ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ. (Νοσοκομεία, Κλινικές, Οίκοι Νοσηλείας, κτλ.)

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ (Νοσοκομεία, Κλινικές, Οίκοι Νοσηλείας, κτλ) Η παρούσα Πρόταση Ασφάλισης θα πρέπει να δακτυλογραφηθεί ή να συμπληρωθεί, να υπογραφεί και να χρονολογηθεί από τον προτείνοντα Παρακαλείσθε να απαντήσετε ολοκληρωμένα σε κάθε ερώτηση, και να δηλώσετε «ΜΗΔΕΝ» ή «ΟΥΔΕΝ», όπου είναι εφαρμόσιμο Οι μη ολοκληρωμένες απαντήσεις μπορεί να μην γίνουν αποδεκτές και μπορεί να καθυστερήσουν την προσφορά Όπου περισσότεροι από ένα χώροι ή ιδρύματα πρόκειται να συμπεριληφθούν στην προσφορά, παρακαλείσθε να συμπληρώσετε μια ξεχωριστή πρόταση ασφάλισης για κάθε χώρο ή ίδρυμα Παρακαλείσθε να υποβάλετε, μαζί με την πρόταση, όλες τις σχετικές πληροφορίες, συμπεριλαμβανο -μένων της Οικονομικής Έκθεσης και των Λογαριασμών, των Ενημερωτικών Φυλλαδίων, των Εντύπων Συναίνεσης κτλ Αποτελεί καθήκον του Προτείνοντα να αποστείλει όλα τα ουσιώδη περιστατικά στους Ασφαλιστές Στην περίπτωση που υπάρχει παράλειψη, οι Ασφαλιστές μπορεί να αποφύγουν την υποχρέωσή τους υπό το Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο Για τον σκοπό της Πρότασης και για όλους τους σκοπούς, οι οποίοι σχετίζονται με οιοδήποτε ασφαλιστήριο, το οποίο εκδόθηκε σε συνέχεια της παρούσας Πρότασης, ένας ουσιώδες περιστατικό θα θεωρηθεί ότι είναι αυτό, το οποίο θα ήταν πιθανό να επηρεάσει την κρίση του Ασφαλιστή και την αποδοχή της Πρότασης σας Με την αποδοχή των όρων και των προϋποθέσεων των Ασφαλιστών, όλες οι πληροφορίες, οι οποίες παρασχέθηκαν από τον Προτείνοντα, μαζί με τις διευκρινιστικές οδηγίες θα θεωρηθεί ότι ενσωματώθηκαν στην σύμβαση ανάμεσα στους Ασφαλιστές και τον Ασφαλισμένο 1 i) Πλήρης Επωνυμία Ασφαλισμένου ii) Εμπορική επωνυμία, εάν είναι διαφορετική από την άνωθεν: iii) Για πόσο χρονικό διάστημα το ίδρυμα δραστηριοποιείται υπό την άνωθεν επωνυμία: 2 Ασχοληθήκατε ποτέ με μια παρόμοια δραστηριότητα υπό διαφορετική επωνυμία; Εάν η απάντηση είναι '', παρακαλείσθε να δείτε την Ερώτηση 6 και να παρέχετε πλήρη στοιχεία με την ίδια αριθμητική σειρά σε ένα διαφορετικό φύλλο 3 i) Εμπορική Διεύθυνση: Ταχυδρομικός Κώδικας: Αριθμός τηλεφώνου: Αριθμός Τηλεομοιοτυπίας: Χώρα: ii) Εταιρική Έδρα (εάν είναι διαφορετική από την άνωθεν): Ταχυδρομικός Κώδικας: Αριθμός τηλεφώνου: Αριθμός τηλεομοιοτυπίας: Χώρα: Σημείωση: Εάν απαιτείται κάλυψη για επιπλέον χώρους, θα πρέπει να συμπληρωθεί μια ξεχωριστή πρόταση Ασφάλισης Θα πρέπει να διατηρηθούν αντίγραφα της Πρότασης Ασφάλισης για το δικό σας αρχείο Η ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΔΕΝ ΔΕΣΜΕΥΕΙ ΤΟΝ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ Η ΤΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΕΣ ΝΑ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΟΥΝ ΜΙΑ ΣΥΜΒΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ

2 Προειδοποίηση στους Προτείνοντες, οι οποίοι διαμένουν εντός της ΕΕ Τα μέρη, τα οποία συμπληρώνουν την παρούσα Σύμβαση είναι ελεύθερα να επιλέξουν τον εφαρμοστέο στην παρούσα Σύμβαση Δίκαιο Παρόλα αυτά, εκτός και αν συμφωνείται συγκεκριμένα το αντίθετο, η Σύμβαση θα υπόκειται στην Νόμο της χώρας, η οποία καθορίζεται στις ισχύουσες Ασφαλίσεις της ΕΚ, απαιτούμενη προσυμβατικά, σύμφωνα με την Τρίτη Οδηγία Ασφάλισης Γενικών Κλάδων της ΕΕ 4 i) Παρακαλείσθε να ονομάσετε τον τελευταίο Κύριο ή την Ελέγχουσα Εταιρία: ii) Παρακαλείσθε να προσδιορίσετε οιαδήποτε εταιρική ή ιδιωτική οντότητα, προέλευσης είτε Καναδικής είτε από τις ΗΠΑ, η οποία έχει οιαδήποτε κυριότητα ή συμφέρον είτε στον Ασφαλισμένο ή στον τελευταίο κύριο ή Ελέγχουσα Εταιρία του Ασφαλισμένου και το ποσοστό, το οποίο κατέχουν ii) Είστε μέλος οιουδήποτε Συλλόγου ή Επαγγελματικής Οργάνωσης, ή είστε εγγεγραμμένος σε οιοδήποτε αυτο-ρυθμιζόμενο Οργανισμό iii) Η ιδιότητα σας ως μέλος ή η εγγραφή σας σε οιοδήποτε οργανισμό έχει ποτέ διακοπεί, ανακληθεί, τροποποιηθεί, αρνηθεί, ή της έχουν αποδοθεί όροι; Εάν η απάντηση σας είναι '',παρακαλείσθε να δώσετε πλήρη στοιχεία: iii) Διάρκεια της τρέχουσας λειτουργίας από τον παρόντα Κύριο / Μητρική Εταιρία: 5 Παρακαλείσθε να δηλώσετε το συνολικό σας Ακαθάριστο Εισόδημα / τον Κύκλο Εργασιών / τις Ακαθάριστες Εισπράξεις: i) για το προηγούμενο Οικονομικό Έτος : 9 Το Ίδρυμα διαθέτει: i) Αξονική Υπολογιστική Τομογραφία / Απεικόνιση Μαγνητικού Συντονισμού ή παρόμοιο σαρωτή; Εάν η απάντηση σας είναι '', τότε παρακαλείσθε να παρέχετε στοιχεία για οιαδήποτε σύμβαση Συντήρησης: ii) εκτίμηση για το τρέχον Οικονομικό Έτος: 6 ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΔΩΣΕΤΕ ΜΙΑ ΠΛΗΡΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΩΝ ii) Εγκαταστάσεις Ιατρικής Διδασκαλίας; ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΣΑΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ NAI OXI ΚΑΛΥΨΗ (το παρόν θα πρέπει να απαντηθεί) : iii) Εγκαταστάσεις Διδασκαλίας Νοσηλείας; iv) Εργαστήριο Παθολογίας Υ; 7 i) Τι ποσοστό των κεφαλαίων πηγάζει από: v) Κατέχετε οιοδήποτε ασθενοφόρο; την Κυβέρνηση / το Δημόσιο; Ιδιωτική Χρηματοδότηση; vi) Κατέχετε/χειρίζεστε αεροασθενοφόρα; Φιλανθρωπικές Δωρεές; ii) Ποια είναι τα προσεγγιστικά ποσοστά ασθενών από: 10 i) Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον συνολικό Aριθμό την Κυβέρνηση/ το δημόσιο; Kλινών και την Mέση Hμερήσια Kατάληψη (%): Ιδιωτική Χρηματοδότηση; ΑΡ ΚΛΙΝΩΝ ΜΗΚ Φιλανθρωπικές Δωρεές; Κλίνες iii) Ποιες, εάν υφίστανται, αξιόλογες αλλαγές στις δραστηριότητες σας ή σημαντικές νέες εξελίξεις πρόκειται να συμβούν εντός των επομένων 12 μηνών; Παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία: Μικρές κλίνες/ Κούνιες/ Παιδικές κλίνες Μονάδα Εντατικής Θεραπείας / Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας ii) Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον συνολικό αριθμό των ασθενών που εισήχθηκαν

3 8 i) Έχετε άδεια και είστε καταχωρημένος σύμφωνα με το εφαρμοστέο κανονιστικό όργανο ή δίκαιο, προκειμένου να ασκείτε εκείνες τις διαδικασίες, στη διεύθυνση, η οποία προσδιορίζεται στην Ερώτηση 3 για τις οποίες απαιτείται αποζημίωση; Το προηγούμενο έτος: Παρακαλείσθε να δηλώσετε, τι ποσοστό, εάν υφίσταται, των ασθενών σας, κατάγεται από τις ΗΠΑ ή τον Καναδά (%) Εάν η απάντηση σας είναι '', παρακαλείσθε να δώσετε πλήρη στοιχεία: Παρακαλείσθε να δηλώσετε τι ποσοστό, εάν υφίσταται, των πελατών σας, οι οποίοι μπορεί να διαμένουν στην Βρετανία, κατάγεται από ΗΠΑ / Καναδά (%) 11 i) Παρακαλείσθε να προσδιορίσετε το προσεγγιστικό ποσοστό των διαδικασιών, οι οποίες εκτελούνται στους ασθενείς, οι οποίοι έχουν ΕΙΣΑΧΘΕΙ, εντός των ακόλουθων κατηγοριών: Ατυχήματα & Επείγοντα Περιστατικά*(Παράρτ 5) 13 ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΣΗΜΕΙΩΣΕΤΕ ΌΤΙ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΕΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΕΝΟ ΩΣΤΕ ΝΑ ΚΑΛΥΠΤΕΙ ΤΙΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ, ΟΙ ΟΠΟΙΕΣ ΕΓΕΙΡΟΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή* (Παράρτημα I) Κλινικές Δοκιμές* (Παράρτημα 2) ΕΑΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΛΥΨΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ, ΟΙ ΟΠΟΙΕΣ Μεταδοτικές Νόσοι Εξάρτηση από Ναρκωτικές Ουσίες / Αλκοόλ Οδοντιατρική Αισθητική Χειρουργική κατ Επιλογήν ΕΓΕΙΡΟΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΧΩΡΗΜΕΝΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΓΙΑ ΟΠΟΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΑΝ ΣΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ, ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΠΑΡΕΧΕΤΕ ΚΑΤΑΛΟΓΟ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ, ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΟΠΟΙΟΥΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΛΥΨΗ, ΔΗΛΩΝΟΝΤΑΣ ΤΟ ΟΝΟΜΑ, Διακοπή της Κύησης κατ Επιλογήν* (Παράρτ 4) ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ, ΤΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ ΚΑΙ ΤΗΝ Επαναπροσδιορισμός Φύλου ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΚΑΘΕ ΙΑΤΡΟΥ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΕ ΑΥΤΟ, Γηριατρική ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΕΤΕ ΕΑΝ ΟΙ ΙΑΤΡΟ Τοκετοί/ Μαιευτική* (Παραρτήματα 3 & 5) ΑΠΑΣΧΟΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ Η ΕΑΝ ΕΙ ΑΥΤΟ-ΑΠΑΣΧΟΛΟΥΜΕΝΟΙ Μεταμόσχευση Οργάνων Παιδιατρική Τροπικές Ασθένειες Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον συνολικό αριθμό των ατόμων, Άλλου είδους Ελάσσων χειρουργική που εμπεριέχονται στις ακόλουθες ειδικότητες Μέση Χειρουργική ΑΠΑΣΧΟΛ ΑΥΤΟ- Μείζων Χειρουργική ΑΠΟ ΤΟ ΑΠΑΣΧΟ Λαπαροσκοπική Χειρουργική ΙΔΡΥΜΑ ΛΟΥΜΕΝΟΙ ΣΥΝΟΛΟ 100% Μη- Χειρουργοί Ιατροί: Όπου υποδεικνύεται με ένα *, παρακαλείσθε να συμπληρώσετε τα τμήματα των Παραρτημάτων, όπως υποδεικνύονται ii) Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον αριθμό των Χειρουργείων: 12 Παρακαλείσθε να παρέχετε στοιχεία επί οιωνδήποτε διαδικασιών, οι οποίες εκτελούνται σε οιαδήποτε Εξωτερικά Ιατρεία, τα οποία ΔΕΝ συμπεριλαμβάνονται στις ανωτέρω πληροφορίες ή δεν εκτίθενται σε μια ξεχωριστή πρόταση ασφάλισης Παρακαλείσθε να προσδιορίσετε τον προσεγγιστικό αριθμό των ασθενών, οι οποίοι περιθάλφθηκαν και το ποσοστό του Ακαθάριστου Εσόδου από Αμοιβές / του Κύκλου Εργασιών / των Ακαθάριστων Εισπράξεων, που αποκομίστηκαν κατά τη διάρκεια του προηγούμενου οικονομικού έτους Προγεννητική Κλινική Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή Οδοντιατρική Αισθητική Χειρουργική κατ Επιλογήν Διακοπή της Κύησης κατ Επιλογήν HIV [Ιός Ανθρώπινης Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας] / HEP [Ηπατίτιδα] (συμπεριλαμβανομένης της συμβουλευτικής) Οφθαλμολογική Χειρουργική με ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΝΑ ΕΤΟΣ % ΤΟΥ ΣΥΝΟΛ ΕΙΣΟΔ Ψυχίατροι: Άλλο: Χειρούργοι: Αισθητικοί χειρούργοι: Ορθοπεδικοί Άλλο Αναισθησιολόγοι: Μαιευτήρες: Γυναικολόγοι: Τεχνικοί Εργαστηρίου Παθολογίας: Οδοντίατροι: Μαίες: Ιατροί Νοσηλευτές:: Αναισθησιολόγοι Νοσηλευτές: Νοσηλευτές-Ημερήσια Βάρδια: Νοσηλευτές-Νυχτερινή Βάρδια: Φαρμακοποιοί: Τραυματιοφορείς: Εσωτερικοί Γενικοί Ιατροί Μερικής Απασχόλησης: Συμπληρωματικοί Επαγγελματίες: Πρόσθετοι Επαγγελματίες: Βοηθητικό Προσωπικό-Προσοντούχο: Βοηθ Προσωπικό-Μη Προσοντούχο: Διευθυντές/ Συνέταιροι/ Προϊστάμενοι: Υπάλληλοι Γραφείου/ Διοίκηση: Άλλο (παρακαλούμε διευκρινήστε)

4 ακτίνες λέιζερ Διατροφή / Δίαιτα / Αδυνάτισμα Σεξουαλικά Μεταδιδόμενα Νοσήματα 14 Αθλητικός Τραυματισμός Γενική Προληπτική Ιατρική Εξέταση Ανδρών Γενική Προληπτική Ιατρική Εξέταση Γυναικών Εγγυάστε και καταγράφετε ότι σε οιαδήποτε χρονική στιγμή όλοι οι Εγγεγραμμένοι Ιατροί και Οδοντίατροι είναι μέλη ενός Οργανισμού Ιατρικής/ Οδοντιατρικής Υπεράσπισης, αναγνωρισμένου από τον Εθνικό σας Ιατρικό / Οδοντιατρικό Σύλλογο, ή διαφορετικά είναι πλήρως ασφαλισμένοι για την δική τους αμέλεια; Άλλες γενικές ιατρικές εξετάσεις* ΣΥΝΟΛΟ * (παρακαλείσθε να παρέχετε λεπτομέρειες) Εάν η απάντηση σας είναι '' αναφερθείτε στην ΣΗΜΕΙΩΣΗ στην Ερώτηση Διατίθενται συμβουλευτικές υπηρεσίες στους ασθενείς; Εάν η απάντηση σας είναι '', παρακαλείσθε να απαριθμήσετε όλους τους ελέγχους, οι οποίοι πραγματοποιούνται: Εάν η απάντησή σας είναι '' : i) Παρακαλείσθε να υποδείξετε σε ποια από τις ακόλουθες κατηγορίες: Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή Εξάρτηση από Ναρκωτικές Ουσίες/ Αλκοόλ Αισθητική Χειρουργική κατ Επιλογήν Διακοπή της Κύησης κατ Επιλογήν Επαναπροσδιορισμός Φύλου HIV [Ιός Ανθρώπινης Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας] / HEP [Ηπατίτιδα] Σεξουαλικά Μεταδιδόμενα Νοσήματα Στείρωση Αριθ Συμβούλων Άλλο (παρακαλείσθε να προσδιορίσετε): Απασχολούμενοι Αυτοαπασχολούμενοι Αριθ Ασθενών 18 Εάν η απάντηση σας είναι '', παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία: Παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία αναφορικά με τις εγκαταστάσεις αποθήκευσης και τις διαδικασίες: Παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία αναφορικά με τους ιατρικούς φακέλους που τηρείτε, που και πώς τους αποθηκεύετε και για πόσο χρονικό διάστημα τους διατηρείτε ii) Έχουν όλοι οι Σύμβουλοι τα κατάλληλα προσόντα; Παρακαλείσθε να παρέχετε λεπτομέρειες: 16 Υφίσταται οιοδήποτε πρόσωπο, το οποίο εμπλέκεται στην θεραπεία και την περίθαλψη οιουδήποτε ασθενή, το οποίο ν πάσχει από οιαδήποτε αναπηρία, μεταδοτική νόσο πχ Ηπατίτιδα, HIV [Ιός Ανθρώπινης Ανοσοποιητικής Ανεπάρκειας] κτλ ή από άλλη δυσχέρεια, η οποία μπορεί να επηρεάζει στην εκτέλεση των επαγγελματικών του/ της καθηκόντων ή να θέτει τους ασθενείς / πελάτες σε κίνδυνο; Εάν η απάντηση σας είναι '', ποιες διαδικασίες έχουν θεσπιστεί: 19 Παρακαλείσθε να σημειώσετε ότι αποτελεί προϋπόθεση του παρόντος ασφαλιστηρίου συμβολαίου όλοι οι φάκελοι να διατηρούνται για μια ελάχιστη περίοδο 10 ετών και στην περίπτωση ανηλίκων για 10 έτη από την ενηλικίωση i) Παρέχετε εγκαταστάσεις για την αποστείρωση των οργάνων σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες; Εάν η απάντηση σας είναι '', παρακαλείσθε να παρέχετε το λεπτομέρειες αναφορικά με τις υπάρχουσες προβλέψεις γι αυτό θέμα: Εάν η απάντηση σας είναι '', εγγυάστε ότι εφαρμόζονται οι δραστικοί μέθοδοι ελέγχου μόλυνσης δια πολλών συγχρόνως ειδών μικροβίων; 17 i) Έχετε τράπεζα αίματος;

5 ii) Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον μέσο αριθμό μονάδων αίματος ή προϊόντων αίματος, που χρησιμοποιήθηκαν από το Ίδρυμά σας σε οιονδήποτε ημερολογιακό μήνα: iii) Το 100% του παραπάνω αγοράζεται ή αποκτάται από την Εθνική σας Υπηρεσία Μετάγγισης Αίματος ή από τον Εθνικό Ερυθρό Σταυρό; iv) Ελέγχεται όλο το αίμα ή τα προϊόντα αίματος για μεταδοτικές νόσους σύμφωνα με την Εθνική Υπηρεσία Μετάγγισης Αίματος, το Εθνικό Ίδρυμα Ερυθρού Σταυρού ή άλλο αντίστοιχο σώμα, πριν την χρήση; ii) Διαθέτετε πρωτόκολλο για τραυματισμούς από βελόνα σύριγγας: Εάν η απάντηση σας είναι '', παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία: Εάν απαιτείτε Ασφάλιση Γενικής Αστικής Ευθύνης παρακαλείσθε να συμπληρώσετε την ακόλουθη ενότητα: ΚΑΛΥΨΗ ΚΤΙΡΙΑΚΟΥ ΣΥΓΚΡΟΤΗΜΑΤΟΣ 22 i) Παρέχετε εγκαταστάσεις για την ασφαλή συλλογή, αποθήκευση και διάθεση σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες γραμμές / νομοθεσία των: 20 Παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία αναφορικά με το κτιριακό συγκρότημα, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των κτιρίων και της ηλικίας τους και οιωνδήποτε προβλεπόμενων ουσιαστικών επεκτάσεων: i) Αριθμός κτιρίων; ii) Παρακαλείσθε να δώσετε συνοπτικά στοιχεία αναφορικά με την ισχύουσα νομοθεσία για τον έλεγχο και την συντήρηση των δεξαμενών νερού, των μονάδων κλιματισμού κτλ α) Συριγγών β) Επιδέσμων, κλινικών/ χειρουργικών αποβλήτων, κτλ; ii) Εγγυάστε ότι τα ακόλουθα διατίθενται ασφαλώς και σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες γραμμές/ νομοθεσία: Όλο το αίμα / προϊόντα αίματος; ΟΧ Όλα τα άλλα απόβλητα; ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΑΠΕΥΘΥΝΘΕΙΤΕ ΣΤΟΝ ΑΣΦΑΛΕΙΟΜΕΣΙΤΗ / ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΠΡΑΚΤΟΡΑ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Π ΟΥ ΕΧΕΤΕ ΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΑΜΦΙΒΟΛΙΑ iii) Συντηρούνται τακτικά οι ανελκυστήρες, οι ανυψωτήρες και οι ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΤΙ ΣΑΣ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΣΕ ΑΥΤΗ ΤΗΝ ΕΝΟΤΗΤΑ κυλιόμενες σκάλες υπό την σύμβαση; ΓΙΑ ΚΑΘΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ: iv) α) Ποια έργα ή εγκαταστάσεις του κτιριακού συγκροτήματος δίνετε υπεργολαβία; β) Ποια συστήματα χρησιμοποιούνται προκειμένου να διασφαλίσετε ότι αυτοί οι υπεργολάβοι φέρουν κατάλληλη ασφάλιση και ονομάζουν τον οργανισμό σας ως επιπρόσθετο Ασφαλισμένο στις ασφαλίσεις τους; 23 i) Ποιοι είναι οι παρόντες Ασφαλιστές της Ασφάλισης Επαγγελματικής Ιατρικής Ευθύνης ή της Ασφάλισης Γενικής Αστικής Ευθύνης του Ασφαλισμένου; ii) Η προηγούμενη κάλυψη ήταν ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΙΣ ΕΓΕΡΘΕΙΣΕΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ; iii) Εάν η απάντηση σας είναι ποια είναι η αναδρομική ημερομηνία; iv) Ποια είναι τα παρόντα όρια του ασφαλιστηρίου συμβολαίου; γ) Τι μέτρα προφύλαξης / οδηγίες λαμβάνονται / εκδίδονται κατά την χρήση καθαριστικών διαλυμάτων ή άλλων ουσιών, οι οποίες πιθανόν να είναι επιβλαβείς για την υγεία και προειδοποιείτε τους χρήστες και τα τρίτα μέρη για αυτούς τους κινδύνους; v) Ποιο είναι το ποσόν που καλύπτεται από τον ίδιο τον ασφαλισμένο σε κάθε ασφαλιστήριο συμβόλαιο; Εάν η απάντηση σας είναι '' παρακαλείσθε να παρέχετε στοιχεία: vi) Ποια είναι η ημερομηνία λήξης των παρόντων ασφαλιστηρίων

6 συμβολαίων; 21 i) Το κτιριακό συγκρότημα συμμορφώνεται με τις ισχύουσες απαιτήσεις αναφορικά με την προφύλαξη/ πρόληψη κατά της πυρκαγιάς; 24 Έχει ποτέ μια πρότασή σας για αυτούς τους τύπους ασφαλιστικής κάλυψης: Εάν η απάντηση σας είναι '' παρακαλείσθε να παρέχετε στοιχεία: ii) Είναι το προσωπικό εκπαιδευμένο και αξιολογείται τακτικά αναφορικά με την πυρκαγιά και τις διαδικασίες έκτακτης ανάγκης; i) τύχει αρνήσεως; ii) τύχει ακυρώσεως; iii) τύχει απαιτήσεως ειδικών όρων; Εάν η απάντηση σε οιοδήποτε από τα άνωθι είναι '', παρακαλείσθε να παρέχετε στοιχεία: iii) Διαθέτει το κτιριακό συγκρότημα εφεδρικό ηλεκτρικό εξοπλισμό; ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ 25 i) Απαριθμήστε όλες τις απαιτήσεις, οι οποίες έχουν γίνει κατά του Ασφαλισμένου κατά τη διάρκεια των τελευταίων 10 ετών και για Ασφαλίσεις Επαγγελματικής Ιατρικής Ευθύνης και για Ασφαλίσεις Γενικής Αστικής Ευθύνης, συμπεριλαμβανομένων οιωνδήποτε έχουν γίνει κατά του Ασφαλισμένου ακόμη και εάν δεν είχε αγοραστεί προγενέστερα η κάλυψη ΕΑΝ ΔΕΝ ΥΦΙΣΤΑΤΑΙ ΚΑΠΟΙΑ, ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΔΗΛΩΣΕΤΕ «ΟΥΔΕΜΙΑ»: Ημερομηνία του Περιστατικού Ημερομηνία της Απαίτησης Απαιτούμενο Ποσό Ποσό που Καταβλήθηκε Εκκρεμές Ποσό Στοιχεία, συμπεριλαμβανομένης της φύσης των ισχυρισμών του Αιτούντος ii) Απαριθμήστε όλες τις περιστάσεις/ καταγγελίες κατά τη διάρκεια των τελευταίων 10 ετών και για Ασφαλίσεις Επαγγελματικής Ιατρικής Ευθύνης και για Ασφαλίσεις Γενικής Αστικής Ευθύνης, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν μια απαίτηση κατά του Ασφαλισμένου ακόμη και αν η κάλυψη δεν είχε αγοραστεί προγενέστερα ΕΑΝ ΔΕΝ ΥΦΙΣΤΑΤΑΙ ΚΑΠΟΙΑ, ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΔΗΛΩΣΕΤΕ «ΟΥΔΕΜΙΑ»: Ημερομηνία Περίστασης / Καταγγελίας Στοιχεία συμπεριλαμβανομένης της φύσης της Καταγγελίας και των στοιχείων του αιτούντος 26 i) Όλα τα άνωθι στην ερώτηση 25 έχουν κοινοποιηθεί στους προηγούμενους Ασφαλιστές σας; ii) Έχουν όλα τα άνωθι γίνει αποδεκτά από τους προηγούμενους Ασφαλιστές σας;

7 27 Παρακαλείσθε να υποδείξετε για ποιο όριο αποζημίωσης απαιτείτε προσφορά ( ) : 1 εκατομμύριο 2 εκατομμύρια 3 εκατομμύρια 4 εκατομμύρια 5 εκατομμύρια Άλλο Εγώ / Εμείς δηλώνουμε και εγγυόμαστε ότι έπειτα από έρευνα, όλες οι δηλώσεις και τα στοιχεία, που περιέχονται στην παρούσα Πρόταση και στα παραρτήματα, είναι πραγματικά και ότι ουδεμία πληροφορία δεν έχει αποσιωπηθεί, η οποία θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο ή να επηρεάσει την αποδοχή της παρούσας Πρότασης και στην περίπτωση που τα άνωθι στοιχεία τροποποιηθούν κατά οιονδήποτε τρόπο, Εγώ / Εμείς θα ειδοποιήσουμε τους Ασφαλιστές το συντομότερο δυνατόν Εγώ / Εμείς κατανοούμε ότι η αδυναμία αποκάλυψης οιωνδήποτε ουσιωδών περιστατικών, τα οποία θα μπορούσαν να επηρεάσουν την αποδοχή και την εκτίμηση της Πρότασης, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την άρνηση παροχής αποζημίωσης ή την ακύρωση του ασφαλιστηρίου συμβολαίου από κάθε άποψη από τους Ασφαλιστές Εγώ / Εμείς δια του παρόντος συμφωνούμε και αποδεχόμαστε ότι η παρούσα Αίτηση Ασφάλισης θα αποτελέσει την βάση της σύμβασης ανάμεσα στα δύο μέρη, σε περίπτωση που συναφθεί ΑΝΤΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΤΟΥ Όνομα του Ασφαλισμένου ΥΠΟΓΡΑΦΗ Ημερομηνία Όνοματεπώνυμο ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ Θέση (ΜΕ ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ)

8 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3 ΤΟΚΕΤΟΣ/ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ 1 Εάν διατηρείται μια μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, παρακαλείσθε να παρέχετε μια πλήρη στατιστική ανάλυση του αριθμού των κύκλων, οι οποίοι επιχειρήθηκαν: Τεχνητή Σπερματέγχυση με χρησιμοποίηση σπέρματος του συζύγου Τεχνητή Σπερματέγχυση με χρησιμοποίηση σπέρματος δότη Τεχνητή Γονιμοποίηση / Μεταφορά Εμβρύου / Ενδοσαλπιγγική Μεταφορά Εμβρύων στο στάδιο των Προπυρήνων Απόψυξη Κρυοσυντηρημένων Εμβρύων και Εμβρυομεταφορά Ενδοσαλπιγγική Μεταφορά Γαμετών 1 Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον αριθμό των Γεννήσεων ανά έτος συμπεριλαμβανομένων των: Πολλαπλών Τοκετών: Υγιών Νεογνών: Θνησιγενών Βρεφών: Βρεφών, τα οποία γεννήθηκαν σε λιγότερο από 32 εβδομάδες κύησης: Βρεφών, τα οποία γεννήθηκαν ελαφρύτερα από 1501 γραμμάρια : Βρεφών με ρυθμό Apgar μικρότερου του 6 σε 2 Άλλος (παρακαλείσθε να προσδιορίζετε και να υποδείξετε αριθμούς) : Διατίθενται συμβουλευτικές υπηρεσίες στους ασθενείς Όλα τα σπέρματα από τους δότες εξετάζονται, κρυοσυντηρούνται και υφίστανται λοιμοκάθαρση σύμφωνα με τις ισχύουσες συστάσεις; πέντε λεπτά: Αριθμού βρεφών, τα οποία εισήχθηκαν σε Ειδικής Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών / Μονάδα Θεραπείας Βρεφών: i) από το δικό σας Μαιευτικό Τμήμα: ii) τα οποία μεταφέρθηκαν από οντότητες, εκτός του ελέγχου του Προτείνοντα: 2 Υπάρχει ένας Μαιευτήρας διαθέσιμος «εντός του ιδρύματος» 24 ώρες την ημέρα; ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ 3 Υπάρχει ένας δεύτερος Μαιευτήρας σε αναμονή 24 ώρες την ημέρα, ο οποίος να είναι σε θέση να επιμεληθεί της ασθενούς 1 2 Παρακαλείσθε να δηλώσετε για ποιους φορείς αναλαμβάνονται οι Μελέτες Κλινικής Έρευνας, πχ Φαρμακευτικές Εταιρίες και άλλους Κατασκευαστές, Φιλανθρωπικά Ιδρύματα, Ερευνητικά Ιδρύματα Λαμβάνετε πλήρη αποζημίωση από τους Εντολοδότες σας; εντός 30 λεπτών; 4 Υπάρχει διαθέσιμος Παιδίατρος 24 ώρες την ημέρα; 5 Υπάρχει διαθέσιμος Αναισθησιολόγος μόνο για το Μαιευτικό τμήμα, 24 ώρες την ημέρα; 6 Υπάρχει ένας δεύτερος Αναισθησιολόγος σε αναμονή 24 ώρες την ημέρα, ο οποίος να είναι σε θέση να επιμεληθεί της ασθενούς ενός 30 λεπτών;

9 3 Υπογράφουν όλοι οι εθελοντές ένα Έντυπο Πληροφορημένης Συγκατάθεσης; 7 Είναι δυνατόν οι επείγουσες Καισαρικές Τομές να εκτελεστούν εντός 30 λεπτών 24 ώρες την ημέρα; 4 8 Μπορούν οι Μαίες να επιμεληθούν του τοκετού δίχως την Εάν αναληφθεί μια διπλή-τυφλή δοκιμή, είναι απολύτως ενήμεροι γι αυτό οι εθελοντές; παρουσία θεράποντος ιατρού; Μπορούν οι Εξωτερικοί Ιατροί να παρακολουθούν τους δικούς τους ασθενείς; Υφίστανται δοκιμές, οι οποίες να περιλαμβάνουν θηλυκούς 10 Παρακαλείσθε να παρέχετε συνοπτικά στοιχεία αναφορικά με την εθελοντές σε αναπαραγωγική ηλικία πολιτική Προτείνοντα σχετικά με την παρακολούθηση της μητέρας και του εμβρύου: Εάν η απάντηση σας είναι '' παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία: 7 Παρακαλείσθε να δηλώσετε το Ετήσιο Εισόδημα ή τον Κύκλο Εργασιών: 11 Προσφέρετε συμβουλευτικές υπηρεσίες σε γονείς, έπειτα από μια ακούσια αποβολή, περιγεννητικό θάνατο ή την γέννηση τέκνων με αναπηρίες; 8 Παρακαλείσθε να δηλώσετε τον προβλεπόμενο αριθμό δοκιμών, στις οποίες θα εμπλακείτε κατά τη διάρκεια των επόμενων 12 μηνών, εκθέτοντας λεπτομερώς τον αριθμό των εθελοντών σε κάθε δοκιμή: ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 4 ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Εάν αναλαμβάνονται προαιρετικές διακοπές κυήσεων, παρακαλείσθε να παρέχετε μια πλήρη στατιστική ανάλυση των αριθμών των διαδικασιών κατά περίοδο κύησης κατά την διακοπή Διεξάγετε οιαδήποτε επίσημη έρευνα, δοκιμή ή πειραματική εργασία σε οιαδήποτε από τις ακόλουθες κατηγορίες: Μεταμόσχευση Χειρουργική Μαιευτική Έρευνα Ανθρώπινου Εμβρύου Τεχνητά Όργανα Γενετική Μηχανική Έως 12 εβδομάδων 12 έως 16 εβδομάδων 16 έως 20 εβδομάδων 20 έως 24 εβδομάδων Πέραν των 24 εβδομάδων Εάν '' παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία Παρακαλείσθε να παρέχετε ένα αντίγραφο του Εντύπου Ενημερωμένης Συγκατάθεσης για τους Εθελοντές και κάθε αποζημίωσης, αναφορικά με την ερώτηση 2 άνωθι ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 5 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ 1 Παρακαλείσθε να υποδείξετε ποιο από τα ακόλουθα ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΣΗΜΕΙΩΣΕΤΕ ΤΟ ΚΕΛΙ

10 περιγράφει καλύτερα την έκταση της επείγουσας περίθαλψης, η οποία προσφέρεται από τον Ασφαλισμένο : i) Εκτεταμένη επείγουσα περίθαλψη είναι διαθέσιμη 24 ώρες την ημέρα και περιλαμβάνει αναισθητικές, ιατρικές και χειρουργικές υπηρεσίες από μόνιμο ιατρικό προσωπικό, με διαθέσιμη γνωμάτευση άλλης ειδικότητας εντός 30 λεπτών περίπου ii) Ένα ιατρός είναι πάντα παρόν στον χώρο επείγουσας περίθαλψης με διαθέσιμη γνωμάτευση άλλης ειδικότητας εντός 30 λεπτών περίπου iii) Η επείγουσα περίθαλψη παρέχεται εντός 30 λεπτών περίπου μέσω ενός καταλόγου κλήσης του ιατρικού προσωπικού Εάν δεν ισχύει τίποτα από τα άνωθι, παρακαλείσθε να παρέχετε πλήρη στοιχεία ΠΑΡΑΚΑΛΕΙΣΘΕ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΕΤΕ ΑΥΤΟΝ ΤΟΝ ΧΩΡΟ ΠΡΟΚΕΙΜΕΝΟΥ ΝΑ ΚΑΤΑΓΡΑΨΕΤΕ ΤΙΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΟΙΕΣΔΗΠΟΤΕ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ, ΓΙΑ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΕ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΧΩΡΟ, ΣΗΜΕΙΩΝΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΑΡΙΘΜΟ ΕΡΩΤΗΣΗΣ