Πρωτεΐνη S-100Β: πρώιµος δείκτης εγκεφαλικής βλάβης σε πρόωρα νεογνά µε βάρος γέννησης >1500 γραµµάρια

Transcript

1 EΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Πρωτεΐνη S-100Β: πρώιµος δείκτης εγκεφαλικής βλάβης σε πρόωρα νεογνά µε βάρος γέννησης >1500 γραµµάρια Ε. Αγακίδου 1, Ι. Ευδωρίδου 1, Α. Σλαβάκης 2, Π. Καραγιάννη 1, Β. Σούµπαση-Γρίβα 1,. Σοφιανού 2, Β. ρόσου 1 1 Α Νεογνολογική Κλινική και Εντατική Νοσηλεία Νεογνών Α.Π.Θ. 2 Μικροβιολογικό και Βιοχηµικό Εργαστήριο, Γ.Π.Ν. Ιπποκράτειο, Θεσσαλονίκη Agakidou E, Eudoridou I, Slavakis A, Karagianni P, Soubasi-Griva V, Sofianou D, Drossou V. Protein S-100B: An early predictor of cerebral damage in preterm neonates with birth weight higher than 1500g. 1 st Department of Neonatology, Aristotle University of Thessaloniki and Laboratory of Microbiology and Biochemistry, Hippokration General Hospital, Thessaloniki, Greece. Paediatr N Gr 2008, 20: Λέξεις-κλειδιά: βιολογικοί δείκτες, εγκεφαλική βλάβη, πρόωρα, πρωτεΐνη S-100B, υποξαιµική ισχαιµική εγκεφαλοπάθεια.

2 Key words: biomarkers, hypoxic ischemic encephalopathy, preterm neonates, S-100B, cerebral damage Περίληψη. Τα πρόωρα νεογνά (ΠΝ) µε βάρος γέννησης (ΒΓ) > 1500 g παρουσιάζουν σηµαντική νοσηρότητα και αυξηµένο κίνδυνο για µακροχρόνια νευρολογικά προβλήµατα. Η πρωτεΐνη S-100B θεωρείται αξιόπιστος δείκτης εγκεφαλικής βλάβης σε τελειόµηνα νεογνά µε περιγεννητική ασφυξία, ενώ δεν υπάρχουν µελέτες για τα ΠΝ µε ΒΓ>1500 g. Σκοπός της µελέτης ήταν να διερευνηθεί η σχέση των επιπέδων της S-100B στον ορό µε τις πρώιµες ενδείξεις εγκεφαλικής βλάβης σε πρόωρα νεογνά µε ΒΓ>1500 g που χρειάστηκαν εντατική νοσηλεία. Ασθενείς-µέθοδοι. Μελετήθηκαν προγραµµατισµένα 50 ΠΝ µε ΒΓ>1500 g που εισήχθηκαν σε ΜΕΝΝ και 24 υγιή τελειόµηνα. Σε όλα τα ΠΝ έγινε υπερηχογράφηµα εγκεφάλου (ΥΓΕ) στην 1η και 7η ηµέρα ζωής (ΗΖ) και νευρολογική εξέταση στην έξοδο. Η πρωτεΐνη S-100B στον ορό µετρήθηκε την 1η, 3η και 7η ΗΖ, µε ανοσοφωτοµετρική µέθοδο (LIA mat Sangtec 100). Αποτελέσµατα. Από τα ΠΝ, 15 είχαν περιγεννητική ασφυξία (ΠΑ) και τα υπόλοιπα είχαν διάφορα άλλα προβλήµατα. Η S-100B στην 1η ΗΖ ήταν σηµαντικά αυξηµένη στα ΠΝ µε ΠΑ σε σύγκριση µε αυτά χωρίς ΠΑ (p<0,0001) και τα υγιή τελειόµηνα (p<0,0001), ενώ δεν διέφερε σηµαντικά µεταξύ των ΠΝ χωρίς ΠΑ και των υγιών τελειοµήνων. Οι τιµές της S-100B στην 1η ΗΖ συσχετίζονταν σηµαντικά µε το Apgar score στο 5ο λεπτό, το ph εισαγωγής, τη βαρύτητα της υποξαιµικής ισχαιµικής εγκεφαλοπάθειας (ΥΙΕ) και τις διαταραχές του µυϊκού τόνου στην έξοδο καθώς και µε την παρουσία παθολογικών ευρηµάτων στο ΥΓΕ στην 7η ΗΖ και στην έξοδο από την Κλινική. Η συσχέτιση µε τα ευρήµατα του ΥΓΕ και της νευρολογικής εξέτασης παρέµενε σηµαντική και µετά την εξαίρεση των ΠΝ µε ΠΑ. Συµπερασµατικά, τα επίπεδα της πρωτεΐνης S-100B κατά την πρώτη ηµέρα της ζωής µπορεί να αποτελούν έναν πρώιµο δείκτη εγκεφαλικής βλάβης και ανάγκης για πρώιµη παρέµβαση σε ΠΝ µε ΒΓ>1500 g που χρειάζονται εντατική νοσηλεία, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ΠΑ. Abstract. Preterm neonates (PN) are at high risk of neonatal morbidity and adverse outcome. Protein S-100B has been proved to be a useful marker of brain damage in term neonates with perinatal asphyxia. However, little is known about S-100B value as a predictor of outcome in PN with BW>1500 g. The aim of this study was to investigate the relationship between serum S-100B levels with the early evidence of brain damage PN with BW >1500 g who need intensive care. Patients and methods. 50 PN with BW>1500g admitted in a NICU and 24 terms were prospectively studied. Head ultrasound on the 1st and 7th days of life (DOL) and neurological examination on discharge were performed in all PN. Serum levels of S-100B were measured on DOL 1, 3 and 7 using immunophotometry (LIA mat Sangtec 100). Results. 15/50 PN had perinatal asphyxia (PA) and 35/50 other problems. S-100B on the 1st DOL was significantly increased in the PN with PA as compared to those without PA (p<0.0001) and the term neonates (p<0.0001). S-100B levels on the 1st DOL were significantly correlated with the Apgar score at 5 min, ph on admission, severity of hypoxic ischemic encephalopathy, severity of tone disturbances and abnormal cerebral ultrasound findings on discharge. After exclusion of PN with PA, the correlation of S-100B with the tone disturbances and abnormal cerebral ultrasound findings remained significant. Conclusions. Serum S-100B levels on the 1st DOL may be useful as an early predictor of cerebral damage and need for early intervention in PN with BW >1500 g admitted in the NICU, regardless of the presence of PA. Εισαγωγή Η περιγεννητική και νεογνική νοσηρότητα και θνητότητα είναι αυξηµένη στα πρόωρα νεογνά και ειδικά σε αυτά µε ΒΓ < 1500 g.

3 Τα µεγαλύτερα πρόωρα νεογνά, δηλαδή εκείνα µε βάρος γέννησης (ΒΓ) > 1500 g, και ιδιαίτερα εκείνα µε ηλικία κύησης µεγαλύτερη από εβδοµάδες, αποτελούν µια οµάδα νεογνών η οποία θεωρείται ότι παρουσιάζει χαµηλή νοσηρότητα και θνησιµότητα και ελαττωµένο κίνδυνο για νευροαναπτυξιακές διαταραχές παρόµοιον σχεδόν µε εκείνον των τελειόµηνων νεογνών. Ωστόσο, πολλές µελέτες έδειξαν ότι και αυτή η οµάδα των προώρων βρίσκεται σε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης διαφόρων επιπλοκών, όπως είναι οι λοιµώξεις, o ίκτερος, το σύνδροµο αναπνευστικής δυσχέρειας αλλά και µακροχρόνιων νευρολογικών επιπλοκών. 1-4 Επιπλέον, τα πρόωρα µε ΒΓ>1500 g βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο για εγκεφαλική παράλυση και µακροχρόνια προβλήµατα, όπως κακή επίδοση στο σχολείο. 5,6 Θα ήταν λοιπόν χρήσιµο να υπάρχουν κάποιοι βιολογικοί δείκτες για την πρώιµη ανίχνευση των προώρων της συγκεκριµένης ηλικιακής οµάδας που βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο να εµφανίσουν νευρολογικές επιπλοκές, ώστε να αρχίσει έγκαιρα η κατάλληλη θεραπευτική παρέµβαση. Η πρωτεΐνη S-100Β αποτελείται από δύο υποοµάδες ββ και αποµονώνεται από εκχυλίσµατα εγκεφάλου, ώστε για πολλά χρόνια θεωρούνταν ειδική του νευρικού ιστού. Ο βιολογικός ρόλος της πρωτεΐνης S-100B δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Η πρωτεΐνη S- 100B έχει ανευρεθεί σε πολλά βιολογικά υγρά, όπως το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, το αίµα, τα ούρα και το αµνιακό υγρό. 7,8 Στους ενήλικες, η πρωτεΐνη S-100B δεν ανιχνεύεται στον ορό φυσιολογικών ατόµων, ενώ ανιχνεύεται σε άτοµα µε νοσήµατα του ΚΝΣ. 9 Μελέτες σε ενήλικες και παιδιά έδειξαν ότι η συγκέντρωση της πρωτεΐνης S-100Β στο αίµα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό αυξάνεται σε δοµικές ή ισχαιµικές βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήµατος, όπως νευροεκφυλιστικά νοσήµατα, εγκεφαλικό επεισόδιο, υπαραχνοειδής αιµορραγία, εγκεφαλικοί όγκοι, τραύµατα εγκεφάλου καθώς και στη διάρκεια εγχειρήσεων µε καρδιοπνευµονική παράκαµψη Μελέτες σε νεογνά έδειξαν ότι τα επίπεδά της στο αίµα είναι αυξηµένα σε τελειόµηνα νεογνά µε ισχαιµική εγκεφαλοπάθεια ή ενδοµήτρια καθυστέρηση της αύξησης, σε πρόωρα µε µεθαιµορραγικό υδροκέφαλο και σε νεογνά που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργικές επεµβάσεις Τα επίπεδα της S-100B δεν έχουν µελετηθεί σε µεγάλα πρόωρα νεογνά. Σκοπός της µελέτης ήταν να διερευνηθεί αν τα επίπεδα της S-100B στο ορό συσχετίζονται µε πρώιµες ενδείξεις εγκεφαλικής βλάβης σε πρόωρα µε ΒΓ>1500 g που χρειάστηκαν εντατική νοσηλεία. Ασθενείς Μέθοδοι Μελετήθηκαν προγραµµατισµένα 50 πάσχοντα πρόωρα νεογνά µε ΒΓ µεγαλύτερο των 1500 g που νοσηλεύτηκαν σε µονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ), τα οποία για τις ανάγκες της µελέτης αυτής και λόγω συντοµίας θα ονοµάζονται µεγάλα πρόωρα νεογνά (ΜΠΝ). Κριτήρια εισαγωγής στη µελέτη ήταν ΒΓ >1500 g, ηλικία κύησης συµπληρωµένες εβδοµάδες και ανάγκη για νοσηλεία σε ΜΕΝΝ. Αποκλείστηκαν νεογνά µε καθυστέρηση της ενδοµήτριας αύξησης ή σοβαρές συγγενείς δυσπλασίες καθώς και νεογνά µητέρων µε χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών. Τα προβλήµατα των ΜΠΝ ήταν περιγεννητική ασφυξία (ΠΑ) σε 15, σύνδροµο αναπνευστικής δυσχέρειας σε 7, παροδική ταχύπνοια σε 9, δυσπροσαρµογή σε 3, συγγενής λοίµωξη του αναπνευστικού σε 2, σήψη σε 5, υπογλυκαιµία σε 5 και υπερχολερυθριναιµία σε 4 νεογνά. Επίσης, µελετήθηκαν 24 υγιή τελειόµηνα νεογνά που γεννήθηκαν στο νοσοκοµείο. Ως ΠΑ ορίστηκε η παρουσία παθολογικών νευρολογικών σηµείων υποξαιµικής ισχαιµικής εγκεφαλοπάθειας (ΥΙΕ) µαζί µε τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω ευρήµατα: παθολογικό καρδιοτοκογράφηµα, κεχρωσµένο αµνιακό υγρό, Apgar score <7 στο 5 ο λεπτό µετά τη γέννηση, ανάγκη για αναζωογόνηση µε θετικές πιέσεις για τουλάχιστον 1 λεπτό και ανεύρεση παθολογικών βιοχηµικών ευρηµάτων, όπως αυξηµένων τρανσαµινασών και κρεατινίνης. Η ΥΙΕ ταξινοµήθηκε σε ήπια,

4 µέτρια και σοβαρή µε βάση την ταξινόµηση κατά Sarnat και Sarnat. 22 Ως σήψη χαρακτηρίστηκε η ανεύρεση θετικών καλλιεργειών αίµατος και ως λοίµωξη αναπνευστικού η παρουσία αναπνευστικής δυσχέρειας µε ευρήµατα στην ακτινογραφία θώρακα συµβατά µε λοίµωξη αναπνευστικού. Σε όλα τα νεογνά, καταγράφονταν τα περιγεννητικά χαρακτηριστικά και τα προβλήµατα στη διάρκεια της νοσηλείας τους. Το υπερηχογράφηµα εγκεφάλου γινόταν στην 1 η και 7 η ηµέρα ζωής (ΗΖ) και στην έξοδο από το νοσοκοµείο. Επίσης πραγµατοποιείτο νευρολογική εξέταση κατά Dubovitζ στο εξιτήριο. Τα παθολογικά ευρήµατα στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου περιλάµβαναν την παρουσία εγκεφαλικής αιµορραγίας, εµφράκτου, αυξηµένης ηχογένειας, λευκοµαλάκυνσης, πορεγκεφαλίας και διάτασης του κοιλιακού συστήµατος. Η νευρολογική εξέταση γινόταν από τον ίδιο ερευνητή και τα ευρήµατά της χαρακτηρίζονταν ως παθολογικά όταν υπήρχαν διαταραχές της κινητικότητας (αυξηµένη ή ελαττωµένη κινητικότητα), του µυϊκού τόνου (αυξηµένος, ελαττωµένος, ασυµµετρία) και του επιπέδου συνείδησης (απάθεια ή ευερεθιστότητα). Τα παθολογικά νευρολογικά ευρήµατα στην έξοδο ήταν κυρίως διαταραχές του µυϊκού τόνου και ανάλογα µε τη σοβαρότητά τους ταξινοµήθηκαν σε ήπιες και µέτριες/σοβαρές διαταραχές. Η µέτρηση των επιπέδων της πρωτεΐνης S-100Β στον ορό γινόταν την 1 η, 3 η και 7 η ηµέρα ζωής στα ΜΠΝ και µόνο την 1 η ηµέρα ζωής στα υγιή τελειόµηνα µε ανοσοφωτοµετρική µέθοδο (LIA mat Sangtec 100, Sangtec Medical, Bromma, Sweden) σύµφωνα µε τις οδηγίες του κατασκευαστή. Στατιστική ανάλυση Τα επίπεδα της S-100B δεν ακολουθούσαν κανονική κατανοµή (Kolmogorov-Smirnov Test). Γιά το λόγο αυτό, υπολογίστηκαν οι ενδιάµεσες τιµές και τα όρια και οι συγκρίσεις µεταξύ των διαφόρων οµάδων έγιναν µε µη παραµετρικές δοκιµασίες (Mann Whitney test). Η σύγκριση των µη ποσοτικών µεταβλητών έγινε µε το Fisher s exact test. Παράλληλα, έγινε ανάλυση (Spearman correlation) των επιπέδων πρωτεΐνης S-100B στον ορό σε σχέση µε τη βαρύτητα της ΥΙΕ, τη νευρολογική εικόνα κατά την εισαγωγή και την έξοδο από την κλινική και την παρουσία παθολογικών ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου την 7 η ΗΖ και κατά την έξοδο των νεογνών από την κλινική. Η στατιστική ανάλυση έγινε µε τα προγράµµατα SPSS for Windows version 16 και GraphPad Instat. Αποτελέσµατα Τα ΜΠΝ ταξινοµήθηκαν σε εκείνα που έπασχαν από ΠΑ (οµάδα ΜΠΝ µε ΠΑ, ν=15) και σε εκείνα που νοσηλεύτηκαν για διάφορα άλλα προβλήµατα (οµάδα ΜΠΝ χωρίς ΠΑ, ν=35). Από τα 15 ΜΠΝ µε ΠΑ, τα 9 είχαν κλινικά σηµεία ήπιας ΥΙΕ και τα 6 µέτριας ή σοβαρής ΥΙΕ. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των 3 οµάδων που µελετήθηκαν συνοψίζονται στον πίνακα 1. Σε σύγκριση µε την οµάδα των τελειόµηνων νεογνών, οι δυο οµάδες των ΜΠΝ είχαν σηµαντικά χαµηλότερη ηλικία κύησης, βάρος γέννησης, Apgar score στο 1 ο λεπτό, ph κατά την εισαγωγή στη ΜΕΝΝ και µεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας (Πίν. 1). Επιπλέον, η συχνότητα καισαρικής τοµής ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη στα ΜΠΝ χωρίς ΠΑ, ενώ το Apgar score στο 5 ο λεπτό ήταν σηµαντικά µικρότερο στα ΜΠΝ µε ΠΑ (Πίν. 1). Η σύγκριση µεταξύ των δυο οµάδων ΜΠΝ έδειξε ότι τα ΜΠΝ µε ασφυξία είχαν σηµαντικά χαµηλότερο Apgar score (<7) στο 1 ο και 5 ο λεπτό καθώς και ph στην εισαγωγή, ενώ δεν διέφεραν ως προς τα υπόλοιπα δηµογραφικά και περιγεννητικά χαρακτηριστικά. Η συχνότητα παθολογικών νευρολογικών ευρηµάτων στην έξοδο και παθολογικών ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα την 7 η ΗΖ ή στην έξοδο στις δυο οµάδες ΜΠΝ φαίνονται στον πίνακα 2. Οι δυο οµάδες διέφεραν σηµαντικά µόνο ως προς τη συχνότητα εµφάνισης σπασµών, που ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη στα ΜΠΝ µε ΠΑ. Τα παθολογικά ευρήµατα στο

5 υπερηχογράφηµα εγκεφάλου κατά την 7 η ΗΖ στα ΜΠΝ µε ΠΑ ήταν πορεγκεφαλία σε 1, διάταση κοιλιών σε 1 και αυξηµένη ηχογένεια σε 6, ενώ στα ΜΠΝ χωρίς ΠΑ ήταν λευκοµαλάκυνση σε 1, αυξηµένη ηχογένεια σε 8 και ήπια διάταση κοιλιών σε 5. Επίπεδα της S-100B Τα επίπεδα της S-100B στην 1 η ΗΖ ήταν σηµαντικά υψηλότερα στα ΜΠΝ µε ΠΑ σε σύγκριση µε τα επίπεδά της τόσο στα ΜΠΝ χωρίς ΠΑ (p<0,0001) όσο και στα υγιή τελειόµηνα (p<0,0001), ενώ δεν διέφεραν σηµαντικά µεταξύ των ΜΠΝ χωρίς ΠΑ και των υγιών τελειοµήνων (Πίν. 3). Η ανάλυση µε τον µη παραµετρικό συντελεστή συσχέτισης Spearman έδειξε ότι, στο σύνολο των ΜΠΝ (µε ή χωρίς ΠΑ), οι τιµές της S-100B στην 1 η ΗΖ συσχετίζονταν σηµαντικά µε το Apgar score στο 5 ο λεπτό, το ph κατά την εισαγωγή στην κλινική, τη βαρύτητα της ΥΙΕ, την παρουσία διαταραχών του µυϊκού τόνου στην έξοδο και τη βαρύτητά τους καθώς και µε την παρουσία παθολογικών ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου στην 7 η ηµέρα ζωής και στην έξοδο από την κλινική (Πίν. 4). Επιµέρους µελέτη των επιπέδων της S-100B στην οµάδα των ΜΠΝ µε ασφυξία έδειξε ότι τα επίπεδα της 1 ης ΗΖ είχαν ισχυρή συσχέτιση µε την παρουσία διαταραχών του µυϊκού τόνου κατά την έξοδο (r=0,818, p<0,0001), τη βαρύτητά τους (r=0,775, p<0,001) και µικρότερη, πλην όµως σηµαντική, συσχέτιση µε τα ευρήµατα του υπερηχογραφήµατος εγκεφάλου κατά την έξοδο (r=0,535, p=0,040). εν παρατηρήθηκε σηµαντική συσχέτιση µε άλλες παραµέτρους που συνδέονται µε την ΠΑ, όπως είναι το Apgar score, το ph και η βαρύτητα της ΥΙΕ, προφανώς λόγω του µικρού αριθµού των περιπτώσεων µε ΠΑ. Για να διερευνηθεί η προγνωστική σηµασία της S-100B για την ύπαρξη εγκεφαλικής βλάβης και για την πρώιµη νευρολογική έκβαση των ΜΠΝ που δεν έχουν ΠΑ, έγινε περαιτέρω ανάλυση των επιπέδων της µόνο στην οµάδα των ΜΠΝ χωρίς ΠΑ. ιαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα της S-100B του ορού ήταν σηµαντικά υψηλότερα: α) στα νεογνά µε παθολογική νευρολογική εξέταση στην έξοδο συγκριτικά µε εκείνα που είχαν φυσιολογική νευρολογική εικόνα (p=0,022), β) στα νεογνά που είχαν παθολογικά ευρήµατα στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου την 7 η ΗΖ και στην έξοδο, συγκριτικά µε εκείνα που είχαν φυσιολογικά ευρήµατα στις αντίστοιχες ηλικίες (p=0,027 και 0,048, στην 7 η ΗΖ και στην έξοδο, αντίστοιχα). Επιπλέον, η συσχέτιση µε τον συντελεστή Spearman έδειξε ότι τα επίπεδα της S-100B στην 1 η ΗΖ δε συσχετίζονταν µε την ηλικία κύησης, το βάρος γέννησης, το φύλο και τον τρόπο τοκετού, ενώ παρουσίαζαν σηµαντική συσχέτιση µε την παρουσία οξέωσης κατά την εισαγωγή στην κλινική (r=0,368, p=0,030), υπογλυκαιµίας (r=0,387, p=0,022), παθολογικού µυϊκού τόνου στην έξοδο (r=0,390, p=0,021) και παθολογικών ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου στην 7 η ΗΖ και στην έξοδο (r=0,341, p=0,045). Oι µετρήσεις στην 3 η και 7 η ΗΖ έδειξαν σηµαντική ελάττωση των επιπέδων της S- 100B στα ΜΠΝ µε ΠΑ (p=0,024, Kruskall Wallis ANOVA), ενώ οι µεταβολές δεν ήταν σηµαντικές στα ΜΠΝ χωρίς ΠΑ (Εικ. 1). Τα επίπεδα της S-100B στην 3 η και 7 η ΗΖ δε διέφεραν σηµαντικά µεταξύ των δυο οµάδων των ΜΠΝ και δε συσχετίζονταν µε τη βαρύτητα της ΥΙΕ, την παρουσία και βαρύτητα των διαταραχών του µυϊκού τόνου στην έξοδο ούτε µε την παρουσία παθολογικών ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου. Συζήτηση Η µελέτη των επιπέδων της πρωτεΐνης S-100B την 1 η ηµέρα της ζωής σε πρόωρα µε ΒΓ>1500 g που χρειάστηκαν νοσηλεία σε ΜΕΝΝ έδειξε ότι είναι σηµαντικά αυξηµένα σε αυτά που είχαν ΠΑ σε σύγκριση µε τα υγιή τελειόµηνα, ενώ στα πρόωρα χωρίς ΠΑ βρίσκονται µέσα στα όρια των υγιών τελειόµηνων νεογνών. Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι συσχετίζονταν σηµαντικά µε την παρουσία διαταραχών του µυϊκού τόνου και παθολογικών

6 ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου κατά την έξοδο από την κλινική, ανεξάρτητα από την παρουσία ΠΑ. Λόγω των ευρηµάτων σε ενήλικες, τα οποία συσχέτιζαν τα επίπεδα της S-100B στον ορό µε εγκεφαλική βλάβη, έγιναν µελέτες σε νεογνά αναφορικά µε ενδεχόµενη προγνωστική αξία της S-100B του περιφερικού αίµατος ως προς την ανάπτυξη εγκεφαλικής βλάβης. Σε τελειόµηνα νεογνά µε ΠΑ βρέθηκε ότι τα επίπεδα είναι αυξηµένα σε σύγκριση µε φυσιολογικά τελειόµηνα νεογνά και συσχετίζονται µε τη σοβαρότητα της ΥΙΕ. 15,17-21 Τα επίπεδα της S-100B αυξάνονται πολύ γρήγορα µετά το οξύ υποξαιµικό-ισχαιµικό συµβάν, ώστε αυξηµένα επίπεδα ανευρίσκονται ήδη στο αίµα του οµφάλιου λώρου. 21 Προηγούµενες µελέτες, όπως και η δική µας, απέδειξαν ότι τα επίπεδα της S-100B σε νεογνά µε ασφυξία παραµένουν υψηλά τουλάχιστο για 24 ώρες µετά τη γέννηση, 17,18,22 διατηρώντας την προγνωστική τους αξία. Τα επίπεδα της S-100B την 3 η και 7 η ΗΖ παρουσίασαν σηµαντική ελάττωση και δε συσχετίζονταν µε την παρουσία παθολογικής νευρολογικής εικόνας στην έξοδο ή παθολογικών ευρηµάτων στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου, όπως διαπιστώθηκε και σε προηγούµενες µελέτες. 18,23 Παρά το γεγονός ότι αρκετές µελέτες απέδειξαν αύξηση των επιπέδων της S-100B σε νεογνά µε ΠΑ και ΥΙΕ, έχουν εγερθεί αµφιβολίες για το αν τα επίπεδα στο αίµα µπορούν να αποτελέσουν αξιόπιστο δείκτη, καθώς η πρωτεΐνη παράγεται από πολλά κύτταρα, εκτός των κυττάρων του νευρικού ιστού. 7 Επιπλέον, συσσωρεύεται σε µεγάλα ποσά εντός του λιπώδους ιστού, από τον οποίο µπορεί να απελευθερωθεί µετά από τραυµατισµούς. Η άποψη αυτή στηρίζεται κυρίως στο γεγονός ότι τα επίπεδα της S-100B βρέθηκαν υψηλά σε τραυµατικές καταστάσεις χωρίς εγκεφαλική βλάβη. 24 Η ΠΑ, κυρίως στις πιο σοβαρές µορφές της, συνήθως ακολουθεί δύσκολο, εργώδη τοκετό, που συχνά συνδυάζεται µε γενικευµένες κακώσεις. Έτσι, είναι πιθανό τα αυξηµένα επίπεδα που παρατηρήθηκαν στις περιπτώσεις αυτές να προέρχονται εν µέρει από άλλους ιστούς εκτός του νευρικού. Ωστόσο, τα περισσότερα από τα πρόωρα νεογνά µε ΠΑ που µελετήσαµε (9/15) παρουσίαζαν ήπια ΥΙΕ, χωρίς γενικευµένες κακώσεις, που θα µπορούσαν να συµβάλουν στην αύξηση των επιπέδων της S-100B στο αίµα. Αυτό ενισχύει την άποψη ότι η S-100B που αυξάνεται στην κυκλοφορία µετά από περιγεννητική ασφυξία προέρχεται από το ΚΝΣ και όχι από τους περιφερικούς ιστούς. Η άποψη αυτή ενισχύεται ακόµη περισσότερο από το γεγονός ότι υπήρχε σηµαντική συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων της S-100B στο αίµα και της παρουσίας παθολογικών νευρολογικών ευρηµάτων κατά την έξοδο από την κλινική. Τα επίπεδα της πρωτεΐνης S-100B δεν έχουν µελετηθεί σε πληθυσµό µεγάλων προώρων νεογνών, δηλαδή µε ΒΓ>1500 g, χωρίς ΠΑ. Ωστόσο, ο κίνδυνος για εγκεφαλική βλάβη είναι αυξηµένος όχι µόνο στα πολύ µικρά πρόωρα αλλά και στα µεγαλύτερα πρόωρα, όπως αυτά που συµπεριλήφθηκαν στη µελέτη µας, ακόµη και αν δεν υπάρχουν ενδείξεις ΠΑ. 5 Από τη µελέτη µας φάνηκε ότι οι ενδιάµεσες τιµές δεν διέφεραν σηµαντικά µεταξύ των προώρων χωρίς ΠΑ και των υγιών τελειοµήνων. Ωστόσο, περαιτέρω ανάλυση σε σχέση µε τις παραµέτρους νεογνικής νοσηρότητας και πρώιµης έκβασης έδειξε σηµαντική συσχέτιση µε παραµέτρους που συνδέονται µε πιθανότητα δυσµενούς νευρολογικής έκβασης, όπως είναι το χαµηλό ph στην εισαγωγή, η υπογλυκαιµία, η βαρύτητα της ΥΙΕ, οι διαταραχές του µυϊκού τόνου και τα παθολογικά ευρήµατα στο υπερηχογράφηµα εγκεφάλου τόσο στην 7 η ηµέρα ζωής όσο και στην έξοδο. Αυτό δείχνει ότι τα επίπεδα της S-100B στο ορό την 1 η ΗΖ σε άρρωστα µεγάλα πρόωρα που χρειάζονται εντατική νοσηλεία είναι δυνατόν να αποτελέσουν έναν πρώιµο δείκτη εγκεφαλικής βλάβης, που ενδεχόµενα θα θέσει την ένδειξη πρώιµης θεραπευτικής παρέµβασης, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι συνέπειες. Βέβαια, τα παθολογικά κλινικά και υπερηχογραφικά ευρήµατα εγκεφαλικής βλάβης κατά την έξοδο δεν συσχετίζονται πάντοτε µε δυσµενή µακροχρόνια έκβαση. Οι Thorensen και συν. ανέφεραν ότι τα επίπεδα της S-100B ήταν αυξηµένα στη γέννηση σε πολλά από τα

7 νεογνά µε ΥΙΕ τα οποία είχαν φυσιολογική νευρολογική εικόνα στον 18 ο µήνα της ζωής. 18 Επιπλέον, θα πρέπει να σηµειώσουµε ότι η βαρύτητα των παθολογικών ευρηµάτων σύµφωνα µε το υπερηχογράφηµα εγκεφάλου και τη νευρολογική εξέταση δεν ήταν µεγάλη στα περισσότερα από τα νεογνά που µελετήσαµε, και κατά συνέπεια αναµένεται να έχουν µια σχετικά καλή έκβαση. Η παρακολούθηση της νευρολογικής έκβασης των βρεφών της µελέτης µας µέχρι το 2 ο χρόνο της ζωής θα δείξει αν τα επίπεδα στη γέννηση συσχετίζονται µε µακροχρόνια νευρολογικά υπολείµµατα. Το αδύνατο σηµείο της µελέτης είναι ο µικρός αριθµός των νεογνών µε ασφυξία και ο ακόµη µικρότερος αριθµός εκείνων µε µέτριου ή σοβαρού βαθµού ΥΙΕ, σύµφωνα µε την ταξινόµηση κατά Sarnat και Sarnat, 22 µε αποτέλεσµα να µη είναι δυνατό να εξαχθούν βέβαια συµπεράσµατα για τη σχέση των επιπέδων S-100B µε τη βαρύτητα της ΥΙΕ στην οµάδα αυτή των προώρων νεογνών. Συµπερασµατικά, τα αποτελέσµατα της µελέτης µας δείχνουν ότι τα επίπεδα της πρωτεΐνης S-100B κατά την πρώτη ηµέρα της ζωής σε πρόωρα νεογνά µε βάρος γέννησης µεγαλύτερο των 1500 g που παρουσιάζουν προβλήµατα για τα οποία χρειάζονται εντατική νοσηλεία µπορεί να αποτελούν έναν πρώιµο δείκτη εγκεφαλικής βλάβης, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ΠΑ. Πίνακας 1. Περιγεννητικά χαρακτηριστικά των υγιών τελειοµήνων, των προώρων νεογνών µε ΒΓ>1500g (ΜΠΝ) µε περιγεννητική ασφυξία (ΠΑ) και των ΜΠΝ χωρίς ΠΑ Υγιή ΜΠΝ ΜΠΝ πάσχοντα Kruskall- Mann Whitney ή Fisher s τελειόµηνα µε ΠΑ χωρίς ΠΑ Wallis ANOVA exact test κατά ζεύγη ή Fisher s exact test Α Β Γ pa vs. B vs. Γp Α vs. Bp Α vs. Γp B vs. Γ ν Ηλικία κύησης 38,4±1,1 34,5±1,3 34,3±1,1 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Μ.Σ. (εβδ, x±sd) (38-41) (32-36) (32-36) Βάρος γέννησης 3335± ± ±392 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Μ.Σ. (g, x±sd) ( ) 1( ) ( ) Αγόρια (ν, %) 14 (58) 7 (46) 25 (71%) Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Μ.Σ. Καισαρική τοµή (ν, %)5 (21) 7 (46) 20 (57) 0,021 Μ.Σ. 0,0075 Μ.Σ. Apgar score 8,3±0,97 4,4±2,2 7,3±1,0 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 1ο λεπτό (x±sd) (5-9) (2-8) (5-10) Apgar score 8,7±0,86 6,5±2,0 8,5±0,7 0,005 0,004 Μ.Σ. <0,0001 5ο λεπτό (x±sd) (5-9) (2-9) (7-10) ph στην εισαγωγή 7,44±0,011 7,20±0,13 7,35±0,11 <0,0001 <0,0001 0,0001 <0,0001 (7,24-7,51) (6,76-7,32) (7,01-7,51) Υπογλυκαιµία 5 (33) 11 (31) Μ.Σ. Σήψη (ν, %) 2 (13) 5 (14) Μ.Σ. ιάρκεια νοσηλείας 5,4±1 17,2±9,1 17,5±14,0 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Μ.Σ. (ηµέρες, x±sd) (5-8) (6-33) (5-14) Πίνακας 2. Ευρήµατα νευρολογικής εκτίµησης. ΜΠΝ µε ΠΑ ΜΠΝ χωρίς ΠΑFisher s exact test 15 35

8 Σπασµοί (ν, %) 6 (40) 3 (9) 0,015 Εγκεφαλική αιµορραγία (ν, %) 2 (13) 2 (6) Μ.Σ. Παθολογικό υπερηχογράφηµα εγκεφάλου στην έξοδο (ν, %) 8 (53) 14 (40) Μ.Σ. Παθολογικός µυϊκός τόνος στην έξοδο (ν, %) 10 (67) 14 (40) Μ.Σ. Ήπια ή µέτρια διαταραχή µυϊκού τόνου (ν, %) 5 (33) 9 (26) Μ.Σ. Σοβαρή διαταραχή µυϊκού τόνου (ν, %) 5 (33) 5 (14) Μ.Σ. Πίνακας 3. Επίπεδα S-100B την 1 η, 3 η και 7 η ηµέρα ζωής στις 3 οµάδες νεογνών Τελειόµηνα Μεγάλα πρόωρα Σύνολο ΜΠΝ µε ΠΑ ΜΠΝ χωρίς ΠΑ p ΜΠΝ µε ΠΑ vs. ΜΠΝ χωρίς ΠΑ 1 η ηµέρα ζωής Αρ. νεογνών S-100B ορού (pg/ml, ενδιάµεση τιµή, όρια) 1,7 (0,04-3,59)*1,9 (0,20-7,80) 3,9 (0,9-7,8)1,9 (0,2-4,6) <0, η ηµέρα ζωής Αρ. νεογνών S-100B ορού (pg/ml, ενδιάµεση τιµή, όρια) 1,3 (0,59-9,21)1,6 (0,7-9,2)1,3 (0,6-3,2) Μ.Σ 7 η ηµέρα ζωής Αρ. νεογνών S-100B ορού (pg/ml, ενδιάµεση τιµή, όρια) 1,7 (0,58-4,53)1,7 (0,73-22,4)1,7 (0,6-6,1) Μ.Σ. *Τελειόµηνα vs. ΜΠΝ µε ΠΑ vs. ΜΠΝ χωρίς ΠΑ: p<0,0001 (Kruskal-Wallis ANOVA), Τελειόµηνα vs. ΜΠΝ µε ΠΑ p<0,001 (Mann Whitney test), Τελειόµηνα vs. ΜΠΝ χωρίς ΠΑ p= Μ.Σ. (Mann Whitney test). Πίνακας 4. Συσχετίσεις των επιπέδων της S-100B της 1ης ΗΖ µε την ηλικία κύησης (ΗΚ), το ΒΓ, το ph εισαγωγής και τη νευρολογική εκτίµηση στο σύνολο των προώρων νεογνών που µελετήθηκαν (Spearman Correlation Coefficient). ΗΚ ΒΓ Apgar 5 ph Βαρύτητα ΥΙΕΣοβαρότητα ΠαθολογικόΠαθολογικό διαταραχών Υ/Γ Υ/Γ µυϊκού τόνου στην 7η ΗΖ στην έξοδο r 0,50 0,14 0,366 0,44 0,51 0,54 0,31 0,46 p (2-tailed)0,73 0,32 0,009 0,001 <0,0001 <0,0001 0,03 0,001 Εικ. 1. ιαδοχικές µεταβολές των επιπέδων της πρωτεΐνης S-100B στα πρόωρα νεογνά µε ΒΓ>1500 g (ΜΠΝ) µε περιγεννητική ασφυξία (ΠΑ) και σε εκείνα χωρίς ΠΑ. Τα δεδοµένα απεικονίζονται µε τη µορφή θηκογραφηµάτων (boxplots), όπου τα άκρα των παραλληλογράµµων αντιστοιχούν στην 25 η και 75 η εκατοστιαία θέση, οι οριζόντιες γραµµές µέσα στα παραλληλόγραµµα στις ενδιάµεσες τιµές και οι κάθετες γραµµές στα όρια. Η ελάττωση των επιπέδων ήταν σηµαντική στα ΜΠΝ µε ΠΑ (p=0,024, Kruskall wallis ANOVA).

9 Βιβλιογραφία 1. McIntire DD, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol 2008, 111: Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Nannini A, Weiss J, et al. Effect of late-preterm birth and maternal medical conditions on newborn morbidity risk. Pediatrics 2008, 121: e Shapiro-Mendoza CK, Tomashek KM, Kotelchuck M, Barfield W, Weiss J, Evans S. Risk factors for neonatal morbidity and mortality among healthy, late preterm newborns. Semin Perinatol 2006, 30: Santos IS, Matijasevich A, Silveira MF, Sclowitz IK, Barros AJ, Victora CG, et al. Associated factors and consequences of late preterm births: results from the 2004 Pelotas birth cohort. Paediatr Perinat Epidemiol 2008, 22: Jacobsson B, Ahlin K, Francis A, Hagberg G, Hagberg H, Gardosi J. Cerebral palsy and restricted growth status at birth: population-based case-control study. ΒJOG 2008, 115: Chvi LJ, Lee HC, Hintz SR, Gould JB, Sutcliffe TL. School outcomes of late preterm infants: special needs and challenges for infants born at 32 to 36 weeks gestation. J Pediatr 2008, 153: Micheti, Gazzolo D. S100B protein in biological fluids: A tool for prenatal medicine. Clin Chem 2002, 48: Persson L, Hardemark HG, Gustafsson J, Rundstrom G, Mendel-Hartvig I, Esscher T, et al. S- 100 protein and neurospecific enolase in cerebrospinal fluid and serum: markers of cell damage in human central nervous system. Stroke 1987, 18: Ali MS, Harmer M, Vaughan R. Serum S100 protein as a marker of cerebral damage during cardiac surgery. Br J Anaesth 2000, 85: Townend W, Ingerbrigtsen T. Head injury outcome prediction: a role for protein S-100B. Injury 2006, 37: Berger RP, Pierce MC, Wisniewski SR, Adelson PD, Clark RS, Ruppel RA. Neuron-specific enolase and S100B in cerebrospinal fluid after severe traumatic brain injury in infants and children. Pediatrics 2002, 109: E Anderson RE, Hansson LO, Liska J, Settergren G, Vaage J. The effect of cardiotomy suction on the brain injury marker S100B after cardiopulmonary by-pass. Ann Thorac Surg 2000, 69: Ashraf S, Bhattacharya K, Tian Y, Watterson K. Cytokine and S100B levels in pediatric patients undergoing corrective cardiac surgery with or without total circulatory arrest. Eur J Cardio-thorac Surg 1999, 16: Gazzolo D, Vinesi P, Geloso MC, Marcelletti C, Iorio FS, Cipriani A. S100 blood concentrations in children subjected to cardiopulmonary by-pass. Clin Chem 1998, 44: Murabayashi M, Minato M, Okuhata Y, Makimoto M, Hosono S, Masaoka N, et al. Kinetics of serum S100B in newborns with intracranial lesions. Pediatr Internat 2008; 50: Florio P, Marinoni E, Di Iorio R, Bashir M, Ciotti S, Sacchi R, et al. Urinary S100B protein concentrations are increased in intrauterine growth retarded fetuses. Pediatrics 2006, 118: e Gazzolo D, Marinoni E, Di Iorio R, Bruschettini M, Kornacka M, Lituania M, et al. Urinary S100B protein measurements: a tool for the early identification of hypoxic-ischemic encephalopathy in asphyxiated full-term infants. Crit Care Med 2004, 32: Thorengren-Jerneck C, Alling C, Herbst A. Ammer-Wahlin I, Marsal K. S100 Protein in Serum as a Prognostic Marker for Cerebral Injury in Term Newborn Infants with Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Pediatr Res 2004, 55: Distefano G, Curreri R, Betta P, Isaja MT, Romeo MG, Amato M. Serial protein S-100 serum levels in preterm babies with perinatal asphyxia and periventricular white matter lesions. Am J Prinatol 2002, 19:

10 20. Whitelaw A, Rosengren L, Blennow M. Brain specific proteins in posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed 2001,84: F Qian J, Zhou D, Wang Y-W. Umbilical artery blood S100β protein: a tool for the early identification of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Eur J Pediatr 2009, 168: Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 1976,33: Martins RO, Rotta NT, Portela LV, Souza DO. S100B protein related neonatal hypoxia. Arq Neuropsiquiatr 2006, 64: Anderson RE, Hansom LO, Nilsson O, Dijlai-Merzoug R, Settergren G. High serum S100B levels from trauma patients without head injuries. Neurosurgery 2001, 48: Αλληλογραφία: Ε. Αγακίδου Γληνού Θεσσαλονίκη Tηλ.: , Fax: , eagaki@hotmail.com Correspondence authοr: E. Agakidou Glinou Thessaloniki Greece eagaki@hotmail.com