ΑΠΟΤΗΣΥΝΤΑΞΗ. Αγαπητοί Συνάδελφοι,

Transcript

1

2 3 ΑΠΟΤΗΣΥΝΤΑΞΗ Αγαπητοί Συνάδελφοι, Το παρόν τεύχος είναι το 2ο του 2009 και ελπίζουμε ότι θα αποτελέσει μια χρήσιμη συντροφιά γνώσεων κατά την διάρκεια των καλοκαιρινών διακοπών. Έγινε επίπονη και φιλότιμη προσπάθεια για μια ενδιαφέρουσα σύνθεση θεμάτων. Έτσι, στις ανασκοπήσεις: Στο πρώτο άρθρο αναλύονται με ιδιαίτερα τεκμηριωμένο τρόπο οι πτυχές της δευτερογενούς πρόληψης στους ασθενείς μετά το έμφραγμα μυοκαρδίου. Στο δεύτερο άρθρο προσδιορίζεται και οριοθετείται (evidence based medicine) το πλαίσιο της ανθεκτικής υπέρτασης και παρατίθενται οι κατευθυντήριες οδηγίες. Στο τρίτο άρθρο ανασκόπησης αναφέρονται με οργανωμένο βιβλιογραφικό τρόπο η σχέση σακχαρώδη διαβήτη και καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη. Στα πρωτότυπα άρθρα θα διαβάσετε ενδιαφέρουσες μελέτες συναδέλφων και τμημάτων του νοσοκομείου σε σημαντικά ιατρικά θέματα, όπως: Η 5ετής εμπειρία χειρουργικής κλινικής στις εγχειρήσεις Ca παγκρέατος Η συσχέτιση των Α.Ε.Ε με τις μεταγευματικές μεταβολικές διαταραχές Η θρομβόλυση σε εμφράγματα μυοκαρδίου ασθενών υψηλού κινδύνου ΑδενοCa δωδεκαδάκτυλου (case report) Επίσης, στα πρωτότυπα άρθρα μπορείτε να διαβάσετε μια τεκμηριωμένη αξιολόγηση στάσεων και συμπεριφορών μεταναστριών γυναικών σχετικά με τον μητρικό θηλασμό. Μετά τα πρωτότυπα άρθρα ακολουθούν οι πρόσφατες σημαντικές βραχείες βιβλιογραφικές ενημερώσεις (καρδιαγγειακός κίνδυνος, Ca μαστού, ERCP, μεσογειακή διατροφή κλπ). Τέλος, στην στήλη των Guidelines αναφέρονται οι πρόσφατες οδηγίες (ADA και AACE 2009) για την εξέταση και εκτίμηση του διαβητικού ποδιού. Καλό διάβασμα, καλό καλοκαίρι! Υπεύθυνος Σύνταξης Δρ. Α. Μελιδώνης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Δρ. Γ. Παπαδάκης

3 4

4 5 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη ΠΕΙΡΑΙΑΣ Τηλ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Υπεύθυνος Σύνταξης: Ανδρέας Μελιδώνης Παπαδάκης Γαβριήλ Φούσας Στέφανος Πρεκατές Αθανάσιος Ρίζος Σπυρίδων Γιαννούλης Γρηγόριος Μαγιάτης Σταμάτιος Φωτοπούλου Ελένη Ράμμου - Κίνια Ρέα Κουτσοβασίλης Αναστάσιος Παπαδημητρίου Αικατερίνη Φιλίππου Γεώργιος Σταθάκης Παναγιώτης Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Δ/ντής Ιατρικής Υπηρεσίας Δ/ντής Παθολογικού Τομέα Δ/ντης Χειρουργικού Τομέα Πρόεδρος Επιτροπής Εκπαίδευσης Αναπληρωτής Δ/ντής Β Χειρουργικού Δ/ντρια Ψυχιατρικού Τμήματος Δ/ντρια Εργαστηριακού Τομέα Ειδικός Παθολόγος Νοσηλεύτρια ΠΕ Γενικός Χειρουργός Ειδικευόμενος Ιατρός Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS - Αγγελική Αμφιλοχίου Διεύθυνση: Ζαννή 10-12, Πειραιάς , τηλ , φαξ , hronos@otenet.gr Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού, αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους.

5 6

6 7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Η Δευτερογενής Πρόληψη μετά το Έμφραγμα Στέφανος Γρ. Φούσας Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος Τζανείου Νοσοκομείου Πειραιά Ανθεκτική Υπέρταση Σταύρος Αντωνόπουλος Α Παθολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π Σακχαρώδης Διαβήτης και Καλοήθης Υπερτροφία του Προστάτη Κουτσονάσιος Β., Λεπίδας Δ., Παπαδόπουλος Π., Σταματίου Κ., Λαμπρακόπουλος Α. Ουρολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 17 ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Η Μεταγευματική Γλυκαιμία Ανεξάρτητος Δείκτης Έκβασης του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου των Διαβητικών Ασθενών Β. Δραγουμάνος 1, Δ. Αθανασόπουλος 2, Δ. Κολοκυθάς 2, Σ. Τσιαγκλής 1, Δ. Αναστασόπουλος 1, Ε. Φουστέρης 1, Γ. Κατσιανάκου 3, Α. Μελιδώνης 4 1 Τμήμα Παθολογίας, Α Παθολογική Κλινική, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 2 Τμήμα Γενικής Ιατρικής, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 3 Ακτινολογικό Τμήμα, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 4 Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π Επιτυχής θρομβόλυση σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που υφίστανται έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος. Πόσο επιτυχής είναι πραγματικά; Σταμάτης Σ. Μακρυγιάννης, Όλγα Σ. Αμπαρτζίδου, Νικόλαος Πατσουράκος, Αναστάσιος Κουτσοβασίλης, Μιχαήλ Ν. Ζαΐρης, Ανδρέας Μελιδώνης, Στυλιανός Χαντανής, Σπυρίδων Αργυράκης, Στέφανος Γρ. Φούσας Καρδιολογική Κλινική «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. Διαβητολογικό Κέντρο «Τζάνειο» Γ.Ν.Π Χειρουργική Παγκρέατος: Η 5-ετής Εμπειρία της Κλινικής μας. Λαμπρόπουλος Παύλος, Φιλίππου Γεώργιος, Καλαϊτζής Ιωάννης, Μπασιούκας Πάρις, Ρίζος Σπύρος Α Χειρουργική Κλινική, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π Αξιολόγηση Γνώσεων, Στάσεων και Συμπεριφορών Μεταναστριών Γυναικών σχετικά με το Μητρικό Θηλασμό Τσουροπλή Λελουδένια, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π Αδενοκαρκίνωμα Δωδεκαδακτύλου, μια Ασυνήθιστη Κλινική Οντότητα Λιάκος Χρήστος, Σταθάκης Παναγιώτης, Κοντοστόλης Στυλιανός, Λαρεντζάκη - Δεστούλα Αναστασία, Γεωργιάδης Φοίβος Β Χειρουργικό Τμήμα, «Τζάνειο» Γ.Ν.Π. 36 ΙΙΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ Υπεύθυνοι: Αναστάσιος Κουτσοβασίλης, Ειδικός Παθολόγος, Κατερίνα Παπαδημητρίου, Νοσηλεύτρια Π.Ε., Όλγα Λατανιώτου, Νοσηλεύτρια Π.Ε.

7 8 1. Η συνήθης Χημειοθεραπεία παρατείνει την Επιβίωση Ηλικιωμένων Γυναικών με Καρκίνο Μαστού Παραμένει η αβεβαιότητα για την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης στην περιφερική αρηριοπάθεια Πρόληψη της Μετα ERCP Παγκρεατίτιδας Η Θεραπεία των Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόμων εξαρτάται από τον Αρχικό Κίνδυνο Μεσογειακή Δίαιτα κατά του Διαβήτη 42 ΙV. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Εμπεριστατωμένη Εξέταση Κάτω Άκρων και εκτίμηση παραγόντων κινδύνου (Αναφορά της Ομάδας Φροντίδας Ποδιού της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας και της Αμερικανικής Εταιρίας Κλινικών Ενδοκρινολόγων) Δρ. Αλέξανδρος Καμαράτος, Αναπληρωτής Δ/ντης Διαβητολογικού Κέντρου «Τζανείου» Γ.Ν.Π. Ιατρείο Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού & Νευροπάθειας Σκλαβενίτη Άννα, Ιατρός Β Παθολογικού Τμήματος «Τζανείου» Γ.Ν.Π. 43 V. ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΤΣΑΦΑΔΟΣ ( ) Επιμέλεια: Βύρων Λισσαίος 47

8 9 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Στο περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, ανασκοπήσεις, κλινικές ή επιστημονικές μελέτες ή αναλύσεις στον χώρο της υγείας, ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. Όλα τα κείμενα υποβάλλονται σε 3 αντίγραφα στην Ιατρική Υπηρεσία του ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλο-γραφημένα στη δημοτική με το μονοτονικό σύστημα στη μία όψη του φύλλου σε μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο τίτλος της μελέτης, τα ονόματα των συγγραφέων στην ονο-μαστική, το κέντρο προέλευσης, η ιδιότητα και οι ακαδημαϊκοί τίτλοι των συγγραφέων και η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. Στην τρίτη σελίδα αρχίζει το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή - Υλικό και Μέθοδοι - Αποτελέσματα - Συζήτηση. Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και εκτύπωση. Όλες οι εικόνες ή φωτογραφίες πρέπει να έχουν λεζάντες γραμμένες σε ξεχωριστή σελίδα. Οι φωτoγραφίες ασθενών πρέπει να μην επιτρέπουν την αναγνώριση των ατόμων εκτός αν υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας.

9 10

10 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 11 Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Η Δευτερογενής Πρόληψη μετά το Έμφραγμα Στέφανος Γρ. Φούσας Διευθυντής Καρδιολογικού Τμήματος Τζανείου Νοσοκομείου Πειραιά ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι σύγχρονες πρόοδοι της Καρδιολογίας στην αντιμετώπιση των Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόμων (ΟΣΣ), όπως για παράδειγμα η πρωτογενής αγγειοπλαστική, οι νεότεροι φαρμακευτικοί παράγοντες και οι οργανωμένες μονάδες εμφραγμάτων, έχουν οδηγήσει σε ιδιαίτερα χαμηλά ποσοστά θνητότητας των ασθενών που τα υφίστανται. Ο βασικότερος εκπρόσωπος των ΟΣΣ είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ή χωρίς ανάσπαση του ST (STEMI και NSTEMI αντίστοιχα). Συνέπεια της αποτελεσματικότερης αντιμετώπισης του εμφράγματος στις μέρες μας είναι η σημαντική αύξηση του αριθμού των ασθενών που επιβιώνουν από αυτό. Η ομάδα όμως αυτή των ασθενών έχει σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο να υποστεί εκ νέου ένα ΟΣΣ (ή άλλο καρδιαγγειακό συμβάν, όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ο θάνατος από καρδιαγγειακό αίτιο) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, συγκεκριμένα 8 έως 10% στη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη νοσηλεία για το πρώτο έμφραγμα. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί αυτοί οι ασθενείς να επιβιώσουν του οξέος εμφράγματος, αλλά να προστατευτούν και από ένα δεύτερο, που πιθανώς θα έχει καταστροφικές συνέπειες. Αυτός είναι ο ρόλος της δευτερογενούς πρόληψης, που διαφέρει σε σχέση με την πρωτογενή στο ότι δεν απευθύνεται στο γενικό πληθυσμό, αλλά σε συγκεκριμένη ομάδα υψηλού κινδύνου. Συνεπώς η δευτερογενής πρόληψη οφείλει να είναι περισσότερο στοχευμένη και εξειδικευμένη, περιλαμβάνοντας όχι μόνο υγιεινοδιαιτητικές και φαρμακευτικές παρεμβάσεις, αλλά και προχωρημένες θεραπείες όπως για παράδειγμα η εμφύτευση απινιδωτή. Δεν είναι τυχαίο ότι πολλές Καρδιολογικές εταιρείες, τόσο εθνικές (π.χ. των ΗΠΑ ή της Μεγάλης Βρετανίας), όσο και διεθνείς (όπως η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας), έχουν εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τη δευτερογενή πρόληψη μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΗΠΑ: 2006, Μεγάλη Βρετανία: οδηγίες NICE 2007, Ευρώπη: ως μέρος των τελευταίων οδηγιών για την αντιμετώπιση του STEMI, 2008). ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ο μετεμφραγματικός κίνδυνος διακρίνεται αδρά σε κίνδυνο για νέα ισχαιμικά συμβάντα (δηλαδή ένα νέο ΟΣΣ, θανατηφόρο ή μη, ή άλλο καρδιαγγειακό γεγονός, όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο), και σε αρρυθμιολογικό κίνδυνο. Είναι προφανές ότι οι ασθενείς με επιπεπλεγμένο έμφραγμα κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού κινδύνου: η ενδονοδοκομειακή τους πορεία επιπλέκεται με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες ή διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγής, στεφανιαία αστάθεια με δυναμικές αλλαγές ST και σημαντική κινητοποίηση τροπονίνης. Μέχρι και οι μισοί από τους ασθενείς αυτούς θα εμφανίσουν καρδιαγγειακή νοσηρότητα ή θνησιμότητα στο κοντινό μέλλον. Από τους ασθενείς με ανεπίπλεκτη νοσηλεία, το ένα τρίτο εμφανίζει υπολειπόμενη ισχαιμία σε λειτουργική δοκιμασία μετεμφραγματικά, με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο (έως 30%) για νέα ισχαιμικά συμβάντα. Η κλινική σημασία της διαστρωμάτωσης κινδύνου μετά το έμφραγμα έγκειται στη λήψη επιθετικότερων μέτρων δευτερογενούς πρόληψης για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Πάντως, αυτό δεν σημαίνει ότι η ομάδα χαμηλού κινδύνου πρέπει να στερηθεί της δευτερογενούς πρόληψης, αφού είναι πολυπληθέστερη, άρα συμβάλλει και αυτή σημαντικά στον απόλυτο αριθμό καρδιαγγειακών συμβάντων μετεμφραγματικά. Τα σημαντικότερα «εργαλεία» διαστρωμάτωσης κινδύνου είναι οι δοκιμασίες κατάδειξης υπολειπόμενης ισχαιμίας, δηλαδή η κλασσική δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα, το στατικό και δυναμικό (με κλασσική δοκιμασία κόπωσης ή με τη χρήση διπυριδαμόλης) σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο 201, καθώς και η ηχωκαρδιογραφική δοκιμασία φόρτισης με δοβουταμίνη, με ή χωρίς παράγοντα ηχοαντίθεσης (contrast). Οι δύο τελευταίες μπορούν να αναδείξουν μετεμφραγματικά, και αφού έχει πραγματοποιηθεί κάποιας μορφής επαναγγείωση (πρωτογενής αγγειοπλαστική ως επί το πλείστον), περιοχές απόπληκτου (stunned) ή χειμάζοντος (hibernating) μυοκαρδίου πέριξ του εμφράγματος ή σε απομακρυσμένα μυοκαρδιακά τμήματα, οι οποίες θα μπορούσαν να ωφεληθούν από περαιτέρω επαναγγείωση. Στην κλασσική δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα, αρνητική προγνωστική αξία έχει η εμφάνιση πτώσης ή ανάσπασης του ST διαστήματος κατά >1mm, η μη αύξηση της αρτηριακής πίεσης (ή η πτώση της), η εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών, καθώς και η μικρή ανοχή στην κόπωση (έργο < 4ΜΕΤs, βλ. παρακάτω). Ως προς τον αρρυθμιολογικό κίνδυνο, σημασία έχει η 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού (monitoring εντός της μονάδας εμφραγμάτων ή με Holter καταγραφή προ της εξόδου): οι κοιλιακές αρρυθμίες που προκαλούν συμπτώματα ή αιμοδυναμική επιβάρυνση και συμβαίνουν σε ασθενείς με σημαντικά επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) μετά τις πρώτες ώρες του εμφράγματος είναι δείκτης αυξημένου κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και αποτελούν ένδειξη για εμφύτευση απινιδωτή. Τέλος, από το χώρο της ηχωκαρδιογραφίας, το LVEF παραμένει ο σπουδαιότερος προγνωστικός παράγοντας, επηρεάζοντας πολλές κλινικές αποφάσεις: για παράδειγμα, η εμφύτευση απινιδωτή απαιτεί κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 30-40% και συμπτώματα κλάσης NYHA τουλάχιστον ΙΙ, ώστε να επιτυγχάνεται ένδειξη κατηγορίας Ι. Πέρα από την «κλασσική» διαστρωμάτωση κινδύνου

11 12 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ που περιγράφηκε παραπάνω, έχουν προστεθεί νεότεροι δείκτες αυξημένου κινδύνου για μετεμφραγματικά καρδιαγγειακά συμβάντα. Δειγματοληπτικά θα αναφερθούμε στην τροπονίνη και την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), δείκτες της μυοκαρδιακής νέκρωσης η πρώτη και του φλεγμονώδους υποστρώματος η δεύτερη. Μελέτες της κλινικής μας έχουν δείξει ότι υψηλά επίπεδα τροπονίνης και CRP εισαγωγής προβλέπουν δυσμενή καρδιαγγειακά γεγονότα, τόσο σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοφλέβια θρομβόλυση για STEMI, όσο και σε ασθενείς με ΟΣΣ εν γένει. Στην καθημερινή πράξη τείνουν να προστεθούν στη διαστρωμάτωση κινδύνου που επιτυγχάνεται με καθιερωμένα υπολογιστικά εργαλεία, όπως το ΤΙΜΙ Risk Score (ισχύει για τις πρώτες 14 ημέρες μετά το έμφραγμα) και το GRACE Score (προβλέπει και περισσότερο μακροπρόθεσμα συμβάντα). ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί την αποτελεσματικότερη παρέμβαση που μπορεί να γίνει στα πλαίσια της δευτερογενούς πρόληψης. Από τους καπνιστές με έμφραγμα, όσοι διακόψουν το κάπνισμα μετεμφραγματικά θα έχουν θνησιμότητα 30 έως 50% λιγότερο από αυτούς που θα συνεχίσουν να καπνίζουν. Τέτοια σχετική ελάττωση του κινδύνου δεν επιτυγχάνει κανένα φάρμακο και καμία άλλη παρέμβαση. Η περίοδος μετά τη νοσηλεία είναι η καταλληλότερη για τη διακοπή του καπνίσματος, και στο σκοπό αυτό μπορούν να συμβάλουν ειδικά Ιατρεία καπνίσματος, καθώς και υποστηρικτική αγωγή στον ασθενή και την οικογένειά του, αλλά και φάρμακα (βουπροπριόνη, αυτοκόλλητα νικοτίνης, αντικαταθλιπτικά). Το δεύτερο μέτωπο είναι αυτό της αλλαγής των διατροφικών συνηθειών προς δίαιτες αποδεδειγμένα ευνοϊκές για την πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων. Στην πράξη πρόκειται για δίαιτες που τείνουν προς τη μεσογειακή διατροφή, με ποσοστό λιπών μικρότερο του 30% (και εξ αυτών <30% κεκορεσμένα, και επιπλέον με έμφαση στα ω-3 λιπαρά οξέα), σημαντική συμμετοχή ψαριού, λαχανικών και φρούτων, και αποφυγή του ερυθρού κρέατος και του άλατος (ειδικά όταν συνυπάρχει αρτηριακή υπέρταση). Η μικρή έως μέτρια κατανάλωση ερυθρού οίνου μάλλον ευεργετική είναι (έως 2 ποτήρια ημερησίως). Παράλληλα με τις διατροφικές προσπάθειες, απαραίτητη είναι και η ένταξη του ασθενούς, αφού παρέλθει μία ανεπίπλεκτη περίοδος μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και ποσοτικοποιηθεί η ικανότητα για άσκηση με μία υπομεγίστη δοκιμασία κόπωσης, σε προγράμματα τακτικής άσκησης. Η διάρκεια της άσκησης οφείλει να είναι 30 λεπτά ημερησίως για τουλάχιστον 5 ημέρες της εβδομάδας, η δε έντασή της διακρίνεται: α) σε μετρίας βαρύτητας ασκήσεις (βάδιση, χαλαρός χορός ή άθληση με μπάλα, ήπια κηπουρική), με καταναλισκόμενο έργο που υπολογίζεται μεταξύ 3 και 6 ΜΕΤs (1 ΜΕΤ= η ενέργεια που καταναλίσκεται όταν είμαστε σε ηρεμία -καθιστοί ή/και διαβάζοντας ένα βιβλίο ή μιλώντας), και β) σε μεγαλύτερης βαρύτητας ασκήσεις (περισσότερα από 6 ΜΕΤs), όπως το έντονο στατικό ποδήλατο, η ανάβαση, η έντονη αεροβική βάδιση, το jogging. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου και αυτοί με ιδιαίτερα επηρεασμένη συσπαστικότητα αριστερής κοιλίας απαιτούν ιδιαίτερα προγράμματα άσκησης, κατά προτίμηση υπό επίβλεψη. Ειδικά για τη σεξουαλική δραστηριότητα, αυτή γενικά επιτρέπεται μετά 4 εβδομάδες από την έξοδο από το νοσοκομείο, και αφού έχει προηγηθεί κάποια μορφή αξιολόγησης της ικανότητας προς άσκηση. Όσο για τους PDE5 αναστολείς, καλό είναι να χρησιμοποιούνται μετά την παρέλευση εξαμήνου, με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής είναι σταθερός κλινικά και δεν χρησιμοποιεί κάποια μορφή νιτρώδους ή νικορανδίλης (αυξημένος κίνδυνος υπότασης). Στόχος της σωστής διατροφής και της άσκησης είναι η απώλεια σωματικού βάρους στους ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος (BMI) >30kg/m2 ή περιφέρεια μέσης >102cm στους άνδρες και 88cm στις γυναίκες. Ιδανικό ΒΜΙ θεωρείται αυτό μεταξύ 18.5 και 25kg/m2, ωστόσο πρέπει να είναι κατανοητό ότι η απώλεια βάρους κατά την πρώιμη μετεμφραγματική περίοδο δεν χρειάζεται να είναι μεγαλύτερη από το 10% του αρχικού σωματικού βάρους. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Η βάση της φαρμακευτικής πρόληψης είναι τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, κυρίως η ασπιρίνη και η κλοπιδογρέλη. Η πρώτη συστήνεται δια βίου, σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές που προτείνονταν παλαιότερα (δηλ. μόνο mg), εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη ή αλλεργία σ αυτήν (ένδειξη κλάσης Ι Α). Η κλοπιδογρέλη απέκτησε σταθερή θέση στην αγωγή μετά το έμφραγμα για ένα χρόνο τουλάχιστον, ανεξαρτήτως αρχικής αντιμετώπισης (αγγειοπλαστική ή όχι), με ένδειξη ΙIa C, εκτός αν υπάρχει δυσανεξία στην ασπιρίνη, οπότε η ένδειξη είναι ισχυρότερη: Ι Β. Χορηγείται σε δόση 75mg ημερησίως. Όσο για τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, αυτά έχουν ένδειξη μόνα τους (χωρίς αντιαιμοπεταλιακά), όταν υπάρχει συγκεκριμένος λόγος χρησιμοποίησής τους (π.χ. θρόμβος κορυφής αριστερής κοιλίας) και ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος δεν είναι υψηλός (σε αντίθετη περίπτωση προστίθεται και ασπιρίνη). Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου απαιτείται αντιπηκτική και διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (π.χ. ασθενής με κολπική μαρμαρυγή και εμφύτευση stent), με χαμηλό στόχο INR (όχι παραπάνω από 2) και τη μικρότερη δυνατή διάρκεια. Πάντα πρέπει να αντισταθμίζεται ο αιμορραγικός κίνδυνος με τον ισχαιμικό. Οι β-αποκλειστές αποτελούν κλασσική αντιισχαιμική θεραπεία και έχουν αποδεδειγμένη χρησιμότητα στην καρδιακή ανεπάρκεια (που συχνά είναι αποτέλεσμα ενός εμφράγματος), κατά συνέπεια έχουν ένδειξη να λαμβάνονται επ αόριστον (ένδειξη Ι Α), εφόσον βέβαια δεν υπάρχει αντένδειξη στη χρήση τους (διαταραχή κολποκοιλιακής αγωγής > 1ου βαθμού, βρογχικό άσθμα, σημαντική περιφερική αρτηριοπάθεια). Από την άλλη πλευρά, η αναστολή του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης θεωρείται επίσης ενδεδειγμένη, ανεξάρτητα μάλιστα από επίπεδα αρτηριακής πίεσης και λει-

12 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 13 τουργική απόδοση αριστερής κοιλίας (όπως συμβαίνει και με τους β-αποκλειστές, αν και εδώ η ένδειξη είναι ισχύος IIa). Πρώτη επιλογή αποτελούν οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (αμεα) και δεύτερη, αν στους πρώτους υπάρχει δυασανεξία, οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs). Συμβάλλουν μάλιστα με πολλούς τρόπους στη δευτερογενή πρόληψη: αναστέλλουν την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και προφυλάσσουν απέναντι στον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο και σε νέα ισχαιμικά συμβάντα. Πάντως έχουν μεγαλύτερη ένδειξη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, λόγω της εν γένει καρδιαγγειακής προστασίας που παρέχουν. Από τις υπόλοιπες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων, οι μη-διυδροπυριδινικοί αποκλειστές ασβεστίου (διλτιαζέμη και βεραπαμίλη) έχουν κυρίως ένδειξη όταν αντενδείκνυνται οι β-αποκλειστές, με προσοχή στην αρνητική ινότροπη δράση τους. Οι άλλοι αποκλειστές ασβεστίου έχουν ένδειξη μόνο για την ανακούφιση από στηθάγχη ή για τον έλεγχο δυσρύθμιστης αρτηριακής υπέρτασης μετεμφραγματκά. Τέλος, τα νιτρώδη δεν προσφέρουν όφελος επιβίωσης, αλλά συμβάλλουν στην αντιμετώπιση στηθαγχικών επεισοδίων. Συνολικά, ο ασθενής με έμφραγμα ανήκει στις κατηγορίες ασθενών (όπως οι διαβητικοί και οι ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία) με αρτηριακή πίεση στόχο τα 130/80mmHg. Οι στατίνες αποτελούν εξίσου σημαντικό φάρμακο με την ασπιρίνη και τους β-αποκλειστές στη δευτερογενή πρόληψη μετά το έμφραγμα, έχοντας ένδειξη Ι Α σε ασθενείς με STEMI, ανεξαρτήτως αρχικών επιπέδων LDL-χοληστερόλης. Στόχος LDL στους ασθενείς αυτούς είναι τα 100mg/dL, ή τα 70-80mg/dL, όταν τα αρχικά επίπεδα LDL είναι <100mg/dL, ή όταν συνυπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου (π.χ. κάπνισμα, διαβήτης). Οι δράσεις τους δεν σχετίζονται μόνο με τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, αφού επιπλέον βελτιώνουν την ενδοθηλιακή λειτουργία, σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα, και έχουν αντιθρομβωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Σε δυσανεξία στις στατίνες έχουν ένδειξη οι φιμπράτες, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με χαμηλή αρχική HDL ή υψηλά τριγλυκερίδια. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Zairis MN, Adamopoulou EN, Manousakis SJ, Lyras AG, Bibis GP, Ampartzidou OS, Apostolatos CS, Anastassiadis FA, Hatzisavvas JJ, Argyrakis SK, Foussas SG; for the Biomarkers of Inflammation and Outcome in Acute Coronary Syndromes (BIAS) Investigators.The impact of hs C-reactive protein and other inflammatory biomarkers on long-term cardiovascular mortality in patients with acute coronary syndromes. Atherosclerosis Sep Foussas SG, Zairis MN, Makrygiannis SS, Manousakis SJ, Anastassiadis FA, Apostolatos CS, Patsourakos NG, Glyptis MP, Papadopoulos JK, Xenos DC, Adamopoulou EN, Olympios CD, Argyrakis SK. The significance of circulating levels of both cardiac troponin I and high-sensitivity C reactive protein for Η εζετιμίμπη δεν έχει ακόμα καθιερωθεί στη μετά το έμφραγμα υπολιπιδαιμική αγωγή. Τέλος, ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει στο Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ). Είναι γνωστό ότι ο ΣΔ θεωρείται πλέον ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου, κατά συνέπεια η δευτερογενής πρόληψη σε ένα διαβητικό ασθενή ταυτίζεται κατ ουσία με την πρωτογενή. Οι αμερικανικές και ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συμφωνούν στην ανάγκη διατήρησης της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) σε χαμηλά επίπεδα (<7% οι πρώτες και <6.5% οι δεύτερες) σε ασθενείς με ΣΔ μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου. Οι υγιεινοδιαιτητικές παρεμβάσεις, τα προγράμματα άσκησης, καθώς και η βέλτιστη αντιυπερτασική και υπολιπιδαιμική αγωγή έχουν ιδιαίτερη αξία στην περίπτωση αυτή (ένδειξη Ι Β). Απαιτείται μάλιστα παρακολούθηση από Ιατρούς ειδικευμένους στο ΣΔ (ένδειξη Ι C). Ακόμα όμως και η διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη και όχι ο αληθής ΣΔ υπονομεύει την πρόγνωση, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο για νέο καρδιαγγειακό επεισόδιο κατά 1.5 φορά στους ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Για το λόγο αυτό, είναι σκόπιμη η έγκαιρη ανίχνευση της κατάστασης αυτής, πράγμα που επιτυγχάνεται υποβάλλοντας ως ρουτίνα τους μη διαβητικούς ασθενείς σε καμπύλη σακχάρου κατά την έξοδο από το νοσοκομείο ή λίγο μετά από αυτήν. Αυτοί που πληρούν τα κριτήρια για προ-διαβήτη θα ωφεληθούν από την άσκηση, την απώλεια βάρους, καθώς και τη λήψη μετφορμίνης. Συμπερασματικά, ο αυξανόμενος πληθυσμός ατόμων με έμφραγμα μυοκαρδίου οφείλει να προστατευτεί από μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάντα που εμφανίζονται σε αυτόν με αυξημένη συχνότητα (ιδιαίτερα στους ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου). Η πρόληψη ονομάζεται δευτερογενής στην προκειμένη περίπτωση- εναπόκειται τόσο στους θεράποντες Ιατρούς, με την κατάλληλη φαρμακευτική και άλλη αγωγή, όσο και στους ίδιους τους ασθενείς, που καλούνται να μετατρέψουν την εμπειρία του εμφράγματος σε αφορμή για μεταστροφή του τρόπου ζωής τους προς περισσότερο υγιεινά πρότυπα. the prediction of intravenous thrombolysis outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Heart. 2007;93(8): Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29: NICE guidelines on the secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. National Institute for Health and Clinical Excellence Smith S, Allen J, Blair S, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation 2006;113;

13 14 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ 2. Ανθεκτική Υπέρταση Σταύρος Αντωνόπουλος Α Παθολογική Κλινική, Τζάνειο Γ.Ν.Πειραιά Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η αποτυχία επίτευξης της επιθυμητής αρτηριακής πίεσης-στόχου (<140/90 mmhg στην ανεπίπλεκτη υπέρταση ή <130/80 mmhg σε υπέρταση με σακχαρώδη διαβήτη ή με νεφρική δυσλειτουργία, δηλ GFR<60 ml/min ή λευκωματουρία), σε ασθενείς που συμμορφώνονται με τη λήψη πλήρους δοσολογίας ενός κατάλληλου φαρμακευτικού σχήματος τριών ή περισσοτέρων αντιϋπερτασικών φαρμάκων, το οποίο περιλαμβάνει και ένα διουρητικό [1]. Η επίπτωση της ανθεκτικής υπέρτασης δεν είναι γνωστή, εντούτοις κλινικές μελέτες προτείνουν ότι μπορεί να έχει επίπτωση έως και στο 30% των ατόμων με υψηλή αρτηριακή πίεση. [2]. Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να ληφθεί υπόψη η παραπομπή σε έναν ειδικό, ή σε ένα κέντρο υπέρτασης, επειδή η ανθεκτική υπέρταση αναγνωρίζεται να συνδέεται συχνά με υποκλινική βλάβη οργάνων και υψηλό επιπρόσθετο καρδιαγγειακό κίνδυνο [3]. Η πρόγνωση των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση δεν έχει αξιολογηθεί, ωστόσο θεωρείται ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι αυξημένος σε αυτούς τους ασθενείς επειδή συχνά έχουν ιστορικό μακροχρόνιας σοβαρής υπέρτασης επιπλεγμένης με πολλαπλούς άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου όπως η παχυσαρκία, η άπνοια ύπνου, ο σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια νεφρική νόσος [4]. Τα αίτια της ανθεκτικής υπέρτασης αναγράφονται στο Πλαίσιο 1. Ένα από τα συχνότερα αίτια της ανθεκτικής υπέρτασης είναι η κακή συμμόρφωση προς τη φαρμακοθεραπεία, ή τα συνιστώμενα μέτρα για αλλαγή του τρόπου ζωής. Σε αυτή την περίπτωση δύο εναλλακτικές λύσεις είναι πιθανές. Μπορεί να βοηθήσει το ενδεχόμενο να γίνεται η χορήγηση φαρμάκων υπό στενή ιατρική επίβλεψη, και να ξεκινήσει από την αρχή με μία νέα, απλούστερη αγωγή, ή να κανονισθεί μία σύντομη εισαγωγή σε νοσοκομείο προκειμένου να χορηγηθεί η θεραπεία υπό ιατρική επίβλεψη. Η παχυσαρκία είναι ένα συχνό χαρακτηριστικό της ανθεκτικής υπέρτασης. Η απώλεια βάρους, αν και δεν έχει επακριβώς εκτιμηθεί σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, έxει σαφή οφέλη στη μείωση της αρτηριακής πίεσης και τον αριθμό των απαιτούμενων φαρμάκων. Η υψηλή πρόσληψη άλατος μέσω της διατροφής είναι συνήθης στους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και περισσότερο έντονη στους αλατο-ευαίσθητους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων, των Αφροαμερικανών και ιδιαίτερα των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. Στους ασθενείς με γενικά αυξημένη αρτηριακή πίεση, μείωση του διαιτητικά προσλαμβανόμενου άλατος μπορεί να μειώσει τη συστολική και τη διαστολική αρτηριακή πίεση κατά 5-10 και 2-6 mmhg, αντίστοιχα. Οι αφροαμερικανοί και οι ηλικιωμένοι ασθενείς τείνουν να εμφανίζουν μεγαλύτερα οφέλη από τη μείωση του προσλαμβανόμενου άλατος. Αυξημένη πρόσληψη αλκοόλ επίσης σχετίζεται με ανθεκτική υπέρταση. Επισημαίνεται πως αρκετές κατηγορίες φαρμακευτικών και μη παραγόντων (ΜΣΑΦ, συμπαθητικομιμητικά, αποσυμφορητικά, αντισυλληπτικά, κυκλοσπορίνη, ερυθροποιητίνη, κοκαΐνη, αμφεταμίνες, γλυκόριζα) μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση και να συμβάλλουν στην εμφάνιση της ανθεκτικής υπέρτασης, αν και αυτές οι επιδράσεις εξαρτώνται σε υψηλό βαθμό από τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς. Φάρμακα που είναι γνωστό πως αυξάνουν την αρτηριακή πίεση, όπως τα ΜΣΑΦ, θα πρέπει να διακόπτονται ή να ελαττώνονται, εάν είναι εφικτό. Μία επιπλέον, όχι σπάνια, αιτία ανθεκτικής υπέρτασης είναι η άπνοια ύπνου [5], πιθανώς εξαιτίας των μακροχρόνιων επιδράσεων της νυχτερινής υποξίας και της διέγερσης χημειοϋποδοχέων, όπως επίσης και της στέρησης ύπνου. Οι δυσκολίες στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί επίσης να οφείλονται σε εκτεταμένη καρδιαγγειακή βλάβη. Η υπερφόρτωση όγκου μπορεί να οφείλεται σε εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια, υπερβολική κατανάλωση αλατιού, υπεραλδοστερονισμό και συχνότερα ανεπαρκή διουρητική αγωγή. Τέλος, πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα μίας ψευδούς υπέρτασης, όπως η μεμονωμένη υπέρταση ιατρείου (λευκής μπλούζας) και η μη χρησιμοποίηση μεγάλων περιβραχιονίων σε μεγάλους βραχίονες (κάτι το οποίο οδηγεί σε υπερεκτίμηση των τιμών της αρτηριακής πίεσης). Στους ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να αποκλεισθεί η πιθανότητα ψευδοϋπέρτασης, κατάσταση στην οποία ένας μεγάλος βαθμός σκλήρυνσης των μεγάλων αγγείων καθιστά δυσχερή τη συμπίεση του αγγειακού τοιχώματος από ένα εξωτερικό περιβραχιόνιο και οδηγεί σε μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης ψευδώς μεγαλύτερες των αληθών ενδο-αρτηριακών. Επιπρόσθετα, είναι επιβεβλημένο να αποκλεισθούν τα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης όπως η νεφρική βλάβη με υπερφόρτωση όγκου, η στένωση νεφρικών αρτηριών, το φαιοχρωμοκύττωμα, ο υπεραλδοστερονισμός και το σύνδρομο Cushing. Πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αποτελεί μια πολύ πιο συχνή αιτία απ' ότι αναφερόταν παλιότερα και είναι παρών

14 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 15 Πλαίσιο 1. Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης Κακή συμμόρφωση στο θεραπευτικό πλάνο Aπoτυχία αλλαγής του τρόπου ζωής περιλαμβανομένων της παχυσαρκίας και της κατάχρησης oινoπνευματωδών Συνεχιζόμενη πρόσληψη ουσιών οι οποίες αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (γλυκόριζα, κοκαΐνη, γλυκοκορτικοειδή, μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κλπ) Άπνοια ύπνου Μη υποπτευόμενη δευτεροπαθής αιτία Μη αναστρέψιμη ή ελάχιστα αναστρέψιμη βλάβη οργάνων Υπερφόρτωση όγκου εξαιτίας: - ανεπαρκούς διουρητικής θεραπείας - προοδευτικής νεφρικής ανεπάρκειας - υψηλής πρόσληψης νατρίου - υπεραλδοστερονισμού Αίτια ψευδούς ανθεκτικής υπέρτασης: - Αμιγής υπέρταση ιατρείου (λευκής μπλούζας) -Μη χρησιμοποίηση μεγάλων περιβραχιονίων σε μεγάλους βραχίονες - Ψευδοϋπέρταση στο 20% των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση. Η επιτυχής αντιμετώπιση αυτού, όπως και του συνδρόμου Cushing και του φαιοχρωμοκυτώματος - λιγότερο συχνών αιτίων δευτερογενούς ανθεκτικής υπέρτασης - μπορεί να απαιτούν παραπομπή σε ειδικό. Μία λανθάνουσα στένωση της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να οδηγήσει σε αρτηριακή υπέρταση ανθεκτική στη θεραπεία και, παρότι οι πιθανότητες βελτίωσης της αρτηριακής πίεσης είναι μεγαλύτερες στα νεότερα άτομα, εξακολουθεί να είναι πιθανό να ελαττωθεί το θεραπευτικό φορτίο ως αποτέλεσμα παρεμβάσεων, όπως επεμβάσεων επαναγγείωσης, οι οποίες μπορούν να πραγματοποιηθούν συχνά με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent. Συνεπώς, το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης έγκειται σε μία προσεκτική λήψη του ιστορικού, μία διεξοδική εξέταση του ασθενούς και ένα καλό βιοχημικό έλεγχο ώστε να αποκλεισθούν δευτερογενή αίτια υπέρτασης. Η διερεύνηση περιλαμβάνει την 24-ωρη περιπατητική καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, η οποία μπορεί να χαρακτηρί σει περαιτέρω το βαθμό της αύξησης της αρτηριακής πίεσης και της αύξησης του καρδιαγγειακού κινδύνου [6]. Θα είναι απαραίτητο να ελεγχθεί εάν η συμμόρφωση είναι καλή ή όχι (Πλαίσιο 2), ενώ η προσεκτική λήψη του ιστορικού μπορεί να αποκαλύψει το αίτιο: η κατάχρηση οινοπνευματωδών, για παράδειγμα, μπορεί να εξηγήσει το γιατί η αρτηριακή πίεση ενός ατόμου είναι δύσκολο να ρυθμιστεί. Τελικά πολλοί ασθενείς θα χρειασθούν τη χορήγηση περισσοτέρων των τριών φαρμάκων. Επί του παρόντος, η καλύτερη επιλογή για τους αντιϋπερτασικούς παράγοντες 3ης, 4ης, και 5ης γραμμής δεν έχει ακόμα διερευνηθεί από κατάλληλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Εντούτοις, πρόσφατες μελέτες παρατήρησης υποστηρίζουν ότι ο ανταγωνιστής της αλδοστερόνης, σπιρονολακτόνη, παρέχει σημαντική επιπρόσθετη μείωση της αρτηριακής πίεσης όταν προστεθεί σε πολυφαρμακευτικές θεραπευτικές αγωγές ασθενών με ανθεκτική υπέρταση [7]. Στη μόνη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο τυχαιοποιημένη μελέτη, οι Saha και συν., [8] εντόπισαν μία μεγαλύτερη πρόσθετη αντιϋπερτασική δράση της αμιλορίδης σε σχέση με τη σπιρονολακτόνη. Παρόλα αυτά η σπιρονολακτόνη διαπιστώθηκε ότι έχει μία καλή πρόσθετη αντιϋπερτασική δράση, χορηγούμενη σε σχετικώς μικρή δόση (25-50 mg/ημέρα) [9]. Η μεγαλύτερη ανάλυση για τη χρήση αναστολέων της αλδοστερόνης στην υπέρταση, που δημοσιεύτηκε ως τώρα, προέρχεται από μια υποομάδα 1411 ασθενών της μελέτης ASCOT, που ελάμβαναν σπιρονολακτόνη (μέση δόση 25 mg, με μέση διάρκεια θεραπείας 1,3 έτη). Σε αυτούς τους ασθενείς η συστολική πίεση μειώθηκε κατά 22 mmhg και η διαστολική κατά 10 mmhg, ενώ το 6% των ασθενών της μελέτης διέκοψαν τη θεραπεία λόγω επώδυ- Πλαίσιο 2. Πώς να υπάρξει καλύτερη συμμόρφωση ως προς τη θεραπεία Ενημερώστε τον ασθενή για τον κίνδυνο της υπέρτασης και το όφελος της αποτελεσματικής αγωγής Δώστε σαφείς γραπτές και προφορικές οδηγίες σχετικά με την αγωγή Πρoσαρμόστε το θεραπευτικό σχήμα στον τρόπο ζωής και τις ανάγκες του ασθενούς Απλοποιήστε την αγωγή μειώνοντας, εάν είναι εφικτό, τον αριθμό των καθημερινών φαρμάκων Συμπεριλάβετε τον σύντρoφo ή την οικογένεια του ασθενούς στην ενημέρωση σχετικά με την πάθηση και τα θεραπευτικά σχέδια Χρησιμοποιήστε τις μετρήσεις της ΑΠ από τον ίδιο τον ασθενή στο σπίτι και τις στρατηγικές συμπεριφοράς όπως τα συστήματα υπενθύμισης. Δώστε προσοχή σε παρενέργειες (ακόμα και εάν είναι δυσδιάκριτες) και προετοιμαστείτε για την έγκαιρη αλλαγή της δοσολογίας ή των τύπων των φαρμάκων, εφόσoν αυτό είναι αναγκαίο. Συζητήστε με τoν ασθενή σχετικά με τη συμμόρφωση στις οδηγίες και ενημερωθείτε για τα προβλήματά τoυ.

15 16 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ νης γυναικομαστίας και 2% λόγω υπερκαλιαιμίας [10]. Ας σημειωθεί ότι η επλερενόνη, αν και διατηρεί δραστικότητα έναντι των υποδοχέων της αλδοστερόνης, στερείται των ανεπιθύμητων παρενεργειών που σχετίζονται με τους υποδοχείς τεστοστερόνης και προγεστερόνης. Το εάν η καλή αντίδραση σε αντιαλδοστερονικούς παράγοντες σε ορισμένους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση οφείλεται σε μη διαγνωσμένο υπεραλδοστερονισμό ή σε δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό είναι επί του παρόντος άγνωστο. Η αναφερθείσα αποτελεσματικότητα μικρών δόσεων αυτών των παραγόντων, καθιστά τις ανεπιθύμητες ενέργειες της σπιρονολακτόνης λιγότερο πιθανές, αλλά είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στις συγκεντρώσεις καλίου και κρεατινίνης επειδή πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ μπορεί να έχουν επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και είναι πιθανό να λαμβάνουν παράλληλα αποκλειστές του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης. Όσον αφορά στο κάλιο, θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά (κάθε 1-2 εβδομάδες τους πρώτους 1-2 μήνες) και η δόση της σπιρονολακτόνης ή της επλερενόνης να μειώνεται κατά το ήμισυ αν το κάλιο του ορού είναι 5,5-6 meq/l ή το φάρμακο να διακόπτεται αν το κάλιο είναι >6 meq/l. Το πλεονέκτημα της χορήγησης ανταγωνιστών της ενδοθηλίνης σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση είναι υπό διερεύνηση. Σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση αναφέρθηκε πρόσφατα μία ελάττωση της αρτηριακής πίεσης μέσω χρόνιας διέγερσης των νεύρων του καρωτιδικού κόλπου με τη βοήθεια εμφυτευμένων ηλεκτρικών συσκευών [11] Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007, 25: The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin -converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: Cuspidi G, Macca G, Sampieri L, Michev I, Salemo M, Fusi V, Severgnini B, Meani S, Magrini F, Zanchetti A. High prevalence of cardiac and extracardiac target organ damage in refractory hypertension. J Hypertens 2001; 19: Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117: Baguet JP, Narkiewicz K, Mallion JM. Update on hypertension management: obstructive sleep apnea and hypertension. J Hypertens 2006; 24: Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio Jl, Pascual JM, Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998; 31: Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension. J Hypertens 2007; 25: Saha C, Eckert GJ, Ambrosius WT, Chun TY, Wagner MA, Zhao Q, Pratt JH. Improvement in blood pressure with inhibition of the epithelial sodium channel in blacks with hypertension. Hypertension 2005; 46: Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in management of resistant hypertension: a surveillance study. J Hypertens 2007; 25: Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlof B et al. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Hypertension 2007; 49 (4): de Leeuw PW, Kroon AA, Scheffers I, et al. Baroretfex hypertension therapy with a cronica1ly implanted system: preliminary efficacy and safety results from the rheos debut-ht study in patients with resistant hypertension. J Hypertens 2006; 24(suppl 4): S300.

16 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Σακχαρώδης Διαβήτης και Καλοήθης Υπερτροφία του Προστάτη Κουτσονάσιος Β., Λεπίδας Δ., Παπαδόπουλος Π., Σταματίου Κ., Λαμπρακόπουλος Α. Ουρολογική Κλινική, «Τζάνειο» ΓΝ Πειραιά Oι Bourke and Griffin ήταν οι πρώτοι που πρότειναν την συσχέτιση του σακχαρώδους διαβήτη με την αιτιολογία της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη, βασιζόμενοι στην υψηλότερη επικράτηση των σάκχαρο-διαβητικών ασθενών μεταξύ των ασθενών με καλοήθη υπερτροφία του προστάτη που υποβάλλονταν σε προστατεκτομή [1]. Σχεδόν 30 χρόνια αργότερα οι Hammarsten και Högstedt ανατροφοδότησαν το επιστημονικό ενδιαφέρον στη σχέση μεταξύ των δύο παθήσεων βρίσκοντας μεγαλύτερου μεγέθους κατά μέσο όρο προστάτες σε ασθενείς με μη ινσουλινο-εξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη που έπασχαν από ενοχλήματα του κατώτερου ουροποιητικού σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς που εμφάνιζαν παρόμοια συμπτώματα [2]. Ομοίως, οι Ozden και συνεργάτες και Parson και συνεργάτες διαπίστωσαν ότι από τους ασθενείς με υπερτροφία του προστάτη, εκείνοι με τα υψηλότερα επίπεδα γλυκόζης ορού (>110 mg/dl) έχουν σημαντικά υψηλότερο μέσο προστατικό όγκο έναντι των ασθενών με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης ορού [3, 4]. Επιπλέον οι Safarinejad και Sarma απέδειξαν την θετική συσχέτιση μεταξύ του βαθμού των κλινικών δεικτών της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη και της συνύπαρξης σακχαρώδους διαβήτη [5, 6]. Πιθανοί μηχανισμοί που συσχετίζουν την ανάπτυξη της καλοήθους υπερτροφίας με τον σακχαρώδη διαβήτη και υποστηρίζουν τα παραπάνω ευρήματα είναι η αύξηση του τόνου των περιφερικών συμπαθητικών νεύρων και εν γένει της δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος λόγω της υπερινσουλιναιμίας [7] και η υποξία, λόγω μείωσης της παροχής αίματος από διαβητική αγγειακή βλάβη στον προστάτη αδένα [8]. Ωστόσο, το γεγονός ότι ο διαβήτης συμβάλλει σημαντικά στην δημιουργία και την επιδείνωση των ενοχλημάτων του κατώτερου ουροποιητικού αλλά και το γεγονός ότι η υπερτροφία του αδένα δεν συνοδεύεται πάντοτε από συμπτώματα περιορίζουν την αξία των παρατηρήσεων αυτών: στην πραγματικότητα, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι επιρρεπέστεροι σε σχέση με το γενικό ανδρικό πληθυσμό τόσο στο να διαγνωσθούν με BPH όσο και να υποβληθούν στη συνέχεια σε προστατεκτομή. Πράγματι, δεδομένου ότι ο διαβήτης επηρεάζει την λειτουργία της ούρησης, η ένταση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό στους ασθενείς με υπερτροφία του προστάτη και διαβήτη είναι ενοχλητικότερη απ' ό,τι στους ασθενείς με υπερτροφία του προστάτη χωρίς διαβήτη [9]. Επιπλέον, οι διαβητικοί έχουν ένα σημαντικά μικρότερο μέγιστο ποσοστό ροής (Qmax) από τους μηδιαβητικούς ασθενείς [10]. Είναι παρόλα αυτά ενδιαφέρουσα η παρατήρηση της περαιτέρω αύξησης στο ρυθμό ανάπτυξης του υπερτροφικού προστατικού ιστού με το ποσοστό αύξησης του επίπεδου ινσουλίνης πλάσματος των Hammarsten και Högstedt που σύγκριναν ανθρωπολογικά χαρακτηριστικά με εργαστηριακά και κλινικά ευρήματα σε ασθενείς με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό με ή χωρίς διαβήτη [1]. Η παρατήρηση αυτή επιβεβαιώθηκε από τους Ozden και συνεργάτες που διαπίστωσαν σημαντικά υψηλότερο ετήσιο ποσοστό αύξησης του όγκου της μεταβατικής ζώνης των διαβητικών έναντι των ασθενών με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης ορού [5]. Οι Nandeesha και συνεργάτες συσχέτισαν τις παραμέτρους προφίλ ινσουλίνης με το μέγεθος του προστάτη σε μη-διαβητικούς και βρήκαν τα επίπεδα ινσουλίνης ορού σε νηστεία και τα επίπεδα αντίστασης στη ινσουλίνη σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς με καλοήθη υπερτροφία του προστάτη [12]. Τέλος, πρόσφατα, οι Barnard και συνεργάτες συνέδεσαν τη μείωση της ανάπτυξης των αρχέτυπων επιθηλιακών προστατικών κυττάρων με την μείωση την ινσουλίνης [13]. Με βάση αυτές τις πληροφορίες, φαίνεται πως οι ανωμαλίες της ομοιόστασης της γλυκόζης διαδραματίζουν κάποιον ρόλο στην έναρξη της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη με το να επηρεάζουν το ρυθμό αύξησης των προστατικών κυττάρων. Οι συγκεκριμένοι μηχανισμοί δεν είναι ακόμα γνωστοί, η τρέχουσα γνώση εντούτοις υποστηρίζει την ιδέα ενός παράγοντα ενεργοποίησης της ανάπτυξης που μεσολαβεί στην δημιουργία, τη συντήρηση και την πρόοδο του υπερτροφικού προστατικού ιστού. Είναι άλλωστε από παλαιότερες μελέτες γνωστή η παρουσία παραγόντων ανάπτυξης στον προστατικό ιστό και η συμμετοχή τους στις κυτταρικές αλληλεπιδράσεις [14]. Προκειμένου να αξιολογήσουν το ρόλο των παραγόντων ενεργοποίησης της ανάπτυξης στην καλοήθη υπερπλασία, οι Wang και συνεργάτες ερεύνησαν την έκφραση του παράγοντα ανάπτυξης ινοβλαστών (fibroblast growth factor-2/ FGF2) στους προστάτες ικανού αριθμού αρουραίων με πειραματικά προκληθέντα διαβήτη. Διαπίστωσαν ότι αν και η έκφραση του FGF2 ήταν υψηλότερη στα επιθηλιακά απ ότι στα στρωματικά κύτταρα στους προστάτες της ομάδας ελέγχου, αυτοί διανέμονταν

17 18 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bourke JB, Griffin JP. Hypertension, diabetes mellitus, and blood groups in benign prostatic hypertrophy. Br J Urol 1966;38: Högstedt B, Holthuis N, Mellström D. Components of the metabolic syndrome risk factors for the development of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer Prostatic Dis 1998:1; Ozden C, Ozdal OL, Urgancioglu G, Koyuncu H, Gokkaya S, Memis A. The correlation between metabolic syndrome and prostatic growth in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2007;51: Parsons JK, Bergstrom J, Barrett-Connor E. Lipids, lipoproteins and the risk of benign prostatic hyperplasia in community-dwelling men. BJU Int. 2008;101: Safarinejad MR. Prevalence of benign prostatic hyperplasia in a population-based study in Iranian men 40 years old or older. Int Urol Nephrol Feb 2 [Epub ahead of print] 6. Sarma AV, Burke JP, Jacobson DJ, McGree ME, St Sauver J, Girman CJ, Lieber MM, Herman W, Macoska J, Montie JE, Jacobsen SJ. Associations between diabetes and clinical markers of benign ομοιόμορφα στους προστάτες των διαβητικών ζώων. Η ομότιμη παρουσία παραγόντων ενεργοποίησης της ανάπτυξης στο στρώμα και το επιθήλιο συνάδει με την δυσαναλογία στην σχέση του αριθμού των κυττάρων του επιθηλίου και του στρώματος που παρατηρείται στην καλοήθη υπερπλασία. Επίσης διαπίστωσαν ότι ενώ οι διαβητικοί αρουραίοι είχαν μικρότερους σε μέγεθος προστάτες και χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης ορού από τις ομάδες ελέγχου, η θεραπεία με ινσουλίνη τους αύξησε και το μέγεθος του προστάτη αλλά και τα επίπεδα τεστοστερόνης [15]. Στην πραγματικότητα, η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη-ενεργοποιητής της ανάπτυξης που υποκινεί την αύξηση και την αναπαραγωγή κυττάρων. Στον προστατικό ιστό είναι γνωστή από δεκαετίας η παρουσία του προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα (IGF). Έχει αποδειχθεί ότι τα προστατικά επιθηλιακά κύτταρα αλλά και τα κύτταρα του προστατικού στρώματος απαντούν στην μιτογενετική δράση του IGF διαμέσου των υποδοχέων IGF-I. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι τα κύτταρα του προστατικού στρώματος συνθέτουν και εκκρίνουν τον IGF-II καθώς και συνδετικές πρωτεΐνες (IGF-binding proteins/igfbp) οι οποίες διασπώνται πρωτεολυτικά από το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA), ενώ παρεκκλίσεις σε διάφορα στοιχεία του συστήματος IGF έχουν παρατηρηθεί στα κύτταρα του προστατικού στρώματος στην καλοήθη υπερπλασία [16, 17]. Με δεδομένη την εξάρτηση τόσο των επιθηλιακών όσο και των στρωματικών προστατικών κυττάρων από την διυδροτεστοστερόνη [18] και την αυξημένη δραστηριότητα της IGF-II στα κύτταρα της περιουρηθρικής περιοχής [17] -όπου αναπτύσσεται η καλοήθης υπερτροφία- θα μπορούσε να υποτεθεί ότι η καλοήθης υπερτροφία επάγεται από τον IGF σε μια ανδρογονο εξαρτώμενη διαδικασία. Αν και μια τέτοια διαδικασία δεν έχει πλήρως περιγραφεί, πειραματικά μοντέλα απέδειξαν ότι η ατροφία του αδένα που συντελείται τόσο με τη στέρηση των ανδρογόνων καθώς και με την επίδραση των αντι-ανδρογόνων και των αναστολέων της 5-α-ρεδουκτάσης επιτυγχάνεται διαμέσου τοπικών αυξητικών παραγόντων [19, 20, 21]. Ιδιαίτερα για τον προσομοιάζοντα με την ινσουλίνη αυξητικό παράγοντα, πειράματα απέδειξαν η δραστηριότητα του είναι πιθανό να ρυθμίζεται από τα ανδρογόνα. Επί απουσίας των τελευταίων, ο αριθμός των IGFBP σχεδόν εκμηδενίζεται ενώ επί αναστολής της μετατροπής της τεστοστερόνης στη δραστική μορφή της μειώνονται τόσο οι υποδοχείς IGF-1 όσο και τα επίπεδα IGF-Ι mrna. Με βάση τα παραπάνω η διασύνδεση της ανδρογονικής δραστηριότητας με την δράση του IGF ενδεχομένως να αποτελεί το κλειδί για την κατανόηση της επίδρασης της ινσουλίνης και των ανωμαλιών της ομοιόστασης της γλυκόζης στην έναρξη της καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη. prostatic hyperplasia among community-dwelling Black and White men. Diabetes Care. 2008;31: Kasturi S, Russell S, McVary KT Metabolic syndrome and lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Curr Urol Rep Jul;7(4): Berger AP, Deibl M, Halpern EJ, Lechleitner M, Bektic J, Horninger W, Fritsche G, Steiner H, Pelzer A, Bartsch G, Frauscher F. Vascular damage induced by type 2 diabetes mellitus as a risk factor for benign prostatic hyperplasia. Diabetologia Apr;48(4): Bozlu M, Ulusoy E, Cayan S, Akbay E, Görür S, Akbay E.A comparison of four different alpha1- blockers in benign prostatic hyperplasia patients with and without diabetes. Scand J Urol Nephrol. 2004;38: Michel MC, Mehlburger L, Schumacher H, Bressel HU, Goepel M. Effect of diabetes on lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2000;163: Hammarsten J, Högstedt B. Clinical, anthropometric, metabolic and insulin profile of men with fast annual growth rates of benign prostatic hyperplasia. Blood Press. 1999;8:29-36.

18 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 12. Nandeesha H, Koner BC, Dorairajan LN, Sen SK. Hyperinsulinemia and dyslipidemia in non-diabetic benign prostatic hyperplasia. Clin Chim Acta. 2006;370: Barnard RJ, Kobayashi N, Aronson WJ. Effect of diet and exercise intervention on the growth of prostate epithelial cells. Prostate Cancer Prostatic Dis Feb 19 [Epub ahead of print] 14. De Bellis A, Ghiandi P, Comerci A, Fiorelli G, Grappone C, Milani S, Salerno R, Marra F, Serio M. Epidermal growth factor, epidermal growth factor receptor, and transforming growth factor-alpha in human hyperplastic prostate tissue: expression and cellular localization. J Clin Endocrinol Metab Nov;81(11): Wang Z, Ikeda K, Wada Y, Foster HE, Weiss RM, Latifpour J.Expression and localization of basic fibroblast growth factor in diabetic rat prostate. BJU Int. 2000;85: Monti S, Di Silverio F, Iraci R, Martini C, Lanzara S, Falasca P, Poggi M, Stigliano A, Sciarra F, Toscano V. Regional variations of insulin-like growth factor I (IGF-I), IGF-II, and receptor type I in benign prostatic hyperplasia tissue and their correlation with intraprostatic androgens. J Clin 19 Endocrinol Metab Apr;86(4): Peehl DM, Cohen P, Rosenfeld RG. The insulinlike growth factor system in the prostate. World J Urol. 1995;13(5): Zhang J, Hess MW, Thurnher M, Hobisch A, Radmayr C, Cronauer MV, Hittmair A, Culig Z, Bartsch G, Klocker H. Human prostatic smooth muscle cells in culture: estradiol enhances expression of smooth muscle cell-specific markers. Prostate Feb 1;30(2): Gregory CW, Kim D, Ye P, D'Ercole AJ, Pretlow TG, Mohler JL, French FS. Androgen receptor upregulates insulin-like growth factor binding protein-5 (IGFBP-5) expression in a human prostate cancer xenograft. Endocrinology May;140(5): Gnanapragasam VJ, McCahy PJ, Neal DE, Robson CN. Insulin-like growth factor II and androgen receptor expression in the prostate. BJU Int Oct;86(6): Wu SF, Sun HZ, Qi XD, Tu ZH. Effect of epristeride on the expression of IGF-1 and TGF-beta receptors in androgen-induced castrated rat prostate. Exp Biol Med (Maywood) Nov;226(10):

19 20 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Η Μεταγευματική Γλυκαιμία Ανεξάρτητος Δείκτης Έκβασης του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου των Διαβητικών Ασθενών Β. Δραγουμάνος 1, Δ. Αθανασόπουλος 2, Δ. Κολοκυθάς 2, Σ. Τσιαγκλής 1, Δ. Αναστασόπουλος 1, Ε. Φουστέρης 1, Γ. Κατσιανάκου 3, Α. Μελιδώνης 4 1 Τμήμα Παθολογίας, Α Παθολογική Κλινική,«Τζάνειο» Γ.Ν. Πειραιά 2 Τμήμα Γενικής Ιατρικής, «Τζάνειο» Γ.Ν. Πειραιά 3 Ακτινολογικό Τμήμα, «Τζάνειο» Γ.Ν. Πειραιά 4 Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» Γ.Ν. Πειραιά ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Η παρούσα μελέτη αναλύει την πρόγνωση του ΑΕΕ κατά την έξοδο από το νοσοκομείο και στο πρώτο τρίμηνο σε σχέση με την μεταγευματική γλυκαιμία. Υλικό και μέθοδος: Μελετήσαμε 52 ασθενείς (32 άνδρες/ 20 γυναίκες), μέσης ηλικίας 75.6±6 (SD) ετών με συμπτώματα ισχαιμικού ΑΕΕ. Η νευρολογική τους εκτίμηση έγινε σύμφωνα με τη National Institutes of Health Stroke Scale. Για την ανάλυση των δεδομένων μας χρησιμοποιήσαμε t-test και logistic regression. Αποτελέσματα: Η βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σχετίστηκε αρνητικά με τα επίπεδα της μεταγευματικής γλυκαιμίας (Β=-0.135, p=0.029). Η βελτίωση στο πρώτο τρίμηνο σχετίστηκε επίσης αρνητικά με τα επίπεδα της μεταγευματικής γλυκαιμίας (Β=-0.049, p<0.001). Το 39% (9/23) των ασθενών που δεν παρουσίασαν βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας βελτιώθηκαν στο πρώτο τρίμηνο. Αυτή η βελτίωση σχετίστηκε με τα επίπεδα της HbA1c (B=-1.769, p=0.05), με τη γλυκαιμία εισαγωγής (B=0.057, p=0.029) και με τη γλυκαιμία αιχμής (B=-0.090, p=0.063). Συμπεράσματα: Η καλή γλυκαιμική ρύθμιση φαίνεται ότι επιδρά θετικά τόσο στην πρώιμη όσο και στην όψιμη πρόγνωση του ΑΕΕ. Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία σχετίζεται αρνητικά με τη βελτίωση της νευρολογικής σημειολογίας. Λέξεις κλειδιά: μεταγευματική υπεργλυκαιμία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σακχαρώδης διαβήτης, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η πρωτεύουσα αιτία ανικανότητας και θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής καταγράφονται ετησίως νέα περιστατικά από τα οποία τα καταλήγουν σε θάνατο, ενώ πλήρη αποκατάσταση παρατηρείται μόνο στο 10% των περιπτώσεων [1]. Επομένως είναι μεγάλου ενδιαφέροντος η αξιολόγηση όλων των παραγόντων κινδύνου που θα μπορούσαν να έχουν επιπτώσεις στην οξεία φάση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και να αλλάξουν τη θνησιμότητα και τη λειτουργική έκβαση μέσα στους πρώτους 3 μήνες. Ένας από αυτούς τους παράγοντες είναι η μεταγευματική υπεργλυκαιμία, η οποία ακόμα δεν καθορίζεται ακριβώς και ενδεχομένως δεν θεραπεύεται καλά [2]. H υπεργλυκαιμία (γλυκόζη αίματος > 6.1mmol/L ή 121 mg/dl) είναι συνήθης στην αρχική φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου, ακόμη και σε μη διαβητικούς ασθενείς. Το παραπάνω επισημαίνεται στα 2/3 όλων των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και περίπου στις μισές περιπτώσεις όλων των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων [3]. Πρόσφατες μεταναλύσεις επιβεβαιώνουν τη σημασία της γλυκαιμικής ρύθμισης ως προγνωστικό δείκτη της έκβασης των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, αλλά η αντιπαράθεση συνεχίζεται ως προς το εάν η επίδραση είναι ανεξάρτητη από την προϋπάρχουσα διάγνωση του διαβήτη. Ο σακχαρώδης διαβήτης διπλασιάζει τον κίνδυνο εγκεφαλικού συμβάμαντος [4] και χειροτερεύει την πρόγνωση των ασθενών [5]. Ωστόσο άλλες μελέτες αναφέρουν ότι 3 μήνες μετά από το εγκεφαλικό επεισόδιο, τα δύο τρίτα των ασθενών χωρίς διαγνωσμένο διαβήτη έχουν διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης [6,7]. Επιπλέον, το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μοιράζεται πολλούς σημαντικούς παράγοντες κινδύνου με το έμφραγμα του μυοκαρδίου [8]. Σε μια πρόσφατη μελέτη, το ένα τρίτο των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, χωρίς να υπάρχει προηγούμενη διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη, διαγνώστηκαν με διαβήτη μετά από μια μέτρηση καμπύλης σακχάρου, και η ίδια αναλογία θα μπορούσε να ανιχνευτεί 3 μήνες μετά από την έξοδο από το νοσοκομείο [9]. Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία αναφέρεται στις συγκεντρώσεις γλυκόζης πλάσματος μετά τη λήψη τροφής. Η αύξηση των συγκεντρώσεων γλυκόζης ξεκινά περίπου 10 λεπτά μετά την έναρξη ενός γεύματος. Σύμφωνα με την εκτίμηση-οδηγία της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρίας «η μέτρηση της γλυκόζης πλάσματος

20 ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 21 δυο ώρες μετά την έναρξη του γεύματος σε πάσχοντες από διαβήτη προσεγγίζει την τιμή αιχμής και παρέχει μια λογική εκτίμηση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας». ΣΚΟΠΟΣ Η παρούσα μελέτη έχει στόχο, κατόπιν λεπτομερούς νευρολογικής εκτίμησης, να συσχετίσει την λειτουργική έκβαση των διαβητικών ασθενών που υπέστησαν ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά την έξοδο από το νοσοκομείο και μετά από τρείς μήνες, με διάφορους δείκτες υπεργλυκαιμίας νοσηλείας όπως το σάκχαρο εισαγωγής, το σάκχαρο νηστείας, τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη την μεταγευματική υπεργλυκαιμία και την αιχμή γλυκόζης. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Μελετήσαμε προοπτικά 52 ασθενείς με ατομικό αναμνηστικό σακχαρώδους διαβήτη και συμπτώματα οξέος ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στην Ά Παθολογική κλινική του Γ.Ν.Π. Τζάνειο, από την 1η Ιανουαρίου έως τις 29 Φεβρουαρίου Πίνακας Ι. Δημογραφικά, κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά των ασθενών κατά την εισαγωγή Φύλο Άνδρες Γυναίκες Σύνολο Mean SD Mean SD p-value Mean SD Ηλικία ΒΜΙ Περίμετρος κοιλίας NIHSS εισαγωγής NIHSS εξιτηρίου Πρώτη μέτρηση σακχάρου Mέσο σάκχαρο νηστείας Mέσο μεταγευματικό σάκχαρο Αιχμές γλυκόζης HbA1c Μέση συστολική αρτηριακή πίεση Μέση διαστολική αρτηριακή πίεση Ουρία Κρεατινίνη Αιματοκρίτης WBC PLT (10 3 ) Χοληστερίνη Oλική Τριγλυκερίδια PT APTT INR D-dimers TKE CRP Σφυροβραχιόνιος δείκτης Σχ. συχνότητα Σχ. συχνότητα p-value Σχ. συχνότητα Ιστορικό ΑΕΕ 40.0% 31.3% % Ιστορικό ΕΜ 10.0% 20.7% % Παχυσαρκία 15.0% 25.0% % Αρτηριακή Υπέρταση 65.0% 87.5% % Κάπνισμα 60.0% 21.9% % Δυσλιπιδαιμία 20.0% 31.3% % Κολπική Μαρμαρυγή 0% 25.0% % Καρδιακή Ανεπάρκεια 60.0% 8.7% % Καρωτιδική 11.8% 11.1% % Αθηρωμάτωση Ιστορικό Νεφροπάθειας 35.0% 28.1% %