ΜΕΛΕΤΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟ ΔΗΜΟ ΓΑΛΛΙΚΟΥ ΤΟΥ ΝΟΜΟΥ ΚΙΛΚΙΣ

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟ ΔΗΜΟ ΓΑΛΛΙΚΟΥ ΤΟΥ ΝΟΜΟΥ ΚΙΛΚΙΣ ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ ΧΑΤΖΗΤΡΥΦΩΝΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΑΛΕΞΙΟΣ ΜΠΕΝΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2008

2 Περιεχόμενα Σελίδα Ευχαριστίες Περίληψη 1. Γενικό μέρος 1. Χρησιμότητα των μελετών θνησιμότητας 1. Διαδικασία της ιατρικής πιστοποίησης του θανάτου 2. Επιλογή της υποκείμενης αιτίας θανάτου 3. Κωδικοποίηση των αιτιών θανάτου 3. Ποιότητα των στατιστικών θανάτου 5. Προβλήματα διπλοεγγραφών στο 5. ληξιαρχείο Ακρίβεια των δημογραφικών 5. δεδομένων Προβλήματα ακρίβειας στην 6. περιγεννητική θνησιμότητα Διαγνωστική ακρίβεια και επιλογή 6. της υποκείμενης αιτίας θανάτου Κωδικοποίηση 8. Κάλυψη και πληρότητα 9. Διασφάλιση ποιότητας 10. Ζητήματα των ερευνών που αναφέρονται σε μικρές 11. περιοχές Διεθνής ταξινόμηση των νόσων, κακώσεων και αιτιών 11. θανάτου Εμπιστευτικότητα και ασφάλεια των δεδομένων 12. Δείκτες θνησιμότητας 13. Άλλοι δείκτες θνησιμότητας 15. Μητρική θνησιμότητα 17. Άλλα είδη θνησιμότητας 19. Επαγγελματική θνησιμότητα και 19. εργατικά ατυχήματα Θνησιμότητα από αυτοκτονίες 19. Προτυποποίηση 19. Εποχιακή κατανομή θνησιμότητας Ειδικό μέρος 23. Σκοπός 23. Στοιχεία σχετικά με το Δήμο 23. Γαλλικού Υλικό - μέθοδος 24. Κριτήρια εισαγωγής και 25. αποκλεισμού Συγκατάθεση 27. Στοιχεία που καταγράφονται από τα 27. πιστοποιητικά θανάτου Υπολογισμοί 29. Υπολογισμοί θνησιμότητας 29. Προτυποποίηση 30.

3 Λογισμικό 31. Αποτελέσματα 31. Περιγραφική στατιστική 31. Κατανομή 31. ηλικίας θανάτου Κατανομή σε 33. ηλικιακές ομάδες Τόπος μόνιμης 33. κατοικίας Υπηκοότητα 34. θανόντων Χρόνος 34. θανάτου Τόπος θανάτου 37. Ποιότητα των πιστοποιητικών 39. θανάτου Αναγραφή των 39. δημογραφικών στοιχείων επί του πιστοποιητικού Αναγραφή του 39. αιτίου και του τρόπου θανάτου Σαφήνεια της 40. αναγραφόμενης αιτίας θανάτου Αναφορά του 41. είδους του βίαιου θανάτου, της εξωτερικής αιτίας και της προκληθείσης σωματικής βλάβης Συνήθη λάθη 41. κατά τη συμπλήρωση του πιστοποιητικού θανάτου από τους ιατρούς Υπολογισμοί θνησιμοτήτων 45.

4 Βιβλιογραφία Εκατοστιαία αναλογία των 47. θανάτων κατά αιτία στα δύο φύλα και σύγκριση με τα αντίστοιχα ποσοστά για το σύνολο της Ελλάδος Οι ειδικοί κατά ηλικία, φύλο και 56. αιτία δείκτες θνησιμότητας μετά των αντιστοίχων προτυποποιημένων πηλίκων θνησιμότητας και των διαστημάτων εμπιστοσύνης Συζήτηση 77. Περιορισμοί της έρευνας 78. Συμπεράσματα 79. Ζητήματα 79. ποιότητας Ζητήματα 80. μεθοδολογίας Γενική 80. θνησιμότητα και ποσοστιαία αναλογία των αιτιών θανάτου στις διάφορες ηλικιακές ομάδες Παρουσίαση 81. της θνησιμότητας κατά αιτία Προοπτικές 87.

5 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω το Δήμαρχο του Δήμου Γαλλικού, κύριο Θεοδωρίδη Γεώργιο, για την απρόσκοπτη πρόσβασή μου στα ληξιαρχικά αρχεία του Δήμου, όπως και τη ληξίαρχο του Δήμου Γαλλικού κυρία Βαχαρέλη Λαμπρινή για την πολύτιμη βοήθειά της στη συλλογή των στοιχείων. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τα μέλη της εξεταστικής επιτροπής κύριο Γαρύφαλλο Αλέξανδρο, Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας Ανοσολογίας και κύριο Παπαδάκη Νικόλαο, Επίκουρο Καθηγητή Υγιεινής Περιβάλλοντος για τον πολύτιμο χρόνο που διέθεσαν για τη μελέτη και αξιολόγηση αυτής της διπλωματικής εργασίας και τις εποικοδομητικές παρατηρήσεις τους. Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον καθηγητή μου και επιβλέποντα αυτής της διπλωματικής εργασίας κύριο Αλέξη Μπένο, Αναπληρωτή Καθηγητή Κοινωνικής Ιατρικής, για τη διδασκαλία, τη συνεχή καθοδήγηση και την ηθική υποστήριξη σε όλα τα στάδια εκπόνησης αυτής της εργασίας.

6 Γενικό μέρος Χρησιμότητα των μελετών θνησιμότητας Οι έρευνες θνησιμότητας σε μία περιοχή συμβάλλουν στην αξιολόγηση της κατάστασης υγείας του αντίστοιχου πληθυσμού, 1 π.χ. μέσω της καταγραφής της δύναμης του θανάτου κατά τη διάρκεια μίας περιόδου ή ακόμη περισσότερο μέσω της παρακολούθησης της διαχρονικής εξέλιξης της θνησιμότητας και άλλων δεικτών υγείας. 2 Σε περίπτωση που η κλινική εξέλιξη ενός νοσήματος είναι γρήγορη και η θνητότητα μεγάλη και ομοιόμορφη στις διάφορες πληθυσμιακές ομάδες, η θνησιμότητα μπορεί να θεωρηθεί ως αντιπροσωπευτική παράμετρος της νοσηρότητας..1 Βέβαια οι διακυμάνσεις θνησιμότητας και νοσηρότητας δεν είναι πάντα παράλληλες. Για παράδειγμα μείωση της θνησιμότητας από μία αιτία δε σημαίνει ταυτόχρονα ελάττωση της νοσηρότητας από την ίδια νόσο. 3 Επίσης ορισμένα σοβαρά νοσήματα δεν επηρεάζουν σχεδόν καθόλου τη θνησιμότητα και μπορούν να εκτιμηθούν μόνο με τη χρησιμοποίηση δεικτών νοσηρότητας (επίπτωσης ή επιπολασμού). Το χάσμα μεταξύ θνησιμότητας και νοσηρότητας αυξάνεται λόγω της προόδου της ιατρικής και συγκεκριμένα οφείλεται στη σημαντική υποχώρηση πολλών μολυσματικών και μεταδοτικών νοσημάτων, τα οποία παλαιότερα ήταν υπεύθυνα για πρόωρους θανάτους, όπως επίσης οφείλεται και στη μείωση της θνητότητας από αρκετά χρόνια νοσήματα, τα οποία επέφεραν το θάνατο σε μικρότερες ηλικίες. 4 Θα πρέπει πάντως να υπογραμμισθεί ότι τα στοιχεία νοσηρότητας είναι κατά κανόνα λιγότερα αξιόπιστα από τα στοιχεία θνησιμότητας, λόγω ελλιπών καταγραφών ή αντίθετα πολυκαταγραφών. 1 Πέρα από τα παραπάνω, μέσω των καταγραφών θνησιμότητας γίνεται δυνατή η διευκρίνιση της περιγραφικής επιδημιολογίας πολλών νοσημάτων με μεγάλη θνητότητα και γρήγορη εξέλιξη. Γενικά οι βραχυχρόνιες διακυμάνσεις του ολικού αριθμού των θανάτων είναι δυνατό να οδηγήσουν σε έγκαιρη επισήμανση επιδημιολογικών εκρήξεων π.χ. από γρίπη, ατμοσφαιρική ρύπανση ή από άλλα αίτια. 1 Οι μελέτες θνησιμότητας χρησιμεύουν και στην παρακολούθηση της διαχρονικής εξέλιξης της θνησιμότητας από τα κυριότερα χρόνια νοσήματα. 5 Υπολογίζεται επίσης το προσδόκιμο επιβίωσης σε διάφορες ηλικίες, και συχνότερα κατά τη γέννηση. Η παρακολούθηση του προσδόκιμου επιβίωσης, όμως δεν επαρκεί, και ακόμη και σε περιπτώσεις βελτίωσης αυτού απαιτείται να διερευνηθεί αν συνοδεύεται από αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης χωρίς αναπηρία ή χρόνια νόσο. 6 Η θνησιμότητα είναι δυνατό επίσης να χρησιμοποιηθεί υπό προϋποθέσεις ως δείκτης της ποιότητας των προσφερόμενων ιατρικών υπηρεσιών, παραδείγματος χάριν αναφέρουμε την εκτίμηση της ποιότητας της ιατρικής περιγεννητικής περιθάλψεως μέσω της τυποποιημένης περιγεννητικής θνησιμότητας κατά ομάδες βάρους γεννήσεως, λαμβάνοντας υπόψιν όλους τους περιορισμούς που χαρακτηρίζουν το συγκεκριμένο δείκτη θνησιμότητας καθώς θα πρέπει να τονιστεί ότι η αδρή περιγεννητική θνησιμότητα καθορίζεται από κοινωνικοοικονομικούς, δημογραφικούς, γενετικούς παράγοντες σε συνδυασμό με το επίπεδο της περιγεννητικής περιθάλψεως. 7,8 Γενικά οι μελέτες θνησιμότητας, καθώς συμβάλλουν στην αξιολόγηση της κατάστασης υγείας του πληθυσμού μιας 1

7 περιοχής, διαδραματίζουν ρόλο στην ανίχνευση αναγκών υγείας, το σχεδιασμό των υπηρεσιών υγείας και την πολιτική δημόσιας υγείας. 1,2,3 Θα πρέπει να αναφερθεί και το παράδειγμα του δείκτη βρεφικής θνησιμότητας, ο οποίος αποτελεί αδρό, αλλά ευαίσθητο δείκτη του κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου μίας χώρας. 9 Επίσης οι μελέτες θνησιμότητας επιτρέπουν τις συγκρίσεις μεταξύ των περιοχών μίας χώρας, όπως και μεταξύ πολλών χωρών. 10,1,3 Αξίζει να σημειωθεί ότι δεν έχουν αναπτυχθεί, σε όλες τις χώρες και στον ίδιο βαθμό τουλάχιστον, μακρόχρονα και συγκρίσιμα δεδομένα για άλλους δείκτες υγείας, όπως π.χ. για τη νοσηρότητα. Σε αρκετές χώρες λειτουργούν αρχεία καταγραφής της νοσηρότητας από καρκίνο (cancer registries) για τον υπολογισμό της νοσηρότητας από νεοπλάσματα. Καθώς τέτοιες καταγραφές δεν έχουν οργανωθεί παρά μόνο σε ορισμένες χώρες, ως προσέγγιση της συχνότητας ενός νεοπλάσματος χρησιμοποιούνται οι δείκτες θνησιμότητας. 11 Και για άλλες όμως πτυχές του συστήματος υγείας, όπως προσφορά υπηρεσιών υγείας, προσωπικό απασχολούμενο στο χώρο της υγείας κ.α., οι καταγραφές χωλαίνουν. Το γεγονός αυτό ως ένα βαθμό αντικατοπτρίζει δυσκολίες ορισμού των μεγεθών προς μέτρηση, όπως και τη μέθοδο μέτρησης των μεγεθών αυτών. 12 Συμπερασματικά λοιπόν τα πλεονεκτήματα των στατιστικών θνησιμότητας και των παραγόμενων από αυτές μελετών είναι ότι βασίζονται σε δεδομένα, τα οποία είναι σε μεγαλύτερο βαθμό από άλλα διαθέσιμα, παρουσιάζουν γενικά διαχρονικότητα και ικανοποιητική κάλυψη. 12,13 Διαδικασία της ιατρικής πιστοποίησης του θανάτου Στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες ο θάνατος πιστοποιείται από τον θεράποντα ιατρό ή γενικά από τον ιατρό που παρακολουθούσε τον αποβιώσαντα. Σε κάποιες περιπτώσεις ο ιατρός ενδέχεται να μην έχει προηγούμενη επαφή με τον θανόντα, όπως επίσης ενδέχεται να μην έχει πρόσβαση ούτε σε ιατρικούς φακέλους. Σε ορισμένες από τις αναπτυσσόμενες χώρες είναι πιθανό ο θάνατος να μην τυγχάνει της ιατρικής επιβεβαίωσης και να δηλώνεται στις αρχές χωρίς πιστοποίηση για το αίτιο θανάτου. 14 Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιείται η μέθοδος της προφορικής αυτοψίας (verbal autopsy) κατά την οποία επιχειρείται η εύρεση του αιτίου θανάτου με τη χρήση κατάλληλων για αυτόν τον σκοπό ερωτηματολογίων με ερωτήσεις που απευθύνονται προς τους μάρτυρες του θανάτου. 15 Σε ορισμένες περιπτώσεις της πιστοποίησης προηγείται νεκροψίανεκροτομή. Στην Ελλάδα προβλέπεται από το νόμο σε περιπτώσεις βίαιων θανάτων, δηλαδή σε ανθρωποκτονίες (εκ προθέσεως ή εξ αμελείας), σε τροχαία ή εργατικά ατυχήματα, σε ατυχήματα στο οικιακό περιβάλλον, σε χώρους φαρμακείων, σε περιπτώσεις φαρμακευτικών δηλητηριάσεων ή σε αυτοκτονίες. Επίσης ιατροδικαστική εξέταση προβλέπεται σε θανάτους σε καταστήματα κράτησης, κρατητήρια, οίκους ευγηρίας και ειδικά νοσηλευτικά ιδρύματα. 12,16 Από τον ιατρό συμπληρώνεται το ιατρικό πιστοποιητικό θανάτου, όπου καταγράφονται στο πρώτο μέρος αυτού τα δημογραφικά στοιχεία του θανόντος, ο τόπος και χρόνος του θανάτου, όπως και τα στοιχεία του πιστοποιούντος ιατρού. Στο δεύτερο μέρος του πιστοποιητικού καταγράφεται το αίτιο θανάτου. Αυτό το σημείο του πιστοποιητικού αποτελείται από δύο επιμέρους τμήματα. Στο πρώτο τμήμα, στο στίχο α, αναγράφεται η νόσος ή η κατάσταση που αποτέλεσε την άμεση αιτία θανάτου. 17,18 Άμεση αιτία θεωρείται η ίδια η νόσος ή κάκωση ή επιπλοκή που προκάλεσε το θάνατο, όχι όμως η παθολειτουργική διαταραχή ή ο μηχανισμός θανάτου. Στους επόμενους στίχους αναγράφονται οι προηγηθείσες 2

8 νοσηρές καταστάσεις, οι οποίες υποβοήθησαν την εμφάνιση της αναγραφόμενης στο στίχο (α) αιτίας. Έτσι αν μία νόσος (ή κατάσταση) της θέσεως α ήταν συνέπεια μίας άλλης νόσου ή καταστάσεως, αυτή η τελευταία θα γραφεί στη θέση β. Αν η νόσος της θέσεως β ήταν συνέπεια μίας προηγούμενης νόσου, αυτή θα γραφεί στη θέση γ. Αν υπάρχει μία προγενέστερη νόσος που προκάλεσε τη γ, αυτή θα γραφεί σε μία πρόσθετη γραμμή δ κ.ο.κ.. Η αρχική νόσος ή κατάσταση που ξεκίνησε τη «σκυταλοδρομία των νοσημάτων» που τερμάτισε στο θάνατο ονομάζεται «υποκείμενη αιτία θανάτου» (underlying cause of death). Με σύσταση του Π.Ο.Υ., ως αιτία θανάτου σε όλες τις στατιστικές θνησιμότητας, σε όλες τις χώρες του κόσμου, θεωρείται η υποκείμενη (αρχική) αιτία. Η αναγραφή του χρόνου που πέρασε από την έναρξη της κάθε νόσου (ή καταστάσεως) μέχρι το θάνατο διευκολύνει τη χρονολογική ιεράρχηση των νοσημάτων, και η χρονολογική τους ιεράρχηση διευκολύνει την κατανόηση της αιτιολογικής τους διασύνδεσης. 1,2 Στο δεύτερο τμήμα αναγραφής της αιτίας θανάτου καταγράφονται από τον ιατρό οι τυχόν άλλες παθολογικές εκδηλώσεις, οι οποίες, αν και άσχετες με την ασθένεια, επηρέασαν δυσμενώς την εξέλιξή της. Οι ασθένειες αυτές θα πρέπει να ήταν παρούσες κατά το θάνατο, χωρίς να αποτελούν όμως κρίκο της βασικής αιτιολογικής αλληλουχίας. 1 Σε περίπτωση βίαιου θανάτου, στο τμήμα του πιστοποιητικού, το οποίο προορίζεται για την αναγραφή της άμεσης αιτίας θανάτου, αναγράφεται η σωματική βλάβη που προκλήθηκε από την εξωτερική αιτία από την οποία προήλθε ο θάνατος. Τέλος επί βίαιου θανάτου αναγράφεται το είδος αυτού και η εξωτερική αιτία που τον προκάλεσε. Τα είδη των βίαιων θανάτων διακρίνονται σε ατύχημα, τροχαίο ατύχημα, αυτοκτονία ή ανθρωποκτονία. Παραδείγματα εξωτερικών αιτιών βίαιου θανάτου είναι πνιγμός στη θάλασσα, διαμελισμός από αυτοκίνητο, όπλο, παραθείο κτλ, σύμφωνα με τις οδηγίες συμπλήρωσης του ιατρικού πιστοποιητικού θανάτου. Για τα τροχαία ατυχήματα παρακινούνται οι ιατροί να αναγράφουν το είδος του εμπλεκόμενου τροχοφόρου και τον τρόπο κατά τον οποίο συνέβη το ατύχημα. 17 Επιλογή της υποκείμενης αιτίας θανάτου Με την επιλογή μίας αιτίας θανάτου ως υποκείμενης των άλλων υιοθετείται ένα σύστημα «μονο-αιτιακής» προσέγγισης της θνησιμότητας. Όταν όμως πολλές αιτίες συμβάλλουν στην πρόκληση θανάτου και καθώς μία μόνο επιλέγεται ως η υποκείμενη αιτία θανάτου χάνονται σημαντικές πληροφορίες που περιέχονται στο πιστοποιητικό θανάτου, 1 όπως επίσης γίνονται λάθη κατά την επιλογή αυτή. 2 Παρατηρείται πάντως η τάση να προτείνονται και να χρησιμοποιούνται συστήματα αυτόματης εξαγωγής της υποκείμενης αιτίας θανάτου και κωδικοποίησης, καθώς φαίνεται να είναι μάλλον άστοχο να επιδιώκεται με την εφαρμογή αυθαίρετων κανόνων η εξαγωγή μιας και μόνο αιτίας θανάτου, εκεί 2,12, 19,20 όπου αναφέρεται πολλαπλή παθολογία. Κωδικοποίηση των αιτιών θανάτου Ακολουθεί η κωδικοποίηση της αιτίας του θανάτου. Να σημειωθεί ότι μόνο η υποκείμενη αιτία θανάτου είναι αυτή που κωδικοποιείται σύμφωνα με τους κανόνες της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νοσημάτων (International Classification of Diseases), η οποία είναι σε ισχύ κάθε περίοδο. Στην Ελλάδα τα πιο πρόσφατα δεδομένα θνησιμότητας που είναι δημοσιευμένα από την Ε.Σ.Υ.Ε. είναι κωδικοποιημένα σύμφωνα με την ενάτη ταξινόμηση. 21 Ο Παγκόσμιος 3

9 Οργανισμός Υγείας εφαρμόζει ήδη από το 1994 τη δέκατη αναθεώρηση του ICD. 22 Η πιο σύγχρονη εκδοχή αυτού είναι η εβδόμη (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, Version for 2007) 23 Κάποιες από τις χώρες εφαρμόζουν τη δεκάτη αναθεώρηση, άλλες διατηρούν ένα μικτό μεταβατικό σύστημα με εφαρμογή σε κάποια ιδρύματα της δεκάτης και σε άλλα της ενάτης αναθεώρησης, ενώ αρκετές χρησιμοποιούν ακόμη την ενάτη αναθεώρηση. 24,25 Η κωδικοποίηση των υποκείμενων αιτιών θανάτου είναι δυνατό να πραγματοποιείται τοπικά ή κεντρικά με την εφαρμογή ή όχι μηχανισμών που να διασφαλίζουν τη συνέπεια στη διαδικασία κωδικοποίησης μεταξύ των υπαλλήλων που έχουν αναλάβει το έργο αυτό. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε αρκετές χώρες έχει αναπτυχθεί ένα σύστημα αυτόματης εξαγωγής της υποκείμενης αιτίας θανάτου και της κωδικοποίησης. 12 Ενδεικτικά αναφέρουμε το σύστημα ACME (Automated Classification of Medical Entities)(Automation of mortality data coding and processing in the United States of America) στις Η.Π.Α. Το ACME λειτουργεί ήδη από το 1968 στα πλαίσια της ρουτίνας και είναι συνεπώς δοκιμασμένο εδώ και πολλά έτη, θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστο και αναπροσαρμόζεται ετησίως στις νέες εξελίξεις. 2 Τέτοιου είδους συστήματα αποσκοπούν στη συνεπή και ταχεία κωδικοποίηση με ταυτόχρονη ελάττωση της ανάγκης εκπαίδευσης ανθρώπινου δυναμικού και επίσης στοχεύουν στην καλύτερη αξιοποίηση της ιατρικής πληροφορίας στα πιστοποιητικά θανάτου με σκοπό τη διενέργεια αναλύσεων βασιζόμενων όχι σε μία, αλλά σε πολλαπλές αιτίες θανάτου. 20 Μάλιστα το σύστημα ACME των Η.Π.Α. έχει χρησιμοποιηθεί για τη συγκριτική αξιολόγηση παρομοίων συστημάτων άλλων χωρών. 19 Η εφαρμογή πάντως ενός συστήματος πολλαπλών αιτιών θανάτου προϋποθέτει ότι οι πολύπλοκες παθολογικές καταστάσεις καταρχήν διαγιγνώσκονται και ότι καταγράφονται με ακρίβεια στο πιστοποιητικό θανάτου. 12 Ένα ηλεκτρονικό σύστημα κωδικοποίησης είναι δυνατό να αποτελείται από δύο τμήματα, από τα οποία το πρώτο τμήμα είναι εξαρτώμενο από το λόγο. Σε αυτό η αναφορά του ιατρού υπό τη μορφή κειμένου μετατρέπεται σε διάγνωση με τη μορφή του συστήματος ICD, και αυτή στη συνέχεια αντιστοιχίζεται σε έναν κωδικό ICD. Στο δεύτερο τμήμα γίνεται επεξεργασία των κωδικών κατά ICD και δεν απαιτείται η χρήση κάποιας γλώσσας. Αυτό το δεύτερο τμήμα είναι δυνατό να υιοθετηθεί παγκοσμίως, καθώς σε αυτό χρησιμοποιούνται οι κώδικες κατά ICD. Μεγαλύτερο κόπο απαιτεί η δημιουργία του πρώτου, του εξαρτώμενου από τη γλώσσα τμήματος, το οποίο πρέπει να προσαρμοστεί όχι μόνο σε κάθε γλώσσα, αλλά και στις ποικίλες εκφραστικές συνήθειες των ιατρών, οι οποίες είναι δυνατό να διαφέρουν και εντός του ιδίου γλωσσικού χώρου. Για αυτόν ακριβώς το λόγο είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η δημιουργία ενός «θησαυρού» ο οποίος καλύπτει τις εκφραστικές συνήθειες των ιατρών. Η άντληση των απαραίτητων στοιχείων μπορεί να γίνει εκτός από τα πιστοποιητικά θανάτου και από συστήματα καταγραφών π.χ. περιστατικών κακοήθων νοσημάτων. Καθώς το ACME λειτουργεί μόνο με κώδικες του ICD και όχι με ελεύθερο κείμενο, είναι δυνατό να ενσωματωθεί χωρίς προβλήματα σε συστήματα κωδικοποίησης άλλων χωρών. Στην Ευρώπη, όπως για παράδειγμα στη Σουηδία, Γαλλία, Ιταλία, Ισπανία και Ουγγαρία υπάρχουν τέτοιου είδους συστήματα που βασίζονται στο σύστημα ACME. 2 4

10 Ποιότητα των στατιστικών θανάτου Κατά τη διαδικασία παραγωγής των στατιστικών θνησιμότητας εμφανίζονται προβλήματα ποιότητας σε διάφορα στάδια αυτής. Λάθη μπορεί να προκύψουν για παράδειγμα κατά την αναγραφή των δημογραφικών δεδομένων του θανόντος, αλλά και στην πιο ουσιαστική φάση διάγνωσης του αιτίου θανάτου, στην επιλογή της υποκείμενης αιτίας θανάτου, στην κωδικοποίηση, στη συγκέντρωση και παρουσίαση των δεδομένων. Πάντως οποιοδήποτε μέτρο για την εκτίμηση της «ακρίβειας» κατά την αξιολόγηση της πληροφορίας από τα πιστοποιητικά θανάτου προσδιορίζεται από τις ανάγκες του εκάστοτε ερευνητή. Για παράδειγμα ένας επιδημιολόγος που ερευνά μία σπάνια νόσο έχει απαίτηση για μεγάλη ακρίβεια. Αντίθετα ένας ερευνητής δημόσιας υγείας και σχεδιασμού υγείας αρκείται συνήθως με τη σχετική κατάταξη ή μέγεθος μίας συγκεκριμένης οντότητας. Έτσι για τον επιδημιολόγο το πιστοποιητικό θανάτου είναι σημείο εκκίνησης, ενώ για τον ερευνητή δημόσιας υγείας αποτελεί την τελική έκβαση. 13 Η μέτρηση της ακρίβειας ποικίλει ανάλογα με τη μεθοδολογία που εφαρμόστηκε. 13 Έτσι για την αξιολόγηση της ποιότητας των στατιστικών θνησιμότητας έχουν χρησιμοποιηθεί ποικίλες παράμετροι, μεταξύ των οποίων η διαχρονική διαθεσιμότητα των δεδομένων, η κάλυψη και η πληρότητα των καταγραφών και το ποσοστό των θανάτων που ταξινομούνται στην κατηγορία των κακώς οριζομένων αιτιών θανάτου (ill-defined causes of death). 14 Προβλήματα διπλοεγγραφών στο ληξιαρχείο Στις οδηγίες συμπλήρωσης των πιστοποιητικών θανάτου εφιστάται η προσοχή των ιατρών στο πρόβλημα αυτό της διπλοεγγραφής των θανάτων. Για παράδειγμα σε περίπτωση ενός θανάτου αναφέρεται ο κίνδυνος να συμβαίνει η δήλωσή του στο ληξιαρχείο του δήμου όπου συνέβη ο θάνατος, αλλά να γίνεται και δήλωση στο ληξιαρχείο του δήμου καταγωγής ή μόνιμης κατοικίας του θανόντος, διαφορετικού από τον πρώτο. 17 Από το ληξιαρχείο του Δήμου Γαλλικού, με το οποίο είχαμε συνεργασία για την πραγματοποίηση αυτής της εργασίας θνησιμότητας, ενημερωθήκαμε ότι τέτοιος κίνδυνος δεν υφίσταται, καθώς σε περίπτωση θανάτου ατόμου σε ένα δεδομένο δήμο, αλλά καταγεγραμμένου σε άλλο δήμο, το ληξιαρχείο του τόπου θανάτου ενημερώνει το δήμο στον οποίο υπάγονταν ο θανών. Ακρίβεια των δημογραφικών δεδομένων Στα δεδομένα αυτά συμπεριλαμβάνονται εκτός από τα στοιχεία ονόματος, διεύθυνσης και οικογενειακής κατάστασης του θανόντος, στοιχεία σχετικά με το χρόνο, τον τόπο θανάτου, το επάγγελμα, το επίπεδο εκπαίδευσης και το θρήσκευμα του θανόντος. Τα τελευταία στοιχεία, και κυρίως το επάγγελμα και το επίπεδο εκπαίδευσης έχουν επιδημιολογικό ενδιαφέρον για τη συσχέτισή τους με τα στοιχεία θνησιμότητας. 1 Ωστόσο φαίνεται ότι τα στοιχεία αυτά δεν συμπληρώνονται καθόλου ή στην καλύτερη περίπτωση ελλιπώς μόνο, παρά την ύπαρξη συνοδών οδηγιών στο ιατρικό πιστοποιητικό θανάτου. Το αποτέλεσμα είναι να μην είναι δυνατή η αξιοποίησή τους στην επιδημιολογική έρευνα. Ενδεικτικά μία έρευνα της αρμόδιας στατιστικής υπηρεσίας στη Γερμανία έδειξε ότι οι τρεις συχνότερες δυσκολίες των υπαλλήλων κωδικοποίησης που παραλαμβάνουν τα συμπληρωμένα από τους ιατρούς πιστοποιητικά δεν είναι επί της ουσίας σφάλματα, αλλά η δυσανάγνωστη γραφή, η ελλιπής συμπλήρωση, η απουσία χρονικών αναφορών. 2 5

11 Προβλήματα ακρίβειας στην περιγεννητική θνησιμότητα Στην Ελλάδα οι γεννήσεις των θνησιγενών δεν καταγράφονται με ακρίβεια. Ένα τμήμα των νεογνικών θανάτων καταγράφεται στα θνησιγενή και ένα μέρος των περιγεννητικών θανάτων γενικότερα δεν καταγράφεται ούτε στις γεννήσεις ούτε στους θανάτους. Έτσι οι δείκτες της περιγεννητικής θνησιμότητας που προέρχονται από την επεξεργασία των τακτικών στατιστικών σειρών, δεν μπορούν να θεωρηθούν ακριβείς και αξιόπιστοι. Επιπλέον γενικά λείπουν συμπληρωματικά στοιχεία, όπως το βάρος κατά τη γέννηση ή η διάρκεια κύησης. Κατά συνέπεια οι ελληνικοί δείκτες περιγεννητικής θνησιμότητας φαίνεται ότι δεν ενδείκνυνται ούτε για συγκρίσεις ούτε για εκτίμηση των υπηρεσιών υγείας. 8 Διαγνωστική ακρίβεια και επιλογή της υποκείμενης αιτίας θανάτου Με τον όρο διάγνωση εννοείται η αναγνώριση και η καταγραφή όλων των σημαντικών παθολογικών καταστάσεων που υπήρχαν κατά την ώρα του θανάτου. Η μη αναγνώριση ή η μη καταγραφή αυτών για διαφόρους λόγους επιδρά συνεπώς στη διαγνωστική ακρίβεια και συνεπώς στην ποιότητα του πιστοποιητικού θανάτου. 12 Βέβαια οι αύξηση των διαγνωστικών μέσων έχει αυξήσει τη διαγνωστική ακρίβεια. Δεν είναι όμως δεδομένο ότι ο πιστοποιών ιατρός έχει πάντα στη διάθεσή του τα απαραίτητα διαγνωστικά μέσα, ούτε ότι γνωρίζει επαρκώς το ιστορικό του ασθενούς. 1 Άλλωστε όπως έχει ήδη αναφερθεί, σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου είναι συχνό το φαινόμενο της μη πιστοποίησης του θανάτου από ιατρό, εφαρμόζονται οι «προφορικές» αυτοψίες, η υποκείμενη αιτία θανάτου καθορίζεται δηλαδή μετά από συνέντευξη του περιβάλλοντος του νεκρού με τη χρήση κατάλληλων ερωτηματολογίων. 15 Η πραγματοποίηση ιστολογικών εξετάσεων και νεκροψιών-νεκροτομών διευκολύνει επίσης τη «διάγνωση» της αιτίας θανάτου. Οι τελευταίες όμως κυμαίνονται από πολύ χαμηλά επίπεδα έως και το ένα τρίτο των περιπτώσεων θανάτου. Επιπλέον η συχνότητα των νεκροτομών έχει την τάση να είναι αντίστροφη με την αύξηση της ηλικίας, οπότε όμως συμβαίνουν και οι περισσότεροι θάνατοι. 12 Πρέπει επίσης να υπογραμμισθεί ότι και στην πραγματοποίηση νεκροψίας τίθενται ζητήματα ποιότητας, ιδιαίτερα μάλιστα όταν αυτή διενεργείται από μη εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό. 26 Οι διαγνώσεις του αιτίου θανάτου έχει παρατηρηθεί ότι είναι δυνατό να επηρεάζονται από την εκάστοτε «διαγνωστική μόδα», η οποία επικρατεί την αντίστοιχη περίοδο, επιδρώντας στη συγκρισιμότητα των στατιστικών θανάτου. Ως χαρακτηριστικό παράδειγμα αναφέρουμε την «υπερδιάγνωση» της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας στη Βρετανία ή της Στεφανιαίας Νόσου εις βάρος άλλων καρδιακών παθήσεων. 12 Σχετικά με την επιλογή της υποκείμενης αιτίας θανάτου ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει θέσει ορισμένους κανόνες. 18, 24 Παρόλο αυτά η τακτική της επιλογής ενός και μοναδικού αιτίου ως υποκείμενης αιτία θανάτου και με το δεδομένο της συχνής συνύπαρξης περισσοτέρων νοσημάτων αποτελεί συχνά δύσκολο έργο που επηρεάζεται από τη σειρά αναγραφής και από το συνδυασμό των νοσημάτων που αναφέρονται στο πιστοποιητικό. 12 Σύμφωνα με τους Johansson και συν. οι περισσότερες διαφορές που παρατηρούνται μεταξύ της υποκείμενης αιτίας θανάτου στο πιστοποιητικό θανάτου και της διάγνωσης στα εξιτήρια νοσοκομείων είναι δυνατό να ερμηνευθούν από διαφορές στη διαδικασία «επιλογής» υποκείμενης αιτίας θανάτου μέσω της Διεθνούς Ταξινόμησης. 27 6

12 Το γεγονός αυτό επιδρά βέβαια και στη συγκρισιμότητα των στατιστικών θνησιμότητας. 12 Σχετικά παραδείγματα αναφέρονται για τη θνησιμότητα από καρκίνo, από αναπνευστικές παθήσεις και από επαγγελματικές νόσους. 12,28,29 Πάντως φαίνεται σύμφωνα με εργασίες ότι τουλάχιστον για τα χρόνια νοσήματα τα λάθη στην πιστοποίηση σε μεγάλο βαθμό αντιρροπούνται, επιτρέποντας έτσι στις στατιστικές θνησιμότητας να μην απέχουν πολύ από την πραγματικότητα. 12 Στην εποχή μας αναγνωρίζεται το πρόβλημα του ορισμού της αιτίας θανάτου για τα ηλικιωμένα άτομα, στα οποία συνήθως συνυπάρχουν περισσότερες από μία παθολογικές καταστάσεις. 4 Η επιδημιολογική μετάβαση, που είναι φαινόμενο που παρατηρείται και στη δημογραφία της Ελλάδος 3 έχει ως αποτέλεσμα μεταβολές στα πρότυπα των επικρατούντων νοσημάτων, γεγονός που επιδρά και στη διαγνωστική ακρίβεια της ιατρικής πιστοποίησης του θανάτου. Έτσι αντί των μολυσματικών ασθενειών που προκαλούσαν το θάνατο σε νεαρότερες ηλικίες, επιπολάζουν στην εποχή μας τα χρόνια νοσήματα, τα οποία συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή και δυνητικά συμβάλλουν από κοινού στο θάνατο αυτού. Η χρήση μίας μόνο αιτίας θανάτου ενδεχομένως να ικανοποιεί τις περιπτώσεις ατυχημάτων και βίαιων θανάτων, δεν επαρκεί όμως στον ίδιο βαθμό για τον προσδιορισμό του θανάτου από μία χρόνια κατάσταση, η οποία συχνά εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία και οφείλεται στη συνύπαρξη περισσοτέρων από μιας διαταραχών. Συνεπώς συμπεραίνεται ότι η επιλογή μίας μοναδικής αιτίας ενδέχεται να μην αποδίδει την πραγματική αιτία, ενώ συγχρόνως ασθένειες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, υποεκτιμώνται. 30 Στην εργασία των D Amico και συν. διαπιστώνεται ότι στο 23,7% των πιστοποιητικών θανάτου με πολλαπλές αιτίες θανάτου τα συχνότερα αναγραφόμενα νοσήματα ήταν χρόνια, όπως η υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακές διαταραχές και βρογχίτιδα. Να σημειωθεί ότι τα τραύματα και οι όγκοι συνοδεύονταν στο πιστοποιητικό θανάτου λιγότερο συχνά από άλλα νοσήματα. Οι D Amico και συν. διαπίστωσαν διάσταση στον τελικά οριζόμενο κωδικό της υποκείμενης αιτίας θανάτου στο 54,5% των πιστοποιητικών με πολλαπλές αιτίες θανάτου, γεγονός που θεωρούν ότι καταδεικνύει ελάττωση της εγκυρότητας του ICD-9 σε περίπτωση πολλαπλών αιτιών θανάτου. 30 Έτσι η τελική διάγνωση ενός μοναδικού αιτίου θανάτου, όπως είναι καθιερωμένο, είναι δύσκολη, με αποτέλεσμα να καταγράφονται οι κακώς οριζόμενες διαγνώσεις (ill-defined), όπως για παράδειγμα η καρδιακή ανεπάρκεια ή γήρας. Μάλιστα αναφέρεται ότι το φαινόμενο αυτό έχει παρατηρηθεί ιδιαίτερα σε περιπτώσεις θανάτων ηλικιωμένων γυναικών, γεγονός που ερμηνεύεται από το μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης των γυναικών. 12 Η αναλογία των θανάτων με άγνωστο ή κακώς οριζόμενο αίτιο θανάτου χρησιμοποιείται και ως παράμετρος της ποιότητας των στατιστικών θνησιμότητας. Στην κατηγορία αυτή κατατάσσονται αίτια θανάτου που δεν χρησιμεύουν στο σχεδιασμού υγείας. Τέτοια είναι για παράδειγμα αναγραφόμενα αίτια θανάτου, όπως καρδιακή ανακοπή ή καρδιακή ανεπάρκεια ή καρκίνος αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας. 14 Σύμφωνα με μία έρευνα του Goldacre παρατηρήθηκαν τρία αδρά πρότυπα στην ιατρική πιστοποίηση σε μία μελέτη με αντικείμενο του κατά πόσο μία ασθένεια που ήταν παρούσα κατά τις τελευταίες τέσσερις εβδομάδες ζωής των νοσηλευομένων ασθενών θεωρούνταν ως η υποκείμενη αιτία θανάτου. Υπήρχαν ασθένειες που συχνά θεωρούνταν ως η υποκείμενη αιτία θανάτου, όπως για παράδειγμα ο καρκίνος του πνεύμονα, του μαστού, η λευχαιμία και το λέμφωμα, η νόσος των προσθίων κεράτων, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, το αγγειακό 7

13 εγκεφαλικό επεισόδιο, το ανεύρυσμα αορτής κ.α.. Στη δεύτερη ομάδα ασθενειών, που συχνά καταγράφονταν στο πιστοποιητικό θανάτου, όχι όμως συχνά ως υποκείμενη αιτία, συμπεριλαμβάνονταν η φυματίωση, η θυρεοειδοπάθεια, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπέρταση. Τέλος υπήρχε μία τρίτη ομάδα νοσημάτων τα οποία σπάνια καταγράφονταν ως η υποκείμενη αιτία θανάτου. Παραδείγματα τέτοιων ασθενειών είναι το κάταγμα μηριαίου, το άσθμα και η αναιμία. Διαπιστώθηκε γενικά μία σύγκλιση στη θεώρηση ως υποκείμενων αιτιών θανάτου των κοινών νοσημάτων του κυκλοφορικού και του αναπνευστικού. Σε ορισμένες περιπτώσεις αυτή η σύγκλιση ενδέχεται να αντανακλά μία ανεπαρκή διάκριση μεταξύ του τρόπου θανάτου και της αιτίας θανάτου ή της ανεπαρκούς γνώσης των κλινικών ιατρών των κανόνων πιστοποίησης. 31 Μία άλλη παράμετρος που επηρεάζει την ακρίβεια της πιστοποίησης θανάτου είναι το ενδεχόμενο αποφυγής αναγραφής πληροφοριών που θα «εξέθεταν» το νεκρό ή τους οικείους του, για παράδειγμα διαγνώσεις σχετικά με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, αυτοκτονία, αλκοολισμό κ.α. 12,14 Σχετικά με τη θνησιμότητα τη σχετιζόμενη με την αυτοκτονία προτείνεται η αξιολόγηση της ποιότητας των δεδομένων με βάση την αξιοπιστία (reliability) και την εγκυρότητα (validity). Η εγκυρότητα διακρίνεται σε δύο επιμέρους μεγέθη, την ευαισθησία και την ειδικότητα. Η ευαισθησία μετρά κατά πόσο οι αυτοκτονίες καταγράφονται ως τέτοιες, ενώ η ειδικότητα αποτελεί μέτρο του κατά πόσο θάνατοι από αίτια διαφορετικά από την αυτοκτονία πράγματι δεν καταγράφονται ως αυτοκτονία. Το ζήτημα σχετικά με τις αυτοκτονίες είναι η τάση να υποεκτιμώνται παρά να υπερεκτιμώνται. Μάλιστα η λανθασμένη ταξινόμηση μίας αυτοκτονίας ευνοεί συνήθως τις κατηγορίες του μη ηθελημένου πνιγμού, της μη ηθελημένης δηλητηρίασης και της ακαθόριστης πρόθεσης για τραυματισμό. Στην έρευνα των Rockett και McKinley με δεδομένα από τα έτη ο δείκτης θνησιμότητας από αυτοκτονία στους άνδρες στην Ελλάδα βρέθηκε να διαφέρει στο μεγαλύτερο βαθμό από τον αντίστοιχο εκτιμώμενο «διορθωμένο» δείκτη σε σχέση με τους άνδρες από δεκαεννιά ακόμη χώρες. Αντίστοιχα για τις Ελληνίδες μεγαλύτερες των 55 ετών βρέθηκε μία από τις μεγαλύτερες διαφορές του δείκτη θνησιμότητας από αυτοκτονία σε σχέση με τον «διορθωμένο» εκτιμώμενο. Ανεξάρτητα από το φύλο, για την Ελλάδα βρέθηκε μία από τις χαμηλότερες υπολογιζόμενες ευαισθησίες στο δείκτη θνησιμότητας. 32 Πέρα από τις περιπτώσεις δυσχερούς εξαγωγής διάγνωσης παρατηρείται το φαινόμενο οι ιατροί να μη γνωρίζουν καλά τον τρόπο συμπλήρωσης του πιστοποιητικού θανάτου, να μην αναπαριστούν σωστά την αιτιολογική αλυσίδα των νοσημάτων, να χρησιμοποιούν γενικές εκφράσεις που προκαλούν ασάφεια, να μην δίνουν επαρκείς αναφορές σχετικά με την εξωτερική αιτία του θανάτου, όταν αυτό απαιτείται και να μη δίδουν επαρκείς πληροφορίες για το αν ο θάνατος ήταν βίαιος ή όχι. 1,2 Φαίνεται ως ένα βαθμό οι ιατροί να μην συνειδητοποιούν την επιδημιολογική σημασία της πιστοποίησης του θανάτου, και γενικά να το αντιμετωπίζουν ως μία ενοχλητική γραφειοκρατική διακασία. 1,2,3 Κωδικοποίηση Η κριτική που ασκείται είναι ότι συχνά τα αποτελέσματα της κωδικοποίησης δεν είναι συγκρίσιμα μεταξύ τους, ότι δηλαδή εξάγονται διαφορετικά αποτελέσματα από το ίδιο πιστοποιητικό θανάτου. 2 Η αιτιολόγηση που δίνεται από τους Schelhase και Weber, και αφορά βέβαια τη γερμανική πραγματικότητα, είναι ότι οι περισσότεροι κωδικοποιητές δεν είναι ιατροί, αλλά διοικητικοί υπάλληλοι, οι οποίοι πριν από την ανάληψη των σχετικών αυτών καθηκόντων τους δεν είχαν 8

14 σχετική εκπαίδευση. Επιπλέον η πολυπλοκότητα των διεθνών ταξινομήσεων νοσημάτων αυξάνει με κάθε αναθεώρηση. Άλλωστε οι αναφορές των ιατρών επιδέχονται ως ένα βαθμό διαφορετικές ερμηνείες της αιτιολογικής αλυσίδας παρά την εφαρμογή των σχετικών κανόνων. 2 Εξάγεται συνεπώς το συμπέρασμα ότι η μη αυτοματοποιημένη κωδικοποίηση πάσχει από προβλήματα συγκρισιμότητας. Πάντως, ακόμη και αν βελτιωθούν οι παραπάνω διαδικασίες ανάπτυξης των στατιστικών θανάτου, καίρια είναι η επίδραση της ποιότητας του ιατρικού πιστοποιητικού θανάτου στην αξιοπιστία αυτών. 2 Κάλυψη και πληρότητα Σχεδόν όλες οι χώρες διαθέτουν νομοθεσία που προβλέπει τη λειτουργία συστημάτων καταγραφής της φυσικής κίνησης του πληθυσμού. Η χρησιμότητα όμως των παραγόμενων δεδομένων στην άσκηση πολιτικής υγείας ποικίλλει από χώρα σε χώρα και είναι χαμηλή για μεγάλο ποσοστό του παγκόσμιου πληθυσμού, και κυρίως σε χώρες με μεγάλο φορτίο νόσου. Πάντως ο αριθμός των χωρών που αναφέρουν τα δεδομένα πρόσφατων καταγραφών θανάτου στον Π.Ο.Υ. αυξήθηκε με την πάροδο των ετών από εξήντα πέντε χώρες το 1970, σε ενενήντα το 1999 και σε εκατό δεκαπέντε κατά το έτος Α. Κάλυψη Έτσι θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ο βαθμός κάλυψης μίας χώρας ή μίας περιοχής για τα δεδομένα θνησιμότητας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) υπολογίζει την κάλυψη διαιρώντας το σύνολο των θανάτων που αναφέρονται για κάθε έτος-χώρα από το σύστημα καταγραφής της φυσικής κίνησης του πληθυσμού της χώρας αυτής με το σύνολο των θανάτων που εκτιμά ο Π.Ο.Υ. για το δεδομένο έτος και το δεδομένο εθνικό πληθυσμό. Ποσοστά κάλυψης χαμηλότερα από 100% μπορεί να οφείλονται σε αποκλεισμό κάποιων γεωγραφικών περιοχών από τις καταγραφές, αλλά και σε περιορισμό των καταγραφών σε τμήμα μόνο του πληθυσμού, για παράδειγμα αποκλείοντας την καταγραφή θανάτων μεταναστών ή προσφύγων. 14 Επίσης ενδέχεται να οφείλονται σε διαφορές μεταξύ των καταγραφών των γεννήσεων και θανάτων ενός εθνικού πληθυσμού και των εκτιμήσεων του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών (ΟΗΕ). Για την Ελλάδα για το έτος 2001 εκτιμάται ότι η κάλυψη ανέρχεται στο 90,2% με όρια εμπιστοσύνης 89,6% έως 90,7%. 33 Β. Πληρότητα Εκτός από την κάλυψη ο WHO υπολογίζει και την πληρότητα των δεδομένων θνησιμότητας. Η πληρότητα αναφέρεται στο ποσοστό των θανάτων που καλύπτονται από το σύστημα καταγραφής μίας χώρας, πιο συγκεκριμένα αντιπροσωπεύεται από την αναλογία των θανάτων των ενηλίκων που καταγράφονται για τον πληθυσμό που καλύπτεται από το σύστημα καταγραφής. 14 Παρατηρούνται σημαντικές διαφορές στο βαθμό πληρότητας των δεδομένων της φυσικής κίνησης του πληθυσμού που κατατίθενται από τις διάφορες χώρες. Έτσι η πληρότητα των αναφορών θανάτου μπορεί να είναι ελλιπής ακόμη και για περιοχές ή χώρες με πλήρη κάλυψη των στατιστικών θνησιμότητας. Πληρότητα αναφέρεται κατά βάση στη θνησιμότητα ενηλίκων. Η πληρότητα των πληροφοριών σχετικά με θανάτους παιδιών και βρεφών είναι πιθανό να κυμαίνεται σε χαμηλότερα επίπεδα σε χώρες με μη πλήρη καταγραφή θανάτων και μπορεί να εκτιμηθεί ποιοτικά συγκρίνοντας την παιδική θνησιμότητα που προκύπτει από τις καταγραφές με εκτιμήσεις βασιζόμενες σε απογραφές και 9

15 έρευνες. 14 Ο Π.Ο.Υ. εκτιμά για την Ελλάδα ποσοστά πληρότητας 100% με όρια εμπιστοσύνης 99,4% με 100,%. 33 Κατά τη σύγκριση των ειδικών κατά αιτία δεικτών θνησιμότητας μεταξύ διαφόρων χωρών και περιοχών θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν οι διαφορές στην κάλυψη καταγραφής των θανάτων, όπως βέβαια και οι διαφορές των πρακτικών κωδικοποίησης. Θα πρέπει να σημειωθεί, ότι όπου η κάλυψη είναι χαμηλότερη από 100% η κατά αιτία κατανομή της θνησιμότητας ενδέχεται να διαφέρει μεταξύ των καλυπτόμενων και των μη καλυπτόμενων από το σύστημα καταγραφής περιοχών. 33 Στην έρευνα των Mathers και συν. 14 τα στοιχεία θνησιμότητας της Ελλάδος αξιολογήθηκαν ως χαμηλής ποιότητας. Μάλιστα η Ελλάδα είναι από τις λίγες χώρες με υψηλό εισόδημα και με χαμηλής ποιότητας δεδομένα θνησιμότητας (για τα έτη πριν από το 1999). Για την εκτίμηση της ποιότητας των στατιστικών θνησιμότητας χρησιμοποιήθηκαν τα δεδομένα κάλυψης, πληρότητας, διαχρονικής διαθεσιμότητας, όπως και δεδομένα αναλογίας του αριθμού θανάτων κατά φύλο και ηλικία που αντιστοιχεί στην ομάδα των ασαφώς οριζομένων (ill-defined) αιτιών θανάτου. Τα χαμηλής ποιότητας δεδομένα χαρακτηρίζονται στην έρευνα αυτή αυθαίρετα από πληρότητα < 70% ή συχνότητα των ill-defined κωδικών >20%. 14 Διασφάλιση ποιότητας Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στη Γερμανία η διαδικασία πιστοποίησης γίνεται σε τέσσερα στάδια. Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει τη συμπλήρωση του πιστοποιητικού από τον ιατρό. Στο δεύτερο στάδιο γίνεται έλεγχος από τις αρμόδιες υπηρεσίες της ορθότητας συμπλήρωσης καταρχήν των δημογραφικών στοιχείων και στη συνέχεια ελέγχεται αν το επί της ουσίας περιεχόμενο της πιστοποίησης είναι συμβατό με την εκάστοτε περίπτωση. Για παράδειγμα ελέγχεται αν οι αναφερόμενες διαγνώσεις ταιριάζουν με το φύλο και την ηλικία του θανόντος και γενικά αν είναι διαθέσιμες επαρκείς πληροφορίες για την αιτία θανάτου. Αυτού του είδους ο έλεγχος, ο οποίος απαιτεί ιατρικές γνώσεις, πραγματοποιείται από ιατρό που διαθέτει η αρμόδια υπηρεσία. Στο τρίτο στάδιο το πιστοποιητικό θανάτου προωθείται στους κωδικοποιητές, οι οποίοι ελέγχουν τις αναφορές των ιατρών και στη συνέχεια τις κωδικοποιούν. Τα στοιχεία αυτά προωθούνται περαιτέρω για τη συνάθροισή τους και τη δημιουργία των στατιστικών θανάτου. 2 Οι περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες έχουν καθιερώσει ελέγχους ποιότητας των δεδομένων, όπως και διαδικασίες παρακολούθησης σε περίπτωση αμφιβολιών για τα αίτια θανάτου, όμως οι τρόποι εφαρμογής αυτών διαφέρουν από χώρα σε χώρα. 12 Μάλιστα κάποιες χώρες συνεργάζονται στον ποιοτικό έλεγχο της ιατρικής πιστοποίησης του θανάτου. Για παράδειγμα σε μηνιαία βάση οι υπηρεσίες της Αυστρίας και της Γερμανίας συγκρίνουν τον τρόπο κωδικοποίησης ενός ορισμένου αριθμού πιστοποιητικών θανάτου για την ποσοτική αξιολόγηση της παρέκκλισης από τον ιδανικό τρόπο κωδικοποίησης. Πραγματοποιούνται και διαδικασίες για την ποιοτική αξιολόγηση, κατά τις οποίες αποστέλλονται στους κωδικοποιητές «προβλήματα» προς επίλυση. Οι απαντήσεις εξετάζονται και συγκρίνονται, ενώ η αρμόδια γερμανική υπηρεσία δημοσιεύει και τις «λύσεις» των προβλημάτων. 2 Εκτός από διαδικασίες αξιολόγησης, προτείνονται για τη βελτίωση της ποιότητας εκπαιδευτικά προγράμματα, όπως και προγράμματα αυτο-εκπαίδευσης. Η ετερογένεια ωστόσο των εμπλεκομένων, όπως και οι ποικίλοι βαθμοί αυτονομίας 10

16 αυτών στη δημιουργία των στατιστικών θνησιμότητας, δεν ευνοούν τη συνέχεια και την ομοιομορφία στην προσπάθεια βελτίωσης της ποιότητας των ερευνών θνησιμότητας. 13 Ζητήματα των ερευνών που αναφέρονται σε μικρές περιοχές Η πραγματοποίηση ερευνών θνησιμότητας σε μικρές περιοχές έχει το πλεονέκτημα ότι γενικά αναφέρεται σε έναν ομοιογενή σχετικά ως προς τους κοινωνικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες πληθυσμό. Ωστόσο οι περιοχές μελέτης που είναι μικρού μεγέθους θα έχουν και σχετικά λίγους θανάτους, οι οποίοι θα μειώνονται περαιτέρω εφόσον οι αναλύσεις θα γίνονται διαστρωματωμένα κατά φύλο, ηλικία και κατά αιτία θανάτου. Το αποτέλεσμα είναι η ισχύς των ειδικών δεικτών θνησιμότητας να αποδυναμώνεται, πρόβλημα που προστίθεται στα προβλήματα αξιοπιστίας και συγκρισιμότητας των μελετών θνησιμότητας, τα οποία αναφέρθησαν παραπάνω. Αντίστοιχα προβλήματα αξιοπιστίας και συγκρισιμότητας έχουν διαπιστωθεί σε μελέτες μεγάλου μεγέθους, ωστόσο, όπως ετέθη παραπάνω, είναι πιθανό να υπάρχει μία «αυτοδιόρθωση» λόγω «αντιρροπιστικών» σφαλμάτων. 12 Σε περίπτωση που μία μελέτη θνησιμότητας έχει ως σκοπό να αξιολογήσει τις επιδράσεις μιας συγκεκριμένης έκθεσης ή να μετρήσει την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας, είναι σημαντικό ο πληθυσμός σε κίνδυνο, δηλαδή ο πληθυσμός αναφοράς να μην υφίσταται αξιόλογες μεταβολές οφειλόμενες σε μετακινήσεις πληθυσμού. Αν όμως δεν ισχύει κάτι τέτοιο, τότε δεν ενδείκνυται η πραγματοποίηση τέτοιων μελετών σε μικρές περιοχές. Αντίστοιχα, όπως και παραπάνω, τέτοια προβλήματα δεν υπεισέρχονται σε μελέτες εθνικού επιπέδου, καθώς οι μετακινήσεις αντιρροπούνται και οι παρονομαστές είναι μεγαλύτεροι. 12 Αναφέρεται επίσης το πρόβλημα της ασυνέχειας στην πληροφορία θνησιμότητας σε περιοχές μικρού μεγέθους, λόγω διαφορών στις διαδικασίες. Ωστόσο για την ειδική κατά αιτία θνησιμότητα θεωρείται γενικά δεν μεταβάλλεται έντονα κατά τη διάρκεια μικρών χρονικών διαστημάτων. 12 Τέλος, τίθεται και το ζήτημα της εμπιστευτικότητας των δεδομένων, η οποία δεν είναι εύκολο να διατηρηθεί, καθώς η ταυτότητα των αποβιωσάντων είναι κάποιες φορές εύκολο να ταυτοποιηθεί από πινακοποιημένα δεδομένα, όπως η ηλικία, το φύλο και ο τόπος μόνιμης κατοικίας. 12 Διεθνής ταξινόμηση των νόσων, κακώσεων και αιτιών θανάτου Το 1893 κατά τη συνεδρίαση του Διεθνούς Ινστιτούτου Στατιστικής συστήθηκε ο πίνακας των αιτιών θανάτου, ο οποίος είχε κατατεθεί από τον Jacques Bertillon, προς γενική εισαγωγή και εφαρμογή. Η δουλειά του Bertillon βασίστηκε εν πολλοίς στο έργο του William Farr και στις σχετικές εξελίξεις που είχαν συντελεστεί στη Γερμανία, Γαλλία, Μεγάλη Βρετανία και Ελβετία. Στη συνεδρίαση του 1899 αποφασίστηκε η ανά δεκαετία αναθεώρηση της ταξινόμησης αυτής. Από το 1901 ίσχυσε η Διεθνής Λίστα των Αιτιών Θανάτου (International List of Causes of Death), η οποία είναι δυνατό να χαρακτηρισθεί ως ICD 1 (International Classification of Diseases). 34 Ακολούθησαν τα επόμενα έτη μία σειρά αναθεωρήσεων έως το 1948, οπότε η έκτη συνεδρίαση αναθεώρησης πραγματοποιήθηκε υπό την αιγίδα του Π.Ο.Υ.. Με την έκτη αναθεώρηση σηματοδοτείται μία εξέλιξη της ταξινόμησης, η οποία δεν καταρτίζεται μόνο για τις στατιστικές θανάτου, αλλά και για τις αντίστοιχες 11

17 στατιστικές νοσηρότητας, κάτι που αντικατοπτρίζεται στη μετατροπή του ονόματος σε International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death. Το 1955 ακολούθησε η εβδόμη αναθεώρηση με μικρές σχετικά μετατροπές, ενώ το 1965 η ογδόη αναθεώρηση εισήγαγε το κεφάλαιο XVII, το οποίο διέκρινε σε δύο επιμέρους τμήματα. Στο ένα τμήμα με το διακριτικό Ν περιγράφεται το είδος του τραυματισμού (N=nature, Ν800-Ν999), ενώ στο δεύτερο τμήμα με το διακριτικό γράμμα E, περιγράφονται οι εξωτερικές αιτίες του τραυματισμού (Ε= external, Ε800-Ε999). Επιπλέον εισήχθησαν επιπρόσθετες ταξινομήσεις, χαρακτηριζόμενες με το γράμμα Υ (Υ01-Υ89), για περιπτώσεις που δεν αφορούν άμεσα την παρουσία νόσου. 34 Η ενάτη αναθεώρηση του 1975 οδήγησε σε σημαντική επέκταση και εισαγωγή του συστήματος της διπλής ταξινόμησης κατά αιτιολογία και κατά εκδήλωση. Οι κωδικοί Ν ταξινομήθηκαν και πάλι ως απλοί κωδικοί, ενώ από την ταξινόμηση Υ προέκυψε η επιπρόσθετη ταξινόμηση για παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται με ενασχόληση με θεσμούς του συστήματος υγείας. 34 Το 1989 ακολούθησε η δεκάτη αναθεώρηση και παρόλο που η ταξινόμηση της ενάτης δεν ικανοποιούσε πλέον για τις απαιτήσεις της ιατρικής, κυρίως για λόγους συνέχειας, δεν έγιναν ριζικές αλλαγές, και τα κεφάλαια της ταξινόμησης σχηματίστηκαν με βάση κριτήρια τοπογραφικά, αιτιολογικά και, ηλικιακά. 34 Οι μετατροπές της δεκάτης αναθεώρησης εκφράζονται και με τη νέα ονομασία αυτής: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Τα κεφάλαια της δεκάτης αναθεώρησης από δεκαεπτά που ήταν έγιναν εικοσιένα με κατάτμηση του κεφαλαίου VI «Νοσήματα του Νευρικού Συστήματος και των Αισθητηρίων Οργάνων» σε τρία επιμέρους κεφάλαια και με τη μετατροπή δύο συμπληρωματικών ταξινομήσεων σε ξεχωριστά κεφάλαια. Η κωδικοποίηση, ενώ βασίζονταν σε αριθμητικό κωδικό, πλέον βασίζεται σε αλφαριθμητικό κωδικό. Σε συνδυασμό δηλαδή γράμματος και αριθμού. 34 Η μετατροπή της κωδικοποίησης από την ενάτη στη δεκάτη ταξινόμηση δεν είναι εφικτή. 35 Εμπιστευτικότητα και ασφάλεια των δεδομένων Είναι γενικά αποδεκτό ότι τα δημογραφικά και ιατρικά δεδομένα, τα οποία είναι δυνατό να επιτρέψουν την ταυτοποίηση ενός ατόμου, είναι γενικά εμπιστευτικά και συνεπώς απαγορεύεται να αποκαλύπτονται. Στα προσωπικά δεδομένα συμπεριλαμβάνονται το όνομα, η ημερομηνία γέννησης και θανάτου, όπως και διαφόρων τύπων προσωπικοί κωδικοί. Υπό ορισμένες συνθήκες, ακόμη και αν δεν αποκαλυφθούν τέτοιου τύπου δεδομένα, παραμένει δυνατή η ταυτοποίηση ενός ατόμου, ιδίως αν νοσούν ή νοσούσαν από μία σπάνια ασθένεια και κατοικούν σε μία αραιοκατοικημένη περιοχή. Ζητήματα εμπιστευτικότητας τίθενται βέβαια και σε μία έρευνα θνησιμότητας. Η διατήρηση της εμπιστευτικότητας θα πρέπει να επιδιώκεται σε όλα τα στάδια της επιδημιολογικής έρευνας, από τη συλλογή, αποστολή και αποθήκευση των δεδομένων, έως τη την επεξεργασία, τη χρήση τους και τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων. Με τον όρο ασφάλεια εννοούμε τη λήψη μέτρων με σκοπό τη διατήρηση της εμπιστευτικότητας. Ο όρος συμπεριλαμβάνει επίσης τις έννοιες της ακεραιότητας και διαθεσιμότητας των δεδομένων. Πάντως η ασφάλεια δεν εγγυάται την εμπιστευτικότητα, καθώς δεν αποκλείει την κατάχρηση των δεδομένων από το προσωπικό που έχει πρόσβαση στα δεδομένα

18 Δείκτες θνησιμότητας Η θνησιμότητα είναι η αριθμητική ένδειξη της δυνάμεως του θανάτου από κάθε αιτία στο γενικό πληθυσμό. Καθώς ο θάνατος αποτελεί γεγονός και όχι κατάσταση, οι δείκτες αποτελούν ουσιαστικά δείκτη επίπτωσης. 1,3 Η μέτρησή της γίνεται με διαφόρους δείκτες ή συντελεστές, απλούς ή ακατέργαστους (crude) και εξειδικευμένους (specific). Προκειμένου να διευκολυνθούν συγκρίσεις θνησιμότητας μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών χρησιμοποιούνται οι προτυποποιημένοι συντελεστές θνησιμότητας. 3 Τέλος χρησιμοποιούνται οι αναλογικοί δείκτες, κυρίως στις περιπτώσεις, όπου δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία σχετικά με το μέγεθος και τη σύνθεση του πληθυσμού αναφοράς. 1 Οι δείκτες θνησιμότητας αναπτύσσονται αναλυτικά στον πίνακα 1. Πίνακας Αδρός συντελεστής θνησιμότητας (Α.Σ.Θ.) (crude mortality) (ετήσιος δείκτης) 2. Ειδικός κατά αιτία συντελεστής θνησιμότητας (Ε.κ Α.Σ.Θ.) (cause specific mortality) (ετήσιος δείκτης) 3. Ειδικός κατά ηλικία συντελεστής θνησιμότητας (Ε.κ Η.Σ.Θ.) (π.χ. ομάδα ηλικιών 65-74) (age specific mortality) (ετήσιος δείκτης) (κόλουροι δείκτεςtruncated mortality rates- αφορούν μεγαλύτερες ομάδες ηλικιών, π.χ. 0-14, 15-24, 25-54, 55-74, 75+) 4. Ειδικός κατά ηλικία, φύλο και αιτία συντελεστής θνησιμότητας (Ε.κ Η.Φ κ. Α. Δ.Θ.) (age, sex and cause specific mortality) (ετήσιος δείκτης) Α.Σ.Θ: θάνατοι από κάθε αιτία κατά ένα ορισμένο έτος και σε μία ορισμένη περιοχή x 1000 / μέσος πληθυσμός κατά το ίδιο έτος στην ίδια περιοχή Ε.κ Α.Σ.Θ.: θάνατοι από συγκεκριμένη αιτία κατά ένα ορισμένο έτος και σε μία ορισμένη περιοχή x / μέσος πληθυσμός κατά το ίδιο έτος στην ίδια περιοχή Ε.κ Η.Σ.Θ.: θάνατοι από κάθε αιτία σε άτομα π.χ. ηλικίας ετών κατά ένα ορισμένο έτος και σε μία ορισμένη περιοχή x 1000 / μέσος πληθυσμός κατά το ίδιο έτος στην ίδια περιοχή Ε.κΗ.Φκ. Α. Σ.Θ.: θάνατοι από συγκεκριμένη αιτία σε άνδρες και γυναίκες συγκεκριμένων ομάδων ηλικιών κατά ένα ορισμένο έτος και σε μία ορισμένη περιοχή x / μέσος αντίστοιχος πληθυσμός κατά το ίδιο έτος και στην ίδια περιοχή 13

19 5. Μέσος ετήσιος συντελεστής θνησιμότητας (που αφορά όλη την περίοδο, π.χ. των έξι ετών της συγκεκριμένης έρευνας θνησιμότητας) -ειδικός κατά ηλικία, φύλο και αιτία συντελεστής θνησιμότητας (age, sex and cause specific mortality) ( age specific mortality) Ο μέσος πληθυσμός πρέπει να ανταποκρίνεται στη νέα χρονική περίοδο (π.χ. των έξι ετών της συγκεκριμένης έρευνας θνησιμότητας) Για τον υπολογισμό των διαφόρων δεικτών θνησιμότητας εφαρμόζουμε στον παρονομαστή τον αντίστοιχο πληθυσμό στον οποίο αναφέρεται ο εκάστοτε υπολογιζόμενος δείκτης. Στην πράξη δεν γνωρίζουμε σε όλες τις περιπτώσεις ακριβώς το μέγεθος του πληθυσμού αναφοράς. Έτσι χρησιμοποιούμε κατά προσέγγιση το μέγεθος του πληθυσμού που είναι γνωστό από τις απογραφές. Για παράδειγμα για τον υπολογισμό του αδρού συντελεστή θνησιμότητας για ένα ορισμένο έτος απαιτείται να είναι γνωστός ο αντίστοιχος πληθυσμός αναφοράς για τον ίδιο τόπο και χρόνο. Καταρχήν επειδή συνήθως, ειδικά σε έρευνες μικρών περιοχών, αυτό που ενδιαφέρει είναι η θνησιμότητα των κατοίκων μίας περιοχής, ως πληθυσμός αναφοράς λαμβάνεται ο πληθυσμός των κατοίκων και συνεπώς ο καλύτερα δυνατός προσβάσιμος πληθυσμός που είναι ο μόνιμος πληθυσμός και όχι ο νόμιμος. Το θέμα θα αναφερθεί και παρακάτω. Τον πληθυσμό αναφοράς μπορούμε να τον εκτιμήσουμε είτε από το μέγεθος του μόνιμου πληθυσμού κατά τη μέση ημέρα του έτους (30 η Ιουνίου) είτε από το ήμισυ του αθροίσματος του μόνιμου πληθυσμού της 1 ης Ιανουαρίου και της 31 ης Δεκεμβρίου του ιδίου ημερολογιακού έτους. Σε περίπτωση που δεν διαθέτουμε στοιχεία απογραφής για το συγκεκριμένο έτος είναι δυνατό να υπολογίσει κανείς τον πληθυσμό από την τελευταία γενική απογραφή, από τα ετήσια δεδομένα της φυσικής κίνησης του πληθυσμού (Φ.Κ.Π.) (θάνατοι και γεννήσεις) και από τα δεδομένα της μεταναστευτικής κίνησης της χώρας, όπως φαίνεται στον εξής τύπο: (Π= Πο + (Γ-Θ) (Α-Ε), όπου Π= πληθυσμός αναφοράς, Πο= πληθυσμός με βάση την απογραφή, Γ=γεννήσεις, Θ= θάνατοι, Α= αποδημούντες και Ε= επανερχόμενοι. 3 Για τον υπολογισμό των δεικτών θνησιμότητας που αναφέρονται στην μία περίοδο υποπολλαπλάσιας ή πολλαπλάσιας του ενός έτους, θα πρέπει να τροποποιηθεί αντίστοιχα ο πληθυσμός αναφοράς ώστε να ανταποκρίνεται στην αντίστοιχη περίοδο. Έτσι ο πληθυσμός αναφοράς θα πολλαπλασιαστεί αντίστοιχα με το υποπολλαπλάσιο του έτους ή με το πολλαπλάσιο του έτους προκειμένου να ανταποκρίνεται στη νέα περίοδο. 1 Πέρα από τους παραπάνω δείκτες, εφαρμόζονται σε ορισμένες περιπτώσεις και οι αναλογικοί δείκτες. Οι τελευταίοι εκφράζουν την αναλογία των θανάτων από ένα νόσημα στο σύνολο των θανάτων από όλα τα νοσήματα. Με αυτόν τον τρόπο λαμβάνουμε την αναλογία των θανάτων από μία αιτία στο σύνολο των αιτιών θανάτου. Η αναλογική θνησιμότητα (proportional mortality) εκφράζεται ως ποσοστό επί τοις εκατό ή επί τοις χιλίοις. Ο δείκτης αυτός έχει χρησιμοποιηθεί σε 14

20 μελέτες που αφορούσαν τη συχνότητα καρκίνων σε περιοχές, όπου δεν υπήρχαν αξιόπιστα στοιχεία για το μέγεθος και τη σύνθεση του πληθυσμού. 1,3,11 Άλλοι δείκτες θνησιμότητας Η βρεφική ηλικία (0-364 ημέρες) διακρίνεται στη νεογνική (0-27 ημέρες), και στην όψιμη βρεφική ηλικία ( ημέρες). Η διάκριση οφείλεται στο γεγονός των διαφορετικών συχνοτήτων νοσηρότητας και θνησιμότητας (οι οποίες είναι μεγαλύτερες στη νεογνική ηλικία), αλλά και της διαφορετικής αιτιοπαθογένειας. Η νεογνική θνησιμότητα συνδέεται στενότερα με την ενδομήτριο ανάπτυξη και τον τοκετό, ενώ η όψιμη βρεφική θνησιμότητα επηρεάζεται περισσότερο από τη φροντίδα του βρέφους. Η νεογνική ηλικία διακρίνεται περαιτέρω σε πρώιμη νεογνική (0-6 ημέρες) και σε όψιμη νεογνική (7-27 ημέρες), καθώς η θνησιμότητα είναι υψηλότερη κατά την πρώιμη νεογνική. Οι πρώιμοι νεογνικοί θάνατοι έχουν σε μεγάλο βαθμό κοινή αιτιολογία με τους όψιμους εμβρυϊκούς θανάτους (γεννημένα νεκρά μετά από κύηση ηλικίας τουλάχιστον 28 εβδομάδων). Στον πίνακα 2. φαίνονται οι τύποι υπολογισμού της βρεφικής θνησιμότητας. 1,3,9 Πίνακας Δείκτης βρεφικής θνησιμότητας (Δ.Β.Θ.) (infant mortality) (για οποιοδήποτε χρονικό διάστημα, χωρίς αναπροσαρμογή) 2. Δείκτης νεογνικής θνησιμότητας (ή Πρώιμη ή Νεογεννητική βρεφική θνησιμότητα) (Δ.Ν.Θ.) (neonatal mortality) (για οποιοδήποτε χρονικό διάστημα, χωρίς αναπροσαρμογή) 3. Δείκτης όψιμης ή τελικής ή μετανεογνικής βρεφικής θνησιμότητας (Δ.Ο.Β.Θ. ή Δ.Τ.Β.Θ.) (post-neonatal infant mortality) (για οποιοδήποτε χρονικό διάστημα, χωρίς αναπροσαρμογή) Δ.Β.Θ.: Θάνατοι βρεφών (< 1 έτους) κατά ένα ορισμένο έτος σε μία ορισμένη περιοχή x 1000 / γεννημένα ζωντανά κατά το ίδιο έτος στη συγκεκριμένη περιοχή Δείκτης βρεφικής θνησιμότητας= Δείκτης νεογνικής θνησιμότητας + Δείκτης όψιμης βρεφικής θνησιμότητας Δ.Ν.Θ.: θάνατοι νεογνών (<28 ημερών) κατά ένα ορισμένο έτος και σε μία ορισμένη περιοχή x 1000/ γεννημένα ζωντανά κατά το ίδιο έτος στην ίδια περιοχή Δ.Ο.Β.Θ.: θάνατοι βρεφών μεταξύ 28 ης ημέρας και 364 ης ημέρας της ζωής κατά ένα ορισμένο έτος και σε μία ορισμένη περιοχή x 1000/ γεννημένα ζωντανά κατά το ίδιο έτος στην ίδια περιοχή 15

21 4. Δείκτης όψιμης ή τελικής εμβρυικής θνησιμότητας (Δ.Ο.Ε.Θ. ή Δ.Τ.Ε.Θ.) (late fetal mortality) (για οποιοδήποτε χρονικό διάστημα, χωρίς αναπροσαρμογή) Δ.Ο.Ε.Θ.: Γεννήσεις νεκρών (μετά την 28 η εβδομάδα κύησης) κατά ένα ορισμένο έτος και μία ορισμένη περιοχή x 1000 / γεννήσεις νεκρών και ζώντων κατά το ίδιο έτος και για τη συγκεκριμένη περιοχή 5. Δείκτης περιγεννητικής θνησιμότητας (Δ.Π.Θ.) (perinatal mortality) Δ.Π.Θ.: Γεννημένα νεκρά και θάνατοι νεογνών (<28 ημερών ή κατά άλλους <των 7 ημερών) κατά ένα ορισμένο έτος και μία ορισμένη περιοχή x 1000/ γεννήσεις νεκρών και ζώντων κατά το ίδιο έτος και για τη συγκεκριμένη περιοχή Ο υπολογισμός του δείκτη βρεφικής θνησιμότητας γίνεται κατά προσέγγιση, καθώς δεν υπάρχει απόλυτη αντιστοιχία ανάμεσα στον αριθμητή και τον παρονομαστή, αφού αρκετά από τα βρέφη που απεβίωσαν κατά τη διάρκεια οποιουδήποτε ημερολογιακού έτους, έχουν γεννηθεί κατά τον προηγούμενο χρόνο, ενώ κάποια από τα βρέφη που γεννήθηκαν κατά το ημερολογιακό έτος που εξετάζεται, πεθαίνουν κατά το επόμενο έτος, ενώ ακόμη διατρέχουν το πρώτο έτος της ζωής τους. 3 Έτσι θα πρέπει να παρακολουθούνται όλα τα βρέφη που γεννήθηκαν κατά τη διάρκεια αυτού του έτους και κατά το επόμενο έτος, έως ότου κλείσουν το πρώτο έτος της ζωής τους ή πεθάνουν. 1 Στην πράξη όμως απλά υπολογίζουμε το πηλίκο του αριθμού των βρεφών (< 1 έτους) που απεβίωσαν κατά ένα ορισμένο έτος προς τον αριθμό των γεννημένων ζωντανών κατά το ίδιο έτος και το πολλαπλασιάζουμε με το Σε περίπτωση που υπάρχει διαχρονική αύξηση των γεννήσεων η βρεφική θνησιμότητα υποεκτιμάται, ενώ αντίθετα σε περίπτωση διαχρονικής μείωσης των γεννήσεων αυτή υπερεκτιμάται. Η περιγραφόμενη τακτική υπολογισμού της βρεφικής θνησιμότητας είναι ακριβής σε περίπτωση σταθερότητας στην αναπαραγωγικότητα του πληθυσμού. 1 Οι δείκτες βρεφικής, νεογνικής και όψιμης βρεφικής θνησιμότητας μπορούν να υπολογισθούν και για μικρότερα ή μεγαλύτερα του ενός έτους χρονικά διαστήματα, χωρίς να απαιτείται αναπροσαρμογή του πληθυσμού αναφοράς για το αντίστοιχο χρονικό διάστημα, καθώς ο αριθμητής και ο παρονομαστής έχουν ένα δυναμικό, συνεξελισσόμενο χαρακτήρα. Δηλαδή δεν απαιτείται να πολλαπλασιαστεί ο παρονομαστής με το υποπολλαπλάσιο του έτους σε περίπτωση που το μελετώμενο χρονικό διάστημα είναι μικρότερο του έτους, ούτε απαιτείται ο παρονομαστής να πολλαπλασιαστεί με το πολλαπλάσιο του έτους σε περίπτωση που το μελετώμενο διάστημα είναι μεγαλύτερο του έτους. Το ίδιο ισχύει και για το δείκτη όψιμης εμβρυϊκής θνησιμότητας. 1 Για τον υπολογισμό της όψιμης εμβρυϊκής και της περιγεννητικής θνησιμότητας συνυπολογίζονται στον παρονομαστή και στον αριθμητή τα θνησιγενή. Σύμφωνα με την ICD-9 καθορίζεται ότι στον υπολογισμό της Π.Θ. περιλαμβάνεται κάθε εμβρυϊκός θάνατος σε κύημα με βάρος στη γέννηση τουλάχιστον 500 gr. 8 Πέρα από τους παραπάνω δείκτες θνησιμότητας, χρησιμοποιούνται και ειδικοί δείκτες κατηγοριών βάρους γέννησης ή ηλικίας κύησης (Πίνακας 3.), καθώς το βάρος 16