Ιωάννης Καρούμπαλης Επιμελητής Α Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

Transcript

1 Ιωάννης Καρούμπαλης Επιμελητής Α Γαστρεντερολογική Κλινική ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

2 Δεν έχω οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων

3 Εκτίμηση νεοπλασιών ΓΕΣ Εκτίμηση υποβλεννογόνιων βλαβών Εκτίμηση βλαβών χοληφόρων παγκρέατος Εκτίμηση βλαβών μεσοθωρακίου Εκτίμηση περιορθικών-περιεδρικών βλαβών Εκτίμηση εξωαυλικών ανωμαλιών διαπιστωμένες από άλλη απεικόνιση Θεραπευτικές εφαρμογές

5 1 st st layer 2 nd nd layer Mucosa 3 rd rd layer 4 th th layer 5 th th layer Submucosa Muscularis propria Serosa adventitia

6 EUS πλέον ευαίσθητη μέθοδος για τοπικο-περιοχική σταδιοποίηση καρκίνου Οισοφάγου Στομάχου Ορθού Σταδιοποίηση Μ κυρίως με CT. Αλλά: Ασκίτης Πλευριτικές συλλογές Ηπατικές μεταστάσεις LN s κοιλιακού πλέγματος Ασφαλής παρακέντηση με EUS-FNA

7 Ακρίβεια του EUS για Τ στάδιο 89%, N στάδιο 70-80%. Η ακρίβεια μεγαλώνει με την αύξηση του σταδίου (διήθηση μυικής στοιβάδας >90%). EUS μεγαλύτερη ακρίβεια από CT & MRI. Αναγνωρίζει υποομάδα ασθενών με πτωχή πρόγνωση (αριθμός λεμφαδένων & απομακρυσμένοι λεμφαδένες).. αλλά και αυτούς που θα ωφεληθούν από neoadjuvant θεραπεία. Δεν έχει εφαρμογή στο Barrett οισοφάγο πλην της ανίχνευσης λεμφαδένων. Harewood et al. Am J Gastroenterol Rice et al. j Thorac Cardiovasc surg Harewood et al. J Gastroenterol Hepatol 2002.

8 Ακρίβεια του EUS για Τ στάδιο 80-92% 92%, N στάδιο 77-90%. Ακρίβεια EUS μικρότερη από ότι στον οισοφαγικό Ca, αλλά μεγαλύτερη από CT & MRI. EUS-FNA για χαρακτηρισμό LNs Διάγνωση υποτροπής χειρουργηθέντος γαστρικού καρκίνου. Monitoring Τx: Μετά Hp eradication Tx (λέμφωμα) Μετά ΧΜΘ/ΑΚΘ

9 Απαραίτητη η διαγνωστική μέθοδος με μεγάλη ακρίβεια στο βάθος διήθησης 1. Χειρουργείο = στυλοβάτης στη θεραπεία 2. Νέες minimal παρεμβάσεις όπως EMR or ESD για πρώιμο γαστρικό ca

10 T classification Changes in anatomic classifications Tis is redefined and T4 is subclassified Tis High-grade grade dysplasia T4a Resectable cancer invades adjacent structures such as pleura, pericardium, diaphragm T4b Unresectable cancer invades adjacent structures such as aorta, vertebral body, Trachea N classification Any periesophageal lymph node from cervical nodes to celiac nodes N is subclassified N0 No regional lymph node metastases N1 1 to 2 positive regional lymph nodes N2 3 to 6 positive regional lymph nodes N3 7 7 positive regional lymph nodes M classification M is redefined M0 No distant metastases M1 Distant metastases Ann Surg Oncol (2010)

11 1. Ρόλος του EUS στον κολονικό καρκίνο περιορισμένος 2. Ακρίβεια EUS στον καρκίνο ορθού (>6εκ εκ.από οδοντωτή γραμμή) 87,6% (Τ), 68% (Ν). 3. Αναγνωρίζει υποομάδα ασθενών με πτωχή πρόγνωση 4. Χρήσιμος για δύο κύριους λόγους: 1. Καθορισμός του τύπου του χειρουργείου 2. Ανάγκη ή όχι neoadjuvant Τx 1. EUS μέθοδος εκλογής στην εκτίμηση της υποτροπής (και επί ασυμπτωματικών ασθενών). 2. Εκτίμηση δυνατότητας ενδοσκοπικής αφαίρεσης πολυπόδων Giovannini et al. Endoscopy Miyoshi et al. Ann surg 2006

12 Τ1sm Οισοφαγικός καρκίνος Τ3 ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ EUS ΚΑΙ ΠΕΠΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Τ3 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΝΤΟΣ Ca ΟΡΘΟΥ

14 Μέθοδος εκλογής καθορισμός στρώματος προέλευσης εξωτοιχωματικής πίεσης Υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά Δυνατότητα ιστολογικής διάγνωσης με FNA EUS χαρακτηριστικά κακοήθειας μέγεθος (>3cm cm) ανηχομοιογένεια ανώμαλα όρια άνηχες περιοχές Ευαισθησία EUS-FNA 60-64% 64%. Gastrointestinal Endosc 2009 Jun;67(7):

15 GIST Lipoma Ectopic Pancreas

17 Οξεία & Χρόνια παγκρεατίτιδα Εστιακές συμπαγείς βλάβες Κυστικές βλάβες

18 EUS vs ERCP: αποφυγή 71% ERCP μέσω αποκλεισμού CBD λιθίασης Εναλλακτική ασφαλής και ακριβής διάγνωση Επιλογή των ασθενών για ERCP EUS-FNA: 2/4 κριτήρια διάγνωσης αυτοάνοσης παγκρεατίτιδα Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23:

19 ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ 1 ΜΕΙΖΟΝ Α ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΕΣΤΙΕΣ ΜΕ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΣΚΙΑ ΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΔΟΜΕΣ >2mm ΜΕ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΣΚΙΑ ΣΩΜΑ & ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ 1 ΜΕΙΖΟΝ Α ΛΙΘΟΙ ΚΥΡΙΩΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ ΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΔΟΜΕΣ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΚΥΡΙΩΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ ΜΕ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΣΚΙΑ ΚΕΦΑΛΗ, ΣΩΜΑ, ΟΥΡΑ 2 ΜΕΙΖΟΝ Β ΕΛΑΣΣΟΝΑ 3 ΕΛΑΣΣΟΝΑ 4 ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΛΟΒΙΩΣΗ ΔΙΚΗΝ ΜΕΛΙΣΣΟΚΕΡΥΘΡΑΣ ΛΟΒΙΩΣΗ ΔΙΚΗΝ ΜΕΛΙΣΣΟΚΕΡΥΘΡΑΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΕΣΤΙΕΣ ΧΩΡΙΣ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΣΚΙΑ ΚΥΣΤΕΙΣ ΚΑΛΩΣ ΠΕΡΙΓΕΓΡΑΜΕΝΕΣ ΔΟΜΕΣ >5mm, ΜΕ ΕΝΙΣΧΥΜΕΝΑ ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΗΧΟΓΕΝΗ ΚΕΝΤΡΑ, > 3 ΛΟΒΙΔΙΑ ΚΑΛΩΣ ΠΕΡΙΓΕΓΡΑΜΕΝΕΣ ΔΟΜΕΣ >5mm, ΜΕ ΕΝΙΣΧΥΜΕΝΑ ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΥΠΟΗΧΟΓΕΝΗ ΚΕΝΤΡΑ, ΌΧΙ ΣΥΝΕΧΟΜΕΝΑ ΛΟΒΙΔΙΑ ΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΔΟΜΕΣ >2mm ΧΩΡΙΣ ΑΚΟΥΣΤΙΚΗ ΣΚΙΑ ΑΝΗΧΕΣ, ΣΤΡΟΓΓΥΛΕΣ Ή ΩΟΕΙΔΕΙΣ ΔΟΜΕΣ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΑ ΣΩΜΑ & ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ ΣΩΜΑ & ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ ΣΩΜΑ & ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ ΚΕΦΑΛΗ, ΣΩΜΑ, ΟΥΡΑ 2 ΕΛΑΣΣΟΝΑ 3 ΕΛΑΣΣΟΝΑ 4 ΕΛΑΣΣΟΝΑ 5 ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΣΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ ΚΥΡΙΩΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ ΔΙΑΤΕΤΑΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΟΙ ΚΛΑΔΟΙ ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΚΥΡΙΩΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΕΣ ΤΟΙΧΩΜΑ ΑΝΩΜΑΛΟ ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΚΑΙ ΕΚΤΑΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ Κ.Π.Π 3 Ή ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΣΩΛΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΑΝΗΧΕΣ ΔΟΜΕΣ >1 mm ΣΕ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΤΟΝ Κ.Π.Π >3,5mm ΣΤΟ ΣΩΜΑ Ή > 1,5mm ΣΤΗΝ ΟΥΡΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΗ ΔΙΑΚΡΙΤΑ ΟΡΙΑ, ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΌ ΤΟ 50% ΤΟΥ Κ.Π.Π ΣΩΜΑ ΚΑΙ ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ. ΣΩΜΑ ΚΑΙ ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ ΣΩΜΑ ΚΑΙ ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ ΣΩΜΑ ΚΑΙ ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ 5 ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΤΑΙΝΙΕΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΕΝΕΙΣ ΤΑΙΝΙΕΣ >3mm ΠΡΟΣ ΔΥΟ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ ΣΩΜΑ & ΟΥΡΑ ΜΟΝΟ Gastrointest Endosc. 2009;69:

20 ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ N.P.V ΑΚΡΙΒΕΙΑ EUS 95% 65% 95%-100% EUS- FNA 80-95% 100% 60-70% 74% (χρόνια παγκρεατίτιδα) 91% (φυσιολογικό παρέγχυμα) Μια αρνητική FNA δεν αποκλείει την πιθανότητα ύπαρξης καρκίνου. Φυσιολογικό πάγκρεας σε EUS ουσιαστικά αποκλείει την πιθανότητα καρκίνου περιττή κάθε άλλη εξέταση Gastrointest Endosc 2010; 71: 91. Am J Gastroenterol 2011; 106: Gastrointest Endosc 2009; 70: 60. Onkologie 2011;34:

21 Να επιβεβαιώσει ιστολογικά την διάγνωση της κακοήθειας σε ασθενή με μη εξαιρέσιμη μάζα, απαραίτητο για την έναρξη ΧΜΘ ή ΑΚΘ. Να αποκλείσει ιστολογικά άλλους τύπους κακοήθειας, όπως λέμφωμα, μετάσταση από μικροκυτταρικό όγκο ή νευροενδοκρινή όγκο, στους οποίους εφαρμόζεται διαφορετική θεραπευτική στρατηγική. Να θέσει την ιστολογική διάγνωση σε ασθενείς ( ή θεράποντες ιατρούς) απρόθυμους να υποβληθούν σε μείζον χειρουργείο χωρίς ακριβή διάγνωση. Gastrointestinal Endosc 2004; 60:631-5.

22 Το EUS έχει μεγάλη ακρίβεια στην εντόπιση και σταδιοποίηση του παγκρεατικού καρκίνου (ιδίως για βλάβες < 1εκ1 εκ). Αποτελεί συμπληρωματική μέθοδο σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να εντοπισθεί ο όγκος ή υπάρχουν αμφίβολα αποτελέσματα ως προς την εξαιρεσιμότητα από τις προηγηθείσες τεχνικές (κυρίως MDCT). Η EUS-FNA αποτελεί ακριβή και ασφαλή μέθοδο για την ιστολογική επιβεβαίωση του καρκίνου του παγκρέατος. Am J Gastroenterol 2002; 97: Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Eur J Radiol 2011; 78: Gastrointest Endosc 2011; 73:

23 «Όλες οι κυστικές βλάβες παγκρέατος που εντοπίζονται τυχαία χρήζουν διαγνωστικής διερεύνησης, ανεξάρτητα μεγέθους διότι μπορεί να αποτελούν νεόπλασμα ή προνεοπλασματική κύστη» Διάκριση νεοπλασματικής vs μη νεοπλασματικής κυστικής βλάβης παγκρέατος μόνο με EUS: ακρίβεια 40% to 93% EUS-FNA Gastrointest Endosc 2005; 61: Pancreatology 2008;8: Gastrointest Endosc 2003; 58: 59-64

24 EUS Cytology CEA (Cut-off 192) Sensitivity (%) 56.1% 34.5% 80% Specificity (%) 45.4% 83.3% 83.6% Accuracy (%) 57% 64% 79% Διαγνωστική ακρίβεια EUS+ FNA (cytology+ biochemistry = 93% Gastrointest Endosc 2000; 51(4): 164. Gastroenterology 2004; 126: Gastrointest Endosc 2009; 69: *p<.001 vs Cytology, EUS Gastroenterology 2004; 126:1330

25 EUS CT MRI/MRCP ERCP ΧΟΛΗΔΟΧΟ ΛΙΘΙΑΣΗ Ca ΦΥΜΑΤΟΣ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟ -στενώσεις 97% 75% 81-95% 72-87% 78% 24% 46% - 79% 77% 85% 85% Ισχυρή υποψία λιθίασης (λίθοι στην US ή χολαγγειίτις) ή υπάρχουσα σφιγκτηροτομή ERCP. Χωρίς ισχυρή υποψία EUS ή MRCP και μετά ERCP. Gastrointest Endosc 2009; ; 69(2): 6 ): Gastrointest Endosc 2006; 64(3):

26 Sensitivity Specifisity PPV NPV EUS 78% 84% EUS-FNA 77% 100% 100% 29% Διάγνωση σε αδιευκρίνιστες-ύποπτες στενώσεις πύλης ήπατος Sensitivity Specifisity Accuracy EUS-FNA 89% 100% 91% Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: Am J Gastroenterol 2004; 99: 45-51

28 Σταδιοποίηση NSCLC Εκτίμηση λεμφαδενοπάθειας Λεμφώματα Σαρκοείδωση TB Ιστοπλάσμωση Μεταστάσεις από άγνωστη πρωτοπαθή εστία Διάφορα Πλευριτικές συλλογές Αποστήματα μεσοθωρακίου

30 Εύκολη απεικόνιση των σφιγκτήρων του πρωκτού έλεγχος ακεραιότητας αυτών Εκτίμηση περιεδρικών αποστημάτων & συριγγίων Συρίγγιο

31 T stage N stage CT 53% - 94% 54% - 70% MRI (endorectal coil) 66% - 91% 72% - 79% EUS 75% - 95% 65% - 80% Περιορισμένη ακρίβεια μετά από neoadjuvant!!! N1 T3 Puli SR, Ann Surg Oncol 2009 Clin Cancer Res 2007

32 Τ3 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ ΥΠΟΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΘΕΝΤΟΣ Ca ΟΡΘΟΥ

34 Ηπατικές εστιακές βλάβες (LLL) Ασκίτης Βλάβες αριστερού επινεφριδίου Κύστες αναδιπλασιασμού

36 1. Παροχέτευση παγκρεατικών ψευδοκύστεων 2. Νευρόλυση/Block κοιλιακού πλέγματος 3. EUS- guided Χολάγγειο-παγκρεατογραφία Χοληδοχο-δωδεκαδακτυλοστομία Ηπατικο-γαστροστομία EUS-ERCP rendezvous Παροχέτευση παγκρεατικού πόρου 4. EUS-guided FNI Ablation παγκρεατικών κύστεων Θεραπεία έναντι όγκων

37 Πολύ αποτελεσματική αν: Ώριμη περιχαρακωμένη κύστη Απόσταση <1cm από τοίχωμα στομάχου ή 12/δακτύλου Μικρή ποσότητα σωματιδίων ή debris Νεκροσέκτομη με τις ίδιες αρχές Παροχέτευση ψευδοκύστης Χειρουργική Διαδερμική Ενδοσκοπική Επιτυχία 100% 84% 94% Επιπλοκές 28-34% 18% 1.5% Θνητότητα 1-8.5% 2% 0%

38

39 1. Όλοι οι καρκίνοι της κοιλίας εκτός από Cα αρ κόλου και πυέλου. 2. Μείωση του πόνου 70%-90% για 3-6μήνες 3. Μείωση των αναλγητικών και άρα των παρενεργειών τους 4. Βελτίωση της ποιότητας ζωής και ίσως και της επιβίωσης 5. Τα αποτελέσματα μειώνονται με αύξηση της επιβίωσης 6. Παρακολούθηση μιας ημέρας ή επέμβαση εξωτερικού ιατρείου Ανεπιθύμητες ενέργειες Διαδερμική CPN EUS-CPN Παροδική υπόταση 38% 1% Παροδική διάρροια 44% 4%-15% Παροδική αύξηση του πόνου 96% 9% Eisemberg E,Anesth Analg 1995

40 EUS χρήσιμος σε : Αποτυχημένη ERCP (3%-10%) Απόφραξη 12/δακτύλου (αδύνατη ERCP) Συνήθης εναλλακτική: Χολοπεπτική αναστόμωση PTC + εξωτερική παροχέτευση (νοσηρότητα 32%)

41 EUS-guided alternative drainage Transhepatic Extrahepatic Hepatico-gastrostomy Rendezvous Antegrade stent placement Cholydochoduodenostomy Rendezvous Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2007 Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2012)

42 1. EUS-guided Radio Frequency Ablation 2. EUS-guided Photodynamic Therapy 3. EUS-guided placement of brachytherapy seeds 4. EUS-guided placement of fiducials Investigational applications Microwave coagulation therapy (MCT), Laser interstitial thermal therapy (LITT) High-intensity focused US (HIFU) liquid-based brachytherapy implant Jacques Van Dam, Gastrointest Endosc 2009 Meenan J, Gastrointest Endosc 2008

43 Αποτελεσματική και ασφαλής Tx σε ασθενείς μη υποψήφιους για χειρουργείο Μικρές σειρές με ενθαρρυντικά αποτελέσματα ETOH+ΧΜΘ πιο μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Χαρακτηριστικά κύστης Διαμέτρου 1-3cm Μονόχωρη Λεπτά τοιχώματα Χωρίς επικοινωνία με κύριο παγκρεατικό πόρο Khek-Yu Ho, Gastrointest Endosc 2009 vol69

44 1. Allogenic mixed lymphocyte culture (cytoimplant) in pancreatic cancer 2. Immature dendritic cells against pancreatic cancer 3. Antitumor viral therapy ONYX-015 adenovirus TNFarade (adenovector expressing human TNF) Oncolytic HSV carrying GM-CSF gene (Onco VEXGMCSF) against pancreatic cancer New secret weapon Chang KJ, Cancer 2000 Hecht JR, Clin Cancer Res 2003 Chang KJ Gastrointest Endosc 2004 Farrell JJ, Gastrointest Endosc 2006 Irisawa A, Pancreas 2007 Kasuya H, Cancer Gene Ther 2005

45