Μάθηµα επιλογής Κλινική Βιοχηµεία εαρινό Π. Λιάκος "Κλινική Ενζυµολογία" Κλινική Βιοχηµεία. Περιεχόµενα

Transcript

1 Περιεχόµενα Κλινική Βιοχηµεία Εισαγωγή Ένζυµα µεδιαγνωστικήαξία Ένζυµα διαγνωστικού ενδιαφέροντος και βιοχηµικός έλεγχος ηπατικής λειτουργίας Μετρήσεις ενζύµων ορού στη νόσο Βιοχηµικός έλεγχος ηπατικής λειτουργίας Παναγιώτης Λιάκος 05/05/2015 Ένζυµα Βιολογικοί καταλύτες που αυξάνουν τον ρυθµό των αντιδράσεων εν αλλάζουν το σηµείο ισορροπίας αλλά επιταχύνουν την επίτευξη της ισορροπίας Το κάθε ένζυµο λειτουργεί στα πλαίσια µια εξειδικευµένης αντίδρασης Ενζυµική δράση Ηδράσηορισµένων ενζύµων απαιτεί την παρουσία συνενζύµου = µηπρωτεϊνικόµόριο Οι µετρήσεις της ενζυµικής δραστικότητας είναι σηµαντικές στη διάγνωση και αντιµετώπιση ενός ευρέως φάσµατος ασθενειών Στο πλάσµα ή στον ορό µετρώνται τα ένζυµα : που απελευθερώνονται στο αίµα µετά από βλάβη των κυτταρικών µεµβρανών (ενδοκυτταρικά ένζυµα) που εκκρίνονται ενεργητικά στο αίµα, όπου εκπληρώνουν το φυσιολογικό τους ρόλο π.χ. η ρενίνη, παράγοντες συµπληρώµατος και παράγοντες πήξης.

2 Χαµηλές συγκεντρώσεις ενδοκυττάριων ενζύµων στον ορό = οφείλεται σε φυσιολογική ανακύκλωση του κυττάρου Συνήθως θεωρούµεότιαυξηµένα επίπεδα αυτών των ενζύµων στο αίµα = βλάβη των κυττάρων Άλλες πιθανές αιτίες (που δεν οφείλονται πάντοτε σε βλάβη ιστού ) : Αύξηση της κυτταρικής ανακύκλωσης Κυτταρικό πολλαπλασιασµό (π.χ. νεοπλασία) Αύξηση σύνθεσης ενζύµων (επαγωγή ενζύµου) Ελαττωµένη κάθαρση. Στο κεφάλαιο αυτό.η µεταβολή στη συγκέντρωση ενός ενζύµου είναι αντανάκλαση της ασθένειας (παρά η αιτία.). Μέτρηση της ενζυµικής δραστικότητας Οι ενζυµικές δοκιµασίες συνήθως εξαρτώνται από τη µέτρηση της καταλυτικής δραστικότητας του ενζύµου, µάλλον, παρά από τη συγκέντρωση του ενζύµου. Η µέτρηση της δραστικότητας παρέχει µεγάλη ευαισθησία. Χρειάζεται ωστόσο αξιόπιστα και αναπαραγώγιµα αποτελέσµατα. σταθερότηταστιςσυνθήκεςτηςδοκιµασίας. ( Εφόσον οι τιµές αναφοράς για τα ένζυµα του ορού εξαρτώνται από τιςσυνθήκεςτηςδοκιµασίας ) Εξαίρεση ο Προσδιορισµός ως προς τη µάζα Συγκέντρωση ισοενζυµων σε µονάδες µg / L ορού Προστατικό ισοένζυµο Και η κινάση της κρεατίνης (ΜΒ) Μειονεκτήµατα των ενζυµικών αναλύσεων Η έλλειψη ειδικότητας των ενζύµων για ένα συγκεκριµένο ιστό ή τύπο κυττάρου (Πολλά ένζυµα είναι κοινά για διάφορους ιστούς). Εκτός αν: 1. ιαφορετικοί ιστοί µπορεί να περιέχουν (και έτσι να απελευθερώνουν όταν υποστούν βλάβη) δύο ή περισσότερα ένζυµα σε διαφορετικές αναλογίες 2. Υπάρχουν ισόµορφες (= ισοένζυµα ) που να είναι χαρακτηριστικές ενός συγκεκριµένου ιστού = συνήθως έχουν παρόµοιες καταλυτικές δραστικότητες, όµως διαφέρουν σε µερικές άλλες ιδιότητες, όπως - στη σταθερότητα στη θερµότητα ή - στην ευαισθησία στους αναστολείς ή και - στην ηλεκτροφορητική τους κινητικότητα Π.χ. Ητρανσαµινάση της αλανίνης και του ασπαραγινικού περιέχονται και οι δύο στον καρδιακό µυ και τα ηπατοκύτταρα, όµως η τρανσαµινάση της αλανίνης βρίσκεται σε µεγαλύτερες σχετικές ποσότητες στο ήπαρ (από ότι στο µυοκάρδιο).

3 Μετά από κάκωση ιστού, είναι σηµαντικό να αναφέρεται ο χρόνος κατά τον οποίο λαµβάνεται το δείγµααίµατος σε σχέση µε τοτραύµα. Π.χ. Αν λαµβάνεται πολύ γρήγορα, µπορεί να µην επαρκεί ο χρόνος για να φθάσει το ένζυµο στην κυκλοφορία, ενώ αν λαµβάνεται πολύ αργά, το ένζυµο θα έχει πλήρως αποµακρυνθεί. Τα αποτελέσµατα των µετρήσεων των ενζύµων στον ορό, θα πρέπειπάνταναεκτιµώνται υπότοπρίσµα της όποιας διαθέσιµης πληροφορίας και µε επίγνωση των ορίων αξιοπιστίας τους ΕΝΖΥΜΑ ΜΕ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ Αλκαλική φωσφατάση (ALP) Ισοένζυµα του πλακούντα Ισοένζυµα του οστού δρατικότητας καταλύει σε αλκαλικό περιβάλλον (pη βελτ 10) τηνυδρόλυσηφωσφορικώνεστέρων παράγεται απ όλα τα κύτταρα συναντάµε σε υψηλές συγκεντρώσεις στο ήπαρ, οστεοβλάστες, πλακούντα και εντερικό επιθήλιο. Στον ορό, ηφυσιολογικήσυγκέντρωσηalp αποτελείται από µείγµατωνισοενζύµων που προέρχονται από το ήπαρ, το έντερο και τα οστά

4 ULN = Ανώτερο φυσιολογικό όριο Οστικό ισοένζυµο ALP Ηπατικό ισοένζυµο ALP Αυξηµένα επίπεδα δραστικότητας αλκαλικής φωσφατάσης απουσία κλινικών ενδείξεων για νόσο οστού ή ήπατος και χωρίςάλλεςβιοχηµικές ανωµαλίες. Για την ανεύρεση της αιτίας µιας τέτοιας αύξησης! Μπορεί να γίνει µε τηµέτρηση ιστοειδικών ισοενζύµων της αλκαλικής φωσφατάσης. Με ηλεκτροφόρηση ή διαφορική θερµική αδρανοποίηση Ισοένζυµο Regan (πλακουντιακ Οστικό ισοένζυµο ALP Ηπατικό ισοένζυµο ALP Εντερικό ισοένζυµο ALP Εναλλακτική µέθοδος (αλλά λιγότερο αξιόπιστη) Η µέτρηση της γ-γλουταµυλο-τρανσφεράσης (γgt) του πλάσµατος. βρίσκεται στο ήπαρ (και όχι στα οστά). είναι αυξηµένη, όταν υπάρχει µια περίσσεια της ηπατικής αλκαλικήςφωσφατάσηςστοπλάσµα. Μειωµένη δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης Χαµηλά επίπεδα στο νανισµό Η έλλειψη θυροειδούς ορµόνης στον υποθυροειδισµό Έλλειψη Β12 στην κακοήθη αναιµία Τρανσαµινάσες ύο τρανσαµινάσες (επακριβώς αµινοτρανσφεράσες) χρησιµοποιούνται στη διαγνωστική ενζυµολογία. Η ασπαραγινική τρανσαµινάση ( AST, GOT, SGOT) ( αµινοτρανσφεράση, τρανσπεπτιδάση, Γλουταµινική οξαλοξεική τρανσαµινάση) και η τρανσαµινάση αλανίνης (ALT ή GPT). ΗσυγκέντρωσητηςALT είναι χαµηλότερη σε όλους τους ιστούς, εκτός από το ήπαρ, όπου τα ένζυµα βρίσκονται σε σχεδόν σε ίσες ποσότητες.

5 Μεταφορά αµινοµάδας από ένα αµινοξύ σε κετο-οξύ AST 6-31U/L ήπαρ και καρδιακό µυ (υψηλή συγκέντρωση) Σκελετικ µύες (Ενδιάµεση συγκέντρ) Ανακάλυψη µε εµφρ µυοκαρδ Προσοχή αιµόλυση = µη ειδική αυξηση Έλλειψη ιστοεξειδίκευσης Ήπατ νόσο, Εµφραγµα µυοκαρδ, Και εξωηπατικοί νόσοι ALT 3-34U/L Ήπαρ (υψηλή συγκέντρωση) Καρδιακ, σκελετικ µύες, άλλους ιστους (Χαµηλή συγκέντρ) Εξειδίκευση για τις παθήσεις ήπατος

6 ΣτιςπερισσότερεςηπατικέςνόσουςόπουηAST αυξάνει, συνυπάρχει αύξηση της ALT. Στην ηπατίτιδα, όµως, τα επίπεδα του πλάσµατος της ALT µπορεί να υπερβαίνουν αυτά της AST. Η κυριότερη αξιοποίηση της µέτρησης της AST είναι στο Θεραπευτικό χειρισµό της ηπατικής νόσου Μέγιστες και ελάχιστα επίπεδα 20 x ULN = σε πρόδροµηφάσητηςιογενούς ηπατίτιδας 2 x ULN = δεν έχουµε κλινικές ενδείξεις βλάβης του ιστού αλλά κατάχρηση οινοπνεύµατος Η αύξηση στη δραστικότητα της AST είναι µια ευαίσθητη ένδειξη της απόρριψης µοσχεύµατος µετά από µεταµόσχευση ήπατος. γ-γλουταµυλο-τρανσπεπτιδάση/τρανσφεράση (γgt) Το ένζυµο αυτό βρίσκεται σε υψηλές συγκεντρώσεις στο ήπαρ, στους νεφρούς και στο πάγκρεας. H δραστικότητας της γgτστοπλάσµα είναι δείκτης ηπατοχολικής νόσου (85 99%). ( δείκτης διαταραχής εκκριτικής ικανότητας του ήπατος). Τα αντισπασµωδικά φάρµακα δίνουν θετικό αποτέλεσµα Η αύξηση της δραστικότητας της γgτ οφείλεται σε αύξηση της παραγωγής του ενζύµου στα κύτταρα, Και όχι σε κυτταρική βλάβη (γιατί απελευθερώνονται αυξηµένες ποσότητες κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής ανακύκλωσης του κυττάρου) Ωστόσο υψηλά επίπεδά της βρίσκονται σε πρωτοπαθήήµεταστατικά καρκινώµατα του ήπατος Αιτίες της αυξηµένης δραστικότητας της γgτ Γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) Καταλύει αντιστρέψιµα την οξείδωση του γαλακτικού σε πυροσταφυλικού ενώ παράλληλα ανάγει το ΝΑD+ σε ΝΑDΗ. Ορυθµός αύξησης της απορρόφησης στα 340 nm είναι ανάλογος της δραστικότητας της LDΗ Η LDΗείναιευρέωςδιαδεδοµένη στους ιστούς => έλλειψη ιστικής εξειδίκευσης Η δραστικότητά της παραµένει υψηλή για 3-4 εβδοµάδες

7 Τα Ισοένζυµα της Γαλακτικής Αφυδρογονάσης Υπάρχει ως τετραµερές. ύο µονοµερή, ΗκαιΜ, µπορείνασυνδυάζονταισεδιάφορεςαναλογίες καιέτσιείναιγνωστάπέντεισοένζυµα της γαλακτικής αφυδρογονάσης. Ισοενζυµικές πολυπεπτιδικές αλυσίδες Η και Μ Λειτουργικό Τετραµερές : ιαφορετικοί συνδυασµοί των Η και Μ Το προφίλ κατά την ανάπτυξη Η ποσότητα του ενζύµου ποικίλει µε τονιστό Κυριότερες κλινικές χρήσεις της: Μετράµε σευποψία εµφράγµατος του µυοκαρδίου Έχει µεγάλο χρόνο ηµιζωής στο πλάσµα µετά το έµφραγµατουµυοκαρδίου, ηδραστικότητάτης αυξάνει αργά και φθάνει στην κορυφή µετά 2 ή 3 ηµέρες και να παραµείνει 7 10 ηµέρες. στη διάγνωση αιµολυτικών κρίσεων στη δρεπανοκυτταρική Μ 4 βέλτιστη λειτουργικότητα σε αναερόβιο περιβάλλον Αύξηση της LDΗ παρατηρείται: - οξείας βλάβης στο ήπαρ, - στους σκελετικούς µυς και στους νεφρούς, - επίσης και στη µεγαλοβλαστική και αιµολυτική αναιµία. Κρεατινική Κινάση ( CK ή CPK) Καταλύει την αντιστρεπτή µεταφορά φωσφορικού από ΑΤΡ στην κρεατίν ( αποθήκευση φωσφορικού σε µια πιο σταθερή µορφή υψηλής ενέργειας) Κρεατίνη + ΑΤΡ -- CK -----> Φωσφορική κρεατίνη +ΑDP Σε Ασθενείς µε λέµφωµα, η υψηλή δραστικότητα της γαλακτικής αφυδρογονάσης είναι ένδειξη κακής πρόγνωσης. ( συσχέτιση της δραστικότητας του ενζύµου και του µεγέθους του όγκου = παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία) Μεγάλες συγκεντρώσεις στο σκελετικό µύ, στο καρδιακό µυ, θυροειδή, προστάτη και εγκέφαλο. Σε µικρότερες συγκεντρώσεις στο ήπαρ και νεφρούς Εποµένως µια αύξηση στη δραστικότητα της CK τουορούπρέπει πρωταρχικά να αποδοθεί σε βλάβη των γραµµωτών µυών (σκελετ κ καρδ) και σε σπάνιες περιπτώσεις στον εγκέφαλο. Η µέτρηση του CK-ΜΒ ισοενζύµου βοηθά στην επίλυση του προβλήµατο

8 Τα ισοένζυµακρεατινικήςκινάσης Το ενζυµικά δραστικά µόριο της κρεατινικής κινάσης αποτελείται από ένα διµερές υπάρχουν δύο υποµονάδες, ΜκαιB, και τρία ισοένζυµα ΒΒ, ΜΜ και ΜΒ. Το ισοένζυµο ΒΒ βρίσκεται κυρίως στον εγκέφαλο. Είναι µη ανιχνεύσιµο µε ηλεκτροφορητική µέθοδο στο φυσιολογικό ορό Αυξάνεται σηµαντικά σε εγκεφαλικούς τραυµατισµούς, καρδιαγγειακά ατυχήµατα ( αποπληξία), µετά τον τοκετό, οξεία νεφρική νόσο Η µεγαλύτερη ποσότητα της κρεατινικής κινάσης, που φυσιολογικά είναι παρούσα στο πλάσµα, είναι το ΜΜ ισοένζυµο ( 94-98%) που προέρχεται από το σκελετικό και καρδιακό µυ. Το ισοένζυµο ΜΒ Επικρατεί στο µυοκάρδιο Αποτελεί το 2-4% της CK στον ορό ιάγνωση του εµφράγµατος του µυοκαρδίου Αµυλάση Το ένζυµο αυτόβρίσκεται: στους σιελογόνους αδένες και στο εξωκρινές πάγκρεας Σηµαντικό για την διάσπαση των διατροφικών αµύλων φυσιολοκές τιµές 2-19 U/L /ώρα Έχουν βρεθεί ιστοειδικά ισοένζυµα µπορούν να διαχωριστούν µε ηλεκτροφόρηση ή µε τηχρήση αναστολέων. Ξεχωριστή µέτρηση της ειδικής παγκρεατικής αµυλάσης µπορεί να βελτιώσει τη διαγνωστική εξειδίκευση των προσδιορισµών της αµυλάσης του πλάσµατος.

9 Χολινεστεράση Το ένζυµο εκκρίνεται από το ήπαρ στην κυκλοφορία και χαµηλές δραστικότητες στο πλάσµα υπάρχουν στη χρόνια ηπατική δυσλειτουργία. Ωστόσο το ένζυµο σπανίωςµετράται γι αυτή την αιτία. Το ενδιαφέρον για τη χολινεστεράση προέρχεται από το γεγονός ότι υδρολύει ένα µυοχαλαρωτικό φάρµακο, που ευρέως χρησιµοποιείται στην αναισθησία, την ηλεκτρυλοχολίνη (σκολίνη) => Προκαλείται παράλυση αναπνοής και άπνοια Ο προσδιορισµός της χρησιµοποιείται σε ασθενείς που εµφανίζονται µε οξεία κοιλία. Άλλες αιτίες µπορεί να είναι γαστρεντερικές διαταραχές Η δραστικότητα της χολινεστεράσης µειώνεται µετη δηλητηρίαση από οργανοφωσφορικά ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΕΝΖΥΜΩΝ ΟΡΟΥ ΣΤΗ ΝΟΣΟ Ηπατική νόσος Σε έναν ασθενή µείκτερο, µια αύξηση στα επίπεδα της τρανσαµινάσης του ασπαραγινικού ή της αλανίνης, συχνά 10 x ULN ή περισσότερο, σηµαίνει ότι ο ίκτερος οφείλεται σε ηπατοκυτταρική βλάβη. Χαρακτηριστικά της χολόστασης. -Οι τρανσαµινάσες µπορεί να αυξηθούν ελαφρά µε τη χολόσταση, αλλά συνήθως όχι περισσότερο από 10 x ULN. -ΗγGT >10 ULN - αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, 5 x ULN ήπερισσότερο ( Ηπατικό ισοένζυµο) ενώ η αλκαλική φωσφατάση συνήθως δεν ανεβαίνει περισσότερο από 2 x ULN στηβασικήηπατοκυτταρικήνόσο. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΕΝΖΥΜΩΝ ΟΡΟΥ ΣΤΗ ΝΟΣΟ 1. ιάγνωση εµφράγµατος του µυοκαρδίου Νέκρωση µιας περιοχής µε απελευθέρωση ενδοκυττάριων ενζύµων (θρόµβος ή στένωση => ελλειπή ροή αίµατος=> νέκρωση καρδ κυττ) => µετρήσεις των ενζύµων του πλάσµατος Έµφραγµα µυοκαρδίου = κλασικό ιστορικό, µε ισχυρόπόνοστο στήθος, µε προέκταση προς το βραχίονα ή γνάθο και τυπικές ηλεκτροκαρδιογραφικές (ΗΚΓ) µεταβολές.

10 οκιµασίες ενζύµων χρήσιµες για την διάγνωση του Η τυπική κινητική του κύκλου των µεταβολών Αυξάνονται νωρίς έπειτα από το έµφραγµα: κρεατ κιν CK και CK-ΜΒ Λίγο αργότερα: Ασπαραγ αµινοτρανσφ AST Παραµένουν αυξηµένες : η γαλακτική αφυδρογ LD και LD1, LD2 Η δραστικότητα της CK ξεκινά να αυξάνεται 3-6 ώρες έπειτα από το έµφραγµα Μέγιστη τιµήστις24 ώρες. Επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα έπειτα από 3-4 µέρες Παρατηρήσεις σχετικά µε τηδιάγνωση Υψηλά επίπεδα, είτε της ολικής κρεατινικής κινάσης = καρδιακό έµφραγµα Εφόσον δεν σηµειωθεί αύξηση στην CΚσεασθενήµε πόνους στο στήθος, το καρδιακό έµφραγµα είναι απίθανο. Μια επακόλουθη αύξηση της CΚ υποδηλώνει επέκταση του εµφράγµατος ή την εµφάνιση δεύτερου εµφράγµατος Όσο µικρότερη αύξηση παρατηρείται, τόσο καλύτερη πρόγνωση 2. Οστεοπάθειες Σε πολλές οστεοπάθειες παρατηρείται αύξηση της δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης. Π.χ. Νόσος Paget ( παραµορφωτική οστείτιδα), οστεοµαλάκυνση. Η οστεοπόρωση είναι µια εξαίρεση ( εκτός αν υπάρχει κάταγµα) Η µέτρηση ισοενζύµων όξινης φωσφατάσης Η µέτρηση του ηπατικού ενζύµου 5 -Νουκλεοτιδάση θα είναι αρνητική ( περίπτωση άγνωστης ALP)

11 ιάγνωση Μυικών διαταραχών Αλγόριθµος Αλκαλικής φωσφατάσης Η µέτρηση της δραστικότητας της κρεατινικής κινάσης παρέχει αξιόπιστη ένδειξη. Αλλά η µέτρηση και της ασπαραγινικής αµινοτρανσφεράσης (AST)και της αλδολάσης είναι χρήσιµες. Οι µετρήσεις στη περίπτωση αυτή δεν δείχνουν ούτε την αιτία, ούτε την φύση της διαταραχής αλλά την Εκτίµηση ανταπόκρισης στη θεραπεία Η µυϊκή δυστροφία Duchenne είναι µια φυλοσύνδετη υπολειπόµενη διαταραχή του µυός η οποία συνήθως επηρεάζει τους άρρενες. Η δραστικότητα της κρεατινικής κινάσης του πλάσµατος µπορεί να είναι πολύ υψηλή στα παιδιά µε αυτήτηνκατάσταση, ακόµηκαι πριν την εµφάνιση των συµπτωµάτων, Οι γυναίκες φορείς της µυικής δυστροφίας Duchenne είναι ασυµπτωµατικές, αλλά περίπου το 75% έχει αυξηµένη δραστικότητα κρεατινικής κινάσης του πλάσµατος. ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ενζύµων Η έλλειψη της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης (G-6ΡD) είναι η πιο κοινή κληρονοµική διαταραχή των ενζύµων. Η απόλυτη έλλειψη του ενζύµου G6PD (6 φωσφορική δευδρογονάση της γλυκόζης), ενός ενζύµου που συντελεί στην οµαλή λειτουργία των ερυθρών αιµοσφαιρίων και αποτελεί µια κληρονοµική γενετική διαταραχή, που παρουσιάζεται σε συντριπτικά µεγαλύτερο ποσοστό στους άνδρες, σε σχέση µε τιςγυναίκες. Το γονίδιο είναι στο Χ χρωµόσωµα Στηδιεθνήβιβλιογραφία, είναι γνωστή και ως κυαµισµός ή φαβισµός.

12 Αυτό το ένζυµο προστατεύει τα ερυθροκύτταρα από οξειδωτική καταστροφή µέσω παραγωγής ανοιγµένου NADP Στα πάσχοντα άτοµα, αυτήηέλλειψητουενζύµου, προκαλεί ρίξη του τοιχώµατος των ερυθρών αιµοσφαιρίων και διαφυγή του περιεχοµένου τους, γνωστή ως αιµόλυση ή αιµολυτικό επεισόδιο. Το αιµολυτικό επεισόδιο, στις πιο πολλές περιπτώσεις είναι σύντοµο, γιατί το σώµα εξακολουθεί να παράγει νέα αιµοσφαίρια, µε φυσιολογικήδράση. Το πιο συνηθισµένο και γνωστό ιατρικό πρόβληµα, σχετιζόµενο µε την έλλειψη του ενζύµου G6PD, είναι µια µειωµένη ικανότητα του πάσχοντος οργανισµού, να αντικαταστήσει µε ταχείς ρυθµούς, τα ταχέως καταστρεφόµενα στην περίπτωση απουσίας G6PD ερυθρά αιµοσφαίρια, µε νέα και λειτουργικά. Αυτός ο τύπος αναιµίας, οδηγεί σε ορισµένα κλασικά και χαρακτηριστικά συµπτώµατα της αναιµίας, όπως ηωχρότητα, ο κιτρινισµός του δέρµατος, ηεύκοληκόπωση, τα σκούρα κόπρανα, το κόψιµο της αναπνοής ο αυξηµένος καρδιακός τόνος, ηδιόγκωσησπληνός, ο ίκτερος(στα νεογνά). Το αιµολυτικό επεισόδιο ενεργοποιείται υπό συγκεκριµένες συνθήκες, όπως βακτηριακές ή ιογενείς λοιµώξεις, από ορισµένες κατηγορίες φαρµάκων (φάρµακα κατα της ελονοσίας, ασπιρίνη, µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη, αντιβιοτικά), και από το χαρακτηριστικό γνώρισµα της ανεπάρκειας του ενζύµου, την κατανάλωση κουκιών και φάβας ή εισπνοή γύρης Ο νεογνικός ίκτερος, ενώ αποτελεί µια σχετικά συνηθισµένη κατάσταση, όταν επιµένει, µια πιθανή διάγνωση µπορεί να είναι η ανεπάρκεια G 6PD. ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Ηπατικές Λειτουργίες: (500 διαφορετικές!) Μεταβολισµός, Αποθήκευση, Έκκριση, Αποτοξίνωση, Αιµατολογικές, Ανοσολογικές Το ήπαρ διαθέτει µεγάλα λειτουργικά αποθέµατα. Θάνατος εντός 10 ωρών αν πάψει να λειτουργεί (καταστροφή> 80%). Οι βιοχηµικές εξετάσεις δεν παρέχουν ακριβή διάγνωση, αλλά είναι αξιόπιστες στην παρακολούθηση της ηπατικής νόσου.

13 1. Η πρόσληψη και απέκκριση της χολερυθρίνης 2. Ρόλος ήπατος στο µεταβολισµό αµινοξέων. ALT Τρανσαµινάσες: Αλανίνης(ALT) Ασπαρτικού (AST) GDH Παραγωγή ουρίας, γλουταµίνης GS Γλουταµινάση 3. Βιοµετατροπές Στο ήπαρ, µέσω Ρ450, στο λείο ενδοπλασµατικό δίκτυο 4. Εκκριση της Χολής: 3 λίτρα ηµερησίως Η χολή είναι ένα βασικό διάλυµα που εκκρίνεται από τα κύτταρα του ήπατος, και µέσω του χοληφόρου πόρου µεταφέρεται στο δωδεκαδάκτυλο. Στον άνθρωπο συγκεντρώνεται αρχικά στη χοληδόχο κύστη και από εκεί απεκκρίνεται στον εντερικού σωλήνα, µέσω του δικτύου των χοληφόρων. Η χολή συντίθεται από χολικά οξέα (συζευγµένα µε γλυκίνη και ταυρίνη), λεκιθίνη, χοληστερόλη, χολερυθρίνη, φωσφολιπίδια και πρωτεΐνες. Οι χρωστικές ουσίες της χολής (χολερυθρίνη και χολοπρασίνη), προέρχονται από τη διάσπαση της αιµοσφαιρίνης Η Χολή παίζει σηµαντικό ρόλο στην απορρόφηση και την πέψη του λίπους. ιγλυκουρονίδιο Χολερυθρίνης = Συζευγµένη (Άµεση) Χολερυθρίνη. ίνει άµεσα αντίδραση Gendrassik-Grof. Μεταβολή στη συγκέντρωση χοληστερόλης, χολικών αλάτων και λεκιθίνης προκαλεί κατακρήµνιση της χοληστερόλης και δηµιουργία λίθων. Η έκκριση της χολής διεγείρεται από σεκρετίνη, προσθήκη Να + και HCO3 -. η οποία οδηγεί και στην

14 Σχηµατισµός Χολόλιθων Συνήθης σύσταση: Χοληστερόλη, χολερυθρίνη, άλατα ασβεστίου. ιγλυκουρονίδια χολερυθρίνης (χρόνια αιµολυτική αναιµία). Συνήθεις σε ευτραφείς γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.(fair Fat Fertile Female) = Απόφραξη ή στένωση χοληφόρων οδών = µεθηπατικού ίκτερου Ηπατοπάθειες ΙΚΤΕΡΟΣ-διήθηση χολερυθρίνης σε ιστούς Προηπατικός, ενδοηπατικός, µεθηπατικός, νεογνικός, κληρονοµικός. ΗΠΑΤΙΤΙ Α-βλάβη ηπατοκυττάρων Οξεία ή χρόνια. Ιικήήεπαγόµενη από φάρµακα, τοξίνες κτλ ΚΙΡΡΩΣΗ-καταστροφή ηπατοκυττάρων, ίνωση Bαρύς αλκοολισµός, αυτοάνοση, επίµονη ηπατίτιδα, αιµοχρωµάτωση, έλλειψη α1-αντιθρυψίνης κτλ ΚΑΡΚΙΝΟΣ-Ανεξέλεγκτη κυτταρική αύξηση Πρωτοπαθής ή µεταστατικός ΛΙΠΩ ΕΣ ΗΠΑΡ -άθροιση λιπιδίων. Αλκοολισµός, σύνδροµο Reye ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ -νέκρωση ηπατοκυττάρων Εργαστηριακές Εξετάσεις Ηπατικής Λειτουργίας Συνήθεις Βιοχηµικές Ειδικές Βιοχηµικές Βιοχηµικές ούρων Αιµατολογικές Ανοσολογικές ALT, AST, γgt, Αλκαλική Φωσφατάση Λευκωµατίνη, Ολική Πρωτεΐνη Χολερυθρίνη - Ελεύθερη και Συζευγµένη α-fp, ΝΗ 3, Κερουλοπλασµίνη, Τρανσφερρίνη, Fe oρού, Χολικά οξέα ορού Κάθαρση χρωστικών Ουροχολινογόνο, Χολερυθρίνη Γενική αίµατος, Ηb, ένζυµαερυθρών Χρόνος προθροµβίνης, παράγοντες πήξεως Ηπατίτιδα Β - επιφανειακό αντιγόνο και αντισώµατα, IgM και IgG, αντιµιτοχονδριακά αντισώµατα

15 Μεταβολισµός Χολερυθρίνης Ίκτερος = Υπερχολερυθριναιµία Αυξηµένα επίπεδα χολερυθρίνης στο αίµα, διαχέεται στους περιφερικούς ιστούς δίνοντάς τους ένα κίτρινο χρώµα (ίκτερος) Αιτίες 1. Προ-ηπατική αιτία: υπερβολικός σχηµατισµός χολερυθρίνης από την αύξηµένη καταστροφή ερυθροκυττάρων (ίκτερος neonatus, αιµολυτική αναιµία) 1-4 mg/24h Εντεροηπατική κυκλοφορία 20% mg/24h 2. Ενδοηπατική αιτία : αδυναµία επεξεργασίας της χολερυθρίνης, Μειωµένη ηπατική πρόσληψη, σύζευξηήέκκρισηχολερυθρίνηςωςαποτέλεσµα δυσλειτουργίας του ήπατος (Ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος τοξική βλάβη ηπατική ανεπάρκεια) 3. Μετά- ηπατική Αιτία: απόφραξη χοληφόρου παροχέτευσης (Αποφρακτικός ίκτερος οφείλεται σε χολολιθίαση, φλεγµονή των χοληφόρων οδών) Μη δεσµευµένη χολερυθρίνη µπορείναδιαπεράσειτοναιµατοεγκεφαλικό καιοδηγείσεβλάβητουεγκεφάλου Ίκτερος στα νεογέννητα (αυξηµένη χολερυθρίνη λόγο έλλειψης ωρίµανσης ενζύµων) 66 ιαφορικήδιάγνωσητουίκτερου Γενετικά αίτια 69

16 Παθολογικά Πρότυπα απλών εξετάσεων ηπατικής λειτουργίας Ηπατοπάθεια λόγω οινοπνεύµατος Οι βιοχηµικοί διαγνωστικοί δείκτες θα είναι 1.Αυξηµένη γgt ( δυσανάλογα των άλλων ενζύµων) 2.Ο λόγος δραστικότητας AST/ALT >2 3.Υπερτριγλυκεριδαιµία 4.Αυξηµένα IgA και µακροκυττάρωση (διαταραχή µεγεθ ερυθρκ) Επίσης η αύξηση της συγκέντρωσης µιας µορφής της τρανσφερίνης (CDT) Πιθανές τοξικότητες από την κατανάλωση αλκοόλ. ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Πρωτοπαθή: Ηπατοκυτταρικό καρκίνωµα. Σχετίζεται µε µολύνσεις ΗBV (σύνηθες σε Ν.Αφρική, Ν.Α.Ασία, Ιαπωνία) και χρόνια ηπατοπάθεια (κίρρωση). Αύξηση α-εµβρυικής πρωτείνης: καλός αλλά όχι ειδικός δείκτης. Κατάληξη σε 1 χρόνο. ευτεροπαθή: Καρκινικές µεταστάσεις όγκων εντέρου, στοµάχου, βρόγχων, διήθηση λεµφωµάτων, αµοιλοείδωση. Ασθενείς δεν έχουν ίκτερο αλλά µπορεί να έχουν αυξηµένηαλκαλικήφωσφατάση. ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μαζική νέκρωση ηπατικών κυττάρων. Σχετίζεται µε ιογενή ηπατίτιδα (µη Α, µηβ), δηλητηρίαση (παρακεταµόλη, τετρακυκλίνη, µανιτάρια, αλοθάνη, CCl 4 κα), ισχαιµία. Βιοχηµικές διαταραχές: χαµηλή γλυκόζη, Na +, K +, ουρία, υψηλή κρεατινίνη, χρόνος προθροµβίνης, διαταραχές pη, αναπνευστική (και νεφρική) ανεπάρκεια, νευρολογικά συµπτώµατα. Κατάληξη σε 8 εβδοµάδες.