ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ΣΗΨΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Αθανάσιος Πρεκατές Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ΣΗΨΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ. Αθανάσιος Πρεκατές Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ"

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ΣΗΨΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑ Α ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αθανάσιος Πρεκατές Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σήψη είναι µια απο τις συνήθεις αιτίες νοσηρότητος και θνητότητος στους ασθενείς που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Σήψη είναι βαρειά λοίµωξη, η οποία συνοδεύεται από συστηµατική µη ελεγχόµενη φλεγµονώδη απάντηση. Τα περιστατικά των λοιµώξεων και της σήψης έχουν αυξηθεί αρκετά τα τελευταία χρόνια και τούτο οφείλεται στην αυξηµένη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών ή στεροειδών φαρµάκων σε ασθενείς µε κακοήθεια, στην αυξηµένη εφαρµογή της µεταµόσχευσης συµπαγών οργάνων, κ.λ.π. Η σήψη αποτελεί την οδηγό αιτία θανάτου στη ΜΕΘ και αποτελεί την 13η αιτία θανάτου στις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής. Παρά την πρόοδο, τόσο στη διαγνωστική προσπέλαση όσο και στη θεραπεία, η θνησιµότητα της σήψης και της σηπτικής καταπληξίας (µέχρι 80%) παραµένει υψηλή. H σηπτική δε καταπληξία είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Οι παρακάτω αναφερόµενοι ορισµοί της λοίµωξης και σήψης είναι Κοινής Οµοφωνίας και προέρχονται απο το Συνέδριο που έγινε το 1992 στην Αµερική.

2 Β. ΟΡΙΣΜΟΙ 2 Σύνδροµο Συστηµατικής Φλεγµονώδους Απάντησης (Σ.Σ.Φ.Α. - systemic inflammatory response syndrome-sirs) Είναι µια συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση σε µια ποικιλία σοβαρών κλινικών βλαβών (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα, πολλαπλούν τραύµα, εισρόφηση, εγκαυµα, κ.λ.π.). Η συστηµατική αυτή φλεγµονώδης απάντηση εκδηλώνεται µε δύο τουλάχιστον απο τα κάτωθι: α. θερµοκρασία > 38 ο C η < 36 ο C β. σφύξεις > 90 το λεπτό γ. αναπνοές > 20 το λεπτό, ή ΡαCΟ 2 < 32 mmhg (< 4.3 KPa) δ. λευκά > κύτταρα ανά mm 3 ή < κύτταρα ανα mm 3 ή > 10% άωρες µορφές ουδετεροφίλων Λοίµωξη Είναι µια φλεγµονώδης απάντηση, που οφείλεται στην παρουσία κάποιου µικροοργανισµού. Βακτηριαιµία Είναι η παρουσία ζώντων µικροοργανισµών στο αίµα. Σήψη Είναι η συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση του ανθρώπινου οργανισµού σε σοβαρή λοίµωξη. Η συστηµατική αυτή απάντηση εκδηλώνεται µε δύο η περισσότερα απο τα χαρακτηριστικά του Σ.Φ.Α και συνυπάρχει πάντα λοίµωξη, δηλαδή 1. λοίµωξη ΚΑΙ 2. δύο τουλάχιστον απο τα κάτωθι:

3 α. θερµοκρασία > 38 ο C η < 36 ο C 3 β. σφύξεις > 90 το λεπτό γ. αναπνοές > 20 το λεπτό, ή ΡαCΟ 2 < 32 mmhg (4.3 KPa) δ. λευκά > κύτταρα ανά mm 3 ή < κύτταρα ανα mm 3 ή > 10% άωρες µορφές ουδετεροφίλων. Βαρειά Σήψη 1. Σήψη ΚΑΙ 2. υσλειτουργία οργάνου, υπόταση (δηλαδή, συστολική πίεση < 90 mmhg ) ή διαταραχή στη µικροκυκλοφορία - υποαιµάτωση (δηλαδή, συστηµατική εκδήλωση της περιφερικής ιστικής υποάρδευσης, όπως γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, οξεία µεταβολή του επιπέδου συνείδησης, κ.λ.π.) Σηπτική καταπληξία 1. Σήψη ΚΑΙ 2. Υπόταση, που δεν απαντά στη χορήγηση ενδοφλεβίως 500 ml φυσιολογικού ορού ΚΑΙ 3. Εκδηλώσεις περιφερικής ιστικής υποάρδευσης (π.χ. γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, οξεία µεταβολή του επιπέδου συνείδησης, κ.λ.π.) Υπόταση Οταν η συστολική αρτηριακή πίεση (Σ.Α.Π.) είναι < 90 mmhg ή παρουσιάζει > 40 mmhg ελάττωση απο τη βασική συστολική αρτηριακή πίεση και δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία για την εξήγηση της υπότασης (π.χ. φάρµακα, αιµορραγία, κ.λ.π.) Ανθεκτικό shock

4 4 Shock που δεν ανταποκρίνεται στη κλασσική θεραπεία (ΕΦ υγρά, ινότροπα / αγγειοσυσπαστικά) µέσα σε 1 ώρα. Σύνδροµο Πολλαπλής Οργανικής υσλειτουργίας (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS) Ορίζεται η διαταραχή στη λειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων σε τέτοιο βαθµό που η οµοιόσταση δεν µπορεί να διατηρηθεί χωρίς ιατρική παρέµβαση. Πρέπει να σηµειωθεί πως υπάρχει µια επικάλυψη µεταξύ της σήψης και του συνδρόµου συστηµατικής φλεγµονώδους απάντησης (ΣΣΦΑ)(εικόνα 1). Η σήψη χαρακτηρίζεται απο ένα σύνολο κλινικοεργαστηριακών ευρηµάτων, αρκετές φορές χωρίς να υπάρχει φανερή εστία λοίµωξης (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά στη σήψη Κλινική εξέταση πυρετός ή υποθερµία ανεξήγητη ταχύπνοια, αναπνευστική αλκάλωση ή υποξαιµία ταχυκαρδία και υπόταση και χαµηλές περιφερικές αντιστάσεις ολιγουρία σύγχυση, λήθαργος Εργαστηριακά ευρήµατα λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία ή αωρες µορφές πάνω απο 10% θροµβοπενία υπεργλυκαιµία γαλακτική οξέωση ήπια ή µέτρια χολόσταση ή και αύξηση των τρανσαµινασών

5 5 Οταν ένας ασθενής µε σήψη νοσηλεύεται στη ΜΕΘ, µια απο τις βασικές ερωτήσεις, που πρέπει να απαντηθεί είναι αν ο ασθενής έχει πρωτοπαθή ή δευτερογενή σήψη. Πρωτοπαθή σήψη θεωρούµε οτι έχει ένας ασθενής, όταν είναι σηπτικός κατά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ. ευτεροπαθή σήψη θεωρούµε οτι έχει ένας ασθενής όταν ο ασθενής εισάγεται στη ΜΕΘ για άλλη αιτία (π.χ κρανιοεγκεφαλική κάκωση) και κατα την παραµονή του στη ΜΕΘ γίνεται σηπτικός. Γ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ 1. Παθογένεια Το κύριο γεγονός, που οδηγεί έναν ασθενή µε λοίµωξη στη σήψη και ισως στο σηπτικό σοκ, σχετίζεται µε την αλληλεπίδραση των µικροοργανισµών µε το ενδογενές περιβάλλον του ασθενούς και το της ΜΕΘ όπως επίσης και µε το ανοσοποιητικό σύστηµα του ξενιστή (Σχήµα 1). Στο ανοσοποιητικό σύστηµα του οργανισµού υπάρχουν 2 γραµµές άµυνας; Η πρώτη γραµµή άµυνας, που την αποτελούν το δέρµα και οι βλεννογόνοι (κροσσοί, επιθήλιο κόλπου, γαστρικό υγρό, κλπ), και η δεύτερη γραµµή άµυνας που την αποτελούν α) η χυµική ανοσία (λυσοζύµη, λακτοφερρίνη, ανοσοσφαιρίνες, συµπλήρωµα, φιµπρονεκτίνη, ιντερφερόνες, ταφτσίνη, κλπ) β) η κυτταρική ανοσία (φαγοκύτταρα, Τ-κύτταρα, κυψελιδικά µακροφάγα, κλπ) και γ) οι κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες παίζουν πλέον σαφή ρόλο σε κάθε λοίµωξη και ιδιαίτερα στη σήψη. Από τη στιγµή που ένας µικροοργανισµός εισέρχεται στο ξενιστή, τα µονοπύρηνα φαγοκύτταρα και τα δενδριτικά κύτταρα έρχονται σε επαφή µε τα µικρόβια ή µε µέρος αυτών (π.χ. ενδοτοξίνη) και µέσω των CD4 Τ-λεµφοκυττάρων απελευθερώνουν σπουδαίες κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες αυτές άλλες µεν έχουν αντιφλεγµονώδη δράση και συνήθως εκκρίνονται από τα βοηθητικά Τ-λεµφοκύτταρα τύπου 2 (Th2) και άλλες έχουν φλεγµονώδη δράση και συνήθως εκκρίνονται από τα βοηθητικά Τ- λεµφοκύτταρα τύπου 1 (Th1) (Σχ. 1α). Επί πλέον τα CD4 παίζουν ρόλο στην ανεργία, στην απόπτωση και στον θάνατο του κυττάρου.

6 6 Στη σήψη γίνεται τελευταία πολύ µεγάλη έρευνα στη σχέση που έχει η ενδοτοξίνη µε την παθοφυσιολογία της σήψης και η οποία ως φαίνεται παίζει σηµαντικό ρόλο στη σήψη. Η ενδοτοξίνη είναι µια λιποπολυσακχαρίδη (LPS), της εξωτερικής µεµβράνης του µικροβιακού τοιχώµατος, αποτελούµενη απο τα τρία κύρια µέρη; το αντιγόνο Ο (πολυσακχαριδική αλυσίδα Ο) προς τα έξω, το λιπίδιο Α προς τα µέσα και απο τον πυρήνα της πολυσακχαρίδης, που ενώνει τα δύο µέρη (σχήµα 2). Στο επίπεδο της µοριακής παθοφυσιολογίας, η πλέον επικρατούσα θεωρία για τη σύνθεση και δράση των κυτταροκινών στη σήψη, που οφείλεται σε gram αρνητικά βακτηρίδια είναι οτι µετά την απελευθέρωση της ενδοτοξίνης, που είναι το αποτέλεσµα της φυσικής διαδικασίας πολλαπλασιασµού και θανάτου αλλά και της λύσης των µικροβίων µέσω αµυντικού µηχανισµού, παρατηρούµε κυρίως τρείς φάσεις: 1η φάση - Φάση επαγωγής της σύνθεσης των κυτταροκινών: Σ αυτήν την αρχική φάση παρατηρείται οτι, µετά τη µάχη µε τα πολυµορφοπύρηνα, τα µακροφάγα ή τη θεραπεία µε τα αντιβιοτικά, η λιποπολυσακχαρίδη (LPS) απελευθερώνεται απο τα νεκρά βακτηρίδια. Κατόπιν η LPS συνδέεται µε την LPS-συνδεδεµένη πρωτείνη (LBP) και σχηµατίζουν το σύµπλεγµα LPS-LBP. Αυτό το σύµπλεγµα κατόπιν συνδέεται µε το µόριο του υποδοχέα CD14, που βρίσκεται στη µεµβράνη των µακροφάγων-µονοκυττάρων. Κατόπιν ολο αυτό συνδέεται µε µια δεύτερη πρωτείνη που έχει δραστηριότητα πρωτεινικής κινάσης. Τελευταία στη βιβλιογραφία αναφέρεται επίσης ο σηµαντικός ρόλος υποδοχέων Toll [Toll-like receptors-tlrs)], µε τη βοήθεια των οποίων ο οργανισµός απαντά στην εισαγωγή των διαφόρων µικρο-οργανισµών στον ανθρώπινο οργανισµό. 2η φάση A. η βιοσύνθεση της καχεκτίνης (TNF) - κυτταροκίνης στα µακροφάγα Μετά την σύνδεση του συµπλέγµατος LPS-LBP µε το µόριο CD14, αρχίζει η σύνθεση της καχεκτίνης (TNF) απο την επιταχυνόµενη µεταγραφή (trnscription) του γονιδίου TNF και απο την µετάφραση (translation) του προσχηµατισµένου TNF-µεσολαβητή του RNA (TNFmRNA). Μετά την µετάφραση του mrna σε µονοµερείς προ-πρωτείνες του TNF, απαιτείται

7 7 τροποποίηση της µετα-µετάφρασης και σχηµατισµός τριµεριδίων για να παραχθούν ώριµοι σχηµατισµοί TNF. 3η φάση B. η φάση του καταράκτη στη σήψη Απαξ και ο TNF εκκριθεί, µετά εκρήγνυται ο καταράκτης της φλεγµονής µε αποτέλεσµα την έκκριση δευτεροπαθών µεσολαβητών, π.χ. ιντερλευκίνης 1(IL-1), IL-6, IL-8, παράγοντα που ενεργοποιεί τα αιµοπετάλια (PAF), προσταγλανδινών, λευκοτριενών, πρωτεινών οξείας φάσης, κ.λ.π. Οπως φαίνεται, το κλειδί στη σήψη είναι οι κυτταροκίνες, που είναι ανοσορυθµιστικά πεπτίδια παραγόµενα απο τον ξενιστή. Οι κυτταροκίνες γενικά είναι άλλες προφλεγµονώδεις και άλλες αντι-φλεγµονώδεις. Οι κυριώτεροι προφλεγµονώδεις µεσολαβητές είναι η καχεκτίνη (TNFα), η ιντερλευκίνη 1β (IL-1β), IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, ιντερφερόνη γ (IFN-γ), πρωτεινική κινάση, φωσφολιπάση Α2, CD14, κ.λ.π. Οι κυριώτεροι αντι-φλεγµονώδεις µεσολαβητές είναι η IL-1ra, IL-4, IL-10, IL-13, ο υποδοχέας της IL-1 τύπου ΙΙ, κ.λ.π. Αν η ισορροπία µεταξύ των προφλεγµονωδών και αντιφλεγµονωδών, δεν µπορεί να τηρηθεί, τότε η οµοιόσταση του ανθρώπινου οργανισµού διαταρράσεται. Παρατηρείται δηλαδή στη σήψη µία µάχη µεταξύ των διαφόρων συστηµάτων ή µεσολαβητών, προφλεγµονωδών και αντιφλεγµονωδών, η οποία εκφράζεται είτε σαν ΣΣΦΑ (SIRS) ή σαν ΣΑΑΦΑ (compensatory anti-inflammatory response syndrome-cars), ή σαν ΣΑΜΑ (ΣΑΜΑ, mixed antagonists response syndrome-mars) µε ανάλογη κλινική συνέπεια. Αυτό µπορούµε να το θυµόµαστε χρησιµοποιώντας την µνηµονική αγγλοσαξωνική λέξη CHAOS (Σχήµα 3): Cardiovascular compromise - παρατηρείται καρδαγγειακή αστάθεια, συνήθως εκδηλωµένη µε καταπληξία, στην οποία κυριαρχεί το ΣΣΦΑ (SIRS), Hemostasis - οµοιόσταση; η κατάσταση κατα την οποία ο οργανισµός επιστρέφει στην προηγούµενη υγιή του κατάσταση και στην οποία παρατηρείται ισορροπία µεταξύ ΣΣΦΑ (SIRS) και ΣΑΑΦΑ (CARS), Apoptosis - παρατηρείται απόπτωση στην οποία κυριαρχεί είτε το ΣΣΦΑ (SIRS) ή το ΣΑΑΦΑ (CARS), Organ dysfunction - παρατηρείται δυσλειτουργία ενός ή περισσοτέρων οργάνων στην οποία κυριαρχεί το ΣΣΦΑ (SIRS), Suppresssion of the immune system - καταστολή του

8 8 συστήµατος ανοσίας, παρατηρείται ανεργία και ή αυξηµένη ευαισθησία στη λοίµωξη, επικρατεί το ΣΑΑΦΑ). Ολα τα ανωτέρω µπορούν περιληπτικά να φανούν στο σχήµα 3. Ο Βone και ορισµένοι απο τους συν. του δηµοσίευσαν στο ξενόγλωσσο περιοδικό Chest το 1997 µια ενδιαφέρουσα εργασία προτείνοντας δύο ακόµη ορισµούς; το σύνδροµο της αντισταθµιστικής αντιφλεγµονώδους απάντησης (ΣΑΑΦΑ, compensatory antiinflammatory response syndrome-cars) και το σύνδροµο στην απάντηση των ανάµικτων ανταγωνιστών (ΣΑΜΑ, mixed antagonists response syndrome-mars), [πίνακας 2] Επίσης το συµπλήρωµα µπορεί να ενεργοποιηθεί, είτε άµεσα από τα βακτήρια είτε έµµεσα από τα συστατικά των βακτηρίων (κλασσικός τρόπος ενεργοποίησης του συµπληρώµατος) και να οδηγήσει σε αυξηµένη χηµειοταξία των πολυµορφοπυρήνων, στην ενεργοποίηση αυτών και στην απελευθέρωση µιας µεγάλης ποικιλίας µεσολαβητών της φλεγµονής, που συντελεί στην αυξηµένη διαπερατότητα των τριχοειδών και σε αγγειοδιαστολή. Σε µια σοβαρή λοίµωξη όλα τα ανωτέρω απαντούν σε τοπικό επίπεδο. Πώς όµως αυτές οι σπουδαίες επιδράσεις σε τοπικό επίπεδο µπορούν να γίνουν συστηµατικές όταν ο ασθενής έχει σήψη; Αυτό απαντά όταν α) η τοπική φλεγµονή είναι µεγάλης έντασης, µε αποτέλεσµα ένα µέρος απο τη µεγάλη έκκριση των κυτταροκινών και άλλων φλεγµονωδών µεσολαβητών εισέρχεται στη συστηµατική κυκλοφορία, β) ένα µέρος απο το µεγάλο φορτίο των βακτηριδίων διαπερνά το αγγειακό τοίχωµα, εισβάλει στη συστηµατική κυκλοφορία και οδηγεί σε βακτηριαιµία, και γ) τµήµατα των κατεστραµµένων βακτηρίων εισδύουν στη συστηµατική κυκλοφορία και δηµιουργούν τοξιναιµία. Ετσι στη σήψη, είτε µε τον ένα είτε µε τον άλλο τρόπο, µπορούν να δηµιουργηθούν καταστάσεις που προκαλούν συστηµατικές εκδηλώσεις π.χ. δυσλειτουργία στην µικροκυκλοφορία όλων των οργάνων και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. 2. Παθοφυσιολογία Η σηπτική καταπληξία, στη πρώϊµη φάση οφείλεται στην αγγειοδιαστολή και στη µείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου του πλάσµατος και στην όψιµη φάση οφείλεται στην

9 9 ελαττωµένη µυοκαρδιακή συσταλτικότητα (ελαττωµένη η απάντηση των υποδοχέων των κυττάρων του µυοκαρδίου στις κατεχολαµίνες). Η αγγειοδιαστολή του αρτηριακού τµήµατος της κυκλοφορίας οδηγεί στην ελάττωση των συστηµατικών αγγειακών αντιστάσεων (ΣΑΑ). Οταν ελαττώνονται οι ΣΑΑ τότε ελαττώνεται η αρτηριακή πίεση, εκτός εάν αυξηθεί αρκετά ο κατά λεπτόν καρδιακός όγκος παλµού (ΚΛΟΑ). Συνήθως, νωρίς στη σήψη ο ΚΛΟΑ αυξάνεται αντιρροπιστικά και η αρτηριακή πίεση διατηρείται. Οι κύριες δε εκδηλώσεις της ελαττωµένης αγγειακής αντίστασης είναι η διεύρυνση της πίεσης του αρτηριακού σφυγµού και η υπερδυναµική κυκλοφορία. Υπόταση δηµιουργείται όταν η αύξηση του ΚΛΟΑ δεν µπορεί να αντιρροπήσει τις ελαττωµένες περιφερικές αντιστάσεις. Στη φάση αυτή η χορήγηση υγρών διατηρεί την αρτηριακή πίεση σταθερή. Αν, παρά τη χορήγηση υγρών, η υπόταση επιµένει (υποτασική φάση του σηπτικού shock) η κατάσταση του ασθενούς είναι βαρύτατη, και µαζί µε τις ανεπαρκείς εφεδρείες του µυοκαρδίου συµβάλλουν στη µη ανατάξιµη υπόταση. Συγχρόνως µε την µη ανατάξιµη υπόταση παρατηρείται διαταραχή στην µικροκυκλοφορία των µεγάλων οργάνων, προοδευτική βλάβη ανοξαιµικού ή ισχαιµικού τύπου στους ιστούς και τελικά θάνατος. Ακόµα και όταν η αρτηριακή πίεση και ο ΚΛΟΑ είναι σε παραδεκτά φυσιολογικά όρια, υπάρχουν στη σήψη άφθονες µαρτυρίες ότι η χρησιµοποίηση του οξυγόνου χειροτερεύει. Μολονότι η παθογένεση αυτού του φαινοµένου δεν είναι ακόµα πλήρως διευκρινισµένη, είναι πιθανόν ότι η συστηµατική αγγειοδιαστολή και η διαταραχή της µικροκυκλοφορίας αποτελούν τους κυριότερους παράγοντες για την ιστική υποξία. Το σύνηθες αιµοδυναµικόπροφίλ στο σηπτικό ασθενή φαίνεται στον πίνακα 2 α. Επίσης, κατά τη διάρκεια της σηπτικής καταπληξίας έχουν παρατηρηθεί τα εξής: α. το κλάσµα εξώθησης της αριστεράς η της δεξιάς κοιλίας ειναι ελαττωµένο, β. οι τελοδιαστολικοί και τελοσυστολικοί όγκοι αµφοτέρων των κοιλιών ειναι αυξηµένοι, και γ. ο όγκος παλµού είναι φυσιολογικός. Η ελάττωση του κλάσµατος εξώθησης τόσο της δεξιάς όσο και της αριστεράς κοιλίας, όσο και η διαστολή αµφοτέρων των κοιλιών απαντά εντός 24 εως 48

10 10 ωρών απο την έναρξη της σήψης. Οι ανωτέρω παράµετροι στους ασθενείς µε σήψη, που επιζούν, επανέρχονται εντός φυσιολογικών ορίων εντός 5 εως 10 ηµερών. 3. Παθογένεση των κλινικών εκδηλώσεων στη σήψη α. Κεντρικό Νευρικό Σύστηµα (ΚΝΣ) Ο πυρετός κατά τη διάρκεια της σήψης οφείλεται στην ενδογενή πυρετογόνο δράση της καχεκτίνης (TNF), της ιντερλευκίνης-1 (ΙL-1) και της ιντερφερόνης-α. Η αιτία της υποθερµίας σε µερικούς σηπτικούς ασθενείς είναι λιγότερο κατανοητή, αλλά πιθανόν να σχετίζεται µε την απώλεια θερµοκρασίας από το αναπνευστικό (υπεραερισµός) και από το δέρµα (περιφερική αγγειοδιαστολή). Αυτό συµβαίνει ιδιαίτερα στους ηλικιωµένους και σε ασθενείς που η παραγωγή θερµότητος από τους µύες είναι µειωµένη (µικρή µυϊκή µάζα, νευροµυϊκή ασθένεια ή φάρµακα που αναχαιτίζουν τα φρίκια και το ρίγος). β. Αναπνευστικό σύστηµα Ο υπεραερισµός, µπορεί να απαντά νωρίς κατά τή διάρκεια της σήψης, ακόµη και χωρίς την ύπαρξη πυρετού, λευκοκυττάρωσης, υπότασης ή πνευµονικής νόσου. Η ταχύπνοια και ο υπεραερισµός µάλλον οφείλονται στην δράση της ενδοτοξίνης ή στη δράση της καλλικρεϊνης, της βραδυκινίνης, κ.λ.π., στο αναπνευστικό κέντρο ή στους υποδοχείς του πνεύµονα. Επίσης, η υποξυγοναιµία στη σήψη, χωρίς την παρουσία ΑRDS ή πνευµονίας, οφείλεται σε διαταραχές αερισµού - αιµάτωσης λόγω υπερέκκρισης διαφόρων µεσολαβητών. γ. Καρδιαγγειακό σύστηµα Οι περισσότεροι θάνατοι σε ασθενείς µε σηπτική καταπληξία οφείλονται στην περιφερική αγγειακή δυσλειτουργία, στην ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και στη καταστολή του µυοκαρδίου. Στη σήψη η συσταλτικότητα του µυοκαρδίου είναι µειωµένη. Οι µέχρι

11 11 σήµερα απόψεις ισχυρίζονται ότι η µυοκαρδιακή καταστολή ίσως οφείλεται α) στη συνολική µυοκαρδιακή ισχαιµία, β) στην ανώµαλη χρησιµοποίηση του µυοκαρδιακού οξυγόνου, και γ) στο ελαττωµένο φορτίο των αποθηκών υψηλής ενέργειας στο µυοκάρδιο. Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι στη σήψη η απάντηση του µυοκαρδίου στις κατεχολαµίνες είναι µειωµένη, που πιθανώς οφείλεται στην µειωµένη διέγερση του β-αδρενεργικού υποδοχέα, µέσω του κυκλικού αδενοσινο-µονοφωσφορικού νουκλεοτιδίου (C-AMP). H αγγειοδιαστολή τόσο των φλεβών όσο και των αρτηριών είναι το κύριο και επικρατούν καρδιαγγειακό αποτέλεσµα στη σήψη. Η υπόταση, οφείλεται στην ελαττωµένη φλεβική επιστροφή και στις χαµηλές περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις. Στη σήψη ενα απο τα κύρια χαρακτηριστικά αυτής είναι η περιφερική αγγειακή δυσλειτουργία. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για την αιτία της περιφερικής αγγειακής δυσλειτουργίας στη σήψη: α. η αιµάτωση στην µικροκυκλοφορία να µην είναι επαρκής µε αποτέλεσµα την περιφερική αγγειακή δυσλειτουργία και β. ορισµένοι φλεγµονώδεις µεσολαβητές να προκαλούν αγγειοδιαστολή και άλλοι αγγειοσύσπαση µε αποτέλεσµα µείωση της αιµατικής ροής. Αλλοι αναφέρουν ότι, η αιµάτωση στη µικροκυκλοφορία είναι επαρκής αλλά ο µεταβολισµός του κυττάρου να είναι µειωµένος. Μερικοί ισχυρίζονται οτι η κυτταρική υποξία και η ελάττωση των αποθηκών µε ουσίες πλούσιες σε φωσφόρο - υψηλής ενέργειας δεν απαντούν στους ασθενείς µε σηπτική καταπληξία. δ. Αιµοποιητικό σύστηµα Η λευκοκυττάρωση και η αριστερά στροφή των λευκών κατά τη διάρκεια της σήψης οφείλεται α) στην αναστολή της περιθωριοποίησης των λευκών, β) στην απελευθέρωση από τις αποθήκες του µυελού των οστών άωρων µορφών, γ) στην ενδοτοξίνη, που ενεργοποιεί το συµπλήρωµα (C3a), που διεγείρει µια άγνωστη πρός το παρόν ουσία, η οποία ουσία συντελεί στην αύξηση των ουδετεροφίλων στο αίµα, και δ) η λοίµωξη αυξάνει το διεγερτικό παράγοντα των αποικιών (colony stimulating factor - CSF), που απελευθερώνεται από τα

12 12 µακροφάγα, τα λεµφοκύτταρα και ίσως από άλλα κύτταρα και που συντελεί στην αύξηση των λευκών. Αιτίες λευκοπενίας µπορεί να είναι µειωµένα αποθέµατα των λευκοκυττάρων στο µυελό, η περιφερική χρησιµοποίηση των ουδετεροφίλων, η βλάβη αυτών από βακτηριακά προϊόντα και η καταστολή του µυελού των οστών από φλεγµονώδεις µεσολαβητές. Η ύπαρξη κενοτοπίων έχει θεωρηθεί ώς ένα ευαίσθητο και ειδικό στοιχείο για βακτηριαιµία. Η σιδηροπενία οφείλεται στην ταχεία εισροή του σιδήρου µέσα στο ήπαρ και σε άλλα όργανα του δικτυοενδοθηλιακού συστήµατος ( ΕΣ). Η αιτία δε αυτής της εισροής του σιδήρου στο ΕΣ είναι η ενδοτοξίνη ή άλλες πυρετογόνες ουσίες. Η αναιµία δεν είναι χαρακτηριστικό της οξείας σήψης όταν δεν συνυπάρχει υποκείµενη νόσος. υνατόν, όµως, κατά τη διάρκεια της σήψης να παρατηρηθεί µικροαγγειοπαθητική αιµολυτική αναιµία, που µπορεί να οφείλεται α) στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, β) στη µεγάλη ενδαγγειακή αιµόλυση (από τοξίνες που προέρχονται από κλωστηρίδια και άλλα σπάνια µικρόβια) και γ) ενίοτε σε αιµόλυση που οφείλεται σε ανοσολογικό µηχανισµό (όπως π.χ. στο µυκόπλασµα και σε άλλους µικροοργανισµούς). Η θροµβοπενία οφείλεται α) στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ή β) στην προσκόλληση των αιµοπεταλίων στο κατεστραµµένο µικροαγγεαικό ενδοθήλιο και στη συγκόλληση αυτών στο τριχοειδικό δίκτυο και γ) στη δράση ωρισµένων φαρµάκων. Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (.Ε.Π.) στη σήψη δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Πιθανόν να οφείλεται στην άµεση επίδραση της ενδοτοξίνης, της καχεκτίνης ή της ιντερλευκίνης -1 (ΙL-1) Ολα αυτά µπορεί να συντελούν στη δηµιουργία διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Επίσης, στη σήψη µε την παρουσία ΕΠ, η αντιθροµβίνη ΙΙΙ, η πρωτεϊνη C και η πρωτεϊνη S είναι ελαττωµένες. ε. Γαστρεντερικό σύστηµα Η σήψη προδιαθέτει τους ασθενείς σε αιµορραγία από την ανώτερη γαστρεντερική οδό. Εντός 24 ωρών από την ανάπτυξη της σήψης, σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα αναπτύξουν

13 ανώδυνες διαβρώσεις 1 έως 2 mm στο βλενογόννο του στοµάχου και του 12δακτύλου. 13 Η υπερχολερυθριναιµία κατά τη σήψη φαίνεται να οφείλεται στη τοπική ηπατοκυτταρική βλάβη και στην εξωηπατική χολόσταση αγνώστου αιτιολογίας. Η λύση των ερυθροκυττάρων µπορεί να συντελεί στην αύξηση της χολερυθρίνης. Ο πεπτικός σωλήνας (Π.Σ), εκτός του γνωστού ρόλου - απορρόφηση θρεπτικών ουσιών, παίζει σπουδαίο ρόλο και στην άµυνα του οργανισµού ( ΕΣ, κύτταρα Kuppfer, χλωρίδα εντέρου). Στη σήψη παίζει σπουδαίο ρόλο ο Π.Σ, διότι όταν ανεπαρκεί είναι δυνατόν να συµβεί αλλαγή στην µικροβιακή χλωρίδα του εντέρου και πιθανόν βακτηριακή αλλόθεση (translocation) δηλαδή µετανάστευση τοξινών ή µικροβίων στη κυκλοφορία. στ. Το περιφερικό νευρικό σύστηµα στη σήψη Η περιφερική πολυνευροπάθεια στη σήψη πιθανόν να οφείλεται α) στην υπεργλυκαιµία, β) στην υποξία, γ) στην υπολευκωµατιναιµία, και δ) στη διαταραχή της µικροκυκλοφορίας. Παθολοανατοµικώς, το χαρακτηριστικό της πολυνευροπάθειας στη σήψη είναι η πρωτοπαθής αξονική εκφύλιση των περιφερικών νευρώνων. ζ. Ουροποιητικό σύστηµα Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) µπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της σήψης, παρά το φυσιολογικό ή αυξηµένο ΚΛΟΑ. Η κατασκευή των νεφρών είναι συχνά φυσιολογική, αλλά σοβαρή νεφρική αγγειοσύσπαση παρατηρείται, που συντελεί σε σηµαντική ελλάτωση της σπειραµατικής διήθησης (GFR). Ετσι, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια στη σήψη οφείλεται στη δράση αυτών των µεσολαβητών [ενδοθηλίνη (ΕΤ-1), θροµβοξάνη Α2 (ΤχΑ2), λευκοτριένες (TL5, και πεπτίδια µε θείο η. Μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Η υπεργλυκαιµία στη σήψη οφείλεται α) στην ελαττωµένη χρησιµοποίηση της γλυκόζης κατά τη διάρκεια της σήψης, β) στην αυξηµένη αντίσταση στην ινσουλίνη, γ) στην ανεπαρκή

14 έκκριση της ινσουλίνης, και δ) στην ηπατική δυσλειτουργία. 14 Η υπογλυκαιµία είναι λιγότερο συνήθης και οφείλεται α) στην ηπατική ανεπάρκεια, β) στην έλλειψη γλυκογόνου στο ήπαρ, γ) στην αναχαίτιση της γλυκονεογένεσης (οφειλόµενη εν µέρει στη µεταβολική οξέωση), κ.λ.π. Η υπολευκωµατιναιµία στη σήψη οφείλεται α) στη δράση της ιντερλευκίνης-1 (IL-1), που µετατοπίζει την ηπατική πρωτεϊνοσύνθεση πρός την παραγωγή πρωτεινών οξείας φάσης, β) στο καταβολισµό των πρωτεινών των σκελετικών µυών, που προκαλείται απο τη δράση της ιντερλευκίνης-1, γ) στην επαναδιανοµή της αλβουµίνης στον εξωαγγειακό χώρο και δ) στο ότι τα αµινοξέα, που παράγονται από τη διάσπαση των πρωτεινών, γίνονται µεγάλη πηγή ενέργειας για το µεταβολισµό του σηπτικού αρρώστου (αυτοκανιβαλισµός). Η υπερτριγλυκεριδαιµία στη σήψη οφείλεται στο ότι η ιντερλευκίνη ελαττώνει τη δραστηριότητα της λιποπρωτεινικής λιπάσης των ιστών. Η υπονατριαιµία οφείλεται στην αυξηµένη έκκριση της αντιδιουρητικής ορµόνης (ADH) κατά τη σήψη.. ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΣΗΨΗ 1. Σήψη οφειλόµενη σε βακτηριακές λοιµώξεις Πρωτογενή σήψη θεωρούµε οτι έχει ένας ασθενής όταν εισάγεται στην ΜΕΘ µε σήψη. Η πρωτογενής σήψη σε κάθε ασθενή της ΜΕΘ, χωρίς ιστορικό σοβαρής υποκείµενης νόσου, συνήθως εκδηλώνεται µε µια απο τις παρακάτω αναφερόµενες µορφές. Πρώτον: ως κώµα ή stupor, που συνήθως οφείλεται σε µηνιγγίττιδα, εγκεφαλίτιδα ή οξεία παραµηνιγγική λοιµώδη εστία, όπως εγκεφαλικό απόστηµα ή υποσκληρίδιο εµπύηµα, κ.λ.π. εύτερον: ως οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, που συνήθως οφείλεται σε πνευµονία, και µερικές φορές στο σύνδροµο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome). Τρίτον: ως υπόταση, που δεν απαντά ταχέως στη χορήγηση υγρών και που µπορεί να οφείλεται σε σοβαρή λοίµωξη από οποιοδήποτε µέρος του σώµατος, (π.χ. οξεία σκωληκοειδίτις, οξεία χολοκυστίτις, οξεία εκκολπωµατίτις, οξεία ενδοµητρίτις, πυόµητρα, µεσεντέριος ισχαιµία, οξεία πυελονεφρίτις, λοίµωξη των µαλακών µορίων και του

15 15 δέρµατος κ.λ.π., Τέταρτον: να απαντά ως πρωτοπαθής βακτηριαιµία ή λοιµώδης ενδοκαρδίτιδα. Για κάθε ύποπτη εστία λοίµωξης-σήψης είναι απαραίτητος ένας βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Αυτός περιλαµβάνει: πολύ καλό ιστορικό και φυσική εξέταση, γενική αίµατος, ακτινογραφία θώρακος, γενική ούρων και καλλιέργειες ούρων και αίµατος και ένα ορό, για τυχόν ορολογικό έλεγχο σπανίων λοιµώξεων, αν χρειαστεί. Επίσης, επιπρόσθετος έλεγχος επιβάλλεται, όταν υπάρχει ισχυρή κλινική ένδειξη. Οταν δεν υπάρχει µαρτυρία λοίµωξης, ενώ έχουν γίνει τα ανωτέρω, τότε ή γίνεται µια πιο προσεκτική επανεκτίµηση ή θεωρείται ότι η συστηµατική φλεγµονώδης απάντηση οφείλεται σε µη λοιµώδη αιτία π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα, έγκαυµα, πολλαπλά κατάγµατα κλπ. Βασικός κανόνας στην ιατρική είναι ο εξής: Το ασύνηθες του συχνού προβλήµατος είναι πιο συχνό από το ασύνηθες πρόβληµα. Ενδιαφέρον είναι ότι ασθενείς της ΜΕΘ παρουσιάζουν βακτηριαιµίες µε κλινικά σηµεία σήψης, στις οποίες όµως δεν ανευρίσκεται η πηγή της λοίµωξης. Τέτοιες βακτηριαιµίες είναι: α) Η σταφυλοκοκκική: Το 50% των σταφυλοκοκκικών βακτηριαιµιών προέρχεται από κυτταρίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, οστεοµυελίτιδα, σηπτική φλεβίτιδα, οξεία ενδοκαρδίτιδα ή λοίµωξη του ενδοφλέβιου καθετήρα, αλλά υπάρχει άλλο ένα 50% περίπου, που η αρχική εστία της λοίµωξης δεν είναι γνωστή: β) Η µηνιγγιτιδοκοκκική: µπορεί να παρουσιαστεί πολύ νωρίς, χωρίς ακόµη να έχει εµφανιστεί µηνιγγισµός, πετέχειες ή εκχυµώσεις, αν και αυτά τα κλινικά σηµεία συνήθως εµφανίζονται γρήγορα, γ) Η πνευµονοκοκκική: είναι δυνατόν να υπάρχει πνευµονοκοκκική βακτηριαιµία χωρίς έκδηλη κλινική µαρτυρία-εστία, που συνήθως απαντά σε ασθενείς µε σπληνεκτοµή, νεφρωσικό σύνδροµο ή υπογαµµασφαιριναιµία. Μπορεί να εµφανισθεί σε εξασθενηµένους γέροντες, σε παιδιά και σπάνια σε φυσιολογικά άτοµα. δ) η βακτηριαιµία από σαλµονέλα, που είναι δυνατόν να εµφανίζεται χωρίς έκδηλα ευρήµατα από την κοιλιά και χωρίς ο ασθενής να έχει διάρροια. 2. Λοιµώδεις αιτίες σήψης µη βακτηριακές

16 16 Πάντοτε στη ΜΕΘ πρέπει να σκεφτόµαστε και τις µη βακτηριακές λοιµώδεις νόσους, που µπορεί να οφείλονται σε ιούς, ρικέτσιες κλπ., και να εµφανίζονται στην ΜΕΘ µε εικόνα σήψης. Ενα καλό ιστορικό (πρόσφατο ταξίδι, τοπική επιδηµία κλπ.) θα βοηθήσει στη διάγνωση. Τα αίτια µιας µη βακτηριακής σήψης µπορεί να είναι ι) Ιογενείς λοιµώξεις, όπως ιογενής αιµορραγικός πυρετός, σοβαρή περικαρδίτις ή µυοκαρδίτις, που οφείλονται συνήθως στους εντεροϊούς και παρουσιάζονται µε πυρετό, υπόταση και εξάντληση. Επίσης η οξεία ιογενής ηπατίτις, ιδιαίτερα η τύπου Β, που σπάνια µπορεί να παρουσιάζεται µε υψηλό πυρετό και µε τα χαρακτηριστικά της σήψης να εµφανίζονται στο προ-ικτερικό στάδιο. Η λοίµωξη από ιο της ινφλουέντζας (ή της γρίππης) µπορεί επίσης να µιµείται σήψη, όπως και οι λοιµώξεις από ερπητοϊούς κυρίως από τον κυτταροµεγαλοϊό (CMV) (πίνακας 3) ιι) Ελονοσία: Το ιστορικό (πρόσφατο ταξίδι) και η µετάγγιση αίµατος µπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. ιιι) Ρικετσιώσεις 3. Μη λοιµώδεις αιτίες που προσποιούνται σήψη Υπάρχουν πολλές παθήσεις ή καταστάσεις που µπορούν να εµφανίζονται µε κλινικές εκδηλώσεις σήψης, αλλά να πρόκειται για το σύνδροµο της συστηµατικής φλεγµονώδους απάντησης [(ΣΣΦΑ), πίνακας 4]. Ε. ΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΣΗΨΗ ευτερογενής σήψη θεωρείται η σήψη που απαντά 48 ώρες µετά την παραµονή του ασθενούς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η πιο συχνή αιτία λοίµωξης στην ΜΕΘ είναι η λοίµωξη του ενδαγγειακού καθετήρα. Τα αίτια της δευτερογενούς σήψης είναι περίπου τα ίδια όπως και της πρωτογενούς, δηλ. προέρχονται από την κοιλιακή χώρα, από το ουροποιητικό-γεννητικό σύστηµα, από τους πνεύµονες, από το κεντρικό νευρικό σύστηµα και από τα µαλακά µόρια και το

17 δέρµα. 17 Ο γιατρός επίσης πρέπει να σκέφτεται τη µετωπιαία ή γναθιαία κολπίτιδα, την εµπυηµατική παρωτίτιδα, τη λοίµωξη των ενδοφλεβίων καθετήρων, τη λοίµωξη της χειρουργικής τοµής, την ψευδοµεµβρανώδη κολίτιδα, την αλιθιασική χολοκυστίτιδα, το ενδοκοιλιακό απόστηµα χωρίς συγκεκριµένη εντόπιση, τη µετατραυµατική οστεοµυελίτιδα, τη σηπτική αρθρίτιδα και την πρωτοπαθή βακτηριαιµία ή µυκηταιµία. ΣΤ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΨΗΣ 1. Βασικές αρχές Η αντιµετώπιση του σηπτικού ασθενούς συνίσταται : α) στη χορήγηση κατάλληλης αντιµικροβιακής αγωγής, β) στην επίτευξη αιµοδυναµικής σταθερότητας και γ) στην εκτέλεση χειρουργικής επέµβασης όταν χρειάζεται. Οι τρεις αυτές παράµετροι είναι εξίσου βασικές για την καλή έκβαση της νόσου. Σύµφωνα µε µια πολύ ενδιαφέρουσα µελέτη, η επιβίωση σηπτικών ασθενών ήταν περίπου 15% όταν οι ασθενείς ελάµβαναν µόνο αντιβιοτικά και περίπου 13% όταν ελάµβαναν µόνο υγρά και αγγειοσυσπαστικά για επίτευξη της αιµοδυναµικής σταθερότητας. Οταν όµως οι ασθενείς ελάµβαναν τα κατάλληλα αντιµικροβιακά φάρµακα και ήταν σταθεροί αιµοδυναµικά, η επιβίωση ήταν 50%. 2. Αντιµικροβιακή θεραπεία Είναι γνωστό ότι πριν χορηγήσει κανείς αντιβιοτικά σε έναν ασθενή µε σήψη στη ΜΕΘ, καλό είναι να έχει εντοπιστεί πρώτα η εστία της λοίµωξης και ο υπεύθυνος µικροοργανισµός. Εξαίρεση του γενικού αυτού κανόνα έχουµε στους σηπτικούς ασθενείς που νοσηλεύονται στην ΜΕΘ. Η ζωή των σηπτικών αυτών ασθενών βρίσκεται σε πολύ µεγάλο κίνδυνο, επειδή µπορεί να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα σηπτική καταπληξία και τελικά θάνατος, αν δεν λάβουν γρήγορα την κατάλληλη αντιµικροβιακή θεραπεία. Οσο πιο νωρίς χορηγήσουµε την κατάλληλη αντιµικροβιακή θεραπεία, τόσες περισσότερες είναι οι πιθανότητες να αποφύγουµε το σηπτικό σοκ και τις επιπλοκές του. Μερικές φορές αντιµετωπίζουµε σηπτικούς ασθενείς, στους οποίους δεν µπορούµε να

18 18 καθορίσουµε την αρχική εστία της σήψης, παρά τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Στις περιπτώσεις αυτές προτείνεται η χορήγηση µερικών αντιµικροβιακών φαρµάκων εµπειρικά, που πρέπει οπωσδήποτε να είναι δραστικά έναντι του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου, των περισότερων gram-αρνητικών βακτηριδίων (Κολοβακτηρίδιο, Κλεµπσιέλλα, κλπ.), του β- αιµολυτικού στρεπτοκόκκου οµάδας Α, του στρεπτοκόκκου της πνευµονίας και του µηνιγγιτιδοκόκκου. Η αντιµικροβιακή θεραπεία που συνιστάται, περιλαµβάνει βανκοµυκίνη (σε δόση 500 mg ανά 6ωρο ενδοφλεβίως) και κεφτριαξόνη (σε δόση 2g ανά 12ωρο ή 24ωρο ενδοφλεβίως) ή κεφταζιδίµη (2g ανά 8ωρο ενδοφλεβίως). Πριν όµως χορηγήσουµε εµπειρικά την αντιβίωση µε βάση την εστία της σήψης (πίνακας 5) θα πρέπει απαραίτητα να απαντήσουµε στις εξής 5 ερωτήσεις: 1) Υπάρχει πιθανότητα η σήψη να οφείλεται σε λοίµωξη του κεντρικού νευρικού συστήµατος; 2) Υπάρχει πιθανότητα η λοίµωξη να οφείλεται σε Bacteroides fragilis ή άλλο αναερόβιο; 3) Υπάρχει πιθανότητα ο ασθενής να έχει λοίµωξη από gram-αρνητικά βακτηρίδια που είναι συχνά ανθεκτικά στα συνήθη αντιβιοτικά; (π.χ. είδη της ψευδοµονάδος). 4) Υπάρχει πιθανότητα η λοίµωξη να οφείλεται σε µικροοργανισµό, που τα συνήθη αντιβιοτικά δεν είναι δραστικά; Παραδείγµατα αποτελούν οι λοιµώξεις από λετζιονέλλα, µυκόπλασµα, χλαµύδα, ρικέτσιες, η τουλαραιµία και η ελονοσία. (5) Ποια είναι η ευαισθησία των µικροοργανισµών στα διάφορα αντιβιοτικά στο συγκεκριµένο νοσοκοµείο; διότι η ευαισθησία ποικίλλει από νοσοκοµείο σε νοσοκοµείο. Η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία είναι από τις βασικές ενέργειες για να ελέγξουµε τη σήψη. Η πτώση του πυρετού είναι σηµαντικό οδηγό στοιχείο της επιτυχούς θεραπείας. Γι αυτό πρέπει να ξέρουµε σε πόσο χρονικό διάστηµα, αφού ο ασθενής λάβει τη κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία, θα έχουµε ύφεση του πυρετού στη σήψη. Στην περίπτωση λοίµωξης του ενδοφλέβιου καθετήρα, ο πυρετός θα υποχωρήσει σε µια µέρα, όταν αφαιρεθεί ο καθετήρας και δοθούν τα κατάλληλα αντιβιοτικά. Οταν ο ασθενής πάσχει απο µέτριας βαρύτητας πνευµονία, ο πυρετός θα υποχωρήσει σε 2 ως 3 ηµέρες, ενώ όταν είναι µεγάλης βαρύτητος η πνευµονία ο πυρετός θα υποχωρήσει σε 4 ως 6 ηµέρες (µετά τη χορήγηση των

19 19 κατάλληλων αντιβιοτικών). Εποµένως, όσο µεγαλύτερη είναι η έκταση της λοίµωξης τόσο µακρότερη θα είναι η διάρκεια του πυρετού. Στην περίπτωση που, παρά την αντιβιοτική θεραπεία, ο πυρετός επιµένει για περισσότερο χρόνο από τον αναµενόµενο, τότε πρέπει να σκεφτόµαστε τα εξής: α) µήπως η αντιβιοτική θεραπεία δεν είναι η κατάλληλη β) την πρωτοπαθή αντίσταση στα αντιβιοτικά γ) την κακή φαρµακοκινητική και φαρµακοδυναµική του φαρµάκου στην εστία της λοίµωξης δ) τη δευτεροπαθή αντίσταση στα αντιβιοτικά. Αυτό συµβαίνει όταν το αντιβιοτικό έχει χορηγηθεί αρετές ηµέρες, οπότε ο µικροοργανισµός µπορεί να κάνει µικροβιακή µετάλλαξη. ε) την ύπαρξη εγκυστωµένης συλλογής υγρού (πυώδη) ή αποστήµατος στ) την ύπαρξη µεταστατικής λοιµώδους εστίας (π.χ. ενδοκαρδίτιδα λοιµώδη και εγκεφαλικά αποστήµατα) ζ) την επιλοίµωξη η) το φαρµακευτικό πυρετό θ) οτι ο πυρετός µπορεί να οφείλεται στη συστηµατική φλεγµονώδη απάντηση χωρίς σήψη (π.χ. θλάση πνεύµονα, παγκρεατίτιδα, κ.λ.π.) ι) ότι µπορεί να έχει γίνει λάθος διάγνωση, π.χ. ο άρρωστος να έχει µόνο µια συστηµατική νόσο χωρίς λοίµωξη (ΣΕΛ). Ενα άλλο κρίσιµο ερώτηµα που τίθεται από τους κλινικούς γιατρούς είναι πόσο χρονικό διάστηµα θα δώσουµε θεραπεία σε ένα ασθενή µε σήψη από gram αρνητικά βακτηρίδια. Οταν ο ασθενής είναι σηπτικός, δύο είναι οι βασικές ερωτήσεις: 1) εάν ο ασθενής είναι ανοσοκατασταλµένος ή όχι και 2) εάν ο ασθενής έχει ή όχι βακτηριαιµία. Στην περίπτωση που ο σηπτικός ασθενής α. δεν είναι ανοσοκατασταλµένος και δεν έχει βακτηριαιµία, η θεραπεία µε αντιβιοτικά θα διαρκέσει 2 εβδοµάδες, β. έχει βακτηριαιµία θα διαρκέσει 3 εβδοµάδες και γ. είναι ανοσοκατασταλµένος, η διάρκεια της αντιβίωσης θα είναι από 2 έως 4 εβδοµάδες ή και περισσότερο και αυτό θα εξαρτηθεί από τον αριθµό των πολυµορφοπυρήνων, από το πόσες ηµέρες είναι απύρετος κλπ.

20 20 3. Γενικά µέτρα υποστήριξης στη σήψη και το σηπτικό σοκ Οταν αντιµετωπίζουµε έναν ασθενή µε σηπτική καταπληξία, οι στόχοι µας φαίνονται στον πίνακα 5 και είναι: (Α) ο ασθενής να είναι αιµοδυναµικά σταθερός, B) H απόδοση οξυγόνου στους ιστούς να είναι επαρκής και Γ) Η αιµάτωση των οργάνων και η µικροκυκλοφορία σ αυτά να είναι επαρκής, Τα τελευταία χρόνια για την παρακολούθηση των αρρώστων αρχίζει να χρησιµοποιείται το γαστρικό τονόµετρο, που µετρά το phi του στοµάχου. Παρακολουθώντας το phi στο στοµάχι, θα µπορούµε πιθανόν στο µέλλον να παρακολουθούµε την πορεία του σηπτικού ασθενή και να εκτιµούµε την πρόγνωσή του. 4. Θεραπεία υποστήριξης του σηπτικού σοκ Το πρώτο και κύριο µέληµα κάθε γιατρού της ΜΕΘ, όταν αντιµετωπίζει έναν ασθενή µε σηπτικό σοκ, είναι η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη ανάταξη και σταθεροποίηση του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήµατος. Οξυγόνο θα χορηγηθεί αµέσως, και θα ελέγξουµε αν ο ασθενής έχει αναπνοή, καλή αρτηριακή πίεση και βατούς τους ανώτερους αεροφόρους οδούς (στοµατική κοιλότητα, φάρυγγας, κ.λ.π.). Εάν µετά απ αυτήν την αδρή και γρήγορη κλινική εξέταση (αεραγωγοί, αναπνοή, οξυγόνωση, καρδαγγειακό σύστηµα) ο ασθενής δεν είναι αιµοδυναµικά και αναπνευστικά σταθερός, τότε ο ασθενής πρέπει διασωληνωθεί αµέσως, να τεθεί σε µηχανικό αερισµό και να του χορηγηθεί 100% Ο2. Επίσης, σηπτικοί ασθενείς µε υπόταση που δεν απαντούν ταχέως στη χορήγηση µεγάλου όγκου υγρών, πρέπει να διασωληνώνονται για να αποφευχθεί το αναπνευστικό "arrest". Σε όλους τους ασθενείς µε υπόταση η πρώτη µας ενέργεια είναι να χορηγήσουµε υγρά. Φυσιολογικός ορός ή διάλυµα Ringer lactate θεωρούνται τα καλύτερα σ' αυτές τις περιπτώσεις. Η αµέσως επόµενη ερώτηση είναι πόσα υγρά και κάθε πόση ώρα θα τα χορηγούµε. Μπορούµε να χορηγήσουµε 250 ml φυσιολογικού ορού ή Ringer κάθε 5 έως 15 λεπτά µέχρι ο ασθενής να λάβει 2000 ως 3000 ml. Αυτόν τον όγκο

21 21 υγρών ο υποτασικός σηπτικός ασθενής µπορεί να τον δεχτεί σε χρονικό διάστηµα µιάµισης ως τριών ωρών. Ο γιατρός σε τέτοιες καταστάσεις πρέπει να είναι δίπλα στο κρεββάτι του αρρώστου και να τοποθετήσει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα κεντρική γραµµή για τη µέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης (Κ.Φ.Π.) και της πίεσης ενσφήνωσης στα πνευµονικά τριχοειδή (Pw). Χρειάζεται µεγάλη προσοχή στη χορήγηση υγρών διότι ο κίνδυνος απο την υπερβολική χορήγηση υγρών είναι κυρίως η ανάπτυξη πνευµονικού οιδήµατος και το γενικευµένο οίδηµα σ όλο το σώµα, ενώ ο κίνδυνος απο τη µη επαρκή χορήγηση υγρών (εξ ίσου πολύ σηµαντικός) είναι η επίµονη υπόταση µε τελικό αποτέλεσµα την ανεπαρκή αιµάτωση των διαφόρων οργάνων (π.χ στηθαγχική κρίση, νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλική δυσλειτουργία, κ.λ.π.). Η σωστότερη αντιµετώπιση σ αυτές τις καταστάσεις είναι ότι; ο ασθενής πρέπει να ελέγχεται συνεχώς αιµοδυναµικά, και να έχουµε σαν οδηγό τον πίνακα 5, για να πετύχουµε στον ασθενή την καλύτερη δυνατή οξυγόνωση στους ιστούς και αιµοδυναµική σταθερότητα. Οι ενδείξεις χορήγησης αγγειοσυσπαστικών φαρµάκων είναι α) όταν η κυκλοφορική κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιώνεται παρά τη χορήγηση 3 λίτρων υγρών, β) όταν υπάρχει υπερφόρτωση υγρών (αυξηµένη ΚΦΠ ή Pw) και γ) όταν η µέση αρτηριακή πίεση είναι < 60 mmhg παρά την επαρκή χορήγηση υγρών. Το είδος του αγγειοσυσπαστικού, που θα χορηγηθεί, εξαρτάται από την καρδιακή λειτουργία του ασθενούς, την αιµοδυναµική του σταθερότητα (ΜΑΠ, ΚΛΟΑ, περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις) και τον κορεσµό του µεικτού φλεβικού αίµατος (SvO2). Οι κατεχολαµίνες έχουν διαφορετικά αποτελέσµατα σε διαφορετικές δόσεις. Σε περίπτωση που ο άρωστος είναι σε σηπτική καταπληξία και του έχει χορηγηθεί αρκετός όγκος υγρών, τότε εκτελούµε τα εξής. Σε έναν υποτασικό ασθενή µετρούµε πρώτα τον καρδιακό δείκτη (C.I). Αν αυτός είναι φυσιολογικός ή αυξηµένος θα δώσουµε αρχικά ντοπαµίνη σε χαµηλές δόσεις (2 έως 5 µg/kg/min), για να διατηρήσουµε καλή νεφρική αιµατική ροή και να αυξήσουµε τον ΚΛΟΑ και τη µέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ). Αν η ΜΑΠ δεν αυξάνεται (δηλ.. ΜΑΠ >60mmHg), τότε ανεβάζουµε τη δόση της ντοπαµίνης µέχρι 20

22 22 µg/kg/min. Σε δόση µεγαλύτερη από 20 µg/kg/min η ντοπαµίνη έχει λιγότερο αξιόπιστο αγγειοσυσπαστικό αποτέλεσµα και µπορεί να προκαλέσει αρρυθµίες. Για το λόγο αυτό στη συνέχεια χορηγούµε νοραδρεναλίνη, η οποία είναι ένα ισχυρό αγγειοσυσπαστικό, της οποίας η αποτελεσµατική δόση συνήθως είναι 2 έως 10 µg/min. Η νοραδρεναλίνη αυξάνει την αρτηριακή πίεση και σπάνια προκαλεί αρρυθµίες. Μερικοί ανεβάζουν τη δόση της έως 2µg/Kg/min. Επειδή τα ωφέλιµα αποτελέσµατα των αγγειοσυσπαστικών παραµένουν σε µερική αµφισβήτηση και επειδή ξέρουµε και ορισµένες παρενέργειες αυτών, κυρίως της νοραδρεναλίνης (ισχαιµική νέκρωση δακτύλων και εντέρου, επιδείνωση της γαλακτικής οξέωσης), θα πρέπει οι χειρισµοί µας να γίνονται µε πολλή προσοχή, σύνεση και σκέψη. Κλινικές µελέτες έχουν υποστηρίξει την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα της νοραδρεναλίνης στη θεραπεία των ασθενών µε µη ανατάξιµη υπόταση στο σηπτικό σοκ. Στα ζώα µε σήψη έχει βρεθεί ότι ο συνδυασµός νοραδρεναλίνης µε µικρές δόσεις ντοπαµίνης αυξάνει τη νεφρική αιµατική ροή και ελατώνει τις αγγειακές αντιστάσεις στα νεφρά. Τα ανωτέρω υποστηρίζουν ότι η χαµηλή δόση ντοπαµίνης µαζί µε νοραδρεναλίνη µπορεί να δοθεί σε σηπτικούς ασθενείς µε καταπληξία. Στις περιπτώσεις που έχουµε ασθενείς µε σηπτική καταπληξία, υποκείµενη καρδιακή νόσο και αρρυθµίες, η φαινυλεφρίνη (α1-αδρενεργικός αγωνιστής) είναι µια καλή εκλογή, επειδή σπάνια προκαλεί αρρθυµίες. Σε υψηλές δόσεις (10 µg/kg/min), η φαινυλεφρίνη µπορεί να αυξήσει τη ΜΑΠ, χωρίς να επιδεινώσει τη νεφρική λειτουργία. Αν και αυτός ο συνδυασµός αποτύχει, τότε χορηγούµε αδρεναλίνη σε δόση από 0,05 µg/kg/min ως 2 µg/kg/min. Στις καταστάσεις που ο ασθενής έχει σηπτική καταπληξία και χαµηλό καρδιακό δείκτη, χορηγούµε αδρεναλίνη, η οποία έχει ισχυρή ινότροπη και αγγειοσυσπαστική δράση. Λόγω όµως της θετικής χρονότροπης δράσης µπορεί να προκληθούν καρδιακές αρρυθµίες. Εναλλακτική λύση αποτελεί η χορήγηση ντοµπουταµίνης µε ντοπαµίνη ή ντοπουταµίνης µε νοραδρεναλίνη. Γενικά η εντύπωση είναι ότι η έκβαση του ασθενούς δεν εξαρτάται τόσο από την αρχική εκλογή του είδους του αγγειοσυσπαστικού φαρµάκου όσο από τη χορήγησή του

23 23 στη σωστή δοσολογία, που θα πρέπει απαραίτητα να συνοδεύεται από καλή ρύθµιση του ισοζυγίου των υγρών και στενή αιµοδυναµική παρακολούθηση. Εκτός από τη χορήγηση κρυσταλλοειδών πρέπει να δοθεί πρόσφατο αίµα και πλάσµα που θα βοηθήσει στην ταχύτερη και καλύτερη αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. 5. Αλλα φάρµακα στη σήψη Πολλές ουσίες ή φάρµακα έχουν δοκιµαστεί στη σήψη, χωρίς όµως προς το παρόν να έχουν αποδειχθεί οτι είναι αποτελεσµατικές. Τέτοια είναι η α1-αντιθρυψίνη, η επιφανειοδραστική ουσία ("sufractant"), το γλυκογόνο, ο αντι-αιµοπεταλικός παράγων, η φιµπρονεκτίνη, η αυξητική ορµόνη, η ανοσοσφαιρίνη, η TRH, η ανθρώπειος ιντερφερόνη, ο ανταγωνιστής των ριζών οξυγόνου, η αντι-θροµβίνη ΙΙΙ, η πεντοξυφυλλίνη, η ναλοξόνη, ο ανταγωνιστής της IL-1 και του TNF, η ιβουπροφένη, τα στεροειδή, οι κατεχολαµίνες, η εξωσωµατική οξυγόνωση, η χορήγηση υπερτόνων υδατανθράκων µε ινσουλίνη, η πλασµαφαίρεση, η συνεχής αρτηριοφλεβώδης αιµοδιήθηση, τα µονοκλωνικκά αντισώµατα έναντι ενδοτοξίνης (Ε5 και ΗΑ-1Α) κλπ. Τα συµπεράσµατα απ την πολύ ενδιαφέρουσα µελέτη µε µονοκλωνικά αντισώµατα Ε5, σε 486 ασθενείς µε gram-αρνητική λοίµωξη, ήταν α) δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση µεταξύ των σηπτικών ασθενών που έλαβαν Ε5 και αυτών που δεν έλαβαν, β) σε εκείνους τους ασθενείς, που δεν ήταν σε σοκ, η επιβίωση ήταν µεγαλύτερη όταν είχε χορηγηθεί το Ε5 (p=0.01). Σε µια άλλη παρά πολύ καλή εργασία, που εκτελέστηκε µε µονοκλωνικά αντισώµατα ΗΑ-1Α, σε 543 ασθενείς µε gram-αρνητική λοίµωξη, τα συµπεράσµατα ήταν: α) δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση µεταξύ των σηπτικών ασθενών που έλαβαν ΗΑ-1Α και αυτών που δεν έλαβαν ΗΑ-1Α, β) σε ασθενείς µε βακτηριαιµία, υπήρχε µεγαλύτερη επιβίωση στα άτοµα που έλαβαν ΗΑ-1Α σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έλαβαν (p=0.014), γ) σε ασθενείς µε βακτηριαιµία και σοκ πάλι η επιβίωση ήταν µεγαλύτερη στα άτοµα που έλαβαν ΗΑ-1Α σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έλαβαν (p=0.017) και δ) δεν υπήρχε διαφορά στην επιβίωση στα άτοµα µε σήψη που έλαβαν ΗΑ-1Α και δεν είχαν gram-αρνητική βακτηριαιµία σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έλαβαν ΗΑ-1Α.

24 24 Σαν συµπέρασµα, τα µονοκλωνικά αντισώµατα έναντι της ενδοτοξίνης, σε σηπτικούς ασθενείς, χρειάζονται ακόµη αρκετή ερευνητική προσπάθεια για να χρησιµοποιηθούν ευρέως στην τρέχουσα κλινική πράξη. Ζ. Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΗΨΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ Σε ασθενείς µε ήπια σήψη χωρίς βακτηριαµία η θνησιµότητα είναι κάτω του 10%. Σε ασθενείς µε βακτηριαιµία και σήψη, που δεν επιπλέκεται από σοκ ή ανεπάρκεια ενός ή περισσοτέρων οργάνων, η θνησιµότητα είναι 10 έως 15%. Σε σοβαρή σήψη η θνησιµότητα ανέρχεται ως το 40% και εξαρτάται πάρα πολύ από την παρουσία σοκ, από την υποκείµενη νόσο και από το είδος του µικροοργανισµού, που προκάλεσε τη σήψη. Στην έναρξη της σήψης η πρόγνωση είναι καλή όταν α. οι καρδιακές σφύξεις είναι ελαττωµένες, β. το κλάσµα εξώθησης τόσο της αριστεράς όσο και της δεξιάς κοιλίας είναι ελαττωµένο, γ. οι κοιλίες είναι σε διαστολή (επειδή η αντιρρόπηση των κοιλιών θα είναι µεγαλύτερη, βάσει του νόµου Frank-Starling). Αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες είναι: α) Η σοβαρή δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήµατος (ουδετεροπενία, υπογαµµασφαιριναιµία κλπ.), β) Η ελαττωµένη καρδιοαναπνευστική εφεδρεία από προυπάρχουσα καρδιακή ή πνευµονική νόσο, γ) Η ανεπάρκεια ενός ή περισσοτέρων οργάνων (π.χ. οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια), δ) η βακτηριαιµία µε µικροοργανισµούς ιδιαίτερα τοξικούς ( π.χ. κλωστηρίδιο perfingens) ή ανθεκτικούς στα αντιβιοτικά (π.χ. είδη ψευδοµονάδας, κ.λ.π.), ε) Οταν συνυπάρχουν ι) η PaO2/FiO2 είναι µικρότερη από 150, ιι) η κρεατινίνη είναι τριπλάσια του φυσιολογικού, ιιι) η χολερυθρίνη αρχίζει να ανεβαίνει, συνήθως πάνω από 5 mg%, στ) όταν δεν παρατηρείται διαστολή των κοιλιών και η υπερδυναµική κυκλοφορία επιµένει για ηµέρες µετά την εναρξη της σήψης, και ζ) τα αυξηµένα επίπεδα στον ορό της καχεκτίνης (TNF) και της ιντερλευκίνης (IL-1) (όσο πιο υψηλά τα επίπεδα των µεσολαβητών τόσο πιο σοβαρό είναι το καταπληξία). Η. ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

25 25 1. Κάθε ασθενής που εισάγεται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) πρέπει κάθε µέρα να εκτιµάται αν έχει σήψη ή όχι. 2. Τα κυριώτερα κλινικά και εργαστηριακά ευρήµατα της σήψης είναι: εκτός απο την ύπαρξη λοίµωξης να υπάρχει και πυρετός ή υποθερµία, ταχυκαρδία, διανοητική σύγχυση ή βυθιότητα, υπόταση, ολιγουρία, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία µε αριστερά στροφή, θροµβοπενία και υπεργλυκαιµία. 3. Σήψη χωρίς σαφή εστία κατά σειρά συχνότητος προέρχεται απο: α. τους πνεύµονες, β. τους ενδοφλέβιους καθετήρες, γ. τη κοιλιακή χώρα, δ. τα µαλακά µόρια και τα οστά και ε. το ουροποιητικό σύστηµα. 4. Οταν ένας ασθενής είναι στη ΜΕΘ και έχει σήψη επιβάλλεται η χορήγηση εµπειρικής αντιµικροβιακής θεραπείας, επειδή ο κίνδυνος να µεταπέσει σε σηπτική καταπληξία είναι µεγάλος και συχνός. εν µπορεί κανείς να περιµένει. Πρέπει µε εµπειρική αντιµικροβιακή θεραπεία να καλυφθούν τα περισσότερο συνήθη µικρόβια (είδη σταφυλόκοκκου και gram αρνητικά), µέχρι να έχουµε τα αποτελέσµατα των καλλιεργειών. 5. Επιβάλλεται η λήψη υλικού για καλλιέργειες απο όλα τα πιθανά σηµεία, που µπορούν να προκαλέσουν σήψη. 6. Καρδιοαναπνευστική αστάθεια λόγω σήψης απαιτεί άµεση ανάνηψη. Υγρά, αγγειοσυσπαστικά φάρµακα, και ενδοτραχειακή διασωλήνωση πρέπει να χορηγούνται η να εκτελούνται άµεσα. 7. Πάντοτε πρέπει να σκέφτεται κανείς αν ο σηπτικός ασθενής χρήζει χειρουργικής επέµβασης. 8. Σε κάθε σηπτική καταπληξία οι στόχοι µας είναι ο ασθενής α. να είναι αιµοδυναµικά σταθερός, β. να του παρέχουµε την καλύτερη δυνατή απόδοση οξυγόνου στους ιστούς και γ. να έχει επαρκή αιµάτωση ιστών. 9. Πάντοτε πρέπει να σκεφτώµαστε και αίτια λοιµώδη µη βακτηριακά (ιογενή µυοκαρδίτιδα, ελονοσία κ.λ.π.), όπως επίσης και αίτια µη λοιµώδη (π.χ φάρµακα, αναφυλαξία, κ.λ.π.), που µπορούν να δηµιουργήσουν το ίδιο κλινικό σύνδροµο µε εκείνο της σήψης (SIRS).

26 Πάντοτε πρέπει να ελέγχουµε αν η σήψη i) προέρχεται απο το κεντρικό νευρικό σύστηµα, ii) οφείλεται στο βακτηριοειδές το εύθραστο ή αλλο αναερόβιο, iii) οφείλεται σε gram αρνητικά βακτηρίδια, που είναι ανθεκτικά στα συνήθη αντιβιοτικά, iv) οφείλεται σε µικροοργανισµό που δεν είναι ευαίσθητος στα συνήθη αντιβιοτικά (π. χ. Λετζιονέλλα, µυκόπλασµα, χλαµύδια, κ.λ.π.).

27 Θ. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis (Review article). N Engl J Med 2003; 348(2): Members of the American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: Light BR. Approach to sepsis of unknown origin. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LR, eds. Principles of Critical Care. Mc Graw Hill, 1992; Giroir BP. Mediators of septic shock: New approaches for interrupting the endogenous inflammatory cascade. Crit Care Med 1993; 21: Metrangolo L, Fiorillo M, Friedman G, et al. Early hemodynamic course of septic shock. Crit Care Med 1995; 23: Quezado ZMN, Natanson C. Systemic hemodynamic abnormalities and vasopressor therapy in sepsis and septic shock. Am J Kidn Dis 1992; 3: Eidelman LA, Pizov R, Sprung CI. New therapeutic approaches in sepsis: a critical review. Intensive Care Med 1995; 21:S Parrillo JE. Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993; Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340 (3): Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A new hypothesis for pathogenesis of thw disease process. Chest 1997; 112:

28 28 NEJM 2003; 348 (Jan 9):139 Σχ. 1 α. Η απάντηση των «ανοσοκυττάρων», δηλ. µακροφάγων, δενδριτικών κυττάρων και CD4 κυττάρων στην εισβολή του παθογόνου.

29 29 Πίνακας 2 - Προτεινόµενοι ορισµοί για τη σήψη και την ανεπάρκεια οργάνων ΣΑΑΦΑ-CARS HLA-DR στα µονοκύτταρα < 30% και ελαττωµένη ικανότητα των µονοκυττάρων να παράγουν φλεγµονώδεις κυτταροκίνες, όπως TNF-a ή IL-6. ΣΑΜΑ-MARS Χαρακτηριστικά της συστηµατικής φλεγµονώδους απάντησης (ΣΣΦΑ- SIRS) σε ασθενή µε ΣΑAΦΑ; CARS

30 30 Πίνακας 3. Λοιµώδεις αιτίες σήψης µη βακτηριακές 1. Ιογενείς λοιµώξεις ιογενής αιµορραγικός πυρετός σοβαρή περικαρδίτιδα ή µυοκαρδίτιδα ιός της ινφλουέντζας ερπητοιοί (κυρίως κυτταροµεγαλοιός, απλούς έρπης, έρπης ζωστήρ, κ. ά.) οξεία ιογενής ηπατίτιδα 2. Ελονοσία 3. Ρικετσιώσεις

31 31 Πίνακας 4. Μη λοιµώδεις αιτίες που προσποιούνται σήψη 1. Φάρµακα υπερβολική δόση (συµπαθητικοµιµητικά, αντιχολινεργικά, σαλικυλικά, αναστολείς της χολινεστεράσης) απόσυρση φαρµάκου (αλκοόλ, οπιούχα, βαρβιτουρικά) που προκαλούν νευροληπτικό σύνδροµο αλλεργική αντίδραση 2. Αναφυλαξία 3. Συστηµατικές αγγειίτιδες Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος Οζώδης πολυαρτηρίτιδα 4. Οξεία παγκρεατίτιδα 5. Εκτεταµένη βλάβη ιστών (ραβδοµυόλυση, σύνδροµο εκ καταθλίψεως, απόφραξη αγγείων µε νέκρωση ιστών κ.λ.π) 6. Θερµοπληξία

32 Πίν. 5 Στόχοι στην αντιµετώπιση του σηπτικού καταπληξία 32 Α. Αιµοδυναµικές παράµετροι 1. Μέση πίεση εσφήνωσης στα πνευµονικά τριχοειδή > 10 και < 18mmHg 2. Μέση αρτηριακή πίεση > 60mmHg 3. Καρδιακός δείκτης > 2.2 λίτρα / λεπτό / τ.µ. στη σήψη και > 4 λίτρα / λεπτό / τ.µ. στο σηπτικό σοκ. Β. Επάρκεια απόδοσης οξυγόνου στους ιστούς 1. Ο κορεσµός του αρτηριακού αίµατος σε οξυγόνο > 92% 2. Συγκέντρωση αιµοσφαιρίνης > 10gr% 3. Μεικτό φλεβικό P v O 2 > 30mmHg 4. Γαλακτικό στο αίµα < 2mM/L Γ. Επαρκής η αιµάτωση των διαφόρων οργάνων και η µικροκυκλοφορία 1. ΚΝΣ - επίπεδο συνείδησης καλό 2. έρµα - θερµό, καλά αιµατούµενο 3. Νεφρά ωριαία διούρηση >1ml / Kg. Β.Σ

33 33 Μικροοργανισµός Αµυνα ξενιστή Περιβάλλον Σχήµα 1. Η αλληλεπίδραση των 3 κύριων παραγόντων στη σήψη

34 34

35 Εξωτερική µεµβράνη του µικροβίου Πυρήνας απο πολυσακχαρίδη 35 Λιπίδιο Α Αντιγόνο Ο Σχήµα 2. Σχηµατική απεικόνιση του µορίου της ενδοτοξίνης (λιποπολυσακχαρίδη-lps) των gram αρνητικών βακτηριδίων, µε τα τρία βασικά δοµικά µέρη της, δηλαδή του λιπιδίου Α, του πυρήνα και του αντιγόνου Ο

36 36 Αρχική βλάβη (βακτήρια, ιοί τραύµα, κ.λ.π) Τοπική προ - φλεγµονώδη απάντηση Τοπική αντι- φλεγµονώδη απάντηση Συστηµατική έκχυση προ - φλεγµονωδών µεσολαβητών (SIRS) Συστηµατική έκχυση αντι - φλεγµονωδών µεσολαβητών(cars)

37 37 Συστηµατική αντίδραση: ΣΣΦΑ (SIRS - προφλεγµονώδες) ΣΑΑΦΑ (CARS - αντι - φλεγµονώδεις) ΣΑΜΑ (MARS - µικτό) C H Α Ο S Kαρδαγγειακή αστάθεια (καταπληξία) Απόπτωση (κυτταρικός θάνατος) Hemostasis (Οµοιόσταση) υσλειτουργία Οργάνων Καταστολή της ανοσίας SIRS επικρατεί CARS και SIRS ισορροπούν Θάνατος µε µικρή φλεγµονή SIRS επικρατεί CARS επικρατεί Σχήµα 3. Η µάχη µεταξύ των προ-φλεγµονωδών, αντι-φλεγµονωδών καταστάσεων στη σήψη

38 38

Μικροοργανισμοί. Οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε: Μύκητες Πρωτόζωα Βακτήρια Ιούς

Μικροοργανισμοί. Οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε: Μύκητες Πρωτόζωα Βακτήρια Ιούς Μικροοργανισμοί Οι μικροοργανισμοί διακρίνονται σε: Μύκητες Πρωτόζωα Βακτήρια Ιούς Παθογόνοι μικροοργανισμοί Παθογόνοι μικροοργανισμοί ονομάζονται οι μικροοργανισμοί που χρησιμοποιούν τον άνθρωπο ως ξενιστή

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Από την καρδιοπνευμονική στην καρδιοεγκεφαλική αναζωογόνηση ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Μαρία Ι. Σεφέρου Ειδικευόμενη Καρδιολογίας Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α. ΑΝΑΚΟΠΗ Ηλεκτρική Φάση Κυκλοφορική Φάση Μεταβολική Φάση ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Εισαγωγή Η πρόληψη των επεισοδίων οξείας απόρριψης και η μακροχρόνια διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος αποτελούν

Διαβάστε περισσότερα

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος Ερωτήσεις Αξιολόγησης Εργαστηριακού Μαθήματος Θέμα: «Κεντρική Φλεβική Πίεση» 1. Τι είναι η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ); Είναι η υδροστατική πίεση των μεγάλων φλεβών που είναι πλησιέστερα στην καρδιά,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω

Διαβάστε περισσότερα

ΣΗΨΗ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΗΨΗ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΗΨΗ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ευάγγελος Ι. Γιαμαρέλλος-Μπουρμπούλης Αναπλ. Καθηγητής Παθολογίας, Δ Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Professor Center for Sepsis Control and Care,

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ Μεταβολισμός της κορτιζόλης Η κορτιζόλη μεταβολίζεται στο ήπαρ. Στην συνέχεια οι μεταβολίτες συζευγνύνται με γλυκουρονιδικές και θειικές ομάδες, γίνονται υδατοδιαλυτά, εισέρχονται

Διαβάστε περισσότερα

Συστηματικές επιδράσεις της οξέωσης της υπερκαπνίας των βαριά πασχόντων ασθενών

Συστηματικές επιδράσεις της οξέωσης της υπερκαπνίας των βαριά πασχόντων ασθενών Συστηματικές επιδράσεις της οξέωσης της υπερκαπνίας των βαριά πασχόντων ασθενών Γιώργος Κουλιάτσης, Πνευμονολόγος, Επιμελητής Β Κλινικής Εντατικής Θεραπείας, ΠΓΝ Έβρου Εισαγωγή- Υπερκαπνία, Οξέωση, Οξυαιμία

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗ ΟΡΩΝ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Προς τα εµπρός ανεπάρκεια: αδυναµία προώθησης του αίµατος στη συστηµατική κυκλοφορία Προς τα πίσω ανεπάρκεια: αύξηση του όγκου

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

Η βακτηριακήμηνιγγίτιςπαρά την ύπαρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακήςθεραπείας εξακολουθεί να είναι παράγων επιμένουσας

Η βακτηριακήμηνιγγίτιςπαρά την ύπαρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακήςθεραπείας εξακολουθεί να είναι παράγων επιμένουσας ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Η βακτηριακήμηνιγγίτιςπαρά την ύπαρξη αποτελεσματικής αντιμικροβιακήςθεραπείας εξακολουθεί να είναι παράγων επιμένουσας νοσηρότητας και θνητότητας

Διαβάστε περισσότερα

Παθογένεια της έξαρσης της Χ.Α.Π

Παθογένεια της έξαρσης της Χ.Α.Π α ρ χ ή π ρ ο η γ ο ύ µ ε ν ο ε π ό µ ε ν ο Παθογένεια της έξαρσης της Χ.Α.Π Νίκος Τζανάκης, Πνευµονολόγος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστήµιο Κρήτης ΧΑΠ -παρόξυνση Ορισµός! Ορισµός δύσκολος και σχετικά ανακριβής!

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΛΟΣ 1ΗΣ ΑΠΟ 5 ΣΕΛΙΔΕΣ

ΤΕΛΟΣ 1ΗΣ ΑΠΟ 5 ΣΕΛΙΔΕΣ ΑΡΧΗ 1ΗΣ ΣΕΛΙΔΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΚΑΙ ΕΠΑΛ (ΟΜΑΔΑ Β ) ΣΑΒΒΑΤΟ 26 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2013 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΣΕΛΙΔΩΝ: ΠΕΝΤΕ (5) Θέμα Α Μονάδες 25 Α1.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ 1 ο ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΘΕΜΑ 1 ο Α. Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής 1. γ 2. α 3. β 4. δ 5. δ Β. Ερωτήσεις σωστού - λάθους 1. Σωστό 2. Λάθος 3. Λάθος 4. Λάθος 5. Σωστό ΘΕΜΑ

Διαβάστε περισσότερα

Βιολογία Α Λυκείου Κεφ. 3. Κυκλοφορικό Σύστημα. Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Η κυκλοφορία του αίματος Αίμα

Βιολογία Α Λυκείου Κεφ. 3. Κυκλοφορικό Σύστημα. Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Η κυκλοφορία του αίματος Αίμα Βιολογία Α Λυκείου Κεφ. 3 Κυκλοφορικό Σύστημα Καρδιά Αιμοφόρα αγγεία Η κυκλοφορία του αίματος Αίμα Η μεταφορά των θρεπτικών ουσιών στα κύτταρα και των ιστών και η απομάκρυνση από αυτά των άχρηστων γίνεται

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ ΠΥΡΕΤΟΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ. Λ.Β. Αθανασίου Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, Π.Θ.

ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ ΠΥΡΕΤΟΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ. Λ.Β. Αθανασίου Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, Π.Θ. ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ ΠΥΡΕΤΟΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Λ.Β. Αθανασίου Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, Π.Θ. ΘΕΡΜΟΜΕΤΡΗΣΗ Ζωτικά σημεία (TPR) Θερμοκρασία Σφυγμός Αναπνοές

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ. Εργαστήριο Γενετικής, ΓΠΑ

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ. Εργαστήριο Γενετικής, ΓΠΑ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ Στάδια μικροβιακής λοίμωξης δημιουργία αποικίας σε εξωτερική επιφάνεια διείσδυση στον οργανισμό τοπική μόλυνση συστηματική (γενικευμένη) μόλυνση H σημασία

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (Ι) Γυναίκα 34 ετών με διαβήτη προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πυρετό, αίσθημα ρίγους, πόνο στην πλάτη, ίλιγγο και δυσκολία

Διαβάστε περισσότερα

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις. Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου

Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις. Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Νεογνικές και παιδιατρικές μεταγγίσεις Ελισάβετ Γεωργίου Αιματολόγος, Επίμ. Β Αιματολογικό Τμήμα Γ. Ν. Παπαγεωργίου Μεταγγίσεις σε νεογνά και παιδιά Μεταγγίσεις στον νεογνικό πληθυσμό Μεταγγίσεις στον

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η κεντρική υπνική άπνοια (central sleep apnea - CSA) συναντάται σε ποσοστό 5-10% όλων των ασθενών με διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (sleep-disordered breathing

Διαβάστε περισσότερα

1. Ορισµός Νόσου. 4. Συµπτωµατολογία / Κλινική εικόνα / Ευρήµατα (εργαστηριακά κ.α.)

1. Ορισµός Νόσου. 4. Συµπτωµατολογία / Κλινική εικόνα / Ευρήµατα (εργαστηριακά κ.α.) 1. Ορισµός Νόσου 2. Παθογένεια: η µελέτη της δηµιουργίας µιας παθολογικής κατάστασης, µια παθολογική κατάσταση σε συνάρτηση µε το αίτιο που την προκαλεί 3. Επιδηµιολογία: είναι η επιστηµονική µελέτη των

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΡΙΩΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΣΤΟ 1 0 ΚΕΦΑΛΑΙΟ

ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΡΙΩΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΣΤΟ 1 0 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΡΙΩΡΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΣΤΟ 1 0 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΘΕΜΑ 1 0 Α. Στις ερωτήσεις 1-5 να επιλέξετε το γράμμα που αντιστοιχεί στη σωστή απάντηση: 1. Τα βακτήρια διαθέτουν: α. Μιτοχόνδρια β. Ριβοσώματα

Διαβάστε περισσότερα

Εισαγωγή στην Ανοσολογία

Εισαγωγή στην Ανοσολογία Εισαγωγή στην Ανοσολογία ρ. Γιώργος Κρασιάς Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου Τµήµα Μοριακής Ιολογίας Τι είναι το Ανοσοποιητικό Σύστηµα (ΑΣ)? Το ΑΣ (Immune System) είναι ένα σύστηµα άµυνας του

Διαβάστε περισσότερα

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Παθήσεις Θυρεοειδούς Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Η καρδιά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στη δράση της θυρεοειδικής ορµόνης. Έτσι, η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς µπορεί

Διαβάστε περισσότερα

Θέσεις και αντιθέσεις στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική - η Αναισθησιολογική Άποψη Δρ. Ράνια Πατρώνη Δ/ντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝ Πατρών «ο Άγιος Ανδρέας» Λαπαροσκοπική Χειρουργική: Προτερήματα Προτερήματα:

Διαβάστε περισσότερα

Σάββατο 15/11/2014, ώρα 14.30 15.30

Σάββατο 15/11/2014, ώρα 14.30 15.30 Σάββατο 15/11/2014, ώρα 14.30 15.30 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΣΧΕΤΙΖΌΜΕΝΗ ΜΕ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑ ΣΕ ΜΕΘ. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕΝΑΡΙΟ 1 Παρουσία σε ιατρική εξέταση - Εβδομάδα: 15/9/2014-19/9/2014 Ώρα ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

ΣΕΝΑΡΙΟ 1 Παρουσία σε ιατρική εξέταση - Εβδομάδα: 15/9/2014-19/9/2014 Ώρα ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΑΝΑΛΥΤΙΚΟ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΦΑΣΗΣ ΙΙ 1 ος ΧΡΟΝΟΣ Χειμερινό Εξάμηνο 9 πμ-10πμ ΣΕΝΑΡΙΟ 1 σε ιατρική εξέταση - Εβδομάδα: 15/9/2014-19/9/2014 «Ιατρική Εξέταση» Ανατομική ορολογία (Ανατομία)

Διαβάστε περισσότερα

Βιολογία γενικής παιδείας τάξη Γ

Βιολογία γενικής παιδείας τάξη Γ Βιολογία γενικής παιδείας τάξη Γ Παραδόσεις του μαθήματος Επιμέλεια: Γιάννης Αργύρης Βιολόγος M.Sc. Καθηγητής 3 ου Γεν. Λυκ. Ηλιούπολης Κεφάλαιο 1ο Άνθρωπος και υγεία 2. Μηχανισμοί Άμυνας του Ανθρώπινου

Διαβάστε περισσότερα

4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. περιλαμβάνονται ο σπλήνας και ο θύμος αδένας (εικ.4.1). Το λεμφικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό γιατί:

4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ. περιλαμβάνονται ο σπλήνας και ο θύμος αδένας (εικ.4.1). Το λεμφικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό γιατί: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 4. ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Το λεμφικό σύστημα αποτελείται από τα λεμφαγγεία, τη λέμφο και τους λεμφαδένες. Οι λεμφαδένες είναι δομές που αποτελούνται από εξειδικευμένη μορφή συνδετικού ιστού, το λεμφικό

Διαβάστε περισσότερα

Α.Τ.Ε.Ι.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Α.Τ.Ε.Ι.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α.Τ.Ε.Ι.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Το δέρμα αποτελείται από 2 στιβάδες: i. Επιδερμίδα ii. Κυρίως δέρμα ή χόριο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κυριότερες λειτουργίες δέρματος: i.

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ Συγκρίνατε την πρωτογενή µε τη δευτερογενή ανοσοβιολογική απόκριση και απεικονίστε αυτές στο ίδιο διάγραµµα αξόνων. Πρωτογενή ανοσοβιολογική απόκριση ονοµάζουµε την απόκριση του

Διαβάστε περισσότερα

Πεπτικός σωλήνας Κύρια λειτουργία του είναι η εξασφάλιση του διαρκούς ανεφοδιασμού του οργανισμού με νερό, ηλεκτρολύτες και θρεπτικά συστατικά.

Πεπτικός σωλήνας Κύρια λειτουργία του είναι η εξασφάλιση του διαρκούς ανεφοδιασμού του οργανισμού με νερό, ηλεκτρολύτες και θρεπτικά συστατικά. Πεπτικός σωλήνας Κύρια λειτουργία του είναι η εξασφάλιση του διαρκούς ανεφοδιασμού του οργανισμού με νερό, ηλεκτρολύτες και θρεπτικά συστατικά. Στον πεπτικό σωλήνα πραγματοποιείται ο τεμαχισμός της τροφής

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Μέρος Β Δρ. Ανδρέας Φλουρής Ερευνητής Περιβαλλοντικής Φυσιολογίας Κέντρο Έρευνας, Τεχνολογίας και Ανάπτυξης Θεσσαλίας ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ ΑΕΡΙΩΝ ΣΤΙΣ ΚΥΨΕΛΙΔΕΣ 2 ΑΝΤΑΛΛΑΓΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΩΣΤΟΥ - ΛΑΘΟΥΣ. ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΩΣΤΟΥ - ΛΑΘΟΥΣ. ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΩΣΤΟΥ - ΛΑΘΟΥΣ. ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ 1. Η πήξη του αίματος συμβάλλει στην άμυνα του οργανισμού 2. Η φαγοκυττάρωση είναι αποτελεσματική μόνο έναντι των βακτηρίων 3. Οι ιντερφερόνες δρουν άμεσα

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης. Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου

Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης. Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου Θεραπεία αναπνευστικής αλκάλωσης Ελένη Μάνου, νεφρολόγος, Γ.Ν.Παπαγεωργίου σαν εισαγωγή... παραγωγή CO2 αποβολή CO2 παραγωγή CO2 αποβολή CO2 µερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αίµα (PaCO2) µείωση

Διαβάστε περισσότερα

Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων

Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Χ. Μ. ΜουτσόπουΛος Αντεπιστέλλον μέλος της Ακαδημίας Αθηνών, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών α ρευματικά νοσήματα είναι ασθένειες που προσβάλλουν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (PN) Ρουμπελάκη Μαρία Νοσηλεύτρια PhD,καθηγήτρια ΤΕΙ Ηρακλείου ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ (SSI) Επιπολής (SSI S) Εν τω βάθει (SSI D) Οργάνου/Χώρου

Διαβάστε περισσότερα

Γ ΤΑΞΗ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΠΑ.Λ ΜΑΘΗΜΑ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ - ΑΙΜΑΤΟ ΟΣΙΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ÅÐÉËÏÃÇ

Γ ΤΑΞΗ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΠΑ.Λ ΜΑΘΗΜΑ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ - ΑΙΜΑΤΟ ΟΣΙΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ÅÐÉËÏÃÇ 1 Γ ΤΑΞΗ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΕΠΑ.Λ ΜΑΘΗΜΑ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ - ΑΙΜΑΤΟ ΟΣΙΑΣ ΘΕΜΑ 1 ο Α. Σελ.65, Αιµατολογία Αιµοδοσία Ι ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ Τα µεγάλα µονοκύτταρα ή µονοπύρηνα αποτελούν τα φαγοκύτταρα του οργανισµού,

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1(ΥΓΕΙΑ-ΑΝΘΡΩΠΟΣ)

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1(ΥΓΕΙΑ-ΑΝΘΡΩΠΟΣ) ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΤΜΗΜΑ: ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1(ΥΓΕΙΑ-ΑΝΘΡΩΠΟΣ) Να βάλετε σε κύκλο το γράμμα που αντιστοιχεί στη σωστή απάντηση ή στη φράση που συμπληρώνει σωστά την πρόταση: 1. Οι ιοί αποτελούνται

Διαβάστε περισσότερα

Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους. Πέππας Γεώργιος Χειρουργός

Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους. Πέππας Γεώργιος Χειρουργός Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους Πέππας Γεώργιος Χειρουργός Σημαντικά Δεδομένα Περίπου 60% ηλικιωμένων με κοιλιακό πόνο που προσέρχονται στο ΤΕΠ με κοιλιακό πόνο χρήζουν εισαγωγής και 40% χρήζουν χειρουργείο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ. Γ. Λ. Δαΐκος, M.D. Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο. Δεκέμβριος 2014

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ. Γ. Λ. Δαΐκος, M.D. Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο. Δεκέμβριος 2014 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Γ. Λ. Δαΐκος, M.D. Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Λαϊκό Νοσοκομείο Δεκέμβριος 2014 Επιδημιολογία Η πνευμονία είναι η έκτη κατά σειρά αιτία θανάτου Επίπτωση: 500-1000 περιπτώσεις /100.000 Στη χώρα μας υπολογίζεται

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ

ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ 23 10 2011 ΘΕΡΙΝΑ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΘΕΜΑ 1 Ο Α. Να επιλέξετε τη φράση που συμπληρώνει ορθά κάθε μία από τις ακόλουθες προτάσεις: 1. Όλα τα βακτήρια: Α. διαθέτουν

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΑΚΑ ΗΜΙΑ ΑΙΜΟ ΟΣΙΑΣ ΕΒ ΟΜΑ Α ΑΙΜΟ ΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΚΑΙ ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΥΣ ΑΘΗΝΑ, 31/5 4/6/2010 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, 20/9 24/9/2010 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ Ηλίας Σπ. Κυριάκου

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ. Σχηµατική απεικόνιση της µεγάλης και της µικρής κυκλοφορίας

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ. Σχηµατική απεικόνιση της µεγάλης και της µικρής κυκλοφορίας ΤΕΙ ΠΑΤΡΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ι ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : Γεράσιµος Π. Βανδώρος ΑΙΜΟΦΟΡΑ ΑΓΓΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΕΣ - ΦΛΕΒΕΣ - ΤΡΙΧΟΕΙ Η 1 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Μεγάλη και µικρή κυκλοφορία Σχηµατική

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Φαρμακολογία Ι

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ. Φαρμακολογία Ι ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Φαρμακολογία Ι Αυτόχθονα Βιοδραστικά Μόρια Διδάσκοντες: Μ. Μαρσέλος, Μ. Κωνσταντή, Π. Παππάς, Κ. Αντωνίου, Γ. Λεονταρίτης Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΡΕΣ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΜΑΡΓΑΡΙΤΑ ΜΑΝΩΛΙΑ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΣΤΕΛΛΑ ΠΑΝΑΓΟΥΛΗ ΕΥΗ ΡΕΜΕΔΙΑΚΗ

ΣΤΡΕΣ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΜΑΡΓΑΡΙΤΑ ΜΑΝΩΛΙΑ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΣΤΕΛΛΑ ΠΑΝΑΓΟΥΛΗ ΕΥΗ ΡΕΜΕΔΙΑΚΗ ΣΤΡΕΣ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΜΑΡΓΑΡΙΤΑ ΜΑΝΩΛΙΑ ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥ ΣΤΕΛΛΑ ΠΑΝΑΓΟΥΛΗ ΕΥΗ ΡΕΜΕΔΙΑΚΗ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Το στρες Πρώτη νευροενδοκρινολογική απάντηση Δεύτερη νευροενδοεκρινολογική απάντηση Ο υποθάλαμος Κορτιζόλη

Διαβάστε περισσότερα

Σήψη και Σηπτικό Σύνδρομο Δρ. Αικατερίνη Κ. Μασγάλα Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Α Ορισμοί Βακτηριαιμία (μυκηταιμία) Παρουσία βιώσιμων μικροβίων ή μυκήτων στο αίμα Λοίμωξη Φλεγμονώδης απάντηση του

Διαβάστε περισσότερα

ΜΙΚΤΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ. Χαράλαµπος Μηλιώνης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων

ΜΙΚΤΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ. Χαράλαµπος Μηλιώνης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων ΜΙΚΤΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΟΒΑΣΙΚΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ Χαράλαµπος Μηλιώνης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων Μικτές ιαταραχές της ΟΒΙ - Προσέγγιση Είδη µικτών διαταραχών της ΟΒΙ

Διαβάστε περισσότερα

Επίπεδο της συνείδησης

Επίπεδο της συνείδησης Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 20-25 Επίπεδο της συνείδησης Η µερική ή ολική απώλεια της συνείδησης του πάσχοντος είναι µια σοβαρή κατάσταση, κατά την οποία διαταράσσεται

Διαβάστε περισσότερα

??? Πρωτοπαθής Ανοσοανεπάρκεια (ΠΑΑ) ΠΑΑ. βλάβη σε

??? Πρωτοπαθής Ανοσοανεπάρκεια (ΠΑΑ) ΠΑΑ. βλάβη σε Πρωτοπαθείς Ανοσοανεπάρκειες ες Ευαισθητοποίηση Καταγραφή Μαρία Γ. Κανάριου Τµήµα Ανοσολογίας -Ιστοσυµβατότητας Ειδικό Κέντρο & Κέντρο Αναφοράς Πρωτοπαθών Ανοσοανεπαρκειών Παιδιατρικής Ανοσολογίας Νοσοκοµείο

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,

Διαβάστε περισσότερα

Φυσική Ανοσία. Ανοσολογικοί µηχανισµοί. Κυτταροκίνες

Φυσική Ανοσία. Ανοσολογικοί µηχανισµοί. Κυτταροκίνες Ανοσολογικοί µηχανισµοί Ειδικοί ανοσολογικοί µηχανισµοί (επίκτητη ανοσία) εξαρτώνται από την ειδική αναγνώριση από τα λεµφοκύτταρα της ξένης ουσίας ή κυττάρου Φυσική Ανοσία Μηχανισµοί φυσικής (µη ειδικής)

Διαβάστε περισσότερα

Πού οφείλεται η νόσος και ποιοι παράγοντες την πυροδοτούν:

Πού οφείλεται η νόσος και ποιοι παράγοντες την πυροδοτούν: 1 Τι είναι η Κίρρωση του Ήπατος: Η κίρρωση του ήπατος είναι μία χρόνια πάθηση του ήπατος κατά την οποία παρατηρείται καταστροφή του ιστού του ήπατος και αλλαγή της αρχιτεκτονικής του, γεγονός που οδηγεί

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Κ Α Τ Α Ρ Κ Τ Ι Κ Ο Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α. Πέμπτη, 15 Οκτωβρίου 2015 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ

Π Ρ Ο Κ Α Τ Α Ρ Κ Τ Ι Κ Ο Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α. Πέμπτη, 15 Οκτωβρίου 2015 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ Π Ρ Ο Κ Α Τ Α Ρ Κ Τ Ι Κ Ο Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Ο Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Πέμπτη, 15 Οκτωβρίου 2015 ΚΛΙΝΙΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ ΩΡΑ ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟ Γ.Ν.Θ. Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ 09.30 13.30 ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ Ι ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ & ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΩΝ Παυλίδου Κυριακή Υποψ.Διδάκτορας Αναισθησιολογίας & Εντατικής Θεραπείας, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Α.Π.Θ «Το δηλητήριο βρίσκεται σε καθετί και τίποτα

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ 2002

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ 2002 ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ 2002 ΕΚΦΩΝΗΣΕΙΣ ΘΕΜΑ 1 ο Στις ερωτήσεις 1-5, να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό της ερώτησης και δίπλα του το γράµµα που αντιστοιχεί στη σωστή απάντηση.

Διαβάστε περισσότερα

11. ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ

11. ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ 11. ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ Στον ανθρώπινο οργανισμό υπάρχουν δύο είδη αδένων, οι εξωκρινείς και οι ενδοκρινείς. Οι εξωκρινείς (ιδρωτοποιοί αδένες, σμηγματογόνοι αδένες κ.ά.) εκκρίνουν το προϊόν τους στην επιφάνεια

Διαβάστε περισσότερα

ÏÅÖÅ. 3. Ποιοι από τους παρακάτω οργανισµούς δεν παράγουν αντιβιοτικά: α. τα πρωτόζωα β. οι µύκητες γ τα φυτά δ. τα βακτήρια Μονάδες 5

ÏÅÖÅ. 3. Ποιοι από τους παρακάτω οργανισµούς δεν παράγουν αντιβιοτικά: α. τα πρωτόζωα β. οι µύκητες γ τα φυτά δ. τα βακτήρια Μονάδες 5 Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ ΘΕΜΑ Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς προτάσεις έως 5 και δίπλα το γράµµα που αντιστοιχεί στη λέξη ή τη φράση, η οποία συµπληρώνει

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Διευθυντής : Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Πρόκειται για μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή, πολυοργανική αντίδραση υπερευαισθησίας, η οποία

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΛΚΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ DR. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΙΑΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Κατάκλιση ορίζεται η εξέλκωση του δέρματος εξαιτίας πίεσης σε διάφορες περιοχές του σώματος υπερκείμενες οστικών προεξοχών Συχνότητα εμφάνισης

Διαβάστε περισσότερα

Β. ΚΑΜΙΝΕΛΛΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Είναι η επιστήμη που μελετά τους ζωντανούς οργανισμούς. (Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα κύτταρα).

Β. ΚΑΜΙΝΕΛΛΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Είναι η επιστήμη που μελετά τους ζωντανούς οργανισμούς. (Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα κύτταρα). ΒΙΟΛΟΓΙΑ Είναι η επιστήμη που μελετά τους ζωντανούς οργανισμούς. (Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα κύτταρα). Είδη οργανισμών Υπάρχουν δύο είδη οργανισμών: 1. Οι μονοκύτταροι, που ονομάζονται μικροοργανισμοί

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Ανοσορυθµιστικά φάρµακα

Ανοσορυθµιστικά φάρµακα Κατερίνα Τυλιγάδα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Φαρµακολογίας Ανοσορυθµιστικά φάρµακα Ανοσορυθµιστικά φάρµακα Τροποποίηση του ανοσοποιητικού συστήµατος Ανοσοτροποιητές Ανοσοκατασταλτικά Ανοσοδιεγερτικά Ανοσοκατασταλτικά

Διαβάστε περισσότερα

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΡ ΙA ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ

Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΡ ΙA ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΡ ΙA ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ 1 Η φυσιολογική καρδιά είναι µία πολύ δυνατή αντλία φτιαγµένη από µυϊκό ιστό, που λειτουργεί εντατικά και συνεχώς. Έχει περίπου τις διαστάσεις µιας ανθρώπινης

Διαβάστε περισσότερα

4. ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΟΥΣ

4. ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΟΥΣ 4.1 Ομοιόσταση 4.2 Ασθένειες 4. ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΚΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΟΥΣ 4.3 Αμυντικοί μηχανισμοί του ανθρώπινου οργανισμού 4.4 Τρόποι ζωής και ασθένειες Μάρθα Καρβουνίδου ΠΕ1404

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΙ Ως προς τη µορφή και τη λειτουργία τους. Κυτταρική διαφοροποίηση.

ΙΣΤΟΙ Ως προς τη µορφή και τη λειτουργία τους. Κυτταρική διαφοροποίηση. ΙΣΤΟΙ 1. Τα κύτταρα που αποτελούν τον οργανισµό µας, διακρίνονται σε διάφορους τύπους, παρά το γεγονός ότι όλα, τελικώς, προέρχονται από το ζυγωτό, δηλαδή το πρώτο κύτταρο µε το οποίο ξεκίνησε η ζωή µας.

Διαβάστε περισσότερα

Αθήνα 12 Μαρτίου 2013 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ

Αθήνα 12 Μαρτίου 2013 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΑΙΑΝΔΡΟΥ 15 11528 ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ.: 2107298586 FAX: 2107237705 e-mail: nefreter@otenet.gr HELLENIC SOCIETY OF NEPHROLOGY 15 MEANDROU STR. ATHENS, 11528 GREECE TEL.: (+3021) 07298586

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΥΤΕΡΑ 18 ΜΑΪΟΥ 2009 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ

ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΥΤΕΡΑ 18 ΜΑΪΟΥ 2009 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ 1 ΘΕΜΑ 1ο ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΥΤΕΡΑ 18 ΜΑΪΟΥ 2009 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙ ΕΙΑΣ Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθµό καθεµιάς από τις παρακάτω ηµιτελείς

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ. Π. Παππάς

ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ. Π. Παππάς ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ Π. Παππάς ΑΥΤΟΧΘΟΝΑ ΒΙΟ ΡΑΣΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ Κατηγορίες ιστικών ορµονών Αποκαρβοξυλιωµένα αµινοξέα (ισταµίνη, σεροτονίνη) Πολυπεπτίδια (κινίνες, ουσία Ρ) Εικοσανοειδή

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Γενικά Η πρόληψη των επεισοδίων οξείας απόρριψης και η μακροχρόνια διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος αποτελούν τους στόχους της

Διαβάστε περισσότερα

Αυτοάνοσα νοσήματα. Χ.Μ. Μουτσόπουλος

Αυτοάνοσα νοσήματα. Χ.Μ. Μουτσόπουλος Αυτοάνοσα νοσήματα Χ.Μ. Μουτσόπουλος Καθηγητής Παθολογίας στην Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Η έγκαιρη αντιμετώπιση αποτελεί «κλειδί» για τον έλεγχο των αυτοάνοσων ασθενειών- της μεγάλης αυτής κατηγορίας

Διαβάστε περισσότερα

Κορίτσι 20 ετών προσήλθε εξαιτίας εκούσιας λήψης 20 tb παρακεταμόλης (10γρ.) και 30 tb βαλεριάνας Aναφέρεται ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ Λήψη ουσιών δύο

Κορίτσι 20 ετών προσήλθε εξαιτίας εκούσιας λήψης 20 tb παρακεταμόλης (10γρ.) και 30 tb βαλεριάνας Aναφέρεται ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ Λήψη ουσιών δύο ΤΟΥΛΟΥΜΤΖΗ ΜΑΡΙΑ Κορίτσι 20 ετών προσήλθε εξαιτίας εκούσιας λήψης 20 tb παρακεταμόλης (10γρ.) και 30 tb βαλεριάνας Aναφέρεται ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ Λήψη ουσιών δύο ώρες πριν την προσέλευση Αίσθημα ζάλης

Διαβάστε περισσότερα

Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και µυοκαρδίτιδα

Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και µυοκαρδίτιδα Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και µυοκαρδίτιδα Αγγελής Αθανάσιος Ά Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ Ιστορικό εργαστηριακό προφίλ! Αθλητής, 17 ετών από 4ηµέρου αναφέρει εµπύρετο, οπισθοστερνικό

Διαβάστε περισσότερα

Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock

Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock Γιατί σε κάποιες περιπτώσεις, οι αλλεργίες μπορεί να είναι θανατηφόρες; Το αλλεργικό shock 1 Τι συμβαίνει στο σώμα σας σε μια αλλεργική αντίδραση; Μια ξένη ουσία εισέρχεται μέσω της τροφής στο σώμα Τα

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία στο μάθημα της βιολογίας υπεύθυνη καθηγήτρια : Ζαρφτσιάν Μαρία Ελένη

Εργασία στο μάθημα της βιολογίας υπεύθυνη καθηγήτρια : Ζαρφτσιάν Μαρία Ελένη Εργασία στο μάθημα της βιολογίας υπεύθυνη καθηγήτρια : Ζαρφτσιάν Μαρία Ελένη Εισαγωγή: Το κυκλοφορικό είναι από τα πιο σημαντικά αλλά και από τα πιο ευαίσθητα συστήματα του οργανισμού μας. Τα προβλήματα

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΘΕΜΑ 1ο Να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθμό καθεμιάς από τις παρακάτω ημιτελείς προτάσεις 1 έως 5 και δίπλα το γράμμα που αντιστοιχεί στη λέξη ή στη φράση, η οποία

Διαβάστε περισσότερα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛΙΔΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ & ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΛΑΜΙΑΣ ΛΑΜΙΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2005 Η σύγχρονη ιατρική και βιοτεχνολογία

Διαβάστε περισσότερα

Κυκλοφορικό σύστημα. Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1

Κυκλοφορικό σύστημα. Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1 Κυκλοφορικό σύστημα Από μαθητές και μαθήτριες του Στ 1 Η καρδία Χτύπα 2 δισεκατομμύρια φορές σε όλη μας τη ζωή. Βρίσκεται στο θώρακα, κέντρο προς αριστερά. Έχει το μέγεθος μιας γροθιάς. Αλεξάνδρα, Αναστασία,

Διαβάστε περισσότερα

Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών

Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών Κωνσταντίνος Χαλκιάς Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών «Συνήθη Συµβάµατα του Χειµώνα από το αναπνευστικό και Βασικές γνώσεις αντιµετώπισής τους µε σκευάσµατα OTC- ΒΗΧΑΣ» Ο βήχας είναι

Διαβάστε περισσότερα

ηλικία περιεκτικότητα σε λίπος φύλο

ηλικία περιεκτικότητα σε λίπος φύλο ΥΓΡΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ Το ύδωρ αποτελεί το 60% του βάρους σώματος α) από την ηλικία (νεογνά 75%) β) περιεκτικότητα σε λίπος (ο λιπώδης ιστός έχει μικρή περιεκτικότητα σε ύδωρ) γ) το φύλο ( το ύδωρ είναι λιγότερο

Διαβάστε περισσότερα

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Το άσθμα είναι μία νόσος με διακυμάνσεις Συμπτώματα & προσαρμογή θεραπείας Παροξυσμοί Χορήγηση per os

Διαβάστε περισσότερα

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΡΑΔΙΟΒΙΟΛΟΓΙΑ

ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΡΑΔΙΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ - ΡΑΔΙΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Βασικές γνώσεις I SBN 960-372-069-0 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΑΡΙΣ Α. ΚΟΣΜΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΑΚΙΡΗΣ Μ Ε Ρ Ο Σ Ι ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Κεφάλαιο 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ... 3 Το καρκινικό κύτταρο... 3 Κυτταρικός

Διαβάστε περισσότερα

Χρήση των τύπων αντιρροπήσεων των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας

Χρήση των τύπων αντιρροπήσεων των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας Μικτές διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας Ερμηνεία δεδομένων αερίων αίματος Χρήση των τύπων αντιρροπήσεων των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας Κωνσταντίνος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 8 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Μία παρακώλυση της ροής του αίµατος οφείλεται συχνά σε στένωση και µπορεί να σταµατήσει τη ροή του αίµατος µερικώς ή τελείως. Κάθε µία από

Διαβάστε περισσότερα

ΩΣΜΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ

ΩΣΜΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΩΣΜΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΠΩΣ ΜΕΤΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΟΙ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΑ ΥΓΡΑ Μεταφορά τροφών και αποβολή μη χρήσιμων ουσιών: Διάχυση (π.χ. το CO 2 που παράγεται κατά τον μεταβολισμό των κυττάρων, διαχέεται από τα κύτταρα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ ΘΡΕΠΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 13: ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χορήγηση διατροφής δεν ΠΡΕΠΕΙ να ξεπερνά την ικανότητα χρησιμοποίησης/οξείδωσης τους απο τον οργανισμό ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Κάλυψη των ενεργειακών

Διαβάστε περισσότερα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (Υπεύθυνος : M Λαζανάς. 1.Εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (Υπεύθυνος : M Λαζανάς. 1.Εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ (Υπεύθυνος : M Λαζανάς 1.Εμπειρική θεραπεία πνευμονίας από την κοινότητα Η πνευμονία από την κοινότητα είναι η οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΟΛΟΓΙΑ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ

ΒΙΟΛΟΓΙΑ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΝΟΤΑ ΛΑΖΑΡΑΚΗ - ΙΟΡΔΑΝΗΣ ΣΑΡΑΝΤΟΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΓΕΝΙΚΗΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ Αθήνα 2007 3 4 Π Ρ Ο Λ Ο Γ Ο Σ Η μελέτη των αλληλεπιδράσεων του ανθρώπινου οργανισμού με τον περιβάλλοντα

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΦΑΝΕΙΑ 3 Ο διασώστης έχει προτεραιότητες µε την άφιξη στο τόπο του ατυχήµατος: - ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΙΑΦΑΝΕΙΑ 3 Ο διασώστης έχει προτεραιότητες µε την άφιξη στο τόπο του ατυχήµατος: - ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ 1 ΙΑΦΑΝΕΙΑ 3 Ο διασώστης έχει προτεραιότητες µε την άφιξη στο τόπο του ατυχήµατος: - ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ - ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ - ΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ-ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ 1)Αξιολόγηση

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ

ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ 7 ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ Σε µια καρδιά που λειτουργεί φυσιολογικά, το αίµα µε χαµηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο ρέει από το σώµα στη δεξιά πλευρά της καρδιάς (στο δεξιό κόλπο και από εκεί στη δεξιά κοιλία).

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

ΙΦΝΕ (ΕΚ, ν.crohn, απροσδιόριστη) Συνήθεις λοιμώδεις, παρατεταμένες συστηματικές, αφροδισιακές-παρασιτικές, ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα και τοξίνες

ΙΦΝΕ (ΕΚ, ν.crohn, απροσδιόριστη) Συνήθεις λοιμώδεις, παρατεταμένες συστηματικές, αφροδισιακές-παρασιτικές, ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα και τοξίνες ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Π.Ε ΙΦΝΕ (ΕΚ, ν.crohn, απροσδιόριστη) Συνήθεις λοιμώδεις, παρατεταμένες συστηματικές, αφροδισιακές-παρασιτικές, ιογενείς λοιμώξεις Φάρμακα και τοξίνες (ΜΣΑΦ κ.ά) Ισχαιμική Μετακτινική

Διαβάστε περισσότερα

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο Προσέγγιση του παιδιού με θωρακικό άλγος Steven M. Selbst, MD Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1221 1234 Παρουσίαση : Νίκος Α. Καρανταγλής Επιστημονικός Συνεργάτης Γ ΠΔ Α.Π.Θ. 10/01/2011 www.pd3.gr Το θωρακικό

Διαβάστε περισσότερα

Θάνατοι στην Ελλάδα κατά το έτος 2000, κατά ηλικία θανόντος και αιτία θανάτου (Συνεπτυγµένος ιεθνής Κατάλογος του 1975)

Θάνατοι στην Ελλάδα κατά το έτος 2000, κατά ηλικία θανόντος και αιτία θανάτου (Συνεπτυγµένος ιεθνής Κατάλογος του 1975) Θάνατοι στην Ελλάδα κατά το έτος 2000, κατά ηλικία θανόντος και αιτία θανάτου (Συνεπτυγµένος ιεθνής Κατάλογος του 1975) Κω- Αιτίες θανάτων Σύνολο Ηλικία του θανόντος ε δικός δηλώθηκε Κάτω του 1 1-4 5-9

Διαβάστε περισσότερα