Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια

Transcript

1 Ενημερωτικό Δελτίο Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια Ενημερωτικό Δελτίο ΤΕΥΧΟΣ 44 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 Υποτροφίες ΕΓΕ Συνέδρια Ιστορική Αναδρομή: Πάγκρεας Μετεκπαίδευση στο Nottingham Αντιπαράθεση: Καιρός για Αλλαγή; Ενδοσκοπικές Εικόνες: Ψευδομελάνωση δωδεκαδακτύλου ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο Κ. Δ. Αθηνών Αριθμός Άδειας 451/91 τεχνογραμμαmed, Λ. Μεσογείων Αγία Παρασκευή, AΦΜ:

2 ΤΕΥΧΟΣ 44 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2009 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Πρόεδρος: Ιωάννης Καραγιάννης Α Αντιπρόεδρος: Γεώργιος Κητής Β Αντιπρόεδρος: Ελευθερία Ρώμα Γενικός Γραμματέας: Ειδικός Γραμματέας: Ταμίας: Μέλη: Σπύρος Μιχόπουλος Χαράλαμπος Τζάθας Κωνσταντίνος Μάρκογλου Βασίλειος Ντελής Δημήτριος Τζιλβές Θεοχάρης Τσιώνης ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης: Νικολέττα Μάθου Μέλη: Στέργιος Δελακίδης Κωνσταντίνος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Μάρκογλου Αθανάσιος Χατζηνικολάου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ: Ιωάννης Καραγιάννης (Πρόεδρος Ε.Γ.Ε.) Γραμματεία: Κωνσταντίνα Ντζόγια Διεύθυνση αλληλογραφίας: Λεωφ. Δημοκρατίας 67, Νέο Ψυχικό Τηλ Fax: hsg@hol.gr Έκδοση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ med

3 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Άρθρο Σύνταξης Ήταν ιδιαίτερη χαρά και τιμή να λάβουμε τη σκυτάλη της σύνταξης του Ενημερωτικού Δελτίου της Ε.Γ.Ε, ενός θεσμού που μετρά δεκατρία χρόνια ύπαρξης στο χώρο της ενημέρωσης των μελών της εταιρείας μας, από την πρώτη του κυκλοφορία τον Ιούνιο του Σηματοδοτώντας τη νέα αρχή με μια ανανεωμένη έκδοση του Δελτίου, που στοχεύει στη βελτίωση του επικοινωνιακού του χαρακτήρα, μέλημα της νέας Συντακτικής Επιτροπής είναι η έγκαιρη και έγκυρη πληροφόρηση των μελών για τις ποικίλλες δραστηριότητες της Ε.Γ.Ε. και η ενθάρρυνση της ενεργού συμμετοχής τους, λειτουργώντας ως ένας ανοικτός και συνεχής δίαυλος επικοινωνίας. Παράλληλα, στην προσπάθεια να συνδέσουμε το παρελθόν, με το παρόν και το μέλλον της ειδικότητάς μας, το Δελτίο εμπλουτίζεται με ιστορικές αναδρομές και μνήμες των παλαιοτέρων, εμπειρίες από την μετεκπαίδευση νέων συναδέλφων, υποτρόφων της Ε.Γ.Ε., σε χώρες του Εξωτερικού, επιστημονικά άρθρα, ανασκοπήσεις και αντιπαραθέσεις σε αμφιλεγόμενα κλινικά και ενδοσκοπικά θέματα. Η ύπαρξη του θεσμού αυτού στηρίζεται στη δημιουργική κριτική, τις ιδέες και την ενεργό συμμετοχή μας. Η συνέχισή του είναι καθήκον και υποχρέωση όλων μας. Νικολέττα Μάθου Υποτροφίες ΕΓΕ Η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία προκηρύσσει για το έτος 2010 την χορήγηση τεσσάρων (4) υποτροφιών για μεταπτυχιακή εκπαίδευση και έρευνα στο εξωτερικό με διάρκεια 6 ή 12 μήνες. Για πληροφορίες σχετικά με τις προϋποθέσεις συμμετοχής και την κατάθεση των δικαιολογητικών μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας Νεότερες Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία Το Γαστρεντερολογικό Συνέδριο «Νεότερες εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία» που οργάνωσαν οι Γαστρεντερολογικές Κλινικές του Νοσηλευτικού Ιδρύματος Μ.Τ.Σ. και του 401 Γ.Σ.Ν.Α. με τη συμμετοχή των Γαστρεντερολογικών Κλινικών των Στρατιωτικών Νοσοκομείων 251 Γ.Ν.Α. και Ν.Ν.Α., και πραγματοποιήθηκε από 3-5 Απριλίου στο Αμφιθέατρο του ΝΙΜΙΤΣ είχε τεράστια επιτυχία και ανταπόκριση. Το επιστημονικό πρόγραμμα ήταν υψηλού επιπέδου και περιέλαβε τη συμμετοχή Ελλήνων και ξένων επιστημόνων, όπως τους διεθνούς κύρους Καθηγητές A. Forbes, I. Gralnek, S. Seewald, το μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο των ειδικευομένων, τις αντιπαραθέσεις και τη ζωντανή αναμετάδοση απεικονιστικών και επεμβατικών τεχνικών. Ιδιαίτερα τονίστηκαν η ελληνική και διεθνής εμπειρία στην ενδοσκοπική ασύρματη κάψουλα για τον έλεγχο του οισοφάγουλεπτού και παχέος εντέρου, που αποτελεί σήμερα απαραίτητο ιατρικό εφόδιο συνδυάζοντας τα πλεονεκτήματα μη επεμβατικής, ανώδυνης και αποτελεσματικής μεθόδου με διαγνωστική ακρίβεια που υπερβαίνει το 80%. ΑΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ Στον τομέα της νοσογόνου παχυσαρκίας, νεότερες ενδοσκοπικές και βαριατρικές επεμβάσεις φαίνεται ότι αλλάζουν το τοπίο ενώ η λαπαρασκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) προσφέρει τεκμηριωμένη μόνιμη απώλεια βάρους με ποσοστά επιτυχίας μεγαλύτερα από 80%. Η προσθήκη των νεότερων βιολογικών παραγόντων στη θεραπεία των ιδιοπαθών νοσημάτων του εντέρου έχουν αλλάξει το σκηνικό της νόσου προσφέροντας θεαματικά αποτελέσματα και καθιστώντας μακροχρόνια ύφεση στα νοσήματα αυτά. Τέλος, τονίστηκαν οι νέες θεραπευτικές εξελίξεις στην αντιμετώπιση των χρονίων ηπατιτίδων, ενώ αξιοσημείωτη ήταν η στρογγύλη τράπεζα που αναπτύχθηκε για την «Ιατρική αμέλεια και την Αστική ευθύνη» από διαπρεπείς Νομικούς. Στο Συνέδριο συμμετείχαν περισσότεροι από 500 σύνεδροι. Χορηγήθηκαν 13 μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης, δύο υποτροφίες εξωτερικού διαρκείας 6 μηνών μετά από γραπτή δοκιμασία και ευρώ στο παιδικό χωριό SOS. Ν. Καλαντζής

4 [Συνέδρια] Συνέδρ ι α 8 th Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Association 8th Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Association Αθήνα Ιουνίου 2009, Μέγαρο Μουσικής Πληροφορίες: Η ERCP ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Η ERCP στην Ελλάδα Στις 27 Ιουνίου 2009, στο ξενοδοχείο Porto Elouda, στον Άγιο Νικόλαο Κρήτης θα πραγματοποιηθεί Συμπόσιο με θέμα «Η ERCP στην Ελλάδα». Το Συμπόσιο οργανώνει το Γαστρεντερολογικό Τμήμα του Βενιζέλειου Νοσοκομείου Κρήτης και τελεί υπό την αιγίδα της ΕΓΕ, του ΕΛΙΓΑΣΤ και της ΕΠΕΓΕ. Πληροφορίες: MIKA TRAVEL τηλ.: INTERNATIONAL SYMPOSIUM SEDATION IN ENDOSCOPY International Symposium Sedation in Endoscopy HSG Esge H EΓΕ είναι συνδιοργανώτρια εταιρεία μαζί με τις OMED και ESGE στη διοργάνωση του INTERNATIONAL SYMPOSIUM SEDATION IN ENDOSCOPY, που θα πραγματοποιηθεί στην Αθήνα 18 και 19 Σεπτεμβρίου 2009, στο ξενοδοχείο Divani Palace Acropolis. Στο συμπόσιο μετέχουν πολλά από τα πιο γνωστά ονόματα διεθνώς με δημοσιεύσεις σε θέματα καταστολής στην ενδοσκόπηση και ο τελικός στόχος είναι να εκδοθεί διεθνές «πλαίσιο συμφωνίας» (consensus) στα ανωτέρω θέματα και να δημοσιευθεί εκ μέρους των τριών διοργανωτριών εταιρειών σε διεθνές περιοδικό. Πληροφορίες για το Συμπόσιο θα βρείτε στην ιστοσελίδα της ΕΓΕ καθώς και στην ιστοσελίδα:

5 [Ιστορική Αναδρομή] ΠΑΓΚΡΕΑΣ: Οι γνωστοί και οι άγνωστοι της ανακάλυψης ενός κρυμμένου οργάνου ΜΙΑ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΙΣΤΟΡΙΑ Ευστάθιος Δ Παπαβασιλείου Διευθυντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος ΓΝ Μελισσίων «Αμαλία Φλέμιγκ» Τις περισσότερες φορές, αν όχι πάντα, θεωρούμε αυτονόητα μερικά δεδομένα ή καταστάσεις που αναφέρονται στα βιβλία ή στα άρθρα και στα οποία στηρίζεται η σύγχρονη ιατρική. Πίσω όμως από κάθε τέτοια αναφορά κρύβεται ένας όγκος μόχθου, αγωνίας, κούρασης, υποκλοπών, αντιπαραθέσεων, ενθουσιασμού και συνήθως απογοήτευσης και απόρριψης από τους σύγχρονους και μετά θάνατο δικαίωσης. Τα περισσότερα πρόσωπα που έχουν συμβάλλει στη σύγχρονη γνώση είναι αφανή, είναι οι «άγνωστοι στρατιώτες» της επιστήμης. Ο καθένας με τη δική του ιστορία. Για τη κατανόηση της προσφοράς τους θα πρέπει να ανατρέξουμε στις συνθήκες και τα μέσα της εποχής στην οποία έζησαν και εργάσθηκαν. Μερικοί πιο τυχεροί αναφέρονται σε επετειακούς τόμους ή εγχειρίδια της ιστορίας της ιατρικής στεγνά και με μικρότερα συνήθως γράμματα, σαν υποσημείωση. Οι περισσότεροι χάνονται και μερικοί ευρίσκονται σε παλιά λησμονημένα συγγράμματα ή διατριβές σε μερικές βιβλιοθήκες μεγάλων Πανεπιστημίων. Μια περιληπτική αναφορά στους διασωθέντες και μια τιμή για τους «άγνωστους στρατιώτες» της εξέλιξης της παγκρεατολογίας αποτελεί το κείμενο που ακολουθεί. Το πάγκρεας περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ηρόφιλο, Έλληνα ανατόμο και χειρουργό, ο οποίος γεννήθηκε το 367 π.χ. στη Χαλκηδόνα, στην Ασιατική ακτή του Βοσπόρου. Ο Ηρόφιλος ήταν ένας από τους ιδρυτές της αρχαίας Ιατρικής Σχολής της Αλεξάνδρειας στην Αίγυπτο. Τετρακόσια χρόνια αργότερα, κατά τον 1ο ή το 2ο μ.χ. αιώνα, ο Ρούφος, ανατόμος και χειρουργός, από την Έφεσσο της Μ. Ασίας, έδοσε το όνομα πάγκρεας, που προέρχεται από το παν-κρέας, δηλαδή όργανο όλο σάρκα. Ο Γαληνός ( μ.χ.), από την Πέργαμο της Μ. Ασίας, που ήταν γιατρός του Ρωμαίου αυτοκράτορα και των μονομάχων, θεωρούσε ότι ο ρόλος του παγκρέατος ήταν η προστασία των μεγάλων αγγείων του αίματος που ευρίσκονταν πίσω του. Επειδή ήταν ο πιο φημισμένος ιατρός του τότε γνωστού κόσμου, τα λεγόμενά του ήταν νόμος και έτσι για περισσότερο από1000 χρόνια (2ο-18ο αιώνα μ.χ.) η επιστημονική έρευνα έμενε στάσιμη. 1642: Ο Johann Georg Wirsóng (Wirsung) ανακάλυψε τον παγκρεατικό πόρο στο μοναστήρι του Αγίου Φραγκίσκου στην Πάδουα της Ιταλίας, χωρίς να γνωρίζει τη λειτουργία του. Προβληματιζόταν αν ήταν αρτηρία ή φλέβα, αν και δεν είχε δεί ποτέ αίμα στον πόρο. Ένας συνάδελφός του τον ονόμασε πόρο του Wirsóng (Wirsung). 1664: Ο Reignier de Graaf ( ) από το Leiden της Ολλανδίας, σε ηλικία 22 ετών χρησιμοποιώντας τη κοιλότητα ενός φτερού χήνας καθετηρίασε τον παγκρεατικό πόρο ενός σκύλου. Ηταν ο πρώτος που εισήγαγε το πείραμα σε βάρος του δόγματος, σαν βάση της ιατρικής γνώσης. Πέθανε σε ηλικία 32 ετών από βουβωνική πανώλη. 1683: Ο J. Brunner κάνει παγκρεατεκτομή σε σκύλο και περιγράφει τους εντερικούς αδένες. 1720: Ο A. Vater περιγράφει την ampulla του χοληδόχου πόρου. 1724: Ο G. Santorini περιγράφει τον ελάσσονα παγκρεατικό πόρο στον άνθρωπο. 1817: Ο F. Magendie αναλύει το παγκρεατικό υγρό σκύλου. Τα ένζυμα του παγκρέατος ανακαλύφθηκαν σταδιακά στα μέσα του 19ου αιώνα. Μεταξύ εκείνων που συνέβαλαν στην ανακάλυψή τους ξεχωρίζουν οι: Johan Nepomuk Eberle ( ), Bavaria Claud Bernard ( ), Paris Alexander Danilevsky το 1862, St. Petersburg Willy Kuhne ( ), Amsterdam, Heidelberg 1836: Οι J. Purkinje και A. Pappenheim περιγράφουν την πρωτεολυτική δραστηριότητα του παγκρεατικού υγρού. 1845: Ο L. Mialhe ανακαλύπτει και απομονώνει την αμυλάση. 1849: Ο Claud Bernard περιγράφει την δράση του γαστρικού και του παγκρεατικού υγρού.

6 [Ιστορική Αναδρομή] 1852: Ο D. Moyse, σπουδαστής στο Παρίσι, στη διατριβή του φαίνεται ότι είναι εκείνος που πρώτος περιέγραψε αδρά την ιστολογική εικόνα του εξωκρινούς παγκρέατος. 1856: Ο Claud Bernard κάνει μια ανασκόπηση της λειτουργία του παγκρέατος και της λιπάσης. 1857: Ο L. Corvisart επεξηγεί την πρωτεολυτική δραστηριότητα του παγκρεατικού υγρού. 1866: Ο J. Hyrtl περιγράφει το διφυές πάγκρεας. 1869: Ο Paul Langerhans ( Junior ) σπουδαστής στο περίφημο Ινστιτούτο Παθολογικής Ανατομικής του Βερολίνου υπό τη διεύθυνση του Rudolph Virchow, το 1869 στη διατριβή του περιέγραψε τα νησίδια του παγκρέατος και με λεπτομέρειες την ιστολογική εικόνα του παγκρέατος. 1867: Ο W. Kuhne περιγράφει τη τρυψίνη. 1879: Ο Simon Gage περιγράφει τη μικροσκοπική δομή του φύματος Vater. 1882: Ο N. Bozeman κάνει την πρώτη επιτυχημένη αφαίρεση παγκρεατικής κύστης. 1888: Ο Oddi περιγράφει το σφιγκτήρα. 1889: Οι Joseph F von Mering ( ) και Oscar Minkowski ( ) από το Στρασβούργο έδειξαν ότι η ολική παγκρεατεκτομή σε σκύλους προκαλεί σακχαρώδη διαβήτη. 1889: Ο RH Fitz ταξινομεί τη παγκρεατίτιδα. 1896: Ο Chiari προτείνει τον όρο τρυψινική αυτοπεψία του παγκρέατος. Από το 1898 άρχισε η χειρουργική αφαίρεσης όγκων του φύματος του Vater και της κεφαλής του παγκρέατος και συγκεκριμένα: 1898: Godiva 1898: Halsted 1909: Kausch 1913: Hirschel 1918: Tenami : Whipple 1901: Ο Opie προτείνει τη θεωρία του κοινού εκφορητικού πόρου για την αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας. 1902: Οι WB Bayliss και EH Starling περιγράφουν τη σεκρετίνη. 1906: Ο JS Edkins περιγράφει τη γαστρίνη. Το 1908 ο Julius Wohlgemuth περιέγραψε μέθοδο μέτρησης αμυλάσης του ορού κάνοντας έτσι δυνατή την διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας πριν την λαπαροτομή ή τη νεκροψία. Το 1921 στο Πανεπιστήμιο του Toronto οι Frederick Grant Banting ( ), νεαρός ορθοπεδικός, και ο Charles Herbert Best ( ), φοιτητής ιατρικής, ανακάλυψαν την ινσουλίνη. Το 1923 οι Banting και J.J.R. Mac Leod, καθηγητής φυσιολογίας στο Πανεπιστήμιο του Toronto (στο εργαστήριο του οποίου έγιναν τα πειράματα), πήραν το Nobel φυσιολογίας. Ο Banting εκνευρίσθηκε για την Ο πόρος του Wirsung (όπως ονομάσθηκε αργότερα), όπως αποστάλθηκε στα μέσα του 17ου αιώνα στους γνωστούς ανατόμους της εποχής για να δώσουν τη γνώμη τους για το τι μπορεί να παριστάνει το εύρημα αυτό. παράληψη του νεαρού Best και του έδοσε τα μισά χρήματα από το μερίδιό του. Το 1927 έγινε η πρώτη ακτινολογική διάγνωση παγκρεατικής νόσου όταν σε απλή ακτινογραφία κοιλίας διεγνώσθησαν παγκρεατικοί λίθοι. 1927: Οι R Elman και JM Mc Caughan τεκμηριώνουν τη μέτρηση της αμυλάσης για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. 1928: Οι AC Ivy και E Oldberg απομονώνουν τη χολοκυστοκινίνη. 1929: Ο R Graham θεραπεύει τον υπερινσουλινισμό με την αφαίρεση ενός παγκρεατικού αδενώματος. 1932: Ο HW Florey προτείνει ότι τα διττανθρακικά του δωδεκαδακτυλικού υγρού συμμετέχουν στη άμυνα του γαστρικού υγρού. 1940: Ο AO Whipple κάνει εκτομή σε ένα στάδιο της κεφαλής του παγκρέατος. 1943: Οι AH Harper και HS Raper περιγράφουν τη παγκρεοενζυμίνη. 1955: Οι Zollinger και Elisson περιγράφουν το γαστρίνωμα. 1958: Οι JV Vermer και AB Morrison περιγράφουν τη σύνδεση νησιδιακών όγκων του παγκρέατος και υδαρούς διάρροιας.

7 [Ιστορική Αναδρομή] 1960: Ο RA Gregory απομονώνει γαστρίνη από παγκρεατικό όγκο σε σύνδρομο Zollinger-Elisson. 1962: Ο G Lundh μελετά την παγκρεατική λειτουργία με τη χρήση γεύματος. 1963: Ο H Sarles προτείνει την ταξινόμηση της Μασσαλίας για τη παγκρεατίτιδα. 1966, 17 Δεκεμβρίου, University of Minneapolis: Η πρώτη μεταμόσχευση παγκρέατος και νεφρών. Χειρουργική ομάδα: Kelly, Lillehei, Merkel, Idezuki, Goetz. Το μόσχευμα διατηρήθηκε 2 μήνες. 1968: Ο WS Mc Cune αναφέρει την ERCP. 1970: Ο P Christofferson προτείνει τη διαγνωστική χρήση της παγκρεατικής έκκρισης με την αναρρόφηση με βελόνα. 1973: Οι M Classen και K Kawai περιγράφουν ανεξάρτητα την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. 1974: Ο George Palade από το Rockefeller Institute της Νέας Υόρκης πήρε το βραβείο Nobel της φυσιολογίας της ιατρικής για την ανακάλυψη της σύνθεσης, του διαχωρισμού, της μεταφοράς, της αποθήκευσης και της έκκρισης των πρωτεινών από τα κύτταρα της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. 1976: Ο JHC Ranson προτείνει σύστημα για την αξιολόγηση της βαρύτητας της παγκρεατίτιδας. 1988: Οι HG Berger και M Buchler θέτουν σε αιτιολογημένη βάση τη χειρουργική της οξείας παγκρεατίτιδας. 1950: Τα πρώτα πειράματα για τη χρήση των ήχων στη μέτρηση του τοιχώματος του εντέρου και της διαφοροποίησης των ιστών από τον John J Wild, που οδήγησαν στην εξέλιξη και ευρεία εφαρμογή της EUS τη δεκαετία του : Οι Housnfield και Cormack μοιράζονται το βραβείο Nobel για την ανακάλυψη της αξονικής τομογραφίας. Τα πρώτα πειράματα άρχισαν το : Εγκαθίσταται το πρώτο μηχάνημα NMR στο Πανεπιστήμιο Aberdeen της Σκωτίας, από τον R Damadian. Τα πρώτα πειράματά του άρχισαν το Η πρώτη εικόνα σε άνθρωπο έγινε το : Οι Paul Lauterbur και Peter Mansfield μοιράσθηκαν το βραβείο Nobel για τη συμβολή τους στην ανάπτυξη του NMR. Και έπεται συνέχεια. Β ι β λ ι ο π α ρ ο υ σ ί α σ η Κλινική Παγκρεατολογία Επιμέλεια Ελληνικής Mετάφρασης: Κ.Τσαλής, Σ. Δελακίδης Εκδόσεις: Ροτόντα Θεσσαλονίκη (Clinical Pancreatology Edited by J. Enrique Dominquez-Muñoz, Blackwell Publishing) Η αγγλική έκδοση του βιβλίου έχει τύχει επανειλημμένα ευνοϊκής κριτικής, διότι καλύπτει σχεδόν όλο το φάσμα των νοσημάτων του παγκρέατος. Επιπλέον οι συγγραφείς των κεφαλαίων είναι αναμφίβολα από τους πιο ειδικούς στον τομέα των παγκρεατικών νοσημάτων στον κόσμο. Το βιβλίο αποτελείται από εξήντα κεφάλαια η έκταση των οποίων είναι όση ακριβώς χρειάζεται, τα κεφάλαια δεν κουράζουν και σαφώς δίνουν το στίγμα της σύγχρονης γνώσης που αφορά την παθοφυσιολογία, διάγνωση, θεραπεία και μοριακή βιολογία των παγκρεατικών νόσων. Συμπερασματικά το βιβλίο αποτελεί «pancreasfest», γιορτή για το πάγκρεας, όπως περιγράφεται σε παλαιότερη βιβλιοπαρουσίαση στο Gastroenterology. Την Ελληνική μετάφραση του εξαιρετικού βιβλίου έχουν επιμεληθεί δύο παλιοί γνώριμοι του Παγκρεατολογικού Τμήματος, ο Κώστας Τσαλής και ο Στέργιος Δελακίδης, με μεταφραστική ομάδα που αποτελείται από Χειρουργούς και Γαστρεντερολόγους και οι εκδόσεις Ροτόντα ευθύνονται για ένα καλαίσθητο και προσεγμένο τελικό αποτέλεσμα. Είναι σαφές ότι η μετάφραση ενός τόσο σημαντικού συγγράμματος είναι ένα δύσκολο εγχείρημα. Ωστόσο το τελικό αποτέλεσμα μας εντυπωσίασε και ο αναγνώστης συμπεραίνει σαφώς ότι η μεταφραστική ομάδα ανάλωσε σημαντικό χρόνο και κόπο για να πετύχει το θετικό αυτό αποτέλεσμα. Η απόδοση των αγγλικών όρων είναι σωστή, η μεταφραστική δομή των κεφαλαίων ενιαία και η ροή του λόγου δεν είναι κουραστική. Επιπλέον πίνακες, εικόνες και διαγράμματα έχουν μεταφερθεί σωστά και με κάθε λεπτομέρεια. Συνοπτικά, η Ελληνική έκδοση της Κλινικής Παγκρεατολογίας συμπληρώνει αποτελεσματικά την Ελληνική Βιβλιογραφία στα νοσήματα του Παγκρέατος και η μεταφραστική επιλογή ήταν πάρα πολύ εύστοχη. Συνεπώς το βιβλίο αυτό, που αποτελείται από 60 κεφάλαια και 535 σελίδες, το προτείνουμε ανεπιφύλακτα, όχι μόνο για την εξαιρετική απόδοσή του στην ελληνική γλώσσα, αλλά και γιατί μας ξαναθύμισε πόσο συναρπαστικό πεδίο της Γαστρεντερολογίας αποτελεί το πάγκρεας. Βασίλειος Βαμβακούσης Αντιπρόεδρος Παγκρεατολογικού Τμήματος

8 [Εκτός Ελλάδας] Μετεκπαίδευση στο Wolfson Digestive Diseases Centre, Queen s Medical Centre, Nottingham,UK Γεώργιος Κ. Αναγνωστόπουλος Πριν ξεκινήσω να μοιραστώ με τους αναγνώστες την εμπειρία από τη μετεκπαίδευσή μου, θα ήθελα να τονίσω πως στα 2 χρόνια που δούλεψα στη μονάδα, απέκτησα εμπειρίες που καθόρισαν ουσιαστικά την μετέπειτα στάση μου και πορεία στη Γαστρεντερολογία και, αν και δεν θα διαβάσει την στήλη αυτή, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον καθηγητή Kenshi Yao για το ότι με έκανε να συνειδητοποιήσω το μεγαλείο της εικόνας στην ενδοσκόπηση και να καταλάβω πόσο δύσκολη αλλά και απλή συνάμα είναι η σωστή ενδοσκόπηση. Ξεκινώντας θα ήθελα να αναφέρω ότι είχα από την αρχή της ειδικότητας αποφασίσει πως μόλις τελείωνα, θα πήγαινα να μετεκπαιδευθώ στο εξωτερικό και εκείνη την εποχή ήθελα να ασχοληθώ με την ERCP (απαίδευτο το μυαλό τότε βλέπετε ). Δύο χρόνια πριν τελειώσω και έχοντας ήδη ξεκινήσει μόνος μου κάποια συγγραφική δραστηριότητα, έψαχνα να βρω κέντρα στο εξωτερικό που να είχαν και ερευνητικό ενδιαφέρον με καλές δημοσιεύσεις. Έστειλα ένα mail με το CV μου στον Pr Morris ο οποίος μου απάντησε πως πιθανά ένα κέντρο που θα με ενδιέφερε ήταν το Wolfson Digestive Diseases Centre στο Nottingham με διευθυντή τoν Pr Hawkey (σημερινό πρόεδρο της BSG), και στο stuff τον Pr J Atherton (editor στο Gut), τον Pr R Spiller (πρώην editor του Gut) και άλλους 4 καθηγητές. Έστειλα το CV μου στον καθηγητή ο οποίος με παρέπεμψε στον Krish Ragunath που μόλις είχε διορισθεί ως λέκτορας στην ενδοσκόπηση. O Krish μου απάντησε πως δεν είχαν ποτέ δεχθεί μη Άγγλο ως research fellow στο κέντρο αυτό αλλά θα ήθελαν να με δουν από κοντά και με ρώτησε αν εκτός από ERCP ήθελα να ασχοληθώ με βλεννογονεκτομές και με προηγμένα συστήματα ενδοσκοπικής απεικόνισης καθώς θα ερχόταν για 2 χρόνια στο Nottingham ένας Ιάπωνας καθηγητής για να εργασθεί ερευνητικά στο θέμα αυτό. Απάντησα φυσικά καταφατικά χωρίς τότε να γνωρίζω τι σήμαινε αυτό. Την επόμενη εβδομάδα είχα ένα τηλεφωνικό interview και 2 μήνες μετά πήρα το αεροπλάνο και πήγα στο Nottingham να μιλήσουμε από κοντά. Η συνέντευξη είχε πολύ φιλικό χαρακτήρα, το team ήταν χαρούμενο και ορίσαμε την ημέρα έναρξης συνεργασίας, αφού μου υποσχέθηκαν πως θα μου εξασφάλιζαν και locums σε επείγουσες ενδοσκοπήσεις για να αυξηθεί το εισόδημά μου. Ο πρώτος καιρός ομολογώ ήταν δύσκολος γιατί το τμήμα ήταν πρώτο σε δημοσιεύσεις σε όλη την Αγγλία και σαν μέλος πια του τμήματος έπρεπε έτσι να προσανατολιστώ. Επίσης όντας ο πρώτος ξένος έπρεπε να παράγω πολύ!!! Παρότι στην ειδικότητα στην Ελλάδα, είχα αποκτήσει μεγάλη εμπειρία στην ενδοσκόπηση καθώς το νοσοκομείο που ειδικεύθηκα είχε τέτοια κατεύθυνση, ομολογώ πως δουλεύοντας μαζί με τον Kenshi Yao συνειδητοποίησα πόσα λάθη έκανα, και κυρίως πως έπρεπε να αλλάξω την φιλοσοφία μου πάνω στην ενδοσκόπηση Σας περιγράφω τώρα με λίγα λόγια μια τυπική εβδομάδα. Το πρωί έφτανα στο νοσοκομείο στις 7.30 και το βράδυ τους πρώτους 6 μήνες έφευγα περίπου στις 8-9μμ (αργότερα στις 6) Δευτέρα πρωί: Session με μεγεθυντική ενδοσκόπηση, χρωμοενδοσκόπηση, ΝΒΙ, ΑFI και confocal σε Barrett s και δυσπλασίες στο στομάχι, καθώς και βλεννογονεκτομές στο ανώτερο πεπτικό. Τετάρτη πρωί: εξωτερικό ιατρείο Τετάρτη απόγευμα: session με κολονοσκοπήσεις, χρωμοενδοσκόπηση και EMR στο κατώτερο πεπτικό Παρασκευή πρωί: ERCP. Πριν το session και από τις 7.30 έως τις 9 υπήρχε journal club που σχολιάζαμε (για την ακρίβεια «κατακρεουργούσαμε») επιστημονικά άρθρα από περιοδικά με μεγάλο impact factor, παρουσιάζαμε ενδιαφέροντα περιστατικά της κλινικής και αναλύαμε τα λάθη που έγιναν στη διαγνωστική και θεραπευτική πορεία. Μία φορά την εβδομάδα είχαμε συνάντηση με τους παθολογοανατόμους και μία φορά με τους ογκολόγους όπου αναλύαμε τα περιστατικά και καθορίζαμε τις περαιτέρω διαγνωστικές/θεραπευτικές παρεμβάσεις. Tα μεσημέρια έπαιρνα τα βίντεο από όλες τις ενδοσκοπήσεις (βιντεοσκοπούσαμε τα πάντα), τα επεξεργαζόμουν με ειδικά προγράμματα και έσωζα τις εικόνες με high definition για τις εργασίες. Μετά τους πρώτους 3 μήνες ξεκίνησα και δούλευα ένα Σαββατοκύριακο το μήνα oncall κάνοντας επείγουσες ενδοσκοπήσεις σε αιμορραγίες ανώτερου πεπτικού. Αυτό ήταν μεγάλη εμπειρία, γιατί το να οργανώσεις στην μέση της νύχτας επείγουσα ενδοσκόπηση μόνος σου, με τον consultant στο σπίτι, να βάλεις Sengstaken, να ενδοσκοπήσεις χωρίς νοσοκόμα (no budget) με κάποιο SHO που προσφέρθηκε να βοηθήσει, ήταν δύσκολο. Αλλά σιγά σιγά συνήθισα. Μετά τον πρώτο χρόνο, τα πρωινά από τις 6.30 μέχρι τις 8 ενδοσκοπούσαμε εθελοντές για μελέτες και συμπλήρωνα λίγο ακόμη το εισόδημά μου, ενώ τα Σάββατα έκανα λίστες κολονοσκοπήσεων και πολυποδεκτομών για να μειώσουμε τις λίστες αναμονής. Μέσα σε λίγους μήνες κατάλαβα πως αυτό που με συνέπαιρνε ήταν η εικόνα και τα νέα συστήματα ενδοσκόπησης σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική θεραπεία του πρώιμου καρκίνου και παρότι συνέχισα να κάνω ERCP αφιερώθηκα σε αυτά. Κατά την διάρκεια της παραμονής μου έκανα πολλά ταξίδια στην Ευρώπη σε διάφορα τμήματα για τη συνεργασία μας σε πρωτόκολα και γνώρισα σε προσωπικό επίπεδο πολλούς γνωστούς συναδέλφους. Συνολικά έμεινα 2 χρόνια στο τμήμα και τότε αποφάσισα να μεταπηδήσω για μικρό διάστημα στο Μάιντς να ασχοληθώ με confocal endomicroscopy, όπως και έκανα για 2 μήνες. Τελειώνοντας, ήθελα να πω, πως το τμήμα ήταν από κάθε άποψη εκπληκτικό αρκεί να ενδιαφέρεται κάποιος για έρευνα σε οποιονδήποτε τομέα.

9 [Αντιπαράθεση] ΚΑΙΡΟΣ ΓΙΑ ΑΛΛΑΓΗ; ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ Ειναι τα 10 έτη το σωστό χρονικό διάστημα ανάμεσα στις προληπτικές κολονοσκοπήσεις; Μετάφραση, επιμέλεια: Κων/νος Ι. Ζωγράφος Πρωτότυπο άρθρο: AGA Perspectives Vol. 5 Το 10ετές διάστημα είναι το σωστό David Lieberman, MD Professor of Medicine, Chief, Division of Gastroenterology and Hepatology, Oregon Health and Science University Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν σε άτομα μέσου κινδύνου, μετά από μια αρχική αρνητική (προληπτική) κολονοσκόπηση, ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος να διενεργείται μετά πάροδο 10 ετών. Παραμένει άγνωστο εντούτοις, εάν τηρείται αυτό στην καθημερινή κλινική πρακτική. Σε άτυπες ψηφοφορίες, η πλειοψηφία των γαστρεντερολόγων επιλέγει επανενδοσκόπηση ανά 5-7 έτη. Τεκμηρίωση επιλογής 10ετούς χρονικού διαστήματος Το 10ετές χρονικό διάστημα βασίζεται σε αναμφισβήτητα, αλλά έμμεσα στοιχεία. Από επιδημιολογικά δεδομένα, παρατηρείται 10ετές χάσμα μεταξύ της επίπτωσης αδενώματος και καρκίνου. Έτσι σε άτομα μέσου κινδύνου, απαιτείται χρόνος για την εξέλιξη αδενώματος σε καρκίνο, πιθανότατα για την εμφάνιση πρόσθετων γενετικών μεταλλάξεων. Αρκετές μελέτες των Muto και συνεργατών την δεκαετία του 70 υποστηρίζουν το μεγάλο διάστημα μετάπτωσης. Επίσης υπάρχουν δεδομένα, που δείχνουν ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου παχέος εντέρου είναι μικρότερος σε άτομα τα οποία είχαν αρνητική σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση. Μια μεγάλη μελέτη των Selby και συνεργατών, έδειξε ότι η διενέργεια σιγμοειδοσκόπησης προφυλάσσει τους ασθενείς από την εμφάνιση καρκίνου περισσότερο από 10 έτη, όμως μόνο για το τμήμα του εντέρου το οποίο έχει ελεγχθεί. Ορισμένοι προτείνουν να προχωρήσουμε σε ολική κολονοσκόπηση, αυξάνοντας έτσι το προστατευτικό της αποτέλεσμα για όλο το έντερο. Ωστόσο άλλοι διατείνονται, ότι ο καρκίνος του εγγύς κόλου, διαφέρει βιολογικά και γενετικά από εκείνον του αριστερού κόλου, καθιστώντας την αποτελεσματικότητα της σιγμοειδοσκόπησης αμφισβητήσιμη. Πιο πρόσφατα, οι Singh και συνεργάτες παρουσίασαν τα αποτελέσματα αναδρομικής μελέτης, που αφορούσαν άτομα τα οποία είχαν υποβληθεί σε κολονοσκόπηση στην περιοχή της Manitoba. Άτομα με αρνητική αρχική κολονοσκόπηση είχαν σταθερή συχνότητα επίπτωσης καρκίνου (standardized incidence ratio) 0,59 στα 2 έτη, 0,55 στα 5 έτη και 0,28

10 10 [Αντιπαράθεση] στα 10 έτη, σύμφωνα με την αναμενόμενη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στην περιοχή. Συνεπώς, μια αρχική αρνητική κολονοσκόπηση, δεν εκμηδενίζει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου, αλλά μειώνει αισθητά τα ποσοστά εμφάνισής του κατά τη διάρκεια μιας 10ετίας. Επίσης στην ίδια μελέτη, μετά την αρχική κολονοσκόπηση, ένας μικρός αριθμός καρκίνων εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών, ενώ στα υπόλοιπα άτομα, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου παρέμεινε ιδιαίτερα χαμηλός απ ότι αναμένονταν, πέραν της 10ετίας. Είναι πολύ πιθανό λοιπόν, ότι οι καρκίνοι οι οποίοι εμφανίζονται τα πρώτα χρόνια μετά από μία κολονοσκόπηση, οφείλονται σε βλάβες οι οποίες δεν είχαν εντοπιστεί από τον ενδοσκόπο. Ιδανικό θα ήταν να γνωρίζαμε τα αποτελέσματα κολονοσκόπησης, 10 έτη μετά από μία αρχική προληπτική κολονοσκόπηση, αλλά αυτό δεν είναι προς το παρόν εφικτό. Ωστόσο, υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία που αφορούν 5ετή επανέλεγχο μετά από αρνητική ενδοσκόπηση. Η μεγαλύτερη και πιο πρόσφατη εργασία αφορά 1256 άτομα τα οποία υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπικό επανέλεγχο μετά την πάροδο 5 ετών. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 56,7 έτη, ενώ οι περισσότεροι απο τους μισούς ήταν άνδρες. Κανένας καρκίνος δεν εντοπίστηκε στον επανέλεγχο μετά από 5,3 έτη. Μολονότι σε ποσοστό 16% αναγνωρίσθηκαν αδενώματα, μόνο το 1,3% από αυτά ήταν προχωρημένου σταδίου. Αυτά τα δεδομένα, επιβεβαιώνουν τη γενική αίσθηση που επικρατεί, ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης σοβαρής παθολογίας στο έντερο, 5 έτη μετά από μία υψηλής αξίας κολονοσκόπηση, είναι πολύ μικρός. Συνοψίζοντας, βασιζόμενοι στα ως άνω έμμεσα δεδομένα, εμπειρογνώμονες υποστηρίζουν ότι το 10ετές χρονικό διάστημα, μετά από μία αρχική αρνητική κολονοσκόπηση, αντιπροσωπεύει την πιο αποτελεσματική χρήση των περιορισμένων οικονομικών πόρων. Άποψη για ένα βραχύτερο μεσοδιάστημα Το σκεπτικό μείωσης του χρονικού διαστήματος της επανενδοσκόπησης, μετά από μία υψηλής ποιότητας αρχική κολονοσκόπηση, βασίζει τη λογική του, στο φόβο πιθανής εμφάνισης βλαβών κατά τη διάρκεια του μεσοδιαστήματος (ενδιάμεσες βλάβες). Ακόμη και σε προγράμματα εντατικής επιτήρησης, η συχνότητα εμφάνισης ενδιάμεσων βλαβών είναι μικρή αλλά υπαρκτή. Οι αιτίες εμφάνισης είναι αρκετές. Μια από αυτές, είναι ότι κάποιοι ασθενείς θα αναπτύξουν καρκίνο ταχύτατα. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση προέρχονται από ανάλυση από την περιοχή της Minnesota, η οποία αναφέρει ότι το ποσοστό microsatellite instability (MSI) στα άτομα με ενδιάμεσους καρκίνους είναι 30%, ενώ στα άτομα στα οποία ο καρκίνος είχε διαγνωστεί στην αρχική κολονοσκόπηση 10%. Μια δεύτερη σημαντική αιτία, είναι η πιθανότητα απώλειας βλαβών κατά την αρχική κολονοσκόπηση. Πρόσφατα δεδομένα από συγκριτκές μελέτες με αξονική κολονογραφία, προσπάθησαν να αναδείξουν τις διαγνωστικές «αδυναμίες» της κολονοσκόπησης. Λαμβάνοντας υπ όψιν ότι α) όλοι οι συμμετέχοντες ενδοσκόποι ήταν έμπειροι και β) ότι, όλες οι κολονοσκοπήσεις διενεργήθηκαν με ιδιαίτερη προσοχή (διότι οι συμμετέχοντες γνώριζαν ότι θα εκτιμηθούν) είναι πολύ πιθανό τα αποτελέσματα αυτών των μελετών να υποεκτιμούν τη συχνότητα απώλειας παθολογικών βλαβών στην καθ ημέρα πράξη. Οι συγκεκριμένες μελέτες κατέδειξαν, ότι πολύποδες διαμέτρου > 10mm, δεν εντοπίζονται με την κολονοσκόπηση, σε ποσοστό 2-12%. Πιθανολογώντας ότι αυτές οι βλάβες ήταν προχωρημένες νεοπλασίες, ο κίνδυνος μετάπτωσης σε καρκίνο, κατά τη διάρκεια αναμονής μέχρι την επόμενη κολονοσκόπηση, είναι υπαρκτός. Πρέπει λοιπόν ο φόβος απώλειας βλαβών, να γίνει η βασική αιτία για συχνότερη επανενδοσκόπηση; Τώρα πλέον διαθέτουμε τις αποδείξεις οι οποίες αποδεικνύουν, ότι η βελτίωση της ποιότητας της κολονοσκόπησης συνεπάγεται αύξηση της συχνότητας εντοπισμού αδενωμάτων. Συνεπώς, θα πρέπει να εστιάσουμε την προσοχή μας στην ελαχιστοποίηση

11 [Αντιπαράθεση] 11 του ποσοστού απώλειας βλαβών κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, παρά στη βράχυνση του διαστήματος ανάμεσα στις κολονοσκοπήσεις. Τα ποσοστά μη εντοπισμού βλάβης ποτέ δεν πρόκειται να εκμηδενιστούν, και η κολονοσκόπηση ποτέ δεν πρόκειται να είναι τέλεια, αλλά η ποιότητά της και τα ποσοστά εντοπισμού παθολογικών εστιών μπορούν να βελτιωθούν. Συνέπειες βράχυνσης του μεσοδιαστήματος Φανταστείτε μια αμάδα 100,00 ατόμων με μέσο όρο ηλικίας τα 55 έτη, και με αρνητική αρχική κολονοσκόπηση. Με βάση τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, θα συνιστούσαμε επανάληψη της ενδοσκόπησης στις ηλικίες 65 και 75 (200,00 μελλοντικές ενδοσκοπήσεις). Εάν το μεσοδιάστημα ήταν 5 ή 7 έτη, τότε οι αντίστοιχες ενδοσκοπήσεις θα ήταν 400,000 ή 300,000 (περίπου) αντίστοιχα, για μία περίοδο 20 ετών. Θα ήταν αυτή μια καλή επένδυση τη στιγμή που οι πόροι για τις κολονοσκοπήσεις είναι περιορισμένοι; Στην αρχική κολονοσκόπηση τα ποσοστά εμφάνισης προχωρημένης νεοπλασίας υπολογίζονται σε 5-10% ενώ του καρκίνου σε 0,3-0,5%. Οι Imperiale και συνεργάτες αναφέρουν, ότι 5 χρόνια μετά την αρχική κολονοσκόπηση μόνο ένα ποσοστό της τάξεως του 1,3% είχε προχωρημένη νεοπλασία. Θα ήταν χρήσιμο, να συγκρίνουμε τον αριθμό των ασθενών που απαιτούνται να κολονοσκοπήσουμε (number needed to endoscope, NNE) για να εντοπίσουμε έναν ασθενή με προχωρημένη νεοπλασία στην αρχική κολονοσκόπηση και μετά από 5 έτη. Ο NNE στις αρχικές κολονοσκοπήσεις, υπολογίζεται σε (ανάλογα με την ηλικία και το φύλο) ενώ με βάση την εργασία του Imperiale ο ΝΝΕ για τη δεύτερη προληπτική ενδοσκόπηση στα 5 έτη θα ήταν > 75. Ο ΝΝΕ για το 10ετές μεσοδιάστημα είναι άγνωστος. Έτσι σε επίπεδο αποδοτικότητας, οι σχέσεις κινδύνου-οφέλους και κόστους - αποτελεσματικότητας παραμένουν αμφισβητήσιμες. Εναλλακτικές λύσεις έναντι των συχνών κολονοσκοπήσεων Η κολονοσκόπηση θεωρείται σαν την πιο επεμβατική εξέταση για την πρόληψη του καρκίνου παχέος εντέρου, διαθέτοντας ένα μικρό αλλά υπαρκτό ποσοστό επικινδυνότητας για τους ασθενείς. Σε μια προσπάθεια να περιορισθεί η συχνότητα απώλειας βλαβών κατά την κολονοσκόπηση ή η πιθανότητα εμφάνισης νεοπλασίας με ταχεία εξέλιξη, υβριδικά προγράμματα, μπορούν να προσφέρουν εναλλακτικές προληπτικές δοκιμασίες στο 10ετές μεσοδιάστημα. Για παράδειγμα, εάν η αρχική κολονοσκόπηση είναι αρνητική, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε την αξονική κολονογραφία στο χρονικό μεσοδιάστημα των 5 ετών για τον αποκλεισμό σημαντικών βλαβών και να προχωρήσουμε σε κολονοσκόπηση μόνο εάν το μέγεθος αυτών ξεπερνά τα 10mm. Επίσης, μια αρνητική κολονοσκόπηση μπορεί να ακολουθήσουν συμπληρωματικά, δοκιμασίες κοπράνων (γουαιάκη, ανοσοϊστοχημικές, DNA κοπράνων). Κανένα τέτοιου είδους πρόγραμμα δεν έχει μελετηθεί ή εφαρμοστεί ακόμη, αλλά η περαιτέρω εξέλιξη αυτών των δοκιμασιών, θα αποτελεί μια ακόμη διασφάλιση για τον ασθενή αλλά και για το γιατρό, οι οποίοι αμφότεροι βιώνουν την ανασφάλεια της πιθανής απώλειας βλάβης στην κολονοσκόπηση. Τέλος, σημαντική θεωρείται και η συνετή χρήση των περιορισμένων πόρων για την υγεία, και σε αυτή τη βάση, ορισμένοι υποστηρίζουν τη διακοπή του προληπτικού ελέγχου σε συνάρτηση με την ηλικία του ατόμου. Πρόσφατα στην Aμερική, οι Υπηρεσίες Πρόληψης Υγείας χρησιμοποιώντας μοντέλα μικροπροσομοίωσης, έδειξαν ότι το όφελος σε έτη ζωής για άτομα άνω των 75 ετών, τα οποία είχαν κολονοσκοπηθεί για προληπτικούς λόγους, ήταν πολύ μικρό σε σχέση με τον κίνδυνο. Έτσι λοιπόν, συστήνουν τη διακοπή του προληπτικού ελέγχου σε ηλικία >75 ετών. Ωστόσο, δεδομένου ότι τα ποσοστά εμφάνισης του καρκίνου παχέος εντέρου αυξάνονται με την ηλικία, οι υγιείς ηλικιωμένοι μπορούν να επωφεληθούν από

12 12 [Αντιπαράθεση] τον προληπτικό έλεγχο. Η απόφαση για την επιλογή της χρονικής στιγμής διακοπής του προληπτικού ελέγχου πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπ όψιν τη γενικότερη κατάσταση υγείας των ατόμων. Μειώνοντας τη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου μετά από μια αρνητική αρχική κολονοσκόπηση Τι είναι πιο λογικό: α) να κολονοσκοπούμε πιο συχνά τους ασθενείς φοβούμενοι την ποιότητα της ενδοσκόπησης ή β) να βελτιώσουμε την ποιότητα αυτής; Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις, ότι η βελτίωση της ποιότητας της κολονοσκόπησης συνεπάγεται αύξηση του ποσοστού ανίχνευσης πολυπόδων καθώς και μείωση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου κατά τη διάρκεια του διαστήματος ανάμεσα στις κολονοσκοπήσεις. Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις που αφορούν τη διενέργεια κολονοσκόπησης, και οι οποίες έχουν γίνει αποδεκτές από τo Ambulatory Care Quality Alliance ισχύουν: α) κατάλληλο διάστημα επανελέγχου με κολονοσκόπηση για άτομα μέσου κινδύνου β) κατάλληλο διάστημα επιτήρησης για ασθενείς με πολύποδες και γ) ολοκληρωμένη και λεπτομερής έκθεση κολονοσκόπησης. Συμπέρασμα Το 10ετές μεσοδιάστημα δεν υποστηρίζεται από βιβλιογραφικά δεδομένα, εντούτοις υπάρχει μια βιολογικά εφαρμόσιμη λογική και έμμεσες αποδείξεις, οι οποίες υποστηρίζουν την υιοθέτησή του. Ο φόβος απώλειας παθολογικών βλαβών κατά την κολονοσκόπηση είναι η βασική αιτία της λογικής της αντίθετης πλευράς, σε αυτή την αντιπαράθεση. Ωστόσο, η αύξηση της συχνότητας των κολονοσκοπήσεων, καταναλώνει πολύτιμους οικονομικούς πόρους, και εκθέτει τους ασθενείς σε κίνδυνο, με αξιοσημείωτα χαμηλό όφελος. Πρέπει να δοθεί έμφαση στη βελτίωση της ποιότητας της κολονοσκόπησης ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες απώλειας παθολογικών βλαβών. Ομάδες εμπειρογνωμόνων έχουν αναπτύξει ποιοτικούς δείκτες τους οποίους μπορούμε να παρακολουθούμε στην πράξη και μέσω των οποίων να εφαρμόσουμε προγράμματα ποιοτικής αναμόρφωσης. Επίσης, είναι σκόπιμο να μελετήσουμε το όφελος, τον κίνδυνο και το κόστος των υβριδικών προγραμμάτων, τα οποία μπορούν να επιτηρούν τον ασθενή στο διάστημα ανάμεσα στις κολονοσκοπήσεις. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, Dash C, Giardiello FM, Glick S, Johnson D, Johnson CD, Levin TR, Pickhardt P, Rex DK, Smith RA, Thorson A, Winawer SJ. Screening and surveillance for early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: A joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterol 2008; 134: Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975; 36: Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr., Weiss NS. A Case- Control Study of Screening Sigmoidoscopy and Mortality from Colorectal Cancer. N Engl J Med 1992; 326: Singh H, Turner D, Xue L, Targownik LE, Bernstein CN. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination. Evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006; 295: Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. N Engl J Med 2008; 359: Schatzkin A, Lanza E, Corle D, Lance P, Iber F, Caan B, Shike M, Weissfeld J, Burt R, Cooper MR, Kikendall JW, Cahill J, Freedman L, Marshall J, Schoen RE, Slattery M, The Polyp Prevention Trial Study G. Lack of Effect of a Low-Fat, High-Fiber Diet on the Recurrence of Colorectal Adenomas. N Engl J Med 2000; 342: Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, Sandler RS, Ahnen D, Haile RW, Burke CA, Snover DC, Bresalier RS, McKeown- Eyssen G, Mandel JS, Bond JH, Van Stolk RU, Summers RW, Rothstein R, Church TR, Cole BF, Byers T, Mott L, Baron JA. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterol 2005; 129:

13 [Αντιπαράθεση] Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, Guillen-Rodriguez JM, Marshall JR, van Leeuwen JB, Reid ME, Ritenbaugh C, Vargas PA, Bhattacharyya AB, Earnest DL, Sampliner RE, Parish D, Koonce K, Fales L, The Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians N. Lack of Effect of a High-Fiber Cereal Supplement on the Recurrence of Colorectal Adenomas. N Engl J Med 2000; 342: Bertagnolli MM, Eagle CJ, Zauber AG, Redston M, Solomon SD, Kim K, Tang J, Rosenstein RB, Wittes J, Corle D, Hess TM, Woloj GM, Boisserie F, Anderson WF, Viner JL, Bagheri D, Burn J, Chung DC, Dewar T, Foley TR, Hoffman N, Macrae F, Pruitt RE, Saltzman JR, Salzberg, Sylwestrowicz T, Gordon GB, Hawk ET, M.D. for the APC Study Investigators. Celecoxib for the Prevention of Sporadic Colorectal Adenomas. N Engl J Med 2006; 355: Arber N, Eagle CJ, Spicak J, Rαcz I, Dite P, Hajer J, Zavoral M, Lechuga MJ, Gerletti P, Tang J, Rosenstein RB, Macdonald K, Bhadra P, Fowler R, Wittes J, Zauber AG, Solomon SD, Levin B, for the PreSAP Trial Investigators. Celecoxib for the Prevention of Colorectal Adenomatous Polyps. N Engl J Med 2006; 355: Baron JA, Sandler RS, Bresalier RS, Quan H, Riddell R, Lanas A, Bolognese JA, Oxenius B, Horan K, Loftus S, Morton DG. A randomized trial of rofecoxib for chemoprevention of colorectal adenomas. Gastroenterol 2006; 131: Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, Ahnen DJ, Provenzale D, Sontag SJ, Schnell TG, Chejfec G, Campbell DR, Jayashri K, Bond JH, Nelson DB, Triadafilopoulos G, Ramirez FC, Collins JF, Johnston TK, McQuaid KR, Garewal H, Sampliner RE, Esquivel R, Robertson D. Five year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroent 2007; 133: Sawney MS, Farrar WD, Gudiseva S, Nelson DB, Lederle FA, Rector TS, Bond JH. Microsatellite instability in interval colon cancers. Gastroenterol 2006; 131: Pickhardt PJ, Choi R, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, Wong RK, Nugent PA, Mysiliwiec PA, Schindler WR. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B, Vining DJ, Small WC, Affronti J, Rex D, Kopecky KK, Ackerman S, Burdick JS, Brewington C, Turner MA, Zfass A, Wright AR, Iyer RB, Lynch P, Sivak MV, Butler H. Computed tomographic colonography (Virtual Colonoscopy): A multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasms. JAMA 2004; 291: Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sander L, Yee J, Henderson J, Hatten P, Burdick S, Sanyal A, Rubin DT, Sterline M, Akerkar G, Bhutani MS, Binmoeller K, Garvie J, Bini EJ, McQuaid K, Foster WL, Thompson WM, Dachman A, Halvorsen R. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005; 365: Lieberman D Gastroenterol 2008; Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Adenoma detection rates and colonoscopic withdrawal times during screening colonoscopy. N Engl J Med: 2006; 355: U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149: Lieberman D, Nadel M, Smith R, Atkin W, Duggirala S, Fletcher R, Glick S, Johnson CD, Levin TR, Pope J, Potter M, Ransohoff D, Rex D, Schoen R, Schroy P, Winawer S. Standardized colonoscopy reporting and data system (CO-RADS): Report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc 2007; 65: Η Συνέχεια της Αντιπαράθεσης στο επόμενο τεύχος...

14 14 [Ενδοσκοπικές Εικόνες] Από τη Μηνιαία Μετεκπαιδευτική Συνάντηση της Ε.Γ.Ε. Μάιος 2009 Αμφιθέατρο ΝΙΜΙΤΣ Ψευδομελάνωση δωδεκαδακτύλου Ηλίας Γεωργιάδης Β Γαστρεντερολογική Κλινική Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» Η ψευδομελάνωση του δωδεκαδακτύλου είναι σπάνια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση μακροφάγων που περιέχουν χρωστική και βρίσκονται στην κορυφή των λαχνών του δωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου. Μετά την πρώτη περιγραφή περιστατικού (1976), 42 περιπτώσεις έχουν ανακοινωθεί στη διεθνή βιβλιογραφία. Αφορά ενήλικες (92%), με ελαφρά υπεροχή του γυναικείου φύλου (1/1,2). Ουσίες που ενοχοποιήθηκαν αρχικά, ήταν η μελανίνη, ψευδομελανίνη, λιπομελανίνη και η αιμοσιδηρίνη αλλά σήμερα έχει αποδειχθεί, πως υπεύθυνη χρωστική είναι ο θειούχος σίδηρος (FeS) (φωτο 4). Στην ενδοσκόπηση παρατηρείται διάχυτη μελάγχρωση του βλεννογόνου με παρουσία στικτών, καφέ ή μαύρων, επίπεδων κηλίδων (<2 χιλ) (φωτο 1,2,3). Η πηγή της χρωστικής και ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός με τον οποίο ο δωδεκαδακτυλικός βλεννογόνος είναι εκλεκτικά ευπρόσβλητος στην εναπόθεση χρωστικής δεν είναι σαφής. Ο σίδηρος θεωρείται ότι προέρχεται κύρια, από την peros πρόσληψη σκευασμάτων σιδήρου, ενώ σπανίως έχει ενοχοποιηθεί η χρόνια μικροσκοπική απώλεια αίματος από το ανώτερο πεπτικό σύστημα. Από την άλλη, δεν είναι σαφής η πηγή προέλευσης του θείου. Έχουν ενοχοποιηθεί διάφορες φαρμακευτικές ουσίες, μια και η πλειονότητα των ασθενών ελάμβανε αγωγή με φάρμακα, κυρίως αντιυπερτασικά, τα οποία περιείχαν άτομα θείου. Φυσιολογικά, η μεταφορά του σιδήρου από τον εντερικό αυλό στις θέσεις αποθήκευσής του, δεν απαιτεί τη σύνδεση με άτομα θείου. Μελετώντας τη σύνθεση της χρωστικής με electron probe X-ray ανάλυση οι Fernado et al, διαπίστωσαν ότι ο απορροφούμενος σίδηρος είχε συνδεθεί με άτομα θείου εντός των μακροφάγων κυττάρων του δωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου. Η σύνδεση αυτή φαίνεται να δυσκολεύει τη μεταφορά σιδήρου στις θέσεις αποθήκευσης με συνέπεια συσσώρευση θειούχου σιδήρου εντός των μακροφάγων της βασικής μεμβράνης. Με την εμφάνιση ψευδομελάνωσης δωδεκαδακτύλου έχουν επίσης συσχετισθεί η αρτηριακή υπέρταση (αντιυπερτασικά), ο σακχαρώδης διαβήτης και η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη, το 88% των ασθενών ελάμβανε αντιυπερτασική αγωγή, το 76% ελάμβανε σκευάσματα σιδήρου, ενώ το 59% και το 35% είχαν νεφρική ανεπάρκεια και σακχαρώδη διαβήτη αντίστοιχα. Η προγνωστική σημασία της ψευδομελάνωσης δωδεκαδακτύλου είναι άγνωστη. Σε αντίθεση με άλλες καταστάσεις εναπόθεσης σιδήρου ή άλλων βαρέων μετάλλων στον ανθρώπινο οργανισμό που ενδέχεται να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση και ίνωση, η ψευδομελάνωση δωδεκαδακτύλου δεν προκαλεί κλινική συμπτωματολογία και έχει καλοήθη πορεία. Δεν προτείνεται λοιπόν θεραπευτική αντιμετώπιση με χηλικούς παράγοντες ή μακροχρόνια ενδοσκοπική παρακολούθηση. Eικόνα 1. Eικόνα 2. Eικόνα 3. Eικόνα 4.

15 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 15

16 16 ΤΕΥΧΟΣ 44 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2009