ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ: 3586

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ TMHMA ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ: 3586 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΑΞΟΝΑ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΥΠΟΦΥΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΘΟΔΩΝ ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΓΕΣΘΗΜΑΝΗΣ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ ΙΑΤΡΟΥ, MSc ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2014

2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΓΟΥΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΓΟΥΛΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΓΚΡΙΜΠΙΖΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΔΗΜΑΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΚΟΛΥΜΠΙΑΝΑΚΗΣ ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΩΤΣΑ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΧΑΤΖΗΜΕΛΕΤΙΟΥ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, άρθρ και ν.1268/ 82, αρθρ.50 8)

4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ TMHMA ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Δ. ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Μ. ΚΥΡΚΟΣ

6

7 Στους γονείς μου, Δημήτριο και Παρασκευή, που είναι πάντα δίπλα μου Στην αδερφή μου, Μάγδα

8

9 Στους δασκάλους μου

10

11 11 Περιεχόμενα Σελίδα Κατάλογος συντομογραφιών 15 Κατάλογος πινάκων 19 Κατάλογος εικόνων 21 Πρόλογος 23 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Στοιχεία φυσιολογίας Ο άξονας υποθάλαμος υπόφυση θυρεοειδής στην ενήλικη ζωή Άξονας υποθάλαμος υπόφυση θυρεοειδής και αναπαραγωγή Ο άξονας υποθάλαμος υπόφυση θυρεοειδής κατά την κύηση Στοιχεία παθολογικής φυσιολογίας: διαταραχές του θυρεοειδή και 39 αναπαραγωγή 2.1. Υπογονιμότητα Υπερθυρεοειδισμός Υποθυρεοειδισμός Θυρεοειδική αυτοανοσία σε ευθυρεοειδικές γυναίκες Επιπλοκές της κύησης Υπερθυρεοειδισμός Υποθυρεοειδισμός Θυρεοειδική αυτοανοσία σε ευθυρεοειδικές γυναίκες Λειτουργία του θυρεοειδή κατά τη διάρκεια εφαρμογής μεθόδων 51 υποβοηθούμενης αναπαραγωγής 3.1. Μέθοδοι διέγερσης των ωοθηκών στα πλαίσια εφαρμογής μεθόδων 51 υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Πρωτόκολλα GnRH αγωνιστώv Πρωτόκολλα GnRH ανταγωνιστών 53

12 Λειτουργία του θυρεοειδή κατά τη διάρκεια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής 57 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4. Σκοποί Ασθενείς και μέθοδοι Συστηματική ανασκόπηση Αναζήτηση βιβλιογραφίας Κριτήρια συμμετοχής / αποκλεισμού Εξαγωγή δεδομένων Εκβάσεις 5.2. Αναδρομική μελέτη ( ) Ασθενείς Μέθοδοι Προοπτική μελέτη (ThyrART) Ασθενείς Μέθοδοι Αποτελέσματα Συστηματική ανασκόπηση Εντοπισμός των μελετών Χαρακτηριστικά μελετών και πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών Θυρεοειδική λειτουργία Θυρεοειδική αυτοανοσία Μελέτες παρέμβασης Μετα-ανάλυση Αναδρομική μελέτη ( ) Χαρακτηριστικά των ασθενών και συνολική έκβαση Αναπαραγωγική έκβαση σε σχέση με τις συγκεντρώσεις TSH

13 Αναπαραγωγικές εκβάσεις σε σχέση με την παρουσία 117 θυρεοειδικής αυτοανοσίας Λογιστική παλινδρόμηση Προοπτική μελέτη (ThyrART) Χαρακτηριστικά των ασθενών Εκτίμηση θυρεοειδικών παραμέτρων κατά διάρκεια της 123 διέγερσης των ωοθηκών Εκβάσεις Συζήτηση-Συμπεράσματα Συζήτηση των επιμέρους μελετών Συστηματική ανασκόπηση Αναδρομική μελέτη Προοπτική μελέτη (ThyrART) Κλινικές επιπτώσεις Συμπεράσματα 157 Περίληψη 159 Summary 161 Βιβλιογραφία 163

14

15 15 Κατάλογος συντομογραφιών Ελληνικοί όροι β-hcg Δ 4 -Α ΔΜΣ Δx ΕΡ ΠΟΥ β-χοριακή γοναδοτροπίνη Δ 4 -Ανδροστενδιόνη Δείκτης μάζας σώματος Συγκέντρωση της ουσίας x τη μέρα της δοκιμασίας κύησης) (Συγκέντρωση της ουσίας x την 3 η ημέρα της ΕΡ) Έμμηνος ρύση Παγκόσμιος οργανισμός υγείας Ξενόγλωσσοι όροι 2PN 3,3 -T 2 Acridine anti-t 3 mab Acridine anti-tpo mab Acridine-Tg anti-τpo anti-tg ART AUC Avidine-PM bead BSA antitsh mab Acridine camp CI Διπλοπύρηνα κύτταρα 3,3 -διιωδοθυρονίνη Μονοκλωνικό anti-t 3 αντίσωμα που είναι σεσημασμένο με εστέρα ακριδίνης Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της TPO σεσημασμένο με εστέρα ακριδίνης Ανθρώπινη Tg σημασμένη με εστέρα ακριδίνης Αντισώματα έναντι της TPO Aντισώματα έναντι της Tg Μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Περιοχή κάτω από την καμπύλη Αβιδίνη ομοιοπολικά συζευγμένη με παραμαγνητικά σωματίδια Μονοκλωνικό αντίσωμα anti-tsh σεσημασμένο με πατενταρισμένο εστέρα ακριδίνης και συζευγμένο με βόεια ορολευκωματίνη Κυκλικό ΑΜP Διάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval)

16 16 E 2 ELISA ESHRE FDA FITC anti-tsh mab FSH Οιστραδιόλη Ενζυμικός ανοσοπροσροφητικός προσδιορισμός (Enzyme linked immunosorbent assays) Ευρωπαϊκή εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και εμβρυολογίας Αμερικανικός οργανισμός τροφίμων και φαρμάκων Σεσημασμένο με FITC μονοκλωνικό αντίσωμα δέσμευσης anti-tsh Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη ft 3 Ελεύθερη T 3 ft 3 analog-pm bead Ανάλογο της ft 3 ομοιοπολικά συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια ft 4 Ελεύθερη T 4 GnRH Εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών GnRH-αγωνιστής Gonadotropin Releasing Hormone agonist GPCR Υποδοχέας συζευγμένος με πρωτεΐνη G hmg Ανθρώπινες μετεμμηνοπαυσιακές γοναδοτροπίνες hrfsh Aνθρώπινη ανασυνδυασμένη FSH Hx hypothesis Εναλλακτική ερευνητική υπόθεση ICMA Τεχνική της χημειοφωταύγειας (immunochemiluminescent assay) ICSI Ενδοωριακή έγχυση σπερματοζωαρίου IVF Εξωσωματική γονιμοποίηση Kits Συσκευασίες LH Ωχρινοτρόπος ορμόνη LoD Όριο ανίχνευσης LOQ Όριο ποσοτικοποίησης (λειτουργική ευαισθησία) LT 4 Λεβοθυροξίνη NACB National Association of Clinical Biochemistry OHSS Σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών

17 17 OPU Ωοληψία OR Λόγος πιθανοφάνειας (odds ratio) OS Διέγερση των ωοθηκών PM bead anti-fitc mab Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του FITC συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια PM bead anti-tg Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της Tg συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια PM bead anti-tpo mab Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της TPO συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια PRL Προλακτίνη rτ 3 Ανάστροφη Τ 3 RLU Σχετικές μονάδες φωτός ROC Receiver operating characteristic RR Σχετικός κίνδυνος (Relative risk) SHBG Σφαιρίνη που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου T 3 T 4 TAI TBG Tg TPO TR TRH TSH TSH-R TSI Two site ICMA Τριιωδοθυρονίνη Θυροξίνη Θυρεοειδική αυτοανοσία Σφαιρίνη που δεσμεύει τη θυροξίνη Θυρεοσφαιρίνη Υπεροξειδάση του θυρεοειδούς Yποδοχείς των θυρεοειδικών ορμονών Εκλυτική ορμόνη της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη Υποδοχέας TSH Ανοσοσφαιρίνες που διεγείρουν το θυρεοειδή Τεχνική ICMA δύο θέσεων τύπου Sandwich

18

19 19 Κατάλογος πινάκων Πίνακας 1 Πίνακας 2 Πίνακας 3 Αιτίες θυρεοτοξίκωσης Θυρεοειδικές ορμόνες κατά τη διάρκεια της κύησης Επιπλοκές που έχουν συσχετιστεί με την εφαρμογή μεθόδων ΙVF Πίνακας 4 Εύρη τιμών αναφοράς για την ft 4 Πίνακας 5 Διακύμανση τιμών στη συγκέντρωση των ορών ελέγχου Πίνακας 6 Ποιοτικά χαρακτηριστικά μεθόδων ICMA για την TSH, ft 3, ft 4, AntiTPO, AntiTg στον αναλυτή ADVIA CENTAUR XPi (Siemens) Πίνακας 7 Μελέτες παρατήρησης της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια εφαρμογής μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης Πίνακας 8 Μελέτες παρέμβασης στη θυρεοειδική λειτουργία κατά τη διάρκεια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Πίνακας 9 Χαρακτηριστικά των υπό μελέτη γυναικών (αναδρομική μελέτη) Πίνακας 10 Αναπαραγωγική έκβαση σε σχέση με τις συγκεντρώσεις TSH (αναδρομική μελέτη) Πίνακας 11 Αναπαραγωγική έκβαση σε σχέση με την παρουσία ή απουσία θυρεοειδικής αυτοανοσίας (αναδρομική μελέτη) Πίνακας 12 Χαρακτηριστικά των υπό μελέτη γυναικών (ThyrART) Πίνακας 13 Χαρακτηριστικά των γυναικών κατά την έναρξη του κύκλου διέγερσης των ωοθηκών, ανάλογα με τη ύπαρξη ή μη θυρεοειδικής αυτοανοσίας (ThyrART) Πίνακας 14 Xαρακτηριστικά των γυναικών κατά την έναρξη του κύκλου διέγερσης των ωοθηκών, ανάλογα με τις αρχικές συγκεντρώσεις TSH (ThyrART) Πίνακας 15 Συσχετίσεις μεταξύ των μεταβλητών (ThrART) Πίνακας 16 Περίληψη μοντέλου (ThyrART) Πίνακας 17 Ανάλυση ANOVA (ThyrART) Πίνακας 18 Ανεξάρτητη συμμετοχή των μεταβλητών στο μοντέλο (ThyrART) Πίνακας 19 Συσχετίσεις μεταξύ των μεταβλητών (ΤhyrART)

20 20 Πίνακας 20 Πίνακας 21 Πίνακας 22 Πίνακας 23 Πίνακας 24 Πίνακας 25 Πίνακας 26 Πίνακας 27 Πίνακας 28 Περίληψη μοντέλου (ThyrART) Ανάλυση ANOVA (ThyrART) Ανεξάρτητη συμμετοχή των μεταβλητών στα μοντέλα (ThyrART) Πίνακας ταξινόμησης (ThyrART) Μεταβλητές στην εξίσωση (ThyrART) Συσχετίσεις μεταξύ των μεταβλητών (ThyrART) Περίληψη μοντέλου (ThyrART) Ανάλυση ANOVA (ThyrART) Μεταβλητές (ThyrART)

21 21 Κατάλογος εικόνων Εικόνα 1 Ιστολογικό παρασκεύασμα από θυρεοειδικά κύτταρα αλόγου. Εικόνα 2 Τα έξι βήματα της σύνθεσης των Τ 3 και Τ 4 Εικόνα 3 Πρωτόκολλα υπερδιέγερσης των ωοθηκών με τη χρήση GnRH ανταγωνιστών Εικόνα 4 Αναρρόφηση ωοθυλακίων Εικόνα 5 Γενικό διάγραμμα των μετρήσεων που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της OS Εικόνα 6 Υπολογισμός εμβρυικής βαθμολογίας Εικόνα 7 Ανοσοπροσδιορισμός TSH 3 ης γενεάς Εικόνα 8 Μη ανταγωνιστική τεχνική δυο θέσεων (TSH) Εικόνα 9 Ανοσοπροσδιορισμός ft 3 Εικόνα 10 Ανταγωνιστική μέθοδος χημειοφωταύγειας (ft 3 ) Εικόνα 11 Ανοσοπροσδιορισμός ft 4 Εικόνα 12 Ανταγωνιστική μέθοδος χημειοφωταύγειας (ft 4 ) Εικόνα 13 Εικόνα 14 Ανοσοπροσδιορισμός Anti-TPO Ανταγωνιστική μέθοδος χημειοφωταύγειας (Anti-TPO) Εικόνα 15 Ανοσοπροσδιορισμός Anti-Tg Εικόνα 16 Ανταγωνιστική μέθοδος (Anti-Tg) Εικόνα 17 Μεταβολές ΤSH στο σύνολο των γυναικών κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών (ThyrART) Εικόνα 18 Μεταβολές ft 4 στο σύνολο των γυναικών κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών (ThyrART) Εικόνα 19 Μεταβολές ft 3 στο σύνολο των γυναικών κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών (ThyrART) Εικόνα 20 Μεταβολές TSH ανάλογα με την παρουσία θυρεοειδικής αυτοανοσίας (ThyrART) Εικόνα 21 Μεταβολές ft 4 ανάλογα με την παρουσία θυρεοειδικής αυτοανοσίας (ThyrART)

22 22 Εικόνα 22 Μεταβολές ft 3 ανάλογα με την παρουσία θυρεοειδικής αυτοανοσίας (ThyrART)

23 23 Πρόλογος Η σχέση της θυρεοειδικής λειτουργίας με την αναπαραγωγή απασχολεί εδώ και πολλές δεκαετίες την ιατρική κοινότητα. Η σπουδαιότητα του ρόλου των θυρεοειδικών ορμονών κατά την κύηση και ιδιαίτερα κατά την εμβρυογένεση και την ανάπτυξη του κεντρικού νευρικού συστήματος αναγνωρίστηκε πρώτη, λόγω των δυσμενών εκβάσεων, σε περίπτωση απουσίας ή μη επάρκειάς των θυρεοειδικών ορμονών, στη μετέπειτα ανάπτυξη των νεογνών. Η σχέση της θυρεοειδικής λειτουργίας με την υπογονιμότητα και την έκβαση των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αποτελούν νεότερα πεδία έρευνας. Σήμερα, η υπογονιμότητα αποτελεί μείζον πρόβλημα και η αύξηση της ηλικίας έναρξης των προσπαθειών αναπαραγωγής το επιτείνει. Σε αναγνώριση του προβλήματος, το 2006 η γενική συνέλευση των Ηνωμένων Εθνών υιοθέτησε τη σύσταση να περιληφθεί ο στόχος για τη δυνατότητα πρόσβασης στην «Αναπαραγωγική Υγεία για όλους» στους αναπτυξιακούς στόχους της χιλιετίας (Millennium Development Goal 5, Improve maternal health). Παρά τη συνεχώς αυξανόμενη σχετική βιβλιογραφία, η αλληλεπίδραση του θυρεοειδή με το αναπαραγωγικό σύστημα στα πλαίσια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί πλήρως. Υπάρχουν κάποιες μελέτες που δείχνουν ότι η διέγερση των ωοθηκών (ΟS) μπορεί να επηρεάσει τη θυρεοειδική λειτουργία, το επίπεδο όμως της τεκμηρίωσης είναι χαμηλό. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν κοινά αποδεκτές κατευθυντήριες οδηγίες για τις ιδανικές συγκεντρώσεις TSH πριν από την έναρξη των προσπαθειών για υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και ο προληπτικός έλεγχος όλων των γυναικών (universal screening) που πρόκειται να υποβληθούν σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή δεν συνιστάται. Η παρούσα διδακτορική διατριβή σχεδιάστηκε για να διερευνήσει τη σχέση της θυρεοειδικής λειτουργίας με τη διέγερση των ωοθηκών στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Ο απώτερος σκοπός είναι κάθε πιθανή αλληλεπίδραση να γίνει γνωστή ώστε να λαμβάνεται υπόψη στην κλινική διαχείριση γυναικών που υποβάλλονται σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

24 24 Προκειμένου να απαντηθούν τα ερευνητικά ερωτήματα της διδακτορικής διατριβής διεξήχθησαν τρεις επιμέρους μελέτες. Το πρώτο ερευνητικό ερώτημα ήταν αν η θυρεοειδική λειτουργία μεταβάλλεται μετά από διέγερση των ωοθηκών. Για την απάντησή του, πραγματοποιήθηκε μια συστηματική ανασκόπηση που συγκέντρωσε και ανάλυσε κριτικά τα υπάρχοντα δεδομένα. Στη συνέχεια, μια μελέτη αναδρομικού τύπου σχεδιάστηκε για να απαντήσει το επόμενο ερευνητικό ερώτημα, αν δηλαδή υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ των συγκεντρώσεων της TSH και της παρουσίας θυρεοειδικής αυτοανοσίας με το ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών σε ευθυρεοειδικές γυναίκες που υποβάλλονται σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Τέλος, πραγματοποιήθηκε μια μελέτη προοπτικού τύπου (ThyrART) για να απαντήσει στο τρίτο ερευνητικό ερώτημα, αν δηλαδή υπάρχουν μεταβολές της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών στα πλαίσια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και δευτερευόντως, αν αυτές οι μεταβολές είναι κλινικά σημαντικές. Η διδακτορική αυτή διατριβή πραγματοποιήθηκε στη μονάδα Ενδοκρινολογίας της Αναπαραγωγής και στη μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Ευχαριστώ όλες τις γυναίκες που δέχθηκαν να συμμετάσχουν σε αυτή τη μελέτη καθώς και το προσωπικό της μονάδας της Ανθρώπινης Αναπαραγωγής για την εξαίρετη συνεργασία. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον επίκουρο καθηγητή κ. Ευστράτιο Κολυμπιανάκη για την πολύτιμη βοήθεια και υποστήριξή του σε όλα τα στάδια της μελέτης. Ευχαριστώ επίσης τον επίκουρο καθηγητή Γρηγόριο Γκριμπίζη και τον διευθυντή της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής, καθηγητή Βασίλειο Ταρλατζή, που με χαρά δέχθηκαν να είναι μέλη της τριμελούς επιτροπής αυτής της διδακτορικής διατριβής. Ευχαριστώ θερμά την Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία που, μετά από σχετικό διαγωνισμό, επιχορήγησε μέρος αυτής της διατριβής καθώς και την Επιτροπή Ερευνών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης που μέσω της υποτροφίας

25 25 «Αριστεία Υποψηφίων Διδακτόρων του ΑΠΘ» στήριξε οικονομικά την προσπάθεια αυτή. Ευχαριστώ θερμά τον Κλινικό Βιοχημικό κ. Αριστείδη Σλαβάκη, υπεύθυνο του Ορμονολογικού Τμήματος του Γ.Ν.Π.Θ. «Ιπποκράτειο», για την ουσιαστική συμβολή του στην ολοκλήρωση του εργαστηριακού σκέλους της διατριβής καθώς και την επιμελή συγγραφή των εργαστηριακών μεθόδων των ορμονικών προσδιορισμών. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους ανεξαιρέτως τους συνεργάτες της Μονάδας Ενδοκρινολογίας της Αναπαραγωγής και κυρίως τους ιατρούς ενδοκρινολόγους Χρήστο Τσαμέτη και Παύλο Πουλάκο που με εθελοντισμό και συνεχές ενδιαφέρον για γνώση ήταν πάντα εκεί, και μέσα από τις συζητήσεις μαζί τους, γνώρισα καλύτερα τον κόσμο της ενδοκρινολογίας. Η ομάδα της μονάδας Ενδοκρινολογίας της Αναπαραγωγής -δεν αναφέρω τα ονόματα γιατί κάθε τέτοια προσπάθεια θα ήταν ανεπαρκής- με πρωτεργάτη τον επίκουρο καθηγητή κ. Δημήτριο Γ. Γουλή, αποτελεί έναν πυρήνα γνώσης, έρευνας και εκπαίδευσης υποδειγματικό. Ευχαριστώ θερμά τον αρχικό εμπνευστή της ομάδας, τον ομότιμο καθηγητή κ. Ιωάννη Παπαδήμα που με το συνεχές ερευνητικό του πνεύμα, την αστείρευτη γνώση και την απλόχερη μεταβίβασή της, βοήθησε στην υλοποίηση της διατριβής αυτής. Τέλος, αλλά κυρίως, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντά μου, επίκουρο καθηγητή Δημήτριο Γ. Γουλή, που μου εμπιστεύτηκε την πρώτη διδακτορική του διατριβή. Τον ευχαριστώ γιατί ήταν πάντα δίπλα μου, με υπομονή και ειλικρινές ενδιαφέρον, προσφέροντάς μου ενθάρρυνση, στήριξη και γνώση. Τον ευχαριστώ όμως περισσότερο για το παράδειγμά του. Για το ήθος με το οποίο μου έδειξε ότι μπορεί κανείς να δουλεύει, να συνεργάζεται, να σχεδιάζει, να εμπνέει, να υλοποιεί, να κατακτά.

26 26 Φτάνοντας στο τέλος της διαδρομής, κάθεσαι, ξαποσταίνεις και σκέφτεσαι το ταξίδι Και είναι μεγάλη ευτυχία να συνειδητοποιείς ότι τα πόδια σου δεν κουράστηκαν από το δρόμο και η ανάγκη σου να ανακαλύψεις νέα γη δεν κόπασε. Χαμογελάς, σηκώνεσαι και ξεκινάς το ταξίδι σου ξανά. Να τα φώτα, τρεμοπαίζουν εκεί, πίσω από τα βουνά.

27 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

28

29 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Στοιχεία φυσιολογίας 1.1. Ο άξονας υποθάλαμος υπόφυση θυρεοειδής στην ενήλικη ζωή Ο θυρεοειδής αδένας, ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας, ελέγχει το μεταβολισμό και επηρεάζει την αύξηση και το ρυθμό λειτουργίας πολλών συστημάτων του ανθρώπινου σώματος. Εμβρυολογικά προέρχεται από δυο διαφορετικούς εμβρυϊκούς ιστούς, τον αρχέγονο φάρυγγα και τη νευρική ακρολοφία. Ο θυρεοειδής αδένα εμφανίζεται σαν μια επιθηλιακή προσεκβολή, το θυρεοειδικό εκκόλπωμα, στο έδαφος του αρχέγονου φάρυγγα στη βάση της γλώσσας ήδη κατά την τρίτη με τέταρτη εβδομάδα της κύησης. Στη συνέχεια ο θυρεοειδής, σαν ένα δίλοβο εκκόλπωμα, μεταναστεύει ουραίως μεταξύ των εμβρυϊκών καταβολών της γλώσσας, κατά μήκος μιας νοητής γραμμής από το τυφλό τρήμα (foramen cecum) της γλώσσας μέχρι το λάρυγγα. Το εκκόλπωμα αυτό μεταναστεύει τελικά στη βάση του λαιμού, περνώντας μπροστά από το υοειδές οστό και σχηματίζει τον θυρεογλωσσικό πόρο φτάνοντας στην τελική του θέση περίπου στην 7η εβδοµάδα της ενδομητρίου ζωής. Στο ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου, αυξάνει σε μέγεθος δεξιά και αριστερά και δημιουργεί τους λοβούς τους θυρεοειδούς αδένα. Στο μεταξύ, ο θυρεογλωσσικός πόρος υποστρέφει και εξαφανίζεται. Η περιοχή της γλώσσας από όπου ξεκινά ο θυρεογλωσσικός πόρος, παραµένει ως ένα κοίλωµα που στο εξής ονομάζεται τυφλό τρήµα. Τα θυρεοειδικά κύτταρα διασπώνται σε δίκτυο επιθηλιακών δοκίδων και σε ομάδες κατά την 9η εβδομάδα (προκολλοειδές στάδιο) και περίπου την 10η εβδομάδα αρχίζει ο σχηματισμός μικρών κυτταρικών ομάδων με ένα χώρο στο κέντρο, στον οποίο την 11η εβδομάδα σχηματίζεται το κολλοειδές, ενώ την 14η εβδομάδα η διάμετρος των θυλακίων αυξάνεται (θυλακιώδης φάση). Από τη νευρική ακρολοφία προέρχονται τα παραθυλακικά κύτταρα (C κύτταρα), τα κύτταρα που τελικά παράγουν την καλσιτονίνη. Τα C κύτταρα αρχικά μεταναστεύουν

30 30 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ στον τέταρτο και στον πέμπτο βραγχιακό θύλακο και αργότερα μέσα στο παρέγχυμα του θυρεοειδούς αδένα. Τα κύτταρα C σκορπίζονται σε όλη την έκταση του θυρεοειδικού αδένα, με τη μέγιστη πυκνότητα να εντοπίζεται στην ένωση του ανώτερου ενός τρίτου και των κατώτερων δύο τρίτων του αδένα. Η έκκριση της εκλυτικής ορμόνης της θυρεοειδοτρόπου (Thyrotropin-releasing hormone, TRH) και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (thyroid-stimulating hormone, TSH) πρωτοεμφανίζεται στον εμβρυικό υποθάλαμο και υπόφυση περίπου στις εβδομάδες της κύησης. Λίγο αργότερα ξεκινά η εμβρυική παραγωγή της θυροξίνης (T 4 ), η οποία φτάνει σε κλινικά σημαντικά επίπεδα κατά την 18η - 20η εβδομάδα της κύησης. Τα επίπεδα της εμβρυικής τριιωδοθυρονίνης (T 3 ) παραμένουν χαμηλά (κάτω από 15 ng/dl) μέχρι τις 30 εβδομάδες της κύησης, για να φτάσει σε επίπεδα περίπου 50 ng/dl στο τελειόμηνο έμβρυο. Ανατομικά, ο θυρεοειδής αδένας εντοπίζεται στο πρόσθιο τρίγωνο του τραχήλου και αποτελείται από δυο πλάγιους λοβούς, τον δεξιό και τον αριστερό, καθένας εκ των οποίων έχει διαστάσεις περίπου 5 x 3 x 1,5 cm, ενώ συχνά εμφανίζεται και ένας τρίτος λοβός, ο πυραμοειδής, που αποτελεί μια προσεκβολή του θυρεοειδούς προς τα άνω. Ο θυρεοειδής αδένας περιέχει πολυάριθμα θυλάκια, αποτελούμενα από θυρεοειδικά θυλακικά κύτταρα, και περιβάλλουν το κολλοειδές, το οποίο είναι πλούσιο σε θυρεοσφαιρίνη. Η διάταξη των θυρεοειδικών θυλακικών κυττάρων επιτρέπει την κορυφαία τους επιφάνεια να έρχεται σε επαφή με τον θυλακικό αυλό και τη βασικοπλάγια επιφάνειά τους να εκτίθεται στη ροή του αίματος (Εικόνα 1).

31 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 31 Εικόνα 1. Ιστολογικό παρασκεύασμα από θυρεοειδικά κύτταρα αλόγου. 1: θυλάκια, 2: θυλακιώδη κύτταρα του επιθηλίου, 3: ενδοθηλιακά κύτταρα. Η TSH είναι μια γλυκοπρωτεΐνη με μοριακό βάρος 28 kd που συντίθεται και εκκρίνεται από τα θυρεοτρόπα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Αποτελείται από δύο ισχυρά, μη ομοιοπολικά, συνδεμένες υπομονάδες. Η α υπομονάδα αποτελείται από 92 αμινοξέα και 10 υπολείμματα κυστίνης συνδεμένα με δισουλφιδικούς δεσμούς. Η υπομονάδα αυτή είναι κοινή στην TSH, στην ωχρινοτρόπο (LH), την ωοθυλακιοτρόπο (FSH) και στη β-χοριακή γοναδοτροπίνη (βhcg). To γονίδιο για την α υπομονάδα της TSH βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6 και αποτελείται από 4 εξόνια και 4 ιντρόνια. Η β-υπομονάδα αποτελείται από 118 αμινοξέα και είναι ειδική για την TSH, αν και απαιτείται η σύνδεσή της με την α υπομονάδα προκειμένου να αποκτήσει ορμονική δραστηριότητα. Το γονίδιο για την β υπομονάδα βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1 και αποτελείται από 3 εξόνια και 3 ιντρόνια. H TSH ρυθμίζει τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα μέσω ενός επταδιαμεμβρανικού υποδοχέα συζευγμένου με πρωτεΐνη G (GPCR), του TSH-R (TSH-Receptor) οδηγώντας σε αυξημένη παραγωγή κυκλικού AMP (camp), καθώς

32 32 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ και μέσω της φωσφολιπάσης C, διεγείροντας την ανακύκλωση της φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης. Οι θυρεοειδικές ορμόνες Τ 3 και Τ 4 σχηματίζονται από τη θυρεοσφαιρίνη, την ιωδιωμένη γλυκοπρωτεΐνη που αποτελεί το κύριο συστατικό του κολλοειδούς. Η θυρεοσφαιρίνη (Tg) είναι μια μεγάλη, ετερογενής γλυκοπρωτεΐνη (Μ.Β ), η οποία απαντάται στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς. Συνοπτικά, η σύνθεση των Τ 3 και Τ 4 περιλαμβάνει έξι βήματα (Εικόνα 2): την ενεργή μεταφορά του ιωδίου διαμέσου της βασικής μεμβράνης μέσα στο θυρεοειδικό κύτταρο (παγίδευση), την οξείδωση του ιωδίου και την ιωδίωση των υπολειμμάτων της τυροσίνης στη θυρεοσφαιρίνη (οργανικοποίηση), τη σύξευξη των μορίων της ιωδοτυροσίνης μέσα στη θυρεοσφαιρίνη για το σχηματισμό της Τ 3 και Τ 4 (σύξευξη), την πινοκύττωση και την πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης που οδηγεί στην απελευθέρωση των ελεύθερων ιωδοθυρονινών και ιωδοτυροσινών στην κυκλοφορία, την αποϊωδίωση των ιωδοτυροσινών στο θυρεοειδικό κύτταρο και τέλος την 5 αποϊωδίωση της Τ 4 σε Τ 3. Ο φυσιολογικός θυρεοειδής εκκρίνει περίπου 100 nmol T 4 και 5 nmol T 3 κάθε μέρα. Τρία ένζυμα, οι αποϊωδινάσες της ιωδοθυρονίνης, έχουν βασικό ρόλο στην αναλογία Τ 4 και Τ 3 που τελικά κυκλοφορούν στον ορό. Η βασική λειτουργία της τύπου 1 5 αποϊωδινάσης είναι η παροχή Τ 3 στην κυκλοφορία, η τύπου 2 5 -αποϊωδινάση ρυθμίζει την τοπική παραγωγή Τ 3 ενώ η τύπου 3 5 αποϊωδινάση απενεργοποιεί την Τ4 μετατρέποντάς την σε ανάστροφη Τ 3 (rt 3) και την Τ 3 μετατρέποντάς την σε 3,3 διιωδοθυρονίνη (3,3 -Τ 2 ). Η υπεροξειδάση του θυρεοειδούς (TPO) είναι μια δεσμευμένη σε μεμβράνη, γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη που καταλύει την ιωδίωση των ομάδων τυροσυλίου στη θυρεοσφαιρίνη στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα τη σύνθεση των ορμονών του θυρεοειδούς, T 3 και T 4 (1).

33 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 33 Θυλάκιο θυρεοειδούς Κολλοειδές Θυρεοσφαιρίνη Θυλακικό κύτταρο θυρεοειδή Eνδοθήλιο Αίμα Οξείδωση Εξωκύττωση Πενδρίνη Έκκριση θυρεοσφαιρίνης Πυρήνας Ενδοπλασματικό δίκτυο Ιωδίωση Πρωτεόλυση Συμμεταφορέας Na/I Σύζευξη Ενδοκύττωση θυροξίνη Τριιωδοθυρονίνη Εικόνα 2. Τα έξι βήματα της σύνθεσης των Τ 3 και Τ 4. Τροποποιημένη από (2). Η αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται από την παρουσία αυτοαντισωμάτων έναντι της TPO (anti-tpo) καθώς οι συγκεντρώσεις των αντισωμάτων anti-tpo είναι αυξημένες σε περισσότερο από το 90% των ασθενών με ενεργή αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Τα αντισώματα anti-tpo ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και πιστεύεται ότι ενέχονται σημαντικά στη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς και την παθογένεση του υποθυρεοειδισμού (1). Τα επίπεδα των αντισωμάτων έναντι της θυρεοσφαιρίνης (anti-tg) είναι επίσης αυξημένα στο 80 έως 100% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα του Hashimoto ή χρόνια θυρεοειδίτιδα, καθώς και στο 60 έως 70% των ασθενών με νόσο του Graves και στο 10 έως 20% των ασθενών με υποξεία θυρεοειδίτιδα. Λόγω της ετερογένειας της θυρεοσφαιρίνης, έχουν ανιχνευτεί anti-tg αντισώματα σε άλλες νοσηρές καταστάσεις, σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο του Addison και σε ορισμένους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1.

34 34 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ 1.2. Άξονας υποθάλαμος υπόφυση θυρεοειδής και αναπαραγωγή Ποσότητες TRH έχουν βρεθεί στον πλακούντα και στις ωοθήκες, όπως και σε άλλους ιστούς, μακριά από το κεντρικό νευρικό σύστημα (πάγκρεας, γαστρεντερικός σωλήνας, καρδιά, προστάτης, όρχεις). Η παραγωγή της TRH στους ιστούς αυτούς δεν αναστέλλεται από την Τ 3 και ο ρόλος της παραμένει άγνωστος. Παράλληλα, έχει σήμερα αποδειχθεί η έκφραση των γονιδίων των υποδοχέων TSH-R και των υποδοχέων των θυρεοειδικών ορμονών (TR) alpha1, TR alpha2 and TR beta1 στο ανθρώπινο ενδομήτριο, των οποίων η αλληλεπίδραση με την ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH) κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου (3) θα μπορούσε να προσφέρει μια έμμεση απόδειξη για το ρόλο της TSH και των θυρεοειδικών ορμονών στην υποδεκτικότητα του ενδομητρίου. Η ρύθμιση της σύνθεσης και της ενεργοποίησης/απενεργοποίησης του μονοπατιού σηματοδότησης ενδομητρίουθυρεοειδή (endometrial thyroid signaling pathway) ρυθμίζεται από την υποφυσιακή TSH ενώ δέχεται επίσης τοπικές επιδράσεις από την προγεστερόνη (4, 5). Παράλληλα, οι μεταβολές στην παραγωγή T 3 and T 4 από το θυρεοειδή συμβάλλουν στην διαθεσιμότητα των θυρεοειδικών ορμονών στο ενδομήτριο και αποτελούν έναν ακόμα παράγοντα στο πολυπαραγοντικό περίπλοκο μοντέλο της ανάπτυξης του ενδομητρίου (4). Οι αλληλοεπιδράσεις του υποθαλαμο-υποφυσεο-θυρεοειδικού άξονα και του υποθαλαμο-υποφυσεο-ωοθηκικού άξονα είναι καθοριστικές για τη φυσιολογική λειτουργία των αξόνων αλλά έχουν και σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία διαφόρων καταστάσεων. Ο άξονας υποθάλαμος υπόφυση θυρεοειδής επηρεάζει άμεσα την ωοθυλακιορρηξία και η σωστή του λειτουργία είναι προϋπόθεση για την ομαλή εξέλιξη της κύησης (6).

35 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Ο άξονας υποθάλαμος - υπόφυση - θυρεοειδής κατά την κύηση Κατά τα τελευταία δεκαπενταετία, έχει υπάρξει σημαντική διεύρυνση της γνώσεων σχετικά με τη σχέση των παθήσεων του θυρεοειδή αδένα και την κύηση. Αρκετές καταστάσεις έχουν, σε σημαντικό βαθμό, διευκρινισθεί ή επιβεβαιωθεί, όπως οι επιπτώσεις της ιωδοπενίας στη μητέρα και στο αναπτυσσόμενο έμβρυο, οι δυσμενείς επιδράσεις του υποθυρεοειδισμού της μητέρας στη νοητική ανάπτυξη του βρέφους, η άριστη ανταπόκριση των εγκύων στη θεραπεία υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη (LΤ 4 ), το σύνδρομο της θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό, και η σχέση της τελευταίας με μόνιμο υποθυρεοειδισμό(6). Επιπρόσθετα, σε μελέτες που αφορούν ευθυρεοειδικές γυναίκες με θυρεοειδική αυτοανοσία έχει αναφερθεί διπλασιασμός του ποσοστού αποβολών, ενώ σε γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και / ή θυρεοειδική αυτοανοσία έχει βρεθεί αύξηση της επίπτωσης των πρόωρων τοκετών (6, 7). Κατά τη διάρκεια της κύησης, παρατηρούνται σημαντικές μεταβολές στο ορμονικό προφίλ της εγκύου. Το μεγαλύτερο μέρος των θυρεοειδικών ορμονών (τριιωδοθυρονίνη και θυροξίνη) που παράγονται από το θυρεοειδή αδένα μεταφέρεται στον ορό συνδεδεμένο με τη σφαιρίνη που δεσμεύει τη θυροξίνη (thyroxine-binding globulin - ΤΒG), την τρανσθυρετίνη και την αλβουμίνη. Η σύνδεση των θυρεοειδικών ορμονών με την ΤΒG είναι 50 φορές ισχυρότερη από ότι με την τρανσθυρετίνη και φορές, περίπου, ισχυρότερη από ότι με τη λευκωματίνη. Φυσιολογικά, το 75%, της T 4 δεσμεύεται από την ΤΒG, το 20% από την τρανσθυρετίνη και μόλις το 5% από τη λευκωματίνη. Κατά τη διάρκεια της κύησης οι συγκεντρώσεις της Τ 4 αυξάνονται, εξαιτίας της έκκρισης από τα κύτταρα της συγκυτιοτροφοβλάστης hcg, η οποία συνδέει και διεγείρει των υποδοχέα των θυρεοειδικών ορμονών, αλλά και εξαιτίας του διπλασιασμού της συγκέντρωσης της ΤΒG, λόγω των υψηλών συγκεντρώσεων οιστραδιόλης (8). Οι υψηλές συγκεντρώσεις της ΤΒG αυξάνουν τις θέσεις σύνδεσης των θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία με αποτέλεσμα να υπάρχει αρχικά μια τάση μείωση των ελεύθερων κλασμάτων. Το γεγονός αυτό κινητοποιεί την TSH και τελικά έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης των θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία. Η αύξηση των

36 36 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ γλυκοκορτικοειδών που παρατηρείται στην κύηση μπορεί επίσης να επιδράσει στον άξονα υποθαλάμου - υπόφυσης - θυρεοειδή, μειώνοντας την ευαισθησία της υπόφυσης στην TRH και μειώνοντας τελικά τις συγκεντρώσεις της TSH στην κυκλοφορία. Παράλληλα, οι πλακουντιακοί τροφοβλάστες παράγουν και εκκρίνουν στη μητρική και εμβρυική κυκλοφορία τρανσθυρετίνη, αλβουμίνη και τις χαμηλής συγγένειας για την Τ 3 και Τ 4 συνδετικές πρωτεΐνες α-1-αντιθρυψίνη και β-1-όξινη γλυκοπρωτεΐνη (9). Αυτές οι πρωτεΐνες μπορούν να ρυθμίσουν τοπικά την εμβρυο-μητρική ορμονική μεταφορά (9). Τα τροφοβλαστικά κύτταρα έχουν τη δυνατότητα μεταφοράς των συμπλεγμάτων τρανσθυρετίνης - θυρεοειδικών ορμονών από τη μητέρα στο έμβρυο, πιθανά μέσω μιας διαδικασίας ενδοκύττωσης που εξαρτάται από έναν υποδοχέα χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (10). Επιπρόσθετα, παρατηρούνται χαμηλές τιμές Τ 3 και υψηλές τιμές rt 3, εξαιτίας της δράσης της πλακουντιακού τύπου αποϊωδινάσης της ιωδοθυρονίνης. Η δράση της πλακουντιακής αυτής αποϊωδινάσης μπορεί από μόνη της να εξηγήσει κατά ένα μέρος τις αυξημένες απαιτήσεις σε θυροξίνη σε υποθυρεοειδικές γυναίκες που λαμβάνουν υποκατάσταση. Η τρανσθυρετίνη φαίνεται ότι έχει μια προστατευτική δράση έναντι της αποϊωδίωσης των θυρεοειδικών ορμονών μέσα στον πλακούντα, επιτρέποντας υψηλότερες συγκεντρώσεις θυρεοειδικών ορμονών να περνούν στην εμβρυική κυκλοφορία. Χαρακτηριστικά, η προσθήκη μεφαιναμικού οξέως (το οποίο αναστέλλει τη σύνδεση τρανσθυρετίνης -θυρεοειδικών ορμονών) σε πλακουντιακό ιστό, αυξάνει τη δραστηριότητας της τύπου 3 αποϊωδινάσης (10). Ο πλακουντιακός ιστός συνοπτικά, μπορεί μα συνθέτει, εκκρίνει και να υποδέχεται μόρια που εμπλέκονται στη σύνδεση και μεταφορά των θυρεοειδικών ορμονών, αποτελώντας έτσι έναν καλά ρυθμισμένο τοπικό μηχανισμό παροχής θυρεοειδικών ορμονών στο έμβρυο. Κατά τη διάρκεια της κύησης ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να αυξηθεί σε μέγεθος (βρογχοκήλη). Βρογχοκήλη που σχετίζεται με την κύηση εμφανίζεται συχνότερα σε περιοχές του κόσμου με ανεπάρκεια ιωδίου. Αντίθετα, είναι σχετικά σπάνια στην Ελλάδα, όπου θεωρείται ότι υπάρχει επάρκεια ιωδίου. Αν χρησιμοποιηθούν

37 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 37 ευαίσθητες απεικονιστικές τεχνικές, όπως το υπερηχογράφημα, είναι πιθανό να εντοπισθεί αύξηση στο μέγεθος του θυρεοειδή, κατά 10-15%, που δεν είναι εμφανής στην κλινική εξέταση. Οι απαιτήσεις του οργανισμού σε ιώδιο κατά την κύηση είναι αυξημένες καθώς αυξάνεται η παραγωγή T 4 από την έγκυο γυναίκα προκειμένου να διατηρηθεί σε μια κατάσταση ευθυρεοειδισμού. Παράλληλα, κατά τη διάρκεια της κύησης αυξάνεται η κάθαρση του ιωδίου από τους νεφρούς, εξαιτίας της αύξησης της σπειραματικής διήθησης. Αν και αυξάνεται η αποβολή του ιωδίου λόγω έλλειψης ομοιοστατικού μηχανισμού, δεν αυξάνεται αντίστοιχα η πρόσληψη (6, 7, 11). Κατά τις πρώτες 10 έως 12 εβδομάδες της κύησης, το έμβρυο εξαρτάται πλήρως από τη μητέρα, καθώς λαμβάνει από αυτήν, δια μέσου του πλακούντα, τις απαραίτητες ποσότητες της ορμόνης του θυρεοειδή. Στο τέλος του πρώτου τριμήνου, ο θυρεοειδής του εμβρύου αρχίζει να παράγει θυροξίνη. Ωστόσο, το έμβρυο συνεχίζει να εξαρτάται από τη μητέρα για τη λήψη επαρκών ποσοτήτων ιωδίου, που είναι απαραίτητο για τη σύνθεση των ορμονών του θυρεοειδή. Η σοβαρή ανεπάρκεια ιωδίου στην κύηση μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη παραγωγή θυροξίνης από τη μητέρα, ανεπαρκή πλακουντιακή μεταφορά της και τελικά σε σημαντικές διαταραχές της νευρολογικής ανάπτυξης του εμβρύου(6, 7). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) προτείνει την ημερήσια πρόσληψη 250 μικρογραμμαρίων ιωδίου κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας (12), για να διατηρηθεί επαρκής η παραγωγή της θυροξίνης. Το Αμερικανικό Ιατρικό Ινστιτούτο (US Institute of Medicine) συστήνει η ημερήσια πρόσληψη ιωδίου να είναι ίση τουλάχιστον με 220 mcg κατά τη διάρκεια της κύησης και 290 mcg κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Η κανονική δίαιτα στην Ελλάδα περιέχει αρκετό ιώδιο, με αποτέλεσμα η συμπληρωματική χορήγηση να απαιτείται σπάνια. Δεδομένης της ταχύτητας της επιστημονικής προόδου, δεν προκαλεί έκπληξη η έλλειψη ομοφωνίας σε αρκετά θέματα διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης των παθήσεων του θυρεοειδή κατά τη διάρκεια της κύησης. Επιπρόσθετα, ο συγκεκριμένος τομέας δεν αφορά μία πάθηση αλλά ένα σύνολο κλινικών καταστάσεων, όπως ο υποθυρεοειδισμός, ο υπερθυρεοειδισμός, η ύπαρξη

38 38 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ θυρεοειδικών αυτο-αντισωμάτων, η ύπαρξη όζων και η μη ικανοποιητική πρόσληψη ιωδίου με τη διατροφή. Η κύηση μπορεί να επηρεάσει την έκβαση αυτών των καταστάσεων και, αντίστροφα, οι παθήσεις του θυρεοειδή μπορούν να επηρεάσουν την εξέλιξη της κύησης. Ακόμη, οι διαταραχές του θυρεοειδή και η αντιμετώπισή τους μπορούν να επηρεάσουν τόσο την έγκυο, όσο και το αναπτυσσόμενο έμβρυο. Τέλος, οι έγκυες ενδέχεται να βρίσκονται υπό την ταυτόχρονη παρακολούθηση πολλών επαγγελματιών της υγείας, όπως μαιευτήρων - γυναικολόγων, ενδοκρινολόγων, παθολόγων, μαιών και / ή οικογενειακών ιατρών.

39 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Στοιχεία παθολογικής φυσιολογίας: διαταραχές του θυρεοειδή και αναπαραγωγή 2.1. Υπογονιμότητα Η υπογονιμότητα αποτελεί μια συχνή κατάσταση με σημαντικές ψυχολογικές, οικονομικές, δημογραφικές, κοινωνικές και ιατρικές επιπτώσεις. Η ηλικία έναρξης των προσπαθειών αναπαραγωγής αυξάνεται, με τη μέση ηλικία της μητέρας στον πρώτο τοκετό να αυξάνεται κατά ένα χρόνο ανά δεκαετία από το 1970 (13). Παράλληλα με την αύξηση της ηλικίας έναρξης των προσπαθειών αναπαραγωγής παρατηρείται επίσης αυξημένη συχνότητα χρήσης γοναδοτοξικών θεραπειών (14). Το 1965, η 18η συνέλευση του ΠΟΥ αναγνώρισε ότι η δημιουργία οικογένειας θα πρέπει να αποτελεί ελεύθερη επιλογή για κάθε ζευγάρι. Το 2006, η γενική συνέλευση των Ηνωμένων Εθνών υιοθέτησε τη σύσταση να περιληφθεί ο στόχος για τη δυνατότητα πρόσβασης στην Αναπαραγωγική Υγεία για ;όλους στους αναπτυξιακούς στόχους της χιλιετίας (Millennium Development Goal 5, Improve maternal health). Η υπογονιμότητα αποτελεί ιατρική πρόκληση καθώς σε αυτήν εμπλέκεται ένα ζευγάρι και όχι ένας μεμονωμένος ασθενής. Ως υπογονιμότητα ορίζεται ως η αποτυχία σύλληψης ενός ζευγαριού μετά από 12 μήνες συχνών επαφών, χωρίς αντισύλληψη, σε γυναίκες νεότερες των 35 ετών ή μετά από 6 μήνες συχνών επαφών, χωρίς αντισύλληψη, σε γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών. Η ομαλή θυρεοειδική λειτουργία είναι απαραίτητη για την ομαλή λειτουργία των γονάδων και τη διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας (7). Η δυσλειτουργία του θυρεοειδή αδένα είναι ένας γνωστός παράγοντας υπογονιμότητας, καθώς μπορεί να διαταράσσει τον εμμηνορροϊκό κύκλο και να μειώσει, με τον τρόπο αυτό, την πιθανότητα κύησης. Οι επιδράσεις πάντως αυτές της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας είναι αντιστρέψιμες καθώς μετά από ορθή θεραπεία, η λειτουργία των γονάδων αποκαθίσταται (15). Τελευταία, έχει προταθεί ότι πιθανώς οι θυρεοειδικές ορμόνες έχουν βασικό ρόλο κατά τη διαδικασία της εμφύτευσης του εμβρύου στο ενδομήτριο

40 40 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ και της αρχικής ανάπτυξης της τροφοβλάστης (16). Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός και η θυρεοειδική αυτοανοσία φαίνεται ότι σχετίζονται με αυξημένα ποσοστών αυτόματων αποβολών στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Πιθανά, αυτό συμβαίνει μέσω των παρακρινικών και αυτοκρινικών δράσεων των θυρεοειδικών ορμονών στο ενδομήτριο (16). Η θυρεοειδική δυσλειτουργία μπορεί να χωριστεί σε τρεις γενικές κατηγορίες: τη θυρεοτοξίκωση (περίσσεια συγκέντρωσης των θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία που μπορεί να οφείλεται σε υπερθυρεοειδισμό), τον υποθυρεοειδισμό και την παρουσία θυρεοειδικής αυτοανοσίας (thyroid autoimmunity, TAI) με ευθυρεοειδισμό. Η δυσλειτουργία του θυρεοειδή αδένα δεν είναι σπάνια. Ο επιπολασμός του υπερθυρεοειδισμού (λόγω της νόσου Graves) έχει υπολογιστεί σε περίπου σε 1% (17), η επίπτωση του υποθυρεοειδισμού έχει υπολογιστεί να είναι ίση με 3,5 νέα περιστατικά ανά 1000 γυναίκες ανά έτος (18), ενώ η θυρεοειδική αυτοανοσία θεωρείται ότι είναι η πιο συχνή διαταραχή αυτοανοσίας σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας (5-20%), με τον επιπολασμό της να αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας (19) Υπερθυρεοειδισμός Η θυρεοτοξίκωση μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών καταστάσεων, η συχνότερη όμως αιτία σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι η νόσος του Graves (7). Στον πίνακα 1 αναφέρονται όλες οι αιτίες θυρεοτοξίκωσης. Η συσχέτιση του υπερθυρεοειδισμού με την υπογονιμότητα δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς έως σήμερα. Υπάρχουν όμως ενδείξεις ότι κατασταλμένες συγκεντρώσεις της TSH, σε επίπεδα κλινικού ή υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού, ευρίσκονται στο 2,1 % των υπογόνιμων γυναικών (20). Σύμφωνα με την αναδρομική μελέτη των Joshi και συν., 5,8% των θυρεοτοξικών γυναικών είχαν πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή υπογονιμότητα (21). Ο υπερθυρεοειδισμός μεταβάλλει το μεταβολισμό των ορμονών που σχετίζονται με τη λειτουργία των γονάδων και μπορεί να επιδράσει στον καταμήνιο κύκλο. Συγκεκριμένα, παρατηρείται αύξηση των συγκεντρώσεων της

41 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 41 σφαιρίνης που δεσμεύει τις ορμόνες του φύλου (SHBG), της οιστραδιόλης (E 2 ), της τεστοστερόνης και της ανδροστενδιόνης (Δ 4 -A), καθώς επίσης και αναστροφή του λόγου της τεστοστερόνης προς E 2 και της Δ 4 -A σε οιστρόνη (22, 23). Οι συγκεντρώσεις των γοναδοτροπινών (της LH και της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης, FSH) είναι ελαφρώς αυξημένες σε όλες τις φάσεις του κύκλου, πιθανώς λόγω των χαμηλών επιπέδων της ελεύθερης Ε 2. Είναι επίσης δυνατό να παρατηρηθεί αυξημένη περιφερική αρωματοποίηση των ανδρογόνων προς οιστρογόνα, μάλλον λόγω μεταβολών στην αιμάτωση και όχι λόγω άμεσης επίδρασης της θυροξίνης επί του συμπλέγματος της αρωματάσης, αν και τα δεδομένα για τις γοναδοτροπίνες δεν είναι πάντα συνεπή (7). Πίνακας 1. Αιτίες θυρεοτοξίκωσης. Τροποποιημένο από (6). Συχνές αιτίες Άλλες σπάνιες αιτίες Νόσος του Graves Πλασματική θυρεοτοξίκωση Θυρεοειδίτιδα Χοριοκαρκίνωμα Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη Αδένωμα υπόφυσης που παράγει TSH Τοξικό αδένωμα Struma ovarii Περίσσεια ιωδίου Μεταστατικός θυλακιώδης καρκίνος του θυρεοειδή Ιατρογενής θυρεοτοξίκωση Σύνδρομο αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες Στον υπερθυρεοειδισμό οι διαταραχές του καταμήνιου κύκλου είναι περίπου 2.5 φορές συχνότερες από ότι στο γενικό πληθυσμό (24) και οφείλονται στις ορμονικές μεταβολές που παρατηρούνται στον υπερθυρεοειδισμό αλλά και στις επιδράσεις του υπερθυρεοειδισμού σε αιμοστατικούς παράγοντες, όπως ο παράγοντας VIII (25). Οι πιο συχνές διαταραχές είναι η αμηνόρροια, η ολιγομηνόρροια και η ανωοθυλακιορρηξία (15). Η ακριβής αιτιοπαθογένεια της υπογονιμότητας των υπερθυρεοειδικών γυναικών δεν είναι πλήρως γνωστή. Η υπογονιμότητα μπορεί να οφείλεται στις διαταραχές του καταμήνιου κύκλου αλλά μπορεί και να παρατηρηθεί

42 42 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ και σε γυναίκες που διατηρούν ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους (26), που αποτελούν και την πλειοψηφία των υπερθυρεοειδικών γυναικών (27). Ως σήμερα δεν υπάρχει επαρκής ιατρική τεκμηρίωση που θα οδηγούσε στην κατάρτιση κατευθυντηρίων οδηγιών για θεραπεία των υπογόνιμων υπερθυρεοειδικών γυναικών που δεν θα λαμβάνουν θεραπεία για άλλη αιτία (15). Σε κάθε περίπτωση η θεραπεία των υπογόνιμων υπερθυρεοειδικών γυναικών (αντιθυρεοειδικά φάρμακα, ακτινοβολία με ιώδιο, επέμβαση) συνήθως διορθώνει τις διαταραχές του καταμήνιου κύκλου. Η χρήση της ακτινοβολίας με ιώδιο πρέπει να γίνεται με προσοχή στις γυναίκες με υπογονιμότητα, καθώς η κύηση πρέπει να αποφεύγεται για προληπτικούς λόγους τουλάχιστον για έξι μήνες μετά την εφαρμογή της (7) Υποθυρεοειδισμός Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός μπορεί να έχει δραματικές επιπτώσεις σε κάθε στάδιο της γυναικείας αναπαραγωγικής λειτουργίας (28, 29). Επί του συνόλου των υπογόνιμων γυναικών το 3,3% πάσχει από κλινικό υποθυρεοειδισμό όπως και το 6,3% των γυναικών με ωοθηκική δυσλειτουργία (30). Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στο μεταβολισμό των ορμονών που εμπλέκονται στη λειτουργία των γονάδων, οδηγώντας τελικά σε διαταραχές του καταμήνιου κύκλου των υποθυρεοειδικών γυναικών. Στις γυναίκες με υποθυρεοειδισμό παρατηρούνται χαμηλές συγκεντρώσεις Ε 2 και τεστοστερόνης λόγω μειωμένης ηπατικής παραγωγής της SHBG, αλλά διατηρούν φυσιολογικά ή αυξημένα τα επίπεδα των ελεύθερων κλασμάτων τους. Η E 2 και η οιστρόνη μεταβολίζονται προς οιστριόλη με ελάττωση της 2-υδροξυοιστρόνης και του μεταβολίτη της 2-μεθυοιστρόνης ενώ η τεστοστερόνη μεταβολίζεται εκλεκτικά περισσότερο προς την Δ 4 -Α αντί της ανδροστερόνης. Στις γυναίκες με υποθυρεοειδισμό παρατηρείται επίσης μειωμένη κάθαρση της Δ 4 -Α και της οιστρόνης και αύξηση της αρωματοποίησής τους στους περιφερικούς ιστούς καθώς και αύξηση της κάθαρσης της οιστριόλης (31). Ο υποθυρεοειδισμός συσχετίζεται επίσης με αυξημένες συγκεντρώσεις προλακτίνης (PRL), πιθανά λόγω της διεγερτικής δράσης της ΤRH στην έκκριση, εκτός της TSH

43 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 43 και της PRL. Σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί μειωμένη ή καθυστερημένη απάντηση της LH στην εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (GnRH) (32). Στον υποθυρεοειδισμό οι διαταραχές του καταμήνιου κύκλου είναι περίπου 3 φορές συχνότερες από ότι στο γενικό πληθυσμό. Η πιο συχνή διαταραχή είναι η ολιγομηνόρροια, αν και μπορεί να παρατηρηθούν αμηνόρροια και πολυμηνόρροια (7). Σε κάθε περίπτωση η υποκατάσταση με θυροξίνη βελτιώνει το ορμονικό προφίλ, αποκαθιστά τους χαρακτήρες της εμμήνου ρύσεως και αυξάνει την πιθανότητα για αυτόματη σύλληψη (7, 15) Θυρεοειδική αυτοανοσία σε ευθυρεοειδικές γυναίκες Η θυρεοειδική αυτοανοσία αποτελεί την πιο συχνή αυτοάνοση ενδοκρινοπάθεια σε γυναίκες της παραγωγικής ηλικίας (33). Έχει παρατηρηθεί αυξημένη συχνότητα θυρεοειδικής αυτοανοσίας μεταξύ των υπογόνιμων γυναικών (34), αν και η ετερογένεια τόσο των σχετικών μελετών όσο και του υπό μελέτη πληθυσμού δεν επιτρέπει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Η παρουσία πάντως ενδομητρίωσης ή πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας μπορεί να δικαιολογήσει τον έλεγχο για παρουσία θυρεοειδικής αυτοανοσίας ή δυσλειτουργίας (35), στα πλαίσια της γενικότερης κατάστασης αυτοανοσίας των ασθενών αυτών Επιπλοκές της κύησης Υπερθυρεοειδισμός Το 80% έως 85% της θυρεοτοξίκωσης της εγκύου οφείλεται σε νόσο του Graves. Εμφανίζεται με συχνότητα 1 στις 1500 κυήσεις. Μερικές φορές, τα πολύ υψηλά επίπεδα hcg που εμφανίζονται σε βαριές μορφές ναυτίας και εμέτων (υπερέμεση της κύησης) είναι δυνατόν να προκαλέσουν παροδικό υπερθυρεοειδισμό. Η διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού μπορεί να είναι δύσκολη κατά τη διάρκεια της κύησης, καθώς το σπινθηρογράφημα αντενδείκνυται, εξαιτίας του ποσού της ραδιενέργειας που μπορεί

44 44 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ να συγκεντρωθεί στο θυρεοειδή του εμβρύου. Συνεπώς, η διάγνωση βασίζεται στο προσεκτικό ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο. Η νόσος του Graves μπορεί να εμφανισθεί για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου ή να παρουσιάσει έξαρση κατά το διάστημα αυτό, σε γυναίκα που είναι γνωστό ότι έχει την ασθένεια. Εκτός από τα κλασικά συμπτώματα του υπερθυρεοειδισμού, η ανεπαρκής αντιμετώπιση του μητρικού υπερθυρεοειδισμού μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό και σε μια σοβαρή επιπλοκή, την προεκλαμψία. Επιπρόσθετα, γυναίκες με ενεργό νόσο του Graves κατά τη διάρκεια της κύησης είναι σε υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν βαρύ υπερθυρεοειδισμό (κρίση θυρεοτοξίκωσης). Η νόσος του Graves συχνά βελτιώνεται κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου αλλά μπορεί να επιδεινωθεί κατά τη λοχεία. Οι κίνδυνοι για το έμβρυο από τη νόσο του Graves οφείλονται σε έναν από τους τρεις μηχανισμούς: Υπερθυρεοειδισμός της μητέρας που δεν ελέγχεται. Ο υπερθυρεοειδισμός που δεν ελέγχεται έχει συσχετιστεί με εμβρυϊκή ταχυκαρδία (ταχύς καρδιακός ρυθμός), μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά, προωρότητα, θνησιγενή νεογνά και εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών. Γι αυτούς τους λόγους είναι πολύ σημαντική η αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού στη μητέρα. Πολύ υψηλές συγκεντρώσεις ανοσοσφαιρινών που διεγείρουν το θυρεοειδή (TSI). Η νόσος του Graves είναι μια αυτοάνοση διαταραχή, που οφείλεται στην παραγωγή αντισωμάτων που διεγείρουν το θυρεοειδή αδένα. Τα TSI διέρχονται μέσω του πλακούντα και μπορεί να δράσουν στον θυρεοειδή του εμβρύου. Αν και δεν είναι σύνηθες (2% έως 5% των περιπτώσεων νόσου του Graves κατά τη διάρκεια της κύησης), υψηλές συγκεντρώσεις TSI της μητέρας μπορεί να προκαλέσουν εμβρυϊκό ή νεογνικό υπερθυρεοειδισμό. Η μέτρηση των TSI στη μητέρα με νόσο του Graves πραγματοποιείται συνήθως κατά το τρίτο τρίμηνο. Στη μητέρα με νόσο του Graves, για την οποία απαιτείται η χορήγηση αντιθυρεοειδικών σκευασμάτων, ο νεογνικός

45 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 45 υπερθυρεοειδισμός που οφείλεται στα TSI της μητέρας είναι σπάνιος, επειδή και τα αντιθυρεοειδικά διέρχονται τον πλακούντα. Μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για το έμβρυο εάν η μητέρα είχε στο παρελθόν αντιμετωπιστεί για τη νόσο του Graves (για παράδειγμα με ραδιενεργό ιώδιο ή με χειρουργική επέμβαση) και δεν χρειάζεται πλέον τη χορήγηση αντιθυρεοειδικών. Αντιθυρεοειδικά σκευάσματα. Η καρβιμαζόλη, η θειαμαζόλη και η προπυλθειουρακίλη είναι τα διαθέσιμα φάρμακα για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού στην Ελλάδα. Και τα τρία αυτά σκευάσματα διέρχονται τον πλακούντα και μπορούν, πιθανόν, να επηρεάσουν τη θυρεοειδική λειτουργία του εμβρύου και να προκαλέσουν σε αυτό βρογχοκήλη. Ιστορικά, η προπυλθειουρακίλη ήταν το σκεύασμα εκλογής για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού στη μητέρα, πιθανόν επειδή η δίοδος μέσω του πλακούντα είναι λιγότερη από αυτή της καρβιμαζόλης και της θειαμαζόλης. Πρόσφατες έρευνες όμως ανέδειξαν την ηπατοτοξικότητα της προπυλθειουρακίλης, αναγκάζοντας τον Αμερικανικό οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων (FDA) να προχωρήσει σε έγγραφη προειδοποίηση για πιθανή ηπατική βλάβη από τη χρήση της προπυλθειουρακίλης (36). Σήμερα η προπυλθειουρακίλη αποτελεί φάρμακο εκλογής μόνο για το πρώτο τρίμηνο της κύησης (29, 37). Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τη χορήγηση της μικρότερης δυνατής δόσης των σκευασμάτων για τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού στη μητέρα, ώστε να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού στο έμβρυο ή στο νεογνό (29, 37). Σε κάθε περίπτωση πάντως, θα πρέπει να προτιμάται η επίτευξη ριζικής θεραπείας πριν την έναρξη των προσπαθειών αναπαραγωγής. Ο ήπιος υπερθυρεοειδισμός (ελαφρά αυξημένες συγκεντρώσεις θυροξίνης, πολύ λίγα συμπτώματα) συχνά παρακολουθείται στενά, χωρίς ειδική θεραπεία. Όταν ο υπερθυρεοειδισμός είναι αρκετά σοβαρός ώστε να απαιτείται θεραπεία, τα αντιθυρεοειδικά σκευάσματα αποτελούν τη θεραπεία εκλογής, με πρώτη επιλογή την προπυλθειουρακίλη. Ο στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθούν τα επίπεδα της ελεύθερης Τ 3 και Τ 4 της μητέρας στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, με τη χαμηλότερη δυνατή δόση αντιθυρεοειδικής αγωγής. Στοχεύοντας σε αυτές τις συγκεντρώσεις

46 46 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ ελεύθερων ορμονών, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος ανάπτυξης υποθυρεοειδισμού ή βρογχοκήλης στο έμβρυο. Ο υποθυρεοειδισμός της μητέρας θα πρέπει να αποφεύγεται. Η θεραπεία θα πρέπει να παρακολουθείται στενά κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε γυναίκες που δεν είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν φαρμακευτικά (π.χ. αυτές που εμφανίζουν αλλεργική αντίδραση στα φάρμακα), η χειρουργική επέμβαση αποτελεί αποδεκτή εναλλακτική λύση. Η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδή συνίσταται σπάνια σε εγκύους, εξαιτίας των κινδύνων που εγκυμονούν τόσο η αναισθησία όσο και η επέμβαση για τη μητέρα και για το έμβρυο. Το ραδιενεργό ιώδιο αντενδείκνυται για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού κατά την κύηση, καθώς διέρχεται εύκολα τον πλακούντα και προσλαμβάνεται από το θυρεοειδή του εμβρύου (29, 37). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή του αδένα και μόνιμο υποθυρεοειδισμό. Οι β-αναστολείς μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της κύησης για να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση σημαντικής ταχυκαρδίας, εξαιτίας του υπερθυρεοειδισμού. Η χρησιμοποίησή τους πρέπει, ωστόσο, να γίνεται με φειδώ, καθώς, σε μακρόχρονη χρήση τους, έχει αναφερθεί ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. Συνήθως, οι β-αναστολείς είναι απαραίτητοι έως ότου ο υπερθυρεοειδισμός ελεγχθεί με αντιθυρεοειδικά σκευάσματα. Η νόσος του Graves επιδεινώνεται στην επιλόχειο περίοδο, συνήθως στους τρεις πρώτους μήνες μετά τον τοκετό. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, απαιτούνται υψηλότερες δόσεις αντιθυρεοειδικών σκευασμάτων, καθώς και στενή παρακολούθηση της θυρεοειδικής λειτουργίας Υποθυρεοειδισμός Κατά τη διάρκεια της κύησης, το 2,5%, περίπου, των γυναικών έχει ελαφρά αυξημένη TSH (μεγαλύτερη από 6 μιu/ml) και το 0,4% ακόμη πιο αυξημένες συγκεντρώσεις (TSH μεγαλύτερη από 10 μιu/ml). Η συχνότερη αιτία υποθυρεοειδισμού στην κύηση είναι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Ο υποθυρεοειδισμός που εμφανίζεται κατά

47 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 47 τη διάρκεια της κύησης μπορεί να οφείλεται σε πρώτη εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, σε ανεπαρκή αντιμετώπιση της εγκύου με γνωστό υποθυρεοειδισμό, ή σε υπερθεραπεία γυναίκας με υπερθυρεοειδισμό με αντιθυρεοειδικά σκευάσματα. Ο υποθυρεοειδισμός που αντιμετωπίζεται ανεπαρκώς ή καθόλου έχει συσχετιστεί με αναιμία της μητέρας, μυοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, προεκλαμψία, ανωμαλίες του πλακούντα, νεογνά χαμηλού βάρους γέννησης και αιμορραγία μετά τον τοκετό. Αυτές οι επιπλοκές είναι πιο πιθανό να συμβούν σε γυναίκες με σοβαρό υποθυρεοειδισμό. Οι περισσότερες γυναίκες με ήπιο υποθυρεοειδισμό μπορεί να μην έχουν συμπτώματα ή να αποδίδουν τα συμπτώματα στην κύηση. Η θυροξίνη είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη του εγκεφάλου του εμβρύου. Παιδιά που έχουν γεννηθεί με συγγενή υποθυρεοειδισμό (απουσία θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη γέννηση) μπορεί να έχουν βαριές νοητικές, νευρολογικές και αναπτυξιακές ανωμαλίες, εφ όσον η πάθηση δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα. Όλα τα νεογέννητα στην Ελλάδα ελέγχονται για συγγενή υποθυρεοειδισμό, έτσι ώστε να μπορούν να αντιμετωπιστούν με θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη το συντομότερο δυνατό. Η επίδραση του υποθυρεοειδισμού της μητέρας στην ανάπτυξη του εγκεφάλου του εμβρύου δεν είναι τόσο σαφής. Σοβαρός υποθυρεοειδισμός, που δεν αντιμετωπίζεται, μπορεί να οδηγήσει σε ελαττωμένη ανάπτυξη του εγκεφάλου. Αυτό παρατηρείται ιδιαίτερα όταν ο υποθυρεοειδισμός της μητέρας οφείλεται σε έλλειψη ιωδίου. Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι ήπιες εγκεφαλικές ανωμαλίες μπορεί να παρουσιαστούν σε νεογνά γυναικών με ήπιο υποθυρεοειδισμό, που δεν αντιμετωπίστηκε κατά τη διάρκεια της κύησης (7, 38). Παρόλα αυτά, δεν υπάρχει ακόμη συμφωνία απόψεων σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο όλων των γυναικών για υποθυρεοειδισμό κατά τη διάρκεια της κύησης (29, 37). Ωστόσο, αυξάνονται συνεχώς οι συγγραφείς που συστήνουν τον έλεγχο της TSH είτε πριν η γυναίκα μείνει έγκυος είτε μόλις η κύηση επιβεβαιωθεί (39). Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για γυναίκες υψηλού κινδύνου για νόσο του θυρεοειδή, όπως αυτές με προηγούμενη θεραπεία για υπερθυρεοειδισμό, με οικογενειακό ιστορικό θυροειδικής νόσου και σε αυτές με

48 48 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ βρογχοκήλη (29, 37). Γυναίκες με επιβεβαιωμένο υποθυρεοειδισμό, θα πρέπει να ελέγχουν την TSH μόλις επιβεβαιωθεί η κύηση, καθώς οι ανάγκες για θυροξίνη αυξάνονται, οδηγώντας στην ανάγκη για αύξηση της δόσης της θυροξίνης. Oι θυρεοειδικές ορμόνες κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να υψηλές, χαμηλές ή φυσιολογικές (πίνακας 2). Πίνακας 2. Θυρεοειδικές ορμόνες κατά τη διάρκεια της κύησης. Πρώτο τρίμηνο Δεύτερο τρίμηνο Τρίτο τρίμηνο TSH Φυσιολογική ή Φυσιολογική Φυσιολογική ελαττωμένη ft 4 Φυσιολογική Φυσιολογική Φυσιολογική ft 3 Φυσιολογική Φυσιολογική Φυσιολογική Ολική T 4 Υψηλή Υψηλή Υψηλή Ολική T 3 Υψηλή Υψηλή Υψηλή Η δόση της θυροξίνης θα πρέπει να προσαρμόζεται, έτσι ώστε η TSH να παραμείνει σε φυσιολογικά όρια. Οι ανάγκες σε λεβοθυροξίνη αυξάνονται κατά τη διάρκεια της κύησης, συχνά κατά 30% - 50%. Ιδανικά, οι γυναίκες με υποθυρεοειδισμό πρέπει να βελτιστοποιούν τη δόση της λεβοθυροξίνης, πριν καταστούν έγκυες. Οι εξετάσεις για τη λειτουργία του θυρεοειδής θα πρέπει να πραγματοποιούνται κάθε 6 έως 8 εβδομάδες, περίπου, κατά τη διάρκεια της κύησης, για να επιβεβαιώνεται ότι η λειτουργία του θυρεοειδή παραμένει φυσιολογική (40). Αν απαιτηθεί αλλαγή στη δόση της λεβοθυροξίνης, οι επόμενες εξετάσεις θα πρέπει να διενεργούνται μετά από 4 εβδομάδες (40). Αμέσως μετά τον τοκετό, η γυναίκα μπορεί να επιστρέψει στη δόση της λεβοθυροξίνης που λάμβανε πριν την κύηση (29, 37). Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι τα σκευάσματα που περιέχουν σίδηρο ή ασβέστιο, εάν δεν ληφθούν σωστά, μπορεί να ελαττώσουν την απορρόφηση της θυροξίνης.

49 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Θυρεοειδική αυτοανοσία σε ευθυρεοειδικές γυναίκες Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Endocrine Society, οι γυναίκες με θυρεοειδική αυτοανοσία που είναι ευθυρεοειδικές στα πρώτα στάδια της κύησης βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υποθυρεοειδισμού και για το λόγο αυτό πρέπει να ελέγχονται κάθε 4 με 6 εβδομάδες για πιθανή αύξηση της TSH για συγκεντρώσεις υψηλότερες από αυτές που συνιστώνται για την κύηση (40). Σε μελέτες που αφορούν ευθυρεοειδικές γυναίκες με θυρεοειδική αυτοανοσία, έχει αναφερθεί διπλασιασμός του ποσοστού αποβολών και αυξημένη συχνότητα πρόωρων τοκετών (μεταξύ 2 και 3-υψηλότερη από ότι στις έγκυες γυναίκες χωρίς θυρεοειδική αυτοανοσία) και χαμηλό βάρος γέννησης. Σύμφωνα με μια μελέτη των Negro και συν. (41) τα ποσοστά του πρόωρου τοκετού ήταν υψηλότερα (22,4%) στις γυναίκες με θυρεοειδική αυτοανοσία που δεν ελάμβαναν θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη σε σχέση με αυτές που ελάμβαναν θυροξίνη (7%) ή σε σχέση με τις γυναίκες χωρίς θυρεοειδική αυτοανοσία (8,2%) (p < 0,05).

50

51 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Η λειτουργία του θυρεοειδή κατά τη διέγερση των ωοθηκών 3.1. Μέθοδοι διέγερσης των ωοθηκών στα πλαίσια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής H κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση (in vitro fertilization - IVF) και η ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου (intra-cytoplasmic sprem injection - ICSI) εφαρμόζονται σε ένα ευρύ φάσμα αιτιών υπογονιμότητας, όπως η ανωοθυλακιορρηξία, οι σαλπιγγικές αποφράξεις, η υπογονιμότητα ανδρικής αιτιολογίας και η ανεξήγητη υπογονιμότητα. Η διέγερση των ωοθηκών (ovarian stimulation - OS) αποτελεί κοινή πρακτική κατά τη διαδικασία των IVF και ICSI. Η προετοιμασία αυτή για την εφαρμογή μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνει τη ρύθμιση του υποφυσιακού-γοναδικού άξονα (π.χ. GnRH-αγωνιστές ή ανταγωνιστές), διέγερση της ωοθήκης (π.χ. ανασυνδυασμένη FSH) και ωοθυλακιορρηξία [π.χ. hcg]. Η ρύθμιση του υποφυσιακού-γοναδικού άξονα μπορεί να γίνει με δύο πρωτόκολλα: το μακρύ και το βραχύ. Το μακρύ πρωτόκολλο περιλαμβάνει την προς τα κάτω ρύθμιση (καταστολή ή εξάντληση) του άξονα υπόφυσης-ωοθήκης με την παρατεταμένη χρήση GnRH-αγωνιστή (Gonadotropin Releasing Hormone agonist) και την OS, που περιλαμβάνει την εφαρμογή FSH, αμέσως μετά την καταστολή του άξονα (10 με 14 μέρες μετά την έναρξη χορήγησης του GnRH αγωνιστή). Το βραχύ (short) πρωτόκολλο παραλείπει την καταστολή του άξονα υπόφυσης-ωοθήκης και περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων για τη υπερδιέγερση των ωοθηκών. Στις ασθενείς στις οποίες εφαρμόζεται το βραχύ πρωτόκολλο χορηγούνται ενέσιμες γοναδοτροπίνες (συνήθως ανάλογα FSH) κάτω από συνεχή έλεγχο (επίπεδα οιστραδιόλης, γυναικολογικοί υπέρηχοι για ανάπτυξη ωοθυλακίων). Η διαδικασία αυτή συνήθως κρατά περίπου 10 ημέρες. Κατά τις τελευταίες μέρες της διέγερσης χορηγούνται συνήθως GnRH ανταγωνιστές για να εμποδίσουν τη φυσιολογική αιχμή

52 52 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ της LH και να επιτρέψουν την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με τη χρήση ενέσιμης hcg Πρωτόκολλα GnRH αγωνιστών Ο συνδυασμός εξωγενών γοναδοτροπινών με έναν αγωνιστή της έκκρισης γοναδοτροπίνης έχει χρησιμοποιηθεί για την καταστολή της έκκρισης FSH και LH από την υπόφυση και έχει συσχετισθεί με υψηλά ποσοστά κύησης. Τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα των GnRH- αγωνιστών περιλαμβάνουν τα χαμηλά ποσοστά ακύρωσης των κύκλων, λόγω πρόληψης των πρόωρων αιχμών της LH και της ωχρινοποίησης, βελτιστοποίηση της στρατολόγησης των ωοθυλακίων, επιτρέποντας την ανάκτηση μεγαλύτερου αριθμού ωαρίων και βελτίωση του προγράμματος διαχείρισης των ασθενών. Μακρύ πρωτόκολλο. GnRH αγωνιστής 0,1 mg ξεκινώντας από την ωοθυλακική ή ωχρινική φάση (21η ημέρα) του προηγούμενου κύκλου μέχρι τη χορήγηση της hcg. Δύο τρόποι χορήγησης των GnRH-αγωνιστών μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να οδηγήσουν σε απευαισθητοποίηση της υπόφυσης στο μακρύ πρωτόκολλο: καθημερινή χαμηλή δόση (0,1 mg) GnRH-αγωνιστών ή χορήγηση υψηλότερων δόσεων (3,75 mg, depot) αναλόγων μακράς δράσης. Το μακρύ πρωτόκολλο (long protocol) χρησιμοποιείται συνήθως σε νορμο-γοναδοτροπικές γυναίκες, όπου η χορήγηση GnRH-αγωνιστών ξεκινά από τη μέση της ωχρινικής φάσης του προηγούμενου κύκλου. Βραχύ πρωτόκολλο. GnRH αγωνιστής 0,1 mg ξεκινώντας από την 1η ή 3η μέρα της διέγερσης μέχρι τη χορήγηση της hcg Υπερβραχύ πρωτόκολλο. GnRH αγωνιστής 0,1 mg που χορηγείται από τη 2η ως την 4η ημέρα της διέγερσης.

53 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Πρωτόκολλα GnRH ανταγωνιστών Η χρήση GnRH ανταγωνιστών έχει συσχετιστεί με χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS), με επιπλέον μείωση του κινδύνου με τη χρήση GnRH αγωνιστών για την τελική ωρίμανση του ωαρίου (42, 43). Στην εικόνα 3 παρουσιάζονται συνοπτικά τα πρωτόκολλα υπερδιέγερσης των ωοθηκών με τη χρήση GnRH ανταγωνιστών. Στο σταθερό πρωτόκολλο μονής δόσης (single dose fixed protocol) χορηγείται μία μόνο ένεση GnRH ανταγωνιστή την 7η με 8η ημέρα της διέγερσης. Στο σταθερό πρωτόκολλο πολλαπλών δόσεων χορηγούνται πολλαπλές δόσεις GnRH ανταγωνιστή μέχρι τη μέρα χορήγησης hcg σύμφωνα με το πρωτόκολλο, ενώ στο ευέλικτο πρωτόκολλο πολλαπλών δόσεων η χορήγηση GnRH ανταγωνιστή δεν ξεκινά μια καθορισμένη ημέρα αλλά εξαρτάται από το μέγεθος των ωοθυλακίων και τις συγκεντρώσεις της E 2. Το ευέλικτο πρωτόκολλο πολλαπλών δόσεων είναι εξίσου αποτελεσματικό με το σταθερό πρωτόκολλο πολλαπλών δόσεων, συσχετίζεται με μεγαλύτερες συγκεντρώσεις E 2 και μειώνει τη χρησιμοποιούμενη ποσότητα GnRH ανταγωνιστών (44).

54 54 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εικόνα 3. Πρωτόκολλα υπερδιέγερσης των ωοθηκών με τη χρήση GnRH ανταγωνιστών. Τροποποιημένη από (45). Όταν η ωρίμανση των ωοθυλακίων κρίνεται επαρκής, γίνεται η χορήγηση της hcg. Η λήψη των ωαρίων γίνεται 48 ώρες μετά με την υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διακολπική εισαγωγή βελόνης, η οποία αφού διατρήσει το κολπικό τοίχωμα, φθάνει στις ωοθήκες και αναρροφά τα ωοθυλάκια (Εικόνες 3, 4).

55 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 55 Ωοθυλάκιο βελόνη Κεφαλή υπερήχου Εικόνα 4. Αναρρόφηση ωοθυλακίων. Η ποιότητα του κάθε ωαρίου εξαρτάται από το πυρηνικό και μιτοχονδριακό του γένωμα, αλλά και από το μικρο-περιβάλλον της ωοθήκης και του προωοθυλακιορρηκτικού ωοθυλακίου, το οποίο επηρεάζει τη μεταγραφή και τη μετάφραση και τελικά, με τον τρόπο αυτό, την ωριμότητα του κυτταροπλάσματος. Σε αντίθεση μάλιστα με ό,τι συμβαίνει in vivo, οι διαδικασίες της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής παρακάμπτουν την πολύπλοκη διαδικασία επιλογής του επικρατούντος ωοθυλακίου και επιτρέπει την ωρίμανση περισσότερων του ενός ωοκυττάρων, συχνά χαμηλότερης όμως ποιότητας (46). Η υπερδιέγερση της ωοθήκης είτε με τη χρήση GnRH-αγωνιστών, είτε με τη χρήση GnRH-ανταγωνιστών είναι ελεγχόμενη. Σε περίπτωση υπερβολικής, μη ελεγχόμενης απάντησης των ωοθηκών εμφανίζεται το OHSS. Το ΟHSS είναι μια επικίνδυνη για τη ζωή επιπλοκή και απαιτεί στενή ιατρική παρακολούθηση. To ΟΗSS έχει συσχετιστεί με τη χορήγηση hcg στα πλαίσια της διέγερσης των ωοθηκών, ενώ υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για την πιθανή σχέση των θυρεοειδικών ορμονών στην παθογένεια του συνδρόμου, καθώς υψηλές συγκεντρώσεις TSH είναι δυνατό να διεγείρουν τον μεταλλαγμένο υποδοχέα της FSH (47).

56 56 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση για τις μακροχρόνιες επιπλοκές της IVF έδειξε αυξημένη επίπτωση υψηλής αρτηριακής πίεσης, αυξημένη γλυκόζη νηστείας, αυξημένο ολικό λίπος σώματος, αυξημένη οστική ηλικία και πιθανή υποκλινική διαταραχή του θυρεοειδούς αδένα στα παιδιά που έχουν συλληφθεί με IVF (48). Συνολικά οι επιπλοκές που έχουν συσχετιστεί με την εφαρμογή μεθόδων ΙVF παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 3. Πίνακας 3. Επιπλοκές που έχουν συσχετιστεί με την εφαρμογή μεθόδων ΙVF (49). Κατάσταση Σχετικός κίνδυνος 95% διαστήματα εμπιστοσύνης Συγγενείς ανωμαλίες 1,67 1,33 2,09 Περιγεννητική αιμορραγία 2,49 2,30 2,69 Υπερτασικές διαταραχές της 1,49 1,39 1,59 κύησης Πρώιμη ρήξη των υμένων 1,16 1,07 1,26 Καισαρική τομή 1,56 1,51 1,60 Σακχαρώδης διαβήτης της 1,48 1,33 1,66 κύησης Πρόκληση τοκετού 1,18 1,10 1,28 Μικρό για την ηλικία κύησης 1,39 1,27 1,53 νεογνό Πρόωρος τοκετός 1,54 1,47 1,62 Χαμηλό βάρος γέννησης 1,65 1,56 1,75 Περιγεννητική θνησιμότητα 1,87 1,48 2,37

57 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Λειτουργία του θυρεοειδή κατά τη διάρκεια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής Η μελέτη της λειτουργίας του θυρεοειδή κατά τη διάρκεια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αποτελεί πεδίο συζήτησης και έρευνας τα τελευταία χρόνια (6), καθώς οι μέθοδοι εξωσωματικής γονιμοποίησης κερδίζουν συνεχώς έδαφος και οι διαταραχές του θυρεοειδή αδένα είναι σχετικά συχνές σε γυναίκες παραγωγικής ηλικίας. Σύμφωνα με την European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), το 0,8% - 4,1% των παιδιών στην Ευρώπη γεννιούνται με τη βοήθεια μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης (50). Από την άλλη, ο επιπολασμός του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού και της θυρεοειδικής αυτοανοσίας κυμαίνονται από 2 σε 4% (51) και από 5 σε 15% (8), αντίστοιχα, σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν Κατευθυντήριες Οδηγίες από τρεις διαφορετικούς οργανισμούς για τη διαχείριση της θυρεοειδικής δυσλειτουργίας κατά τη διάρκεια της κύησης και της λοχείας (29, 37, 39). Ο προληπτικός όμως έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας και της θυρεοειδικής αυτοανοσίας δεν περιλαμβάνονται στην βασική αρχική διερεύνηση των γυναικών στις οποίες πρόκειται να εφαρμοστούν μέθοδοι εξωσωματικής γονιμοποίησης. Δεν υπάρχουν επίσης οδηγίες, κοινά αποδεκτές, όσον αφορά τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ευθυρεοειδικών γυναικών με ΤΑΙ ή των γυναικών με οριακή δυσλειτουργία του θυρεοειδή που πρόκειται να υποβληθούν σε IVF. Η εφαρμογή μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ART, Αssisted Reproduction Technology) εμπλέκει πολλούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και δημιουργεί νέα ερευνητικά ερωτήματα. Υπάρχουν σήμερα αρκετές ενδείξεις ότι οι η OS μπορεί να εμπλέκεται στη θυρεοειδική λειτουργία, λειτουργώντας επιβαρυντικά προς αυτήν (52, 53), αν και οι σχετικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί δεν έχουν ακόμα διευκρινιστεί πλήρως. Έχει προταθεί (53) ότι οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα οιστραδιόλης, η οποία, με τη σειρά της, προάγει την ηπατική παραγωγή TBG. Καθώς αυξάνεται η ΤΒG, η Τ 4 ελαττώνεται, γεγονός που, αν δεν αντιρροπισθεί, μπορεί να οδηγήσει σε προσωρινό

58 58 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ υποθυρεοειδισμό. Οι αυξημένες ανάγκες για Τ 4 εγκαθίστανται πιο γρήγορα και σε σημαντικότερο βαθμό όταν η κύηση έχει επιτευχθεί με IVF ή ICSI, πιθανόν εξαιτίας των μεγαλύτερων συγκεντρώσεων E 2 που σημειώνονται κατά τη διαδικασία της OS (54). Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η E 2 μπορεί να δράσει βλαπτικά στην κινητική και την κατανομή των θυρεοειδικών ορμονών (7). Όσον αφορά τη δράση της OS σε γυναίκες με θυρεοειδική αυτοανοσία, είναι πιθανό να εμπλέκονται και άλλοι, ανοσιακοί μηχανισμοί. Καθώς είναι γνωστό ότι η OS προκαλεί μια αύξηση των κυκλοφορούντων οιστρογόνων (53), τα οιστρογόνα με τη σειρά τους μπορούν να καταστείλουν τις Τ-βοηθητικές Th1-μεσολαβούμενες αντιδράσεις και να διεγείρει τις Τ-βοηθητικές Th2-μεσολαβούμενες ανοσολογικές αντιδράσεις (55). Για το λόγο αυτό θα μπορούσε να υποθέσει κανείς ότι η θυρεοειδική αυτοανοσία, που είναι Τ-βοηθητική 1 κυτταρο-μεσολαβούμενη αυτοανοσία [(Th)1-cell-mediated autoimmunity] προς τα θυρεοειδικά κύτταρα (56), αναμένεται να βελτιωθεί μετά την OS. H ταχεία αύξηση των συγκεντρώσεων των οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της OS θα μπορούσε επίσης να έχει κεντρική δράση στην TRH, καθώς σύμφωνα με πειραματικά μοντέλα που έχουν εφαρμοστεί σε πειραματόζωα είναι πιθανό η 17β-οιστραδιόλη να ρυθμίζει τα επίπεδα του PVN-TRH mrna in vivo (57). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Endocrine Society του 2007 σχετικά με τη θυρεοειδική νόσο κατά την κύηση, οι συγκεντρώσεις της TSH σε έγκυες γυναίκες που βρίσκονται υπό αγωγή με θυροξίνη πρέπει να είναι μικρότερες από 2,5 miu/l κατά το πρώτο τρίμηνο και μικρότερες από 3,0 miu/l κατά τα επόμενα τρίμηνα (8).

59 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 59 Σε μια από τις πρώτες μελέτες που διεξήχθησαν για τη διερεύνηση της θυρεοειδικής λειτουργίας (52) σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών παρατηρήθηκε αύξηση στις συγκεντρώσεις της TSH και ελάττωση σε αυτές της Τ 4, αν και δεν αναφερόταν δεδομένα για την κατάσταση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας. Oι Poppe και συν. (53) (2004) μελέτησαν γυναίκες που υποβλήθηκαν σε IVF κατά τα αρχικά στάδια της κύησης και κατέληξαν ότι η παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων αποτελούσε ένδειξη για μειωμένα «αποθέματα της θυρεοειδικής δεξαμενής». Σε μεταγενέστερη μελέτη της, η ίδια ερευνητική ομάδα (58) παρακολούθησε 77 γυναίκες χωρίς θυρεοειδική νόσο και διαπίστωσε ότι η IVF / ICSI επηρέασε σημαντικά τη θυρεοειδική λειτουργία των γυναικών, όχι όμως και την πορεία ή την έκβαση της κύησης. Πρόσφατα (59), μελετήθηκαν αναδρομικά δύο γυναίκες με υποθυρεοειδισμό υπό αγωγή κατά τη διάρκεια κύκλων IVF. Παρά την αρχική ευθυρεοειδική τους κατάσταση, στις δυο γυναίκες σημειώθηκε αύξηση στις συγκεντρώσεις της TSH σε υποθυρεοειδικά επίπεδα κατά τη διάρκεια της OS, ακόμα και σε απουσία κύησης. Στη μελέτη τους οι Reh και συν. (60) δε βρήκαν καμία απόδειξη ελαττωμένων θυρεοειδικών αποθεμάτων σαν αποτέλεσμα της μέγιστης συγκέντρωσης οιστρογόνων ( pg/ml) την ώρα της χορήγησης της hcg στα πλαίσια της OS. Tέλος, δεν είναι γνωστή οποιαδήποτε σχέση των μεταβολών της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά την OS με την ποιότητα των ωαρίων, την επίτευξη γονιμοποίησης και την πορεία της κύησης, αν αυτή επιτευχθεί. Επίσης, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τις μεταβολές της θυρεοειδικής αυτοανοσίας σε γυναίκες που υποβάλλονται σε OS. Επιμέρους θέμα αποτελεί η πιθανή σχέση του OHSS, που είναι πιθανό να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της OS, με τη θυρεοειδική λειτουργία. Το OHSS είναι μια σχετικά σπάνια επιπλοκή της OS και υπάρχουν ενδείξεις ότι συσχετίζεται με τη χορήγηση hcg στα πλαίσια της. Παράλληλα, έχει προταθεί ότι οι υψηλές συγκεντρώσεις της TSH μπορεί να οδηγήσουν στη διέγερση του μεταλλαγμένου υποδοχέα της FSH (47)

60 60 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ και έτσι να οδηγήσουν στο σύνδρομο. Πειραματικά μοντέλα σε πειραματόζωα έχουν δείξει επίσης ότι οι θυρεοειδικές ορμόνες μπορούν να έχουν συνεργική δράση με την FSΗ στην απευθείας διέγερση της λειτουργίας των κοκκιωδών κυττάρων της ωοθήκης, όπως η μορφολογική διαφοροποίηση, ο σχηματισμός του LH / hcg υποδοχέα και η επαγωγή της 3β-hydroxysteroid δεϋδρογενάσης και αρωματάσης (61).

61 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

62

63 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Σκοπός Ο σκοπός της διδακτορικής διατριβής είναι να επιβεβαιώσει ή να ανατρέψει τη μηδενική ερευνητική υπόθεση (null hypothesis) που είναι η εξής: «H θυρεοειδική λειτουργία και αυτοανοσία παραμένουν αμετάβλητες κατά την εφαρμογή μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και δεν έχουν καμία επίδραση στην έκβαση των μεθόδων αυτών». Αν αποδειχθεί ότι οι γυναίκες με ή χωρίς θυρεοειδική νόσο που υποβάλλονται σε OS έχουν αυξημένες απαιτήσεις σε θυρεοειδικές ορμόνες, ανάλογα και με τα επίπεδα αυτοανοσίας, θα προκύψουν σημαντικές επιπτώσεις στην κλινική προσέγγιση. Η εναλλακτική ερευνητική υπόθεση (Ηx hypothesis) της διδακτορικής διατριβής είναι: H θυρεοειδική λειτουργία και αυτοανοσία μεταβάλλονται κατά την εφαρμογή μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και η μεταβολή αυτή είναι σημαντική για την έκβαση των μεθόδων αυτών. Σχεδιάστηκαν τρεις επιμέρους μελέτες για να απαντήσουν τρία ερευνητικά ερώτηματα, όπως αυτά προέκυψαν. 1. Το πρώτο ερευνητικό ερώτημα ήταν αν η θυρεοειδική λειτουργία μεταβάλλεται μετά από ΟS. Προκειμένου να απαντηθεί, παραγματοποιήθηκε μια συστηματική ανασκόπηση που συγκέντρωσε και ανάλυσε κριτικά όλα τα υπάρχοντα δεδομένα. 2. Το επόμενο ερευνητικό ερώτημα ήταν αν υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ των συγκεντρώσεων της TSH και της παρουσίας θυρεοειδικής αυτοανοσίας με το ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών σε ευθυρεοειδικές γυναίκες που υποβάλλονται σε ART. Για το σκοπό αυτό πραγματοποιήθηκε μια μελέτη αναδρομικού τύπου. Τέλος, το τρίτο ερευνητικό ερώτημα ήταν αν υπάρχουν μεταβολές της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών OS στα πλαίσια εφαρμογής μεθόδων IVF και δευτερευόντως, αν αυτές οι μεταβολές είναι κλινικά σημαντικές. Για να απαντηθεί το τρίτο ερευνητικό ερώτημα πραγματοποιήθηκε μια μελέτη προοπτικού τύπου (ThyrART) με στενή παρακολούθηση της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της ΟS.

64

65 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Ασθενείς και Μέθοδοι 5.1. Συστηματική ανασκόπηση Αναζήτηση βιβλιογραφίας Διενεργήθηκε ηλεκτρονική αναζήτηση της σχετικής βιβλιογραφίας που δημοσιεύθηκε ως τις 15 Μαρτίου του 2011 με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή στις βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων Medline, Embase, Cochrane Central και Web of Science από δύο ανεξάρτητους ερευνητές (ΓΜ και ΔΓ). Οι όροι αναζήτησης που χρησιμοποιήθηκαν για το σκοπό αυτό ήταν οι ακόλουθοι: [ controlled ovarian hyperstimulation OR OS OR ovarian stimulation OR in vitro fertilization OR IVF OR intra-cytoplasmic sperm injection OR ICSI OR assisted reproduction OR ART ) AND thyroid ]. Οι όροι αυτοί αναζητήθηκαν στον τίτλο, την περίληψη αλλά και το πλήρες κείμενο των δημοσιευμένων μελετών. Δεν εφαρμόσθηκε κανένας γλωσσικός περιορισμός στα αποτελέσματα της αναζήτησης, το οποίο σημαίνει ότι αναζητήθηκαν και μελέτες δημοσιευμένες σε γλώσσες εκτός της Αγγλικής. Επίσης, αναζητήθηκαν σχετικές μελέτες με την εξέταση των βιβλιογραφικών αναφορών των σχετικών άρθρων και ανασκοπήσεων που προέκυψαν από την ηλεκτρονική βιβλιογραφική έρευνα Κριτήρια συμμετοχής / αποκλεισμού Προϋπόθεση για να ενταχθεί μια μελέτη στη συστηματική ανασκόπηση ήταν η εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας (π.χ. TSH, ft 4, ft 3, TBG) ή αυτοανοσίας (π.χ. αντισώματα anti-tpo και / ή anti-tg) τουλάχιστον σε δύο χρονικές στιγμές κατά τη διάρκεια διέγερσης των ωοθηκών στα πλαίσια εφαρμογής μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, πριν και κατά τη διάρκεια της διέγερσης, ή/και ένα μήνα μετά τη διέγερση. Δεν υπήρχαν κριτήρια αποκλεισμού όσον αφορά το σχεδιασμό, τον τύπο (αναδρομικές ή προοπτικές), τη μεθοδολογία των μελετών ή το πρωτόκολλο διέγερσης.

66 66 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εξαγωγή δεδομένων Τα ακόλουθα δεδομένα αναζητήθηκαν και καταγράφηκαν από κάθε μελέτη που ανασκοπήθηκε από δύο ερευνητές (ΓΜ και ΔΓ): α) δημογραφικά-μεθοδολογικά (είδος μελέτης, περιοδικό κι έτος δημοσίευσης, περίοδος διεξαγωγής της μελέτης, αριθμός ασθενών και αριθμός κύκλων που αναλύθηκαν), β) δεδομένα πρωτοκόλλου (πρωτόκολλο ωοθηκικής διέγερσης, είδος γοναδοτροπινών, δοσολογία hcg που χορηγήθηκε για την τελική ωοκυτταρική ωρίμανση και κριτήρια για τη χορήγηση αυτής, μέθοδος γονιμοποίησης, αριθμός εμβρύων που μεταφέρθηκαν, γ) δεδομένα θυρεοειδικής λειτουργίας και αυτοανοσίας πριν, κατά και μετά (εντός του πρώτου μήνα) τη διέγερση των ωοθηκών και δ) δεδομένα εκβάσεων (αριθμός ωοκυττάρων που ελήφθησαν κατά την ωοληψία, επίτευξη κύησης, ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών ). Οποιαδήποτε διαφωνία προέκυψε μεταξύ των ερευνητών σε οποιοδήποτε στάδιο της μετα-ανάλυσης, λύθηκε κατόπιν συζήτησης Εκβάσεις Ως κύρια έκβαση της συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης ορίστηκε η μεταβολή της θυρεοειδικής λειτουργίας και αυτοανοσίας κατά τη διάρκεια της διέγερσης των ωοθηκών.

67 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Αναδρομική μελέτη Ασθενείς Η αναδρομική μελέτη έλαβε χώρα στη Μονάδα Ενδοκρινολογίας της Αναπαραγωγής της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ). Όλες οι ευθυρεοειδικές γυναίκες (συγκεντρώσεις TSH μεταξύ 0,5 και 4,5 µiu/ml) οι οποίες υποβλήθηκαν σε οποιαδήποτε μέθοδο IVF (κλασική ή ICSI) από τον Ιανουάριο του 2006 ως το Δεκέμβριο του 2010 συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Οι γυναίκες στις οποίες είχε διαγνωσθεί υποθυρεοειδισμός αλλά τη στιγμή της μελέτης ήταν ευθυρεοειδικές λόγω λήψης λεβοθυροξίνης αποκλείστηκαν. Κριτήριο αποκλεισμού ήταν επίσης η αποτυχία ολοκλήρωσης του πρωτοκόλλου IVF. Σε περίπτωση που οι γυναίκες είχαν υποβληθεί σε περισσότερους από ένα κύκλους IVF, καταγράφηκε μόνο ο πρώτος κύκλος της κάθε γυναίκας. Tο ερευνητικό πρωτόκολλο της μελέτης έχει εγκριθεί από την επιτροπή Βιοηθικής του ΑΠΘ καθώς και από την επιτροπή βιοηθικής του ΓΝ «Παπαγεωργίου» της Θεσσαλονίκης Μέθοδοι Καταγράφηκαν τα σωματομετρικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των γυναικών καθώς και το ιατρικό τους ιστορικό. Σε όλες τις γυναίκες καταγράφηκαν οι διαδικασίες που ακολουθήθηκαν κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης και μετρήθηκαν οι εξής θυρεοειδικές παράμετροι: TSH, ft 4 και ft 3. Στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε IVF από το 2009 ως και το 2010 έγιναν επίσης και μετρήσεις των αντισωμάτων anti-tg και anti-tpo. Όλες οι μετρήσεις των θυρεοειδικών παραμέτρων έγιναν από την 3η ως την 7η ημέρα του προηγούμενου (non-treatment) καταμήνιου κύκλου των ασθενών. Οι παράμετροι οι σχετιζόμενες με την εξωσωματική γονιμοποίηση που καταγράφηκαν είναι: ο αριθμός των ωαρίων που λήφθησαν με τη διέγερση των ωοθηκών, ο αριθμός των διπροπύρηνων (2PN) ωαρίων και ο αριθμός των εμβρύων

68 68 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ που μεταφέρθηκαν. Τέλος, οι παράμετροι που σχετίζονται με την έκβαση της κύησης και καταγράφηκαν είναι: το ποσοστό των βιοχημικών κυήσεων, το ποσοστό των κλινικών κυήσεων, το ποσοστό της απώλειας κύησης (οριζόμενη μετά την αναγνώριση κλινικής κύησης) και το ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών. Για τη μέτρηση των ΤSH, ft 3, fτ 4, anti- TPO και anti-tg του ορού χρησιμοποιήθηκε η τεχνική του ενζυμικού ανοσοπροσροφητικού προσδιορισμού (Enzyme-linked immunosorbent assays, ELISA). Για τη μέτρηση των ΤSH, ft 3, fτ 4 χρησιμοποιήθηκε: Immulite 2000 chemiluminometric assay, Siemens Healthcare Diagnostics, Deerfield, Ill., USA). Για τη μέτρηση των anti-tpo και anti-tg χρησιμοποιήθηκε: Varelisa thyroglobulin and TPO antibodies, Pharmacia Diagnostics, Freiburg, Germany. Ως θυρεοειδική αυτοανοσία ορίστηκε η συγκέντρωση anti-tg ή/και anti-tpo 100 IU/ml. Στατιστική ανάλυση Για τους σκοπούς της μελέτης πραγματοποιήθηκε αρχικά ανάλυση των δεδομένων με μεθόδους περιγραφικής στατιστικής. Οι ποσοτικές μεταβλητές περιγράφονται με μέτρα κεντρικής τάσης και μέτρα διασποράς, ενώ για τις ποιοτικές μεταβλητές υπολογίστηκαν οι συχνότητες εκφρασμένες σε απόλυτη τιμή και ποσοστό %. Όλες οι ποσοτικές μεταβλητές περιγράφηκαν ως διάμεση τιμή (διατεταρτημοριακό εύρος), ανεξάρτητα με το αν ήταν μεταβλητές με ή χωρίς κανονική κατανομή. Προκειμένου να διαπιστωθεί αν οι ποσοτικές μεταβλητές ακολουθούν την κανονική κατανομή, χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov, όταν ο αριθμός των παρατηρήσεων ήταν πάνω από 50 και εναλλακτικά η δοκιμασία Shapiro-Wilk, όταν ο αριθμός των παρατηρήσεων ήταν κάτω από 50. Οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων για τα μη παραμετρικά αριθμητικά δεδομένα έγιναν με τη δοκιμασία Mann-Whitney U. Οι συγκρίσεις μεταξύ των ομάδων για τις κατηγορικές μεταβλητές έγινε με τις δοκιμασίες Chi-Square και Fischer s exact test, όπου αυτό ήταν κατάλληλο. Προκειμένου να καταστεί δυνατός ο ορισμός ενός ορίου (threshold value) για την ΤSH ως προς την προγνωστική της αξία για τη γέννηση

69 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 69 ζώντων νεογνών σχεδιάστηκε καμπύλη ROC (receiver operating characteristic, binary classifier). Επίσης χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της λογιστικής παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το ποσοστό γέννησης ζώντων νεογνών. Όλες οι δοκιμασίες ήταν αμφίπλευρες (two-tailed) και το επίπεδο p < 0,05 θεωρήθηκε ως στατιστικώς σημαντικό. Η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το λογισμικό SPSS 17 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Ill., USA).

70

71 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Προοπτική μελέτη (ThyrART) Ασθενείς Η μελέτη ThyrART πραγματοποιήθηκε στο Τμήμα Αναπαραγωγικής Ιατρικής (Μονάδες Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής) της Α Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (ΓΝΘ «Παπαγεωργίου»). Κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού Πληθυσμό της μελέτης αποτέλεσαν γυναίκες, οι οποίες επρόκειτο να υποβλήθηκαν σε μεθόδους IVF / ICSI στην Α Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ, από τον Οκτώβριο 2011 έως και το Δεκέμβριο Οι γυναίκες εντάσσονταν στη μελέτη μόνο αν το αίτιο της υπογονιμότητάς τους ήταν: ανδρικός παράγοντας, σαλπιγγικός παράγοντας ή αν είχαν ανεξήγητη / ιδιοπαθή υπογονιμότητα. Οι γυναίκες αποκλείονταν από τη μελέτη αν έπασχαν από υπερ- ή υποθυρεοειδισμό και βρίσκονταν σε αντιθυρεοειδική αγωγή ή αγωγή υποκατάστασης με θυροξίνη, αντίστοιχα. Οι γυναίκες που είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε μεθόδους ART που περιελάμβανε OS αποκλείονταν όπως και οι γυναίκες που δεν κατάφεραν να ολοκληρώσουν το πρωτόκολλο της OS Μέθοδοι H μελέτη ThyrART είναι μια περιγραφική μελέτη, προοπτικού τύπου. Λόγω έλλειψης επαρκών δεδομένων για το τι συμβαίνει στη θυρεοειδική λειτουργία της γυναίκας κατά την εφαρμογή μεθόδων IVF / ICSI, επιλέχθηκε η διεξαγωγή περιγραφικής μελέτης. Η μελέτη αυτή έδωσε τη δυνατότητα της μελέτης της θυρεοειδικής λειτουργίας και απώτερος σκοπός της είναι να αποτελέσει τη βάση για περαιτέρω παρεμβατικές μελέτες πρόληψης ή θεραπείας. Ο πρωτεύων σκοπός της μελέτης ήταν η περιγραφή της διακύμανσης των συγκεντρώσεων των TSH, ft 3, ft 4, anti-tpo και anti-tg κατά τη διάρκεια της OS. Ο

72 72 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ δευτερεύον σκοπός ήταν η συσχέτιση των πρωτευόντων αποτελεσμάτων με την αριθμό των ωαρίων και την ποιότητα των εμβρύων καθώς και η συσχέτιση των πρωτευόντων αποτελεσμάτων με τα ποσοστά βιοχημικής κύησης, κλινικής κύησης και γέννησης ζώντων παιδιών. Για να υπολογισθεί το μέγεθος του δείγματος, δηλαδή να προσδιορισθεί ο αριθμός των γυναικών που έπρεπε να στρατολογηθούν, ώστε να αποκτήσει η μελέτη επαρκή στατιστική ισχύ, ελήφθησαν υπόψη οι παρακάτω παράμετροι: Κύρια έκβαση: η μεταβολή της συγκεντρωσης της TSH από την 3η ημέρα της ΕΡ έως την ημέρα της δοκιμασίας κύησης Σφάλμα τύπου Ι: 5% (p = 0.05) Σφάλμα τύπου ΙI: 5% (ισχύς 0.95) Συγκέντρώση της TSH την 3η ημέρα της ΕΡ: 1,8 ± 1,5 μui/ml Συγκέντρώση της TSH την ημέρα της δοκιμασίας κύησης: 2,5 ± 2,0 μui/ml Με βάση τις προηγούμενες παραμέτρους, υπολογίσθηκε ότι πρέπει να ενταχθούν στη μελέτη 40 γυναίκες. Ο υπολογισμός του μεγέθους του δείγματος έγινε με τη βοήθεια του λογισμικού G*Power (version )(11, 62, 63). Για κάθε γυναίκα που εντάχθηκε στη μελέτη, καταγράφηκε το γυναικολογικό, μαιευτικό, ατομικό και οικογενειακό ιστορικό της. Στη συνέχεια, ακολούθησαν διαδοχικές αιμοληψίες για την εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας και υπερηχογραφικός έλεγχος σε τακτά χρονικά διαστήματα κατά τη διάρκεια του κύκλου διέγερσης των ωοθηκών έως και την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό βιοχημικής κύησης (Εικόνα 5).

73 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 73 Οι γυναίκες υποβλήθηκαν σε διέγερση των ωοθηκών με ανασυνδυασμένη FSH ακολουθώντας ένα ευέλικτο πρωτόκολλο GnRH ανταγωνιστών που δεν ξεκινούσε μια καθορισμένη ημέρα αλλά η έναρξή του εξαρτιόταν από το μέγεθος των ωοθυλακίων. Το ευέλικτο αυτό πρωτόκολλο πολλαπλών δόσεων επιλέχτηκε καθώς συσχετίζεται με μεγαλύτερες συγκεντρώσεις E 2 (44). Καθώς οι υψηλές συγκεντρώσεις E 2 έχουν άμεση επίδραση στη θυρεοειδική λειτουργία, η επιλογή αυτού του πρωτοκόλλου αναμένεται να έχει τη μεγαλύτερη αλληλεπίδραση με τη θυρεοειδική λειτουργία. Αναλυτικότερα, αρχικά, οι γυναίκες εκτιμήθηκαν την 3η και την 5η ημέρα της εμμηνορρυσίας (EP). Η 3 η και η 5 η ημέρα της ΕΡ αντιστοιχούν στη 2 η και 4 η ημέρα της OS (έναρξη OS τη 2 η ημέρα ΕΡ). Εφόσον οι ασθενείς είχαν τουλάχιστον τρία ωοθυλάκια διαμέτρου 17 mm, τους χορηγήθηκε η hcg (ανασυνδυασμένη ή μη) για την πρόκληση της τελικής ωοκυτταρικής ωρίμανσης. Σε περίπτωση που υπήρχαν λιγότερα από 3 ωοθυλάκια με μέση διάμετρο 17 mm και δεν ακολουθούσε ομάδα ωοθυλακίων ικανή να ικανοποιήσει το κριτήριο αυτό τις επόμενες τρεις ημέρες διέγερσης, τότε η ασθενής μπορούσε να λάβει hcg. Oι γυναίκες στη συνέχεια εκτιμήθηκαν την ημέρα χορήγησης της hcg, την ημέρα της ωοληψίας (OPU) και την ημέρα της δοκιμασίας κύησης (μέτρηση συγκεντρώσεων hcg, για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό βιοχημικής κύησης). Οι μεταβλητές οι οποίες εκτιμήθηκαν ήταν: Ανθρωπομετρικές μεταβλητές. Ηλικία, σωματομετρικά χαρακτηριστικά: δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) Ορμονικές μεταβλητές. FSH, LH, E 2, ΤSH, ft 3, ft 4, anti-tpo, anti-tg. Aναπαραγωγικές και εμβρυολογικές μεταβλητές O αριθμός των ωαρίων που ελήφθησαν κατά τη λήψη των ωαρίων από την αριστερή και τη δεξιά ωοθήκη ο αριθμός των εμβρύων που μπορούν να μεταφερθούν αλλά και

74 74 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ η ποιότητά τους. Η ποιότητα των εμβρύων που προέκυψαν από την IVF εκτιμήθηκε με τον υπολογισμό της εμβρυικής βαθμολογίας (embryoscore). Η εμβρυική βαθμολογία υπολογίστηκε ως το γινόμενο της μορφολογικής ποιότητας (εκφραζόμενης με ακέραιους αριθμούς από το 1 ως το 4) επί του αριθμού των βλαστομεριδίων (Εικόνα 6). Μεταβλητές έκβασης της κύησης Υπολογίστηκαν τα ποσοστά βιοχημικής κύησης (οριζόμενης ως θετικής δοκιμασίας κύησης), τα ποσοστά κλινικής κύησης (οριζόμενης ως ύπαρξης εμβρυικής καρδιακής λειτουργίας) και τα ποσοστά γέννησης ζώντων νεογνών.

75 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 75 Εικόνα 5. Γενικό διάγραμμα των μετρήσεων που πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της OS.

76 76 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εικόνα 6. Υπολογισμός εμβρυικής βαθμολογίας (64, 65). Ηθική και Δεοντολογία Η μελέτη διεξήχθη σύμφωνα με τις αρχές της Διακήρυξης του Ελσίνκι, σχετικά με τον πειραματισμό σε ανθρώπους (έκτη αναθεώρηση, 2008). Όλες οι γυναίκες που εντάχθηκαν στη μελέτη υπέγραψαν έντυπο συγκατάθεσης, αντίγραφο του οποίου επισυνάπτεται, μετά από εξήγηση σε αυτές του ερευνητικού πρωτοκόλλου. Η κύρια ομάδα μελέτης αποτελούνταν από την υποψήφια διδάκτορα και την τριμελή επιτροπή, με την προσθήκη ερευνητών συνεργατών (μαιευτήρες - γυναικολόγοι, βιοχημικοί, εμβρυολόγοι, πυρηνικοί ιατροί). Το πρωτόκολλο της μελέτης εγκρίθηκε από την επιτροπή Βιοηθικής του ΑΠΘ καθώς και από την επιτροπή βιοηθικής του Γ. Ν. «Παπαγεωργίου» της Θεσσαλονίκης. Προσδιορισμός των ορμονών και των αντισωμάτων Η συγκέντρωση των θυρεοειδικών ορμονών TSH, ft 3, ft 4 και των αυτοαντισωμάτων anti-tpo, anti-tg μετρήθηκαν στον ορό των εξεταστέων δειγμάτων με τη μέθοδο της χημειοφωταύγειας (immunochemiluminescent assay, ICMA), χρησιμοποιώντας τυποποιημένες συσκευασίες (kits) της εταιρίας Siemens. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν στον ανοσολογικό αναλυτή ADVIA CENTAUR 2000 XPi της ίδιας εταιρείας.

77 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 77 TSH Ο προσδιορισμός TSH έγινε με τη χρήση του συστήματος ADVIA Centaur (Siemens). Πρόκειται για έναν προσδιορισμό τρίτης γενιάς, με μη ανταγωνιστική τεχνική δύο θέσεων τύπου Sandwich (two site ICMA). H Η μέθοδος αυτή περιλαμβάνει τα εξής στάδια (εικόνες 7, 8): 1. Επώαση του δείγματος με ένα σεσημασμένο με FITC μονοκλωνικό αντίσωμα δέσμευσης anti-tsh (FITC antitsh mab) και έναν ιχνηθέτη ο οποίος αποτελείται από μονοκλωνικό αντίσωμα mab anti-tsh σεσημασμένο με πατενταρισμένο εστέρα ακριδίνης και συζευγμένο με βόεια ορολευκωματίνη. (BSA antitsh mab Acridine) προς σχηματισμό συμπλόκου τύπου Sandwich. 2. Έκπλυση και απομάκρυνση των μη δεσμευμένων αντισωμάτων από το μίγμα της αντίδρασης. 3. Επώαση του συμπλόκου με ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του FITC συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια (PM bead antifitc mab) ως στέρεα φάση 4. Διαχωρισμός των σχηματισθέντων ανοσουμπλόκων-στέρεα φάση από το μίγμα της αντίδρασης. Εικόνα 7. Ανοσοπροσδιορισμός TSH 3 ης γενεάς.

78 78 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εικόνα 8. Μη ανταγωνιστική τεχνική δυο θέσεων (TSH). Αναλυτικότερα, για την TSH το σύστημα εκτελεί αυτόματα τις ακόλουθες ενέργειες: Διανομή 100 μl δείγματος σε μία κυβέττα. Διανομή 50 μl βοηθητικού αντιδραστηρίου και 50 μl αντιδραστηρίου Lite και επώαση για 2,75 λεπτά στους 37 C. Διανομή 200 μl στερεάς φάσης και επώαση για 5,5 λεπτά στους 37 C. Διαχωρισμός, αναρρόφηση και πλύση των κυβετών με διάλυμα πλύσης 1. Διανομή 300 μl αντιδραστηρίου οξέος και 300 μl αντιδραστηρίου βάσης, για την εκκίνηση της αντίδρασης χημειοφωταύγειας. Αναφορά των αποτελεσμάτων. Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της ποσότητας της TSH που υπάρχει στο δείγμα του ασθενούς και της ποσότητας των σχετικών μονάδων φωτός (RLU) που ανιχνεύονται από το σύστημα. Το σύστημα αναφέρει τα αποτελέσματα TSH σε μiu/ml (κοινές μονάδες) ή σε miu/l (μονάδες SI). Ο τύπος μετατροπής είναι 1 μiu/ml = 1 miu/l. Τα υψηλά επίπεδα TSH είναι δυνατόν να προκαλέσουν μια παράδοξη μείωση των

79 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 79 RLU (φαινόμενο Hook υψηλής τιμής). Στον προσδιορισμό αυτό, επίπεδα TSH που φθάνουν έως τα 3000 μiu/ml (miu/l) θα δώσουν αποτελέσματα προσδιορισμού μεγαλύτερα από 150 μiu/ml (miu/l). Τα εύρη αναφοράς για παιδιά, εφήβους και ενήλικες για τον προσδιορισμό TSH3- Ultra προσδιορίστηκαν σύμφωνα με την οδηγία C28-A2 της CLSI. Δείγματα από υγιή ευθυρεοειδικά άτομα υποβλήθηκαν σε προσδιορισμό TSH, ft 3 και ft 4 και θεωρήθηκαν φυσιολογικά όταν οι τιμές τους βρίσκονταν εντός των αποδεκτών ευρών. Οι ενήλικες εξετάστηκαν επίσης ως προς την παρουσία θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων. Τα εύρη αναφοράς TSH για δείγματα παιδιών, εφήβων και ενηλίκων προσδιορίστηκαν με υπολογισμό των εκατοστημορίων 2,5 και 97,5 της κατανομής τιμών για κάθε ηλικιακή ομάδα. Η ειδικότητα του προσδιορισμού TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur με hcg, FSH και LH προσδιορίστηκε με προσθήκη των ορμονών αυτών σε ανθρώπινα δείγματα που περιείχαν TSH. Η διασταυρούμενη αντιδραστικότητα του προσδιορισμού TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur δεν ήταν ανιχνεύσιμη για hcg, FSH και LH στα μiu/ml (miu/l), 1500 μiu/ml (miu/l) και 600 μiu/ml (miu/l), αντίστοιχα. Ο προσδιορισμός TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur μετρά συγκεντρώσεις της TSH έως 150 μiu/ml (miu/l) με όριο τυφλής συγκέντρωσης 0,001 μiu/ml (miu/l). Η αναλυτική ευαισθησία ορίζεται ως η συγκέντρωση TSH που αντιστοιχεί στο 95ο εκατοστημόριο της κατανομής του μηδενικού βαθμονομητή TSH. Ο μηδενικός βαθμονομητής TSH3-Ultra υποβλήθηκε σε προσδιορισμό 2 φορές σε κάθε μία από τουλάχιστον 20 αναλύσεις, σε 2 συστήματα (n = 160), με χρήση 2 παρτίδων αντιδραστηρίων, σε μια περίοδο 10 ημερών τουλάχιστον. Το όριο ανίχνευσης (LoD) προσδιορίζεται σύμφωνα με το πρωτόκολλο EP17-A του CLSI.11 Το όριο ανίχνευσης ορίζεται ως η χαμηλότερη συγκέντρωση TSH η οποία μπορεί να ανιχνευτεί με πιθανότητα 95%. Το LoD καθορίστηκε με χρήση δειγμάτων ορού TSH χαμηλού επιπέδου τα οποία υποβλήθηκαν σε προσδιορισμό 2 φορές σε κάθε μία από τουλάχιστον 20 αναλύσεις, σε 2 συστήματα (n = 160), με χρήση 2 παρτίδων αντιδραστηρίων, σε μια περίοδο 10 ημερών τουλάχιστον. Το όριο ποσοτικοποίησης (LOQ, λειτουργική ευαισθησία) του

80 80 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ προσδιορισμού TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur είναι η χαμηλότερη συγκέντρωση στην οποία η συνολική ανακρίβεια του προσδιορισμού δεν υπερβαίνει το 20%. Η λειτουργική ευαισθησία του προσδιορισμού TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur είναι 0,008 μiu/ml (miu/l). Προσδιορίστηκε με χρήση πολλαπλών δειγμάτων ασθενών στο εύρος τιμών από 0,003 έως 0,013 μiu/ml (miu/l). Όλα τα δείγματα υποβλήθηκαν σε προσδιορισμό εις διπλούν σε κάθε μία από 10 αναλύσεις, σε 2 συστήματα, σε περίοδο 10 ημερών. Με βάση τη μελέτη αυτή, ο προσδιορισμός TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur πληροί τον ορισμό μιας τρίτης γενεάς προσδιορισμού TSH. Το εύρος τιμών του προσδιορισμού TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur είναι από την τιμή LOQ έως 150 μiu/ml (miu/l) (0,008 έως 150 μiu/ml (miu/l). Η προτυποποίηση του προσδιορισμού TSH3-Ultra του συστήματος ADVIA Centaur είναι δυνατόν να αναχθεί στο 3ο Διεθνές Πρότυπο για την ανθρώπινη TSH του ΠΟΥ (IRP 81/565). Μια σύγκριση στο πλήρες εύρος τιμών του προσδιορισμού έδωσε την ακόλουθη συσχέτιση: ADVIA Centaur TSH3-Ultra = 1,103 (ΠΟΥ) 0,111 μiu/ml (miu/l) r = 1,000 Περιορισμοί της μεθόδου Ο προσδιορισμός αυτός δεν έχει επικυρωθεί για εξέταση δειγμάτων από νεογνά. Τα ετερόφιλα αντισώματα στον ανθρώπινο ορό είναι δυνατόν να αντιδράσουν με ανοσοσφαιρίνες αντιδραστηρίων, παρεμβαίνοντας στους in vitro ανοσοπροσδιορισμούς. Οι ασθενείς που εκτίθενται τακτικά σε ζώα ή σε προϊόντα ορού ζώων μπορεί να είναι επιρρεπείς στην παρεμβολή αυτή και ενδέχεται να παρατηρηθούν ανωμαλίες στις τιμές. ft 3 O προσδιορισμός της ft 3 πραγματοποιήθηκε με μια ανταγωνιστική μέθοδο ανοσοπροσδιορισμού που χρησιμοποιεί τεχνολογία άμεσης χημειοφωταύγειας με το συστήματος ADVIA Centaur. Η ανταγωνιστική αυτή μέθοδος περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια (εικόνες 9,10):

81 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ Η ft 3 στο δείγμα ανταγωνίζεται με ένα ανάλογό της ομοιοπολικά συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια που συνιστούν τη στερεά φάση (ft 3 analog-pm bead), για την κατάληψη περιορισμένου αριθμού δεσμευτικών θέσεων στο μονοκλωνικό anti-t 3 αντίσωμα που είναι σεσημασμένο με εστέρα ακριδίνης (Acridine anti-t 3 mab) 2. Διαχωρισμός των ανοσοσυμπλόκων-στερεά φάση από τα μη δεσμευμένα μόρια της Τ 3 και του αναλόγου της από το μίγμα της αντίδρασης Εικόνα 9. Ανοσοπροσδιορισμός ft 3.

82 82 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εικόνα 10. Ανταγωνιστική μέθοδος χημειοφωταύγειας (ft 3 ). Το σύστημα εκτελεί αυτόματα τα ακόλουθα βήματα: διανομή 50 μl δείγματος σε μια κυβέττα διανομή 100 μl αντιδραστηρίου Lite και επώαση για 5 λεπτά στους 37 C διανομή 450 μl στερεάς φάσης και επώαση για 2,5 λεπτά στους 37 C διαχωρισμό, αναρρόφηση και πλύση των κυβεττών με νερό αντιδραστηρίου4 διανομή 300 μl όξινου αντιδραστηρίου και 300 μl βασικού αντιδραστηρίου, για την εκκίνηση της αντίδρασης χημειοφωταύγειας αναφορά των αποτελεσμάτων Υπάρχει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της ποσότητας της ft 3 που υπάρχει στο δείγμα του ασθενούς και της ποσότητας των RLU που ανιχνεύονται από το σύστημα. Το σύστημα αναφέρει τα αποτελέσματα της ft 3 σε pg/ml (μονάδες μάζας) ή pmol/l (μονάδες SI), (τύπος μετατροπής: 1 pg/ml = 1,54 pmol/l). Το εύρος τιμών αναφοράς για τον προσδιορισμό ft 3 του συστήματος ACS:180 καθιερώθηκε προηγουμένως. Τα δεδομένα ελήφθησαν σε δείγματα ορού από 594 φαινομενικά υγιή ενήλικα άτομα. Ενενήντα πέντε τοις εκατό των τιμών της ft 3 για τα

83 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 83 άτομα αυτά βρίσκονταν στο εύρος τιμών 2,3-4,2 pg/ml (3,5-6,5 pmol/l). Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν για τον προσδιορισμό ft 3 του συστήματος ADVIA Centaur με ανάλυση 239 δειγμάτων στο εύρος τιμών 1,76-17,57 pg/ml (2,7 27,1 pmol/l). Ο προσδιορισμός ft 3 του συστήματος ADVIA Centaur μετρά συγκεντρώσεις ft 3 έως τα 20 pg/ml (30,8 pmol/l) με ελάχιστη ανιχνεύσιμη συγκέντρωση (αναλυτική ευαισθησία) 0,2 pg/ml (0.3 pmol/l). Η αναλυτική ευαισθησία ορίζεται ως η συγκέντρωση της ft 3 που αντιστοιχεί στις RLU που είναι δύο τυπικές αποκλίσεις μικρότερες από τη μέση τιμή των RLU 20 επαναλαμβανόμενων προσδιορισμών του μηδενικού προτύπου του προσδιορισμού ft 3. Περιορισμοί της μεθόδου Η απόδοση του προσδιορισμού αυτού δεν έχει επιβεβαιωθεί με δείγματα νεογνών. Τα ετερόφιλα αντισώματα στον ανθρώπινο ορό είναι δυνατό να αντιδράσουν με ανοσοσφαιρίνες αντιδραστηρίων, παρεμβαίνοντας στους in vitro ανοσοπροσδιορισμούς. Ασθενείς που εκτίθενται τακτικά σε ζώα ή σε προϊόντα ορού ζώων μπορεί να είναι επιρρεπείς στην παρεμβολή αυτή και ενδέχεται να παρατηρηθούν ανωμαλίες στις τιμές. ft 4 Ο προσδιορισμός της ft 4 που πραγματοποιήθηκε επίσης με το σύστημα ADVIA Centaur είναι ένας ανταγωνιστικός ανοσοπροσδιορισμός που χρησιμοποιεί τεχνολογία άμεσης χημειοφωταύγειας (εικόνες 11,12). Η μέθοδος περιλαμβάνει: 1. Επώαση του δείγματος παρουσία του ιχνηθέτη (T 4 σεσημασμένη με εστέρα ακριδίνης) και βιοτινυλιωμένου πολυκλωνικού αντισώματος έναντι της T 4 σε περιορισμένη ποσότητα. 2. Προσθήκη αντιδραστηρίου στερεάς φάσης αποτελούμενο από αβιδίνη ομοιοπολικά συζευγμένη με παραμαγνητικά σωματίδια (Avidine-PM bead). 3. Διαχωρισμός των ανοσοσυμπλόκων-στερεά φάση από τα μη δεσμευμένα μόρια της Τ 4 και του ιχνηθέτη.

84 84 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εικόνα 11. Ανοσοπροσδιορισμός ft 4. Εικόνα 12. Ανταγωνιστική μέθοδος χημειοφωταύγειας (ft 4 ). Το σύστημα εκτελεί αυτόματα τα ακόλουθα βήματα: Διανομή 25 ml δείγματος σε μία κυβέττα

85 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 85 Διανομή 100 ml αντιδραστηρίου Lite και 300 ml στερεάς φάσης και επώαση για 7,5 λεπτά στους 37 C Διαχωρισμό, αναρρόφηση και πλύση των κυβεττών με νερό αντιδραστηρίου Διανομή όξινου αντιδραστηρίου και βασικού αντιδραστηρίου 300 ml έκαστο για την εκκίνηση της αντίδρασης χημειοφωταύγειας Αναφορά των αποτελεσμάτων Υπάρχει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της ποσότητας της ft 4 που υπάρχει στο δείγμα του ασθενούς και της ποσότητας των RLU που ανιχνεύονται από το σύστημα. Το σύστημα αναφέρει τα αποτελέσματα της ft 4 σε ng/dl (κοινές μονάδες) ή σε pmol/l (μονάδες SI), (τύπος μετατροπής 1 ng/dl = 12,9 pmol/l). Τα εύρη τιμών αναφοράς παρουσιάζονται στον Πίνακα 4: Πίνακας 4. Εύρη τιμών αναφοράς για την ft 4. Κλινική κατάσταση Εύρος τιμών ft 4 (ng/dl) Εύρος τιμών ft 4 (pmol/l) Ευθυρεοειδικός 0,89-1,76 11,5-22,7 Υποθυρεοειδικός < 0,89 < 11,5 Υπερθυρεοειδικός > 1,76 > 22,7 Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν για τον προσδιορισμό ft 4 του συστήματος ADVIA Centaur με ανάλυση 283 δειγμάτων στο εύρος τιμών 0,14 έως 11,1 ng/dl (1,81 έως 143 pmol/l). Ο προσδιορισμός ft 4 του συστήματος ADVIA Centaur μετρά συγκεντρώσεις ft 4 έως τα 12 ng/dl (155 pmol/l) με ελάχιστη ανιχνεύσιμη συγκέντρωση (αναλυτική ευαισθησία) 0,1 ng/dl (1,3 pmol/l). Η αναλυτική ευαισθησία ορίζεται ως η συγκέντρωση της ft 4 που αντιστοιχεί στις RLU που είναι δύο τυπικές αποκλίσεις μεγαλύτερες από τις μέσες RLU 20 επαναλαμβανόμενων προσδιορισμών του μηδενικού προτύπου του προσδιορισμού ft 4.

86 86 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Περιορισμοί της μεθόδου Το αντισπασμωδικό φάρμακο φαινυτοΐνη ενδέχεται να παρέμβει στα επίπεδα της ολικής και της ελεύθερης T 4 λόγω του ανταγωνισμού για θέσεις δέσμευσης της TBG. Οι τιμές της ft 4 ενδέχεται να είναι μειωμένες σε ασθενείς με μη θυρεοειδικές καταστάσεις και σε ασθενείς που λαμβάνουν καρβαμαζεπίνη. Η απόδοση του προσδιορισμού αυτού δεν έχει επιβεβαιωθεί με δείγματα νεογνών. Τα ετερόφιλα αντισώματα στον ανθρώπινο ορό είναι δυνατόν να αντιδράσουν με ανοσοσφαιρίνες αντιδραστηρίων, παρεμβαίνοντας στους in vitro ανοσοπροσδιορισμούς. Οι ασθενείς που εκτίθενται τακτικά σε ζώα ή σε προϊόντα ορού ζώων μπορεί να είναι επιρρεπείς στην παρεμβολή αυτή και ενδέχεται να παρατηρηθούν ανωμαλίες στις τιμές. Ενδέχεται να απαιτούνται επιπλέον πληροφορίες για τη διάγνωση. Αnti-TPO Ο προσδιορισμός για την ανίχνευση αυτοαντισωμάτων ενάντια στην υπεροξειδάση του θυρεοειδούς πραγματοποιήθηκε με ανταγωνιστική τεχνική και τη χρήση των συστημάτων ADVIA Centaur (εικόνες 13, 14). Ο προσδιορισμός περιλαμβάνει τα εξής στάδια: 1. Επώαση ανθρώπινης TPO με περιορισμένη ποσότητα μονοκλωνικού αντισώματος έναντι της TPO σεσημασμένο με εστέρα ακριδίνης (Acridine Anti-TPO mab) προς σχηματισμό ανοσοσυμπλόκου (σε περιορισμένη ποσότητα). 2. Το ανοσοσύμπλοκο επωάζεται με το AntiTPO στο δείγμα του ασθενή παρουσία μονοκλωνικού αντισώματος έναντι της TPO συζευγμένο με παραμαγνητικά σωματίδια (PM bead Anti-TPO mab) σε μια ανταγωνιστική διαδικασία. 3. Διαχωρισμός των ανοσοσυμπλόκων-στερεά φάση από τα υπόλοιπα αντιδρώντα.

87 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 87 Εικόνα 13. Ανοσοπροσδιορισμός Anti-TPO. Εικόνα 14. Ανταγωνιστική μέθοδος χημειοφωταύγειας (Anti-TPO). Το σύστημα εκτελεί αυτόματα τα ακόλουθα βήματα: Διανομή 30 μl δείγματος σε μια κυβέττα Διανομή 100 μl αντιδραστηρίου Lite και επώαση για 2,5 λεπτά στους 37 C Διανομή 200 μl στερεάς φάσης και επώαση για 5 λεπτά στους 37 C

88 88 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Διαχωρισμό, αναρρόφηση και πλύση των κυβεττών με νερό αντιδραστηρίου Διανομή 300 μl όξινου αντιδραστηρίου και 300 μl βασικού αντιδραστηρίου, για την εκκίνηση της αντίδρασης χημειοφωταύγειας Αναφορά των αποτελεσμάτων Υπάρχει μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της ποσότητας της anti-tpo που υπάρχει στο δείγμα του ασθενούς και της ποσότητας των RLU που ανιχνεύονται από το σύστημα. Το σύστημα αναφέρει τα αποτελέσματα του anti-tpo σε U/mL. Αραιώσεις Δείγματα ορού με επίπεδα anti-tpo μεγαλύτερα από 1300 U/mL αραιώθηκαν και εξετάστηκαν πάλι για τη λήψη ορθών αποτελεσμάτων. Λόγω της φύσης των προσδιορισμών αντισωμάτων, τα δείγματα ενδέχεται να μην αραιώνονται με γραμμικό τρόπο. Σημείο αραίωσης: 1300 U/mL Συντελεστής αραίωσης: x 5, x 10 Λειτουργική ευαισθησία Η λειτουργική ευαισθησία του προσδιορισμού anti-tpo του συστήματος ADVIA Centaur είναι 25 U/mL. Η μέση λειτουργική ευαισθησία του προσδιορισμού αυτού προσδιορίστηκε σε περίοδο 4 ημερών με χρήση 3 παρτίδων αντιδραστηρίων με εξέταση πολλαπλών δειγμάτων φυσιολογικών ασθενών σε δύο όργανα. Τιμές μικρότερες από 25 U/mL θα πρέπει να αναφέρονται ως < 25 U/mL. Η προτυποποίηση του προσδιορισμού anti-tpo του συστήματος ADVIA Centaur διατηρείται με εσωτερικό πρότυπο που παρασκευάζεται με χρήση ανθρώπινων αυτοαντισωμάτων ενάντια στην υπεροξειδάση του θυρεοειδούς. Η προτυποποίηση του προσδιορισμού anti-tpo του συστήματος ADVIA Centaur είναι δυνατό να αναχθεί στο παρασκεύασμα αναφοράς MRC 66/387 του ΠΟΥ. Η προτυποποίηση της Siemens Healthcare Diagnostics (U/mL) είναι κατά μέσο όρο 3 φορές υψηλότερος σε σύγκριση με τις θεωρητικές μονάδες του Π.Ο.Υ στο εύρος τιμών U/mL.

89 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΣΤΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ 89 Περιορισμοί της μεθόδου Τα ετερόφιλα αντισώματα στον ανθρώπινο ορό είναι δυνατό να αντιδράσουν με ανοσοσφαιρίνες αντιδραστηρίων, παρεμβαίνοντας στους in vitro ανοσοπροσδιορισμούς. Ασθενείς που εκτίθενται τακτικά σε ζώα ή σε προϊόντα ορού ζώων μπορεί να είναι επιρρεπείς στην παρεμβολή αυτή και ενδέχεται να παρατηρηθούν ανωμαλίες στις τιμές. Ο προσδιορισμός anti-tpo του συστήματος ADVIA Centaur μετρά συγκεντρώσεις anti-tpo έως τα 1300 U/mL με ελάχιστη ανιχνεύσιμη συγκέντρωση 15 U/mL. Η αναλυτική ευαισθησία ορίζεται ως η συγκέντρωση anti- TPO που αντιστοιχεί στις RLU που είναι δύο τυπικές αποκλίσεις μικρότερες από τη μέση τιμή των RLU 20 επαναλαμβανόμενων προσδιορισμών του μηδενικού προτύπου του προσδιορισμού anti-tpo. Anti-Tg Τέλος, και ο ποσοτικός προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων ενάντια στη θυρεοσφαιρίνη πραγματοποιήθηκε με τη χρήση των συστημάτων ADVIA Centaur. Ο προσδιορισμός anti-tg του συστήματος ADVIA Centaur είναι ένας ανταγωνιστικός ανοσοπροσδιορισμός που χρησιμοποιεί τεχνολογία άμεσης χημειοφωταύγειας, ακολουθώντας την εξής διαδικασία (εικόνες 15, 16): 1. Επώαση του anti-tg στο δείγμα του ασθενή με περιορισμένη ποσότητα ανθρώπινης Tg σημασμένης με εστέρα ακριδίνης (Acridine-Tg) ως ιχνηθέτη παρουσία ενός μονοκλωνικού αντισώματος έναντι της Tg συζευγμένου με παραμαγνητικά σωματίδια (PM bead antitg) που αποτελεί τη στέρεά φάση, 2. Διαχωρισμός των σχηματισθέντων ανοσοσυμπλόκων-στερεά φάση από τα μη δεσμευμένα αντισώματα.

90 90 ΓΕΣΘΗΜΑΝΗ Δ. ΜΗΝΤΖΙΩΡΗ Εικόνα 15. Ανοσοπροσδιορισμός Anti-Tg. Εικόνα 16. Ανταγωνιστική μέθοδος (Anti-Tg). Το σύστημα εκτελεί αυτόματα τα ακόλουθα βήματα: Διανομή 40 μl δείγματος σε μια κυβέττα Διανομή 100 μl αντιδραστηρίου Lite και επώαση για 2,5 λεπτά στους 37 C Διανομή 200 μl στερεάς φάσης και επώαση για 5 λεπτά στους 37 C Διαχωρισμό, αναρρόφηση και πλύση των κυβεττών με νερό αντιδραστηρίου6