ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΦΤΜΑΣΙΩΗ. Απ. Παπαβαζηιείνπ Πλεπκνλνιφγνο Φπκαηηνιφγνο Γηεπζπληήο ΔΤ Αληηθπκαηηθφ Σκήκα Μνλάδα Αλζεθηηθήο Φπκαηίσζεο ΓΠΝΝΘΑ «Ζ σηεξία»

Transcript

1 ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΦΤΜΑΣΙΩΗ Απ. Παπαβαζηιείνπ Πλεπκνλνιφγνο Φπκαηηνιφγνο Γηεπζπληήο ΔΤ Αληηθπκαηηθφ Σκήκα Μνλάδα Αλζεθηηθήο Φπκαηίσζεο ΓΠΝΝΘΑ «Ζ σηεξία»

2 Σξηπιόο ζηόρνο αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 1. Ίαζε ηνπ αζζελή 2. Γηαθνπή ηεο κεηαδνηηθφηεηαο ηεο λφζνπ 3. Πξφιεςε αλάπηπμεο αλζεθηηθφηεηαο

3 Παξάγνληεο πνπ επηδξνύλ ζηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο ζεξαπείαο ηεο ΣΒ Σα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ ηεο ΣΒ Οη δηαθνξεηηθνί πιεζπζκνί ζηηο θπκαηηθέο αιινηψζεηο Ζ δξαζηηθφηεηα ησλ αληηθπκαηηθψλ θαξκάθσλ ζηνπο δηαθνξεηηθνχο πιεζπζκνχο ησλ θπκαηηθψλ αιινηψζεσλ

4 Υαξαθηεξηζηηθά ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ ΣΒ 1. Ζ αλάπηπμε ηνπ εμαξηάηαη απφ ηελ ηάζε ηνπ Ο 2 ζην πεξηβάιινλ ηνπ. ηηο θνηιφηεηεο, φπνπ ε ηάζε ηνπ Ο 2 είλαη πςειή, αλαπηχζζεηαη ελ αθζνλία ζε αληίζεζε κε ηηο ηπξψδεηο εζηίεο φπνπ ε ηάζε ηνπ Ο 2 είλαη ρακειή.

5 Υαξαθηεξηζηηθά ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ ΣΒ 2. Ο κέζνο ρξφλνο πνιιαπιαζηαζκνχ είλαη 20h θαη εμεγεί γηαηί ηα θάξκαθα πξέπεη λα δίδνληαη κηα θνξά ηελ εκέξα θαζψο θαη γηαηί απαηηείηαη κεγάιε ρξνληθή δηάξθεηα ζεξαπείαο.

6 Υαξαθηεξηζηηθά ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ ΣΒ 3. Παξνπζηάδεη ζε πςειφ βαζκφ κεηαιιάμεηο ζε αλζεθηηθέο κνξθέο (10-6 γηα INH θαη SM, 10-8 γηα RIF θαη 10-5 γηα EMB) γη απηφ γηα ηε ζεξαπεία απαηηείηαη ζπλδπαζκφο πνιιψλ θαξκάθσλ.

7 Οη πιεζπζκνί ζηηο θπκαηηθέο αιινηώζεηο Ο εμσθπηηάξηνο κέζα ζε ζπήιαην κε ηαρεία θαη ζπλερή αλάπηπμε, ζε νπδέηεξν ph, κε κέγεζνο βάθηινη. Ο ελδνθπηηάξηνο, κε αξγή αλάπηπμε, ζε φμηλν ph θαη κέγεζνο βάθηινη.

8 Οη πιεζπζκνί ζηηο θπκαηηθέο αιινηώζεηο Ο εμσθπηηάξηνο κέζα ζε ζπκπαγείο ηπξψδεηο θαη ηλψδεηο αιινηψζεηο, κε αξγή ή θαη δηαιείπνπζα αλάπηπμε, ην ph είλαη νπδέηεξν, κε κέγεζνο < 10 5 βάθηινη (semidormant). Ο «ελ ππλψζεη» (dormant) πιεζπζκφο, παγηδεπκέλνο κέζα ζε ηλψδεηο ή θαη απνηηηαλσκέλνπο ηζηνχο κε κηθξφ αξηζκφ βαθίισλ πνπ δελ επεξεάδεηαη απφ θάξκαθα θαη αλνζνινγηθνχο κεραληζκνχο.

9 Η δξαζηηθόηεηα ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ ζην κπθνβαθηεξίδην ηεο ΣΒ Ηζνληαδίδε ΗΝΖ (Ζ) : βαθηεξηνθηφλνο έλαληη ησλ ελδνθπηηάξησλ θαη εμσθπηηάξησλ βαθίισλ Ρηθακπηθίλε - RIF (R) : βαθηεξηνθηφλνο έλαληη ησλ ελδνθπηηάξησλ θαη εμσθπηηάξησλ βαθίισλ. Απνζηεηξσηηθή δξάζε ζηνπο βξαδέσο πνιιαπιαζηαδφκελνπο βαθίινπο

10 Η δξαζηηθόηεηα ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ ζην κπθνβαθηεξίδην ηεο ΣΒ Ππξαδηλακίδε PZA (Z) : βαθηεξηνθηφλνο έλαληη ησλ βξαδέσο πνιιαπιαζηαδνκέλσλ ελδνθπηηαξίσλ βαθίισλ. πλεξγηθή απνζηεηξσηηθή επίδξαζε κε INH θαη RIF EMB (E) : βακτηριοκτόνος ζε έμσ θαη ελδνθπηηάξηνπο βαθίινπο ζε δφζε 25 mg/kg/εκεξεζίσο βακτηριοστατική ζε 15 mg/kg/εκεξεζίσο SM (S) : βαθηεξηνθηφλνο ζε εμσθπηηάξηνπο βαθίινπο ηδηαίηεξα ζε ελδνθνηινηηθνχο

11 TB Μπθνβαθηεξηδηαθνί Πιεζπζκνί INH RIF EMB ΣΑΥΔΙΑ ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΒΡΑΓΔΙΑ ΑΝΑΠΣΤΞΗ RIF PZA SEMI DORMANT DORMANT RIF

12 Ο ξόινο ηεο ρξνληθήο δηάξθεηαο ηεο ζεξαπείαο Όηαλ ρνξεγείηαη θαηάιιειε αληηθπκαηηθή ζεξαπεία γηα πλεπκνληθή ΣΒ, ν αζζελήο ζην 80% ησλ πεξηπηψζεσλ παχεη λα έρεη ζεηηθά πηχεια κέζα ζην πξψην δίκελν ε απηή ηελ αξρηθή θάζε ζεξαπείαο, θνλεχεηαη θπξίσο ν εμσθπηηάξηνο ηαρέσο αλαπηπζζφκελνο πιεζπζκφο ησλ βαθίισλ Οη άιινη πιεζπζκνί είλαη απηνί πνπ ελνρνπνηνχληαη θπξίσο γηα απνηπρία ή ππνηξνπή φηαλ ε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο δελ είλαη θαηάιιειε θαη δελ ζπλδπάδεηαη κε απνζηεηξσηηθά θάξκαθα

13 Σα θάξκαθα κε ηαρεία βαθηεξηνθηόλν δξάζε κεηώλνπλ ηελ πηζαλή αλάπηπμε αληνρήο Ζ ΗΝΖ είλαη ε πιένλ δξαζηηθή ζην λα θνλεχεη ηνπο ηαρέσο αλαπηπζζφκελνπο βαθίινπο θαη αθνινπζνχλ EMB, RIF, SM Ζ PZA έρεη αδχλακε βαθηεξηνθηφλν δξάζε ηηο πξψηεο 2 εβδνκάδεο ζεξαπείαο

14 Η απνζηεηξωηηθή δξάζε ηωλ θαξκάθωλ Ζ RIF θαη PZA έρνπλ ηε κεγαιχηεξε απνζηεηξσηηθή δξάζε θαη αθνινπζνχλ ε INH θαη κεηά ε SM Ζ απνζηεηξσηηθή δξάζε ηεο RIF δηαξθεί φιε ηε ρξνληθή δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο ζε αληίζεζε κε ηελ PZA πνπ δηαξθεί κφλν ην πξψην δίκελν Οπσζδήπνηε, φηαλ δε κπνξεί λα ρνξεγεζεί RIF γηα νπνηνδήπνηε ιφγν, (πρ αληνρή, αιιεξγία, δπζαλεμία) ηφηε, ε PZA κπνξεί λα ρνξεγεζεί ζε φιε ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο, ηδηαίηεξα επί πνιπαλζεθηηθήο θπκαηίσζεο (MDR-TB)

15 Γηαηί ρνξεγνύκε ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία Ο ζπλδπαζκφο INH θαη RIF καδί κε θάπνην άιιν ζπλνδφ θάξκαθν πξνιακβάλεη ηελ αλάπηπμε αληνρήο Ζ EMB θαη SM είλαη δξαζηηθά θάξκαθα ζηελ πξφιεςε ηεο αληνρήο ελψ ε PZA δελ είλαη εμίζνπ δξαζηηθή Γη απηφ δελ πξέπεη λα ρνξεγνχκε κφλν PZA κε έλα άιιν θάξκαθν γηα ζεξαπεία ελεξγνχ ΣΒ

16 Πξωηεύνληα αληηθπκαηηθά θάξκαθα H - Ηζνληαδίδε (INH) 5mg/kg/εκ (max 300mg) R - Ρηθακπηθίλε (RIF) 10mg/kg/εκ (max 600mg) Z - Ππξαδηλακίδε (PZA) 20-30mg/kg/εκ (max 2000mg) E - Δζακβνπηφιε (ΔΜΒ) 15-25mg/kg/εκ (max 1600mg)

17 Γεπηεξεύνληα αληηθπκαηηθά θάξκαθα Καπξενκπθίλε (Cm) 15 mg/kg/εκ (max 1000mg) Ακηθαζίλε (Am) 15mg/kg/εκ (max 1000mg) Καλακπθίλε (Km) 15mg/kg/εκ (max 1000mg) ηξεπηνκπθίλε (SM) 15mg/kg/εκ (max 1000mg) Μνμηθινμαζίλε (Mfx) 400mg/εκ Λεβνθινμαζίλε (Lfx) mg/εκ Δζεηνλακίδε (Eto) 15-20mg/kg/εκ (max 1000mg) Κπθινζεξίλε (Cs) 10-15mg/kg/εκ (max 1000mg) Παξαακηλνζαιηθπιηθφ νμχ (PAS) 8-12g/εκ

18 Δλαιιαθηηθά ζε θιηληθέο δνθηκέο Ληλεδνιίδε (Lzd) 600mg/εκ Κινθαδηκίλε (Cfz) mg/εκ Ηκηπελέκε / ζηιαζηαηίλε (Ipm / Cln) 1000mg x2/εκ Ρηθακπνπηίλε 5 mg/kg/εκ ( mg/εκ) Τςειή δφζε ηζνληαδίδεο (INH) 15mg/kg/εκ Θεηνξηδαδίλε (Tdz) 25mg x3/εκ Θεηαθεηαδφλε (Thz) 150mg/εκ Ακνμπθηιίλε / θιαβνπιαληθφ νμχ (Amx / Clv) 875/125 mg x2/εκ ε θιηληθέο δνθηκέο θάζεο II : PA-824, TMC 207

19 Γηαζηαπξνύκελε αλζεθηηθόηεηα ε αλζεθηηθφηεηα ζηε κηθξή ζπγθέληξσζε (0,2) ηεο INH παξαηεξείηαη θαη αλζεθηηθφηεηα ζηελ εζεηνλακίδε (Eto) θαη αληίζηξνθα ε αλζεθηηθφηεηα ζηε RIF παξαηεξείηαη θαηά 80% θαη πιένλ αλζεθηηθφηεηα θαη ζηε ξηθακπνπηίλε (Rfb) Αλζεθηηθφηεηα ζηελ ακηθαζίλε (Am) δίλεη αλζεθηηθφηεηα θαη ζηελ θαλακπθίλε (Km) θαη αληίζηξνθα

20 Γηαζηαπξνύκελε αλζεθηηθόηεηα Παξαηεξείηαη δηαζηαπξνχκελε αλζεθηηθφηεηα ζε φιεο ηηο θηλνιφλεο (αλ θαη κειέηεο ζπκπεξαίλνπλ φηη ζε in vitro αληνρή ηεο νθινμαζίλεο κπνξεί λα παξακέλεη δξαζηηθή ε κνμηθινμαζίλε (Mfx) H Δζεηνλακίδε (Eto) θαη ε Θεηαθεηαδφλε (Thz) παξνπζηάδνπλ κεξηθή δηαζηαπξνχκελε αλζεθηηθφηεηα

21 Θεξαπεία εθινγήο γηα πλεπκνληθή θαη εμωπλεπκνληθή ΣΒ ε αζζελείο πνπ δελ έρνπλ ιάβεη ζεξαπεία (νχηε ε πεγή εζηία ηεο ΣΒ) γηα HIV(-) θαη HIV(+) ππφ DOT Υνξεγνχκε ην ζεξαπεπηηθφ ζρήκα HRZE - Η - Ηζνληαδίδε (INH) 5 mg/kg/εκ., max 300 mg - R - Ρηθακπηθίλε (RIF) 10 mg/kg/εκ., max 600 mg - Z - Ππξαδηλακίδε (PZA) mg/kg/εκ.,max 2 g - Δ - Δζακβνπηφιε (EMB) 25 mg/kg/εκ., ην πξψην δίκελν θαη κεηά 15 mg/kg/εκ., max 1600 mg

22 Αξρηθή θάζε ζεξαπείαο Σν πξψην δίκελν (8 εβδνκάδεο 52 δφζεηο) ρνξεγνχληαη θαη ηα 4 θάξκαθα άπαμ εκεξεζίσο Αλακέλνπκε ηνλ έιεγρν επαηζζεζίαο (κνξηαθφ θαη ζπκβαηηθφ) θαη ηελ ηαπηνπνίεζε ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ Δθφζνλ ην ζηέιερνο ηαπηνπνηεζεί ΣΒ θαη βξεζεί πιήξσο επαίζζεην ζηα θάξκαθα κεηά ην 2κελν αθνινπζεί ε ζπλερηδφκελε θάζε ζεξαπείαο

23 Απαξαίηεηε πξνϋπόζεζε Ο αζζελήο λα έρεη : 1. θιηληθή θαη απεηθνληζηηθή βειηίσζε 2. αξλεηηθά πηχεια ή άιιν πιηθφ θαη 3. ζηέιερνο πιήξσο επαίζζεην

24 Απαξαίηεηε πξνϋπόζεζε ε πεξίπησζε πνπ ην ζηέιερνο βξεζεί επαίζζεην αιιά ν αζζελήο δελ παξνπζηάδεη θιηληθή θαη απεηθνληζηηθή βειηίσζε δελ ζα δηαθφπηεηαη θαλέλα θάξκαθν θαη ν αζζελήο ζα επαλεθηηκάηαη απφ πλεπκνλνιφγν θπκαηηνιφγν.

25 πλερηδόκελε θάζε ζεξαπείαο Γηαξθεί ηνπιάρηζηνλ 4 κήλεο (18 εβδνκάδεο 126 δφζεηο) κε ηε ρνξήγεζε ηνπ ζρήκαηνο HR ζηηο ίδηεο δφζεηο ε πεξίπησζε κε εθηεηακέλε ή ζπειαηψδε ΣΒ ή ζεηηθέο θαιιηέξγεηεο κεηά ην 2κελν ε ζπλερηδφκελε θάζε ζα δηαξθεί ηνπιάρηζηνλ 7 κήλεο (26 εβδ δφζεηο) θαη άξα ε ζπλνιηθή ζεξαπεία ηνπιάρηζηνλ 9 κήλεο (34 εβδ δφζεηο)

26 Παξάηαζε ηεο ζπλερηδόκελεο θάζεο ζεξαπείαο αξγή θιηληθή ή απεηθνληζηηθή βειηίσζε ζεηηθή θαιιηέξγεηα ζηνπο 2 κήλεο ζεξαπείαο παξνπζία θνηιφηεηαο παξακνλε θνηιφηεηαο ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο <10% ηδαληθνχ ζσκαηηθνχ βάξνπο?

27 NUTRITION RISC SCORE (NRS) NRS 3 είλαη πξνγλσζηηθφο παξάγνληαο γηα νμεία αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα θαη ζάλαην ζε αζζελείο κε ΣΒ ΒΜΗ ιεκθνπελία ρνιεζηεξφιε αιβνπκίλε Kim et al., Eur Resp J 2008; 32:

28 Δλαιιαθηηθά δηαιείπνληα ζρήκαηα DOT ζε λέεο πεξηπηώζεηο ρωξίο ζεξαπεία ζην παξειζόλ θαη πιήξωο επαίζζεην ζηέιερνο Aξρηθή θάζε ζεξαπείαο 1. Καζεκεξηλά HRZE 8 εβδνκάδεο 56 δφζεηο ζηελ θαλνληθή εκεξήζηα δφζε 2. 3 θνξέο ηελ εβδνκάδα 8 εβδνκάδεο 24 δφζεηο H 15mg/kg/εκ, max 900mg R 10mg/kg/εκ, max 600mg Z 33-40mg/kg/εκ, max 3000mg E 26-31mg/kg/εκ, max 2400mg Όρη επί HIV (+) πλερηδόκελε θάζε ζεξαπείαο 3 θνξέο ηελ εβδνκάδα εβδνκάδεο, δφζεηο H 15mg/kg/εκ, max 900mg R 10mg/kg/εκ, max 600mg 3 θνξέο ηελ εβδνκάδα εβδνκάδεο, δφζεηο Ζ 15 mg/kg/εκ. max 900mg R 10mg/kg/εκ, max 600mg Όρη επί HIV (+)

29 Θεξαπεία ΣΒ επηζεκάλζεηο (ζηέιερνο πιήξωο επαίζζεην) 6κελα ζρήκαηα είλαη ε ρνξήγεζε ΗΝΖ κε RIF θαη ΡΕΑ ζε φιν ην πξψην δίκελν 6κελα ζρήκαηα είλαη δξαζηηθά αθφκα θαη xσξίο INH εθ φζνλ ε ΡΕΑ ρνξεγεζεί 6 κήλεο RZE Σα δηαιείπνληα ζρήκαηα ρνξεγνχληαη κφλν ππφ DOT

30 Θεξαπεία ΣΒ επηζεκάλζεηο (ζηέιερνο πιήξωο επαίζζεην) ρσξίο ΡΕΑ, ε ειάρηζηε δηάξθεηα ζεξαπείαο είλαη 9 κήλεο ρσξίο RIF, ε ειάρηζηε δηάξθεηα ζεξαπείαο κήλεο ε STR θαη ε ΔΜΒ είλαη πεξίπνπ ηζνδχλακα ιφγσ ηεο κεγάιεο πηζαλφηεηαο αληνρήο ζηε STR, ε ΔΜΒ πξνηηκάηαη ζηελ αξρηθή θάζε ζεξαπείαο ε STR ρνξεγείηαη κφλν επί βεβαησκέλεο επαηζζεζίαο

31 Παξελέξγεηεο αληηθπκαηηθώλ 1. Δμάλζεκα (φια) 2. Γαζηξεληεξηθέο δηαηαξαρέο (φια) 3. Ζπαηνηνμηθφηεηα (H, R, Z, Rfb, Eto, PAS, Mfx, Lzd, Cfz, Amx/clv) 4. Πεξηθεξηθή λεπξίηηδα (H, Cs, Eto, Lzd) 5. Οπηηθή λεπξίηηδα (Δ, Lzd, H) 6. Οπξηθή αξζξίηηδα (Ε)

32 Παξελέξγεηεο αληηθπκαηηθώλ 7. Νεθξνηνμηθφηεηα (Cm, Am, Km, SM, Z, E, Lfx, Cs, Ipm/Cln, Amx/Clv) 8. Νεπξνηνμηθφηεηα (Cm, Am, Km, SM, Cs, Eto) 9. Χηνηνμηθφηεηα (Cm, Am, Km, SM) 10. Καηαζηνιή ηνπ κπεινχ (Lzd) 11. Λεπθνπελία, ζξνκβνπελία (R, Rfb) 12. Αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο (φια)

33 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Δμάλζεκα Αλ δελ είλαη γεληθεπκέλν θαη ππάξρεη θλεζκφο ηφηε ζα πξέπεη λα ζπγρνξεγεζνχλ αληηηζηακηληθά, ρσξίο δηαθνπή ηεο ζεξαπείαο Πεηερεηψδεο εμάλζεκα ππνδειψλεη ζξνκβνπελία, ειέγρνπκε ηα PLT θαη εάλ είλαη ρακειά, δηαθφπηνπκε ηε RIF

34 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Γεληθεπκέλν εξπζεκαηώδεο εμάλζεκα Γηαθφπηνπκε άκεζα φια ηα θάξκαθα Αξρίδνπκε ηελ επαλαρνξήγεζε αλά 2 3 εκέξεο γηα θάζε θάξκαθν (κε ηελ εμάιεηςε ηνπ εμαλζήκαηνο)

35 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Αξρίδνπκε πξψηα κε RIF 75 mg, ηε 2 ε κέξα 300 mg θαη ηελ 3 ε κέξα 600 mg. ηε ζπλέρεηα επηπξφζζεηα INH 50 mg, ηε 2 ε κέξα 300 mg, κεηά ρνξεγνχκε επηπξφζζεηα PZA 250 mg, ηε 2 ε κέξα 1000 mg θαη ηελ 3 ε κέξα πιήξε δφζε. Σελ EMB ηελ 1 ε κέξα ζε δφζε 125 mg, ηε 2 ε κέξα 500 mg θαη ηελ 3 ε κέξα ζε πιήξε δφζε. ε επαλάιεςε εμαλζήκαηνο ελνρνπνηνχκε ην ηειεπηαίν θάξκαθν πνπ πξνζηέζεθε θαη ην δηαθφπηνπκε.

36 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Ηπαηνηνμηθόηεηα Φαξκαθεπηηθή επαηνηνμηθφηεηα είλαη ε ηεο AST ή ALT 3 θνξέο πάλσ απφ ηελ αλψηαηε θπζηνινγηθή ηηκή επί ζπκπησκάησλ ή > 5 θνξέο επί απνπζίαο ζπκπησκάησλ

37 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Ηπαηνηνμηθόηεηα Γηαθφπηνπκε άκεζα φια ηα θάξκαθα. ε πνιχ βαξηά ΣΒ ρνξεγνχκε ηνπιάρηζηνλ 3 κε επαηνηνμηθά θάξκαθα φπσο : EMB, Am, Lxf, Cs. Γηαθνξεηηθά, πεξηκέλνπκε ηελ πηψζε ησλ ALT/AST ζηηο θπζηνινγηθέο ηηκέο ή < 2 θνξέο ησλ θ.η. θαη επαλαρνξεγνχκε έλα έλα αλά εβδνκάδα αξρίδνληαο κε ηε RIF.

38 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Ηπαηνηνμηθόηεηα ρνιεξπζξίλεο ρσξίο ζπλνδφ ζπλερίδεηαη. ησλ ALT/AST ε αγσγή Αλ δε κεησζεί ζε 2 εβδνκάδεο θαη παξακείλεη 2πιάζηα ηνπ θπζηνινγηθνχ ε αγσγή δηαθφπηεηαη. πλχπαξμε ρνιεξπζξίλεο θαη ALT ή AST > 2πιάζηνπ ε αγσγή πξέπεη λα δηαθφπηεηαη.

39 πρλόηεξεο παξελέξγεηεο ηωλ αληηθπκαηηθώλ θαξκάθωλ Γαζηξεληεξηθή δπζαλεμία Ναπηία, αλνξεμία, έκεηνη, θνηιηαθά άιγε. Θα πξέπεη λα απνθιεηζηεί επαηνηνμηθφηεηα (ALT, AST, ρνιεξπζξίλε). Όηαλ δελ ππάξρεη επαηνηνμηθφηεηα, αιιάδνπκε ηελ ψξα ησλ θαξκάθσλ θαη ηα ρνξεγνχκε κε έλα ειαθξχ γεχκα.

40 ύλδξνκν IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) γλσζηφ θαη σο παξάδνμε επηδείλσζε ηεο θπκαηίσζεο είλαη ε εκθάληζε λέσλ θιηληθψλ θαη απεηθνληζηηθψλ επξεκάησλ ζε αζζελή ππφ θαηάιιειε αληηθπκαηηθή αγσγή. Σν IRIS ζεσξείηαη φηη είλαη κηα θιεγκνλψδεο απάληεζε ηνπ αλνζνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο ζηα κπθνβαθηεξηδηαθά αληηγφλα θαη ε νπνία παξαηεξείηαη κεηά ηελ αξρηθή βειηίσζε ησλ αζζελψλ κε θπκαηίσζε ή θαη αζζελψλ κε HIV θαζψο θαη ζε ζπλχπαξμε θαη ησλ δχν λφζσλ TB θαη AIDS.

41 ύλδξνκν IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Ζ ζπρλφηεηα ηνπ IRIS θπκαίλεηαη κεηαμχ 11% - 45% θαη είλαη ζπρλφηεξν ζε αζζελείο κε εμσπλεπκαηηθή θπκαηίσζε, αηκαηνγελή δηαζπνξά θαη κεησκέλα CD 4 ιεκθνθχηηαξα.

42 ύλδξνκν IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Ζ παξάδνμε επηδείλσζε κπνξεί λα εθδεισζεί κε νπνηαδήπνηε κνξθή, ζπλήζσο φκσο αθνξά ιεκθαδελίηηδα ηξαρειηθή ή κεζνζσξαθίνπ, εκθάληζε λέσλ δηεζεκάησλ ζην πλεπκνληθφ παξέγρπκα ή θαη επηδείλσζε ζε βιάβεο πνπ αθνξνχλ ην ΚΝ. Ππξεηφο κπνξεί λα ζπλππάξρεη αιιά δελ είλαη απαξαίηεην.

43 ύλδξνκν IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Ζ δηάξθεηα ηεο παξάδνμεο επηδείλσζεο κπνξεί λα θπκαίλεηαη απφ ιίγεο εκέξεο έσο πνιιέο εβδνκάδεο κε πνιιαπιέο ππνηξνπέο ελδερνκέλσο Ζ δηάγλσζε ησλ παξάδνμσλ αληηδξάζεσλ βαζίδεηαη ζηνλ απνθιεηζκφ ηπρφλ αλαδσπχξσζεο ηεο θπκαηίσζεο, θαθή ζπκκφξθσζε ζηε ζεξαπεία, θαξκαθεπηηθέο παξελέξγεηεο, αλζεθηηθφηεηα ζηα θάξκαθα, παξνπζία άιιεο ινίκσμεο ή λφζνπ

44 ύλδξνκν IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) Ζ πξεδληδφλε ζε δφζεηο mg εκεξεζίσο γηα 2 εβδνκάδεο θαη κεηά ζηαδηαθή δηαθνπή ζπλήζσο δίδεη χθεζε θαη πιήξε εμάιεηςε ησλ παξάδνμσλ αληηδξάζεσλ. Οη κηθξέο θαη ήπηεο αληηδξάζεηο ζπλήζσο δελ απαηηνχλ ζεξαπεία κε θνξηηθνεηδή.

45 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 1) Ζ απφθαζε γηα ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο πξέπεη λα βαζίδεηαη θπξίσο ζηελ πνιχ ζνβαξή θιηληθή θαη αθηηλνινγηθή ππνςία αθφκα θη φηαλ δελ ππάξρεη εξγαζηεξηαθή επηβεβαίσζε 2) Όινη νη αζζελείο αλεμάξηεηα απφ ηελ εληφπηζε ηεο λφζνπ πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε αθηηλνγξαθία ζψξαθνο

46 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 3) Πξηλ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο πξέπεη λα ζηέιινληαη ζην εξγαζηήξην ηνπιάρηζηνλ 3 δείγκαηα πηπέισλ ή άιινπ πιηθνχ (ζε εμσπλεπκνληθή εληφπηζε) γηα άκεζε κηθξνζθνπηθή εμέηαζε γηα νμεάληνρα, απιή θαη θαιιηέξγεηα γηα β - Koch ζε πγξφ θαη ζηέξεν ζξεπηηθφ πιηθφ, θαζψο θαη κνξηαθή αλαδήηεζε M. Tuberculosis (AMTD, Xpert TB/RIF), ηαπηνπνίεζε ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ, θαζψο θαη ζπκβαηηθφ θαη κνξηαθφ έιεγρν επαηζζεζίαο.

47 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 4) Όηαλ νη αζζελείο αδπλαηνχλ λα απνβάιινπλ πηχεια, ππνβάιινληαη ζε πξφθιεζε κε εηζπλνή 3ml ππέξηνλνπ δηαιχκαηνο NaCl 5-15%. ε αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ ΥΑΠ ή βξνγρηθφ άζζκα πξέπεη λα πξνεγείηαη εηζπλνή β2 δηεγέξηε.

48 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 5) Αλ νη απιέο πηπέισλ ή ε κνξηαθή αλαδήηεζε (AMTD, Xpert TB/RIF) είλαη αξλεηηθέο, ηφηε κπνξεί λα γίλεη ιήςε γαζηξηθνχ πγξνχ ή BAL 6) Δπί ζεηηθψλ πηπέισλ γηα νμεάληνρα ή επί ζεηηθψλ κνξηαθψλ ηερληθψλ λα γίλεηαη άκεζα θαη κνξηαθφο έιεγρνο επαηζζεζίαο ζε ηζνληαδίδε (Ζ) θαη ξηθακπηθίλε (R) πνπ ην απνηέιεζκα ιακβάλεηαη ζε 2-3 κέξεο

49 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 7) ε εμαηξεηηθά ηζρπξή ππνςία αλζεθηηθφηεηαο, θαηά ηελ θξίζε ηνπ ζεξάπνληνο ηαηξνχ, ν κνξηαθφο έιεγρνο κπνξεί λα γίλεη θαη ζε αξλεηηθά πηχεια ή άιιν πιηθφ απφ άιια ζπζηήκαηα εθηφο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ.

50 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 8) Δπεηδή ε θπκαηίσζε είλαη ν κεγαιχηεξνο κίκνο φισλ ησλ λφζσλ, θάζε βηνπηηθφ πιηθφ (ρσξίο λα ηίζεηαη ζε θνξκφιε) πξέπεη λα ειέγρεηαη γηα πηζαλή θπκαηίσζε θαη κε θαιιηέξγεηα ηδίσο κεηά απφ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ζηνλ πλεχκνλα ή ζε άιιν φξγαλν.

51 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 9) ε ηζηνξηθφ πξνεγνχκελεο ζεξαπείαο, είλαη απζηεξά απαξαίηεηνο ν κνξηαθφο θαη ν ζπκβαηηθφο έιεγρνο επαηζζεζίαο γηα ηε ρνξήγεζε θαηάιιεινπ ζεξαπεπηηθνχ ζρήκαηνο.

52 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 10) Όια ηα πξσηεχνληα αληηθπκαηηθά θάξκαθα, ηζνληαδίδε (Ζ), ξηθακπηθίλε (R), ππξαδηλακίδε (Ε) θαη εζακβνπηφιε (Δ) ρνξεγνχληαη κε άδεην ζηνκάρη, 2 ψξεο καθξηά απφ αληηφμηλα κε αινπκίλην, φια καδί άπαμ εκεξεζίσο, επεηδή ν κέζνο ρξφλνο πνιιαπιαζηαζκνχ ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ είλαη 20 ψξεο αιιά θαη γηα θαιχηεξε ζπκκφξθσζε ηνπ αζζελνχο.

53 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο Οη δηαηξνχκελεο δφζεηο λα απνθεχγνληαη. Πξνζνρή ζηε ρνξήγεζε ηεο RIF κε άιια θάξκαθα επεηδή επηηαρχλεη ην κεηαβνιηζκφ ηνπο θαη απαηηείηαη ηξνπνπνίεζε ηεο δφζεο ηνπο (πρ αληηδηαβεηηθά, αληηζπιιεπηηθά, αληηπεθηηθά, ζηεξνεηδή, δηγνμίλε, αληηππεξηαζηθά θηι).

54 RIF - Αιιειεπηδξάζεηο ακηλνζαιηθπιηθφ νμχ Αληηπεθηηθά(oral),αληηξεηξντθά ηξηθπθιηθά αληηθαηαζιηπηηθά βαξβηηνπξηθά,βελδνδηαδεπίλεο β-αλαζηνιείο, ακηνδαξφλε ελαιαπξίιε, ινζαξηάλε βεξαπακίιε, δηιηηαδέκε ληθεδηπίλε, θεινδηπίλε θηληδίλε,κεμηιεηίλε,κεζαδφλε πξνπαθαηλφλε, ηνθατλίδε ζπξνμίλε, ζνπιθνλνπξίεο αληηζπιιεπηηθά, ηακνμηθαίλε θπθινζπνξίλε, ζηεξνεηδή ζενθπιιίλε, αληηκαιαξηαθά θιαξηζξνκπθίλε, εξπζξνκηθίλε Υισξακθαηληθφιε, δνμπθπθιίλε αληηκπθεηηζηαθά,ππνιηπηδαηκηθά

55 INH - Αιιειεπηδξάζεηο αληηφμηλα αθεηακηλνθαίλε αληηπεθηηθά (oral) βελδνδηαδεπίλεο θαξβακαδεπίλε θαηλπηντλε βαιπξντθφ νμχ ζενθπιιίλε ιεβνληφπα θεηνθνλαδφιε αινπεξηδφιε δηζνπιθηξάκε ελθινπξάλην

56 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 11) ε έιιεηςε ηνπ ελδχκνπ G6PD ρνξεγείηαη ζρήκα RZE γηα 6-9 κήλεο ηνπιάρηζηνλ εθφζνλ ην ζηέιερνο βξεζεί πιήξσο επαίζζεην ζηα θάξκαθα ή RZE ην πξψην 2κελν θαη κεηά RE γηα άιινπο 10 κήλεο (ε ηζνληαδίδε, νη θηλνιφλεο θαη ηα ελέζηκα ελέρνληαη γηα αηκφιπζε).

57 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 12) ε απνκφλσζε θαη ηαπηνπνίεζε M. bovis (βφεηνο ηχπνο) ζπλήζσο κεηά απφ ζεξαπεπηηθή έθρπζε BCG ζε θαξθίλν νπξνδφρνπ θχζηεο, ζα ρνξεγεζεί ζεξαπεπηηθφ ζρήκα HRE ην πξψην 2κελν θαη εθφζνλ ην ζηέιερνο βξεζεί πιήξσο επαίζζεην ζηελ ηζνληαδίδε θαη ξηθακπηθίλε ζα ζπλερίζεη γηα ηνπιάρηζηνλ 7 κήλεο αθφκα HR. Σν M. bovis είλαη πάληα αλζεθηηθφ ζηελ ππξαδηλακίδε.

58 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 13) ε εγθπκνζχλε θαη θπκαηίσζε ρνξεγείηαη HRE γηα ηνπιάρηζηνλ 9 κήλεο. Ππξαδηλακίδε, ελέζηκεο ακηλνγιπθνζίδεο, θαπξενκπθίλε θαη θηλνιφλεο απνθιείνληαη ιφγσ ηεξαηνγφλνπ δξάζεο. Ο ζειαζκφο ελζαξξχλεηαη κε ζπγρνξήγεζε Β6 ζε δφζε mg εκεξεζίσο

59 TB θαη Δγθπκνζύλε Γπζθνιίεο ζηε δηάγλσζε απξνζπκία γηα α/α ζψξαθνο ζπκπηψκαηα ζπρλά απνπζηάδνπλ ή εκθαλίδνληαη αξγά ε εμσπλεπκνληθή εκθαλίδεη κεγαιχηεξε δπζθνιία Ζ έθβαζε γηα ηελ έγθπν θαη ην βξέθνο βειηηψλεηαη ζεκαληηθά κε ηε ζεξαπεία ζηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο Απμεκέλνο θίλδπλνο επαηνηνμηθφηεηαο κέρξη θαη 3 κήλεο κεηά ηνλ ηνθεηφ

60 Πξνβιεκαηηθή ε αληηθπκαηηθή ζεξαπεία ζε επαηηθή λόζν Οη αζζελείο κε αζηαζή ή πξνρσξεκέλε επαηηθή λφζν παξνπζηάδνπλ δπζθνιία ζηε ζεξαπεία ηνπο γηαηί έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν γηα θαξκαθεπηηθή επαηίηηδα.

61 Πξνβιεκαηηθή ε αληηθπκαηηθή ζεξαπεία ζε επαηηθή λόζν Οη αζζελείο κε νξηαθή επαηηθή εθεδξεία αλ επηπξφζζεηα εκθαλίζνπλ θαη θαξκαθεπηηθή επαηίηηδα έρνπλ πνιχ κεγάιν θίλδπλν λα θαηαιήμνπλ Δπηπιένλ, ζπρλά ιφγσ ηεο επαηνπάζεηαο εκθαλίδνπλ απμνκείσζε ησλ ελδχκσλ κε ή ρσξίο ζπκπηψκαηα θαη είλαη δχζθνιε ε δηαθνξηθή δηάγλσζε απφ ηπρφλ θαξκαθεπηηθή επαηίηηδα

62 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 14) ε ζνβαξή επαηηθή λφζν θαη θπκαηίσζε κε άλνδν ησλ ηξαλζακηλαζψλ ιηγφηεξν απφ ην ηξηπιάζην ρνξεγείηαη έλα επαηνηνμηθφ θάξκαθν. Πξνηηκάηαη ε ξηθακπηθίλε σο ιηγφηεξν επαηνηνμηθφ. Αλ φκσο ππάξρεη ππεξρνιεξπζξηλαηκία πξνηηκάηαη ε ηζνληαδίδε. Έλα απνδεθηφ ζρήκα πεξηιακβάλεη : ξηθακπηθίλε, εζακβνπηφιε, ιεβνθινμαζίλε θαη έλα ελέζηκν (ακηθαζίλε ή θαπξενκπθίλε γηα ηνπιάρηζηνλ 3 κήλεο), 12 κήλεο ζπλνιηθά εθφζνλ ην ζηέιερνο βξεζεί επαίζζεην.

63 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο ε πνιχ ζνβαξή επαηηθή λφζν κε επαηηθή αλεπάξθεηα, ρνξεγείηαη ζρήκα ρσξίο επαηνηνμηθφ θάξκαθν κε εζακβνπηφιε, ιεβνθινμαζίλε, ελέζηκν (ακηθαζίλε ή θαπξενκπθίλε γηα 6 κήλεο) θαη θπθινζεξίλε 24 κήλεο ζπλνιηθά κε ζηέιερνο επαίζζεην.

64 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο Όηαλ ππάξρεη ηζηνξηθφ επαηίηηδαο B ή C (θνξείο) ρσξίο άλνδν ησλ ηξαλζακηλαζψλ ρνξεγείηαη ζρήκα HRE ην πξψην 2κελν θαη εθφζνλ ην ζηέιερνο είλαη επαίζζεην ζπλερίδεηαη ε ζεξαπεία κε HR γηα αθφκε 7 κήλεο. Ζ θπκαηίσζε απφ κφλε ηεο κπνξεί λα πξνζβάιεη ην ήπαξ θαη λα δίλεη απμεκέλεο ηξαλζακηλάζεο πνπ ππνρσξνχλ πιήξσο κε ηελ αληηθπκαηηθή ζεξαπεία.

65 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 15) Οη αζζελείο κε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη θπκαηίσζε κε θάζαξζε θξεαηηλίλεο < 30 ml/min αιιά θαη νη αζζελείο ππφ αηκνθάζαξζε ιακβάλνπλ θαζεκεξηλά ηα παξαθάησ θάξκαθα ζηελ πξνβιεπφκελε απφ ην ζσκαηηθφ ηνπο βάξνο δφζε : ηζνληαδίδε, ξηθακπηθίλε, κνμηθινμαζίλε, εζεηνλακίδε, ιηλεδνιίδε, θινθαδηκίλε.

66 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο Σξεηο θνξέο εβδνκαδηαίσο ζηελ θαλνληθή ηνπο δφζε ρνξεγνχληαη ε εζακβνπηφιε θαη ε ππξαδηλακίδε. Οη ακηλνγιπθνζίδεο θαη ε θαπξενκπθίλε ρνξεγνχληαη ζε δφζε mg/kg δχν-ηξεηο θνξέο εβδνκαδηαίσο.

67 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο Ζ θπθινζεξίλε ρνξεγείηαη θαζεκεξηλά ζε δφζε 250 mg ή ηξεηο θνξέο ηελ εβδνκάδα ζε δφζε 500 mg. Σν PAS ρνξεγείηαη θαζεκεξηλά ζε δφζε 4g x 2. Ζ ηκηπελέκε/ζηιαζηαηίλε ρνξεγείηαη ζε δφζε 500 mg x 3 κε θάζαξζε θξεαηηλίλεο ml/min ελψ ζε θάζαξζε < 20 ml ρνξεγείηαη ζε δφζε 500 mg x 2.

68 Αληηθπκαηηθή ζεξαπεία θαη HIV 16) Σν 6κελν ζεξαπεπηηθφ ζρήκα HRZE εθφζνλ ην ζηέιερνο είλαη πιήξσο επαίζζεην ζηα θάξκαθα ζεσξείηαη ηθαλνπνηεηηθφ.

69 Αληηθπκαηηθή ζεξαπεία θαη HIV Πξνηηκφηεξν φκσο ε ζεξαπεία λα δηαξθεί 9 κήλεο ή λα ζπλερίδεηαη γηα 6 κήλεο κεηά ηελ αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ. Ζ ζεξαπεία γηα HIV αιιειεπηδξά κε ηηο ξηθακπθίλεο (RIF θαη Rifabutin) θαη απαηηείηαη ηδηαίηεξε πξνζνρή. Όηαλ δε ρνξεγείηαη ξηθακπθίλε, θαζπζηεξεί ε αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ θαη παξαηείλεηαη ε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο.

70 Αληηθπκαηηθή ζεξαπεία θαη HIV Ο ζπλδπαζκφο αληηξεηξντθήο θαη αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο βειηηψλεη ζεκαληηθά ηελ πξφγλσζε ησλ αζζελψλ. Δίλαη πξνηηκφηεξν (φηαλ ε θιηληθή εηθφλα ηνπ αζζελή ην επηηξέπεη) λα νινθιεξσζεί πξψηα ε αξρηθή θάζε ηεο αληί ΣΒ ζεξαπείαο θαη ζηε ζπλέρεηα λα πξνζηίζεληαη ηα αληηξεηξντθά.

71 Αληηθπκαηηθή ζεξαπεία θαη HIV Ζ Ρηθακπνπηίλε (Rbt) παξνπζηάδεη ιηγφηεξεο αιιειεπηδξάζεηο κε ηα αληηξεηξντθά. Οη αζζελείο κε HIV θαη ΣΒ είλαη πξνηηκφηεξν λα παξαθνινπζνχληαη απφ εηδηθά ηκήκαηα.

72 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 17) Πνηέ δελ πξνζηίζεηαη έλα κφλν θάξκαθν ζε έλα ακθίβνιν ή απνηπρεκέλν ζρήκα. Ζ θπκαηίσζε ζεξαπεχεηαη κε ζρήκα θαξκάθσλ ην νπνίν πεξηιακβάλεη ηνπιάρηζηνλ 2, θαηά πξνηίκεζε, πεξηζζφηεξα θάξκαθα ζηα νπνία ην κπθνβαθηεξίδην είλαη επαίζζεην.

73 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 18) Μεγάιε πξνζνρή απαηηείηαη ζηε ρνξήγεζε ηεο ππξηδνμίλεο - Β6 γηαηί αληαγσλίδεηαη πιήξσο ηελ ηζνληαδίδε (Ζ) mg πξνο mg. πληζηάηαη ζε εκεξήζηα δφζε mg ή 50 δχν θνξέο ηελ εβδνκάδα, ζε Γ, αιθννιηζκφ, εγθπκνζχλε, ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα, θαθνήζεηα, AIDS θαη ςχρσζε.

74 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 19) Σα ζηεξνεηδή ρνξεγνχληαη θπξίσο ζηελ εμσπλεπκνληθή θπκαηίσζε θαη ζπγθεθξηκέλα ζε κεληγγίηηδα - βιάβε ηνπ ΚΝ, πεξηθαξδίηηδα, ηξηδνθπθιίηηδα, ιεκθαδελίηηδα κε πίεζε βξφγρνπ θαη ζε επαπεηινχκελε γηα ηε δσή θιηληθή εηθφλα κε αηκαηνγελή δηαζπνξά θερξνεηδή θπκαηίσζε, ζε δφζεηο mg πξεδληδφλεο εκεξεζίσο.

75 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 20) Γηαιείπνληα ζρήκαηα ζεξαπείαο ρνξεγνχληαη κφλν ππφ άκεζε επηβιεπφκελε ζεξαπεία (DOT).

76 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 21) Αξρηθή εθηίκεζε ησλ αζζελψλ κε γεληθή αίκαηνο, ALT, AST, ALP, γgt, ρνιεξπζξίλε, νπξία, θξεαηηλίλε, ειεθηξνιχηεο, νπξηθφ νμχ, ζάθραξν, έιεγρνο γηα HIV, HbsAg, anti HCV, νπηηθή νμχηεηα θαη ηπρφλ δπζρξσκαηνςία.

77 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 22) Μεληαίνο έιεγρνο ζηα άκεζα πηχεια θαη θαιιηέξγεηεο κέρξη λα ιεθζνχλ δχν ζπλερφκελεο θαιιηέξγεηεο αξλεηηθέο. Σν 80% ησλ αζζελψλ αξλεηηθνπνηείηαη ζην 2κελν θαη ην 95% κεηά 3κελε ζεξαπεία.

78 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 23) Οη αζζελείο παξαθνινπζνχληαη θάζε κήλα γηα ηπρφλ ζπκπηψκαηα, δπζαλεμία, παξελέξγεηεο θαη γίλεηαη έιεγρνο ζσκαηηθνχ βάξνπο. Δπηπιένλ, ειέγρνληαη κε γεληθή αίκαηνο, ALT, AST, ALP, γgt, ρνιεξπζξίλε, νπξία, θξεαηηλίλε, ειεθηξνιχηεο, νπξηθφ νμχ, γεληθή νχξσλ θαη νθζαικνινγηθά.

79 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 24) Αθηηλνινγηθφο έιεγρνο αληαπφθξηζεο ζηε ζεξαπεία (αθηηλνγξαθία ζψξαθνο) γίλεηαη αξρηθά ζην 2κελν, ζηε ζπλέρεηα αλά 3κελν θαη ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο.

80 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 25) ε θαξκαθεπηηθέο παξελέξγεηεο πξηλ απνθαζηζηεί ε δηαθνπή θάπνηνπ θαξκάθνπ εμεηάδεηαη ε πξνζζήθε ζπκπησκαηηθήο ζεξαπείαο, ε αιιαγή ηεο ψξαο ησλ δφζεσλ θαη ε ρνξήγεζε ησλ θαξκάθσλ κε έλα ειαθξχ γεχκα.

81 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 26) Οη αζζελείο κε κεγάιν θίλδπλν απνηπρίαο ή ππνηξνπήο αλαδσπχξσζεο φπσο : εθηεηακέλε λφζνο, ζπειαηψδεο TB, ζεηηθή θαιιηέξγεηα κεηά 2κελν ζεξαπεία, θαξκαθεπηηθή δπζαλεμία, πξνβιήκαηα ζπκκφξθσζεο, ζσκαηηθφ βάξνο ρακειφηεξν απφ 10% ηνπ ηδαληθνχ, πξέπεη λα ιάβνπλ ηνπιάρηζηνλ 9κελε ζεξαπεία.

82 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 27) Ζ θπκαηίσζε ηνπ ΚΝ θαη ε κεληγγίηηδα, ε θπκαηίσζε ησλ νζηψλ θαη αξζξψζεσλ θαζψο θαη ε ιεκθαδελίηηδα ηνπ κεζνζσξαθίνπ είλαη πξνηηκφηεξν λα ζεξαπεχνληαη ηνπιάρηζηνλ 9 θαη θαηά πξνηίκεζε 12 κήλεο.

83 Σα Αληηθπκαηηθά ζην ΔΝΤ Καιή ζπγθέληξσζε Μεησκέλε ζπγθέληξσζε ηζνληαδίδε ππξαδηλακίδε θπθινζεξίλε εζεηνλαµίδε κνμηθινμαζίλε ηκηπελέκε/ζηιαζηαηίλε ξηθακπηθίλε εζακβνπηφιε ζηξεπηνκπθίλε, ακηθαζίλε ιεβνθινμαζίλε ιηλεδνιίδε

84 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 28) ε ζεηηθή θαιιηέξγεηα κεηά απφ 3κελε ζεξαπεία ή ζε κε θιηληθή θαη απεηθνληζηηθή αληαπφθξηζε, απαηηείηαη επαλάιεςε ηνπ ειέγρνπ επαηζζεζίαο, έιεγρνο γηα κε ζπκκφξθσζε θαη κέηξεζε ησλ επηπέδσλ ησλ θαξκάθσλ ζηνλ νξφ.

85 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 29) Σν ηέινο ηεο ζεξαπείαο θαζνξίδεηαη θπξίσο απφ ην ζπλνιηθφ αξηζκφ δφζεσλ πνπ έιαβε ν αζζελήο θαη ηελ πιήξε αληαπφθξηζε ζηε ζεξαπεία θαη δε βαζίδεηαη κφλν ζηε ρξνληθή δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο ζε κήλεο.

86 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 30) Μεηά ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο, νη αζζελείο ειέγρνληαη γηα 2 ρξφληα, θάζε 4 κήλεο ηνλ πξψην ρξφλν θαη θάζε 6 κήλεο ην δεχηεξν, κε θιηληθφ, βαθηεξηδηνινγηθφ θαη απεηθνληζηηθφ έιεγρν.

87 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 31) ε φιε ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο απαηηείηαη ζηελή επίβιεςε γηα ηελ εμέιημε ηνπ ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο αιιά θαη γηα ην ελδερφκελν κε ζπκκφξθσζεο. Όιεο νη νδεγίεο πξέπεη λα δίλνληαη ζηνλ αζζελή κε ιεπηνκέξεηεο θαη ζηε κεηξηθή ηνπ γιψζζα.

88 Βαζηθέο αξρέο ζηε ρνξήγεζε αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο 32) Ζ ρνξήγεζε ηεο ζεξαπείαο ζα πξέπεη λα βξίζθεηαη θάησ απφ ηελ επίβιεςε ηαηξνχ πνπ είλαη γλψζηεο θαη έκπεηξνο ζηε θπκαηίσζε.

89 Μέηξεζε ηωλ επηπέδωλ ηωλ θαξκάθωλ. Δλδείμεηο θαζπζηεξεκέλε απάληεζε ζηε ζεξαπεία AIDS θαη δπζαπνξξφθεζε πνιχ βαξηά αζζελήο έιεγρνο ηνμηθφηεηαο δεπηεξνπαζήο αλζεθηηθφηεηα ρξήζε δεπηεξεπφλησλ θαξκάθσλ αλαδσπχξσζε επαηηθή θαη λεθξηθή αλεπάξθεηα αιιειεπηδξάζεηο θαξκάθσλ

90 Αληηκεηώπηζε δηαθνπήο αξρηθήο θάζεο ζεξαπείαο ε δηαθνπή αξρή 14 εκεξψλ, έλαξμε ζεξαπείαο απφ ηελ ε δηαθνπή < 14 εκεξψλ, ζπλέρηζε ηεο αξρηθήο θάζεο ζεξαπείαο

91 Αληηκεηώπηζε δηαθνπήο κεηά ηελ αξρηθή θάζε ζεξαπείαο Δάλ έρεη ιεθζεί 80% ηεο πξνβιεπφκελεο ζεξαπείαο θαη ν αζζελήο είρε απιή εμέηαζε πηπέισλ αξλεηηθή αξρηθά, δελ είλαη αλαγθαία ε ζπλέρηζε Δάλ ε απιή εμέηαζε πηπέισλ αξρηθά ήηαλ ζεηηθή, ζπλέρηζε ηεο ζεξαπείαο κέρξη ζπκπιεξψζεσο

92 Αληηκεηώπηζε δηαθνπήο κεηά ηελ αξρηθή θάζε ζεξαπείαο Δάλ έρεη ιεθζεί < 80% ηεο πξνβιεπφκελεο θάζεο ζεξαπείαο θαη 1. ππάξρεη δηαθνπή < 3 κελψλ, ζπλερίδνπκε ηε ζεξαπεία κέρξη ζπκπιεξψζεσο 2. ππάξρεη δηαθνπή 3 κελψλ, μαλαξρίδνπκε απφ ηελ αξρή (αξρηθή θάζε) κε 4 θάξκαθα

93 Αλαδωπύξωζε Ζ αλαδσπχξσζε είλαη κία θιηληθή νληφηεηα θαηά ηελ νπνία κεηά απφ επηηπρή ζπκπιήξσζε ηεο ζεξαπείαο κε αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ, νη αζζελείο παξνπζηάδνπλ ππνηξνπή κε λέεο ζεηηθέο θαιιηέξγεηεο ή θιηληθή θαη αθηηλνινγηθή επηδείλσζε ζπκβαηή κε ελεξγφ λφζν.

94 Παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε Αλαδωπύξωζε θνηιφηεηα εθηεηακέλε λφζνο ζεηηθή θαιιηέξγεηα ζην δίκελν ΣΒ ιεκθαδελίηηο ππνζξεςία θαη κε αλάθηεζε βάξνπο αλζεθηηθή λφζνο πξνεγνχκελε αληη ΣΒ ζεξαπεία HIV, δηαβήηεο, δπζαπνξξφθεζε DOT ζπκκφξθσζε δηάξθεηα ζεξαπείαο ρνξήγεζε RIF

95 Ο ξόινο ηεο ξηθακπηθίλεο RIF Δίλαη ην κφλν πξσηεχνλ θάξκαθν κε απνζηεηξσηηθή δξάζε ζηνπο βξαδέσο πνιιαπιαζηαδφκελνπο βαθίινπο ζε φιε ηε δηάξθεηα ζεξαπείαο Οη βξαδέσο πνιιαπιαζηαδφκελνη βάθηινη ελνρνπνηνχληαη γηα αλαδσπχξσζε

96 TB Μπθνβαθηεξηδηαθνί Πιεζπζκνί INH RIF EMB ΣΑΥΔΙΑ ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΒΡΑΓΔΙΑ ΑΝΑΠΣΤΞΗ RIF PZA SEMI DORMANT DORMANT RIF

97 Αλαδωπύξωζε πλήζσο εκθαλίδεηαη κεηά απφ 6-12 κήλεο. ηελ πεξίπησζε πνπ ην ζηέιερνο ήηαλ επαίζζεην ζηα θάξκαθα, ε δνζνινγία ζσζηή θαη ε ζπκκφξθσζε ηνπ αζζελνχο αλακθηζβήηεηε ηφηε ρνξεγείηαη μαλά ην ίδην ζρήκα (ηνπιάρηζηνλ 12 κήλεο κε ηζνληαδίδε θαη ξηθακπηθίλε) θαη αλακέλεηαη ε λέα επαηζζεζία, απφ ηνλ κνξηαθφ θπξίσο αιιά θαη ζπκβαηηθφ έιεγρν.

98 Αλαδωπύξωζε Όηαλ δελ είλαη εθηθηφ λα γλσξίδνπκε ηελ πξνεγνχκελε ζεξαπεία πνπ έιαβε ν αζζελήο θαη ζε αλακνλή ηνπ κνξηαθνχ ειέγρνπ επαηζζεζίαο ρνξεγνχκε ζρήκα κε ηα 5 θάξκαθα, δει. HRZES.

99 Αλαδωπύξωζε ε δηαθνξεηηθή πεξίπησζε, φηαλ θηλδπλεχεη ε δσή ηνπ αζζελή, φπσο βαξηά θιηληθή θαηάζηαζε, πξνζβνιή ΚΝ, αλνζνθαηαζηνιή ή αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα, ρνξεγείηαη ην αξρηθφ ζεξαπεπηηθφ ζρήκα καδί κε ηνπιάρηζηνλ 4 λέα θάξκαθα, ηα νπνία δελ έρνπλ ιεθζεί θαηά ην παξειζφλ, κέρξη λα ιεθζεί ην λέν test επαηζζεζίαο.

100 Θεξαπεία ελεξγνύ ΣΒ αιιά κε αξλεηηθέο θαιιηέξγεηεο θαη άξα απνπζία ειέγρνπ επαηζζεζίαο ηελ αξρηθή θάζε ζεξαπείαο (πξψην δίκελν) ρνξεγνχκε θαη ηα 4 θάξκαθα HRZE. Δθφζνλ ν αζζελήο αληαπνθξηζεί πιήξσο ζηε ζεξαπεία, ζε φιε ηε ζπλερηδφκελε θάζε ζα ιάβεη (ιφγσ ηεο πηζαλφηεηαο αληνρήο ) HRE γηα ηνπιάρηζηνλ άιινπο 4 κήλεο, εθηφο θαη αλ παξνπζηάδεη εθηεηακέλε ή ζπειαηψδε λφζν νπφηε ε ζπλερηδφκελε θάζε ζα είλαη ηνπιάρηζηνλ 7 κήλεο.

101 Θεξαπεία ελεξγνύ ΣΒ αιιά κε αξλεηηθέο θαιιηέξγεηεο θαη άξα απνπζία ειέγρνπ επαηζζεζίαο ε πεξίπησζε πνπ κεηά ην δίκελν ν αζζελήο δε βειηηψλεηαη ζεκαληηθά, είλαη πξνηηκφηεξν λα κε δηαθφπηεηαη θαλέλα θάξκαθν θαη λα επαλεθηηκάηαη.

102 Θεξαπεία ζε παιαηά ΣΒ Σα άηνκα κε α/α ζψξαθνο ζπκβαηή κε παιαηά ΣΒ (αλεμαξηήησο ειηθίαο) θαη ζεηηθή mantoux ή δνθηκαζία ηληεξθεξφλεο γ έρνπλ απμεκέλν θίλδπλν αλαδσπχξσζεο Απαηηείηαη έιεγρνο 3 πηπέισλ θαη ρνξήγεζε ζεξαπείαο κε HRZE

103 Θεξαπεία ζε παιαηά ΣΒ ε ζεηηθή θαιιηέξγεηα, ν αζζελήο ζα ζπλερίζεη ηε ζεξαπεία ηνπ γηα ελεξγφ θπκαηίσζε ζχκθσλα κε ηα απνηειέζκαηα ηνπ ειέγρνπ ηεο επαηζζεζίαο ζηα θάξκαθα.

104 Θεξαπεία ζε παιαηά ΣΒ ε αξλεηηθή θαιιηέξγεηα, ρσξίο ηζηνξηθφ πξνεγνχκελεο αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο θαη ρσξίο αθηηλνινγηθή κεηαβνιή κεηά απφ 2-3 κήλεο ζεξαπείαο, ζα δηαθφπηνληαη ε ππξαδηλακίδε θαη εζακβνπηφιε. Ζ ηζνληαδίδε θαη ε ξηθακπηθίλε ζα ιεθζνχλ ζπλνιηθά 4 κήλεο.

105 Θεξαπεία ζε παιαηά ΣΒ ε αξλεηηθή θαιιηέξγεηα κε αθηηλνινγηθή βειηίσζε ππφ ζεξαπεία, κεηά ηελ αξρηθή 2κελε ρνξήγεζε HRZE ζα ζπλερίδεηαη ε ρνξήγεζε κε HRE γηα ηνπιάρηζηνλ άιινπο 4 κήλεο.

106 Κηλνιόλεο θαη ΣΒ εκαληηθφο αξηζκφο αζζελψλ παξνπζηάδεη αλζεθηηθφηεηα ζε έλα-δχν ή θαη πεξηζζφηεξα αληηθπκαηηθά θάξκαθα.

107 Κηλνιόλεο θαη ΣΒ Σν αληηθπκαηηθφ ηκήκα ηνπ Ννζνθνκείνπ Ννζεκάησλ Θψξαθνο «σηεξία» δελ ζπληζηά ηε ρξήζε ησλ θηλνινλψλ ζε εκπεηξηθά ζρήκαηα αληησβ ζεξαπείαο ρσξίο ηεθκεξησκέλν έιεγρν επαηζζεζίαο ησλ θαξκάθσλ αιιά θαη απνηξέπεη ηε ρξήζε ησλ θηλνινλψλ ζε ζρήκαηα πνπ δελ αλακέλεηαη έιεγρνο επαηζζεζίαο, γηα ηνλ θίλδπλν κνλνζεξαπείαο θαη αλάπηπμεο αληνρήο ζηηο θηλνιφλεο.

108 Κηλνιόλεο θαη ΣΒ Μηα άιιε ζεκαληηθή αηηία ηεο αχμεζεο ηεο αληνρήο ησλ θηλνινλψλ ζηε θπκαηίσζε είλαη ε αιφγηζηε θαη κε θαηάιιειε ρξήζε ηνπο ζηε ζεξαπεία πλεπκνλίαο γλσζηήο αηηηνινγίαο, ηδίσο επί ππνςίαο θπκαηίσζεο, ρσξίο λα απνθιεηζηεί πξνεγνπκέλσο ε λφζνο.

109 Κηλνιόλεο θαη ΣΒ Όηαλ ρνξεγεζεί θηλνιφλε ζε «πλεπκνλία» (ελψ ππάξρεη θπκαηίσζε), ν αζζελήο κπνξεί λα παξνπζηάζεη κηθξή βειηίσζε αιιά πηζαλά ζα αλαπηπρζεί αληνρή ηνπ κπθνβαθηεξηδίνπ ζηελ θηλνιφλε ηδίσο επί ρνξήγεζεο ηεο θηλνιφλεο γηα πεξηζζφηεξν απφ 10 εκέξεο.

110 Κηλνιόλεο θαη ΣΒ Αζθαιψο θαη έρνπλ ζέζε νη αλαπλεπζηηθέο θηλνιφλεο ζηε ζεξαπεία ηεο ΣΒ αιιά κφλν φηαλ είλαη γλσζηφο ν έιεγρνο επαηζζεζίαο ησλ θαξκάθσλ, ζηε ζεξαπεία αλζεθηηθήο θαη πνιπαλζεθηηθήο θπκαηίσζεο θαη ζε ελαιιαθηηθά ζρήκαηα ζεξαπείαο (κε γλσζηφ ηνλ έιεγρν επαηζζεζίαο), ζε αιιεξγία δπζαλεμία ζηα αληηθπκαηηθά θάξκαθα θαζψο θαη ζε ζπλχπαξμε θπκαηίσζεο κε επαηηθή λφζν ή λεθξηθή αλεπάξθεηα.

111 ρήκαηα ζεξαπείαο ζε Αιιεξγία Αιιεξγία- Γπζαλεμία- Αλζεθηηθόηεηα Γπζαλεμία - Αλζεθηηθόηεηα Θεξαπεπηηθό ζρήκα Διάρηζηε δηάξθεηα ρόιηα INH (+/-SM) RIF, PZA, EMB 6-9 κήλεο ε εθηεηακέλε λφζν ρνξεγείηαη θαη θηλνιφλε INH θαη PZA INH θαη EMB RIF RIF, EMB, θηλνιφλε RIF, PZA, θηλνιφλε INH, EMB, θηλνιφλε θαη ηνπιάρηζηνλ 2 κήλεο PZA 9-12 κήλεο ε εθηεηακέλε λφζν καθξχηεξε ζεξαπεία 9-12 κήλεο ε εθηεηακέλε λφζν καθξχηεξε ζεξαπεία κήλεο Υνξεγείηαη θαη έλα ελέζηκν ζε εθηεηακέλε λφζν

112 ρήκαηα ζεξαπείαο ζε αιιεξγία δπζαλεμία - αλζεθηηθόηεηα Αιιεξγία- Γπζαλεμία- Αλζεθηηθόηεηα Θεξαπεπηηθό ζρήκα Διάρηζηε δηάξθεηα ρόιηα RIF, EMB (+/-SM) RIF, PZA(+/-SM) INH, EMB, PZA (+/-SM) PZA INH,ελέζηκν PZA,θηλνιφλε INH,EMB, θηλνιφλε,ελέζηκν RIF,θηλνιφλε,ελέζη κν θαη 1 απφ (Eto, Cs) INH, RIF θαη EMB(2 κήλεο) 18 κήλεο 6 κήλεο ην ελέζηκν γηα εθηεηακέλε λφζν 18 κήλεο 6 κήλεο ην ελέζηκν γηα εθηεηακέλε λφζν 18 κήλεο 6 κήλεο ην ελέζηκν γηα εθηεηακέλε λφζν 9 κήλεο Δπί αληνρήο πλήζσο αθνξά M. Bovis

113 Θεξαπεπηηθή απνηπρία ε ζεηηθέο θαιιηέξγεηεο κεηά απφ 4 κήλεο βέβαηεο ζεξαπείαο ζεσξείηαη φηη ππάξρεη απνηπρία. Σα αίηηα ηεο απνηπρίαο είλαη ε κε ζπκκφξθσζε, ε πξσηνπαζήο αλζεθηηθφηεηα, ηα ηαηξηθά ιάζε, ε δπζαπνξξφθεζε ησλ θαξκάθσλ θαη ε αλακφιπλζε κε έλα λέν ζηέιερνο.

114 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Σα άηνκα κε πςειφ θίλδπλν αλζεθηηθφηεηαο είλαη απηά κε ηζηνξηθφ αληηθπκαηηθήο ζεξαπείαο ζην παξειζφλ, άηνκα πνπ εθηίζεληαη κε λνζνχληεο απφ αλζεθηηθή ΣΒ θαη αιινδαπνί πξνεξρφκελνη απφ ρψξεο κε κεγάιε επίπησζε ηεο ΣΒ.

115 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Ζ πηζαλφηεηα αλζεθηηθήο ΣΒ είλαη κεγάιε θαη ζε ιήςε αλεπαξθνχο ζεξαπείαο γηα > 15 εκέξεο θαζψο θαη ζε επηκέλνπζα ζεηηθή θαιιηέξγεηα πέξαλ ηνπ 2κήλνπ ζεξαπείαο.

116 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Δλψ αλακέλνπκε ην λέν έιεγρν επαηζζεζίαο, ρνξεγείηαη ζεξαπεπηηθφ ζρήκα κε ηνπιάρηζηνλ 4 λέα θάξκαθα (κεηαμχ ησλ νπνίσλ απαξαίηεηα έλα ελέζηκν, θαπξενκπθίλε ή ακηθαζίλε).

117 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Αθνινπζνχκε ηελ παξαθάησ ζηξαηεγηθή : Γηαγξάθνπκε απφ ηε θαξέηξα καο φια ηα θάξκαθα κε γλσζηή αλζεθηηθφηεηα Θεσξνχκε ακθίβνια φζα έρνπλ ήδε ρνξεγεζεί, ηνπιάρηζηνλ κέρξη ηνλ αλακελφκελν έιεγρν επαηζζεζίαο Ο αθξνγσληαίνο ιίζνο ηεο ζεξαπείαο είλαη ε ελέζηκε θαπξενκπθίλε ή ακηθαζίλε

118 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Αθνινπζνχκε ηελ παξαθάησ ζηξαηεγηθή : Φάρλνπκε ζηα πξσηεχνληα γηα θάξκαθα πνπ ην ζηέιερνο λα παξακέλεη επαίζζεην (αλ ππάξρεη) Αλ δελ έρεη ρνξεγεζεί, απαξαίηεηε είλαη ε θηλνιφλε (κνμηθινμαζίλε ή ιεβνθινμαζίλε) Απφ ηα άιια δεπηεξεχνληα, πξνηηκνχκε θπξίσο ηελ εζεηνλακίδε, θπθινζεξίλε θαη ην PAS

119 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Δλαιιαθηηθά θαη ζε απειπηζηηθέο θαηαζηάζεηο ρνξεγνχληαη : ιηλεδνιίδε, θινθαδηκίλε, ηκηπελέκε, ζεηνξηδαδίλε, ακνμπθηιιίλε κε θιαβνπιαληθφ νμχ, 15 mg/kg ηζνληαδίδεο, ξηθακπνπηίλε, PA 824, TMC207 Όινη νη αζζελείο ιακβάλνπλ ππξηδνμίλε 150 mg εκεξεζίσο

120 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Σα θάξκαθα ρνξεγνχληαη ζηηο κέγηζηεο επηηξεπφκελεο δφζεηο θαη δε θπιάζζνληαη θάπνηα γηα ηπρφλ εθεδξεία. Οη αζζελείο λνζειεχνληαη ζε ζαιάκνπο κε αξλεηηθή πίεζε, κε ηνλ αέξα πνπ βγαίλεη λα θηιηξάξεηαη, ελψ ζηνπο θνηλφρξεζηνπο ρψξνπο πξέπεη λα γίλεηαη ρξήζε ππεξηψδνπο αθηηλνβνιίαο.

121 Θεξαπεπηηθή απνηπρία Σν πγεηνλνκηθφ πξνζσπηθφ πξέπεη λα θνξά κάζθεο θαηάιιεισλ πξνδηαγξαθψλ (3M 1873V). Ζ δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο είλαη ηνπιάρηζηνλ 18 κήλεο κεηά ηελ αξλεηηθνπνίεζε ησλ θαιιηεξγεηψλ. Απαξαίηεηε είλαη ε ζπλεξγαζία κε ηαηξφ εμεηδηθεπκέλν ζηε θπκαηίσζε.

122 πκπιεξωκαηηθή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία Δλδείθλπηαη φηαλ ππάξρεη θιηληθή αληαπφθξηζε ζηε θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία αιιά παξακέλεη έλα κεγάιν ζπήιαην ρσξίο βειηίσζε 3 κήλεο αξγφηεξα.

123 πκπιεξωκαηηθή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία Απαξαίηεηε πξνυπφζεζε ηνπ ρεηξνπξγείνπ ε λφζνο λα είλαη εληνπηζκέλε, ν αζζελήο λα έρεη ηθαλνπνηεηηθή κεηεγρεηξεηηθή αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία θαη λα ππάξρεη επαηζζεζία κφλν ζε 2-3 αδχλακα δεπηεξεχνληα θάξκαθα πνπ δελ αλακέλνληαη λα απνζηεηξψζνπλ ηνλ αζζελή. Ζ ζεξαπεία ζπλερίδεηαη κέρξη λα ζπκπιεξσζνχλ ηνπιάρηζηνλ 24 κήλεο ζπλνιηθά.

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134 Α ΔΤΥΑΡΗΣΧ ΓΗΑ ΣΖΝ ΠΡΟΟΥΖ Α