ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE ΑΝΑΚΟΠΖΖ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE ΑΝΑΚΟΠΖΖ"

Transcript

1 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 1 Ένα παρόμοιο άρθπο δημοζιεύθηκε για πρώηη θοπά ζηο περιοδικό Ελληνκκή Νεσροτειροσργική, Ιανοσάριος 2005 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE ΑΝΑΚΟΠΖΖ Μάηθι Σόξξελο, Αιέθνο Αλδξένπ, Ισάλλεο Βξνύβαο, Πάλνο Ννκηθόο, Υαξάιακπνο ηξνγγπιόο Σκήκα GAMMA KNIFE Αθηηλνρεηξνπξγηθήο θαη Νεπξνρεηξνπξγηθήο Κιηληθήο, ΓΘΚΑ Τγεία, Αζήλα ΠΔΡΙΛΖΦΖ Ο ζεξαπεπηηθόο ξόινο ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο κε GAMMA KNIFE ζηελ λεπξνρεηξνπξγηθή είλαη ήδε θαηεζηεκέλν κε αξηζκό ζεξαπεπζέλησλ αζζελώλ γύξσ ζην θαη κηα παξαθνινύζεζε απνζεξαπείαο γηα πάλσ από 20 ρξόληα. Σα πνζνζηά επηηπρίαο θαη ειέγρνπ ηεο λόζνπ έρνπλ βειηησζεί θαζώο έρεη ήδε απνθηεζεί κεγαιύηεξε εκπεηξία σο πξνο ηελ θαηάιιειε δνζνινγία θαη επηπιένλ επηηπγράλεηαη αθξηβέζηεξνο πξνγξακκαηηζκόο ηεο κε ηα λέα κεραλήκαηα ηα πην πξόζθαηα πξνγξάκκαηα ειεθηξνληθώλ ππνινγηζηώλ θαη ηνλ θαιύηεξν έιεγρν πνηόηεηαο. Σα πην πξόζθαηα πνζνζηά ειέγρνπ γηα ηηο θαινήζεηο βιάβεο εθηειώληαο σο εμήο: αζηξνθύησκα 1 νπ βαζκνύ - 92%, αζηξνθύησκα 2 νπ βαζκνύ - 87%, αθνπζηηθό λεπξίλσκα - 96%, κεληγγίσκα - 96 έσο 99%, κε εθθξηηηθό αδέλσκα ππόθπζεο - 92%, εθθξηηηθά αδελώκαηα απμεηηθήο νξκόλεο θαη αδελνθνξηηθνηξόπνπ νξκόλεο - 80%, εθθξηηηθά αδελώκαηα πξνιαθηίλεο - 40%, ρόξδσκα θαη ρνλδξνζάξθσκα - 73%, παξαγαγινίσκα 100%, επηιεςία (ζθιήξπλζε κέζσ θξνηαθηθήο έιηθαο) - 81%, λεπξαιγία ηξηδύκνπ λεύξνπ - 83%, ηξόκνο Parkinson - 88%, δπζθακςία/βξαδπθηλεζία Parkinson - 66%, ηδηνςπραλαγθαζηηθή λεύξσζε - 60%, αξηεξηνθιεβώδεο δπζπιαζία - 90%, ζεξαγγίσκα - 86%, κειάλσκα ηνπ ξαγνεηδνύο ρηηώλνο - 84%. ην θαθνήζεο γινηνβιάζησκα έρεη πεξηγξαθεί κέζνο όξνο επηβίσζεο 116 εβδνκάδσλ. ηηο πεξηπηώζεηο ησλ εγθεθαιηθώλ κεηαζηάζεσλ νη βιάβεο κπνξνύλ λα πεξηνξηζηνύλ ζρεδόλ ζε όια ηα πεξηζηαηηθά έηζη ώζηε κεηά ε επηβίσζε εμαξηάηαη κόλν από ηελ εμσεγθεθαιηθή λόζν. ε πνιιέο πεξηπηώζεηο απηά ηα πνηθίια απνηειέζκαηα έρνπλ επηηεπρζεί κεηά από απνηπρία ηεο ρεηξνπξγηθήο ή ηεο αθηηλνζεξαπεπηηθήο αληηκεηώπηζεο. Οη επηπινθέο είλαη ζεκαληηθά ιηγόηεξεο ζε ζρέζε κε ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή, αθηηλνζεξαπεία ή αθηηλνρεηξνπξγηθή κε ηε ρξήζε ηνπ γξακκηθνύ επηηαρπληή (LINAC). Η κέζνδνο απηή είλαη πην απνδνηηθή νηθνλνκηθά από ηελ θιαζηθή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία θαη επίζεο πεξηζζόηεξν απνδεθηή από ηνπο αζζελείο.

2 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 2 ΔΙΑΓΧΓΖ Σν Leksell GAMMA KNIFE (εηθ. 1) Δηθ 1. είλαη έλα εμεηδηθεπκέλν εξγαιείν γηα απνθιεηζηηθή ρξήζε ηεξενηαθηηθήο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο ζε ελδνθξαληαθνύο ζηόρνπο (όγθνπο ή εζηηαθέο βιάβεο) αξθεηά γλσζηό ζηνπο λεπξνρεηξνπξγνύο. Ο ζεξαπεπηηθόο ξόινο ηεο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο κε GAMMA KNIFE ζηε λεπξνρεηξνπξγηθή είλαη ήδε θαηεζηεκέλν κε αξηζκό ζεξαπεπζέλησλ αζζελώλ κεγαιύηεξν ηνπ θαη κία παξαθνινύζεζε απνζεξαπείαο γηα πεξηζζόηεξν από 20 ρξόληα. Τπάξρεη θιηληθή εκπεξία γηα πεξηζζόηεξν απν 30 ρξόληα θαη πιεζώξα επηζηεκνληθώλ δεκνζηεύζεσλ ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. Τπάξρνπλ όκσο νξηζκέλεο παξαλνήζεηο θη απηόο είλαη ε αηηία απηήο ηεο δεκνζίεπζεο ώζηε λα απνζαθελίζεη θαη παξάιιεια λα θάλεη αλαζθόπεζε ησλ ελδείμεσλ γηα ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE. Η ηερληθή ηνπ GAMMA KNIFE δηαθέξεη απν ηηο ζπλήζεηο αθηηλνζεξαπεπηηθέο ηερληθέο. Η αθηηλνζεξαπεία βαζίδεη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηά ηεο ζηε δηαθνξηθή αθηηλν-επαηζζεζία ηνπ λενπιαζκαηηθνύ ηζηνύ θαη ηελ ηθαλόηεηα ηνπ θπζηνινγηθνύ ηζηνύ λα αλαπιάζεηαη. Η ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE απνηειεί είδνο ρεηξνπξγηθήο εθηνκήο πνπ ζπλαγσλίδεηαη κε ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή. Γελ αθαηξεί ην ζηόρν, αιιά θαηαζηξέθεη ην DNA ησλ θπηηάξσλ ηνπ όγθνπζηόρνπ, ηα νπνία ράλνπλ ηελ ηθαλόηεηα αλαπαξαγσγήο, ιύνληαη (θπηηαξηθόο ζάλαηνο) θαη απνκαθξύλνληαη κε ηε βνήζεηα ηνπ ακπληηθνύ ζπζηήκαηνο. ηηο αξηεξηνθιεβώδεηο δπζπιαζίεο ε αθηηλνρεηξνπξγηθή πξνθαιεί πάρπλζε ησλ ηνηρσκάησλ ησλ αγγείσλ, ηα νπνία θαη απνθξάζζνληαη. Απηό έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ζπξξίθλσζε ησλ όγθσλ (ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ αθηηλν-αλζεθηηθώλ), έιεγρν ησλ νξκνληθώλ θαη ειεθηξηθώλ δπζιεηηνπξγηώλ θαη ζηε ζξόκβσζε δπζπιαζηηθώλ αγγείσλ θαη όια απηά ρσξίο ηνπο θηλδύλνπο κηαο αλνηθηήο επέκβαζεο. Μπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζαλ πξώηε ζεξαπεπηηθή επηινγή ακηγώο ή ζε ζπλδπαζκό κε άιιεο ζεξαπεπηηθέο ηερληθέο (ρεηξνπξγηθή, αθηηλνζεξαπεία, εκβνιηζκό), ζε άιινηε άιιν ρξόλν ή επη απνηπρίαο ησλ αλσηέξσ. Δπίζεο κπνξεί λα επαλαιεθζεί ζε άιινηε άιιν ρξόλν ζηνλ ίδην ζηόρν(επαλαθηηλνβόιεζε) επη ππνηξνπήο (1). Δρεη ηε δπλαηόηεηα αθηηλνβόιεζεο πεξηζζόηεξσλ ηνπ ελόο ζηόρνπ θαηά ηελ ίδηα εθαξκνγή, ρσξίο απώηεξεο επηπινθέο απν αθηηλνβόιεζε ηκήκαηνο ή όινπ ηνπ εγθεθάινπ (2). Σρόπος Λεηηοσργίας ην κεράλεκα GAMMA KNIFE, 201 ιεπηέο ζπγθιίλνπζεο δέζκεο αθηηλνβνιίαο, πνπ πξνέξρνληαη απν 201 πεγέο Κνβαιηίνπ (Co 60 ) ηνπνζεηεκέλεο εκηζθαηξηθά ζηελ θεθαιή ηνπ κεραλήκαηνο, εζηηάδνληαη κε πνιύ κεγάιε αθξίβεηα, κε ηε βνήζεηα θαηάιιεισλ θαηεπζπληήξσλ ζε έλα ζεκείν ζην θέληξν ηνπ κεραλήκαηνο (Ιζόθεληξν) θαη ζρεκαηίδνπλ κηθξέο νκόθεληξεο ειιεηςνεηδείο θαηαλνκέο δόζεο. Σν κέγεζνο ηνπ ζεκείνπ ζηόρνπ ξπζκίδεηαη

3 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 3 αιιάδνληαο θάιπκκα θεθαιήο κε θαηεπζπληήξεο. Αλάινγα κε ηα γεσκεηξηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θαζνξηδόκελνπ ζηεξενηαθηηθά ζηόρνπ, κε ηε βνήζεηα ηνπ Σξηζδηάζηαηνπ Τπνινγηζηηθνύ πζηήκαηνο ρεδηαζκνύ Θεξαπείαο εδηθνύ γηα ην GAMMA KNIFE, έλαο άιινηε άιινο αξηζκόο ηέηνησλ θαηαλνκώλ επηιέγνληαη θαη πξνζαξκόδνληαη ζην ζρήκα ηνπ, έηζη ώζηε ν επηζπκεηόο ζηόρνο λα αθηηλνβνιείηαη πιήξσο, πξνθπιάζζνληαο ην γύξσ εγθεθαιηθό ηζηό. Γηα ηελ αθξίβεηα ηνπ θαζνξηζκνύ ηνπ ζηόρνπ αμηνπνηνύληαη δεδνκέλα απν απεηθνληζηηθέο κεζόδνπο όπσο Μαγλεηηθή Σνκνγξαθία, Αμνληθή Σνκνγξαθία, θαη Φεθηαθή ηεξενηαθηηθή Αγγεηνγξαθία, Μαγλεηηθή Αγγεηνγξαθία θαη Σνκνγξαθία Δθπνκπήο Πνδηηξνλίσλ αλάινγα κε ην είδνο ηνπ ζηόρνπ, ηόζν από κόλεο ηνπο όζν θαη από ζύληεμε (fusion). Ο πξνο αθηηλνβόιεζε ζηόρνο εληνπίδεηαη ζηεξενηαθηηθά θαη ην θεθάιη ηνπ αζζελνύο αθηλεηνπνηείηαη (πιήξεο αθηλεηνπνίεζε) κε ηε βνήζεηα κηαο εηδηθήο κεηαιιηθήο ζηεθάλεο, πνπ ζηεξεώλεηαη ζε εηδηθή ζέζε ζηελ θεθαιή ηνπ κεραλήκαηνο. Ο αζζελήο ηνπνζεηείηαη έηζη, ώζηε ην θέληξν θάζε κίαο θαηαλνκήο κέζα ζην ζηόρν λα ζπκπίπηεη κε ην θέληξν ηνπ κεραλήκαηνο (Ιζόθεληξν). Αθόκε πεξηζζόηεξε αθξίβεηα θαη επηιεθηηθόηεηα επεηεύρζε κε ην λέν κνληέιν GAMMA KNIFE C πνπ ρξεζηκνπνηώληαο πνιιά κηθξόηεξα ηζόθεληξα (4 mm) θαη ζε ζπλδπαζκό κε έλα απηόκαην ζύζηεκα ηνπνζέηεζεο (ΑPS) ζηε ζέζε ζεξαπείαο ειεγρόκελν από ειεθηξνληθό ππνινγηζηή αιιάδεη ηαρέσο ηε ζέζε ηνπ αζζελνύο κεηαμύ θάζε ζεξαπείαο. Λόγσ ηεο επηθέληξσζεο ησλ αθηίλσλ, ηεο αθξίβεηαο ζηνλ κεραληθό ζρεδηαζκό θαη ζην απηόκαην ζύζηεκα ηνπνζέηεζεο ηνπ αζζελνύο, ηεο απνπζίαο κεηαθίλεζεο ησλ πεγώλ αθηηλνβνιίαο ηαπηόρξνλα κε ηελ δπλαηόηεηα άξηζηεο κεηξνζηάζκηζεο θαη εμαζθάιηζεο πνηόηεηαο ην GAMMA KNIFE C απνηειεί ην πην αθξηβέο θαη επηιεθηηθό αθηηλνρεηξνπξγηθό κεράλεκα πνπ έρεη πνηέ ζρεδηαζηεί. Γηα ην ιόγν απηό δελ είλαη πάληα ζσζηό λα αζξνίδνπκε θιηληθά ζπκπεξάζκαηα από παιηόηεξεο αλαθνξέο πνπ αθνξνύλ ζηε ρξήζε ηνπ κνληέινπ «Β» ή άιισλ ζπζηεκάησλ. ύγθρηζε ζσζηεκάηφλ αθηηλοτεηορσργηθής Η ηεξενηαθηηθή Αθηηλνρεηξνπξγηθή ζήκεξα ρνξεγείηαη κε ηελ βνήζεηα ηερλνινγηθώλ θαηαζθεπώλ όπσο ην GAMMA KNIFE, νη Γξακκηθνί Δπηηαρπληέο θαη νη Δπηηαρπληέο βαξέσλ ζσκαηηδίσλ (πξσηνλίσλ, λεηξνλίσλ). Οη πεξηζζόηεξν δηαδεδνκέλεο δηεζλώο κέζνδνη ηεξενηαθηηθήο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο είλαη κε GAMMA KNIFE θαη Γξακκηθνύο Δπηηαρπληέο (LINAC, X-Knife θαη CyberKnife). Η ζπνπδαηόηεξε θαηλνηνκία ηνπ GAMMA KNIFE C είλαη ην ξνκπνηηθό ζύζηεκα κεηαθίλεζεο ηνπ αζζελνύο (Automatic Positioning System, APS), πνπ επηηπγράλεη απηόκαηε ειεγρόκελε απν ειεθηξνληθό ππνινγηζηή δηαδνρηθή ηαρεία κεηαθίλεζε ησλ ζέζεσλ απηώλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο. Σν GAMMA KNIFE είλαη αλακθίβνια ην πηό αθξηβέο κεραληθώο ζύζηεκα ηεξνηαθηηθήο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο θαη ζεσξείηαη ην πξόηππν κε ην νπνίν ζπγθξίλνληαη ηα άιια ζπζηήκαηα (Targeting precision: GAMMA KNIFE < 0.3mm, LINAC 2mm, CyberKnife 1.1mm). Με ηελ βνήζεηα ηνπ Σξηζδηάζηαηνπ Τπνινγηζηηθνύ πζηήκαηνο ρεδηαζκνύ Θεξαπείαο εηδηθνύ γηα ην GAMMA KNIFE (Gamma Plan), ηεο κεραληθήο ηνπ αθξίβεηαο θαη ηνπ πςεινύ βαζκνύ αθηλεηνπνίεζεο, ε αθηηλνζεξαπεπηηθή δόζε πεξηνξίδεηαη απζηεξά ζην ζηόρν θαη ειαρηζηνπνηείηαη ε δόζε ζε αθηηλεπαίζζεηεο δνκέο (εηθ 2).

4 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 4 Δηθ 2.1 ρέδην κε LINAC Δηθ 2.2 ρέδην κε Gamma Knife Η αθ εαπηήο κεζνδνινγηθή δηαθνξά ζηνλ θαζνξηζκό ηεο ρνξεγνύκελεο δόζεο ζηελ ηζνδνζηθή πνπ πεξηβάιιεη ην ζηόρν κεηαμύ GAMMA KNIFE θαη LINAC Αθηηλνρεηξνπξγηθήο, δίλεη έλα πιενλέθηεκα ζην GAMMA KNIFE ιόγσ αλνκνηνγελνύο θαηαλνκήο εληόο ηνπ ζηόρνπ, κε απνηέιεζκα πςειόηεξε κέζε θαη κέγηζηε δόζε (mean dose, maximum dose 1.8 θνξέο κεγαιύηεξε) θαη ίζσο ηζρπξόηεξν ξαδηνβηνινγηθό απνηέιεζκα. Ο Shaw et al (3) έρνπλ δείμεη όηη ε ζεξαπεία κε LINAC ζε ζύγθξηζε κε GAMMA KNIFE είρε 2.84 θνξέο κεγαιύηεξν θίλδπλν ηνπηθήο αύμεζεο ηνπ όγθνπ ζε αζζελείο κε ππνηξνπηάδνληεο όγθνπο ηνπ έγθεθάινπ ή κεηαζηάζεηο, πνπ είραλ αθηηλνβνιεζεί ζην παξειζόλ. Κιαζκαηοποίεζε Ο νξηζκόο ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο από ηελ πξώηε θνξά πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ν όξνο από ηνλ Lars Leksell ην 1951, ήηαλ πάληα κνλή δόζε ζεξαπείαο. Η θιαζκαηνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο ζηνλ ρξόλν επνκέλσο δελ είλαη αθηηλνρεηξνπξγηθή αιιά αθηηλνζεξαπεία. Σν GAMMA KNIFE έρεη πνιιέο θνξέο επηθξηζεί σο αλεπαξθέο λα εθθέξεη ζηεξενηαθηηθή θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνζεξαπεία ζε θαηαζηάζεηο όπνπ απηή ζα ήηαλ απνηειεζκαηηθή. ε πεξηπηώζεηο πνπ ζηνλ ππν αθηηλνβόιεζε ζηόρν πεξηιακβάλνληαη αθηηλεπαίζζεηεο θπζηνινγηθέο δνκέο ή βξίζθνληαη ζε ζηελή αλαηνκηθή ζρέζε, ζηηο νπνίεο ε κεγάιε εθ άπαμ ρνξήγεζε ηεο δόζεσο κπνξεί λα πξνθαιέζεη αλεπηζύκεηε ηνμηθόηεηα (εκθάληζε ζνβαξώλ επηπινθώλ), ππάξρεη ε δπλαηόηεηα θιαζκαηνπνίεζεο ηεο ζεξαπείαο (Fractionated Stereotactic Radiotherapy, Hypofractionation), ζε ιίγεο ζπλεδξίεο (4-5, κεζνδηάζηεκα 8-12 ώξεο), ρσξίο κείσζε ηνπ ζεξαπεπηηθνύ απνηειέζκαηνο (4). Δπίζεο γηα ην ζθνπό απηό έρνπλ αλαπηπρζεί επαλαηνπνζεηνύκελα ζηεξενηαθηηθά πιαίζηα. Τπάξρεη θάπνηα άιιε κνξθή θιαζκαηνπνίεζεο νη νπνία ζπληζηάηε ζε πνιιαπιέο κνλήξεηο δόζεηο ε θιαζκαηνπνίεζε θαηά ηόπνπο (Staged Radiosurgery). ε πεξίπησζε πνπ ε βιάβε είλαη κεγαιύηεξε από εθ. ζε δηάκεηξν θαη ν θίλδπλνο επηπινθώλ από κηα δόζε είλαη κεγαιύηεξνο, ηόηε ε ζεξαπεία κπνξεί λα δνζεί ζε δπν ή πεξηζζόηεξεο πεξηνρέο κε κεζνδηαζηήκαηα πνπ θπκαίλνληαη από κηα εκέξα έσο κεξηθνύο κήλεο. Απηό είλαη ηδηαίηεξα απνδεθηό ζηηο αξηεξηνθιεβώδεηο δπζπιαζίεο (5,6). Περηπηώζεης ποσ αληηκεηφπίδοληαη

5 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 5 Οη δηάθνξεο πεξηπηώζεηο αζζελεηώλ θαη δηαηαξαρώλ (αλσκαιηώλ) πνπ αληηκεησπίδνληαη απνηειεζκαηηθά κε GAMMA KNIFE αθηηλνρεηξνπξγηθή αλαθέξνληαη ζην Πίλαθα 1 θαη ε ζπρλόηεηα εκθάληζεο παξνπζηάδεηαη δηαγξακκαηηθά ζηελ εηθόλα 3. Σελ πεγή πιεξνθνξηώλ απνηειεί ε Leksell Gamma Knife Society πνπ ειέγρεη ηελ δξαζηεξηόηεηα θαη εθαξκνγή GAMMA KNIFE αλά ηνλ θόζκν. Δηθ 3. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΦΕΙΡ. 5 % ΑΓΓΕΙΑΚ. ΒΛΑΒΕΣ 20 % ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ 35 % KΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ 40 % ΠΡΧΣΟΠΑΘΔΙ ΟΓΚΟΙ ΔΓΚΔΦΑΛΟΤ Αζηροθσηώκαηα τακειού βαζκού θαθοήζεηας Η νιηθή εθηνκή ησλ γινησκάησλ Ι θαη ΙΙ βαζκνύ ζπλήζσο είλαη επηθίλδπλε ή αδύλαηε. Αλ θαη νη ζύγρξνλεο απεηθνληζηηθέο ηερληθέο ζπλήζσο απεηθνλίδνπλ έλαλ όγθν κε θαιά, πξνζδηνξηζκέλα όξηα. Γηα ηηο βιάβεο πνπ δελ κπνξνύλ λα αληηκεησπηζζνύλ ρεηξνπξγηθά (εηθ. 4), ην GAMMA KNIFE έρεη ρξεζηκνπνηεζεί κε πνιύ θαιό απνηέιεζκα. Έρνπκε πξνζσπηθή εκπεηξία από ηθαλό αξηζκό παηδηώλ πνπ ππνηξνπίαζαλ αλαπηύζζνληαο πηινθπηηαξηθά αζηξνθπηώκαηα θαη πνπ όια ηέζεθαλ ζε έιεγρν κε ηε ρξήζε ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο. ε πξόζθαηεο ζεηξέο (7) ε ζπρλόηεηα ειέγρνπ ζηα γινηώκαηα Ινπ βαζκνύ ήηαλ 91,7% θαη ζε απηά ΙΙνπ βαζκνύ ήηαλ 87,2%. Δηθ 4. Αζηξνθύησκα ηεο επίθπζεο πξν θαη κεηά ηελ αθηηλνρεηξνπγηθή. Αζηροθσηώκαηα συειού βαζκού θαθοήζεηας Η επηβίσζε ησλ αζζελώλ κε θαθνήζεο γινίσκα απμάλεη όζν ε δόζε ηεο αθηηλνβνιίαο απμάλεη αιιά ε δόζε πεξηνξίδεηαη ιόγσ ηνπ θηλδύλνπ ηεο αθηηλνλέθξσζεο ηνπ πεξηβάιινληνο

6 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 6 εγθεθαιηθνύ ηζηνύ. Υξεζηκνπνηήζεθε επίζεο ζπκπιεξσκαηηθή ηνπηθή εληζρπηηθή αθηηλνβνιία κε ηε κέζνδν ηεο βξαρπζεξαπείαο κε θαιό απνηέιεζκα (8) αιιά ε αλνηθηή ζηεξενηαθηηθή επέκβαζε έρεη έλα ξίζθν πεξίπνπ 1% γηα θάζε έλα ζηόρν. Σειηθά έλαο από ηνπο θαιύηεξνπο κέζνπο όξνπο επηβίσζεο ζηα γινηνβιαζηώκαηα (110 εβδνκάδεο) θαηαγξάθεθε ζηα πεξηζηαηηθά πνπ αληηκεησπίζζεθαλ κε ζεξκν-βξαρπζεξαπεία (9). Η ρεηξνπξγηθή κε GAMMA KNIFE κπνξεί λα αζθεζεί κε κεγαιύηεξν ζπκκνξθηζκό από όηη ε βξαρπζεξαπεία θαη ρσξίο ην ξίζθν ηεο εκθύηεπζεο. Μηα αλαζθόπεζε απηήο ηεο ηερληθήο αλαθέξεη κέζε επηβίσζε ζηα γινηνβιαζηώκαηα (RTOG III βαζκνύ) ησλ 116 εβδνκάδσλ (10). Ίζσο θαηαζηεί δπλαηή ε βειηίσζε απηνύ ηνπ κεγέζνπο κε ηε ρξήζε ηνπ PET γηα ηε ζηόρεπζε ηνπ ελεξγνύ όγθνπ. Η L-κεζπι (11C) κεζηνλίλε PET εκθαλίδεηαη λα έρεη θαιύηεξε ζπζρέηηζε κε ηνλ ελεξγό όγθν ζρέζε κε ηελ πξόζιεςε ζθηαγξαθηθνύ θαηά ηε δηελέξγεηα CT θαη MRI (11) θαη πξνζδνθνύκε λα θάλνπκε αλαθνξά ζηελ αμία ηεο ζηόρεπζεο απηήο ζύληνκα. Όπσο είλαη γλσζηό, ε επηβίσζε είλαη απζηεξά ζπλδεδεκέλε κε ηελ RTOG δηαβάζκηζε αιιά θαίλεηαη όηη νη θησρήο πξόγλσζεο αζζελείο (RTOG III-V βαζκνύ) έρνπλ πεξηζζόηεξα νθέιε από ηνπο RTOG I-II βαζκνύ (10). Αηκαγγεηοβιάζηφκα Σν αηκαγγεηνβιάζησκα είλαη ζρεηηθά εύθνιν λα αθαηξεζεί όηαλ είλαη κνλήξεο θαη ζρεηίδεηαη κε κηα θύζηε. ε πεξηπηώζεηο πνπ είλαη πνιιαπιήο εληόπηζεο (ε λόζνο ηνπ von Hippel Lindau) ε αθαίξεζε είλαη ζπλήζσο αδύλαηε. ηηο πεξηπηώζεηο απηέο ρξεζηκνπνηήζεθε ην GAMMA KNIFE θαη ην απνηέιεζκα ζε κηθξή ζρεηηθά ζεηξά αλαθνξώλ ήηαλ έιεγρνο ζρεδόλ ζε θάζε πεξίπησζε. ΜΔΣΑΣΑΔΙ Πεξίπνπ ην 50% ηνπ ζπλόινπ ησλ αζζελώλ κε θαθνήζεηα ζα εκθαλίζνπλ εγθεθαιηθέο κεηαζηάζεηο θαη κόλν κε ζπλνδό αθηηλνζεξαπεία πεξηζζόηεξν από ηνπο κηζνύο ζα απνβηώζνπλ από πξννδεπηηθή λεπξνινγηθή λόζν. ην παξειζόλ, γηα ηηο κνλήξεηο κεηαζηάζεηο ε ζεξαπεία εθινγήο θαίλεηαη λα ήηαλ ν ζπλδπαζκόο ηεο ρεηξνπξγηθήο αθαίξεζεο πξνζπειάζηκνπ κεηαζηαηηθνύ όγθνπ θαη ε θαζνιηθή εγθεθαιηθή αθηηλνζεξαπεία (WBRT). Αξθεηέο κειέηεο όκσο αλέδεημαλ όηη ε ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE ζηηο κνλήξεηο κεηαζηάζεηο (εηθ. 5) κπνξεί λα πξνζθέξεη έιεγρν ηνπ όγθνπ θαη επηβίσζε ην ίδην θαιή όπσο ε ρεηξνπξγηθή ζπλ WBRT (12). Πέξαλ ηνύηνπ ηα απνηειέζκαηα κε GAMMA KNIFE είλαη ηα ίδηα γηα ηηο πνιιαπιέο κεηαζηάζεηο όπσο γηα ηηο κνλήξεηο βιάβεο (13), νη πηζαλόηεηεο γηα ηνπηθή ππνηξνπή είλαη ιηγόηεξεο από όηη κεηά από ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε θαη ν έιεγρνο δελ εμαξηάηαη από ηελ ηζηνινγηθή δηάγλσζε. Δπεηδή ε αθηηλνρεηξνπξγηθή έρεη ρακειόηεξν θόζηνο, είλαη επθνιόηεξε γηα ηνλ αζζελή θαη κε πνιύ κηθξόηεξν πνζνζηό επηπινθώλ θαίλεηαη όηη ε κόλε έλδεημε γηα ρεηξνπξγείν είλαη ε ηαρεία λεπξνινγηθή επηδείλσζε ιόγσ ηνπ ρσξνθαηαθηεηηθνύ απνηειέζκαηνο θαη ηεο κεγάιεο (>3,5cm) δηακέηξνπ κνλήξνπο βιάβεο εηδηθόηεξα ηνπ νπηζζίνπ θξαληαθνύ βόζξνπ όπνπ ην νπνηνδήπνηε νίδεκα απόηνθν αθηηλνβνιίαο ζα επηθέξεη ζνβαξά απνηειέζκαηα. Οη ελαπνκέλνπζεο ελδείμεηο γηα WBRT είλαη νη πνιιαπιέο (>10-15) ή νη θερξνεηδείο βιάβεο θαη νη ιεπηνκεληγγηθέο κεηαζηάζεηο.

7 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 7 Δηθ 5. Μεηάζηαζε πξηλ θαη 10 κήλεο κεηά ηελ αθηηλνρεηξνπγηθή. Η ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE είλαη ζε ζέζε λα ειέγμεη πεξηζζόηεξν από ην 90% ησλ κεηαζηαηηθώλ όγθσλ ηνπ εγθεθάινπ. Δπηπινθέο, ζπλήζσο παξνδηθό νίδεκα κεηά από δηάζηεκα πεξίπνπ 9 κελώλ πνπ ειέγρεηαη από ζηεξνεηδή, εκθαλίδεηαη ζην 5-10% (14). 3 ρξόληα επηβίσζεο έρνπλ επηηεπρζεί ζην 80% ησλ αζζελώλ όπνπ ε εμσθξαληαθή λόζνο έρεη ειεγρζεί (15). ε ζύγθξηζε ηεο ζεξαπείαο GAMMA KNIFE κε ηελ WBRT ε πνηόηεηα θαη ν ρξόλνο ηεο επηβίσζεο ήηαλ θαιύηεξνο κε ην GAMMA KNIFE (16). Γελ είλαη μεθάζαξν πνηα πιενλεθηήκαηα παξέρεη ε WBRT ζηελ απνθπγή λέσλ κεηαζηάζεσλ αθνύ κπνξεί λα δεκηνπξγεζνύλ από λέα δηαζπνξά κεηά ην πέξαο ηεο ζεξαπείαο. ύκθσλα κε ηελ ηξέρνπζα άπνςε ζπληζηάηαη ε επαλάιεςε ηεο ρεηξνπξγηθήο GAMMA KNIFE όζεο θνξέο απηή θξίλεηαη απαξαίηεηε θαη απνθπγή ηεο θαζνιηθήο αθηηλνβνιίαο εγθεθάινπ. Με ηνλ ηξόπν απηό νη αζζελείο δελ ζα απνβηώζνπλ από ηηο εγθεθαιηθέο κεηαζηάζεηο θαη ε πξόγλσζε εμαξηάηαη κόλν από ηελ εμσθξαληαθή λόζν. ΑΚΟΤΣΙΚΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΝΔΤΡΙΝΧΜΑΣΑ Λόγσ ηεο κεγάιεο πξνόδνπ ζηε ρεηξνπξγηθή ηερληθή θαη ηελ εθαξκνγή ηεο δηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ, νη κηθξνρεηξνπξγνί έρνπλ κεηώζεη ηε ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα ηεο ρεηξνπξγηθήο ησλ αθνπζηηθώλ λεπξηλσκάησλ. Ο Samii (17) έρεη αλαθέξεη 97% έιεγρν ηνπ όγθνπ κε 93% θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνύ λεύξνπ (Grade I-II) θαη 47% δηαθύιαμε αθνπζηηθήο νμύηεηαο. Καηά ηελ ζηηγκή ηεο δεκνζίεπζεο (1997) απηό ήηαλ ηζνδύλακν ησλ απνηειεζκάησλ από ην κνληέιν GAMMA KNIFE Β (90% δηαθύιαμε ηεο ιεηηνπξγίαο πξνζσπηθνύ λεύξνπ θαη 50% δηαηήξεζε ηεο αθνπζηηθήο νμύηεηαο). Χζηόζν, δπζηπρώο δελ είλαη εθηθηό όινη νη αζζελείο λα αληηκεησπηζηνύλ από θάπνηνλ Samii. Τπνινγηζκέλα απνηειέζκαηα, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη εθείλσλ πνπ έρνπλ επίζεκα θαηαγξαθεί από ηελ Ακεξηθαληθή Βάζε Καηαγξαθήο γηα ηα αθνπζηηθά λεπξηλώκαηα (American Acoustic Neuroma Registry) είλαη 90% έιεγρνο ηνπ όγθνπ (10% ππνηξνπή ή ζάλαηνο), 80% επαξθήο ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνύ λεύξνπ θαη 6-30% δηαθύιαμε ηεο αθνπζηηθήο νμύηεηαο (18,19). Δπηπξνζζέησο, ππάξρεη 1% ή κεγαιύηεξν πνζνζηό ζλεζηκόηεηαο αθόκε θαη ζηα θέληξα κε εμαίξεηα απνηειέζκαηα(18).

8 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 8 Σαπηόρξνλα κε ην κνληέιν ηεο ζεηξάο C έρνπλ βειηησζεί ηα απνηειέζκαηα (εηθ 6,7) ιόγσ ρξήζεο πςειήο ζπκκνξθηθόηεηαο θαη επηιεθηηθόηεηαο πνιιαπιήο ηζνδνζηθήο ζεξαπείαο. Σα απνηειέζκαηα πνπ αλαθέξνληαη ζπγρξόλσο (20,21) ρξεζηκνπνηώληαο πεξηθεξηθή δόζε ησλ 12 Gy είλαη 100% θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνύ λεύξνπ θαη 59-70% δηαθύιαμε αθνπζηηθήο νμύηεηαο καδί κε 96% έιεγρν ζηελ αλάπηπμε ηνπ όγθνπ. Δθηόο από ην 0% ζλεζηκόηεηαο, ε ζεξαπεία GAMMA KNIFE έρεη επίζεο πνιύ κηθξόηεξε εκθάληζε από ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή ησλ ειάρηζησλ επηπινθώλ θαη αληθαλόηεηαο πνπ ζπλήζσο δελ αλαθέξνληαη αιιά είλαη ζπλεζηζκέλα κεηά από αλνηρηή επέκβαζε (22). Γηα παξάδεηγκα, ειάρηζηε λεπξνινγηθή ή ιεηηνπξγηθή επηδείλσζε (GK 9%, κηθξνρεηξνπξγηθή 39%), παξακνλή ζην λνζνθνκείν (GK 3 εκέξεο, κηθξνρεηξνπξγηθή 23 εκέξεο), εκέξεο αλάξξσζεο (GK 7 εκέξεο, κηθξνρεηξνπξγηθή 130 εκέξεο), αλάινγα δηαηήξεζεο ηεο ίδηαο απαζρόιεζεο ησλ αζζελώλ (GK 100%, κηθξνρεηξνπξγηθή 56%) (21). Δίλαη θαλεξό όηη γηα ηα κηθξόηεξα αθνπζηηθά λεπξηλώκαηα ε ρεηξνπξγηθή κε ην GAMMA KNIFE είλαη ε ζεξαπεία εθινγήο. Γηα κεγαιύηεξνπο όγθνπο (> 3 εθ) ε θιαζκαηνπνίεζε θαηά ηόπνπο κπνξεί λα επηιεγεί, εηδηθά ζηνπο ειηθησκέλνπο, ή ε πθνιηθή αθαίξεζε αθνινπζνύκελε από θαηά ηόπνπο θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνρεηξνπξγηθή γηα ηα ππνιείκκαηα ε νπνία είλαη αζθαιέζηεξε από ηελ πξνζπάζεηα νιηθήο αθαίξεζεο εθηόο αλ γίλεηαη από έκπεηξα ρεηξνπξγηθά ρέξηα. Σα απηά ζρόιηα ηζρύνπλ ζαλ αξρή θαη γηα ηα ππόινηπα ελδνθξάληα λεπξηλώκαηα. Δηθ 6. Σππηθή αληαπόθξηζε ελόο αθνπζηηθνύ λεπξηλώκαηνο ζηε ζεξαπεία κε ην Gamma Knife % VII VIII V 10 0 < 1 cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm Surgery Figure 7. The risk of damage to local cranial nerves is dependent on the length of nerve treated and therefore on the size of tumour. The risk with Gamma Knife is much less than with microsurgery. Δηθ 7. Σν Gamma Knife είλαη ζεκαληηθά ιηγόηεξν επηθίλδπλε από ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή.

9 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 9 ΜΖΝΙΓΓΙΧΜΑΣΑ Η ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα ηεο νιηθήο ρεηξνπξγηθήο αθαίξεζεο ησλ κεληγγησκάησλ, όηαλ απηά εληνπίδνληαη ζηε βάζε ηνπ θξαλίνπ ή ζε επαθή κε ηνπο θιεβώδεηο θόιπνπο είλαη απαξάδεθηα ςειή. Πνιινί ρεηξνπξγνί επηιέγνπλ ηελ πθνιηθή αθαίξεζε απηώλ, ζηελ νπνία πεξίπησζε ην πνζνζηό ππνηξνπήο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ππνινίπνπ ηεο δσήο ησλ αζζελώλ είλαη ηνπιάρηζηνλ 55%. Με ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία (εηθ. 8) θαίλεηαη όηη ειέγρνληαη ηα 96-99% ησλ κεληγγησκάησλ πνπ είλαη κηθξόηεξα ησλ 3cm ζε δηάκεηξν κε ηα δύν ηξίηα απηώλ λα ζπξξηθλώλνληαη (23,24). Η κέζε λνζεξόηεηα (ζπλήζσο παξνδηθή πάξεζε θξαληαθώλ λεύξσλ) είλαη 2%. Σέηνηνο έιεγρνο ησλ όγθσλ δηαπηζηώλεηαη κεηά από πεξίνδν καθξάο παξαθνινύζεζεο. Μηα κειέηε δεθαεηνύο παξαθνινύζεζεο ζηελ νπνία πξέπεη λα ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη θαηώηεξεο, ιηγόηεξν ζπκκεηξηθέο ηερληθέο ησλ κεραλεκάησλ GAMMA KNIFE ζεηξάο U θαη Β αλαθέξεη έιεγρν ησλ όγθσλ ζην 93,1% ησλ πεξηπηώζεσλ (25). Γελ είλαη πιένλ απνδεθηή ε πξόθιεζε βιάβεο ζηνλ αζζελή θαηά ηελ πξνζπάζεηα νιηθήο αθαίξεζεο ελόο κεληγγηώκαηνο. Η επηινγή ηεο ρεηξνπξγηθήο πξνζέγγηζεο ζα πξέπεη λα είλαη ε πξσηνγελήο ζεξαπεία GAMMA KNIFE γηα όγθνπο κηθξόηεξνπο ησλ 3 εθ. ζε δηάκεηξν (εθηόο από απηά πνπ βξίζθνληαη ζηε θπξηόηεηα) θαη πθνιηθή αθαίξεζε κε ζπκπιεξσκαηηθή GAMMA KNIFE ζεξαπεία, γηα κεγαιύηεξνπο όγθνπο. Δάλ ε εληόπηζε ηνπ όγθνπ είλαη αξθεηά θνληά ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ ηόηε έλα ζηξώκα ιίπνπο, Teflon ή άιινπ πιηθνύ ζα πξέπεη λα εκθπηεπζεί γηα λα δεκηνπξγήζεη έλα ρώξν κεηαμύ ηνπ όγθνπ θαη ηνπ λεύξνπ. Απηό επηηξέπεη αξγόηεξα ηελ εθηέιεζε αζθαιέζηεξεο θαη πεξηζζόηεξν απνηειεζκαηηθήο αθηηλνρεηξνπξγηθήο (ην ίδην ηζρύεη θαη γηα ηνπο όγθνπο ηεο ππόθπζεο). Καηά ηε δηάξθεηα ελόο πξόζθαηνπ ζπκπνζίνπ EANS (26) νη δηαθεθξηκέλνη εηδηθνί Al Mefty, Samii θαη Dolenc ζπκθώλεζαλ κε ηε ζηξαηεγηθή απηή. Ο Al Mefty πξόηεηλε ηελ ύπαξμε αλακνλήο σζόηνπ ν ελαπνκείλαλ όγθνο δείμεη πξαγκαηηθά ζηνηρεία αύμεζεο αθνύ όπσο αλαθέξζεθε πξνεγνπκέλσο, ν όγθνο κπνξεί λα παξακείλεη αλελεξγόο. Δηθ8. Απεηθόληζε ηνπ ζρεδηαζκνύ ησλ δόζεσλ γηα κε δηεζεηηθό κεληγγίσκα ηνπ ζεξαγγώδνπο θόιπνπ πνπ δείρλεη ηνλ ζπκκνξθηζκό ηεο ζεξαπείαο (θίηξηλν πεξίγξακκα). Αθόκε θαη νη ρακειόηεξεο δόζεηο (10 Gy, πξάζηλν πεξίγξακκα) κπνξνύλ λα πξνζδηνξηζηνύλ γηα λα απνθεπρζνύλ ζρεκαηηζκνί όπσο ην νπηηθό ρίαζκα (κπιε πεξίγξακκα).

10 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 10 ΟΓΚΟΙ ΣΖ ΤΠΟΦΤΖ Αδελώκαηα Η ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε ησλ αδελσκάησλ ηεο ππόθπζεο είλαη πξνο ην παξόλ ε ζεξαπεία εθινγήο γηαηί είλαη άκεζα απνηειεζκαηηθή. Οη λέεο ειάρηζηα επεκβαηηθέο ελδνζθνπηθέο ηερληθέο όπσο ε δηαξηληθή ελδνζθνπηθή ή νη ελδνζθνπηθά ππνβνεζνύκελεο πξνζπειάζεηο είλαη θαιύηεξα αλεθηέο από ηνπο αζζελείο θαη νη επηπινθέο ζα πξέπεη λα είλαη ειάρηζηεο. Χζηόζν ε νιηθή αθαίξεζε ησλ καθξναδελσκάησλ είλαη ζρεδόλ αδύλαηε θαη ν νξκνληθόο έιεγρνο ιεηηνπξγηθώλ κηθξναδελσκάησλ, ρεηξνπξγηθά, έρεη αλαθεξζεί ζην 23-77% (27) ησλ πεξηπηώζεσλ. Τπάξρεη σο εθ ηνύηνπ έλα ςειό πνζνζηό απνηπρίαο ή ππνηξνπήο. Δπίζεο κεξηθνί αζζελείο, εηδηθά απηνί κε ζύλδξνκν Cushing, δηαηξέρνπλ έλα ςειό ρεηξνπξγηθό θίλδπλν. Η πξνζπάζεηα δεύηεξεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο είλαη πην δύζθνιε θαη επηθίλδπλε. πλεπάγεηαη όηη ε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE (εηθ.9) ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλόηεξα όηαλ ε ρεηξνπξγηθή έρεη απνηύρεη. Αιιά θαη ζε απηέο ηηο πεξηπηώζεηο ε απνθαηάζηαζε κίαο νκαιήο νξκνληθήο ιεηηνπξγίαο επηηπγράλεηαη θαηά 35% - 95% αλάινγα κε ηε δηάγλσζε (27,28,29). Έιεγρνο αλάπηπμεο ηνπ όγθνπ επηηπγράλεηαη ζην 92% θαη ζπξξίθλσζε παξνπζηάδεηαη ζην 65-80%. (30). Σα κε εθθξηηηθά αδελώκαηα αληαπνθξίλνληαη θαιύηεξα. Μεηαμύ ησλ εθθξηηηθώλ κηθξναδελσκάησλ θαιύηεξε αληαπόθξηζε έρνπλ ηα εθθξίλνληα απμεηηθή νξκόλε θαη ηα αδελνθνξηηθνηξνπα (60-80%) κε ιηγόηεξε επηηπρία ζηα πξνιαθηηλώκαηα (40%) (30). Έρεη αλαθεξζεί πξόζθαηα επηζηξνθή ζην θπζηνινγηθό ηεο απμεηηθήο νξκόλεο, ζε πνζνζηό 96%, ζηα 2 ρξόληα (29). Σα πξόζθαηα ρξόληα έρνπλ παξαηεξεζεί θαιύηεξα απνηειέζκαηα κεηά από δηαθνπή ηεο εηδηθήο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο αθνύ έρεη δηαπηζησζεί όηη ε ζεξαπεία κε βξνθξηπηίλε θαη ζσκαηνζηαηίλε αλαζηέιιεη ηε δξάζε ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο. Η αθηηλνρεηξνπξγηθή παξάγεη έλα δηαξθέο απνηέιεζκα ζηνλ νξκνληθό έιεγρν αθόκε θαη κεηά από 4-5 έηε ηεο αλαγλσξίδεηαη καθξά θαζπζηεξεκέλε επηηπρία. Σν πνζνζηό θαζπζηεξεκέλεο εκθάληζεο αλεπάξθεηαο ππόθπζεο θπκαίλεηαη σο 20% ησλ πεξηπηώζεσλ θαη είλαη πνιύ ρακειόηεξν από απηό κεηά από ρνξήγεζε ζπκβαηηθήο αθηηλνβνιίαο (σο 100% ζε 6-10 ρξόληα) (30). Γηα ηνπο ιόγνπο απηνύο ρξεηάδεηαη νξκνληθόο επαλέιεγρνο θαζόιε ηε δηάξθεηα ηεο δσήο ησλ αζζελώλ. Η ζύγθξηζε ηνπ GAMMA KNIFE κε ηε θιαζηθή αθηηλνζεξαπεία (31), δείρλεη όηη ην GAMMA KNIFE δξα γξεγνξόηεξα, απνηειεζκαηηθόηεξα θαη κε ιηγόηεξν θίλδπλν επηπινθώλ όπσο ε αλεπάξθεηα ππόθπζεο ή βιάβε νπηηθνύ λεύξνπ. Με ηελ απόθηεζε κεγαιύηεξεο πείξαο όζνλ αθνξά ηνλ ππνινγηζκό ηεο δόζεο γηα ηελ επίηεπμε ζεξαπεπηηθώλ θαη γξήγνξσλ απνηειεζκάησλ ρσξίο ηνλ θίλδπλν πξόθιεζεο βιαβώλ ζην θπζηνινγηθά ιεηηνπξγνύληα ππνθπζηαθό ηζηό, είλαη πνιύ πηζαλό όηη, γηα ηα κηθξναδελώκαηα, ην GAMMA KNIFE ζα αληηθαηαζηήζεη ηε ρεηξνπξγηθή σο πξώηε ζεξαπεία. Χζηόζν ε ρεηξνπξγηθή ζα ζπλερίζεη λα είλαη επηβεβιεκέλε ζηε πεξίπησζε πίεζεο ηνπ νπηηθνύ ρηάζκαηνο.

11 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 11 Δηθ 6. Αδέλσκα ππόθπζεο πξηλ θαη 54 κήλεο κεηά ηε ζεξαπεία. Κραληοθαρσγγηώκαηα Σα θξαληνθαξπγγηώκαηα ζπλερίδνπλ λα είλαη έλα κείδνλ ρεηξνπξγηθό πξόβιεκα. Η κόλε ειπίδα γηα ίαζε είλαη ε νιηθή ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε ζηε πξώηε επέκβαζε. Μία ηέηνηα εγρείξεζε έρεη ςειή ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα θαη είλαη δπλαηή ζην 10% ησλ πεξηπηώζεσλ. Ο ξπζκόο ππνηξνπήο αθόκε θαη κεηά από «νιηθή» αθαίξεζε είλαη 19% (32). Η θιαζηθή θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνζεξαπεία βειηηώλεη ηε δεθαεηή επηβίσζε, πεξίπνπ, από 40% ζε 75% (33) ελώ ζηα παηδηά, ζπρλά πξνθαιεί αλαζηνιή ηεο αλάπηπμεο, κε λνεηηθή θαη γελεηήζηα θαζπζηέξεζε. Παξόιν πνπ ε ρξεζηκνπνίεζε ηνπ GAMMA KNIFE σο κόλε ζεξαπεία, νδήγεζε ζε έιεγρν ηεο αύμεζεο ησλ όγθσλ απηώλ θαηά 87% ζε 31 αζζελείο γηα 1-7 έηε (34), ρξεηάδνληαη κεγαιύηεξεο νκάδεο θαη γηα κεγαιύηεξν ρξνληθό δηάζηεκα παξαθνινύζεζε γηα ηελ εθηίκεζε ησλ απνηειεζκάησλ. Σν GAMMA KNIFE έρεη ζπρλά ρξεζηκνπνηεζεί πεξηζζόηεξν γηα ηηο ππνηξνπέο κεηά από ηελ απνηπρία ηεο θιαζηθήο θιαζκαηνπνηεκέλεο αθηηλνζεξαπείαο. ηηο πεξηπηώζεηο απηέο, ν θίλδπλνο βιάβεο από ηελ αθηηλνβνιία είλαη κεγαιύηεξνο ηόζν γηα ην νπηηθό ρίαζκα όζν θαη γηα νπνηαδήπνηε ελαπνκέλνπζα ππνθπζηαθή ιεηηνπξγία. Δίλαη επνκέλσο θαιύηεξα λα απνθαζίδεη θαλείο ηε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE επζύο εμ αξρήο θαη λα απνθεύγεη ηελ αθηηλνζεξαπεία. O ρεηξηζκόο απηώλ ησλ πεξηπηώζεσλ είλαη πνιύπινθνο. Η αθηηλνρεηξνπξγηθή ζπρλά απαηηεί λα ζπλδπαζηεί κε ζηεξενηαθηηθή αλαξξόθεζε ηεο θύζηεο θαη/ή ελζηάιαμε Ιηξίνπ (35) ή κπιενκπθίλεο (36). Μία ηέηνηα πνιύπιεπξε πξνζέγγηζε απαηηεί κία νκάδα κε πείξα ζηε κηθξνρεηξνπξγηθή, αθηηλνρεηξνπξγηθή, ζηεξενηαμία θαη αθηηλνζεξαπεία.

12 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 12 ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ ΒΑΔΧ ΚΡΑΝΙΟΤ Οη όγθνη πνπ δηεζνύλ ηε βάζε ηνπ θξαλίνπ ζπρλά είλαη πνιύ πην δύζθνιν λα αληηκεησπηζηνύλ ρεηξνπξγηθά ζε ζρέζε κε ηα κεληγγηώκαηα. Σν θάζκα πεξηιακβάλεη ην ρόξδσκα, ην ρνλδξνζάξθσκα, ην παξαγαγινίσκα, ην αηκαγγεηνελδνζειίσκα, ην θαξθίλσκα ησλ παξαξηλίσλ θόιπσλ, ην λεαληθό αγγεηνΐλσκα, ην λεπξναηζζεζηνβιάζησκα θαη ηηο κεηαζηάζεηο. Μηα νιηθή αθαίξεζε επηθέξεη δπλεηηθά ίαζε θη έηζη ζα πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππόςε όπνπ είλαη εθηθηή. Η πιεηνλόηεηα όκσο ησλ πεξηζηαηηθώλ απαηηεί άιινπο ρεηξηζκνύο θαη ην GAMMA KNIFE είλαη έλαο από ηνπο πην απνηειεζκαηηθνύο. Σν αηκαγγεηνπεξηθύησκα αληαπνθξίλεηαη πνιύ γξήγνξα θαη ζπλήζσο εμαθαλίδεηαη αιιά έρεη ηελ ηάζε γηα ύζηεξεο ππνηξνπέο θαη γηα ην ιόγν απηό νη αζζελείο ζα πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη. Σν ρόξδσκα θαη ην ρνλδξνζάξθσκα αλ θαη είλαη «αθηηλναλζεθηηθνί» ειέγρνληαη ζην 73% ησλ πεξηπηώζεσλ (37). Οη κεηαζηάζεηο αληαπνθξίλνληαη όπσο αλακέλεηαη θαη πεξηγξάθνληαη παξαπάλσ. θαγηδηηηθά παξαγαγινηώκαηα πνπ έρνπλ ζπλήζσο πεξίπινθε ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε κε ζπλήζεηο επηπινθέο ή ππνηξνπέο θαίλνληαη λα αληαπνθξίλνληαη πνιύ θαιά. Αλαθέξεηαη 100% έιεγρνο αύμεζεο θαη 64% βειηίσζε ζπκπησκαηνινγίαο (38). Άιιεο θαηαζηάζεηο είλαη αληηθείκελν αλαθνξάο πεξηπηώζεσλ θαη κηθξνύ αξηζκνύ πεξηζηαηηθώλ. Η ζεξαπεία αμίδεη λα ιεθζεί ππόςε αιιά κεγάινο αξηζκόο πεξηζηαηηθώλ δελ κπνξνύλ αθόκε λα εγγπεζνύλ επηηπρία. ΛΔΙΣΟΤΡΓΙΚΔ ΓΙΑΣΑΡΑΥΔ Δπηιευία ηηο πεξηπηώζεηο κε αζζελείο πάζρνληεο από αξηεξηνθιεβώδε δπζπιαζία θαη αληηκεησπίζηεθαλ κε GAMMA KNIFE ζην Karolinska παξαηεξήζεθε όηη 52 ζηα 59 πεξηζηαηηθά κε επηιεςία ζεξαπεύηεθαλ από ηηο θξίζεηο παξόια ηαύηα δελ απαιιάρηεθαλ πιήξσο από ηελ αξηεξηνθιεβώδε δπζπιαζία. Σν γεγνλόο απηό νδήγεζε ζηελ άπνςε πσο ε αθηηλνρεηξνπξγηθή κπνξεί λα δηακνξθώλεη ηελ επηιεπηνγελή δξαζηεξηόηεηα θαη έγηλαλ πξνζπάζεηεο λα εμαηξεζνύλ νη επηιεπηηθέο εζηίεο ζε άιινπο αζζελείο εθεί πνπ ήηαλ δπλαηή ε εληόπηζή ηνπο. Η κεγαιύηεξε εκπεηξία βξίζθεηαη ζηελ ζθιήξπλζε ηεο κέζεο θξνηαθηθήο έιηθνο. Ο Regis et al (39) εθάξκνζαλ ακπγδαιντππνθακπεηνκή κε ηε ρξήζε ηνπ GAMMA KNIFE θαη κεηά από απηή 81% ησλ αζζελώλ ήηαλ ειεύζεξνη θξίζεσλ ζηα δπν θαη πεξηζζόηεξα ρξόληα επαλεθηίκεζεο. Η αθαίξεζε νιόθιεξεο ηεο πεξηνρήο ηνπ ακπγδαινεηδνύο ππξήλα θαη ηνπ ηππόθακπνπ απαηηεί κηα κεγάιε δόζε αθηηλνβνιίαο δηαθηλδπλεύνληαο θαη ηελ ηνπηθή αληίδξαζε ζηελ αθηηλνβνιία. Ο Regis έρεη επηθεληξσζεί πξόζθαηα ζηελ επηιεγκέλε βιάβε ηεο παξατππνθακπαίαο έιηθνο κε ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα θαη κεησκέλεο επηπινθέο. Σα απνηειέζκαηα πξόθεηηαη λα δεκνζηνπνηεζνύλ ζύληνκα. Η δηεξεύλεζε κε ηε ρξήζε ηεο καγλεηνεγθεθαινγξαθίαο (MEG), ιεηηνπξγηθήο MRI θαη PET γηα ηνλ εληνπηζκό ηεο επηιεπηηθήο δξαζηεξηόηεηαο αλακέλεηαη λα απμήζεη ην πνζνζηό ησλ αζζελώλ πνπ βξίζθνληαη λα έρνπλ εζηηαθή επηιεςία. Απηέο νη απεηθνληζηηθέο κέζνδνη επηηξέπνπλ ηε ζηεξενηαθηηθή ζηόρεπζε ησλ εζηηώλ θαη ν ξόινο ηνπ GAMMA KNIFE θαίλεηαη λα γίλεηαη νινέλα θαη πην ζεκαληηθόο.

13 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 13 Νεσραιγία ηρηδύκοσ Μία πξόθιεζε βιάβεο κε ην GAMMA KNIFE ζηελ πεξηνρή δηείζδπζεο ηεο ξίδαο ηεο 5εο εγθεθαιηθήο ζπδπγίαο (εηθ.10) πξνζθέξεη έλα ςειό πνζνζηό βειηίσζεο ζε αζζελείο κε αλζεθηηθή ζηα θάξκαθα κνξθή λεπξαιγίαο θαη έηζη απνθεύγεηαη ην κεγαιύηεξν κέξνο ηεο λνζεξόηεηαο από ηηο επεκβαηηθέο ησλ ρεηξνπξγηθώλ πξνζπειάζεσλ. Μία πνιπθεληξηθή κειέηε (40) έδεημε 58% εμάιεηςε ηνπ άιγνπο, 36% βειηίσζε θαη 6% θακία αιιαγή. Ο θίλδπλνο δπζαηζζεζίαο ηνπ πξνζώπνπ είλαη πεξίπνπ 2-4%. Δάλ ε δόζε αθηηλνβνιίαο απμεζεί ή επαλαιεθζεί, ην πνζνζηό ίαζεο είλαη πνιύ ςειόηεξν αιιά απμάλεη ν θίλδπλνο ήπηαο δπζαηζζεζίαο. Μία πξόζθαηε κειέηε όπνπ ρνξεγήζεθε δόζε 90 Gy, είρε σο απνηέιεζκα, ίαζε θαηά 73% αιιά κε εκθάληζε δπζαηζζεζίαο ζε πνζνζηό 16% (41). ε απνηπρεκέλεο πεξηπηώζεηο, όηαλ ρνξεγήζεθε κία δεύηεξε δόζε ε ίαζε έθζαζε ην 98%, αιιά όινη όζνη ηελ έιαβαλ είραλ δπζαηζζεζία (42). Μηα αθόκα πην πξόζθαηε έξεπλα αλέδεημε ην ηξηγσληθό πιέγκα, 5-8mm από ην εγθεθαιηθό ζηέιερνο, σο ηνλ πην θαηάιιειν ζηόρν κε βαζκό ίαζεο 83% θαη δπζαηζζεζία 4% (43). Η κεζεξπηηηθή λεπξαιγία πνπ δελ αληαπνθξίλεηαη ζε άιιεο ρεηξνπξγηθέο ζεξαπείεο εθηόο εθείλεο ηεο ρεηξνπξγηθήο βιάβεο ζηε αληίζηνηρε DREZ πεξηνρή ηνπ ζηειέρνπο, έρεη δείμεη λα αληαπνθξίλεηαη ζην GAMMA KNIFE ζην 44% ησλ πεξηπηώζεσλ (44). Αλ ιάβνπκε ππόςε όηη ην ζπλνιηθό απνηέιεζκα κε ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία κπνξεί λα είλαη θαιύηεξν από όηη κε άιιεο ηερληθέο, ηόηε ε ηερληθή απηή, δελ ζα αξγήζεη λα εθαξκνζηεί επξέσο. Δηθ 6. Γεκηνπξγία βιάβεο επί ηνπ πέκπηνπ λεύξνπ γηα ηε ζεξαπεία λεπξαιγίαο ηξηδύκνπ (αξηζηεξά) θαη ν ζρεδηαζκόο ηεο δόζεο κε ηνλ θαηεπζπληήξα ησλ 4mm πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηε δεκηνπξγία ηεο (δεμηά). Νόζος ηοσ Parkinson θαη άιιες δσζθηλεζίες Σειεπηαία ππάξρεη έλα αλαλεσκέλν ελδηαθέξνλ γηα ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε σο κία από ηηο ελαιιαθηηθέο κνξθέο ζεξαπείαο ζηε λόζν ηνπ Parkinson. Απηό νθείιεηαη ζηε δηαπίζησζε όηη πνιινί αζζελείο θαζίζηαληαη αλζεθηηθνί ζηε levodopa κεηά από καθξνρξόληα ρξήζε ζε

14 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 14 ζπλδπαζκό κε ηελ ππνηξνπή ησλ δπζθηλεζηώλ πνπ ζπλδένληαη κε ην Sinemet. Η θιαζηθή πξνζέγγηζε ηεο ζηεξενηαθηηθήο λεπξνρεηξνπξγηθήο γηα ηε λόζν ηνπ Parkinson, ήηαλ ε δεκηνπξγία κίαο βιάβεο ηνπνζεηώληαο έλα ειεθηξόδην κέζα ζην θαηάιιειν ζηόρν. Η βιάβε πξνθαιείην δηα ηεο ζεξκόηεηαο κε δηνρέηεπζε ξεύκαηνο. Οη ζεκαληηθόηεξεο επηπινθέο από ηέηνηεο επεκβάζεηο είλαη ε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία θαη ε δεκηνπξγία λεπξνινγηθήο βιάβεο ιόγσ ιαλζαζκέλεο ζηόρεπζεο. Η ρξήζε ησλ ζηεξενηαθηηθώλ κεζόδσλ γηα ηελ ελ ησ βάζεη εγθεθαιηθή δηέγεξζε έρεη ιηγόηεξεο εγθεθαιηθέο επηπινθέο, αιιά ππάξρνπλ πεξηζζόηεξα πξαθηηθά πξνβιήκαηα ζπλδεδεκέλα κε ηα εκθπηεπκέλα ειεθηξόδηα θαη ηνπο δηεγέξηεο. Σν GAMMA KNIFE είρε ζρεδηαζηεί αξρηθά σο έλα εξγαιείν γηα ηε ζαιακνηνκή, αιιά απηό ηεθκεξηώζεθε κόλν πξόζθαηα κεηά από δεκνζηεύζεηο βαζηζκέλεο ζε κεγάιεο ζεηξέο θαη επαξθή παξαθνινύζεζε: ε κία ζεηξά πνπ πεξηειάκβαλε 158 ζαιακνηνκέο γηα ηξόκν, κε ηε ρξήζε GAMMA KNIFE, ην πνζνζηό ίαζεο ήηαλ 88% θαη κε δηάξθεηα παξαθνινύζεζεο ηα 4 ρξόληα (45). Από ην ίδην θέληξν, αλαθέξεηαη όηη ε αλαθνύθηζε πνπ παξείρεην κε ηελ σρξεθηνκή γηα πξνβιήκαηα δπζθηλεζίαο επαγόκελα από ην Sinemet ήηαλ 85% θαη κε ηελ ίδηα επέκβαζε επίζεο είραλ βειηίσζε, ηα δύν ηξίηα ησλ αζζελώλ κε δπζθακςία θαη βξαδπθηλεζία. Γύν αζζελείο (1.3%) ππέζηεζαλ κηα ειαθξηά βιάβε πνπ παξήγαγε λεπξνινγηθή ζπκπησκαηνινγία. Η απνηειεζκαηηθόηεηα κε ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία είλαη ίδηα κε εθείλε πνπ ζπλαληάκε κεηά από αλνηθηέο ζηεξενηαθηηθέο κεζόδνπο αιιά κε ιηγόηεξεο επηπινθέο. Ο έιεγρνο ηεο δπζθηλεζίαο ζπλήζσο αξρίδεη 6-18 κήλεο κεηά ηελ εγρείξεζε. Υρόληο άιγος Γεληθά, νη πξνθιεηέο βιάβεο γηα ηε ζεξαπεία ηνπ πόλνπ είλαη απνθαξδησηηθέο αιιά θαίλεηαη παξάινγν λα αλαραηηίδεηαη ην όθεινο από ηε κέζε ζαιακνηνκή ζηηο πεξηπηώζεηο θαξθηληθνύ πόλνπ όπνπ όια ηα άιια ζεξαπεπηηθά κέζα έρνπλ απνηύρεη. Σν 65% ησλ πεξηπηώζεσλ κνλόπιεπξνπ άιγνπο ειέγρνληαη απνηειεζκαηηθά κε απηό ηνλ ηξόπν. Δπίζεο ε ππνθπζεθηνκή είλαη ρξήζηκε ζηνπο νζηηθνύο πόλνπο από ηηο θαξθηληθέο κεηαζηάζεηο ηνπ καζηνύ. Ακθόηεξεο, ζαιακνηνκή θαη δηαηνκή ηνπ πξόζζηνπ ηκήκαηνο ηεο αθηηλσηήο έιηθνο κπνξνύλ λα βνεζήζνπλ ζην ρξόλην άιγνο ησλ κε θαθνεζώλ αηηηνινγίαο αιιά νη ελδείμεηο θαη ηα απνηειέζκαηα δελ έρνπλ αθόκε εθηηκεζεί. Ιδηουσταλαγθαζηηθή λεύρφζε ε πνιιέο ρώξεο κηα μαθληθή αληηεπηζηεκνληθή αληίδξαζε ελάληηα ζηελ ζηεξενηαθηηθή ςπρνρεηξνπξγηθή θαηόξζσζε λα ηελ εκπνδίζεη απνηειεζκαηηθά αιιά απηό είλαη αδηθαηνιόγεην. ηελ ππννκάδα ησλ ηδηνςπραλαγθαζηηθώλ λεπξώζεσλ είλαη γλσζηό όηη νη πξνθιεηέο βιάβεο ζην κεηαηρκηαθό ζύζηεκα κπνξνύλ λα απνθαηαζηήζνπλ θνηλσληθά θαηεζηξακκέλνπο αζζελείο. Πνιιέο κειέηεο αλέδεημαλ όηη ην 60% ησλ ζηεξενηαθηηθώλ πξόζζησλ θαςνπινηνκώλ είλαη επηηπρείο (46) θαη απηό ζπκθσλεί θαη κε ηελ πξνζσπηθή εκπεηξία επί 60 πεξηζηαηηθώλ κε δηαηνκή ησλ ππό ηνπ θεξθνθόξνπ ππξήλα νδώλ θαη δηαηνκή ηνπ πξόζζηνπ ηκήκαηνο ηεο αγθηζηξσηήο έιηθνο πνπ δηελεξγήζεθαλ ζην Bristol (47). Έρεη πξνηαζεί όηη κηα κνλαδηθή δεμηά βιάβε κπνξεί λα είλαη αξθεηή (46). Οη επεκβάζεηο είλαη ζεκαληηθά ππνηηκεκέλεο θαη κηα ηπθιή κειέηε πνπ ρξεζηκνπνηεί ην GAMMA KNIFE κε έιεγρν placebo είλαη ππό εμέιημε ζηε νπεδία θαη Η.Π.Α. Σα απνηειέζκαηα απηά ζα πξέπεη λα επηθέξνπλ αιιαγή ζηελ πξνθαηάιεςε ησλ αλζξώπσλ απέλαληη ζηελ ςπρνρεηξνπξγηθή.

15 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 15 ΑΓΓΔΙΑΚΑ ΠΔΡΙΣΑΣΙΚΑ Αρηερηοθιεβώδεης δσζπιαζίες Δπεηδή ε αθξηβήο ζηεξενηαθηηθή εληόπηζε ήηαλ εθηθηή από ηηο αγγεηνγξαθίεο πξηλ ηελ εθαξκνγή ζηελ πξάμε ησλ CT & MRI ππάξρεη κεγάιε εκπεηξία ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ αξηεξηνθιεβσδώλ δπζπιαζηώλ κε ην GAMMA KNIFE. Σν 1972 αληηκεησπίζηεθε ε πξώηε βιάβε. Απηή ε πινύζηα εκπεηξία νδήγεζε ζηε δπλαηόηεηα ηνπ ζρεδηαζκνύ ππνινγηζηηθώλ πξνγξακκάησλ γηα ηελ πξόβιεςε ησλ απνηειεζκάησλ ηεο ζεξαπείαο (48) θαη ζπγθεθξηκέλα ηελ πηζαλόηεηα νιηθνύ απνθιεηζκνύ, ηελ πξόθιεζε βιάβεο από ηελ αθηηλνβνιία θαη ηελ πηζαλόηεηα πξόθιεζεο αηκνξξαγίαο πξηλ επηηεπρζεί ν απνθιεηζκόο. πλεπώο, είλαη δπλαηόο γηα όιεο ηηο κνλάδεο ν ππνινγηζκόο ηεο δόζεο πνπ έρεη ηε κεγαιύηεξε πηζαλόηεηα επηηπρίαο θαη ηνλ κηθξόηεξν βαζκό επηπινθώλ. Δπλντθνί παξάγνληεο γηα ηελ επηηπρία ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο είλαη ε ρακειόηεξε ξνή, νη βιάβεο ζπκπαγνύο κνξθνινγίαο ή πιέγκαηνο, πνιιαπιέο επηθνηλσλίεο ή θίζηνπιεο θαη ειάρηζηεο απνρεηεπηηθέο θιέβεο. Σν GAMMA KNIFE ελδείθλπηαη θπξίσο όηαλ νη βιάβεο είλαη απξνζπέιαζηεο ρεηξνπξγηθά θαη κε εκβνιηζκό, ή όηαλ παξακέλεη ππνιεηκκαηηθό δίθηπν κεηά από άιιε ζεξαπεία. Δίλαη επίζεο ζεκαληηθό λα ηνληζζεί όηη ν θίλδπλνο ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο είλαη κηθξόηεξνο ζε ζρέζε κε άιιεο κεζόδνπο θη έηζη είλαη θαηάιιειε σο αξρηθή ζεξαπεία εθηόο αλ αληελδείθλπηαη π.ρ. κηα κνλαδηθή θίζηνπια κε πςειή ξνή κπνξεί λα αληηκεησπηζζεί θαιύηεξα κε ελδναγγεηαθή κέζνδν. Πνιιέο νκάδεο έρνπλ δεκνζηεύζεη παξόκνηα απνηειέζκαηα (48,49,50). Ο πιήξεο απνθιεηζκόο ησλ βιαβώλ κε δηάκεηξν κηθξόηεξε ησλ 3cm (εηθ. 11) επέξρεηαη ζην 40% ζηνλ πξώην ρξόλν, 80% ζηα δπν ρξόληα θαη 90% ζηα 3 ρξόληα. Μηθξόηεξεο βιάβεο έρνπλ πςειόηεξε ζπρλόηεηα επηηπρίαο θαη κηθξόηεξε ζπρλόηεηα επηπινθώλ. Ο θίλδπλνο αλάπηπμεο ηνπηθνύ νηδήκαηνο ιόγσ αθηηλνλέθξσζεο είλαη 2-4% θαη ν θίλδπλνο επαλαηκνξξαγίαο ζηα πξώηα δπν έηε είλαη επίζεο ηεο ηάμεσο ηνπ 2-4%. Η ζρεηηθή επηιεπηηθή δξαζηεξηόηεηα ζπλήζσο θαηαξγείηαη. Η επηηπρία θαη ν θίλδπλνο ζρεηίδνληαη απζηεξά κε ηελ νιηθή δόζε θαη ην κέγεζνο ηεο βιάβεο, θαη ε επαλαηκνξξαγία είλαη αληηζηξόθσο αλάινγε ηεο δόζεο. Γηα ην ιόγν απηό νη κηθξόηεξεο βιάβεο πνπ κπνξνύλ επηηπρώο λα αλερζνύλ κηα πςειή δόζε είλαη πην απνηειεζκαηηθά αληηκεησπηδόκελεο. Η πξόβιεςε ησλ απνηειεζκάησλ κεηά από ηα δπν ρξόληα αλαδεηθλύεηαη ζηνλ πίλαθα 2. Οη ελδείμεηο γηα ηελ άζθεζε κηθξνρεηξνπξγηθήο είλαη ζαθώο πνιύ πεξηνξηζκέλεο ηώξα: θπξίσο ζπκπαγείο βιάβεο ζηελ θπξηόηεηα ή πιεζίνλ ηεο θπξηόηεηαο ηνπ εγθεθάινπ ζε κε εύγισηηεο πεξηνρέο. Χζηόζν, δελ είλαη δπλαηό λα εηπσζεί πνηα ζεξαπεία από όιεο είλαη ε θπξίαξρε. Δίλαη ζπρλά απαξαίηεην, εηδηθά ζε επκεγέζεηο βιάβεο λα βαζηζζεί θαλείο ζε πνιπδύλακε ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε (51). πγθεθξηκέλα, ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE ηξεηο κήλεο κεηά από εκβνιηζκό (γηα λα δνζεί ρξόλνο λα δηαλνηρζνύλ πηζαλά παξαθακπηήξηα αγγεία)απνηέιεζε έλαλ απνδνηηθό ζπλδπαζκό. Δίλαη θαλεξό όηη γηα θαιύηεξα απνηειέζκαηα, νη αζζελείο ζα πξέπεη λα εθηηκώληαη από κηα νκάδα έκπεηξσλ ζηελ κηθξνρεηξνπξγηθή, ηνλ εκβνιηζκό θαη ηελ ρεηξνπξγηθή κε GAMMA KNIFE. εραγγώδε αηκαγγεηώκαηα (ζεραγγώκαηα) Σα ζεξαγγώκαηα είλαη αγγεηαθέο δπζπιαζίεο κε θαιά δηαθνξνπνηεκέλα όξηα θαη πεξηβάιινπζα δεμακελή αηκνζηδεξίλεο, αιιά κε αγγεηνγξαθηθά αλαδεηθλπόκελεο βιάβεο. πρλά είλαη αζπκπησκαηηθέο βιάβεο πνπ δελ απαηηνύλ ζεξαπεία. Δπαλαιεπηηθέο

16 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 16 αηκνξξαγίεο, επηιεςία ή άιια ζπκπηώκαηα κπνξνύλ λα ζεξαπεπζνύλ κε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε εάλ είλαη εύθνια πξνζπειάζηκεο αιιά ζπλήζσο δελ είλαη. Γπν κεγάιεο ζεηξέο δεκνζηεπκάησλ έρνπλ αλαγλσξίζεη ηελ αθηηλνρεηξνπξγηθή σο ηελ πην θαηάιιειε ζεξαπεία. Ο Kondziolka et al (52) αλέθεξαλ 47 αζζελείο κε αηκνξξαγέληα ζεξαγγώκαηα θαη παξαηήξεζαλ κηα ζεκαληηθή ειάηησζε ηνπ θηλδύλνπ αηκνξξαγίαο από 32% ζε 9% θαηά έηνο. Ο Kida et al (53) αλέιπζαλ 51 πεξηζηαηηθά πνπ παξνπζηάζηεθαλ είηε σο αηκνξξαγίεο ή σο αλεμέιεγθηε επηιεςία. Η αηκνξξαγία ειέγρζεθε ζην 86% θαη ε επηιεςία ειέγρζεθε ζην 64%. Οη κόληκεο επηπινθέο ήηαλ 5%. Η ζπρλόηεηα επηπινθώλ γηα ηελ αθηηλνρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ησλ ζεξαγγσκάησλ είλαη απξνζδόθεηα πςειή θαη απηό απνδίδεηαη ζην θαηλόκελν ελίζρπζεο ή αθηηλνεπαηζζεζίαο πνπ πξνθαιείηαη από ηνλ δαθηύιην αηκνζηδεξίλεο (54). Γηα ην ιόγν απηό νη δόζεηο ζα πξέπεη λα είλαη κηθξόηεξεο από ηηο αληίζηνηρεο γηα ηηο αξηεξηνθιεβώδεηο δπζπιαζίεο ησλ ίδησλ δηαζηάζεσλ θαη ν δαθηύιηνο ηεο αηκνζηδεξίλεο ζα πξέπεη λα απνθιείεηαη από ην ζρέδην ηεο ζεξαπείαο. Δηθ 6. Αξηεξηνθιεβώδεο δπζπιαζία πξηλ (άλσ) θαη δπν ρξόληα κεηά (θάησ) από ηελ ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE.

17 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 17 ΒΛΑΒΔ ΣΟΤ ΚΟΓΥΟΤ Μειάλφκα ηοσ ραγοεηδούς τηηώλος Η εμόξπμε ηνπ νθζαικνύ δελ νδεγεί ζε απνθπγή ησλ κεηαζηάζεσλ θαη κάιηζηα έρεη εηπσζεί ε άπνςε όηη κπνξεί λα ηηο εληζρύεη. Απηό νδήγεζε ζε κηα έξεπλα γηα ζεξαπείεο πνπ δηαηεξνύλ ηνλ νθζαικό θαη ηελ όξαζε, ειέγρνπλ ηελ αλάπηπμε ηνπ όγθνπ θαη δηαζθαιίδνπλ ηε δσή. Απηέο πεξηιακβάλνπλ ηελ αθηηλνβόιεζε κε πξσηόληα, ηε βξαρπζεξαπεία κε ηώδην 125 θαη εκθύηεπζε πιάθαο Ρνπζηλίνπ νη νπνίεο όιεο ζπλνδεύνληαη από πξαθηηθά πξνβιήκαηα θαη επηπινθέο. Η ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE έρεη ρξεζηκνπνηεζεί από ζεκαληηθά θέληξα κε νθζαικνινγηθή θαηεύζπλζε γηα πιένλ ησλ 10 εηώλ. Οη αξρηθέο ζεξαπείεο πςειώλ δόζεσλ ζπλνδεύηεθαλ από ζνβαξέο παξελέξγεηεο όπσο λεναγγεηαθό γιαύθσκα (55). Η κείσζε ηεο δόζεο επέηξεςε ηελ ίδηα ζπρλόηεηα ειέγρνπ. Αύμεζε (84%) θαη κεησκέλε ζπρλόηεηα θηλδύλνπ γιαπθώκαηνο (16%). ε κηα άιιε ζεηξά ππήξμε έιεγρνο ζην 92% (56). Μεηά από 4 ρξόληα επαλεθηίκεζεο 13% ησλ πεξηπηώζεσλ παξνπζίαζαλ κεηαζηάζεηο θαη ην 10% θαηέιεμαλ από ηε λόζν. Άιιες βιάβες ηοσ θόγτοσ Η ηθαλόηεηα ζεξαπείαο άιισλ πεξηπηώζεσλ εμαξηάηαη από ηελ αλάγθε δηαθύιαμεο ηεο όξαζεο απνθεύγνληαο ηε ρνξήγεζε ζεκαληηθώλ δόζεσλ ζην θαθό θαη ην νπηηθό λεύξν. Όγθνη όπσο αηκαγγεηώκαηα, κεληγγηώκαηα ηνπ νπηηθνύ πεξηβιήκαηνο θαη γινηώκαηα ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ κπνξνύλ λα αληηκεησπηζζνύλ αλ ε δπλαηόηεηα εγρείξεζεο είλαη αλέθηθηε. Η πξόζθαηε εκπεηξία από ηνλ έιεγρν πνιύ ζνβαξνύ γιαπθώκαηνο είλαη ελζαξξπληηθή κε ηνλ πόλν λα έρεη ειεγρζεί ζε όια ηα πεξηζηαηηθά θαη κε ηελ κέζε ελδννθζαικηθή πίεζε λα πέθηεη από ηα 40mmHg ζηα 22mmHg (57). ΔΠΙΠΛΟΚΔ Όζνλ αθνξά ζπγθεθξηκέλεο βιάβεο ηνλίζηεθε παξαπάλσ όηη ε ζπρλόηεηα επηπινθώλ κεηά ηε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE είλαη ζεκαληηθά κηθξόηεξε ζε ζρέζε κε απηή κεηά από κηθξνρεηξνπξγηθή, αθηηλνζεξαπεία ή αθηηλνρεηξνπξγηθή κε LINAC. Παξά ηαύηα ην GAMMA KNIFE είλαη έλα πνιύ δπλακηθό εξγαιείν κε πηζαλόηεηα επηπινθώλ θαη απαηηεί πξνζεθηηθό θαη έκπεηξν ρεηξηζκό. Οη ππάξρνπζεο επηπινθέο είλαη θπξίσο κηθξέο θαη παξνδηθέο θαη κπνξεί λα είλαη άκεζεο ή θαζπζηεξεκέλεο. Οη άκεζεο παξελέξγεηεο είλαη κέηξηα θεθαιαιγία, δεξκαηηθή ππεξαηζζεζία εάλ ν ζηόρνο είλαη θνληά ζηελ επηθάλεηα θαη νμείεο δπζιεηηνπξγίεο ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ (π.ρ. ίιηγγνο θαη έκεηνη κεηά από ζεξαπεία γηα αθνπζηηθό λεπξίλσκα). Πνιύ πεξηζηαζηαθά κηα επηιεπηηθή θξίζε κπνξεί λα πξνθαιείηαη. Οη θαζπζηεξεκέλεο ρξνληθά επηπινθέο είλαη θπξίσο ηνπηθό νίδεκα εληόο ή πεξί ηε βιάβε 6-9 κήλεο κεηά ηε ζεξαπεία (ΑRE-adverse radiation effect). Απηή είλαη ζε ζρέζε κε ηε δόζε θαη κπνξεί ζπλήζσο εύθνια λα ειεγρζεί κε ρνξήγεζε ζηεξνεηδώλ. Η ζπρλόηεηα θπκαίλεηαη από 2-10% εμαξηώκελε από ην ζηόρν. Πνιύ ζπάληα νθείιεηαη ζε αθηηλνλέθξσζε θαη απαηηείηαη απνζπκπηεζηηθή ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε. Απηό νθείιεηαη ζπλήζσο γηαηί έρεη ρνξεγεζεί κηα κεγαιύηεξε από ηα όξηα ηνπ αζθαινύο δόζε ζε θαθνήζεηο βιάβεο θαη γηα ην ιόγν απηό είλαη

18 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 18 αλακελόκελε. Θεξαπεία ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ ζην πεδίν αθηηλνβόιεζεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη δπζιεηηνπξγία. Απηό είλαη ζπλήζσο παξνδηθό θαη ζπκβαίλεη ιηγόηεξν ζπρλά ζε ζρέζε κε ηε κηθξνρεηξνπξγηθή. Η επηπινθή πνπ αλεζπρεί κεξηθνύο παξαηεξεηέο είλαη ε πηζαλόηεηα εκθάληζεο όγθσλ από ηελ αθηηλνβνιία. Δπεηδή είλαη γλσζηό όηη ε αθηηλνζεξαπεία κπνξεί λα πξνθαιέζεη εγθεθαιηθνύο όγθνπο έρεη ππνηεζεί όηη θαη ην GAMMA KNIFE κπνξεί λα πξνθαιέζεη ην ίδην. Η αθηηλνζεξαπεία γηα ηελ Tinea capitis είλαη γλσζηό όηη κπνξεί λα πξνδηαζέζεη πξνο ηα κεληγγηώκαηα (58) θαη ε θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνζεξαπεία γηα ηα αδελώκαηα ηεο ππόθπζεο απμάλεη ηνλ θίλδπλν από ηε δεκηνπξγία άιισλ ηνπηθώλ όγθσλ πεξίπνπ 9 θνξέο πεξηζζόηεξν ζε ζύγθξηζε κε ηνλ θπζηνινγηθό πιεζπζκό (59). Τπάξρνπλ ιόγνη λα πηζηεύνπκε όηη ε αθηηλνρεηξνπξγηθή έρεη ιηγόηεξεο πηζαλόηεηεο λα παξάγεη όγθνπο από όηη ε αθηηλνζεξαπεία αιιά, έσο ηώξα, έρνπλ αλαθεξζεί 4 πεξηζηαηηθά ζε πεξηζζόηεξνπο από αζζελείο πνπ αληηκεησπίζηεθαλ κε GAMMA KNIFE (60). Δπεηδή ν ρξόλνο εκθάληζεο κπνξεί λα είλαη ηόζν κεγάινο όζν 30 ρξόληα είλαη πηζαλόλ ε αλαινγία απηή λα απμεζεί. Χζηόζν, απηόο ν ακειεηένο θίλδπλνο παξόκνηνο κε ηνλ θίλδπλν από ζπρλά αεξνπνξηθά ηαμίδηα δελ είλαη δπλαηόλ λα επεξεάζεη ηηο ελδείμεηο γηα ηε ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE. ΤΝΟΦΖ Αλ ππνζέζνπκε όηη ν ζηόρνο είλαη κηθξόηεξνο από 3.5cm απνδείρζεθε όηη ην GAMMA KNIFE κπνξεί λα ειέγρεη έλα κεγάιν εύξνο λεπξνινγηθώλ παζνινγηώλ πνπ ζπκβαίλνπλ ζηνλ εγθέθαιν. Όπσο ζε θάζε θιάδν ηεο ηαηξηθήο ε ζσζηή θαη ζπλεηή επηινγή ησλ αζζελώλ, αζθάιεηα πνηόηεηαο θαη ε ζσζηή ρξήζε ηνπ εμνπιηζκνύ έρνπλ θπξίαξρε ζεκαζία. Δπηπιένλ, ε ζεξαπεία GAMMA KNIFE είλαη πην νηθνλνκηθή από ηε ζεξαπεία LINAC θαη ηε κηθξνλεπξνρεηξνπξγηθή. Σν ζπλνιηθό θόζηνο ηεο ζεξαπείαο ζε έλα επξσπατθό πεξηβάιινλ (Απζηξία) είλαη πεξίπνπ 5% κηθξόηεξν από εθείλν απνθιεηζηηθήο ρξήζεο LINAC (61). Δπίζεο, ην GAMMA KNIFE είλαη ζεκαληηθά πην νηθνλνκηθό ζε ζρέζε κε ηε κηθξνρεηξνπξγηθή ζε Δπξώπε θαη ΗΠΑ. Γηα ηα αθνπζηηθά λεπξηλώκαηα ε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE ζηνηρίδεη ιηγόηεξν ηνπ κηζνύ θόζηνπο (41%) κηαο ρεηξνπξγηθήο ζεξαπείαο (62), ελώ γηα ηηο κεηαζηάζεηο ην θόζηνο ζεξαπείαο GAMMA KNIFE θπκαίλεηαη ζην 74% ηνπ θόζηνπο ηεο ρεηξνπξγηθήο ζεξαπέηαο (63). Καιύηεξνο έιεγρνο ησλ θαθνεζώλ όγθσλ επηηπγράλεηαη κε ηε ρξήζε ηνπ GAMMA KNIFE. Τπάξρεη 2,84 θνξέο πεξηζζόηεξεο πηζαλόηεηεο ηνπηθήο πξνόδνπ πξσηνπαζνύο όγθνπ εγθεθάινπ θαη κεηαζηαηηθώλ όγθσλ κεηά ηε ρξήζε LINAC αθηηλνρεηξνπξγηθήο ζε ζρέζε κε ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία (3). Γηα ηνπο θαινήζεηο όγθνπο ν βαζκόο ειέγρνπ ηεο αύμεζεο είλαη παξόκνηνο ζε όιεο ηηο αθηηλνρεηξνπξγηθέο ζεξαπείεο. Σν πην ζεκαληηθό πιενλέθηεκα είλαη όηη νη επηπινθέο είλαη ιηγόηεξεο ζε ζρέζε κε ηε κηθξνρεηξνπξγηθή. Σν πνζνζηό ζλεζηκόηεηαο είλαη κεδεληθό. Κακία ηζόηηκε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε δελ κπνξεί λα αμηώζεη ην ίδην. Όιεο νη κειέηεο πνπ ζπγθξίλνπλ ην γεγνλόο ησλ πην ιίγσλ επηπινθώλ κεηαμύ GAMMA KNIFE θαη κηθξνρεηξνπξγηθήο αλέδεημαλ ηεξάζηηα κείσζε ησλ επηπινθώλ κε ηε ρξήζε ηεο GAMMA KNIFE αθηηλνρεηξνπξγηθήο (21,63). Δίλαη επίζεο ιηγόηεξεο νη επηπινθέο ζπγθξηλόκελεο ζε ζρέζε κε ηε LINAC αθηηλνρεηξνπξγηθή. Δπεηδή ε ζρεδίαζε ηεο δόζεο είλαη πην αθξηβήο, ν θίλδπλνο είλαη κηθξόηεξνο κε ηε ρξήζε GAMMA KNIFE, ηδίσο ζε πεξηνρέο πιεζίνλ ηνπ εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο, ηεο βάζεσο θξαλίνπ, ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ θαη θξίζηκσλ ιεηηνπξγηθώλ πεξηνρώλ. Οη κειέηεο έδεημαλ όηη ε

19 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 19 πηζαλόηεηα επηπινθώλ θπζηνινγηθνύ ηζηνύ (NTCP) είλαη 2-4 θνξέο πςειόηεξε εάλ ρξεζηκνπνηεζεί έλα ηππηθό LINAC. (64). ηελ πξάμε ν θίλδπλνο είλαη αθόκε κεγαιύηεξνο εάλ ν ζηόρνο είλαη πιεζίνλ ηνπ εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο ή ηεο βάζεσο θξαλίνπ. Η ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE απνηέιεζε αληηθείκελν ησλ πην επίκνλσλ θαη πεξηεθηηθώλ επαλεμεηάζεσλ από πνιιέο ζύγρξνλεο κεζόδνπο ζεξαπείαο. ρεδόλ όια ηα απνηειέζκαηα πνπ ζπλνςίδνληαη αλσηέξσ είλαη θαιύηεξα από απηά ησλ ελαιιαθηηθώλ ζεξαπεηώλ παξά ην γεγνλόο όηη ε πιεηνςεθία ησλ πεξηζηαηηθώλ αληηκεησπίζηεθαλ κε ηε ρξήζε ησλ πξνεγνύκελσλ κνληέισλ U θαη Β θαη κε ζρεδηαζκνύο ζεξαπεηώλ πνπ ζεσξνύληαη πξσηόγνλεο γηα ηα ζεκεξηλά δεδνκέλα. Όηαλ ζα εθηηκεζνύλ ηα καθξόρξνλα απνηειέζκαηα επαλεμέηαζεο ησλ κειινληηθώλ ζεηξώλ πνπ αληηκεησπίδνληαη από ην κνληέιν C κε ην πςειόηεξεο πνηόηεηαο ζπκκνξθηζκνύ Leksell Gamma Plan, θαη ηελ ζεξαπεία πνιιαπιώλ ηζόθεληξσλ ρξεζηκνπνηώληαο ην απηόκαην ζύζηεκα ηνπνζέηεζεο (APS, automatic positioning system) θαη ζα αλαιπζνύλ ζε κεξηθά ρξόληα, νη εθηηκήζεηο ζα είλαη αλαπόθεπθηα αθόκα θαιύηεξεο. SUMMARY GAMMA KNIFE radiosurgery has an established therapeutic role in neurosurgery with around 250,000 cases treated and a follow up over 20 years. The success and control rates have improved as more experience of appropriate dosage has been gained and as more planning accuracy has been achieved by new machines, new computer programs and better quality control. The currently quoted control rates for benign lesions less than 3cm diameter are: astrocytoma grade 1 92%, astrocytoma grade 2 87%, acoustic neuroma (vestibular schwannoma) 96%, meningioma 96 to 99%, non-secretory pituitary adenoma 92%, GH and ACTH secreting adenomas 80%, prolactin secreting adenomas 40%, chordoma and chondrosarcoma 73%, glomus tumour - 100%, epilepsy (mesial temporal sclerosis) 81%, trigeminal neuralgia 83%, parkinsonian tremor 88%, parkinsonian rigidity/bradykinesia 66%, obsessive compulsive neurosis 60%, arterio-venous malformation 90%, cavernoma 86%, uveal melanoma 84%. In malignant glioblastoma, mean survival of 116 weeks has been described. In cerebral metastases the lesions can be controlled in almost every case so that survival then depends on the extracerebral disease. In many cases these various results have been achieved after failure of surgery or radiotherapy treatments. Complications are significantly less than with microsurgery, radiotherapy or LINAC based radiosurgery. The method is more cost effective than traditional surgical treatment and is also more acceptable for the patients. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bhatnagar Α., et. al. Analysis of repeat stereotactic radiosurgery for progressive primary and metastatic CNS tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 53: Yamamoto M., et. al. Gamma-Knife Radiosurgery for Numerous Brain Metastases: Is this a Safe Treatment? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: Shaw E, Scott C, Souhami L, Dinapoli R, Kline R, Loeffler J, Farnan N. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumours and metastases: Final report of RTOG protocol Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:

20 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al Liu L., et. al. The Linear Quadratic Model and Fractionated Stereotactic Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57; Pollock BE., et. al. The rationale and technique of staged-volume arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: Pendl G., et. al. Staged radiosurgical treatment for large benign cerebral lesions. J Neurosurg 200; 93 Suppl 3: Kida Y, Kobayashi T, Mori I et al. Gamma Knife radiosurgery for low-grade astrocytomas: results of long term follow up. J Neurosurg 2000; 93(suppl 3): Stea B, Rossman K, Kittleson J et al. Interstitial irradiation vs. interstitial thermoradiotherapy for supratentorial malignant glioma. A comparative survival analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: Sneed PK, Gutin PH. Interstitial radiation and hyperthermia. In Berger MS, Wilson CB (eds), The Gliomas. WB Saunders, Philadelphia, 2000, pp Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for glial neoplasms. Prog Neurol Surg, Basel, Karger, 1998; 14: Tovi M, Lilja A, Bergstrom M et al. Deliniation of gliomas with magnetic resonance imaging using Gd-DTPA in comparison with computed tomography and positron emission tomography. Acta Radiol 1990; 31: Muacevic A, Kreth FW, Horstmann GA et al. Surgery and radiotherapy compared with Gamma Knife radiosurgery in the treatment of solitary cerebral metastases of small diameter. J Neurosurg 1999; 91: Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD et al. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: Young RF, Jaques DB, Duma C et al. Gamma Knife radiosurgery for treatment of multiple brain metastases. In Alexander E, Kondziolka D, Loeffler J (eds) Radiosurgery, Basel, Karger, 1996; pp Yamanaka K, Iwai Y, Nakajima H et al. Gamma Knife radiosurgery for metastatic brain tumour: the usefulness of repeated Gamma Knife radiosurgery for recurrent cases. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72 (suppl 1): Serizawa T, Iuchi T, Ono J et al. Gamma Knife treatment for multiple metastatic brain tumours compared with whole brain radiation therapy. J Neurosurg 2000; 93 (suppl 3): Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40: Pollock BE, Lunsford LD, Noren G. Vestibular schwannoma management in the next century: a radiosurgical perspective. Neurosurgery 2000; 43: Torrens M, Maw R, Coakham H, Butler S. Facial and acoustic nerve preservation during excision of extracanalicular acoustic neuromas using the suboccipital approach. Br J Neurosurg 1994; 8: Iwai Y, Yamaka K, Shiotani M, Uyama T. Radiosurgery for acoustic neuromas: results of low dose treatment. Neurosurgery 2003; 53: Regis J, Pellet W, Delsanti C et al. Functional outcome after Gamma Knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas. J Neurosurg 2002; 97: Kane NM, Torrens MJ, Kazanas S et al. Functional outcome in patients after excision of intracanalicular acoustic neuromas using the suboccipital route. Ann Roy Coll Surg Eng 1995; 77: Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Current concepts in Gamma Knife radiosurgery. Neurosurg Quart 1993; 3:

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Εισαγωγή στη Φωτογραυία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 3 ο ΚΛΕΙΣΡΟ ΣΑΥΤΣΗΣΑ ΚΛΕΙΣΡΟΤ-ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΣΑΛΛΗΛΗ ΣΑΥΤΣΗΣΑ Σι είναι υωτογραυική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη: 1. Φαθό

Διαβάστε περισσότερα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ GAMMA-KNIFE

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ GAMMA-KNIFE 127 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ GAMMA-KNIFE Τμήμα Gamma Knife Ακτινοχειρουργικής και Νευροχειρουργικής Κλινικής ΔΘΚΑ Υγεία, Αθήνα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το Leksell Gamma Knife είναι μια μέθοδος θεραπείας γνωστή ειδικά στους νευροχειρουργούς.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Γελάξεο 2011 ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΑ Ι (Ύιε Γπκλαζίνπ) Διδάσκων: Σαββίδης Σάββας Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com

Διαβάστε περισσότερα

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ.

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΓΑΘΡΙΑ Π. 1,2, ΓΑΘΡΙΑΠ Θ. 1, ΚΖΡΠΗΝ- ΓΑΘΡΙΑ Γ. 1,3,4, ΘΑΡΠΗΑΟΓΑΛΖΠ Ι. 1,5, Α ΛΑΠΡΑΠΗΝ Α. 1,4,6, ΛΗΘΝΙΑΝΠ ΠΘΔΛΡΔΟΖΠ 6. 1. Δ Ρ Α Η Ο Δ Η Α Φ Ο

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ Η πνδειαζία είλαη κηα επράξηζηε δξαζηεξηόηεηα κε πνιιά πιενλεθηήκαηα, δηαδεδνκέλε παγθνζκίσο. Ωζηόζν, ππάξρνπλ παξάγνληεο πνπ ζέηνπλ ηελ ζσκαηηθή καο αθεξαηόηεηα ζε θίλδπλν

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2080 3/4 23,00 01-2182 1" 23,00 01-2018 3/4 22,50 01-2018/1 1" 22,50 01-2019 1/2 22,50

ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2080 3/4 23,00 01-2182 1 23,00 01-2018 3/4 22,50 01-2018/1 1 22,50 01-2019 1/2 22,50 ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2080 3/4 23,00 01-2182 1" 23,00 ΚΩΔΙΚΟ ΔΙΑΣ. EURO 01-2018 3/4 22,50 01-2018/1 1" 22,50 01-2019 1/2 22,50 20 MIC 10 ΜΙC 80 MIC 10 MIC 0,4 MIC 5 MIC 10 MIC 01-2020 01-2021 01-2034 01-2035

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

ΠΛΗ36. Άσκηση 1. Άσκηση 2. Οη δηεπζύλζεηο ησλ 4 σλ ππνδηθηύσλ είλαη νη αθόινπζεο. Υπνδίθηπν Α: 10.101.1.64/27 Υπνδίθηπν Β: 10.101.1.

ΠΛΗ36. Άσκηση 1. Άσκηση 2. Οη δηεπζύλζεηο ησλ 4 σλ ππνδηθηύσλ είλαη νη αθόινπζεο. Υπνδίθηπν Α: 10.101.1.64/27 Υπνδίθηπν Β: 10.101.1. Άσκηση 1 ΠΛΗ36 1. Η κόλε πεξίπησζε λα έρνπκε ζύγθξνπζε κεηαμύ παθέησλ ησλ δύν θόκβσλ είλαη λα ζηείιεη ν δεύηεξνο πξηλ πξνιάβεη λα πιεξνθνξεζεί γηα ηελ θαηάιεςε ηνπ δηάπινπ από ηνλ άιιν. Από ηε ζηηγκή πνπ

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

Intel Accelerate Your Code

Intel Accelerate Your Code Intel Accelerate Your Code Semester Project at Parallel & Distributed systems Dimitrios S. Tsiktsiris University of Western Macedonia Department of Informatics & Telecommunications Engineering Kozani,

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑ 1 ον ΔΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΧΔΙΡΙΜΟ ΣΗ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΗΧΑΝΗ Δξαζηηέρλεο Φσηνγξαθίδσ Σι είναι θφηογραθική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη:

Διαβάστε περισσότερα

Φνξνινγηθέο ειαθξύλζεηο Γηεπθνιύλζεηο θνξνινγηθέο γηα ηελ αγνξά ζνκπώλ pellet) θαη μύινπ

Φνξνινγηθέο ειαθξύλζεηο Γηεπθνιύλζεηο θνξνινγηθέο γηα ηελ αγνξά ζνκπώλ pellet) θαη μύινπ ΚΑΣΑΛΟΓΟ 2011 Η VENETA STHUE βαζηδόκελε ζηε καθξνρξόληα εκπεηξία ζηελ θαηαζθεπή ζνκπώλ ζηελ πεξηνρή Σηξόιν ηεο Ιηαιίαο, δεκηνύξγεζε κεραλήκαηα πνπ είλαη εηο ζέζηλ λα εθκεηαιιεπηνύλ ζην κέγηζην ηε ζεξκόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ Η ζεκεξηλή ξαγδαία εμέιημε ηεο ηερλνινγίαο ηεο κηθξνειεθηξνληθήο επέηξεςε ηελ θαηαζθεπή εηδηθώλ νινθιεξσκέλσλ θπθισκάησλ απνζήθεπζεο δεδνκέλσλ θαη πιεξνθνξηώλ θαηαιακβάλνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

47 ν Παλειιήλην Οθζαικνινγηθό πλέδξην. 29-31 Μαΐνπ 2014 Θεζζαινλίθε

47 ν Παλειιήλην Οθζαικνινγηθό πλέδξην. 29-31 Μαΐνπ 2014 Θεζζαινλίθε 47 ν Παλειιήλην Οθζαικνινγηθό πλέδξην 29-31 Μαΐνπ 2014 Θεζζαινλίθε ΓΙΑΘΛΑΣΙΚΗ ΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΗ - ΠΡΟΚΛΗΔΙ ΗΜΔΡΑ Πνιπεζηηαθή εθηνκή θεξαηνεηδνύο γηα δηόξζσζε πξεζβπσπίαο Dr Ηξ. Δ. Βνπλνηξππίδεο ΜΔΘΟΓΟΙ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013 ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 7 ΜΑΪΟΥ 13 ΘΔΜΑ Α : (Α1) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 33-335 (Α) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 6 (Α3) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα (Α) α) Λάζνο β) Σωζηό γ) Σωζηό

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΒΓΟΜΑΓΙΑΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΙΜΟ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΟ ΠΟΓΟΦΑΙΡΟ ΜΔ ΚΑΙ ΥΩΡΙ ΜΠΑΛΑ. Πήδνπιαο Γεώξγηνο M. sc Γπκλαζηήο θπζηθήο θαηάζηαζεο πνδνζθαίξνπ

Ο ΔΒΓΟΜΑΓΙΑΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΙΜΟ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΟ ΠΟΓΟΦΑΙΡΟ ΜΔ ΚΑΙ ΥΩΡΙ ΜΠΑΛΑ. Πήδνπιαο Γεώξγηνο M. sc Γπκλαζηήο θπζηθήο θαηάζηαζεο πνδνζθαίξνπ Ο ΔΒΓΟΜΑΓΙΑΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΙΜΟ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΟ ΠΟΓΟΦΑΙΡΟ ΜΔ ΚΑΙ ΥΩΡΙ ΜΠΑΛΑ Πήδνπιαο Γεώξγηνο M. sc Γπκλαζηήο θπζηθήο θαηάζηαζεο πνδνζθαίξνπ Η πνδνζθαηξηθή απόδνζε εμαξηάηαη από πνιινύο παξάγνληεο. Από απηνύο

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 Κα ακαθένεηε 5 εονςπασθέξ πώνεξ θαη κα βνείηε ημ είδμξ ημο μνοθημύ ημοξ πιμύημο. Πμημη πανάγμκηεξ επηηνέπμοκ ηεκ θαηαζθεοή μεγάιςκ ηεπκηθώκ ένγςκ; Ε ελόνολε (ελαγςγή

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ (Τπεύζπλνο Ιαηξόο : Α. Παπαβαζηιείνπ) (Τπεύζπλνη Φπζ/ηέο: Ισαθεηκίδεο ηαύξνο θηλ. 6977223666, Καξακέξε Καηεξίλα θηλ. 6944701324)

Διαβάστε περισσότερα

ύνολο μεπιζμάηων / Καθαπά κέπδη ππο θόπων Υπνινγίδεηαη εάλ δηαηξέζνπκε ην ζπλνιηθό κέξηζκα κε ην ζύλνιν ησλ θεξδώλ πξν θόξσλ ηεο ίδηαο ρξήζεο.

ύνολο μεπιζμάηων / Καθαπά κέπδη ππο θόπων Υπνινγίδεηαη εάλ δηαηξέζνπκε ην ζπλνιηθό κέξηζκα κε ην ζύλνιν ησλ θεξδώλ πξν θόξσλ ηεο ίδηαο ρξήζεο. ΓΔΙΚΣΔ ΥΡΗΜΑΣΙΣΗΡΙΟΤ 1. ΑΠΟΓΟΗ Δ ΣΑΜΙΑΚΗ ΡΟΗ ΑΝΑ ΜΔΣΟΥΗ Σαμιακή ποή ανά μεηοσή / σπημαηιζηηπιακή ηιμή μεηοσήρ Υπνινγίδεηαη εάλ δηαηξέζνπκε ηελ ηακεηαθή ξνή (θαζαξά θέξδε πξν θόξσλ + απνζβέζεηο) κε ηελ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΔΣΑΦΡΑΗ SUPER SEAL PRO

ΜΔΣΑΦΡΑΗ SUPER SEAL PRO ΜΔΣΑΦΡΑΗ SUPER SEAL PRO -Γηα επαγγεικαηηθή ρξήζε κόλν. Όηαλ ην ρξεζηκνπνηείηε θνξέζηε πξνζηαηεπηηθά γπαιηά θαη γάληηα. -Να κελ ρξεζηκνπνηείηε ζε θιεηζηνύ ηύπνπ ζπκπηεζηέο. ΗΜΑΝΣΙΚΗ ΗΜΔΙΩΗ Δμαηηίαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Βαζίιεο Μνύγηνο Καζεγεηήο βηνρεκείαο ηεο άζθεζεο ΤΔΦΑΑ ΑΠΘ http://users.auth.gr/mougios Η άζθεζε κεηώλεη ηνπο

Διαβάστε περισσότερα

Ποηο είδος ποδειάηοσ είλαη θαηάιιειο γηα ζέλα;

Ποηο είδος ποδειάηοσ είλαη θαηάιιειο γηα ζέλα; Ποηο είδος ποδειάηοσ είλαη θαηάιιειο γηα ζέλα; Έλα από ηα κσζηηθά γηα λα εσταρηζηεζείς ηελ ποδειαζία είλαη λα έτεης ηο θαηάιιειο ποδήιαηο γηα ζέλα. Ασηό ποσ ηαηρηάδεη ζηολ ηρόπο δωή ζας θαη ηελ ζωκαηηθή

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΓΘΑ ΖΤΘΟΠΟΘΘΑ. Ζ καγηά παίδεη ζεκαληηθό ξόιν ζηε δηαδηθαζία ηεο πέςεο ζηα θαηνηθίδηα θαη ζηα δώα αλαπαξαγσγήο.

ΜΑΓΘΑ ΖΤΘΟΠΟΘΘΑ. Ζ καγηά παίδεη ζεκαληηθό ξόιν ζηε δηαδηθαζία ηεο πέςεο ζηα θαηνηθίδηα θαη ζηα δώα αλαπαξαγσγήο. ΜΑΓΘΑ ΖΤΘΟΠΟΘΘΑ Ζ καγηά δπζνπνηίαο παξάγεηαη από ηελ θαιιηέξγεηα ηνπ Saccharomyces Cerevisiae θαη έρεη πςειή ζξεπηηθή αμία γηα ηελ δηαηξνθή ησλ δώσλ. Φαξαθηεξίδεηαη από: Υςειή πεξηεθηηθόηεηα ζε πξσηεΐλεο

Διαβάστε περισσότερα

Φίιεο θαη θίινη, ΟΜΙΛΙΑ ΔΗΜΑΡΥΟΤ ΦΑΙΣΟΤ ΜΑΡΙΑ ΠΕΣΡΑΚΟΓΙΩΡΓΗ ΑΝΤΦΑΝΣΑΚΗ ΠΡΟΟΠΣΙΚΕ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΕΙ ΓΙΑ ΣΙ ΓΤΝΑΙΚΕ ΣΗΝ ΣΟΠΙΚΗ ΑΤΣΟΔΙΟΙΚΗΗ

Φίιεο θαη θίινη, ΟΜΙΛΙΑ ΔΗΜΑΡΥΟΤ ΦΑΙΣΟΤ ΜΑΡΙΑ ΠΕΣΡΑΚΟΓΙΩΡΓΗ ΑΝΤΦΑΝΣΑΚΗ ΠΡΟΟΠΣΙΚΕ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΕΙ ΓΙΑ ΣΙ ΓΤΝΑΙΚΕ ΣΗΝ ΣΟΠΙΚΗ ΑΤΣΟΔΙΟΙΚΗΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ ΔΗΜΟ ΦΑΙΣΟΤ ΓΡΑΦΕΙΟ ΔΗΜΑΡΥΟΤ ΟΜΙΛΙΑ ΔΗΜΑΡΥΟΤ ΦΑΙΣΟΤ ΜΑΡΙΑ ΠΕΣΡΑΚΟΓΙΩΡΓΗ ΑΝΤΦΑΝΣΑΚΗ ΠΡΟΟΠΣΙΚΕ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΕΙ ΓΙΑ ΣΙ ΓΤΝΑΙΚΕ ΣΗΝ ΣΟΠΙΚΗ ΑΤΣΟΔΙΟΙΚΗΗ Φίιεο θαη θίινη, Βξηζθόκαζηε ζήκεξα εδώ,

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011

ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011 Σνκέαο Βνξείνπ Διιάδνο ΔΠΔΡΗΓΑ ΜΔ ΘΔΜΑ: «ΟΗΚΟΛΟΓΗΚΖ ΜΔΣΑΚΗΝΖΖ ΣΖ ΘΔΑΛΟΝΗΚΖ» Θεζζαινλίθε, Γεπηέξα 16 Μαίνπ 2011 «Ζ ΑΠΑΡΑΓΔΚΣΖ ΚΑΣΑΣΑΖ ΣΑΘΜΔΤΖ. ΓΤΝΑΣΟΣΖΣΔ ΒΔΛΣΗΩΖ ΜΔ ΤΓΥΡΖΜΑΣΟΓΟΣΖΖ ΚΑΗ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΑΠΟΓΟΖ»

Διαβάστε περισσότερα

Ο εμσηεξηθόο θύιηλδξνο κε ηηο ηζνδπλακηθέο γξακκέο: Οη ηζνδπλακηθέο επηθάλεηεο όπσο ηππώλνληαη από ην πξόγξακκα:

Ο εμσηεξηθόο θύιηλδξνο κε ηηο ηζνδπλακηθέο γξακκέο: Οη ηζνδπλακηθέο επηθάλεηεο όπσο ηππώλνληαη από ην πξόγξακκα: ηηο πξνζνκνηώζεηο πνπ αθνινπζνύλ εμεηάδεηαη ε πεξίπησζε ηνπ θπιίλδξνπ δηπιαζίσλ δηαζηάζεσλ θαη γίλεηαη εμέηαζε θάζε θπιίλδξνπ μερσξηζηά (εμσηεξηθνύ θαη εζσηεξηθνύ). Ο εμσηεξηθόο θύιηλδξνο κε ηηο ηζνδπλακηθέο

Διαβάστε περισσότερα

Γξαθηθά Τπνινγηζηώλ θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ Ιαηξηθή

Γξαθηθά Τπνινγηζηώλ θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ Ιαηξηθή Γξαθηθά Τπνινγηζηώλ θαη ε ζπκβνιή ηνπο ζηελ Ιαηξηθή Δέζπνηλα Μηραήι Τπ. Δξ. Πιεξνθνξηθήο Εξεπλεηηθό Εξγαζηήξην: Γξαθηθώλ Τπνινγηζηώλ & Εηθνληθήο Πξαγκαηηθόηεηαο Σκήκα Πιεξνθνξηθήο - Παλεπηζηήκην Κύπξνπ

Διαβάστε περισσότερα

Εμεηδηθεπκέλεο Εθαξκνγέο. Εληνπηζκνύ Ορεκάηωλ

Εμεηδηθεπκέλεο Εθαξκνγέο. Εληνπηζκνύ Ορεκάηωλ visit us on www.navigateltd.gr / e-mail: info@navigateltd.gr /Tel:2104921786 Let us navigate you to success Εμεηδηθεπκέλεο Εθαξκνγέο Εληνπηζκνύ Ορεκάηωλ Τειεκαηηθή δηαρείξηζε νρεκάηωλ: ην κεγαιύηεξν όπιν

Διαβάστε περισσότερα

10 Ημέρες / 07 Διανσκηερεύζεις Ανατωρήζεις 12/11, 26/11, 10/12, 07/01, 21/01, 11/02, 25/02, 10/03, 24/03

10 Ημέρες / 07 Διανσκηερεύζεις Ανατωρήζεις 12/11, 26/11, 10/12, 07/01, 21/01, 11/02, 25/02, 10/03, 24/03 10 Ημέρες / 07 Διανσκηερεύζεις Ανατωρήζεις 12/11, 26/11, 10/12, 07/01, 21/01, 11/02, 25/02, 10/03, 24/03 1 η ημέρα: ΑΘΗΝΑ ΜΠΑΝΓΚΟΚ πγθέληξσζε ζην αεξνδξόκην Διεπζέξηνο Βεληδέινο, θαη αλαρώξεζε γηα Μπαλγθόθ.Γηαλπθηέξεπζε

Διαβάστε περισσότερα

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία ΧΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ Α.Ε Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία Πνηνί είκαζηε Η ΜΙΝΔΡΑΛ ΥΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΣΑ Α.Δ. μεθίλεζε ηελ πνξεία ηεο ην 1976. Από ηελ αξρή ζπλεξγαζηήθακε κε πξωηνπόξνπο εηαηξείεο ζηνλ

Διαβάστε περισσότερα

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ 1 ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάημε θηλεηηθώλ δεμηηήησλ θαη ηθαληεηηθή εθηέιεζε ξηζκέλσλ α αηέ Σηχ :1 και 4 Γλώζε ηε άζα κε δάηια ζηελ εηζθαίξηζε. Ειδιώξει Πειεχμεα Χ 1. Τα αηδηά λα κάζλ ηελ άζα κε δάηια. 1.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ Νέος τρόπος έκδοσης αδειών δόμησης & ελέγχου κατασκευών

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ Νέος τρόπος έκδοσης αδειών δόμησης & ελέγχου κατασκευών ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ Νέος τρόπος έκδοσης αδειών δόμησης & ελέγχου κατασκευών Αθήνα, Ινύληνο 2011 Τα νθέιε ηνπ σχεδίου νόμου o Απλοποίηση, εκσυγχρονισμός και μείωση του χρόνου έγκρισης και έκδοσης οικοδομικών αδειών.

Διαβάστε περισσότερα

Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο

Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο Η επηινγή ηεο θαηάιιειεο κεγέζπλζεο ζην κηθξνζθόπην εμαξηάηαη από ην πξνο παξαηήξεζε αληηθείκελν. Η δπλαηόηεηα δηάθξηζεο ηωλ δηαθόξωλ ηκεκάηωλ ηνπ θπηηάξνπ νθείιεηαη ζην

Διαβάστε περισσότερα

Παμελλήμιο χολικό Δίκτυο ΠΑΝΔΠΙΣΖΜΙΟ ΚΡΖΣΖ. Το Δίκτυο στην υπηρεσία της Εκπαίδευσης ΚΔΝΣΡΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ & ΔΙΚΣΤΩΝ

Παμελλήμιο χολικό Δίκτυο ΠΑΝΔΠΙΣΖΜΙΟ ΚΡΖΣΖ. Το Δίκτυο στην υπηρεσία της Εκπαίδευσης ΚΔΝΣΡΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ & ΔΙΚΣΤΩΝ Παμελλήμιο χολικό Δίκτυο Το Δίκτυο στην υπηρεσία της Εκπαίδευσης ΠΑΝΔΠΙΣΖΜΙΟ ΚΡΖΣΖ ΚΔΝΣΡΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ & ΔΙΚΣΤΩΝ Υορέας υλοποίησης υπηρεσιώμ βίμτεο Παμελλήμιου χολικού Δικτύου. Ο Δ Ζ Γ Ι Δ Κ Ω Δ Ι Κ Ο

Διαβάστε περισσότερα

ΡΕΤΜΑΣΟΠΑΘΕΙΕς ΚΑΙ ΚΤΗςΗ. Γξ Αθξνδίηε Διηζζαίνπ Ξελνθώληνο Γπλαηθνιόγνο - Μαηεπηήξαο

ΡΕΤΜΑΣΟΠΑΘΕΙΕς ΚΑΙ ΚΤΗςΗ. Γξ Αθξνδίηε Διηζζαίνπ Ξελνθώληνο Γπλαηθνιόγνο - Μαηεπηήξαο ΡΕΤΜΑΣΟΠΑΘΕΙΕς ΚΑΙ ΚΤΗςΗ Γξ Αθξνδίηε Διηζζαίνπ Ξελνθώληνο Γπλαηθνιόγνο - Μαηεπηήξαο Θέκαηα Ρεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα πνλδπιαξζξνπάζεηεο Αγθπινπνηεηηθή πνλδπιίηηδα Ψσξηαζηθή Αξζξίηηδα Αληηδξαζηηθή αξζξίηηδα

Διαβάστε περισσότερα

φιλικές προς το περιβάλλον

φιλικές προς το περιβάλλον H εηαηξεία καο παξέρεη θαηαζθεπέο θαη εξγαζίεο εθαξκνζκέλεο κεραληθήο κε ηηο δηθέο ηεο δεκηνπξγηθέο θαη πξνεγκέλεο ηερλνινγίεο φιλικές προς το περιβάλλον όηη ζα κπνξνύζαηε λα εθθξάζεηε ηα ζπλαηζζήκαηα

Διαβάστε περισσότερα

Διάρηζηα Δπηθαιύπηνληα Γέλδξα

Διάρηζηα Δπηθαιύπηνληα Γέλδξα Διάρηζηα Δπηθαιύπηνληα Γέλδξα Οξηζκόο Δύξεζε Δπηθαιύπηνληνο Γέλδξνπ κε Διάρηζην Βάξνο, δειαδή ειάρηζην άζξνηζκα βαξώλ αθκώλ Αιγόξηζκνη Prim, Kruskal, Baruvka Βαζίδνληαη ζηελ ηερληθή ηεο Απιεζηίαο Η νξζόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ.

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ. Λ. Γαηζέιεο Θ. Εάρνπ Α. Ινπθόπνπινο Δ. Θνπινύιαο Θ.Ξ. Καθαξίηζεο Κ. Κπνύικπνπ Γ. Ληάηνο Γ.Λ. Ληαιέθνο Γ. Ξαπαδάκνπ Α. Ξνιύδνο Δ.Η. Οεγνπνύινπ Α. Παξακνύξηζε Κ. Πγάληδνο Α. Πηέθνο 18.30 ΣΑΗΟΔΡΗΠΚΝΠ-ΞΟΝΠΦΩΛΖΠΔΗΠ

Διαβάστε περισσότερα

H Επίδξαζε ηεο Άζθεζεο ζε Αζζελείο κε Πάξθηλζνλ

H Επίδξαζε ηεο Άζθεζεο ζε Αζζελείο κε Πάξθηλζνλ H Επίδξαζε ηεο Άζθεζεο ζε Αζζελείο κε Πάξθηλζνλ Γεκήηξηνο Καηζνππάθεο Φπζηθνζεξαπεπηήο-Δξγ. Σπλεξγ. ΑΤΔΙ Μεηαπηπρ. Φνηη. ΤΔΔΦΑ Θεζ/ληθεο ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πξνζδηνξηζκόο ηεο λόζνπ θαη αίηηα Δθθπιηζηηθή πάζεζε πνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΤΣΟΚΡΑΣΟΡΙΚΟ ΜΑΡΟΚΟ

ΑΤΣΟΚΡΑΣΟΡΙΚΟ ΜΑΡΟΚΟ ΑΤΣΟΚΡΑΣΟΡΙΚΟ ΜΑΡΟΚΟ 7εκέξεο Εβδνκαδηαίεο αλαρσξήζεηο Ιαλνπάξηνο-Φεβξνπάξηνο 2012 1 ε εκέξα Αζήλα-Καδακπιάλθα-Μαξξαθέο πγθέληξσζε ζην αεξνδξόκην θαη πηήζε γηα ηελ Καδακπιάλθα κέζσ ζηαζκνύ. Άθημε θαη αθνινπζεί

Διαβάστε περισσότερα

Α Π Α Γ Ο Ρ Δ Τ Δ Σ Α Ι Η Υ Ρ Η Η Η Λ Δ Κ Σ Ρ Ι Κ Ο Τ Κ Α Σ Α Β Ι Γ Ι Ο Τ

Α Π Α Γ Ο Ρ Δ Τ Δ Σ Α Ι Η Υ Ρ Η Η Η Λ Δ Κ Σ Ρ Ι Κ Ο Τ Κ Α Σ Α Β Ι Γ Ι Ο Τ ΟΓΗΓΙΔ ΔΓΚΑΣΑΣΑΗ ΔΝΘΔΣΟΤ Α Π Α Γ Ο Ρ Δ Τ Δ Σ Α Ι Η Υ Ρ Η Η Η Λ Δ Κ Σ Ρ Ι Κ Ο Τ Κ Α Σ Α Β Ι Γ Ι Ο Τ Τνπνζεηήζηε ηα θιηπ ηνπ λεξνρύηε ζηηο εγθνπέο πνπ βξίζθνληαη θάηω από ην λεξνρύηε (Σρ. 1). ημείωζη: αλάινγα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΣΒΔΣΔΙΣ - ΜΔΘΟΓΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ

ΑΠΟΣΒΔΣΔΙΣ - ΜΔΘΟΓΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΠΟΣΒΔΣΔΙΣ - ΜΔΘΟΓΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ πόσβεση είλαη ε βαζκηαία κείσζε ηεο αμίαο ησλ πάγησλ πεηνπζηαθώλ ζηνηρείσλ ιόγσ ιεηηνπγηθήο θζνάο, νηθνλνκηθήο απαμίσζεο (ηερλνινγηθήο παιαίσζεο) ή θαη απιήο παόδνπ ηνπ

Διαβάστε περισσότερα

ηνλ αζηεξηζκό ησλ πειιεηώλ

ηνλ αζηεξηζκό ησλ πειιεηώλ ηνλ αζηεξηζκό ησλ πειιεηώλ ε απίζηεπηα απόηνκε ΑΝΑΠΣΤΞΗ εγθπκνλεί θηλδύλνπο; ---------------------------------------------- Πνιύ ζύληνκε παξνπζίαζε------ ρξόλν γηα ζπδήηεζε Κώζηαο Ναζίθαο Μέινο Γ Διιεληθήο

Διαβάστε περισσότερα

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Μνρηαλάθεο Κσλ/λνο Πξντζηάκελνο Πιεξνθνξηθήο Γήκνπ Ηξαθιείνπ Η κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ 1990-

Διαβάστε περισσότερα

Απώηεξεο δηαηξνθηθέο επηπινθέο ησλ βαξηαηξηθώλ επεκβάζεσλ

Απώηεξεο δηαηξνθηθέο επηπινθέο ησλ βαξηαηξηθώλ επεκβάζεσλ Απώηεξεο δηαηξνθηθέο επηπινθέο ησλ βαξηαηξηθώλ επεκβάζεσλ α. Επεκβάζεης περηορηζηηθού ηύποσ Σηελ θαηεγνξία απηή αλήθεη ν ξπζκηδόκελνο ζηιηθνλνύρνο δαθηύιηνο ηνπ ζηνκάρνπ (Gastric Band) θαη ε θάζεηε γαζηξνπιαζηηθή

Διαβάστε περισσότερα

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Έφη Μπέκοσ Γενική Γραμματέας Πρόνοιας ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΠΡΟΝΟΙΑ ΔΙΑΓΩΓΗ - Πξνώζεζε ηεο θνηλσληθήο έληαμεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

Θέμαηα Καγκοσρό 2009 Δπίπεδο: 3 (γηα καζεηέο ηεο Α' θαη Β' ηάμεο Γπκλαζίνπ)

Θέμαηα Καγκοσρό 2009 Δπίπεδο: 3 (γηα καζεηέο ηεο Α' θαη Β' ηάμεο Γπκλαζίνπ) Μιτάλης Λάμπροσ Νίκος Κ. Σπαοσδάκης Θέμαηα Καγκοσρό 009 Δπίπεδο: (γηα καζεηέο ηεο Α' θαη Β' ηάμεο Γπκλαζίπ) Δξσηήζεηο βαζκώλ: ) Πηο από ηπο παξαθάησ αξηζκύο είλαη δπγόο (δειαδή άξηηο); 009 9 Β) 008 009

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BALANCE SHEET)

ΔΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BALANCE SHEET) ΔΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BALANCE SHEET) 1 Έλλνηα ηνπ Ιζνινγηζκνύ Ο Ιζνινγηζκόο είλαη έλαο πίλαθαο πνπ δείρλεη ηελ νηθνλνκηθή θαηάζηαζε ηεο επηρείξεζεο ζε κηα δεδνκέλε ζηηγκή Σηνλ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΔΙΠΟΛΙΚΟ ΣΡΑΝΖΙΣΟΡ ΕΠΑΦΗ. ΜΕΡΟ Α: Απαραίτητεσ γνώςεισ

ΕΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΔΙΠΟΛΙΚΟ ΣΡΑΝΖΙΣΟΡ ΕΠΑΦΗ. ΜΕΡΟ Α: Απαραίτητεσ γνώςεισ ΕΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΔΙΠΟΛΙΚΟ ΣΡΑΝΖΙΣΟΡ ΕΠΑΦΗ ΜΕΡΟ Α: Απαραίτητεσ γνώςεισ Σν ηξαλδίζηνξ είλαη ην ζεκαληηθόηεξν «ελεξγό» ειεθηξνληθό εμάξηεκα. Είλαη κία δηάηαμε ε νπνία κπνξεί ζηελ έμνδν ηεο λα δώζεη ζήκα κεγαιύηεξεο

Διαβάστε περισσότερα

ΦΩΣΟΠΟΤΛΟΤ ΣΔΛΛΑ ΓΔΝΙΚΗ ΙΑΣΡΟ ΓΙΔΤΘΤΝΣΡΙΑ ΚΔΝΣΡΟΤ ΤΓΔΙΑ ΑΡΙΓΑΙΑ

ΦΩΣΟΠΟΤΛΟΤ ΣΔΛΛΑ ΓΔΝΙΚΗ ΙΑΣΡΟ ΓΙΔΤΘΤΝΣΡΙΑ ΚΔΝΣΡΟΤ ΤΓΔΙΑ ΑΡΙΓΑΙΑ ΦΩΣΟΠΟΤΛΟΤ ΣΔΛΛΑ ΓΔΝΙΚΗ ΙΑΣΡΟ ΓΙΔΤΘΤΝΣΡΙΑ ΚΔΝΣΡΟΤ ΤΓΔΙΑ ΑΡΙΓΑΙΑ Γάγγραινα κάτω άκρων Καρδιακή ανεπάρκεια Τπερτροφία αριστεράς κοιλίας Έμφραγμα μυοκαρδίου Ρήξη αρτηριακού ανευρύσματος Σύφλωση ΤΠΔΡΣΑΗ Τπερτασική

Διαβάστε περισσότερα

Femtosecond Lasers ζηε δηαζιαζηηθή ρεηξνπξγηθή. Κσλζηαληίλα Ι. Κνπθαιά

Femtosecond Lasers ζηε δηαζιαζηηθή ρεηξνπξγηθή. Κσλζηαληίλα Ι. Κνπθαιά Femtosecond Lasers ζηε δηαζιαζηηθή ρεηξνπξγηθή Κσλζηαληίλα Ι. Κνπθαιά Femtosecond laser Femtosecond = 10-15 sec Υπέξπζξν 1065 nm Φσηνδηάζπαζε Παξάπιεπξεο βιάβεο: 1000 θνξέο κηθξόηεξεο από ην Nd- YAG laser

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΣΑΝΟΩΝΣΑ ΣΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΣΡΑΥΗΛΟΤ ΣΗ ΜΗΣΡΑ

ΚΑΣΑΝΟΩΝΣΑ ΣΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΣΡΑΥΗΛΟΤ ΣΗ ΜΗΣΡΑ ΚΑΣΑΝΟΩΝΣΑ ΣΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΣΟΤ ΣΡΑΥΗΛΟΤ ΣΗ ΜΗΣΡΑ Πεξηερόκελα Δηζαγσγή Απηό ην βηβιηάξην ζα είλαη ρξήζηκν αλ εζείο ή θάπνην άιιν άηνκν από ην νηθνγελεηαθό ή ην θηιηθό ζαο πεξηβάιινλ έρεη δηαγλσζζεί κε θαξθίλν

Διαβάστε περισσότερα

Σν άηνκν κε αθραξώδε Δηαβήηε ζην Οδνληηαηξείν. Δξ Μηράιεο Κ Πίθνινο Ελδνθξηλνιόγνο Δηαβεηνιόγνο

Σν άηνκν κε αθραξώδε Δηαβήηε ζην Οδνληηαηξείν. Δξ Μηράιεο Κ Πίθνινο Ελδνθξηλνιόγνο Δηαβεηνιόγνο Σν άηνκν κε αθραξώδε Δηαβήηε ζην Οδνληηαηξείν Δξ Μηράιεο Κ Πίθνινο Ελδνθξηλνιόγνο Δηαβεηνιόγνο Οξηζκόο Ο αθραξώδεο Δηαβήηεο εηλαη κία κεηαβνιηθή πάζεζε θαηά ηελ νπνία ν νξγαληζκνο δελ παξάγεη ή δελ ρξεζηκνπνηεί

Διαβάστε περισσότερα

Σωτήρησ Τςιμπώνησ stsimb@forthnet.gr. System Engineering & Design Forthnet

Σωτήρησ Τςιμπώνησ stsimb@forthnet.gr. System Engineering & Design Forthnet Σωτήρησ Τςιμπώνησ stsimb@forthnet.gr System Engineering & Design Forthnet Απρίλιοσ 2014 (2) Domain Name System (DNS) Υπεξεζία νλνκαηνδνζίαο ζην δηαδίθηπν = Domain Name System (DNS). Υπηρεςίεσ του διαδικτφου

Διαβάστε περισσότερα

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ ΗΡΩΝ ΘΕΡΜΟΗΛΕΚΣΡΙΚΗ Α.Ε. ΜΕ ΙΧΤ ΣΗΝ ΑΓΟΡΑ ΣΗ ΗΛΕΚΣΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ 2011 ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ Ρο εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρικής ενέργειας στη Θήβα ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΠΩΛΗΕΩΝ 1/1/2011 TA ΔΚΞΝΟΗΘΑ ΡΗΚΝΙΝΓΗΑ

Διαβάστε περισσότερα

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης:

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης: 1 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Air Sport Gun 777 V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 2 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER LH V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: ΧΚ918Α 3 Airsoft Gun κε Φσηεηλό

Διαβάστε περισσότερα

Telenoisis TAXI. Τν πην έκπηζην ζύζηεκα Κιήζεο θαη Δηαρείξηζεο Ταμί. Εμεηδηθεπκέλα ζπζηήκαηα ηειεκαηηθήο by

Telenoisis TAXI. Τν πην έκπηζην ζύζηεκα Κιήζεο θαη Δηαρείξηζεο Ταμί. Εμεηδηθεπκέλα ζπζηήκαηα ηειεκαηηθήο by Telenoisis TAXI Τν πην έκπηζην ζύζηεκα Κιήζεο θαη Δηαρείξηζεο Ταμί Εμεηδηθεπκέλα ζπζηήκαηα ηειεκαηηθήο by Telenoisis Taxi Τν ζύζηεκα Telenoisis TAXI απνηειεί ην πην εμειηγκέλν, νινθιεξωκέλν θαη αμηόπηζην

Διαβάστε περισσότερα

ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΟΛΤΜΠΙΑΚΟΤ ΛΕΤΚΩΙΑ 14-15 ΜΑΙΟΤ 2011. Γιώργο θα είσαι πάντα στις καρδιές μας ΗΛΙΚΙΕ 1998-1999 & 2000-2001

ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΟΛΤΜΠΙΑΚΟΤ ΛΕΤΚΩΙΑ 14-15 ΜΑΙΟΤ 2011. Γιώργο θα είσαι πάντα στις καρδιές μας ΗΛΙΚΙΕ 1998-1999 & 2000-2001 ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΛΑΙΚΗ ΑΥΑΛΙΣΙΚΗ MTN ΚΟΠ ΠΕ ΣΡΟΒΟΛΟΤ ΑΗΚ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΡΠΕΖΑ METLIFE ALICO ΠΕΣΡΟ ΑΒΒΑ ΚΟΝΣΡΑΞΙΟΝ ΛΣΔ ΠΕΡΓΑΜΟ ΣΟΤΡΣΟΔΙΑΚΟΜΗΕΙ ΠΕΡΓΑΜΟ ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΟ ΓΕΩΡΓΙΟ ΠΕΣΡΟΤ ΛΣΔ TOP KINISIS ΚΟΚΟΜΙΦ ΚΟΚΑ

Διαβάστε περισσότερα

Έλεγτος Ορθογραθίας - Γραμμαηικής. Ορθογραθικός και Γραμμαηικός Έλεγτος

Έλεγτος Ορθογραθίας - Γραμμαηικής. Ορθογραθικός και Γραμμαηικός Έλεγτος 3.6 Έλεγτος Ορθογραθίας - Γραμμαηικής Ορθογραθικός και Γραμμαηικός Έλεγτος Πνιιέο θνξέο, θαζώο γξάθνπκε ζην Word, βιέπνπκε θπκαηηζηέο θόθθηλεο θαη πξάζηλεο ππνγξακκίζεηο λα εκθαλίδνληαη θάησ από νξηζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ41- ΗΜΕΘΩΕΘ ΣΟΜΟΤ Α

ΔΕΟ41- ΗΜΕΘΩΕΘ ΣΟΜΟΤ Α 1 ΔΕΟ41- ΗΜΕΘΩΕΘ ΣΟΜΟΤ Α 1. ΤΝΘΗΚΗ ΘΟΔΤΝΑΜΘΑ ΕΠΘΣΟΚΘΩΝ Ζ ζπλζήθε ηζνδπλακίαο επηηνθίσλ είλαη κηα ζρέζε ηζνξξνπίαο πνπ ζπλδέεη ην εγρώξην θαη ην μέλν επηηόθην καδί κε ηελ ηξέρνπζα θαη ηελ πξνζεζκηαθή ηζνηηκία

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ. Τν πξόγξακκα απηό :

ΚΤΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ. Τν πξόγξακκα απηό : ΚΤΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ Τν πξόγξακκα απηό : Τν είλαη ην κεγαιύηεξν θαη πιένλ θηιόδνμν πξόγξακκα επέκβαζεο ζηνλ θηηξηαθό ηνκέα ζηελ Δπξώπε. Ξεθηλάεη ην 2011 θαη νινθιεξώλεηαη ην 2020 Σύκθσλα κε ηελ δέζκεπζε

Διαβάστε περισσότερα

Σο απόλςηο control ζηην επισείπηζή ζαρ

Σο απόλςηο control ζηην επισείπηζή ζαρ Σο απόλςηο control ζηην επισείπηζή ζαρ Ανάγκερ ηυν επισειπήζευν Άκεζε πιεξνθόξεζε γηα ηελ πνξεία ηεο επηρείξεζεο, γηα ιήςε απνθάζεσλ έγθπξα θαη έγθαηξα Οινθιεξσκέλε Δκπνξηθή θαη Οηθνλνκηθή δηαρείξηζε ζε

Διαβάστε περισσότερα

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο 1 ΑΦΑΛΗΕΟΜΔΝΟΗ α. ΔΛΛΖΝΗΚΔ & ΞΔΝΔ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΗ ΜΔ ΔΓΡΑ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ θαζώο θαη β.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα ΚΡΑΣ ΙΚΟ ΠΙΣ ΟΠΟΙ ΗΣΙΚ Ο ΓΛΩ ΟΜΑΘΔΙΑ ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα τόχοι του σεμιναρίου Με ην παξόλ ζεκηλάξην απνζθνπνύκε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΝΓΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΗΜΑΣΑ ΚΑΙ ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ

ΔΝΓΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΗΜΑΣΑ ΚΑΙ ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ ΔΝΓΟΚΡΙΝΙΚΑ ΝΟΗΜΑΣΑ ΚΑΙ ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ αλ νζηενπόξσζε νξίδεηαη ε ειάηησζε ηεο πνζόηεηαο ηνπ νζηνύ θαη ε δηαηαξαρή ηεο κηθξν-αξρηηεθηνληθήο ηνπ ζε ηέηνην βαζκό, ώζηε λα είλαη επηξξεπέο ζηελ πξόθιεζε θαηάγκαηνο

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος μαστού: Απεικονιστικές μέθοδοι

Καρκίνος μαστού: Απεικονιστικές μέθοδοι Καρκίνος μαστού: Απεικονιστικές μέθοδοι Αναστασία Οικονόμοσ Ακτινολόγος Εργαστήριο Ακτινολογίας Ιατρικής Απεικόνισης Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Εισαγωγή απεηθόληζε ηνπ καζηνύ αλάδεημε θαξθίλνπ Καξθίλνο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΔΧΜΔΣΡΗΑ ΓΗΑ ΟΛΤΜΠΗΑΓΔ

ΓΔΧΜΔΣΡΗΑ ΓΗΑ ΟΛΤΜΠΗΑΓΔ ΒΑΓΓΔΛΖ ΦΤΥΑ 011 1 ΒΑΗΚΟΗ ΟΡΗΜΟΗ 11 ΓΤΝΑΜΖ ΖΜΔΗΟΤ Έζησ P ηπρόλ ζεκείν ηνπ επηπέδνπ θύθινπ C (O,R ) (πνπ βξίζθεηαη εθηόο ηνπ θπθιηθνύ δίζθνπ C (O,R ) ) θαη PT ε εθαπηνκέλε από ην P (T ην ζεκείν επαθήο )

Διαβάστε περισσότερα

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Εξγαζηεξηαθή άζθεζε 7: Ηιεθηξνληθή κηθξνζθνπία ζάξσζεο (SEM) Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 9/6/2010

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Εξγαζηεξηαθή άζθεζε 7: Ηιεθηξνληθή κηθξνζθνπία ζάξσζεο (SEM) Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 9/6/2010 Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Εξγαζηεξηαθή άζθεζε 7: Ηιεθηξνληθή κηθξνζθνπία ζάξσζεο (SEM) Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 9/6/2010 ΕΙΑΓΩΓΗ: Τν κηθξνζθόπην ειεθηξνληθήο ζάξσζεο είλαη έλα είδνο ειεθηξνληθνύ κηθξνζθνπίνπ

Διαβάστε περισσότερα