Eπιλογή φαρμάκων σε ασθενή με υπέρταση και αθηροσκλήρωση. Yπερτασιολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς»

Transcript

1 Eπιλογή φαρμάκων σε ασθενή με υπέρταση και αθηροσκλήρωση Yπερτασιολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Γ.Γεννηματάς»

2 Atherosclerosis and Cardiovascular Disease Hypertension is a well established risk factor for atherosclerosis About one-half of people who have a first MI and twothirds who have a first stroke have BPs > 160/95 mmhg Atherosclerosis accounts for nearly three-fourths of all deaths from CVD 2002 Heart and Stroke Statistical Update. American Heart Association; 2001

3 Normal arterial wall Tunica adventitia Tunica media Tunica intima Endothelium Subendothelial connective tissue Internal elastic membrane Smooth muscle cells Elastic/collagen fibers External elastic membrane

4

5 Progression to Atherothrombotic Events Atherosclerosis is a chronic disease which may progress silently over many years Endothelial Dysfunction Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction From first decade From third decade From fourth decade Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

6 Atherogenesis origins and outcomes Hypertension Risk Factors Smoking LDL TG HDL Angiotensin II Diabetes PAI 1 Fibrinogen Platelet Aggregation Plaque Rupture Atherothrombosis Fibrosis Oxidative Stress Endothelial Dysfunction Inflammation Atherogenesis Proliferation Remodelling LVH Atrial Fibrillation Adipocyte PPAR γ Metabolic changes Insulin resistance Heart Failure Stroke Arrhythmia Cardiovascular Outcomes Peripheral Arterial Disease MI Renal Failure Harrison D et al. Am J Cardiol 2003; 91(3A): 7A-11A; Munger MA et al. J Am Pharm Assoc (Wash DC) 2004; 44(2 Suppl 1): S Murtagh BM et al. J Invasive Cardiol 2004; 16(7): Shishehbor MH et al. Curr Atheroscler Rep 2004; 6(3):

7 Angiotensin II:Target For Vascular Protection SMC proliferation SMC migration Vasoconstriction INHIBITION OF ANGIOTENSIN II IS AN ANTI-ATHEROGENIC THERAPY Angiotensin II Oxidative stress (O 2 ) Leukocyte adhesion Leukocyte migration PAI-1, platelet aggregation Leukocyte activation

8

9 Προηγούμενα Ευρήματα: Οι Α-ΜΕΑ στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας: η μελέτη HOPE (N=9541) Αποτελεσματικότητα της ραμιπρίλης (n=4,645) έναντι placebo (n=4,652) στην πρόληψη μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ή χωρίς υπέρταση % μείωση κινδύνου στην ομάδα της θεραπείας σε σύγκριση με το placebo ΕΜ, Εγκεφαλικό, ΚΑ θάνατος 22% P<0.001 Θάνατος ΚΑ αιτιολογίας ΕΜ Εγκεφαλικό 26% P< % P< % P<0.001 Ραμιπρίλη, n=4645, Placebo, n=4652 The HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:

10 ONTARGET Σύγκριση Τελμισαρτάνης και Ραμιπρίλης σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου CV Death MI Stroke CHF Hosp All Death Telmisartan better Ramipril better N.EJ.M April

11 ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 1. Ανταγωνιστές Ca στην Αθηρωμάτωση 2. Ανταγωνιστές Ca στην Υπέρταση 3. Ανταγωνιστές Ca στον Σ. Διαβήτη 4. Ανταγωνιστές Ca στους Ηλικιωμένους 5. Ανταγωνιστές Ca στη Νεφροπάθεια 6. Ανταγωνιστές Ca στη Στεφανιαία Νόσο

12 Η αντιαθηρωματική δράση των ανταγωνιστών ασβεστίου στον σχηματισμό της πλάκας θρομβοκύτταρα μονοκύτταρο 5 πλάκα 2 μακροφάγο αφρώδες κύτταρο Ενδοθήλιο που έχει υποστεί βλάβη 1 λιπίδιο Λεία μυϊκά κύτταρα 4 3 Οξειδωτική επίδραση Gaviraghi et al, 1998

13 ACTION STUDY

14 ACTION STUDY

15 Μείωση κινδύνου, υπολογιζόμενη κατά Framingham Καρδιαγγειακά συμβάματα ανά 1000 ανθρωποέτη % >35% risk reduction estimated from MONICA data 17 Προβλεπόμενος κίνδυνος Παρατηρηθείς κίνδυνος predicted observed

16 Επίδραση στο πάχος του έσω-μέσου χιτώνα IMT Change from baseline (mm) Εξέλιξη Υποστροφή HCTZ/ Amiloride Nifedipine GITS Follow-up (years)

17 H κλινική μελέτη ELSA Κέντρα αναφοράς (n = 23) Πανεπιστήμια των Μιλάνο Πάδοβα Μπρέσια Μπολώνια Αγκώνα Πίζα Ρώμη Νάπολη Μαδρίτη Βαρκελώνη Αθήνα Γλασκώβη Σέφιλντ Μόναχο Βερολίνο Φραγκφούρτη Mένστερ Αμβούργο Παρίσι Γκρενόμπλ Νανσύ Στοκχόλμη Λουντ

18 Συσχέτιση μεταξύ εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικού και πάχους της καρωτίδας O Leary et al, Πάχος έσω-μέσου χιτώνα (IMT), πεμπτημόρια (quintiles) (συνδυασμένη μέτρηση των μέγιστων CCA και ICA)

19 The Accomplish Trial O έτοιμος συνδυασμός ACEI+CCB (Benazepril+amlodipine) χρησιμοποιήθηκε σε μία RCT σε 5721 υπερτασικά άτομα, σε 5741 υπερτασικούς χορηγήθηκε ο συνδυασμός benazepril+hctz για την εκτίμηση του μη θανατηφόρου ΜΙ & ΑΕΕ, όπως και για νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη ή επαναγγείωση. Τα κριτήρια εισαγωγής στην μελέτη ήσαν: ηλικία > 60 ετών και ΣΑΠ >160 mmhg ή να λαμβάνουν αντιυπερτασική θεραπεία και να υπάρχουν στοιχεία καρδιαγγής νόσου ή σημεία βλάβης των οργάνων-στόχων, δηλ.ήσαν υπερτασικοί ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Από τα αποτελέσματα δείχθηκε ότι ο συνδυασμός ACEI+CCB ήταν κλινικά καλύτερος από τον συνδυασμό ACEI+DIURETIC για τον πρωτογενή στόχο κατά 20% ( P=0.002). Παρόμοια αποτελέσματα σημειώθηκαν και στην μελέτη ASCOT πριν 3 έτη. Πρέπει να σημειωθεί ότι η μελέτη Accomplish διακόπηκε πρόωρα λόγω της σημαντικής διαφοράςμεταξύ των 2 θεραπευτικων ομάδων,

20 2007 ESH/ESC Guidelines Preferred Drugs Organ Damage Clinical Condition Demography / Others LVH ACEI/CA/ARB Asympt. Atheroscl. CA/ACEI Microalbuminuria ACEI/ARB Renal dysfunction ACEI/ARB Diabetes ACEI/ARB Previous MI BB/ACEI/ARB Angina BB/CA CHF D/BB/ACEI/ARB/Antialdo AF (permanent) BB/non-DHCA AF (recurrent) ARB/ACEI Peripheral Artery Disease CA ESRD ACEI/ARB/Loop D Met. Syndrome ACEI/ARB (+CA) ISH D/CA Previous stroke Any BP lowering agent Gender no preference Age no preference Blacks D/CA Pregnancy CA/MD/BB Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25:

21 Συμπεράσματα H αρτηριοσκλήρυνση είναι κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και η φλεγμονή παίζουν σημαντικό ρόλο στην έναρξη και εξέλιξη της αθηροσκλήρυνσης Η αγγειοτασίνη ΙΙ αποτελεί σημαντικό κρίκο στη παθογένεση της αθηροσκλήρυνσης και των θρομβωτικών επιπλοκών

22 Συμπεράσματα -2 Οι αναστολείς του RAAS ( amea και ΑΤ1 αποκλειστές ) φαίνεται ότι ασκούν προστατευτική δράση στα αγγεία ανεξάρτητη από τη μείωση της ΑΠ και προσφέρουν οφέλη στη θεραπεία της αθηροσκλήρυνσης. Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου ( νιφεδιπίνη GITS, λασιδιπίνη, αμλοδιπίνη ) προστατεύουν το ενδοθήλιο μέσω αντιφλεγμονωδών μηχανισμών