ΑΝΔΡΕΑΣ Χ. ΔΗΜΑΚΗΣ. Επιμελητής Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Γενικό Νοσοκομείο Πατησίων

Transcript

1 ΑΝΔΡΕΑΣ Χ. ΔΗΜΑΚΗΣ Επιμελητής Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Γενικό Νοσοκομείο Πατησίων

2 . το γλαύκωμα ορίζεται ως μία χρόνια προοδευτική οπτική νευροπάθεια με χαρακτηριστικές μεταβολές του οπτικού δίσκου και της στοιβάδας νευρικών ινών, οι οποίες συνήθως προηγούνται των βλαβών του οπτικού πεδίου

3 Η γλαυκωματική ακολουθία 1 ( 1 ) The Glaucoma Continuum

4 ...περισσότεροι από το 40% των νευραξόνων πιθανόν να είναι κατεστραμένοι πριν οι γλαυκωματικές αλλοιώσεις καταγραφούν στην αχρωματική περιμετρία More than 40% of the optic nerve axons can be damaged before glaucomatous changes are detectable on achromatic perimetry. (Quigley HA,et al. Arch Ophthalmol.1982;100: )

5 Προσέγγιση γλαυκωματικού οφθαλμού Μηχανική προσέγγιση: Ενδοφθάλμια πίεση κερατοειδική υστέρηση (CH) δείκτης αντιστάσεων κερατοειδούς (CRF) Δομική προσέγγιση: Κεντρική Παχυμετρία κερατοειδούς (CCT) Γωνιοσκοπία Οπτικός δίσκος (ONH) Στοιβάδα νευρικών ινών (RNFL) Λειτουργική προσέγγιση: Περιμετρία (WoW/SWAP, FDT, Matrix ) Πολυεστιακό ΗΑΓ (Multifocal ERG)

6 Νέα τεχνολογία, γιατί? Υποκειμενικότητα στην εκτίμηση του οπτικού νεύρου RNFL από τον κλινικό οφθαλμίατρο Ανάγκη για αντικειμενική εκτίμηση και καταγραφή

7 Οπτικός Δίσκος (ΟΝΗ 1 ), Στοιβάδα νευρικών ινών (RNFL 2 ) LASER Συνεστιακή Οφθαλμοσκόπηση σαρώσεως (CSLO) HRT 3 ONH + RNFL LASER Πολωσιμετρία σαρώσεως GDxVCC RNFL Τομογραφία Οπτικής Συνοχής OCT ONH + RNFL ( 1 ) Optic Nerve Head ( 2 ) Retinal Nerve Fiber Layer

8 Τοπογραφική συσχέτιση VF - RNFL (St. Miglior et al. AJO 11/2007)

9 Ανατομικά στοιχεία (Wolff s Anatomy of the eye & Orbit, 1997)

10 LASER συνεστιακή οφθαλμοσκόπηση σαρώσεως (HRT 3) (confocal laser scanning ophthalmoscopy) Αποτελεί την εξέταση με το μεγαλύτερο καταγεγραμμένο όγκο δεδομένων σε βάθος χρόνου 1992 σήμερα (π.χ. OHTS)

11 Αρχή λειτουργίας Οπτική αρχή συνεστιακότητας Diode LASER 670nm (Courtesy of J. Flanagan PhD, MCOpt)

12 αρχή λειτουργίας HRT Προσθιοπίσθια σάρωση του οπτικού νεύρου (ONH) σε 2 sec 3 πακέτα λήψεων έως και 64 τομών του ΟΝΗ ( 16 τομές/mm) Κάλυψη σε βάθος ιστού από 0,5mm έως και 4mm Εύρος πεδίου λήψης 15 x 15 Ανάλυση τομής 384 x 384 pixels ή 384 x 384 x 64 voxels Τρισδιάστατη (3D) ανασύσταση των διαδοχικών λήψεων Μέτρηση έντασης ανακλώμενου φωτός για κάθε pixel στις 3 διαδοχικές λήψεις Προσδιορισμός επιπέδου αναφοράς (reference plane) Προσδιορισμός, χειροκίνητα (HRT ΙΙ) ή αυτόματα (HRT III), του περιγράμματος (contour) του ΟΝΗ Στατιστική ανάλυση δεδομένων

13 ...αρχή λειτουργίας...

14 ...αρχή λειτουργίας...

15 Επίπεδο αναφοράς Standard Reference Plane (50μm υπό του μέσου ύψους της επιφάνειας του αμφιβληστροειδούς κατά μήκος της γραμμής περιγράμματος, επί του θηλοωχρικού δεματίου, τόξο 6 μεταξύ Contour line Μειονεκτεί διότι μεταβάλλεται σε βάθος χρόνου (Burk, Graefe s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2000, 238: )

16 Περίγραμμα ONH (contour line)

17 Περίγραμμα ONH (contour line)

18 Ποιότητα λήψης Επικεντρωμένο ΟΝΗ Ομοιόμορφος φωτισμός Σωστή διάθλαση (φωτεινότερη εικόνα) Ελάττωση οφθαλμικών κινήσεων Standard Deviation <10 μm perfect μm very good μm good μm acceptable μm try to improve >50 μm not evaluable Κακής ποιότητα εικόνα καταγραφής μεταβολών ελαττώνει την δυνατότητα

19 Εκτυπώσεις HRT 1 HRT 2

20 Moorfields Regression Analysis (MRA) HRT 2

21 HRT 3 Υπάρχουσα υλικοτεχνική υποδομή (HRT II + 3.0) Αξιοποίηση παλαιότερων δεδομένων Νέα πληρέστερη βάση δεδομένων (NDb) Ολική ανάλυση Cup, RIM & RNFL Ανάλυση συμμετρίας μεταξύ ΔΟ - ΑΟ Glaucoma Probability Score (GPS) Εξελιγμένη Topographic Change Analysis (TCA) Νέοι αλγόριθμοι ελέγχου ποιότητας λήψης Φορητότητα

22 HRT 3 Κύρια εκτύπωση

23 Περιστατικό 1

24 Glaucoma Probability Score (GPS) Νέα προσέγγιση στην ανάλυση των HRT δεδομένων Ανάλυση 3D μορφών ONH και περιθηλαίας RNFL Μεγαλύτερη και πολυεθνική βάση δεδομένων (NDb) Τεχνητή νοημοσύνη (Relevance Vector Machine RVM) Ανεξάρτητη περιγράμματος (contour) και επιπέδου αναφοράς (reference plane) Παρόμοια ειδικότητα και ευαισθησία με MRA, χωρίς όμως τα αποτελέσματα να είναι πάντα ταυτόσημα

25 Glaucoma Probability Score (GPS) + = Μέγεθος κοίλανσης βάθος κοίλανσης μορφή rim κυρτότητα RNFL οριζοντίως κυρτότητα RNFL καθέτως Φυσιολογικό γλαύκωμα

26 Glaucoma Probability Score (GPS)

27 Topographic Change Analysis (TCA) Στατιστική ανάλυση της intratest variability με ανάδειξη της πραγματικής πιθανότητας βλάβης Εξελιγμένοι αλγόριθμοι ευθυγράμμισης των διαδοχικών εξετάσεων Ανεξάρτητη εκτίμηση από περίγραμμα ΟΝΗ και επίπεδο αναφοράς Ανάλυση Τάσης (Trend Analysis) συγκεκριμένων σημείων αλλά και μεμονωμένων παραμέτρων

28 Ανάλυση υψομετρικών μεταβολών Απόλυτες αλλαγές Στατιστικά σημαντικές αλλαγές Στατιστικά σημαντικές και αναπαραγώγιμες αλλαγές

29 TCA

30 Ανάλυση τάσης (trend analysis)

31 TCA Cluster Change Analysis

32 TCA ΠΡΟΣΟΧΗ: οι εκτιμήσεις MRA & GPS παραμένουν φυσιολογικές έως οριακές

33 Συχνά λάθη Κακής ποιότητας baseline

34 Συχνά λάθη Ίδιος ασθενής, διαφορετικές λήψεις SD > 50μm & SD < 20μm

35 Συχνά λάθη Υπερκείμενο του ΟΝ νεφέλιο (floater) του υαλοειδούς

36 Συχνά λάθη Κακές συνθήκες φωτισμού

37 06/94 Περιστατικό #1 ( ) HRT baseline 01/96 VF - Baselines 07/96

38 01/97 HRT: κατώτερη αλλαγή VF: όχι αλλαγές 07/ 7/97 12/97

39 06/98 HRT: επιδείνωση 12/98 06/99

40 01/ / /01

41 07/ /02 02 HRT: η επιδείνωση συνεχίζεται εται 07/ /97

42 Laser πολωσιμετρία σαρώσεως (Scanning Laser Polarimetry) GDx-VCC (variable corneal compensator) GDxPRO (ECC enhanced corneal compensator)

43 Αρχή λειτουργίας laser 785 nm περιοχή σάρωσης 40 Χ 20 (οριζόντια Χ κάθετα) μετατροπή γωνίας Θήτα σε μικρά (μm), 1: 7,4μm)

44 VCC Ισότιμη κατανομή νευρικών ινών στην στοιβάδα του Henle Μορφή αντανάκλασης bow-tie (Zhou Q, Weinreb RN. IOVS 2002)

45 Λήψη προσθίου ημιμορίου

46 Λήψη οπισθίου ημιμορίου

47 ECC VCC

48 Εκτυπώσεις (GDx-VCC) Σελίδα 1 Σελίδα 2

49 Q 8 reflectance image TSNIT parameters retardation image deviation map TSNIT plot

50 Εικόνα Βυθού Ποιότητα λήψης επικέντρωση

51 Thickness Map normal glaucoma

52 The Deviation Map Σύγκριση με normative Db Αποκαλύπτει τα σημεία λέπτυνσης Χρωματική κωδικοποίηση αντίστοιχη των VF

53 The Deviation Map Deviation Map: Compares RNFL measurements to a multiracial age-stratified normative database of 540 eyes.

54 TSNIT Graph

55 Παράμετροι Nerve Fiber Indicator (NFI): normal 1-30 borderline abnormal

56 Εξέλιξη βλάβης

57 Μεταβολή RNFL στο χρόνο Προοδευτική απώλεια RNFL σε τραυματική οπτική νευροπάθεια (Neil T. Choplin, MD, Eye Care of San Diego )

58 GDxPRO (ECC)

59 φυσιολογικό γλαύκωμα

60 Διαφοροδιάγνωση αυξημένου C/D

61 Ασυμμετρία C/D

62 ασυμμετρία C/D οφειλόμενη σε διαφορετικής διαμέτρου οπτικούς δίσκους το GDx είναι φυσιολογικό Η θεραπεία διακόπτεται

63 Συμφωνία VF SWAP

64 Προπεριμετρικό γλαύκωμα 1

65 Προπεριμετρικό γλαύκωμα 2

66 Προπεριμετρικό γλαύκωμα 2

67 Κεκλιμένος οπτικός δίσκος (tilted disk)

68 Φυσιολογικές παραλλαγές Ενιαίο δεμάτιο Διαιρ/νο δεμάτιο (split)

69 Φυσιολογικές παραλλαγές (split)

70 Οπτική Τομογραφία συνοχής Optical Coherence Tomography (OCT) Time Domain (TD-OCT) Spectral Domain (SD-OCT)

71

72 Αρχή λειτουργίας 840 nm (SD) 820 nm (TD) light source Detector Συμβολομετρία (interferometry) χαμηλής συνοχής Συμβολόμετρο Michelson Αντίστοιχο ανάλογο υπερήχων

73 Αρχή λειτουργίας light source Detector Συμβολομετρία (interferometry) χαμηλής συνοχής Συμβολόμετρο Michelson Αντίστοιχο ανάλογο υπερήχων

74 TD-OCT

75 SD-OCT

76

77 TD-OCT (Stratus - Carl Zeiss)

78 Οριοθέτηση ΟΝΗ σε κακής ποιότητας σήμα (signal strength 2 & 8) (Stratus - Carl Zeiss)

79 Οριοθέτηση ΟΝΗ αυξάνοντας το surface sensitivity (Stratus - Carl Zeiss)

80 Παρουσία υπερκείμενου νεφελίου υαλοειδούς (Stratus - Carl Zeiss)

81 TD-OCT RNFL printout (Stratus - Carl Zeiss)

82 (Ike K. Ahmed MD, University of Toronto)

83 SD-OCT RNFL printout φυσιολογικό γλαύκωμα (Cirus - Carl Zeiss)

84 SD-OCT RNFL printout Προχωρημένο γλαύκωμα (Cirus - Carl Zeiss)

85 SD-OCT RNFL printout Προπεριμετρικό γλαύκωμα (Spectralis Heidelberg Engineering)

86 Rtvue SD-OCT Gaglion Cell Complex

87 Rtvue SD-OCT Gaglion Cell Complex

88 Περιορισμοί RNFL ψευδώς θετικά: Υψηλή μυωπία Tilted ONH Περιθηλαία ατροφία Drusen ONH Περιθηλαίες αλλοιώσεις χρωστικής αμφ/δούς ψευδώς αρνητικά Οίδημα αμφ/δούς Κυστικοί χώροι αμφ/δούς ERM Εμμύελες ίνες Οπή ΟΝΗ ΠΡΩΤΑ ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗ!!!

89 Συγκριτικές μελέτες Caprioli J. et al. TAOS 2006 Ο συνδυασμός OCT-RNFL και HRT-ONH εμφανίζει την μεγαλύτερη ειδικότητα στην Dx του πρώιμου γλαυκώματος Badalà F. et al. AJO 2007 Medeiros F. et al. Arch OPh 2004

90 Sensitivity (ευαισθησία): δυνατότητα ανίχνευσης των αληθώς πασχόντων Sensitivity TP TP + FN Specificity (ειδικότητα): δυνατότητα ανίχνευσης των αληθώς υγιών Specificiity TN TN + FP

91 Πλεονεκτήματα Αντικειμενική καταγραφή Παρακολούθηση εξέλιξης βλάβης Σχετικά εύκολες, μη επεμβατικές και γρήγορες εξετάσεις Διάγνωση προπεριμετρικού γλ/τος (πιο διακριτές οι αλλοιώσεις) Διερεύνηση ύποπτων οπτικών δίσκων περιστατικών F/u στο ίδιο μηχάνημα!!!

92 Μειονεκτήματα Επηρεάζονται από: Διαθλαστικά μέσα, δακρυϊκή στοιβάδα Υψηλές αμετρωπίες (χρήση φακών επαφής) Διαθλαστική χειρουργική (pre-op καταγραφή) Περιθηλαία ατροφία Μέγεθος δίσκου Κλίση οπτικού δίσκου (Tilted ONH) Παθήσεις ωχράς και οπτικού νεύρου ΕΟΠ (στερεομετρικές παράμετροι) Μη καταγραφή χροιάς ο.δ. και περιθηλαίων αιμορραγιών

93 Εκτίμηση ΟΝΗ-RNFL Η ματιά του ειδικού δεν υποκαθίσταται «Δεδομένων των αποκλίσεων στον σχεδιασμό και την καταγραφή του οπτικού δίσκου, οι απεικονιστικές μέθοδοι μπορούν να αναβαθμίσουν την ικανότητα εκτίμησης του οπτικού νεύρου από τον γενικό οφθαλμίατρο πιθανόν σε επίπεδο ειδικού στο γλαύκωμα» Given the variability of clinician drawings and recordings of optic disk measures, imaging may elevate the assessment of the optic nerve by the general clinician, perhaps to the level of a fellowshiptrained expert (Greenfield D.S. et al. AJO 2/2008)

94 Association of International Glaucoma Societies «Σε κάθε περίπτωση τόσο η δομική καταγραφή όσο και ο λειτουργικός έλεγχος, παρέχουν σημαντικές ενδείξεις για το γλαύκωμα, ώστε και οι δύο τρόποι εξέτασης να είναι αναγκαίοι στην διερεύνηση και επιβεβαίωση της νόσου» In different cases, either structural examination or functional testing may provide more definitive evidence of glaucoma, so both are needed for detection and confirmation of the subtle early stages of the disease Consensus Statements