Αναπνευστικές λοιμώξεις και κύηση. Γιάννης Π. Κιουμής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ Γ. Ν. Θ. «Γ.

Transcript

1 Αναπνευστικές λοιμώξεις και κύηση Γιάννης Π. Κιουμής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ Γ. Ν. Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Κύηση και λοιμώξεις του αναπνευστικού: πιθανοί παράγοντες αύξησης της δεκτικότητας Lim WS, et al. Thorax Άνοδος του διαφράγματος 2. Διεύρυνση του θώρακα (μειώνουν τη δυνατότητα αποβολής εκκρίσεων) 3. Μείωση της FRC 4. Αύξηση της κατανάλωσης του οξυγόνου 5. Αύξηση του περιεχομένου ύδατος των πνευμόνων (αυξάνουν την ευαισθησία σε λοιμώξεις) 6. Γυναικολογικοί χειρισμοί 7. Αναισθησιολογικές παρεμβάσεις (αύξησητουκινδύνουεισρόφησης)

3 Λοιμώξεις και κύηση Jamieson DJ, et al. Emerg Infect Dis 2006 Αυξημένη ευαισθησία: τοξοπλάσμωση, λέπρα, λιστερίωση Βαρύτερη νόσηση: γρίπη, ανεμοβλογιά, πυρετός Q (;) Αυξημένη ευαισθησία και βαρύτερη νόσηση: ελονοσία, ιλαρά Άγνωστη κατάσταση για αναδυόμενα παθογόνα και βιολογικά όπλα: Iός Corona-SARS, Pneumocystis jirovesi, ιός ευλογιάς, Chlamydophila psittaci, ιοί Lassa και Ebola

4 Οι έγκυες είναι περισσότερο επιρρεπείς σε λοιμώξεις; «Η αντίληψη ότι η κύηση σχετίζεται με καταστολή του ανοσιακού συστήματος δημιούργησε ένα μύθο σύμφωνα με τον οποίο η κύηση είναι μια κατάσταση ανοσιακής αδυναμίας και κατά συνέπεια ευπρόσβλητησταλοιμώδηνοσήματα Ενώ μπορούμε να βρούμε αρκετές μελέτες που περιγράφουν παράγοντες που επιφέρουν ανοσοκαταστολή κατά την κύηση (όπως προγεστερόνη, χοριακή γοναδοτροπίνη, α-φετοπρωτεΐνη, κορτιζόλη), τόσο τα ιατρικά όσο και τα εξελικτικά δεδομένα είναι εναντίον αυτής της άποψης Κατά συνέπεια, είναι ορθό να αναφερόμαστε στην κύηση ως μια ιδιαίτερη ανοσιακή κατάσταση που είναι ειδικά προσαρμοσμένη αλλά όχι κατασταλμένη» Gil Mor and Ingrid Cardenas. Am J Reprod Immunol 2010

5 J Womens Health, vol. 18(6): 2009

6 H επίδραση των αναπνευστικών λοιμώξεων των εγκύων στην έκβαση της κύησης Μελέτη σε 3,455 νεογέννητα των οποίων οι μητέρες εμφάνισαν οξεία αναπνευστική λοίμωξη κατά την κύηση Οι βαριές αναπνευστικές λοιμώξεις συνδυάσθηκαν με υψηλότερο ποσοστό πρόωρου τοκετού (13%, ΟR 1.4, ) Banhidy F, et al. Eur J Epidemiol 2008 Οι έγκυες που ανέπτυξαν οξεία ή έπασχαν από χρόνια λοίμωξη του αναπνευστικού (χρόνια βρογχίτιδα) εμφάνισαν μεγαλύτερο κίνδυνο αποκόλλησης του πλακούντα (RR και 31.8 αντίστοιχα) Getahun D, et al. Am J Obstet Gynecol 2006 Οι έγκυες που εμφάνισαν οξεία αναπνευστική λοίμωξη υπόκεινται σε μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρης ρήξης των μεμβρανών. Η χρόνια βρογχίτιδα σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο Getahun D, et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2007

7 Πνευμονία

8 Η επίπτωση της πνευμονίας κατά την κύηση Μελέτη Έτος δημοσίευσης Αποτελέσματα Benedetti και συν /1000 Madinger και συν /1000 Berkowitz και LaSalsa /1000 Munn και συν /1000 Jin και συν /1000

9 Μεταβολές κατά την κύηση που αυξάνουν την επίπτωση και τον κίνδυνο επιπλοκών από πνευμονία Khan S, Niederman MS. Pulmonary problems in pregnancy, 2009 Ανοσιακές μεταβολές - Μειωμένη απόκριση παραγωγής λεμφοκυττάρων - Ελαττωμένη κυτταροτοξικότητα - Μειωμένος αριθμός βοηθητικών Τ- λεμφοκυττάρων - Ελαττωμένη απόκριση μέσω λεμφοκινών σε αλλοαντιγόνα Φυσιολογικές μεταβολές της εγκύου - Αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου - Αύξηση στο περιεχόμενο νερό των πνευμόνων - Άνοδος του διαφράγματος - Αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης Συνυπάρχοντα νοσήματα και έξεις - Καπνιστική συνήθεια - Αναιμία - Βρογχικό άσθμα - Κυστική ίνωση - Χρήση ναρκωτικών /εξαρτησιογόνων -HIV λοίμωξη - Πρόσφατη γρίπη - Ασθένεια ή θεραπεία που προκαλεί ανοσοκαταστολή - Ρήξη πλακούντα Τοκετός - Αύξηση του κινδύνου εισρόφησης

10 Τα συχνότερα παθογόνα της πνευμονίας κατά την κύηση (με φθίνουσα σειρά συχνότητας) Khan S, Niederman MS. Pneumonia in the pregnant patient: In: Rosene-Montela K, Bourjeily G Eds. Pulmonary problems in pregnancy. Humana Press; 2009 Streptococcus pneumoniae (περιλαμβάνοντας και ανθεκτικά στελέχη) Hemophilus influenzae Άγνωστα αίτια Αίτια άτυπων πνευμονιών: Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Ιοί: Influenza A, ανεμοβλογιά Staphylococcus aureus (περιλαμβάνοντας τους MRSA) Pseudomonas aeruginosa (με κυστική ίνωση, βρογχεκτασίες) Παθογόνα που συμμετέχουν στην πνευμονία από εισρόφηση Μύκητες Pneumocystis jiroveci (σε ασθενείς με λοίμωξη HIV)

11 Κλινικά χαρακτηριστικά και διάγνωση της πνευμονίας κατά την κύηση Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει Οι έγκυες με πνευμονία νοσηλεύονται 2 φορές συχνότερα από τις αντίστοιχες περιπτώσεις σε μη-εγκύων Shariatzadeh MR, Marrie TJ. Am J Med 2006 Ο δείκτης PSI υποεκτιμά την ανάγκη νοσηλείας; Δεν υπάρχουν ειδικά κριτήρια εισαγωγής στη ΜΕΘ Η ακτινογραφία θώρακα είναι απαραίτητη (με προστασία της κοιλιακής χώρας) Παλμική οξυμετρία Λοιπές μικροβιολογικές, αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις όπως και στον υπόλοιπο πληθυσμό

12 H θεραπεία της πνευμονίας κατά την κύηση Η αρχική θεραπεία παραμένει εμπειρική Ασφαλή αντιμικροβιακά: πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, μακρολίδες ( κλαριθρομυκίνη;) Πιθανά ασφαλής η κλινδαμυκίνη Αποφυγή χορήγησης φθοριοκινολονών (;) Αποφυγή χορήγησης τετρακυκλινών Αμινογλυκοσίδες μόνο αν υπάρχει ένδειξη σοβαρής λοίμωξης από Gram- αρνητικά βακτηρίδια Η βανκομυκίνη είναι επικίνδυνη για το κύημα Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη λινεζολίδη

13 Μεταβολές της φαρμακοκινητικής κατά τη διάρκεια της κύησης Απορρόφηση: καθυστερημένηγαστρικήκένωση υψηλότερο γαστρικό ph αυξημένη αιματική ροή στον στόμαχο αυξημένη απορρόφηση σε ενδομυϊκές ενέσεις χαμηλή αιματική ροή στα κάτω άκρα (όψιμη κύηση) Κατανομή: αύξηση του όγκου πλάσματος, του εξωκυττάριου υγρού, του βάρους και του λίπους (αύξηση Vd) Μεταβολισμός: αύξηση ελεύθερου κλάσματος φαρμάκων (χαμηλή αλβουμίνη) αυξημένη νεφρική κάθαρση αυξημένη δραστικότητα ηπατικών ενζύμων Απέκκριση: αυξημένη νεφρική αιματική ροή και σπειραματική διήθηση αυξημένος κατά λεπτό αερισμός

14 Πνευμονία από τον ιό της ανεμοβλογιάς (varicella) Εμφανίζεται συχνότερα απ ότι στις μη-εγκύους Θνητότητα: 35-40% (;) Goodnight WH, Soper DE. Crit Care Med 2005 Haake DA, et al. Rev Infect Dis 1990 H κύηση αυξάνει τη λοιμογόνο δύναμη του ιού 24% των κυημάτων εμφανίζουν λοίμωξη 1.2% θα εμφανίσουν συγγενείς ανωμαλίες (συχνότερα σε εγκυμοσύνη εβδομάδων) Έγκαιρη έναρξη θεραπευτικής αγωγής με ακυκλοβίρη 50% των πασχουσών θα χρειασθεί μηχανικό αερισμό Σε εγκύους χωρίς ειδικές IgG και εμβολιασμό, προφυλακτική χορήγηση ανοσοσφαιρίνης μέσα σε 96 ώρες από την έκθεση

15

16 Seroprevalence of Bordetella pertussis infection during pregnancy measured by IgG antibodies against pertussis toxin Nooitgedagt JE, et al. Clin Infect Dis 2009 Οι μητέρες με κοκκύτη κατά τον τοκετό έχουν μεγάλη πιθανότητα να μολύνουν τα νεογέννητα. Εξαρτάται από το χρόνο εμφάνισης της λοίμωξης αν το νεογέννητο θα προστατεύεται από τα μητρικά αντισώματα που αποκτώνται με μεταφορά διαμέσου του πλακούντα. Παρά τα υψηλά ποσοστά εμβολιασμού κατά την παιδική ηλικία, έχουμε διαπιστώσει ορολογική απόδειξη λοίμωξης από τη B. pertussis σε 8 (2.5%) από τις 315 μητέρεςκατάτηδιάρκειατης εγκυμοσύνης. Ακόμη 12 (3.8%) από τις 315 μητέρες είχαν επίπεδα αντισωμάτων U/mL. Αν και αυτές οι τιμές δεν αντιστοιχούν με ενεργόήπρόσφατηλοίμωξη, ή είναι ενδεικτικές λοίμωξης από B. pertussis μέσα στο προηγούμενο έτος. Συνολικά, 20 (6.3%) από τοις 315 έγκυες της μελέτης μας είχαν ορολογική απόδειξη λοίμωξης από B. pertussis κατάτηδιάρκειαή λίγο πριν την εγκυμοσύνη, ποσοστό που είναι πολύ υψηλότερο από την επίπτωση που αναφέρεται σ αυτή την ηλικιακή ομάδα.

17 Καταστάσεις που μιμούνται την πνευμονία κατά την κύηση: Πνευμονίτιδα από νιτροφουραντοΐνη Mohamed A, et al. CMAJ 2007 H νιτροφουραντοΐνη χορηγείται συχνά στη θεραπεία οξέων ουρολοιμώξεων Μπορεί να προκαλέσει πνευμονίτιδα με βήχα, δύσπνοια και αιμόπτυση Η συχνότητα δεν είναι δοσοεξαρτώμενη Η διακοπή του φαρμάκου συνήθως αναστρέφει την κλινική εικόνα Χορηγείται υψηλή δόση κορτικοστεροειδών

18 Γρίπη

19 Γρίπη και κύηση Κατά την κύηση πραγματοποιείται μετακίνηση του κέντρου βάρους της ανοσίας από το κυτταρικό προς το χυμικό σκέλος, ευνοώντας τις ιογενείς λοιμώξεις Jamieson DJ, et al. Emerg Infect Dis 2006 Κατά τις πανδημίες της γρίπης παρατηρείται αυξημένη θνητότητα στις έγκυες Οι έγκυες εμφανίζουν γενικά μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από τη γρίπη Neuzil KM, et al. Am J Epidemiol 1998 Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep 2007 O κίνδυνος νοσηλείας αυξάνεται κατά την πρόοδο της κύησης, ιδίως αν υπάρχουν υποκείμενα νοσήματα Cox S, et al. Obstet Gynecol 2006 Hewagama S, et al. Clin Infect Dis 2010

20 Γρίπη και έμβρυο Δεν υπάρχει σαφής γνώση των επιπτώσεων Η ιαιμία είναι ασυνήθιστη και η μετάδοση του ιού στο έμβρυο είναι σπάνια Zou S. Tranfus Med Rev 2006 Irving WL, et al. BJOC 2000 Μπορεί να προκληθεί αποβολή ή πρόωρος τοκετός Μικρή αύξηση κινδύνου συγγενών ανωμαλιών (;) Harris JW. JAMA 1919 Acs N, et al. Birth Defects Res A Clin Mol Tetatol 2005 Συσχετισμός με παιδική λευχαιμία, σχιζοφρένια και νόσο Parkinson; Πιθανή συσχέτιση με υπερθερμία Kwan ML, et al. Am J Epidemiol 2007 Ebert T, Kotler M. Isr Med Assoc 2005 Takahashi M, Yamada T. Adv neurol 2001 Edwards MJ. Birth Defects Res A Clin Mol Tetatol 2006

21

22 PLoS ONE, October 2010 Volume 5 Issue 10 The study confirms the high incidence of complications in pregnant women infected with pandemic A/H1N1v observed in other countries but depicts a lower overall maternal and neonatal mortality and morbidity than indicated in the USA or Australia. Moreover, the data demonstrate the benefit of early oseltamivir treatment in this specific population.

23 Clinical Infectious Diseases 2010; 50: E D I T O R I A L C O M M E N TA R Y

24 Η χορήγηση αντιγριπικών φαρμάκων κατά την κύηση CDC, MMWR 60 (RR01), 2011 Οι έγκυες με πιθανή ή επιβεβαιωμένη γρίπη συνιστάται να λαμβάνουν αντιϊκή θεραπεία Αντιγριπικά φάρμακα: Pregnancy Category C Δεν έχει αποδειχθεί συσχέτιση ανεπιθύμητων ενεργειών με τη χορήγησή τους Greer LG, et al. Obstet Cynecol 2010 Η κύηση δεν μεταβάλει τη δοσολογία Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει το ταχύτερο Ο πυρετός πρέπει να αντιμετωπίζεται αποφασιστικά Χορηγείται παρακεταμόλη

25 Πόσο ασφαλής είναι η χορήγηση αναστολέων της νευραμινιδάσης κατά την κύηση; Tanaka T, et al. CMAJ 2009 H οσελταμιβίρη μεταβολίζεται από τον πλακούντα. Η μεταφορά του μεταβολίτη στο έμβρυο είναι ατελής και διαπιστώνεται ελάχιστη άθροιση Η οσελταμιβίρη διέρχεται σε μέτριο βαθμό στο μητρικό γάλα ενώ η ζαναμιβίρη σε ελάχιστο ποσοστό. Συνιστάται η συνέχιση της διατροφής με μητρικό γάλα Η οσελταμιβίρη είναι το φάρμακο επιλογής για θεραπεία ή προφύλαξη των εγκύων έναντι της γρίπης

26 Canadian Family Physician, May 2008 Αναλγητικά: Η παρακεταμόλη και η ιβουπροφαίνη είναι ασφαλείς. Όχι ασπιρίνη Αντιβηχικά: Η δεξτρομεθορφάνη είναι ασφαλής Αποσυμφορητικά: Ψευδοεφεδρίνη και φαινυλεφρίνη (;) Ξυλομεταζολίνη και οξυμεταζολίνη χωρίς προβλήματα. Όχι κατάχρηση Αντισταμινικά: Διφαινυλυδραμίνη και χλωρφαινιραμίνη χωρίς προβλήματα Αποχρεμπτικά: Η γουαϊφενεσίνη είναι ασφαλής

27 Φυματίωση

28 Η φυματίωση κατά την κύηση (I) Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει (βήχας 74%, απώλεια βάρους 41%, πυρετός, κακουχία 30%, αιμόπτυση 19%, ασυμπτωματικές 20%) Η διάγνωση συνήθως καθυστερεί λόγω της μη-ειδικής φύσηςτωνσυμπτωμάτωνκαιτηςαργοπορίαςστην εκτέλεση ακτινογραφίας Έλεγχος δερματικής αντίδρασης με Mantoux test (όχι με τη μέθοδο Heaf ;) Επί λανθάνουσας φυματίωσης, χορήγηση ισονιαζίδης Μεγαλύτερη τοξικότητα της ισονιαζίδης (;) Απαγορεύεται η διενέργεια BCG

29 H φυματίωση κατά την κύηση (II) Η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική Η μη θεραπευμένη φυματίωση έχει θνητότητα για τη μητέρα και το έμβρυο 30-40% Schaefer G, et al. Obstet Gynecol 1975 H θεραπεία πρέπει να χορηγείται αν υπάρχει έστω μέτρια έως σημαντική κλινική υποψία Οι έγκυες με ΤΒ πρέπει να ελέγχονται για HIV λοίμωξη Αν και τα αντιφυματικά φάρμακα μπορούν να διέλθουν τον πλακούντα, δεν έχει παρατηρηθεί βλαπτική επίδραση στο έμβρυο Khilnani GC. Ind J Chest Dis Allied Sci 2004 Οι κίνδυνοι από τα φάρμακα 2 ης γραμμής είναι άγνωστοι

30 Τα αντιφυματικά φάρμακα κατά την κύηση Ισονιαζίδη: διέρχεται πλήρως τον πλακούντα. Δεν έχει δειχθεί να έχει τερατογόνο ή τοξική επίδραση Ριφαμπικίνη: μικρότερη διέλευση από τον πλακούντα. Δεν έχει δειχθεί να προκαλεί ανωμαλίες στο έμβρυο (εκτός από 1 μελέτη, 4.4% έναντι 1.8%) Εθαμβουτόλη: διέρχεται τον πλακούντα (cord to maternal serum ratio 0.75). Εμβρυικές ανωμαλίες 2.2% Πυραζιναμίδη: δεν έχει αποδειχθεί πρόκληση ανωμαλιών στο έμβρυο Στρεπτομυκίνη: διέρχεται τον πλακούντα. Προκαλεί ωτοτοξικότητα. Πιθανή πρόκληση κώφωσης στο έμβρυο Φθοριοκινολόνες: δενυπάρχουναποδείξεις, αλλά αποφεύγεται η χορήγηση. Κίνδυνος για τους αρθρικούς χόνδρους του εμβρύου; Καναμυκίνη, αμικασίνη, καπρεομυκίνη: όπως ανωτέρω Αιθιοναμίδη, προθιοναμίδη: αντικρουόμενα αποτελέσματα (ανωμαλίες του ΚΝΣ;). Αποφυγή χρήσης, εκτός αν επιβάλλεται.

31 H φυματίωση κατά την κύηση: σημεία με ιδιαίτερο ενδιαφέρον Η φυματίωση της HIV (+) εγκύου αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού στο έμβρυο κατά 2.5 φορές Gupta A, et al. J Infect Dis 2011 Οι έγκυες που διαγιγνώσκονται με φυματίωση εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού και υστέρησης της ανάπτυξης του εμβρύου Lin HC, et al. BLOG 2010 Οι έγκυες από τον χώρο των πρόσφατα αφιχθέντων (<5 έτη) οικονομικών μεταναστών παρουσιάζονται αργότερα για ιατρικό έλεγχο. Σ αυτές τις περιπτώσεις, οι γιατροί οφείλουν εξ αρχής να υποβάλλουν στην έγκυο ερωτήσεις για πιθανά συμπτώματα που σχετίζονται με ΤΒ Kothari A, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006

32 Clinical Infectious Diseases 2007; 45:250 3

33 CHEST 2003 Klaus-Dieter K. L. Lessnau, MD, FCCP; and Samer Qarah, MD Οκλινικόςγιατρόςθαπρέπει να σταθμίσει τον κίνδυνο διασποράς της νόσου στη μητέρα και το νεογνό (1-2% για τη μητέρα) έναντι του κινδύνου των ανεπιθύμητων ενεργειών από τα φάρμακα 2 ης γραμμής Η δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα είναι απαραίτητη και πρέπει να γίνεται το ταχύτερο δυνατό

34 Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1413 9

35