ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΒΟΥΛΙΜΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΦΗΒΕΙΑ

Transcript

1 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΒΟΥΛΙΜΙΚΟΥ ΦΑΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΦΗΒΕΙΑ Αθήνα ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2008 E.ΨΥ.ΥΠ.Ε. ΦΩΤΗΣ ΜΩΡΟΓΙΑΝΝΗΣ Ψυχίατρος Δρ.Ιατρικής Παν.Ιωαννίνων Μέλος του ECED (Ευρωπαϊκό Συμβούλιο για τις Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής)

2

3

4 ΒΟΥΛΙΜΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ:Βουλιμία (η)[χωρ.πληθ]. 1. Αίσθημα εντονότατης πείνας που απαιτεί άμεση ικανοποίηση:όρμησε στο τραπέζι και άρχισε να καταβροχθίζει το φαγητό με ΣΥΝ.αδηφαγία, λαιμαργία.αντ.κορεσμός, κόρος, χορτασμός 2.ΙΑΤΡ.ακατάσχετη πείνα που οφείλεται σε ψυχοπαθολογικά αίτια:η είναι συνηθισμένη στις νοικοκυρές που μένουν κλεισμένες στο σπίτιαντ.νευρική(ψυχογενής) ανορεξία 3.(μτφ).η ακόρεστη επιθυμία για απόκτηση:η εισπρακτική του Υπουργείου Οικονομικών.ΣΥΝ.απληστία, αδηφαγία. [ΕΤΥΜ.μτγν.<βούλιμος<βου-(<αρχ.βους)+λιμός <<πείνα>>, οπότε η λ.θα σήμαινε αρχικά αυτόν που πεινάει σαν βόδι, πβ.νεοελλ.πεινάω σαν λύκος, γαλλ.j ai une faim de loup κ.τ.ο]. Πηγή:Γεώργιος Μπαμπινιώτης ΛεξικότηςΝέαςΕλληνικήςΓλώσσας, με σχόλια για την σωστή χρήση των λέξεων, Δεύτερη Έκδοση, Κέντρο Λεξικολογίας Ε.Π.Ε, Αθήνα 2002

5 Διάγνωση,Επιδημιολογία και Κλινική Πορεία Οι Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής αποτελούν σοβαρά ιατρικά προβλήματα. Κατεξοχήν προσβάλλουν νεαρά κορίτσια στην όψιμη εφηβεία και νεαρές ενήλικες γυναίκες. Συνήθως διαδράμουν χρονίως με συχνές υποτροπές.

6 Διάγνωση,Επιδημιολογία και Κλινική Πορεία Συνυπάρχουν με ψυχιατρικά προβλήματα(συννοσηρότης) και επιφέρουν ιατρικές επιπλοκές. Ψυχογενής Ανορεξία (1874) Ψυχογενής Βουλιμία (1979) Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (BED-EDNOS) (1959,1987,1994).

7 Fairnburn CG, Cognitive Behavior therapy and eating disorders,chapter 2, p.9 New York, 2008

8 Fairnburn CG, Cognitive Behavior therapy and eating disorders,chapter 2, p.9 New York, 2008The relative prevalence of three main ED I Adult population.

9 Διαταραχές Βουλιμικού Φάσματος στην Εφηβεία Ψυχογενής Βουλιμία Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας Αν και υπάρχουν κοινά κλινικά χαρακτηριστικά στις ΔΠΤ όπως η υπερβολική και επίμονη ενασχόληση με την πρόσληψη φαγητού, το σχήμα και το βάρος του σώματος υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των. Η ΨΑ και ΨΒ χαρακτηρίζονται από έντονη επιθυμία για λεπτότητα.

10 Διαταραχές Βουλιμικού Φάσματος στην Εφηβεία Η ΨΑ διακρίνεται λόγω της εκσεσημασμένης απίσχνανσης, της παραμορφωτικής αντίληψης για την εικόνα του σώματος και του επίμονου φόβου αύξησης του βάρους. Η ΨΒ χαρακτηρίζεται από τα-εκτός ελέγχουεπεισόδια πολυφαγίας, την αποβολή των τροφών (προκλητοί έμετοι,καθαρτικά) με φυσιολογικό σωματικό βάρος.

11 Ψυχογενής Βουλιμία Διαγνωστικά Κριτήρια Η ΨΒ τυπικά εμφανίζεται στην όψιμη εφηβεία και στην αρχή της ενήλικης ζωής σε άτομα που έχουν φυσιολογικό βάρος ή είναι ελαφρώς υπέρβαρα και αρχίζει πάντοτε μετά από μια φάση έντονης περιοριστικής δίαιτας.

12 Ψυχογενής Βουλιμία Διαγνωστικά Κριτήρια Χαρακτηρίζεται από Επαναλαμβανόμενα Επεισόδια Πολυφαγίας(Πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων τροφών σε συνθήκες εκτός ελέγχου) και Συμπεριφορές Αποβολής Τροφής (Αντιστάθμιση της πολυφαγίας με προκλητούς εμέτους,κατάχρηση καθαρτικών και υπακτικών, αποφυγή φαγητού με νηστεία και έντονη εκγύμναση.η γνωσιακή συγκρότηση και η προσωπικότητα έχουν ιδιαιτερότητες.

13 Ψυχογενής Βουλιμία Διαγνωστικά κριτήρια κατά DSM-IV-TR A.Επαναλαμβανόμενα επεισόδια κρίσης υπερφαγίας.το επεισόδιο χαρακτηρίζεται από τα εξής 1.Κατανάλωση σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο(π.χ μέσα σε2 ώρες) ποσότητας φαγητού, σαφώς μεγαλύτερης από εκείνη που θα έτρωγαν άλλοι άνθρωποι στον ίδιο χρόνο,κάτω από τις ίδιες συνθήκες. 2.Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου υπάρχει η αίσθηση της απώλειας του ελέγχου(π.χ αίσθηση ότι δεν μπορεί να σταματήσει το φαγητό ή να ελέγξει τι και πόσο τρώει).

14 Ψυχογενής Βουλιμία Διαγνωστικά κριτήρια κατά DSM-IV-TR Β.Επαναληπτική,ακατάλληλη, αντιρροπιστική συμπεριφορά με στόχο την αποφυγή αύξησης του σωματικού βάρους, όπως αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών, υποκλυσμών ή άλλων φαρμάκων.ή νηστεία, ήκαιέντονη σωματική άσκηση.

15 Ψυχογενής Βουλιμία Διαγνωστικά κριτήρια κατά DSM-IV-TR Γ.Τα επεισόδια υπερφαγίας ή ακατάλληλης αντιρροπιστικής συμπεριφοράς, συμβαίνουν τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον τρεις μήνες. Δ.Η αυτοεκτίμηση επηρεάζεται αδικαιολόγητα από το σωματικό βάρος ή το σχήμα. Ε.Η διαταραχή δεν παρουσιάζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια επεισοδίου ψυχογενούς ανορεξίας.

16 Ψυχογενής Βουλιμία Διαγνωστικά κριτήρια κατά DSM-IV-TR Ορισμός τύπου: Καθαρτικός:Κατά το τρέχον επεισόδιο ψυχογενούς βουλιμίας το άτομο συστηματικά επιδίδεται σε καθαρτική συμπεριφορά (εμέτους, κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών, υποκλυσμών κλπ). Μη καθαρτικός:κατά το τρέχον επεισόδιο ψυχογενούς βουλιμίας το άτομο χρησιμοποιεί άλλες ακατάλληλες αντιρροπιστικές συμπεριφορές, όπως νηστεία, ή υπερβολική σωματική άσκηση, όχι όμως καθαρτικές συμπεριφορές. American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC, American Psychiatric Association 1994.

17 Ψυχογενής Βουλιμία- Υποκατηγορίες Καθαρτικός Τύπος:Κατά το τρέχον επεισόδιο ΨΒ το άτομο συστηματικά επιδίδεται σε Καθαρτική Συμπεριφορά (εμέτους,κατάχρηση υπακτικών,διουρητικών,υποκλυσμών κλπ) Μη Καθαρτικός Τύπος:Κατά το τρέχον επεισόδιο ΨΒ το άτομο χρησιμοποιεί άλλες ακατάλληλες αντιρροπιστικές συμπεριφορές όπως νηστεία ή υπερβολική σωματική άσκηση, ΌΧΙ όμως καθαρτικές συμπεριφορές.

18 Ψυχογενής Βουλιμία- Υποκατηγορίες Πιο συχνός ο καθαρτικός τύπος που συνοδεύεται από Ψυχιατρική συννοσηρότητα και Ιατρικές επιπλοκές % των πασχόντων από ΨΒ προκαλούν Εμέτους.

19 Ψυχογενής Βουλιμία Κλινικά Χαρακτηριστικά Φυσικά σημεία:το Βάρος του σώματος είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων.ένα ποσοστό των πασχόντων είναι υπέρβαρες ή παχύσαρκες.h E.Ρ παρουσιάζει συχνά ανωμαλίες. Γαστρεντερικά συμπτώματα όπως επιγαστρικό άλγος,μετεωρισμός,δυσκοιλιότητα είναι συχνά. Κόπωση,καταβολή,περιφερικό οίδημα,οδοντιατρικά προβλήματα,διόγκωση παρωτίδων,σκλήρυνση δέρματος δακτύλων(σημείο Russell). Russell G:Bulimia nervosa:an ominous variant of anorexia nervosa, Psychol Med:9: , 1979.

20 Ψυχογενής Βουλιμία Ιατρικές επιπλοκές Οι Ιατρικές επιπλοκές είναι δευτεροπαθείς (Καθαρτικός Τύπος) αλλά σχετίζονται επίσης με την υποθρεψία και την επεισοδιακή πολυφαγία. Διαταραχές ύδατος-ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας όπως υποκαλιαιμία,αρρυθμίες,μυική κόπωση,τετανικές συσπάσεις,μεταβολική-υποχλωραιμική αλκάλωση.

21 Ψυχογενής Βουλιμία Ιατρικές επιπλοκές Μυοπάθειες σκελετικών μυών και καρδιομυοπάθεια (λόγω χρήσης ιπεκακουάνας). Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδος Οισοφαγίτις,Δυσπεψία,Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση,αιμορραγία ή ρήξη,οισοφαγοκήλη,οισοφάγος Barrett. Ευερέθιστο παχύ έντερο,εντερική μελάγχρωση,ατονικός-παραλυτικός ειλεός.

22 Ψυχογενής Βουλιμία Ιατρικές επιπλοκές Η Δυσκοιλιότητα (μετά την διακοπή των καθαρτικών) υποχωρεί σε 3 εβδ.με σωματική άσκηση,πρόσληψη υγρών και φυτικών ινών. Διαβρώσεις Αδαμαντίνης,Τερηδόνα,Περιοδοντίτις, Σιαλαδένωσις,αύξηση αμυλάσης. Στην εγκυμοσύνη η ενεργός ΨΒ συνδέεται με αυτόματες αποβολές,καισαρική τομή,χαμηλό βάρος γέννησης και επιλόχειο κατάθλιψη.

23

24 Ψυχογενής Βουλιμία Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Δυσαρέσκεια για το σχήμα και το βάρος του σώματος Διαταραχές της συναισθηματικής διάθεσης Συναισθηματική εγρήγορση και λιγότερη περιοριστικότητα(σε σχέση με ΨΑ) Εναισθησία. Αυτομομφή, Ενοχή και Ντροπή (λόγω ΕΑΠ)

25 Ψυχογενής Βουλιμία Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Άξων Ι Συννοσηρότης: Διαταραχές της Διάθεσης, Αγχώδεις Διαταραχές και Κατάχρηση Ψυχοδραστικών Ουσιών(κυρίως Αλκοόλ). 50% των πασχόντων παρουσιάζουν: Κατάθλιψη,Κοινωνική Φοβία και Ψυχαναγκαστική Διαταραχή.

26 Ψυχογενής Βουλιμία Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Άξων ΙΙ Συννοσηρότης:Τελειοθηρία,Σύγχυση ως προς την ατομική και φυλετική ταυτότητα, Παρορμητικότητα,Χαμηλή Αυτοεκτίμηση,Ενοχή και Ντροπαλότητα. Παρορμητική ΨΒ(Multi-Impulsive BN):Απορύθμιση της συμπεριφοράς στης διατροφή,την διάθεση και τις διαπροσωπικές σχέσεις και την σεξουαλικότητα(κατάχρηση Ουσιών Αξονας ΙΙΙ- ΔΠ,Αυτοκαταστροφικότητα,Αυτοτραυματισμοί, Κλεπτομανία).

27 Ψυχογενής Βουλιμία Διαφορική Διάγνωση Νευρολογικές Νόσοι που επηρεάζουν την όρεξη και την διατροφική συμπεριφορά όπως:όγκοι του Εγκεφάλου (Υπόφυσης ή Υποθαλαμικές) Σύνδρομο Kleine-Levin και Σ. Kluver-Bucy. Γαστρεντερικές Διαταραχές (Σύνδρομα Δυσαπορρόφησης, Έλκος, Εντερίτις). Ενδοκρινολογικές Διαταραχές (Νόσοι Επινεφριδίων,Σακχαρώδης Διαβήτης).

28 Ψυχογενής Βουλιμία Διαφορική Διάγνωση Διαταραχές Υπόφυσης,Υπερπαραθυρεοειδισμός) που παρουσιάζονται με Υποθρεψία και Διατ/χές του Μεταβολισμού. Ψυχιατρικές Διαταραχές ως Πρωταρχική Διαταραχή όπως η Μείζων Καταθλιπτική Διαταραχή και η Οριακή Διαταραχή της Προσωπικότητας. Όταν συνυπάρχουν ΕΑΠ και ΣΑΤ επί ενεργού ΨΑ, η διάγνωση είναι ΨΑ-ΒΤ

29 Ψυχογενής Βουλιμία Επιδημιολογία Η Επιδημιολογική έρευνα για την ΨΒ είναι περιορισμένη. Δια βίου επικράτηση της ΨΒ:1-4,2%(ΑΡΑ 2000) Εκτίμηση για μεγαλύτερη επικράτηση σε μαθήτριες και φοιτήτριες. Δια βίου επικράτηση της ΨΒ:1,5% Γ και 0,5% Α.(Hudson et al 2007) 90-95% είναι γυναίκες. Έναρξη λίγο αργότερα από την έναρξη της ΨΑ στην όψιμη εφηβεία Hudson JI, Hiripi E, Pope HGJr, et al:the prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Biol Psychiatry 61:

30 Ψυχογενής Βουλιμία Επιδημιολογία Σχετίζεται με ψυχοκοινωνικές αλλαγές και την περίοδο μετάβασης καθώς και το Στρες. Ίδια επικράτηση σε Καυκάσιες και Ισπανικής καταγωγής Αμερικανίδες και μικρότερη επικράτηση στις Μαύρες % τωνεφήβωνπαρουσιάζουνδυσαρέσκεια για το σχήμα και το βάρος του σώματος % των εφήβων παρουσιάζουν παθολογική συμπεριφορά διατροφής.

31 ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΒΟΥΛΙΜΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΌ ΤΟΝ ΕΛΛΗΝΟ ΧΩΡΟ Η εκτίμηση επικράτησης της ΨΒ, βρέθηκε ότι είναι 0.3 % για τα αγόρια και κυμαίνεται μεταξύ 0,6-1,1% στα κορίτσια. Αντιστοίχως η πιθανή επικράτηση της επεισοδιακής υπερφαγίας, είναι 12,4 % για τα αγόρια και 20,2 για τα κορίτσια.(φ.μωρόγιαννης 2000). Φ.Μωρόγιαννης: Διαταραχές Διατροφής και Ψυχοπαθολογία, Επιδημιολογική έρευνα σε μαθητές Λυκείου στο Νομό Ιωαννίνων, Διδακτορική Διατριβή, Ιωάννινα2000.

32 ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΒΟΥΛΙΜΙΑ- ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΌ ΤΟΝ ΕΛΛΗΝΟ ΧΩΡΟ Συχνότητα διαταραχών διατροφής κατά φύλο ΨΑ: Αγόρια: 0 Κορίτσια:1,7 Ανορεκτική συμπεριφορά: Αγόρια: 0,1 Κορίτσια: 3,7 ΨΒ:Αγόρια :0,5 Κορίτσια:1,2 Βουλιμική Συμπεριφορά:Αγόρια :4,1 Κορίτσια:6,7 Πηγή:Πέτρος Σκαπινάκης, Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν.Ιωαννίνων. (Έπειτα από προσωπική επικοινωνία ).

33 Ψυχογενής Βουλιμία Αιτιολογία Η Αιτιολογία και η Παθογένεια της ΨΒ (όπως και της ΨΑ) είναι ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ: Με την συμμετοχή Βιολογικών, Ψυχολογικών και Κοινωνικο-Πολιτιστικών παραγόντων (Russel 1979) Russel G:Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa.psychol Med 9: , 1979

34 Ψυχογενής Βουλιμία Επιδημιολογία Αύξηση επικράτησης Άτυπων μορφών(ednos) και ΨΒ?Mάλλον ΝΑΙ-ΌΧΙ αύξηση της ΨΑ.(Διαγνωστικά κριτήρια,δσμ για έφηβες,δδ μεταξύ ΔΠΤ και ΠΣΔ)(Hagglof B.2008). Μεταξύ των ΔΠΤ στους ενήλικες:1η κατηγορία οι άτυπες μορφές-ednos(50-60%),2η η ΨΒ (30%) και 3η η ΨΑ(10-15%).Στους Εφήβους η σειρά συχνότητας είναι EDNOS,ΨΑ,ΨΒ(Fairburn GC 2008) Brunno Hagglof :Lecture:Eating Disorders in Children and Adolescents:An Overview, European Union of Medical Specialties Child and Adolescent Psychiatry Section (UEMS-CAP Section) Athens September Fairnburn CG, Cognitive Behavior therapy and eating disorders,chapter 2 p.7-8,new York, 2008 Russell G:Bulimia nervosa:an ominous variant of anorexia nervosa, Psychol Med:9: , 1979

35 Ψυχογενής Βουλιμία -Αιτιολογία Βιολογικοί Παράγοντες Γενετικοί παράγοντες :Συμφωνία σε μονοζυγωτικούς διδύμους 31-83%(Strober and Bulik 2002) 1ου βαθμού συγγενείς ασθενών με ΨΒ έχουν υψηλότερη συχνότητα ΔΠΤ Strober M, Bulik CM:Genetic epidemiology of eating disorders, in Eating Disorders and Obesity :Α Comprehensive Handbook.Edited by Fairnburn CG, Brownell KD, New York, Guilford 2002, pp

36 Ψυχογενής Βουλιμία -Αιτιολογία Βιολογικοί Παράγοντες Σχέση μεταξύ ΨΒ και Χρωμοσώματος 10p (Bulik et al 2003). Bιολογικοί παράγοντες: Σεροτονινεργικό σύστημα, Αυξηση Νευροπεπτιδίων Υ και ΥΥ σε ασθενείς με ΨΒ, Χαμηλή Χολοκυστοκινίνη(Κορεσμός). (Bailer and Kaye 2003) BuliK CM, Sullivan PF, Wade TD, et al:τwin studies of eating disorders :a review.int. J Eat.Disord 27:1-20, 2003 Bailer UF, Kaye WH:An review of neuropeptide and neuroendocrine dysregulation in anorexia and bulimia nervosa.curr Drug Targets CNS Neurol Diosrd 2:53-59, 2003

37 Ψυχογενής Βουλιμία-Αιτιολογία Ψυχολογικοί Παράγοντες Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά (Ατομικά): Τελειοθηρία(Διχοτομική σκέψη,άσπρο- Μαύρο) Συναισθηματική αστάθεια(αρνητική Διάθεση) Παρορμητικότητα(Αναποτελεσματικές Στρατηγικές Αντιμετώπισης Προβλημάτων)

38 Ψυχογενής Βουλιμία-Αιτιολογία Ψυχολογικοί Παράγοντες Αυτοκαταστροφικότητα(Εσωστρέφεια-Θυμός) Χαμηλή Αυτοεκτίμηση(Παροδική-Διαλείπουσα) Αποφυγή των Συγκρούσεων(ΑΣΑΠ) Φόβος Εγκατάλειψης (Εξαρτητικότητα)(Polivy and Herman 1993) Polivy J, Herman CP:Etiology of binge eating :psychological mechanisms in Binge Eating.Edited by Fairnburn CG, Wilson GT, New York Guilford 1993, pp

39 Ψυχογενής Βουλιμία-Αιτιολογία Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά (Οικογενειακά): Συγκρούσεις Επιδίωξη Επιτευγμάτων Εξαρτητικότητα Έλλειψη Συνεκτικότητας και Συνοχής Δυαδική σχέση μητέρας-κόρης(διαταραχή Σύνδεσης-Εξαρτητικότητα)

40 Ψυχογενής Βουλιμία-Αιτιολογία Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Ανεπαρκής (φτωχή) σχέση γονέα παιδιού πρώιμα Υψηλές προσδοκίες γονέων στην εφηβεία Κατάχρηση Αλκοόλ των γονέων Ιστορικό Σεξουαλικής Κακοποίησης (Fairburn et al 1997) Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, et al :Risk factors for bulimia nervosa :a community based-case control study.arch Gen Psychiatry 54: , 1997.

41 Ψυχογενής Βουλιμία Αιτιολογία Κοινωνικο-Πολιτιστικοί Παράγοντες Κοινωνικές αξίες και συμπεριφορές στις αναπτυγμένες κοινωνίες Πρότυπα γυναικείας ομορφιάς και ΜΜΕ Εξωπραγματικά πρότυπα γυναικείας συμπεριφοράς και διεκδικητικότητας Εκθειασμός της Λεπτότητας ως Αυταξίας Ενδοβολή των Αναπαραστάσεων του Λεπτού ως Ιδεώδους σώματος Σύγχυση(Αξιακή,Επικοινωνιακή,Συναισθηματική, Υπερεγωτισμός)

42 Ψυχογενής Βουλιμία Ομάδες Υψηλού Κινδύνου Γυναίκες που εμπλέκονται σε δραστηριότητες με κεντρική έμφαση στο σχήμα και το βάρος του σώματος:μπαλαρίνες,χορεύτριες, Ηθοποιοί,Αθλήτριες Γυμναστικής, Δρομείς Μεγάλων Αποστάσεων, Παλαιστές Πάσχοντες από Σακχαρώδη Διαβήτη Ομοφυλόφιλοι άνδρες

43 Ψυχογενής Βουλιμία Πορεία και Έκβαση Ανάκαμψη και Υποτροπή. Η μακροχρόνια έκβαση της ΨΒ ποικίλει. Όπως και η πορεία της ΨΑ, μπορεί να είναι Χρονία με πολλαπλές Υποτροπές. 50% των πασχόντων έχει πλήρη ανάκαμψη σε διάστημα 5-12 ετών παρακολούθησης. Μικρό ποσοστό πασχόντων γίνονται χρόνιοι.

44 Ψυχογενής Βουλιμία Πορεία και Έκβαση Η Γνωσιακή-Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία αποτελεί θεραπεία εκλογής. 50% των πασχόντων που θα λάβουν ΓΣΨ έχουν πλήρη ανάκαμψη. Εκ των υπολοίπων υπάρχει επίσης κάποιου βαθμού βελτίωση.

45 Ψυχογενής Βουλιμία Πορεία και Έκβαση Παράγοντες που συνδέονται με κακή έκβαση είναι: η μεγάλη διάρκεια της διαταραχής, το ιστορικό πολλαπλών αποτυχημένων θεραπειών, η κατάχρηση αλκοόλ και ουσιών και η συννοσηρότητα με ΔΠ-Τύπος ΙΙ.

46 Ψυχογενής Βουλιμία Πορεία και Έκβαση Παράγοντες που συνδέονται με θετική έκβαση είναι η μικρή ηλικία έναρξης θεραπείας, η παρουσία κινήτρου και η υποστηρικτική οικογένεια. 50% των πασχόντων από ΨΑ αναπτύσσουν Βουλιμική Συμπτωματολογία. Μεταπήδηση της ΨΒ σε ΨΑ είναι ασυνήθης. (Keel and Mitchell 1997, Herzog et al 1999,Fairburn GC 2008,Τozzi et al 2005). Keel PK, Mitchell JE:Outcome in bulimia nervosa.am J Psychiatry 154: , 1997 Herzong DB, Dorer DJ, Keel PK et al:recovery and relapses in anorexia and bulimia nervosa:a 7.5 year follow up study.j Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: , Fairnburn CG, Cognitive Behavior therapy and eating disorders,chapter 2, 7-8 New York, 2008 Tozzi F,Thornton LM, Klump KL, et al:symptom fluctuation in eating disorders :correlates of diagnostic crossover.am J Psychiatry 162: , 2005

47 Θνησιμότητα: Ψυχογενής Βουλιμία Πορεία και Έκβαση Σε αντίθεση με την αυξημένη θνησιμότητα της ΨΑ (MR:0,56 για κάθε έτος,smratio:12)(herzog et al 1988) Δεν υπάρχει αυξημένη θνησιμότητα από την ΨΒ(Nielsen et al 1998) Herzog DB, Keller MB, Lavori PW:Outcome in anorexia nervosa and bulimia nervosa:a review of the literature.j Nerv Ment Dis 176: , 1988 Nielsen S, Moller Madsen S, Isager T, et al:standardized mortality in eating disorders a quantitative summary of previously published and new evidence.j Psychosom Res 44: , 1998.

48 ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΒΟΥΛΙΜ ΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

49

50 Ψυχογενής Βουλιμία Θεραπεία Οδηγίες για την θεραπεία ΝICE(2004) APA(2000) Ανάγκη για την θεσμοθέτηση επίσημων θεραπευτικών οδηγιών στην Ελλάδα και την Κύπρο. Ανάγκη για την Οργάνωση Ειδικών Δομών και Υπηρεσιών στον Δημόσιο Τομέα και την κατάρτιση εξειδικευμένων στελεχών NICE: National Institute for Clinical Excellence,, Eating Disorders:Core Interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guediline 9, January 2004 APA:American Psychiatric Association :Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision.Washington DC, American Psychiatric Association 2000.

51 Ψυχογενής Βουλιμία Θεραπευτικές Αρχές Δημιουργία θεραπευτικής σχέσης Επαναφορά φυσιολογικού τρόπου διατροφής και Τακτοποίηση των γευμάτων Ψυχοθεραπευτική παρέμβαση:γνωσιακή- Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία και Διαπροσωπική Ψυχοθεραπεία Ψυχοεκπαίδευση και Ψυχοπαιδαγωγική Παρέμβαση

52 Ψυχογενής Βουλιμία Θεραπευτικές Αρχές Φάρμακα(SSRI S όταν ενδείκνυνται) Σταδιακή προσέγγιση και μακροπρόθεσμη σχεδίαση των παρεμβάσεων:πληροφόρηση,ενίσχυση του Κινήτρου για θεραπεία,ένταξη σε Ομάδες Αυτοβοήθειας,Χορήγηση εγχειριδίων Αυτοβοήθειας,Κλιμακωτή ένταξη σε ΓΣΨ και ΔΠΨ Ψυχοθεραπεία. Οικογενειακή Παρέμβαση

53 Ψυχογενής Βουλιμία Ερευνητικές Προτάσεις Απαρτίωση και Τεκμηρίωση Ψυχοθεραπειών για τις ΔΠΤ Απαρτίωση και Τεκμηρίωση της Οικογενειακής Ψυχοθεραπείας σε ασθενείςεφήβους με ΨΒ Περισσότερη έρευνα (Επιδημιολογική και κλινική) σε εφήβους

54 Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής Άτυπες Μορφές(EDNOS) Διαγνωστικά Κριτήρια:Οι ασθενείς έχουν συμπτώματα των ΔΠΤ αλλά δεν εκπληρώνουν τα κριτήρια ΨΑ ή ΨΒ. Πρόκειται για την συχνότερη, την μεγαλύτερη αλλά και την πλέον ετερογενή ομάδα ΔΠΤ 50% των ασθενών που προσέρχονται για θεραπεία έχουν Άτυπες μορφές. Οι Άτυπες μορφές των ΔΠΤ είναι οι πλέον συνήθεις στην εφηβεία. Η πιο κοινή άτυπη ΔΠΤ είναι η Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (Binge Eating Disorder-BED).(Fairburn and Bohn 2005). Fairnburn CG, Bohn K :Eating disorder NOS (EDNOS):an example of the troublesome not otherwise specified (NOS) category in DSM-IV.Beh.Res Ther 43: , 2005

55 Άτυπες ΔΠΤ- κατά DSM-IV-IR Διαγνωστικά Κριτήρια Οι Άτυπες Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής αφορούν την κατηγορία των διαταραχών εκείνων που δεν κατατάσσονται σε καμία κατηγορία της ΨΑ ή της ΨΒ.Οι περιπτώσεις αφορούν:

56 Άτυπες ΔΠΤ- κατά DSM-IV-IR Διαγνωστικά Κριτήρια 1.Οι γυναίκες ασθενείς εκπληρούν όλα τα κριτήρια ΨΑ, μετηνμόνηεξαίρεσηότι έχουν τακτική εμμηνορρυσία. 2.Εκπληρούνται όλα τα κριτήρια της ΨΑ, αλλά πέρα από την σημαντική απώλεια βάρους, το υπάρχον σωματικό βάρος του ασθενούς, κυμαίνεται σε φυσιολογικά επίπεδα.

57 Άτυπες ΔΠΤ- κατά DSM-IV-IR Διαγνωστικά Κριτήρια 3.Εκπληρούνται όλα τα κριτήρια της ΨΒ,εκτός του ότι οι ακατάλληλες αντιρροπιστικές συμπεριφορές συμβαίνουν με συχνότητα λιγότερο από 2 φορές την εβδομάδα ή για ένα διάστημα λιγότερο των τριών μηνών. 4.Συχνή χρήση ακατάλληλων αντιρροπιστικών συμπεριφορών από άτομα φυσιολογικού σωματικού βάρους, έπειτα από την πρόσληψη μικρής ποσότητας φαγητού (π.χ.πρόκληση εμετού, έπειτα από την κατανάλωση 2 μπισκότων).

58 Άτυπες ΔΠΤ- κατά DSM-IV-IR Διαγνωστικά Κριτήρια 5.Επαναλαμβανόμενη μάσηση και φτύσιμο αλλά όχι κατάποση, μεγάλων ποσοτήτων φαγητού. 6.Διαταραχή υπερφαγίας:επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, χωρίς την χρήση ακατάλληλων αντιρροπιστικών μεθόδων που χαρακτηρίζουν την ΨΒ.

59 Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (BED κατά DSM-IV-TR) Κριτήρια για έρευνα. Διαγνωστικά Κριτήρια-Για ερευνητικούς σκοπούς A.Επαναλαμβανόμενα επεισόδια κρίσης υπερφαγίας.το επεισόδιο χαρακτηρίζεται από τα εξής 1.Κατανάλωση σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο(π.χ μέσα σε2 ώρες) ποσότητας φαγητού, σαφώς μεγαλύτερης από εκείνη που θα έτρωγαν άλλοι άνθρωποι στον ίδιο χρόνο, κάτω από τις ίδιες συνθήκες. 2.Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου υπάρχει η αίσθηση της απώλειας του ελέγχου(π.χ αίσθηση ότι δεν μπορεί να σταματήσει το φαγητό ή να ελέγξει τι και πόσο τρώει).

60 Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (BED κατά DSM-IV-TR)Κριτήρια για έρευνα. Β.Τα επεισόδια υπερφαγίας συνδέονται με τρία ή περισσότερα από τα παρακάτω στοιχεία: 1.Κατανάλωση τροφής με γρηγορότερο ρυθμό από το συνηθισμένο 2.Κατανάλωση τροφής, ακόμη και όταν το άτομο νιώθει κορεσμό 3.Κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων φαγητού, ακόμη και όταν κάποιος δεν πεινάει 4.Το άτομο τρώει μόνο του, γιατί ντρέπεται λόγω της υπερβολικής λήψης τροφής 5.Αισθήματα αηδίας, ενοχής και κατάθλιψης, κατακλύζουν το άτομο, έπειτα από κάθε επεισόδιο υπερφαγίας.

61 Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (BED )κατά DSM-IV- TR Κριτήρια για έρευνα. Γ.Εμφάνιση άγχους, λόγω της ύπαρξης του προβλήματος της υπερφαγίας Δ.Τα επεισόδια υπερφαγίας παρατηρούνται κατά μέσο όρο, τουλάχιστον 2 φορές της εβδομάδα, για διάστημα περίπου 6 μηνών.

62 Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (BED )κατά DSM-IV- TR Κριτήρια για έρευνα. Παρατήρηση:Η μέθοδος που χρησιμοποιείται για να καθορίσουμε την συχνότητα των επεισοδίων υπερφαγίας, είναι διαφορετική από αυτήν που χρησιμοποιείται στην ΨΒ.Οι νεώτερες έρευνες θα καθορίσουν εάν η προτιμώμενη μέθοδος για να καθορίσουμε την συχνότητα είναι η καταμέτρηση των ημερών στις οποίες λαμβάνουν χώρα τα επεισόδια υπερφαγίας, ή η καταμέτρηση του αριθμού των επεισοδίων υπερφαγίας.

63 Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας (BED )κατά DSM-IV- TR Κριτήρια για έρευνα. Ε.Τα επεισόδια υπερφαγίας, δεν συνδέονται με την συχνή χρήση ακατάλληλων αντιρροπιστικών μεθόδων (π,χ πρόκληση εμετού, νηστείας(fasting), υπερβολικής άσκησης) και δεν συμβαίνουν αποκλειστικά και μόνο στην ΨΑ και ΨΒ. American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC, American Psychiatric Association 1994.

64 Διαταραχή Επεισοδιακής Πολυφαγίας-Φυσική Εμφάνιση Κλινικά Χαρακτηριστικά: ΟιπάσχοντεςαπόΔΕΠείναισυνήθωςυπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Πάσχοντες από ΔΕΠ είναι επίσης άτομα φυσιολογικού βάρους. Τα άτομα που προσέρχονται για θεραπεία λόγω ΔΕΠ, έχουν ιστορικό μεγάλων διακυμάνσεων του Σωμ.Βάρους. ή επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες προσπάθειες ελέγχου του Σωμ.Βάρους.

65 ΔΕΠ Ιατρικές Επιπλοκές Η ΔΕΠ αφορά στους κινδύνους που απορρέουν από την κατάσταση του υπέρβαρου ή του παχύσαρκου (ως προς το Σ.Β) και συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα. Οι ιατρικές επιπλοκές περιλαμβάνουν: Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία Σακχ.Διαβήτης τύπου ΙΙ Στεφανιαία Νόσος ΑΕΕ

66 ΔΕΠ Ιατρικές Επιπλοκές Χολοκυστοπάθεια Οστεοαρθρίτις Σύνδρομο Ύπνου-Άπνοιας, Αναπνευστικά Προβλήματα και Καρκίνος(Ενδομητρίου,Μαστού,Παχέος Εντέρου). Η ΔΕΠ σχετίζεται με αυξημένα προβλήματα Υγείας και οι πάσχοντες (παχύσαρκοι) παρουσιάζουν έντονη δυσαρέσκεια για την υγεία τους.

67 ΔΕΠ Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Οι πάσχοντες από ΔΕΠ (όπωςκαιοιαπόψακαι ΨΒ) ενδιαφέρονται υπερβολικά για την σημασία πουέχειτοσχήμακαιτοβάροςτουσώματοςστην προσωπική τους αξιολόγηση. Οι πάσχοντες από ΔΕΠ είναι αυτομομφικοί και ματαιωμένοι, έχουν δυσφορική διάθεση, σωματικά ενοχλήματα και ευαισθησία στις διαπροσωπικές σχέσεις.(apa 2000). American Psychiatric Association :Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision.Washington DC, American Psychiatric Association 2000.

68 ΔΕΠ Ψυχολογικά Χαρακτηριστικά Η Ψυχοκοινωνική και ιατρική ποιότητα ζωής είναι σοβαρά επηρεασμένη. Αγχώδεις και Καταθλιπτικές Διαταραχές συχνά συνυπάρχουν. Η προσωπικότητα των πασχόντων από ΔΕΠ χαρακτηρίζεται από παρορμητικά στοιχεία και διαταραχές των ομάδων Β και Γ.(Marcus et al 1996) Marcus MD, Wing RR, Ewing L, et al:psychiatric disorders among obese binge eaters.int J Eat Disord 9:69-77, 1996

69 ΔΕΠ Διαφορική Διάγνωση Νευρολογικές Διαταραχές που σχετίζονται με πολυφαγία όπως S.Kleine-Levin ή Prader-Willi. Ψυχιατρικές Διαταραχές όπως η ΨΒ και η Μείζων Κατάθλιψη

70 ΔΕΠ Επιδημιολογία Η ΔΕΠ είναι πολύ πιο συχνή από την ΨΑ και την ΨΒ. Συχνότητα 0,7-4% Δια βίου Επικράτηση 3,5% για τις Γυναίκες και 2,0% για τους άνδρες. Σε άτομα που ζητούν θεραπεία για μείωση του βάρους η επικράτηση είναι 20-30%. Άνδρες-Γυναίκες 2:3 Δεν υπάρχουν διαφορές ως προς την εθνικότητα ή το κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο. Μια μικρή ομάδα των πασχόντων έχουν ιστορικό ΨΑ και ΨΒ.

71 ΔΕΠ Αιτιολογία Η έρευνα για την αιτιολογία της ΔΕΠ είναι περιορισμένη. Οι περισσότερες έρευνες συνάδουν ότι οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι αποτελούν την ομάδα κινδύνου. Γενετικοί παράγοντες που προδιαθέτουν για παχυσαρκία προδιαθέτουν και για ΔΕΠ.(Bulik et al 2003) Ιστορικό ψυχολογικής ή σεξουαλικής κακοποίησης και επιθετικής συμπεριφοράς καθώς και διακρίσεων είναι σύνηθες σε άτομα που πάσχουν από ΔΕΠ. BuliK CM, Sullivan PF, Kendler KS :Genetic and environmental contributions to obesity and binge eating. Int. J Eat.Disord 33: , 2003a

72 ΔΕΠ Αιτιολογία Ιστορικό Υπέρβαρου Παιδιού Οικογενειακό Ιστορικό Λαιμαργίας και Πολυφαγίας. Συγκρουσιακό Οικογενειακό Περιβάλλον. Υψηλές Γονεικές Προσδοκίες, αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΔΕΠ.(Striegel-Moore et al 2005) Striegel Moore RH, Fairburn CG, Wilfley DE et al:toward an understandibg of risk factors for binge eating disorder in black and white women : a community based case control study.psychol.med 35: , 2005

73 ΔΕΠ - Αιτιολογία Η περιοριστική δίαιτα δεν διαδραματίζει αιτιολογικό ρόλο στην ανάπτυξη ΔΕΠ. Η πλειονότης των ατόμων με ΔΕΠ αναφέρουν έναρξη των επεισοδίων Πολυφαγίας ΠΡΙΝ από την έναρξη της Δίαιτας(Μειοψηφία αναφέρει το αντίθετο)-γεγονός που διαφοροποιεί παθογενετικά την ΔΕΠ από την ΨΒ.. Η ΔΕΠ των ενηλίκων είναι πιο συχνή σε πάσχοντες από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου ΙΙ.

74 ΔΕΠ-Πορεία και Έκβαση Ανάκαμψη και Υποτροπή. Σύμφωνα με μακροχρόνιες έρευνες παρακολούθησης ως προς την φυσική πορεία και την έκβαση της ΔΕΠ τα δεδομένα είναι περιορισμένα. Ως διαγνωστική κατηγορία η ΔΕΠ περιγράφεται ως ασταθής και Αδιαφοροποίητη. Έγκυρες μελέτες 5ετούς παρακολούθησης σε γυναίκες με ΔΕΠ έδειξαν ότι μόνο το 20% των πασχουσών είχαν εισέτι ΔΕΠ.(Fairburn et al 2000) Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA et al:the natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women.ach Gen Psychiatry 57: , 2000.

75

76 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΦΑΓΙΑΣ Βιβλιογραφική επισκόπηση εργασίες ( ) που περιελάμβαναν φαρμακευτική αγωγή, φαρμακευτική αγωγή και συμπεριφορική παρέμβαση, καθώς και συμπεριφορική παρέμβαση μόνο, έδειξαν ότι υπάρχει ένδειξη για αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής και των συμπεριφορικών παρεμβάσεων αλλά δεν υπήρχε ικανοποιητική αποτελεσματικότητα για τις ομάδες αυτοβοήθειας. Η Γνωσιακή Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία, μειώνει τα επεισόδια υπερφαγίας και βελτιώνει την αποχή για 4 τουλάχιστον μήνες, μετά το τέλος της, αλλά δεν επιφέρει μείωση του σωματικού βάρους. Η φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με επεισοδιακή υπερφαγία μπορεί να βοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις, και φαίνεται ότι στο μέλλον θα διαδραματίσει σημαντικό ρόλο.

77 ΔΕΠ Πορεία και Πρόγνωση H θεραπεία των ασθενών με ΔΕΠ έχει θετικά αποτελέσματα. Η υποτροπή σε ΔΕΠ είναι πιθανή και σπανίως σε ΨΑ και ΨΒ.(Cachelin et al 1999,Fairburn et al 1999) Cachelin FM, Striegel Moore RH, Elder KA et al:natural course of a community sample of women with binge eating disorders.int J Eat Disord 25:45-54, 1999 Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA et al:risk factors for anorexia nervosa: three integrated case control comparisons.ach Gen Psychiatry 56: , 1999.

78 ΔΕΠ Πορεία και Πρόγνωση Η πλέον διαδεδομένη θεραπεία της ΔΕΠ είναι η Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Ψυχοθεραπεία ως χρονικά προκαθορισμένη και σε συνεδρίες δομημένη παρέμβαση με στόχους την αντιμετώπιση των επεισοδίων πολυφαγίας, την περιοριστική δίαιτα,την υπερβολική ενασχόληση με το σχήμα και το βάρος του σώματος, την χαμηλή αυτοεκτίμηση καθώς και τις υπολανθάνουσες συμπεριφορές αποβολής των τροφών όπως οι σποραδικοί έμετοι και η μη συστηματική χρήση καθαρτικών. Απαιτούνται περίπου 20 εβδομαδιαίες συνεδρίες 45λεπτης διάρκειας είτε ατομικές είτε ομαδικές.(fairburn et al 1993, Marcus et al 1997). Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT:Cognitive behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa :a comprehensive treatment manual, in Binge eating disorder manual, in Binge Eating :Nature Assessment and Treatment.Edited by Fairburn CG, Wilson GT.New York, Guilford 1993, pp Marcus MD:Adapting treatment for patients with binge eating-disorder, in Handbook of Treatment for Eating Disorders, 2nd edition.edited by Garner DM, Garfinkel PE, New York, Guilford, 1997 pp

79 ΔΕΠ Πορεία και Έκβαση Τα ευρήματα σχετικά με την πορεία και την έκβαση της ΔΕΠ (βάσει σχετικά λίγων ερευνητικών δεδομένων) είναι αμφιλεγόμενα. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ΔΕΠ δεν αποτελεί σταθερή και άρα διακριτή κλινική διαγνωστική κατηγορία.

80 ΔΠΤ Συμπέρασμα Οι ΔΠΤ είναι απειλητικές και δυνητικά επικίνδυνες ιατρικές καταστάσεις που ευτυχώς έχουν τύχει της προσοχής του κόσμου τα τελευταία χρόνια και προσφάτως και της χώρας μας. Η επιτυχής συνεργασία των κλινικών από πολλές ειδικότητες είναι απαραίτητη για την περαιτέρω κατανόηση της φύσης, της παθογένειας, της θεραπείας αλλά και της οργάνωσης των κατάλληλων υπηρεσιών για την αντιμετώπισή τους.

81 ΔΠΤ-Ψυχοσωματική και Ολιστική Ψυχιατρική Η ανάκαμψη πασχόντων από ΔΠΤ και ιδιαίτερα εφήβων και νέων ενηλίκων αποτελεί διακύβευμα για τους επαγγελματίες Ψυχικής υγείας(μέγιστο ή ισοδύναμο με των ψυχώσεων). Η προάσπιση της Ψυχικής Υγείας και της Προαγωγής της Ψυχοσυναισθηματικοκοινωνικής Εξέλιξης των Εφήβων σε καιρούς υπογεννητικότητας- είναι πρώτιστο και ΑΥΤΟΝΟΗΤΟ καθήκον των επαγγελματιών και της Κοινωνίας-αλλά και του Έθνους.. Ψυχοθεραπευτική-Ψυχοπαιδαγωγική και Ενσυναισθηματική Σχέση με τους πάσχοντες και ενίσχυση της Ατομικής Ευθύνης. Βήμα-Βήμα με τους πάσχοντες, ΚΟΝΤΑ και ΜΑΖΙ με την οικογένεια τους για την ΑΝΑΚΑΜΨΗ. Ενστάλαξη ΕΛΠΙΔΑΣ σε κάθε περίπτωση.

82 Διαταραχές του Βουλιμικού Φάσματος στους ΕΦΗΒΟΥΣ Ευχαριστώ τους διοργανωτές και την Κυρία Αλεξάνδρα Ρούσσου για την πρόσκληση και τους ακροατές για την προσοχή τους.