Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΪΚΟΥ ΡΙΝΙΚΟΥ ΟΣΤΟΥ ΣΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΔΕΥΤΕΡΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ DOWN ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

Transcript

1 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ Αρ. διατριβής 3615 Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΪΚΟΥ ΡΙΝΙΚΟΥ ΟΣΤΟΥ ΣΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΔΕΥΤΕΡΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ DOWN ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ Α. ΠΑΠΑΣΩΖΟΜΕΝΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014

2 2

3 3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΒΑΒΙΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΛΟΣ ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ ΜΙΚΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 53543/32, αρθρ.202/2 και ν.1268/82, αρθρ. 50/8).

4 4

5 5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΟΣΜΗΤΟΡΑΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ-ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ

6 6

7 7 Στον Μενέλαο, στους γονείς μου Ανδρέα και Χρυσούλα και στην οικογένειά μου

8 8

9 9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Διαγνωστική Υπερηχογραφία 1.1. Εισαγωγή στη διαγνωστική υπερηχογραφία 1.2. Μέθοδοι υπερηχογραφικής απεικόνισης Α-Mode Β-Mode M-Mode Υπερηχογραφία Doppler Τρισδιάστατη υπερηχογραφία 1.3. Περιγραφή της αξονικής και εγκάρσιας διακριτικής ικανότητας 1.4. Τρισδιάστατη υπερηχογραφία 1.5. Ασφάλεια στη χρήση της υπερηχογραφίας στη Μαιευτική Προγεννητικός έλεγχος και ο ρόλος της υπερηχογραφίας 2.1. Γενικά στοιχεία 2.2. Εξετάσεις στο πρώτο τρίμηνο της κύησης Υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου κύησης Αιματολογικές εξετάσεις πρώτου τριμήνου κύησης 2.3. Μη-επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος 2.4. Εξετάσεις στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Αιματολογικές εξετάσεις δευτέρου τριμήνου κύησης Υπερηχογράφημα δευτέρου τριμήνου κύησης 2.5. Εξετάσεις στο τρίτο τρίμηνο της κύησης- Υπερηχογράφημα ανάπτυξης Έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου Έλεγχος του αμνιακού υγρού Έλεγχος Doppler Βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου 2.6. Εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία

10 10 3. Ανατομικά στοιχεία των εμβρυϊκών ρινικών οστών και ο ρόλος της μέτρησής τους στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down 3.1. Εμβρυολογία, Φυσιολογία και Ανατομία της ρινός 3.2. Αρχικές μελέτες για τον ρόλο της μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού 3.3. Μελέτες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο με τη χρήση της δισδιάστατης υπερηχογραφίας 3.4. Μελέτες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο με τη χρήση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5. Σκοπός της μελέτης 6. Υλικό και Μέθοδοι Γενικά κριτήρια 6.1. Τύπος μελέτης και έγκριση της μελέτης 6.2. Τόπος διεξαγωγής της μελέτης 6.3. Κριτήρια επιλογής του προς μελέτη πληθυσμού 6.4. Γενικά κριτήρια αποκλεισμού 6.5. Υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος 6.6. Παράμετροι που αξιολογήθηκαν 6.7. Ειδικά κριτήρια αποκλεισμού Κριτήρια αποκλεισμού για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Κριτήρια αποκλεισμού κατά την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Κριτήρια αποκλεισμού για την αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down σε συνδυασμό με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες Κριτήρια αποκλεισμού κατά τη σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης

11 11 7. Ερευνητικές μέθοδοι Λεπτομερής περιγραφή 7.1. Ερευνητική μέθοδος για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης 7.2. Ερευνητική μέθοδος για την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς Σύγκριση των μέσων όρων του εμβρυϊκού ρινικού οστού 12 διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης 7.3. Ερευνητική μέθοδος για την αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χωρίς ή συνοδευόμενης από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες 7.4. Ερευνητική μέθοδος για τη σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Στατιστική Ανάλυση 8.1. Στατιστική ανάλυση για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Συνοπτική περιγραφή των στατιστικών μεθόδων Τεκμηρίωση της καταλληλότητας των στατιστικών μεθόδων 8.2. Στατιστική ανάλυση για την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς Σύγκριση των μέσων όρων του εμβρυϊκού ρινικού οστού 12 διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης

12 Στατιστική ανάλυση για την αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χωρίς ή συνοδευόμενης από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες 8.4. Στατιστική ανάλυση της σύγκρισης της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης 9. Αποτελέσματα 9.1. Καθορισμός των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης 9.2. Αποτελέσματα της αξιολόγησης τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης 9.3. Αποτελέσματα της αξιολόγησης της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χωρίς ή συνοδευόμενης από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες 9.4. Αποτελέσματα της σύγκρισης της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης 10. Συζήτηση Αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χωρίς ή συνοδευόμενης από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες Σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης 11. Περίληψη 12. Abstract 13. Βιβλιογραφία

13 13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η απουσία του ρινικού οστού του εμβρύου αποτελεί εδραιωμένο υπερηχογραφικό δείκτη για την ανίχνευση του συνδρόμου Down στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Ήδη από τον 19 ο αιώνα, ο Langdon Down είχε παρατηρήσει σε άτομα με τρισωμία 21 κοινά φαινοτυπικά χαρακτηριστικά, τα οποία περιελάμβαναν μικρή μύτη, επίπεδο προσωπείο και ελαττωμένη ελαστικότητα του δέρματος (σύνδρομο Down) [1]. Στα τέλη του 20 ου αιώνα, με την ανάπτυξη της υπερηχογραφίας φάνηκε ότι η υποπλασία του ρινικού οστού μπορεί να αποτελέσει υπερηχογραφικό δείκτη για την ανίχνευση του συνδρόμου Down στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Είναι αξιοσημείωτο, ότι η μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης φαίνεται να υπερτερεί σε σύγκριση με την απλή εκτίμηση της παρουσίας ή απουσίας του [2-9]. Στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης έχουν χρησιμοποιηθεί διεθνώς διαφορετικές μέθοδοι αξιολόγησης της υποπλασίας του ρινικού οστού. Συγκεκριμένα, έχουν προταθεί κατά καιρούς από διαφορετικές ερευνητικές ομάδες [2, 3, 7-11, 12] οι πιο κάτω μέθοδοι: α) Η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (biparietal diameter, BPD) προς το μήκος του ρινικού οστού, η οποία σε υποπλασία του ρινικού οστού ορίζεται ότι είναι 10 ή 11. β) Το μήκος του εμβρυϊκού ρινικού οστού εκφρασμένο ως πολλαπλάσιο του διάμεσου (multiples of the median - MoM), αναπροσαρμοσμένο με βάση την φυλή και την εθνικότητα της μητέρας, χρησιμοποιώντας ως σημείο αναφοράς την λευκή φυλή. Με τη μέθοδο αυτή, η υποπλασία του ρινικού οστού ορίζεται ως 0,5 ή 0,6 ή 0,7 του MoM. γ) Απουσία ή μη-απεικόνιση του ρινικού οστού. δ) Ρινικό οστό μικρότερο από τη 10 η ή μικρότερο από την 5 η ή μικρότερο από τη 2,5 η εκατοστιαία θέση, με βάση τις εκατοστιαίες καμπύλες μιας δεδομένης πληθυσμιακής ομάδας. Πρωταρχικός και πρωτότυπος στόχος της παρούσας ερευνητικής εργασίας ήταν ο καθορισμός εκατοστιαίων καμπυλών καταγραφής της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού του εμβρύου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης στην Ελλάδα, ώστε να καταστεί δυνατή η εφαρμογή της μεθόδου στον ελλαδικό χώρο με τη μεγαλύτερη δυνατή αξιοπιστία. Με τον τρόπο αυτό θα μπορούσαν να μειωθούν τα ποσοστά ψευδώς-θετικών περιπτώσεων που προκύπτουν από τον προληπτικό έλεγχο (screening) του δεύτερου τριμήνου με συνεπακόλουθο να μειωθεί το άγχος των

14 14 εγκύων γυναικών και των συντρόφων τους και να μειωθεί η άσκοπη διενέργεια αμνιοπαρακεντήσεων. Επιπρόσθετοι στόχοι της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση των τρόπων μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down τόσο ως προς τις τέσσερις μεθόδους που αναφέρθηκαν παραπάνω (αναλογία BPD προς το μήκος του ρινικού οστού, MoM, απουσία ή μη-απεικόνιση και εκατοστιαίες καμπύλες) όσο και ως προς τo είδος της υπερηχογραφικής απεικόνισης, συγκρίνοντας τη δισδιάστατη με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία. Για τον καθορισμό αυτών των στόχων της μελέτης βαθιά ευγνωμοσύνη οφείλω να εκφράσω στον επιβλέποντα της διδακτορικής μου διατριβής, Αναπληρωτή Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας και Εμβρυομητρικής Ιατρικής κ. Απόστολο Αθανασιάδη, ο οποίος επιπρόσθετα με ενέπνευσε να ασχοληθώ και να εξειδικευτώ στην Ιατρική του Εμβρύου, με καθοδήγησε και με ενεθάρρυνε κατά τη διάρκεια της έρευνας και με τις ανεκτίμητες συμβουλές του βοήθησε στην έναρξη και ολοκλήρωση αυτής της μελέτης. Ευχαριστώ θερμά επίσης τα άλλα δύο μέλη της τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, τον Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας και Περιγεννητικής κ. Ευστράτιο Ασημακόπουλο και τον Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας κ. Αριστοτέλη Λουφόπουλο για την εμπιστοσύνη που μου έδειξαν και την πολύτιμη βοήθεια που μου παρείχαν κατά τη διάρκεια αυτής της προσπάθειας. Θερμές ευχαριστίες οφείλω στον Διευθυντή της Α Μαιευτικής- Γυναικολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας και Ανθρώπινης Αναπαραγωγής κ. Βασίλειο Ταρλατζή, χωρίς την έγκριση και υποστήριξη του οποίου δεν θα ήταν δυνατό να ξεκινήσει και να συνεχισθεί η εκπόνηση αυτής της μελέτης. Μεγάλη ευγνωμοσύνη θα ήθελα να εκφράσω στον Δάσκαλό μου στην Εμβρυϊκή Ιατρική και Εμβρυϊκή Υπερηχογραφία, κ. Δημήτριο Οικονομίδη, Senior Lecturer και Consultant στο Νοσοκομείο Royal Free του Λονδίνου, του οποίου η διδασκαλία και οι ανεκτίμητες συμβουλές που μου έδωσε παλαιότερα βρήκαν εφαρμογή και αποδείχτηκαν καθοριστικές για την εκπόνηση της παρούσας διατριβή.

15 15 Ευχαριστώ επίσης τους συναδέλφους μου Αικατερίνη Καραβιδά, Μαρία Παπαστεργίου και Απόστολο Ζαβλανό για την παραχώρηση δεδομένων ασθενών, την Ελευθερία Βογιατζοπούλου για τη πολύτιμη βοήθειά της στη συλλογή και επεξεργασία των στοιχείων που αφορούν στην έκβαση των κυήσεων, που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη και τον Ιωάννη Δημητρακόπουλο από την εταιρεία General Electric για την τεχνική υποστήριξή του. Ευχαριστώ θερμά τον Επίκουρο Καθηγητή Ωτορινολαρυγγολογίας κ. Κωνσταντίνο Μάρκου του οποίου η διδασκαλία στη Στατιστική αποδείχτηκε ιδιαίτερα χρήσιμη και τον Διδάκτορα Βιοστατιστικής, κ. Ελευθέριο Παντερή για την πολύτιμη βοήθειά του στη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Ιδιαίτερα ευχαριστώ την οικογένειά μου, τους γονείς μου Ανδρέα και Χρυσούλα και τον σύζυγο μου Μενέλαο Ζαφράκα για τη συνεχή συμπαράσταση και την έμπρακτη υποστήριξή τους. Η διατριβή αυτή είναι αφιερωμένη σε αυτούς. Τέλος, ευχαριστώ θερμά όλες τις έγκυες γυναίκες που πήραν μέρος στη μελέτη αυτή, χωρίς τη συμμετοχή των οποίων η πραγματοποίηση αυτής της μελέτης θα ήταν ανέφικτη.

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 19 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Διαγνωστική Υπερηχογραφία 1.1. Εισαγωγή στη διαγνωστική υπερηχογραφία [13, 14, 15, 16, 17] Κατά τη διάρκεια του δευτέρου παγκοσμίου πολέμου αναπτύχθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν ηχητικά κύματα SONAR (Sound Navigation and Ranging) για την μέτρηση της απόστασης κάτω από το νερό. Σε αυτή τη μέθοδο στηρίχθηκαν τα πρώτα συστήματα διαγνωστικών υπερήχων. Η ραγδαία εξέλιξη που ακολούθησε στο πεδίο αυτό υποβοηθήθηκε από την παράλληλη εξέλιξη της πληροφορικής και της τεχνολογίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών. Τα συστήματα που χρησιμοποιήθηκαν αρχικά ήταν το Α-Mode, που απεικόνιζε την ηχώ σε μία διάσταση. Σήμερα, χάρη στην πρόοδο που επιτεύχθηκε, μπορούμε να λάβουμε τρισδιάστατες ανατομικές εικόνες και εικόνες της ροής του αίματος σε πραγματικό χρόνο με μεγάλη ακρίβεια [13, 14]. Η διαγνωστική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται σχεδόν σε όλες τις ιατρικές ειδικότητες, κυρίως στη Μαιευτική-Γυναικολογία και στην Καρδιολογία [15]. Στη διαγνωστική υπερηχογραφία χρησιμοποιούνται ηχητικά κύματα σε πολύ μεγάλη συχνότητα, που δεν είναι δυνατόν να γίνουν αντιληπτά από το ανθρώπινο αυτί. Τα υπερηχητικά αυτά κύματα παράγονται από έναν ηχομετατροπέα. Οι υπέρηχοι δημιουργούνται όταν ένα ηλεκτρικό σήμα εφαρμόζεται σε έναν υπερηχητικό ηχομετατροπέα, που έχει κατασκευαστεί από πιεζοηλεκτρικούς κρυστάλλους, οι οποίοι μετατρέπουν την ηλεκτρική ενέργεια σε μηχανική-ηχητική και το αντίστροφο. Συγκεκριμένα, για τη δημιουργία των υπερήχων χρησιμοποιούνται μεταλλικά ηλεκτρόδια που βρίσκονται σε επαφή με την επιφάνεια των κρυστάλλων. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται σε κάθε πλευρά του κρυστάλλου και το ηλεκτρικό πεδίο δημιουργείται μεταξύ αυτών και διαμέσου του κρυστάλλου. Στον κρύσταλλο, κάθε δίπολο του κρυσταλλικού πλέγματος πολώνεται κατά μήκος μιας διεύθυνσης και τα δίπολα προσανατολίζονται σύμφωνα με το ηλεκτρικό πεδίο. Αυτή η κίνηση των δίπολων οδηγεί σε μείωση του πάχους του κρυστάλλου. Όταν σταματήσει η δράση του ηλεκτρικού πεδίου, τα δίπολα επανέρχονται στη θέση ηρεμίας και ο κρύσταλλος εκτείνεται. Αυτή η ταλάντωση γίνεται κατά μήκος της διεύθυνσης διάδοσης του κύματος και εκπέμπεται ένα υπερηχητικό κύμα [15, 16]. Τα βασικά σημεία στην λήψη και επεξεργασία μιας υπερηχογραφικής εικόνας είναι τα εξής [16]:

20 20 Η Μετάδοση του υπερηχητικού κύματος. Όταν το κύμα των υπερήχων φτάσει σε ένα αντικείμενο ή σε μία επιφάνεια με διαφορετική σύσταση ή ακουστική φύση, μέρος του κύματος αντανακλάται προς τα πίσω. Οι αντανακλάσεις αυτές συλλαμβάνονται από την συσκευή και μετατρέπονται σε ηλεκτρικό ρεύμα, που μπορεί να ενισχυθεί και να αναδειχθεί σε οθόνη καθοδικού σωλήνα. Το σήμα της τάσης είναι συνάρτηση του χρόνου, η οποία μπορεί να μετατραπεί σε συνάρτηση του βάθους, θεωρώντας σταθερή την ταχύτητα του ήχου κατά μήκος της διεύθυνσης διάδοσης [17]. Τα κύματα των υπερήχων πορεύονται μέσα στους ιστούς του σώματος με ταχύτητα περίπου m/sec. Η ταχύτητα των υπερήχων μεταβάλλεται ελάχιστα στους ιστούς και κυμαίνεται από m/sec στο λίπος ως τα m/sec σε όργανα όπως το ήπαρ, οι νεφροί και ο σπλήνας. Η τιμή που χρησιμοποιούν για την ταχύτητα του ήχου οι σαρωτές είναι 1.540m/s. Ο έλεγχος της έντασης από τον χρόνο εκπομπής (time gain control). Το λαμβανόμενο σήμα αρχικά ενισχύεται. Ο έλεγχος της έντασης από τον χρόνο εκπομπής (time gain control) χρησιμοποιείται ώστε να αντισταθμιστεί η απώλεια ενέργειας από την εξασθένιση των κυμάτων των υπερήχων, καθώς αυτά διέρχονται μέσα από τους ιστούς. Η εξασθένιση στους ιστούς είναι της τάξης του 1dB (cmmhz), το οποίο δηλώνει εκθετική ελάττωση της ισχύος του σήματος τόσο με τη συχνότητα όσο και με το βάθος. Η λογαριθμική συμπίεση. Δεδομένου ότι το δυναμικό εύρος των λαμβανόμενων σημάτων είναι πολύ μεγάλο, εφαρμόζεται λογαριθμική συμπίεση για να απεικονισθούν τα δεδομένα. Ακόμα και μετά την λογαριθμική συμπίεση τα πιο ασθενή σήματα μπορεί να επικαλυφθούν από ισχυρότερα σήματα, όπως εκείνα που λαμβάνουμε από τα όρια των ιστών που είναι κάθετα στην ακτίνα εκπομπής [17]. Σε αυτή την περίπτωση, ο γιατρός μπορεί να αυξήσει την ένταση του σαρωτή, έτσι ώστε σήματα που προέρχονται από τόσο ισχυρούς σκεδαστές να κορεστούν και να είναι δυνατή η λήψη των ασθενέστερων σημάτων Μέθοδοι υπερηχογραφικής απεικόνισης Α-Μode. Με τη μέθοδο αυτή, η απεικόνιση της επεξεργασμένης πληροφορίας γίνεται ως συνάρτηση του βάθους. Συγκεκριμένα η απεικόνιση του ηλεκτρικού σήματος γίνεται ως κάθετη απεικόνιση κάθε σημείου, με τη μορφή επαρμάτων διαφορετικού ύψους. Η ένταση του ανακλώμενου ηχητικού παλμού καθορίζει το

21 21 ύψος του κάθε επάρματος και ο χρόνος που χρειάζεται για να ολοκληρώσει τον κύκλο του το ηχητικό σήμα καθορίζει την απόσταση μεταξύ δύο διαδοχικών επαρμάτων στον οριζόντιο άξονα. Αυτός ο μονοδιάστατος τρόπος απεικόνισης είναι γνωστός ως Α-Mode Β-Μode. Η μέθοδος αυτή ονομάστηκε έτσι από την αγγλική λέξη brightness, που μεταφράζεται κατά προσέγγιση ως «λαμπρότητα» και είναι ο βασικός τρόπος απεικόνισης των ανατομικών εικόνων. Αποτελεί την δισδιάστατη απεικόνιση της περιοχής ενδιαφέροντος του ιστού. Αντί να απεικονίζονται τα κύματα υπερήχων που επιστρέφουν ως διαδοχικές κορυφές, απεικονίζονται ως κουκίδες στην οθόνη. Ανάλογα με την ένταση του ηχητικού σήματος γίνεται αντιστοίχηση σε έναν τόνο του γκρίζου χρώματος. Ανάλογα με τον χρόνο του κύκλου του, τοποθετείται σε συγκεκριμένο σημείο της οθόνης. Με αυτό τον τρόπο απεικόνισης έχουμε τη δυνατότητα να απεικονίζουμε επίπεδες τομές εσωτερικών οργάνων και δομών του σώματος σε πραγματικό χρόνο. Αυτό γίνεται στέλνοντας εστιασμένα σήματα διαδοχικά σε διαφορετικές περιοχές και αποκτώντας πολλές Α-γραμμές που καλύπτουν όλη την περιοχή ενδιαφέροντος. Αυτές οι γραμμές στη συνέχεια ενώνονται για να δημιουργήσουν μια εικόνα. Δεδομένα που δεν υπάρχουν ανάμεσα σε διαδοχικές Α-γραμμές δημιουργούνται με παρεμβολή. Τα τελικά δεδομένα στη συνέχεια μετατρέπονται σε ορθογώνιες συνιστώσες (μετατροπή σάρωσης) και απεικονίζονται M-Μode. Η μέθοδος αυτή ονομάστηκε έτσι από την αγγλική λέξη motion, που μεταφράζεται ως «κίνηση». Η αντανάκλαση μιας δέσμης υπερήχων καταγράφεται συνεχώς σε σχέση με τον χρόνο. Χρησιμοποιείται για απεικόνιση του χρονισμού της κίνησης καρδιακών δομών ή για την αξιολόγηση της κίνησης των δομών. Συγκεκριμένα, εάν αποκτηθούν αρκετές Α-γραμμές από την ίδια διεύθυνση και απεικονιστούν σε μία στήλη η μία δίπλα στην άλλη, δίνεται πληροφορία για την κίνηση. Ο τρόπος αυτός απεικόνισης λέγεται M-Mode. Σε αυτόν τον τρόπο απεικόνισης ο οριζόντιος x-άξονας αντιστοιχεί στον χρόνο και ο κάθετος y-άξονας στο βάθος (από την επιφάνεια του σώματος). Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιήθηκε εκτεταμένα τα πρώτα χρόνια των ιατρικών υπερήχων στην Καρδιολογία, ενώ συνεχίζει να χρησιμοποιείται στην διάγνωση ασθενειών των βαλβίδων της καρδιάς.

22 Υπερηχογραφία Doppler. Η τεχνική Doppler χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της κατεύθυνσης και της ταχύτητας της αιματικής ροής. Οι τύποι που χρησιμοποιούνται είναι το έγχρωμο, το ιστικό (TDI) το συνεχές και το παλμικό Doppler. Περισσότερες λεπτομέρειες για την υπερηχογραφία Doppler παρουσιάζονται παρακάτω στο κεφάλαιο Τρισδιάστατη υπερηχογραφία Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία διακρίνεται στη στατική τρισδιάστατη και στην τετραδιάστατη υπερηχογραφία. Η τεχνική της στατικής τρισδιάστατης απεικόνισης (static 3D-imaging) περιλαμβάνει την τρισδιάστατη απεικόνιση παρελθόντος χρόνου με τη χρήση ειδικών 3D ηχομετατροπέων. Η τεχνική της τετραδιάστατης απεικόνισης (4D-imaging) περιλαμβάνει την τρισδιάστατη απεικόνιση με δυνατότητα αναπαράστασης κινούμενων δομών σε πραγματικό χρόνο, με τον χρόνο να αποτελεί ουσιαστικά την τέταρτη διάσταση. Περισσότερες λεπτομέρειες για την τρισδιάστατη υπερηχογραφία παρουσιάζονται παρακάτω στο κεφάλαιο Περιγραφή της αξονικής και εγκάρσιας διακριτικής ικανότητας [15, 16] Η αξονική διακριτική ικανότητα καθορίζει την ικανότητα διαχωρισμού δύο στόχων ευθυγραμμισμένων σε άξονα παράλληλο προς τη δέσμη των υπερήχων. Η αξονική διακριτική ικανότητα εξαρτάται από την διάρκεια του ακουστικού σήματος που δημιουργείται σε κάθε στοιχείο, η οποία με την σειρά της εξαρτάται από την κεντρική συχνότητα και το εύρος ζώνης του ηχοβολέα. Η εγκάρσια (γωνιακή) διακριτική ικανότητα καθορίζει την ικανότητα διαχωρισμού δύο στόχων ευθυγραμμισμένων σε άξονα κάθετο προς τη δέσμη των υπερήχων και εξαρτάται από το εύρος της ηχητικής δέσμης στο συγκεκριμένο βάθος. Η εγκάρσια διακριτική ικανότητα εξαρτάται και από την συχνότητα εκπομπής. Όταν χρησιμοποιούνται υψηλότερες συχνότητες βελτιώνεται η εγκάρσια διακριτική ικανότητα, αλλά μειώνεται το βάθος διείσδυσης λόγω εξασθένισης. Σε ποσοτικά δεδομένα, η εγκάρσια διακριτική ικανότητα είναι αντιστρόφως ανάλογη προς το μέγεθος του παραθύρου, εφόσον ένα μεγαλύτερο παράθυρο μπορεί να παρέχει περισσότερα εστιακά πεδία. Πιο συγκεκριμένα, είναι ανάλογη με τον αριθμό f, που είναι ο λόγος μεταξύ της αξονικής εστιακής απόστασης και του μεγέθους του παραθύρου. Για να έχει μια υπερηχoγραφική εικόνα τα επιθυμητά χαρακτηριστικά εστίασης, ένας διαμορφωτής δέσμης μπορεί να διατηρεί σταθερό τον αριθμό f, ανανεώνοντας συνεχώς τις καθυστερήσεις και

23 23 επανεστιάζοντας την δέσμη για κάθε βάθος με σχεδόν σταθερή εγκάρσια διακριτική ικανότητα και βάθος εστίασης Ο σκοπός του διαμορφωτή δέσμης είναι η απόκτηση καλής εγκάρσιας διακριτικής ικανότητας για μια μεγάλη αξονική απόσταση γύρω από το εστιακό σημείο. Για τυπικές τιμές εύρους ζώνης ηχοβολέα, η αξονική διακριτική ικανότητα είναι της τάξης από ένα έως τρία μήκη κύματος. Στην Μαιευτική χρησιμοποιούνται συνήθως διακοιλιακές κεφαλές με εύρος συχνότητας 2-4 MHz. Έτσι εάν ο ηχοβολέας χρησιμοποιεί συχνότητα 4 MHz και εφόσον η ταχύτητα του ήχου είναι σταθερή και ίση με m/sec, το μήκος κύματος είναι 0,385 mm και η αξονική διακριτική ικανότητα κυμαίνεται μεταξύ 0,385 mm και 1,155 mm. Όσον αφορά την εγκάρσια συνιστώσα, η διακριτική ικανότητα είναι κατά προσέγγιση ίση με το μήκος κύματος πολλαπλασιασμένο με τον αριθμό f. Με τη χρήση ενός διαμορφωτή δέσμης που διατηρεί έναν αριθμό f μεταξύ 3 και 5, η εγκάρσια διακριτική ικανότητα κυμαίνεται από 1,155 έως 1,925 mm. Συνεπώς, η εγκάρσια διακριτική ικανότητα είναι απεικονιστικά κατώτερη από την αξονική διακριτική ικανότητα και αυτό γίνεται εύκολα αντιληπτό σε όλες τις υπερηχογραφικές εικόνες Τρισδιάστατη υπερηχογραφία Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, ο Tom Brown από τη Γλασκώβη, υπήρξε ένας από τους πρώτους ερευνητές που έθεσαν ως στόχο τη δημιουργία ενός τρισδιάστατου μοντέλου υπερηχογραφικής εξέτασης στη Μαιευτική-Γυναικολογία. Αυτό επιτεύχθηκε το 1973 με τη δημιουργία του πρώτου υπερηχογραφικού ηχοβολέα πολλαπλών επιπέδων. Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, διάφορες ερευνητικές ομάδες ασχολήθηκαν βελτιώνοντας τη σχετική τεχνογνωσία στους υπερήχους και στους ηλεκτρονικούς υπολογιστές. Αργότερα, το 1986, μία ομάδα ερευνητών από την Ιαπωνία κατάφεραν να απεικονίσουν για πρώτη φορά έμβρυο με τρισδιάστατη απεικόνιση [14]. Τα επόμενα χρόνια, ερευνητικές ομάδες από την Αυστρία, την Κορέα, τη Γερμανία, το Ηνωμένο Βασίλειο, τη Νορβηγία, τον Καναδά και τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής προσέφεραν περαιτέρω εξέλιξη στην τρισδιάστατη τεχνογνωσία. Επίσης, παρατηρήθηκε επέκταση της χρήσης της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας και

24 24 σε άλλες ιατρικές ειδικότητες πέρα από τη Μαιευτική-Γυναικολογία, όπως στην ειδικότητα της Καρδιολογίας. Το 1989 ήταν το έτος κυκλοφορίας του πρώτου εμπορικού σαρωτή στην αγορά, καθώς και της πρώτης στατικής τρισδιάστατης απεικόνισης της εμβρυϊκής καρδιάς. Το 1995, ο Eberhard Merz από το Πανεπιστήμιο του Mainz της Γερμανίας, απέδειξε τη χρησιμότητα της πολυεπίπεδης ορθογώνιας απεικόνισης, καθώς και τη χρησιμότητα της απεικόνισης της εξωτερικής επιφάνειας (surface views) και των διαφανών (transparent) λήψεων στη διάγνωση ανωμαλιών του εμβρυϊκού προσώπου και του εμβρυϊκού σκελετού. Ο Merz και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν μια μεγάλη σειρά από περισσότερες από 600 περιπτώσεις εμβρυϊκής διάγνωσης με τη χρήση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας. Το 1997, η ίδια ομάδα δημοσίευσε τη διάγνωση ανωμαλιών του προσώπου με τη χρήση διακολπικής τρισδιάστατης απεικόνισης [14]. Η εξέλιξη των συσκευών των υπερήχων και η εξέλιξη της τεχνολογίας οδήγησε στην εισαγωγή της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στην καθημερινή ιατρική πρακτική, καθώς και της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας πραγματικού χρόνου (4D). Η δυνατότητα κάποιος να απεικονίζει, να περιστρέφει και να βλέπει εικόνες συγχρόνως σε τρία επίπεδα με την τρισδιάστατη απεικόνιση φάνηκε να πλεονεκτεί σε σύγκριση με τη δισδιάστατη απεικόνιση. Για τους γονείς αυξήθηκε η δυνατότητα να δεθούν συναισθηματικά με το έμβρυο, αλλά και η δυνατότητα καλύτερης κατανόησης συγκεκριμένων εμβρυϊκών ανωμαλιών. Για τους εξεταστές διευκόλυνε την αναγνώριση και επιβεβαίωση συγκεκριμένων ανωμαλιών, όπως σκελετικών δυσπλασιών και ανωμαλιών των εξωτερικών επιφανειών του εμβρύου. Το πλέον σημαντικό με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία είναι ότι προσφέρει δυνατότητες επιλογής της απεικονιστικής μεθόδου αναπαραγωγής (surface rendering, volume rendering, multiplanar display) με διαφορετική επεξεργασία του ίδιου αποθηκευμένου τρισδιάστατου μοντέλου. Έτσι, ο χειριστής έχει την δυνατότητα λήψεως πολλών διαφορετικών εικόνων από το ίδιο αποθηκευμένο τρισδιάστατο μοντέλο, δυνατότητα επεξεργασίας της εικόνας στον ίδιο χρόνο ή και σε δεύτερο χρόνο και καλύτερη διαχείριση του χρόνου της εξέτασης.

25 Ασφάλεια στη χρήση της υπερηχογραφίας στη Μαιευτική Οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται πλέον ως διαγνωστική μέθοδος για περισσότερα από 40 χρόνια. Δεν έχουν αναφερθεί βλαπτικές επιδράσεις στο ανθρώπινο έμβρυο για τις περιπτώσεις εκείνες που η χρήση των υπερήχων έγινε για ιατρικούς λόγους και με επίβλεψη. Σε πειραματικές εργασίες που έγιναν σε ιστούς εντόμων και φυτών κάτω από ισχυρά πεδία υπερήχων παρατηρήθηκαν βιολογικές επιδράσεις, που όμως δεν παρατηρήθηκαν στους ιστούς των θηλαστικών. Γενικά η διαγνωστική υπερηχογραφική εξέταση θεωρείται ασφαλής στη διάρκεια της εγκυμοσύνης [17]. Το 1993 ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) τροποποίησε τις οδηγίες του για την ασφάλεια των υπερήχων. Οι καινούργιες οδηγίες συνδυάζουν ένα συνολικό όριο 720 mw/cm 2 για όλα τα μηχανήματα με σύστημα ένδειξης της ισχύος παραγωγής, γεγονός που επιτρέπει την αποτελεσματική και συνετή χρήση των υπερήχων ανάλογα με την ένδειξη [18]. Οι χειριστές των μηχανημάτων υπερήχων πρέπει να κάνουν σωστή και ασφαλή χρήση των μηχανημάτων [19]. Η ένδειξη της ισχύος παραγωγής των μηχανημάτων βασίζεται σε δύο δείκτες, τον μηχανικό δείκτη και τον θερμικό δείκτη. Ο μηχανικός δείκτης αφορά το μέγιστο εύρος του παλμού πίεσης στους ιστούς και αντανακλά τον σχετικό κίνδυνο για μηχανικές επιδράσεις, όπως η σπηλαίωση (cavitation). Το όριο για τον μηχανικό δείκτη είναι 1,9 για όλες τις εφαρμογές με εξαίρεση την οφθαλμολογική εφαρμογή, στην οποία το μέγιστο όριο είναι το 0,23. Ο θερμικός δείκτης είναι η σχέση της ισχύος που χρησιμοποιείται, με εκείνη που προκαλεί μέγιστη αύξηση της θερμοκρασίας κατά 1 ο C. Ο θερμικός δείκτης υποδιαιρείται σε τρεις κατηγορίες: α) στο θερμικό δείκτη μαλακών μορίων, β) στον θερμικό δείκτη με οστά κοντά /ή στην εστία και, γ) στον θερμικό δείκτη με οστά στην επιφάνεια, όπως π.χ. κατά την εξέταση του κρανίου. Ο θερμικός δείκτης δεν πρέπει να ξεπερνά την τιμή του 1,5 σε εξετάσεις ρουτίνας, ενώ εάν είναι απαραίτητος για ειδικές διαγνωστικές πληροφορίες, πρέπει να χρησιμοποιείται για όσο το δυνατό λιγότερο χρόνο. Σε μηχανήματα που μπορεί να ξεπεράσουν την τιμή του 1, τόσο ο μηχανικός όσο και ο θερμικός δείκτης πρέπει να αναγράφονται απαραιτήτως. Επιφυλάξεις εκφράζονται και για την αλόγιστη χρήση του έγχρωμου Doppler και της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας [20-23]. Με βάση την αρχή ALARA (As Low

26 26 As Reasonably Achievable), που μεταφράζεται ως «τόσο χαμηλά όσο αυτό είναι λογικά εφικτό», η μέθοδος M-Mode θα πρέπει να χρησιμοποιείται αντί του φασματικού Doppler για τη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου [24-46]. Συγκεκριμένα, ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα πρέπει να γίνεται, όταν υπάρχει έγκυρη ιατρική ένδειξη και όσο είναι δυνατόν με τις χαμηλότερες υπερηχογραφικές ρυθμίσεις, που όμως θα καθιστούν εφικτή τη διάγνωση με βάση την αρχή ALARA [47-49]. Αυτό είναι εφικτό με ελαχιστοποίηση του χρόνου εξέτασης, προκειμένου να ληφθούν απαραίτητες διαγνωστικές πληροφορίες, και με τη χρήση όσο το δυνατό λιγότερης ισχύος παραγωγής για την επίτευξη του στόχου αυτού.

27 27 2. Προγεννητικός έλεγχος και ο ρόλος της υπερηχογραφίας 2.1. Γενικά στοιχεία Στόχοι του προγεννητικού ελέγχου είναι πρωτίστως η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία παθολογικών καταστάσεων, που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την φυσιολογική πορεία της κύησης, την υγεία της μητέρας ή του εμβρύου, καθώς και η ενημέρωση και παροχή συμβουλευτικής στους γονείς. Δυνητικά πλεονεκτήματα του προγεννητικού ελέγχου είναι τα εξής: 1. Καθησυχάζει πρώιμα τις οικογένειες υψηλού κινδύνου, όταν τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι φυσιολογικά. 2. Παρέχει επιπλέον στα ζευγάρια που το επιθυμούν τη δυνατότητα αναπαραγωγικής επιλογής. 3. Προσφέρει τη δυνατότητα προγεννητικού προγραμματισμού και προετοιμασίας της γέννησης ενός παιδιού με συγγενή ανωμαλία. Ο προγεννητικός έλεγχος απαιτεί απόλυτη ακρίβεια σε κάθε στάδιο και θα πρέπει να διενεργείται από εξειδικευμένο ιατρό, ο οποίος έχει εκπαιδευτεί κατάλληλα και είναι γνώστης όλων των νέων τεχνικών και επιστημονικών δεδομένων. Συγγενείς ανωμαλίες ονομάζουμε οποιαδήποτε ανατομική ή και λειτουργική ανωμαλία που παρουσιάζεται κατά τη γέννηση. Είναι γνωστές περισσότερες από διαφορετικές συγγενείς ανωμαλίες που κυμαίνονται από ήπιες μέχρι πολύ σοβαρές. Οι ήπιες μπορεί να είναι καθαρά αισθητικές. Οι σοβαρού βαθμού οδηγούν σε πνευματική ή σωματική αναπηρία ή και ακόμα και σε θάνατο. Οι συγγενείς ανωμαλίες είναι το πρωταρχικό αίτιο νεογνικής θνησιμότητας. Ευθύνονται για πρόωρους θανάτους, χρόνιες παθήσεις και μακροχρόνιες αναπηρίες. Ο γενικός κίνδυνος σε έμβρυο να εμφανίσει συγγενή ανωμαλία είναι περίπου 4%. Παγκοσμίως 6 εκατομμύρια νεογνά με συγγενείς ανωμαλίες γεννιούνται ετησίως. Οι πιο συχνές συγγενείς ανωμαλίες είναι οι εξής: Συγγενείς Καρδιοπάθειες: 8/1.000 Tρισωμία 21: 1/700 Βλάβες ανοικτού νωτιαίου σωλήνα: 1/1.000 Κυστική Ίνωση: 1/3.000

28 28 Βασικά εργαλεία του προγεννητικού ελέγχου αποτελούν οι εξετάσεις διαλογής (screening tests), καθώς και οι διαγνωστικές εξετάσεις και στοχεύουν στην ανεύρεση μιας πάθησης ή ανωμαλίας με την εφαρμογή επεμβατικών και μηεπεμβατικών εξετάσεων. Μία εξέταση διαλογής παρέχει εξατομικευμένη εκτίμηση κινδύνου (risk assessment). Στα πλεονεκτήματά της περιλαμβάνονται η ελάττωση του αριθμού των διαγνωστικών επεμβάσεων, καθώς και η ελάττωση των πιθανών επιπλοκών από τις διαγνωστικές επεμβάσεις. Στα μειονεκτήματά της περιλαμβάνονται το ότι δεν είναι διαγνωστικές, αλλά ενδεικτικές και το ότι κατά τη διαδικασία μπορεί να χαθεί ο στόχος, που είναι η ανεύρεση μιας πάθησης ή ανωμαλίας. Ως διαγνωστική εξέταση ορίζεται κάθε εξέταση που θα προσδιορίσει οριστικά μια πάθηση ή μια ανωμαλία. Προγεννητικές διαγνωστικές εξετάσεις εφαρμόζονται για τη διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών (π. χ. ανευπλοειδία) και γονιδιακών (π. χ. δρεπανοκυτταρική αναιμία). Στα εμφανή πλεονεκτήματα περιλαμβάνονται η οριστική απάντηση, ενώ στα μειονεκτήματα οι κίνδυνοι που σχετίζονται με τη διαδικασία της κάθε εξέτασης. Ενδείξεις προγεννητικού ελέγχου αποτελούν οι παρακάτω καταστάσεις: Ηλικία εγκύου > 35 ετών. Προηγούμενο παιδί με χρωμοσωμική ανωμαλία. Θετικό οικογενειακό ιστορικό χρωμοσωμικών ή μονογονιδιακών ανωμαλιών. Θετικό οικογενειακό ιστορικό συγγενών ανατομικών δυσπλασιών. Θετικό οικογενειακό ιστορικό ανοικτών βλαβών νωτιαίου σωλήνα. Ανωμαλίες που διαπιστώθηκαν στην εγκυμοσύνη. Ύπαρξη παραγόντων υψηλού κινδύνου, έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες και τερατογόνα. Σε όλες τις γυναίκες ανεξαρτήτου ηλικίας θα πρέπει να παρέχεται η δυνατότητα εξετάσεων διαλογής (screening) για χρωμοσωμικές ανωμαλίες πριν τις 20 εβδομάδες κύησης. Σε όλες τις γυναίκες ανεξαρτήτου ηλικίας θα πρέπει να παρέχεται η δυνατότητα διαγνωστικών επεμβατικών εξετάσεων. Όπως αναφέρεται στις κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολόγων σχετικά με

29 29 την επιτέλεση του μαιευτικού υπερηχογραφήματος, στην διάρκεια της κύησης [50, 51], ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα πρέπει να γίνεται, όταν υπάρχει έγκυρη ιατρική ένδειξη και όσο είναι δυνατόν με τις χαμηλότερες υπερηχογραφικές ρυθμίσεις παραγωγής ισχύος, που όμως θα καθιστούν εφικτή τη διάγνωση Εξετάσεις πρώτου τριμήνου κύησης Υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου κύησης Στο πρώιμο υπερηχογράφημα της κύησης αξιολογούνται η παρουσία, η θέση, το μέγεθος και ο αριθμός των εμβρυϊκών σάκων. Η εξέταση μπορεί να είναι διακοιλιακή ή διακολπική. Σε περιπτώσεις που η διακοιλιακή εξέταση δεν δίνει οριστική διάγνωση, εναλλακτικά μπορεί να γίνει, όπου είναι δυνατόν, και διακολπική υπερηχογραφική εξέταση ή περινεϊκή [52]. Ο εμβρυϊκός σάκος ελέγχεται για την παρουσία λεκιθικού ασκού και εμβρύου [53]. Επί παρουσίας εμβρυϊκού πόλου ελέγχεται και καταγράφεται το μήκος του [54]. Ανάλογα με το μέγεθος του εμβρύου, ελέγχεται η παρουσία καρδιακής δραστηριότητας είτε με την δισδιάστατη υπερηχογραφία είτε με τη χρήση M-Mode. Με τη διακολπική υπερηχογραφική εξέταση και με έμβρυο μεγέθους 2 mm και άνω είναι δυνατόν να παρατηρηθεί καρδιακή λειτουργία [55-59]. H χρήση του έγχρωμου Doppler δεν ενδείκνυται. Αξιολογούνται η μήτρα, ο τράχηλος, τα εξαρτήματα και ο Δουγλάσσειος χώρος. Κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης ιδιαίτερα χρήσιμα αποδεικνύονται το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας και ο βιοχημικός έλεγχος. Οι εξετάσεις αυτές μπορεί να βοηθήσουν σε μεγάλο βαθμό στη διάγνωση κάποιου σοβαρού προβλήματος στο έμβρυο, όπως είναι το σύνδρομο Down (τρισωμία 21). Όπως είναι γνωστό, πρόκειται για μια ανωμαλία, κατά την οποία το έμβρυο έχει ένα επιπλέον χρωματόσωμα 21 στο γεννητικό του υλικό, με αποτέλεσμα το νεογνό να πάσχει από σοβαρή πνευματική υστέρηση. Υπολογίζεται ότι σε κάθε 700 κυήσεις θα γεννηθεί ένα παιδί με σύνδρομο Down, ενώ η πάθηση είναι συχνότερη σε έγκυες μεγαλύτερης ηλικίας. Αυτό δεν σημαίνει ότι μια γυναίκα ηλικίας κάτω των 35 ετών έχει μηδενικό κίνδυνο να κυοφορήσει έμβρυο με αυτή την ανωμαλία.

30 30 Το υπερηχογράφημα μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας ή υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου της κύησης διενεργείται σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα της κύησης. Μόνο όταν το κεφαλο-ουραίο μήκος εμβρύου κυμαίνεται από 45 μέχρι 84 mm γίνεται μέτρηση του πάχους του υγρού στον αυχένα του εμβρύου, που ονομάζεται αυχενική διαφάνεια [60, 61]. Η μέτρηση αυτή θα πρέπει να γίνεται μόνο από εξειδικευμένο ιατρό, πιστοποιημένο για τη συγκεκριμένη μέτρηση από το Ίδρυμα Εμβρυϊκής Ιατρικής του Ηνωμένου Βασιλείου (Fetal Medicine Foundation). H αυξημένη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για σύνδρομο Down και αυξημένο κίνδυνο για άλλες γενετικές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η προσφορά αυτού του υπερηχογραφήματος στην κύηση δεν περιορίζεται μόνο στη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας και του κεφαλο-ουραίου μήκους του εμβρύου, αλλά μας δίνει πληροφορίες για την ανατομία του εμβρύου, το μήκος του τραχήλου της μήτρας, καθώς και για την αιματική ροή στις μητριαίες αρτηρίες. Συγκεκριμένα, ανατομικά ελέγχονται: το κρανίο, ο εγκέφαλος, οι φακοί των ματιών, η υπερώα, τα άνω και κάτω άκρα, η καρδιά, ο στόμαχος, οι νεφροί, η ουροδόχος κύστη, η σπονδυλική στήλη, το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα του εμβρύου και ο ομφάλιος λώρος. Στις ενδείξεις του υπερηχογραφικού ελέγχου του πρώτου τριμήνου περιλαμβάνονται: Η επιβεβαίωση της παρουσίας ενδομήτριας κύησης [55, 56, 62]. Η επιβεβαίωση της πραγματικής ηλικίας της εγκυμοσύνης (σε έγκυες με ασταθή κύκλο, επί παρουσίας ψευδοπεριόδου, κλπ) και ο υπολογισμός της πιθανής ημερομηνίας τοκετού [58, 59]. Η επιβεβαίωση της καρδιακής λειτουργίας του εμβρύου. Η αξιολόγηση πιθανής έκτοπης κύησης [63, 64]. Η εκτίμηση τυχόν πυελικού πόνου. Ο έλεγχος της ομαλής ανάπτυξης του εμβρύου. Η διάγνωση πολύδυμης κύησης και σε μία τέτοια περίπτωση ο καθορισμός της χοριονικότητας, δηλαδή του αριθμού των πλακούντων, καθώς και η διάγνωση του αριθμού των εμβρυϊκών σάκων. Η ανίχνευση άλλων χρωμοσωμικών ανωμαλιών πέραν του συνδρόμου Down και η ανίχνευση άλλων γενετικών συνδρόμων.

31 31 Ο πρώιμος έλεγχος της εμβρυϊκής ανατομίας. Ο πρώιμος έλεγχος της ανεπάρκειας του τραχήλου και ο υπολογισμός της πιθανότητας πρόωρου τοκετού [65, 66]. Ο υπολογισμός της πιθανότητας προεκλαμψίας και υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου. Η εκτίμηση μητρικών πυελικών μαζών ή και ανωμαλιών της μήτρας. Ο προσδιορισμός της αιτίας σε περιπτώσεις κολπικής αιμόρροιας. Συμπληρωματική εξέταση σε περιπτώσεις βιοψίας τροφοβλάστης, εμβρυομεταφοράς και αφαίρεσης ενδομήτριου σπειράματος. Η ευαισθησία της μέτρησης της αυχενικής διαφάνειας στη διάγνωση του συνδρόμου Down είναι περίπου 65% (δηλαδή στα 10 έμβρυα με σύνδρομο Down με την εξέταση αυτή θα διαγνωστούν τα 6 ή 7). Η παρουσία ρινικού οστού στο έμβρυο σε αυτή την ηλικία κυήσεως μειώνει περαιτέρω τον κίνδυνο για σύνδρομο Down, ενώ η απουσία του τον αυξάνει. Επίσης υπάρχουν και άλλοι προγνωστικοί δείκτες που μετρούνται στο υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου του εμβρύου (Doppler φλεβώδους πόρου, Doppler τριγλώχιναs βαλβίδας, γωνία προσώπου), η συνεκτίμηση των οποίων μπορεί να μειώσει περαιτέρω τον κίνδυνο για σύνδρομο Down Αιματολογικές εξετάσεις πρώτου τριμήνου κύησης Παράλληλα με τη μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας γίνεται μέτρηση στο αίμα της εγκύου βιοχημικών δεικτών (PAPP-A, ελεύθερη β - hcg), με την οποία αυξάνεται ακόμη περισσότερο η δυνατότητα ανίχνευσης του συνδρόμου Down. Ενώ η μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας από μόνη της, όπως αναφέρθηκε, έχει ευαισθησία περίπου 65%, με την προσθήκη της ηλικίας της μητέρας αυξάνεται στο 70%. Εάν προστεθούν και η ανίχνευση του ρινικού οστού και οι μετρήσεις των βιοχημικών δεικτών του πρώτου τριμήνου, η ευαισθησία ανέρχεται στο 90-95%. Ανακεφαλαιώνοντας, για τον καθορισμό του κινδύνου για σύνδρομο Down συνυπολογίζονται τα εξής: H ποσότητα του υγρού στο πίσω μέρος του αυχένα του εμβρύου (αυχενική διαφάνεια), η παρουσία του ρινικού οστού, η διαφυγή του αίματος στην τριγλώχινα βαλβίδα της καρδιάς του εμβρύου, η ροή του αίματος στον φλεβώδη

32 32 πόρο του εμβρύου, η καρδιακή συχνότητα του εμβρύου, η παρουσία ή όχι κάποιας ανατομικής ανωμαλίας του εμβρύου, η ηλικία της μητέρας, το ιστορικό προηγούμενων κυήσεων, τα επίπεδα στο αίμα της μητέρας των δεικτών PAPP-A και free-β-hcg. Οι ουσίες αυτές προέρχονται από τον πλακούντα και στον υπολογισμό του τελικού κινδύνου είναι βασικό να γνωρίζουμε για την έγκυο το ακριβές βάρος και ύψος του σώματός της, τη φυλή, εάν καπνίζει, εάν έχει διαβήτη τύπου Ι και εάν η κύηση προήλθε από εξωσωματική γονιμοποίηση. Ως όριο αυξημένου κινδύνου (παθολογικό τεστ) στο Ηνωμένο Βασίλειο θεωρείται το 1:100. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι, όταν προκύπτει κίνδυνος μεγαλύτερος από αυτόν (π.χ. 1/50), τότε θεωρείται ότι είναι αποδεκτό το έμβρυο να ελεγχθεί περαιτέρω για χρωμοσωμικές ανωμαλίες με λήψη τροφοβλάστης (χοριακής λάχνης) ή αμνιοπαρακέντηση. Η τελική απόφαση για το αν θα γίνει αυτός ο έλεγχος θα ληφθεί από τους γονείς, αφού πρώτα το ζευγάρι συνεκτιμήσει τον κίνδυνο αποβολής (περίπου 1%) από αυτές τις επεμβατικές μεθόδους διάγνωσης (βιοψία τροφοβλάστης και αμνιοπαρακέντηση). Ωστόσο, τα περισσότερα έμβρυα που θεωρούνται ως υψηλού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες συνήθως θα είναι απολύτως φυσιολογικά μετά το πέρας των παραπάνω επεμβατικών εξετάσεων Μη-επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος Στον προγεννητικό έλεγχο περιλαμβάνονται και διαγνωστικές επεμβάσεις όπως η αμνιοπαρακέντηση και η βιοψία τροφοβλάστης, με μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο αποβολής, που υπολογίζεται ότι είναι περίπου 1%. Για τον λόγο αυτό, αναζητήθηκαν διεθνώς και συστηματικά μη-επεμβατικοί τρόποι λήψης εμβρυϊκού υλικού, έτσι ώστε η προγεννητική διάγνωση να μπορεί να εφαρμοστεί όχι μόνο σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, αλλά σε όλες τις εγκύους, χωρίς τους κινδύνους που προέρχονται από τις διαγνωστικές επεμβάσεις. Αρχικά η έρευνα κατευθύνθηκε στην απομόνωση ακέραιων εμβρυϊκών κυττάρων, κυρίως εμβρυϊκών ερυθροβλαστών, που περιέχουν ολόκληρο το γονιδίωμα [67]. Βρέθηκε ότι η ευαισθησία, αξιοπιστία και ειδικότητα της μεθόδου αυτής ήταν ανάλογη των επεμβατικών τεχνικών και εφαρμόστηκε αρχικά για τη μη-επεμβατική προγεννητική ανίχνευση αριθμητικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών και μονογονιδιακών νοσημάτων. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η σπανιότητα

33 33 ανεύρεσης εμβρυϊκών κυττάρων στο μητρικό αίμα, η έλλειψη ενός ειδικού δείκτη που να διευκολύνει τον εντοπισμό τους και η χρονοβόρα διαδικασία που απαιτείται για την απομόνωση. Τα μειονεκτήματα αυτά απέτρεψαν τη χρησιμοποίηση αυτής της μεθόδου στην καθημερινή κλινική πράξη. Σήμερα διεθνώς χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική πράξη μέθοδος που στηρίζεται στην ύπαρξη ελεύθερου εμβρυϊκού DNA (cell free fetal DNA-cffDNA) στο πλάσμα και στον ορό εγκύων γυναικών. Η πρώτη δημοσίευση για τη χρήση της μεθόδου έγινε το 1997 από τους Lo et al., οι οποίοι ανίχνευσαν αλληλουχίες του χρωμοσώματος Υ στο περιφερικό αίμα εγκύων που κυοφορούσαν άρρεν έμβρυο [68]. Η διαπίστωση αυτή επιβεβαιώθηκε και από άλλες επιστημονικές ομάδες και έδωσε νέες δυνατότητες ανάπτυξης μη-επεμβατικών τεχνικών προγεννητικού ελέγχου. Το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA ανιχνεύεται στη μητρική κυκλοφορία πολύ νωρίς κατά την κύηση [69]. Αποτελείται κυρίως από μικρά θραύσματα DNA, 80% των οποίων έχουν μέγεθος < 200 bp και αντιπροσωπεύει κατά μέσο όρο ποσοστό 3% έως 6% του συνολικού ελεύθερου DNA στο πλάσμα της εγκύου. Η απόλυτη συγκέντρωση cffdna στο περιφερικό αίμα της εγκύου αυξάνει σημαντικά με τη πρόοδο της κύησης, ενώ ο χρόνος παραμονής του στην μητρική κυκλοφορία μετά τη γέννηση είναι μόλις 16,3 min και για αυτό και η ανίχνευσή του θεωρείται ειδική για κάθε κύηση. Αύξηση έχει επίσης παρατηρηθεί σε κυήσεις εμβρύων με αριθμητικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες και σε επιπλοκές της κύησης όπως στην προεκλαμψία. Το cffdna προέρχεται κυρίως από απόπτωση και νέκρωση εμβρυϊκών συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων του πλακούντα. Η δυσκολία πραγματοποίησης μη-επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου από cffdna που απομονώνεται από τη μητρική κυκλοφορία οφείλεται στη μικρή ποσότητα cffdna στο πλάσμα της εγκύου και το πολύ μικρό ποσοστό cffdna σε σχέση με το μητρικό. Επιπλέον, η δυσκολία πραγματοποίησης μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου οφείλεται και στο γεγονός ότι υπάρχουν ατομικές διαφορές στη συνολική συγκέντρωση εμβρυϊκού cffdna στο πλάσμα των εγκύων. Πιο συγκεκριμένα, το κλάσμα του εμβρυϊκού cffdna μπορεί να διαφέρει ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της μητέρας και του εμβρύου π.χ. μικρότερο στις παχύσαρκες γυναίκες, μεγαλύτερο στα έμβρυα με σύνδρομο Down. Τέλος, μία επιπρόσθετη δυσκολία αποτελεί και το γεγονός ότι υπάρχουν ομοιότητες του εμβρυϊκού με το γενετικό υλικό της μητέρας, αφού το έμβρυο κληρονομεί το ήμισυ του γενετικού του υλικού από τη μητέρα [68, 69].

34 34 Παρά τις τεχνικές δυσκολίες που προαναφέρθηκαν όσον αφορά στην απομόνωση και μοριακή μελέτη του cffdna, που απομονώνεται από το πλάσμα της εγκύου, η μη-επεμβατική προγεννητική διάγνωση έχει σήμερα χρησιμοποιηθεί τόσο σε μονήρεις όσο και σε δίδυμες κυήσεις, από την 10 η εβδομάδα της κύησης, με αυξημένα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας που αγγίζει το 99% στις μονήρεις κυήσεις, για την ανίχνευση του συνδρόμου Down. Η μέθοδος αυτή προσφέρεται και για την ανίχνευση και άλλων συνδρόμων πέραν του συνδρόμου Down, με υψηλά ποσοστά ανίχνευσης, όπως το σύνδρομο Klinefelter (47, ΧΧΥ) (ποσοστό ανίχνευσης 85%), το σύνδρομο Turner (45, ΧΟ) (ποσοστό ανίχνευσης 83%), το υπεράρρεν (47, ΧΥΥ) (ποσοστό ανίχνευσης 75%) και το τριπλό Χ (47, ΧΧΧ) (ποσοστό ανίχνευσης 83%). Τα προαναφερόμενα ποσοστά διάγνωσης δεν είναι απόλυτα, ποικίλλουν σε διαφορετικές μελέτες, αλλά φαίνεται ότι τα μεγαλύτερα ποσοστά ανίχνευσης επιτυγχάνονται για το σύνδρομο Down (99,3%). Προσπάθειες έχουν γίνει και σε επίπεδο ανίχνευσης μικροελλειμμάτων, μωσαϊκισμού και χρωμοσωμικών μεταθέσεων. Τα ποσοστά διάγνωσης όμως ελαττώνονται σημαντικά σε αυτές τις περιπτώσεις [68]. Με τις δυνατότητες που έχει αυτή τη στιγμή ο μη-επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος δεν μπορεί να υποκαταστήσει σε διαγνωστική ακρίβεια την αμνιοπαρακέντηση και εντάσσεται στις εξετάσεις διαλογής (screening) του συνδρόμου Down Εξετάσεις στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Αιματολογικές εξετάσεις δευτέρου τριμήνου κύησης Στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης γίνεται μέτρηση στο αίμα της εγκύου των παρακάτω βιοχημικών δεικτών: AFP, ue3, hcg και inhibin A. Με την προσθήκη της ηλικίας της μητέρας, η ευαισθησία ανέρχεται στο 50-75% για το σύνδρομο Down. Η εξέταση γίνεται μεταξύ 15 και 21 εβδομάδων κύησης και ονομάζεται τετραπλό τεστ. Στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης υπάρχει και η δυνατότητα του integrated test με ευαισθησία 90-94% και ψευδώς θετικό ποσοστό 5%, το οποίο αποτελεί συνδυασμό του τετραπλού τεστ με την μητρική ηλικία, την αυχενική διαφάνεια και τον βιοχημικό έλεγχο του πρώτου τριμήνου (PAPP-A, free- β-hcg) [70-73]. Η ευαισθησία των

35 35 μεθόδων ανίχνευσης του συνδρόμου Down στο πρώτο και στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης παρουσιάζεται συνοπτικά στον Πίνακα 2.1. Πίνακας 2.1. Μέθοδοι διαλογής πληθυσμού (screening) 1 ου και 2 ου τριμήνου [70-73] Μέθοδος διαλογής (screening) ΗΜ (Ηλικία Μητέρας) Πρώτο τρίμηνο ΗΜ + Αυχενική Διαφάνεια (ΑΔ) ΗΜ + fβ-hcg + PAPP-Α HM + AΔ + fβ-hcg + PAPP-Α (συνδυασμένο τεστ) Συνδυασμένο τεστ + ρινικό οστό + Doppler * Δεύτερο τρίμηνο ΗΜ + AFP + hcg (διπλό τεστ) ΗΜ + AFP + f-β-hcg (διπλό τεστ) ΗΜ + AFP + hcg + ue3 (τριπλό τεστ) ΗΜ + AFP + f-β-hcg + ue3 (τριπλό τεστ) ΗΜ + AFP + hcg + ue3 + inha (τετραπλό τεστ) ΗΜ + AFP + f-β-hcg + ue3 + inha (τετραπλό τεστ) ΗΜ + ΑΔ + PAPP-A (11-13 εβδ) + τετραπλό τεστ ** Ποσοστό ανίχνευσης Ποσοστό ψευδώς-θετικών , ΗΜ = Ηλικία Μητέρας, ΑΔ = Αυχενική Διαφάνεια, fβ-hcg = ελεύθερη βήτα χοριακή γοναδοτροπίνη, PAPP-A = Pregnancy Associated Plasma Protein A, * Doppler τριγλώχινας ή/και φλεβώδους πόρου, ** Integrated test AFP = α-φετοπρωτεΐνη, ue3 = οιστριόλη ούρων, inha = α-ανασταλτίνη (α-ινχιμπίνη) Υπερηχογράφημα δευτέρου τριμήνου κύησης Το υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου αποτελεί εξέταση που συνιστάται σε όλες τις κυήσεις [74-76]. Η αξιολόγηση της αναλυτικής εμβρυϊκής ανατομίας μπορεί να γίνει από τη συμπλήρωση 18 εβδομάδων και μετά. Υπάρχει η δυνατότητα κάποιες ανατομικές δομές να αξιολογηθούν και νωρίτερα. Υπάρχουν επίσης και στοιχεία της εμβρυϊκής ανατομίας που δεν είναι δυνατόν να αξιολογηθούν, λόγω του μεγέθους του εμβρύου, της θέσης του και λόγω των εμβρυϊκών κινήσεων. Επίσης η ποιότητα των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να επηρεάσει την εξέταση [77], ενώ υπάρχουν και τεχνικοί περιορισμοί από την ύπαρξη απεικονιστικών artifacts λόγω ακουστικής σκιάς.

36 36 Η εξέταση αυτή έχει τους παρακάτω στόχους: 1. Ανίχνευση πιθανού προβλήματος στην ανατομία του εμβρύου [78-81]. 2. Εξέταση των ελασσόνων ανωμαλιών ή δεικτών για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. 3. Προσδιορισμός του κινδύνου πρόωρου τοκετού. 4. Προσδιορισμός του κινδύνου προεκλαμψίας και υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου [82-86]. Το αναλυτικό υπερηχογράφημα ανατομίας δευτέρου επιπέδου περιλαμβάνει μια σειρά μετρήσεων [87] για τον έλεγχο της ανάπτυξης και τον υπολογισμό του βάρους του εμβρύου (βιομετρία), για τον έλεγχο του πλακούντα και της πρόσφυσης του ομφαλίου λώρου [88-94], για την εκτίμηση του αμνιακού υγρού [95], για την εκτίμηση του τραχήλου της μήτρας [65, 66] και για τον αναλυτικό έλεγχο των οργάνων του εμβρύου για συγγενείς ανωμαλίες. Ο έλεγχος της ανατομίας του εμβρύου γίνεται κατά συστήματα, καλύπτοντας όλα τα ζωτικά όργανα. Έτσι εξετάζονται με ξεχωριστές υπερηχογραφικές τομές: Η φυσιολογική οστική πυκνότητα και το σχήμα του κρανίου. Τα ημισφαίρια του εγκεφάλου. Οι κοιλίες και η παρεγκεφαλίδα. Οι φακοί των οφθαλμών, η μύτη με τους ρώθωνες, η υπερώα, η κάτω γνάθος, η γλώσσα, ο φάρυγγας, τα χείλη, το αυτί και το προφίλ του προσώπου. Η κυρτότητα, το σχήμα, η οστική πυκνότητα της σπονδυλικής στήλης και των λαγονίων οστών. Ο αυχένας [96], ο θώρακας και οι πνεύμονες. Οι τέσσερις κοιλότητες της καρδιάς [97-99]. Τα τρία αγγεία του θώρακα, το αορτικό τόξο, η έκφυση της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας και η δεξιά υποκλείδιος αρτηρία. Το κοιλιακό τοίχωμα. Το γαστρεντερικό σύστημα. Οι νεφροί, η ουροδόχος κύστη και τα γεννητικά όργανα. Το σχήμα και η οστική πυκνότητα του βραχιονίου οστού, της κερκίδας, της ωλένης, του μηριαίου οστού, της κνήμης και της περόνης, καθώς και οι παλάμες, τα δάκτυλα και τα πέλματα.

37 37 Κατά την εξέταση χρησιμοποιούνται προηγμένες τεχνικές απεικόνισης, για βελτίωση της ικανότητας ανίχνευσης πιθανών ανατομικών βλαβών. O προγεννητικός έλεγχος έχει περιορισμούς και ένα φυσιολογικό υπερηχογράφημα δεν μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη κάποιων ανατομικών ανωμαλιών, είτε επειδή «δεν φαίνονται» με την τεχνική των υπερήχων, είτε επειδή εξελίσσονται αργότερα, κατά την διάρκεια της κύησης. Ωστόσο, όσο πιο λεπτομερής είναι ο έλεγχος, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα ύπαρξής τους. Από την άλλη μεριά, το φύλο είναι εμφανές σχεδόν πάντα και μπορεί να αναγνωριστεί με ακρίβεια στο 99,9% των περιπτώσεων. Κατά τη διάρκεια του αναλυτικού υπερηχογραφήματος ανατομίας δευτέρου επιπέδου εξετάζονται και οι δείκτες για χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι το υπερηχογενές έντερο, η απλασία ή η υποπλασία του ρινικού οστού, η αυξημένη αυχενική πτυχή, ο υδροκέφαλος. Η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων δεικτών συνήθως δεν συνιστά από μόνη της πρόβλημα, αυξάνει όμως την πιθανότητα να πάσχει το έμβρυο από κάποια χρωμοσωμική ανωμαλία. Αξίζει να τονιστεί ότι το αναλυτικό υπερηχογράφημα ανατομίας δευτέρου επιπέδου έχει χαμηλή ευαισθησία ανίχνευσης χρωμοσωμικών ανωμαλιών, καθώς για παράδειγμα το 40% των παιδιών με σύνδρομο Down εμφανίζονται φυσιολογικά κατά την εξέταση αυτή Εξετάσεις στο τρίτο τρίμηνο της κύησης - Υπερηχογράφημα ανάπτυξης Υπερηχογράφημα ανάπτυξης θεωρείται κάθε υπερηχογραφικός έλεγχος που πραγματοποιείται κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης και ενδείκνυται για όλες τις κυήσεις. Καλύτερη ευαισθησία έχει μεταξύ 28 ης και 32 ης εβδομάδας και έχει ως σκοπό τον έλεγχο της ανάπτυξης του εμβρύου, τον υπολογισμό του βάρους του, τον έλεγχο της ποσότητας του αμνιακού υγρού, το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου και τον έλεγχο της αιματικής ροής (Doppler) στην ομφαλική αρτηρία και σε άλλα εμβρυϊκά αγγεία. Ιδιαίτερη ένδειξη έχει το υπερηχογράφημα του τρίτου τριμήνου στις πιο κάτω περιπτώσεις [78-81, 87]: Χαμηλά επίπεδα PAPP-A στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Υποψία ρήξης εμβρυϊκών υμένων, αξιολόγηση του όγκου του αμνιακού υγρού.

38 38 Κολπική αιμόρροια. Αυξημένες αντιστάσεις στις μητριαίες αρτηρίες, στο υπερηχογράφημα δευτέρου επιπέδου. Πολύδυμες κυήσεις. Παράταση κύησης. Παθήσεις της μητέρας (προϋπάρχων σακχαρώδης διαβήτης, ερυθηματώδης λύκος, θρομβοφιλία, κ.ά.). Προγεννητική λοίμωξη της μητέρας (π.χ. ερυθράς, από ιούς coxsackie κ.ά.). Εντοπισμός σοβαρής ανωμαλίας στο υπερηχογράφημα δευτέρου επιπέδου. Χρωμοσωμική ανωμαλία εμβρύου. Ύπαρξη αυτοάνοσων αντισωμάτων (Anti-La, Anti-Ro) ή ανοσοποίησης Rhesus (Rh). Ύπαρξη στην παρούσα ή σε προηγούμενη κύηση υπερτασικής νόσου της κύησης, ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (intrauterine growth restriction IUGR) ή και διαβήτη κύησης. Ελάττωση των εμβρυϊκών κινήσεων. Επιβεβαίωση προβολής του εμβρύου. Γενικά σε οποιαδήποτε παθολογική κατάσταση της εγκύου ή του εμβρύου Έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου Ο έλεγχος ανάπτυξης του εμβρύου διενεργείται από την 28 η εβδομάδα έως και τον τοκετό, συνήθως όμως πραγματοποιείται μεταξύ της 28 ης και 32 ης εβδομάδας της κύησης. Στόχοι του αποτελούν τα εξής: 1. Ανίχνευση πιθανού προβλήματος στην ανάπτυξη του εμβρύου και ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR). 2. Επιβεβαίωση της καλής κατάστασης του εμβρύου. 3. Εξέταση της ανατομίας του τρίτου τριμήνου του εμβρύου. 4. Προσδιορισμός του κινδύνου πρόωρου τοκετού. 5. Προσδιορισμός του κινδύνου προεκλαμψίας.

39 39 Η ανάπτυξη του εμβρύου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που αφορούν είτε το έμβρυο, είτε τη μητέρα, είτε το περιβάλλον του εμβρύου. Μπορεί δηλαδή να επηρεαστεί από γενετικούς παράγοντες, γονικούς παράγοντες, φυλετικούς παράγοντες, από το περιβάλλον, τη διατροφή και το φύλο του εμβρύου. Ένα ποσοστό των εμβρύων, περίπου 15%, θα παρουσιάσει ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR), δηλαδή διαταραχή της ομαλής ανάπτυξής του και δεν θα κατορθώσει να αποκτήσει το γενετικά προσδιορισμένο μέγεθός του. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ρόλος της υπερηχογραφίας και των Doppler είναι η αναγνώριση των εμβρύων με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη που βρίσκονται σε κίνδυνο λόγω υποξίας. Η υποξία μπορεί να είναι αποτέλεσμα: 1) Ελαττωμένης άρδευσης του πλακούντα και κατά συνέπεια ελαττωμένης συγκέντρωσης οξυγόνου στο εμβρυϊκό αρτηριακό αίμα (υποξαιμική υποξία). 2) Ελαττωμένης συγκέντρωσης οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα λόγω χαμηλής συγκέντρωσης εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης (αναιμική υποξία). 3) Ελαττωμένης αιματικής ροής στους εμβρυϊκούς ιστούς (ισχαιμική υποξία). Η εμβρυϊκή υποξία, η ανεπάρκεια δηλαδή οξυγόνου στους ιστούς, ανεξάρτητα αιτιολογίας οδηγεί σε μετατροπή του αερόβιου σε αναερόβιο μεταβολισμό με αποτέλεσμα την παραγωγή λιγότερης ενέργειας και περισσότερου οξέος. Εάν δεν αποκατασταθεί η παροχή οξυγόνου, το έμβρυο πεθαίνει. Η εκτίμηση των εμβρύων με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) και του κινδύνου υποξίας των εμβρύων με Doppler υπερηχογράφημα αφορά κυρίως τρείς ομάδες αγγείων: α) Doppler των μητριαίων αρτηριών για την πρόγνωση της IUGR. β) Αρτηριακό Doppler ομφαλικής αρτηρίας για την εκτίμηση της ανεπάρκειας του πλακούντα και Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας για την εκτίμηση πιθανής ανακατανομής της κυκλοφορίας (brain-sparing effect). γ) Φλεβικό Doppler για την εκτίμηση πιθανής ανεπαρκούς αντιρρόπησης της κυκλοφορίας (decompensation). Ο συνολικός έλεγχος του εμβρυϊκού μεγέθους μπορεί να εκτιμηθεί με βάση το βάρος που προκύπτει από τις υπερηχογραφικές μετρήσεις. Για την εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου έχουν προταθεί διάφορα μοντέλα πρόβλεψης, τα οποία μπορούν να συγκριθούν, ως προς την εκτίμηση του εμβρυϊκού βάρους με βάση δημοσιευμένες μελέτες που καταγράφουν τις φυσιολογικές καμπύλες του εμβρυϊκού βάρους [83-86]. Το χρονικό διάστημα που πρέπει να μεσολαβεί ανάμεσα σε

40 40 διαδοχικές υπερηχογραφικές εξετάσεις αξιολόγησης της εμβρυϊκής ανάπτυξης είναι τουλάχιστον 2 έως 4 εβδομάδες. Μικρότερο διάστημα δεν ενδείκνυται [85, 86]. Ευρέως διαδεδομένες παράμετροι για την αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου αποτελούν οι παρακάτω: Αμφιβρεγματική διάμετρος (BPD) Περίμετρος κεφαλής (HC) Περίμετρος κοιλιάς (AC) Μήκος μηριαίου οστού (FL) Με την ολοκλήρωση των υπερηχογραφικών μετρήσεων και την εκτίμηση του βάρους του εμβρύου αξιολογείται η ανάπτυξή του σε σχέση με το αναμενόμενο μέγεθος για την ηλικία της κύησης. Επίσης ελέγχεται ο ρυθμός ανάπτυξης του εμβρύου στις περιπτώσεις εκείνες, που υπάρχουν ηλεκτρονικά καταγεγραμμένες προηγούμενες εξετάσεις και γίνεται εκτίμηση και του εμβρυϊκού βάρους Έλεγχος του αμνιακού υγρού Η αξιολόγηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού γίνεται καθ όλη τη διάρκεια της κύησης και αποτελεί βασικό παράγοντα στην αξιολόγηση της ανάπτυξης του εμβρύου [86]. Η χρόνια εμβρυϊκή υποξία συχνά προκαλεί ολιγάμνιο μαζί με υπολειπόμενη ανάπτυξη και συνήθως ο συνδυασμός αυτός οδηγεί στη διάγνωση IUGR (ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου). Επιπρόσθετα, ελαττωμένο αμνιακό υγρό παρατηρείται και στις περιπτώσεις με ρήξη εμβρυϊκών υμένων, καθώς και σε παράταση της κύησης. Αντίθετα, η ανάπτυξη πολυαμνίου είναι ασυνήθιστη σε περιπτώσεις ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR), εκτός και αν συνυπάρχει κάποια εμβρυϊκή ανωμαλία. Σε αντίθεση, η παρουσία πολυαμνίου είναι συνήθης σε περιπτώσεις μεγάλων για την ηλικία της κύησης εμβρύων καθώς και στην ύπαρξη διαβήτη της κύησης στην μητέρα [ ]. Η αξιολόγηση του αμνιακού υγρού μπορεί να γίνει είτε με την κάθετη μέτρηση της μεγαλύτερης δεξαμενής αμνιακού υγρού, είτε με τον προσδιορισμό του δείκτη αμνιακού υγρού (Amniotic Fluid Index - AFI) [100].

41 Έλεγχος Doppler Η ελλιπής διήθηση της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες της μήτρας της μητέρας συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας, ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης και αποκόλλησης του πλακούντα. Οι υψηλές αντιστάσεις και η χαμηλή ροή που παρουσιάζει στις περιπτώσεις αυτές η μητροπλακουντιακή κυκλοφορία μπορούν να εκτιμηθούν με τη ροομετρία Doppler [83, 84]. Ο έλεγχος Doppler των μητριαίων αρτηριών αποτελεί μια μη αιματηρή μέθοδο αξιολόγησης της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας. Η πρώτη εφαρμογή της ροομετρίας Doppler στην Μαιευτική περιγράφηκε το 1977 από τους Fitzgerald και Drumm και τους McCallum et al. [105, 106]. Τις δημοσιεύσεις αυτές ακολούθησε σειρά μελετών από διαφορετικές ερευνητικές ομάδες, στις οποίες χρησιμοποίησαν τη ροομετρία Doppler ως μέθοδο εκτίμησης της εμβρυϊκής και μητρικής κυκλοφορίας. Η ροομετρία με Doppler της μητρoπλακουντιακής κυκλοφορίας περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Campbell et al. [107]. Σε φυσιολογική κύηση, η αντίσταση της ροής αίματος στα μητριαία αγγεία ελαττώνεται με την πρόοδο της κύησης. Ο έλεγχος πραγματοποιείται στο επίπεδο της διασταύρωσης των μητριαίων αγγείων με την έξω λαγόνιο αρτηρία. Σε περιπτώσεις παθολογικών καταστάσεων, όπως στην προεκλαμψία ή σε IUGR, εμφανίζονται αυξημένες αντιστάσεις στην ροή του αίματος με την εμφάνιση μετασυστολικών εγκοπών [108, 109]. Το Doppler της Ομφαλικής Αρτηρίας αντανακλά τις αγγειακές αντιστάσεις του πλακούντα και συσχετίζεται ισχυρά με ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) και την επίδραση της πλακουντιακής ανεπάρκειας σε όλα τα οργανικά συστήματα του εμβρύου. Σε φυσιολογικές κυήσεις οι αντιστάσεις στην ομφαλική αρτηρία παρουσιάζουν συνεχή μείωση στη διάρκεια της κύησης. Σε περιπτώσεις με πλακουντιακή ανεπάρκεια παρατηρούνται τρείς κύριες και προοδευτικά εξελισσόμενες παθολογικές κυματομορφές της ομφαλικής αρτηρίας: α) Αυξημένες αντιστάσεις. β) Απουσία τελοδιαστολικής ροής. γ) Αναστροφή τελοδιαστολικής ροής. Η απουσία και η αναστροφή της τελοδιαστολικής ροής πολύ συχνά συσχετίζονται με σοβαρή ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη (IUGR) και ολιγάμνιο. Η Μέση Εγκεφαλική Αρτηρία σε φυσιολογικές κυήσεις έχει υψηλές αντιστάσεις μέχρι τις 34 εβδομάδες, ενώ αργότερα, οι αντιστάσεις μειώνονται ως «φυσιολογική ανακατανομή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας». Η ανακατανομή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας προς όφελος των ζωτικών οργάνων αποτελεί έναν

42 42 αντιρροπιστικό μηχανισμό με σκοπό να εμποδίσει την βλάβη του εμβρύου από την υποξαιμία. Το πρώιμο στάδιο ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας εκδηλώνεται με αύξηση των αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία και παράλληλη μείωση των αντιστάσεων στην μέση εγκεφαλική αρτηρία και η σχέση των αντιστάσεων στη μέση εγκεφαλική αρτηρία προς τις αντιστάσεις στην ομφαλική αρτηρία γίνεται μικρότερη της μονάδος (brain sparing effect). Το προχωρημένο στάδιο ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας χαρακτηρίζεται από περαιτέρω αύξηση των αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία και περαιτέρω μείωση των αντιστάσεων στην μέση εγκεφαλική αρτηρία. Το προχωρημένο στάδιο ανακατανομής της εμβρυϊκής κυκλοφορίας χαρακτηρίζεται από περαιτέρω αύξηση των αντιστάσεων στην ομφαλική αρτηρία και περαιτέρω μείωση των αντιστάσεων στην μέση εγκεφαλική αρτηρία. Περαιτέρω επιδείνωση της εμβρυϊκής υποξαιμίας οδηγεί στο στάδιο της ανεπάρκειας αντιρρόπισης της εμβρυϊκής κυκλοφορίας (decompensation). Σε αυτό το προχωρημένο στάδιο εμβρυϊκής υποξαιμίας παρουσιάζονται αιμοδυναμικές μεταβολές και της φλεβικής κυκλοφορίας του εμβρύου που εκδηλώνονται υπερηχογραφικά με την παρουσία ανώμαλων Doppler κυματομορφών στον φλεβώδη πόρο, στην κάτω κοίλη φλέβα και στην ομφαλική φλέβα [83, 84, 108, 109]. Οι παθολογικές Doppler κυματομορφές του φλεβώδους πόρου παρουσιάζονται προοδευτικά ως: α) Αυξημένες αντιστάσεις. β) Κύμα α ισοϋψώς με την μέση γραμμή. γ) Αναστροφή του κύματος α. Οι παθολογικές Doppler απεικονίσεις της ομφαλικής φλέβας παρουσιάζονται ως παλμικές διακυμάνσεις, που δεν πρέπει να συγχέονται με τις φυσιολογικές παλμικές διακυμάνσεις, που οφείλονται στις εμβρυϊκές αναπνευστικές κινήσεις και αντικατοπτρίζουν σημαντική καρδιακή ανεπάρκεια του εμβρύου [ ] Βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου Το βιοφυσικό προφίλ αποτελεί μία μέθοδο ελέγχου της εμβρυϊκής υποξίας με την χρήση των υπερήχων. Ελέγχονται πέντε παράμετροι [ ], οι οποίες βαθμολογούνται από 0-2, παρέχοντας μία κλίμακα βαθμολογίας από 0-10: Κινήσεις των άκρων του εμβρύου (έκταση και επαναφορά των άκρων).

43 43 Κινήσεις του σώματος του εμβρύου (έκταση και επαναφορά της σπονδυλικής στήλης). Αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου. Διαφοροποίηση των καρδιακών παλμών. Ποσότητα του αμνιακού υγρού. Η αρχή της αξιολόγησης αυτής βασίζεται στο γεγονός ότι, όταν το έμβρυο αιματώνεται κανονικά από τον πλακούντα, εμφανίζει τις παραπάνω κινήσεις και έχει βαθμολογία πάνω από 8. Σε μειωμένη παροχή οξυγόνου το έμβρυο αρχίζει σταδιακά να περιορίζει τις παραπάνω κινήσεις ελαττώνοντας έτσι τη βαθμολογία του βιοφυσικού προφίλ. Σε περιπτώσεις ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης (IUGR), ελαττωμένου αμνιακού υγρού ή ανώμαλων Doppler απαιτείται περαιτέρω αξιολόγηση από εξειδικευμένο κέντρο, με σκοπό την περαιτέρω υπερηχογραφική εκτίμηση Εμβρυϊκή υπερηχοκαρδιογραφία Η Εμβρυϊκή Υπερηχοκαρδιογραφία διενεργείται διακοιλιακά από εξειδικευμένο παιδοκαρδιολόγο. Απεικονίζονται διάφορες τομές την εμβρυϊκής καρδιάς και με αυτόν τον τρόπο ο εξεταστής μπορεί να εντοπίσει το μεγαλύτερο ποσοστό των συγγενών καρδιοπαθειών και να εξακριβώσει την αρτιότητα της εμβρυϊκής καρδιακής λειτουργίας [ ]. Στόχοι είναι η έγκαιρη διάγνωση και σε περιπτώσεις που εντοπίζεται κάποιο πρόβλημα η προγεννητική ενημέρωση και προετοιμασία των γονέων για την συγκεκριμένη πάθηση. Η ενημέρωση περιλαμβάνει την πρόγνωση της πάθησης, τις δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης με επεξήγηση των χειρουργικών επεμβάσεων που χρειάζονται, τις επιπλοκές αλλά και τη μακροχρόνια έκβαση της πάθησης. Αυτό τους επιτρέπει να προγραμματίσουν ορθά την περαιτέρω αντιμετώπισή της, ώστε να παρασχεθεί στο νεογνό η απαραίτητη φροντίδα, αλλά και να προετοιμαστούν ψυχολογικά και οι ίδιοι και το περιβάλλον τους. Ένα φυσιολογικό υπερηχοκαρδιογράφημα δεν μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη τυχόν ανατομικών ανωμαλιών της καρδιάς ή των αγγείων της, είτε επειδή δεν

44 44 «φαίνονται» με την τεχνική των υπερήχων, είτε επειδή εξελίσσονται αργότερα, μετά τον τοκετό. Ενδείξεις πραγματοποίησης εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφικής εξέτασης αποτελούν οι παρακάτω καταστάσεις: Αυξημένη αυχενική διαφάνεια (> 3,5 mm). Εντοπισμός συγγενούς καρδιοπάθειας στο υπερηχογράφημα δευτέρου επιπέδου. Εντοπισμός σοβαρής ανωμαλίας στο υπερηχογράφημα δευτέρου επιπέδου. Οικογενειακό ιστορικό συγγενών καρδιοπαθειών. Χρωμοσωμική ανωμαλία εμβρύου. Λήψη φαρμάκων από την μητέρα (αντιεπιληπτικά, ρετινοειδή κ.ά.). Παθήσεις της μητέρας (προϋπάρχων σακχαρώδης διαβήτης, ερυθηματώδης λύκος). Προγεννητική λοίμωξη (ερυθράς, ιοί coxsackie). Μονοχοριακή δίδυμη κύηση. Ύπαρξη αυτο-αντισωμάτων (Anti-La, Anti-Ro).

45 45 3. Ανατομικά στοιχεία των εμβρυϊκών ρινικών οστών και ο ρόλος της μέτρησής τους στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down 3.1. Εμβρυολογία, Φυσιολογία και Ανατομία της ρινός Εμβρυολογία της ρινός [133] Η μύτη προέρχεται από το κρανιακό εξώδερμα (έξω βλαστικό δέρμα). Συγκεκριμένα ο στοματικός κόλπος (αρχέγονο στόμα) περιβάλλεται από πέντε ογκώματα: την μονήρη μετωπορρινική απόφυση, το ζεύγος των άνω γναθιαίων αποφύσεων (όζων) και το ζεύγος των κάτω γναθιαίων αποφύσεων (όζων). Οι αποφύσεις προέρχονται κυρίως από την επέκταση ομάδας κυττάρων της νευρικής ακρολοφίας, οι οποίες προέρχονται από τις νευρικές πτυχές του μεσεγκεφάλου και του ρυγχοειδούς ρομβοειδούς εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της τέταρτης εβδομάδας της κύησης. Τα πέντε ογκώματα του προσώπου είναι ενεργά κέντρα της ανάπτυξης στο υποκείμενο μεσέγχυμα. Μεταξύ του στοματικού κόλπου και της μετωπορρινικής απόφυσης βρίσκονται δύο αμφοτερόπλευρες ωοειδείς παχύνσεις του έξω βλαστικού δέρματος, οι οσφρητικές ή ρινικές καταβολές (placodes), οι οποίες γίνονται εμφανείς την 4 η εβδομάδα της κύησης, όταν το εμβρυϊκό μήκος είναι 5,6 mm. Οι οσφρητικές ή ρινικές καταβολές αναπτύσσονται στα κάτω πλάγια τμήματα της μετωπορρινικής απόφυσης και αρχικά είναι κυρτές, ενώ αργότερα επιμηκύνονται και καταδύονται σταδιακά στο υποκείμενο μεσέγχυμα, με αποτέλεσμα την δημιουργία των οσφρητικών ή ρινικών βοθρίων. Τα οσφρητικά ή ρινικά βοθρία είναι οι αρχικές καταβολές των προσθίων χοανών και των ρινικών κοιλοτήτων. Κατά την πέμπτη εβδομάδα κύησης γύρω από κάθε οσφρητικό βοθρίο εμφανίζονται δύο αποφύσεις, η έσω και η έξω ρινική απόφυση, οι οποίες είναι πεταλοειδή επάρματα που προέρχονται από πολλαπλασιασμό των κυττάρων του μεσεγχύματος που βρίσκεται στα όρια των ρινικών καταβολών. Με τον σχηματισμό των έσω και έξω ρινικών αποφύσεων βαθύνονται τα ρινικά βοθρία και σχηματίζονται οι αρχέγονοι ρινικοί σάκοι. Κάθε ρινικός σάκος αναπτύσσεται ραχιαία, μπροστά από τον αναπτυσσόμενο πρόσθιο εγκέφαλο. Οι ρινικοί σάκοι μέσω της στοματορρινικής μεμβράνης διαχωρίζονται από την στοματική κοιλότητα. Η στοματορρινική μεμβράνη έως το τέλος της 6 ης εβδομάδας της κύησης διανοίγεται, φέρνοντας σε επικοινωνία τη στοματική με τη ρινική κοιλότητα. Πίσω από την πρωτογενή υπερώα

46 46 βρίσκονται οι περιοχές επικοινωνίας της στοματικής με τη ρινική κοιλότητα, οι οποίες αποτελούν τις αρχέγονες χοάνες. Μετά την ανάπτυξη της δευτερογενούς υπερώας, οι χοάνες βρίσκονται στη συμβολή του φάρυγγα με τις ρινικές κοιλότητες. Παράλληλα με τις αλλαγές αυτές αναπτύσσονται η άνω, μέση και κάτω ρινική κόγχη, ως προεξοχές των πλάγιων τοιχωμάτων των ρινικών κοιλοτήτων. Οι έξω (πλάγιες) ρινικές αποφύσεις θα σχηματίσουν τα πτερύγια της ρινός. Οι έσω ρινικές αποφύσεις συνενωμένες και στην επιφάνεια, αλλά και σε βάθος, σχηματίζουν τελικώς το κεντρικό τμήμα του άνω χείλους, την πρωτογενή υπερώα, το ηθμοειδές οστό και το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς, καθώς και το πρωτογενές ρινικό διάφραγμα (την ράχη της ρινός). Το άνω γναθιαίο τόξο, προκύπτει από την συνένωση των άνω γναθιαίων αποφύσεων (όζων) με την παρεμβολή της μετωπορρινικής απόφυσης. Στο κέντρο της συνενώσεως του άνω γναθιαίου τόξου με τις ρινικές αποφύσεις, ο μεσεγχυματικός ιστός σχηματίζει το φίλτρο. Οι δύο άνω γναθιαίες αποφύσεις ενώνονται στη μέση γραμμή και σχηματίζουν την υπερώα, την σκληρή υπερώα προς τα εμπρός και την μαλακή υπερώα προς τα πίσω. Στο πρόσθιο τμήμα της υπερώας μεταξύ των άνω γναθιαίων αποφύσεων παρεμβάλλεται το άκρο της μετωπορρινικής απόφυσης, το οποίο συνδέεται με αυτές και αποτελεί την καταβολή του τομικού οστού (πρωτογενής υπερώα). Κατά την 8 η εβδομάδα κύησης οι άνω γναθιαίες αποφύσεις είναι ενωμένες στη μέση γραμμή μεταξύ τους και με τη πρωτογενή υπερώα. Από τις άνω γναθιαίες αποφύσεις σχηματίζεται η άνω γνάθος, το υπερώιο και το ζυγωματικό οστό. Οι άνω γναθιαίες αποφύσεις συνενώνονται πλαγίως και με τις κάτω γναθιαίες αποφύσεις και σχηματίζονται έτσι οι παρειές. Μεταξύ της έβδομης και δέκατης εβδομάδας κύησης, οι έσω ρινικές αποφύσεις συνενώνονται μεταξύ τους και με τις άνω γναθιαίες και έξω (πλάγιες) ρινικές αποφύσεις. Από την συνένωσή τους, αφού πρώτα έχει προηγηθεί διαχωρισμός από το επιφανειακό επιθήλιο, παρατηρείται ανάμειξη των υποκειμένων μεσεγχυματικών κυττάρων. Μεταξύ της άνω γναθιαίας απόφυσης και της κάτω γναθιαίας απόφυσης από κάθε πλευρά σχηματίζεται η ρινοδακρυϊκή αύλακα. Η αύλακα αυτή κλείνει στη

47 47 συνέχεια στην επιφάνεια, αλλά παραμένει στο βάθος αποτελώντας τον ρινοδακρυϊκό πόρο. Από την μετωπορρινική απόφυση σχηματίζονται τα ρινικά οστά, τα δακρυϊκά οστά, η ύνις και η πρωτογενής υπερώα, δηλαδή το μέτωπο, η ράχη και η κορυφή της μύτης. Από την μετωπορρινική απόφυση αναπτύσσεται ένα κάθετο πέταλο, το οποίο θα σχηματίσει το ρινικό διάφραγμα, που χωρίζει τη ρινική κοιλότητα στις δύο ρινικές θαλάμες. Κατά την δέκατη εβδομάδα αρχίζει η οστεοποίηση και η μύτη είναι ήδη σχηματισμένη. Η οστεοποίηση αρχίζει από ένα μεσεγχυματικό κέντρο που καλύπτει τη μεμβράνη της ρινικής κάψας. Το ρινικό οστό είναι υμενογενές, οστεοποιείται δηλαδή απευθείας, χωρίς να διέλθει από το χονδρογενές στάδιο. Το ρινικό οστό σχηματίζεται από τη συνένωση δύο μικρών επιμήκων οστών που ενώνονται στη μέση γραμμή του προσώπου, για να σχηματίσουν τη ράχη της μύτης. Τα στάδια ανάπτυξης του προσώπου στον άνθρωπο παρουσιάζονται διαγραμματικά στην εικόνα Φυσιολογία της ρινός Η μύτη αποτελεί το πρώτο τμήμα του αναπνευστικού συστήματος. Οι μυκτήρες έχουν την ιδιότητα να συστέλλονται, δημιουργώντας αρνητική ενδορρινική πίεση και να διαστέλλονται, επιτρέποντας την είσοδο αέρα εντός της ρινικής κοιλότητας. Η μύτη χρησιμεύει στο «φιλτράρισμα» του εισπνεόμενου αέρα κατά τη μεταφορά του στους πνεύμονες μέσω του φάρυγγα, του λάρυγγα, της τραχείας και των βρόγχων και συγκεκριμένα εκτελεί τη διήθηση, τη θέρμανση και την εφύγρανση του εισπνεόμενου αέρα. Οι ιδίως ρινικές θαλάμες βρίσκονται κάτω από τον πρόσθιο κρανιακό βόθρο. Καθεμιά ρινική θαλάμη επικοινωνεί με τους παραρρίνιους κόλπους (τους μετωπιαίους, τους σφηνοειδείς, τα ιγμόρεια άντρα και τις ηθμοειδείς κυψέλες), με τον οφθαλμικό κόγχο, με τη στοματική κοιλότητα, με την κρανιακή κοιλότητα και με τον πτερυγοϋπερώιο βόθρο. Στον σχηματισμό τους συμβάλλουν 14 οστά, ήτοι τα δύο

48 48 ρινικά, τα δύο δακρυϊκά, τα δύο άνω γναθιαία, οι δύο κάτω ρινικές κόγχες, το ηθμοειδές, το σφηνοειδές, η ύνις, το μετωπιαίο και τα δύο υπερώια οστά. Το επιθηλιακό εξώδερμα στην οροφή της μύτης διαφοροποιείται για την επίτευξη της όσφρησης. Στο οσφρητικό επιθήλιο ορισμένα επιθηλιακά κύτταρα διαφοροποιούνται σε οσφρητικούς κυτταρικούς υποδοχείς (νευρώνες). Οι νευράξονες αυτών αποτελούν τα οσφρητικά νεύρα, τα οποία κατευθύνονται προς τους οσφρητικούς βολβούς του εγκεφάλου Ανατομία της Ρινός Η μύτη (η ρις) διακρίνεται εξωτερικά στο ακρορρίνιο, τη ράχη, το ριζορρίνιο, το μεσόφρυο, τη στυλίδα, τους μυκτήρες (ρώθωνες) και τους άνω και κάτω πλάγιους ρινικούς χόνδρους. Η μύτη διακρίνεται σε ένα εξωτερικό μέρος (εξωτερική μύτη) και σε ένα εσωτερικό τμήμα (ρινικές κοιλότητες ή θαλάμες). Το χόνδρινο τμήμα της μύτης διατηρείται στη θέση του στηριζόμενο από το ρινικό διάφραγμα. Η εξωτερική μύτη καλύπτεται από δέρμα σε όλη της την έκταση. Η εξωτερική μύτη είναι μια προεξοχή του προσώπου που προκύπτει από τον οστεοχόνδρινο σκελετό, ο οποίος αποτελείται προς τα πάνω από ένα ακίνητο οστέινο τμήμα, τη ρινική πυραμίδα, και προς τα κάτω από ένα κινητό χόνδρινο τμήμα. Το οστέινο τμήμα σχηματίζεται από: 1) τα δύο ρινικά οστά, 2) τη μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου και 3) τις δύο πρόσθιες ρινικές άκανθες. Το χόνδρινο τμήμα αποτελείται από: 1) Τον χόνδρο του ρινικού διαφράγματος, ο οποίος συνδέεται προς τα πάνω με την οστέινη ρινική πυραμίδα και στη μέση γραμμή με το χόνδρινο τμήμα του ρινικού διαφράγματος. 2) Τους δύο μείζονες πτερυγιαίους χόνδρους, που ο καθένας αποτελείται από δύο σκέλη: Το έξω σκέλος, που αποτελεί την υποδομή του πτερυγίου της ρινός, και το έσω σκέλος, που αποτελεί την υποδομή της στυλίδος. Τα δύο σκέλη του πτερυγιαίου χόνδρου ως και το πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος διαμορφώνουν την κορυφή της μύτης και τους ρώθωνες. 3) Τους ελάσσονες πτερυγιαίους χόνδρους. 4) Τους δύο πλάγιους ρινικούς χόνδρους. Το σημείο συνένωσης του χόνδρινου με το οστέινο τμήμα αποτελεί το απιοειδές στόμιο. Το δέρμα της ρινός κατά την οστέινη μοίρα είναι λεπτό, χωρίς λίπος, με λεπτές τρίχες. Αντίθετα, το δέρμα της ρινός κατά τη χόνδρινη μοίρα είναι παχύ με

49 49 λίπος, με άφθονους και μεγάλους σμηγματογόνους αδένες, με τρίχες μακριές και παχιές, που ονομάζονται μήριγγες και χρησιμεύουν στην κατακράτηση των μεγάλων σωματιδίων του εισπνεόμενου αέρα. Οι μύες της ρινός βρίσκονται κάτω από το δέρμα και νευρώνονται από το προσωπικό νεύρο. Οι μύες της ρινός είναι εκατέρωθεν: ο ρινικός μυς, ο καθελκτήρας του ρινικού διαφράγματος, ο πρόσθιος και οπίσθιος διαστολέας των μυκτήρων, ο ανευρύνων τη ρίνα, ο ελάσσων καθελκτήρας των μυκτήρων, ο πυραμοειδής και ο ανελκτήρας του άνω χείλους και του πτερυγίου της ρινός. Η ρινική κοιλότητα βρίσκεται στη μέση γραμμή του προσώπου, μεταξύ των δύο οφθαλμικών κογχών. Κάθε ρινική θαλάμη αρχίζει από τον μυκτήρα που οδηγεί στον πρόδομο της ρινός, συνεχίζεται στην ιδίως ρινική κοιλότητα και μεταπίπτει προς τα πίσω στον φάρυγγα μέσω των ρινικών χοανών. Παρουσιάζει τέσσερα τοιχώματα: το άνω, το κάτω, το έσω και το έξω τοίχωμα. Το άνω τοίχωμα ή οροφή της ρινικής κοιλότητας σχηματίζεται, από εμπρός προς τα πίσω, από τους πτερυγιαίους χόνδρους, τα ρινικά οστά, το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς και το σώμα του σφηνοειδούς οστού. Από το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς διέρχεται το δίκτυο των ινών του οσφρητικού νεύρου (οσφρητικά νημάτια). Το έσω τοίχωμα ή ρινικό διάφραγμα είναι οστεοχόνδρινο και αποτελεί χώρισμα της ρινικής κοιλότητας. Σχηματίζεται προς τα άνω από το κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς οστού, προς τα εμπρός από τον χόνδρο του ρινικού διαφράγματος, το τομικό οστό και τη μεμβρανώδη στυλίδα, προς τα κάτω από την ύνιδα, τα γναθιαία και τα υπερώια οστά και προς τα πίσω από τη σφηνοειδή ακρολοφία. Το κάτω τοίχωμα ή έδαφος χωρίζει τη ρινική κοιλότητα από την στοματική κοιλότητα και σχηματίζεται από τις υπερώιες αποφύσεις της άνω γνάθου και τα οριζόντια πέταλα των υπερώιων οστών. Το έξω ή πλάγιο τοίχωμα σχηματίζεται από την άνω γνάθο, το δακρυϊκό οστό, το σφηνοειδές και την κάτω ρινική κόγχη. Στο πλάγιο τοίχωμα προέχουν η άνω, η μέση και η κάτω ρινική κόγχη, από τις οποίες η άνω και η μέση ανήκουν στο ηθμοειδές οστό, η δε κάτω αποτελεί ανεξάρτητο οστό. Κάτω από κάθε ρινική κόγχη βρίσκονται οι ρινικοί πόροι, που είναι αυλακοειδείς σχισμές που επικοινωνούν με τη ρινική κοιλότητα. Κάτω από τη ρινική κόγχη, βρίσκεται ο κάτω ρινικός πόρος, στον

50 50 οποίο εκβάλλει ο ρινοδακρυϊκός πόρος. Στον μέσο ρινικό πόρο εκβάλλουν ο μετωπιαίος κόλπος, ο γναθιαίος κόλπος και οι πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Στον άνω ρινικό πόρο εκβάλλουν οι οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Πάνω και πίσω από τη ρινική κόγχη βρίσκεται το σφηνοηθμοειδές κόλπωμα, στο οποίο εκβάλλει ο σφηνοειδής κόλπος. ΡΙΝΙΚΟ ΟΣΤΟ Εικόνα 3.1 Χαρακτηριστικό παράδειγμα υπερηχογραφικής απεικόνισης ρινικού οστού σε μέση οβελιαία τομή του εμβρυϊκού προφίλ. Η απουσία του ρινικού οστού του εμβρύου αποτελεί διεθνώς αναγνωρισμένο δείκτη για την ανίχνευση του συνδρόμου Down στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Ήδη από τον 19 ο αιώνα, ο Langdon Down είχε παρατηρήσει σε άτομα με τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) κοινά φαινοτυπικά χαρακτηριστικά, τα οποία περιελάμβαναν μικρή μύτη, επίπεδο προσωπείο και ελαττωμένη ελαστικότητα του δέρματος [1]. Πιο πρόσφατα, ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι και η υποπλασία του ρινικού οστού μπορεί να συντελέσει στην ανίχνευση του συνδρόμου Down και στο υπερηχογράφημα του πρώτου και του δευτέρου τριμήνου της κύησης [2, 20]. Η μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο φαίνεται να

51 51 προσθέτει επιπλέον οφέλη, πέρα από την απλή εκτίμηση της παρουσίας ή απουσίας του [21, 22]. Είναι πιθανό, η ένταξη του μήκους του ρινικού οστού στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου να μειώσει τα ψευδώς-αρνητικά αποτελέσματα από τις άλλες εφαρμοζόμενες μεθόδους προληπτικού ελέγχου (screening) για την ανίχνευση χρωμοσωμικών ανωμαλιών. Παρακάτω, παρουσιάζονται τα μέχρι σήμερα δεδομένα από τα αποτελέσματα της έρευνας σχετικά με τον ρόλο της μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο υπερηχογράφημα του δεύτερου τριμήνου της κύησης, για την ανίχνευση του συνδρόμου Down Αρχικές μελέτες για τον ρόλο της μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού Το 2001, οι Cicero et al. [4] μελέτησαν για πρώτη φορά συστηματικά τη σχέση ανάμεσα στην τρισωμία 21 και στην απουσία του ρινικού οστού σε έμβρυα κατά το υπερηχογράφημα του πρώτου τριμήνου (μεταξύ 11 και 14 εβδομάδων κύησης). Συγκεκριμένα, διαπίστωσαν ότι το ρινικό οστό απουσίαζε στο 72,8% των εμβρύων με τρισωμία 21, στο 55% με τρισωμία 18, και στο 25% με σύνδρομο Turner (45, Χ0). Αντίθετα, το ρινικό οστό ήταν παρόν σε έμβρυα με τρισωμία 13, έμβρυα με καρυότυπο 47,XXX, σύνδρομο Klinefelter και τριπλοειδία. Χρησιμοποιώντας αυτόν τον δείκτη, σε συνδυασμό με την αυχενική διαφάνεια και την ηλικία της μητέρας, διαπιστώθηκε ότι ο υπολογιζόμενος κίνδυνος 1:300 ή μεγαλύτερος οδηγεί σε ανίχνευση του 92% των εμβρύων με τρισωμία 21, με ψευδώς-θετικό ποσοστό 3%. Μία από τις πρώτες εργασίες για το υποπλαστικό ρινικό οστό ή την απουσία του σε έμβρυα με σύνδρομο Down δημοσιεύθηκε το 2002 από τους Sonek και Nicolaides [5], oι οποίοι παρατήρησαν σε τρεις περιπτώσεις τρισωμίας 21 ότι είτε το ρινικό οστό ήταν απόν (δύο περιπτώσεις) είτε ότι η μέτρηση του ρινικού οστού ήταν μικρότερη από την 2,5 εκατοστιαία θέση (μία περίπτωση). Ακολούθησε από τους ίδιους και την ομάδα τους μια μεγάλη μελέτη, η οποία δημοσιεύτηκε το 2003 [6]. Στη μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις εμβρυϊκού ρινικού οστού σε μη επιλεγμένες κυήσεις, ανάμεσα στις 11 και 40 συμπληρωμένες εβδομάδες και επιτεύχθηκε η καταγραφή του φυσιολογικού εύρους του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού καθ όλη τη διάρκεια της κύησης. Οι ερευνητές κατέληξαν στο

52 52 συμπέρασμα ότι το μήκος του ρινικού οστού συσχετίζεται θετικώς με την εβδομάδα κύησης Μελέτες μέτρησης του ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης με τη χρήση της δισδιάστατης υπερηχογραφίας Η πιθανή χρησιμότητα της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο για την ανίχνευση του συνδρόμου Down, πέρα από την απλή εκτίμηση της παρουσίας ή της απουσίας του, αναγνωρίστηκε από τους Bunduki et al. [2] και τους Bromley et al. [3]. Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης των Bunduki et al. [2] υποστηρίχθηκε ότι η χρήση της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου έχει συγκρίσιμη ευαισθησία ως προς την ανίχνευση του συνδρόμου Down με εκείνη του βιοχημικού ελέγχου της μητέρας, με ποσοστά ψευδώς-θετικών στο 5%. Επρόκειτο για μία προοπτική μελέτη, η οποία πραγματοποιήθηκε στην Πανεπιστημιακή Μονάδα Εμβρυϊκής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Σάο Πάολο της Βραζιλίας, μεταξύ 1993 και Το μήκος του εμβρυϊκού ρινικού οστού μετρήθηκε στο πλαίσιο ενός προγράμματος προληπτικής υπερηχογραφικής εξέτασης (screening) για την τρισωμία 21, με τη χρήση πολλαπλών υπερηχογραφικών παραμέτρων. Στον πληθυσμό της μελέτης συμπεριλήφθηκαν γυναίκες ηλικίας ετών και με ηλικία κύησης εβδομάδες. Οι κύριες ενδείξεις για την υπερηχογραφική εξέταση δευτέρου επιπέδου στη μελέτη αυτή ήταν οι ακόλουθες: α) έλεγχος ρουτίνας, β) προληπτική εξέταση screening με στόχο να αποφευχθεί τυχόν επεμβατική διαγνωστική εξέταση για τον έλεγχο του καρυότυπου και γ) εξέταση αμέσως πριν από προγραμματισθείσα αμνιοπαρακέντηση. Χρησιμοποιήθηκαν τα παρακάτω κριτήρια αποκλεισμού: α) γνωστός καρυότυπος του εμβρύου, β) ιστορικό εμβρυϊκής χρωμοσωμικής ανωμαλίας σε προηγούμενη εγκυμοσύνη, γ) παραπομπή λόγω πιθανής εμβρυϊκής ανωμαλίας που εντοπίστηκε σε προηγούμενη υπερηχογραφική εξέταση στην παρούσα κύηση και δ) γνωστός εμβρυϊκός θάνατος. Στη μελέτη των Bunduki et al. [2], το μήκος του εμβρυϊκού ρινικού οστού μετρήθηκε σε ακριβή μέση οβελιαία τομή, που προσδιορίζεται από το ρινικό οστό, τα χείλη του εμβρύου, την άνω γνάθο, την κάτω γνάθο με μια γωνία μεταξύ της δέσμης των υπερήχων και του άξονα της ρινός περίπου 45. Το μέγιστο μήκος του ρινικού

53 53 οστού μετρήθηκε σε mm μέχρι την πρώτη δεκαδική θέση. Μετά τον προσδιορισμό του κατάλληλου πεδίου, λήφθηκαν τρεις ανεξάρτητες μετρήσεις και υπολογίστηκε ο μέσος όρος τους. Η ηλικία κύησης υπολογίστηκε σε εβδομάδες με βάση την ημερομηνία της τελευταίας εμμηνορρυσίας σε γυναίκες με γνωστό και σταθερό καταμήνιο κύκλο διάρκειας ημερών. Η ηλικία κύησης υπολογίστηκε με βάση τη βιομετρία του πρώτου τριμήνου (κεφαλο-ουραίο μήκος crown-rump length, CRL) ή με βάση δύο συνεχόμενες υπερηχογραφικές εξετάσεις δευτέρου τριμήνου (με βάση την περίμετρο κεφαλής head circumference, HC), όταν τα παραπάνω κριτήρια ήταν απόντα και υπήρχε σημαντική απόκλιση στην εμβρυϊκή ηλικία, όπως αυτή προέκυπτε από την εμβρυϊκή βιομετρία. Στις περιπτώσεις που πραγματοποιήθηκαν περισσότερες από μια υπερηχογραφικές εξετάσεις ανά εξεταζόμενη, κατά την ανάλυση των δεδομένων λήφθηκε υπόψη μόνο η πρώτη εξέταση. Η τελική έκβαση κάθε περίπτωσης ελέγχθηκε είτε με επιστολή είτε μετά από τηλεφωνική επαφή με τους γονείς είτε από τα αποτελέσματα του καρυότυπου σε όσες περιπτώσεις διενεργήθηκε αμνιοπαρακέντηση. Ακριβής ενημέρωση για την έκβαση των περιπτώσεων ήταν δυνατή σε περιπτώσεις (84,8%). Τρισωμία 21 βρέθηκε σε 22 περιπτώσεις (1,35%). Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το μήκος του ρινικού οστού συσχετίζεται θετικώς με την εβδομάδα κύησης του εμβρύου. Συγκεκριμένα, η τιμή της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού αυξάνεται σε συνάρτηση με την ηλικία κύησης (p < 0,05) παρουσιάζοντας γραμμική σχέση. Ο προληπτικός έλεγχος screening για τρισωμία 21 χρησιμοποιώντας ως όριο την πέμπτη εκατοστιαία θέση του μήκους του ρινικού οστού είχε ευαισθησία 59,1% με ποσοστό ψευδώς-θετικών 5,1%. Διεθνώς πάντως, δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τον τρόπο υπερηχογραφικής μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού. Επειδή το μέγεθος του ρινικού οστού σε μη προσβεβλημένες κυήσεις εξαρτάται από την ηλικία κύησης του εμβρύου, οι διάφοροι ερευνητές πρότειναν διαφορετικές μεθόδους προσδιορισμού της υποπλασίας του ρινικού οστού, με διαφορετικού βαθμού αποτελεσματικότητα. Το 2002, οι Bromley et al. [3] πρότειναν ότι σε υψηλού κινδύνου πληθυσμό, όταν η μέτρηση της αναλογίας της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (biparietal diameter, BPD) προς το ρινικό οστό ανευρίσκεται αυξημένη ή όταν διαπιστώνεται απουσία ρινικού οστού, τα ευρήματα αυτά θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε αναγνώριση εμβρύων με σύνδρομο Down. Στη μελέτη τους αυτή, διαπίστωσαν ότι, όταν η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου

54 54 προς το ρινικό οστό ανευρίσκεται ίση ή μεγαλύτερη από 10, τότε ανιχνεύεται το 81% των εμβρύων με σύνδρομο Down με ποσοστό ψευδώς-θετικών 11%. Χρησιμοποιώντας τα ίδια κριτήρια οι Tran et al. [7] ανακοίνωσαν ότι ανίχνευσαν το 81% των εμβρύων με σύνδρομο Down με ποσοστό ψευδώς-θετικών 44%. Οι Οdibo et al. [8] διαπίστωσαν ότι στο δεύτερο τρίμηνο, όταν η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου προς το ρινικό οστό ανευρίσκεται πάνω από 11 τότε ανιχνεύονται έμβρυα με σύνδρομο Down με ευαισθησία 59% και ποσοστό ψευδώςθετικών 15%. Απουσία ρινικού οστού βρέθηκε σε ποσοστό 23% των εμβρύων με σύνδρομο Down με ποσοστό ψευδώς-θετικών 1%. Οι Gianferrari et al. [9] δημοσίευσαν το 2007 τα αποτελέσματα μιας μελέτης με ένα αναδρομικό και ένα προοπτικό σκέλος. Το αναδρομικό σκέλος συμπεριέλαβε στοιχεία από την περίοδο Μαΐου 2003-Ιουλίου 2004, από 732 γυναίκες, με γνωστή εθνικότητα και φυλή, που υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφική εξέταση σε ηλικία κυήσεως εβδομάδων. Στην ομάδα αυτή έγινε ανασκόπηση των μετρήσεων του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού, με σκοπό να υπολογιστεί η φυσιολογική κατανομή του μήκους του ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο. Τα μήκη του εμβρυϊκού οστού μετατράπηκαν σε πολλαπλάσια του διάμεσου (multiples of the median - MoM), αναπροσαρμοσμένα με βάση την φυλή και την εθνικότητα της μητέρας, χρησιμοποιώντας ως σημείο αναφοράς την λευκή φυλή. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε σύγκριση του πολλαπλάσιου του διάμεσου (MoM) του ρινικού οστού ανάμεσα σε ευπλοειδικά έμβρυα και έμβρυα με σύνδρομο Down. Στην αρχική μελέτη αξιολογήθηκε η ευαισθησία και η ειδικότητα του πολλαπλάσιου του διάμεσου (MoM) του ρινικού οστού. Στην συνέχεια πραγματοποιήθηκε προοπτική μελέτη κατά την περίοδο Ιουλίου , σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφική εξέταση κατά το δεύτερο τρίμηνο, σε 11 από τις οποίες βρέθηκαν έμβρυα με σύνδρομο Down. Σε αυτή τη δεύτερη ομάδα, η μετατροπή των μετρήσεων του ρινικού οστού σε πολλαπλάσια του διάμεσου βασίστηκε σε έναν ειδικό ανά εβδομάδα κύησης μαθηματικό τύπο παλινδρόμησης (gestational age-specific regression formula) και σε ανά φυλή διορθωτικούς παράγοντες, με βάση την αρχική αναδρομική μελέτη. Στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων από τη χρήση της αναλογίας της αμφιβρεγματικής διαμέτρου προς το ρινικό οστό έγιναν και εκεί διορθωτικές μετατροπές με βάση τη φυλή και την εθνικότητα. Οι διορθωτικοί παράγοντες ήταν 0,9733 για τις γυναίκες

55 55 αφρο-αμερικανικής καταγωγής, 1,0500 για τις γυναίκες ασιατικής καταγωγής, 0,9728 για ισπανόφωνες γυναίκες και 0,9394 για άλλες κατηγορίες. Τα ποσοστά ανίχνευσης και τα ποσοστά ψευδώς-θετικών υπολογίστηκαν, όταν η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου προς το ρινικό οστό ήταν μεγαλύτερη από 8,9. και 10. Από τα δεδομένα και των δύο σκελών της μελέτης (αναδρομικού και προοπτικού), οι ερευνητές διέγνωσαν 21 έμβρυα με σύνδρομο Down, στα 10 από τα οποία απουσίαζε το ρινικό οστό (ευαισθησία 47,6%). Από τα έμβρυα χωρίς σύνδρομο Down, το ρινικό οστό έλειπε σε ένα (ποσοστό ψευδώς-θετικών 0,04%). Χρησιμοποιώντας ως όριο τιμή μικρότερη από 0,80 του πολλαπλάσιου του διάμεσου (MoM), ανευρέθηκαν 20 από τα 21 πάσχοντα έμβρυα με ευαισθησία 95,2% και με ποσοστό ψευδώς-θετικών 7,4% (185 περιπτώσεις από τα μη πάσχοντα έμβρυα). Η αλλαγή του ορίου σε 0,75 MoM οδήγησε σε ευαισθησία 85,7% με ανεύρεση 18 από τα 21 πάσχοντα έμβρυα και ποσοστό ψευδώς-θετικών 2,9% (74 περιπτώσεις από τα μη πάσχοντα έμβρυα). Η χρησιμοποίηση των διάμεσων που προήλθαν από τη λευκή φυλή στον υπολογισμό του πολλαπλάσιου του διάμεσου (MoM) για ολόκληρο τον υπό μελέτη πληθυσμό οδήγησε σε υψηλότερα ποσοστά ψευδώςθετικών. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το μήκος του ρινικού οστού εκφρασμένο σε πολλαπλάσιο του διάμεσου (MoM) φαίνεται να είναι ένας χρήσιμος υπερηχογραφικός δείκτης για το σύνδρομο Down σε έμβρυα δευτέρου τριμήνου, καθώς έχει υψηλή ευαισθησία και χαμηλό ποσοστό ψευδώς-θετικών. Τα συμπεράσματα της μελέτης των Gianferrari et al. [9] έρχεται να υποστηρίξει και η μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2007 από τους Odibo et al. [10] οι οποίοι έδειξαν ότι η ευαισθησία για την ανίχνευση συνδρόμου Down αυξάνεται όταν ως μέθοδος μέτρησης του ρινικού οστού χρησιμοποιείται το πολλαπλάσιο του διάμεσου (multiples of the median - MoM). Συγκεκριμένα, πραγματοποιήθηκε δευτερογενής ανάλυση των δεδομένων που προέκυψαν από προοπτική μελέτη σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφικό ανατομικό έλεγχο των εμβρύων, σε ηλικία κύησης εβδομάδες, κατά την χρονική περίοδο Ιανουαρίου Δεκεμβρίου Αξιολογήθηκαν το εμβρυϊκό ρινικό οστό μαζί με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες εμβρυϊκού ανευπλοειδισμού, όπως η αυχενική πτυχή, το μήκος του μηριαίου και του βραχιονίου οστού, οι κύστεις των χοριοειδών πλεγμάτων, το υπερηχογενές έντερο, οι μείζονες ανατομικές ανωμαλίες, η διάταση των νεφρικών πυέλων (pyelectasis) και ο υποπλαστικός πέμπτος δάκτυλος.

56 56 Στη μελέτη των Odibo et al. [10], το εμβρυϊκό ρινικό οστό αξιολογήθηκε με τη μέθοδο που προηγουμένως περιγράφηκε από τους Sonek και Nicolaides [6]. Εν συντομία, σε μέση οβελιαία τομή του εμβρυϊκού προσώπου απεικονίστηκε το εμβρυϊκό προφίλ. Η γωνία της δέσμης των υπερήχων διατηρήθηκε σε 45 ο ή 135 ο. Το ρινικό οστό απεικονίστηκε ως τριγωνική ηχογενής δομή στη συγκεκριμένη λήψη [10]. Οι διάμεσοι του ρινικού οστού υπολογίστηκαν με τη χρήση πολυώνυμης παλινδρόμησης (polynomial regression) και καλύτερα εφαρμοζόμενης ανάλυσης (best fit analysis) συσχετιζόμενοι με τις εβδομάδες κύησης. Για τον υπολογισμό των διαμέσων χρησιμοποιήθηκαν μετρήσεις ρινικών οστών από έμβρυα λευκών γυναικών, χωρίς οποιαδήποτε χρωμοσωμική ανωμαλία. Για τις άλλες φυλές εκτός της λευκής, οι φυσιολογικοί διάμεσοι υπολογίστηκαν με τη χρήση ενός διορθωτικού παράγοντα 1,06 για τις γυναίκες αφρο-αμερικανικής καταγωγής, 0,96 για τις γυναίκες ασιατικής καταγωγής και 1,01 για ισπανόφωνες γυναίκες. Οι διορθωτικοί παράγοντες παρήχθησαν από τη σύγκριση των μέσων τιμών της λευκής φυλής με άλλες φυλές για τον συγκεκριμένο υπό μελέτη πληθυσμό. Στη συνέχεια, οι Odibo et al. [10] υπολόγισαν τα πολλαπλάσια του διάμεσου (multiples of the median - MoM) για το μήκος του ρινικού οστού. Ως υποπλασία του ρινικού οστού ορίστηκε είτε η απουσία ρινικού οστού είτε η αναλογία αμφιβρεγματικής διαμέτρου προς ρινικό οστό (BPD/NB) > 11 είτε ρινικό οστό με πολλαπλάσιο του διάμεσου (MoM)) < 0,75 ή 0,5, ή 0,25 ανά εβδομάδα κύησης. Τα έμβρυα ή τα νήπια με σύνδρομο Down συγκρίθηκαν με άλλα χωρίς το σύνδρομο, για την παρουσία υποπλαστικού ρινικού οστού. Οι εμβρυϊκοί καρυότυποι επιβεβαιώθηκαν είτε από χρωμοσωμική ανάλυση, όπου ήταν διαθέσιμη, είτε μετά από εξέταση του νεογνού. Μεταξύ των γυναικών που μελετήθηκαν, η αξιολόγηση του ρινικού οστού επιτεύχθηκε σε γυναίκες (88%), ενώ ανιχνεύθηκαν 23 περιπτώσεις συνδρόμου Down. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, η χρήση του μήκους του ρινικού οστού με όριο < 0,75 MoM για την ηλικία κύησης ήταν ο καλύτερος τρόπος εξέτασης του ρινικού οστού για την ανίχνευση του συνδρόμου Down και οδήγησε σε βελτίωση της ειδικότητας (specificity). Το ρινικό οστό με όριο < 0,75 MoM είχε ευαισθησία 49% και ειδικότητα 92%, έναντι 61% και 84%, αντίστοιχα για αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου προς το ρινικό οστό (BPD/NB) με όριο > 11. Ωστόσο, η διαφορά της ευαισθησίας κατά 12% μεταξύ του μήκους του ρινικού οστού σε MoM

57 57 με όριο < 0,75 και της BPD/NB με όριο > 11 δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Από την άλλη μεριά, η διαφορά της ειδικότητας κατά 8% μεταξύ των δύο τρόπων μέτρησης ήταν στατιστικά σημαντική (p < 0,0001). Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε και η μελέτη που δημοσιεύθηκε επίσης το 2007 από τους Cusick et al. [11]. Επρόκειτο για μία προοπτική μελέτη παρατήρησης, που πραγματοποιήθηκε κατά τη χρονική περίοδο Φεβρουαρίου Δεκεμβρίου 2005, με την διενέργεια υπερηχογραφήματος δευτέρου επιπέδου σε έγκυες γυναίκες 16-20,9 εβδομάδων κύησης, με αυξημένο κίνδυνο για εμβρυϊκή τρισωμία, με βάση την ηλικία της εγκύου ή και τα αποτελέσματα του βιοχημικού ελέγχου. Στην υπερηχογραφική εξέταση εκτιμήθηκαν οι παρακάτω υπερηχογραφικοί δείκτες: το βραχύ μηριαίο και το βραχύ βραχιόνιο, αυχενική πτυχή > 6mm, οι κύστεις χοριοειδών πλεγμάτων, το ρινικό οστό, η 10 η εκατοστιαία θέση στις καμπύλες ανάπτυξης, το υπερηχογενές ενδοκαρδιακό κομβίο, το υπερηχογενές έντερο, η διάταση της νεφρικής πυέλου > 4 mm, γωνία μεταξύ λαγόνιου και ισχιακού οστού >90 ο και ο ομφάλιος λώρος με δύο αγγεία. Μετά το πέρας της υπερηχογραφικής εξέτασης προτάθηκε αμνιοπαρακέντηση για εξέταση του εμβρυϊκού καρυότυπου σε όλες τις εγκύους. Μόνο έμβρυα με γνωστό καρυότυπο (μετά από αμνιοπαρακέντηση ή μετά τη γέννηση) και καταγεγραμμένο μήκος ρινικού οστού συμπεριλήφθηκαν στη ανάλυση. Στη μελέτη των Cusick et al. [11] οι ερευνητές όρισαν ως υποπλασία ρινικού οστού την μη-απεικόνιση του ρινικού οστού, ρινικό οστό < 10 η εκατοστιαία θέση, ρινικό οστό < 2,5 η εκατοστιαία θέση, σχέση αμφιβρεγματικής διαμέτρου/ ρινικό οστό 10 ή 11 και ρινικό οστό με πολλαπλάσιο του διάμεσου (multiples of the median - MoM) 0,5 ή 0,6 ή 0,7. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 371 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο και 11 με τρισωμία 21. Η μέτρηση της υποπλασίας του ρινικού οστού στην εκτίμηση του κινδύνου για τρισωμία 21 βασισμένη στο πολλαπλάσιο του διάμεσου (multiples of the median - MoM) κρίθηκε ανώτερη από τις άλλες μεθόδους μέτρησης υποπλασίας.

58 Μελέτες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο με τη χρήση της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας Το 2005 δημοσιεύθηκε η μελέτη των Benoit και Chaoui [134], οι όποιοι ανέφεραν ότι η χρήση τρισδιάστατης υπερηχογραφικής απεικόνισης του εμβρυϊκού προσώπου με τη χρήση του μέγιστου της εφαρμογής mode rendering επιτρέπει την ακριβή απεικόνιση των οστών του προσώπου και την ευδιάκριτη επισκόπηση και των δύο ρινικών οστών στα έμβρυα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Στη μελέτη αυτή εξετάστηκαν με τρισδιάστατη υπερηχογραφία τα πρόσωπα 38 εμβρύων ηλικίας κύησης εβδομάδων και οι όγκοι (volumes) αποθηκεύτηκαν για αξιολόγηση σε δεύτερο χρόνο. Δέκα οκτώ έμβρυα είχαν φυσιολογικό καρυότυπο και εμφανές ρινικό οστό στη δισδιάστατη υπερηχογραφική εξέταση, και αυτά εξετάστηκαν για την τυποποίηση της τρισδιάστατης τεχνικής της εφαρμογής mode rendering. Τα άλλα 20 έμβρυα είχαν τρισωμία 21. Και στα 18 έμβρυα με φυσιολογικό καρυότυπο απεικονίστηκαν και τα δύο ρινικά οστά με το τρισδιάστατο υπερηχογράφημα. Εννέα από τα είκοσι έμβρυα με τρισωμία 21 είχαν υποπλαστικό ή απόν ρινικό οστό στο δισδιάστατο υπερηχογράφημα. Στο τρισδιάστατο υπερηχογράφημα, τρία από τα εννέα έμβρυα με σύνδρομο Down είχαν ασύμμετρα ευρήματα μεταξύ των αριστερών και δεξιών ρινικών οστών με απόν ρινικό οστό από την μια πλευρά και υποπλασία (n=2) ή φυσιολογικό μήκος από την άλλη (n=1). Η μονόπλευρη απουσία ή η υποπλασία των ρινικών οστών αποτέλεσε μια σημαντική και νέα παρατήρηση στα έμβρυα με σύνδρομο Down. Αυτή η διαφοροποίηση καταδεικνύεται καλύτερα στο τρισδιάστατο υπερηχογράφημα με τη χρήση του μέγιστου της εφαρμογής mode rendering. Τα παραπάνω ευρήματα θα μπορούσαν να εξηγήσουν ορισμένα ανακόλουθα συμπεράσματα, όπως είναι η απουσία ρινικών οστών κατά το δισδιάστατο υπερηχογράφημα, αλλά η παρουσία τους στις πλάγιες μεταθανάτιες ακτινογραφίες [134, 135]. Το 2010 δημοσιεύθηκε η μελέτη των Persico et al. [136], στην οποία περιγράφεται η μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού σε ευπλοειδικά έμβρυα ηλικίας κύησης εβδομάδων με τη χρήση τρισδιάστατης υπερηχογραφικής απεικόνισης. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι παρα-οβελιαίες και λοξές υπερηχογραφικές τομές μπορούσαν να οδηγήσουν σε διαφορετικού βαθμού υποεκτίμηση ή υπερεκτίμηση του μήκους του ρινικού οστού σε σύγκριση με μετρήσεις που ελήφθησαν συστηματικά από την ακριβή μέση οβελιαία τομή. Στον

59 59 καθορισμό της ακριβούς μέσης οβελιαίας τομής του προσώπου, η προσθήκη του πεταλοειδούς οστού θα μπορούσε να βελτιώσει την αναπαραγωγή των μετρήσεων του μήκους του ρινικού οστού. Το 2012 δημοσιεύθηκε η εργασία των Persico et al. [137], στην οποία περιγράφεται η μελέτη του μήκους και του σχήματος του ρινικού οστού, σε έμβρυα με τρισωμία 21, ηλικίας κυήσεως εβδομάδων, με τη χρήση τρισδιάστατης υπερηχογραφικής απεικόνισης. Συγκεκριμένα, από 41 έμβρυα με τρισωμία 21 απεικονίστηκαν με τη χρήση τρισδιάστατης υπερηχογραφίας τα εμβρυϊκά προφίλ με τη χρήση τρισδιάστατων όγκων (volume). Με τη χρήση της εφαρμογής multiplanar mode μετρήθηκε το μήκος των ρινικών οστών κατά την ακριβή μέση οβελιαία τομή του προσώπου. Επίσης με τη χρήση της ίδιας εφαρμογής (multiplanar mode) μετρήθηκε το μήκος των ρινικών οστών κατά τις παρα-οβελιαίες και λοξές υπερηχογραφικές τομές του προσώπου. Με τον παραπάνω τρόπο μελετήθηκαν τα ρινικά οστά και σε στεφανιαία τομή (coronal view). Διαπιστώθηκε αμφοτερόπλευρη απουσία των ρινικών οστών σε 11 περιπτώσεις (26,8%) και μονόπλευρη απουσία σε μια περίπτωση (2,4%). Σε 29 περιπτώσεις (70,7%) ήταν παρόντα και τα δύο ρινικά οστά, έγινε ωστόσο υπερεκτίμηση του μήκους των ρινικών οστών, όταν μετρήθηκαν σε παρα-οβελιαίες και λοξές τομές σε σύγκριση με μετρήσεις που ελήφθησαν από την ακριβή μέση οβελιαία τομή. Σε στεφανιαία τομή, σε 18 από τα 29 έμβρυα με τρισωμία 21 (62,1%) τα ρινικά οστά ήταν δισχιδή, δηλαδή ανευρέθηκαν να αποκλίνουν πλαγίως καθ όλο το μήκος τους, χωρίς να συγκλίνουν κατά τη μέση γραμμή. Αντίθετα, σε 131 από τα 135 ευπλοειδικά έμβρυα (97,0%) τα ρινικά οστά πορεύονταν παράλληλα και συγχωνεύονταν (fused) στη μέση γραμμή. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι παρα-οβελιαίες και λοξές υπερηχογραφικές τομές μπορούσαν να οδηγήσουν σε υπερεκτίμηση του μήκους του ρινικού οστού σε έμβρυα με τρισωμία 21, επειδή τα έμβρυα αυτά συχνά έχουν διαφορετικά ρινικά οστά. Συνεπώς, είναι ουσιαστικό η μέτρηση του μήκους των ρινικών οστών να γίνεται στην ακριβή μέση οβελιαία τομή του προσώπου.

60 60

61 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 61

62 62

63 63 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5. Σκοπός της μελέτης Η χρησιμότητα της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, πέρα από την απλή εκτίμηση της παρουσίας ή απουσίας του, για την ανίχνευση του συνδρόμου Down αναγνωρίστηκε σχετικά πρόσφατα [2, 3]. Ωστόσο, διεθνώς δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τον τρόπο υπερηχογραφικής μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού. Στόχος της παρούσας ερευνητικής εργασίας ήταν ο καθορισμός εκατοστιαίων καμπυλών καταγραφής της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού του εμβρύου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης στον Ελλαδικό χώρο και η διερεύνηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού. Επιπρόσθετος πρωτότυπος στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση του ρόλου της μεθόδου μέτρησης του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down με τη χρήση της δισδιάστατης υπερηχογραφικής απεικόνισης. Περαιτέρω στόχος ήταν η διερεύνηση με τρισδιάστατη υπερηχογραφία του μήκους και του σχήματος των ρινικών οστών του εμβρύου στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου και η σύγκριση της τρισδιάστατης με τη δισδιάστατη υπερηχογραφία.

64 64 6. Yλικό και Μέθοδοι-Γενικά κριτήρια 6.1. Τύπος μελέτης και έγκριση της μελέτης Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε ως μία προοπτική μελέτη παρατήρησης αντιπροσωπευτικού δείγματος (cross-sectional study) σε πληθυσμό με μόνιμο τόπο κατοικίας την Ελλάδα. Η διεξαγωγή της μελέτης εγκρίθηκε από την Επιτροπή Βιοηθικής της Ιατρικής σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Τόπος διεξαγωγής της μελέτης Ως τόπος διεξαγωγής της μελέτης ορίστηκε η Α Μαιευτική- Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Κριτήρια επιλογής του προς μελέτη πληθυσμού Στη μελέτη συμμετείχαν έγκυες γυναίκες στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης με τόπο μόνιμης κατοικίας την Ελλάδα. Η ηλικία κύησης των γυναικών που συμμετείχαν στη μελέτη ορίστηκε να κυμαίνεται από 18 συμπληρωμένες εβδομάδες κύησης μέχρι και 23 εβδομάδες και 6 ημέρες Γενικά Κριτήρια αποκλεισμού 1) Άγνωστη έκβαση της κύησης. 2) Απουσία αποθηκευμένης εικόνας απεικόνισης της μέτρησης του ρινικού οστού του εμβρύου Υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος Κατά τον σχεδιασμό του πρωτοκόλλου της μελέτης πραγματοποιήθηκε τυπικός υπολογισμός ισχύος (power calculation). Η ανάλυση για τις περιπτώσεις που χρησιμοποιήθηκαν για την πραγματοποίηση των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους

65 65 του ρινικού οστού του εμβρύου στην Ελλάδα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης έδειξε παρατηρούμενη ισχύ 0,99 (two tailed hypothesis) με effect size 0,473 σε διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval - CI) 99%, με p value = 0,001, που δηλώνει ότι το μέγεθος του δείγματος της παρούσας μελέτης είναι επαρκές, στατιστικά σημαντικό και με κλινική εφαρμογή Παράμετροι που αξιολογήθηκαν Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκαν οι παρακάτω παράμετροι: 1. Υπολογίστηκαν για πρώτη φόρα στην Ελλάδα εκατοστιαίες καμπύλες του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, με τη μεθοδολογία που περιγράφηκε παλαιότερα [138]. 2. Αξιολογήθηκε η τυχόν επίδραση της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο σε δύο επίπεδα. Αρχικά, έγινε σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς, που δημοσιεύτηκαν παλαιότερα από τους Sonek et al. [6]. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε σύγκριση των μέσων όρων του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού 12 διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων, συμπεριλαμβανομένων και των στοιχείων από την παρούσα μελέτη. 3. Έγινε αξιολόγηση της ευαισθησίας των διαφορετικών μεθόδων μέτρησης του ρινικού οστού ως προς την ανίχνευση του συνδρόμου Down στην Ελλάδα αρχικά, με την υποπλασία του ρινικού οστού ως μονήρη δείκτη, και στη συνέχεια με την υποπλασία του ρινικού οστού σε συνδυασμό με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες. 4. Έγινε σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης.

66 Ειδικά Κριτήρια αποκλεισμού Κριτήρια αποκλεισμού για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Τα παρακάτω κριτήρια αποκλεισμού χρησιμοποιήθηκαν κατά τον υπολογισμό των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του ρινικού οστού του εμβρύου στην Ελλάδα, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, από τις 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως τις 23 εβδομάδες + 6 ημέρες: 1) Τεχνικά ανεπαρκής μέτρηση του ρινικού οστού, που δεν πληροί τις κατευθυντήριες οδηγίες. 2) Διαφορά στην υπολογιζόμενη ηλικία κύησης μεταξύ εμβρυομετρίας δευτέρου τριμήνου και βάσει της τελευταίας έμμηνου ρύσης. 3) Η ύπαρξη ανατομικών ανωμαλιών σε έμβρυο. 4) Παθολογικός εμβρυϊκός καρυότυπος. 5) Πολύδυμη κύηση Κριτήρια αποκλεισμού κατά την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Για την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού τόσο ως προς τη σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς όσο και ως προς τη σύγκριση των μέσων όρων 12 διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων δεν υπήρχαν κριτήρια αποκλεισμού. Σημειώνεται ότι οι διαδεδομένες στην Ελλάδα εκατοστιαίες καμπύλες αναφοράς για τη μέτρηση του ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης είναι αυτές που δημοσιεύθηκαν παλαιότερα από τους Sonek et al. [6].

67 Κριτήρια αποκλεισμού για την αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down σε συνδυασμό με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες Τα παρακάτω κριτήρια αποκλεισμού χρησιμοποιήθηκαν κατά τον καθορισμό της ευαισθησίας (sensitivity) των μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο για την ανίχνευση του συνδρόμου Down τόσο με την υποπλασία του ρινικού οστού ως μονήρη δείκτη όσο και σε συνδυασμό με άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες: 1) Ανεπαρκώς τεκμηριωμένη τεχνική μέτρησης του ρινικού οστού. 2) Πολύδυμη κύηση. 3) Παθολογικός εμβρυϊκός καρυότυπος, εκτός του συνδρόμου Down Κριτήρια αποκλεισμού κατά τη σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Τα παρακάτω κριτήρια αποκλεισμού χρησιμοποιήθηκαν κατά τη σύγκριση μεταξύ δισδιάστατης και τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στην απεικόνιση του ρινικού οστού, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης: 1) Τεχνικά ανεπαρκής μέτρηση του εμβρυϊκού ρινικού οστού που δεν πληροί τις κατευθυντήριες οδηγίες και τα κριτήρια που ορίστηκαν στο πρωτόκολλο της παρούσας μελέτης. 2) Διαφορετική εβδομάδα κύησης, υπολογιζόμενη με βάση εμβρυϊκές μετρήσεις ανάπτυξης στο δεύτερο τρίμηνο από εκείνη που υπολογίζεται από την τελευταία έμμηνο ρύση και από το υπερηχογράφημα του πρώτου τριμήνου. 3) Η ύπαρξη ανατομικών ανωμαλιών στο έμβρυο.

68 68 7. Ερευνητική μέθοδος-λεπτομερής Περιγραφή Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε ως προοπτική μελέτη. Ξεκίνησε τον Ιανουάριο του 2009 και ολοκληρώθηκε τον Δεκέμβριο του Περιλαμβάνει έγκυες γυναίκες, οι οποίες παρακολουθούνταν κατά τη διάρκεια της κύησής τους από την Α Μαιευτική- Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Στο πλαίσιο έλεγχου της εμβρυϊκής ανατομίας και του προγράμματος πληθυσμιακού ελέγχου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες της Κλινικής, οι γυναίκες προσέρχονταν για υπερηχογραφικό έλεγχο στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν έμβρυα με ηλικία κύησης μεταξύ 18 συμπληρωμένων εβδομάδων και 23 εβδομάδων + 6 ημερών. Σε όλες τις περιπτώσεις, η ακριβής ηλικία κύησης υπολογίστηκε από την ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεως και η συμβατότητα με τις μετρήσεις εμβρυϊκής βιομετρίας επιβεβαιώθηκε με βάση την αμφιβρεγματική διάμετρο (BPD), την περίμετρο κεφαλής (HC), το μήκος του μηριαίου οστού (FL), και την περίμετρο της κοιλιάς (AC). Η καταγραφή της ακριβούς ηλικίας κύησης έγινε σε «εβδομάδες συν ημέρες» και όχι μόνο σε «εβδομάδες», δεδομένου ότι, για να περιγραφεί η ηλικία κύησης με βάση μόνο τις συμπληρωμένες εβδομάδες καταγράφονται στην ίδια εβδομάδα έμβρυα που μπορεί να έχουν διαφορά μεταξύ τους μέχρι και έξι ημέρες, παραλείποντας έτσι δεδομένα. Επιπλέον, η προσέγγιση αυτή επιλέχθηκε, δεδομένου ότι σε προηγούμενες μελέτες το μήκος του ρινικού οστού φάνηκε να αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας κύησης. Έτσι, θα υπήρχε σημαντική πιθανότητα δημιουργίας σφάλματος στην εκτίμηση των εκατοστιαίων καμπυλών, εάν οι τιμές αναφοράς για την ηλικία κύησης εκλαμβάνονταν λανθασμένα ότι αναφέρονται σε συμπληρωμένες εβδομάδες. Κατά το διάστημα πραγματοποίησης της μελέτης για τη καταγραφή των εκατοστιαίων καμπυλών του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, υποβλήθηκαν σε υπερηχογραφικό έλεγχο δευτέρου τριμήνου συνολικά γυναίκες. Οι γυναίκες αυτές έδωσαν την προφορική συγκατάθεσή τους να συμμετάσχουν στη μελέτη που περιελάμβανε διακοιλιακή μέτρηση του εμβρυϊκού ρινικού οστού. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος για τη μέτρηση του ρινικού οστού πραγματοποιήθηκε με υπερηχοτομογράφο GE Voluson 730 Expert (General Electric Healthcare, International) με διακοιλιακό ηχοβολέα 4-8 ΜHz. Αρχικά απεικονίστηκε το εμβρυϊκό προφίλ και ανευρέθηκε η μέση οβελιαία τομή του

69 69 εμβρυϊκού προσώπου. Η γωνία της δέσμης των υπερήχων διατηρήθηκε σε 45 ο ή 135 ο και το ρινικό οστό απεικονίστηκε ως τριγωνική ηχογενής δομή στη συγκεκριμένη λήψη. Το εμβρυϊκό ρινικό οστό μετρήθηκε σύμφωνα με παλαιότερη μελέτη [6] σε μέση οβελιαία τομή στην οποία απεικονίζονταν πέραν του ρινικού οστού, τα χείλη, η άνω και κάτω γνάθος. Οι υπερηχογραφικές εξετάσεις και μετρήσεις έγιναν από πέντε μαιευτήρες συμπεριλαμβανομένης και της συγγραφέως, εξειδικευμένους στην εμβρυϊκή υπερηχογραφία. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα και τα χαρακτηριστικά των εγκύων, που περιελάμβαναν τα δημογραφικά στοιχεία, το μαιευτικό και ιατρικό ιστορικό τους, καταγράφονταν σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων. Η συλλογή και μελέτη των στοιχείων έγινε σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι του 1975 για πειραματισμό σε ανθρώπους. Από τις γυναίκες που καταχωρήθηκαν στην αρχική βάση δεδομένων στη συγκεκριμένη περίοδο και πληρούσαν τα γενικά κριτήρια ένταξης, στις 430 περιπτώσεις δεν υπήρχαν αποθηκευμένες εικόνες και δεν συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη. Επιπλέον, εξαιρέθηκαν τέσσερις περιπτώσεις στις οποίες η έκβαση της κύησης δεν κατέστη δυνατόν να καταγραφεί μετά από αναδρομή στα μαιευτικά αρχεία. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, οι μετρήσεις του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού υποβλήθηκαν σε αξιολόγηση από την βασική ερευνήτρια (Π.Π) ως προς την επάρκεια της τεχνικής μέτρησης που εφαρμόστηκε. Ορθά αποθηκευμένες εικόνες του ρινικού οστού βρέθηκαν σε περιπτώσεις. Η μελέτη αν και προοπτική παρουσίασε ασυνήθιστα μεγάλο αριθμό περιστατικών που εξαιρέθηκαν λόγω μη σωστής αποθήκευσης απεικόνισης του ρινικού οστού. Η απουσία αποθήκευσης σωστής εικόνας μέτρησης του ρινικού οστού αποδόθηκε στο γεγονός της μη ύπαρξης κατευθυντήριας οδηγίας από τις διεθνείς επιστημονικές εταιρείες αλλά και από την «Ελληνική Εταιρεία Υπερήχων στη Μαιευτική Γυναικολογία». Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν, μόνο οι περιπτώσεις εκείνες στις οποίες η έκβαση της κύησης ήταν γνωστή και αυτές στις οποίες η απεικόνιση και μέτρηση του ρινικού οστού πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

70 Ερευνητική μέθοδος για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης Για την πραγματοποίηση των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του ρινικού οστού του εμβρύου στην Ελλάδα, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης και συγκεκριμένα σε ηλικία κύησης από 18 εβδομάδες + 0 ημέρες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες χρησιμοποιήθηκαν περιπτώσεις με γνωστή έκβαση της κύησης και επαρκή τεχνικά μέτρηση του μήκους του ρινικού οστού όπως προαναφέρθηκε. Από τις αρχικές περιπτώσεις εξαιρέθηκαν οι 146 για τους παρακάτω λόγους: 1) Οι 69 περιπτώσεις εξαιρέθηκαν λόγω τεχνικά ανεπαρκούς μέτρησης ρινικού οστού που δεν πληρούσε τις κατευθυντήριες οδηγίες. 2) Οι 27 περιπτώσεις λόγω ύπαρξης ανατομικών ανωμαλιών στο έμβρυο. 3) Οι 25 περιπτώσεις λόγω παθολογικού εμβρυϊκού καρυότυπου. 4) Οι 25 περιπτώσεις λόγω πολύδυμης κύησης. Δεν υπήρξαν περιπτώσεις που να εξαιρέθηκαν λόγω ασυμβατότητας μεταξύ της υπερηχογραφικής ηλικίας κύησης με βάση τις εμβρυϊκές μετρήσεις ανάπτυξης στο δεύτερο τρίμηνο και της ηλικίας κύησης που υπολογίστηκε με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση ή το υπερηχογράφημα του πρώτου τριμήνου. Με βάση τα παραπάνω, συνολικά συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη περιπτώσεις με μονήρη κύηση μεταξύ 18 συμπληρωμένων εβδομάδων κύησης και 23 εβδομάδων και 6 ημερών με φυσιολογικό καρυότυπο ή φαινότυπο. Η ανάλυση για τις περιπτώσεις που χρησιμοποιήθηκαν για την πραγματοποίηση των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του ρινικού οστού του εμβρύου στην Ελλάδα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης έδειξε παρατηρούμενη ισχύ 0,99 (two tailed hypothesis) με effect size 0,473 σε διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 99%, με p value= 0,001, που δηλώνει ότι το μέγεθος του δείγματος της παρούσας μελέτης είναι επαρκές, στατιστικά σημαντικό και με κλινική εφαρμογή. Σημειώνεται, ότι τα δημογραφικά στοιχεία και το ιατρικό ιστορικό σε όλες τις περιπτώσεις καταγράφονταν πριν από την έναρξη της υπερηχογραφικής εξέτασης.

71 Ερευνητική μέθοδος για την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς Στην παρούσα μελέτη δημιουργήθηκαν εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού με δεδομένα από τις περιπτώσεις, που συμπεριλήφθηκαν με βάση τα κριτήρια αποκλεισμού (βλ. προηγούμενο υποκεφάλαιο, 3.1) και αφορούσαν μονήρεις κυήσεις, μεταξύ 18 συμπληρωμένων εβδομάδων και 23 εβδομάδων και 6 ημερών. Οι νέες αυτές εκατοστιαίες καμπύλες συγκρίθηκαν με τις διαδεδομένες και ευρέως χρησιμοποιούμενες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς, που δημοσιεύθηκαν παλαιότερα από τους Sonek et al. [6] Σύγκριση των μέσων όρων του εμβρυϊκού ρινικού οστού 12 διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Στην παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε σύγκριση ανάμεσα στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού από 12 διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες. Η μία από αυτές τις εκατοστιαίες καμπύλες ήταν αυτή που δημιουργήθηκε με την παρούσα μελέτη και αφορούσε πληθυσμό από την Ελλάδα, ενώ οι άλλες 11 προέρχονταν από παλαιότερα δημοσιευμένες εργασίες [2, ]. Για τον σκοπό αυτό πραγματοποιήθηκε ηλεκτρονική βιβλιογραφική έρευνα στη βάση δεδομένων MEDLINE, για άρθρα που είχαν δημοσιευτεί μέχρι και τον Σεπτέμβριο του 2013, χρησιμοποιώντας τους παρακάτω όρους αναζήτησης: fetal nasal bone («εμβρυϊκό ρινικό οστό») και second trimester («δεύτερο τρίμηνο») στον τίτλο και στην περίληψη. Η αναζήτηση δεν είχε περιορισμούς ως προς τη γλώσσα και το έτος δημοσίευσης. Το κύριο κριτήριο επιλογής για τις μελέτες ήταν να καταγράφουν και να δημοσιεύουν τα φυσιολογικά όρια του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, από τις 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως τις 23 εβδομάδες + 6 ημέρες, σε έναν διακριτό εθνικά πληθυσμό. Τα κριτήρια αποκλεισμού που χρησιμοποιήθηκαν ήταν τα ακόλουθα:

72 72 1) Το εάν ο σκοπός για τον οποίο αξιολογήθηκε το εμβρυϊκό ρινικό οστό ήταν άλλος πέρα από τον καθορισμό των φυσιολογικών ορίων. 2) Ηλικία κύησης πριν από τις 18 και μετά τις 24 συμπληρωμένες εβδομάδες κύησης. 3) Σειρές περιπτώσεων (case series). 4) Αναφορές περιπτώσεων (case reports). 5) Ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας (reviews). Αρχικά ανευρέθηκαν 27 μελέτες και με βάση τα παραπάνω κριτήρια αποκλείστηκαν 19 άρθρα. Από την αξιολόγηση των υπολοίπων οκτώ μελετών σε πλήρες κείμενο ανευρέθηκαν τρεις περαιτέρω μελέτες. Έτσι, συμπεριλαμβανομένων και των στοιχείων από την παρούσα μελέτη, συγκρίθηκαν μεταξύ τους τα δεδομένα από 12 συνολικά μελέτες σε διάφορες πληθυσμιακές ομάδες [2, ] Ερευνητική μέθοδος για την αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χωρίς ή συνοδευόμενης από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες Για την αξιολόγηση της ευαισθησίας των διαφόρων μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης (από 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες) ως μονήρη δείκτη για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χρησιμοποιήθηκαν τα ακόλουθα κριτήρια αποκλεισμού: 1) Ανεπαρκώς τεκμηριωμένη τεχνική μέτρησης του ρινικού οστού. 2) Πολύδυμη κύηση. 3) Παθολογικός καρυότυπος, εκτός του συνδρόμου Down. Από τις αρχικές περιπτώσεις, οι 109 εξαιρέθηκαν για τους παρακάτω λόγους: 1) Οι 69 περιπτώσεις εξαιρέθηκαν λόγω τεχνικά ανεπαρκούς μέτρησης του ρινικού οστού, που δεν πληρούσε τις κατευθυντήριες οδηγίες. 2) Οι 25 περιπτώσεις λόγω πολύδυμης κύησης.

73 73 3) Οι 15 περιπτώσεις εξαιρέθηκαν λόγω παθολογικού εμβρυϊκού καρυότυπου, άλλου πέρα από σύνδρομο Down. Στη συνέχεια προστέθηκαν άλλες 44 περιπτώσεις και έτσι στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά περιπτώσεις με μονήρη κύηση μεταξύ 18 συμπληρωμένων εβδομάδων κύησης και 23 εβδομάδων και 6 ημερών. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπήρχαν 10 έμβρυα με σύνδρομο Down. Αξιολογήθηκαν οι παρακάτω μέθοδοι εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης (από 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες) ως προς την ευαισθησία τους για την ανίχνευση του συνδρόμου Down: 1) Η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (biparietal diameter, BPD) προς το μήκος του ρινικού οστού. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε η αναλογία 11. 2) Τα μήκη του εμβρυϊκού οστού που προκύπτουν από την παρούσα μελέτη εκφρασμένα σε πολλαπλάσια του διάμεσου (multiples of the median - MoM), αναπροσαρμοσμένα με βάση την φυλή και την εθνικότητα της μητέρας, χρησιμοποιώντας ως σημείο αναφοράς την λευκή φυλή. Ως υποπλασία του ρινικού οστού ορίστηκε η τιμή 0,7. 3) Η μη-απεικόνιση του ρινικού οστού θεωρείται εξ ορισμού ως υποπλασία. 4) Με βάση τις καμπύλες αναφοράς των Sonek et al. [6]. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε το μήκος του ρινικού οστού < 2,5 η εκατοστιαία θέση. 5) Με βάση τις εκατοστιαίες καμπύλες που υπολογίστηκαν στην παρούσα μελέτη. Ως υποπλασία ορίστηκε το μήκος ρινικού οστού < 2,5 η εκατοστιαία θέση. Στη συνέχεια έγινε σύγκριση των παραπάνω μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού ως προς την ευαισθησία για την ανίχνευση του συνδρόμου Down στην Ελλάδα κατ αρχήν με την υποπλασία του ρινικού οστού ως μονήρες εύρημα στα έμβρυα με σύνδρομο Down και στη συνέχεια με την υποπλασία του ρινικού οστού που συνοδευόταν από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες του δευτέρου τριμήνου στα έμβρυα με σύνδρομο Down.

74 74 Σημειώνεται ότι «υποπλαστικό ρινικό οστό» λόγω απουσίας του ρινικού οστού δεν παρατηρήθηκε στην παρούσα μελέτη και κατά συνέπεια η συγκεκριμένη μέθοδος δεν συμπεριλήφθηκε στην αξιολόγηση των διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού Ερευνητική μέθοδος για τη σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Όλες οι υπερηχογραφικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν από πιστοποιημένους και έμπειρους εξεταστές, με εκπαίδευση στην τρισδιάστατη απεικόνιση, με τη χρήση διακοιλιακής υπερηχογραφικής κεφαλής (GE Medical Systems). Οι εξεταστές μέτρησαν αρχικά το ρινικό οστό με τη δισδιάστατη υπερηχογραφία. Στη συνέχεια ελήφθησαν τρισδιάστατοι όγκοι του εμβρυϊκού προσώπου για μελλοντική αξιολόγηση. Ο τρισδιάστατος όγκος της κεφαλής του εμβρύου ελήφθη σε μέση οβελιαία τομή του εμβρυϊκού προσώπου, στην οποία απεικονίστηκε το εμβρυϊκό προφίλ. Η γωνία της δέσμης των υπερήχων διατηρήθηκε σε 45 ο ή 135 ο και το ρινικό οστό απεικονίστηκε ως τριγωνική ηχογενής δομή στη συγκεκριμένη λήψη. Οι τρισδιάστατοι όγκοι εξετάστηκαν σε δεύτερο χρόνο (off-line) χρησιμοποιώντας την εφαρμογή multiplanar mode, για να επιβεβαιωθεί η ακριβής μέση οβελιαία τομή και να γίνουν οι απαραίτητες μικροδιορθώσεις στην αρχική λήψη, στις περιπτώσεις που αυτό ήταν απαραίτητο. Από τις αρχικές 55 μετρήσεις οι έξι εξαιρέθηκαν λόγω τεχνικά ανεπαρκούς μέτρησης του ρινικού οστού, που δεν πληρούσε τα κριτήρια του πρωτοκόλλου σχεδιασμού της μελέτης. Συγκεκριμένα, στις περιπτώσεις αυτές έλειπε το πεταλοειδές οστό στην αρχική λήψη. Η αξιολόγηση της επάρκειας της τεχνικής για την απεικόνιση του ρινικού οστού έγινε με την αξιολόγηση αποθηκευμένων τρισδιάστατων όγκων εμβρυϊκών προσώπων 49 ευπλοειδικών εμβρύων. Στις 49 αυτές περιπτώσεις, πέρα από την τεχνικά σωστή απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού απεικονίστηκε και το πεταλοειδές οστό. Αρχικά συγκρίθηκαν οι μετρήσεις των ρινικών οστών που έγιναν σε τρισδιάστατη απεικόνιση στη μέση οβελιαία τομή με εκείνες που έγιναν στη στεφανιαία τομή. Στη συνέχεια συγκρίθηκαν οι μετρήσεις των ρινικών οστών που έγιναν με τρισδιάστατη απεικόνιση (σε μέση οβελιαία τομή και σε στεφανιαία τομή)

75 75 με εκείνες που έγιναν με δισδιάστατη απεικόνιση. Χαρακτηριστικά παραδείγματα μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στη μέση οβελιαία και στη στεφανιαία τομή παρουσιάζονται στην εικόνα 7.1. Εικόνα 7.1. Μέτρηση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στη μέση οβελιαία τομή (αριστερά) και στη στεφανιαία τομή (δεξιά). Στη στεφανιαία τομή φαίνεται ότι το σχήμα των ρινικών οστών είναι φυσιολογικό. Το σχήμα των ρινικών οστών αξιολογήθηκε σε στεφανιαία τομή, στην τρισδιάστατη απεικόνιση μόνο, δεδομένου ότι αυτό δεν είναι τεχνικά εφικτό με την δισδιάστατη απεικόνιση. Ως δισχιδές σχήμα ορίστηκε η κατάσταση κατά την οποία τα ρινικά οστά ανευρέθηκαν να αποκλίνουν πλαγίως, καθ όλο το μήκος τους, χωρίς να συγκλίνουν κατά τη μέση γραμμή. Αντίθετα, όταν τα ρινικά οστά πορεύονταν παράλληλα και συγχωνεύονταν (fused) στη μέση γραμμή, τότε το σχήμα τους θεωρήθηκε ως φυσιολογικό [135]. Χαρακτηριστικά παραδείγματα φυσιολογικού σχήματος και δισχιδούς σχήματος εμβρυϊκών ρινικών οστών παρουσιάζονται στις εικόνες 7.1 και 7.2, αντίστοιχα. Εικόνα 7.2. Χαρακτηριστικό παράδειγμα δισχιδούς σχήματος ρινικών οστών σε στεφανιαία τομή (δεξιά).

76 76 8. Στατιστική ανάλυση 8.1. Στατιστική ανάλυση για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Συνοπτική περιγραφή των στατιστικών μεθόδων Στον Πίνακα 8.1 παρουσιάζονται συνοπτικά τα περιγραφικά στατιστικά δεδομένα των μετρήσεων του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού που πραγματοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη. Για να αξιολογηθεί η πιθανή συσχέτιση του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού με την εβδομάδα της κύησης χρησιμοποιήθηκε κατ αρχήν η στατιστική ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης. Από αυτή την άποψη, το μήκος του εμβρυϊκού ρινικού οστού και η εβδομάδα κύησης μετρήθηκαν ως συνεχείς μεταβλητές. Στη συνέχεια, δημιουργήθηκε μία γραφική παράσταση (scatter plot) (βλ. παρακάτω εικόνα 8.1) προκειμένου αφενός να αξιολογηθεί η καταλληλότητα της προσέγγισης αυτής και αφετέρου να διαπιστωθεί εάν υπάρχει σημαντικός αριθμός ακραίων τιμών. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιήθηκαν η στατιστική Durbin-Watson και η στατιστική δοκιμασία του Levene για την αξιολόγηση τυχόν ανεξαρτησίας των υπολειμμάτων και ομοιογένειας των διακυμάνσεων, αντίστοιχα. Τέλος, δημιουργήθηκαν ένα ιστόγραμμα με επάλληλα τοποθετημένη κανονική καμπύλη και μία γραφική παράσταση (P-P plot) (βλ. παρακάτω εικόνες 8.3 και 8.4, αντίστοιχα) προκειμένου να ελεγχθεί η υπόθεση ότι οι δύο μεταβλητές έχουν κατά προσέγγιση κανονική κατανομή. Ο έλεγχος για κανονική κατανομή έγινε με τη δοκιμασία Kolmogorov Smirnov. Πίνακας 8.1. Περιγραφική Στατιστική Μέση τιμή Σταθερή Απόκλιση (SD) n Μήκος ρινικού οστού 6,4158 0, Εβδομάδα κύησης 20,2256 1,

77 77 Ο καθορισμός του φυσιολογικού εύρους τιμών για το ρινικό οστό σε συνάρτηση με την εβδομάδα της κύησης έγινε σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφηκε από τους Royston και Wright [138]. Συνοπτικά, αρχικά υπολογίζεται η καμπύλη που περιγράφει καλύτερα την εξαρτημένη μεταβλητή και υπολογίζονται τα κλιμακούμενα απόλυτα υπόλοιπα (scaled absolute residuals, SAR). Εάν αυτά δεν μεταβάλλονται με την ανεξάρτητη μεταβλητή, τότε χρησιμοποιείται ως σταθερά διακύμανσης για το εύρος τιμών η σταθερά διακύμανσης των υπολοίπων του μοντέλου. Εάν παρατηρείται τάση μεταβολής, τότε η σταθερά απόκλισης υπολογίζεται ως συνάρτηση της ανεξάρτητης μεταβλητής με ξεχωριστή ανάλυση. Για όλες τις αναλύσεις στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή του p < 0,05. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του λογισμικού SPSS v και v (ΙΒΜ Corp, Νέα Υόρκη, ΗΠΑ) Τεκμηρίωση της καταλληλότητας των στατιστικών μεθόδων Εισαγωγή Η γραμμική παλινδρόμηση χρησιμοποιείται, όταν θέλουμε να προβλέψουμε την τιμή μιας μεταβλητής με βάση την τιμή μιας άλλης μεταβλητής. Η γραμμική παλινδρόμηση είναι το επόμενο βήμα μετά τη συσχέτιση. Η μεταβλητή που θέλουμε να προβλέψουμε ονομάζεται εξαρτημένη μεταβλητή (ή σε ορισμένες περιπτώσεις, μεταβλητή έκβασης). Η μεταβλητή που χρησιμοποιούμε για να προβλέψουμε την τιμή της άλλης μεταβλητής ονομάζεται ανεξάρτητη μεταβλητή (ή σε ορισμένες περιπτώσεις, μεταβλητή πρόβλεψης). Υποθέσεις Η γραμμική παλινδρόμηση για να δώσει ένα έγκυρο αποτέλεσμα προϋποθέτει τα δεδομένα (data) να τηρούν έξι υποθέσεις. Για την επιβεβαίωση αυτών των υποθέσεων χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS v (ΙΒΜ Corp, Νέα Υόρκη, ΗΠΑ). Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή του p < 0,05.

78 78 Υπόθεση πρώτη: Οι δύο μεταβλητές πρέπει να μετρούνται κατά διαστήματα ή σε αναλογικά επίπεδα. Η υπόθεση αυτή ισχύει, δεδομένου ότι τόσο το μήκος του ρινικού οστού όσο και οι εβδομάδες κύησης μετρούνται ως συνεχείς μεταβλητές. Υπόθεση δεύτερη: Πρέπει να υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ των δύο μεταβλητών. Η υπόθεση αυτή ισχύει και όπως φαίνεται στην εικόνα 8.1, υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ των δύο μεταβλητών, δηλαδή του μήκους του ρινικού οστού και των εβδομάδων κύησης. Εικόνα 8.1. Γραφική παράσταση (scatter plot), με την οποία φαίνεται ότι η σχέση, ανάμεσα στο μήκος του ρινικού οστού και τις εβδομάδες κύησης είναι γραμμική. Η προσαρμοσμένη μέση γραμμή δείχνει τη γραμμική σχέση μεταξύ των δύο μεταβλητών, ενώ οι εξωτερικές γραμμές δείχνουν το 95% των τεταρτημορίων.

79 79 Η εξίσωση παλινδρόμησης σε μονήρεις κυήσεις (R 2 = 0,504, p < 0,0001) είναι η εξής: ΜΡΟ= Σ + 0,389 X (ΕΚ) (ΜΡΟ = μήκος ρινικού οστού, Σ = σταθερά = -1,445, ΕΚ = Εβδομάδα Κύησης). Υπόθεση τρίτη: Δεν πρέπει να υπάρχει μεγάλος αριθμός ακραίων τιμών. Η υπόθεση αυτή ισχύει. Όπως φαίνεται παραπάνω, στην εικόνα 8.1, αν και υπάρχουν μερικές ακραίες τιμές (outliers) στα δεδομένα, ο αριθμός τους δεν είναι μεγάλος. Υπόθεση τέταρτη (Ανεξαρτησία υπολειμμάτων - Στατιστικό Μοντέλο Durbin- Watson): Τα υπολείμματα (residuals) δεν συσχετίζονται διαδοχικά από την μία παρατήρηση στην επόμενη. Το στατιστικό μοντέλο Durbin-Watson χρησιμοποιείται για τον έλεγχο τυχόν διαδοχικής συσχέτισης μεταξύ των υπολειμμάτων. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι το μέγεθος τoυ υπολείμματος σε μία περίπτωση δεν επιδρά στο μέγεθος του υπολείμματος σε επόμενη περίπτωση. Οι τιμές στο στατιστικό μοντέλο Durbin-Watson κυμαίνονται από 0 έως 4. Κατά γενικό κανόνα εάν η τιμή είναι περίπου 2 τα υπολείμματα δεν συσχετίζονται μεταξύ τους. Τιμή κοντά στο 0 δείχνει ισχυρή θετική συσχέτιση, ενώ αντίθετα τιμή ίση με 4 δείχνει ισχυρή αρνητική συσχέτιση. Στα δεδομένα της παρούσας εργασίας ανευρέθηκε τιμή για το στατιστικό μοντέλο Durbin - Watson ίση με 2, που δείχνει ότι δεν υπάρχει διαδοχική συσχέτιση ανάμεσα στα υπολείμματα. Υπόθεση πέμπτη: Τα δεδομένα πρέπει να παρουσιάζουν ομοιομορφία διακύμανσης (homoscedasticity).

80 80 Τα δεδομένα πρέπει να βρίσκονται κατά μήκος μίας γραμμής, που να ταιριάζει με τα δεδομένα (best fit line) και οι όποιες αποκλίσεις πρέπει να παρουσιάζουν ομοιογένεια (homoscedasticity). Ο όρος ομοιογένεια αναφέρεται στην υπόθεση ότι η εξαρτημένη μεταβλητή εμφανίζει ομοιογενή διακύμανση σε όλο το φάσμα των τιμών της ανεξάρτητης μεταβλητής. Η υπόθεση αυτή ισχύει, όπως φαίνεται και στην εικόνα 8.2, στην οποία παρατηρείται ομοιογενής διακύμανση των τιμών του μήκους του ρινικού οστού σε όλο το φάσμα των τιμών της ηλικίας κύησης. Εικόνα 8.2. Ομοιογενής διακύμανση των τιμών του μήκους του ρινικού οστού σε όλο το φάσμα των τιμών της ηλικίας κύησης, που επιβεβαιώνει την υπόθεση της ομοιομορφίας διακύμανσης (homoscedasticity). Με τη στατιστική δοκιμασία του Levene (Πίνακας 8.2) φαίνεται να υπάρχουν διαφορές, αλλά δεδομένου ότι υπάρχει θετική γραμμική σχέση, ενδείκνυται η οπτική εκτίμηση στην αξιολόγηση του βαθμού ομοιομορφίας της διακύμανσης (homoscedasticity) (Εικόνα 8.2).

81 81 Πίνακας 8.2. Έλεγχος της ομοιογένειας των διακυμάνσεων του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού με τη στατιστική δοκιμασία του Levene. Στατιστική Levene df1 df2 Sig. 1, ,006 Υπόθεση έκτη: Τα υπολείμματα (σφάλματα) των δύο μεταβλητών έχουν κατά προσέγγιση κανονική κατανομή. Τα στατιστικά δεδομένα για τα υπολείμματα (residual statistics) της εξαρτημένης μεταβλητής, που είναι το μήκος του ρινικού οστού, παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 8.3. Για να ελεγχθεί αυτή την υπόθεση δημιουργήθηκαν ένα ιστόγραμμα με τοποθέτηση επ αυτού μίας καμπύλης κανονικής κατανομής (Εικόνα 8.3), καθώς και μία κανονική γραφική παράσταση (P-P plot) (Εικόνα 8.4), που επιβεβαίωσαν ότι η υπόθεση αυτή ισχύει. Πίνακας 8.3. Στατιστικά δεδομένα υπολειμμάτων (residual statistics) * Ελάχιστη Μέγιστη Μέση Σταθερή τιμή τιμή τιμή Απόκλιση (SD) n Προβλεπόμενη τιμή 5,5508 7,8283 6,4158 0, Υπόλειμμα (residual) -3, , , , Σταθερή προβλεπόμενη τιμή -1,346 2,197 0,000 1, Σταθερό υπόλειμμα -5,387 3,677 0,000 1, * Εξαρτημένη μεταβλητή: Μήκος ρινικού οστού

82 82 Εικόνα 8.3. Ιστόγραμμα με καμπύλη κανονικής κατανομής επ αυτού, που δείχνει ότι τα δεδομένα έχουν κατά προσέγγιση κανονική κατανομή. Εικόνα 8.4. Κανονική γραφική παράσταση (P-P plot) που δείχνει ότι τα δεδομένα έχουν κατά προσέγγιση κανονική κατανομή. Τα δεδομένα συγκλίνουν εμφανώς κατά πολύ με τη γραμμή στο διάγραμμα P-P, γεγονός ενδεικτικό κανονικής κατανομής.

83 83 Παραγωγή της ανάλυσης της γραμμικής παλινδρόμησης Για την αξιολόγηση της επιρροής του μοντέλου στην πρόβλεψη της εξαρτημένης μεταβλητής χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής R και το τετράγωνό του (R 2 ), το οποίο εκφράζει το ποσοστό της διακύμανσης της εξαρτημένης μεταβλητής, που εξηγείται από το μοντέλο. Στον Πίνακα 8.4, παρουσιάζεται η Σύνοψη του Μοντέλου και οι τιμές R και R 2. Η τιμή R είναι 0,710, η οποία αντιπροσωπεύει την απλή συσχέτιση. Αυτή η τιμή είναι ενδεικτική ενός υψηλού βαθμού συσχέτισης. Η τιμή R 2 δείχνει την ποσοτική επίδραση της ανεξάρτητης μεταβλητής «εβδομάδα κύησης» επί της εξαρτημένης μεταβλητής «υπερηχογραφική μέτρηση εμβρυϊκού ρινικού οστού». Σε αυτήν την περίπτωση, η τιμή 50,4% επιβεβαιώνει την αρκετά μεγάλη επίδρασή της ανεξάρτητης μεταβλητής στην εξαρτημένη μεταβλητή. Πίνακας 8.4. Σύνοψη Μοντέλου (Model Summary) * Προσαρ- Σταθερό Στατιστικές μεταβολών Μο- μοσμένο σφάλμα Σημαντι- ντέλο R R 2 R 2 εκτίμησης R 2 F df1 df2 κότητα F D-W $ 1,710 #,504,503,63847, , ,000 2,0 *Εξαρτημένη μεταβλητή: υπερηχογραφική μέτρηση εμβρυϊκού ρινικού οστού #Μεταβλητές πρόβλεψης: Σταθερή υπερηχογραφική εβδομάδα κύησης $ D-W = Durbin-Watson Στην Εικόνα 8.5 φαίνεται η συμβατότητα των μετρήσεων του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης στην παρούσα μελέτη με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης. Στον Πίνακα 8.5, οι συντελεστές (coefficients) παρέχουν πληροφορίες για κάθε μεταβλητή πρόβλεψης. Οι πληροφορίες αυτές χρειάζονται για να προβλέψουμε το μήκος του ρινικού οστού με βάση την εβδομάδα κύησης. Από την εξέταση της στήλης «Στατιστική Σημαντικότητα (p)» φαίνεται ότι τόσο η σταθερά (constant) όσο και η εβδομάδα κύησης συμβάλλουν σημαντικά στο μοντέλο. Με την εξέταση της στήλης Β κάτω από τη στήλη «Μη-τυποποιημένοι Συντελεστές», μπορούμε να

84 84 Εικόνα 8.5. Γραφική παράσταση (scatter plot) των δεδομένων, εντός του 95% διαστήματος εμπιστοσύνης, με ράβδους σφάλματος (error bars). Οι μετρήσεις είναι συμβατές με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης. υπολογίσουμε την εξίσωση παλινδρόμησης σε μονήρεις κυήσεις (R 2 = 0,504, p < 0,0001): ΜΡΟ= Σ + 0,389 X (ΕΚ) (ΜΡΟ = μήκος ρινικού οστού, Σ = σταθερά = -1,445, ΕΚ = Εβδομάδα Κύησης). Στη στατιστική ανάλυση καθορίστηκαν εκατοστιαίες καμπύλες απ ευθείας από τα δεδομένα μας χωρίς αναδιαμόρφωση (smoothening) και στη συνέχεια εκατοστιαίες καμπύλες με αναδιαμόρφωση με τη χρήση του μοντέλου γραμμικής παλινδρόμησης σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφηκε από τους Royston και Wright [138].

85 Πίνακας 8.7. Συντελεστές (Coefficients) a 85

86 Στατιστική ανάλυση για την αξιολόγηση τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς Για τη σύγκριση των εκατοστιαίων καμπυλών της παρούσας μελέτης με τις διαδεδομένες στην Ελλάδα καμπύλες αναφοράς χρησιμοποιήθηκαν το στατιστικό μοντέλο independent paired samples t- test και το paired sample t- test. Το independent paired samples t- test χρησιμοποιήθηκε για την ανά ζεύγη σύγκριση του κάθε εκατοστημορίου του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού της παρούσας μελέτης με το αντίστοιχο εκατοστημόριο των καμπυλών αναφοράς, που χρησιμοποιούνται ευρέως στην Ελλάδα και που προέρχονται από τη μελέτη των Sonek et al. [6] για όλες τις εβδομάδες μαζί (δηλαδή του 2,5 εκατοστημορίου της παρούσας μελέτης με το 2,5 εκατοστημόριο της μελέτης των Sonek et al., του 50 με το 50 και του 97,5 με το 97,5, για όλες τις εβδομάδες μαζί, μεταξύ 18 και 23). To paired sample t- test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση ανάμεσα στο εύρος των εκατοστημόριων (δηλαδή από το 2,5 εκατοστημόριο μέχρι το 97,5) της παρούσας μελέτης ανά εβδομάδα και του αντίστοιχου εύρους των εκατοστημορίων της καμπύλης αναφοράς των Sonek et al. [6], από τη 18 η συμπληρωμένη εβδομάδα μέχρι την 23 η. Για αυτές τις στατιστικές αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS v (ΙΒΜ Corp, Νέα Υόρκη, ΗΠΑ). Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή του p < 0, Σύγκριση των μέσων όρων του εμβρυϊκού ρινικού οστού 12 διαφορετικών πληθυσμιακών ομάδων στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Με τη μέθοδο ANOVA (Analysis of Variance - Ανάλυση Διακύμανσης) έγινε σύγκριση μεταξύ των μέσων τιμών του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης από 12 διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες. Στη

87 87 σύγκριση αυτή συμπεριλήφθηκαν τα δεδομένα από την παρούσα μελέτη, τα δεδομένα από την μελέτη αναφοράς που χρησιμοποιείται στην Ελλάδα [6], καθώς και στοιχεία από άλλες 10 δημοσιευμένες μελέτες [2, ]. Η στατιστική ανάλυση ANOVA χρησιμοποιήθηκε, για να εξεταστεί η υπόθεση εάν οι 12 μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει ουσιαστικά τον ίδιο πληθυσμό (Πίνακας 8.6). Σε συνδυασμό με την ANOVA χρησιμοποιήθηκε και η στατιστική ανάλυση Post hoc Tukey HSD, η οποία είναι μία διαδικασία πολλαπλής σύγκρισης σε ένα βήμα, με στόχο να ελεγχθεί εάν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τιμών των μέσων όρων που προκύπτουν από τις 12 διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες. Για αυτές τις στατιστικές αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS v (ΙΒΜ Corp, Νέα Υόρκη, ΗΠΑ). Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή του p < 0,05. Πίνακας 8.6. Συνοπτική παρουσίαση των στοιχείων από την ανάλυση διακύμανσης (ANOVA) Άθροισμα Df Μέση τιμή F Στατιστική Συγκρίσεις Τετραγώνων Τετραγώνου Σημαντικότητα Μεταξύ 30, ,813 4,741 0,000 ομάδων Εντός 34, ,593 ομάδων Σύνολο 65,366 69

88 Στατιστική ανάλυση για την αξιολόγηση της ευαισθησίας διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χωρίς ή συνοδευόμενης από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες Όπως αναφέρθηκε (βλ. Κεφάλαιο 7.3), οι παρακάτω μέθοδοι μέτρησης του ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης (από 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες) αξιολογήθηκαν ως προς την ευαισθησία τους για την ανίχνευση του συνδρόμου Down: 1) Η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (biparietal diameter, BPD) προς το μήκος του ρινικού οστού. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε η αναλογία 11. 2) Τα μήκη του εμβρυϊκού οστού που προκύπτουν από την παρούσα μελέτη εκφρασμένα σε πολλαπλάσια του διάμεσου (multiples of the median - MoM), αναπροσαρμοσμένα με βάση την φυλή και την εθνικότητα της μητέρας, χρησιμοποιώντας ως σημείο αναφοράς την λευκή φυλή. Ως υποπλασία του ρινικού οστού ορίστηκε η τιμή 0,7. 3) Η μη-απεικόνιση του ρινικού οστού θεωρείται εξ ορισμού ως υποπλασία. 4) Με βάση τις καμπύλες αναφοράς των Sonek et al [6]. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε το μήκος του ρινικού οστού < 2,5 η εκατοστιαία θέση. 5) Με βάση τις εκατοστιαίες καμπύλες που υπολογίστηκαν στην παρούσα μελέτη. Ως υποπλασία ορίστηκε το μήκος ρινικού οστού < 2,5 η εκατοστιαία θέση. Για την αξιολόγηση και σύγκριση αυτών των διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού προς την ευαισθησία για την ανίχνευση του συνδρόμου Down χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος των καμπυλών ROC (ROC curves - receiver operating characteristic curves). Μια καμπύλη ROC είναι μία γραφική παράσταση της σχέσης μεταξύ της ευαισθησίας μιας μεθόδου (sensitivity) και του ποσοστού ψευδώς-θετικών. Το ποσοστό ψευδώς-θετικών ισούται με την διαφορά: 1 μείον την ειδικότητα (specificity). Η προσέγγιση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί, για να συγκριθούν με ακρίβεια διαφορετικές μέθοδοι μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού.

89 Στατιστική ανάλυση της σύγκρισης της δισδιάστατης με τη τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Η στατιστική ανάλυση για τη σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο έγινε με τη μέθοδο one way repeated measures-anova (ανάλυσης διακύμανσης με μονόπλευρες επανειλημμένες μετρήσεις). H συγκεκριμένη στατιστική ανάλυση επιλέγεται όταν συγκρίνονται επανειλημμένες μετρήσεις, που είναι περισσότερες από δύο ζεύγη. Πριν από την ανάλυση με τη μέθοδο one way repeated measures- ANOVA, τα δεδομένα ελέγχθηκαν για την κανονικότητα της κατανομής τους με τη χρήση του Kolmogorov-Smirnov test, καθώς και για πιθανή παραβίαση της σφαιρικότητας (ή ομοιομορφία διακύμανσης) με τη χρήση του Mauchly's Test. Το μήκος του εμβρυϊκού ρινικού οστού αξιολογήθηκε και συγκρίθηκε με τρεις διαφορετικές απεικονιστικές λήψεις: 1) Σε μέση οβελιαία θέση σε δισδιάστατη απεικόνιση. 2) Σε στεφανιαία θέση σε τρισδιάστατη απεικόνιση. 3) Σε μέση οβελιαία θέση σε τρισδιάστατη απεικόνιση. Τα δεδομένα που καταχωρήθηκαν με τις τρεις διαφορετικές μεθόδους απεικόνισης του εμβρυϊκού ρινικού οστού καταγράφηκαν ως εξαρτημένες μεταβλητές. Επιπρόσθετα, πραγματοποιήθηκε έλεγχος ανά ζεύγη με το paired-samples t- test. Συγκεκριμένα έγιναν οι παρακάτω συγκρίσεις: 1) Τρισδιάστατη μέση οβελιαία με τρισδιάστατη στεφανιαία τομή. 2) Δισδιάστατη μέση οβελιαία με τρισδιάστατη στεφανιαία τομή. 3) Τρισδιάστατη μέση οβελιαία με δισδιάστατη μέση οβελιαία τομή. Η στατιστική μέθοδος Greenhouse Geisser χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο των επιδράσεων εντός των υποκειμένων. Το ελάχιστο απαιτούμενο συνολικό μέγεθος του δείγματος για μελέτες αυτού του τύπου είναι οι 42 περιπτώσεις, με δεδομένα ότι ορίστηκε ως επίπεδο σημαντικότητας (p value) το 0,05, με αναμενόμενο μέγεθος της επίδρασης το 0,8 και επιθυμητό επίπεδο σημαντικότητας το 0,8. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιήθηκε το χ 2 test για τις συγκρίσεις των ποσοστών

90 90 ανίχνευσης ετερόπλευρης υποπλασίας ρινικού οστού, καθώς και ανίχνευσης δισχιδούς σχήματος ρινικού οστού μεταξύ δισδιάστατης και τρισδιάστατης υπερηχογραφίας. Για αυτές τις στατιστικές αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS v (ΙΒΜ Corp, Νέα Υόρκη, ΗΠΑ). Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή του p < 0,05.

91 91 9. Αποτελέσματα 9.1. Καθορισμός των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στην Ελλάδα, κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης Για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών καταγραφής της μέτρησης του μήκους του ρινικού οστού του εμβρύου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης στην Ελλάδα χρησιμοποιήθηκε δείγμα από συνολικά γυναίκες. Στον πίνακα 9.1, παρουσιάζεται η κατανομή του δείγματος ανά εβδομάδα κύησης και συγκεκριμένα ο απόλυτος αριθμός των περιπτώσεων που εξετάστηκε κάθε εβδομάδα και το ποσοστό τους. Πίνακας 9.1. Κατανομή του δείγματος στην παρούσα μελέτη, ανά εβδομάδα κύησης Εβδομάδα κύησης Συχνότητα Ποσοστό Αθροιστικό Ποσοστό ,4 28, ,0 51, ,5 66, ,0 79, ,6 91, ,4 100,0 Σύνολο ,0 Χρησιμοποιήθηκε στατιστική ανάλυση με γραμμική παλινδρόμηση, προκειμένου να εκτιμηθεί η πιθανή συσχέτιση του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού με την εβδομάδα κύησης. Στην συνέχεια δημιουργήθηκε μία γραφική παράσταση (scatter-plot), αφενός για να αξιολογηθεί η καταλληλότητα της προσέγγισης αυτής και αφετέρου για να εντοπιστεί εάν υπάρχει σημαντικός αριθμός ακραίων τιμών (βλ. Εικόνα 8.1 στο κεφάλαιο 8.1.2). Επιπρόσθετα, το στατιστικό μοντέλο Durbin-Watson και η στατιστική δοκιμασία του Levene χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση τυχόν ανεξαρτησίας των υπολειμμάτων και της ομοιογένειας των διακυμάνσεων, αντίστοιχα (βλ. και κεφάλαιο 8.1.2). Η τιμή του στατιστικού μοντέλου Durbin-Watson ήταν 1,966, γεγονός που υποδηλώνει ανεξαρτησία των υπολειμμάτων. Η στατιστική δοκιμασία του Levene είχε p value > 0,05 και < 0,431,

92 92 γεγονός που υποδηλώνει ανεξαρτησία των υπολειμμάτων. Τέλος, δημιουργήθηκαν ένα ιστόγραμμα με επάλληλα τοποθετημένη καμπύλη κανονικής κατανομής (βλ. Εικόνα 8.3) και μία κανονική γραφική παράσταση (P-P plot) (βλ. Εικόνα 8.4) προκειμένου να ελεγχθεί η υπόθεση ότι οι δύο μεταβλητές έχουν κατά προσέγγιση κανονική κατανομή. Με τον τρόπο αυτό επιβεβαιώθηκε η κανονική κατανομή των δεδομένων. Με τη στατιστική ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης διαπιστώθηκε γραμμική συσχέτιση μεταξύ της εβδομάδας κύησης και του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού, η οποία είναι συμβατή με τη διεθνή βιβλιογραφία. Στην εικόνα 9.1 παρουσιάζεται γραφική παράσταση των δεδομένων, που δείχνουν τη γραμμική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας κύησης και του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού. Εκατοστιαίες καμπύλες Ελλαδικού πληθυσμού Εικόνα 9.1 Γραφική παράσταση που καταδεικνύει τη γραμμική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας κύησης και του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού και καταγράφει τις εκατοστιαίες καμπύλες του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού σε Ελλαδικό πληθυσμό, μετά από αναδιαμόρφωση με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης

93 Εκατοστημόρια 93 Αναλυτικά, με το μοντέλο γραμμικής παλινδρόμησης φάνηκε ότι η μέση τιμή του μήκους του ρινικού οστού αυξάνει γραμμικά με την πρόοδο της κύησης, από 5,73 mm στις 18 εβδομάδες σε 7,63 mm στις 23 εβδομάδες κύησης. Οι τιμές των 2,5 εκατοστημορίων (percentiles) του εμβρυϊκού ρινικού οστού είχαν ως εξής: 5,57 mm στις 18 εβδομάδες (δηλ. από 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως 18 εβδομάδες + 6 ημέρες), 5,95 mm στις 19 εβδομάδες, 6,33 mm στις 20 εβδομάδες, 6,71 mm στις 21 εβδομάδες, 7,10 mm στις 22 εβδομάδες και 7,48 mm στις 23 εβδομάδες κύησης (από έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες). Η εξίσωση παλινδρόμησης στη παρούσα μελέτη για μονήρεις κυήσεις, με τιμή σταθεράς (constant) ίση με -1,445, όπου R 2 = 0,504 και p < 0,0001 είναι η εξής: Μήκος ρινικού οστού = -1,445+ 0,389 X (εβδομάδα κύησης). Στη στατιστική ανάλυση καθορίστηκαν εκατοστιαίες καμπύλες απ ευθείας από τα δεδομένα μας χωρίς αναδιαμόρφωση (smoothening) και στη συνέχεια εκατοστιαίες καμπύλες με αναδιαμόρφωση με τη χρήση του μοντέλου γραμμικής παλινδρόμησης σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφηκε από τους Royston και Wright [138]. Τα στοιχεία αυτά παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 9.2. Πίνακας 9.2. Μήκος του ρινικού οστού του εμβρύου (εκατοστημόρια, διάμεσος, μέσος) χωρίς αναδιαμόρφωση και με χρήση μοντέλου γραμμικής παλινδρόμησης. Παρούσα Μελέτη Εκατοστημόρια χωρίς αναδιαμόρφωση Παρούσα Μελέτη Εκατοστημόρια μοντέλου Γραμμικής παλινδρόμησης εβδομάδα κύησης Αριθμός Κυήσεων ,5 4,50 5,10 5,38 5,80 6,06 6,12 5,57 5,95 6,33 6,71 7,10 7, ,70 6,10 6,50 6,80 7,20 7,80 5,73 6,12 6,50 6,88 7,26 7,59 97,5 7,00 7,59 7,78 8,10 8,93 9,14 5,90 6,28 6,66 7,04 7,42 7,80 Διάμεσος 5,70 6,10 6,50 6,80 7,20 7,80 5,73 6,12 6,50 6,88 7,26 7,59 Μέσος 5,76 6,20 6,48 6,94 7,40 7,70 5,73 6,12 6,50 6,88 7,26 7,63

94 Εκατοστημόρια Αποτελέσματα της αξιολόγησης τυχόν επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες μέτρησης του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης Στον πίνακα 9.3 παρουσιάζονται συνοπτικά στοιχεία από την εργασία της ευρέως χρησιμοποιούμενης στην Ελλάδα καμπύλη αναφοράς, που δημοσιεύτηκε παλαιότερα από τους Sonek et al. [6] και που αφορούσαν δείγμα από Καυκάσιους και Αφρο- Αμερικανούς, καθώς και τα αντίστοιχα στοιχεία που προκύπτουν από την παρούσα μελέτη. Συγκεκριμένα, παρουσιάζονται ο αριθμός των κυήσεων ανά εβδομάδα κύησης μεταξύ 18 συμπληρωμένων εβδομάδων και 23 εβδομάδων + 6 ημερών, οι τιμές του εκατοστημορίου 2,5 του 50 και του 97,5, καθώς και οι τιμές των μέσων και διάμεσων, ανά εβδομάδα κύησης. Πίνακας 9.3. Εκατοστιαίες καμπύλες (σε mm) από τους Sonek et al. [6] και από την παρούσα μελέτη για το χρονικό διάστημα από 18 εβδομάδες + 0 ημέρες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες. Sonek et al [6] Παρούσα Μελέτη εβδομάδα κύησης Αριθμός Κυήσεων ,5 4,00 4,60 5,00 5,10 5,60 6,00 5,57 5,95 6,33 6,71 7,10 7, ,70 6,30 6,70 7,10 7,50 7,90 5,73 6,12 6,50 6,88 7,26 7,59 97,5 7,30 8,20 8,60 9,30 10,20 9,90 5,90 6,28 6,66 7,04 7,42 7,80 Διάμεσος 5,70 6,30 6,70 7,10 7,50 7,90 5,73 6,12 6,50 6,88 7,26 7,59 Μέσος 5,66 6,40 6,76 7,22 7,68 7,96 5,73 6,12 6,50 6,88 7,26 7,63 Το independent paired samples t- test χρησιμοποιήθηκε για την ανά ζεύγη σύγκριση του κάθε εκατοστημορίου του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού της παρούσας μελέτης (μετά από αναδιαμόρφωση με το μοντέλο της γραμμικής

95 95 παλινδρόμησης) με το αντίστοιχο εκατοστημόριο των καμπυλών αναφοράς, που χρησιμοποιούνται ευρέως στην Ελλάδα και που προέρχονται από τη μελέτη των Sonek et al. [6] για όλες τις εβδομάδες μαζί (δηλαδή του 2,5 εκατοστημορίου της παρούσας μελέτης με το 2,5 εκατοστημόριο της μελέτης των Sonek et al, του 50 με το 50 και του 97,5 με το 97,5, για όλες τις εβδομάδες μεταξύ 18 και 23 μαζί). Με τη σύγκριση αυτή διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε όλα τα εκατοστημόρια: για το 2,5 εκατοστημόριο p = 0,000, για το 50 εκατοστημόριο p = 0,011 και για το 97,5 εκατοστημόριο p = 0,000. Τα αποτελέσματα αυτής της σύγκρισης με το independent paired sample t-test παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 9.4α. Πίνακας 9.4α. Στατιστική ανάλυση με το independent paired sample t-test. Σύγκριση ανάμεσα σε κάθε εκατοστημόριο του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού της παρούσας μελέτης (με αναδιαμόρφωση με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης) με το αντίστοιχο εκατοστημόριο των καμπυλών αναφοράς [6], για ηλικία κύησης από 18 εβδομάδες + 0 ημέρες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες. Δ ι α φ ο ρ έ ς ζ ε υ γ ώ ν Σύγκριση 95% (CI) Μέσος SD SEM Κάτω* Άνω $ T Df Sig. (2-tailed) 2,5 vs.2,5 -,14733,11360, , , , , vs. 50 -,18667,11518,04702,06579, , ,011 97,5vs.97, ,45372, , , , ,000 SD = Standard Deviation (Σταθερή απόκλιση), SEM = Standard Error of the Mean (Σταθερό σφάλμα του μέσου), CI = Confidence Interval (Διάστημα Εμπιστοσύνης), * κατώτερη τιμή, $ ανώτερη τιμή, Sig. (2-tailed) = significance (2-tailed) (αμφίπλευρη σημαντικότητα). Αξιοσημείωτο είναι ότι και με τη σύγκριση με το independent paired sample t-test, κάθε εκατοστημόριο του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού της παρούσας μελέτης (χωρίς αναδιαμόρφωση με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης) με το αντίστοιχο εκατοστημόριο των καμπυλών αναφοράς, που χρησιμοποιούνται

96 96 ευρέως στην Ελλάδα και που προέρχονται από τη μελέτη των Sonek et al. [6] για όλες τις εβδομάδες μαζί, αυτή διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά σε όλα τα εκατοστημόρια: για το 2,5 εκατοστημόριο p = 0,002, για το 50 εκατοστημόριο p = 0,012 και για το 97,5 εκατοστημόριο p = 0,003. Τα αποτελέσματα αυτής της σύγκρισης με το independent paired sample t-test παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 9.4β. Πίνακας 9.4β. Στατιστική ανάλυση με το independent paired sample t-test. Σύγκριση ανάμεσα σε κάθε εκατοστημόριο του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού της παρούσας μελέτης (χωρίς αναδιαμόρφωση με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης) με το αντίστοιχο εκατοστημόριο των καμπυλών αναφοράς [6], για ηλικία κύησης από 18 εβδομάδες + 0 ημέρες έως 23 εβδομάδες + 6 ημέρες. Δ ι α φ ο ρ έ ς ζ ε υ γ ώ ν Σύγκριση 95% (CI) Μέσος SD SEM Κάτω* Άνω $ T Df Sig. (2-tailed) 2,5 vs.2,5,44333,19033,07770,24359, , , vs. 50 -,1833,1169,0477 -,3060 -,0606-3, ,012 97,5vs.97,5 -,82667,36462, , , , ,003 SD = Standard Deviation (Σταθερή απόκλιση), SEM = Standard Error of the Mean (Σταθερό σφάλμα του μέσου), CI = Confidence Interval (Διάστημα Εμπιστοσύνης), * κατώτερη τιμή, $ ανώτερη τιμή, Sig. (2-tailed) = significance (2-tailed) (αμφίπλευρη σημαντικότητα). To paired sample t-test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση ανάμεσα στο εύρος των εκατοστημόριων (δηλαδή από το 2,5 εκατοστημόριο μέχρι το 97,5) της παρούσας μελέτης ανά εβδομάδα και του αντίστοιχου εύρους των εκατοστημορίων της καμπύλης αναφοράς των Sonek et al. [6], από τη 18 η συμπληρωμένη εβδομάδα μέχρι την 23 η. Η σύγκριση αυτή δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά για καμία από τις εβδομάδες κύησης που εξετάστηκαν, δηλαδή τις εβδομάδες 18 (p = 0,181), 19 (p = 0,892), 20 (p = 0,435), 21 (p = 0,235), 22 (p = 0,146), και 23 (p = 0,062). Αξιοσημείωτο είναι ότι και με τη σύγκριση με το paired sample t-test, (δηλαδή από το 2,5 εκατοστημόριο μέχρι το 97,5) της παρούσας μελέτης (χωρίς

97 97 αναδιαμόρφωση με το μοντέλο της γραμμικής παλινδρόμησης) ανά εβδομάδα και του αντίστοιχου εύρους των εκατοστημορίων της καμπύλης αναφοράς των Sonek et al. [6], δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά για καμία από τις εβδομάδες κύησης που εξετάστηκαν, δηλαδή τις εβδομάδες 18 (p = 0,526), 19 (p = 0,136), 20 (p = 0,111), 21 (p = 0,128), 22 (p = 0,142), και 23 (p = 0,101). Σε όλες τις εβδομάδες που εξετάστηκαν, διαπιστώθηκε ότι ο ρυθμός ανάπτυξης του ρινικού οστού των εμβρύων στην παρούσα μελέτη δεν διέφερε σημαντικά από τον ρυθμό ανάπτυξης του ρινικού οστού των εμβρύων στη μελέτη αναφοράς των Sonek et al. [6], διέφεραν όμως σημαντικά στα εκατοστημόριά τους (2,5, 50 και 97,5). Στην συνέχεια, πραγματοποιήθηκε σύγκριση των μέσων τιμών του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού από 12 διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες, για ηλικίες κύησης από τις 18 συμπληρωμένες εβδομάδες έως τις 23 εβδομάδες + 6 ημέρες, με τη μέθοδο ANOVA (analysis of variance - ανάλυση διακύμανσης). Συγκεκριμένα, από τις 12 πληθυσμιακές ομάδες, η μία ήταν αυτή της παρούσας μελέτης, η δεύτερη από την μελέτη αναφοράς που χρησιμοποιείται ευρέως στην Ελλάδα και που δημοσιεύτηκε παλαιότερα από τους Sonek et al. [6], ενώ συμπεριλήφθηκαν και 10 ακόμη δημοσιευμένες μελέτες [2, ]. Η στατιστική ανάλυση ANOVA χρησιμοποιήθηκε για να εξεταστεί η υπόθεση, εάν οι μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει ουσιαστικά τον ίδιο πληθυσμό. Η ανάλυση έδειξε ότι οι μετρήσεις των εμβρυϊκών ρινικών οστών δεν προήλθαν από τον ίδιο ομοιογενή πληθυσμό με στατιστική σημαντικότητα p < 0,0001. Περιγραφικά στοιχεία για τις 12 διαφορετικές μελέτες παρουσιάζονται στο πίνακα 9.5.

98 98