ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE ΑΝΑΚΟΠΖΖ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE ΑΝΑΚΟΠΖΖ"

Transcript

1 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 1 Ένα παρόμοιο άρθπο δημοζιεύθηκε για πρώηη θοπά ζηο περιοδικό Ελληνκκή Νεσροτειροσργική, Ιανοσάριος 2005 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE ΑΝΑΚΟΠΖΖ Μάηθι Σόξξελο, Αιέθνο Αλδξένπ, Ισάλλεο Βξνύβαο, Πάλνο Ννκηθόο, Υαξάιακπνο ηξνγγπιόο Σκήκα GAMMA KNIFE Αθηηλνρεηξνπξγηθήο θαη Νεπξνρεηξνπξγηθήο Κιηληθήο, ΓΘΚΑ Τγεία, Αζήλα ΠΔΡΙΛΖΦΖ Ο ζεξαπεπηηθόο ξόινο ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο κε GAMMA KNIFE ζηελ λεπξνρεηξνπξγηθή είλαη ήδε θαηεζηεκέλν κε αξηζκό ζεξαπεπζέλησλ αζζελώλ γύξσ ζην θαη κηα παξαθνινύζεζε απνζεξαπείαο γηα πάλσ από 20 ρξόληα. Σα πνζνζηά επηηπρίαο θαη ειέγρνπ ηεο λόζνπ έρνπλ βειηησζεί θαζώο έρεη ήδε απνθηεζεί κεγαιύηεξε εκπεηξία σο πξνο ηελ θαηάιιειε δνζνινγία θαη επηπιένλ επηηπγράλεηαη αθξηβέζηεξνο πξνγξακκαηηζκόο ηεο κε ηα λέα κεραλήκαηα ηα πην πξόζθαηα πξνγξάκκαηα ειεθηξνληθώλ ππνινγηζηώλ θαη ηνλ θαιύηεξν έιεγρν πνηόηεηαο. Σα πην πξόζθαηα πνζνζηά ειέγρνπ γηα ηηο θαινήζεηο βιάβεο εθηειώληαο σο εμήο: αζηξνθύησκα 1 νπ βαζκνύ - 92%, αζηξνθύησκα 2 νπ βαζκνύ - 87%, αθνπζηηθό λεπξίλσκα - 96%, κεληγγίσκα - 96 έσο 99%, κε εθθξηηηθό αδέλσκα ππόθπζεο - 92%, εθθξηηηθά αδελώκαηα απμεηηθήο νξκόλεο θαη αδελνθνξηηθνηξόπνπ νξκόλεο - 80%, εθθξηηηθά αδελώκαηα πξνιαθηίλεο - 40%, ρόξδσκα θαη ρνλδξνζάξθσκα - 73%, παξαγαγινίσκα 100%, επηιεςία (ζθιήξπλζε κέζσ θξνηαθηθήο έιηθαο) - 81%, λεπξαιγία ηξηδύκνπ λεύξνπ - 83%, ηξόκνο Parkinson - 88%, δπζθακςία/βξαδπθηλεζία Parkinson - 66%, ηδηνςπραλαγθαζηηθή λεύξσζε - 60%, αξηεξηνθιεβώδεο δπζπιαζία - 90%, ζεξαγγίσκα - 86%, κειάλσκα ηνπ ξαγνεηδνύο ρηηώλνο - 84%. ην θαθνήζεο γινηνβιάζησκα έρεη πεξηγξαθεί κέζνο όξνο επηβίσζεο 116 εβδνκάδσλ. ηηο πεξηπηώζεηο ησλ εγθεθαιηθώλ κεηαζηάζεσλ νη βιάβεο κπνξνύλ λα πεξηνξηζηνύλ ζρεδόλ ζε όια ηα πεξηζηαηηθά έηζη ώζηε κεηά ε επηβίσζε εμαξηάηαη κόλν από ηελ εμσεγθεθαιηθή λόζν. ε πνιιέο πεξηπηώζεηο απηά ηα πνηθίια απνηειέζκαηα έρνπλ επηηεπρζεί κεηά από απνηπρία ηεο ρεηξνπξγηθήο ή ηεο αθηηλνζεξαπεπηηθήο αληηκεηώπηζεο. Οη επηπινθέο είλαη ζεκαληηθά ιηγόηεξεο ζε ζρέζε κε ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή, αθηηλνζεξαπεία ή αθηηλνρεηξνπξγηθή κε ηε ρξήζε ηνπ γξακκηθνύ επηηαρπληή (LINAC). Η κέζνδνο απηή είλαη πην απνδνηηθή νηθνλνκηθά από ηελ θιαζηθή ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία θαη επίζεο πεξηζζόηεξν απνδεθηή από ηνπο αζζελείο.

2 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 2 ΔΙΑΓΧΓΖ Σν Leksell GAMMA KNIFE (εηθ. 1) Δηθ 1. είλαη έλα εμεηδηθεπκέλν εξγαιείν γηα απνθιεηζηηθή ρξήζε ηεξενηαθηηθήο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο ζε ελδνθξαληαθνύο ζηόρνπο (όγθνπο ή εζηηαθέο βιάβεο) αξθεηά γλσζηό ζηνπο λεπξνρεηξνπξγνύο. Ο ζεξαπεπηηθόο ξόινο ηεο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο κε GAMMA KNIFE ζηε λεπξνρεηξνπξγηθή είλαη ήδε θαηεζηεκέλν κε αξηζκό ζεξαπεπζέλησλ αζζελώλ κεγαιύηεξν ηνπ θαη κία παξαθνινύζεζε απνζεξαπείαο γηα πεξηζζόηεξν από 20 ρξόληα. Τπάξρεη θιηληθή εκπεξία γηα πεξηζζόηεξν απν 30 ρξόληα θαη πιεζώξα επηζηεκνληθώλ δεκνζηεύζεσλ ζηε δηεζλή βηβιηνγξαθία. Τπάξρνπλ όκσο νξηζκέλεο παξαλνήζεηο θη απηόο είλαη ε αηηία απηήο ηεο δεκνζίεπζεο ώζηε λα απνζαθελίζεη θαη παξάιιεια λα θάλεη αλαζθόπεζε ησλ ελδείμεσλ γηα ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE. Η ηερληθή ηνπ GAMMA KNIFE δηαθέξεη απν ηηο ζπλήζεηο αθηηλνζεξαπεπηηθέο ηερληθέο. Η αθηηλνζεξαπεία βαζίδεη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηά ηεο ζηε δηαθνξηθή αθηηλν-επαηζζεζία ηνπ λενπιαζκαηηθνύ ηζηνύ θαη ηελ ηθαλόηεηα ηνπ θπζηνινγηθνύ ηζηνύ λα αλαπιάζεηαη. Η ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE απνηειεί είδνο ρεηξνπξγηθήο εθηνκήο πνπ ζπλαγσλίδεηαη κε ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή. Γελ αθαηξεί ην ζηόρν, αιιά θαηαζηξέθεη ην DNA ησλ θπηηάξσλ ηνπ όγθνπζηόρνπ, ηα νπνία ράλνπλ ηελ ηθαλόηεηα αλαπαξαγσγήο, ιύνληαη (θπηηαξηθόο ζάλαηνο) θαη απνκαθξύλνληαη κε ηε βνήζεηα ηνπ ακπληηθνύ ζπζηήκαηνο. ηηο αξηεξηνθιεβώδεηο δπζπιαζίεο ε αθηηλνρεηξνπξγηθή πξνθαιεί πάρπλζε ησλ ηνηρσκάησλ ησλ αγγείσλ, ηα νπνία θαη απνθξάζζνληαη. Απηό έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ζπξξίθλσζε ησλ όγθσλ (ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ αθηηλν-αλζεθηηθώλ), έιεγρν ησλ νξκνληθώλ θαη ειεθηξηθώλ δπζιεηηνπξγηώλ θαη ζηε ζξόκβσζε δπζπιαζηηθώλ αγγείσλ θαη όια απηά ρσξίο ηνπο θηλδύλνπο κηαο αλνηθηήο επέκβαζεο. Μπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζαλ πξώηε ζεξαπεπηηθή επηινγή ακηγώο ή ζε ζπλδπαζκό κε άιιεο ζεξαπεπηηθέο ηερληθέο (ρεηξνπξγηθή, αθηηλνζεξαπεία, εκβνιηζκό), ζε άιινηε άιιν ρξόλν ή επη απνηπρίαο ησλ αλσηέξσ. Δπίζεο κπνξεί λα επαλαιεθζεί ζε άιινηε άιιν ρξόλν ζηνλ ίδην ζηόρν(επαλαθηηλνβόιεζε) επη ππνηξνπήο (1). Δρεη ηε δπλαηόηεηα αθηηλνβόιεζεο πεξηζζόηεξσλ ηνπ ελόο ζηόρνπ θαηά ηελ ίδηα εθαξκνγή, ρσξίο απώηεξεο επηπινθέο απν αθηηλνβόιεζε ηκήκαηνο ή όινπ ηνπ εγθεθάινπ (2). Σρόπος Λεηηοσργίας ην κεράλεκα GAMMA KNIFE, 201 ιεπηέο ζπγθιίλνπζεο δέζκεο αθηηλνβνιίαο, πνπ πξνέξρνληαη απν 201 πεγέο Κνβαιηίνπ (Co 60 ) ηνπνζεηεκέλεο εκηζθαηξηθά ζηελ θεθαιή ηνπ κεραλήκαηνο, εζηηάδνληαη κε πνιύ κεγάιε αθξίβεηα, κε ηε βνήζεηα θαηάιιεισλ θαηεπζπληήξσλ ζε έλα ζεκείν ζην θέληξν ηνπ κεραλήκαηνο (Ιζόθεληξν) θαη ζρεκαηίδνπλ κηθξέο νκόθεληξεο ειιεηςνεηδείο θαηαλνκέο δόζεο. Σν κέγεζνο ηνπ ζεκείνπ ζηόρνπ ξπζκίδεηαη

3 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 3 αιιάδνληαο θάιπκκα θεθαιήο κε θαηεπζπληήξεο. Αλάινγα κε ηα γεσκεηξηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θαζνξηδόκελνπ ζηεξενηαθηηθά ζηόρνπ, κε ηε βνήζεηα ηνπ Σξηζδηάζηαηνπ Τπνινγηζηηθνύ πζηήκαηνο ρεδηαζκνύ Θεξαπείαο εδηθνύ γηα ην GAMMA KNIFE, έλαο άιινηε άιινο αξηζκόο ηέηνησλ θαηαλνκώλ επηιέγνληαη θαη πξνζαξκόδνληαη ζην ζρήκα ηνπ, έηζη ώζηε ν επηζπκεηόο ζηόρνο λα αθηηλνβνιείηαη πιήξσο, πξνθπιάζζνληαο ην γύξσ εγθεθαιηθό ηζηό. Γηα ηελ αθξίβεηα ηνπ θαζνξηζκνύ ηνπ ζηόρνπ αμηνπνηνύληαη δεδνκέλα απν απεηθνληζηηθέο κεζόδνπο όπσο Μαγλεηηθή Σνκνγξαθία, Αμνληθή Σνκνγξαθία, θαη Φεθηαθή ηεξενηαθηηθή Αγγεηνγξαθία, Μαγλεηηθή Αγγεηνγξαθία θαη Σνκνγξαθία Δθπνκπήο Πνδηηξνλίσλ αλάινγα κε ην είδνο ηνπ ζηόρνπ, ηόζν από κόλεο ηνπο όζν θαη από ζύληεμε (fusion). Ο πξνο αθηηλνβόιεζε ζηόρνο εληνπίδεηαη ζηεξενηαθηηθά θαη ην θεθάιη ηνπ αζζελνύο αθηλεηνπνηείηαη (πιήξεο αθηλεηνπνίεζε) κε ηε βνήζεηα κηαο εηδηθήο κεηαιιηθήο ζηεθάλεο, πνπ ζηεξεώλεηαη ζε εηδηθή ζέζε ζηελ θεθαιή ηνπ κεραλήκαηνο. Ο αζζελήο ηνπνζεηείηαη έηζη, ώζηε ην θέληξν θάζε κίαο θαηαλνκήο κέζα ζην ζηόρν λα ζπκπίπηεη κε ην θέληξν ηνπ κεραλήκαηνο (Ιζόθεληξν). Αθόκε πεξηζζόηεξε αθξίβεηα θαη επηιεθηηθόηεηα επεηεύρζε κε ην λέν κνληέιν GAMMA KNIFE C πνπ ρξεζηκνπνηώληαο πνιιά κηθξόηεξα ηζόθεληξα (4 mm) θαη ζε ζπλδπαζκό κε έλα απηόκαην ζύζηεκα ηνπνζέηεζεο (ΑPS) ζηε ζέζε ζεξαπείαο ειεγρόκελν από ειεθηξνληθό ππνινγηζηή αιιάδεη ηαρέσο ηε ζέζε ηνπ αζζελνύο κεηαμύ θάζε ζεξαπείαο. Λόγσ ηεο επηθέληξσζεο ησλ αθηίλσλ, ηεο αθξίβεηαο ζηνλ κεραληθό ζρεδηαζκό θαη ζην απηόκαην ζύζηεκα ηνπνζέηεζεο ηνπ αζζελνύο, ηεο απνπζίαο κεηαθίλεζεο ησλ πεγώλ αθηηλνβνιίαο ηαπηόρξνλα κε ηελ δπλαηόηεηα άξηζηεο κεηξνζηάζκηζεο θαη εμαζθάιηζεο πνηόηεηαο ην GAMMA KNIFE C απνηειεί ην πην αθξηβέο θαη επηιεθηηθό αθηηλνρεηξνπξγηθό κεράλεκα πνπ έρεη πνηέ ζρεδηαζηεί. Γηα ην ιόγν απηό δελ είλαη πάληα ζσζηό λα αζξνίδνπκε θιηληθά ζπκπεξάζκαηα από παιηόηεξεο αλαθνξέο πνπ αθνξνύλ ζηε ρξήζε ηνπ κνληέινπ «Β» ή άιισλ ζπζηεκάησλ. ύγθρηζε ζσζηεκάηφλ αθηηλοτεηορσργηθής Η ηεξενηαθηηθή Αθηηλνρεηξνπξγηθή ζήκεξα ρνξεγείηαη κε ηελ βνήζεηα ηερλνινγηθώλ θαηαζθεπώλ όπσο ην GAMMA KNIFE, νη Γξακκηθνί Δπηηαρπληέο θαη νη Δπηηαρπληέο βαξέσλ ζσκαηηδίσλ (πξσηνλίσλ, λεηξνλίσλ). Οη πεξηζζόηεξν δηαδεδνκέλεο δηεζλώο κέζνδνη ηεξενηαθηηθήο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο είλαη κε GAMMA KNIFE θαη Γξακκηθνύο Δπηηαρπληέο (LINAC, X-Knife θαη CyberKnife). Η ζπνπδαηόηεξε θαηλνηνκία ηνπ GAMMA KNIFE C είλαη ην ξνκπνηηθό ζύζηεκα κεηαθίλεζεο ηνπ αζζελνύο (Automatic Positioning System, APS), πνπ επηηπγράλεη απηόκαηε ειεγρόκελε απν ειεθηξνληθό ππνινγηζηή δηαδνρηθή ηαρεία κεηαθίλεζε ησλ ζέζεσλ απηώλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο. Σν GAMMA KNIFE είλαη αλακθίβνια ην πηό αθξηβέο κεραληθώο ζύζηεκα ηεξνηαθηηθήο Αθηηλνρεηξνπξγηθήο θαη ζεσξείηαη ην πξόηππν κε ην νπνίν ζπγθξίλνληαη ηα άιια ζπζηήκαηα (Targeting precision: GAMMA KNIFE < 0.3mm, LINAC 2mm, CyberKnife 1.1mm). Με ηελ βνήζεηα ηνπ Σξηζδηάζηαηνπ Τπνινγηζηηθνύ πζηήκαηνο ρεδηαζκνύ Θεξαπείαο εηδηθνύ γηα ην GAMMA KNIFE (Gamma Plan), ηεο κεραληθήο ηνπ αθξίβεηαο θαη ηνπ πςεινύ βαζκνύ αθηλεηνπνίεζεο, ε αθηηλνζεξαπεπηηθή δόζε πεξηνξίδεηαη απζηεξά ζην ζηόρν θαη ειαρηζηνπνηείηαη ε δόζε ζε αθηηλεπαίζζεηεο δνκέο (εηθ 2).

4 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 4 Δηθ 2.1 ρέδην κε LINAC Δηθ 2.2 ρέδην κε Gamma Knife Η αθ εαπηήο κεζνδνινγηθή δηαθνξά ζηνλ θαζνξηζκό ηεο ρνξεγνύκελεο δόζεο ζηελ ηζνδνζηθή πνπ πεξηβάιιεη ην ζηόρν κεηαμύ GAMMA KNIFE θαη LINAC Αθηηλνρεηξνπξγηθήο, δίλεη έλα πιενλέθηεκα ζην GAMMA KNIFE ιόγσ αλνκνηνγελνύο θαηαλνκήο εληόο ηνπ ζηόρνπ, κε απνηέιεζκα πςειόηεξε κέζε θαη κέγηζηε δόζε (mean dose, maximum dose 1.8 θνξέο κεγαιύηεξε) θαη ίζσο ηζρπξόηεξν ξαδηνβηνινγηθό απνηέιεζκα. Ο Shaw et al (3) έρνπλ δείμεη όηη ε ζεξαπεία κε LINAC ζε ζύγθξηζε κε GAMMA KNIFE είρε 2.84 θνξέο κεγαιύηεξν θίλδπλν ηνπηθήο αύμεζεο ηνπ όγθνπ ζε αζζελείο κε ππνηξνπηάδνληεο όγθνπο ηνπ έγθεθάινπ ή κεηαζηάζεηο, πνπ είραλ αθηηλνβνιεζεί ζην παξειζόλ. Κιαζκαηοποίεζε Ο νξηζκόο ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο από ηελ πξώηε θνξά πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ν όξνο από ηνλ Lars Leksell ην 1951, ήηαλ πάληα κνλή δόζε ζεξαπείαο. Η θιαζκαηνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο ζηνλ ρξόλν επνκέλσο δελ είλαη αθηηλνρεηξνπξγηθή αιιά αθηηλνζεξαπεία. Σν GAMMA KNIFE έρεη πνιιέο θνξέο επηθξηζεί σο αλεπαξθέο λα εθθέξεη ζηεξενηαθηηθή θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνζεξαπεία ζε θαηαζηάζεηο όπνπ απηή ζα ήηαλ απνηειεζκαηηθή. ε πεξηπηώζεηο πνπ ζηνλ ππν αθηηλνβόιεζε ζηόρν πεξηιακβάλνληαη αθηηλεπαίζζεηεο θπζηνινγηθέο δνκέο ή βξίζθνληαη ζε ζηελή αλαηνκηθή ζρέζε, ζηηο νπνίεο ε κεγάιε εθ άπαμ ρνξήγεζε ηεο δόζεσο κπνξεί λα πξνθαιέζεη αλεπηζύκεηε ηνμηθόηεηα (εκθάληζε ζνβαξώλ επηπινθώλ), ππάξρεη ε δπλαηόηεηα θιαζκαηνπνίεζεο ηεο ζεξαπείαο (Fractionated Stereotactic Radiotherapy, Hypofractionation), ζε ιίγεο ζπλεδξίεο (4-5, κεζνδηάζηεκα 8-12 ώξεο), ρσξίο κείσζε ηνπ ζεξαπεπηηθνύ απνηειέζκαηνο (4). Δπίζεο γηα ην ζθνπό απηό έρνπλ αλαπηπρζεί επαλαηνπνζεηνύκελα ζηεξενηαθηηθά πιαίζηα. Τπάξρεη θάπνηα άιιε κνξθή θιαζκαηνπνίεζεο νη νπνία ζπληζηάηε ζε πνιιαπιέο κνλήξεηο δόζεηο ε θιαζκαηνπνίεζε θαηά ηόπνπο (Staged Radiosurgery). ε πεξίπησζε πνπ ε βιάβε είλαη κεγαιύηεξε από εθ. ζε δηάκεηξν θαη ν θίλδπλνο επηπινθώλ από κηα δόζε είλαη κεγαιύηεξνο, ηόηε ε ζεξαπεία κπνξεί λα δνζεί ζε δπν ή πεξηζζόηεξεο πεξηνρέο κε κεζνδηαζηήκαηα πνπ θπκαίλνληαη από κηα εκέξα έσο κεξηθνύο κήλεο. Απηό είλαη ηδηαίηεξα απνδεθηό ζηηο αξηεξηνθιεβώδεηο δπζπιαζίεο (5,6). Περηπηώζεης ποσ αληηκεηφπίδοληαη

5 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 5 Οη δηάθνξεο πεξηπηώζεηο αζζελεηώλ θαη δηαηαξαρώλ (αλσκαιηώλ) πνπ αληηκεησπίδνληαη απνηειεζκαηηθά κε GAMMA KNIFE αθηηλνρεηξνπξγηθή αλαθέξνληαη ζην Πίλαθα 1 θαη ε ζπρλόηεηα εκθάληζεο παξνπζηάδεηαη δηαγξακκαηηθά ζηελ εηθόλα 3. Σελ πεγή πιεξνθνξηώλ απνηειεί ε Leksell Gamma Knife Society πνπ ειέγρεη ηελ δξαζηεξηόηεηα θαη εθαξκνγή GAMMA KNIFE αλά ηνλ θόζκν. Δηθ 3. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΦΕΙΡ. 5 % ΑΓΓΕΙΑΚ. ΒΛΑΒΕΣ 20 % ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ 35 % KΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ 40 % ΠΡΧΣΟΠΑΘΔΙ ΟΓΚΟΙ ΔΓΚΔΦΑΛΟΤ Αζηροθσηώκαηα τακειού βαζκού θαθοήζεηας Η νιηθή εθηνκή ησλ γινησκάησλ Ι θαη ΙΙ βαζκνύ ζπλήζσο είλαη επηθίλδπλε ή αδύλαηε. Αλ θαη νη ζύγρξνλεο απεηθνληζηηθέο ηερληθέο ζπλήζσο απεηθνλίδνπλ έλαλ όγθν κε θαιά, πξνζδηνξηζκέλα όξηα. Γηα ηηο βιάβεο πνπ δελ κπνξνύλ λα αληηκεησπηζζνύλ ρεηξνπξγηθά (εηθ. 4), ην GAMMA KNIFE έρεη ρξεζηκνπνηεζεί κε πνιύ θαιό απνηέιεζκα. Έρνπκε πξνζσπηθή εκπεηξία από ηθαλό αξηζκό παηδηώλ πνπ ππνηξνπίαζαλ αλαπηύζζνληαο πηινθπηηαξηθά αζηξνθπηώκαηα θαη πνπ όια ηέζεθαλ ζε έιεγρν κε ηε ρξήζε ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο. ε πξόζθαηεο ζεηξέο (7) ε ζπρλόηεηα ειέγρνπ ζηα γινηώκαηα Ινπ βαζκνύ ήηαλ 91,7% θαη ζε απηά ΙΙνπ βαζκνύ ήηαλ 87,2%. Δηθ 4. Αζηξνθύησκα ηεο επίθπζεο πξν θαη κεηά ηελ αθηηλνρεηξνπγηθή. Αζηροθσηώκαηα συειού βαζκού θαθοήζεηας Η επηβίσζε ησλ αζζελώλ κε θαθνήζεο γινίσκα απμάλεη όζν ε δόζε ηεο αθηηλνβνιίαο απμάλεη αιιά ε δόζε πεξηνξίδεηαη ιόγσ ηνπ θηλδύλνπ ηεο αθηηλνλέθξσζεο ηνπ πεξηβάιινληνο

6 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 6 εγθεθαιηθνύ ηζηνύ. Υξεζηκνπνηήζεθε επίζεο ζπκπιεξσκαηηθή ηνπηθή εληζρπηηθή αθηηλνβνιία κε ηε κέζνδν ηεο βξαρπζεξαπείαο κε θαιό απνηέιεζκα (8) αιιά ε αλνηθηή ζηεξενηαθηηθή επέκβαζε έρεη έλα ξίζθν πεξίπνπ 1% γηα θάζε έλα ζηόρν. Σειηθά έλαο από ηνπο θαιύηεξνπο κέζνπο όξνπο επηβίσζεο ζηα γινηνβιαζηώκαηα (110 εβδνκάδεο) θαηαγξάθεθε ζηα πεξηζηαηηθά πνπ αληηκεησπίζζεθαλ κε ζεξκν-βξαρπζεξαπεία (9). Η ρεηξνπξγηθή κε GAMMA KNIFE κπνξεί λα αζθεζεί κε κεγαιύηεξν ζπκκνξθηζκό από όηη ε βξαρπζεξαπεία θαη ρσξίο ην ξίζθν ηεο εκθύηεπζεο. Μηα αλαζθόπεζε απηήο ηεο ηερληθήο αλαθέξεη κέζε επηβίσζε ζηα γινηνβιαζηώκαηα (RTOG III βαζκνύ) ησλ 116 εβδνκάδσλ (10). Ίζσο θαηαζηεί δπλαηή ε βειηίσζε απηνύ ηνπ κεγέζνπο κε ηε ρξήζε ηνπ PET γηα ηε ζηόρεπζε ηνπ ελεξγνύ όγθνπ. Η L-κεζπι (11C) κεζηνλίλε PET εκθαλίδεηαη λα έρεη θαιύηεξε ζπζρέηηζε κε ηνλ ελεξγό όγθν ζρέζε κε ηελ πξόζιεςε ζθηαγξαθηθνύ θαηά ηε δηελέξγεηα CT θαη MRI (11) θαη πξνζδνθνύκε λα θάλνπκε αλαθνξά ζηελ αμία ηεο ζηόρεπζεο απηήο ζύληνκα. Όπσο είλαη γλσζηό, ε επηβίσζε είλαη απζηεξά ζπλδεδεκέλε κε ηελ RTOG δηαβάζκηζε αιιά θαίλεηαη όηη νη θησρήο πξόγλσζεο αζζελείο (RTOG III-V βαζκνύ) έρνπλ πεξηζζόηεξα νθέιε από ηνπο RTOG I-II βαζκνύ (10). Αηκαγγεηοβιάζηφκα Σν αηκαγγεηνβιάζησκα είλαη ζρεηηθά εύθνιν λα αθαηξεζεί όηαλ είλαη κνλήξεο θαη ζρεηίδεηαη κε κηα θύζηε. ε πεξηπηώζεηο πνπ είλαη πνιιαπιήο εληόπηζεο (ε λόζνο ηνπ von Hippel Lindau) ε αθαίξεζε είλαη ζπλήζσο αδύλαηε. ηηο πεξηπηώζεηο απηέο ρξεζηκνπνηήζεθε ην GAMMA KNIFE θαη ην απνηέιεζκα ζε κηθξή ζρεηηθά ζεηξά αλαθνξώλ ήηαλ έιεγρνο ζρεδόλ ζε θάζε πεξίπησζε. ΜΔΣΑΣΑΔΙ Πεξίπνπ ην 50% ηνπ ζπλόινπ ησλ αζζελώλ κε θαθνήζεηα ζα εκθαλίζνπλ εγθεθαιηθέο κεηαζηάζεηο θαη κόλν κε ζπλνδό αθηηλνζεξαπεία πεξηζζόηεξν από ηνπο κηζνύο ζα απνβηώζνπλ από πξννδεπηηθή λεπξνινγηθή λόζν. ην παξειζόλ, γηα ηηο κνλήξεηο κεηαζηάζεηο ε ζεξαπεία εθινγήο θαίλεηαη λα ήηαλ ν ζπλδπαζκόο ηεο ρεηξνπξγηθήο αθαίξεζεο πξνζπειάζηκνπ κεηαζηαηηθνύ όγθνπ θαη ε θαζνιηθή εγθεθαιηθή αθηηλνζεξαπεία (WBRT). Αξθεηέο κειέηεο όκσο αλέδεημαλ όηη ε ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE ζηηο κνλήξεηο κεηαζηάζεηο (εηθ. 5) κπνξεί λα πξνζθέξεη έιεγρν ηνπ όγθνπ θαη επηβίσζε ην ίδην θαιή όπσο ε ρεηξνπξγηθή ζπλ WBRT (12). Πέξαλ ηνύηνπ ηα απνηειέζκαηα κε GAMMA KNIFE είλαη ηα ίδηα γηα ηηο πνιιαπιέο κεηαζηάζεηο όπσο γηα ηηο κνλήξεηο βιάβεο (13), νη πηζαλόηεηεο γηα ηνπηθή ππνηξνπή είλαη ιηγόηεξεο από όηη κεηά από ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε θαη ν έιεγρνο δελ εμαξηάηαη από ηελ ηζηνινγηθή δηάγλσζε. Δπεηδή ε αθηηλνρεηξνπξγηθή έρεη ρακειόηεξν θόζηνο, είλαη επθνιόηεξε γηα ηνλ αζζελή θαη κε πνιύ κηθξόηεξν πνζνζηό επηπινθώλ θαίλεηαη όηη ε κόλε έλδεημε γηα ρεηξνπξγείν είλαη ε ηαρεία λεπξνινγηθή επηδείλσζε ιόγσ ηνπ ρσξνθαηαθηεηηθνύ απνηειέζκαηνο θαη ηεο κεγάιεο (>3,5cm) δηακέηξνπ κνλήξνπο βιάβεο εηδηθόηεξα ηνπ νπηζζίνπ θξαληαθνύ βόζξνπ όπνπ ην νπνηνδήπνηε νίδεκα απόηνθν αθηηλνβνιίαο ζα επηθέξεη ζνβαξά απνηειέζκαηα. Οη ελαπνκέλνπζεο ελδείμεηο γηα WBRT είλαη νη πνιιαπιέο (>10-15) ή νη θερξνεηδείο βιάβεο θαη νη ιεπηνκεληγγηθέο κεηαζηάζεηο.

7 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 7 Δηθ 5. Μεηάζηαζε πξηλ θαη 10 κήλεο κεηά ηελ αθηηλνρεηξνπγηθή. Η ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE είλαη ζε ζέζε λα ειέγμεη πεξηζζόηεξν από ην 90% ησλ κεηαζηαηηθώλ όγθσλ ηνπ εγθεθάινπ. Δπηπινθέο, ζπλήζσο παξνδηθό νίδεκα κεηά από δηάζηεκα πεξίπνπ 9 κελώλ πνπ ειέγρεηαη από ζηεξνεηδή, εκθαλίδεηαη ζην 5-10% (14). 3 ρξόληα επηβίσζεο έρνπλ επηηεπρζεί ζην 80% ησλ αζζελώλ όπνπ ε εμσθξαληαθή λόζνο έρεη ειεγρζεί (15). ε ζύγθξηζε ηεο ζεξαπείαο GAMMA KNIFE κε ηελ WBRT ε πνηόηεηα θαη ν ρξόλνο ηεο επηβίσζεο ήηαλ θαιύηεξνο κε ην GAMMA KNIFE (16). Γελ είλαη μεθάζαξν πνηα πιενλεθηήκαηα παξέρεη ε WBRT ζηελ απνθπγή λέσλ κεηαζηάζεσλ αθνύ κπνξεί λα δεκηνπξγεζνύλ από λέα δηαζπνξά κεηά ην πέξαο ηεο ζεξαπείαο. ύκθσλα κε ηελ ηξέρνπζα άπνςε ζπληζηάηαη ε επαλάιεςε ηεο ρεηξνπξγηθήο GAMMA KNIFE όζεο θνξέο απηή θξίλεηαη απαξαίηεηε θαη απνθπγή ηεο θαζνιηθήο αθηηλνβνιίαο εγθεθάινπ. Με ηνλ ηξόπν απηό νη αζζελείο δελ ζα απνβηώζνπλ από ηηο εγθεθαιηθέο κεηαζηάζεηο θαη ε πξόγλσζε εμαξηάηαη κόλν από ηελ εμσθξαληαθή λόζν. ΑΚΟΤΣΙΚΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΝΔΤΡΙΝΧΜΑΣΑ Λόγσ ηεο κεγάιεο πξνόδνπ ζηε ρεηξνπξγηθή ηερληθή θαη ηελ εθαξκνγή ηεο δηεγρεηξεηηθήο παξαθνινύζεζεο ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ, νη κηθξνρεηξνπξγνί έρνπλ κεηώζεη ηε ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα ηεο ρεηξνπξγηθήο ησλ αθνπζηηθώλ λεπξηλσκάησλ. Ο Samii (17) έρεη αλαθέξεη 97% έιεγρν ηνπ όγθνπ κε 93% θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνύ λεύξνπ (Grade I-II) θαη 47% δηαθύιαμε αθνπζηηθήο νμύηεηαο. Καηά ηελ ζηηγκή ηεο δεκνζίεπζεο (1997) απηό ήηαλ ηζνδύλακν ησλ απνηειεζκάησλ από ην κνληέιν GAMMA KNIFE Β (90% δηαθύιαμε ηεο ιεηηνπξγίαο πξνζσπηθνύ λεύξνπ θαη 50% δηαηήξεζε ηεο αθνπζηηθήο νμύηεηαο). Χζηόζν, δπζηπρώο δελ είλαη εθηθηό όινη νη αζζελείο λα αληηκεησπηζηνύλ από θάπνηνλ Samii. Τπνινγηζκέλα απνηειέζκαηα, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη εθείλσλ πνπ έρνπλ επίζεκα θαηαγξαθεί από ηελ Ακεξηθαληθή Βάζε Καηαγξαθήο γηα ηα αθνπζηηθά λεπξηλώκαηα (American Acoustic Neuroma Registry) είλαη 90% έιεγρνο ηνπ όγθνπ (10% ππνηξνπή ή ζάλαηνο), 80% επαξθήο ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνύ λεύξνπ θαη 6-30% δηαθύιαμε ηεο αθνπζηηθήο νμύηεηαο (18,19). Δπηπξνζζέησο, ππάξρεη 1% ή κεγαιύηεξν πνζνζηό ζλεζηκόηεηαο αθόκε θαη ζηα θέληξα κε εμαίξεηα απνηειέζκαηα(18).

8 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 8 Σαπηόρξνλα κε ην κνληέιν ηεο ζεηξάο C έρνπλ βειηησζεί ηα απνηειέζκαηα (εηθ 6,7) ιόγσ ρξήζεο πςειήο ζπκκνξθηθόηεηαο θαη επηιεθηηθόηεηαο πνιιαπιήο ηζνδνζηθήο ζεξαπείαο. Σα απνηειέζκαηα πνπ αλαθέξνληαη ζπγρξόλσο (20,21) ρξεζηκνπνηώληαο πεξηθεξηθή δόζε ησλ 12 Gy είλαη 100% θπζηνινγηθή ιεηηνπξγία ηνπ πξνζσπηθνύ λεύξνπ θαη 59-70% δηαθύιαμε αθνπζηηθήο νμύηεηαο καδί κε 96% έιεγρν ζηελ αλάπηπμε ηνπ όγθνπ. Δθηόο από ην 0% ζλεζηκόηεηαο, ε ζεξαπεία GAMMA KNIFE έρεη επίζεο πνιύ κηθξόηεξε εκθάληζε από ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή ησλ ειάρηζησλ επηπινθώλ θαη αληθαλόηεηαο πνπ ζπλήζσο δελ αλαθέξνληαη αιιά είλαη ζπλεζηζκέλα κεηά από αλνηρηή επέκβαζε (22). Γηα παξάδεηγκα, ειάρηζηε λεπξνινγηθή ή ιεηηνπξγηθή επηδείλσζε (GK 9%, κηθξνρεηξνπξγηθή 39%), παξακνλή ζην λνζνθνκείν (GK 3 εκέξεο, κηθξνρεηξνπξγηθή 23 εκέξεο), εκέξεο αλάξξσζεο (GK 7 εκέξεο, κηθξνρεηξνπξγηθή 130 εκέξεο), αλάινγα δηαηήξεζεο ηεο ίδηαο απαζρόιεζεο ησλ αζζελώλ (GK 100%, κηθξνρεηξνπξγηθή 56%) (21). Δίλαη θαλεξό όηη γηα ηα κηθξόηεξα αθνπζηηθά λεπξηλώκαηα ε ρεηξνπξγηθή κε ην GAMMA KNIFE είλαη ε ζεξαπεία εθινγήο. Γηα κεγαιύηεξνπο όγθνπο (> 3 εθ) ε θιαζκαηνπνίεζε θαηά ηόπνπο κπνξεί λα επηιεγεί, εηδηθά ζηνπο ειηθησκέλνπο, ή ε πθνιηθή αθαίξεζε αθνινπζνύκελε από θαηά ηόπνπο θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνρεηξνπξγηθή γηα ηα ππνιείκκαηα ε νπνία είλαη αζθαιέζηεξε από ηελ πξνζπάζεηα νιηθήο αθαίξεζεο εθηόο αλ γίλεηαη από έκπεηξα ρεηξνπξγηθά ρέξηα. Σα απηά ζρόιηα ηζρύνπλ ζαλ αξρή θαη γηα ηα ππόινηπα ελδνθξάληα λεπξηλώκαηα. Δηθ 6. Σππηθή αληαπόθξηζε ελόο αθνπζηηθνύ λεπξηλώκαηνο ζηε ζεξαπεία κε ην Gamma Knife % VII VIII V 10 0 < 1 cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm Surgery Figure 7. The risk of damage to local cranial nerves is dependent on the length of nerve treated and therefore on the size of tumour. The risk with Gamma Knife is much less than with microsurgery. Δηθ 7. Σν Gamma Knife είλαη ζεκαληηθά ιηγόηεξν επηθίλδπλε από ηελ κηθξνρεηξνπξγηθή.

9 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 9 ΜΖΝΙΓΓΙΧΜΑΣΑ Η ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα ηεο νιηθήο ρεηξνπξγηθήο αθαίξεζεο ησλ κεληγγησκάησλ, όηαλ απηά εληνπίδνληαη ζηε βάζε ηνπ θξαλίνπ ή ζε επαθή κε ηνπο θιεβώδεηο θόιπνπο είλαη απαξάδεθηα ςειή. Πνιινί ρεηξνπξγνί επηιέγνπλ ηελ πθνιηθή αθαίξεζε απηώλ, ζηελ νπνία πεξίπησζε ην πνζνζηό ππνηξνπήο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ππνινίπνπ ηεο δσήο ησλ αζζελώλ είλαη ηνπιάρηζηνλ 55%. Με ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία (εηθ. 8) θαίλεηαη όηη ειέγρνληαη ηα 96-99% ησλ κεληγγησκάησλ πνπ είλαη κηθξόηεξα ησλ 3cm ζε δηάκεηξν κε ηα δύν ηξίηα απηώλ λα ζπξξηθλώλνληαη (23,24). Η κέζε λνζεξόηεηα (ζπλήζσο παξνδηθή πάξεζε θξαληαθώλ λεύξσλ) είλαη 2%. Σέηνηνο έιεγρνο ησλ όγθσλ δηαπηζηώλεηαη κεηά από πεξίνδν καθξάο παξαθνινύζεζεο. Μηα κειέηε δεθαεηνύο παξαθνινύζεζεο ζηελ νπνία πξέπεη λα ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη θαηώηεξεο, ιηγόηεξν ζπκκεηξηθέο ηερληθέο ησλ κεραλεκάησλ GAMMA KNIFE ζεηξάο U θαη Β αλαθέξεη έιεγρν ησλ όγθσλ ζην 93,1% ησλ πεξηπηώζεσλ (25). Γελ είλαη πιένλ απνδεθηή ε πξόθιεζε βιάβεο ζηνλ αζζελή θαηά ηελ πξνζπάζεηα νιηθήο αθαίξεζεο ελόο κεληγγηώκαηνο. Η επηινγή ηεο ρεηξνπξγηθήο πξνζέγγηζεο ζα πξέπεη λα είλαη ε πξσηνγελήο ζεξαπεία GAMMA KNIFE γηα όγθνπο κηθξόηεξνπο ησλ 3 εθ. ζε δηάκεηξν (εθηόο από απηά πνπ βξίζθνληαη ζηε θπξηόηεηα) θαη πθνιηθή αθαίξεζε κε ζπκπιεξσκαηηθή GAMMA KNIFE ζεξαπεία, γηα κεγαιύηεξνπο όγθνπο. Δάλ ε εληόπηζε ηνπ όγθνπ είλαη αξθεηά θνληά ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ ηόηε έλα ζηξώκα ιίπνπο, Teflon ή άιινπ πιηθνύ ζα πξέπεη λα εκθπηεπζεί γηα λα δεκηνπξγήζεη έλα ρώξν κεηαμύ ηνπ όγθνπ θαη ηνπ λεύξνπ. Απηό επηηξέπεη αξγόηεξα ηελ εθηέιεζε αζθαιέζηεξεο θαη πεξηζζόηεξν απνηειεζκαηηθήο αθηηλνρεηξνπξγηθήο (ην ίδην ηζρύεη θαη γηα ηνπο όγθνπο ηεο ππόθπζεο). Καηά ηε δηάξθεηα ελόο πξόζθαηνπ ζπκπνζίνπ EANS (26) νη δηαθεθξηκέλνη εηδηθνί Al Mefty, Samii θαη Dolenc ζπκθώλεζαλ κε ηε ζηξαηεγηθή απηή. Ο Al Mefty πξόηεηλε ηελ ύπαξμε αλακνλήο σζόηνπ ν ελαπνκείλαλ όγθνο δείμεη πξαγκαηηθά ζηνηρεία αύμεζεο αθνύ όπσο αλαθέξζεθε πξνεγνπκέλσο, ν όγθνο κπνξεί λα παξακείλεη αλελεξγόο. Δηθ8. Απεηθόληζε ηνπ ζρεδηαζκνύ ησλ δόζεσλ γηα κε δηεζεηηθό κεληγγίσκα ηνπ ζεξαγγώδνπο θόιπνπ πνπ δείρλεη ηνλ ζπκκνξθηζκό ηεο ζεξαπείαο (θίηξηλν πεξίγξακκα). Αθόκε θαη νη ρακειόηεξεο δόζεηο (10 Gy, πξάζηλν πεξίγξακκα) κπνξνύλ λα πξνζδηνξηζηνύλ γηα λα απνθεπρζνύλ ζρεκαηηζκνί όπσο ην νπηηθό ρίαζκα (κπιε πεξίγξακκα).

10 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 10 ΟΓΚΟΙ ΣΖ ΤΠΟΦΤΖ Αδελώκαηα Η ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε ησλ αδελσκάησλ ηεο ππόθπζεο είλαη πξνο ην παξόλ ε ζεξαπεία εθινγήο γηαηί είλαη άκεζα απνηειεζκαηηθή. Οη λέεο ειάρηζηα επεκβαηηθέο ελδνζθνπηθέο ηερληθέο όπσο ε δηαξηληθή ελδνζθνπηθή ή νη ελδνζθνπηθά ππνβνεζνύκελεο πξνζπειάζεηο είλαη θαιύηεξα αλεθηέο από ηνπο αζζελείο θαη νη επηπινθέο ζα πξέπεη λα είλαη ειάρηζηεο. Χζηόζν ε νιηθή αθαίξεζε ησλ καθξναδελσκάησλ είλαη ζρεδόλ αδύλαηε θαη ν νξκνληθόο έιεγρνο ιεηηνπξγηθώλ κηθξναδελσκάησλ, ρεηξνπξγηθά, έρεη αλαθεξζεί ζην 23-77% (27) ησλ πεξηπηώζεσλ. Τπάξρεη σο εθ ηνύηνπ έλα ςειό πνζνζηό απνηπρίαο ή ππνηξνπήο. Δπίζεο κεξηθνί αζζελείο, εηδηθά απηνί κε ζύλδξνκν Cushing, δηαηξέρνπλ έλα ςειό ρεηξνπξγηθό θίλδπλν. Η πξνζπάζεηα δεύηεξεο ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο είλαη πην δύζθνιε θαη επηθίλδπλε. πλεπάγεηαη όηη ε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE (εηθ.9) ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλόηεξα όηαλ ε ρεηξνπξγηθή έρεη απνηύρεη. Αιιά θαη ζε απηέο ηηο πεξηπηώζεηο ε απνθαηάζηαζε κίαο νκαιήο νξκνληθήο ιεηηνπξγίαο επηηπγράλεηαη θαηά 35% - 95% αλάινγα κε ηε δηάγλσζε (27,28,29). Έιεγρνο αλάπηπμεο ηνπ όγθνπ επηηπγράλεηαη ζην 92% θαη ζπξξίθλσζε παξνπζηάδεηαη ζην 65-80%. (30). Σα κε εθθξηηηθά αδελώκαηα αληαπνθξίλνληαη θαιύηεξα. Μεηαμύ ησλ εθθξηηηθώλ κηθξναδελσκάησλ θαιύηεξε αληαπόθξηζε έρνπλ ηα εθθξίλνληα απμεηηθή νξκόλε θαη ηα αδελνθνξηηθνηξνπα (60-80%) κε ιηγόηεξε επηηπρία ζηα πξνιαθηηλώκαηα (40%) (30). Έρεη αλαθεξζεί πξόζθαηα επηζηξνθή ζην θπζηνινγηθό ηεο απμεηηθήο νξκόλεο, ζε πνζνζηό 96%, ζηα 2 ρξόληα (29). Σα πξόζθαηα ρξόληα έρνπλ παξαηεξεζεί θαιύηεξα απνηειέζκαηα κεηά από δηαθνπή ηεο εηδηθήο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο αθνύ έρεη δηαπηζησζεί όηη ε ζεξαπεία κε βξνθξηπηίλε θαη ζσκαηνζηαηίλε αλαζηέιιεη ηε δξάζε ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο. Η αθηηλνρεηξνπξγηθή παξάγεη έλα δηαξθέο απνηέιεζκα ζηνλ νξκνληθό έιεγρν αθόκε θαη κεηά από 4-5 έηε ηεο αλαγλσξίδεηαη καθξά θαζπζηεξεκέλε επηηπρία. Σν πνζνζηό θαζπζηεξεκέλεο εκθάληζεο αλεπάξθεηαο ππόθπζεο θπκαίλεηαη σο 20% ησλ πεξηπηώζεσλ θαη είλαη πνιύ ρακειόηεξν από απηό κεηά από ρνξήγεζε ζπκβαηηθήο αθηηλνβνιίαο (σο 100% ζε 6-10 ρξόληα) (30). Γηα ηνπο ιόγνπο απηνύο ρξεηάδεηαη νξκνληθόο επαλέιεγρνο θαζόιε ηε δηάξθεηα ηεο δσήο ησλ αζζελώλ. Η ζύγθξηζε ηνπ GAMMA KNIFE κε ηε θιαζηθή αθηηλνζεξαπεία (31), δείρλεη όηη ην GAMMA KNIFE δξα γξεγνξόηεξα, απνηειεζκαηηθόηεξα θαη κε ιηγόηεξν θίλδπλν επηπινθώλ όπσο ε αλεπάξθεηα ππόθπζεο ή βιάβε νπηηθνύ λεύξνπ. Με ηελ απόθηεζε κεγαιύηεξεο πείξαο όζνλ αθνξά ηνλ ππνινγηζκό ηεο δόζεο γηα ηελ επίηεπμε ζεξαπεπηηθώλ θαη γξήγνξσλ απνηειεζκάησλ ρσξίο ηνλ θίλδπλν πξόθιεζεο βιαβώλ ζην θπζηνινγηθά ιεηηνπξγνύληα ππνθπζηαθό ηζηό, είλαη πνιύ πηζαλό όηη, γηα ηα κηθξναδελώκαηα, ην GAMMA KNIFE ζα αληηθαηαζηήζεη ηε ρεηξνπξγηθή σο πξώηε ζεξαπεία. Χζηόζν ε ρεηξνπξγηθή ζα ζπλερίζεη λα είλαη επηβεβιεκέλε ζηε πεξίπησζε πίεζεο ηνπ νπηηθνύ ρηάζκαηνο.

11 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 11 Δηθ 6. Αδέλσκα ππόθπζεο πξηλ θαη 54 κήλεο κεηά ηε ζεξαπεία. Κραληοθαρσγγηώκαηα Σα θξαληνθαξπγγηώκαηα ζπλερίδνπλ λα είλαη έλα κείδνλ ρεηξνπξγηθό πξόβιεκα. Η κόλε ειπίδα γηα ίαζε είλαη ε νιηθή ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε ζηε πξώηε επέκβαζε. Μία ηέηνηα εγρείξεζε έρεη ςειή ζλεζηκόηεηα θαη λνζεξόηεηα θαη είλαη δπλαηή ζην 10% ησλ πεξηπηώζεσλ. Ο ξπζκόο ππνηξνπήο αθόκε θαη κεηά από «νιηθή» αθαίξεζε είλαη 19% (32). Η θιαζηθή θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνζεξαπεία βειηηώλεη ηε δεθαεηή επηβίσζε, πεξίπνπ, από 40% ζε 75% (33) ελώ ζηα παηδηά, ζπρλά πξνθαιεί αλαζηνιή ηεο αλάπηπμεο, κε λνεηηθή θαη γελεηήζηα θαζπζηέξεζε. Παξόιν πνπ ε ρξεζηκνπνίεζε ηνπ GAMMA KNIFE σο κόλε ζεξαπεία, νδήγεζε ζε έιεγρν ηεο αύμεζεο ησλ όγθσλ απηώλ θαηά 87% ζε 31 αζζελείο γηα 1-7 έηε (34), ρξεηάδνληαη κεγαιύηεξεο νκάδεο θαη γηα κεγαιύηεξν ρξνληθό δηάζηεκα παξαθνινύζεζε γηα ηελ εθηίκεζε ησλ απνηειεζκάησλ. Σν GAMMA KNIFE έρεη ζπρλά ρξεζηκνπνηεζεί πεξηζζόηεξν γηα ηηο ππνηξνπέο κεηά από ηελ απνηπρία ηεο θιαζηθήο θιαζκαηνπνηεκέλεο αθηηλνζεξαπείαο. ηηο πεξηπηώζεηο απηέο, ν θίλδπλνο βιάβεο από ηελ αθηηλνβνιία είλαη κεγαιύηεξνο ηόζν γηα ην νπηηθό ρίαζκα όζν θαη γηα νπνηαδήπνηε ελαπνκέλνπζα ππνθπζηαθή ιεηηνπξγία. Δίλαη επνκέλσο θαιύηεξα λα απνθαζίδεη θαλείο ηε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE επζύο εμ αξρήο θαη λα απνθεύγεη ηελ αθηηλνζεξαπεία. O ρεηξηζκόο απηώλ ησλ πεξηπηώζεσλ είλαη πνιύπινθνο. Η αθηηλνρεηξνπξγηθή ζπρλά απαηηεί λα ζπλδπαζηεί κε ζηεξενηαθηηθή αλαξξόθεζε ηεο θύζηεο θαη/ή ελζηάιαμε Ιηξίνπ (35) ή κπιενκπθίλεο (36). Μία ηέηνηα πνιύπιεπξε πξνζέγγηζε απαηηεί κία νκάδα κε πείξα ζηε κηθξνρεηξνπξγηθή, αθηηλνρεηξνπξγηθή, ζηεξενηαμία θαη αθηηλνζεξαπεία.

12 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 12 ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ ΒΑΔΧ ΚΡΑΝΙΟΤ Οη όγθνη πνπ δηεζνύλ ηε βάζε ηνπ θξαλίνπ ζπρλά είλαη πνιύ πην δύζθνιν λα αληηκεησπηζηνύλ ρεηξνπξγηθά ζε ζρέζε κε ηα κεληγγηώκαηα. Σν θάζκα πεξηιακβάλεη ην ρόξδσκα, ην ρνλδξνζάξθσκα, ην παξαγαγινίσκα, ην αηκαγγεηνελδνζειίσκα, ην θαξθίλσκα ησλ παξαξηλίσλ θόιπσλ, ην λεαληθό αγγεηνΐλσκα, ην λεπξναηζζεζηνβιάζησκα θαη ηηο κεηαζηάζεηο. Μηα νιηθή αθαίξεζε επηθέξεη δπλεηηθά ίαζε θη έηζη ζα πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππόςε όπνπ είλαη εθηθηή. Η πιεηνλόηεηα όκσο ησλ πεξηζηαηηθώλ απαηηεί άιινπο ρεηξηζκνύο θαη ην GAMMA KNIFE είλαη έλαο από ηνπο πην απνηειεζκαηηθνύο. Σν αηκαγγεηνπεξηθύησκα αληαπνθξίλεηαη πνιύ γξήγνξα θαη ζπλήζσο εμαθαλίδεηαη αιιά έρεη ηελ ηάζε γηα ύζηεξεο ππνηξνπέο θαη γηα ην ιόγν απηό νη αζζελείο ζα πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη. Σν ρόξδσκα θαη ην ρνλδξνζάξθσκα αλ θαη είλαη «αθηηλναλζεθηηθνί» ειέγρνληαη ζην 73% ησλ πεξηπηώζεσλ (37). Οη κεηαζηάζεηο αληαπνθξίλνληαη όπσο αλακέλεηαη θαη πεξηγξάθνληαη παξαπάλσ. θαγηδηηηθά παξαγαγινηώκαηα πνπ έρνπλ ζπλήζσο πεξίπινθε ρεηξνπξγηθή εμαίξεζε κε ζπλήζεηο επηπινθέο ή ππνηξνπέο θαίλνληαη λα αληαπνθξίλνληαη πνιύ θαιά. Αλαθέξεηαη 100% έιεγρνο αύμεζεο θαη 64% βειηίσζε ζπκπησκαηνινγίαο (38). Άιιεο θαηαζηάζεηο είλαη αληηθείκελν αλαθνξάο πεξηπηώζεσλ θαη κηθξνύ αξηζκνύ πεξηζηαηηθώλ. Η ζεξαπεία αμίδεη λα ιεθζεί ππόςε αιιά κεγάινο αξηζκόο πεξηζηαηηθώλ δελ κπνξνύλ αθόκε λα εγγπεζνύλ επηηπρία. ΛΔΙΣΟΤΡΓΙΚΔ ΓΙΑΣΑΡΑΥΔ Δπηιευία ηηο πεξηπηώζεηο κε αζζελείο πάζρνληεο από αξηεξηνθιεβώδε δπζπιαζία θαη αληηκεησπίζηεθαλ κε GAMMA KNIFE ζην Karolinska παξαηεξήζεθε όηη 52 ζηα 59 πεξηζηαηηθά κε επηιεςία ζεξαπεύηεθαλ από ηηο θξίζεηο παξόια ηαύηα δελ απαιιάρηεθαλ πιήξσο από ηελ αξηεξηνθιεβώδε δπζπιαζία. Σν γεγνλόο απηό νδήγεζε ζηελ άπνςε πσο ε αθηηλνρεηξνπξγηθή κπνξεί λα δηακνξθώλεη ηελ επηιεπηνγελή δξαζηεξηόηεηα θαη έγηλαλ πξνζπάζεηεο λα εμαηξεζνύλ νη επηιεπηηθέο εζηίεο ζε άιινπο αζζελείο εθεί πνπ ήηαλ δπλαηή ε εληόπηζή ηνπο. Η κεγαιύηεξε εκπεηξία βξίζθεηαη ζηελ ζθιήξπλζε ηεο κέζεο θξνηαθηθήο έιηθνο. Ο Regis et al (39) εθάξκνζαλ ακπγδαιντππνθακπεηνκή κε ηε ρξήζε ηνπ GAMMA KNIFE θαη κεηά από απηή 81% ησλ αζζελώλ ήηαλ ειεύζεξνη θξίζεσλ ζηα δπν θαη πεξηζζόηεξα ρξόληα επαλεθηίκεζεο. Η αθαίξεζε νιόθιεξεο ηεο πεξηνρήο ηνπ ακπγδαινεηδνύο ππξήλα θαη ηνπ ηππόθακπνπ απαηηεί κηα κεγάιε δόζε αθηηλνβνιίαο δηαθηλδπλεύνληαο θαη ηελ ηνπηθή αληίδξαζε ζηελ αθηηλνβνιία. Ο Regis έρεη επηθεληξσζεί πξόζθαηα ζηελ επηιεγκέλε βιάβε ηεο παξατππνθακπαίαο έιηθνο κε ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα θαη κεησκέλεο επηπινθέο. Σα απνηειέζκαηα πξόθεηηαη λα δεκνζηνπνηεζνύλ ζύληνκα. Η δηεξεύλεζε κε ηε ρξήζε ηεο καγλεηνεγθεθαινγξαθίαο (MEG), ιεηηνπξγηθήο MRI θαη PET γηα ηνλ εληνπηζκό ηεο επηιεπηηθήο δξαζηεξηόηεηαο αλακέλεηαη λα απμήζεη ην πνζνζηό ησλ αζζελώλ πνπ βξίζθνληαη λα έρνπλ εζηηαθή επηιεςία. Απηέο νη απεηθνληζηηθέο κέζνδνη επηηξέπνπλ ηε ζηεξενηαθηηθή ζηόρεπζε ησλ εζηηώλ θαη ν ξόινο ηνπ GAMMA KNIFE θαίλεηαη λα γίλεηαη νινέλα θαη πην ζεκαληηθόο.

13 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 13 Νεσραιγία ηρηδύκοσ Μία πξόθιεζε βιάβεο κε ην GAMMA KNIFE ζηελ πεξηνρή δηείζδπζεο ηεο ξίδαο ηεο 5εο εγθεθαιηθήο ζπδπγίαο (εηθ.10) πξνζθέξεη έλα ςειό πνζνζηό βειηίσζεο ζε αζζελείο κε αλζεθηηθή ζηα θάξκαθα κνξθή λεπξαιγίαο θαη έηζη απνθεύγεηαη ην κεγαιύηεξν κέξνο ηεο λνζεξόηεηαο από ηηο επεκβαηηθέο ησλ ρεηξνπξγηθώλ πξνζπειάζεσλ. Μία πνιπθεληξηθή κειέηε (40) έδεημε 58% εμάιεηςε ηνπ άιγνπο, 36% βειηίσζε θαη 6% θακία αιιαγή. Ο θίλδπλνο δπζαηζζεζίαο ηνπ πξνζώπνπ είλαη πεξίπνπ 2-4%. Δάλ ε δόζε αθηηλνβνιίαο απμεζεί ή επαλαιεθζεί, ην πνζνζηό ίαζεο είλαη πνιύ ςειόηεξν αιιά απμάλεη ν θίλδπλνο ήπηαο δπζαηζζεζίαο. Μία πξόζθαηε κειέηε όπνπ ρνξεγήζεθε δόζε 90 Gy, είρε σο απνηέιεζκα, ίαζε θαηά 73% αιιά κε εκθάληζε δπζαηζζεζίαο ζε πνζνζηό 16% (41). ε απνηπρεκέλεο πεξηπηώζεηο, όηαλ ρνξεγήζεθε κία δεύηεξε δόζε ε ίαζε έθζαζε ην 98%, αιιά όινη όζνη ηελ έιαβαλ είραλ δπζαηζζεζία (42). Μηα αθόκα πην πξόζθαηε έξεπλα αλέδεημε ην ηξηγσληθό πιέγκα, 5-8mm από ην εγθεθαιηθό ζηέιερνο, σο ηνλ πην θαηάιιειν ζηόρν κε βαζκό ίαζεο 83% θαη δπζαηζζεζία 4% (43). Η κεζεξπηηηθή λεπξαιγία πνπ δελ αληαπνθξίλεηαη ζε άιιεο ρεηξνπξγηθέο ζεξαπείεο εθηόο εθείλεο ηεο ρεηξνπξγηθήο βιάβεο ζηε αληίζηνηρε DREZ πεξηνρή ηνπ ζηειέρνπο, έρεη δείμεη λα αληαπνθξίλεηαη ζην GAMMA KNIFE ζην 44% ησλ πεξηπηώζεσλ (44). Αλ ιάβνπκε ππόςε όηη ην ζπλνιηθό απνηέιεζκα κε ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία κπνξεί λα είλαη θαιύηεξν από όηη κε άιιεο ηερληθέο, ηόηε ε ηερληθή απηή, δελ ζα αξγήζεη λα εθαξκνζηεί επξέσο. Δηθ 6. Γεκηνπξγία βιάβεο επί ηνπ πέκπηνπ λεύξνπ γηα ηε ζεξαπεία λεπξαιγίαο ηξηδύκνπ (αξηζηεξά) θαη ν ζρεδηαζκόο ηεο δόζεο κε ηνλ θαηεπζπληήξα ησλ 4mm πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηε δεκηνπξγία ηεο (δεμηά). Νόζος ηοσ Parkinson θαη άιιες δσζθηλεζίες Σειεπηαία ππάξρεη έλα αλαλεσκέλν ελδηαθέξνλ γηα ηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε σο κία από ηηο ελαιιαθηηθέο κνξθέο ζεξαπείαο ζηε λόζν ηνπ Parkinson. Απηό νθείιεηαη ζηε δηαπίζησζε όηη πνιινί αζζελείο θαζίζηαληαη αλζεθηηθνί ζηε levodopa κεηά από καθξνρξόληα ρξήζε ζε

14 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 14 ζπλδπαζκό κε ηελ ππνηξνπή ησλ δπζθηλεζηώλ πνπ ζπλδένληαη κε ην Sinemet. Η θιαζηθή πξνζέγγηζε ηεο ζηεξενηαθηηθήο λεπξνρεηξνπξγηθήο γηα ηε λόζν ηνπ Parkinson, ήηαλ ε δεκηνπξγία κίαο βιάβεο ηνπνζεηώληαο έλα ειεθηξόδην κέζα ζην θαηάιιειν ζηόρν. Η βιάβε πξνθαιείην δηα ηεο ζεξκόηεηαο κε δηνρέηεπζε ξεύκαηνο. Οη ζεκαληηθόηεξεο επηπινθέο από ηέηνηεο επεκβάζεηο είλαη ε ελδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία θαη ε δεκηνπξγία λεπξνινγηθήο βιάβεο ιόγσ ιαλζαζκέλεο ζηόρεπζεο. Η ρξήζε ησλ ζηεξενηαθηηθώλ κεζόδσλ γηα ηελ ελ ησ βάζεη εγθεθαιηθή δηέγεξζε έρεη ιηγόηεξεο εγθεθαιηθέο επηπινθέο, αιιά ππάξρνπλ πεξηζζόηεξα πξαθηηθά πξνβιήκαηα ζπλδεδεκέλα κε ηα εκθπηεπκέλα ειεθηξόδηα θαη ηνπο δηεγέξηεο. Σν GAMMA KNIFE είρε ζρεδηαζηεί αξρηθά σο έλα εξγαιείν γηα ηε ζαιακνηνκή, αιιά απηό ηεθκεξηώζεθε κόλν πξόζθαηα κεηά από δεκνζηεύζεηο βαζηζκέλεο ζε κεγάιεο ζεηξέο θαη επαξθή παξαθνινύζεζε: ε κία ζεηξά πνπ πεξηειάκβαλε 158 ζαιακνηνκέο γηα ηξόκν, κε ηε ρξήζε GAMMA KNIFE, ην πνζνζηό ίαζεο ήηαλ 88% θαη κε δηάξθεηα παξαθνινύζεζεο ηα 4 ρξόληα (45). Από ην ίδην θέληξν, αλαθέξεηαη όηη ε αλαθνύθηζε πνπ παξείρεην κε ηελ σρξεθηνκή γηα πξνβιήκαηα δπζθηλεζίαο επαγόκελα από ην Sinemet ήηαλ 85% θαη κε ηελ ίδηα επέκβαζε επίζεο είραλ βειηίσζε, ηα δύν ηξίηα ησλ αζζελώλ κε δπζθακςία θαη βξαδπθηλεζία. Γύν αζζελείο (1.3%) ππέζηεζαλ κηα ειαθξηά βιάβε πνπ παξήγαγε λεπξνινγηθή ζπκπησκαηνινγία. Η απνηειεζκαηηθόηεηα κε ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία είλαη ίδηα κε εθείλε πνπ ζπλαληάκε κεηά από αλνηθηέο ζηεξενηαθηηθέο κεζόδνπο αιιά κε ιηγόηεξεο επηπινθέο. Ο έιεγρνο ηεο δπζθηλεζίαο ζπλήζσο αξρίδεη 6-18 κήλεο κεηά ηελ εγρείξεζε. Υρόληο άιγος Γεληθά, νη πξνθιεηέο βιάβεο γηα ηε ζεξαπεία ηνπ πόλνπ είλαη απνθαξδησηηθέο αιιά θαίλεηαη παξάινγν λα αλαραηηίδεηαη ην όθεινο από ηε κέζε ζαιακνηνκή ζηηο πεξηπηώζεηο θαξθηληθνύ πόλνπ όπνπ όια ηα άιια ζεξαπεπηηθά κέζα έρνπλ απνηύρεη. Σν 65% ησλ πεξηπηώζεσλ κνλόπιεπξνπ άιγνπο ειέγρνληαη απνηειεζκαηηθά κε απηό ηνλ ηξόπν. Δπίζεο ε ππνθπζεθηνκή είλαη ρξήζηκε ζηνπο νζηηθνύο πόλνπο από ηηο θαξθηληθέο κεηαζηάζεηο ηνπ καζηνύ. Ακθόηεξεο, ζαιακνηνκή θαη δηαηνκή ηνπ πξόζζηνπ ηκήκαηνο ηεο αθηηλσηήο έιηθνο κπνξνύλ λα βνεζήζνπλ ζην ρξόλην άιγνο ησλ κε θαθνεζώλ αηηηνινγίαο αιιά νη ελδείμεηο θαη ηα απνηειέζκαηα δελ έρνπλ αθόκε εθηηκεζεί. Ιδηουσταλαγθαζηηθή λεύρφζε ε πνιιέο ρώξεο κηα μαθληθή αληηεπηζηεκνληθή αληίδξαζε ελάληηα ζηελ ζηεξενηαθηηθή ςπρνρεηξνπξγηθή θαηόξζσζε λα ηελ εκπνδίζεη απνηειεζκαηηθά αιιά απηό είλαη αδηθαηνιόγεην. ηελ ππννκάδα ησλ ηδηνςπραλαγθαζηηθώλ λεπξώζεσλ είλαη γλσζηό όηη νη πξνθιεηέο βιάβεο ζην κεηαηρκηαθό ζύζηεκα κπνξνύλ λα απνθαηαζηήζνπλ θνηλσληθά θαηεζηξακκέλνπο αζζελείο. Πνιιέο κειέηεο αλέδεημαλ όηη ην 60% ησλ ζηεξενηαθηηθώλ πξόζζησλ θαςνπινηνκώλ είλαη επηηπρείο (46) θαη απηό ζπκθσλεί θαη κε ηελ πξνζσπηθή εκπεηξία επί 60 πεξηζηαηηθώλ κε δηαηνκή ησλ ππό ηνπ θεξθνθόξνπ ππξήλα νδώλ θαη δηαηνκή ηνπ πξόζζηνπ ηκήκαηνο ηεο αγθηζηξσηήο έιηθνο πνπ δηελεξγήζεθαλ ζην Bristol (47). Έρεη πξνηαζεί όηη κηα κνλαδηθή δεμηά βιάβε κπνξεί λα είλαη αξθεηή (46). Οη επεκβάζεηο είλαη ζεκαληηθά ππνηηκεκέλεο θαη κηα ηπθιή κειέηε πνπ ρξεζηκνπνηεί ην GAMMA KNIFE κε έιεγρν placebo είλαη ππό εμέιημε ζηε νπεδία θαη Η.Π.Α. Σα απνηειέζκαηα απηά ζα πξέπεη λα επηθέξνπλ αιιαγή ζηελ πξνθαηάιεςε ησλ αλζξώπσλ απέλαληη ζηελ ςπρνρεηξνπξγηθή.

15 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 15 ΑΓΓΔΙΑΚΑ ΠΔΡΙΣΑΣΙΚΑ Αρηερηοθιεβώδεης δσζπιαζίες Δπεηδή ε αθξηβήο ζηεξενηαθηηθή εληόπηζε ήηαλ εθηθηή από ηηο αγγεηνγξαθίεο πξηλ ηελ εθαξκνγή ζηελ πξάμε ησλ CT & MRI ππάξρεη κεγάιε εκπεηξία ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ αξηεξηνθιεβσδώλ δπζπιαζηώλ κε ην GAMMA KNIFE. Σν 1972 αληηκεησπίζηεθε ε πξώηε βιάβε. Απηή ε πινύζηα εκπεηξία νδήγεζε ζηε δπλαηόηεηα ηνπ ζρεδηαζκνύ ππνινγηζηηθώλ πξνγξακκάησλ γηα ηελ πξόβιεςε ησλ απνηειεζκάησλ ηεο ζεξαπείαο (48) θαη ζπγθεθξηκέλα ηελ πηζαλόηεηα νιηθνύ απνθιεηζκνύ, ηελ πξόθιεζε βιάβεο από ηελ αθηηλνβνιία θαη ηελ πηζαλόηεηα πξόθιεζεο αηκνξξαγίαο πξηλ επηηεπρζεί ν απνθιεηζκόο. πλεπώο, είλαη δπλαηόο γηα όιεο ηηο κνλάδεο ν ππνινγηζκόο ηεο δόζεο πνπ έρεη ηε κεγαιύηεξε πηζαλόηεηα επηηπρίαο θαη ηνλ κηθξόηεξν βαζκό επηπινθώλ. Δπλντθνί παξάγνληεο γηα ηελ επηηπρία ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο είλαη ε ρακειόηεξε ξνή, νη βιάβεο ζπκπαγνύο κνξθνινγίαο ή πιέγκαηνο, πνιιαπιέο επηθνηλσλίεο ή θίζηνπιεο θαη ειάρηζηεο απνρεηεπηηθέο θιέβεο. Σν GAMMA KNIFE ελδείθλπηαη θπξίσο όηαλ νη βιάβεο είλαη απξνζπέιαζηεο ρεηξνπξγηθά θαη κε εκβνιηζκό, ή όηαλ παξακέλεη ππνιεηκκαηηθό δίθηπν κεηά από άιιε ζεξαπεία. Δίλαη επίζεο ζεκαληηθό λα ηνληζζεί όηη ν θίλδπλνο ηεο αθηηλνρεηξνπξγηθήο είλαη κηθξόηεξνο ζε ζρέζε κε άιιεο κεζόδνπο θη έηζη είλαη θαηάιιειε σο αξρηθή ζεξαπεία εθηόο αλ αληελδείθλπηαη π.ρ. κηα κνλαδηθή θίζηνπια κε πςειή ξνή κπνξεί λα αληηκεησπηζζεί θαιύηεξα κε ελδναγγεηαθή κέζνδν. Πνιιέο νκάδεο έρνπλ δεκνζηεύζεη παξόκνηα απνηειέζκαηα (48,49,50). Ο πιήξεο απνθιεηζκόο ησλ βιαβώλ κε δηάκεηξν κηθξόηεξε ησλ 3cm (εηθ. 11) επέξρεηαη ζην 40% ζηνλ πξώην ρξόλν, 80% ζηα δπν ρξόληα θαη 90% ζηα 3 ρξόληα. Μηθξόηεξεο βιάβεο έρνπλ πςειόηεξε ζπρλόηεηα επηηπρίαο θαη κηθξόηεξε ζπρλόηεηα επηπινθώλ. Ο θίλδπλνο αλάπηπμεο ηνπηθνύ νηδήκαηνο ιόγσ αθηηλνλέθξσζεο είλαη 2-4% θαη ν θίλδπλνο επαλαηκνξξαγίαο ζηα πξώηα δπν έηε είλαη επίζεο ηεο ηάμεσο ηνπ 2-4%. Η ζρεηηθή επηιεπηηθή δξαζηεξηόηεηα ζπλήζσο θαηαξγείηαη. Η επηηπρία θαη ν θίλδπλνο ζρεηίδνληαη απζηεξά κε ηελ νιηθή δόζε θαη ην κέγεζνο ηεο βιάβεο, θαη ε επαλαηκνξξαγία είλαη αληηζηξόθσο αλάινγε ηεο δόζεο. Γηα ην ιόγν απηό νη κηθξόηεξεο βιάβεο πνπ κπνξνύλ επηηπρώο λα αλερζνύλ κηα πςειή δόζε είλαη πην απνηειεζκαηηθά αληηκεησπηδόκελεο. Η πξόβιεςε ησλ απνηειεζκάησλ κεηά από ηα δπν ρξόληα αλαδεηθλύεηαη ζηνλ πίλαθα 2. Οη ελδείμεηο γηα ηελ άζθεζε κηθξνρεηξνπξγηθήο είλαη ζαθώο πνιύ πεξηνξηζκέλεο ηώξα: θπξίσο ζπκπαγείο βιάβεο ζηελ θπξηόηεηα ή πιεζίνλ ηεο θπξηόηεηαο ηνπ εγθεθάινπ ζε κε εύγισηηεο πεξηνρέο. Χζηόζν, δελ είλαη δπλαηό λα εηπσζεί πνηα ζεξαπεία από όιεο είλαη ε θπξίαξρε. Δίλαη ζπρλά απαξαίηεην, εηδηθά ζε επκεγέζεηο βιάβεο λα βαζηζζεί θαλείο ζε πνιπδύλακε ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε (51). πγθεθξηκέλα, ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE ηξεηο κήλεο κεηά από εκβνιηζκό (γηα λα δνζεί ρξόλνο λα δηαλνηρζνύλ πηζαλά παξαθακπηήξηα αγγεία)απνηέιεζε έλαλ απνδνηηθό ζπλδπαζκό. Δίλαη θαλεξό όηη γηα θαιύηεξα απνηειέζκαηα, νη αζζελείο ζα πξέπεη λα εθηηκώληαη από κηα νκάδα έκπεηξσλ ζηελ κηθξνρεηξνπξγηθή, ηνλ εκβνιηζκό θαη ηελ ρεηξνπξγηθή κε GAMMA KNIFE. εραγγώδε αηκαγγεηώκαηα (ζεραγγώκαηα) Σα ζεξαγγώκαηα είλαη αγγεηαθέο δπζπιαζίεο κε θαιά δηαθνξνπνηεκέλα όξηα θαη πεξηβάιινπζα δεμακελή αηκνζηδεξίλεο, αιιά κε αγγεηνγξαθηθά αλαδεηθλπόκελεο βιάβεο. πρλά είλαη αζπκπησκαηηθέο βιάβεο πνπ δελ απαηηνύλ ζεξαπεία. Δπαλαιεπηηθέο

16 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 16 αηκνξξαγίεο, επηιεςία ή άιια ζπκπηώκαηα κπνξνύλ λα ζεξαπεπζνύλ κε ρεηξνπξγηθή αθαίξεζε εάλ είλαη εύθνια πξνζπειάζηκεο αιιά ζπλήζσο δελ είλαη. Γπν κεγάιεο ζεηξέο δεκνζηεπκάησλ έρνπλ αλαγλσξίζεη ηελ αθηηλνρεηξνπξγηθή σο ηελ πην θαηάιιειε ζεξαπεία. Ο Kondziolka et al (52) αλέθεξαλ 47 αζζελείο κε αηκνξξαγέληα ζεξαγγώκαηα θαη παξαηήξεζαλ κηα ζεκαληηθή ειάηησζε ηνπ θηλδύλνπ αηκνξξαγίαο από 32% ζε 9% θαηά έηνο. Ο Kida et al (53) αλέιπζαλ 51 πεξηζηαηηθά πνπ παξνπζηάζηεθαλ είηε σο αηκνξξαγίεο ή σο αλεμέιεγθηε επηιεςία. Η αηκνξξαγία ειέγρζεθε ζην 86% θαη ε επηιεςία ειέγρζεθε ζην 64%. Οη κόληκεο επηπινθέο ήηαλ 5%. Η ζπρλόηεηα επηπινθώλ γηα ηελ αθηηλνρεηξνπξγηθή ζεξαπεία ησλ ζεξαγγσκάησλ είλαη απξνζδόθεηα πςειή θαη απηό απνδίδεηαη ζην θαηλόκελν ελίζρπζεο ή αθηηλνεπαηζζεζίαο πνπ πξνθαιείηαη από ηνλ δαθηύιην αηκνζηδεξίλεο (54). Γηα ην ιόγν απηό νη δόζεηο ζα πξέπεη λα είλαη κηθξόηεξεο από ηηο αληίζηνηρεο γηα ηηο αξηεξηνθιεβώδεηο δπζπιαζίεο ησλ ίδησλ δηαζηάζεσλ θαη ν δαθηύιηνο ηεο αηκνζηδεξίλεο ζα πξέπεη λα απνθιείεηαη από ην ζρέδην ηεο ζεξαπείαο. Δηθ 6. Αξηεξηνθιεβώδεο δπζπιαζία πξηλ (άλσ) θαη δπν ρξόληα κεηά (θάησ) από ηελ ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE.

17 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 17 ΒΛΑΒΔ ΣΟΤ ΚΟΓΥΟΤ Μειάλφκα ηοσ ραγοεηδούς τηηώλος Η εμόξπμε ηνπ νθζαικνύ δελ νδεγεί ζε απνθπγή ησλ κεηαζηάζεσλ θαη κάιηζηα έρεη εηπσζεί ε άπνςε όηη κπνξεί λα ηηο εληζρύεη. Απηό νδήγεζε ζε κηα έξεπλα γηα ζεξαπείεο πνπ δηαηεξνύλ ηνλ νθζαικό θαη ηελ όξαζε, ειέγρνπλ ηελ αλάπηπμε ηνπ όγθνπ θαη δηαζθαιίδνπλ ηε δσή. Απηέο πεξηιακβάλνπλ ηελ αθηηλνβόιεζε κε πξσηόληα, ηε βξαρπζεξαπεία κε ηώδην 125 θαη εκθύηεπζε πιάθαο Ρνπζηλίνπ νη νπνίεο όιεο ζπλνδεύνληαη από πξαθηηθά πξνβιήκαηα θαη επηπινθέο. Η ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE έρεη ρξεζηκνπνηεζεί από ζεκαληηθά θέληξα κε νθζαικνινγηθή θαηεύζπλζε γηα πιένλ ησλ 10 εηώλ. Οη αξρηθέο ζεξαπείεο πςειώλ δόζεσλ ζπλνδεύηεθαλ από ζνβαξέο παξελέξγεηεο όπσο λεναγγεηαθό γιαύθσκα (55). Η κείσζε ηεο δόζεο επέηξεςε ηελ ίδηα ζπρλόηεηα ειέγρνπ. Αύμεζε (84%) θαη κεησκέλε ζπρλόηεηα θηλδύλνπ γιαπθώκαηνο (16%). ε κηα άιιε ζεηξά ππήξμε έιεγρνο ζην 92% (56). Μεηά από 4 ρξόληα επαλεθηίκεζεο 13% ησλ πεξηπηώζεσλ παξνπζίαζαλ κεηαζηάζεηο θαη ην 10% θαηέιεμαλ από ηε λόζν. Άιιες βιάβες ηοσ θόγτοσ Η ηθαλόηεηα ζεξαπείαο άιισλ πεξηπηώζεσλ εμαξηάηαη από ηελ αλάγθε δηαθύιαμεο ηεο όξαζεο απνθεύγνληαο ηε ρνξήγεζε ζεκαληηθώλ δόζεσλ ζην θαθό θαη ην νπηηθό λεύξν. Όγθνη όπσο αηκαγγεηώκαηα, κεληγγηώκαηα ηνπ νπηηθνύ πεξηβιήκαηνο θαη γινηώκαηα ηνπ νπηηθνύ λεύξνπ κπνξνύλ λα αληηκεησπηζζνύλ αλ ε δπλαηόηεηα εγρείξεζεο είλαη αλέθηθηε. Η πξόζθαηε εκπεηξία από ηνλ έιεγρν πνιύ ζνβαξνύ γιαπθώκαηνο είλαη ελζαξξπληηθή κε ηνλ πόλν λα έρεη ειεγρζεί ζε όια ηα πεξηζηαηηθά θαη κε ηελ κέζε ελδννθζαικηθή πίεζε λα πέθηεη από ηα 40mmHg ζηα 22mmHg (57). ΔΠΙΠΛΟΚΔ Όζνλ αθνξά ζπγθεθξηκέλεο βιάβεο ηνλίζηεθε παξαπάλσ όηη ε ζπρλόηεηα επηπινθώλ κεηά ηε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE είλαη ζεκαληηθά κηθξόηεξε ζε ζρέζε κε απηή κεηά από κηθξνρεηξνπξγηθή, αθηηλνζεξαπεία ή αθηηλνρεηξνπξγηθή κε LINAC. Παξά ηαύηα ην GAMMA KNIFE είλαη έλα πνιύ δπλακηθό εξγαιείν κε πηζαλόηεηα επηπινθώλ θαη απαηηεί πξνζεθηηθό θαη έκπεηξν ρεηξηζκό. Οη ππάξρνπζεο επηπινθέο είλαη θπξίσο κηθξέο θαη παξνδηθέο θαη κπνξεί λα είλαη άκεζεο ή θαζπζηεξεκέλεο. Οη άκεζεο παξελέξγεηεο είλαη κέηξηα θεθαιαιγία, δεξκαηηθή ππεξαηζζεζία εάλ ν ζηόρνο είλαη θνληά ζηελ επηθάλεηα θαη νμείεο δπζιεηηνπξγίεο ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ (π.ρ. ίιηγγνο θαη έκεηνη κεηά από ζεξαπεία γηα αθνπζηηθό λεπξίλσκα). Πνιύ πεξηζηαζηαθά κηα επηιεπηηθή θξίζε κπνξεί λα πξνθαιείηαη. Οη θαζπζηεξεκέλεο ρξνληθά επηπινθέο είλαη θπξίσο ηνπηθό νίδεκα εληόο ή πεξί ηε βιάβε 6-9 κήλεο κεηά ηε ζεξαπεία (ΑRE-adverse radiation effect). Απηή είλαη ζε ζρέζε κε ηε δόζε θαη κπνξεί ζπλήζσο εύθνια λα ειεγρζεί κε ρνξήγεζε ζηεξνεηδώλ. Η ζπρλόηεηα θπκαίλεηαη από 2-10% εμαξηώκελε από ην ζηόρν. Πνιύ ζπάληα νθείιεηαη ζε αθηηλνλέθξσζε θαη απαηηείηαη απνζπκπηεζηηθή ρεηξνπξγηθή αληηκεηώπηζε. Απηό νθείιεηαη ζπλήζσο γηαηί έρεη ρνξεγεζεί κηα κεγαιύηεξε από ηα όξηα ηνπ αζθαινύο δόζε ζε θαθνήζεηο βιάβεο θαη γηα ην ιόγν απηό είλαη

18 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 18 αλακελόκελε. Θεξαπεία ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ ζην πεδίν αθηηλνβόιεζεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη δπζιεηηνπξγία. Απηό είλαη ζπλήζσο παξνδηθό θαη ζπκβαίλεη ιηγόηεξν ζπρλά ζε ζρέζε κε ηε κηθξνρεηξνπξγηθή. Η επηπινθή πνπ αλεζπρεί κεξηθνύο παξαηεξεηέο είλαη ε πηζαλόηεηα εκθάληζεο όγθσλ από ηελ αθηηλνβνιία. Δπεηδή είλαη γλσζηό όηη ε αθηηλνζεξαπεία κπνξεί λα πξνθαιέζεη εγθεθαιηθνύο όγθνπο έρεη ππνηεζεί όηη θαη ην GAMMA KNIFE κπνξεί λα πξνθαιέζεη ην ίδην. Η αθηηλνζεξαπεία γηα ηελ Tinea capitis είλαη γλσζηό όηη κπνξεί λα πξνδηαζέζεη πξνο ηα κεληγγηώκαηα (58) θαη ε θιαζκαηνπνηεκέλε αθηηλνζεξαπεία γηα ηα αδελώκαηα ηεο ππόθπζεο απμάλεη ηνλ θίλδπλν από ηε δεκηνπξγία άιισλ ηνπηθώλ όγθσλ πεξίπνπ 9 θνξέο πεξηζζόηεξν ζε ζύγθξηζε κε ηνλ θπζηνινγηθό πιεζπζκό (59). Τπάξρνπλ ιόγνη λα πηζηεύνπκε όηη ε αθηηλνρεηξνπξγηθή έρεη ιηγόηεξεο πηζαλόηεηεο λα παξάγεη όγθνπο από όηη ε αθηηλνζεξαπεία αιιά, έσο ηώξα, έρνπλ αλαθεξζεί 4 πεξηζηαηηθά ζε πεξηζζόηεξνπο από αζζελείο πνπ αληηκεησπίζηεθαλ κε GAMMA KNIFE (60). Δπεηδή ν ρξόλνο εκθάληζεο κπνξεί λα είλαη ηόζν κεγάινο όζν 30 ρξόληα είλαη πηζαλόλ ε αλαινγία απηή λα απμεζεί. Χζηόζν, απηόο ν ακειεηένο θίλδπλνο παξόκνηνο κε ηνλ θίλδπλν από ζπρλά αεξνπνξηθά ηαμίδηα δελ είλαη δπλαηόλ λα επεξεάζεη ηηο ελδείμεηο γηα ηε ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE. ΤΝΟΦΖ Αλ ππνζέζνπκε όηη ν ζηόρνο είλαη κηθξόηεξνο από 3.5cm απνδείρζεθε όηη ην GAMMA KNIFE κπνξεί λα ειέγρεη έλα κεγάιν εύξνο λεπξνινγηθώλ παζνινγηώλ πνπ ζπκβαίλνπλ ζηνλ εγθέθαιν. Όπσο ζε θάζε θιάδν ηεο ηαηξηθήο ε ζσζηή θαη ζπλεηή επηινγή ησλ αζζελώλ, αζθάιεηα πνηόηεηαο θαη ε ζσζηή ρξήζε ηνπ εμνπιηζκνύ έρνπλ θπξίαξρε ζεκαζία. Δπηπιένλ, ε ζεξαπεία GAMMA KNIFE είλαη πην νηθνλνκηθή από ηε ζεξαπεία LINAC θαη ηε κηθξνλεπξνρεηξνπξγηθή. Σν ζπλνιηθό θόζηνο ηεο ζεξαπείαο ζε έλα επξσπατθό πεξηβάιινλ (Απζηξία) είλαη πεξίπνπ 5% κηθξόηεξν από εθείλν απνθιεηζηηθήο ρξήζεο LINAC (61). Δπίζεο, ην GAMMA KNIFE είλαη ζεκαληηθά πην νηθνλνκηθό ζε ζρέζε κε ηε κηθξνρεηξνπξγηθή ζε Δπξώπε θαη ΗΠΑ. Γηα ηα αθνπζηηθά λεπξηλώκαηα ε ζεξαπεία κε GAMMA KNIFE ζηνηρίδεη ιηγόηεξν ηνπ κηζνύ θόζηνπο (41%) κηαο ρεηξνπξγηθήο ζεξαπείαο (62), ελώ γηα ηηο κεηαζηάζεηο ην θόζηνο ζεξαπείαο GAMMA KNIFE θπκαίλεηαη ζην 74% ηνπ θόζηνπο ηεο ρεηξνπξγηθήο ζεξαπέηαο (63). Καιύηεξνο έιεγρνο ησλ θαθνεζώλ όγθσλ επηηπγράλεηαη κε ηε ρξήζε ηνπ GAMMA KNIFE. Τπάξρεη 2,84 θνξέο πεξηζζόηεξεο πηζαλόηεηεο ηνπηθήο πξνόδνπ πξσηνπαζνύο όγθνπ εγθεθάινπ θαη κεηαζηαηηθώλ όγθσλ κεηά ηε ρξήζε LINAC αθηηλνρεηξνπξγηθήο ζε ζρέζε κε ηε GAMMA KNIFE ζεξαπεία (3). Γηα ηνπο θαινήζεηο όγθνπο ν βαζκόο ειέγρνπ ηεο αύμεζεο είλαη παξόκνηνο ζε όιεο ηηο αθηηλνρεηξνπξγηθέο ζεξαπείεο. Σν πην ζεκαληηθό πιενλέθηεκα είλαη όηη νη επηπινθέο είλαη ιηγόηεξεο ζε ζρέζε κε ηε κηθξνρεηξνπξγηθή. Σν πνζνζηό ζλεζηκόηεηαο είλαη κεδεληθό. Κακία ηζόηηκε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε δελ κπνξεί λα αμηώζεη ην ίδην. Όιεο νη κειέηεο πνπ ζπγθξίλνπλ ην γεγνλόο ησλ πην ιίγσλ επηπινθώλ κεηαμύ GAMMA KNIFE θαη κηθξνρεηξνπξγηθήο αλέδεημαλ ηεξάζηηα κείσζε ησλ επηπινθώλ κε ηε ρξήζε ηεο GAMMA KNIFE αθηηλνρεηξνπξγηθήο (21,63). Δίλαη επίζεο ιηγόηεξεο νη επηπινθέο ζπγθξηλόκελεο ζε ζρέζε κε ηε LINAC αθηηλνρεηξνπξγηθή. Δπεηδή ε ζρεδίαζε ηεο δόζεο είλαη πην αθξηβήο, ν θίλδπλνο είλαη κηθξόηεξνο κε ηε ρξήζε GAMMA KNIFE, ηδίσο ζε πεξηνρέο πιεζίνλ ηνπ εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο, ηεο βάζεσο θξαλίνπ, ησλ θξαληαθώλ λεύξσλ θαη θξίζηκσλ ιεηηνπξγηθώλ πεξηνρώλ. Οη κειέηεο έδεημαλ όηη ε

19 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al. 19 πηζαλόηεηα επηπινθώλ θπζηνινγηθνύ ηζηνύ (NTCP) είλαη 2-4 θνξέο πςειόηεξε εάλ ρξεζηκνπνηεζεί έλα ηππηθό LINAC. (64). ηελ πξάμε ν θίλδπλνο είλαη αθόκε κεγαιύηεξνο εάλ ν ζηόρνο είλαη πιεζίνλ ηνπ εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο ή ηεο βάζεσο θξαλίνπ. Η ζεξαπεία κε ην GAMMA KNIFE απνηέιεζε αληηθείκελν ησλ πην επίκνλσλ θαη πεξηεθηηθώλ επαλεμεηάζεσλ από πνιιέο ζύγρξνλεο κεζόδνπο ζεξαπείαο. ρεδόλ όια ηα απνηειέζκαηα πνπ ζπλνςίδνληαη αλσηέξσ είλαη θαιύηεξα από απηά ησλ ελαιιαθηηθώλ ζεξαπεηώλ παξά ην γεγνλόο όηη ε πιεηνςεθία ησλ πεξηζηαηηθώλ αληηκεησπίζηεθαλ κε ηε ρξήζε ησλ πξνεγνύκελσλ κνληέισλ U θαη Β θαη κε ζρεδηαζκνύο ζεξαπεηώλ πνπ ζεσξνύληαη πξσηόγνλεο γηα ηα ζεκεξηλά δεδνκέλα. Όηαλ ζα εθηηκεζνύλ ηα καθξόρξνλα απνηειέζκαηα επαλεμέηαζεο ησλ κειινληηθώλ ζεηξώλ πνπ αληηκεησπίδνληαη από ην κνληέιν C κε ην πςειόηεξεο πνηόηεηαο ζπκκνξθηζκνύ Leksell Gamma Plan, θαη ηελ ζεξαπεία πνιιαπιώλ ηζόθεληξσλ ρξεζηκνπνηώληαο ην απηόκαην ζύζηεκα ηνπνζέηεζεο (APS, automatic positioning system) θαη ζα αλαιπζνύλ ζε κεξηθά ρξόληα, νη εθηηκήζεηο ζα είλαη αλαπόθεπθηα αθόκα θαιύηεξεο. SUMMARY GAMMA KNIFE radiosurgery has an established therapeutic role in neurosurgery with around 250,000 cases treated and a follow up over 20 years. The success and control rates have improved as more experience of appropriate dosage has been gained and as more planning accuracy has been achieved by new machines, new computer programs and better quality control. The currently quoted control rates for benign lesions less than 3cm diameter are: astrocytoma grade 1 92%, astrocytoma grade 2 87%, acoustic neuroma (vestibular schwannoma) 96%, meningioma 96 to 99%, non-secretory pituitary adenoma 92%, GH and ACTH secreting adenomas 80%, prolactin secreting adenomas 40%, chordoma and chondrosarcoma 73%, glomus tumour - 100%, epilepsy (mesial temporal sclerosis) 81%, trigeminal neuralgia 83%, parkinsonian tremor 88%, parkinsonian rigidity/bradykinesia 66%, obsessive compulsive neurosis 60%, arterio-venous malformation 90%, cavernoma 86%, uveal melanoma 84%. In malignant glioblastoma, mean survival of 116 weeks has been described. In cerebral metastases the lesions can be controlled in almost every case so that survival then depends on the extracerebral disease. In many cases these various results have been achieved after failure of surgery or radiotherapy treatments. Complications are significantly less than with microsurgery, radiotherapy or LINAC based radiosurgery. The method is more cost effective than traditional surgical treatment and is also more acceptable for the patients. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bhatnagar Α., et. al. Analysis of repeat stereotactic radiosurgery for progressive primary and metastatic CNS tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 53: Yamamoto M., et. al. Gamma-Knife Radiosurgery for Numerous Brain Metastases: Is this a Safe Treatment? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: Shaw E, Scott C, Souhami L, Dinapoli R, Kline R, Loeffler J, Farnan N. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumours and metastases: Final report of RTOG protocol Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:

20 ΝΔΤΡΟΥΔΙΡΟΤΡΓΙΚΖ ΜΔ GAMMA-KNIFE..., Μ. Σόρρελς et al Liu L., et. al. The Linear Quadratic Model and Fractionated Stereotactic Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57; Pollock BE., et. al. The rationale and technique of staged-volume arteriovenous malformation radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: Pendl G., et. al. Staged radiosurgical treatment for large benign cerebral lesions. J Neurosurg 200; 93 Suppl 3: Kida Y, Kobayashi T, Mori I et al. Gamma Knife radiosurgery for low-grade astrocytomas: results of long term follow up. J Neurosurg 2000; 93(suppl 3): Stea B, Rossman K, Kittleson J et al. Interstitial irradiation vs. interstitial thermoradiotherapy for supratentorial malignant glioma. A comparative survival analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30: Sneed PK, Gutin PH. Interstitial radiation and hyperthermia. In Berger MS, Wilson CB (eds), The Gliomas. WB Saunders, Philadelphia, 2000, pp Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for glial neoplasms. Prog Neurol Surg, Basel, Karger, 1998; 14: Tovi M, Lilja A, Bergstrom M et al. Deliniation of gliomas with magnetic resonance imaging using Gd-DTPA in comparison with computed tomography and positron emission tomography. Acta Radiol 1990; 31: Muacevic A, Kreth FW, Horstmann GA et al. Surgery and radiotherapy compared with Gamma Knife radiosurgery in the treatment of solitary cerebral metastases of small diameter. J Neurosurg 1999; 91: Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD et al. Stereotactic radiosurgery plus whole brain radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45: Young RF, Jaques DB, Duma C et al. Gamma Knife radiosurgery for treatment of multiple brain metastases. In Alexander E, Kondziolka D, Loeffler J (eds) Radiosurgery, Basel, Karger, 1996; pp Yamanaka K, Iwai Y, Nakajima H et al. Gamma Knife radiosurgery for metastatic brain tumour: the usefulness of repeated Gamma Knife radiosurgery for recurrent cases. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72 (suppl 1): Serizawa T, Iuchi T, Ono J et al. Gamma Knife treatment for multiple metastatic brain tumours compared with whole brain radiation therapy. J Neurosurg 2000; 93 (suppl 3): Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40: Pollock BE, Lunsford LD, Noren G. Vestibular schwannoma management in the next century: a radiosurgical perspective. Neurosurgery 2000; 43: Torrens M, Maw R, Coakham H, Butler S. Facial and acoustic nerve preservation during excision of extracanalicular acoustic neuromas using the suboccipital approach. Br J Neurosurg 1994; 8: Iwai Y, Yamaka K, Shiotani M, Uyama T. Radiosurgery for acoustic neuromas: results of low dose treatment. Neurosurgery 2003; 53: Regis J, Pellet W, Delsanti C et al. Functional outcome after Gamma Knife surgery or microsurgery for vestibular schwannomas. J Neurosurg 2002; 97: Kane NM, Torrens MJ, Kazanas S et al. Functional outcome in patients after excision of intracanalicular acoustic neuromas using the suboccipital route. Ann Roy Coll Surg Eng 1995; 77: Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Current concepts in Gamma Knife radiosurgery. Neurosurg Quart 1993; 3:

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KRNUGH Γηα λα θάλνπκε απινπνίεζε κηαο ινγηθήο ζπλάξηεζεο κε πίλαθα (ή ράξηε) Karnaugh αθνινπζνύκε ηα παξαθάησ βήκαηα:. Η ινγηθή ζπλάξηεζε ζα πξέπεη λα είλαη ζε πιήξε

Διαβάστε περισσότερα

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Τν crossover καλώδιο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα ζπλδεζνύλ δπν ππνινγηζηέο κεηαμύ ηνπο θαη αλ θηηάμνπλ έλα κηθξό ηνπηθό δίθηπν(lan). Έλα LAN κπνξεί λα είλαη ηόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c.

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c. ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) y y z z t t Σν νπνίν νδεγεί ζην όηη = - π.(άηνπν), αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mikelson-Morley είλαη =. Δπίζεο y = y, z = z, t = t Σν νπνίν ( t

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Εισαγωγή στη Φωτογραυία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 3 ο ΚΛΕΙΣΡΟ ΣΑΥΤΣΗΣΑ ΚΛΕΙΣΡΟΤ-ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΣΑΛΛΗΛΗ ΣΑΥΤΣΗΣΑ Σι είναι υωτογραυική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη: 1. Φαθό

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

επαξθήο ζηαηηζηηθή ζπλάξηεζε, β) Έζησ η.δ. είλαη αλεμάξηεην ηνπ. Άξα πξόθεηηαη γηα 1 n

επαξθήο ζηαηηζηηθή ζπλάξηεζε, β) Έζησ η.δ. είλαη αλεμάξηεην ηνπ. Άξα πξόθεηηαη γηα 1 n . ΜΑΚΡΑ ΣΟΑ 7 & ΕΘΝ. ΑΝΣΙΣΑΕΩ (ΠΕΙΡΑΙΑ),. ΔΕΛΗΓΙΩΡΓΗ 06 Α (ΠΕΙΡΑΙΑ), 3. ΠΤΡΓΟ ΑΘΗΝΩΝ, ΑΜΠΕΛΟΚΗΠΟΙ (ΑΘΗΝΑ). ΣΗΛ 040970,,, www.vtal.gr Επιλεγμένες Ασκήσεις. α) Έζησ η.δ. Ep. Να δεηρζεί όηη ε T,..., ~, 0

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΣΜΗΜΑ ΕΦΑΡΜΟΜΕΝΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΕΥΝΗΣΗ ΝΟΗΜΟΤΝΗ

ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΣΜΗΜΑ ΕΦΑΡΜΟΜΕΝΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΕΥΝΗΣΗ ΝΟΗΜΟΤΝΗ ΘΕΜ 1 ο (2.5 κνλάδεο) ΠΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΜΚΕΔΟΝΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΣΜΗΜ ΕΦΡΜΟΜΕΝΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΕΥΝΗΣΗ ΝΟΗΜΟΤΝΗ Σελικέρ εξετάσειρ Σετάπτη 21 Ιανοςαπίος 2009 13:00-16:00 Έζησ ν θόζκνο ηεο ειεθηξηθήο

Διαβάστε περισσότερα

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ.

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΓΑΘΡΙΑ Π. 1,2, ΓΑΘΡΙΑΠ Θ. 1, ΚΖΡΠΗΝ- ΓΑΘΡΙΑ Γ. 1,3,4, ΘΑΡΠΗΑΟΓΑΛΖΠ Ι. 1,5, Α ΛΑΠΡΑΠΗΝ Α. 1,4,6, ΛΗΘΝΙΑΝΠ ΠΘΔΛΡΔΟΖΠ 6. 1. Δ Ρ Α Η Ο Δ Η Α Φ Ο

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Γελάξεο 2011 ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΑ Ι (Ύιε Γπκλαζίνπ) Διδάσκων: Σαββίδης Σάββας Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ GAMMA-KNIFE

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ GAMMA-KNIFE 127 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕ GAMMA-KNIFE Τμήμα Gamma Knife Ακτινοχειρουργικής και Νευροχειρουργικής Κλινικής ΔΘΚΑ Υγεία, Αθήνα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το Leksell Gamma Knife είναι μια μέθοδος θεραπείας γνωστή ειδικά στους νευροχειρουργούς.

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΟ ΜΑΖΘΚΟ ΑΤΣΟΚΘΝΗΣΘΣΘΚΟ ΑΣΤΥΗΜΑ ΣΗ 7-1-2014 ΣΑ ΜΑΛΓΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΘΚΗ. Η ΕΜΠΕΘΡΘΑ ΣΗ Α ΥΕΘΡΟΤΡΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΑΠΘ ΣΗΝ ΑΝΣΘΜΕΣΩΠΘΗ ΣΟΤ.

ΣΟ ΜΑΖΘΚΟ ΑΤΣΟΚΘΝΗΣΘΣΘΚΟ ΑΣΤΥΗΜΑ ΣΗ 7-1-2014 ΣΑ ΜΑΛΓΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΘΚΗ. Η ΕΜΠΕΘΡΘΑ ΣΗ Α ΥΕΘΡΟΤΡΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΑΠΘ ΣΗΝ ΑΝΣΘΜΕΣΩΠΘΗ ΣΟΤ. ΣΟ ΜΑΖΘΚΟ ΑΤΣΟΚΘΝΗΣΘΣΘΚΟ ΑΣΤΥΗΜΑ ΣΗ 7-1-2014 ΣΑ ΜΑΛΓΑΡΑ ΘΕΑΛΟΝΘΚΗ. Η ΕΜΠΕΘΡΘΑ ΣΗ Α ΥΕΘΡΟΤΡΓΘΚΗ ΚΛΘΝΘΚΗ ΑΠΘ ΣΗΝ ΑΝΣΘΜΕΣΩΠΘΗ ΣΟΤ. Δεγερκεηδόγιοσ Νηθόιαος¹²*, Καραδεκεηρίοσ Μαρία³, ηασρίδες Κσρηάθος¹, Σοοσιηάς

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ

Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ Βιομησανικόρ ζσεδιαζμόρ πποϊόνηων από ανακςκλωμένερ ζςζκεςαζίερ ΤΕΙ Δσηικής Μακεδονίας Τμήμα Βιομητανικού Στεδιαζμού Εργαζηήριο C 3 www.c3.teiwm.gr C 3 LAB www.c3.teiwm.gr 1 Εηζαγσγή Πεπιεσόμενα ύκβνια

Διαβάστε περισσότερα

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30

Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Eξσηεκαηνιόγην θνιίσζεο SRS-30 Ηκεξνκελία: Αξηζκόο κεηξώνπ: Όλνκα Αζζελνύο: Ηκεξνκελία Γέλλεζεο: Ηιηθία: + Έηη Μήνερ πληεξεηηθή ζεξαπεία Μεηεγρεηξνπξγηθή παξαθνινύζεζε 3 μήνερ 6 μήνερ 1 σπόνορ σπόνια 3

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Master Class 3. Ο Ν.Ζανταρίδης προτείνει θέματα Μαθηματικών Γ Λσκειοσ ΘΕΜΑ 1.

Master Class 3. Ο Ν.Ζανταρίδης προτείνει θέματα Μαθηματικών Γ Λσκειοσ ΘΕΜΑ 1. ΘΕΜΑ. Γηα ηελ ζπλάξηεζε f : IR IR ηζρύεη + f() f(- ) = γηα θάζε IR. Να δείμεηε όηη f() =, ΙR. Να βξείηε ηελ εθαπηόκελε (ε) ηεο C f πνπ δηέξρεηαη από ην ζεκείν (-,-) 3. Να βξείηε ην εκβαδόλ Δ(α) ηνπ ρωξίνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ Η πνδειαζία είλαη κηα επράξηζηε δξαζηεξηόηεηα κε πνιιά πιενλεθηήκαηα, δηαδεδνκέλε παγθνζκίσο. Ωζηόζν, ππάξρνπλ παξάγνληεο πνπ ζέηνπλ ηελ ζσκαηηθή καο αθεξαηόηεηα ζε θίλδπλν

Διαβάστε περισσότερα

Τεύρνο 9 ν - Άξζξν 2 β

Τεύρνο 9 ν - Άξζξν 2 β Τεύρνο 9 ν - Άξζξν 2 β ΔΜΒΟΛΙΟ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΜΔΛΑΝΩΜΑΤΟΣ ΦΑΙΝΔΤΑΙ ΠΟΛΛΑ ΥΠΟΣΦΟΜΔΝΟ ΣΔ ΓΟΚΙΜΑΣΙΑ Φρηζιμοποιούμενο με ανοζο-ενιζτσηικό θάρμακο, ηο εμβόλιο παραηείνει ηην επιβίωζη καηά ζτεδόν 7 μήνες, ανακαλύπηει

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π

Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Τ ξ ε ύ ο ξ π ς ξ σ ξ ο ί ξ σ _ Ι ε ο α μ ε ι κ ό π Α ο υ ι ς ε κ ς ξ μ ι κ ή ρ ύ μ θ ε ρ η 6 Τ ξ μ έ α π ΘΘΘ, X ώ ο ξ π κ α ι Δ π ι κ ξ ι μ χ μ ί α Η έ μ α : Διδάρκξμςεπ: Τξ εύοξπ ςξσ ξοίξσ Ιεοαμεικόπ

Διαβάστε περισσότερα

Η. ΣΟΗΥΔΗΑ ΠΟΤ ΓΗΑΣΖΡΟΤΝΣΑΗ

Η. ΣΟΗΥΔΗΑ ΠΟΤ ΓΗΑΣΖΡΟΤΝΣΑΗ Αγαπεηέ αξρεγέ, Τν λέν ζύζηεκα ησλ playoff πνπ πηινηηθά ζα εθαξκνζηεί ζηε θεηηλή πεξίνδν 2013 14 απνηειεί κηα βειηίσζε ηνπ πθηζηάκελνπ ζπζηήκαηνο πνπ κε επηηπρία εθαξκόζηεθε ζηηο πξώηεο έμη δηνξγαλώζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

HYUNDAI. Η δηαγλσζηηθή θίζζα ησλ Hyundai έρεη 12 επαθέο θαη ηνπνζεηείηαη ζηνλ ρώξν ηνπ θηλεηήξα

HYUNDAI. Η δηαγλσζηηθή θίζζα ησλ Hyundai έρεη 12 επαθέο θαη ηνπνζεηείηαη ζηνλ ρώξν ηνπ θηλεηήξα HYUNDAI ηα κνληέια ηεο Hyundai ππάξρνπλ ηέζζεξεηο δηαθνξεηηθνί ζπλδπαζκνί θσδηθώλ βιάβεο: κνλνςήθηνη, δηςήθηνη ηεηξαςήθηνη θαη θσδηθνί πνπ αθνινπζνύλ ηα πξσηόθνιια EOBD. Γιαγνωζηική Φίζζα Η δηαγλσζηηθή

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα.

Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ ζηεξεή, ζηελ πγξή θαη ζηελ αέξηα. Καηαζηάζεηο ηεο ύιεο 1 ΔΚΦΔ ΥΑΝΗΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΟΗ ΦΤΗΚΔ ΔΠΗΣΖΜΔ ΣΖΝ ΠΡΟΥΟΛΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 1: ΔΗΑΓΧΓΖ ΚΔΦΑΛΑΗΟ 4: ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ ΚΑΣΑΣΑΔΗ ΣΖ ΤΛΖ Ζ ύιε εκθαλίδεηαη ζε ηξεηο θαηαζηάζεηο: ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΦΑΛΑΗΟ 3: Ζ ΘΔΡΜΟΣΖΣΑ ΓΗΑΓΗΓΔΣΑΗ ΜΔ ΑΚΣΗΝΟΒΟΛΗΑ

ΚΔΦΑΛΑΗΟ 3: Ζ ΘΔΡΜΟΣΖΣΑ ΓΗΑΓΗΓΔΣΑΗ ΜΔ ΑΚΣΗΝΟΒΟΛΗΑ 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 3: ΘΔΡΜΟΚΡΑΗΑ - ΘΔΡΜΟΣΖΣΑ ΚΔΦΑΛΑΗΟ 3: Ζ ΘΔΡΜΟΣΖΣΑ ΓΗΑΓΗΓΔΣΑΗ ΜΔ ΑΚΣΗΝΟΒΟΛΗΑ ΓΗΑΡΚΔΗΑ: 1 δηδαθηηθή ώξα ΓΗΓΑΚΣΗΚΟΗ ΣΟΥΟΗ: Να δηαπηζηώζνπλ νη καζεηέο πεηξακαηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Φνξνινγηθέο ειαθξύλζεηο Γηεπθνιύλζεηο θνξνινγηθέο γηα ηελ αγνξά ζνκπώλ pellet) θαη μύινπ

Φνξνινγηθέο ειαθξύλζεηο Γηεπθνιύλζεηο θνξνινγηθέο γηα ηελ αγνξά ζνκπώλ pellet) θαη μύινπ ΚΑΣΑΛΟΓΟ 2011 Η VENETA STHUE βαζηδόκελε ζηε καθξνρξόληα εκπεηξία ζηελ θαηαζθεπή ζνκπώλ ζηελ πεξηνρή Σηξόιν ηεο Ιηαιίαο, δεκηνύξγεζε κεραλήκαηα πνπ είλαη εηο ζέζηλ λα εθκεηαιιεπηνύλ ζην κέγηζην ηε ζεξκόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Δπώλπκν Όλνκα Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε

Δπώλπκν  Όλνκα  Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Σόπνο γελλήζεωο  Ζκεξνκελία γελλήζεωο Ζκεξνκελία ζαλάηνπ Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Πξνζωπνγξαθίεο Μόληκε A.K. 0279 Δπώλπκν Υαξίδεκνο Όλνκα Γηώξγνο Ψεπδώλπκν/ Καιιηηερληθό όλνκα Υαξίηνο Σόπνο γελλήζεωο Κεθηζηά Ζκεξνκελία γελλήζεωο 1924 Ζκεξνκελία ζαλάηνπ 11 Απξηιίνπ 1996 Βηνγξαθηθά ζηνηρεία Ήηαλ ν πξωηόηνθνο

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑ 1 ον ΔΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΧΔΙΡΙΜΟ ΣΗ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΗΧΑΝΗ Δξαζηηέρλεο Φσηνγξαθίδσ Σι είναι θφηογραθική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη:

Διαβάστε περισσότερα