ΟΞΥΣ ΠΟΝΟΣ ΠΔΡΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΣΗΝ ΚΑΡΓΙΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ. Δλένη Μόκα, Αναισθησιολόγος Ιδησηηθό Ννζνθνκείν Creta Interclinic Hospital Ηξάθιεην Κξήηεο

Transcript

1 ΟΞΥΣ ΠΟΝΟΣ ΠΔΡΙΔΓΥΔΙΡΗΣΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΙΑ ΣΗΝ ΚΑΡΓΙΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ Δλένη Μόκα, Αναισθησιολόγος Ιδησηηθό Ννζνθνκείν Creta Interclinic Hospital Ηξάθιεην Κξήηεο Ήδη όλοι, ως ανθρώπινα όνηα, γνωρίζοσμε ο ένας ηον άλλο πολύ καλά, καθώς μοιραζόμαζηε ηοσς ίδιοσς ζηότοσς: όλοι αναζηηούμε ηην εσηστία και δεν επιθσμούμε να σποθέροσμε Δαλάι Λάμα Παγθόζκηα, πεξίπνπ 1 εθαηνκκύξην αζζελείο θάζε ρξόλν ππνβάιινληαη ζε επέκβαζε ανξηνζηεθαληαίαο παξάθακςεο (CABG). Σξέρνληεο ππνινγηζκνί αλαθέξνπλ όηη κεηά από ηέηνηνπ είδνπο επεκβάζεηο, ε κεηεγρεηξεηηθή ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα (θπξίσο ηζραηκία κπνθαξδίνπ) αλέξρνληαη ζε 1.7% θαη 2.4% αληίζηνηρα. Όζν θαη αλ απηά ηα λνύκεξα θαίλνληαη εθ πξώηεο όςεσο λα είλαη κηθξά, εληνύηνηο κεηαθξάδνληαη ζηνλ εληππσζηαθό αξηζκό ησλ ζαλάησλ εηεζίσο θαη ησλ κεηεγρεηξεηηθώλ εκθξαγκάησλ κπνθαξδίνπ παγθόζκηα θάζε ρξόλν, κεηά από CABG. Άξαγε ππάξρεη θάηη πνπ εκείο σο ηαηξνί κπνξνύκε λα βειηηώζνπκε πξνθεηκέλνπ λα ειαρηζηνπνηήζνπκε ηνπο παξαπάλσ αξηζκνύο? Η πεξηεγρεηξεηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ πόλνπ απνηειεί ίζσο έλα από ηα κεγαιύηεξα πξνβιήκαηα πνπ αληηκεησπίδνπλ νη θαξδηνρεηξνπξγηθνί αζζελείο, γεγνλόο πνπ έρεη ιεθζεί ζνβαξά ππόςε ηα ηειεπηαία ρξόληα. Η απειεπζέξσζε ησλ θαηερνιακηλώλ σο απάληεζε ζε αιγαηζζεηηθνύ ηύπνπ εξεζίζκαηα ζρεηίδεηαη κε πςειή ζπρλόηεηα εκθάληζεο επηπινθώλ από ην θαξδηαγγεηαθό, αλαπλεπζηηθό, ελδνθξηληθό, κεηαβνιηθό θαη αλνζνπνηεηηθό ζύζηεκα, πνπ δπζηπρώο ρεηξνηεξεύνπλ ηελ πξόγλσζε. Ο πόλνο κεηά από επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο έρεη πιεκκειώο κειεηεζεί, ίζσο ιόγσ ηνπ γεγνλόηνο όηη είλαη ιηγόηεξν έληνλνο ζπγθξηηηθά κε απηόλ κεηά από ζσξαθνηνκή. Η ζεκαζία ηεο παξνρήο ηθαλνπνηεηηθήο θαη επαξθνύο πεξηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο ζε θαξδηνρεηξνπξγηθνύο αζζελείο απαηηεί ελδειερή γλώζε θαη θαηαλόεζε ησλ ραξαθηεξηζηηθώλ ηνπ πόλνπ κεηά από επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο, όπσο επίζεο θαη ηεο θαξέηξαο ησλ ζεξαπεπηηθώλ κέζσλ θαη ηερληθώλ πνπ έρνπκε ζηε δηάζεζή καο. Καζώο ήδε έρνπκε κπεη ζηνλ 21 ν αηώλα, ε θαδηνρεηξνπξγηθή γίλεηαη όιν θαη πην πξσηνπνξηαθή θαη ην πξνζδόθηκν επηβίσζεο ζπλερώο απμάλεη. Μεγαιύηεξεο ειηθίαο άηνκα κε κηθξόηεξεο εθεδξείεο θαη πεξηζζόηεξεο πνιπζπζηεκαηηθέο δπζιεηηνπξγίεο ππνβάιινληαη ζε επεκβάζεηο αλνηθηήο θαξδηάο, όπνπ ε επαξθήο αληηκεηώπηζε θαη αλαθνύθηζε ηνπ πόλνπ πεξηεγρεηξεηηθά γίλεηαη νινέλα θαη πεξηζζόηεξν νπζηώδεο. Η επηζεηηθή ζεξαπεία ηνπ πόλνπ ζε θαξδηνρεηξνπξγηθνύο αζζελείο ζηελ άκεζε πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ζπρλά ζηνρεύεη ζηελ ηαρεία απνζσιήλσζε ηνπο ζηε κνλάδα εληαηηθήο ζεξαπείαο, ζρεηίδεηαη όκσο κε ειαηησκέλα επίπεδα θπθινθνξνύλησλ θαηερνιακηλώλ θαη θαη επέθηαζε κε κηθξόηεξε πεξηεγρεηξεηηθή λνζεξόηεηα θαη ζλεζηκόηεηα. Ο κεηεγρεηξεηηθόο θαξδηνρεηξνπξγηθόο πόλνο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ηελ έθθξηζε λεπξνελδνθξηληθώλ παξαγόλησλ ιόγσ ελεξγνπνίεζεο ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο νδεγώληαο έηζη ζε αηκνδπλακηθή αζηάζεηα θαη ηζραηκία κπνθαξδίνπ. Ο ζσξαθηθήο πξνέιεπζεο πόλνο κπνξεί λα νδεγήζεη ζε επηπόιαηεο θαη αλεπαξθείο εηζπλεπζηηθέο πξνζπάζεηεο ζε αζζελείο πνπ αλαπλένπλ απηόκαηα ζπκβάιινληαο έηζη ζε κεηεγρεηξεηηθή πλεπκνληθή δπζιεηηνπξγία θαη ππναεξηζκό. Με άιια ιόγηα, ε επαξθήο κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία δηαδξακαηίδεη νπζηαζηηθό ξόιν ζηελ πξόιεςε κεηεγρεηξεηηθώλ αλαπλεπζηηθώλ επηπινθώλ όπσο αηειεθηαζία ή θαη πλεπκνλία. Όιεο νη αλαιγεηηθέο ηερληθέο θαη κέζνδνη, όπσο επίζεο θαη όια ηα αλαιγεηηθά θάξκαθα πνπ έρνπκε ζηε δηάζεζή καο δπλεηηθά κπνξεί λα έρνπλ πιενλεθηήκαηα αιιά θαη αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο, ελώ ε πξνζσπηθή εκπεηξία ηνπ εθάζηνηε αλαηζζεζηνιόγνπ ζίγνπξα επεξεάδεη ζε κεγάιν βαζκό ηελ απνηειεζκαηηθόηεηά ηνπο. Έλα κνληέιν πνιππαξαγνληηθήο πξνζέγγηζεο ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο ζηελ θαξδηνρεηξνπξγηθή ζεσξεηηθά κπνξεί λα επηηξέςεη λα επηηεπρζεί ε κέγηζηε αλαιγεηηθή απνηειεζκαηηθόηεηα κε όζν ην δπλαηό κεγαιύηεξε ειαρηζηνπνίεζε ησλ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ. Όηαλ ζρεδηάδνπκε έλα πιάλν αλαιγεζίαο θαηάιιειν γηα αζζελή πνπ έρεη ππνβιεζεί ζε επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο νθείινπκε λα ιάβνπκε ππόςε καο ηελ έθηαζε ηνπ πόλνπ πνπ ζρεηίδεηαη κε ηνλ ηύπν ηεο ηνκήο θαη λα ην πξνζαξκόζνπκε ζύκθσλα κε ηηο εμαηνκηθεπκέλεο αλάγθεο ηνπ εθάζηνηε αζζελνύο. Παξόιν πνπ ε νιηθή ελδνθιέβηνο αλαιγεζία απνηεινύζε κέρξη πξόζθαηα ηε κέζνδν εθινγήο γηα ηελ πεξηεγρεηξεηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ πόλνπ ζε θαξδηνρεηξνπξγηθνύο αζζελείο, εληνύηνηο ε εμέιημε θαη ε βειηίσζε ζπζθεπώλ ειεγρόκελεο αλαιγεζίαο από ηνλ αζζελή (PCA), θαζώο θαη ηα απνδεδεηγκέλα πιενλεθηήκαηα ηεο πεξηνρηθήο αλαιγεζίαο (ππαξαρλνεηδήο, επηζθιεξίδηνο, πεξηθεξηθνί απνθιεηζκνί) απαηηνύλ ιεπηνκεξή αλάιπζε πξνθεηκέλνπ λα πξαγκαηνπνηείηαη ηθαλνπνηεηηθή θαη αζθαιήο πεξηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία κε ηελ ηδαληθόηεξε ηερληθή. Σα πιενλεθηήκαηα απζηεξνύ ειέγρνπ ηνπ πόλνπ ζηελ άκεζε αιιά θαη ζηελ απώηεξε πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν κεηά από επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο καο ππνρξεώλνπλ λα δώζνπκε κεγαιύηεξε έκθαζε ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ πόλνπ ηνπνζεηώληαο ηελ πεξηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία αλάκεζα ζηνπο βαζηθνύο πεξηεγρεηξεηηθνύο καο ζηόρνπο. Όπσο θαη ζηε ζσξαθνρεηξνπξγηθή, αληίζηνηρα θαη ζηελ θαξδηνρεηξνπξγηθή πνιπάξηζκεο είλαη νη επηινγέο καο γηα πεξηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, θαζώο επίζεο πνηθίινη θαη νη ζπλδπαζκνί θαξκάθσλ θαη κεζόδσλ ή ηερληθώλ πνπ κπνξνύλ λα ρξεζηκνπνηεζνύλ ή λα εθαξκνζηνύλ. (Δηθόλα 1) Δληνύηνηο, πέξα από ηε ζπλήζε πξαθηηθή ηεο δηαθνπηόκελεο ρνξήγεζεο αλαιγεηηθώλ είηε ΙΜ, είηε IV, είηε peros, αξθεηνί αλαηζζεζηνιόγνη πηα επηθεληξώλνληαη ζηελ πεξηνρηθή αλαιγεζία (επηζθιεξίδηνο - ππαξαρλνεηδήο πεξηθεξηθνί απνθιεηζκνί) θαη ζηελ εθαξκνγή ηεο PCA. Σν ηδαληθό αλαηζζεηηθό αλαιγεηηθό γηα ηελ θαξδηνρεηξνπξγηθή είλαη απηό πνπ παξέρεη δηεγρεηξεηηθή θαξδηαγγεηαθή ζηαζεξόηεηα θαζώο θαη ζηαζεξόηεηα ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν ε νπνία επηβάιιεηαη λα είλαη ειεύζεξε πόλνπ. Όπσο είλαη ήδε γλσζηό, θιαζηθά, ε κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία ζε αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο νπζηαζηηθά μεθηλά δηεγρεηξεηηθά κε ηε ρνξήγεζε πςειώλ δόζεσλ ελόο νπηνεηδνύο καθξάο δξάζεο, ζπλήζσο είηε θαηληαλύιεο είηε κνξθίλεο, θαη ζπλερίδεηαη κεηεγρεηξεηηθά κε ζπλερή ελδνθιέβηα ρνξήγεζε κνξθίλεο ή θαηληαλύιεο ή δηαθνπηόκελεο δόζεηο κεπεξηδίλεο ή κνξθίλεο, αλάινγα θαη κε ηηο αλάγθεο ηνπ εθάζηνηε αζζελνύο. Πξάγκαηη, απηή ε πξαθηηθή απνδείρζεθε όηη είλαη ζρεηηθά θνληά ζην ηδεαηό. Από ηελ άιιε κεξηά όκσο, ν θεληξηθόο

2 απνθιεηζκόο ηνπ λεπξάμνλα κε νπηνεηδή ή ΣΑ, σο ελαιιαθηηθή ιύζε ζηε ρνξήγεζε πςειώλ δόζεσλ νπηνεηδώλ, ζηηο αξρέο ηεο πεξαζκέλεο δεθαεηίαο ζεσξήζεθε επαλάζηαζε γηα ηηο επεκβάζεηο αλνηθηήο θαξδηάο. Δληνύηνηο, παγθόζκηα, κηα από ηηο κεγαιύηεξεο επηζηεκνληθέο δηακάρεο πνπ έρεη πξνθύςεη αλάκεζα ζηνπο θαξδηναλαηζζεζηνιόγνπο είλαη θαηά πόζν ε επηζθιεξίδηνο αλαιγεζία θαη ηδηαίηεξα ε ζσξαθηθή, θαζώο επίζεο θαη ε ππαξαρλνεηδήο ρνξήγεζε αλαιγεηηθώλ βειηηώλεη ηελ έθβαζε ησλ αζζελώλ κεηά από CABG θαη αλ λαη πόζν αζθαιήο είλαη ε εθαξκνγή ηεο, ιακβάλνληαο ππόςε ην ππόζηξσκα ηνπ πιήξε επαξηληζκνύ δηεγρεηξεηηθά. Σξέρνπζεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ζέκα απηό δπζηπρώο κέρξηο ζηηγκήο δελ ππάξρνπλ γεγνλόο πνπ επηβεβαηώλεη θαη δηθαηνινγεί ηηο πνηθίιεο δηαθσλίεο πνπ θαηά θαηξνύο πξνθύπηνπλ. Η θαζεκεξηλή πξαθηηθή ησλ θαξδηναλαηζζεζηνιόγσλ ζηηο ΗΠΑ αληαλαθιά ην πξόβιεκα. ε κηα κειέηε πνπ έγηλε ζηηο ΗΠΑ κόλν 7% ησλ θαξδηναλαηζζεζηνιόγσλ εληάζζνπλ ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα ζην θαζεκεξηλό ηνπο αλαηζζεζηνινγηθό πξσηόθνιιν θαη από απηνύο 40% ηνπνζεηνύλ ηνλ επηζθιεξίδην θαζεηήξα ακέζσο πξηλ ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία, 12% ακέζσο κεηά, 33% ακέζσο κεηά ηελ επέκβαζε θαη 15% ηελ πξώηε κεηεγρεηξεηηθή εκέξα. Εικόνα 1: Γεμακελή επηινγώλ πνπ θαζνξίδνπλ ηελ επηιεγόκελε πεξηεγρεηξεηηθή αλαιγεηηθή ζηξαηεγηθή Φάπμακα Οπηνεηδή NSAIDs T. A. Κεηακίλε Κεηνξνιάθε Σξακαδόιε Κνμίκπεο Ππξηηξακίδε Κινληδίλε Γεμκεηνκηδίλε Τεσνικέρ Οδοί σοπήγηζηρ Peros Supp ΙΜ ΙV Θσξαθηθή επηζθιεξίδηνο Οζθπτθή επηζθιεξίδηνο Τπαξαρλνεηδήο Παξαζηεξληθό block Μεζνπιεύξην block Σνπηθή δηήζεζε Εθαπμογή Δθάπαμ δόζε Γηαθνπηόκελεο δόζεηο πλερήο έγρπζε PCA PCEA Φειποςπγικέρ ηεσνικέρ CPB Off pump Mini ζηεξλνηνκή Δλδνζθνπηθή ΚΥ Ρνκπνηηθή ΚΥ Έναπξη Preemptive (πξνιεπηηθά) Γηεγρεηξεηηθά Μεηεγρεηξεηηθά Εναλλακηικέρ ηεσνικέρ Κξπναλαιγεζία? TENS? Μηα πξόζθαηα δεκνζηεπκέλε κεηα αλάιπζε εθηίκεζε θαηά πόζν ππάξρεη όθεινο από ηελ ζσξαθηθή επηζθιεξίδην αλαιγεζία ζε επεκβάζεηο CABG. 15 κειέηεο ζε 1178 αζζελείο ζπκπεξηιήθζεθαλ ζηε κεηα αλάιπζε πνπ νδήγεζαλ ζην ζπκπέξαζκα όηη ε εθαξκνγή επηζθιεξηδίνπ αλαιγεζίαο ζε θαξδηνρεηξνπξγηθνύο αζζελείο δελ νδήγεζε ζε κεησκέλε ζλεηόηεηα ή ζε ειάηησζε ησλ επεηζνδίσλ κεηεγρεηξεηηθνύ εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ. Ίζσο ην απνηέιεζκα απηό λα νθείιεηαη ζηελ αλεπαξθή ηζρύ ιόγσ πεξηνξηζκέλνπ δείγκαηνο. Πάλησο, ε πηνζέηεζε ηεο ζσξαθηθήο επηζθιεξηδίνπ αλαιγεζίαο ζπλέβαιιε ζε ηαρύηεξνπο ρξόλνπο απνζσιήλσζεο, ειαηησκέλε λνζεξόηεηα από ην αλαπλεπζηηθό, ειαηησκέλε ζπρλόηεηα θαξδηαθώλ αξξπζκηώλ θαη πνιύ θαιύηεξε κεηεγρεηξεηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ πόλνπ ζε ζύγθξηζε κε ηηο ζπκβαηηθέο κεζόδνπο αλαιγεζίαο πνπ εθαξκόδνληαλ. ε απηή ηε βάζε θαη ιακβάλνληαο ππόςε ηα παξαπάλσ δεδνκέλα, άξαγε ε ζσξαθηθή επηζθιεξίδηνο αλαιγεζία αμίδεη ηνλ θίλδπλν? Σα πιενλεθηήκαηα από ηελ πηνζέηεζε ελόο αλαηζζεζηνινγηθνύ πξσηνθόιινπ πνπ πεξηιακβάλεη ηε ζσξαθηθή επηζθιεξίδην αλαιγεζία ζε επεκβάζεηο αλνηθηήο θαξδηάο έρνπλ σο εμήο: 1. Άξηζηε κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, πςειό βαζκό ηθαλνπνίεζεο ηνπ αζζελνύο θαη ηαρύηεξε θηλεηνπνίεζή ηνπ γεγνλόηα πνπ έρνπλ ηδηαίηεξε αμία ζε επίπεδν ηαρείαο δηαθίλεζεο αζζελώλ (fast tracking process) 2. Σαρύο απνγαιαθηηζκόο από ηνλ αλαπλεπζηήξα, κηθξόηεξεο δηάξθεηαο κεραληθόο αεξηζκόο κεηεγρεηξεηηθά, γξήγνξε απνζσιήλσζε, αθόκα θαη κέζα ζην ρεηξνπξγείν 3. Μηθξόο ρξόλνο παξακνλήο ζηε ΜΔΘ 4. Απνθπγή γεληθήο αλαηζζεζίαο ζε επεκβάζεηο CABG όηαλ γίλνληαη ππό πάιινπζα θαξδηά 5. Μεγάιε ειάηησζε ηεο απάληεζεο ζην ρεηξνπξγηθό stress 6. Θσξαθηθή θαξδηαθή ζπκπαζεθηνκή πνπ νδεγεί ζε θαιύηεξν έιεγρν ηεο ΑΠ πεξηεγρεηξεηηθά 7. Θσξαθηθή θαξδηαθή ζπκπαζεθηνκή κε ΣΑ πνπ ζπκβάιιεη ζηε βειηηζηνπνίεζε ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμύ παξνρήο θαη θαηαλάισζεο Ο2 ζην κπνθάξδην, θαη θαη επέθηαζε βειηίσζε ηεο βαηόηεηαο ηεο έζσ καζηηθήο αξηεξίαο θαη ησλ ζηελσκέλσλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηώλ ζηηο νπνίεο δελ ηνπνζεηήζεθαλ κνζρεύκαηα.

3 Από ηελ άιιε, νη θίλδπλνη από ζσξαθηθή επηζθιεξίδην δελ είλαη ακειεηένη, θαη αλαιύνληαη πην θάησ. Καζώο νη θαξδηνρεηξνπξγηθέο ηερληθέο ζπλερώο βειηηώλνληαη επηβάιιεηαη όηη θάζε λεσηεξηζκόο από αλαηζζεζηνινγηθήο άπνςεο ζα πξέπεη λα πηνζεηείηαη ζηνρεύνληαο ζηελ ειαρηζηνπνίεζε ηεο λνζεξόηεηαο θαη ηεο ζλεζηκόηεηαο κε ηηο ιηγόηεξν δπλαηέο επηπινθέο. Πηζαλνί θίλδπλνη επηπινθέο 1. Δπηζθιεξίδην αηκάησκα. πρλόηεηα 1 : ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο, 50% ζπλήζσο κεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα, ελώ ζε επεκβάζεηο CABG 1 : 1500 (100 θνξέο κεγαιύηεξνο θίλδπλνο). Σνπνζέηεζε θαζεηήξα ηνπιάρηζηνλ κηα ώξα πξηλ ην ζπζηεκαηηθό επαξηληζκό ή κεηεγρεηξεηηθά κε θπζηνινγηθέο ηηκέο ACT θαη ζπρλή λεπξνινγηθή εθηίκεζε κεηεγρεηξεηηθά γηα ηελ άκεζε αλαγλώξηζε ζπκπησκάησλ πίεζεο ΝΜ 2. Τπόηαζε ιόγσ έληνλνπ θαξδηαθνύ ζπκπαζεηηθνύ απνθιεηζκνύ, αλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ΣΑ, αλάγθε ρνξήγεζεο αγγεηνζπζπαζηηθώλ 3. Βξαδπθαξδία ιόγσ ζπκπαζεηηθνύ απνθιεηζκνύ, κεγαιύηεξε ζπρλόηεηα κεηεγρεηξεηηθήε εμσηεξηθήο βεκαηνδόηεζεο 4. Βιάβε ΝΜ ιόγσ δπζθνιηώλ ζηελ ηνπνζέηεζε ηνπ θαζεηήξα 5. Δπηζθιεξίδην απόζηεκα, 1 : Σξώζε ζθιεξάο κήληγγαο, 1: Από ιάζνο ρνξήγεζε ΣΑ iv αληί επηζθιεξηδίσο 8. Αλεπηηπρήο αλαιγεζία ηερληθή. ε δύν κειέηεο 33% θαη 50% αλεπηηπρήο αλαιγεηηθή κέζνδνο, 1 : 2 Άξαγε αθνύ ζε σο θαη 50% ησλ αζζελώλ πνπ ππνβάιινληαη ζε CABG ππάξρεη ελδερόκελε αλεπαξθήο πεξηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, ηόηε αμίδεη λα ππνβιεζνύλ ζηνλ θίλδπλν ησλ ελδερόκελσλ επηπινθώλ? Καη αλ εκείο ήκαζηαλ νη αζζελείο θαη όρη νη αλαηζζεζηνιόγνη ηνπο ηη ζα απνθαζίδακε? Λακβάλνληαο ππόςε καο ηα νθέιε θαη ηνπο θηλδύλνπο, ηηο ηδηαηηεξόηεηεο θάζε αζζελνύο πνπ ζα ππνβιεζεί ζε επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο, εθηηκώληαο ηελ αλαινγία θόζηνο/όθεινο θαη εμεγώληαο αλαιπηηθά ζηνπο αζζελείο ηηο πηζαλέο επηπινθέο, κπνξνύκε, ππό ελεκεξσκέλε έγγξαθε ζπλαίλεζε, λα απνθαζίζνπκε λα ηνπνζεηήζνπκε ζσξαθηθό επηζθιεξηδίν θαζεηήξα ζε επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο, ηνπιάρηζηνλ κέρξη λα δεκηνπξγεζνύλ πην ζαθείο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ην ζέκα απηό. Όζνλ αθνξά ηελ ελδνξαρηαία ρνξήγεζε κνξθίλεο (ΙΣΜ) ή άιισλ νπηνεηδώλ αλαιγεηηθώλ (βνππξελνξθίλε, ζνπθεληαλύιε) πιεζώξα κειεηώλ ππάξρεη ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. Η ππαξαρλνεηδήο έγρπζή ηεο παξέρεη ηζρπξή κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία κεηά από CABG, κε εληππσζηαθή δηάξθεηα θαη κεδακηλή δηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Έλα κνλαδηθό πιενλέθηεκα ηεο ΙΣΜ είλαη όηη αθόκα θαη αλ ρνξεγεζεί ζηελ ΟΜ κπνξεί λα δηαρπζεί ζηε ΘΜ παξέρνληαο ηθαλνπνηεηηθή κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, πνιύ θαιύηεξε κάιηζηα από απηή ηεο iv ρνξεγνύκελεο κνξθίλεο. Σν δνζνινγηθό ζρήκα γηα ΙΣΜ ζε CABG πνηθίιιεη από εξεπλεηή ζε εξεπλεηή, από 4 10 mcg/kgr κε ή ρσξίο πξνζζήθε θινληδίλεο, ελώ ζύκθσλα κε άιια θέληξα από 0.5 4mgr εθάπαμ, θαηαιήγνληαο όκσο όηη απαηηείηαη κηα δόζε > 6 mcg/kgr πξνθεηκέλνπ λα αθνινπζήζεη επαξθή αλαιγεζία κεηεγρεηξεηηθά. Παξά ηελ αλαιγεηηθή ηεο απνηειεζκαηηθόηεηα, νη απόςεηο δηίζηαληαη όζνλ αθνξά ηε ζπκβνιή ηεο ΙΣΜ ζηελ ηαρεία απνζσιήλσζε θαξδηνρεηξνπξγηθώλ αζζελώλ. Οη Lena P et al θαη νη Bettex P et al ζε κειέηεο ησλ 45 θαη 24 θαξδηνρεηξνπξγηθώλ αζζελώλ αληίζηνηρα ζεσξνύλ ηελ ΙΣΜ (> 6 mcg/kgr) απνηειεζκαηηθή γηα κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, αιιά θαη νπζηαζηηθό παξάγνληα κείσζεο ηνπ ρξόλνπ κεραληθνύ αεξηζκνύ κεηεγρεηξεηηθά. Αληίζεηα, άιινη κειεηεηέο θαηαιήγνπλ όηη ε ΙΣΜ ελώ παξέρεη επαξθή κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία θαη αηκνδπλακηθή ζηαζεξόηεηα, εληνύηνηο δε ζπκβάιιεη ζηελ ηαρεία απνζσιήλσζε ησλ αζζελώλ θαη όηη ζε θάπνηεο πεξηπηώζεηο κάιηζηα ηελ θαζπζηεξεί (ηδίσο νη πςειέο δόζεηο ησλ 2 4 mgr). ίγνπξα απαηηνύληαη κεγάιεο πνιπθεληξηθέο κειέηεο πξνθεηκέλνπ λα νδεγεζνύκε ζε έλα αζθαιέο ζπκπέξαζκα, δεδνκέλνπ όηη ν αξηζκόο ησλ αζζελώλ πνπ ζπκπεξηιακβάλνληαη ζηηο ήδε ππάξρνπζεο είλαη ζπλήζσο κηθξόο. Η πεξηνρηθή αλαιγεζία ζηελ θαξδηνρεηξνπξγηθή δελ πεξηνξίδεηαη κόλν ζηνλ θεληξηθό λεπξαμνληθό απνθιεηζκό. Σειεπηαία πηνζεηνύληαη πεξηθεξηθνί απνθιεηζκνί λεύξσλ σο αλαιγεηηθέο ηερληθέο κεηά από CABG, κόλεο ηνπο ή ζε ζπλδπαζκό κε παξεληεξηθώο ρνξεγνύκελα θάξκαθα. Οη McDonald θαη ζπλ εθάξκνζαλ ηνλ παξαζηεξληθό απνθιεηζκό κε ιεβνβνππηβαθατλε 0.25% (54 ml) ακθνηεξόπιεπξα ζε ζπλδπαζκό κε iv PCA κνξθίλεο γηα αληηκεηώπηζε ηνπ νμένο ζσξαθηθνύ πόλνπ κεηά από επεκβάζεηο αλνηθηήο θαξδηάο ζε κηα δηπιή ηπθιή κειέηε ζε 20 αζζελείο. Καηέιεμαλ όηη ν πεξηθεξηθόο απνθιεηζκόο ζε ζπλδπαζκό κε ηε δηήζεζε ηεο ζηεξλνηνκήο κε ηνπηθό αλαηζζεηηθό ζπλέβαιε ζηε γξήγνξε απνζσιήλσζε ησλ αξξώζησλ, θαη ζηελ θαηαλάισζε κηθξόηεξεο πνζόηεηαο κνξθίλεο ην πξώην 24σξν. Άιιε νκάδα εξεπλεηώλ εθάξκνζε ην κεζνπιεύξην απνθιεηζκό ακθνηεξόπιεπξα θαη ηνπνζέηεζε θαζεηήξεο ζπλερνύο έγρπζεο ξνπηβαθατλεο αθξηβώο πάλσ από ηε ζηεξλνηνκή (48h), ζηα πιαίζηα δηπιήο ηπθιήο κειέηεο, θαηαιήγνληαο ζε παξόκνηα ζπκπεξάζκαηα: κείσζε ηεο θαηαλάισζεο νπηνεηδώλ πεξηεγρεηξεηηθά, ειάηησζε ηνπ ζπλνιηθνύ κεηεγρεηξεηηθνύ ρξόλνπ λνζειείαο ζην λνζνθνκείν θαη θαη επέθηαζε κείσζε ηνπ θόζηνπο. Καη ελώ νη πεξηθεξηθνί απνθιεηζκνί θαίλεηαη όηη ζπκβάιινπλ ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ πόλνπ ζε θαξδηνρεηξνπξγηθνύο αζζελείο, εληνύηνηο ε απιή δηήζεζε ηνπ ηξαύκαηνο κεηά από ζηεξλνηνκή κε ηνπηθό αλαηζζεηηθό δε απνδεηθλύεηαη λα είλαη απνηειεζκαηηθή. Μέρξη ζηηγκήο πεξηγξάθεθαλ αλαιπηηθά νη εθαξκνγέο ηεο πεξηνρηθήο αλαιγεζίαο ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν κεηά από επεκβάζεηο αλνηθηήο θαξδηάο. Σα πιενλεθηήκαηά ηνπο είλαη πνιιά θαη πνηθίια θαη νη πηζαλέο επηπινθέο ζνβαξέο. Έηζη, ε απνπζία ζεζκνζεηεκέλσλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηώλ δηθαηνινγεκέλα θάλεη ηνπο θαξδηναλαηζζεζηνιόγνπο δηζηαθηηθνύο ζηελ θαζεκεξηλή πηνζέηεζε ηέηνησλ κεζόδσλ αληηκεηώπηζεο ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ. Από ηελ άιιε κεξηά θιαζηθέο κέζνδνη παξεληεξηθώο ρνξεγνύκελσλ νπηνεηδώλ αλαιγεηηθώλ, είηε εθάπαμ, είηε ζε δηαθνπηόκελεο δόζεηο, θαίλεηαη λα πζηεξνύλ έλαληη ηεο ειεγρόκελεο από ηνλ αζζελή κεηεγρεηξεηηθήο αλαιγεζίαο (PCA), κε ή ρσξίο ζπλππάξρνπζα ζηαζεξή ελδνθιέβηα έγρπζε νπηνεηδνύο αλαιγεηηθνύ (ζπλήζσο κνξθίλεο). πλήζε πξνηεηλόκελα αλαιγεηηθά ζρήκαηα γηα ηε κνξθίλε πεξηιακβάλνπλ δόζε θόξηηζεο mgr/kgr κεηά ηελ απνζσιήλσζε, ζηαζεξό ξπζκό έγρπζεο 0.03 mgr/kgr/h ή mgr/h, κε bolus δόζε 1 mgr ή mgr/kg θαη lockout 15 min. Πξόζθαηα, από θάπνηνπο κειεηεηέο έρεη πξνηαζεί ε ρνξήγεζε ξεκηθεληαλύιεο αληί κνξθίλεο γηα κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία, ίζσο ιόγσ ηεο δηαθνξεηηθήο ηεο θαξκαθνθηλεηηθήο έλαληη ησλ ππνινίπσλ νπηνεηδώλ. Οη Krishnan K θαη ζπλ πξνηείλνπλ ζηαζεξή ζπλερόκελε έγρπζή ηεο (basal rate) θαη ηαπηόρξνλε ρξήζε PCA 50 mcg/kgr, κε lock out 5 min. ε άιιε πξόζθαηα δεκνζηεπκέλε εξγαζία πξνηείλεηαη basal rate 0.05 mcg/kgr/min, κε PCA 0.5 mcg/kgr, ζρήκα πνπ ζπγθξηηηθά κε ηελ αληίζηνηρε ρνξήγεζε κνξθίλεο (0.3 mgr/h, PCA 1mgr) θαη θαηληαλύιεο (1mcg/kgr/min, PCA 10mcg) θαίλεηαη λα έρεη παξόκνηα αλαιγεηηθή απνηειεζκαηηθόηεηα κε κηθξόηεξν αξηζκό αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ. Αληίζηνηρα είλαη θαη ηα ζπκπεξάζκαηα ησλ Steinlechner θαη ζπλ πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ηε ξεκηθεληαλύιε ζε ζπλερή ελδνθιέβηα έγρπζε (0.051

4 mcg/kgr/min) γηα κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία κεηά από CABG, ζε ζπλδπαζκό κε NSAID. O ζπλδπαζκόο παξείρε ηθαλνπνηεηηθή αλαθνύθηζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ πόλνπ ζε 73% ησλ αζζελώλ 30 min κεηά ηελ απνζσιήλσζε. Πεξηγξάθνληαο ηηο δηάθνξεο αλαιγεηηθέο ηερληθέο ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν κεηά από CABG, ζα ήηαλ παξάιεηςε λα κελ αλαθεξζνύκε ζηελ εθαξκνγή ησλ NSAIDs θαη ηδηαίηεξα ησλ αλαζηνιέσλ COX 2 ζηελ θαξδηνρεηξνπξγηθή. ρεηηθά κεγάιε είλαη ε βηβιηνγξαθία πνπ αλαθέξεηαη ζηε ρξήζε ησλ πξναλαθεξζέλησλ θαξκάθσλ σο αλαιγεηηθώλ κεηά από CABG. Ωο βαζηθή αξρή επηβάιιεηαη λα ηα ιακβάλνπκε ππόςε καο όηαλ ζρεδηάδνπκε έλα αλαιγεηηθό ζρήκα κεηά από επέκβαζε αλνηθηήο θαξδηάο θαη λα ηα ρξεζηκνπνηνύκε ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο, έρνληαο πάληα ζην κπαιό καο πηζαλέο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο (γαζηξεληεξηθό, λεθξηθή ιεηηνπξγία, κεραληζκόο πήμεο). Από ηα θιαζηθά NSAIDs έρνπλ κειεηεζεί ε λαπξνμέλε, ε ηλδνκεζαθίλε, ε παξαθεηακόιε, ε πξνπαξαθεηακόιε, ε θεηνξνιάθε, ε δηθινθελάθε κε ηελ ηειεπηαία λα παξνπζηάδεη ηελ θαιύηεξε αλαιγεηηθή απνηειεζκαηηθόηεηα έλαληη ησλ ππνινίπσλ, ειαηηώλνληαο ζεκαληηθά ηελ θαηαλάισζε ηεο κνξθίλεο θαη ειαρηζηνπνηώληαο έηζη ηηο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηέο ηεο. Αλαθνξηθά κε ηε ρξήζε ησλ αλαζηνιέσλ ηεο θπθιννμπγελάζεο 2 σο αλαιγεηηθώλ ζηελ θαξδηνρεηξνπξγηθή, ελώ ε αλαιγεηηθή ηνπο απνηειεζκαηηθόηεηα είλαη επηβεβαησκέλε, ε ρνξήγεζή ηνπο ζρεηίζηεθε κε απμεκέλε ζπρλόηεηα αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ. ε κηα δηπιή ηπθιή ηπραηνπνηεκέλε κειέηε ζε 1671 αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε CABG, ε ζπρλόηεηα ησλ θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από ρνξήγεζε παξεθνμίκπεο θαη βαιδεθνμίκπεο (ΔΜ, θαξδηαθή αλαθνπή, ΑΔΔ, πλεπκνληθή εκβνιή) ήηαλ ζαθώο κεγαιύηεξε έλαληη ηνπ placebo (2% έλαληη 0.5%, p = 0.03). ε αλάινγε κειέηε ζε 462 αζζελείο όπνπ ρνξεγήζεθαλ ηα ίδηα θάξκαθα αληίζηνηρα απμεκέλε ήηαλ ε ζπρλόηεηα ησλ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ (ΑΔΔ, θαξδηαγγεηαθέο επηπινθέο, λεθξηθή δπζιεηηνπξγία) κε πξνεμάξρνπζα ηελ επηκόιπλζε ηνπ ρεηξνπξγηθνύ ηξαύκαηνο θαη ηνπ ζηέξλνπ (3.2% έλαληη 0% ζηελ νκάδα placebo, p = 0.035). Γηα όινπο απηνύο ηνπο ιόγνπο ζνβαξή αλεζπρία έρεη πξνθύςεη από ηε ρξήζε ησλ παξαπάλσ θαξκάθσλ σο αλαιγεηηθώλ κεηά από CABG θαη θαιό ζα ήηαλ κέρξη ηε δεκνζίεπζε κεγαιύηεξσλ κειεηώλ λα απνθεύγεηαη ε ρξήζε ηνπο (Copyright Massachusetts Medical Society). πκπεξαζκαηηθά, όπσο εύθνια αληηιακβάλεηαη θαλείο, νη δπλαηόηεηεο γηα πεξηεγρεηξεηηθή αλαι γεζία ζε θαξδηνρεηξνπξγηθνύο αζζελείο είλαη πνιιέο ηε ζεκεξηλή επνρή, ηόζν από άπνςε θαξκάθσλ όζν θαη από άπνςε ηερληθώλ. Απηό πνπ ζα πξέπεη λα απαζρνιεί ηνλ θαξδηναλαηζζεζηνιόγν είλαη ε επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ πξσηνθόιινπ αλαιγεζίαο, πξνζαξκνζκέλνπ ζηηο εμαηνκηθεπκέλεο αλάγθεο ηνπ εθάζηνηε αζζελνύο. Σν ζίγνπξν είλαη όηη ηνλ 21 ν αηώλα είλαη απνιύησο επηβεβιεκέλε ε επαξθήο θαη αζθαιήο πεξηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία κεηά από επεκβάζεηο αλνηθηήο θαξδηάο, κε όηη δπλαηόηεηεο θαη πξνεθηάζεηο απηή κπνξεί λα ιάβεη. Βιβλιογραφία 1. Kamming D, Davies W. Thoracic epidural anaesthesia. A bridge too far? EJA, 2005; 22: Pelaez Romero R, Hortal FJ, Riesgo M. Treatment of postoperative pain in heart surgery. Rev Esp Anestesiol reanim, 2002; 49 (9): Kruger M, McRae K. Pain management in cardiothoracic practice. Surg Clin North Am, 1999; 79 (2): Senturk M. Acute and chronic pain after thoracotomies. Current Opinion in Anaethesiology, 2005; 18 (1): Ganapathy S. Anaesthesia for minimally invasive cardiac surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2002; 16 (1): Aybek T, Dogan S, Neidhart G, et al. coronary artery bypass grafting through complete sternotomy in conscious patients. Heart Surg Forum, 2002; 5 (1): Aybek T, Kessler P, Khan MF, et al. Operative techniques in awake coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003; 125 (6): Dabu Bondoc SM. Regional anaesthesia and perioperative outcome. Current Opinion in Anaesthesiology, 2004; 17 (5): Liu SS, Block BM, Wu CL. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta analysis. Anaesthesiology, 2004; 101 (1): Barrington MJ, Klugger R, Watson R, et al. Epidural anaesthesia for coronary artery bypass surgery compare with general anaesthesia alone does not reduce biochemical markers of myocardial damage. Anesth Analg, 2005; 100: Hemmerling TM, Prietro I, Choiniere JL, et al. Ultra fast track anaesthesia in off pump coronary artery bypass grafting: a prospective audit comparing opioid based anaesthesai vs thoracic epidural based anaesthesia. Can J Anaesth, 2004; 51 (2): Nescovic V, Milocevic P. High thoracic epidural anaesthesia in coronay surgery. Med Pregl, 2003; 56 (3 4): Salvi L, Sisillo E, Brambillasca C, et al. High thoracic epidural anaesthesia for off pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2004; 18 (3): Kessler P, Aybek T, Neidhart G, et al. Comparison of three anaesthetic techniques for off pump coronary artery bypass grafting: general anaesthesia, combined general and high thoracic epidural anaesthesia, or high thoracic epidural anaesthesia alone. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2005; 19 (1): Djaiani G, Fedorko L, Beattie WS. Regional anaesthesia in cardiac surgery: a friend or a foe? Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2005; 9 (1): Falcucci O. Central neuraxial analgesia in cardiac surgery. The Mount Sinai Journal of Medicine, 2002; 69 (1&2): Lena P, Balarac N, Arnulf JJ, et al. Fast track coronary artery bypass grafting surgery under general anaesthesia with remifentanil and spinal analgesia with morphine and clonidine. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2005; 19 (1): Zisman E, Shenderey A, Ammar R, et al. The effects of intrathecal morphine on patients undergoing minimally invasive direct coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2005; 19 (1): Bettex DA, Schmidlin D, Chassot PJ, et al. Intathecal sufentanil morphine shortens the duration of intubation and improves analgesia in fast track cardiac surgery. Can J Anesth, 2002; 49 (7):

5 20. Chaney MA, Smith KR, Barclay JC, et al. Large dose intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting. Anesth Analg, 1996; 83 (2): Boulanger A, Perreault S, Choiniere M, et al. Intrathecal morphine after cardiac surgery. Ann Pharmacother, 2002; 36 (9): Chaney MA, Nikolov MP, Blakeman BP, et al. Intathecal morphine for coronary artery bypass graft procedure and early extubation revisited. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 1999; 13 (5): Parlow JL, Steele GR, O Reilly D. Low dose intrathecal morphine facilitates early extubation after cardiac surgery: results of a retrospective continuous quality improvement audit. Can J Anaesth, 2005; 52 (1): McDonald SB, Jacobshn E, Kopacz DJ, et al. Parasternal block and local anaesthetic infiltration with levobupivacaine after cardiac surgery with desflurane: the effect on postoperative pain, pulmonary function and tracheal extubation times. Anesth Analg, 2005; 100: Dowling R, Thielmeier K, Ghaly A, et al. Improved pain control after cardiac surgery: results of a randomized double blind clinical trial. J Thorac Cadiovasc Surg, 2003; 126 (5): Exadaktylos AK, Trampitsch E, Mares P, et al. Pre operative intercostal nerve blockade for minimally invasive coronary bypass surgery: a standardized anaesthetic regimen for rapid emergence and early extubation. Cardiovasc J South Afr, 2004; 15 (4): Magnano D, Montalbano R, Lamarra M, et al. Ineffectiveness of local wound anaesthesia to reduce postoperative pain after median sternotomy. Journal of Cardiac Surgery, 2005; 20 (4): Dal D, Kanbak M, Caglar M, et al. A background infusion of morphine does not enhance postoperative analgesia after cardiac surgery. Can J Anaesth, 2003; 50 (5): Guler T, Unlugenc H, Gundogan Z, et al. A background infusion of morphine enhances patient controlled analgesia after cardiac surgery. Can J Anaesth, 2004; 51 (7): Krishnan K, Elliot SC, Berridge JC, et al. Remifentanil patient controlled analgesia following cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2005; 49 (6): Steinlechner B, Koinig H, Grubhofer G, et al. Postoperative analgesia with remifentanil in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg, 2005; 100: Gurbet A, Goren S, Sahin S, et al. Comparison of analgesic effects of morphine, fentanyl and remifentanil with intravenous patient controlled analgesia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2004; 18 (6): Fayaz MK, Abel RJ, Pugh SC, et al. Opioid sparing effect of diclofenac and paracetamol lead to improved outcomes after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2004; 18 (6): Rapanoq T, Murphy P, Szalai JP, et al. Rectal indomethacin reduces postoperative pain and morphine use after cardiac surgery. Can J Anaesth, 1999; 46 (8): Kayacan T, Guzelmeric F, Ogus H, et al. The effects of rectal naproxen on postoperative analgesia sedation and morphine use in heart surgery operations. Agri, 2004; 16 (2): Thrush DN, Steighner ML. Ketorolac as a premedican for coronary artery bypass surgery patients with normal ventricles. Nurse Anaesth, 1993; 4 (4): Lachtinen P, Kokki H, Hendolin H, et al. Proparacetamol as adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery. Anesth Analg, 2002; 95 (4): Hunninen MS, Cheng DC, Hossain I, et al. NSAIDs in treatment of postoperative pain in cardiac surgery. Can J Anaesth, 2000; 47 (12): Ott E, Nussmeier NA, Duke PC, et al. Efficacy and safety of the cyclooxygenase 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J cardiovasc THorac Surg, 2003; 125 (6): Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, et al. Complications of the COX 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med, 2005; 352 (11):