ΨΥΧΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ Φίλιππος Γουρζής

Transcript

1 ΨΥΧΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ Φίλιππος Γουρζής Απαρτιωμένη Διδασκαλία

2 ΨΥΧΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ Κλάδος της ψυχιατρικής που ασχολείται με την προαγωγή της ψυχικής υγείας των ηλικιωμένων την πρόληψη τη διάγνωση των ψυχικών διαταραχών τη θεραπεία

3 Ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις ηλικιωμένων Αγχώδεις διαταραχές Συναισθηματικές διαταραχές Άνοιες Όψιμη σχιζοφρένεια Ψυχικά προβλήματα νεαρής ηλικίας που συνεχίζονται στην τρίτη ηλικία

4 Δημογραφικά στοιχεία Ηλικιωμένοι > 65 Υπερήλικες > 90 Αιωνόβιοι >100 Ευρωπαϊκή ένωση 20% πληθυσμού ηλικιωμένοι το % πληθυσμού ηλικιωμένοι το 2030 Η.Π.Α. 4,1% του γενικού πληθυσμού το ,6 % του γενικού πληθυσμού το % του γενικού πληθυσμού το 2030 Οι γυναίκες είναι περισσότερες από τους άνδρες

5 Το γήρας συνοδεύεται από: και Κοινωνικοοικονομικά προβλήματα Σωματικά νοσήματα Βιολογικές αλλαγές Η ελλιπής αναγνώριση των συμπτωμάτων από τον ασθενή Η συνακόλουθη υποβάθμιση Η απουσία της κατάλληλης θεραπείας Η μη αξιολόγηση των συμπτωμάτων από τον οικογενειακό ιατρό Η άγνοια χρήσης των ψυχοτρόπων φαρμάκων Η αδυναμία κατανόησης και ερμηνείας της ψυχοπαθολογικής συμπεριφοράς οδηγούν στην ανεπαρκή αντιμετώπιση

6 Επιπλέον, αξιολόγηση: ακουστικής και οπτικής οξύτητας εν γένει λειτουργικότητας παρουσίας υποστηρικτικού περιβάλλοντος ικανότητας φροντίδας εαυτού γνωστικών λειτουργιών διατροφικής κατάστασης αναφερόμενων πτώσεων (⅓ των ηλικιωμένων)

7 Επιδημιολογία Κατάθλιψη: Επιπολασμός % Αυξάνεται στις γυναίκες Σε οίκους ευγηρίας >35% ΗΠΑ 20 % γυναίκες - 10 % άνδρες Ευρώπη 14 % γυναίκες - 9 % άνδρες Αγχώδεις εκδηλώσεις Επιπολασμός 2,4% ΓΑΔ Επιπολασμός 3,7% Φοβίες Επιπολασμός 10% (7,8% αγοραφοβία, 3% κοινωνική φοβία, 2,1% ειδικές φοβίες και αυξημένη συννοσηρότητα με κατάθλιψη)

8 ANOIA Κλινική έκφραση πολλών νευροεκφυλιστικών νοσημάτων Συχνότερες: Alzheimer Αγγειακή άνοια Μικτή άνοια Μετωποκροταφική άνοια Άνοια με σωμάτια του Lewy Πλήττουν την εγκεφαλική λειτουργία: Δευτερογενώς (λοίμωξη, ουραιμία) Πρωτογενώς (χωροκατακτητικές εξεργασίες)

9 Νόσος Alzheimer Νευροεκφυλιστική νόσος Προοδευτική εξέλιξη Κλινική εκδήλωση > 60 έτη Προηγείται μια ασυμπτωματική περίοδος

10 Συμπτώματα Κλινική ετερογένεια μεταξύ συμπτωμάτων και γνωστικών ελλειμάτων Α. Εμπλοκή στη νευροεκφυλιστική διαδικασία παρουσία σοβαρού βαθμού διαταραχής συμπεριφοράς Β. Οπίσθια φλοιώδης ατροφία (βρεγματικά-ινιακά) Γ. Διαταραχή οπτικοχωρικής αντίληψης Παρουσία διαταραχής προσανατολισμού και διαταραχών δεξιού ημισφαιρίου Δ. Προεξάρχοντες διαταραχές λόγου, αλλαγές στο αριστερό ημισφαίριο

11 Συμπτώματα Γνωστικά: Προοδευτική έκπτωση μνήμης, λόγου, οπτικοχωρικών δεξιοτήτων Αμνησία: 1. Αρχικά μνήμη γεγονότων 2. Έπειτα σημασιολογική μνήμη 3. Τέλος ενεργός μνήμη 4. Διαταραχή λόγου 5. Προϊούσα αφασία (αδυναμία κατανόησης λόγου) 6. Διαταραχή οπτικοχωρικής αντίληψης και απραξία

12 Θεραπεία Αναστολείς χολινεστεράσης που στοχεύουν στην ενίσχυση της χολινεργικής δραστηριότητας Μεμαντίνη: ανταγωνιστές NMDA υποδοχέων. Στόχος η βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών

13 Νευροψυχιατρικά 90% των ασθενών Κλινική ετερογένεια 1) Αλλαγές στην προσωπικότητα 2) Μειωμένη ενεργητικότητα 3) Αδιαφορία 4) Ευερεθιστότητα 5) Κοινωνική απόσυρση 6) Κατάθλιψη

14 Ψύχωση % των ασθενών Παραληρητικές πεποιθήσεις τουλάχιστον για 1 μήνα με επίπτωση στη ζωή του ασθενούς Ιδέες κλοπής 2,4% Απιστίας 2% Εγκατάλειψης 4% Ξένοι ζουν στο σπίτι 4,4% Σύνδρομο σωσία 1,5% Θεραπεία: Νεότερα αντιψυχωτικά σε μικρές δόσεις λόγω κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών

15 Κατάθλιψη 20-25% των ασθενών Καταθλιπτική διάθεση Αδυναμία άντλησης ευχαρίστησης Έλλειψη ενδιαφέροντος Ευερεθιστότητα Απόσυρση Θεραπεία: SSRIs (σερτραλίνη mg/d, σιταλοπράμη mg/d)

16 Απάθεια 50% των ασθενών Απουσία ενδιαφέροντος Περιορισμός αυθορμητισμού Μειωμένη συμμετοχή στις καθημερινές δραστηριότητες Που οδηγούν σε: Παραμέληση εαυτού Κακή συμμόρφωση Κοινωνική απομόνωση Διαφοροδιάγνωση από κατάθλιψη

17 Ψυχοκινητική ανησυχία 30-70% των ασθενών Συνήθως συνοδεύει την ψύχωση, όχι απαραίτητα εμφάνιση σοβαρού βαθμού διαταραχής στις εκτελεστικές λειτουργίες Έκπτωση λειτουργικότητας Φαρμακευτική αγωγή: δεν έχει μελετηθεί εφόσον αποκλεισθούν άλλες διαγνώσεις

18 Μετωποκροταφική άνοια Δεν αναγνωρίζεται Υποδιάγνωση υπέρ ΝΑ Ετερογενής ομάδα Κλινική εικόνα: Αλλαγή προσωπικότητας Άρση αναστολών Απάθεια Κοινωνική έκπτωση Απουσία επίγνωσης Μειωμένη κρίση Κλινικές μορφές: 1. Μετωπιαία μορφή 2. Κροταφική μορφή Θεραπεία: Δεν υπάρχει Όχι αναστολείς της χολινεστεράσης Ναι SSRIs

19 Άνοια Huntington Κλινική εικόνα Αλλαγή προσωπικότητας Διαταραχή συμπεριφοράς Ευερεθιστότητα Απάθεια Συναισθηματική ευμεταβλητότητα Κατάθλιψη 38%, μανία 10% Μειωμένη λειτουργικότητα Σπάνια ψυχωτικού τύπου ψυχοπαθολογία Αυτοκτονούν 5-7% παρορμητική Απόπειρα αυτοκτονίας 25% συμπεριφορά Θεραπεία SSRIs, αντιψυχωτικά αναλόγως των συμπτωμάτων Βενζοδιαζεπίνες

20 Αγγειακή άνοια Κατάθλιψη Άγχος Συναισθηματική ευμεταβλητότητα Συναισθηματική αστάθεια Απάθεια υποφλοιώδης Ψυχοκινητική επιβράδυνση άνοια Διαταραχές ύπνου Νευροψυχιατρικά συμπτώματα όπως ΝΑ

21 Άνοια στη Ν.Parkinson Κατάθλιψη : 20-50% συχνά προηγούνται των Άγχος ελλειμμάτων γνωστικών Ψύχωση (33-63%) κυρίως οπτικές ψευδαισθήσεις Παραληρητικές ιδέες στο 5% των μη ανοϊκών, στο 15% των ανοϊκών ( δίωξης, ζηλοτυπίας, απιστίας) Θεραπεία Άτυπα αντιψυχωτικά (Κλοζαπίνη και Κουετιαπίνη)

22 Αξιολόγηση των ασθενών με Άνοια 1. Λήψη ιστορικού 2. Κλίμακα βραχείας εκτίμησης της νοητικής κατάστασης 3. Διαφοροδιάγνωση συμπτωμάτων 4. Εργαστηριακός έλεγχος

23 Αντιμετώπιση Ορισμός του κλινικού προβλήματος Αναζήτηση αιτίας Αντιμετώπιση του προβλήματος Φαρμακευτική αντιμετώπιση Συμπεριφορική αντιμετώπιση

24 ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΩΝ Η πιο συχνή διαταραχή Υψηλά ποσοστά θνησιμότητας Υψηλά ποσοστά παθολογικής συννοσηρότητας Συννοσηρότητα με: κακοήθη νοσήματα ΑΕΕ Ν. Parkinson ΟΕΜ Κατάγματα Καρδιακή ανεπάρκεια ΧΑΠ Εκδηλώνονται με καταθλιπτικά συμπτώματα : Υποθυρεοειδισμός Υπερασβεστιαιμία Κακοήθεια ΚΝΣ Ν. Alzheimer Ca πνεύμονα Πρόγνωση: Δυσμενής

25 Αιτιοπαθογένεια Βιολογικά Μορφολογικές αλλαγές εγκεφάλου Νευρολογικά νοσήματα Παθολογικά προβλήματα Ψυχοκοινωνικά μοντέλα > 60% της τρίτης ηλικίας εκτίθενται Φτώχεια Ευαλωτότητα σε ψυχοπιεστικά γεγονότα

26 Κλινική εικόνα «Σύνδρομο χαμαιλέοντος» ή «Συγκαλυμμένη κατάθλιψη» Κλινικές μορφές: 1. ΜΚΔ 2. Υποτροπιάζουσα ΚΔ 3. Ελάσσων καταθλιπτική διαταραχή τύπου δυσθυμίας 4. Αντίδραση προσαρμογής με καταθλιπτικά στοιχεία 5. Μικτή αγχώδης και καταθλιπτική διαταραχή Σωματικά ενοχλήματα κυρίως τυπικά ή άτυπα και διάχυτα Συχνά: Μειωμένη διάθεση Διαταραχές μνήμης Έντονο άγχος Σοβαρού βαθμού απάθεια Μειωμένο κίνητρο Αϋπνία

27 Χρόνια Υποτροπιάζουσα Πορεία Μόνο το 10% λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή Μόνο το 25% από αυτούς με διάγνωση λαμβάνει αγωγή

28 Η όψιμης έναρξης κατάθλιψη θεωρείται η πλέον οργανική νόσος (γνωστική διαταραχή, απεικονιστικά ευρήματα, αυξημένη αναπηρία, μειωμένου βαθμού συμμετοχή των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας) Η πρώιμης έναρξης κατάθλιψη (πριν τα 60 έτη) σχετίζεται με τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, το οικογενειακό ιστορικό ψυχικών διαταραχών, τη δυσλειτουργία στις διαπροσωπικές σχέσεις

29 Παθογενετικός μηχανισμός: Πιθανή δυσλειτουργία της επικοινωνίας ανάμεσα στις φλοιώδεις και τις υποφλοιώδεις περιοχές Η κλινική και βιολογική πολυπλοκότητα είναι ο κανόνας παρά η εξαίρεση

30 Η πρόληψη εστιάζεται σε: Άτομα με πρόσφατη έναρξη νόσου (3-6 μήνες πριν) Χρόνια προβλήματα αϋπνίας Απομονωμένα κοινωνικά άτομα Αναλυτικό ιστορικό Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου Λεπτομερή σωματική εξέταση

31 Θεραπεία Φαρμακευτική Ψυχοκοινωνική Τρικυκλικά και τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά παρά την αποτελεσματικότητά τους έχουν σοβαρές παρενέργειες όπως: Αρρυθμίες Παραλήρημα Κρίσεις «Ε» Σύγχυση Διαταραχή προσανατολισμού (λόγω αντιχολινεργικής αντίδρασης) Ορθοστατική υπόταση Καταστολή (μέσω α αδρενεργικής και ισταμινικής δράσης) Προτίμηση σε SSRIs, πιθανές παρενέργειες: Αϋπνία Διαταραχή ΓΕΣ Ανησυχία Υπονατριαιμία ΕCT κύρια ένδειξη για κατάθλιψη 3 ης ηλικίας, απόλυτη ένδειξη για ανθεκτικές καταθλίψεις

32 Παραληρητική κατάθλιψη ή κατάθλιψη με κατατονικά στοιχεία Πρέπει να ληφθεί υπόψη: Η συνάρτηση φαρμακοκινητικής και ηλικίας Η καλή απάντηση στη φαρμακευτική αγωγή Η ανοχή και η ασφάλεια Η πιθανότητα σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών Οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Η συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή Η συννοσηρότητα

33 Επιπτώσεις της νόσου Ακατάλληλη και αυξημένη χρήση υπηρεσιών υγείας Μεγάλο κόστος υπηρεσιών υγείας Κακή ποιότητα ζωής Κακή συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή

34 Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και κατάθλιψη 1. Γεγονότα ζωής Πένθος: 10-20% των ασθενών που βιώνουν πένθος παρουσιάζουν καταθλιπτικό επεισόδιο Ασθένεια Οικονομικά προβλήματα Απώλεια σημαντικού προσώπου Κακές σχέσεις με άλλα μέλη της οικογένειας 2. Χρόνιες ψυχοπιεστικές καταστάσεις Έκπτωση γνωστικών λειτουργιών Αισθητηριακά προβλήματα Φροντίδα χρόνιου πάσχοντος Κοινωνική έκπτωση Οικονομικά προβλήματα Πολυφαρμακία» αντιυπερτασικά, στεροειδή, αναλγητικά, αντιπαρκινσονικά, αντιψυχωτικά μπορούν να θεωρηθούν ευοδωτικοί μηχανισμοί

35 ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Συχνότητα διπλάσια Μειωμένη συχνότητα στις απόπειρες Αυξημένη συχνότητα στις αυτοκτονίες

36 ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Προβλεπτικοί παράγοντες Σοβαρότητα καταθλιπτικών συμπτωμάτων Α. Γενικοί παράγοντες Φύλο (άνδρες) Μόνοι >80 ετών Περιορισμός λειτουργικότητας Χρόνιος πόνος Β. Ειδικοί παράγοντες Κατάθλιψη Ψυχιατρικά συμπτώματα Ψυχοκινητική ανησυχία Ενοχή Απελπισία Αϋπνία Υποχονδρία Ανησυχία σωματικής υγείας

37 ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΨΥΧΩΣΕΙΣ Ευρύ φάσμα διαταραχών Πρώιμης και όψιμης έναρξης σχιζοφρενική διαταραχή Παρανοειδής συμπτωματολογία χωρίς ψευδαισθήσεις Ασθενής ΝΑ ΑΕΕ

38 Σχιζοφρένεια όψιμης έναρξης Κυρίως γυναίκες Διωκτικό παραλήρημα Απουσία γνωστικών διαταραχών Ευαισθησία στις ανεπιθύμητες ενέργειες αντιψυχωτικών Παραληρητική διαταραχή όψιμης έναρξης Διωκτικού περιεχομένου παραληρητικές ιδέες Ακουστικές και οπτικές ψευδαισθήσεις Υποχονδριακού τύπου παραληρητική διαταραχή Ιδέες αναφοράς Ιδέες μεγαλείου Σύνδρομο παραληρητικής παραγνώρισης Αισθητηριακά ελλείμματα Επίταση προηγούμενων χαρακτηριστικών προσωπικότητας

39 ΑΓΧΩΔΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΗΝ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Μικρότερος επιπολασμός σε σχέση με τους νέους Κυρίως φοβική συμπτωματολογία Πιο συχνά στις γυναίκες Διαταραχή πανικού ιδιαίτερα σπάνια Άγχος κυρίως σε αυτούς με παθολογικά προβλήματα υγείας π.χ. καρδιολογικοί ασθενείς, ΧΑΠ, κατάθλιψη

40 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΟΥ ΔΙΟΓΕΝΗ Κλινική εικόνα Παραμέληση εαυτού Εξαθλίωση συνθηκών διαβίωσης Κοινωνική έκπτωση Απουσία ενδιαφέροντος για τη ζωή Επίπτωση 0,5/1000 κατοίκους Υποαναγνωρίζεται διότι μιμείται γνωστικές διαταραχές, διαταραχές συμπεριφοράς Κυρίως σε γυναίκες, χήρες

41 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΟΥ ΔΙΟΓΕΝΗ Αιτιολογία Άγνωστη Πιθανόν υποκλινική διαταραχή προσωπικότητας μετά από ψυχοπιεστικό γεγονός ή παραλλαγή μετωπιαίου συνδρόμου 50% χωρίς γνωστικές διαταραχές 50% οφείλεται σε άνοια, χρόνια σχιζοφρενική διαταραχή και λιγότερο σε αλκοολισμό ή διπολική συναισθηματική διαταραχή

42 ΦΡΟΝΤΙΣΤΕΣ ΨΥΧΟΓΗΡΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Φροντιστής ή περιθάλπτων: βοηθάει σε τακτική ή καθημερινή βάση τον ασθενή ώστε να εξασφαλίζεται η κατά το δυνατόν ανεξάρτητη διαβίωσή του 80% είναι συγγενείς Εγκατάσταση σε οίκους ευγηρίας λόγω: Επιθετικότητας Παθολογικής περιπλάνησης Παρανοϊκού ιδεασμού Εξάρτησης Διαταραχών ύπνου Από «προσφορά» φροντίδας οι συγγενείς καταλήγουν στην «αγορά» φροντίδας Επίπτωση κατάθλιψης στους φροντιστές 14-47% Προσαρμογή Η μη εμμονή σε αυστηρή συμμόρφωση Η προσαρμοστικότητα Η ικανότητα αποδοχής της αλλαγής Η ανοχή Ο σεβασμός των συναισθημάτων Η διαμόρφωση και διατήρηση σωστού περιβάλλοντος

43 ΕΙΔΗ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Πρόληψη Εντοπισμός ατόμων υψηλού κινδύνου Ενημέρωση για υγιεινή ζωή Εντοπισμός και διαχείριση ψυχοπιεστικών παραγόντων, εντοπισμός φροντιστών με αυξημένη ευαλωτότητα για κρίση Η δυνατότητα αναγνώρισης απότομων αλλαγών Η εφαρμογή κλιμάκων από γενικούς ιατρούς

44 Διαχείριση Χειρισμοί που ακολουθούν τη θεραπεία Περιλαμβάνει: Διάγνωση Θεραπεία Συνολική εκτίμηση σωματικών, ψυχολογικών, κοινωνικών και άλλων αναγκών Με στόχο την ποιότητα ζωής

45 Προάσπιση δικαιωμάτων Οργάνωση ψυχογηριατρικών υπηρεσιών Κοινοτικές υπηρεσίες Εξασφάλιση Εξωτερικό ιατρείο Βοήθεια στο σπίτι Ενημέρωση, ευαισθητοποίηση, εκπαίδευση Με στόχο: Κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις που ορίζονται αρχικά και επαναπροσδιορίζονται στην πορεία Παραμονή του ασθενούς στην κοινότητα

46 Μια σύγχρονη ψυχογηριατρική υπηρεσία έχει ως στόχο την: Αντιμετώπιση της κρίσης Κατανόηση Αναζήτηση Κινητοποίηση Ενίσχυση υποστηρικτικού συστήματος Διατήρηση οικογενειακής ατμόσφαιρας Προστασία συναισθηματικών αναγκών συγγενούς - φροντιστή

47 Βιβλιογραφία «Σύγγραμμα Ψυχιατρικής», Κ Σολδάτος, Λ Λύκουρας. Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2007 «Σύγχρονη Ψυχιατρική», ΓΝ Παπαδημητρίου, ΙΑ Λιάππας, Ε Λύκουρας, Ιατρικές Εκδόσεις Βήτα, Αθήνα, 2013