Χαρακτηριστικά της εκπαίδευσης και της εμπειρίας των Ελλήνων πνευμονολόγων στις ενδοσκοπικές τεχνικές Έχει έρθει η ώρα για αλλαγές;

Transcript

1 Πρωτότυπη Εργασία Χαρακτηριστικά της εκπαίδευσης και της εμπειρίας των Ελλήνων πνευμονολόγων στις ενδοσκοπικές τεχνικές Έχει έρθει η ώρα για αλλαγές; Γρηγόριος Στρατάκος, 1 Νικόλαος Xαροκόπος 2, Χαράλαμπος Δημητρόπουλος, 3 Μιχαήλ Λεοτσινίδης 4, Δημήτριος Bάσσος, 3 Αδαμαντία Λιαπίκου 5, Σπυρίδων Ζακυνθινός 5 1 Α Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΝΝΘΑ «Σωτηρία», 2 Πνευμονολογικό Τμήμα Νοσοκομείου Πύργου, 3 9 ο Πνευμονολογικό Τμήμα ΝΝΘΑ «Σωτηρία», 4 Τμήμα Υγιεινής Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Πατρών, 5 A Τμήμα Εντατικής Θεραπείας, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός» Λέξεις- Κλειδιά: - Ενδοσκοπικές τεχνικές - Επεμβατική Πνευμονολογία - Εκπαίδευση Αλληλογραφία: Γρ. Στρατάκος MD Λέκτορας Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος Μονάδος Επεμβατικής Θωρακικής Ενδοσκόπησης Α Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΝΝΘΑ «Σωτηρία» Λεοφ. Μεσογείων 152 Αθήνα Τηλ grstrat@hotmail.com Περiληψη. Οι στόχοι της μελέτης αυτής ήταν η καταγραφή των χαρακτηριστικών της παρεχόμενης εκπαίδευσης στις ενδοσκοπικές τεχνικές στη χώρα μας, και η αποτύπωση του βαθμού και του τρόπου εξάσκησης της επεμβατικής βρογχοσκόπησης και της θωρακοσκόπησης μεταξύ των Eλλήνων πνευμονολόγων. Αναλύθηκαν οι απαντήσεις 171 ειδικευμένων και ειδικευόμενων πνευμονολόγων σε ειδικά σχεδιασμένο ερωτηματολόγιο. Το 97% των συμμετεχόντων ηλικίας <50 ετών έχει εκπαιδευτεί στην εύκαμπτη βρογχοσκόπηση σε αντίθεση με το 86% στους >50 ετών συμμετέχοντες (p=0.016). Ωστόσο το 65% των συμμετεχόντων, διενεργούν <50 βρογχοσκοπήσεις/έτος. Το 21% γνωρίζει να εκτελεί ΤΒΝΑ αλλά μόνο 19% αυτών διενεργούν >30 εξετάσεις/έτος. Οι υπόλοιπες σύγχρονες διαγνωστικές τεχνικές (ΕBUS, Φθορίζουσα, Medical Thoracoscopy) χρησιμοποιούνται από πολύ λίγους και οι θεραπευτικές (Άκαμπτη βρογχοσκόπηση, ηλεκτροκαυτηρία, κρυοθεραπεία, Laser) από ελάχιστους (5-12%). Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες θα ήθελαν να εκπαιδευτούν επιπλέον, όχι μόνο στις σύγχρονες επεμβατικές τεχνικές αλλά και στη συμβατική βρογχοσκόπηση. Το 94% των συμμετεχόντων θα ήθελαν την έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών για τις ενδοσκοπικές τεχνικές, ενώ το 71% πιστεύει ότι θα πρέπει αυτές να διδάσκονται σε όλους τους πνευμονολόγους κατά την ειδίκευσή τους. Συμπερασματικά, τα περιθώρια βελτίωσης της παρεχόμενης ενδοσκοπικής εκπαίδευσης των πνευμονολόγων στη χώρα μας είναι πολύ μεγάλα και υπάρχει ανάγκη πρωτοβουλιών για την αναβάθμιση και την ομοιογένεια τόσο των παρεχόμενων εκπαιδευτικών και όσο και των κλινικών υπηρεσιών. Πνεύμων 2011, 24(1): Η εισαγωγή του βιντεο-βρογχοσκοπίου στα τέλη της δεκαετίας του 1980 βελτίωσε πολύ την ποιότητα των ενδοσκοπικών εικόνων και έδωσε τη δυνα-

2 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος τότητα καταγραφής και αρχειοθέτησης ψηφιακού υλικού, ενισχύοντας σημαντικά τις δυνατότητες εκπαίδευσης των νέων πνευμονολόγων. Έκτοτε, νέες διαγνωστικές βρογχοσκοπικές τεχνικές εισήχθησαν: Η διαβρογχική βιοψία με βελόνη (Transbronchial Needle Aspiration - ΤΒΝΑ) που επεκτείνει την εμβέλεια του βρογχοσκοπίου πέραν των βρόγχων στο μεσοθωράκιο, ο ενδοβρογχικός υπέρηχος (Endobronchial Ultrasound EBUS) που εισάγει νέα δεδομένα στην απεικόνιση των αεραγωγών και του πνευμονικού παρεγχύματος, η φθορίζουσα βρογχοσκόπηση (Autofluorescence Bronchoscopy AFB) για την πρώιμη διάγνωση του βρογχογενούς καρκίνου και η βιοψία με ηλεκτρομαγνητική πλοήγηση. Ακόμα, θεραπευτικές τεχνικές όπως η ηλεκτροκαυτηρία, τα Laser, η ενδοβρογχική κρυοθεραπεία, η χρήση φωτοδυναμικής θεραπείας και argon-plasma, η τοποθέτηση τραχειοβρογχικών ενδοπροθέσεων (stents), η διαστολή με ειδικό μπαλόνι κ.λπ. συμβάλλουν στη θεραπευτική αντιμετώπιση απόφραξης των αεραγωγών από καλοήθεις ή κακοήθεις νόσους. Η άκαμπτη βρογχοσκόπηση η οποία στο μεταξύ επανήλθε στο προσκήνιο με σύγχρονη τεχνολογία και απλούστερες μεθόδους, κάνει εφικτή την εφαρμογή των περισσότερων από τις παραπάνω τεχνικές δίνοντας στον επεμβατικό πνευμονολόγο τη δυνατότητα να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά προβλήματα των κεντρικών αεραγωγών χωρίς την ανάγκη μεγάλων χειρουργικών επεμβάσεων. Τέλος, η ιατρική θωρακοσκόπηση (medical thoracoscopy), καθιερώθηκε πλέον σαν ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια των πνευμονολόγων για τη διαγνωστική διερεύνηση των παθήσεων του υπεζωκότα. Όλες οι παραπάνω δυνατότητες που διευρύνουν αξιοσημείωτα τις διαγνωστικές και θεραπευτικές μας δυνατότητες, απαρτίζουν το αντικείμενο της «Επεμβατικής Πνευμονολογίας». Τα πλεονεκτήματα της επεμβατικής πνευμονολογίας έχουν οδηγήσει διεθνώς σε σημαντική ανάπτυξη και ευρεία εφαρμογή των μεθόδων της. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι η ασφαλής και αποτελεσματική χρήση των μεθόδων αυτών, προϋποθέτει πολύ καλή εκπαίδευση και κατάλληλη εμπειρία. 1-3 Στη χώρα μας τα τελευταία χρόνια, ένας σημαντικός αριθμός νέων πνευμονολόγων έχουν επιδείξει ενδιαφέρον για τις σύγχρονες ενδοσκοπικές τεχνικές, μετεκπαιδεύονται στο εξωτερικό, ιδρύουν και στελεχώνουν εργαστήρια θωρακικής ενδοσκόπησης τόσο στα πλαίσια του ΕΣΥ όσο και στον ιδιωτικό τομέα ενώ ταυτόχρονα συμμετέχουν ενεργά σε αντίστοιχα συνέδρια και εκπαιδευτικές συναντήσεις. Από την άλλη μεριά, η συνολικότερη εκπαίδευση στις ενδοσκοπικές τεχνικές κατά τη διάρκεια της ειδικότητας δεν παρουσιάζει ομοιογένεια στα νοσοκομεία της χώρας. Δεν ακολουθούνται συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες και είναι ζητούμενο το κατά πόσο δίνονται ίσες ευκαιρίες στους ειδικευομένους να γνωρίσουν τις ενδοσκοπικές τεχνικές και να αποκτήσουν δεξιότητα σε αυτές. Αντίστοιχοι προβληματισμοί για την ποιότητα και την επάρκεια της ιατρικής εκπαίδευσης αλλά και για το βαθμό διάχυσης της γνώσης και της εμπειρίας αναφορικά με τις ενδοσκοπικές τεχνικές έχουν εκφραστεί τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ σε πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες. 4-7 Ο σκοπός της έρευνας αυτής ήταν η καταγραφή των ποσοτικών και ποιοτικών χαρακτηριστικών της παρεχόμενης εκπαίδευσης στις ενδοσκοπικές τεχνικές στη χώρα μας, και η αποτύπωση του βαθμού και του τρόπου εξάσκησης της επεμβατικής βρογχοσκόπησης και της θωρακοσκόπησης μεταξύ των Ελλήνων πνευμονολόγων. ΜΕΘΟΔΟΣ Η έρευνα πραγματοποιήθηκε από μέλη της ομάδας ενδοσκοπικών τεχνικών της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας (ΕΠΕ) και απευθύνθηκε σε τυχαίο δείγμα ειδικευμένων Eλλήνων πνευμονολόγων όλων των ηλικιών και ειδικευομένων πνευμονολόγων που είχαν συμπληρώσει το 3 ο έτος της ειδικότητας, με 3 τρόπους: α) Kατά τη διάρκεια του Πανελληνίου Πνευμονολογικού Συνεδρίου (2009) και κατά τις ώρες π.μ. και 5-6 μ.μ. σε τυχαίο δείγμα και σε αναλογία 1/4 εγγραφομένων συνέδρων, προτεινόταν ερωτηματολόγιο 32 ερωτήσεων πολλαπλής επιλογής που είχε συνταχθεί από τους συγγραφείς, βασισμένο σε αντίστοιχες διεθνείς μελέτες αξιολόγησης της πρακτικής στις ενδοσκοπικές τεχνικές. 5,6 β) Μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προς όλα τα μέλη της ΕΠΕ που είχαν καταχωρήσει την ηλεκτρονική τους διεύθυνση και στα οποία εστάλη το ίδιο ερωτηματολόγιο. Μεταξύ αυτών το ερωτηματολόγιο εστάλη και σε όλα τα μέλη της ομάδας εργασίας των ενδοσκοπικών τεχνικών της ΕΠΕ. γ) Σε τυχαίο δείγμα πνευμονολόγων στο μεγαλύτερο Νοσοκομείο νοσημάτων θώρακος της χώρας (ΝΝΘΑ «Σωτηρία») όπου ερωτηματολόγια μοιράστηκαν σε όλες τις κλινικές και συμπληρώθηκαν από όσους γιατρούς ενδιαφέρονταν. Τα ερωτηματολόγια σε όλες τις περιπτώσεις συμπληρώθηκαν ανώνυμα και από τους συμμετέχοντες ζητήθηκε να βεβαιώσουν ότι δεν είχαν προηγουμένως απαντήσει στο ίδιο ερωτηματολόγιο ώστε να αποφευχθούν διπλές εγγραφές. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων και η σύγκριση

3 42 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 των επιμέρους ομάδων των συμμετεχόντων έγινε με τη βοήθεια στατιστικού προγράμματος SPSS (version 17). Η επεξεργασία των στοιχείων ανάλογα με τη μορφή τους, βασίστηκε στις μεθόδους x τετράγωνο ή κατά Fischer (exact test). Eπίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε p<0,05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν από 171 μέλη της ΕΠΕ σε σύνολο 1200 εγγεγραμμένων μελών (ποσοστό δείγματος 14.25%). Ποιοι συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια; 100 ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν στο πανελλήνιο συνέδριο σε σύνολο 120 ερωτηθέντων (ποσοστό αποδοχής συμμετοχής 83%) επί συνόλου 900 συνέδρων πνευμονολόγων. Τα υπόλοιπα 71 ερωτηματολόγια συμπληρώθηκαν ηλεκτρονικά ή επί τόπου σε κλινικές του ΝΝΘΑ (35 επί 110 απεσταλμένων και 36 ερωτηματολόγια επί 50 απεσταλμένων αντίστοιχα). Από τα 171 άτομα που μετείχαν στην έρευνα (97 άνδρες 74 γυναίκες), οι 127 (74,2 %) ήταν ειδικευμένοι πνευμονολόγοι μεταξύ των οποίων και 9 γιατροί ΜΕΘ και 44 (25.7%) ήταν ειδικευόμενοι πνευμονολόγοι που είχαν τουλάχιστον συμπληρώσει το 3 ο έτος της ειδικότητας τους (Πίνακας 1), 18 από τους συμμετέχοντες ηλεκτρονικά, είναι μέλη της ομάδας εργασίας ενδοσκοπικών τεχνικών της ΕΠΕ. Από τους συμμετέχοντες ειδικευμένους 75/127 (59%) εργάζονται στο ΕΣΥ ή σε ασφαλιστικό οργανισμό (2 συμμετέχοντες) και 52/127 (41%) σε ιδιωτικό νοσοκομείο ή ιατρείο. 80 συμμετέχοντες (46,8%) είναι κάτω των 40 ετών, 41 (24%) είναι μεταξύ 40 και 50 ετών ενώ 50 συμμετέχοντες (29,2%) είναι ηλικίας >50 ετών. Πίνακας 1. Η «ταυτότητα του δείγματος» (n=171) n (%) Άνδρες 97 (56.7%) Γυναίκες 74 (43.3%) <39 ετών 80 (46.8%) ετών 41 (24%) >50 ετών 50 (29.2%) Ειδικοί 127 (74.2%) Ειδικευόμενοι 44 (25.7%) Ειδικοί Ε.Σ.Υ. 75 (59%) Ιδιωτικός Τομέας 52 (41%) Ποιά είναι η εκπαίδευση και η εμπειρία τους; Από το σύνολο των ερωτηθέντων, 160 (93,6%) δηλώνουν ότι είναι εκπαιδευμένοι στη συμβατική βρογχοσκόπηση ενώ 11 (2 ειδικευόμενοι και 9 ειδικευμένοι) δηλώνουν ότι δεν είχαν αυτή την ευκαιρία (Πίνακας 2Α). Αναφορικά με τις ηλικιακές ομάδες, το 97% των συμμετεχόντων ηλικίας <50 ετών δηλώνει ότι έχει εκπαιδευτεί στην εύκαμπτη βρογχοσκόπηση σε αντίθεση με τους συμμετέχοντες ηλικίας >50 ετών που δηλώνουν σχετική εκπαίδευση σε ποσοστό μόνο 86% (p=0.016) (Πίνακας 2Β). Αν και η συντριπτική πλειοψηφία των ερωτηθέντων έχουν εκπαιδευτεί στην εύκαμπτη βρογχοσκόπηση, 58/160 (36,25%) δηλώνουν πως εκτελούν λιγότερες από 10 βρογχοσκοπήσεις κατ έτος και 104/160 (65%) λιγότερες από 50 βρογχοσκοπήσεις το χρόνο! (Πίνακας 3). Το υψηλότερο ποσοστό εξάσκησης της βρογχοσκόπησης απαντάται στους ειδικευμένους που υπηρετούν στο ΕΣΥ, και οι οποίοι εκτελούν >50 βρογχοσκοπήσεις το χρόνο σε ποσοστό 54,6% εμφανίζοντας στατιστικά σημαντική διαφορά έναντι των ειδικευμένων του ιδιωτικού τομέα (p=0.0003). Ωστόσο, στην ερώτηση πόσες βρογχοσκοπήσεις/έτος είναι απαραίτητο να εκτελεί ένας πνευμονολόγος για να διατηρεί την ικανότητά του, 90/160 (56,5%) θεωρούν ότι απαιτούνται 50 τουλάχιστον βρογχοσκοπήσεις το χρόνο. Όσο αφορά την εκπαίδευση των ειδικευομένων (42 άτομα) το 57% δηλώνουν ότι εκτελούν λιγότερες από 30 βρογχοσκοπήσεις κατ έτος, ενώ 26,2% δηλώνουν ότι εκτέλεσαν περισσότερες από 30 και μόνον 16.6% περισσότερες από 50 βρογχοσκοπήσεις τον τελευταίο χρόνο (Πίνακας 3). Ωστόσο και πάλι στην ερώτηση για το πόσες βρογχοσκοπήσεις απαιτούνται για τη σωστή εκπαίδευση των ειδικευομένων, το 57,3% των ερωτηθέντων απαντά >50 και το 30.4% απαντά βρογχοσκοπήσεις/έτος. Πώς διεκπεραιώνεται η βρογχοσκόπηση; Από το σύνολο των ερωτηθέντων 146 (85,4%) συμμετέχοντες δηλώνουν ότι χρειάζονται ακτινογραφία θώρακα πριν τη βρογχοσκόπηση, 124 (72,5%) γενική εξέταση. αίματος, 156 (91,2%) τεστ πηκτικότητας, 29 (17%) σπιρομέτρηση, 117 (68,4%) αέρια αρτηριακού αίματος, 79 (46,2%) βιοχημικές εξετάσεις και 95 (55,6%) αξονική τομογραφία θώρακα. Η δηλωθείσα χρήση Ατροπίνης και Οξυγόνου κατά την βρογχοσκόπηση παρουσιάζεται στον (Πίνακα 4). 118 συμμετέχοντες (69%) χρησιμοποιούν Ατροπίνη πριν τη βρογχοσκόπηση ενώ 19 (11,1%) δηλώνουν άγνοια για τη χρήση τόσο της Ατροπίνης όσο και του οξυγόνου κατά τη βρογχοσκόπηση. Μόνον 53,2% των ερωτηθέντων

4 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος Πίνακας 2Α. Αναφερόμενη βασική εκπαίδευση σε ενδοσκοπικές τεχνικές (n=171). Ειδικότητα Ενδοσκοπικές Τεχνικές Ειδικοί Πνευμονολόγοι (n=127) Ειδικευόμενοι (n=44) Σύνολο (n=171) Εύκαμπτη βρογχοσκόπηση 118 (92.9%) 42 (95.45%) 160 (93.6%) Άκαμπτη 20 (15.7%) 2 (4.5%) 22 (12.8%) Laser 10 (7.8%) 1 (2.25%) 11 (6.4%) Stent 15 (11.8%) 2 (4.5%) 17 (9.9%) Ηλεκτροκαυτηρία 14 (11%) 3 (6.8%) 17 (9.9%) Κρυοθεραπεία 9 (7%) 2 (4.5%) 11 (6.4%) EBUS 6 (4.7%) 2 (4.5%) 8 (4.6%) TBNA 29 (22.8%) 7 (15.9%) 36 (21%) Φθορίζουσα 13 (10.2%) 1 (2.25%) 14 (8.1%) Medical Thoracoscopy 11 (8.6%) 3 (6.8%) 14 (8.1%) Πίνακας 2Β. Εκπαίδευση στις ενδοσκοπικές τεχνικές ανάλογα με την ηλικία (n=171). Ενδοσκοπικές Τεχνικές n (%) Εύκαμπτη βρογχοσκόπηση Ηλικία <39 n= n=41 >50 n=50 77 (96.2%) 40 (97.5%) 43 (86%) * Άκαμπτη 23 (28.8%) 9(22%) 13(26%) Laser 2 (2.5%) 3 (7.3%) 6 (12%) * Stent 6 (7.5%) 4 (9.7%) 7 (14%) Ηλεκτροκαυτηρία 7 (8.7%) 4 (9.7%) 6 (12%) Κρυοθεραπεία 6 (7.5%) 3 (7.3%) 2 (4%) EBUS 3 (3.7) 3 (7.3%) 2 (4%) TBNA 14 (17.5%) 12 (29.2%) 10 (20%) Φθορίζουσα 5 (6.2%) 3 (7.3%) 6 (12%) Medical 5 (6.2%) 6 (14.6%) 3 (6%) Thoracoscopy *p <0.05 vs ηλικία <39 δηλώνουν ως απαραίτητη τη χορήγηση οξυγόνου στον ασθενή κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης. Εμπειρία στις Επεμβατικές Τεχνικές Η επιπλέον επεμβατική διαγνωστική, βρογχοσκοπική τεχνική στην οποία οι ερωτηθέντες δηλώνουν πως έχουν περισσότερο εκπαιδευτεί, είναι η διαβρογχική παρακέντηση δια βελόνης (ΤΒΝΑ). Αν και όλοι (170/171) πιστεύουν πως η ΤΒΝΑ είναι μια χρήσιμη τεχνική, μόνον 36 από τους Πίνακας 4. Χρήση Ατροπίνης και οξυγόνου κατά τη βρογχοσκόπηση (n=171). Ατροπίνη Οξυγόνο n (%) αρ. Ιατρών (%) αρ. Ιατρών (%) Πάντα 55 (32.2%) 91 (53.2%) Μερικές φορές 63 (36.8%) 60 (35.2%) Ποτέ 34 (19.9%) 1 (0.6%) Δεν γνωρίζω 19 (11,1%) 19 (11.1%) Πίνακας 3. Αριθμός βρογχοσκοπήσεων κατ έτος ανά κατηγορία συμμετεχόντων (μεταξύ των εκπαιδευμένων στη βρογχοσκόπηση). Ειδικότητα Αρ. Ειδικοί Πνευμονολόγοι Ειδικευόμενοι Σύνολο Βρογχοσκοπήσεων/ Σύνολο ειδικών έτος ΕΣΥ (n=75) Ιδιώτες (n=43) n=118 n=42 n= (14.6%)* 23 (53.4%) 34 (28.8%) 2 (4.7%) 36 (22.5%) <10 3 (4%) 9 (20.9%) 12 (10.1%) 10 (23.8%) 22 (13.7%) (10.6%) 1 (2.3%) 9 (7.6%) 12 (28.5%) 21 (13.1%) (16%) 2 (4.6%) 14 (11.8%) 11 (26.2%) 25 (15.6%) >50 41 (54.6%)* 8 (18.6%) 49 (41.5%) 7 (16.6%) 56 (35%) * p<0.05 vs Ιδιώτες

5 44 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 ερωτηθέντες (21%) δηλώνουν πως γνωρίζουν επαρκώς να τη χρησιμοποιούν και μόνο 16% των ειδικευομένων έχουν εκπαιδευτεί σε αυτήν (Πίνακας 2Α). Στην ερώτηση για τον αριθμό των εξετάσεων ΤΒΝΑ που εκτελούν κατ έτος, απάντησαν 63 από τους ερωτηθέντες με μόνον 19% αυτών να δηλώνουν > των 30 εξετάσεων/έτος, με τους υπόλοιπους να εκτελούν πολύ λιγότερες. (Πίνακας 5). Τα ποσοστά αναφερόμενης ευαισθησίας της TBNA που εκτελούν οι συμμετέχοντες αναφέρονται στον (Πίνακα 6) όπου οι 54 συμμετέχοντες που απάντησαν αναφέρουν κατά κανόνα χαμηλές ευαισθησίες (52% των συμμετεχόντων δηλώνει ευαισθησίες <50%). Μόνον 7/54 (13%) αναφέρουν διαγνωστική ευαισθησία >75%. Στις θεραπευτικές βρογχοσκοπικές τεχνικές τα ποσοστά εκπαίδευσης είναι πολύ χαμηλότερα (άκαμπτη βρογχοσκόπησηση 12,8%, τοποθέτηση stents 9,9%, ηλεκτροκαυτηρία 9,9%, laser 6,4% κ.λπ.) και για τη θωρακοσκόπηση βρίσκονται στο 8,1%. Ειδικότερα σε ότι αφορά στην άκαμπτη βρογχοσκόπηση, το 15,7% των ειδικευμένων και μόνο 4.5% των ειδικευόμενων δηλώνουν να έχουν εκπαιδευτεί σε αυτήν. Επίσης ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η ηλικιακή ομάδα ετών των Ελλήνων πνευμονολόγων μοιάζει να είναι η πλέον εκπαιδευμένη τόσο στην ΤΒΝΑ (29,2%) όσο και στο ΕBUS (7,3%) και στη Θωρακοσκόπηση (14,6%) χωρίς ωστόσο η διαφορά αυτή να φτάνει τα επίπεδα στατιστικής σημαντικότητας στο συγκεκριμένο δείγμα. Χρειάζονται αλλαγές στην εκπαίδευση; Σε ό,τι αφορά στις επιθυμίες των συμμετεχόντων για την παρεχόμενη εκπαίδευση, 99/171 (57,9%) θα ήθελαν να εκπαιδευτούν περισσότερο στην TBNA και 91/171 (53,2%) στον ενδοβρογχικό υπέρηχο, ακολουθούμενοι από 65/171 (38%) που θα ήθελε να εκπαιδευτεί στην τοποθέτηση τραχειοβρογχικών ενδοπροθέσεων (stents) και στην θωρακοσκόπηση. Ενδιαφέρον ωστόσο προκαλεί το γεγονός ότι 88/171 (51,5%) θα επιθυμούσε ακόμα την εκπαίδευσή του σε βασικές (συμβατικές) βρογχοσκοπικές Πίνακας 6. Ποσοστά αναφερόμενης ευαισθησίας ΤΒΝΑ ανά κατηγορία συμμετεχόντων (n=54). Διαγνωστική Ευαισθησία της ΤΒΝΑ (%) Ειδικευμένοι (n=41) αρ. (%) Ειδικευόμενοι (n=13) αρ. (%) Σύνολο (n=54) αρ. (%) <25 10 (24%) 3 (23%) 13 (24%) (22%) 6 (46%) 15 (28%) (39%) 3 (23%) 19 (35%) >75 6 (14%) 1 (7.6%) 7 (13%) τεχνικές όπως το BAL και η διαβρογχική βιοψία (Πίνακας 7). Η συντριπτική πλειοψηφία των συμμετεχόντων (93.7% των ειδικευμένων και 91% των ειδικευομένων) πιστεύουν ότι θα ήταν χρήσιμες οι κατευθυντήριες οδηγίες για την εκτέλεση ενδοσκοπικών πράξεων και ότι θα βελτίωναν την εργασία τους. Τέλος το 71% των συμμετεχόντων θεωρεί ότι οι επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές πρέπει να διδάσκονται σε όλους τους πνευμονολόγους και το 56% ότι πρέπει οι τεχνικές αυτές να είναι διαθέσιμες σε όλα τα Νοσοκομεία. Συζήτηση Αυτή είναι η πρώτη μελέτη σε τυχαίο δείγμα των Ελλήνων πνευμονολόγων (ειδικών και ειδικευομένων) που αποσκοπεί να καταδείξει το επίπεδο εκπαίδευσης και εμπειρίας τους σε σχέση με τις ενδοσκοπικές τεχνικές. Βεβαίως κάθε τέτοια μελέτη που βασίζεται σε συμπλήρωση ερωτηματολογίων υπόκειται σε ένα σοβαρό αριθμό περιορισμών: Οι απαντήσεις στηρίζονται στη μνήμη των ερωτηθέντων και ενδέχεται να είναι ανακριβείς. Οι διατυπώσεις των ερωτήσεων μπορεί να μη γίνονται αντιληπτές από όλους με τον ίδιο τρόπο και σε ορισμένους να προξενούν σύγχυση. Τα ερωτηματολόγια δεν συμπληρώνονται πλήρως από όλους. Οι νεότεροι γιατροί μπορεί να έχουν μεγαλύτερη προθυμία να απαντήσουν και μεγαλύτερη διάθεση να αναδείξουν κενά στην εκπαίδευσή τους από τους παλαιότερους και πιο έμπειρους Πίνακας 5. Αριθμός TBNA που έγιναν ανά κατηγορία εκπαιδευμένων ιατρών, κατά το τελευταίο έτος (n=63). Ιδιωτικός ΕΣΥ n(%) Ειδικευμένοι n=11 Ειδικευμένοι n=39 Ειδικευόμενοι n=13 Σύνολο n=63 <10 9 (81.8%) 23 (58.9%) 11 (84.6%) 43(68.2%) (15.3%) 2 (15.4%) 8 (12.7%) (5.1%) 0 2 (3.2%) >50 2 (18.2%) 8 (20.5%) 0 10 (15.8%)

6 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος Πίνακας 7. Επιθυμία επιπλέον εκπαίδευσης σε συμβατικές και σε επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές (n=171). Ιδιωτικός ΕΣΥ Σύνολο n (%) Ειδικευμένοι (n=52) Ειδικευμένοι (n=75) Ειδικευόμενοι (n=44) (n=171) Εύκαμπτη, BAL, 28 (53.8%) 28 (37.3%) 32 (72.7%) 88 (51.5%) Διαβρογχική κ.λπ. ΤΒΝΑ 23 (44.2%) 44 (58.6%) 32 (72.7%) 99 (57.9%) Άκαμπτη 9 (17.3%) 14 (18.6%) 17 (22.7%) 40 (23.4%) Laser 13 (25%) 23 (30.6%) 12 (27.2%) 48 (28%) Stent 10 (19.2%) 33 (44%) 22 (50%) 65 (38%) Ηλεκτροθεραπεία 6 (11.5%) 16 (21.3%) 13 (29.5%) 35 (20.5%) Κρυοθεραπεία 4 (7.6%) 20 (26.6%) 11 (25%) 35 (20.5%) EBUS 16 (30.7%) 46 (61.3%) 29 (65.9%) 91(53.2%) Φθορίζουσα 7 (13.4%) 25 (33.3%) 14 (31.8%) 46 (26.9%) Medical Thoracoscopy 11 (21.1%) 30 (40%) 23 (52.2%) 64 (37.4%) γιατρούς, κάτι που ενδεχομένως επηρέασε την εικόνα των αποτελεσμάτων. Τα ερωτηματολόγια είναι ανώνυμα και η ακρίβεια ή η ειλικρίνεια των απαντήσεων δεν μπορούν να επιβεβαιωθούν. Η συμμετοχή πνευμονολόγων του ΕΣΥ και του ιδιωτικού τομέα από κοινού εμπεριέχει τον περιορισμό των διαφορετικών δυνατοτήτων στους χώρους δουλειάς, διαφορετικού φόρτου και κόστους εργασίας. Στο ερωτηματολόγιο δεν συμπεριελήφθη ερώτηση για τον τόπο εργασίας του ιατρού (π.χ. Αθήνα-Θεσσαλονίκη ή περιφέρεια) και ο σχεδιασμός της μελέτης δε επέτρεψε τη σύγκριση των δεδομένων μεταξύ επαρχιακών και μεγάλων αστικών κέντρων. Μεταξύ των γιατρών που είχαν κοινοποιήσει την ηλεκτρονική τους διεύθυνση στην ΕΠΕ και απάντησαν ηλεκτρονικά, στο ερωτηματολόγιο ήταν και 18 από τα μέλη της ομάδας εργασίας των ενδοσκοπικών τεχνικών που κατά τεκμήριο έχουν αξιόλογη εκπαίδευση και εμπειρία στο αντικείμενο, κάτι που μπορεί να αποτυπώνεται και στα αποτελέσματα της μελέτης Παρ όλους αυτούς τους περιορισμούς, η μελέτη αυτή που είναι κι η μόνη που κατέγραψε πραγματικά δεδομένα σε έναν συγκεκριμένο τομέα της ειδικότητάς μας, αναδεικνύει ορισμένα ξεκάθαρα μηνύματα και πιθανόν προτεραιότητες για το σχεδιασμό εκπαιδευτικών πρωτοβουλιών στα πλαίσια της ειδίκευσης της Πνευμονολογίας. Ποιοι συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια; Το δείγμα αν και μικρό (171 άτομα ή 14,25% των εγγεγραμμένων στην Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία) είναι τυχαίο και αρκετά αντιπροσωπευτικό σε ό,τι αφορά στην ηλικία, το φύλο, την επαγγελματική απασχόληση και την εμπειρία. Το 46,8% ήταν νέοι πνευμονολόγοι κάτω των 40 ετών και το 59% των συμμετεχόντων εργάζονται στο ΕΣΥ (41% στον ιδιωτικό τομέα). Μια προσεκτικότερη ματιά στις ηλικίες των συμμετεχόντων ωστόσο, αναδεικνύει ένα 24% στην ηλικιακή ομάδα ετών και μόνο το 29% άνω των 50 ετών. Το γεγονός ότι το 71% των συμμετεχόντων στη μελέτη είναι κάτω των 50 ετών αποτελεί έναν περιορισμό για τη μελέτη αλλά ταυτόχρονα περιγράφει και ένα μέρος της πραγματικότητας, εφόσον αφορά την εκπαιδευτικά πλέον ενεργή ομάδα γιατρών που παρακολουθεί ιατρικά συνέδρια, ενημερώνεται, διαθέτει ηλεκτρονική διεύθυνση στο διαδίκτυο, επιθυμεί να εξειδικευτεί σε νέες τεχνικές και διατίθεται να απαντήσει σε τέτοιου είδους ερωτηματολόγια. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης προβάλλει μια σειρά από αντινομίες που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχή: Ποιά είναι η εκπαίδευση και η εμπειρία τους; Ενώ το 94% των ερωτηθέντων δηλώνουν πως έχουν εκπαιδευτεί στη βρογχοσκόπηση, οι μισοί σχεδόν από αυτούς (49,3%) εκτελούν λιγότερες από 30 βρογχοσκοπήσεις το χρόνο που διεθνώς θεωρείται ο απαιτούμενος αριθμός εξετάσεων ώστε ένας ενδοσκόπος να συντηρεί τις δεξιότητές του. 3 Μάλιστα η πλειοψηφία των ερωτηθέντων θεωρεί ότι ο αριθμός εξετάσεων που θα έπρεπε να εκτελούν κατ έτος είναι >50. Δεν αποτελεί έκπληξη ωστόσο, ότι το στόχο αυτό επιτυγχάνουν περισσότερο οι εργαζόμενοι στο ΕΣΥ σε σχέση με τους εργαζόμενους στον ιδιωτικό τομέα. Το 88% όλων των ερωτηθέντων (150/171) θεωρεί ότι χρειάζονται >30 βρογχοσκοπήσεων κατ έτος για να

7 46 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος 2011 εκπαιδευτεί ένας ειδικευόμενος αλλά αυτό το στόχο τον κατορθώνει τελικά μόνον 40% (18/44) των ειδικευομένων. Οι οδηγίες του American College of Chest Physicians (ACCP) του 2003 ωστόσο, ανεβάζουν τον αριθμό των εξετάσεων που απαιτούνται για την εκπαίδευση των ειδικευομένων σε 100 και εκείνων που απαιτούνται για τη διατήρηση της δεξιότητας σε 25/έτος. 3 Είναι φανερό ότι υπάρχει μεγάλο περιθώριο βελτίωσης και πιθανόν να χρειαστεί να οριστούν σαφείς εκπαιδευτικοί στόχοι για την ειδικότητα, μεταξύ των οποίων και ένας ελάχιστος αριθμός βρογχοσκοπήσεων που ο ειδικευόμενος θα πρέπει να εκτελεί πριν ολοκληρώσει την εκπαίδευσή του. Πώς διεκπεραιώνεται η βρογχοσκόπηση; Οι πρακτικές των Ελλήνων πνευμονολόγων σε σχέση με την απλή βρογχοσκόπηση δεν είναι ομοιογενείς και συχνά δεν ακολουθούν τις διεθνείς συστάσεις. Οι μισοί σχεδόν εξ αυτών (47%) είτε δεν χορηγούν πάντα οξυγόνο στη διάρκεια της βρογχοσκόπησης είτε δεν γνωρίζουν αν θα έπρεπε να το κάνουν και 45% δεν θεωρούν απαραίτητη την αξονική τομογραφία θώρακος προκειμένου να βρογχοσκοπήσουν έναν ασθενή. Ωστόσο και οι δύο αυτές παρεμβάσεις είναι απαραίτητες ως ρουτίνα για μια ασφαλή και αποτελεσματική βρογχοσκόπηση. 1,2 Αντίθετα ένα σημαντικό ποσοστό (32,2%) χορηγεί σε κάθε ασθενή ατροπίνη στα πλαίσια της προετοιμασίας για βρογχοσκόπηση, παρ όλο που η παρέμβαση αυτή δεν συνιστάται και δεν στοιχειοθετείται ως χρήσιμη και ασφαλής από καμία πρόσφατη σχετική μελέτη. 1-4 Σε αντίστοιχες μελέτες που έγιναν πρόσφατα στο Ηνωμένο Βασίλειο, διαπιστώθηκε επίσης αντίστοιχα μεγάλη διακύμανση των βρογχοσκοπικών πρακτικών που εφαρμόζονται και που δεν ακολουθούν πάντα τις δημοσιευμένες οδηγίες ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. 6,7 Ένα σημαντικό ποσοστό (29%) των Βρετανών βρογχοσκόπων επίσης χρησιμοποιεί ακόμη ατροπίνη στην προετοιμασία των ασθενών παρά τις περί του αντιθέτου επιστημονικές ενδείξεις. 6 Σε αντίστοιχη Ιαπωνική μελέτη 8 παρατηρείται επίσης ποικιλομορφία στις τεχνικές χωρίς ωστόσο να θίγεται το επίπεδο ασφάλειας του ασθενούς κατά την εξέταση. Εμπειρία στις Επεμβατικές Τεχνικές Σε ό,τι αφορά τις σύγχρονες διαγνωστικές επεμβατικές τεχνικές, μόνο ένας στους πέντε (21%) γνωρίζει τη χρήση της βελόνης ΤΒΝΑ αλλά και μεταξύ αυτών μόνο 19% εκτελούν >30 εξετάσεις ετησίως. Οι διαγνωστική ευαισθησία που δηλώνουν οι συμμετέχοντες και που ουσιαστικά αντικατοπτρίζει την πεποίθησή τους για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, βρίσκεται πολύ κάτω από το 75% που θεωρείται σήμερα μια αποδεκτή τιμή. Ωστόσο και διεθνώς το ποσοστό των πνευμονολόγων που εκτελούν ΤΒΝΑ είναι εκπληκτικά μικρό. Στη μελέτη του ACCP το 1990, 4 μόνο ένα 12% των ερωτηθέντων εφήρμοζε τη μέθοδο και στην αντίστοιχη μελέτη της American Association for Bronchology (ΑΑΒ) 10 χρόνια αργότερα, το ποσοστό αυτό δεν είχε υπερβεί το 26%. 5 Οι λόγοι για την περιορισμένη εφαρμογή της μεθόδου είναι πρωτίστως ή μη εξοικείωση των γιατρών με την τεχνική και ο φόβος των επιπλοκών. Η ανάλυση των ηλικιακών ομάδων των συμμετεχόντων αποκάλυψε ότι η ομάδα των γιατρών μεταξύ 40 και 50 ετών είναι η πλέον εκπαιδευμένη ομάδα με περίπου 30% να γνωρίζουν ΤΒΝΑ, 15% Θωρακοσκόπηση, 7% EBUS κ.λπ. Είναι πιθανόν ωστόσο ότι τα ποσοστά αυτά αντικατοπτρίζουν περισσότερο την εικόνα στα τριτοκαι τεταρτοβάθμια νοσοκομεία των μεγάλων αστικών κέντρων όπου εργάζονται και πολλά από τα μέλη της ομάδας εργασίας των ενδοσκοπικών τεχνικών της ΕΠΕ, και λιγότερο την πραγματικά συνολική εικόνα στην Ελλάδα. Χρειάζονται αλλαγές στην εκπαίδευση; Με δεδομένες τις ελλείψεις που καταγράφηκαν πιο πάνω, δεν είναι παράδοξο που ένας σημαντικός αριθμός ειδικευομένων και κυρίως νέων γιατρών επιθυμεί να εκπαιδευτεί επιπλέον στη συμβατική βρογχοσκόπηση (51.5%) αλλά και στην ΤΒΝΑ (58%), στον EBUS (53%), στην άκαμπτη βρογχοσκόπηση, στη τοποθέτηση stents και στη θωρακοσκόπηση. Σε πρόσφατη μελέτη του ACCP για το βαθμό ικανοποίησης των ειδικευομένων πνευμονολογίας στις ΗΠΑ στο αντικείμενο των ενδοσκοπικών τεχνικών, 9 αν και καταγράφηκε ικανοποίηση και επαρκής εκπαίδευση στη συμβατική ινοπτική βρογχοσκόπηση, υπήρχε σημαντικός βαθμός ελλιπούς εκπαίδευσης στις επεμβατικές τεχνικές και στις νέες τεχνολογίες. Η παρουσία ενός επεμβατικού πνευμονολόγου στο Νοσοκομείο καθώς και η συμπλήρωση του ελάχιστου αριθμού ενδοσκοπικών πράξεων που έχει καθορίσει το ACCP για την εκπαίδευση σε αυτές, συσχετίζονταν σημαντικά με την πεποίθηση των ειδικευομένων ότι εκπαιδεύτηκαν ικανοποιητικά και έχουν τα εφόδια να εξασκούν ενδοσκοπικές πράξεις. 9 Οι κατευθυντήριες οδηγίες θα βελτίωναν την ποιότητα των ενδοσκοπικών εξετάσεων και της παρεχόμενης εκπαίδευσης; Οι συμμετέχοντες στη μελέτη μας, απαντούν θετικά στη συντριπτική τους πλειοψηφία. Ενδεχομένως θα δημιουργούσαν μια βάση κοινής συνεννόησης, ένα

8 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 24ος, Ιανουάριος - Μάρτιος επιστημονικό πλαίσιο αναφοράς πάνω στο οποίο θα μπορούσαν εκπαιδευτές και εκπαιδευόμενοι να εργάζονται. Είναι όμως αυτό αρκετό; Η υιοθέτηση ολοκληρωμένων δομημένων προγραμμάτων εκπαίδευσης κατά τη διάρκεια της ειδικότητας και δοκιμασιών αυτοαξιολόγησης όπως αυτά που έχει αναπτύξει η Παγκόσμια Βρογχολογική Ένωση (World Association of Bronchology, πιθανόν θα συνέβαλλαν στην ομογενοποίηση της εκπαίδευσης και στην εφαρμογή ξεκάθαρων και δόκιμων πρακτικών κατά την εκτέλεση τέτοιων εξετάσεων. Επίσης η πιστοποίηση ποιότητας τόσο των ενδοσκοπικών εργαστηρίων όσο και των κλινικών που εκπαιδεύουν νέους πνευμονολόγους, θα εξυπηρετούσε τους ίδιους στόχους. Η καθιέρωση ενός «logbook», ενός δελτίου δηλαδή καταγραφής της εκπαίδευσης και της εκτέλεσης εκ μέρους του ειδικευόμενου του ελάχιστου απαραίτητου αριθμού ενδοσκοπικών εξετάσεων και παρεμβάσεων κατά τη διάρκεια της ειδίκευσης του, πιθανόν θα εξασφάλιζε μεγαλύτερη ομοιογένεια των δυνατοτήτων και αντικειμενικότητα της παρεχόμενης εκπαίδευσης. Οι νέες ψηφιακές και διαδυκτιακές τεχνολογίες που επιτρέπουν εκπαίδευση εκ του μακρόθεν, θα μπορούσαν επίσης να αξιοποιηθούν. Πρέπει όλοι οι ειδικευόμενοι να εκπαιδεύονται σε επεμβατικές τεχνικές όπως προτείνει το 71% των συμμετεχόντων στη μελέτη; Πιθανώς ναι, καθώς επεμβατικές εξετάσεις όπως η ΤΒΝΑ δεν εμφανίζουν σημαντικές δυσκολίες ή κινδύνους και δεν απαιτούν ιδιαίτερες προϋποθέσεις ενώ απαλλάσσουν τους ασθενείς από ανώφελες μεσοθωρακοσκοπήσεις ή θωρακοτομές. Επιπλέον, ακόμα και αν οι πνευμονολόγοι δεν είναι σε θέση να εφαρμόσουν στο χώρο που εργάζονται άλλες επεμβατικές τεχνικές, είναι σημαντικό να τις γνωρίζουν και να είναι σε θέση να αναγνωρίσουν ενδείξεις και αντενδείξεις προκειμένου να παραπέμψουν τον ασθενή τους σε κέντρα αναφοράς. Ασφαλώς, οι πλέον εξειδικευμένες από τις επεμβατικές τεχνικές, όπως η άκαμπτη βρογχοσκόπηση, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων (stents), η ενδοσκοπική χρήση laser ή EBUS, η θωρακοσκόπηση κ.λπ., δεν μπορούν και δεν πρέπει να αναπτυχθούν σε κάθε πνευμονολογική κλινική. 10 Είναι απαραίτητη η δημιουργία κέντρων αναφοράς (και αριστείας) όπου τα ανάλογα περιστατικά θα παραπέμπονται, θα εξετάζονται και θα αντιμετωπίζονται παρέχοντας ταυτόχρονα και εκπαίδευση σε νέους γιατρούς που θα ενδιαφέρονται να αποκτήσουν ειδική εμπειρία στο αντικείμενο. Μια τέτοια εξέλιξη θα αύξανε την ποιότητα και το κύρος του κλάδου και θα δημιουργούσε τις προϋποθέσεις για την επάνδρωση με νέους πνευμονολόγους κέντρων αναφοράς επεμβατικής ενδοσκόπησης στη χώρα μας. Αντίστοιχες προτάσεις για την αναβάθμιση της ενδοσκοπικής εκπαίδευσης των Ελλήνων πνευμονολόγων εκφράστηκαν άλλωστε και από άλλους συγγραφείς σε παλαιότερη ανασκόπηση της βρογχοσκοπικής εμπειρίας. 11 Το ACCP έχει ακόμα προτείνει ένα επιπλέον έτος εξάσκησης στις επεμβατικές τεχνικές μετά το πέρας της ειδίκευσης, για όσους πνευμονολόγους θα ήθελαν να ασχοληθούν με την επεμβατική πνευμονολογία. 5 Άλλες ειδικότητες της ιατρικής, όπως η γαστρεντερολογία, η καρδιολογία και η ακτινολογία ωφελήθηκαν από την ανάπτυξη τέτοιων επεμβατικών εξειδικεύσεων και από την ανάπτυξη κέντρων αναφοράς που αντιμετωπίζουν αντίστοιχα περιστατικά σε τέτοια συχνότητα ώστε να διατηρούν υψηλό βαθμό δεξιοτήτων και εκπαιδευτικής δυνατότητας. Συμπεράσματα Τα συμπεράσματα από την ανάλυση των ερωτηματολογίων της μελέτης αυτής δεν είναι καθησυχαστικά: Η ποιότητα των επιτελούμενων βρογχοσκοπήσεων συχνά βρίσκεται κάτω από το επιθυμητό όριο ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Οι νέες επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές αξιοποιούνται από πολύ λίγους και οι θεραπευτικές από ελάχιστους. Η εκπαίδευση των ειδικευομένων στις ενδοσκοπήσεις είναι ανομοιογενής και συχνότατα δεν επαρκεί. Είναι κοινή απαίτηση των νέων πνευμονολόγων και των ειδικευομένων, η περαιτέρω εκπαίδευση στις ενδοσκοπικές τεχνικές και η δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών και κέντρων αναφοράς (και αριστείας) όπου θα παραπέμπονται τα σοβαρότερα περιστατικά και θα εκπαιδεύονται οι νέοι επεμβατικοί ενδοσκόποι. Πιθανόν η καθιέρωση των ελάχιστων εκπαιδευτικών προϋποθέσεων στόχων για την ειδίκευση στην πνευμονολογία, καθώς και η πιστοποίηση ποιότητας των εργαστηρίων και των κλινικών μας, θα συνέβαλλε στην υψηλότερου επιπέδου παροχή τόσο εκπαιδευτικών όσο και κλινικών υπηρεσιών. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)