GHID DE BUZUNAR PENTRU TRATAMENTUL ŞI PREVENIREA ASTMULUI

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "GHID DE BUZUNAR PENTRU TRATAMENTUL ŞI PREVENIREA ASTMULUI"

Transcript

1 GHID DE BUZUNAR PENTRU TRATAMENTUL ŞI PREVENIREA ASTMULUI INIŢIATIVA GLOBALĂ PENTRU ASTM (la adulţi şi copii peste 5 ani) INIŢIATIVA GLOBALĂ PENTRU ASTM Comitet executiv (2009) Adunarea GINA (2009) Dr. Eric D. Bateman, Africa de Sud, Preşedinte Dr. Louis-Philippe Boulet, Canada Dr. Alvaro Cruz, Brazilia Dr. Mark FitzGerald, Canada Dr. Tari Haahtela, Finlanda Dr. Mark Levy, Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord Dr. Paul O Byrne, Canada Dr. Ken Ohta, Japonia Dr. Pierluigi Paggario, Italia Dr. Soren Pedersen, Danemarca Dr. Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica Dr. Gary Wong, Hong Kong, China Dr. Louis-Philippe Boulet, Canada Membrii Adunării GINA din 45 de ţări (numele sunt listate pe site-ul: Ghid de buzunar pentru medici şi asistente Actualizat 2009 Elaborat de Societatea Română de Pneumologie 2009 Medical Communications Resources, Inc BAZAT PE STRATEGIA GLOBALĂ PENTRU TRATAMENTUL ŞI PREVENIREA ASTMULUI

2 CUPRINS PREFAŢĂ CUPRINS... 3 PREFAŢĂ... 4 CE SE ŞTIE DESPRE ASTMUL BRONŞIC... 6 DIAGNOSTICAREA ASTMULUI BRONŞIC... 7 Figura 1. Este vorba despre astm?... 7 CLASIFICAREA ASTMULUI BRONŞIC ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE CONTROL... 9 Figura 2. Nivele de control al astmului bronşic... 9 PATRU COMPONENTE ALE ÎNGRIJIRII PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC Componenta 1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-doctor Figura 3. Exemplu cu privire la ce trebuie să conţină un plan de acţiune pentru menţinerea sub control a astmului bronşic Componenta 2: Identificarea şi reducerea expunerii la factori de risc Figura 4. Strategii pentru evitarea alergenilor şi poluanţilor comuni Componenta 3: Evaluarea, tratarea şi monitorizarea astmului bronşic Figura 5. Metodă de management bazată pe control. Adulţi şi copii peste 5 ani Figura 6. Doze zilnice echipotente estimate de glucocosticosteroizi inhalaţi pentru adulţi şi copii peste 5 ani ff Figura 7. Întrebări pentru monitorizarea îngrijirii astmului bronşic Componenta 4: Gestionarea exacerbărilor Figura 8. Severitatea crizelor astmatice CONSIDERAŢII SPECIALE ÎN MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONŞIC Anexa A: Glosar al medicaţiei pentru astm Medicaţie preventivă pe termen lung Anexa B: Medicaţii combinate pentru astmul bronşic Anexa C: Glosar al medicaţiei pentru astm - Medicaţie pentru ameliorare rapidă Astmul bronşic reprezintă o cauză majoră a morbidităţii cronice şi a mortalităţii în întreaga lume şi există dovezi că răspândirea acestuia a crescut considerabil în ultimii 20 de ani, în special în rândul copiilor. Iniţiativa Globală pentru Astm a fost creată pentru creşterea gradului de conştientizare cu privire la astm, în rândul cadrelor medicale, autorităţilor de sănătate publică şi a publicului larg şi pentru îmbunătăţirea prevenirii şi tratamentului printr-un efort concentrat la nivel global. Iniţiativa pregăteşte rapoarte ştiinţifice cu privire la astm, încurajează difuzarea şi implementarea recomandărilor şi promovează colaborarea internaţională cu privire la cercetarea în domeniul astmului bronşic. Iniţiativa Globală pentru Astm oferă un cadru pentru a dobândi şi menţine controlul astmului în cazul majorităţii pacienţilor, cadru ce poate fi adaptat sistemelor şi resurselor locale în domeniul sănătăţii. Pot fi pregătite instrumente educaţionale, precum cartele laminate, sau programe de învăţare bazate pe calculator, acestea fiind adaptate la sistemele şi resursele menţionate. Publicaţiile programului Iniţiativei Globale pentru Astm includ: Strategia globală pentru tratamentul şi prevenirea astmului (2009). Informaţii ştiinţifice şi recomandări pentru programe în domeniul astmului. Strategia globală pentru tratamentul şi prevenirea astmului. Rezumat Comitet Executiv GINA. Eur respir J 2008; 31: 1-36 Ghid de buzunar pentru tratamentul şi prevenirea astmului la adulţi şi copii peste 5 ani (2009). Rezumat de informaţii privind îngrijirea pacienţilor destinat cadrelor medicale în domeniul îngrijirii medicale primare. Ghid de buzunar pentru tratamentul şi prevenirea astmului la copii de 5 ani sau mai mici (2009). Rezumat de informaţii privind îngrijirea pacienţilor destinat medicilor pediatri şi altor cadre medicale. Ce poţi face tu şi familia ta pentru combaterea astmului. Broşură cu informaţii pentru pacienţi şi familiile acestora. Publicaţiile sunt disponibile pe Acest Ghid de buzunar a fost realizat pe baza Strategiei globale pentru tratamentul şi prevenirea astmului (Actualizată 2009). Discuţiile tehnice cu privire la astm, nivelurile de dovezi şi citările specifice din literatura ştiinţifică sunt incluse în respectivul document sursă.

3 Mulţumiri: Mulţumiri AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKlone, Meda Pharma, Merck Sharp & Dohme, Novertis, Nycomed, PharmAxis şi Schering-Plough pentru bursele de studiu nelimitate. Contribuţiile generoase ale acestor companii au asigurat adunarea Comitetelor GINA şi tipărirea publicaţiilor pentru largă distribuţie. Însă, participanţii la Comitetul GINA îşi asumă întreaga răspundere pentru afirmaţiile şi concluziile prezentate în aceste publicaţii. CE SE ŞTIE DESPRE ASTMUL BRONŞIC Din păcate... astmul bronşic reprezintă una dintre cele mai răspândite boli cronice, cu un număr estimat de 300 de milioane de persoane afectate la nivel global. Răspândirea acestei boli este în creştere, în special în rândul copiilor. Din fericire... astmul bronşic poate fi tratat într-un mod eficient şi majoritatea pacienţilor pot controla foarte bine această boală. Dacă astmul este ţinut sub control, pacienţii: pot evita simptomele supărătoare atât ziua cât şi noaptea pot folosi medicaţie puţină sau deloc pot duce vieţi productive şi active din punct de vedere fizic se pot bucura de funcţionarea (aproape) normală a plămânilor pot evita crizele severe Astmul bronşic provoacă episoade recurente de respiraţie şuierătoare, dispnee, senzaţie de constricție toracică şi tuse, în special noapte sau dimineaţa devreme. Astmul bronşic este o afecţiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii. Căile respiratorii inflamate cronic sunt hiper-reactive; acestea pot fi obstrucţionate, iar respiraţia limitată (prin bronhoconstricţie, dopuri de mucus şi inflamare excesivă) atunci când sunt expuse la diferiţi factori de risc. Factorii de risc obişnuiţi pentru simptomele de astm includ expunerea la alergeni (precum acarienii din praful de casă, animalele cu blană, gândacii, polenul şi mucegaiurile), substanţele iritante de la locul de muncă, fumul de ţigară, infecţiile respiratorii (virale), exerciţiile fizice, exprimarea emoţiilor puternice, substanţele chimice iritante şi medicamentele (precum aspirina şi betablocantele). Abordarea treptată a tratamentului farmaceutic pentru dobândirea şi menţinerea controlului asupra astmului ar trebui să aibă în vedere siguranţa tratamentului, posibilele reacţii adverse şi costul tratamentului necesar pentru a controla boala. Crizele (sau exacerbările) de astm sunt episodice, însă inflamaţia căilor respiratorii este cronică. Pentru mulţi pacienţi, medicaţia preventivă pe termen lung (sau de control) trebuie luată zilnic pentru a preveni simptomele, îmbunătăţi funcţia plămânilor şi preveni crizele. Ocazional, medicamentele de ameliorare rapidă este posibil să fie necesare pentru tratarea simptomelor acute precum respiraţia şuierătoare, senzaţia de congestie toracică şi tusea.

4 Dobândirea şi menţinerea sub control a astmului necesită dezvoltarea unui parteneriat între persoana care suferă de astm şi echipa sa de asistenţă medicală. Astmul nu reprezintă un motiv de ruşine. Sportivi olimpici, conducători celebri, alte celebrităţi şi oameni obişnuiţi duc vieţi de succes deşi suferă de astm. DIAGNOSTICAREA ASTMULUI BRONŞIC Deseori, astmul bronşic poate fi diagnosticat pe baza simptomelor şi antecedentelor medicale ale pacientului (Figura 1). Figura 1. Poate fi astm? Prezenţa oricărora dintre aceste semne şi simptome ar trebui să sporească suspiciunea cu privire la astm: Respiraţie şuierătoare - sunete înalte, ca de fluierat, la expiraţie în special la copii. (examinarea toracică obişnuită nu exclude astmul.) Antecedentele medicale care includ oricare dintre următoarele: Tuse, mai severă, în special noaptea Respiraţie şuierătoare recurentă Respiraţie dificilă recurentă Constricție toracică recurentă Simptomele apar sau se agravează noaptea, trezind pacientul din somn. Simptomele apar sau se agravează sezonier. Pacientul prezintă şi eczeme, febra fânului (rinită alergică) sau antecedente de astm sau boli atopice în familie. Simptomele apar sau se agravează în prezenţa: Animalelor cu blană Aerosolilor chimici Schimbărilor de temperatură Acarienilor din praful de casă Medicamentelor (aspirină, betablocante) Exerciţiilor fizice Polenului Infecţiilor respiratorii (virale) Fumului Exprimării emoţiilor puternice Simptomele răspund la tratamentul antiastmatic. Răcelile pacienţilor se localizează direct în piept sau durează mai mult de 10 zile până la vindecare. Măsurarea funcţiei pulmonare furnizează o evaluare a gravităţii, reversibilităţii şi variabilităţii limitării fluxului de aer şi ajută la confirmarea diagnosticului de astm bronşic. În stabilirea diagnosticului de astm bronşic, spirometria este metoda preferată de măsurare a limitării fluxului de aer şi a reversibilităţii acesteia. O creştere a FEV1 12% şi 200 ml după administrarea unui bronhodilatator indică limitarea reversibilă a fluxului de aer în cazul astmului bronşic. (Totuşi, majoritatea pacienţilor cu astm bronşic nu vor prezenta reversibilitate la fiecare evaluare şi, prin urmare, se recomandă testarea repetată.) Măsurătorile debitului expirator de vârf (PEF) pot fi un ajutor important atât în diagnosticarea, cât şi în monitorizarea astmului bronşic. Măsurătorile PEF sunt comparate ideal cu cele mai bune valori personale ale pacientului cu ajutorul propriului dispozitiv peak-flow-meter. O îmbunătăţire de 60L/min (sau 20% a PEF pre-bronhodilatator) după inhalarea unui bronhodilatator sau o variaţie diurnă a PEF mai mare de 20% (cu citiri de două ori pe zi, mai mare de 10%) sugerează diagnosticul de astm bronşic. Teste suplimentare de diagnosticare: Pentru pacienţii cu simptome de astm bronşic, dar funcţie pulmonară normală, măsurătorile reactivităţii căilor respiratorii la metacolină, histamină, provocări directe ale căilor respiratorii, precum inhalarea de manitol, sau exerciţiile fizice pot ajuta la stabilirea diagnosticului de astm bronşic. Testele de piele cu alergeni sau măsurarea anticorpilor IgE specifici în ser: prezenţa alergiilor creşte probabilitatea unui diagnostic de astm bronşic şi poate ajuta la identificarea factorilor de risc care cauzează simptomele astmului bronşic la fiecare pacient în parte. Provocări în diagnosticare Astm tusiv. Unii pacienţi cu astm bronşic prezintă tusea cronică (frecvent pe timpul nopţii) ca principalul, dacă nu cumva singurul simptom. Pentru aceşti pacienţi, documentarea cu privire la variabilitatea funcţiei plămânilor şi hiper-reactivitatea căilor respiratorii este importantă în mod deosebit. Bronhoconstricţia indusă de efort. Activitatea fizică reprezintă o cauză importantă a simptomelor de astm bronşic la majoritatea pacienţilor care suferă de această afecţiune şi, pentru unii dintre aceştia (inclusiv mulţi dintre copii), efortul fizic este şi singura cauză. Testarea comportamentului pacientului în timpul exerciţiilor fizice, printr-un protocol de 8 minute de alergare, poate stabili un diagnostic ferm de astm bronşic.

5 Copii de 5 ani şi mai mici. Nu toţi copiii care prezintă respiraţie şuierătoare au astm bronşic. În această grupă de vârstă, diagnosticarea astmului bronşic trebuie să se bazeze în mare măsură pe judecata clinică şi este indicată revizuirea periodică întrucât copilul este în creştere (vezi publicaţia GINA, Ghidul de buzunar pentru tratamentul şi prevenirea astmului la copiii de 5 ani şi mai mici, pentru mai multe detalii). Astm bronşic la persoanele în vârstă. Diagnosticarea şi tratamentul astmului bronşic la persoanele în vârstă sunt complicate de câţiva factori, inclusiv slaba percepţie a simptomelor, acceptarea dispneei ca fiind un lucru normal la bătrâneţe şi aşteptările de mobilitate şi activitate reduse. Diferenţierea astmului bronşic de boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este dificilă în mod special şi ar putea să necesite un tratament de probă. Astm bronşic profesional. Astmul bronşic dezvoltat la locul de muncă este deseori un diagnostic ratat. Diagnoza prevede antecedente bine-definite ale expunerii la agenţi sensibilizanţi la locul de muncă; absenţa simptomelor de astm bronşic înaintea angajării; şi relaţia documentată între simptome şi locul de muncă (ameliorarea simptomelor în afara locului de muncă şi agravarea lor la întoarcerea la locul de muncă.) Caracteristică Simptome diurne Figura 2. Nivele de control al astmului bronşic Controlat (toate cele ce urmează) Niciunul (de 2 ori sau mai puţin / săptămână) Limitări ale activităţii Niciunul Oricare Simptome nocturne/ trezirea din somn Nevoia administrării unui medicament de ameliorare rapidă/ tratament de urgenţă Funcţia pulmonară (PEF sau FEV1)*** Niciunul Niciunul (de 2 ori sau mai puţin / săptămână) Normală Controlat parţial (orice caracteristică prezentă în orice săptămână) Frecvență mai mare de 2 ori/ săptămână Oricare Mai mult de 2 ori/ săptămână < 80% din cea prezisă sau cel mai bun nivel de până acum (dacă se cunoaşte) Necontrolat Trei sau mai multe caracteristici ale astmului bronşic controlat reunite într-un interval de o săptămână CLASIFICAREA ASTMULUI BRONŞIC ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE CONTROL Obiectivul îngrijirii pacienţilor cu astm bronşic este obţinerea şi menţinerea controlului manifestărilor clinice ale bolii pentru perioade cât mai lungi. Dacă astmul bronşic este sub control, pacienţii pot preveni majoritatea crizelor, pot evita simptomele supărătoare atât ziua, cât şi noaptea şi pot rămâne activi din punct de vedere fizic. Evaluarea nivelului de control al astmului bronşic ar trebui să includă controlul manifestărilor clinice şi controlul riscurilor aşteptate pe viitor de pacienţi, precum exacerbări, declinul accelerat al funcţiei pulmonare şi efecte secundare la tratament. În general, obţinerea unui control clinic bun al astmului bronşic duce la un risc scăzut de exacerbări. Figura 2 descrie caracteristicile clinice ale astmului bronşic controlat, controlat parţial şi necontrolat. B. Evaluarea viitoarelor riscuri (risc de exacerbări, instabilitate, declin accelerat al funcţiei pulmonare, efecte secundare) Printre caracteristicile asociate unui risc crescut de evenimente adverse în viitor se numără: Control clinic slab, exacerbări frecvente în ultimul an, orice internare în stare critică din cauza astmului bronşic, FEV1 scăzut, expunerea la fumul de ţigară, medicamente în doze mari. * Orice exacerbare ar trebui să ducă la o revizuire promptă a tratamentului de întreţinere pentru a se asigura că acesta este adecvat. ** Prin definiţie, o exacerbare în orice săptămână transformă respectiva săptămână într-una în care astmul bronşic a fost necontrolat. *** Testarea funcţiei pulmonare nu este de încredere pentru copii de cinci ani şi mai mici. Printre măsurile validate de evaluare a controlului clinic al astmului bronşic se numără: Testul de control al astmului (ACT): Testul de control al astmului la copii (C-Act) Chestionarul de control al astmului (ACQ): Chestionarul de evaluare al tratamentului astmului (ATAQ): www. ataqinstrument.com Sistemul de punctare pentru gradul de control al astmului

6 PATRU COMPONENTE ALE ÎNGRIJIRII PACIENŢILOR CU ASTM BRONŞIC Planuri suplimentare de auto-gestionare se găsesc pe diferite site-uri de internet, inclusiv pe: Pentru dobândirea şi menţinerea controlului asupra astmului bronşic sunt necesare patru componente intrarelaţionate. Componenta 1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-doctor Componenta 2. Identificarea şi reducerea expunerii la factori de risc Componenta 3. Evaluarea, tratarea şi monitorizarea astmului bronşic Componenta 4. Gestionarea exacerbărilor de astm bronşic Componenta 1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-doctor Managementul eficient al astmului bronşic presupune dezvoltarea unui parteneriat între persoana care suferă de astm bronşic şi echipa sa de asistenţă medicală. Cu ajutorul dumneavoastră şi al celorlalte persoane din echipa de asistenţă medicală, pacienţii vor învăţa: Să evite factorii de risc Să ia medicamentele în mod corect Să înţeleagă diferenţa între medicamentele de prevenire pe termen lung şi medicamente de ameliorare rapidă Să îşi monitorizeze propria stare pe baza simptomelor şi a PEF, după caz Să recunoască dacă astmul bronşic se agravează şi să ia măsuri Să solicite ajutor medical, după caz Educaţia ar trebui să constituie o parte importantă din toate interacţiunile între cadrele medicale şi pacienţi. Utilizarea unei game variate de metode - precum discuţii (cu medici, asistente, lucrători sociali, consilieri sau pedagogi), demonstraţii, materiale scrise, cursuri, benzi video sau audio, piese de teatru şi grupuri de sprijin pentru pacienţi ajută la întărirea mesajelor educaţionale. Este indicat ca dumneavoastră şi pacientul dumneavoastră să pregătiţi împreună, în scris, un plan de acţiune personal cu privire la astmul bronşic, plan corespunzător din punct de vedere medical şi practic. Figura 3 prezintă un exemplu de plan de acţiune cu privire la astmul bronşic. Figura 3. Exemplu cu privire la ce trebuie să conţină un plan de acţiune pentru menţinerea sub control a astmului bronşic Tratamentul dumneavoastră obişnuit: 1. Luaţi zilnic Înainte de efort fizic, luaţi... CÂND SĂ INTENSIFICAŢI TRATAMENTUL Evaluaţi-vă nivelul de control asupra astmului bronşic În ultima săptămână aţi prezentat: Simptome astmatice diurne de mai mult de 2 ori? Limitarea activităţii sau a efortului fizic din cauza astmului? Trezire în timpul nopţii din cauza astmului? Nevoia de a lua [medicamentul de urgenţă] de mai mult de 2 ori? Dacă vă monitorizaţi fluxul de vârf, acesta este mai mic de...? Dacă aţi răspuns DA la trei sau mai multe întrebări, astmul dumneavoastră este necontrolat şi s-ar putea să aveţi nevoie de un tratament mai puternic. CUM SĂ INTENSIFICAŢI TRATAMENTUL INTENSIFICAŢI tratamentul după cum urmează şi evaluaţi ameliorarea zilnic:... [Scrieţi aici următorul pas de tratament] Continuaţi acest tratament pentru... zile [specificaţi numărul] CÂND SĂ CONTACTAŢI TELEFONIC DOCTORUL/CLINICA Contactaţi doctorul / clinica telefonic:... [furnizaţi numere de telefon] Dacă nu răspundeţi în... zile [specificaţi numărul]... [linii opţionale pentru instrucţiuni suplimentare] URGENŢĂ / PIERDEREA GRAVĂ A CONTROLULUI ASUPRA BOLII În cazul în care prezentaţi dificultăţi de respiraţie şi nu puteţi pronunţa decât propoziţii scurte; În cazul în care aveţi o criză severă de astm bronşic şi sunteţi înspăimântat; În cazul în care aveţi nevoie de medicaţia de ameliorare rapidă mai des de o dată la 4 ore, iar simptomele nu se ameliorează: 1. Administraţi 2 până la 4 pufuri... [medicaţie de ameliorare rapidă] 2. Luaţi... mg de... [glucocorticosteroid oral] 3. Solicitaţi ajutor medical: mergeţi la...; Adresă...Tel Continuaţi să luaţi... [medicaţia de ameliorare rapidă] până când reuşiţi să solicitaţi ajutor medical. Nu Nu Nu Nu Nu Da Da Da Da Da 10 11

7 Componenta 2: Identificarea şi reducerea expunerii la factori de risc Pentru îmbunătăţirea controlului astmului bronşic şi reducerea nevoii de medicamente, pacienţii ar trebui să urmeze câţiva paşi pentru a evita factorii de risc care determină simptomele lor de astm bronşic (Figura 4). Cu toate acestea, mulţi pacienţi care suferă de astm bronşic reacţionează la factori multipli care se află permanent în mediul înconjurător, iar evitarea completă a unora dintre aceşti factori este aproape imposibilă. Prin urmare, medicamentele care ajută la menţinerea sub control a astmului bronşic au un rol important, întrucât pacienţii sunt deseori mai puţin sensibili la aceşti factori de risc atunci când astmul lor este ţinut sub control. Efortul fizic este o cauză comună a simptomelor de astm bronşic, însă pacienţii nu trebuie să evite exerciţiul fizic. Simptomele pot fi prevenite prin administrarea unui ß 2 agonist inhalator cu acţiune rapidă înaintea exerciţiilor intense (un modificator de leucotrienă sau cremonă reprezentând alternative). Pacienţii cu astm bronşic moderat până la grav ar trebui sfătuiţi să facă un vaccin antigripal în fiecare an sau cel puţin atunci când este recomandată vaccinarea populaţiei în general. Vaccinurile antigripale inactivate sunt sigure pentru adulţi şi copii peste 3 ani. Figura 4. Strategii pentru evitarea alergenilor şi poluanţilor comuni Măsuri de evitare care sporesc controlul asupra astmului bronşic şi reduc nevoia de medicamente: Fumul de ţigară: evitaţi fumul de ţigară. Pacienţii părinţii și rudele acestora nu trebuie să fumeze. Medicamente, alimente şi aditivi: evitaţi-le dacă sunt cunoscute pentru faptul că determină simptome de astm. Sensibilizanţi profesionali: reduceţi sau, de preferat, evitaţi expunerea la aceşti agenţi. Măsuri rezonabile de evitare recomandate, dar care nu au demonstrat beneficii clinice: Acarienii din praful de casă: spălaţi săptămânal aşternuturile de pat şi păturile în apă fierbinte şi uscaţi într-un uscător de rufe sau la soare. Îmbrăcaţi pernele şi saltelele în huse ermetice. Înlocuiţi covoarele cu pardoseli tari, mai ales în dormitoare. (Dacă este posibil, folosiţi aspiratoare cu filtre. Utilizaţi acaricide sau acid tanic pentru uciderea acarienilor - însă, asiguraţi-vă că pacientul nu este acasă pe perioada acestui tratament.) Animalele cu blană: utilizaţi filtre de aer. (Scoateţi animalele din casă sau cel puţin din zona de dormit. Spălaţi animalele de companie.) Gândacii: curăţaţi casa bine şi des. Utilizaţi spray cu pesticid - însă asiguraţi-vă că pacientul nu este acasă pe perioada acestui tratament. Polenul şi mucegaiul de la exterior: închideţi ferestrele şi uşile şi staţi în casă în perioadele în care nivelul de polen şi de mucegai este foarte ridicat. Mucegaiul de la interior: reduceţi umezeala din casă; curăţaţi frecvent spaţiile unde este prezentă umezeala. Componenta 3: Evaluarea, tratarea şi monitorizarea astmului bronşic Obiectivul tratamentului astmului bronşic - obţinerea şi menţinerea controlului clinic poate fi dobândit în cazul majorităţii pacienţilor printr-un ciclu continuu care implică: Evaluarea controlului asupra astmului bronşic; Tratarea pentru dobândirea controlului; Monitorizarea pentru menţinerea controlului. Evaluarea controlului asupra astmului bronşic Fiecare pacient trebuie evaluat pentru stabilirea regimului de tratament prezent, aderarea la prezentul regim şi nivelul controlului astmului. Figura 2 prezintă o schemă simplificată pentru recunoaşterea astmului controlat, controlat parţial şi necontrolat. Tratarea pentru dobândirea controlului Fiecare pacient este îndreptat spre unul dintre cele cinci stadii de tratament. Figura 5 descrie în detaliu tratamentul pentru fiecare stadiu, pentru adulţi şi copii de 5 ani şi mai mari de 5 ani. La fiecare stadiu de tratament, medicaţia de ameliorare rapidă trebuie administrată pentru calmarea rapidă a simptomelor, după caz. (Totuşi, trebuie să cunoaşteţi cantitatea de medicaţie de ameliorare rapidă pe care o foloseşte pacientul utilizarea regulată sau crescută indică un control prost asupra astmului.) La stadiile 2-5, pacienţii necesită una sau mai multe medicaţii de ameliorare rapidă regulate, care să împiedice apariţia simptomelor şi a crizelor. Glucocorticosteroizii inhalaţi (Figura 6) sunt cele mai eficiente medicaţii de control disponibile la ora actuală. Pentru majoritatea pacienţilor diagnosticaţi de curând cu astm bronşic sau care nu sunt încă sub medicaţie, tratamentul ar trebui să înceapă de la Stadiul 2 (sau dacă pacientul prezintă foarte multe simptome, de la Stadiul 3). Dacă astmul nu este controlat prin regimul de tratament actual, pacientul ar trebui să treacă la stadiul următor până la dobândirea controlului. Pacienţii care nu dobândesc un nivel de control acceptabil la Stadiul 4, pot fi consideraţi ca suferind de astm bronşic dificil-de-tratat. În cazul acestor pacienţi, trebuie să se ajungă la un compromis, obiectivul fiind dobândirea celui mai bun nivel de control posibil cu o întrerupere cât mai mică a activităţilor şi cât mai puţine simptome zilnice posibile minimizând şi potenţialul efectelor adverse ale tratamentului. Trimiterea la un specialist în astm bronşic se poate dovedi de ajutor

8 O gamă variată de medicaţii de prevenire pe termen lung (Anexa A şi Anexa B) şi de ameliorare rapidă pentru astm bronşic este disponibilă. Tratamentele recomandate sunt doar cu caracter orientativ. Resursele locale şi circumstanţele fiecărui pacient în parte sunt cele care determină tratamentul specific pentru fiecare pacient. Medicaţiile administrate prin inhalare sunt preferate pentru că acestea administrează medicamentul direct în căile respiratorii unde este nevoie de ele, cu efecte terapeutice puternice, cu mai puţine efecte secundare sistemice. Medicaţiile administrate prin inhalare destinate astmului bronşic sunt disponibile sub formă de inhalatoare presurizate cu o doză măsurată (pmdi-uri), MDI-uri acţionate de respiraţie, inhalatoare cu pudră uscată (DPI-uri) şi nebulizatoare. Dispozitivele spacer (sau camere de expansiune cu valvă) duc la folosirea mai uşoară a inhalatoarelor şi reduc absorbţia sistemică şi efectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalaţi. Învăţaţi pacienţii (şi părinţii) cum să folosească dispozitivele de inhalare. Dispozitivele diferite necesită tehnici de inhalare diferite. Oferiţi demonstraţii şi instrucţiuni ilustrate. Rugaţi pacienţii să vă arate tehnica lor la fiecare vizită. Informaţii despre utilizarea diferitelor dispozitive de inhalare se găsesc la site-ul de internet al GINA ( ß Nivel de control Tratament Controlat stadiu pentru dobândirea controlului Necontrolat Exacerbare Stadii de tratament Stadiul1 Stadiul 2 Stadiul 3 Stadiul 4 Stadiul 5 ß Pentru Stadiul 3 de tratament Pentru Stadiul 4 Inhalare de ICS ß mare plus ß -agonist Glucocorticosteroid oral de control*** sau mare Tratament cu anti-ige ß ß ß orali 14 15

9 Figura 6. Doze zilnice echipotente estimate de glucocosticosteroizi inhalaţi pentru adulţi şi copii peste 5 ani ff Medicament Doză mică (µg) ff Doză zilnică medie (µg) ff Doză zilnică mare (µg) ff Dipropionat de beclometazonă > > Budesonidă* > > Ciclesonidă* > > Flunisolidă > >2000 Propionat de fluticasonă Furoat de mometazonă* Triamcinolona acetonid > > > > > >2000 ff Comparaţii bazate pe datele de eficacitate ffj Este indicat ca pacienţii luaţi în considerare pentru doze zilnice mari, cu excepţia perioadelor scurte, să fie trimişi la un specialist pentru evaluare în vederea luării în considerare a unor combinaţii alternative de medicamente de control. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, însă, în cazul utilizării îndelungate, acestea sunt asociate cu un risc crescut de efecte secundare sistemice. * Aprobate pentru utilizare o dată pe zi la pacienţii cu simptome uşoare. Note Cel mai important determinant al dozei adecvate este judecata clinicianului cu privire la răspunsul pacientului la tratament. Clinicianul trebuie să monitorizeze răspunsul pacientului în ceea ce priveşte controlul clinic şi să ajusteze doza în consecinţă. Odată dobândit controlul asupra astmului, doza de medicaţie ar trebui redusă cu grijă la minimul necesar pentru menţinerea controlului, reducând astfel şi posibilele efecte adverse. Indicaţiile pentru dozele mici, medii şi mari sunt asigurate de recomandările producătorilor, acolo unde este posibil. Demonstrarea clară a relaţiilor doză-răspuns este rareori furnizată sau disponibilă. Prin urmare, principiul este acela de a stabili doza minimă de control eficient pentru fiecare pacient, întrucât s-ar putea ca dozele mai mari să nu fie mai eficiente şi sunt mai susceptibile a fi asociate cu efecte adverse potenţiale sporite. În vreme ce preparatele CFC sunt scoase de pe piaţă, introducerea preparatelor HFA ar trebui revizuită cu atenţie de clinician în vederea administrării unor doze echivalente corecte. Monitorizarea pentru menţinerea controlului Monitorizarea permanentă este esenţială pentru menţinerea controlului şi stabilirea stadiului inferior şi celei mai mici doze de tratament pentru minimizarea costurilor şi maximizarea siguranţei. În mod obişnuit, pacienţii trebuie consultaţi regulat timp de una până la trei luni după prima consultaţie şi o dată la fiecare trei luni după aceea. După o exacerbare, monitorizarea ar trebui continuată pentru două săptămâni până la o lună. La fiecare consultaţie, puneţi întrebările menţionate în Figura 7. Ajustarea medicaţiei: Dacă astmul bronşic nu este controlat prin regimul de tratament actual, treceţi la stadiul următor de tratament, în general, în decursul a o lună ar trebui văzute îmbunătăţiri. Însă, înainte de aceasta, revizuiţi tehnica de medicaţie a pacientului, respectarea instrucţiunilor şi evitarea factorilor de risc de către acesta. Dacă astmul bronşic este controlat parţial, luaţi în calcul trecerea la pasul următor de tratament, în funcţie de existenţa sau inexistenţa unor opţiuni mai eficiente de tratament, siguranţa şi costul opţiunilor de tratament posibile şi satisfacţia pacientului cu privire la nivelul de control dobândit. Dacă se menţine controlul asupra astmului pentru cel puţin 3 luni, treceţi la stadiul inferior printr-o reducere gradată şi treptată a tratamentului. Obiectivul este reducerea tratamentului până la cea mai mică medicaţie necesară pentru menţinerea controlului. Chiar şi după dobândirea controlului, monitorizarea rămâne necesară, întrucât astmul bronşic este o boală variabilă; tratamentul trebuie ajustat periodic drept răspuns la pierderea controlului prin agravarea simptomelor sau dezvoltarea unei exacerbări

10 Figura 7. Întrebări pentru monitorizarea îngrijirii astmului bronşic RESPECTĂ PLANUL DE MANAGEMENT AL ASTMULUI BRONŞIC OBIECTIVELE STABILITE? Întrebaţi pacientul: V-aţi trezit în timpul nopţii din cauza astmului bronşic? Aţi avut nevoie de mai multe medicamente de ameliorare rapidă decât de obicei? Aţi avut nevoie de asistenţă medicală de urgenţă? Aţi înregistrat un flux de vârf sub cele mai bune valori personale? Participaţi la activităţile fizice obişnuite? Măsură de luat în considerare: Ajustaţi medicaţia şi planul de management în funcţie de nevoie (urcaţi sau coborâţi un stadiu). Dar mai întâi, verificaţi respectarea indicaţiilor de către pacient. FOLOSEŞTE PACIENTUL INHALATOARELE, CAMERA DE EXPANSIUNE SAU DISPOZITIVELE DE MĂSURĂ PEAK-FLOW-METER ÎN MOD CORECT? Întrebaţi pacientul: Vă rog să îmi arătaţi cum vă administraţi medicamentul. Măsură de luat în considerare: Indicaţi metoda corectă printr-o demonstraţie. Rugaţi pacientul să facă apoi încă o demonstraţie. ÎŞI IA PACIENTUL MEDICAŢIILE ŞI EVITĂ FACTORII DE RISC CONFORM PLANULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI BRONŞIC? Întrebaţi pacientul: Pentru a vă planifica un tratament, vă rog să îmi spuneţi cât de des vă luaţi medicaţia? Ce probleme aţi întâmpinat în urma respectării planului de management sau a administrării medicaţiei? V-aţi oprit vreodată din tratament în ultima lună pentru că vă simţeaţi mai bine? Întrebaţi pacientul: Ce vă îngrijorează cu privire la astm, medicamentele sau planul de management? Măsură de luat în considerare: Ajustaţi planul pentru a fi mai practic. Soluţionaţi problemele cu ajutorul pacientului pentru a depăşi barierele care stau în calea respectării planului. PREZINTĂ PACIENTUL VREO ÎNGRIJORARE? Măsură de luat în considerare: Asiguraţi educaţia suplimentară pentru a reduce îngrijorarea şi discutaţi pentru depăşirea barierelor. Componenta 4: Gestionarea exacerbărilor Exacerbările de astm bronşic (crizele de astm) sunt episoade de o creştere progresivă a dificultăţii de respiraţie, a tusei, respiraţiei şuierătoare sau constricţiei toracice sau a unei combinaţii între aceste simptome. Nu subestimaţi gravitatea unei crize; crizele grave de astm pot ameninţa viaţa pacienţilor. Tratarea acestora necesită o supraveghere atentă. Pacienţii cu risc de deces din cauza astmului necesită o supraveghere mai atentă şi trebuie încurajaţi să solicite asistenţă medicală de urgenţă în cursul exacerbărilor. Printre aceşti pacienţi se numără: Pacienţii cu antecedente medicale aproape fatale şi care necesită intubare şi ventilare mecanică; Pacienţii care în ultimul an au necesitat spitalizare sau asistenţă de urgenţă pentru astm; Pacienţii care urmează în prezent sau au urmat de curând un tratament cu glucocorticosteroizi orali; Pacienţii care nu urmează în prezent un tratament cu glucocorticosteroizi inhalaţi; Pacienţii care sunt supradependenţi de ß2-agonişti inhalaţi cu acţiune rapidă, în special aceia care folosesc lunar mai mult de o cutie de salbutamol (sau un medicament echivalent); Pacienţii cu antecedente de boli psihiatrice sau probleme psiho-sociale, inclusiv luare de sedativ; Pacienţii cu antecedente de nerespectare a planului de medicaţie cu privire la astmul bronşic. Pacienţii ar trebui să ceară ajutor medical imediat dacă: Criza este gravă (Figura 8): Pacientul prezintă dispnee în repaus, este aplecat în faţă, vorbeşte folosind cuvinte, nu propoziţii (bebeluşii se opresc din mâncat), este agitat, ameţit sau confuz, prezintă brahicardie sau o rată respiratorie mai mare de 30 pe minut. Respiraţia şuierătoare este zgomotoasă sau absentă. Pulsul este mai mare de 120/min (mai mare de 160/min la bebeluşi). PEF este mai mic de 60 de procente din cel mai bun nivel prezis sau înregistrat, chiar şi după tratamentul iniţial. Pacientul este extenuat

11 Răspunsul la tratamentul bronhodilatator iniţial nu este imediat şi susţinut pentru cel puţin 3 ore. Nu există nicio îmbunătăţire a stării în 2 până la 6 ore după începerea tratamentului cu glucocorticosteroid. Starea pacientul se agravează în continuare. Crizele uşoare, definite printr-o reducere a fluxului de vârf cu mai puţin de 20%, trezire în timpul nopţii şi uzul crescut de ß 2 -agonişti cu acţiune rapidă, pot fi în mod obişnuit tratate acasă dacă pacientul este pregătit şi are un plan personal de management al astmului bronşic care include stadii de acţiune. Crizele moderate pot necesita, iar crizele grave necesită de obicei îngrijire într-o clinică sau într-un spital. Crizele de astm bronşic necesită tratament imediat: ß 2 -agonişti inhalaţi cu acţiune rapidă în doze corespunzătoare sunt esenţiali. (Începeţi cu 2 până la 4 pufuri la 20 de minute în prima oră; apoi, exacerbările uşoare vor necesita 2 până la 4 pufuri o dată la 2-4 ore, iar exacerbările moderate, 6 până la 10 pufuri o dată la 1-2 ore.) Glucocorticosteroizii orali (0,5 1 mg de prednisolonă / kg sau echivalentul acestuia pe o perioadă de 24 de ore) utilizaţi devreme în cazul unei crize moderate sau grave ajută la inversarea inflamării şi accelerarea recuperării. Oxigenul este administrat în cadrul centrelor medicale sau spitalelor dacă pacientul este hipoxemic (saturaţie O 2 de 95%). Tratamentul combinat de ß 2 -agonist/anticolinergic este asociat cu rate de spitalizare scăzute şi îmbunătăţiri mai mari ale PEF şi FEV1. Metilxantinele nu sunt recomandate dacă sunt folosite ca adaos la doze mari de ß2-agonişti inhalaţi. Totuşi, teofilina poate fi folosită dacă nu sunt disponibili ß2-agonişti inhalaţi. În cazul în care pacientul urmează deja un tratament zilnic cu teofilină, concentraţia serului ar trebui măsurată înainte de adăugarea teofilinei cu acţiune scurtă. Printre tratamentele nerecomandate pentru tratarea crizelor de astm bronşic se numără: Sedativele (evitare strictă); Medicamentele mucolitice (pot agrava tusea); Terapia fizică asupra toracelui / fizioterapia (poate spori disconfortul pacientului); Hidratarea cu un volum ridicat de fluide pentru adulţi şi copii mai mari (se poate dovedi necesară pentru copii mai mici şi bebeluşi); Antibioticele (nu tratează crizele, dar sunt indicate pentru pacienţii care au şi pneumonie sau infecţii bacteriene precum sinuzita); Epinefrina/adrenalina (poate fi indicată pentru tratarea acută a anafilaxiei şi angioedemului, însă nu e indicată pentru crizele de astm bronşic). Monitorizarea răspunsului la tratament: Evaluaţi simptomele şi cât mai des posibil a PEF. În spital verificaţi saturaţia în oxigen; luaţi în considerare oportunitatea determinării gazelor arteriale la pacienţii cu suspiciune de hipoventilaţie, epuizare, distresă respiratorie severă sau PEF < cu 30% din valorile ideale. Monitorizare: După calmarea exacerbării, trebuie identificaţi factorii care au grăbit exacerbarea şi implementate strategii pentru evitarea lor pe viitor, precum şi revizuirea planului de medicaţie al pacientului

12 Dispnee Figura 8. Severitatea crizelor astmatice Parametrul Uşor Moderat Sever Stop respirator iminent La mers Poate sta la orizontală La vorbit Sugarul scânceşte, se alimentează dificil. Preferă să stea jos În repaus Sugarul nu mai mănâncă. Aplecat înainte Vorbeşte în: Fraze Propoziţii Cuvinte Stare de conştienţă Poate fi agitat În general agitat În general agitat Somnoros sau confuz Frecvenţa respiraţiei Crescută Crescută Ades > 30/min. Folosirea muşchilor accesori, tiraj suprasternal Respiraţie şuierătoare (wheeze) Valorile normale ale frecvenţei respiratorii la copii în stare de veghe Vârstă < 2 luni 2-12 luni 1-5 ani 6-8 ani În general nu există Moderată, în general doar la sfârşitul expirării Frecvenţa normală < 60/min < 50/min < 40/min < 30/min Frecvent Frecvent Mişcări toracoabdominale paradoxale Puternică De obicei puternică Absentă Puls/ min < > 120 Bradicardie Puls paradoxal PEF după administrare iniţială de bronhodilatator (% din valoarea ideală sau din cea mai bună valoare personală) PaO 2 în aer * şi/sau PaCO 2 ff sugari 2-12 luni preşcolari 1-2 ani şcolari 2-8 ani * Valorile normale ale pulsului la copii în stare de veghe Absent < 10 mm Hg Poate fi prezent mm Hg rată normală < 160/min rată normală < 110/min rată normală < 110/min Frecvent prezent >25 mm Hg (adult) mm Hg (copil) > 80% aprox % < 60% din valoarea ideală sau cea mai bună valoare personală (<100 L/min la adulţi) sau răspuns terapeutic < 2 ore Normal De obicei nu e necesară măsurarea < 45 mmhg < 60 mm Hg < 45 mm Hg SaO 2 % (în aer) ff > 95% 91 95% < 90% < 60 mmhg Posibil cianoză > 45 mmhg Posibil insuficienţă respiratorie (vezi text) Hipercapnia (hipoventilaţia) apare mai uşor la copii decât la adulţi şi adolescenţi * Notă: Prezenţa mai multor parametri, nu obligatoriu a tuturor, indică încadrarea generală a crizei. ff Notă: Kilopascalii sunt folosiţi internaţional; conversia ar fi de dorit. Absenţa sugerează oboseala muşchilor respiratori CONSIDERAŢII SPECIALE ÎN MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONŞIC Managementul astmului prevede consideraţii speciale cu privire la: Sarcină. Severitatea astmului bronşic se modifică deseori în timpul sarcinii, iar pacienţii pot necesita monitorizare atentă şi ajustarea medicaţiei. Pacientele însărcinate care suferă de astm bronşic ar trebui informate că cel mai mare risc pentru copilul lor constă într-un astm bronşic slab controlat, iar siguranţa celor mai moderne tratamente de astm bronşic ar trebui evidenţiată. Crizele acute ar trebui tratate agresiv pentru evitarea hipoxiei fătului. Chirurgie. Hiper-reactivitatea căilor respiratorii, limitarea fluxului de aer şi hipersecreţia de mucus predispun pacienţii care suferă de astm bronşic la complicaţii respiratorii intraoperatorii şi postoperatorii, în special în cazul operaţiilor chirurgicale la nivelul toracelui şi abdominale superioare. Funcţia pulmonară trebuie evaluată timp de câteva zile înainte de operaţie, iar dacă FEV1 este mai mic de 80% din cea mai bună valoare personală, trebuie prescrişi glucocorticosteroizi pe termen scurt. Rinită, sinuzită şi polipi nazali. Deseori, rinita şi astmul bronşic coexistă în cazul aceluiaşi pacient, iar tratamentul rinitei poate duce la îmbunătăţirea simptomelor de astm bronşic. Atât sinuzita acută, cât şi cea cronică pot agrava astmul bronşic şi trebuie tratate. Polipii nazali sunt asociaţi cu astmul bronşic şi rinita, frecvent cu sensibilitatea la aspirină şi cel mai des la pacienţii adulţi. În mod normal, aceştia răspuns destul de bine la glucocorticosteroizi cu aplicare locală. Astm profesional. Tratamentul farmacologic pentru astmul profesional este identic cu tratamentul pentru celelalte forme de astm, dar nu este un înlocuitor pentru evitarea adecvată a expunerii relevante. Este recomandată consultarea unui specialist în managementul astmului sau medicina muncii. Infecţii respiratorii. Infecţiile respiratorii provoacă respiraţia şuierătoare şi sporirea simptomelor de astm în cazul celor mai mulţi pacienţi. Tratarea unei exacerbări infecţioase respectă aceleaşi principii ca tratamentul destinat celorlalte tipuri de exacerbări. Reflux gastroesofagian. Refluxul gastroesofagian este aproape de trei ori mai întâlnit la pacienţii care suferă de astm bronşic în comparaţie cu populaţia generală. Pentru ameliorarea simptomelor de reflux este nevoie de tratament medical, cu toate că acesta nu îmbunătăţeşte consistent controlul asupra astmului bronşic

13 Astm indus de aspirină. Până la 28 la sută din populaţia adultă cu astm bronşic şi rareori copiii suferă de crize de astm drept răspuns la aspirină şi alte medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Diagnosticul poate fi confirmat prin testul de provocare cu aspirină, test ce trebuie realizat într-un spaţiu ce beneficiază de mijloace de resuscitare cardiopulmonară. Evitarea în totalitate a medicamentelor care provoacă simptomele reprezintă mijlocul standard de management. Anafilaxie. Anafilaxia este o afecţiune care poate pune viaţa în pericol şi care poate atât să mimeze astmul bronşic sever, cât şi să îl complice. Tratamentul imediat este crucial şi include oxigen, epinefrină intramusculară, antihistamină injectabilă, hidrocortizon intravenos şi fluid intravenos. Anexa A: Glosar al medicaţiei pentru astm - Medicaţie preventivă pe termen lung Denumire Doze obişnuite Efecte secundare Comentarii (cunoscut şi ca) Glococorticosteroizi Andrenocorticoizi Corticosteroizi Glucocoticoizi Inhalatori (ICS): Beclometazon Budesonidă Ciclesonidă Flunisolidă Fluticazonă Mometazonă Triamcicolonă Tablete sau sirop: Hidrocortizon Metil-prednisolon Prednisolon Prednison Inhalatori: doza de început depinde de nivelul de control al astmului. Apoi, aceasta trebuie redusă treptat în următoarele 2-3 luni până la cea mai mică doză eficace, odată ce controlul a fost dobândit. Tablete sau sirop: Pentru control zilnic, utilizaţi cea mai mică doză eficace 5-40 mg prednison sau echivalentul pe zi sau o dată la două zile. Pentru crizele acute mg pe zi în 1 sau 2 doze pentru adulţi sau 1-2 mg/kg pe zi la copii. Inhalatori: Dozele mari zilnice pot determina atrofie cutanată, vânătăi şi, rareori, supresie adrenală. Efectele secundare locale sunt răguşeala şi candidoza oro-faringiană. La copii, dozele mici spre medii au determinat o uşoară întârziere sau suprimare a creşterii (aprox.1 cm). Înălţimea adulţilor nu pare a fi afectată. Tablete sau sirop: Administrarea pe termen lung poate cauza: osteoporoză, HTA, diabet, cataractă, supresie CSR, obezitate, atrofie cutanată, astenie musculară. Afecţiuni coexistente (ex. infecţiile cu virus herpetic, varicela, tuberculoza, HTA, diabetul şi osteoporoza) pot fi agravate de glucocorticosteroizii orali. Inhalatori: Riscul potenţial, dar mic, al efectelor adverse este echilibrat de eficacitate. Dispozitivele tip spacer şi clătirea gurii după inhalare scad riscul candidozei orale. Preparatele nu sunt echivalente per puf sau per mcg. Tablete sau sirop Pe termen lung: administrarea matinală în zile alternative este mai puţin toxică. Curele scurte (de 3-10 zile) sunt eficiente pentru obţinerea controlului prompt. Anexa A: Glosar al medicaţiei pentru astm - Medicaţie preventivă pe termen lung Denumire Doze obişnuite Efecte secundare Comentarii (cunoscut şi ca) Cromoglicatul de sodiu Cromolin Cromoni Nedocromil cromoni Beta2-agonişti cu durată lungă de acţiune beta-adrenergice simpatomimetice beta-agonişti cu durată lungă de acţiune Inhalatori: formoterol (F) salmeterol (Sm) Tablete cu eliminare lentă salbutamol (S) terbutalina (T) aminofilina metilxantina xantina MDI 2 mg sau 5 mg 2-4 inhalări de 3-4 ori pe zi. Nebulizator 20 mg de 3-4 ori pe zi MDI 2mg/puf 2-4 inhalări de 2-4 ori pe zi Inhalatori: DPI-f: 1 inhalare (12µg) de 2 ori/zi MDI-F: 2 pufuri de 2 ori/zi DPI-Sm: 1 inhalare (50µg) de 2 ori/zi MDI-Sm: 2 pufuri de 2 ori/zi Tablete: S: 4 mg o dată la 12 h. T: 10 mg o dată la 12 h. Doză iniţială 10 mg/ kg/zi cu max. 800 mg în 1-2 doze. Efecte secundare minime. Poate provoca tuse după inhalare. Poate provoca tuse după inhalare. Inhalatori: efecte secundare mai puţine şi mai puţin semnificative decât în cazul tabletelor. Au fost asociaţi cu un risc crescut de crize severe şi decese cauzate de astm atunci când au fost adăugaţi la tratamentul obişnuit. Tablete: pot determina tahicardie, anxietate, tremor, cefalee, hipopotasemie. Cele mai frecvente sunt greaţa şi vărsăturile. Efectele adverse severe ce survin la concentraţii serice mai mari includ: convulsii, tahicardie, aritmii. Necesită 4-6 săptămâni pentru obţinerea efectelor maxime. Necesare doze zilnice frecvente. Unii pacienţi nu tolerează gustul. Inhalatori: Salmeterolul NU se utilizează la tratarea crizelor acute. Nu se utilizează ca monoterapie pentru tratamentul de prevenire. Folosit întotdeauna ca adjuvant în tratamentul cu ICS. Formoterolul are un debut al acţiunii similar cu salbutanolul şi este folosit la simtomele acute. Tablete: La fel de eficiente ca teofilina cu eliberare lentă. Nu există date cu privire la utilizarea acestora în terapia adjuvantă cu glucocorticosteroizi inhalatori. Monitorizarea nivelului teofilinei este deseori necesară. Absorbţia şi metabolismul pot fi afectate de numeroşi factori, inclusiv boli febrile

14 Anexa A: Glosar al medicaţiei pentru astm - Medicaţie preventivă pe termen lung Denumire Doze obişnuite Efecte secundare Comentarii (cunoscut şi ca) Anti-leucotriene modificatori de leucotrienă montelukast (M) pranlikast (P) zafirlukast (Z) zileuton (Zi) Imunomodulatori Omalzumab Anti-IgE Formulă Propionat de fluticazonă / salmeterol Propionat de fluticazonă / salmeterol Budesonid/ formoterol Budesonid/ formoterol Beclometazonă/ formoterol Adulţi: M 10mg în fiecare seară înainte de culcare P 450mg de 2 ori/zi Z 20mg de 2 ori/zi Zi 600mg de 4 ori pe zi Copii: M 5mg în fiecare seară înainte de culcare (6-14 ani) M 4mg în fiecare seară înainte de culcare (2-5 ani) Z 10mg de 2 ori pe Zi (7-11 ani) Adulţi: doză administrată subcutanat odată la 2-4 săptămâni, în funcţie de greutate şi concentraţia IgE. În prezent nu se cunosc efecte adverse specifice pentru dozele recomandate. Creşterea enzimelor hepatice cu Zafirlukast şi Zileuton şi câteva cazuri raportate de hepatită reversibilă şi hiperbilirubinemie cu Zileuton şi insuficienţă hepatică cu zafirlukast. Durere şi învineţire în locul de injectare (5-20%) şi, foarte rar, anafilaxie (0,1%). Anti-leucotrienele sunt mai eficiente pentru pacienţii cu astm persistent uşor. Oferă beneficii când sunt administrate împreună cu corticosteroizi inhalaţi, deşi nu sunt la fel de eficiente ca β 2 -agoniştii cu durată lungă de acţiune. Necesită păstrare la frigider la 2-8 C şi maxim 150 mg administrate o dată. Anexa B: Medicaţii combinate pentru astmul bronşic Dispozitive Doze disponibile Inhalări / zi Uz terapeutic de inhalare (µg)¹ ICS/LABA DPI 100/50¹ 250/50 500/50 1 inhalare x 2 Prevenire pmdi 50/25¹ (Suspensie) 125/25 250/25 2 inhalări x 2 Prevenire DPI 80/4,5² 160/4,5 320/9,0 pmdi (Suspensie) pmdi (Soluţie) 1-2 inhalări x 2 Prevenire şi ameliorare rapidă 80/4,5² 2 inhalări x 2 Prevenire 160/4,5 100/6³ 1-2 inhalări x 2 Prevenire ICS= corticosteroid inhalat; LABA=β 2 -agonişti cu durată lungă de acţiune; pmdi=inhalator presurizat cu o doză măsurată; DPI= inhalator cu pudră uscată Noile formule vor fi revizuite pentru includere în tabel imediat ce vor fi aprobate. Aceste medicaţii pot fi aduse în atenţia Comitetului Ştiinţific GINA. ¹ Se referă la doza măsurată. Pentru informaţii suplimentare cu privire la dozajele şi produse disponibile în anumite ţări, vă rugăm să consultaţi pentru a găsi un link către site-ul web al ţării dumneavoastră sau să contactaţi reprezentanţii locali ai companiei pentru a afla care sunt produsele aprobate în ţara dumneavoastră. ² Se referă la doza administrată. Pentru informaţii suplimentare cu privire la dozajele şi produsele disponibile în anumite ţări, vă rugăm să consultaţi pentru a găsi un link către site-ul web al ţării dumneavoastră sau să contactaţi reprezentanţii locali ai companiei pentru a afla care sunt produsele aprobate în ţara dumneavoastră. ³ Se referă la doza măsurată. Pentru informaţii suplimentare cu privire la dozajele şi produse disponibile în anumite ţări, vă rugăm să consultaţi pentru a găsi un link către site-ul web al ţării dumneavoastră sau să contactaţi reprezentanţii locali ai companiei pentru a afla care sunt produsele aprobate în ţara dumneavoastră. Anexa C: Glosar al medicaţiei pentru astm - Medicaţie pentru ameliorare rapidă Denumire (cunoscut şi ca) β 2 -agonişti cu durată scurtă de acţiune adrenergice β 2 -stimulenţi simpatomimetice Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuteroll Terbutalină Anticolinergice bromura de ipratropium (IB) bromura de oxitropium Teofiline cu durată scurtă de acţiune aminofilină Epinefrină/ adrenalină injectabilă Denumire (cunoscut şi ca) Există diferenţă de potenţă, însă toate produsele sunt comparabile esenţial pe bază de puf. Pentru uz presimptomatic şi pre-tratament înainte de efort, 2 pufuri MDI sau 1 inhalare DPI. Pentru crize de astm 4-8 pufuri, o dată la 2-4 ore, se poate administra o dată la 20 min x 3 ori sub supraveghere medicală sau echivalentul al 5 mg salbutamol cu nebulizatorul. IB-MDI 4-6 pufuri o dată la 6 ore sau o dată la 20 min. la secţia de urgenţă. Nebulizator 500 µg o dată la 20 min. x 3, apoi, o dată la 2-4 ore pentru adulţi şi µg la copii. 7 mg/kg doză iniţială peste 20 min. urmată de 0,4 mg/kg/h infuzie continuă. soluţie 1:1000 (1 mg/ml). 01 mg/kg până la 0,3-0,5 mg, o dată la 20 min x 3 ori. Denumire (cunoscut şi ca) Inhalatori: tahicardie, tremor, cefalee şi iritabilitate - în cazul dozelor foarte mari, hiperglicemie, hipopotasemie. Administrarea sistemică de tablete sau siropuri creşte riscul acestor efecte secundare. Uscăciune uşoară a gurii sau gust neplăcut. Greaţă, vărsături, cefalee. La niveluri serice mai mari: convulsii, tahicardie, aritmii. Reacţii adverse similare, dar mai severe decât la β 2 -agonişti. În plus: hipertensiune, febră, vomă la copii şi halucinaţii. Denumire (cunoscut şi ca) Medicamentul de elecţie pentru bronhospasmul acut. Calea inhalatorie are debut mai rapid şi este mai eficientă decât tabletele sau siropul. Folosirea frecventă, lipsa efectelor aşteptate sau folosirea a > 1 flacon pe lună indică un control insuficient al astmului. Necesită ajustarea adecvată a tratamentului pe termen lung. Folosirea a 2 flacoane pe lună este asociată cu un risc crescut de criză severă de astm, care poate pune în pericol viaţa. Pot determina efecte adiţionale faţă de beta agonişti dar au un debut al acţiunii mai lent. Reprezintă o alternativă pentru pacienţii cu intoleranţă la β 2 -agonişti. Monitorizarea nivelului de teofilină poate fi necesară. Măsuraţi nivelul de ser la de ore de la infuzie. Menţineţi între µg/ml. În general, nu sunt recomandate pentru tratamentul crizelor de astm dacă β 2 -agoniştii sunt accesibili

Astmul bronșic. Dr. Simona Tătar. (Cluj-Napoca)

Astmul bronșic. Dr. Simona Tătar. (Cluj-Napoca) Astmul bronșic Dr. Simona Tătar (Cluj-Napoca) DIAGNOSTIC Suspiciune clinică Prezenţa unuia mai multora dintre următoarele simptome semne: wheezing (în special dacă există episoade recurente); tuse nocurnă

Διαβάστε περισσότερα

Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii

Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii Problemele neliniare sunt in general rezolvate prin metode iterative si analiza convergentei acestor metode este o problema importanta. 1 Contractii

Διαβάστε περισσότερα

Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate.

Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate. Curs 10 Funcţii reale de mai multe variabile reale. Limite şi continuitate. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Fie p, q N. Fie funcţia f : D R p R q. Avem următoarele

Διαβάστε περισσότερα

Prospect: Informaţii pentru utilizator

Prospect: Informaţii pentru utilizator AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4685/2004/01 Anexa 1' NR. 623/2008/01-02 NR. 624/2008/01-02 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Flixotide 50 Inhaler CFC-Free, suspensie de inhalat presurizată

Διαβάστε περισσότερα

Planul determinat de normală şi un punct Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Planul determinat de 3 puncte necoliniare

Planul determinat de normală şi un punct Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Planul determinat de 3 puncte necoliniare 1 Planul în spaţiu Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru 2 Ecuaţia generală Plane paralele Unghi diedru Fie reperul R(O, i, j, k ) în spaţiu. Numim normala a unui plan, un vector perpendicular pe

Διαβάστε περισσότερα

Εμπορική αλληλογραφία Ηλεκτρονική Αλληλογραφία

Εμπορική αλληλογραφία Ηλεκτρονική Αλληλογραφία - Εισαγωγή Stimate Domnule Preşedinte, Stimate Domnule Preşedinte, Εξαιρετικά επίσημη επιστολή, ο παραλήπτης έχει ένα ειδικό τίτλο ο οποίος πρέπει να χρησιμοποιηθεί αντί του ονόματος του Stimate Domnule,

Διαβάστε περισσότερα

Curs 14 Funcţii implicite. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi"

Curs 14 Funcţii implicite. Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică Gh. Asachi Curs 14 Funcţii implicite Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Fie F : D R 2 R o funcţie de două variabile şi fie ecuaţia F (x, y) = 0. (1) Problemă În ce condiţii ecuaţia

Διαβάστε περισσότερα

DISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE

DISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE DISTANŢA DINTRE DOUĂ DREPTE NECOPLANARE ABSTRACT. Materialul prezintă o modalitate de a afla distanţa dintre două drepte necoplanare folosind volumul tetraedrului. Lecţia se adresează clasei a VIII-a Data:

Διαβάστε περισσότερα

riptografie şi Securitate

riptografie şi Securitate riptografie şi Securitate - Prelegerea 12 - Scheme de criptare CCA sigure Adela Georgescu, Ruxandra F. Olimid Facultatea de Matematică şi Informatică Universitatea din Bucureşti Cuprins 1. Schemă de criptare

Διαβάστε περισσότερα

Prospect: Informaţii pentru utilizator. Flixotide 250 Inhaler CFC-Free, suspensie de inhalat presurizată

Prospect: Informaţii pentru utilizator. Flixotide 250 Inhaler CFC-Free, suspensie de inhalat presurizată AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4685/2004/01 Anexa 1' NR. 623/2008/01-02 NR. 624/2008/01-02 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Flixotide 50 Inhaler CFC-Free, suspensie de inhalat presurizată

Διαβάστε περισσότερα

(a) se numeşte derivata parţială a funcţiei f în raport cu variabila x i în punctul a.

(a) se numeşte derivata parţială a funcţiei f în raport cu variabila x i în punctul a. Definiţie Spunem că: i) funcţia f are derivată parţială în punctul a în raport cu variabila i dacă funcţia de o variabilă ( ) are derivată în punctul a în sens obişnuit (ca funcţie reală de o variabilă

Διαβάστε περισσότερα

Subiecte Clasa a VII-a

Subiecte Clasa a VII-a lasa a VII Lumina Math Intrebari Subiecte lasa a VII-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate

Διαβάστε περισσότερα

MARCAREA REZISTOARELOR

MARCAREA REZISTOARELOR 1.2. MARCAREA REZISTOARELOR 1.2.1 MARCARE DIRECTĂ PRIN COD ALFANUMERIC. Acest cod este format din una sau mai multe cifre şi o literă. Litera poate fi plasată după grupul de cifre (situaţie în care valoarea

Διαβάστε περισσότερα

DCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ

DCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ DCI: EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ I. Indicația terapeutică 1. Tratamentul anemiei şi simptomelor asociate la pacienţii adulţi cu cancer (tumori solide, limfoame maligne, mielom multiplu), la care se

Διαβάστε περισσότερα

Curs 4 Serii de numere reale

Curs 4 Serii de numere reale Curs 4 Serii de numere reale Facultatea de Hidrotehnică Universitatea Tehnică "Gh. Asachi" Iaşi 2014 Criteriul rădăcinii sau Criteriul lui Cauchy Teoremă (Criteriul rădăcinii) Fie x n o serie cu termeni

Διαβάστε περισσότερα

Acest material este parte integranta a cursului "Astmul in practica medicului de familie"

Acest material este parte integranta a cursului Astmul in practica medicului de familie Acest material este parte integranta a cursului "Astmul in practica medicului de familie" Studiu de caz 1 Obiectivele lectiei: Studiu de caz - Anamneza, examenul fizic, identificarea factorilor de risc,

Διαβάστε περισσότερα

Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor

Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor. Fiind date doua multimi si spunem ca am definit o functie (aplicatie) pe cu valori in daca fiecarui element

Διαβάστε περισσότερα

Valori limită privind SO2, NOx şi emisiile de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili

Valori limită privind SO2, NOx şi emisiile de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili Anexa 2.6.2-1 SO2, NOx şi de praf rezultate din operarea LPC în funcţie de diferite tipuri de combustibili de bioxid de sulf combustibil solid (mg/nm 3 ), conţinut de O 2 de 6% în gazele de ardere, pentru

Διαβάστε περισσότερα

Aplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal

Aplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal Aplicaţii ale principiului I al termodinamicii la gazul ideal Principiul I al termodinamicii exprimă legea conservării şi energiei dintr-o formă în alta şi se exprimă prin relaţia: ΔUQ-L, unde: ΔU-variaţia

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI. Un comprimat masticabil conţine montelukast 4 mg, sub formă de montelukast sodic.

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI. Un comprimat masticabil conţine montelukast 4 mg, sub formă de montelukast sodic. AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 3517/2011/01-02-03-04-05-06-07 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Montelukast

Διαβάστε περισσότερα

5. FUNCŢII IMPLICITE. EXTREME CONDIŢIONATE.

5. FUNCŢII IMPLICITE. EXTREME CONDIŢIONATE. 5 Eerciţii reolvate 5 UNCŢII IMPLICITE EXTREME CONDIŢIONATE Eerciţiul 5 Să se determine şi dacă () este o funcţie definită implicit de ecuaţia ( + ) ( + ) + Soluţie ie ( ) ( + ) ( + ) + ( )R Evident este

Διαβάστε περισσότερα

Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor X) functia f 1

Functii definitie, proprietati, grafic, functii elementare A. Definitii, proprietatile functiilor X) functia f 1 Functii definitie proprietati grafic functii elementare A. Definitii proprietatile functiilor. Fiind date doua multimi X si Y spunem ca am definit o functie (aplicatie) pe X cu valori in Y daca fiecarui

Διαβάστε περισσότερα

Asupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 2006

Asupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 2006 Asupra unei inegalităţi date la barajul OBMJ 006 Mircea Lascu şi Cezar Lupu La cel de-al cincilea baraj de Juniori din data de 0 mai 006 a fost dată următoarea inegalitate: Fie x, y, z trei numere reale

Διαβάστε περισσότερα

V.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile

V.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile Metode de Optimizare Curs V.7. Condiţii necesare de optimalitate cazul funcţiilor diferenţiabile Propoziţie 7. (Fritz-John). Fie X o submulţime deschisă a lui R n, f:x R o funcţie de clasă C şi ϕ = (ϕ,ϕ

Διαβάστε περισσότερα

Analiza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM 1 electronica.geniu.ro

Analiza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM 1 electronica.geniu.ro Analiza în curent continuu a schemelor electronice Eugenie Posdărăscu - DCE SEM Seminar S ANALA ÎN CUENT CONTNUU A SCHEMELO ELECTONCE S. ntroducere Pentru a analiza în curent continuu o schemă electronică,

Διαβάστε περισσότερα

Curs 1 Şiruri de numere reale

Curs 1 Şiruri de numere reale Bibliografie G. Chiorescu, Analiză matematică. Teorie şi probleme. Calcul diferenţial, Editura PIM, Iaşi, 2006. R. Luca-Tudorache, Analiză matematică, Editura Tehnopress, Iaşi, 2005. M. Nicolescu, N. Roşculeţ,

Διαβάστε περισσότερα

Integrala nedefinită (primitive)

Integrala nedefinită (primitive) nedefinita nedefinită (primitive) nedefinita 2 nedefinita februarie 20 nedefinita.tabelul primitivelor Definiţia Fie f : J R, J R un interval. Funcţia F : J R se numeşte primitivă sau antiderivată a funcţiei

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 4685/2004/01 Anexa 2 NR. 623/2008/01-02 NR. 624/2008/01-02 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI

Διαβάστε περισσότερα

5.5. REZOLVAREA CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE

5.5. REZOLVAREA CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE 5.5. A CIRCUITELOR CU TRANZISTOARE BIPOLARE PROBLEMA 1. În circuitul din figura 5.54 se cunosc valorile: μa a. Valoarea intensității curentului de colector I C. b. Valoarea tensiunii bază-emitor U BE.

Διαβάστε περισσότερα

10. STABILIZATOAE DE TENSIUNE 10.1 STABILIZATOAE DE TENSIUNE CU TANZISTOAE BIPOLAE Stabilizatorul de tensiune cu tranzistor compară în permanenţă valoare tensiunii de ieşire (stabilizate) cu tensiunea

Διαβάστε περισσότερα

1.7. AMPLIFICATOARE DE PUTERE ÎN CLASA A ŞI AB

1.7. AMPLIFICATOARE DE PUTERE ÎN CLASA A ŞI AB 1.7. AMLFCATOARE DE UTERE ÎN CLASA A Ş AB 1.7.1 Amplificatoare în clasa A La amplificatoarele din clasa A, forma de undă a tensiunii de ieşire este aceeaşi ca a tensiunii de intrare, deci întreg semnalul

Διαβάστε περισσότερα

COLEGIUL NATIONAL CONSTANTIN CARABELLA TARGOVISTE. CONCURSUL JUDETEAN DE MATEMATICA CEZAR IVANESCU Editia a VI-a 26 februarie 2005.

COLEGIUL NATIONAL CONSTANTIN CARABELLA TARGOVISTE. CONCURSUL JUDETEAN DE MATEMATICA CEZAR IVANESCU Editia a VI-a 26 februarie 2005. SUBIECTUL Editia a VI-a 6 februarie 005 CLASA a V-a Fie A = x N 005 x 007 si B = y N y 003 005 3 3 a) Specificati cel mai mic element al multimii A si cel mai mare element al multimii B. b)stabiliti care

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A PRODUSULUI MEDICAMENTOS

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A PRODUSULUI MEDICAMENTOS AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢǍ NR.6177/2006/01 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A PRODUSULUI MEDICAMENTOS SEREVENT CFC-FREE

Διαβάστε περισσότερα

a n (ζ z 0 ) n. n=1 se numeste partea principala iar seria a n (z z 0 ) n se numeste partea

a n (ζ z 0 ) n. n=1 se numeste partea principala iar seria a n (z z 0 ) n se numeste partea Serii Laurent Definitie. Se numeste serie Laurent o serie de forma Seria n= (z z 0 ) n regulata (tayloriana) = (z z n= 0 ) + n se numeste partea principala iar seria se numeste partea Sa presupunem ca,

Διαβάστε περισσότερα

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: COMBINAȚII (FLUTICASONUM+FORMOTEROLUM) INDICAȚIE: TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE AL ASTMULUI BRONŞIC

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: COMBINAȚII (FLUTICASONUM+FORMOTEROLUM) INDICAȚIE: TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE AL ASTMULUI BRONŞIC RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: COMBINAȚII (FLUTICASONUM+FORMOTEROLUM) INDICAȚIE: TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE AL ASTMULUI BRONŞIC Data depunerii dosarului 27.10.2016 Număr dosar 5516 PUNCTAJ:

Διαβάστε περισσότερα

Πού μπορώ να βρω τη φόρμα για ; Unde pot găsi un formular pentru? Για να ρωτήσετε που μπορείτε να βρείτε μια φόρμα

Πού μπορώ να βρω τη φόρμα για ; Unde pot găsi un formular pentru? Για να ρωτήσετε που μπορείτε να βρείτε μια φόρμα - Γενικά Πού μπορώ να βρω τη φόρμα για ; Unde pot găsi un formular pentru? Για να ρωτήσετε που μπορείτε να βρείτε μια φόρμα Πότε εκδόθηκε το [έγγραφο] σας; Για να ρωτήσετε πότε έχει εκδοθεί ένα έγγραφο

Διαβάστε περισσότερα

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Airexar Spiromax 50 micrograme/500 micrograme pulbere de inhalat 2. COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ Fiecare

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 3709/2011/01-18 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Montelukast Mylan 4 mg

Διαβάστε περισσότερα

a. 11 % b. 12 % c. 13 % d. 14 %

a. 11 % b. 12 % c. 13 % d. 14 % 1. Un motor termic funcţionează după ciclul termodinamic reprezentat în sistemul de coordonate V-T în figura alăturată. Motorul termic utilizează ca substanţă de lucru un mol de gaz ideal având exponentul

Διαβάστε περισσότερα

V O. = v I v stabilizator

V O. = v I v stabilizator Stabilizatoare de tensiune continuă Un stabilizator de tensiune este un circuit electronic care păstrează (aproape) constantă tensiunea de ieșire la variaţia între anumite limite a tensiunii de intrare,

Διαβάστε περισσότερα

RĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii transversale, scrisă faţă de una dintre axele de inerţie principale:,

RĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii transversale, scrisă faţă de una dintre axele de inerţie principale:, REZISTENTA MATERIALELOR 1. Ce este modulul de rezistenţă? Exemplificaţi pentru o secţiune dreptunghiulară, respectiv dublu T. RĂSPUNS Modulul de rezistenţă este o caracteristică geometrică a secţiunii

Διαβάστε περισσότερα

Proiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie

Proiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie FITRE DE MIROUNDE Proiectarea filtrelor prin metoda pierderilor de inserţie P R Puterea disponibila de la sursa Puterea livrata sarcinii P inc P Γ ( ) Γ I lo P R ( ) ( ) M ( ) ( ) M N P R M N ( ) ( ) Tipuri

Διαβάστε περισσότερα

5.4. MULTIPLEXOARE A 0 A 1 A 2

5.4. MULTIPLEXOARE A 0 A 1 A 2 5.4. MULTIPLEXOARE Multiplexoarele (MUX) sunt circuite logice combinaţionale cu m intrări şi o singură ieşire, care permit transferul datelor de la una din intrări spre ieşirea unică. Selecţia intrării

Διαβάστε περισσότερα

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI BiResp Spiromax 160 micrograme/4,5 micrograme pulbere de inhalat 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Fiecare

Διαβάστε περισσότερα

Laborator 11. Mulţimi Julia. Temă

Laborator 11. Mulţimi Julia. Temă Laborator 11 Mulţimi Julia. Temă 1. Clasa JuliaGreen. Să considerăm clasa JuliaGreen dată de exemplu la curs pentru metoda locului final şi să schimbăm numărul de iteraţii nriter = 100 în nriter = 101.

Διαβάστε περισσότερα

Problema a II - a (10 puncte) Diferite circuite electrice

Problema a II - a (10 puncte) Diferite circuite electrice Olimpiada de Fizică - Etapa pe judeţ 15 ianuarie 211 XI Problema a II - a (1 puncte) Diferite circuite electrice A. Un elev utilizează o sursă de tensiune (1), o cutie cu rezistenţe (2), un întrerupător

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI SINGULAIR, granule, 4 mg 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Un plic cu granule conţine montelukast sodic, echivalent

Διαβάστε περισσότερα

4. CIRCUITE LOGICE ELEMENTRE 4.. CIRCUITE LOGICE CU COMPONENTE DISCRETE 4.. PORŢI LOGICE ELEMENTRE CU COMPONENTE PSIVE Componente electronice pasive sunt componente care nu au capacitatea de a amplifica

Διαβάστε περισσότερα

III. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar seria modulelor divergentă.

III. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar seria modulelor divergentă. III. Serii absolut convergente. Serii semiconvergente. Definiţie. O serie a n se numeşte: i) absolut convergentă dacă seria modulelor a n este convergentă; ii) semiconvergentă dacă este convergentă iar

Διαβάστε περισσότερα

variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) şi/sau intermitenţa (fără simptome între manifestări)

variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) şi/sau intermitenţa (fără simptome între manifestări) 3 septembrie 2009. GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preşedinte al Comisiei de Pneumologie, Alergologie şi Imunologie Clinică a Ministerului Sănătăţii 2. DIAGNOSTICUL

Διαβάστε περισσότερα

Metode de interpolare bazate pe diferenţe divizate

Metode de interpolare bazate pe diferenţe divizate Metode de interpolare bazate pe diferenţe divizate Radu Trîmbiţaş 4 octombrie 2005 1 Forma Newton a polinomului de interpolare Lagrange Algoritmul nostru se bazează pe forma Newton a polinomului de interpolare

Διαβάστε περισσότερα

Capitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25

Capitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25 Capitolul ASAMBLAREA LAGĂRELOR LECŢIA 25 LAGĂRELE CU ALUNECARE!" 25.1.Caracteristici.Părţi componente.materiale.!" 25.2.Funcţionarea lagărelor cu alunecare.! 25.1.Caracteristici.Părţi componente.materiale.

Διαβάστε περισσότερα

Subiecte Clasa a VIII-a

Subiecte Clasa a VIII-a Subiecte lasa a VIII-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul

Διαβάστε περισσότερα

Componente şi Circuite Electronice Pasive. Laborator 3. Divizorul de tensiune. Divizorul de curent

Componente şi Circuite Electronice Pasive. Laborator 3. Divizorul de tensiune. Divizorul de curent Laborator 3 Divizorul de tensiune. Divizorul de curent Obiective: o Conexiuni serie şi paralel, o Legea lui Ohm, o Divizorul de tensiune, o Divizorul de curent, o Implementarea experimentală a divizorului

Διαβάστε περισσότερα

Examen AG. Student:... Grupa:... ianuarie 2011

Examen AG. Student:... Grupa:... ianuarie 2011 Problema 1. Pentru ce valori ale lui n,m N (n,m 1) graful K n,m este eulerian? Problema 2. Să se construiască o funcţie care să recunoască un graf P 3 -free. La intrare aceasta va primi un graf G = ({1,...,n},E)

Διαβάστε περισσότερα

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 Acest medicament face obiectul unei monitorizări suplimentare. Acest lucru va permite identificarea rapidă de noi informaţii referitoare la siguranţă. Profesioniştii

Διαβάστε περισσότερα

Fig Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36].

Fig Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36]. Componente şi circuite pasive Fig.3.85. Impedanţa condensatoarelor electrolitice SMD cu Al cu electrolit semiuscat în funcţie de frecvenţă [36]. Fig.3.86. Rezistenţa serie echivalentă pierderilor în funcţie

Διαβάστε περισσότερα

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Onbrez Breezhaler 150 micrograme capsule cu pulbere de inhalat 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Fiecare

Διαβάστε περισσότερα

SEMINAR 14. Funcţii de mai multe variabile (continuare) ( = 1 z(x,y) x = 0. x = f. x + f. y = f. = x. = 1 y. y = x ( y = = 0

SEMINAR 14. Funcţii de mai multe variabile (continuare) ( = 1 z(x,y) x = 0. x = f. x + f. y = f. = x. = 1 y. y = x ( y = = 0 Facultatea de Hidrotehnică, Geodezie şi Ingineria Mediului Matematici Superioare, Semestrul I, Lector dr. Lucian MATICIUC SEMINAR 4 Funcţii de mai multe variabile continuare). Să se arate că funcţia z,

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI. Symbicort 160 micrograme/4,5 micrograme/inhalație suspensie de inhalat presurizată

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI. Symbicort 160 micrograme/4,5 micrograme/inhalație suspensie de inhalat presurizată AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 8942/2016/01 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Symbicort 160 micrograme/4,5

Διαβάστε περισσότερα

Curs 2 DIODE. CIRCUITE DR

Curs 2 DIODE. CIRCUITE DR Curs 2 OE. CRCUTE R E CUPRN tructură. imbol Relația curent-tensiune Regimuri de funcționare Punct static de funcționare Parametrii diodei Modelul cu cădere de tensiune constantă Analiza circuitelor cu

Διαβάστε περισσότερα

Criptosisteme cu cheie publică III

Criptosisteme cu cheie publică III Criptosisteme cu cheie publică III Anul II Aprilie 2017 Problema rucsacului ( knapsack problem ) Considerăm un număr natural V > 0 şi o mulţime finită de numere naturale pozitive {v 0, v 1,..., v k 1 }.

Διαβάστε περισσότερα

a. Caracteristicile mecanice a motorului de c.c. cu excitaţie independentă (sau derivaţie)

a. Caracteristicile mecanice a motorului de c.c. cu excitaţie independentă (sau derivaţie) Caracteristica mecanică defineşte dependenţa n=f(m) în condiţiile I e =ct., U=ct. Pentru determinarea ei vom defini, mai întâi caracteristicile: 1. de sarcină, numită şi caracteristica externă a motorului

Διαβάστε περισσότερα

Foarte formal, destinatarul ocupă o funcţie care trebuie folosită în locul numelui

Foarte formal, destinatarul ocupă o funcţie care trebuie folosită în locul numelui - Introducere Αξιότιμε κύριε Πρόεδρε, Αξιότιμε κύριε Πρόεδρε, Foarte formal, destinatarul ocupă o funcţie care trebuie folosită în locul numelui Αγαπητέ κύριε, Αγαπητέ κύριε, Formal, destinatar de sex

Διαβάστε περισσότερα

SIGURANŢE CILINDRICE

SIGURANŢE CILINDRICE SIGURANŢE CILINDRICE SIGURANŢE CILINDRICE CH Curent nominal Caracteristici de declanşare 1-100A gg, am Aplicaţie: Siguranţele cilindrice reprezintă cea mai sigură protecţie a circuitelor electrice de control

Διαβάστε περισσότερα

Prospect: Informaţii pentru utilizator. Frenolyn 400 µg pulbere de inhalat. Budesonidă

Prospect: Informaţii pentru utilizator. Frenolyn 400 µg pulbere de inhalat. Budesonidă AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 5989/2013/01-02-03-04 Anexa 1 5990/2013/01-02-03-04-05-06 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Frenolyn 200 µg pulbere de inhalat Frenolyn 400 µg pulbere de

Διαβάστε περισσότερα

prin egalizarea histogramei

prin egalizarea histogramei Lucrarea 4 Îmbunătăţirea imaginilor prin egalizarea histogramei BREVIAR TEORETIC Tehnicile de îmbunătăţire a imaginilor bazate pe calculul histogramei modifică histograma astfel încât aceasta să aibă o

Διαβάστε περισσότερα

Seminariile Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reziduurilor

Seminariile Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reziduurilor Facultatea de Matematică Calcul Integral şi Elemente de Analiă Complexă, Semestrul I Lector dr. Lucian MATICIUC Seminariile 9 20 Capitolul X. Integrale Curbilinii: Serii Laurent şi Teorema Reiduurilor.

Διαβάστε περισσότερα

CIRCUITE INTEGRATE MONOLITICE DE MICROUNDE. MMIC Monolithic Microwave Integrated Circuit

CIRCUITE INTEGRATE MONOLITICE DE MICROUNDE. MMIC Monolithic Microwave Integrated Circuit CIRCUITE INTEGRATE MONOLITICE DE MICROUNDE MMIC Monolithic Microwave Integrated Circuit CUPRINS 1. Avantajele si limitarile MMIC 2. Modelarea dispozitivelor active 3. Calculul timpului de viata al MMIC

Διαβάστε περισσότερα

2.1 Sfera. (EGS) ecuaţie care poartă denumirea de ecuaţia generală asferei. (EGS) reprezintă osferă cu centrul în punctul. 2 + p 2

2.1 Sfera. (EGS) ecuaţie care poartă denumirea de ecuaţia generală asferei. (EGS) reprezintă osferă cu centrul în punctul. 2 + p 2 .1 Sfera Definitia 1.1 Se numeşte sferă mulţimea tuturor punctelor din spaţiu pentru care distanţa la u punct fi numit centrul sferei este egalăcuunnumăr numit raza sferei. Fie centrul sferei C (a, b,

Διαβάστε περισσότερα

Conice. Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea. U.T. Cluj-Napoca

Conice. Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea. U.T. Cluj-Napoca Conice Lect. dr. Constantin-Cosmin Todea U.T. Cluj-Napoca Definiţie: Se numeşte curbă algebrică plană mulţimea punctelor din plan de ecuaţie implicită de forma (C) : F (x, y) = 0 în care funcţia F este

Διαβάστε περισσότερα

Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος για βιοκτόνο

Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος για βιοκτόνο Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος για βιοκτόνο Ονομασία προϊόντος: SURE Antibac Foam Hand Wash Free Τύπος(οι) προϊόντος: PT0 - Υγιεινή του ανθρώπου Αριθμός άδειας: Αριθ. αναφ. στοιχείου στο μητρώο

Διαβάστε περισσότερα

Componente şi Circuite Electronice Pasive. Laborator 4. Măsurarea parametrilor mărimilor electrice

Componente şi Circuite Electronice Pasive. Laborator 4. Măsurarea parametrilor mărimilor electrice Laborator 4 Măsurarea parametrilor mărimilor electrice Obiective: o Semnalul sinusoidal, o Semnalul dreptunghiular, o Semnalul triunghiular, o Generarea diferitelor semnale folosind placa multifuncţională

Διαβάστε περισσότερα

BARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 28 mai 2012 (barajul 3)

BARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 28 mai 2012 (barajul 3) BARAJ DE JUNIORI,,Euclid Cipru, 8 mi 0 (brjul ) Problem Arătţi că dcă, b, c sunt numere rele cre verifică + b + c =, tunci re loc ineglitte xy + yz + zx Problem Fie şi b numere nturle nenule Dcă numărul

Διαβάστε περισσότερα

TERMOCUPLURI TEHNICE

TERMOCUPLURI TEHNICE TERMOCUPLURI TEHNICE Termocuplurile (în comandă se poate folosi prescurtarea TC") sunt traductoare de temperatură care transformă variaţia de temperatură a mediului măsurat, în variaţie de tensiune termoelectromotoare

Διαβάστε περισσότερα

Aparate de măsurat. Măsurări electronice Rezumatul cursului 2. MEE - prof. dr. ing. Ioan D. Oltean 1

Aparate de măsurat. Măsurări electronice Rezumatul cursului 2. MEE - prof. dr. ing. Ioan D. Oltean 1 Aparate de măsurat Măsurări electronice Rezumatul cursului 2 MEE - prof. dr. ing. Ioan D. Oltean 1 1. Aparate cu instrument magnetoelectric 2. Ampermetre şi voltmetre 3. Ohmetre cu instrument magnetoelectric

Διαβάστε περισσότερα

Capitolul 14. Asamblari prin pene

Capitolul 14. Asamblari prin pene Capitolul 14 Asamblari prin pene T.14.1. Momentul de torsiune este transmis de la arbore la butuc prin intermediul unei pene paralele (figura 14.1). De care din cotele indicate depinde tensiunea superficiala

Διαβάστε περισσότερα

Prospect: Informaţii pentru utilizator. Glucobay 50 mg comprimate Acarboză

Prospect: Informaţii pentru utilizator. Glucobay 50 mg comprimate Acarboză AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 8672/2016/01-02 Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Glucobay 50 mg comprimate Acarboză Citiţi cu atenţie şi în întregime acest prospect înainte de

Διαβάστε περισσότερα

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI. Un comprimat filmat conţine montelukast sodic, echivalent cu 10 mg montelukast.

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI. Un comprimat filmat conţine montelukast sodic, echivalent cu 10 mg montelukast. AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 3264/2011/01-02-03-04-05-06 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Ximprove 10

Διαβάστε περισσότερα

R R, f ( x) = x 7x+ 6. Determinați distanța dintre punctele de. B=, unde x și y sunt numere reale.

R R, f ( x) = x 7x+ 6. Determinați distanța dintre punctele de. B=, unde x și y sunt numere reale. 5p Determinați primul termen al progresiei geometrice ( b n ) n, știind că b 5 = 48 și b 8 = 84 5p Se consideră funcția f : intersecție a graficului funcției f cu aa O R R, f ( ) = 7+ 6 Determinați distanța

Διαβάστε περισσότερα

2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla

2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla 2CP Electropompe centrifugale cu turbina dubla DOMENIUL DE UTILIZARE Capacitate de până la 450 l/min (27 m³/h) Inaltimea de pompare până la 112 m LIMITELE DE UTILIZARE Inaltimea de aspiratie manometrică

Διαβάστε περισσότερα

Cursul 6. Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT

Cursul 6. Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT Cursul 6 Tabele de incidenţă Sensibilitate, specificitate Riscul relativ Odds Ratio Testul CHI PĂTRAT Tabele de incidenţă - exemplu O modalitate de a aprecia legătura dintre doi factori (tendinţa de interdependenţă,

Διαβάστε περισσότερα

Anexa III Amendamente privind punctele relevante ale rezumatului caracteristicilor produsului şi prospectului

Anexa III Amendamente privind punctele relevante ale rezumatului caracteristicilor produsului şi prospectului Anexa III Amendamente privind punctele relevante ale rezumatului caracteristicilor produsului şi prospectului 34/42 A. Rezumatul Caracteristicilor Produsului 4.1 Indicaţii terapeutice [indicaţiile aprobate

Διαβάστε περισσότερα

4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici. Voltmetre electronice analogice

4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici. Voltmetre electronice analogice 4. Măsurarea tensiunilor şi a curenţilor electrici oltmetre electronice analogice oltmetre de curent continuu Ampl.c.c. x FTJ Protectie Atenuator calibrat Atenuatorul calibrat divizor rezistiv R in const.

Διαβάστε περισσότερα

Studiu privind soluţii de climatizare eficiente energetic

Studiu privind soluţii de climatizare eficiente energetic Studiu privind soluţii de climatizare eficiente energetic Varianta iniţială O schemă constructivă posibilă, a unei centrale de tratare a aerului, este prezentată în figura alăturată. Baterie încălzire/răcire

Διαβάστε περισσότερα

Esalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii.

Esalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii. Seminarul 1 Esalonul Redus pe Linii (ERL). Subspatii. 1.1 Breviar teoretic 1.1.1 Esalonul Redus pe Linii (ERL) Definitia 1. O matrice A L R mxn este in forma de Esalon Redus pe Linii (ERL), daca indeplineste

Διαβάστε περισσότερα

REACŢII DE ADIŢIE NUCLEOFILĂ (AN-REACŢII) (ALDEHIDE ŞI CETONE)

REACŢII DE ADIŢIE NUCLEOFILĂ (AN-REACŢII) (ALDEHIDE ŞI CETONE) EAŢII DE ADIŢIE NULEFILĂ (AN-EAŢII) (ALDEIDE ŞI ETNE) ompușii organici care conțin grupa carbonil se numesc compuși carbonilici și se clasifică în: Aldehide etone ALDEIDE: Formula generală: 3 Metanal(formaldehida

Διαβάστε περισσότερα

Εμπορική αλληλογραφία Επιστολή

Εμπορική αλληλογραφία Επιστολή - Διεύθυνση Mr. J. Rhodes Rhodes & Rhodes Corp. 212 Silverback Drive California Springs CA 92926. Mr. J. Rhodes Rhodes & Rhodes Corp. 212 Silverback Drive California Springs CA 92926. Αμερικανική γραφή

Διαβάστε περισσότερα

Seminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare

Seminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare Seminar 5 Analiza stabilității sistemelor liniare Noțiuni teoretice Criteriul Hurwitz de analiză a stabilității sistemelor liniare În cazul sistemelor liniare, stabilitatea este o condiție de localizare

Διαβάστε περισσότερα

NOTIUNI DE BAZA IN STATISTICA

NOTIUNI DE BAZA IN STATISTICA NOTIUNI DE BAZA IN STATISTICA INTRODUCERE SI DEFINITII A. PARAMETRI SI STATISTICI Parametru valoare sau caracteristica asociata unei populatii constante fixe notatie - litere grecesti: media populatiei

Διαβάστε περισσότερα

Lucrare. Varianta aprilie I 1 Definiţi noţiunile de număr prim şi număr ireductibil. Soluţie. Vezi Curs 6 Definiţiile 1 şi 2. sau p b.

Lucrare. Varianta aprilie I 1 Definiţi noţiunile de număr prim şi număr ireductibil. Soluţie. Vezi Curs 6 Definiţiile 1 şi 2. sau p b. Lucrare Soluţii 28 aprilie 2015 Varianta 1 I 1 Definiţi noţiunile de număr prim şi număr ireductibil. Soluţie. Vezi Curs 6 Definiţiile 1 şi 2 Definiţie. Numărul întreg p se numeşte număr prim dacă p 0,

Διαβάστε περισσότερα

1. Ce este Pantoprazol Aurobindo şi pentru ce se utilizează

1. Ce este Pantoprazol Aurobindo şi pentru ce se utilizează AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 7086/2014/01-02-03-04-05-06-07-08-09-10 Anexa 1 Prospect Prospect: Informaţii pentru utilizator Pantoprazol Aurobindo 20 mg comprimate gastrorezistente Pantoprazol Citiţi

Διαβάστε περισσότερα

Μπορώ να κάνω ανάληψη στην [χώρα] χωρίς να πληρώσω προμήθεια; Informează dacă există comisioane bancare la retragere numerar într-o anumită țară

Μπορώ να κάνω ανάληψη στην [χώρα] χωρίς να πληρώσω προμήθεια; Informează dacă există comisioane bancare la retragere numerar într-o anumită țară - General Μπορώ να κάνω ανάληψη στην [χώρα] χωρίς να πληρώσω προμήθεια; Μπορώ να κάνω ανάληψη στην [χώρα] χωρίς να πληρώσω προμήθεια; Informează dacă există comisioane bancare la retragere numerar într-o

Διαβάστε περισσότερα

2. Circuite logice 2.4. Decodoare. Multiplexoare. Copyright Paul GASNER

2. Circuite logice 2.4. Decodoare. Multiplexoare. Copyright Paul GASNER 2. Circuite logice 2.4. Decodoare. Multiplexoare Copyright Paul GASNER Definiţii Un decodor pe n bits are n intrări şi 2 n ieşiri; cele n intrări reprezintă un număr binar care determină în mod unic care

Διαβάστε περισσότερα

Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE

Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE Capitolul 2 - HIDROCARBURI 2.3.ALCHINE TEST 2.3.3 I. Scrie cuvântul / cuvintele dintre paranteze care completează corect fiecare dintre afirmaţiile următoare. 1. Acetilena poate participa la reacţii de

Διαβάστε περισσότερα

1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR

1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR 1. PROPRIETĂȚILE FLUIDELOR a) Să se exprime densitatea apei ρ = 1000 kg/m 3 în g/cm 3. g/cm 3. b) tiind că densitatea glicerinei la 20 C este 1258 kg/m 3 să se exprime în c) Să se exprime în kg/m 3 densitatea

Διαβάστε περισσότερα

5.1. Noţiuni introductive

5.1. Noţiuni introductive ursul 13 aitolul 5. Soluţii 5.1. oţiuni introductive Soluţiile = aestecuri oogene de două sau ai ulte substanţe / coonente, ale căror articule nu se ot seara rin filtrare sau centrifugare. oonente: - Mediul

Διαβάστε περισσότερα

ASTMUL BRONŞIC LA COPIL

ASTMUL BRONŞIC LA COPIL MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА ASTMUL BRONŞIC LA COPIL Protocol clinic naţional Chişinău 2008 1 CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT... 3

Διαβάστε περισσότερα

Examen AG. Student:... Grupa: ianuarie 2016

Examen AG. Student:... Grupa: ianuarie 2016 16-17 ianuarie 2016 Problema 1. Se consideră graful G = pk n (p, n N, p 2, n 3). Unul din vârfurile lui G se uneşte cu câte un vârf din fiecare graf complet care nu-l conţine, obţinându-se un graf conex

Διαβάστε περισσότερα

*) Aprobata prin Ordinul nr /2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009.

*) Aprobata prin Ordinul nr /2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009. GHID din 2 septembrie 2009 local de management al BPOC (bronhopneumopatia cronica obstructiva) - Anexa nr. 7 EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL nr. 608 bis din 3 septembrie 2009

Διαβάστε περισσότερα