Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής

Transcript

1 Σελ. 11, για τελική διόρθωση Ακίνητη Προσθετική ΣTOMA 2012; 40 : Πρακτικό θέμα Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής Θ. ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΥ 1, Α. ΧΑΤΖΗΚΥΡΙΑΚΟΣ 2 Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Porcelain Laminate Veneers. Indications, materials and implementation techniques TH. GIANNAKOPOULOU 1, A. HATZIKYRIAKOS 2 Department of Fixed Prosthodontics and Prosthetic Implantology, Dental School of Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Η αισθητική αποκατάσταση των πρόσθιων δοντιών αποτελεί σήμερα το ζητούμενο για μεγάλο αριθμό ασθενών. Το παρόν άρθρο αναφέρεται στις κεραμικές όψεις και στις δυνατότητες τις οποίες αυτές μας προσφέρουν για την επίτευξη του επιδιωκόμενου αποτελέσματος στην ευαίσθητη αυτή αισθητική ζώνη. Αρχικά γίνεται λόγος για τη σημασία της αισθητικής στη σύγχρονη κοινωνία και για το ρόλο που αυτή διαδραμάτησε στην εξέλιξη των κεραμικών όψεων ως προς τα υλικά κατασκευής τους και ως προς τις τεχνικές εφαρμογής τους. Στη συνέχεια, παρατίθενται οι βασικές προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται για την επιτυχή εφαρμογή των όψεων πορσελάνης καθώς και οι σχετικές ενδείξεις και αντενδείξεις εφαρμογής τους. Ακολουθεί αναφορά στα χρησιμοποιούμενα υλικά και τις τεχνικές κατασκευής των κεραμικών όψεων, η οποία περιλαμβάνει τις κυριότερες ιδιότητες των κεραμικών υλικών και τα σύγχρονα ολοκεραμικά συστήματα. Στο σημείο αυτό γινεται και μια αναφορά στο χρώμα και στην εξαιρετική σημασία ακριβούς απόδοσής του για τη λήψη ενός επιτυχημένου αισθητικά κλινικού αποτελέσματος. Τέλος, αναφέρονται συνοπτικά οι τεχνικές παρασκευής των δοντιών για αποδοχή κεραμικών όψεων και οι τεχνικές τελικής προσκόλλησης αυτών στα φυσικά δόντια. Το τελευταίο θεωρείται βήμα ιδιαίτερα σημαντικό για τη μακροβιότητα του αποτελέσματος. Summary The desire to look attractive is no longer considered to be a sign of vanity. In our economically and socially competitive world the esthetic appearance of the anterior teeth is a necessity for many of our patients. The purpose of this article is to present the option of laminate veneers for an esthetic result and the cases in which they are indicated or contraindicated. Here are also presented the materials and techniques which are preferably applied in cases of rehabilitation with laminate veneers. Firstly, the article refers to the importance of esthetics in our society and its role to the evolution of laminate veneers. Next, are presented the basic conditions to be met when choosing laminate veneers as the indicated solution. A report follows on the materials used and on the techniques of building veneers, which includes the most important properties of ceramic materials and the contemporary all-ceramic systems. At this point, a reference is made on the importance of color and its exact rendering for the success of the clinical outcome. Furthermore, there is a reference to the techniques used for preparation and filing of the teeth for laminate veneers as well as for the adhesion of veneers on the teeth. Finally, an extensive discussion follows about the success and failure rates of laminate veneers which leads to specific conclusions for the clinical behaviour of laminate veneers. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: κεραμικές όψεις, αισθητική, επιτυχία, αποτυχία KEY WORDS: laminate veneers, esthetics, success, failure Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Oδοντίατρος 2 Καθηγητής Receivet on 29 th March, Accepted on 10 th May, Dentist 2 Professor

2 162 Α. Εισαγωγή Η αισθητική παράμετρος υπήρξε ανέκαθεν μια από τις απαιτήσεις των προσθετικών αποκαταστάσεων άρρηκτα συνδεδεμένη με την έννοια της λειτουργικότητας και της βιοσυμβατότητας 1. Στην καθημερινή άσκηση της οδοντιατρικής και κυρίως της προσθετικής, η ανάγκη επίτευξης ενός αποδεκτού αισθητικά αποτελέσματος εμφανίζεται ολοένα πιο επιτακτική, ιδιαίτερα εκ μέρους των νέων ασθενών, οι απαιτήσεις των οποίων συχνά εστιάζουν κυρίως στην αισθητική 2. Οι προσθετικές αποκαταστάσεις της πρόσθιας περιοχής του στόματος υπήρξαν ανέκαθεν τα εργαλεία απόδοσης αισθητικής οι οποίες μέσα από τη ραγδαία ανάπτυξη των κεραμικών υλικών αποτελούν σήμερα το επίκεντρο του ενδιαφέροντος τόσο των ασθενών όσο, φυσικά, και των οδοντιάτρων. Η πρώτη εμφάνιση των κεραμικών όψεων πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1938, όταν ο Charles Pincus κατασκεύασε λεπτά φύλλα οπτής πορσελάνης, τα οποία συγκολλούνταν προσωρινά με σκόνη οδοντοστοιχιών στις προστομιακές επιφάνειες των δοντιών των ηθοποιών κατά τη διάρκεια κινηματογραφικών γυρισμάτων προκειμένου να καλυφθούν οι αισθητικές απαιτήσεις της σκηνής. Σημαντικά βήματα στην πορεία εξέλιξης των όψεων υπήρξε η συνεχής βελτίωση και εμφάνιση νέων κεραμικών υλικών και τεχνικών αλλά και η δυνατότητα μόνιμης συγκόλλησής τους με σύνθετες ρητίνες μέσω της αδροποίησης της αδαμαντίνης από τον Michael Buonocore το Οι κεραμικές όψεις, με τη μορφή που τις γνωρίζουμε σήμερα, εισήχθησαν το 1985 και σύντομα έγιναν ιδιαίτερα δημοφιλείς 3, καθώς αποτελούν αποκαταστάσεις ελάχιστης παρέμβασης στους οδοντικούς ιστούς, ανώτερης αισθητικής απόδοσης και καλής πρόγνωσης σε σύγκριση με τις όψεις ρητίνης 4. Οι κεραμικές όψεις αποτελούν σήμερα αποκαταστάσεις μεγάλου ενδιαφέροντος από την πλευρά των οδοντιάτρων, δεδομένου ότι ολοένα και περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται στα ιατρεία προκειμένου να βελτιώσουν ένα ελαττωματικό χαμόγελο. Το φαινόμενο αυτό σε ορισμένες κοινωνίες άρχισε να ξεπερνά τα όρια της αναγκαίας και ασφαλούς για τον ασθενή οδοντιατρικής πράξης μεταβαλλόμενο πολύ συχνά σε διάφορες μορφές υπερθεραπείας με αμφίβολα αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα. Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να αναφερθεί σε βασικές αρχές και ενδείξεις εφαρμογής των κεραμικών όψεων, στα σύγχρονα κεραμικά προϊόντα που προσφέρονται για την κατασκευή τους και φυσικά στην πρόγνωση και μακροβιότητά τους μέσα από την πιστή εφαρμογή ενδεδειγμένων κλινικών και εργαστηριακών πρωτοκόλλων κατασκευής. Βασικές προϋποθέσεις εφαρμογής Γιαννακοπούλου, Χατζηκυριάκος Η προσεκτική επιλογή της περίπτωσης, αποτελεί το θεμέλιο λίθο κάθε προσπάθειας προσθετικής αποκατάστασης ώστε αυτή να πραγματοποιηθεί σε έδαφος απόλυτης υγείας και να συγκεντρώνει κατά τεκμήριο τις βασικές προυποθέσεις επιτυχίας, που είναι οι εξής : 1. Απουσία κάθε φλεγμονώδους αντίδρασης και ασταθούς περιοδοντικής κατάστασης και έναρξη των προπαρασκευαστικών διαδικασιών, αφού επέλθει πλήρης ανάταξη και θεραπεία των περιοδοντικών ιστών. 2. Διενέργεια λεπτομερούς ελέγχου της λειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος, η οποία θα πρέπει να στερείται πρόωρων επαφών και παρεμποδίσεων κατά τις λειτουργικές κινήσεις και δε θα πρέπει να προκαλείται τραύμα σκληρών ή μαλθακών ιστών. 3. Εκτίμηση της θέσης του σχήματος και των διαστάσεων των δοντιών που είναι υποψήφια για την τοποθέτηση κεραμικών όψεων καθώς και ο αρχικός προσδιορισμός των ορίων τελείωσης της παρασκευής για το εκάστοτε περιστατικό. Λήψη απόφασης για τοποθέτηση των αυχενικών ορίων απόληξης υπερουλικά, ισοϋψώς ή υποουλικά. 4. Εκτίμηση του χρώματος των δοντιών και της πιθανότητας να επηρεαστεί ή όχι από αυτό το τελικό χρωματικό αποτέλεσμα της αποκατάστασης. Καθορισμός του βάθους αποκοπής ανάλογα με το πάχος των διαθέσιμων οδοντικών ιστών. 5. Επιλογή του κεραμικού υλικού και του αντίστοιχου συστήματος που κρίνονται καταλληλότερα για τη συγκεκριμένη περίπτωση και διερεύνηση του βάθους, του χρώματος και της κατεύθυνσης της αντανάκλασης του φωτός μέσα στο κεραμικό υλικό προκειμένου να αποδοθεί το επιθυμητό χρώμα της αποκατάστασης. 6. Κατασκευή μοντέλων σε διαγνωστικά εκμαγεία με τη διαδικασία του διαγνωστικού κερώματος, επίδειξη στον ασθενή και συζήτηση επί του διαφαινόμενου αποτελέσματος και των δυνατοτήτων που υπάρχουν. 7. Υπόψη θα πρέπει να λαμβάνονται και οι συνήθειες του ασθενούς ως προς την καθημερινή καθαριότητα και τήρηση της στοματικής υγιεινής, η διάθεσή του για συνεργασία και συμμόρφωση με τις οδηγίες του θεράποντα, το ιατρικό του ιστορικό καθώς και το εάν είναι ή όχι καπνιστής. 8. Ενημέρωση του ασθενή για την αναγκαιότητα διενέργειας περιοδικών ελέγχων προκειμένου να εξασφαλιστεί, κατά το δυνατόν, η μακροβιότητα του αποτελέσματος 5.

3 Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής Ενδείξεις - Αντενδείξεις κεραμικών όψεων Παρότι οι κεραμικές όψεις είναι άμεσα συγκρίσιμες με τις όψεις ρητίνης, διαφοροποιούνται ως προς τις ενδείξεις εφαρμογής τους, καθώς προτείνονται σε περιπτώσεις υψηλών αισθητικών απαιτήσεων με μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Παρά τα πλεονεκτήματα των όψεων ρητίνης, όπως το άμεσο αισθητικό αποτέλεσμα, την εύκολη επιδιόρθωση και το χαμηλό τους κόστος, παρουσιάζουν και ορισμένα μειονεκτήματα τα οποία περιορίζουν το πεδίο εφαρμογής τους. Οι σύνθετες ρητίνες είναι υλικά με μικρής αντοχής στις συγκλεισιακές και μασητικές δυνάμεις, προσροφούν υγρά και υπόκεινται σε αποχρωματισμό, έχοντας ως συνέπεια την αλλαγή των οπτικών τους χαρακτηριστικών σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα. Οι όψεις ρητίνης μπορεί να έχουν εξαιρετική κλινική απόδοση, ωστόσο το αισθητικό αποτέλεσμα εξαρτάται εξ ολοκλήρου από τον οδοντίατρο, ο οποίος τις κατασκευάζει άμεσα στο στόμα ή έμμεσα στο εργαστήριο 6. Σε αντίθεση με την ρητίνη, το κεραμικό αναμφισβήτητα αποτελεί ένα εξαιρετικά πιό βιοσυμβατό υλικό, φιλικό προς τους περιοδοντικούς ιστούς και με μεγάλη σταθερότητα στο χρόνο. Αλλά η Αχίλλειος πτέρνα των κεραμικών υλικών παραμένει η ικανό- 163 τητά τους να καλύψουν τα έντονα δυσχρωμικά δόντια χωρίς μια υπέρμετρα αδιαφανή εμφάνιση. Οι ιδιότητες αυτές διαμορφώνουν τις παρακάτω αναφερόμενες ενδείξεις κατασκευής των κεραμικών όψεων: Δόντια έντονα αποχρωματισμένα, άπολφα δόντια ή δόντια με υποπλασίες αδαμαντίνης ή αλλαγή χρώματος λόγω ηλικίας (Εικ. 1,2). Αποκατάσταση φθαρμένων ή σπασμένων δοντιών που δεν έχουν μεγάλες ήδη υπάρχουσες αποκαταστάσεις, ή σε δόντια με ελαττωματική ή υποπλαστική μύλη (Εικ. 1,2). Κλείσιμο μεσοδόντιων διαστημάτων. Βελτίωση κακής θέσης δοντιών (στροφές - αποκλίσεις). Αύξηση της αυχενομασητικής διάστασης κοντών δοντιών. Λειτουργική διαμόρφωση νέου πρόσθιου οδηγού σύγκλεισης (Εικ. 11,12). Αλλαγή του σχήματος των προσθίων δοντιών⁷ (Εικ. 3,4). Ωστόσο, σοβαρά υπόψη πρέπει να λαμβάνονται και οι κάτωθι αντενδείξεις κατασκευής κεραμικών όψεων: Ασθενείς βρουξιστές ή με άλλες παραλειτουργι- Εικόνα 1. Ενδείξεις κατασκευής κεραμικών όψεων. Αρχική εικόνα. Εικόνα 3. Ενδείξεις κατασκευής κεραμικών όψεων. Αρχική εικόνα. Εικόνα 2. Το περιστατικό της εικόνας 1 μετά την αποκατάσταση. Εικόνα 4. Το περιστατικό της εικόνας 3 μετά την αποκατάσταση.

4 164 κές έξεις. Έλλειψη επαρκούς ποσότητας αδαμαντίνης (πλημμελής σύνδεση). Δυσμενείς συγκλεισιακές σχέσεις (ασθενείς με σχέση κοπτική προς κοπτική ή ασθενείς ΙΙΙ Τάξης κατά Angle). Κακή στοματική υγιεινή. Ανάγκη για βαθιά υποουλική τοποθέτηση των αυχενικών ορίων. Παρουσία εκτεταμένων αποκαταστάσεων 7. Χρησιμοποιούμενα υλικά και τεχνικές κατασκευής όψεων 1) Ιδιότητες κεραμικών υλικών Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην επιτυχία κάθε προσθετικής αποκατάστασης διαδραματίζουν τα υλικά που χρησιμοποιούνται, τα οποία θα πρέπει να είναι βιοσυμβατά ώστε να μη προκαλούν οποιονδήποτε ερεθισμό ή μόνιμη βλάβη στους σκληρούς και μαλθακούς ιστούς της περιοχής του στόματος. Η έρευνα, η σχετική με την εξέλιξη των υλικών, κινήθηκε προς την κατεύθυνση βελτίωσης ορισμένων βασικών ιδιοτήτων όπως η βιοσυμβατότητα, η μηχανική αντοχή, η αντοχή στη διάβρωση, η αισθητική, η ευκολία χειρισμών και το κόστος. Στη συνέχεια παρατίθενται ορισμένα συστήματα κεραμικών υλικών και η εξέλιξη τους μέσα στο χρόνο για τη βελτίωση των ιδιοτήτων τους και τα οποία προτείνονται για την κατασκευή κεραμικών όψεων. 2) Σύγχρονα ολοκεραμικά συστήματα Τα σύγχρονα ολοκεραμικά συστήματα διακρίνονται σε αυτά που χρησιμοποιούν χτιστή πορσελάνη αστρίου ή αλουμίνας (build up), χυτευόμενα κεραμικά ή υαλικεραμικά υλικά καθώς και εξελιγμένα κεραμικά όπως το οξείδιο του ζιρκονίου Αρχικά εμφανίστηκε η πορσελάνη αστρίου, η οποία παρουσιάζει ημιδιαφάνεια και μικρή αντοχή. Η ανάπτυξη πορσελάνης υψηλής αντοχής έδωσε το έναυσμα για την ευρεία εφαρμογή των ολοκεραμικών αποκαταστάσεων γενικότερα. Έτσι, την πορσελάνη αστρίου ακολούθησε η πορσελάνη αλουμίνας που, σε αντίθεση με την πρώτη, εμφανίζει αυξημένη αδιαφάνεια και σημαντικά μεγαλύτερη αντοχή. Η πορσελάνη αλουμίνας υψηλής αντοχής, αποτέλεσε την απαρχή της εφαρμογής των ολοκεραμικών συστημάτων, σε αποκαταστάσεις μεμονωμένων στεφανών, ωστόσο, παρά την καλή αισθητική και το χαμηλό της κόστος, αντενδείκνυται στην κατασκευή εκτεταμένων προσθετικών αποκαταστάσεων εξαιτίας της μέτριας αντοχής της στην κάμψη και στον εφελκυσμό 2,8. Μια βελτιωμένη διαστρωματική τεχνική που προτάθηκε για την κατασκευή μικρής έκτασης ολοκεραμικών αποκαταστάσεων προέκυψε από το συν- Γιαννακοπούλου, Χατζηκυριάκος δυασμό μιας λεπτής βάσης από αδιαφανή πορσελάνη αλουμίνας με την επίστρωση πορσελάνης αστρίου, η οποία εξασφάλισε πέρα από την αισθητική και την απαραίτητη αντοχή 5. Στη φιλοσοφία αυτή, αναπτύχθηκαν τα συστήματα In-Ceram και Hi-Ceram κατά τη δεκαετία (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany), τα οποία χρησιμοποιούν μεγάλης διαφάνειας κεραμικά υλικά ως κεραμικό υπόστρωμα. Το σύστημα Hi- Ceram παρουσιάζει βελτιωμένη αντοχή εξαιτίας μιας καλύπτρας ιδιαίτερα ενισχυμένης πορσελάνης, ωστόσο η φωτεινότητα της καλύπτρας το καθιστά ακατάλληλο για πρόσθιες αποκαταστάσεις με μικρό πάχος. Από την άλλη μεριά, το σύστημα In-Ceram εμφανίζει άριστη αντοχή και εξαιρετική οριακή εφαρμογή, πλεονεκτήματα που αντισταθμίζονται από την ανάγκη για αφαίρεση μεγάλης ποσότητας οδοντικών ιστών και την απαίτηση για ειδικό εξοπλισμό, γεγονός που οδηγεί στο αυξημένο κόστος χρήσης του συστήματος αυτού 2,9. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας χύτευσης εισήχθη ένα νέο υαλοκεραμικό υλικό, το Dicor, το οποίο, μετά από χύτευση, παρουσίαζε μεγάλη ημιδιαφάνεια εις βάρος της αισθητικής του απόδοσης. Παρόλο που το υλικό αυτό διέθετε εξαιρετική βιοσυμβατότητα και καλή εφαρμογή, εμφάνισε μια σειρά μειονεκτημάτων, όπως το υψηλό κόστος εξαιτίας απαίτησης ειδικού εξοπλισμού και η μέτρια αντοχή στις δυνάμεις στρέψης και κάμψης, τα οποία περιορίζουν την εφαρμογή του συστήματος στην καθʼημέραν πράξη. Ο βασικός λόγος που το σύστημα Dicor δε βρίσκει πλέον εφαρμογή είναι η αυξημένη διαφάνεια που παρουσιάζει. Ένα άλλο σύστημα είναι αυτό που εφαρμόζει την τεχνική της χύτευσης προκατασκευασμένων κύβων πορσελάνης (λευκίτης) της εταιρίας Ivoclar Vivadent, IPS Empress και Empress II, το οποίο συνδυάζει άριστη εφαρμογή, υψηλή αντοχή και εξαιρετική αισθητική απόδοση, με μόνο μειονέκτημα το αυξημένο κόστος λόγω του ειδικού εξοπλισμού 10. Με το σύστημα αυτό μπορούν να κατασκευαστούν όψεις πορσελάνης ικανοποιητικής αντοχής σε συνδυασμό με την τεχνική της επίστρωσης πορσελάνης αστρίου για ακριβή χρωματική απόδοση (Εικ. 5). Το πλέον σύγχρονο και κατά πολλούς προτεινόμενο υλικό για την κατασκευή όψεων πορσελάνης αλλά και άλλων προσθετικών αποκαταστάσεων είναι το ζιρκόνιο. Το ζιρκόνιο εισήχθη στην οδοντιατρική τη δεκαετία του 1990 και έτυχε αποδοχής εξαιτίας των καλών χημικών και μηχανικών ιδιοτήτων του. Κάποιες από αυτές είναι η πολύ καλά τεκμηριωμένη βιοσυμβατότητά του, η εξαιρετική αντίσταση στη διάβρωση και στις δυνάμεις στρέψης και οι ενδιαφέρουσες οπτικές ιδιότητες όπως η ακριβής απόδοση του χρώματος χωρίς το γκριζάρισμα των μαλακών ιστών που παρατηρείται σε αποκαταστάσεις που

5 Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής Εικόνα 5. Σχηματική απεικόνιση της έκτασης και του πάχους της κεραμικής όψης. Μπλε: υλικό πυρήνα. Κόκκινο: υλικό επίστρωσης. περιλαμβάνουν μέταλλο. Το σύστημα CAD/CAM έχει συμβάλλει στην αποδοχή του ζιρκονίου στην καθημερινή άσκηση της οδοντιατρικής 11,12. Ωστόσο το πιο συχνό πρόβλημα που έχει αναφερθεί σε κλινικές έρευνες που περιλαμβάνουν κεραμικές όψεις με ζιρκόνιο είναι τα μικροσπασίματα και τα κατάγματα της πορσελάνης των όψεων, γεγονός που τείνει να αποδοθεί στο χαμηλού ή μέτριου βαθμού δεσμό μεταξύ του ζιρκονίου και της πορσελάνης 13,14. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι παρότι το ζιρκόνιο αποτελεί το σταθερό υπόστρωμα πάνω στο οποίο χτίζεται η πορσελάνη για την απόδοση του χρώματος, το γεγονός αυτό αποτελεί μειονέκτημα για τις κεραμικές όψεις εξαιτίας του απαιτούμενου αυξημένου πάχους - χώρου αλλά και της αδιαφάνειας του ζιρκονίου. Τα νέα αυτά κεραμικά προϊόντα, απαλλαγμένα από το μεταλλικό υπόστρωμα, έχουν στόχο να συνδυάσουν στο μεγαλύτερο δυνατό βαθμό την αντοχή με την αισθητική απόδοση. Το κύριο πλεονέκτημα των ολοκεραμικών συστημάτων είναι η αύξηση του βάθους της διαφάνειας και της διάδοσης του φωτός διαμέσου της μάζας του κεραμικού υλικού. Τα αισθητικά αποτελέσματα ποικίλλουν από σύστημα σε σύστημα και σε πρακτικό επίπεδο αρκετοί είναι οι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την επιλογή του εκάστοτε συστήματος. Κάποιοι από τους παράγοντες αυτούς είναι: 1. Η αντοχή. 2. Η πολυπλοκότητα της κατασκευής. 3. Η δυνατότητα ευρείας εφαρμογής τεχνογνωσία. 4. Η οριακή εφαρμογή. 5. Η ανάλυση κόστους-κέρδους. 6. Η αισθητική απόδοση. 7. Ο βαθμός της παρασκευής της προστομιακής επιφάνειας ο οποίος καθορίζει συνήθως και το πάχος της υπό κατασκευή όψης ) Τεχνικές Σήμερα, οι πλέον δημοφιλείς τεχνικές κατασκευής όψεων παραμένουν η κλασική τεχνική της διαστρωματικής όπτησης πορσελάνης σε εκμαγείο πυροχώματος και η τεχνική χυτευόμενης - θερμοσυμπιεζόμενης πορσελάνης, σε συνδυασμό με την πρώτη. Η πλέον σύγχρονη τεχνική είναι αυτή που χρησιμοποιεί το σύστημα CAD/CAM) 15. Το σύστημα αυτό εξελίσσεται διαρκώς κατά τα τελευταία 25 χρόνια και σε συνδυασμό με τις εξελίξεις των υλικών (ζιρκονία), έχει βελτιώσει την ταχύτητα και την ακρίβεια με την οποία ο οδοντίατρος μπορεί να δημιουργεί και να τοποθετεί οποιαδήποτε προσθετική αποκατάσταση ανεξάρτητα από το υλικό που χρησιμοποιείται. Οι δυνατότητες που προσφέρει το σύστημα αυτό περιλαμβάνουν την πρόσβαση σε νέα, σχεδόν άψογα, βιομηχανικά προκατασκευασμένα και ελεγμένα υλικά, αύξηση της ποιότητας των αποκαταστάσεων, βελτίωση της ακρίβειας σχεδιασμού του σχεδίου θεραπείας καθώς και ενισχυμένη απόδοση αποτελέσματος. Η τεχνική CAD/CAM (Computer-aided design/ Computer-aided manufacturing) εφαρμόζεται με οπτική ψηφιακή σάρωση των παρασκευασμένων δοντιών η οποία μεταφερόμενη σε ειδικό πρόγραμμα υπολογιστή δίνει τη δυνατότητα του σχεδιασμού της αποκατάστασης. Στη συνέχεια, και με τη βοήθεια μιας εξειδικευμένης συσκευής αποκοπής, κατασκευάζεται «φρεζαριστή» η αποκατάσταση από το υλικό που έχει επιλεγεί. Στην περίπτωση των κεραμικών όψεων χρησιμοποιείται κυρίως πορσελάνη αλουμίνας ή ζιρκόνιο και η οποία στη συνέχεια επενδύεται με συμβατή πορσελάνη επένδυσης για την απόδοση του χρώματος 10,13. Το σύστημα CAD/CAM εμφανίζει μεγάλη ακρίβεια εφαρμογής αλλά αυξάνει σημαντικά το κόστος της θεραπείας. 4) Χρώμα Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονιστεί ότι η διαχείριση των κεραμικών αυτών υλικών ως προς το σχήμα και γενικά τη φόρμα δεν αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση ενώ αντίθετα ιδιαίτερη δυσκολία παρουσιάζει το εγχείρημα της χρωματικής απόδοσης. Τον προσδιορισμό και κυρίως την απόδοση του χρώματος επηρεάζουν κατά κανόνα οι εξής παράγοντες: Ο βαθμός και η έκταση του αποχρωματισμού των δοντιών, από τα οποία καθορίζεται και η ποσότητα της αφαιρούμενης αδαμαντίνης αλλά και η υπερουλική ή υποουλική τοποθέτηση των αυχενικών ορίων. Ο βαθμός διαφάνειας του επιλεγόμενου κεραμικού προϊόντος. Δεδομένου ότι οι θερμοσυμπιεζόμενες πορσελάνες είναι περισσότερο αδιαφανείς, ενδείκνυνται σε περιπτώσεις ιδιαίτερα αποχρωματισμένων δοντιών θυσιάζοντας όμως

6 166 Γιαννακοπούλου, Χατζηκυριάκος μέρος της φυσικότητας της αποκατάστασης. Το χρώμα των συνδετικών υλικών. Υπάρχει ιδιαίτερος προβληματισμός κατά την τελική προσκόλληση με τις υδροδιαλυτές πάστες δοκιμής χρώματος 2. Η επιλογή του χρώματος είναι μια δύσκολη διαδικασία. Τα χρωματολόγια στα οποία βασίζεται η διαδικασία αυτή δεν εμφανίζουν ομοιογένεια και έχουν περιορισμένο χρωματικό εύρος 1. Οι διαφορετικές πηγές φωτός που χρησιμοποιεί ο οδοντίατρος και ο οδοντοτεχνίτης αυξάνουν το μέγεθος της δυσκολίας του συνδυασμού των αποχρώσεων. Ωστόσο, η χρήση κοινών τεχνικών επιλογής του χρώματος και η επικοινωνία μεταξύ των δύο οδηγεί στα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα 10,16. Παρασκευή δοντιών για κεραμικές όψεις Οι κεραμικές όψεις είναι ιδιαίτερα συντηρητικές αποκαταστάσεις που απαιτούν ελάχιστο ή και καθόλου εκτροχισμό οδοντικής ουσίας. Η τεχνική της μη παρασκευής των δοντιών έχει από πολλούς προταθεί 17,18 και ως κύριο πλεονέκτημα παρουσιάζει την ψυχολογική αίσθηση του ασθενούς ότι τα δόντια του δεν έχουν τροχιστεί καθόλου. Η διαδικασία ωστόσο παραμένει μη αντιστρεπτή, εφόσον μάλλον είναι πολύ δύσκολο να αφαιρεθούν οι συγκολλημένες όψεις αφήνοντας άθικτη την υποκείμενη οδοντική επιφάνεια. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι κλινικοί προτείνουν την τεχνική που περιλαμβάνει αποκοπή οδοντικής ουσίας 19-21, η οποία αν και ελάχιστη προσφέρει τα εξής σημαντικά πλεονεκτήματα: Δημιουργείται ο απαραίτητος χώρος για το ελάχιστο απαιτούμενο πάχος της πορσελάνης. Έτσι αποφεύγονται εικόνες υπερδιογκωμένων δοντιών. Επιτυγχάνεται μια πιο ομαλή μετάβαση από την όψη στην οδοντική επιφάνεια δίνοντας τη δυνατότητα αποτελεσματικότερου ελέγχου της μικροβιακής πλάκας. Διευκολύνεται ο οδοντοτεχνίτης στην κατασκευή και ο οδοντίατρος στην τοποθέτηση των όψεων καθώς υπάρχουν σαφή όρια. Απομακρύνεται η εξωτερική επιφάνεια αδαμαντίνης που είναι απρισματική κι έχει μικρότερη ικανότητα συγκόλλησης, ώστε να επιτευχθεί ισχυρότερος δεσμός μεταξύ ρητινώδους κονίας και δοντιού. Σε δόντια με φυσιολογική θέση στο οδοντικό τόξο προτείνεται παρασκευή mm ανάλογα με το είδος της πορσελάνης που χρησιμοποιείται. Η οπτή πορσελάνη απαιτεί μικρότερο πάχος σε σχέση με τη θερμοσυμπιεζόμενη που απαιτεί μεγαλύτερο. Σε περιπτώσεις έντονα δυσχρωμικών δοντιών ή με έντονες στροφές ή κλίσεις απαιτείται μεγαλύτερο βάθος αποκοπής. Το κατάλληλο βάθος αποκοπής σε περιπτώσεις στρεβλοφυΐας μπορεί να καθοριστεί και με κλειδί σιλικόνης από το εκμαγείο στο οποίο έχει πραγματοποιηθεί διαγνωστικό κέρωμα και το οποίο χρησιμοποιείται ως οδηγός κατά την παρασκευή των δοντιών. Υπάρχουν ωστόσο στο εμπόριο τα κατάλληλα κοπτικά εξαρτήματα που προσδιορίζουν με ακρίβεια το επιθυμητό βάθος αποκοπής (Εικ. 6). Απαραίτητη προυπόθεση είναι η περιφερειακή παρασκευή τοξοειδούς βάθρου (τύπου Chamfer) υπερουλικά ή ισοϋψώς με την παρυφή των ελεύθερων ούλων (Εικ. 7). Εξαιρούνται περιπτώσεις έντονα δυσχρωμικών δοντιών ή υψηλής γραμμής γέλωτος ή συνδυασμού τους όπου πολλές φορές απαιτείται υποουλική τοποθέτηση του αυχενικού ορίου. Στην περιοχή των ομόρων επιφανειών η παρασκευή θα πρέπει να εκτείνεται ως το μέσο της επιφάνειας επαφής διατηρώντας το μισό της επαφής άθικτο (Εικ. 8). Ωστόσο σε περιστατικά σύγκλεισης Εικόνα 6. Κοπτικά εξαρτήματα ελεγχόμενου βάθους αποκοπής για την παρασκευή κεραμικών όψεων. Εικόνα 7. Τελική παρασκευή για την κατασκευή κεραμικής όψης.

7 Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής 167 συμπεριλάβουμε το κοπτικό άκρο στην παρασκευή μας 23. Τεχνική της προσκόλλησης Εικόνα 8. Σχέδια επέκτασης κεραμικών όψεων στις περιοχές επαφής των δοντιών. διαστημάτων, τα όρια της παρασκευής στις όμορες πρέπει να φτάνουν ως την ομορογλωσσική δίεδρη γωνία, προκειμένου να επιτευχθεί ομαλή μετάβαση από την πορσελάνη στο δόντι. Κατά την προσπάθεια απόδοσης φυσικότητας της αποκατάστασης μας σημαντικότατο ρόλο διαδραματίζει η παρασκευή ή μη του κοπτικού άκρου του υπό αποκατάσταση δοντιού (Εικ. 9). Στην απόφαση να συμπεριλάβουμε το κοπτικό άκρο οδηγούμαστε όταν υπάρχουν αυξημένες δυνάμεις στον πρόσθιο οδηγό κατά την προολίσθηση και τις πλαγιολισθήσεις και ιδιαίτερα με πλάγιες κατευθύνσεις για την αποφυγή καταγμάτων 21,22.Επίσης ορισμένες φορές επιβάλλεται ανάλογα με το ολοκεραμικό σύστημα το οποίο χρησιμοποιείται και τις απαιτήσεις ελάχιστου πάχους αποκοπής (Εικ. 5). Τέλος, σε περιπτώσεις έντονου αποχρωματισμού της υποκείμενης οδοντικής ουσίας και προκειμένου να υπάρχει επαρκές πάχος για την απόδοση του χρώματος και της φυσικότητας της παρασκευής αναγκαζόμαστε να Ιδιαίτερα σημαντικό για τη μακροβιότητα των αποκαταστάσεων θεωρείται το βήμα της τελικής προσκόλλησής τους. Ωστόσο, προκειμένου να διασφαλιστεί η σωστή τοποθέτηση των αποκαταστάσεων, της τελικής προσκόλλησης προηγείται η δοκιμή των όψεων στο στόμα. Αναλυτικότερα, μετά την παραλαβή των όψεων από το οδοντοτεχνικό εργαστήριο, δοκιμάζονται πρώτα η καθεμία ξεχωριστά, ώστε να ελεγχθεί η εφαρμογή της, στη συνέχεια ανά δύο, ώστε να ελεγχθούν τα σημεία επαφής στις όμορες επιφάνειες και, τέλος, δοκιμάζονται όλες μαζί για να ελεγχθεί η αισθητική τους απόδοση και να εγκριθεί το αποτέλεσμα από τον ασθενή. Στη συνέχεια ο οδοντίατρος προβαίνει στις απαραίτητες παρεμβάσεις-τροχισμούς σε μορφολογικά στοιχεία που θεωρεί απαραίτητες για τη βελτίωση της αισθητικής εικόνας (Εικ. 10). Μετά την τελική στίλβωση στο εργαστήριο η εργασία επιστρέφεται και ακολουθεί η φάση της δοκιμής του χρώματος του συνδετικού παράγοντα που θα χρησιμοποιηθεί, δεδομένου ότι αυτός επηρεάζει σημαντικά το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Στη φάση αυτή απαραίτητες είναι οι πάστες δοκιμής οι οποίες εμπεριέχονται στα αντίστοιχα συστήματα προσκόλλησης κεραμικών συστημάτων και υπάρχουν σε πλήρη αντιστοιχία χρωμάτων με τις κονίες τελικής προσκόλλησης, ώστε το χρώμα που θα κριθεί κατάλληλο στη φάση της τελικής δοκιμής να εφαρμοστεί με τις αντίστοιχες κονίες και κατά την τελική προσκόλληση 24. Στη συνέχεια, αφού έχει προσδιορισθεί το χρώμα ή ο συνδυασμός χρωμάτων του συνδετικού παράγοντα, οι όψεις καθαρίζονται εσωτερικά και Εικόνα 9. Σχέδια παρασκευής κεραμικών όψεων. Α. χωρίς και Β. με τη συμμετοχή του κοπτικού άκρου. Εικόνα 10. Τροποποιήσεις μορφολογικών στοιχείων κατά την δοκιμή στο στόμα.

8 168 Γιαννακοπούλου, Χατζηκυριάκος υφίστανται τις επεξεργασίες αδροποίησης και σιλανοποίησης με τα επίσης εμπεριεχόμενα στη συσκευασία ειδικά προιόντα. Το στάδιο της τελικής προσκόλλησης απαιτεί υπομονή και ακρίβεια δεδομένου ότι αποτελεί το τελευταίο κρίκο μιας αλυσίδας ενεργειών και μπορεί να αποβεί μοιραίο για την έκβαση του τελικού αποτελέσματος (Εικ. 11, 12). Συνήθη προβλήματα είναι η σκλήρυνση των περισσειών της κονίας πριν από την απομάκρυνσή της, ο ατελής πολυμερισμός της, αλλά και δημιουργία ρωγμών κατά τη στιγμή της τοποθέτησης. Για όλους τους παραπάνω λόγους θεωρούμε ότι βασικός παράγοντας για την επιτυχία των αποκαταστάσεων με κεραμικές όψεις είναι η σωστή επιλογή και ο τρόπος χρήσης του συστήματος συγκόλλησης που θα χρησιμοποιηθεί. Κάποια βασικά σημεία για την επιλογή του συστήματος προσκόλλησης είναι τα ακόλουθα: 1. Να υπάρχει υλικό αδροποίησης της αδαμαντίνης αλλά και του κεραμικού υλικού (εφόσον αυτό αδροποιείται), έτσι ώστε να επιτευχθεί ικανοποιητική μικρομηχανική σύνδεση δοντιού - συγκολλητικής ρητίνης - κεραμικής όψης. Εικόνα 11. Περιστατικό αποκατάστασης του πρόσθιου οδηγού της σύγκλεισης με κεραμικές όψεις. Παρασκευές. Εικόνα 12. Το περιστατικό της εικόνας 11 μετά την τελική προσκόλληση και τον έλεγχο των λειτουργικών διαδρομών. 2. Το ph του πολυμερισμένου συγκολλητικού παράγοντα δε θα πρέπει να είναι πολύ όξινο, ώστε να υπάρχει συμβατότητα με τις ρητινώδεις κονίες διπλού πολυμερισμού, που χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις όψεων με μεγάλο πάχος ή σε συνδυασμό όψεων με στεφάνες. 3. Ο συγκολλητικός παράγοντας καλό θα είναι να έχει δυνατότητες διπλού πολυμερισμού ώστε να είναι δυνατός ο πολυμερισμός σε μεγάλο πάχος υλικού και να δίνεται η δυνατότητα χρόνου για τη διενέργεια χειρισμών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις προσκόλλησης πολλαπλών κεραμικών όψεων. 4. Να προτιμώνται συγκολλητικά συστήματα εταιριών τα οποία συνοδεύονται από έναν αριθμό ερευνητικών εργασιών να τα στηρίζουν καθώς και από κλινικές μελέτες 5ετίας και άνω, για να αποφευχθούν τυχόν προβλήματα νεότητας 3. Συζήτηση Οι κεραμικές όψεις χρησιμοποιούνται πλέον συχνά χάρη στα πλεονεκτήματα τα οποία προσφέρουν σημαντικότερα από τα οποία είναι η μακροβιότητα της αποκατάστασης, η μικρή αποκοπή οδοντικής ουσίας που απαιτείται για την εφαρμογή τους και στην υψηλή αισθητική τους απόδοση. Ο τύπος της παρασκευής των δοντιών διαδραματίζει σημαντικότατο ρόλο στα παραπάνω πλεονεκτήματα αλλά και στην ανθεκτικότητα των αποκαταστάσεων στα κατάγματα και στη διατήρηση της υγείας των μαλθακών ιστών. Η παρασκευή του κοπτικού χείλους βελτιώνει επιπλέον τη μηχανική αντοχή των όψεων. Διάφοροι τύποι προπαρασκευής των δοντιών για όψεις έχουν αναπτυχθεί κατά την εξέλιξή τους κι έχουν μελετηθεί ως προς το ποσοστό αποτυχίας τους κυρίως λόγω κατάγματος είτε της πορσελάνης είτε του δοντιού. Σύμφωνα με τον Stappert et al 21, η αντίσταση στα κατάγματα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί όσο αυξάνεται το πάχος της πορσελάνης και παράλληλα μειώνεται το πάχος του συγκολλητικού παράγοντα καθώς και με την τοποθέτηση της λειτουργικής επαφής με τους ανταγωνιστές σε υγιή οδοντική ουσία παρά σε πορσελάνη. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί η μεγάλη συζήτηση που γίνεται σχετικά με την κλινική συμπεριφορά και τα ποσοστά επιτυχίας και επιβίωσης των αποκαταστάσεων με κεραμικές όψεις. Οι Denissen et al (1993) 25 βρήκαν ποσοστό επιτυχίας 75% μετά από 5 χρόνια με κύρια αιτία αποτυχίας τη γρήγορη απώλεια ρητίνης από τα όρια των όψεων που είχε ως συνέπεια τα κατάγματα. Οι Strassler et al(1995) 26 έδειξαν ποσοστό επιτυχίας 93% μετά από 7-10 χρόνια, ενώ του Herbert et al (2000) επιτυχία 95% σε 191 όψεις μετά από 5 χρόνια και 91% μετά από 10 χρόνια. Ο Galiatsatos et al 27 σε έρευνα που

9 Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής 169 παρακολούθησε 186 όψεις αναφέρει ότι το 98,4% από αυτές ήταν αποδεκτές μετά από 5 χρόνια, δίνοντας αποτελέσματα συγκρίσιμα με αυτά του Marleen 28, έρευνα του οποίου έδωσε ποσοστά 92% επιβίωσης στα 5 χρόνια που μειώνονται σε 64% μετά από 10 χρόνια (Πίνακας Ι). Κατά την εξαγωγή συμπερασμάτων όμως, θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη ότι κάθε μια από τις έρευνες αυτές εμφανίζει διαφοροποίηση στις παραμέτρους που στοιχειοθετούν ποσοστά επιτυχίας ή αποτυχίας των κεραμικών όψεων. Επιπλέον, ο όρος επιτυχία και ο όρος επιβίωση δεν είναι ταυτόσημοι πάντοτε και εξαρτάται από το πώς την προσδιορίζουν οι σχεδιασμοί των σχετικών ερευνών. Επομένως, απαραίτητη προϋπόθεση για την εξαγωγή συμπερασμάτων ως προς τη μακροβιότητα των αποκαταστάσεων με όψεις πορσελάνης είναι η αποσαφήνιση και ο καθορισμός συγκεκριμένων παραμέτρων, ώστε τα συμπεράσματα να είναι συγκρίσιμα και η σύγκριση να γίνεται σε ενιαία βάση. Εκτός από τα κατάγματα και τις μικρορωγμές ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Αποτελέσματα κλινικών ερευνών που αναφέρονται στην επιτυχία των κεραμικών όψεων Ερευνητική ομάδα 1 Denissen et al (1993)25 2 Strassler et al (1995)37 3 Kreulen et al (1998)38 4 Herbert et al (2000)30 Herbert et al (2000) 5 Dumfahrt et al (2000)39 6 Galiatsatos et al (2002)27 7 Peumans et al (2004)40 8 Marleen et al (2004)28 Marleen et al (2004) 9 Fradeani et al (2005)41 10 Barnes et al (2006)42 11 Guess et al (2008)43 12 Barnes et al (2010)32 13 Land et al (2010)31 Ποσοστό επιτυχίας 75% 93% (στα 7-10 έτη) 92% (στα 3 έτη) 95% 91% 96% 98,4% 93% 92% 64% 94,4% (στα 12 έτη) 98,75% (στα 2 έτη) 100% 100% (στα 3 έτη) 95% Ποσοστό αποτυχίας 25% 7% (στα 7-10 έτη) 8% (στα 3 έτη) 5% 9% 4% 1,6% 7% 8% 36% 5,6% (στα 12 έτη) 1,25% (στα 2 έτη) 0% 0% (στα 3 έτη) 5% της πορσελάνης, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες οι οποίοι συντελούν στην πρόγνωση των κεραμικών όψεων. Σύμφωνα με τον Chen et al (2005) 23, η συγκόλληση κεραμικών όψεων σε προϋπάρχουσα αποκατάσταση σύνθετης ρητίνης αυξάνει κατά πολύ την πιθανότητα αποτυχίας. Επίσης σύμφωνα με τον Atsu et al (2005) 29 οι αποτυχίες των κεραμικών όψεων αυξάνονται όσο μεγαλύτερη είναι και η ηλικία του ασθενούς στην οποία κατασκευάζονται κι αυτό οφείλεται στην διαφοροποίηση του πάχους της αδαμαντίνης με την αύξηση της ηλικίας. Κλινικά, μια 10ετής αξιολόγηση όψεων πορσελάνης έδειξε αύξοντα κίνδυνο αποτυχίας της αποκατάστασης όταν οι όψεις είναι έστω και μερικώς συνδεδεμένες στην οδοντίνη αντί για την αδαμαντίνη 30. Επιπλέον, κλινικές έρευνες που μελέτησαν την απόδοση της τεχνικής CAD/CAM σε συνδυασμό με το σύστημα CEREC έδειξαν χαμηλή συχνότητα καταγμάτων αποκαταστάσεων και μακροπρόθεσμη κλινική επιβίωση των όψεων, αποδεικνύοντας την αξιοπιστία της τεχνικής αυτής 31. Να σημειωθεί στο σημείο αυτό, ότι το σύστημα CEREC είναι σύστημα CAD/CAM που διαφέρει από τα υπόλοιπα εξαιτίας της μοναδικής δυνατότητάς του να αντλεί τις πληροφορίες που χρειάζεται για την κατασκευή της εκάστοτε αποκατάστασης άμεσα από το στόμα του ασθενούς και όχι έμμεσα από εκμαγεία. Ωστόσο, ο οδοντίατρος που θα κληθεί να χρησιμοποιήσει αυτή την τεχνική CAD/CAM στο μέλλον, πρέπει να είναι εξοπλισμένος με μια βασική κατʼ ελάχιστον γνώση του συστήματος και της τεχνολογίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών 32. Στο σημείο αυτό ωστόσο, θα πρέπει να αξιολογηθούν παράγοντες σχετικοί με τον ασθενή, οι οποίοι υπεισέρχονται στην επιτυχία ή μη της αποκατάστασης. Η κατάστρωση του θεραπευτικού σχεδίου θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη για το συγκεκριμένο ασθενή και τις ανάγκες του και να γίνεται μετά από προσεκτική εξέταση των απαιτήσεων και προσδοκιών του ασθενούς. Κάθε στάδιο του σχεδίου θεραπείας πρέπει να αξιολογείται προσεχτικά πριν προχωρήσουμε στην εκτέλεση του επόμενου σταδίου ώστε το αποτέλεσμα να είναι εγγυημένα αποδεκτό λειτουργικά και αισθητικά, όχι μόνο από το γιατρό αλλά και από τον ασθενή 33. Η υψηλή αισθητική εμφάνιση των κεραμικών όψεων προϋποθέτει άριστη επικοινωνία μεταξύ οδοντιάτρου, ασθενούς και οδοντοτεχνίτη για την απόδοσή της στην κλινική πράξη 34. Ακόμη, στο σχέδιο θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη την ηλικία του ασθενούς και να ακολουθούμε την αρχή της συντηρητικότερης κατά το δυνατόν αποκατάστασης σε κάθε περίπτωση. Είναι ευνόητο ότι η επιλογή των κεραμικών όψεων είναι από τις συντηρητικότερες επιλογές του οδοντιάτρου και θα πρέπει να προτιμάται σε νεαρούς ασθενείς 35,36.

10 170 Γιαννακοπούλου, Χατζηκυριάκος Τέλος, παρότι οι κεραμικές όψεις έχουν πολλά πλεονεκτήματα με κυριότερο την υψηλή αισθητική τους απόδοση, έχουν και κάποιο κόστος, το οποίο, σε συνάρτηση με τη χαλεπή οικονομική κατάσταση των καιρών μας, τις καταστούν απαγορευτική θεραπευτική λύση για πολλούς από τους ασθενείς μας. Χαρακτηριστικό είναι ότι παρότι η αναζήτηση υψηλά αισθητικών αποκαταστάσεων από τους ασθενείς είναι υψηλότερη από ποτέ, η επιλογή των κεραμικών όψεων παρουσιάζει μια σχετική πτώση εξαιτίας του κόστους τους. Φαίνεται πως η αισθητική τείνει να μπει σε δεύτερη μοίρα λόγω της υπάρχουσας κοινωνικοοικονομικής κατάστασης. Συμπεράσματα Από την παραπάνω βιβλιογραφική ανασκόπηση που αφορά στις κεραμικές όψεις καταλήγουμε στα εξής συμπεράσματα: 1. Οι κεραμικές όψεις αποτελούν μια σύγχρονη επιλογή του οδοντιάτρου για αποκατάσταση της αισθητικής ζώνης. 2. Η επιλογή και διαχείριση των σύγχρονων κεραμικών για την κατασκευή κεραμικών όψεων αποτελεί μια σύνθετη διαδικασία εκτίμησης των παραγόντων που επηρεάζουν το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. 3. Η κλινική συμπεριφορά και η επιβίωση των κεραμικών όψεων εμφανίζεται σε βάθος 5ετίας υψηλή, εφόσον τηρούνται επακριβώς οι προϋποθέσεις για την ασφαλή εφαρμογή τους. 4. Εκτός από τους τεχνικούς και κατασκευαστικούς παράγοντες για την εφαρμογή των όψεων, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και παράγοντες σχετικοί με τον ασθενή καθώς και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες. 5. Τα προβλήματα που σχετίζονται με τις κεραμικές όψεις αφορούν κυρίως σε κατάγματα είτε της πορσελάνης είτε της υποκείμενης οδοντικής ουσίας. Βιβλιογραφία 1. Χατζηκυριάκος Ανδρέας. Η αντιμετώπιση προβλημάτων αισθητικής με εξατομικευμένες παρεμβάσεις και χειρισμούς, Η τεχνική των οπτικών ψευδαισθήσεων, Περιοδικό Στόμα, 2005; 33: Χαντζηκυριάκος Ανδρέας. Η αισθητική των προσθετικών αποκαταστάσεων, Θεωρία και Κλινική Εφαρμογή, Εκδόσεις Σιώκης, Θεσσαλονίκη 2007, Κεφάλαιο 10, σελ Γιαννακόπουλος Κωστής, Οδοντίατρος. Οι όψεις πορσελάνης στην αισθητική οδοντιατρική, Οδοντιατρικό Βήμα, Αύγουστος- Σεπτέμβριος 2009, σελ Antonio Bello, Ronald Jarvis. A review of esthetic alternatives for the restoration of anterior teeth, The Journal of Prosthetic Dentistry, 1997 November; 78(5): Ronald E. Goldstein. Esthetics in Dentistry vol.1 Principles, communications, treatment methods, Second Edition, Hamilton-Decker, 1998: Edward A. McLaren. Luminescent Veneers, Journal of Esthetic Dentistry, 1997, Volume 9, Number 1: Χατζηκυριάκος Ανδρέας. Σύγχρονες Τεχνικές και Συστήματα Αισθητικής Αποκατάστασης των Πρόσθιων Δοντιών, Στόμα, 2003, 4: McLean JW, Kedge MI, Hubbart JR. The bonded alumina crown. Construction using the twin-foil technique. Aust Dent J 1976; 65: Castellani D, Bacceti T, Giovannoni A, Bernardini UD. Resistance to fracture of metal ceramic and all ceramic crowns, Int J Prosthodont, 1994 Mar-Apr; 7 (2): Gerard Chiche, Alain Pinault. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Quintessence Publishing Co, Inc, Chapter 5, p Vagkopoulou T, Koutayas SO, Koidis P, Strub JR. Zirconia in dentistry: Part 1. Discovering the nature of an upcoming bioceramic., Eur J Esthet Dent Summer; 4(2): Koutayas SO, Vagkopoulou T, Pelekanos S, Koidis P, Strub JR. Zirconia in dentistry: part 2. Evidence-based clinical breakthrough, Eur J Esthet Dent Winter; 4(4): Ozkurt Z, Kazazoglu E. Clinical success of zirconia in dental applications, J Prosthod 19, 2010; Benetti P, Della Bona A, Kelly JR. Evaluation of thermal compatibility between core and veneer dental ceramics using shear bond strength test and contact angle measurement., Dent Mater Aug; 26(8): Epub 2010 May Beuer F, Schweiger J, Edelhoff D. Digital dentistry: an overview of recent developments for CAD/CAM generated restorations, Br Dent J May 10; 204(9): Hatzikyriakos A, Petridis HP, Tsiggos N, Sakelariou S. Considerations for services from dental technicians in fabrication of fixed prostheses: A survey of commercial dental laboratories in Thessaloniki, Greece, J Prosthet Dent Nov; 96(5): Christensen GJ. Veneering of teeth: state of the art. Dent Clin North Am (1985) 29: Plant CG, Thomas GD. Porcelain facings: a simple clinical and laboratory method. Br Dent J (1987) 163: Shaini FJ, Shortall AC, Marquis PM. Clinical performance of porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation over a period of 6.5 years. J Oral Rehabil (1997) 24: Friedman MJ. Augmenting restorative dentistry with porcelain veneers. J Am Dent Assoc (1991), 122: Stappert CFJ, Ozden U, Gerds T, Strub JR. Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. J Prosthet Dent (2005) 94: H Nordbo, N Rygh- Thorensen, T Henaug. Clinical performance of porcelain laminate veneers without incisal overlapping: 3-year results, J Dent, 1994; 22: Ji-hua Chen, Chang-xi Shi, Mei Wang, San-jun Zhao, Hui Wang. Clinical evaluation of 546 tetracycline stained teeth treated with porcelain laminate veneers, J Dentistry, 2005; 33: 3-8.

11 Οι κεραμικές όψεις. Ενδείξεις, υλικά και τεχνικές εφαρμογής M Troedson, T Derand. Effect of margin design, cement polymerization and angle of loading on stress in porcelain veneers, J Prosthet Dent, 1999 November; 82(5): Denissen HW, Wijnhoff GF, Veldhuis AA, Kalk W. Fiveyear study of all-porcelain veneer fixed partial denture, J Prosthet Dent May; 69(5): Strassler HE. Aesthetic management of traumatized anterior teeth, Dent Clin North Am Jan; 39(1): Galiatsatos Aristidis, Bergou Dimitra. Five-year clinical performance of porcelain laminate veneers, Quintessence Int, Marleen Peumans, Jan de Munck, Steffen Fieuws, Paul Lambrechts, Guido Vanherie, Bart van Meerbeek. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers, J Adhes Dent, Atsu SS, Aka PS, Kucukesmen HC, Kilicarslan MA, Atakan C. Age-related changes in tooth enamel as measured by electron microscopy: implications for porcelain laminate veneers, J Prosthet Dent Oct; 94(4): Dumfahrt H, Schäffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part II-Clinical results, Int J Prosthodont Jan-Feb; 13(1): Land MF, Hopp CD. Survival rates of all-ceramic systems differ by clinical indication and fabrication method, J Evid Based Dent Pract Mar; 10(1): Barnes D, Gingell JC, George D, Adachi E, Jefferies S, Sundar VV. Clinical evaluation of an all-ceramic restorative system: a 36-month clinical evaluation., Am J Dent Apr; 23(2): Estafan D, Klodnitskaya L, Wolff MS. Treatment planning in esthetic dentistry requires careful listening to the patient, Gen Dent May; 56(3): Gürel G. Porcelain laminate veneers: minimal tooth preparation by design, Dent Clin North Am Apr; 51(2):419-31, ix. 35. Chen YW, Raigrodski AJ. A conservative approach for treating young adult patients with porcelain laminate veneers, J Esthet Restor Dent. 2008; 20(4):223-36; discussion Chichoyan F, Vanheusden A. Bonded porcelain veneers, Rev Belge Med Dent. 2006; 61(1): Strassler HE. Aesthetic management of traumatized anterior teeth, Dent Clin North Am Jan; 39(1): CM Kreulen, NHJ Creugers, AC Meijering. Meta-analysis of anterior veneer restorations in clinical studies, J Dent 1998; 26: Dumfahrt H, Schaffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part I - Clinical results, Int J Prosthodont 2000; 13 : Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanherle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers., J Adhes Dent Spring; 6(1): Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6- to 12-year clinical evaluation--a retrospective study, Int J Periodontics Restorative Dent Feb; 25(1): Barnes D, Gingell JC, George D, Adachi E, Jefferies S, Sundar V. Clinical evaluation of an all-ceramic restorative system: 24-month report., Am J Dent Aug; 19(4): Guess PC, Stappert CF. Midterm results of a 5-year prospective clinical investigation of extended ceramic veneers, Dent Mater Jun; 24(6): Epub 2007 Nov 19.