Ασθενής 47 ετών με εμπύρετο και θρομβοπενία

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ασθενής 47 ετών με εμπύρετο και θρομβοπενία"

Αντίγονος Ρόκας
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ασθενής 47 ετών με εμπύρετο και θρομβοπενία Παρουσίαση Συζήτηση Χ. Λιάσκος Α. Τόσκας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική

2 Αιτία εισόδου: Παραπομπή από ΝΘ Σωτηρία λόγω πυρετού και θρομβοπενίας πιθανό κρούσμα ιού Embola

4 Case definition -CDC Person Under Investigation (PUI) A person who has both consistent symptoms and risk factors as follows: Clinical criteria, which includes fever of greater than 38.6 degrees Celsius or degrees Fahrenheit, andadditional symptoms such as severe headache, muscle pain, vomiting, diarrhea, abdominal pain, or unexplained hemorrhage; AND epidemiologic risk factors within the past 21 days before the onset of symptoms, such as contact with blood or other body fluids or human remains of a patient known to have or suspected to have EVD; residence in or travel to an area where EVD transmission is active*; or direct handling of bats or non-human primates from disease-endemic areas.

5 degrees Fahrenheit, andadditional symptoms such as severe headache, muscle pain, vomiting, diarrhea, abdominal pain, or unexplained hemorrhage; AND epidemiologic risk

6 Παρουσίαση περιστατικού: Άνδρας 46 ετών που παραπέμπεται από το Νοσοκομείο Σωτηρία λόγω θρομβοπενίας-εμπυρέτου Παρούσα νόσος: Από εξαημέρου εμφανίζει πυρετό με έντονο ρίγος ως 41 ο C, καθημερινό, υφέσιμο με τα κοινά αντιπυρετικά, ενώ συνυπάρχουν ικτερική χροιά του δέρματοςκαι σκουρόχρωμα ούρα (κυρίως τις πρώτες ημέρες), καταβολή, κεφαλαλγία, διαρροϊκές κενώσεις. Τέσσερεις μέρες νωρίτερα επιστροφή από ταξίδι ενός μηνός στη Νιγηρίαγια επαγγελματικούς λόγους (26/6/ /07/2014)

συνυπάρχουν ικτερική χροιά του δέρματοςκαι σκουρόχρωμα ούρα (κυρίως τις πρώτες ημέρες), καταβολή, κεφαλαλγία, διαρροϊκές

7 Παρουσίαση περιστατικού Ατομικό αναμνηστικό: Ετερόζυγος β-μεσογειακή αναιμία. Λιθίαση ουροποιητικού με υδρονέφρωση αριστερά το 2/2013 και τοποθέτηση pigtail (αφαίρεση 7/2013). Σε πρόσφατο US ΝΟΚ λιθίαση αριστερού ουρητήρα χωρίς αποφρακτικά φαινόμενα). Σκωληκοειδεκτομή. Οικογενειακό αναμνηστικό: ελεύθερο Συνήθειες Έξεις: Κάπνισμα (-) Αλκοόλ (-) Κατοικίδιο (-)

7/2013). Σε πρόσφατο US ΝΟΚ λιθίαση αριστερού ουρητήρα χωρίς αποφρακτικά φαινόμενα).

8 Παρουσίαση περιστατικού Ανασκόπηση συστημάτων: Εκτός των αναφερομένων στην παρούσα νόσο, ουδέν Κλινική εξέταση: Όψη πάσχοντος, ικτερική χροιά δέρματος. ΑΠ: 100/55mmHg, SaO 2 : 96%, HR: 115/min, T=37.8 Αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμο S1,S2 ρυθμικοί ευκρινείς, χωρίς επιπρόσθετους ήχους Κοιλία μαλθακή ευπίεστη ανώδυνη, ήπαρ ψηλαφητό (ομαλά όρια), σπλην μόλις ψηλαφητός. Νευρολογική εξέταση χωρίς εστιακή νευρολογική σημειολογία, χωρίς αυχενική δυσκαμψία, σ. Bruzinski(-), σ. Kerning (-). Μυοσκελετικό: μυϊκή αδυναμία άμφω.

8 Αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμο S1,S2 ρυθμικοί ευκρινείς, χωρίς επιπρόσθετους ήχους Κοιλία μαλθακή ευπίεστη ανώδυνη, ήπαρ

9 Παρουσίαση περιστατικού Εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική αίματος: RBC: 5,47 M/μl WBC: /μl HGb: 10.1 g/dl Neut: /μl HCT: 29.3 % Lymph: 980 /μl MCV: 53 fl ΔΕΚ: PLT: /μl Γενική ούρων: Πυοσφαίρια: 1-2 κ.ο.π. Ερυθρά: κ.ο.π. Ουροχολινογόνο, λεύκωμα, αιμοσφαιρίνη

3 % Lymph: 980 /μl MCV: 53 fl ΔΕΚ: 60.000 PLT: 58.

10 Παρουσίαση περιστατικού 7/8/14 INR 1.14 PT 14.2 sec aptt 37.3 sec Fib 560 mg/dl d-dimers 5.84 μg/ml

11 Παρουσίαση περιστατικού ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ (Ορός) Φυσ. Τιμές Μονάδες 07/08/14 Γλυκόζη - νηστείας (Glu) mg/dl 112 Ουρία (Urea) mg/dl 52 Κρεατινίνη (Crea) 0,7-1,3 mg/dl 1,5 AMS (Αμυλάση) U/L 27 AST (SGOT) 5-35 U/L 31 ALT (SGPT) 5-45 U/L 65 C.K.(Κρεατινική Κινάση) U/L 17 LDH U/L 273 Ολική Χολερυθρίνη (TBil) 0,3-1,2 mg/dl 4,82 Άμεσος Χολερυθρίνη (dbil) 0,00-0,30 mg/dl 3,17 ALP (Αλκαλική φωσφατάση) U/L 73 γ-gt U/L 160 Ουρικό οξύ (U.A) 3,5-7,2 mg/dl 6,6 Αλβουμίνη (Alb) 3,5-5,2 g/dl 2,9 Νάτριο (Να+) mmol/l 138 Κάλιο (Κ+) 3,5-5,1 mmol/l 3,8 Ασβέστιο ολικό (TCa 2+) 8,6-10,2 mg/dl 8,5

(SGOT) 5-35 U/L 31 ALT (SGPT) 5-45 U/L 65 C.K.

12 Παρουσίαση περιστατικού Α/α θώρακος: χωρίς παθολογικά ευρήματα ΗΚΓ: φ/κ ρυθμός, χωρίς διαταραχές ST

13 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

14 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

15 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

16 Την επόμενη μέρα!!!

17 Επιδημία της Ελονοσίας

18 Το πλασμώδιο της ελονοσίας Πρωτοζωϊκή νόσος που μεταδίδεται με το τσίμπημα μολυσμένων κουνουπιών Anopheles. Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, καιp. malariae. Σχεδόν όλοι οι θάνατοι από Plasmodium falciparum. P. knowlesi: μακάκοι Νοτιοανατολικής Ασίας ("zoonotic" malaria).

20 P.vivax, P.ovale (υπνοζωϊτες) Μετάδοση πλασμωδίου

21 Ελονοσία Συμπτώματα- Σημεία Κεφαλαλγία Βήχας Καταβολή, Καχεξία Μυαλγίες, αρθραλγίες Παροξυσμοί πυρετού, με ρίγος και έντονες εφιδρώσεις (κάθε 48 με 72 ώρες, αναλόγως το είδος) Ανορεξία, ναυτία, έμετοι Διάρροια Ίκτερος Μη ειδικά κλινικά ευρήματα, συνήθως υπάρχει σπληνομεγαλία.

22 Ελονοσία Εγκεφαλική ελονοσία(μερικές φορές με κώμα) Σοβαρή αναιμία Διαταραχές αναπνευστικού: Μεταβολική οξέωση Πνευμονικό οίδημα ARDS Νεφρική ανεπάρκεια (τυπικά αναστρέψιμη)

23 Χρόνος επώασης

24 Τριταίος και τεταρταίος πυρετός

25 Χωρίς θεραπεία

26 Διάγνωση Παχιά και λεπτή σταγόνα Rapid diagnostic tests (RDT s)

27 Εργαστηριακός έλεγχος Καλλιέργειες αίματος (αποκλεισμός μικροβιαιμίας). Γενική αίματος, μέτρηση αιμοπεταλίων (πιθανή ΔΕΠ). Δείκτες ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οξέωση. Δείκτες αιμόλυσης(απτοσφαιρίνες, LDH, ΔΕΚ). Σε επιλεγμένες καταστάσεις, έλεγχος HIV. Λευκά αιμοσφαίρια: Κάτω του 5% των ασθενών με ελονοσία έχουν λευκοκυττάρωση, οπότε επί λευκοκυττάρωσης ΔΔ. Έλεγχος για G6PD για το ενδεχόμενο λήψης πριμακίνης. Σε εγκεφαλική ελονοσία αποκλεισμός υπογλυκαιμίας Επιπλέον: Ακτινογραφία θώρακος επί συμπτωμάτων. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου επί νευρολογικής σημειολογίας.

28 Ιστολογική διαφοροδιάγνωση Διαφοροδιάγνωση πλασμωδίων αναλόγως: Παρουσίας πρώιμων μορφών στο περιφερικό αίμα Πολλαπλά παράσιτα σε ένα RBC Ηλικία προσβεβλημένων RBC Schüffner dots Άλλα μορφολογικά χαρακτηριστικά

29 Ιστολογική διαφοροδιάγνωση

30 P. Ovale ή P. vivax

31 P. falciparum

32 P. falciparum

33 Προστασία από ελονοσία Προστασία έναντι θανάτου από P. falciparum (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμίες, έλλειψη G6PD). Έλλειψη αντιγόνου Duffy προστασία από P. vivax. Ανάπτυξη προσωρινής ανοσίας σε ενδημικές περιοχές.

34 Προστασία από ελονοσία Κατά τη διάρκεια της ερυθροκυτταρικής φάσης το παράσιτο έχει ανάγκη για κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων οξυγόνου και αιμοσφαιρίνης. Η αιμοσφαιρίνη HbS είναι αποξυγονωμένη, πολυμερισμένηκαι καταναλώνεται με δυσκολία από το παράσιτο. Ερυθρά αιμοσφαίρια που περιέχουν παθολογικές αιμοσφαιρίνες, ή έχουν ανεπάρκεια G6PD, παράγουν ρίζες οξυγόνου, ενώ η παρουσία των παρασίτων επιβαρύνει το οξειδωτικό στρες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αλλαγή της μορφολογίας της μεμβράνης των RBC, την αναγνώριση και φαγοκυττάρωση από μακροφάγα.

35 Προστασία από ελονοσία Η πρόσδεση των HbS-RBC στο ενδοθήλιο είναι σημαντικά μειωμένη, λόγω παθολογικής έκφρασης της P. falciparumerythrocyte membrane protein-1 (PfMP-1). Η HbS προάγει την έκφραση heme oxygenase-1 στα αιμοποιητικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την παραγωγή μονοξειδίου του άνθρακα. Πρόληψη συσσώρευσης ελεύθερης αίμης Σε πειραματικά μοντέλα ευμενή έκβαση σε εγκεφαλική ελονοσία.

36 Ελονοσία

37 Ελονοσία

40 Πορεία νόσου Ο ασθενής ετέθη σε Malarone (atovaquone and proguanil 4 tb x1) και μετά από επικοινωνία με ΚΕΕΛΠΝΟ χορήγηση iv artesunate (λόγω παρασιταιμίας 9%) Artesunate: Έλεγχος QT, αιμολυτική αναιμία, πυρετός Απυρέτησε, βελτιώθηκε σταδιακά και έλαβε εξιτήριο. Παρακολούθηση για 5 εβδομάδες (ΗΚΓ και δείκτες αιμόλυσης).

41 Ελονοσία στην Ελλάδα Ελλάδα: εκρίζωση 1974 Μέχρι και το 2008 καταγράφονταν στην Ελλάδα περίπου κρούσματα ετησίως που σχετίζονταν με ταξίδι ή παραμονή σε ενδημική για την ελονοσία χώρα. Χωρίς ιστορικό ταξιδιού: 1991, 1999, 2000 (σποραδικά κρούσματα).

42 Ελονοσία στην Ελλάδα

43 Ευχαριστώ για την προσοχή!!!

Σχετικά έγγραφα

Ασθενής με εμπύρετο, δύσπνοια και οξύ θωρακικό άλγος

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθ/τής Πέτρος Π. Σφηκάκης Ασθενής με εμπύρετο, δύσπνοια και οξύ θωρακικό άλγος Πέμπτη 11 Οκτωβρίου