Συλλοίμωξη HIV / HCV. Τα κύρια σημεία. Χ Α Γώγος

Transcript

1 Συλλοίμωξη HIV / HCV Τα κύρια σημεία Χ Α Γώγος

2 HIV / HCV Επιπολασμός Ελληνικά στοιχεία Ιδιαιτερότητες στην κλινική πορεία / εξέλιξη Έλεγχος Διάγνωση Θεραπεία Υπάρχει θέμα? Τι αλλάζει? Υπάρχει κάποιος διαφορετικός σχεδιασμός?

3 Επιπολασμός pt HIV/HCV 25% HIV pt HCV (IVDU 80%) διεθνώς % Eurosida Ελληνικά δεδομένα 9.5% ~ pt EEMAA ~ eligible

4 Genotypes HIV/HCV coinfection Genotype Southern Europe* Northern Europe Central Europe Eastern Europe

5 Πιο συχνή η οξεία HCV σε HIV + ιδιαιτέρως σε MSM X5 8, 6, 6,08 4, 2, 1,48 0, HIV- HIV+

6 Αλληλεπιδράσεις των ιών Χρονιότητα HCV, ειδικά επί CD4 (Danta M,JID 2008; Thomson EC, Gut 2011) Πολλαπλασιασμός HCV στα ηπατοκύτταρα (Lin W, Gastroent 2008; Babu CK, PLoS One 2009) Eξέλιξης σε κίρρωση (Benhamou Y, Hepatol 1999; Fierer DS, CID 2013) Kίνδυνος για HCC ειδικά σε MSM (Salmon-Ceron D, Hepatology 2009; Merchante N, CID 2013) Πολλαπλασιασμός HCV οδηγεί σε γενικευμένη ανοσολογική ενεργοποίηση, σχετιζόμενη με μικρότερη επιβίωση (Yoo TW, JID 2005) Eπίπεδα HCV RNA συσχετίζονται με κίνδυνο κλινικής εξέλιξης σε AIDS (Daar ES, J Acquir Immune Defic Syndr 2001) Επηρεασμένη ανοσολογική αποκατάσταση υπό ART (Greub G et al, Lancet 2000)

7 Συχνότερες οι εξωηπατικές εκδηλώσεις σε συλλοίμωξη Neurological status 1 Cardiovascular disease 2 HIV/HCV coinfection may significantly increase cognitive impairment compared with HIV monoinfection HIV/HCV coinfection is associated with increased risk of CVD and acute MI compared with HIV monoinfection Diabetes mellitus 3 Increased risk of diabetes mellitus in HIV/HCV coinfection vs HCV monoinfection Kidney disease 4,5 Increased risk of HIVrelated kidney disease, including renal failure, in HIV/HCV coinfection vs HCV alone Reduced survival with HIV/HCV coinfection vs HCV monoinfection or HIV monoinfection 1. Hinkin et al. J Addict Dis. 2008;27:11; 2. Bedimo et al. HIV Med. 2010;11:462; 3. Butt et al. AIDS. 2009;23:1227; 4. Wyatt et al. AIDS. 2008;22:1799; 5. Izzedine et al. AIDS. 2009;23:1219.

8 Patients, % Patients, % Αντιρροπούμενη Solid lines = actual prevalence Dotted lines = age-adjusted prevalence 10 All 8 patient 6 s HIVmonoinfecte 4 2 d Year 7 Μη αντιρροπούμενη HIV/HCVcoinfected HIV/HCVcoinfected 6 5 All 4 patient 3 s HIVmonoinfecte 2 1 d Year

9 Survival Probability ESLD Shorter survival following decompensation in HIV/HCVcoinfected vs HCV-monoinfected patients Months No. at risk HCV-monoinfected HIV/HCV-coinfected Retrospective cohort study to analyze survival in cirrhotics after the first decompensation event HIV/HCV-coinfected = 180 HCV-monoinfected = 1,037 Median survival time HIV/HCV-coinfected = 16 months HCV-monoinfected = 48 months The relative risk (95% CI) of death for HIV/HCV-coinfected patients = 2.26 ( ) HCVmonoinfected HIV/HCVcoinfected Pineda et al. Hepatology. 2005;41:779.

10 Probability free from event Probability Free from event Επηρεάζει η θεραπεία την εξέλιξη??? 711 treated with IFN + RBV at 11 centers in Spain between 2000 and % had SVR Mean follow-up = 20.8 months 100% SVR 166 cirrhotic (compensated) patients treated with IFN + RBV at 10 centers in Spain between 2001 and % had SVR 1.0 SVR 80% No SVR % 0.6 No SVR 40% % Liver-Related Events a 0.2 Liver Decompensation 0% P < by log-rank test 0.0 P = Follow-up (months) Follow-up (months) Kaplan-Meier estimates of liver-related events by SVR (N = 711)

11 Probability free from event Risk of liver failure in HIV/HCV coinfection can be reduced by HCV antiviral therapy HCV therapy P < Prospective cohort study of 154 HIV/HCV-coinfected patients with a new diagnosis of Child-Pugh- Turcotte class A compensated cirrhosis Liver decompensation No HCV therapy Months Patients at risk Thirty-six patients (23.4%) developed liver decompensation HCV therapy No HCV therapy HCV, hepatitis C virus; HIV, human immunodeficiency virus. Pineda et al. Clin Infect Dis. 2009;49:1274.

12 EEMH 1/2017

13 έλεγχος για HCV σε HIV (+) ασθενείς Ολοι οι ασθενείς στη διάγνωση και ετησίως Συχνότερα επί υψηλού κινδύνου ( MSM, IVDU) PCR (HCVRNA) επί HCV (+) ή πιθ οξείας λοίμωξης

14 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ EEMH 1/2017

15 Θεραπεία PegIFN+RBV IFN free (DAAs)

16 SVR, % PegIFN + RBV σε HIV/HCV συλλοίμωξη χαμηλη αποτελεσματικότητα 80 GT1/4 GT2/ RIBAVIC Laguno ACTG A5071 APRICOT PRESCO Fried France (N=412) PegIFN alfa-2b RBV 800 mg Spain (N=182) PegIFN alfa-2b RBV mg USA (N=133) PegIFN alfa-2a RBV mg Global (N=860) PegIFN alfa-2a RBV 800 mg Spain (N=389) PegIFN alfa-2a RBV mg Global (N=453) PegIFN alfa-2a RBV mg HIV/HCV-συλλοίμωξη HCVμονολοίμωξη 1. Carrat et al. JAMA. 2004;292:2839; 2. Laguno et al. Hepatology. 2009;49:22; 3. Chung et al. N Engl J Med. 2004;351:451; 4. Torriani et al. N Engl J Med. 2004;351:438; 5. Núñez et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2007;23:972; 6. Fried et al. N Engl J Med. 2002;347:

17 EASL 2016

18 EEMH 1/2017

19 Θεραπεία HIV/HCV συλλοίμωξης ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ? Αναστολή εξέλιξης ηπατικής νόσου (κίρρωση, ΗΚΚ) Αύξηση επιβίωσης Έλεγχος ΗIV λοίμωξης Αποφυγή αλληλεπιδράσεων Πρόληψη αντοχής

20 Εκτίμηση HIV + ασθενούς για έναρξη ή μη αγωγής για την HCV λοίμωξη HCV θεραπεία σε HIV/HCV-συλλοίμωξη, HCV πρωτοθεραπευόμενοι ασθενείς Ίνωση ηπατική Οχι / ελαχίστη (F0-F2) [1,2] εκτεταμένη (F3-F4), κίρρωση [3] έναρξη θεραπείας καθυστέρηση θεραπείας Aντιρετροϊκή θεραπεία σε HIV πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς με HIV/HCVσυλλοίμωξη CD4+ cell count < 500 cells/mm 3 : έναρξη ART για καλύτερη αποτελεσματικότητα της αντι-hcv θεραπείας [1,2] CD4+ cell count > 500 cells/mm 3 : συμπλήρωση αντι-hcv θεραπείας προ ART [3]

21 DAAs in HIV/HCV ALLY 2 (sofosbuvir / daclatasvir) ION 4 (sofosbuvir / ledipasvir) ASTRAL 5 (sofosbuvir / velpatasvir) TURCOISE 1 (3D C-Edge (Grazoprevir Elbasvir) Paritaprevir/RTV/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV) STR

22

23

24

25 sofosbuvir Ασφαλές Όχι αλληλεπιδράσεις Προσοχή στους συνδυασμούς Backbone!!!

26 Sofosbuvir / Daclatasvir Ασφαλές στα περισσότερα σχήματα (Integrase-inh / PIs / NNRTIs) 30 mg 90 mg Atazanavir/r (Reyataz) / cobicistat (Stribild / Genvoya) Efavirenz (Atripla) OXI Etravirine / Nevirapine

27 Sofosbuvir / Ledipasvir Ασφαλές στα περισσότερα σχήματα (Integrase-inh / PIs / NNRTIs) Όχι με cobicistat (stribild / genvoya) Προσοχή με tenofovir Όχι με tipranavir/r

28 Sofosbuvir / Velpatasvir Από τα πλέον ασφαλή σχήματα (Integrase-inh / Pis / NNRTIs) Όχι με efavirenz, etravirine, nevirapine / Nαί με rilpivirine

29 3D + ribavirin Paritaprevir/RTV/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV) Από τα πιό δύσκολα (Integrase-inh / Pis) Όχι με evavirenz, etravirine, nevirapine, lopinavir, cobicistat (TFV/TAF) (Stribild/Genvoya)

30 Grazoprevir / Elbasvir Από τα πιό δύσκολα (Integrase-inh) Όχι με evavirenz, etravirine, nevirapine, atazanavir, darunavir, ritonavir, cobicistat (TFV/TAF/ATV/DRV) (Stribild/Genvoya)

31 Πλέον ασφαλή αντιρετροϊκά NRTIs + (πλην Tenofovir) NNRTIs - (μόνο Rilpivirin) PIs - ΙΙs + (Raltegravir / Dolutegravir / Stribild?) Truvada / Kyvexa + Raltegravir / Dolutegravir

32 Είναι πιό συχνές οι μεταλλάξεις??? ΌΧΙ