Χειρουργική δακρυϊκού συστήματος

Transcript

1 Χειρουργική δακρυϊκού συστήματος 8 Τα δάκρυα είναι πολύ σημαντικά για τη φυσιολογική λειτουργία του οφθαλμού. Το ποσό των δακρύων που δεν χάνεται με την εξάτμιση, παροχετεύεται στο χώρο κάτω από την κάτω ρινική κόγχη (inferior meatus) διαμέσω των μεμβρανωδών δακρυϊκών οδών παροχέτευσης. Ο όγκος των δακρύων που παράγεται σε κάθε στιγμή ελέγχεται από το δακρυϊκό πυρήνα του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, η ενεργότητα του οποίου καθορίζεται αντανακλαστικά από την 5 η εγκεφαλική συζυγία. Εάν ο όγκος υπερβεί τη φυσιολογική χωρητικότητα του συστήματος παροχέτευσης των δακρύων ή οι δακρυϊκές οδοί παροχέτευσης είναι αποφραγμένος, τότε αναπόφευκτα τα δάκρυα θα κυλάνε πάνω στην παρειά, δίνοντας το ενοχλητικό σύμπτωμα της επιφοράς. Το δακρυσμένο μάτι που μπορεί να αποδοθεί σε μία υπερπαραγωγή δακρύων (δακρύρροια) συνήθως ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική αγωγή, η οποία κατευθύνεται στη θεραπεία της αιτίας (π.χ. βλεφαρίτιδα). Το δακρυσμένο μάτι που οφείλεται στην απόφραξη (αποφρακτική επιφορά) μπορεί σχεδόν πάντα να ανακουφιστεί από χειρουργείο. Ο τύπος της επέμβασης που γίνεται καθορίζεται από την αιτιολογία και το επίπεδο της απόφραξης του συστήματος. Επιπρόσθετα στην επιφορά, ο ασθενής με απόφραξη του δακρυϊκού συστήματος παροχέτευσης μπορεί να έχει πρόβλημα από την παρουσία βλέννης η οποία συνίσταται σε βλεννώδες ή πυοβλεννώδες έκκριμα. Η υπερμεγέθης δακρυϊκή στοιβάδα παρεμβάλλεται στην όραση και, περιστασιακά, η προσβολή των δακρυϊκών οδών παροχέτευσης από πυογόνους μικροοργανισμούς μπορεί να προκαλέσει ένα επώδυνο επεισόδιο οξείας δακρυοκυστίτιδας. Εάν η απόφραξη δεν λυθεί, μπορεί να επιπλακεί από τη δημιουργία συριγγίου. Η απόφραξη των δακρυϊκών οδών μπορεί να αποδειχθεί καταστροφική σε περίπτωση διενέργειας χειρουργικής ενδοφθάλμιας επέμβασης. Παρότι έχουν γίνει πρόοδοι πρόσφατα στη δημιουργία ειδικών εργαλείων που επιτρέπουν τη διενέργεια των χειρουργικών επεμβάσεων του δακρυϊκού συστήματος παροχέτευσης, ενδοσκοπικά είτε διαμέσου της ρινός είτε διαμέσου των σωληναρίων, τα αποτελέσματα δεν είναι έως τώρα τόσο καλά όσο αυτά τα οποία επιτυγχάνονται με την κλασική προσπέλαση από το δέρμα που περιγράφεται εδώ. Η ενδοσκοπική προσπέλαση γίνεται χωρίς τη δημιουργία τομής στο δέρμα και ουλής. Η τομή στο δέρμα της εξωτερικής ασκορινοστομίας πάντως επουλώνεται συνήθως πολύ καλά και δεν δημιουργεί σημαντικό αισθητικό πρόβλημα. 171

2 172 εγχειριδιο χειρουργικησ βλεφαρων Κλινική εκτίμηση του δακρυϊκού συστήματος Ιστορικό Η προσεκτική λήψη του ιστορικού συχνά θα δώσει σημαντικές πληροφορίες όσον αφορά τη διάγνωση, π.χ. Κόκκινο μάτι, πομφόλυγες στο βλέφαρο, ερπητική απόφραξη σωληναρίων Επιμένουσα δακρύρροια και εκκρίσεις παρά την επανειλημμένη διάβαση του ανοιχτού ρινοδακρυϊκού συστήματος: λοίμωξη με streptothrix. Προηγούμενο χειρουργείο: αφαίρεση δακρυϊκού ασκού. Κλινική εξέταση Σκοπός: Να εκτιμηθεί εάν ο ασθενής έχει δακρύρροια, εάν τα συμπτώματα οφείλονται σε αποφρακτικά αίτια και εάν υπάρχει απόφραξη να διευκρινιστεί σε ποιο ακριβώς σημείο βρίσκεται αυτή. Η απόφραξη μπορεί να είναι λειτουργική ή ανατομική. 1. Βλέφαρα: χαλάρωση βλεφάρου, πάρεση της 7 ης εγκεφαλικής συζυγίας, δακρυϊκό συρίγγιο, βλεφαρίτιδα, ουλοποίηση του ταρσού κλπ. 2. Βολβός και βολβικός επιπεφυκότας: ουλοποίηση επιπεφυκότα, π.χ. τράχωμα συστηματικά αίτια προσβολής του οφθαλμού, π.χ. σαρκοείδωση, σύφιλη. 3. Δακρυϊκές οδοί: α. δοκιμασίες εκτίμησης της ανατομικής κατάστασης των δακρυϊκών οδών. (1) Διάβαση. Έχοντας κάνοντας διαστολή του δακρυϊκού σημείου, εισάγεται την άκρη της δακρυϊκής κάνουλας στη λήκυθο σε ορθή γωνία με το βλεφαρικό χείλος. Τραβήξτε το βλέφαρο κροταφικά και γυρίστε την άκρη της κάνουλας ρινικά, προωθώντας την άκρη της για 4-5 mm κατά μήκος του σωληναρίου. Κάντε ήπια πλύση με φυσιολογικό ορό. Εάν το υγρό επιστρέφει από το έτερο σωληνάριο, αυτό επιβεβαιώνει τη βατότητα τουλάχιστον έως το επίπεδο του κοινού δακρυϊκού σωληναρίου. Σε περίπτωση που το υγρό επιστρέψει από το ίδιο σωληνάριο, τότε η άκρη της κάνουλας μπορεί να προωθηθεί έως ότου να προσδιοριστεί η θέση της απόφραξης. Σε περίπτωση που έχουμε επιστροφή βλέννης, αυτό συνήθως σημαίνει απόφραξη η οποία εντοπίζεται εντός του σάκου ή στο ρινοδακρυϊκό πόρο. Η κάνουλα μπορεί να εισαχθεί μέσα στο δακρυϊκό ασκό αλλά θα πρέπει να ληφθεί μεγάλη προσοχή αφού είναι εύκολο να γίνει ρήξη του δακρυϊκού ασκού και να δημιουργηθούν λάθος οδοί ή να γίνει καταστροφή της βαλβίδας γύρω από το κοινό άνοιγμα. Το πέρασμα του φυσιολογικού ορού στο ρινοφάρυγγα επιβεβαιώνει τη βατότητα αλλά όχι και το φυσιολογικό των δακρυϊκών οδών. (2) Διαγνωστικός καθετηριασμός. Χρησιμοποιήστε καθετήρα τύπου Liebrich 0 ή 00 ώστε να προσδιοριστεί το επίπεδο τυχόν απόφραξης του σωληναρίου, συριγγίων κλπ.

3 Χειρουργική δακρυϊκού συστήματος 173 (3) Δακρυοκυστογραφία. Προσδιορίστε το επίπεδο της απόφραξης, όγκων, στένωσης, εκκολπωμάτων, συριγγίων, οργανισμών streptothix, κλπ. (4) Εξέταση ρινός. Αποκλείστε παθολογία ρινός, ρινίτιδα, πολύποδες, σκολίωση ρινικού διαφράγματος, παθολογία στις ρινικές κόγχες κλπ. β. Δοκιμασίες εκτίμησης της λειτουργικής κατάστασης των δακρυϊκών οδών. Ο σκοπός αυτών των δοκιμασιών είναι να παρακολουθηθεί η παροχέτευση ουσιών μέσα από τις δακρυϊκές οδούς, οι οποίες έχουν ενσταλαχθεί στο εκκόλπωμα του επιπεφυκότα. (1) Δοκιμασία με χρωστική ουσία. Ένα υγρό με χρωστική όπως 2% φλουορεσκίνη ή 10% protargolum ενσταλάζεται στο εκκόλπωμα του επιπεφυκότα. Ένας βαμβακοφόρος στυλαιός τοποθετείται ή εισάγεται στη μύτη περίπου 30 mm από το κάτω άκρο του ρινοδακρυϊκού πόρου και εάν ο στυλαιός βαφεί με χρωστική μετά από δύο λεπτά η δοκιμασία θεωρείται θετική. Εάν ο στυλαιός δεν βαφεί με χρωστική, τότε πλένετε το εκκόλπωμα του επιπεφυκότα και το δακρυϊκό σύστημα με φυσιολογικό ορό για να φύγει η χρωστική. Εάν τώρα εμφανιστεί η χρωστική στη μύτη, αυτό θεωρείται ως δευτερεύον θετικό. (2) Δοκιμασίες γεύσης. Ουσίες οι οποίες φτάνουν στο ρινοφάρυγγα μπορούν να αναγνωριστούν από τον αισθητήρα της γεύσης, όπως η ζαχαρίνη ή το πικρικό οξύ, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν. (3) Σπινθηρογράφημα δακρυϊκών οδών. Μπορεί να γίνει ποιοτική και ποσοτική εκτίμηση της λειτουργίας του δακρυϊκού συστήματος χρησιμοποιώντας μία κατάλληλα τροποποιημένη γάμμα κάμερα ώστε να παρακολουθήσουμε τη διάβαση των ραδιενεργών δακρύων μέσα από το σύστημα. Αρνητικά αποτελέσματα σε κάποιες από αυτές τις δοκιμασίες θα πρέπει να ερμηνευτούν με μεγάλη προσοχή και ποτέ χωρίς να έχει προηγηθεί δακρυοκυστογραφία. Αντιμετώπιση απόφραξης δακρυϊκού συστήματος Συγγενής απόφραξη ρινοδακρυϊκού πόρου Αυτή είναι παρούσα σε ένα ποσοστό περίπου 6% των νεογνών. Αναμένεται αυτόματη λύση των συμπτωμάτων χωρίς χειρουργική επέμβαση στην πλειοψηφία των περιστατικών έως την ηλικία του ενός έτους. Γι αυτό είναι λογικό να υιοθετηθεί ένα πρωτόκολλο αντιμετώπισης που να εφαρμόζεται για αρκετούς μήνες εκτός κι αν συμβεί ένα επεισόδιο οξείας δακρυοκυστίτιδας. Η μητέρα θα πρέπει να εκπαιδευτεί στη σημασία της υγιεινής των βλεφάρων και να της ζητηθεί να ενσταλάσσει αντιβιοτικές σταγόνες ή αλοιφή όπως η chloromycetine σε συχνή βάση. Σε περίπτωση που τα συμπτώματα επιμένουν, στην ηλικία μεταξύ 6 και 9 μηνών, θα πρέπει να γίνει εξέταση υπό αναισθησία. Στην περίπτωση οξείας δακρυοκυστίτιδας συστηματική αντιβίωση θα πρέπει να χορηγηθεί για 24 ώρες πριν την εξέταση. Κάντε διαστολή του δακρυϊκού σημείου

4 174 εγχειριδιο χειρουργικησ βλεφαρων και εισάγετε την άκρη της δακρυϊκής κάνουλας στο δακρυϊκό ασκό, έως ότου έχετε την αίσθηση του λεγόμενου «σκληρού stop» (π.χ. κάτι που σημαίνει ότι η κάνουλα έχει αγγίξει το έσω τοίχωμα του δακρυϊκού ασκού) πριν περιστρέψετε την κάνουλα προς τα κάτω για να εισέλθετε στο σώμα του δακρυϊκού ασκού. Εάν δεν επιτευχθεί βατότητα με ήπια πλύση, η άκρη της κάνουλας ή αυτή ενός λεπτού δακρυϊκού καθετήρα αντ αυτής, προωθείται προς το κάτω τμήμα του έσω τοιχώματος του δακρυϊκού ασκού ώστε να εισέλθει στο ρινοδακρυϊκό πόρο ο οποίος καθετηριάζεται προσεκτικά. Το αν επιλεχθεί οι χειρισμοί να γίνουν στο άνω ή το κάτω σωληνάριο, είναι μικρής σημασίας, δεδομένου ότι ανεξάρτητα της επιλογής οι χειρισμοί θα γίνουν προσεκτικά. Το κοινό δακρυϊκό σωληνάριο είναι ευάλωτο σε τραυματισμό ανεξαρτήτως της οδού που θα επιλεχθεί. Η επιβεβαίωση της βατότητας μπορεί να γίνει από την παρουσία φυσιολογικού ορού στη μύτη μετά από δοκιμασία διάβασης. Εάν ο ρινοδακρυϊκός πόρος δεν μπορεί να καθετηριαστεί, είναι πιθανόν να υπάρχει οστική ανωμαλία και η απόπειρα διάβασης να εγκαταλειφθεί. Θα πρέπει να συνταγογραφηθούν τοπικά αντιβιοτικά για τρεις εβδομάδες μετά από τον καθετηριασμό. Εάν δεν υπάρχει λύση των συμπτωμάτων μετά από αυτή την επέμβαση αυτή μπορεί να επαναληφθεί μετά από περίπου τρεις μήνες. Κατά τη δεύτερη απόπειρα μπορεί να βοηθήσει μία δακρυοκυστογραφία ώστε να προσδιοριστεί το επίπεδο της απόφραξης του δακρυϊκού ασκού. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά από δύο τεχνικώς επιτυχείς απόπειρες διάβασης και καθετηριασμού, μπορεί να γίνει διασωλήνωση των δακρυϊκών σωληναρίων και του ρινοδακρυϊκού πόρου. Διάφορα ειδικά σχεδιασμένοι καθετήρες και σωληνάκια σιλικόνης είναι διαθέσιμα. Το πιο απλό σύστημα διασωλήνωσης είναι αυτό με λεπτά σωληνάκια σιλικόνης τα οποία είναι προσκολλημένα σε εύκαμπτους καθετήρες. Ο ένας καθετήρας διαπερνάται από το άνω ή κάτω σωληνάριο και τραβιέται κάτω από την κάτω ρινική κόγχη. Ένας ειδικός αυλακωτός οδηγός μπορεί να τοποθετηθεί κάτω από την κάτω ρινική κόγχη ώστε να βοηθήσει να οδηγηθεί ο καθετήρας έξω από το ρουθούνι. Ο άλλος καθετήρας διαπερνάται με τον ίδιο τρόπο από το άλλο σωληνάριο. Τα σωληνάκια σιλικόνης δένονται μέσα στη ρινική κοιλότητα και αφήνονται για τουλάχιστον έξι μήνες ή περισσότερο. Είναι σημαντικό να μην δεθούν τα σωληνάκια πολύ σφιχτά γιατί μπορεί να δημιουργήσουν διάρρηξη των δακρυϊκών σημείων και σωληναρίων. Αυτά αφαιρούνται απλά κόβοντας την αγκύλη του συστήματος των σωληναρίων στον έσω κανθό και τραβώντας αυτά από τη μύτη. Εάν τα συμπτώματα υποτροπιάσουν ή δεν ήταν δυνατόν να καθετηριαστεί ο ρινικός πόρος απαιτείται ασκορινοστομία για να θεραπεύσει τα συμπτώματα του παιδιού. Αυτή η επέμβαση είναι καλύτερα να γίνει στην ηλικία των τριών με τεσσάρων ετών, πριν το παιδί ξεκινήσει το σχολείο. Πρωιμότερη επέμβαση μπορεί να είναι αναγκαία σε περίπτωση επαναλαμβανόμενων δακρυοκυστίτιδων. Ορισμένοι χειρουργοί δεν προτιμούν τη διασωλήνωση του δακρυϊκού συστήματος αφού υπάρχει νοσηρότητα των σωληναρίων από την εισαγωγή και παρουσία του συστήματος διασωλήνωσης. Εάν δεν ήταν δυνατός ο καθετηριασμός του ρινοδακρυϊκού πόρου ή εάν τα συμπτώματα επιμένουν παρά δύο τεχνικά ικανοποιητικών επεμβάσεων διάβασης και καθετηριασμού, θα πρέπει να περιμένετε έως ότου το παιδί γίνει τριών έως τεσσάρων ετών και μετά να προχωρήσετε απευθείας με ασκορινοστομία εάν η κατάσταση δεν έχει θεραπευτεί από μόνη της.

5 Χειρουργική δακρυϊκού συστήματος 175 Ενδείξεις για χειρουργείο δακρυϊκού συστήματος παροχέτευσης Απόφραξη ρινοδακρυϊκού συστήματος το οποίο προκαλεί δακρύρροια. Διαταραχή οπτικής οξύτητας από μεγάλο μηνίσκο δακρύων ή εκκρίσεων στη δακρυϊκή στιβάδα, πόνου από οξεία δακρυοκυστίτιδα ή οξεία απόφραξη του ρινοδακρυϊκού συστήματος, π.χ. ένας λίθος, εκκρίσεις από χρόνια δακρυοκυστίτιδα και μία βλεννογονοκήλη ή λοίμωξη από streptothrix ειδικά εάν ενδείκνυται ενδοφλέβια χειρουργική επέμβαση. Συγγενές ή επίκτητο συρίγγιο από οξεία δακρυοκυστίτιδα ή τραύμα, τραύμα ή νεοπλασία τα οποία αποφράσσουν το ρινοδακρυϊκό σύστημα παροχέτευσης. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Η χειρουργική επέμβαση του δακρυϊκού συστήματος μπορεί να γίνει με την κατάλληλη χρήση γενικής ή τοπικής αναισθησίας. Η γενική αναισθησία έχει το πλεονέκτημα ότι και ο αεραγωγός και η αρτηριακή πίεση μπορούν να ελεγχθούν. Εάν προτιμηθεί η τοπική αναισθησία, ψεκάστε τη ρινική κοιλότητα με ένα διάλυμα αναισθητικού με αγγειοσυσπαστικό όπως είναι το διάλυμα κοκαΐνης 4% στο οποίο έχει προστεθεί μία σταγόνα επινεφρίνης 1: Εφαρμόστε πάστα κοκαΐνης 30% στο άκρο ενός βαμβακοφόρου στυλαιού και τοποθετήστε το στο πλευρικό τοίχωμα της ρινικής κοιλότητας κοντά στο δακρυϊκό ασκό. Βυθίστε το δέρμα πάνω από το δακρυϊκό ασκό με ξυλοκαΐνη 2% αναμιγμένης με επινεφρίνη. Διηθήστε το ρινοακτινωτό (nasociliary) νεύρο γύρω από την πρόσθια ηθμοειδικό τρήμα εισάγοντας τη βελόνη κάτω από την τροχηλία. Καθώς τραβάτε τη βελόνη προς τα έξω, οι ιστοί γύρω από τον πυθμένα του ρινοδακρυϊκού ασκού διηθούνται από τον αισθητικό. Η βελόνη μετά οδηγείται με σκοπό να διηθήσει τους ιστούς κατά μήκος της πρόσθιας δακρυϊκής ακρολοφίας και γύρω από το ρινοδακρυϊκό πόρο. Το άνω κυψελωτό νεύρο (alveolar) μπορεί να αναισθητοποιηθεί καθώς διακλαδώνεται από το υποκόγχιο νεύρο για να εισέλθει σε ένα οστικό πέρασμα εγγύς του υποκόγχιου τρήματος. Ασκορινοστομία (Εικ. 8.1) Αρχή Το οστό το οποίο βρίσκεται μεταξύ του δακρυϊκού ασκού και της μύτης αφαιρείται και το τμήμα του δακρυϊκού ασκού που περιλαμβάνει το έσω άνοιγμα των δακρυϊκών σωληναρίων γίνεται ένα με το πλευρικό τοίχωμα της ρινός. Ενδείξεις Οποιαδήποτε απόφραξη του δακρυϊκού ασκού ή του ρινοδακρυϊκού πόρου βρίσκεται περιφερικά του έσω ανοίγματος του κοινού δακρυϊκού σωληναρίου.

6 176 εγχειριδιο χειρουργικησ βλεφαρων α β γ δ ε στ Εικόνα 8.1 Μέθοδος 1. Κάντε ευθεία τομή στο δέρμα σε απόσταση περίπου 8 mm ρινικά του έσω κανθού. Αυτή θα πρέπει να εκτείνεται προς τα κάτω και ελαφρώς κροταφικά από ένα σημείο περίπου 2 mm πάνω από το κάτω όριο του επιφανειακού τμήματος του έσω τένοντα για περίπου 20 mm (Εικ. 8.1 α). 2. Τοποθετήστε ράμματα τάσης από μετάξι 2-0 στις άκρες της τομής και ακολούθως εντοπίστε το επιφανειακό τμήμα του τένοντα του έσω κανθού προσέχοντας να μην καταστρέψετε τη γονιώδη φλέβα η οποία βρίσκεται στην κογχική μοίρα του σφιγκτήρα.