Συναισθηµατικές διαταραχές Μάθηµα 2 Ψυχιατρική. Δρ. Μιχαήλ Χατζούλης Δρ.Γιώργος Αρ. Αλεβιζόπουλος Τοµέας Ψυχικής Υγείας, Τµήµα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

Transcript

1 Συναισθηµατικές διαταραχές Μάθηµα 2 Ψυχιατρική Δρ. Μιχαήλ Χατζούλης Δρ.Γιώργος Αρ. Αλεβιζόπουλος Τοµέας Ψυχικής Υγείας, Τµήµα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

2 Γενική θεματολογία Διπολική διαταραχή Μονοπολική κατάθλιψη ή καταθλιπτικό επεισόδιο διπολικής διαταραχής Ταχυφασικότητα Μικτό επεισόδιο Κόστος θεραπείας Φαρμακοθεραπεία Τα αντικαταθλιπτικά στις διαταραχές της διάθεσης

3 Φαινομενολογία και επιδημιολογία της διπολικής διαταραχής

4 Η εξέλιξη των προδρόμων συμπτωμάτων σε διακριτές νοσολογικές οντότητες Η συμπτωματολογία είναι αρχικά κοινή και πολυδύναμη εξελισσόμενη σε σχετικά διακριτές οντότητες στην πορεία του χρόνου πάλι όμως υπάρχουν αλληλεπικαλύψεις McGorry et al Can J Psychiatry 2010;8:

5 Νευροβιολογία της διπολικής διαταραχής Υψηλή κληρονομικότητα (80% γενετική κατανομή ) Πολλαπλά γονίδια 16 διαφορετικές χρωμοσωμικές περιοχές Δομικές και λειτουργικές εγκεφαλικές μεταβολές Αμυγδαλοειδής πυρήνας, πρόσθια έλικα προμετωπιαίος φλοιός, φακοειδής πυρήνας θάλαμος/υποθάλαμος, 1 Riedel W J. Psychol Med. 2004; 34: Strakowski SM, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2003;4:

6 Διπολική διαταραχή ορισμοί Η διπολική διαταραχή ορίζεται από ένα τουλάχιστον επεισόδιο μανίας ή υπομανίας Επεισόδιο Μανίας / Υπομανίας (βάσει του DSM -IV) Τουλάχιστον Μία εβδομάδα (ή νοσηλεία) με τα εξής: Ανεβασμένη (ή θυμωμένη) διάθεση Ανεβασμένο εγώ / αυτοπεποίθηση / μεγαλομανία, Μειωμένη ανάγκη ύπνου Λογόρροια / πίεση λόγου Ιδεόρροια, ιδεοφυγή σκέψης / αδυναμία συγκέντρωσης Αυξημένη ενέργεια / δραστηριότητα, κοινωνικότητα / ευερεθιστότητα

7 Διπολική διαταραχή : Επιπολασμός και επιπτώσεις Νοσηρότητα Απώλεια παραγωγικότητας κατά 14 χρόνια 1* 3-4 πλάσιο ετήσιο κόστος ιατρικής περίθαλψης σε σχέση με μη διπολικούς ασθενείς 2 Τρίτη κυριότερη αιτία πρόωρου θανάτου ή αναπηρίας ( μετά την κατάθλιψη και τη σχιζοφρένεια ) 3 Θνησιμότητα Μείωση κατά 9 χρόνια της προσδοκώμενης διάρκειας ζωής 1* Τελεσφόρος αυτοχειρία : κατά μέσο όρο 19% των ασθενών με διπολική διαταραχή 4 *Μέσος όρος σε γυναίκες με έναρξη νόσου στα Albanese MJ. CNS Drugs. 2004:18(9): Bryant-Comstock L, et al. Bipolar Disord. 2002;4(6): Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 4. Goodwin FK, Jamison KR. In: Manic-Depressive Illness; 2003;64(1):53-59.

8 Διπολική διαταραχή ορισμοί Αυξημένη ενασχόληση με θετικές ή και επικίνδυνες δραστηριότητες / έλλειψη αυτοελέγχου Πρόβλημα λειτουργίας στον επαγγελματικό χώρο, στο κοινωνικό, ή οικογενειακό περιβάλλον (το επεισόδιο υπομανίας μπορεί να έχει πιο μικρή περίοδο 4 ημέρων και χαρακτηρίζεται από τα ίδια συμπτώματα τα οποία όμως εμφανίζονται σε πιο ελαφρια μορφή)

9 Διπολική διαταραχή ορισμοί Αυξημένη ενασχόληση με θετικές ή και επικίνδυνες δραστηριότητες / έλλειψη αυτοελέγχου Πρόβλημα λειτουργίας στον επαγγελματικό χώρο, στο κοινωνικό, ή οικογενειακό περιβάλλον (το επεισόδιο υπομανίας μπορεί να έχει πιο μικρή περίοδο 4 ημέρων και χαρακτηρίζεται από τα ίδια συμπτώματα τα οποία όμως εμφανίζονται σε πιο ελαφρια μορφή)

10 Υπομανιακό επεισόδιο Ομοιότητες με το μανιακό επεισόδιο Ίδια συμπτώματα Διαφορές Διάρκεια Επίδραση στην λειτουργικότητα

11 Επιδημιολογία

12 Επίπτωση Εκτιμάται μεταξύ 3-6% Υποσυνδρομική διπολική διαταραχή Αντίστοιχη αναλογία στα δύο φύλα Μέση ηλικία έναρξης = 20 χρόνια

13 Διπολική κατάθλιψη 50% των πρώτων επεισοδίων είναι καταθλιπτικά Σχετίζονται με υψηλότερη νοσηρότητα Η διπολική κατάθλιψη είναι χρόνια Goodwin FK and Jamison KR. Manic Depressive Illness

14 STEP-BD: έναρξη διπολικής διαταραχής 35% > 18 < % 13 to 18 37% Perlis RH for the STEP-BD group, Biol Psych 2004;55:

15 Ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων NDMDA Survey N=500 LISH et al, J. Aff. Dis % 28% 20% 10% 5% 12% 14% 15% 9% 16% < Έτη ηλικίας

16 Αναμενόμενη πορεία χωρίς θεραπεία Αν ξεκινήσει στα 16, με το μέσο όρο υποτροπών μέχρι τα 30, Αναμένονται 10 επεισόδια Age Αριθμός επεισοδίου ( Μέγιστη συχνότητα έναρξης 15-19)

17 Διαβίου συννοσηρότητα με το άγχος BP I BP II * * * * * 0 Any Panic ± Agor Agor Without Panic SAD OCD PTSD GAD Simon N, et al. Am J Psychiatry. 2004;161:

18 Επιπολασμός διπολικής διαταραχής και κατάχρησης ουσιών 1,2 % π ο σ ο σ τ ό ε π ι π ο λ α σ μ ο ύ 80 Κατάχρηση αλκοόλ Κατάχρηση ουσιών N= % 41% % 6% 0 Ασθενείς με διπολική διαταραχή Γενικός πληθυσμός 1. Levin FR, Hennessy G. Biol Psychiatry. 2004;56(10): Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. JAMA/1990;264:

19 Goodwin FK et al. In: Goodwin FK, Jamison KR, eds. Manic-Depressive Illness. New York, NY: Oxford University Press; 1990: Hirschfeld RMA et al. J Clin Psychiatry. 2003;64: Lish JD et al. J Affect Disord. 1994;31: *National Depressive and Manic-Depression Association Προβλήματα με τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής NDMDA* Έρευνα λανθασμένης διάγνωσης % 69% Συνήθης διάγνωση μονοπολική κατάθλιψη Η θεραπεία της μονοπολικής επιδεινώνει τα συμπτώματα και αυξάνει τη φασικότητα

20 Υψηλό ποσοστό λανθασμένης διάγνωσης Έρευνα διπολικής διαταραχής του 2000 από την NDMDA1* Συχνότερη λανθασμένη διάγνωση Μονοπολική κατάθλιψη 60% Κατά μέσο όρο 3,5 λάθος διαγνώσεις και 4 επισκέψεις πριν τεθεί η σωστή διάγνωση 69% Λανθασμένη διάγνωση 35% των ασθενών είχαν συμπτώματα για 10 χρόνια πριν τεθεί η σωστή διάγνωση 10+ χρόνια *(N=600) ασθενείς με διπολική διαταραχή. Δεν απάντησαν όλοι οι ασθενείς σε όλες τις ερωτήσεις της έρευνας. NDMDA=National Depressive and Manic Depressive Association (Εθνική Εταιρεία Κατάθλιψης και Μανιοκατάθλιψη 1. Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):

21 Η επείγουσα ανάγκη στη διπολική διαταραχή Η εσφαλμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε κακή έκβαση Τα συμπτώματα της διπολικής διαταραχής μπορούν να επιφέρουν καταστρεπτικές συνέπειες Εργασία Γάμος Σχέσεις Νοσοκομειακή νοσηλεία Αυτοκτονία Ελλιπής έλεγχος των συμπτωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για μελλοντικά επεισόδια 1 Η διπολική διαταραχή μπορεί να έχει επιπτώσεις στον εγκέφαλο 2 1. Gray NA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 5): Houston JP, et al. J Psychiatr Res. In press.

22 Ψυχοκοινωνικές συνέπειες της διπολικής διαταραχής Μεγαλύτερο ποσοστό ανεργίας (6 φορές μεγαλύτερο από το μέσο όρο των Η.Π.Α. ) 1 14 χρόνια αθροιστικής απώλειας παραγωγικότητας 2* Σημαντικά μεγαλύτερη απώλεια εργασίας και βραχυπρόθεσμη αναπηρία 3 Αρνητικές επιπτώσεις στις σχέσεις των ασθενών με διπολική διαταραχή 38-68% ρήξη στις οικογενειακές σχέσεις 4,5 49% δυσκολίες στις συζυγικές σχέσεις 5 73% προβλήματα σε σχέση με την εργασία και το σχολείο 5 Υψηλότερο ποσοστό διαζυγίων ( σε σχέση με το γενικό πληθυσμό ) 23,5% των ασθενών με διπολική διαταραχή ( συγκριτικά με 11,95%) 1 * Μέσος όρος σε γυναίκες με έναρξη νόσου στα Kogan JN, et al. Bipolar Disord. 2004;6(6): Albanese MJ, Pies R. CNS Drugs. 2004;18(9): Matza LS, et al. Drug Benefit Trends. 2004;16(9): Morselli PL, et al. Bipolar Disord. 2004;6(6): Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(2):

23 Αυτοχειρία στη διπολική διαταραχή Έχει υπολογιστεί ότι 25-50% των ασθενών με διπολική διαταραχή θα κάνουν απόπειρα αυτοκτονίας 1,2 Κατά μέσο όρο 19% των θανάτων διπολικών ασθενών οφείλονται σε αυτοκτονία 1 Οι προηγούμενες απόπειρες αποτελούν συνήθως πρόδρομο της τελεσφόρου αυτοκτονίας 3 Παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονία μπορεί να είναι Κατάχρηση ουσιών 3 Οικογενειακό ιστορικό συναισθηματικών διαταραχών 3 Βαριά καταθλιπτικά επεισόδια 3 Πρώιμοι τραυματικοί παράγοντες στρες 4 Άλλες ψυχιατρικές συννοσηρότητες 2,4 1. Goodwin FK, Jamison KR. In: Manic-Depressive Illness; 1990: Chen YW, Dilsaver SC. Biol Psychiatry. 1996;39(10): Lopez P, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(12): Leverich GS, et al. J Clin Psychiatry. 2003; 64(5):

24 Τα μανιακά επεισόδια είναι λιγότερο συχνά αλλά σημαντικά στη διάγνωση Συμπτωματικοί διπολικοί ασθενείς περνούν μεσοσταθμικά περίπου 33% του χρόνου τους σε καταθλιπτική φάση και 11% σε μανιακό/υπομανιακό επεισόδιο 1 Οι ασθενείς γενικά δεν αναγνωρίζουν ούτε αναφέρουν τα υπομανιακά συμπτώματα θεωρώντας απλώς ότι ήταν περίοδοι που ήταν ευτυχισμένοι ή πολύ καλά 2 1. Post et al. Exp Rev Neurother 2004; suppl 2:S27 2. Berk et al Bipolar Disord 2005;7:11-21

25 Οι διπολικοί τύπου Ι ασθενείς είναι συμπτωματικοί το 50% της ζωής τους 9% 6% 32% 53% Εβδομάδες ασυμπτωματικοί Εβδομάδες καταθλιπτικοί Εβδομάδες σε μανία υπομανία Εβδομάδες μικτό/ταχυφασικοί N= Χρόνια παρακολούθησης Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:

26 Οι διπολικοί II είναι συμπτωματικοί το μεγαλύτερο μέρος της ζωής τους 1.3% 2.3% 50.3% 46.1% Εβδομάδες ασυμπτωματικοί εβδομάδες καταθλιπτικοί εβδομάδες σε υπομανία Εβδομάδες μικτού N= χρόνια παρακολούθησης Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:

27 Ταξινόμηση των διπολικών διαταραχών κατά DSM-IV-TR Διπολική Ι Α=Γ Διπολική II Γ>Α Κυκλοθυμία Διπολική διαταραχή μη προσδιοριζόμενη διαφορετικά Ένα ή περισσότερα μανιακά ή μικτά επεισόδια, συνήθως συνοδευόμενα από μείζονα καταθλιπτικά Ένα ή περισσότερα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια συνοδευόμενα από ένα τουλάχιστον υπομανιακό Τουλάχιστον 2 χρόνια διαφόρων υπομανιακών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων * Δεν ικανοποιούνται τα τυπικά κριτήρια * Τα συμπτώματα δεν ικανοποιούν τα κριτήρια καταθλιπτικού επεισοδίου. First, ed. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:

28 Διαγνωστικά διλήμματα: Μονοπολική κατάθλιψη ή καταθλιπτική φάση διπολικής;

29 Χαρακτηριστικά καταθλιπτικών ασθενών ενδεχομένως διπολικών Υπερφαγία Υπερυπνία Μελαγχολικά στοιχεία Σοβαρή ανηδονία Εποχιακές συναισθηματικές διαταραχές Ψυχοκινητική επιβράδυνση Ψυχωτικά στοιχεία Ιστορικό μειωμένης ανταπόκρισης στα αντικαταθλιπτικά Ιστορικό επαναλαμβανόμενων βραχέων καταθλιπτικών επεισοδίων Ιστορικό εκτροπής σε μανία με αντικαταθλιπτικά Οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής Πρώιμη έναρξη Επιλόχεια έναρξη Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30.

30 Γκρίζες ζώνες στη διπολική διαταραχή Ταχυφασικότητα Μικτά επεισόδια

31 Πορεία Αρχικό επεισόδιο συνήθως καταθλιπτικό (60%) Αποκατάσταση (60% του χρόνου περίπου κάθε 7 μήνες και διάρκειας 3 μηνών) Υποτροπή (72% στα 2 χρόνια ) Ταχυφασικότητα Ταχυφασικότητα ( Rapid cycling) =4 επεισόδια/έτος Υπερταχυφασικότητα ( Ultrarapid cycling)=5-364 επεισόδια/έτος Υπερεικοσιτετράωρη φασικότητα ( Ultradian cycling)=>365 επεισόδια/έτος (75% των παιδιών 7-16 μπορεί να έχουν 3-4 κύκλους την ημέρα) Judd et al. 2003, Miller et al Geller et al Cate Carter et al 2003

32 Ταχυφασικότητα Φαινόμενο το οποίο μπορεί να συμβεί στην πορεία της διπολικής διαταραχής Αφορά το 14% 50% των διπολικών ασθενών Συνήθως διαγιγνώσκεται σε γυναίκες και BP II διαταραχή Σχετίζεται με προηγούμενη χρήση αντικαταθλιπτικών Προγνωστική η πτωχή ανταπόκριση στο λίθιο και την καρβαμαζεπίνη Πιθανώς προβλεπτική η ανταπόκριση στην ολανζαπίνη και το βαλπροϊκό Calabrese JR et al. J Affect Disord. 2001;67: Suppes et al. J Affect Disord Dec;89(1-3):69-77.

33 Ταχυφασικότητα στη διπολική διαταραχή : Ευρήματα της STEP-BD* 1742 ασθενείς παρακολουθήθηκαν προοπτικά 32% είχαν εμπειρία ταχυφασικών επεισοδίων 1 χρόνο πριν την εισαγωγή στη μελέτη 32% απεχώρησαν 1 χρόνο πριν την ολοκλήρωσή της Έμειναν 1191 συνολικά από τους οποίους 356 είχαν ιστορικό ταχυφασικότητας και αυτοί παρουσίαζαν τις περισσότερες υποτροπές Κατά τα 2 χρόνια της μελέτης μόλις 58 (5%) χαρακτηρίσθηκαν ως ταχυφασικοί (83% μείωση) Sachs et al. Biol Psychiatry 2003;53: / 4361 patients/ 22 clinical sites

34 Ταχυφασικότητα στη διπολική διαταραχή : Ευρήματα της STEP-BD Η τεράστια αυτή μείωση αυτή μπορεί να οφείλεται 1. Υπερεκτίμηση της προηγούμενης διάγνωσης ταχυφασικότητας 2. Αποτελεσματική θεραπεία 3. Η ταχυφασικότητα αντανακλά μέρος της πορείας της νόσου ενδεικτικό των πιθανοτήτων υποτροπής Συνολικά το πιθανότερα είναι ότι η ταχυφασικότητα αποτελεί μέρος της φυσικής πορείας της νόσου ενδεικτικό μεγαλύτερης επιβάρυνσης και του κυριότερου προβλήματα χρήσης αντικαταθλιπτικών στις καταθλιπτικές φάσεις 1. Schneck, et al. Am J Psychiatry 2008;165: Parikh et al. Can J Psychiatry 2010;55:

35 Μικτές καταστάσεις: χαμένες περιπτώσεις

36

37 Μικτό επεισόδιο Κατά ICD/DSM: Ο συνδυασμός ενός πλήρως μανιακού και ενός μείζονος καταθλιπτικού συνδρόμου, τα οποία συνυπάρχουν >1 εβδομάδα είτε ως συνύπαρξη των συμπτωμάτων είτε ως υπερταχεία εναλλαγή σε διάστημα ολίγων ημερών Κατά μια άλλη εκδοχή1: Υπάρχει μια μικτή συναισθηματική αστάθεια όπως αυτή που συναντάμε στην ταχυφασικότητα, ευερεθιστότητα και άγχος. Η αρχική αυτή αστάθεια μονιμοποιείται δίνοντας θέση στο μικτό επεισόδιο, που χαρακτηρίζεται από μια επιμένουσα παρόρμηση ασύμβατη με τη διάθεση του ασθενούς π.χ. σεξουαλική υπερδραστηριότητα κατά την καταθλιπτική περίοδο. 1. Berner et al. Diagnostic Criteria for Functional Psychoses, 2 nd ed, Cambridge University Press, 1996

38 Μικτή κατάσταση Υπάρχουν δύο κατηγορίες μικτών καταστάσεων : Η δυσφορική μανία ( dysphoric mania ) και η κατάθλιψη με ψυχοκινητική ανησυχία (agitated depression). Στη δυσφορική μανία το άτομο είναι σε μανικό επεισόδιο και βιώνει κάποια καταθλιπτικά συμπτώματα. Στην κατάθλιψη με ψυχοκινητική ανησυχία το άτομο βρίσκεται σε καταθλιπτικό επεισόδιο και βιώνει κάποια μανιακά συμπτώματα. Τι σημαίνει να έχει κάποιος μικτό επεισόδιο; Το να βιώνει κανείς μανία και κατάθλιψη ταυτόχρονα είναι εξαιρετικά συγχυτικό και ματαιωτικό. Το άτομο μπορεί να αισθάνεται εκνευρισμένο και μπορεί να βιώνει ταυτόχρονα απόλυτα αντιθετικά συμπτώματα π.χ. ευφορία και απάθεια. Η απελπισία της σύγχυσης οδηγεί στην αυτοκτονικότητα.

39 Η ανάπτυξη της έννοιας των μικτών καταστάσεων από τον Kraepelin 1893 Μανιακή εμβροντησία ( manischer stupor) 1899 Μανιακή κατάσταση με αναστολή (manische Zust ände mit Hemmung) Καταθλιπτική κατάσταση με διέγερση ( depressive Zust ände mit Erregung) 1904 Ανεξέλγκτη μανία Καταθλιπτική διέγερση Μη παραγωγική μανία με πτωχία σκέψης Μανική εμβροντισία Κατάθλιψη με ιδεοφυγή Μανική αναστολή 1913 Καταθλιπτική ή αγχώδης μανία Διεγερμένη κατάθλιψη Μανία με πτωχία σκέψης Μανιακή εμβροντησία Κατάθλιψη με ιδεόρροια Ανεσταλμένη μανία Kraepelin E. Manic_Depressive Insanity and Paranoia. Livingstone, Edinburgh, E&S, 1921

40 Επιδημιολογία μικτών επεισοδίων 1. Μελέτη EPIMAN 1. Κριτήρια DSM 6,7% 2. Κριτήρια McElroy 37% (συμπτώματα και μανιακά και καταθλιπτικά) 2. Μελέτη Pisa-San Diego 1. Μανία με κόπωση και αβουλία 26% 2. Ψυχωτική κατάθλιψη με ψυχοκινητικότητα με λογόρροια και ιδεοφυγή 17 % 3. Ενδεχομένως τα μικτά επεισόδια εκπορεύονται από ένα καταθλιπτικό ταπεραμέντο του ασθενούς, ενώ ένα υπερθυμικό ταπεραμέντο οδηγεί σε αμιγή μανία 1. Akiskal et al. J Affect Disord 1998;50: Koukopoulos et al Encephale 1992;18: Dell Osso et all. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991; 240:

41 Επιδημιολογία Μικτών Επεισοδίων 10 ετών παρακολούθηση σε ισπανικό πληθυσμό % μικτά επεισόδια 1 Ανάλογα με το κριτηριακό σύστημα στον ίδιο πληθυσμό 2 DSM-IV-TR 12,9% ICD 9% McElroy 16.7 Κλινική εκτίμηση 23,2& Αλλαγή όρου στο DSM V, «μικτά στοιχεία» 3 1. Gonzales-Pinto et al. j. Clin. Psychiatry Vieta & Moralla J Affect Disord First Curr Opin Psychiatry 2010

42 Χαρακτηριστικά τα οποία υποδηλώνουν μικτό επεισόδιο Γυναικείο φύλο Ιστορικό κυρίως καταθλιπτικών επεισοδίων Αλκοολισμός και νευροψυχιατρική συννοσηρότητα Άγχος και πανικός Οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής σε συγγενή 1 ου βαθμού Ψυχοκινητική ανησυχία με κόπωση Ιδεόρροια Σοβαρή αϋπνία Σοβαρή ευερεθιστότητα Αυτοκτονικός ιδεασμός Akiskal et al J Affect Disord 1998;50: Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30.

43 Kupfer et al, Acta Neuropsych., Sept Χρόνος μέχρι την ύφεση C u m u l a t i v e P r o p o r t i o n o f P a t i e n t s R e m i t t e d Depressed Mixed/Cycling Manic Εβδομάδες θεραπείας οξείας φάσης

44 Ο κοινός τόπος των διαφόρων ορισμών Adopted from Marneros A and Goodwin F. Bipolar Disorders: Mixed States, Rapid Cycling and Atypical Forms, Cambridge University Press, 2005

45 Adopted from Marneros A and Goodwin F. Bipolar Disorders: Mixed States, Rapid Cycling and Atypical Forms, Cambridge University Press, 2005 Χρονιότητα των επεισοδίων ανάλογα με τη διάγνωση

46 Θεραπεία της διπολικής διαταραχής

47 Ορισμοί αποδρομής - αποκατάστασης 1* Αποδρομή συνδρόμου : κατηγορική μέτρηση της αποδρομής μιας συγκεκριμένης ομάδας συμπτωμάτων σε βαθμό που να μην πληρούνται πλέον τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM-III-R για μανιακό, μικτό ή καταθλιπτικό σύνδρομο * Αποδρομή συμπτωμάτων : διαστατική μέτρηση της βελτίωσης του μεγέθους των συμπτωμάτων, κατά την οποία ο ασθενής εκδήλωσε ελάχιστα έως καθόλου ψυχιατρικά συμπτώματα * Λειτουργική αποκατάσταση : η επάνοδος της εργασιακής και ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας σε προνοσηρά επίπεδα * *Για περίοδο 8 συνεχών εβδομάδων. YMRS 5, HAM-D 10, SAPS Keck PE Jr, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(5):

48 Αποδρομή σε νοσηλευθέντες ασθενείς με επεισόδια μανίας ή μικτά : Παρακολούθηση 1 έτους 1 48% N=106 % α σ θ ε ν ώ ν 40 26% 24% 20 0 Αποδρομή συνδρόμου Αποδρομή συμπτωμάτων Λειτουργική αποκατάσταση 1. Keck PE Jr, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(5):

49 Εξέλιξη των θεραπειών στη διπολική διαταραχή 1940 ECT Lithium* 1 ης γενιάς αντιψυχωτικά και αντικαταθλιπτικά ης γενιάς αντιψυχωτικά και αντικαταθλιπτικά Chlorpromazine* Trifluoperazine Fluphenazine Thioridazine Haloperidol Mesoridazine ECT = Ηλεκτροσπασμοθεραπεία Αντιεπιληπτικά Carbamazepine Valproate* Clozapine Risperidone + Olanzapine* Quetiapine + Ziprasidone + Aripiprazole+ Asenapine Αντιεπιληπτικά Gabapentin Lamotrigine Topiramate Oxcarbazepine

50 Το οικονομικό κόστος της υγείας

51 Διάγνωση Βασικές αρχές της διαχείρισης διπολικών ασθενών Ο κλινικός πρέπει να κάνει ακριβείς διαγνώσεις της υπομανίας, μανίας και των μεικτών καταστάσεων. Το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης, DSM-IV-TR (Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών (DSM-IV) μπορεί να παρέχει καθοδήγηση. Χρήση πληροφοριοδοτών κατά το δυνατόν - Χρήση ερωτηματολογίου πχ MDQ Λήψη οικογενειακού ιστορικού ανεβασμένης ή ευερέθιστης διάθεσης οποιασδήποτε διάρκειας Οι αγχώδεις διαταραχές συνυπάρχουν με διπολική διαταραχή & συνδέονται με χειρότερη έκβαση Η Χρήση διεγερτικών ουσιών μπορεί να μιμηθεί μανιακά συμπτώματα L-Dopa και κορτικοστεροειδή είναι τα φάρμακα που συνήθως συνδέονται με «δευτερογενή» μανία Τις περισσότερες φορές, χρήση διεγερτικών ουσιών και / ή κατάχρηση αλκοόλ συνυπάρχουν με μανιακών ή καταθλιπτικών αλλαγή διάθεσης (Ι). Η κατάσταση της διάθεσης θα τότε ξεπεράσει σημαντικά την κατάσταση που προκαλείται από δηλητηρίαση ή απόσυρσης και μια διάγνωση της διπολικής διαταραχής μπορεί να γίνει Αποκλεισμός οργανικού υποστρώματος πχ θυρεοειδοπάθεια, σκλήρυνση κατά πλάκας, HIV ή οποιαδήποτε βλάβης που αφορά φλοιώδεις ή υποφλοιώδεις περιοχές που μπορεί να σχετίζεται με «δευτερογενή» μανία (κυρίως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας). Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009

52 Βασικές αρχές της διαχείρισης διπολικών ασθενών Πρόσβαση σε υπηρεσίες και ασφάλεια του ασθενούς και των άλλων Όταν έχει διαγνωστεί μανία (ιδιαίτερα σε αρχικά επεισόδια) πρέπει να τίθεται σοβαρά η πιθανότητα για εισαγωγή στο νοσοκομείο ή αλλιώς εντατική διαχείριση στης κοινότητα. Η επικινδυνότητα για τον ασθενή και τούς άλλους είναι το αποτέλεσμα της ελάττωσης ικανότητας για κριτική σκέψη και οι συναφείς συνέπειες στους τομείς της εργασίας, των προσωπικών σχέσεων, αυξημένης χρήσης αλκοόλ / κατάχρησης ουσιών, τις υπερβολικές δαπάνες, την επικίνδυνη οδήγηση και παρορμητική σεξουαλική δραστηριότητα Ο κλινικός οφείλει πάντα να αποσπά πληροφορίες από τρίτους σε περίπτωση αμφιβολιών κατά την αξιολόγηση του κλινικού κινδύνου Όταν έχει διαγνωστεί μικτό επεισόδιο ή κατάθλιψη, πρέπει να ληφθεί εκτενές ιστορικό για αυτοκτονικός ιδεασμό (πχ έκταση, σχέδια, πρόθεση να δώσουν συνέχεια σε αυτές τις ιδέες, μέσα ή προετοιμασία για την αυτοκτονία). Η αυτοκτονία συνδέεται με το φύλο, την προηγούμενη απόπειρα αυτοκτονίας, ύπαρξη σκέψεων απελπισίας, ίσως την ύπαρξη το οικογενειακού ιστορικού και είναι πιο πιθανή νωρίς κατά τη διάρκεια ασθένειας Προσεκτικά καταγράφονται οι όποιες σχετικές αποφάσεις - διαμόρφωση ενός σχεδίου φροντίδας Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009

53 Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009 Βασικές αρχές της διαχείρισης διπολικών ασθενών Ενισχυμένη φροντίδα Δημιουργία και διατήρηση μιας καλής θεραπευτικής συμμαχίας Ο κλινικός θα πρέπει να αναλάβει την ευθύνη για τη διάγνωση, τη φυσική εξέταση, την εργαστηριακή διερεύνηση και την εξήγηση του σχεδίου διαχείρισης στον ασθενή Η επικοινωνία πρέπει να γίνεται με σαφήνεια και ειλικρίνεια. Ο κλινικός θα πρέπει να ακούσει τι είναι σημαντικό όσον αφορά την ασθένεια και τη θεραπεία της για τον ασθενή, και τι τον ενοχλεί. Η διαχείριση της διπολικής διαταραχής είναι συχνά περίπλοκη και απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία. Πολύ αποδιοργανωμένοι ψυχωτικοί διπολικοί ασθενείς θα χρειαστούν δυναμική διαχείριση Εκπαίδευση του κλινικού, του ασθενούς και της οικογένειά του για τη διαταραχή. Οι γιατροί, οι ασθενείς και οι φροντιστές έχουν την τάση να φέρουν διαφορετικές εμπειρίες και πεποιθήσεις για τη θεραπευτική σχέση και να διαφέρουν σε ότι αφορά τις εκτιμήσεις τους για τους των μελλοντικών κινδύνων. Μπορείτε να κάνετε χρήση των αποδεικτικών στοιχείων για την αντιμετώπιση κακή γνώση, η σοβαρότητα της ασθένειας, απροθυμία να εγκαταλείψει η εμπειρία της υπομανίας ή μανίας, ο κίνδυνος της υποτροπής και το όφελος της θεραπευτικής εμπλοκής (Β)

54 Βασικές αρχές της διαχείρισης διπολικών ασθενών Ενισχυμένη φροντίδα Βελτιώστε τη συμμόρφωση του ασθενούς με τη θεραπεία Σεβόμενος τις προτιμήσεις των ασθενών ο κλινικός θα πρέπει, μετά από ένα σοβαρό μανιακό ή μεικτό επεισόδιο θα πρέπει να τονίσει την μακροπρόθεσμη ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή. Ενημέρωση των ασθενών για πιθανές παρενέργειες και παρακολούθηση για πιθανή εμφάνιση τους. Συνταγογράφηση κατά προτεραιότητα φαρμάκων με καλή ανεκτικότητα. Η χρήση της κατώτερης κλινικά αποτελεσματικής δόσης αποτελεί προτεραιότητα καθώς και άλλες τροποποιήσεις στην ώρα λήψης αγωγής (π.χ. όλα τα κατασταλτικά φάρμακα πριν την νυχτερινή κατάκλιση) Η συμμετοχή σε προγράμματα κλινικής έρευνας μπορεί να βελτιώσει την φροντίδα των ασθενών και να οδηγεί σε καλύτερη έκβαση Ευαισθητοποίηση για την σημασία αντιμετώπισης στρεσσογόνων παραγόντων, διαταραχών ύπνου και εκπαίδευση για αναγνώριση των πρώτων σημείων υποτροπής, και της σημασίας της σταθερής, καθημερινής δραστηριότητας Η διαταραχή ύπνου είναι συχνά η τελική κοινή οδός έκλυσης μανιακών επεισοδίων και συνδέεται επίσης με την κατάθλιψη: στρεσσογόνοι παράγοντες που οδηγούν σε ελάττωση του ύπνου μπορεί να ευθύνονται για υποτροπή. Θα πρέπει να προωθείται σταθερές καθημερινές δραστηριότητες και να τροποποιείται η εξαιρετικά ακανόνιστη δραστηριότητα, η οποία είναι συχνή σε ασθενείς με διπολική διαταραχή (πχ χρήση ημερολόγια καταγραφής της διάθεσης ) Δεδομένου ότι το αλκοόλ και η κατάχρηση ουσιών συνδέονται με ένα κακή έκβαση, απαιτούν αξιολόγηση, καθώς και τις κατάλληλες συμβουλές και διαχείριση. Ο ασθενής και τα μέλη της οικογένειας του, πρέπει να εκπαιδεύονται στην αναγνώριση των σημείων και των συμπτωμάτων των μανιακών ή καταθλιπτικών επεισοδίων Μια συνεπής, μακροπρόθεσμη ευέλικτη συμμαχία μεταξύ του ασθενούς, της οικογένειας του ασθενούς είναι σημαντική για την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη σε ασθενείς των οποίων η κατάσταση έχει ουσιαστικά σταθεροποιηθεί Συγγενείς των ασθενών θα πρέπει να αισθάνονται άνετα στην επικοινωνία τους με τον κλινικό γιατρό για να μπορούν να αναφέρουν κλιμακώσεις των συμπτωμάτων ή άλλες επείγουσες καταστάσεις Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009

55 Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009 Βασικές αρχές της διαχείρισης διπολικών ασθενών Ενισχυμένη φροντίδα Αξιολόγηση και διαχείριση της λειτουργικότητας Πλήρης λειτουργική αποκατάσταση συμβαίνει σπάνια εντός 3 μηνών μετά τη αποδρομή των καταθλιπτικών μανιακών συμπτωμάτων της διάθεσης. Οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται να απέχει από εργασία ή από άλλες ευθύνες όταν χρειάζεται και να αποθαρρύνεται να παίρνει σημαντικές αποφάσεις όταν είναι σε καταθλιπτικό, μανιακό ή ακόμη και υπομανιακό επεισόδιο Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν σημαντική δυσκολία στον να λειτουργούν ανάλογα με το επίπεδο της εκπαίδευσης και πρέπει ο κλινικός να τους προετοιμάσει γι αυτό τον ενδεχόμενο και να διαχειριστεί τις προσδοκιών τους ως προς την ικανότητά τους να εργαστούν

56 Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009 Βασικές αρχές της διαχείρισης διπολικών ασθενών Ενισχυμένη φροντίδα Επικέντρωση της φροντίδας σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία Η μετά τον τοκετό είναι μια εποχή πολύ υψηλό κίνδυνο υποτροπής ή επανάληψη σε σοβαρή ασθένεια σε γυναίκες με διπολική διαταραχή. Αυτό θα πρέπει να αναγνωρίζεται από τους επαγγελματίες υγείας Όλες οι γυναικών θα πρέπει να ζητηθεί για μια ιστορικό διπολικής διαταραχής, και οι έγκυες γυναίκες με ιστορικό διπολικής διαταραχή θα πρέπει να είναι υπό την φροντίδα των ψυχιάτρου Επαγρύπνηση και στενή παρακολούθηση κατά την περιγεννητική περίοδο Κατά την εγκυμοσύνη, υπάρχει κίνδυνος τερατογένεσης από έναν αριθμό των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε όλες τις φάσεις της θεραπείας, κυρίως με τα αντιεπιληπτικά (Βαλπροϊκό> καρβαμαζεπίνη >λαμοτριγίνη>). Το Λίθιο έχει συνδεθεί επίσης με τερατογένεση, παρότι προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος αυτός είναι μικρότερος από ό, τι αρχικά περιγραφεί. Χαμηλότερη κίνδυνοι φαίνεται να σχετίζονται με την αντιψυχωσικά. Πολλά ψυχοτρόπα μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα σε νεογνά.τα νεογνά θα πρέπει να παρακολουθούνται για πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις μετά τη γέννηση. Οι αποφάσεις σχετικά με τη χρήση του φαρμάκου κατά την κύηση και κατά τη διάρκεια του θηλασμού πρέπει να λαμβάνεται από γυναίκες οι οποίες πρέπει να λαμβάνουν υπόψη πολύ υψηλό κίνδυνο υποτροπής. Διακοπή ή αλλαγή του φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε αποσταθεροποίηση της 50% ή περισσότερες είναι απρογραμμάτιστες και πρέπει να γίνεται συζήτηση για αντισύλληψης με τις γυναίκες ασθενείς σε αναπαραγωγική ηλικία.φάρμακα υψηλή κινδύνου στην εγκυμοσύνη όπως το βαλπροϊκό ή η καρβαμαζεπίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συνήθως αν υπάρχει σημαντική πιθανότητα για εγκυμοσύνη.

57 Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009

58 Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009

59 Πηγή : Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology Journal of Psychopharmacology, 2009

60 Πηγή : Νational Institute for Health and Clinical Excellence, 2006, The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care

61 Πηγή : Νational Institute for Health and Clinical Excellence, 2006, The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care

62 Θεραπεία οξείας μανίας

63 Κατηγοριοποίηση των σταθεροποιητών ανάλογα με τα τεκμήρια της αποτελεσματικότητάς τους στην οξεία μανία WFSBP-Guidelines Κατηγορία Α ( Υψηλή αξιοπιστία) Λίθιο Βαλπροϊκό Καρβαμαζεπίνη Αλοπεριδόλη Ολανζαπίνη Ρισπεριδόνη Κεταϊαπίνη Ζιπρασιδόνη Αριπιπραζόλη Ασεναπίνη Κατηγορία Ε -F (μη υπεροχή από το εικονικό φάρμακο) Γκαμπαπεντίνη Λαμοτριγίνη Προγκαμπαλίνη Τιαγκαμπίνη Τοπιραμάτη Grunze et al. World J Biol Psychiatry 2009;10:85-116

64 Μελέτες μονοθεραπείας στην οξεία μανία * * * * Li DVP CBZ- ER RIS OLA QUE ZIP ARI PBO ASE %Αποτελεσματικότητα %Αποτελεσματικότητα Ketter et al. Adv Treat BP Dis APP 2005;13

65 Αποτελεσματικότητα θεραπείας Μελέτη EMBLEM 2 χρόνια 1656 ασθενείς 64% ύφεση 34% αποκατάσταση λειτουργικότητας Πτωχή έκβαση Προηγούμενο καταθλιπτικό επεισόδιο, πριν την εισαγωγή στη μελέτη Χρήση τυπικών αντιψυχωτικών Χρήση αντικαταθλιπτικών 1. Haro et al. Eur neuropsychopharmacol. 2010

66

67 Συνδυασμός έναντι μονοθεραπείας Α - > μη ανταπόκριση Α + Β ανταπόκριση Β ->? Μια μακροχρόνια μελέτη προφύλαξης λίθιο - καρβαμαζεπίνη αριθμητική υπεροχή του συνδυασμού Denicoff et al. J Clin Psychiatry 1997;58:

68 Δραστικότητα έναντι αποτελεσματικότητας στις κλινικές μελέτες EFFICACY Δραστικότητα (Η έκταση κατά την οποία μια συγκεκριμένη παρέμβαση ή διαδικασία ή υπηρεσία οδηγεί σε ένα ωφέλιμο αποτέλεσμα υπό ιδανικές συνθήκες) Στοχεύει σε καθαρούς πληθυσμούς Εκτιμά την ασφάλεια και αποτελεσματιοκότητα Οι συνυπάρχουσες καταστάσεις αποκλείονται EFFECTIVENESS- Αποτελεσματικότητα (1. Η μέτρηση της ακρίβειας ή επιτυχίας μιας διαγνωστικής ή θεραπευτικής τεχνικής όταν αυτή εφαρμοσθεί στο μέσο κλινικό περιβάλλον. 2. Η έκταση κατά την οποία μια δεδομένη θεραπεία επιτυγχάνει τους στόχους της.) Στοχεύει σε «πραγματικούς» πληθυσμούς Εκτιμά την αποτελεσματικότητα Η συνύπαρξη άλλων καταστάσεων είναι αποδεκτή Alda and Yatham Can J psychiatry 2009; 54:

69 Μελέτες αξιολόγησης αποτελεσματικότητας 1. Soares-Weiser et al. Health Technol Assess 2007;11:39 45 μελέτες 2. Derry and Moore BMC Psychiatry 2007;7:40 30 Μελέτες

70 Μελέτη Soares-Weiser και συνεργατών UK 45 μελέτες διπλές τυφλές ελεγχόμενες με placebo Διερευνούμενοι παράγοντες Λίθιο Βαλπροϊκό Λαμοτριγίνη Καρβαμαζεπίνη Ολανζαπίνη Ιμιπραμίνη Κεταϊαπίνη Αμιτριπτυλίνη Περφαιναζίνη Φλουπενθιξόλη ΓΣΨ Ψυχοεκπαίδευση Οικογενειακή παρέμβαση Ολοκληρωμένη ομαδική ψυχοθεραπεία Κατά περίπτωση παρέμβαση Αξιολόγηση Αποτελεσματικότητα (δραστικότητα σε πραγματικές συνθήκες) Κόστος/ποιότητα προσαρμοσμένα στα έτη ζωής ( Quality-adjusted life- years 20,000-40,000 per QALY)

71 Συμπεράσματα 1. Πρόληψη όλων των τύπων υποτροπής 1. Λίθιο, βαλπροϊκό, λαμοτριγίνη, ολανζαπίνη σημαντική υπεροχή έναντι του placebo 2. Πρόληψη καταθλιπτικών υποτροπών 1. Βαλπροϊκό, Λαμοτριγίνη, Ιμιπραμίνη (2 μελέτες) σημαντική υπεροχή έναντι του placebo 3. Πρόληψη μανιακών υποτροπών 1. Λίθιο, Ολανζαπίνη σημαντική υπεροχή έναντι του placebo 4. Συγκριτική υπεροχή 1. Η ολανζαπίνη υπερέχει του λιθίου σε όλες τις υποτροπές, της μανίας αλλά δεν είναι στατιστικά σημαντική στις καταθλιπτικές 5. Ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις 1. Η CBT και η συνήθης φαρμακοθεραπεία έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα συνδυαστικά. Οι λοιπές παρεμβάσεις πιθανώς έχουν θετική επίδραση 6. Πρόσφατο ιστορικό κατάθλιψης 1. Η πλέον συμφέρουσες θεραπείες ( cost-effective) βαλπροϊκό, λίθιο, λίθιο+ιμιπραμίνη 7. Πρόσφατο ιστορικό μανίας 1. Μονοθεραπεία ολανζαπίνη, λίθιο

72 Χρόνοι θεραπείας* μετά από κάθε επεισόδιο Μήνες ο Επεισόδιο2ο Επεισόδιο3ο Επεισόδιο Αριθμός επεισοδίου * Οι θεραπευτικές δόσεις παραμένουν ίδιες σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας Ελάχιστο Μέγιστο 2009 Expert Consensus Guidelines

73 Μηχανισμός δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων Τα ΤΚΑ (π.χ. Αμιτριπτυλίνη) ενισχύουν τη δράση των βιογενών αμινών με αναστολή των κυρίων μηχανισμών αδρανοποίησής τους, δηλ. τη μεταφορά και επαναπρόσληψή τους στα συναπτικά άκρα, διαφορετικά για κάθε βιογενή αμίνη Οι SSRIs (π.χ. Φλουοξετίνη) παρουσιάζουν σχετικά εκλεκτική επίδραση στην αναστολή της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης O ι SNRIs (π.χ. ντουλοξετίνη βενλαφαξίνη) αναστέλλουν την επανάπρόσληξη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης

74 Μηχανισμός δράσης των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων Άτυπα (π.χ.τραζοδόνη,)παρουσιάζουν αγωνιστική δράση στους 5- ΗΤ 1 υποδοχείς, η νεφαζοδόνη) μεταβολίζεται σε mcpp (μετα - χλωροφαινυλπιπε - ραζίνη, η βουπροπιόνη πιθανώς να παρουσιάζει in vivo αμφεταμινική δράση Οι ΜΑΟ - Ι αναστέλλουν τη δραστηριότητα της μονοαμινοξειδάσης που μεταβολίζει τις αμίνες

75 Αντικαταθλιπτικά στη διπολική διαταραχή: Βασικές αρχές Οδηγίες για τη διπολική διαταραχή *: Ενίσχυση των σταθεροποιητών με αντικαταθλιπτικό εκτός εάν : Ταχυφασικότητα Ιστορικό επιτάχυνσης του ρυθμού αλλαγής με αντικαταθλιπτικά Ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων παρά τους σταθεροποιητές Διατήρηση της θεραπείας συντήρησης για 2 μήνες μετά την επίτευξη σταθερότητας *Post RM. Current Psychiatry July. 3(7):40-49.

76 Αντικαταθλιπτικά στη διπολική διαταραχή Υφίσταται αντιφατικότητα ως προς την κατάλληλη χρήση και αποτελεσματικότητα Φαρμακο - επαγόμενη μανία στο 20-40% για όλα τα αντικαταθλιπτικά με υπεροχή των ΤΚΑ¹ ² Αυξημένος κίνδυνος αλλαγής φάσης³ : Σε προηγούμενη φαρμακο - επαγόμενη μανία Οικογενειακό ιστορικό διπολικής διαταραχής Έκθεση σε διαφορετικά είδη αντικαταθλιπτικών ¹Stoll AL, et al. Am J Psych 1994 Nov;151(1): ²Calabrese JR, et al. Eur Neuropsychopharm 1999 Aug;9 Suppl 4:S ³ Goldberg JF, et al. Bipolar Disord 2003 Dec;5(6):407-20

77 Sidor & Macqueen J Clin Psychiatry Αντικαταθλιπτικά στη διπολική διαταραχή Τα αντικαταθλιπτικά μπορούν να είναι αποτελεσματικά και ασφαλή * Ανασκόπηση 12 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών στη διπολική κατάθλιψη (1,088 ασθενείς ): Τα αντικαταθλιπτικά πιο αποτελεσματικά από το εικονικό Ρυθμός αλλαγής φάσης 3.8% για τα αντικαταθλιπτικά και 4.7% για το placebo Τα ΤΚΑ είχαν 10% ρυθμό αλλαγής vs. 3.2% για όλα τα άλλα αντικαταθλιπτικά Μεταανάλυση 15 μελετών ασθενείς Ασήμαντη η αποτελεσματικότητα *Gijsman HJ, et al. Am J Psychiatry 2004; 161:

78 Αντικαταθλιπτικά στη διπολική διαταραχή Αντιφατικά ευρήματα ως προς την πρόληψη της καταθλιπτικής υποτροπής : Προφυλακτική δράση; Altshuler L, et al ¹ ( αναδρομική, 39 ασθ, 1 χρόνος ): 35% υποτροπίασαν με συνέχιση της χρήσης αντικαταθλιπτικών 68% υποτροπίασαν με διακοπή της χρήσης αντικαταθλιπτικών Altshuler L, et al ² ( προοπτική, 84 ασθ, 1 χρόνος ): 36% υποτροπίασαν με τη χρήση αντικαταθλιπτικών 70% υποτροπίασαν με τη διακοπή αντικαταθλιπτικών Δεν αυξήθηκε το ποσοστό υποτροπής σε μανία δεν αναπτυχθηκε ταχυφασικότητα ¹Altshuler L, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62: ²Altshuler L, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:

79 ²Ghaemi S, et al. San Juan, PR: American College of Neuropsychopharmacology annual meeting, Αντικαταθλιπτικά στη διπολική διαταραχή Χωρίς όφελος; : Frankle WG, et al ¹ ( αναδρομική, 50 ασθ, 30 εβδομάδες ): Ουδεμία επίδραση στη διάρκεια του καταθλιπτικού επεισοδίου ανεξαρτήτως της χρήσης ή μη αντικαταθλιπτικών Ghaemi S, et al ² ( ανοικτή τυχαιοποιημένη 33 ασθ, 1 χρόνος ): Υποτροπή 50% μέσα σε 20 εβδομάδες ανεξάρτητα της χρήσης ή μη αντικαταθλιπτικών ¹Frankle WG, et al. Psychol Med Nov;32:

80 Εναλλαγή σε μανία Το βιολογικό υπόστρωμα σχετικά άγνωστο Άλλοι εξωγενείς παράγοντες μπορούν να επιρρεάσουν Υπνική στέρηση Εξωγενής χρήση γλυκοκορτικοειδών Αγωνιστές ντοπαμίνης Salvatore et al. j Clin Psychiatry 2010

81 Ψυχολογικές θεραπείες στη Διπολική Διαταραχή Γνωσιακή συμπεριφορική Διαπροσωπική Ψυχοεκπαίδευση Οικογενειακή θεραπεία Άλλες

82 Ψυχολογικές θεραπείες στη Διπολική Διαταραχή Η ψυχοεκπαίδευση, η Γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, η οικογενειακή θεραπεία και η διαπροσωπική - κοινωνική θεραπεία ρυθμού είναι αποτελεσματικές συμπληρωματικές θεραπείες σε συνδυασμό με την φαρμακευτική αγωγή (Miklowitz και Otto (2006) Οι πρωταρχικοί στόχοι των ψυχοθεραπειών περιλαμβάνουν την ψυχοεκπαίδευση σχετικά με τη φύση και τη θεραπεία της διαταραχής, τη μείωση των συμπτωμάτων, την πρόληψη των επεισοδίων, η τήρηση της φαρμακοθεραπείας, την καλύτερη αναγνώριση των πρώιμων συμπτωμάτων, τη διευκόλυνση της έγκαιρης ιατρικής παρέμβασης και τις στρατηγικές για την πρόληψη των υποτροπών (Culver, Amow, και Ketter, 2007). Οι ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί να επιτρέψουν στους ασθενείς να μειώσουν ή να εξαλείψουν την εξάρτηση τους από τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, τα οποία αυξάνουν τον κίνδυνο της αποσταθεροποίησης της διάθεσης και της πρόκλησης μανιακών ή μεικτών επεισοδίων (Zaretsky, Rizvi, και Parikh, 2007).

83 Ψυχολογικές θεραπείες στη Διπολική Διαταραχή Lauder et al 2010, MJA 2010; 193: S31 S35

84 Ψυχολογικές θεραπείες στη Διπολική Διαταραχή Γνωσιακή συμπεριφορική Αρχικά σχεδιασμένη για τη θεραπεία της μονοπολικής κατάθλιψηη, οι στόχοι της γνωσιακήςσυμπεριφορικής θεραπείας για ΔΔ έχει ως στόχο να τροποποιήσει τις γνωστικές στρεβλώσεις του νόσου, για την παρακολούθηση υποτροπές, η σοβαρότητα και η πορεία της τα συμπτώματα. Lam και συν. (2003) συνεδρίες της γνωστικής-συμπεριφορικής θεραπείας και φάρμακα για 6 μήνες. Λιγότερα επεισόδια και ένα καλύτερο επίπεδο ψυχοκοινωνικής λειτουργίας σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου κατά τη διάρκεια του πρώτου έτος παρακολούθησης. Scott και συν. (2006) 253 ασθενείς με ΔΔ που είχαν είχε τουλάχιστον δύο προηγούμενα επεισόδια. 22 συνεδρίες και φαρμακευτική αγωγή vs. μόνο φαρμακευτική αγωγή και τα βασική ιατρική φροντίδα. Οι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδες. Άτομα με λιγότερα από <12 προηγούμενα επεισόδια μπορεί να ωφεληθούν.

85 Ψυχολογικές θεραπείες στη Διπολική Διαταραχή Ψυχοεκπαίδευση Οικογενειακή θεραπεία Ένα από τα μοντέλα που έχει λάβει την καλύτερη επικύρωση των τελευταίων ετών είναι αυτό που προτείνεται από Colom και Vieta. Δίνει τη δυνατότητα σε νορμοθυμικούς ασθενείς να κατανοήσουν και να αντιμετωπίσουν τις επιπτώσεις της νόσου με θεωρητικά και πρακτικά εργαλεία. Παρέχουν, επίσης, στρατηγικές για την αντιμετώπιση του στίγματος, την προώθηση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία, και ανίχνευσης των πρώιμα σημείων Colom και συν 2003, 6-μηνες και προοπτική παρακολούθηση δύο χρόνια διαπιστώθηκε ότι η ψυχοεκπαίδευση είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των μανιακών επεισοδίων, μεικτών και κατάθλιψης. Μια μεταγενέστερη μελέτη από τους ίδιους συγγραφείς που χρησιμοποίησαν ένα μεγαλύτερο δείγμα (n = 120), διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που συμμετείχαν στο πρόγραμμα ψυχοεκπαίδευσης για 6 μήνες (η = 60) είχαν, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (n = 60), μικρότερο αριθμό υποτροπών 5 χρόνια μετά τη παρέμβαση (Colom et al 2009 BJPsych) Μicklowitz et al ασθενείς που διαγνώστηκαν ΔΔ τύπου Ι - 21 συνεδρίες θεραπείας επικεντρώνεται στην οικογένεια. Μεγαλύτερη χρονική διάρκεια μεταξύ των επεισοδίων και καλύτερα φαρμακολογική συμμόρφωση στη θεραπεία.

86 Ψυχολογικές θεραπείες στη Διπολική Διαταραχή Άλλες Ειδικοί πληθυσμοί πχ με συν-νοσηροτητες (διαταραχές προσωπικότητας, χρήση ουσιών κα) Έφηβοι Συστηματικές μελέτες Συνδυαστικά μοντέλα Θεραπεία on-line