Νευροενδοκρινείς όγκοι (NETs) Χειρουργική αντιμετώπιση

Transcript

1 1 ο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο ΕΜ-ΚΑΠΕΣ Νευροενδοκρινείς όγκοι (NETs) Χειρουργική αντιμετώπιση Γρηγόριος Π. Χατζημαυρουδής Λέκτορας Χειρουργικής Β Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ Θεσσαλονίκη, 24 Νοεμβρίου 2013

2 Σύγκρουση συμφερόντων (Conflict of interest) Καμία για τη συγκεκριμένη παρουσίαση

3 Ταξινόμηση NETs κατά τον WHO (2010)

4 Χειρουργική αντιμετώπιση NETs Στομάχου Δωδεκαδακτύλου Λεπτού εντέρου Σκωληκοειδούς απόφυσης Παχέος εντέρου-ορθού Παγκρέατος NEC Ηπατικές μεταστάσεις

5 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ NETs Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας των NETs -μπορεί να οδηγήσει σε ίαση, υπό προϋποθέσεις -επηρεάζει την απάντηση του οργανισμού στις άλλες θεραπείες Επειδή οι NETs παρουσιάζουν πιο καλοήθη συμπεριφορά και βραδύτερη εξέλιξη σε σχέση με άλλους κακοήθεις όγκους, αποφασιστική σημασία στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας παίζει η διαφύλαξη της ποιότητας ζωής του ασθενούς Απαιτείται εξατομικευμένη προσέγγιση με βάση -το προφίλ του ασθενούς -τα χαρακτηριστικά του όγκου -τους προγνωστικούς παράγοντες

6 NETs στομάχου Type 1 Type 2 Type 3

7 NETs στομάχου ΤΝΜ Ταξινόμηση

8 NETs στομάχου Type 1 (χρ. ατροφική γαστρίτιδα) (70-80%) Μονήρεις ή πολλαπλοί Εντόπιση: σώμα και θόλος στομάχου G1 / G % καλοήθη συμπεριφορά 2-5% κίνδυνος μετάστασης

9 Type 1 Αντιμετώπιση NETs στομάχου Όγκος 1εκ. EUS κάθε 6-12 μήνες Όγκος>1εκ EUS για εκτίμηση διήθησης τοιχώματος και παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων διήθηση έως τον υποβλεννογόνιο ενδοσκοπική εκτομή (EMR* ή ESD**) *EMR: Endoscopic mucosal resection **ESD: Endoscopic submucosal dissection διήθηση πέρα από τον υποβλεννογόνιο θετικά όρια εκτομής μετά από EMR ή ESD πολλαπλοί όγκοι >1 εκ μεταστάσεις σε περιοχικούς λεμφαδένες Τοπική εκτομή Μερική γαστρεκτομή Ολική γαστρεκτομή

10 NETs στομάχου Type 2 (5-6%) Εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς με σύνδρομο Zollinger- Ellison (κύρια σχετιζόμενο με το ΜΕΝ 1) Πολύ σπάνιοι όγκοι με περισσότερη κακοήθη συμπεριφορά από τους όγκους τύπου % κίνδυνος μετάστασης

11 NETs στομάχου Type 2 Η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει αρχικά να στοχεύει στην υποκείμενη νόσο (πχ. 12δακτυλικό γαστρίνωμα) και ακολούθως στην αντιμετώπιση του ΝΕΤ -Τοπική εκτομή -Μερική γαστρεκτομή -Ολική γαστρεκτομή Αν μέγεθος όγκου <1 εκ ενδοσκοπική παρακολούθηση

12 NETs στομάχου Type 3 (14-25%) Μονήρη κακοήθη νεοπλάσματα με επιθετική συμπεριφορά % κίνδυνος μετάστασης Συχνά μεγάλα (>2εκ) Κύρια εντόπιση: άντρο Λεμφαδενικές μεταστάσεις στα 2/3 των ασθενών κατά τη διάγνωση

13 Type 3 NETs στομάχου Αντιμετώπιση όπως τα αδενοκαρκινώματα του στομάχου - υφολική ή ολική γαστρεκτομή - D1 ή D2 λεμφαδενικός καθαρισμός Ηπατικές μεταστάσεις (25-50% των ασθενών) ΕΚΤΟΜΗ, αν είναι εφικτή η R0 εκτομή Σε παρουσία πολλαπλών ανεγχείρητων ηπατικών ή άλλων απομακρυσμένων μεταστάσεων δε συνιστάται η εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας

14 ΝΕΤs δωδεκαδακτύλου Μικροί G1 ή G2 μη λειτουργικοί όγκοι Οι πιο συχνοί λειτουργικοί όγκοι είναι γαστρινώματα (πολλαπλοί σε ΜΕΝ 1) Συχνά μεθίστανται στους επιχώριους λεμφαδένες Σπάνια μεθίστανται στο ήπαρ

15 ΝΕΤs δωδεκαδακτύλου Επιφανειακοί ΝΕΤ 1εκ ενδοσκοπική εκτομή Όγκοι >1 εκ Όγκοι που διηθούν το μυικό χιτώνα Όγκοι με διήθηση επιχώριων λεμφαδένων Μικροί όγκοι του φύματος του Vater ή πέριξ αυτού Χειρουργική εκτομή

16 ΝΕΤs δωδεκαδακτύλου Είδη χειρουργικής εκτομής Μικρός μονήρης όγκος (1-3 εκ) απλή εκτομή Πολλαπλοί όγκοι δωδεκαδακτυλεκτομή παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Όγκος >3εκ Εξαιρέσιμοι G3 όγκοι Όγκοι φύματος Vater Περιλυκηθικοί όγκοι παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή

17 NETs λεπτού εντέρου Περίπου 1/3 όγκων λ. εντέρου είναι καρκινοειδή G1/G2 όγκοι Κύρια εντόπιση: τελικός ειλεός Όγκοι <1εκ 5-15% μεταστατική νόσο Όγκοι 1-2εκ >60% μεταστατική νόσο

18 NETs λεπτού εντέρου Εντοπισμένη νόσος Εντοπισμένη νόσος (+/-) διήθηση επιχώριων λεμφαδένων Χειρουργική αντιμετώπιση Περιορισμένη εντερεκτομή ή δεξιά ημικολεκτομή + εκτομή επιχώριων μεσεντέριων λεμφαδένων + εκτομή λεμφαδένων κατά μήκος των μεγάλων μεσεντέριων αγγείων με σκοπό την R0 εκτομή Απαιτείται προσεκτική εξέταση όλου του μήκους του λεπτού εντέρου γιατί - 1/3 όγκων είναι πολυεστιακοί -20% όγκων παρουσία σύγχρονου πρωτοπαθούς όγκου

19 Εφικτή η R0 εκτομή με αφαίρεση NETs λεπτού εντέρου Γενικευμένη νόσος (παρουσία μεταστάσεων) πρωτοπαθούς εστίας λεμφαδενικών μεταστάσεων ηπατικών μεταστάσεων Η εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας και των λεμφαδενικών μεταστάσεων, χωρίς εκτομή των απομακρυσμένων μεταστάσεων μπορεί να προλάβει την εντερική απόφραξη, τον στραγγαλισμό αγγείων, την εξέλιξη των λεμφαδενικών μεταστάσεων Παράταση της συνολικής επιβίωσης από 4-5 χρόνια σε 8-10 χρόνια

20 Η PROMID-study έδειξε ότι το PFR ήταν μεγαλύτερο σε ασθενείς με προηγηθείσα εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας

21 NETs λεπτού εντέρου Περιεγχειρητικά όλοι οι ασθενείς με ΝΕΤ λεπτού εντέρου πρέπει να λαμβάνουν οκτρεοτίδη για την πρόληψη κρίσεων λόγω καρκινοειδούς Ερωτηματικό η ανάγκη προφυλακτικής χολοκυστεκτομής σε ασθενείς που λαμβάνουν ανάλογα σωματοστατίνης

22 NETs σκωληκοειδούς απόφυσης Όγκος<1εκ Ki-67<2% εντόπιση στην κεφαλή χωρίς διήθηση του μεσεντεριδίου χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις >80% περιστατικών Σκωληκοειδεκτομή = ίαση Δεν απαιτείται μετεγχειρητική παρακολούθηση Όγκος >2εκ εντόπιση στη βάση της σκωληκοειδούς αβέβαια όρια εκτομής διήθηση του μεσεντεριδίου >3χιλ παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων δεξιά κολεκτομή (ανοικτή / ΛΑΠ?) Παρακολούθηση κάθε 6-12 μήνες

23 NETs σκωληκοειδούς απόφυσης Όγκος 1-2 εκ Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς την καταλληλότερη θεραπεία Όγκος στη βάση της σκωληκοειδούς Κοντά στο μεσεντερίδιο Αγγειακή διήθηση Ki-67 index>2%. δεξιά κολεκτομή (?)

24 NETs σκωληκοειδούς απόφυσης Goblet carcinoid tumors Συνήθως μέγεθος <2εκ Χωρίς διήθηση ορογόνου Χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις Ki-67 index>20% δεξιά κολεκτομή με καθαρισμό κεντρικών μεσεντέριων λεμφαδένων Κάποιοι προτείνουν απλή σκωληκοειδεκτομή σε όγκους <1εκ και με χαμηλό Ki-67 index

25 NETs σκωληκοειδούς απόφυσης Goblet carcinoid tumors Ωοθήκες: πρώτη εστία μεταστατικής νόσου Προληπτική (?) αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή σε όλες τις γυναίκες ανεξαρτήτως ηλικίας και μεγέθους όγκου Αν γενικευμένη νόσος με μεταστάσεις στις ωοθήκες και περιτοναϊκές εμφυτεύσεις -Δεξιά κολεκτομή -Αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή -Εκτομή περιτοναίου -Επικουρική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία Δεν επιτυγχάνεται R0 εκτομή, αλλά μειώνεται το νεοπλασματικό φορτίο που αποτελεί στόχο της χημειοθεραπείας και ίσως επιμηκύνεται η επιβίωση

26 NETs παχέος εντέρου Η πλειοψηφία των όγκων αυτών εντοπίζεται στο τυφλό και το ανιόν Αντιμετώπιση με βάση το μέγεθος του όγκου Όγκος 2εκ Ενδοσκοπική εκτομή -Τ1, χωρίς διήθηση -επιχώριων λεμφαδένων Ατελής εκτομή ή G3 ή Τ2 ή διήθηση λεμφαδένων Όγκος >2εκ Ογκολογική εκτομή Endoscopic polypectomy Endoscopic mucosal resection Ογκολογική εκτομή Δεξιά κολεκτομή Αριστερή κολεκτομή Σιγμοειδεκτομή Χαμηλή πρόσθια εκτομή Σε μεταστατική νόσο έχει ένδειξη η παρηγορική κολεκτομή για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων Άγνωστη η επίδραση της επέμβασης στην επιβίωση

27 NETs ορθού Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου Τ1, G1/G2 <1 εκ. Ενδοσκοπική εκτομή Τ2, G2/G3 Διαπρωκτική χειρουργική εκτομή (ΤΕΜ) Endoscopic polypectomy Endoscopic mucosal resection Endoscopic submucosal dissection 1-2 εκ G3 Διήθηση μυϊκού χιτώνα - Διήθηση αγγείων ή νεύρων Διήθηση επιχώριων λεμφαδένων + Ενδοσκοπική εκτομή ΤΕΜ (transanal endoscopic microsurgery) Εγχείρηση >2 εκ. Εγχείρηση Χαμηλή πρόσθια εκτομή Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή

28 NETs ορθού Επί παρουσίας μεταστατικής νόσου ένδειξη για παρηγορική επέμβαση με σκοπό τον έλεγχο/αντιμετώπιση τοπικών συμπτωμάτων και την βελτίωση της ποιότητας ζωής Οι παρηγορικές επεμβάσεις δεν επιμηκύνουν την επιβίωση

29 NETs παγκρέατος (pnets) 2% όλων των παγκρεατικών νεοπλασμάτων Κυρίως σποραδικοί όγκοι, με συχνότερους το ινσουλίνωμα και τους μη λειτουργικούς όγκους % ασθενών με ΜΕΝ-1 θα εμφανίσουν pnet, κύρια γαστρίνωμα και ακολούθως ινσουλίνωμα

30 p NETs Η χειρουργική θεραπεία εξαρτάται από -τον τύπο -το μέγεθος -την εντόπιση του όγκου μονήρης ή πολλαπλοί όγκοι + στα πλαίσια ΜΕΝ-1 ή όχι βαθμό κακοήθειας Ο κίνδυνος μεταστατικής νόσου εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου Όγκοι της κεφαλής του παγκρέατος παγκρεατοδωδεκακτυλεκτομή Όγκοι σώματος-ουράς περιφερική παγκρεατεκτομή σπληνεκτομή Πολυεστιακή νόσος ολική παγκρεατεκτομή ή όγκος μεγάλου μεγέθους Εναλλακτική μέθοδος: εκπυρήνιση για μικρούς (<2εκ) καλοήθεις όγκους (ινσουλινώματα)

31 Εκπυρήνιση

32 p NETs Διχογνωμία σχετικά με την λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των p NETs Ηπατικές μεταστάσεις: όχι αντένδειξη για παγκρεατεκτομή εφόσον είναι λίγες σε αριθμό και μπορούν να εκταμούν (σε ένα ή δύο χρόνους) G3 p NECs : σύσταση να μην χειρουργούνται λόγω γενικευμένης νόσου κατά το χρόνο της διάγνωσης House MG, et al. J Gastrointest Surg 2006 ESMO Guidelines Working Group Ann Oncol 2012 Fernandez-Cruz I, et al. W J Surg 2008

33 Μη λειτουργικοί p NETs >50% παγκρεατικών ΝΕΤ Συνήθως G1 και G2 NET >4εκ Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή ή περιφερική παγκρεατεκτομή με σπληνεκτομή, ανάλογα με την εντόπιση του όγκου Λαπαροσκοπική εκτομή: αν μονήρης βλάβη <2εκ με καλόηθες ή χαμηλό κακόηθες δυναμικό Επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση με σκοπό R0 εκτομή σε τοπικά προχωρημένους όγκους μπορεί να οδηγήσει σε 5ετη επιβίωση έως 80%

34 Λειτουργικοί p NETs

35 Ινσουλίνωμα Η μόνη θεραπεία που μπορεί να προσφέρει ίαση είναι η χειρουργική αφαίρεση 90% - καλοήθη - <2εκ -μονήρη Περιορισμένη εκτομή ή η εκπυρήνιση Δυνατή η λαπαροσκοπική προσέγγιση Κακοήθη ινσουλινώματα παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή περιφερική παγκρεατεκτομή ολική παγκρεατεκτομή

36 Γαστρίνωμα Όλα δυνητικά κακοήθη 70% σποραδικά περιστατικά - τα υπόλοιπα στα πλαίσια ΜΕΝ-1 Τα γαστρινώματα του παγκρέατος κυρίως εντοπίζονται στην κεφαλή αυτού

37 Γαστρίνωμα Σποραδικό γαστρίνωμα Εκπυρήνιση (?) για μικρούς όγκους κεφαλής Εκτομή πρωτοπαθούς εστίας για βελτίωση συμπτωματολογίας πρόληψη ηπατικών μεταστάσεων + εκτομή επιχώριων λεμφαδένων Συχνότερα εκτελείται παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή ± λεμφαδενεκτομή Δε συστήνεται η λαπαροσκοπική εκτομή λόγω συχνής πολυεστιακής εντόπισης Ριζική χειρουργική εκτομή σποραδικών γαστρινωμάτων: 20ετης επιβίωση σχετιζόμενη με την πάθηση 98% Ασθενείς με γαστρίνωμα στα πλαίσια ΜΕΝ-1 σπάνια ιώνται με χειρουργική θεραπεία λόγω πολλαπλών εστιών και λεμφαδενικών μεταστάσεων

38 Λειτουργικοί p NETs Γλουκαγόνωμα Σωματοστατίνωμα VIPoma GRFoma ACTH-releasing neoplasms Όλοι είναι κακοήθεις και συνήθως υπάρχουν μεταστάσεις κατά τη στιγμή της διάγνωσης Ένδειξη για χειρουργική θεραπεία Εφικτή R0 εκτομή Μη ελεγχόμενα ορμονικά συμπτώματα debulking surgery Σε ACTH-releasing όγκους με ηπατικές μεταστάσεις ενδείκνυται αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή για τη μείωση της υπερκορτιζολαιμίας

39 ΜΕΝ-1 Όγκοι -παραθυρεοειδών αδένων -πρόσθιου λοβού υπόφυσης -παγκρέατος - δωδεκαδακτύλου γαστρινώματα και μη λειτουργικοί NETs 2εκ: παρακολούθηση (εξαίρεση ίσως τα ινσουλινώματα) >2-3 εκ: εγχείρηση με σκοπό την πρόληψη των μεταστάσεων

40 Νευροενδοκρινείς καρκίνοι (G3) Ki-67 index >20% Γενικευμένη νόσος κατά τη διάγνωση Εντόπιση: οισοφάγος, στόμαχος, πάγκρεας, παχύ έντεροορθό Απόλυτη ένδειξη για άμεση έναρξη χημειοθεραπείας, αλλά διάμεση επιβίωση μόλις μήνες Ο ρόλος της εγχείρησης είναι πολύ περιορισμένος

41 Μεικτό αδενοκαρκίνωμα και NEC (MANEC) Η χειρουργική αντιμετώπιση και η παρακολούθηση των όγκων αυτών είναι η ίδια με αυτή των αδενοκαρκινωμάτων

42 Ηπατικές μεταστάσεις Ισχυρός αρνητικός προγνωστικός δείκτης για την συνολική επιβίωση Η πλειοψηφία των NETs εμφανίζει μεταστάσεις κατά τη διάγνωση Έως 40% σε NETs λεπτού εντέρου 80% σε NETs τυφλού 60-80% σε p NETs Εκδήλωση καρκινοειδούς συνδρόμου σε 35-50% ασθενών πασχόντων από καρκινοειδές με ηπατικές μεταστάσεις

43 Θεραπευτικές επιλογές Surgery Loco-regional therapies Ηπατικές μεταστάσεις -Ablative techniques (RFA, cryoablation) -ΤΑΕ -TACE -loco-regional radiotherapy -radioembolization Medical therapy -chemotherapy -biotherapy with SSAs and IFN Molecular targeted therapies -everolimus -sunitinib Systemic peptide receptor radionuclide therapy (radiolabeled SSAs) Liver transplantation

44 Ηπατικές μεταστάσεις Εγχείρηση Θεραπευτική μέθοδος πρώτης γραμμής για ηπατικές μεταστάσεις Εφαρμογή σε σε καλά διαφοροποιημένους G1 /G2 NET 5ετης επιβίωση 60-80%, έναντι 30% σε μη εξαιρέσιμες ηπατικές μεταστάσεις Δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση ανάμεσα σε ασθενείς με πλήρη εκτομή και ασθενείς με εκτομή >90% εστιών Εκτομή εφικτή σε <25% των ασθενών Ογκομειωτικές (R2) εκτομές σε ασθενείς με σοβαρά τοπικά ή ορμονοεξαρτώμενα συμπτώματα μη ελεγχόμενα με φαρμακευτική αγωγή

45 Ηπατικές μεταστάσεις Είδη επεμβάσεων Ευρεία εκτομή Τμηματεκτομή Λοβεκτομή Συνδυασμένα με τοπική εκτομή ή RFA ή τοπο-περιοχικές θεραπείες στον άλλο λοβό Αν οι ηπατικές μεταστάσεις προέρχονται από ΝΕΤ λεπτού εντέρου ή η πρωτοπαθής εστία είναι άγνωστη περιεγχειρητική χορήγηση οκτρεοτίδης για αποφυγή κρίσης καρκινοειδούς

46 Ηπατικές μεταστάσεις Μεταμόσχευση ήπατος Δυστυχώς υποτροπή σε όλους

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας των NETs -μπορεί να οδηγήσει σε ίαση, υπό προϋποθέσεις -επηρεάζει την απάντηση του οργανισμού στις άλλες θεραπείες Επειδή οι NETs παρουσιάζουν πιο καλοήθη συμπεριφορά και βραδύτερη εξέλιξη σε σχέση με άλλους κακοήθεις όγκους, αποφασιστική σημασία στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας έχει η διαφύλαξη της ποιότητας ζωής του ασθενούς Απαιτείται εξατομικευμένη προσέγγιση με βάση -το προφίλ του ασθενούς -τα χαρακτηριστικά του όγκου -τους προγνωστικούς παράγοντες