η.Π.Α ) Νόσοι πεπτικού και ήπατος : 50 εκατοµµύρια επισκέψεις σε : Ιατρούς Νοσοκοµεία Τµήµατα επειγόντων Πιο συχνές διαγνώσεις : Τροφικές γαστρεντερίτιδες

Διαβάστε περισσότερα

Μεταβολικές ανάγκες ανοσοκυττάρων

Μεταβολικές ανάγκες ανοσοκυττάρων Μεταβολικές ανάγκες ανοσοκυττάρων Στέργιος Κατσιουγιάννης PhD Μεταδιδακτορικός συνεργάτης Χαροκόπειο Πανεπιστήµιο Τµήµα Επιστήµης ιαιτολογίας και ιατροφής Μεταβολισµός και Ανοσολογία Ιστορικά το καλύτερο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ DYNAPEN 3

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ DYNAPEN 3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ DYNAPEN 3 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ σε δραστικά συστατικά FISH OIL (EICOSAPENTAENOIC ACID) & (DOCOSAHEXAENOIC

Διαβάστε περισσότερα