Κεφάλαιο 9 - Διαχείριση Ασθενών με Διαταραχές της Αιμόστασης

Transcript

1 Κεφάλαιο 9 - Διαχείριση Ασθενών με Διαταραχές της Αιμόστασης Σύνοψη Οι ασθενείς που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας εμφανίζουν αρκετά συχνά διαταραχές της αιμόστασης, οι οποίες είναι συνδεδεμένες με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα. Η διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού βασίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση και σε μια σειρά εργαστηριακών εξετάσεων, όπως η γενική αίματος, οι χρόνοι προθρομβίνης, το ινωδογόνο κ.ά. Στις πιο συχνές διαταραχές συγκαταλέγεται η παράταση του PT είτε από έλλειψη βιταμίνης Κ είτε από χρήση κουμαρινικών αντιπηκτικών, η οποία αντιμετωπίζεται με χορήγηση βιταμίνης Κ ή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) ή/και συμπύκνωμα προθρομβίνης (PCC) σε απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες. Η ηπατική ανεπάρκεια σε προχωρημένο στάδιο χαρακτηρίζεται, επίσης, από παράταση των χρόνων PT και aptt, καθώς και από θρομβοπενία. Οι καταστάσεις αυτές, σε περίπτωση αιμορραγικής διάθεσης, αντιμετωπίζονται με μεταγγίσεις αιμοπεταλίων και παραγόντων πήξης. Η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) είναι γενικευμένη διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού με ταχεία κατανάλωση των παραγόντων πήξης, οφείλεται σε διάφορα αίτια (λοιμώξεις, νεοπλάσματα, αυτοάνοσα νοσήματα, τραύμα, επιπλοκές κύησης κ.ά.) και εκδηλώνεται είτε με αιμορραγία, είτε με θρόμβωση, είτε με μικτό φαινότυπο. Η διάγνωσή της είναι συνήθως εύκολη και χαρακτηρίζεται από παράταση των PT και aptt, αύξηση των δ-διμερών, χαμηλό ινωδογόνο και ελάττωση των αιμοπεταλίων. Η θεραπεία της ΔΕΠ είναι υποστηρικτική με κύριο στόχο τη θεραπεία του υποκείμενου αιτίου. Οι ασθενείς με σοβαρό τραύμα μπορεί να εμφανίσουν βαρύτατες διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού με κατανάλωση των παραγόντων πήξης και των αιμοπεταλίων, καθώς και υπερινωδόλυση. Η αντιμετώπιση είναι δύσκολη και βασίζεται στη διακοπή της αιμορραγίας, την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου, τη μετάγγιση αίματος και παραγόντων πήξης (FFP, PCC, ινωδογόνο), και τη χορήγηση τρανεξαμικού οξέος. Οι θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες (ΘΜΑ) είναι μια ομάδα από νοσήματα, με πιο χαρακτηριστικά τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΘΘΠ), το ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (ΟΑΣ) και τις δευτεροπαθείς ΘΜΑ, που χαρακτηρίζονται από θρομβωτικές εκδηλώσεις, οι οποίες συνοδεύονται από μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία. Η θεραπεία διαφέρει ανάλογα με το αίτιο, π.χ. η ΘΘΠ απαιτεί πλασμαφαίρεση, καθώς χωρίς αυτήν η θνητότητα είναι 90 %, ενώ από την άλλη πλευρά η θεραπεία του ΟΑΣ είναι υποστηρικτική και η θεραπεία της δευτεροπαθούς ΘΜΑ είναι η θεραπεία της αιτίας της. Επίσης, πολύ συχνές είναι και οι αιμορραγικές (συνήθως) διαταραχές σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά φάρμακα. Η θεραπεία αυτών των καταστάσεων περιλαμβάνει τη διακοπή των φαρμάκων, καθώς και τον έλεγχο της αιμορραγίας με ή χωρίς αντιστροφή της δράσης τους, όπου είναι εφικτό ή ενδείκνυται. Abstract Haemostasis is a mechanism triggered by vascular damage in order to repair the damage and control the bleeding. It is characterized by a rapid response that involves (in order of occurrence) vasoconstriction, platelet activation and aggregation and coagulation cascade activation that leads finally to clot formation. As soon as the clot is organized antithrombotic mechanisms are triggered in order to prevent excess fibrin accumulation. A defect in any stage of this mechanism may lead to clinically significant bleeding or thrombotic disorder. The most important steps that a clinician has to undertake to diagnose and treat a possible coagulopathy involve medical history, clinical examination and laboratory investigations (such as PT, aptt, INR, platelets, d-dimers, fibrinogen etc.). Coagulopathies probably occur more frequently in critical care patients and their presence is often associated with decreased survival. Disseminated intravascular coagulation, vitamin K deficiency or use of oral vitamin K antagonists, thrombotic microangiopathies, trauma and liver disease associated coaguolpathies as well as inherited disorders such as Von Willebrand disease and hemophilia are among the most common coagulopathies that are encountered in critical care. Treatment of this disorders involves general measures to stabilize the patient (oxygen, replace the intravascular volume, stabilize the blood pressure and control the bleeding, treatment of the possible underlying cause and transfusion of blood or blood products when indicated. Προαπαιτούμενη γνώση Σήψη, τραύμα, φυσιολογία αιμοποιητικού, βασικές αρχές παθοφυσιολογίας αιμοποιητικού συστήματος Εισαγωγή

2 Οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς εμφανίζουν πολύ συχνά διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, οι οποίες μπορεί να οφείλονται σε κληρονομικά ή επίκτητα αίτια. Έχει υπολογιστεί ότι ένα ποσοστό 13 % των ασθενών που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας θα εμφανίσει κάποιο κλινικό συμβάν σχετιζόμενο με διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού, ενώ 60 % των ασθενών θα παρουσιάσει εργαστηριακά ευρήματα συμβατά με τέτοιες διαταραχές (π.χ., παράταση του χρόνου προθρομβίνης) [1]. Η εμφάνιση διαταραχών της ομοιοστασίας του πηκτικού μηχανισμού συσχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα, κάτι που καθιστά την επαγρύπνηση του κλινικού γιατρού για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή τους sine qua non. Παράλληλα, η όλο και πιο διαδεδομένη χρήση αντιθρομβωτικών και αντιπηκτικών φαρμάκων σήμερα έχει οδηγήσει στην αύξηση της επίπτωσης των σοβαρών αιμορραγιών, που είναι η πιο συχνή τους επιπλοκή, καθιστώντας αναγκαία πολλές φορές την άμεση παρέμβαση για την αντιστροφή της δράσης τους. Σ αυτό το κεφάλαιο, αφού περιγράψουμε συνοπτικά τον πηκτικό μηχανισμό, θα αναφερθούμε στις σημαντικότερες εργαστηριακές δοκιμασίες ελέγχου του πηκτικού μηχανισμού και, στη συνέχεια, αφού περιγράψουμε έναν αλγόριθμο διαγνωστικής προσέγγισης των διαταραχών της πήξης, θα παρουσιάσουμε αναλυτικότερα τις σημαντικότερες απ αυτές, δίνοντας έμφαση στη διάγνωση και τη θεραπεία τους Πηκτικός μηχανισμός Ο πηκτικός μηχανισμός και η αιμόσταση αποτελούν ένα περίπλοκο σύστημα του οργανισμού που έχει ως στόχο την επούλωση των αγγειακών βλαβών, την αποφυγή θρομβώσεων, άλλα και τη διατήρηση της περίπλοκης ομοιοστασίας της πήξης. Σε περίπτωση αγγειακής βλάβης, η ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης διακρίνεται σε τρία στάδια: Το πρώτο είναι το στάδιο της αγγειοσύσπασης, που ενεργοποιείται από νευρογενή αντανακλαστικά, με στόχο τον περιορισμό της απώλειας του αίματος. Το δεύτερο στάδιο είναι το στάδιο του σχηματισμού του αιμοπεταλιακού θρόμβου (ή, αλλιώς, το στάδιο της πρωτογενούς αιμόστασης). Σ αυτό το στάδιο υπάρχει ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων, καθώς και πρόσδεσή τους τόσο στο τραυματισμένο ενδοθήλιο όσο και μεταξύ τους, με τελικό αποτέλεσμα τον σχηματισμό του προσωρινού αιμοπεταλιακού θρόμβου. Σημαντικό ρόλο στο συγκεκριμένο στάδιο παίζουν η θρομβοξάνη Α2 και ο παράγοντας von Willebrand (vw). Το τρίτο και τελευταίο στάδιο περιλαμβάνει την ενεργοποίηση του καταρράκτη της πήξης με τον σχηματισμό της ινικής και τη μονιμοποίηση του θρόμβου. Ο καταρράκτης της πήξης περιλαμβάνει δύο οδούς, την ενδογενή, την εξωγενή και μια κοινή, οι οποίες χαρακτηρίζονται από μια σειρά ενζυμικών αντιδράσεων με τη συμμετοχή διαφόρων παραγόντων πήξης και τελικό αποτέλεσμα τον σχηματισμό της θρομβίνης, η οποία μετατρέπει το ινωδογόνο σε ινική. Η ενδογενής οδός ενεργοποιείται κατά την επαφή με μια αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια και αρχίζει με την ενεργοποίηση του παράγοντα ΧΙΙ και τη μετέπειτα διαδοχική ενεργοποίηση των παραγόντων XI, IX, X, μια αντίδραση που απαιτεί τη συμμετοχή του παράγοντα VIIIa. Η εξωγενής οδός της πήξης αρχίζει με τον σχηματισμό του συμπλέγματος του ιστικού παράγοντα (ο οποίος εκφράζεται στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων αγγειακών κυττάρων) με τον παράγοντα VIIa, το οποίο με τη σειρά του θα ενεργοποιήσει τον παράγοντα X. Με την ενεργοποίηση του παράγοντα αυτού ξεκινά και η κοινή οδός του καταρράκτη της πήξης με το παράγοντα Χa να μετατρέπει, με τη βοήθεια του παράγοντα Va, την προθρομβίνη σε θρομβίνη και αυτή, με τη σειρά της, να μετατρέπει το ινωδογόνο σε ινική (Εικόνα 9.1). Όπως θα δούμε παρακάτω, η διαταραχή σε οποιαδήποτε φάση του πηκτικού μηχανισμού μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της ισορροπίας της αιμόστασης, καταλήγοντας είτε σε θρομβωτική είτε σε αιμορραγική προδιάθεση.

3 Εικόνα 9.1 Καταρράκτης της πήξη 9.3. Εργαστηριακός έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού Οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις για τον έλεγχο του πηκτικού μηχανισμού είναι ο χρόνος προθρομβίνης (prothrombin time, PT) που ελέγχει την εξωγενή οδό της πήξης, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (activated partial thromboplastin time, aptt) ο οποίος ελέγχει την ενδογενή οδό της πήξης, αλλά και ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Άλλες δοκιμασίες είναι τα δ-διμερή, ο χρόνος θρομβίνης, το ινωδογόνο κ.ά. Ο χρόνος προθρομβίνης (PT) εκφράζει την εξωγενή οδό της πήξης και επηρεάζεται κυρίως από διαταραχές της προθρομβίνης (παράγοντας ΙΙ), καθώς και διαταραχές των παραγόντων V,VII, X και του ινωδογόνου. Πιο συχνή αιτία παράτασης του PT σε ασθενείς στη ΜΕΘ είναι η έλλειψη βιταμίνης Κ. Ακολουθούν σε συχνότητα οι ηπατοπάθειες, η χρήση ασενοκουμαρόλης ή βαρφαρίνης, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), η έλλειψη ινωδογόνου, η ανεπάρκεια των παραγόντων II, V, VII, X, καθώς και πολύ υψηλές δόσεις χορηγούμενης ηπαρίνης. Το INR θεσπίστηκε ως δοκιμασία για τη μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να υπάρχει επαναληψιμότητα του αποτελέσματος σε οποιοδήποτε εργαστήριο παγκοσμίως. Ως δοκιμασία εξέτασης διαταραχών του πηκτικού μηχανισμού προτιμάται ο PT. Ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt) εξετάζει την ενδογενή οδό της πήξης και η παράτασή του υποδηλώνει διαταραχή στον πηκτικό μηχανισμό. Η πιο συχνή αιτία παράτασης του aptt είναι η χρήση ηπαρίνης, ενώ άλλες αιτίες κατά σειρά φθίνουσας συχνότητας αποτελούν το αντιπηκτικό του λύκου, οι ηπατοπάθειες, η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, η μαζική μετάγγιση, το χαμηλό ινωδογόνο και η έλλειψη παραγόντων II, V, VIII, IX, X, XI και προκαλλικρεΐνης. Ο χρόνος θρομβίνης (thrombin time, TT) εξετάζει κυρίως τη δραστηριότητα του ινωδογόνου και τη μετατροπή του σε ινώδες, αλλά επηρεάζεται και από τη δράση της ηπαρίνης. Ανευρίσκεται παρατεταμένος σε υποϊνωδογοναιμία, σε καταστάσεις που συνοδεύονται από αυξημένα προϊόντα αποδόμησης της ινικής (δ-διμερή), όπως διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ηπατοπάθειες και χρήση ηπαρίνης ή ανταγωνιστών θρομβίνης Διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με διαταραχές πήξης Η διαγνωστική προσέγγιση των διαταραχών της αιμόστασης των ασθενών βασίζεται: α) στο ιστορικό με έμφαση στην παρούσα νόσο, σε τυχόν ύπαρξη ατομικού αναμνηστικού με διαταραχές πήξης ή αιμορραγική διάθεση, στο ιστορικό ηπατοπάθειας / νεφρικής νόσου και στα φάρμακα που λαμβάνει ή έλαβε πρόσφατα ο ασθενής, β) στη φυσική εξέταση για ανεύρεση σημείων θρόμβωσης ή αιμορραγιών και οργανομεγαλίας, και στην ψηλάφηση μαζών και γ) στην αξιολόγηση γενικής αίματος, PT, aptt, ινωδογόνου και δ-διμερών, και στη μορφολογία και τον αριθμό των κυττάρων στο περιφερικό αίμα, καθώς και στον λοιπό εργαστηριακό έλεγχο.

4 Σε περίπτωση που οι ασθενείς έχουν ενεργό αιμορραγία, η διαφορική διάγνωση έχει ως εξής: Ασθενείς που παρουσιάζουν παράταση των χρόνων PT και aptt με ή χωρίς ελάττωση των αιμοπεταλίων έχουν είτε ηπατική νόσο, είτε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ), είτε, τέλος, αυξημένη κατανάλωση ή ελαττωμένη παραγωγή παραγόντων πήξης. Ασθενείς με θρομβοπενία και με συντρίμματα ερυθρών αιμοσφαιρίων έχουν μικροαγγειοπαθητική θρομβοπάθεια. Ασθενείς με θρομβοπενία και φυσιολογικούς χρόνους πήξης έχουν είτε κατανάλωση-καταστροφή των αιμοπεταλίων (σήψη / θρομβοπενία από ηπαρίνη), είτε μειωμένη σύνθεση αιμοπεταλίων (έλλειψη φυλλικού οξέος, μυελοκατασταλτικά φάρμακα, νεοπλάσματα), είτε υπερσπληνισμό (Πίνακες 9.1 και 9.2). Καταστάσεις που μπορεί να συνοδεύονται από θρόμβωση και από θρομβοπενία Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή άλλη αγγειίτιδα Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Δευτεροπαθής θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Πίνακας 9.1 Καταστάσεις που συνδυάζουν θρόμβωση και θρομβοπενία. Νόσημα PT aptt Αιμοπετάλια Ινωδογόνο Δ-διμερή Περιφερικό ε- πίχρισμα αίματος Διάχυτη ενδοαγγειακή Αυξημένο Αυξημένο Ελαττωμένα Ελαττωμένο Αυξημένα Σχιστοκύτταρα πήξη Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειετωμένα Αμετάβλητο Αμετάβλητο Πολύ ελατ- Αμετάβλητο Αμετάβλητα Σχιστοκύτταρα Ηπατοπάθειες Αυξημένο Αυξημένο Ελαττωμένα Ελαττωμένο Ελαττωμένα - Κουμαρινικά αντιπηκτικά Αυξημένο Αμετάβλητο Αμετάβλητα Αμετάβλητο Αμετάβλητα - PT χρόνος προθρομβίνης, aptt χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης Πίνακας 9.2 Εργαστηριακός έλεγχος σε διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού Συνήθεις επίκτητες διαταραχές πήξης Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) Είναι γνωστό ότι ο μηχανισμός πήξης αναπτύσσεται φυσιολογικά σε μία συγκεκριμένη περιοχή μετά από τοπική ενεργοποίηση από παράγοντες ή βλάβη στο αγγειακό δίκτυο της περιοχής. Αντίθετα, στη ΔΕΠ επέρχεται διάχυτη ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού με γρήγορη κατανάλωση των παραγόντων πήξης, των ινωδολυτικών παραγόντων και των αναστολέων τους, με αποτέλεσμα τη σοβαρή διαταραχή της ομοιοστασίας του μηχανισμού πήξης. Οι διαταραχές αυτές έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία θρόμβων ινικής στη μικροκυκλοφορία και την ιστική υποξία των οργάνων, ενώ ταυτόχρονα η γρήγορη εξάντληση των παραγόντων πήξης επιφέρει αιμορραγίες (Εικόνα 9.2).

5 Εικόνα 9.2 Παθοφυσιολογία της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Η ΔΕΠ μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια και, σε αντίθεση με το όνομά της, εκδηλώνεται κυρίως με αιμορραγία, ενώ σε μικρότερο ποσοστό συνυπάρχουν μικροθρομβώσεις και μόνο στο 10 % των περιπτώσεων εκδηλώνεται αποκλειστικά με θρόμβωση. Υπάρχει μια σειρά από αιτίες που μπορεί να οδηγήσουν σε ΔΕΠ (Πίνακας 9.3). Η βαρύτητά της ποικίλλει και μπορεί να είναι από ασυμπτωματική (σε ένα σημαντικό ποσοστό και, ιδίως, στη χρόνια) έως και την εκδήλωση ακατάσχετης αιμορραγίας ή την εμφάνιση πολυοργανικής ανεπάρκειας (Πίνακας 9.4). Αίτια Σήψη Gram Gram+ βακτήρια Τραύμα Ιδίως στο ΚΝΣ Επιπλοκές της κύησης Προεκλαμψία-HELLP Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης Αποβολή Νεοπλάσματα Οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία Κακοήθη νεοπλάσματα Kasabach Merritt Ενδοαγγειακή αιμόλυση Οξεία αιμολυτική αντίδραση σε μετάγγιση Άλλα αίτια Λιπώδης εμβολή Δήγματα φιδιού Θερμοπληξία Αγγειακές βλάβες (π.χ., ανεύρυσμα αορτής) Τραύματα εκ συμπιέσεως Υπερδοσολογία από αμφεταμίνες Καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ΚΝΣ: Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, HELLP: Haemolysis Elevated Liver Low Platelets Πίνακας 9.3 Αίτια της διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Όργανο σύστημα Νεφροί Ήπαρ Πνεύμονες Κεντρικό νευρικό σύστημα Επινεφρίδια Δέρμα ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome Πίνακας 9.4 Κλινικές εκδηλώσεις διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης. Διαταραχή Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ίκτερος ARDS Κώμα, σύγχυση, εστιακή νευρολογική σημειολογία Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (σύνδρομο Waterhouse- Friderichsen) Purpura fulminans

6 Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει αυξημένες τιμές PT, aptt, θρομβοπενία, ελαττωμένο ινωδογόνο και αυξημένα δ-διμερή. Αφού δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τη ΔΕΠ, είναι σημαντικό να αντιμετωπιστεί έγκαιρα η υποκείμενη ασθένεια, που αποτελεί και τον εκλυτικό παράγοντα. Ταυτόχρονα, λαμβάνεται φροντίδα για την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου και της αρτηριακής πίεσης, και τη μεταφορά Ο 2. Σε περιπτώσεις αιμορραγίας ή πριν από επείγουσες επεμβάσεις χορηγούνται αιμοπετάλια και φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (fresh frozen plasma, FFP), με στόχο τη διατήρηση του αριθμού των αιμοπεταλίων > /ml και PT και aptt μικρότερο του 1,5 του χρόνου μάρτυρα. Μπορεί, επίσης, να χορηγηθεί κρυοκαθίζημα ή FFP με στόχο ινωδογόνο > 1,5 g/l σε ασθενείς που αιμορραγούν. Η αντιθρομβίνη ΙΙΙ ή σύμπλοκα προθρομβίνης πρέπει να χρησιμοποιούνται με επιφύλαξη και σε συγκεκριμένες μόνο περιπτώσεις, καθώς αφενός η αποτελεσματικότητά τους είναι ακόμα αμφιλεγόμενη και αφετέρου μπορεί να επιδεινώσουν μια θρομβωτική κατάσταση [2, 3]. Α- ντιινοδωλυτικά φάρμακα αντενδείκνυνται στη ΔΕΠ. Η χρήση της ηπαρίνης περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις όπου κυριαρχούν τα θρομβωτικά φαινόμενα και δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ Αποτελεί μία από τις πιο συχνές αιτίες παράτασης του INR σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ, είτε λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης και απορρόφησης της βιταμίνης Κ είτε λόγω χρήσης φαρμάκων που εμπλέκονται στον μεταβολισμό της, όπως τα κουμαρινικά. Για την πρόληψη της έλλειψής της συνιστάται αναπλήρωσή της σε ασθενείς που κινδυνεύουν να εμφανίσουν έλλειψη με 10 mg i.v. εβδομαδιαίως ή 1 mg από το στόμα ημερησίως [3]. Για την εξουδετέρωση της αντιπηκτικής αγωγής των ασθενών που λαμβάνουν κουμαρινικά και εμφανίζουν αιμορραγία ή τραύμα συνιστάται η i.v. χορήγηση 10 mg βιταμίνης Κ που δρα σε 6-24 ώρες. Επιπροσθέτως και μέχρι την επίδραση της βιταμίνης, πρέπει να χορηγούνται ml/kg FFP ή, εναλλακτικά, συμπυκνώματα παραγόντων προθρομβίνης (PCC) που περιέχουν υψηλές δόσεις των παραγόντων II, VII, IX και X. Συγκρινόμενα με το FFP, τα συμπυκνώματα PCC είναι άμεσα διαθέσιμα, δεν χρειάζονται διασταύρωση των ομάδων αίματος, δεν φορτίζουν τον ασθενή με μεγάλο όγκο, ενώ ταυτόχρονα έχουν άμεση δράση Διαταραχές πήξης σε τραύμα Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με μείζον τραύμα και σημαντική απώλεια αίματος θα εμφανίσει διαταραχές της πήξης, οι οποίες σε συνδυασμό με το αιμορραγικό shock συσχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα [4]. Η εκδηλώσεις των διαταραχών της πηκτικότητας (traumatic coagulopathy) εξαρτώνται από το γενετικό υπόστρωμα του ασθενή (προϋπάρχουσες διαταραχές του μηχανισμού πήξης), τη φαρμακευτική αγωγή που λάμβανε ο ασθενής (π.χ., αντιπηκτικά) και τα συνυπάρχοντα νοσήματα (π.χ., νεοπλασίες). Οι παραπάνω παράγοντες σε συνδυασμό μ αυτούς που σχετίζονται άμεσα με το τραύμα (απώλεια και κατανάλωση παραγόντων πήξης και αιμοπεταλίων, υποθερμία, οξέωση, αιμοαραίωση, ενεργοποίηση κυτταροκινών και μηχανισμού ινωδόλυσης) οδηγούν σε σοβαρές διαταραχές της ομοιοστασίας του πηκτικού μηχανισμού. Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου αναλύεται στην Εικόνα 9.3.

7 Εικόνα 9.3 Παθοφυσιολογία της διαταραχής της πήξης σε τραύμα. Ο εργαστηριακός έλεγχος για την εκτίμηση των διαταραχών της ομοιοστασίας του πηκτικού μηχανισμού περιλαμβάνει έλεγχο του PT και του aptt, που θα είναι παρατεταμένοι, ενώ η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων και του ινωδογόνου δείχνουν την απώλεια και την κατανάλωσή τους. Η αύξηση των δ-διμερών μας δίνει στοιχεία για την κατανάλωση των παραγόντων (το ινωδογόνο είναι ο πρώτος παράγοντας που καταναλώνεται) και την υπερινωδόλυση. Η θρομβοελαστογραφία (όπου είναι διαθέσιμη) κερδίζει έδαφος ως οδηγός για τη πρόβλεψη και την αντιμετώπιση αυτής της διαταραχής ωστόσο, χρειάζονται ακόμη βήματα για τη βελτιστοποίηση της χρήσης της [5]. Εκτός από τον εργαστηριακό έλεγχο της πήξης, θα πρέπει πάντοτε να εκτιμώνται και άλλες κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις που δείχνουν τη βαρύτητα του shock και την έκταση της ιστικής υποξίας. Ενδείξεις σοβαρής κατάστασης αποτελούν η υποθερμία με Θ < 35 C, το ph < 7,2, το έλλειμμα βάσης < 6, τα γαλακτικά > 4 mmol/l και η πτώση της τιμής του ιονισμένου ασβεστίου. Η αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή απώλεια αίματος, shock και διαταραχές της πήξης στοχεύει στην αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου με συντηρητική χορήγηση κρυσταλλοειδών, στη βελτίωση της προσφοράς οξυγόνου στους ιστούς με τη χορήγηση αίματος με στόχο τη διατήρηση της Hb 7-9 gr/dl και στη διόρθωση του πηκτικού μηχανισμού με τη χορήγηση παραγόντων πήξης. Τα αποτελέσματα από μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι η έγκαιρη χορήγηση τρανεξαμικού οξέος σε ασθενείς με σοβαρό τραύμα που αιμορραγούν ή είναι υψηλού κινδύνου για μείζονα αιμορραγία είναι ωφέλιμη και συνιστάται ανεπιφύλακτα. Η θεραπεία περιλαμβάνει την άμεση χορήγηση (ει δυνατόν, εντός 3 ωρών από το τραύμα) 1 g τρανεξαμικού οξέος [6] και, στη συνέχεια, 1g ανά 8ωρο. Για την αποκατάσταση των διαταραχών της πήξης σε αιμορραγία χορηγούνται FFP, κρυοκαθίζημα ή ινωδογόνο. Το FFP πρέπει να χορηγείται σε αναλογία τουλάχιστον ένα πλάσμα ανά δύο μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων, ενώ πρέπει να παρακολουθείται το ιονισμένο ασβέστιο (κίνδυνος υποασβεστιαιμίας). Η ταυτόχρονη χορήγηση ινωδογόνου, με στόχο τη διατήρηση των τιμών του > 1 g/l, ενδεχομένως να υπερτερεί έναντι του FFP όσον αφορά τον αριθμό των συνολικών μεταγγίσεων και τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ [7]. Αιμοπετάλια μεταγγίζουμε όταν ο ασθενής αιμορραγεί και έχει λιγότερα από /ml ή υπάρχει τραυματική εγκεφαλική κάκωση, οπότε τα αιμοπετάλια πρέπει να είναι > /ml. Επίσης, αιμοπετάλια χορηγούμε σε ασθενείς με σοβαρή ενδοκράνια αιμορραγία που λάμβαναν αντιαιμοπεταλιακά, ενώ σε ασθενείς που λάμβαναν αντιαιμοπεταλιακά μπορεί να χορηγηθεί και δεσμοπρεσίνη. Σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας όπου απαιτείται ταχεία αντιστροφή της αντιπηκτικής δράσης των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, η χορήγηση συμπλέγματος παραγόντων προθρομβίνης (PCC) είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος. Επίσης, το PCC μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σοβαρές αιμορραγίες προκληθείσες από τα νεότερα αντιπηκτικά μέσα rivaroxaban, apixaban και edoxaban. Ο ανασυνδυασμένος παράγοντας VII μπορεί να χορηγηθεί σε σοβαρές αιμορραγίες που δεν ελέγχονται με τα συμβατικά αιμοστατικά μέσα..

8 Διαταραχές αιμόστασης στις ηπατοπάθειες Το ήπαρ αποτελεί το βιοχημικό εργαστήριο του οργανισμού μας, στο οποίο συντίθενται η αλβουμίνη και οι περισσότεροι παράγοντες της πήξης, αλλά και άλλοι που την αναστέλλουν. Παράλληλα, παράγοντες που οδηγούν ή συμμετέχουν στην πρόκληση ηπατοπαθειών μπορεί να έχουν απευθείας δράση στον πηκτικό μηχανισμό. Πιο συγκεκριμένα, στο ήπαρ συντίθενται οι παράγοντες ΙΙ, VII, IX και Χ, οι οποίοι εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, και σε καταστάσεις ηπατοπάθειας, ιδίως χολοστατικής νόσου του ήπατος, όπου υπάρχει δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Κ, παρατηρείται ελάττωση αυτών των παραγόντων και παράταση του χρόνου προθρομβίνης. Παράλληλα, υπάρχει δυσινωδογοναιμία και αυξημένη ινωδόλυση. Τέλος, λόγω ελαττωμένης σύνθεσης της θρομβοποιητίνης, υπερσπληνισμού και απευθείας τοξικής δράσης του αλκοόλ στα αιμοπετάλια, υπάρχει μειωμένη σύνθεση και διαταραχή στην προσκόλληση των αιμοπεταλίων. Έτσι, σε ασθενείς με διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού που οφείλονται σε ηπατική δυσλειτουργία διαπιστώνονται χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης και ινωδογόνου, παράταση των χρόνων PT και aptt, αλλά και του ΤΤ. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογικός, εκτός εάν συνυπάρχει και υπερσπληνισμός ή ΔΕΠ. Γενικά, οι ασθενείς με ηπατική νόσο τείνουν να έχουν προδιάθεση για αιμορραγία, ενώ έχουν υπερινωδόλυση. Από την άλλη πλευρά, είναι γνωστό ότι αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν και αυξημένο κίνδυνο θρομβώσεων, και πρέπει να λαμβάνονται προφυλάξεις για την αποτροπή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης. Σε περίπτωση ενεργού αιμορραγίας, ο χορήγηση FFP αποκαθιστά γρήγορα τον πηκτικό μηχανισμό, ενώ η χορήγηση βιταμίνης Κ, αν και συνιστάται, έχει βραδεία δράση Συγγενείς διαταραχές της αιμόστασης Νόσος Von Willebrand (vwd) Είναι μια κληρονομική νόσος που προκαλεί διαταραχή στην προσκόλληση των αιμοπεταλίων στην αγγειακή βλάβη μέσω της μείωσης της δραστηριότητας του συμπλέγματος των παραγόντων VIII-vW. Αν και υπάρχουν πολλές υποκατηγορίες της νόσου, η τύπου Ι χαρακτηρίζεται από ποσοτική μείωση του φυσιολογικού παράγοντα, ενώ οι άλλοι 2 τύποι εμφανίζουν και λειτουργική διαταραχή του vw παράγοντα. Για την αντιμετώπιση των ασθενών με τη νόσο Von Willebrand και αιμορραγία μπορεί να χρησιμοποιηθούν η συνθετική βαζοπρεσίνη (DDAVP) και o παράγοντας VIII πλούσιος σε vw Αιμορροφιλία Η αιμορροφιλία είναι μια γενετικά μεταδιδόμενη νόσος με υπολειπόμενο γονίδιο που εκδηλώνεται με αιμορραγία στους άνδρες. Η τύπου Α αιμορροφιλία οφείλεται σε έλλειψη του παράγοντα VIII και η τύπου Β σε έλλειψη του παράγοντα ΙX. Οι κλινικές εκδηλώσεις με αιμορραγία συμβαίνουν, όταν τα επίπεδα των πηκτικών παραγόντων πέσουν σε επίπεδα μικρότερα του 5 %. Ο πηκτικός έλεγχος δείχνει παράταση του χρόνου aptt με φυσιολογικές τιμές στους υπολοίπους δείκτες. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών εξαρτάται από την περιοχή της αιμορραγίας και τις κακώσεις, αλλά και από τον προγραμματισμό χειρουργικών επεμβάσεων. Γενικά, για την αντιμετώπιση της νόσου προτείνεται η χορήγηση του παράγοντα VIIΙ σε αιμορροφιλία τύπου Α και η χορήγηση παράγοντα ΙΧ ή εναλλακτικά PCC ή FFP, σε ορισμένες περιπτώσεις με προσοχή, σε αιμορροφιλία τύπου Β Αιμορραγία σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά και αντιπηκτική αγωγή Ο κλινικός γιατρός σήμερα έρχεται όλο και πιο συχνά σε επαφή με ασθενείς που λαμβάνουν κάποιου είδους αντιπηκτική, αντιθρομβωτική αγωγή και εμφανίζουν αιμορραγία ή πρέπει να χειρουργηθούν. Για την αντιμετώπιση αυτών των περιπτώσεων εφαρμόζουμε τα γενικά αιμοστατικά μέσα που έχουν προαναφερθεί ή χορηγούμε το ειδικό αντίδοτο, αν υπάρχει. Αιμορραγίες σε ασθενείς που λαμβάνουν νεότερα αντιπηκτικά, όπως το dabigatran ή το rivaroxaban, είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν, αν είναι σοβαρές, καθώς δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο. Στον Πίνακα 9.5 αναφέρονται οι φαρμακευτικές ουσίες και η ειδική αντιμετώπιση για καθεμία απ αυτές [8]. Φάρμακο Τ 1/2 Αναστροφή της δράσης

9 Ασπιρίνη 20 λεπτά, αλλά η δράση της παραμένει για 5-7 ημέρες. Μετάγγιση αιμοπεταλίων, DDAVP Κλοπιδογρέλη 6-15 ώρες, η δράση του όμως παραμένει Μετάγγιση αιμοπεταλίων για 5-7 ημέρες. Κλασική ηπαρίνη λεπτά Θειική πρωταμίνη Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη Διαφέρει ανάλογα με την ουσία. Διαρκεί μερικές ώρες. Θειική πρωταμίνη αναστρέφει το 60 % της δράσης του. Σε περιπτώσεις που χρειάζεται άμεση πλήρη αντιστροφή μπορεί να χορηγηθεί ανασυνδυασμένος παράγοντας VII. Fondaparinux ώρες Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο. Σε περιπτώσεις σοβαρότατης αιμορραγίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ανασυνδυασμένος παράγοντας VII. Ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη Διαφέρει ανάλογα με το φάρμακο. Βιταμίνη Κ 1-5 mg i.v. Σύμπλεγμα παραγόντων προθρομβίνης και FFP, όταν το σύμπλεγμα παραγόντων πήξης δεν είναι διαθέσιμο. Αναστολέας θρομβίνης (dabigatran) Αναστολείς παράγοντα X, Rivaroxaban, apixaban Dabigatran 13 ώρες Rivaroxaban 7-9 ώρες Apixaban 9-14 ώρες Πίνακας 9.5 Αντιθρομβωτικά φάρμακα και αναστροφή της δράσης τους Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο. Μπορεί να χορηγηθεί σύμπλεγμα παραγόντων προθρομβίνης σε πολύ σοβαρές αιμορραγίες ή ανασυνδυασμένος παράγοντας VII. Είναι μια ομάδα συγγενών και επίκτητων νοσημάτων ιδιοπαθούς ή άλλης αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από θρομβώσεις στα μικρά αγγεία. Εκδηλώνεται με μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία (αυξημένη έμμεση χολερυθρίνη, αυξημένη LDH, πολυκατάτμητα ερυθρά αιμοσφαίρια) και, συνήθως, συνοδεύεται από θρομβοπενία. Τα νοσήματα αυτά μπορεί να ταξινομηθούν σε 3 μεγάλες υποομάδες: θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΘΘΠ), ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο από Shiga-τοξίνη (ΟΑΣ) και δευτεροπαθή θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα εμφανίζεται σε νέες γυναίκες (μέσος όρος ηλικίας ετών) με θρομβοπενία, μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και μικροθρομβώσεις και οφείλεται στην ελάττωση της απομάκρυνσης των υπερβολικά μεγάλων πολυμερών του παράγοντα vw από την πρωτεάση ADAMTS13, με αποτέλεσμα την αυξημένη συσσώρευση και προσκόλληση αιμοπεταλίων και τον σχηματισμό μικροθρόμβων. Είναι, συνήθως, αυτοάνοσης αιτιολογίας αλλά μπορεί να είναι και συγγενής ή να σχετίζεται με κύηση (προεκλαμψία, σύνδρομο HELLP). Καταστάσεις που προκαλούν δευτεροπαθή θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια είναι η λοίμωξη από HIV, νεοπλάσματα, φάρμακα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η παγκρεατίτιδα και η κακοήθης υπέρταση. Το ΟΑΣ είναι μια οντότητα που εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά μετά από διαρροϊκό σύνδρομο από E.coli Ο157:Η7 που παράγει Shiga-τοξίνη και προκαλεί βλάβη στα ριβοσωμάτια των κυττάρων, οδηγώντας σε απόπτωση, απώλεια των αντιθρομβωτικών ιδιοτήτων του ενδοθηλίου και απελευθέρωση κυτταροκινών που καταλήγουν σε θρόμβωση και ισχαιμία. Η κλινική εικόνα των συνδρόμων των θρομβωτικών μικροαγγειοπαθειών, ανάλογα με τον τύπο της διαταραχής, χαρακτηρίζεται από θρομβώσεις με ή χωρίς διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα, τους νεφρούς ή την καρδιά. Οι χρόνοι πήξης είναι φυσιολογικοί, ενώ στον υπότυπο της ΘΘΠ που υπάρχει ελάττωση της δράσης της ADAMTS13 μπορεί να ανιχνευθούν είτε η ενεργότητα του μορίου είτε αντισώματα έναντι αυτού, κάτι που έχει και προγνωστικό ρόλο. Η ΘΘΠ χωρίς θεραπεία έχει εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση, με θνητότητα που αγγίζει το 90 %, και γι αυτό απαιτείται έγκυρη διάγνωση της νόσου και σταθεροποίηση του ασθενή με εξασφάλιση της οξυγόνωσης, του ενδοαγγειακού όγκου και της αρτηριακής πίεσης. Η θεραπεία εκλογής είναι η πλασμαφαίρεση, η οποία προσφέρει αύξηση της επιβίωσης στα επίπεδα του %. Τέλος, η χορήγηση αντι-cd20 μονοκλωνικού αντισώματος (rituximab) στις περιπτώσεις αυτοάνοσης ΘΘΠ έχει δείξει

10 ότι μειώνει την πιθανότητα επανεμφάνισης της νόσου. Το ΟΑΣ είναι αυτοπεριοριζόμενο και η κύρια θεραπεία είναι υποστηρικτική, ενώ η θεραπεία των δευτεροπαθών ΘΜΑ είναι η θεραπεία του αιτίου που τις προκαλεί Θρομβοπενία από ηπαρίνη Η χρήση της ηπαρίνης τόσο ως προφύλαξης έναντι της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης όσο και θεραπευτικά είναι αρκετά διαδεδομένη στις ΜΕΘ. Η θρομβοπενία από ηπαρίνη παρουσιάζεται σε ποσοστό 1-5 % σε ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνη [9] διαχωρίζεται σε δύο τύπους και είναι συχνότερη σε ασθενείς που λαμβάνουν κλασική ηπαρίνη σε σύγκριση μ αυτούς που λαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Ο τύπος 1 εμφανίζεται εντός 5 ημερών από την έναρξη της ηπαρίνης και οφείλεται σε άμεση επίδραση στα αιμοπετάλια μη ανοσολογικής αιτιολογίας. Ελαττώνει τα αιμοπετάλια έως 50 % με την κατώτερη τιμή τους να είναι γύρω στις /ml. Δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία, η ηπαρίνη μπορεί να συνεχιστεί και η θρομβοπενία υποχωρεί τις επόμενες ημέρες. Ο τύπος 2, αντιθέτως, μπορεί να είναι απειλητικός για τη ζωή του ασθενή, είναι ανοσολογικής αιτιολογίας [σχηματίζονται αντισώματα έναντι του συμπλέγματος ηπαρίνης με το παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων (PF4)] και εκδηλώνεται μετά τις 5 πρώτες ημέρες. Ο συγκεκριμένος τύπος μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εκδηλωθεί με θρόμβωση. Η διάγνωση προϋποθέτει την κλινική υποψία αυτής της οντότητας και την ανεύρεση ικανού τίτλου αντισωμάτων έναντι του συμπλέγματος PF4/ηπαρίνης. Η θεραπεία περιλαμβάνει την άμεση διακοπή της ηπαρίνης, ενώ, αν η αντιπηκτική αγωγή είναι απαραίτητη, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθούν τα argatroban ή fondaparinux. Η χρήση των νέων αντιπηκτικών (dabigadran, rivaroxaban) δεν έχει ακόμη εγκριθεί [10]. Κομβικά σημεία Οι διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού είναι πολύ συχνές στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς και σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα. Μπορεί να προέλθουν από διαταραχές στη συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων, από διαταραχές στον καταρράκτη της πήξης και από την αναστολή του πηκτικού μηχανισμού. Η πιο συχνή διαταραχή είναι η παράταση του INR λόγω ανεπάρκειας της βιταμίνης Κ. Η χορήγηση βιταμίνης Κ συνιστάται προφυλακτικά σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανεπάρκειας, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά και απαιτείται αντιστροφή της δράσης τους. Η ΔΕΠ χαρακτηρίζεται από διάχυτη ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού που εκδηλώνεται με αιμορραγίες και θρομβώσεις στη μικροκυκλοφορία, με αποτέλεσμα την ιστική υποξία οργάνων. Έχει υψηλή θνητότητα και αντιμετωπίζεται με τη θεραπεία της υποκείμενης εκλυτικής αιτίας και την αντιμετώπιση της αιμορραγίας με αιμοπετάλια, FFP ή συμπλέγματα προθρομβίνης. Η διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού στο σοβαρό τραύμα απαιτούν την υποστήριξη πολλών συστημάτων, όπως την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου με κρυσταλλοειδή, την ανάταξη του shock και τη μετάγγιση αίματος για τη βελτίωση της προσφοράς οξυγόνου. Η διαταραχές της πήξης αντιμετωπίζονται με χορήγηση FFP ή PCC, ινωδογόνου, αλλά και τρανεξαμικού οξέος. Η αντιμετώπιση ασθενών με αιμορραγία που λαμβάνουν αντιθρομβωτικά, αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα είναι όλο και πιο συχνή σήμερα και απαιτεί πολύ καλή γνώση της δράσης τους, της φαρμακοκινητικής τους, αλλά και του τρόπου εξουδετέρωσης της δράσης τους. Η θρομβοπενία από ηπαρίνη είναι ανοσολογικής αιτιολογίας και απαιτείται αυξημένη κλινική υποψία για τη διάγνωσή της και για την αποφυγή των σοβαρών επιπλοκών της.

11 Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] R. Chakraverty, S. Davidson, K. Peggs, P. Stross, C. Garrard, and T. J. Littlewood, "The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care population," Br J Haematol, vol. 93, pp , May [2] H. Wada, T. Matsumoto, and Y. Yamashita, "Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines," J Intensive Care, vol. 2, p. 15, [3] B. J. Hunt, "Bleeding and coagulopathies in critical care," N Engl J Med, vol. 370, pp , Feb [4] D. R. Spahn, B. Bouillon, V. Cerny, T. J. Coats, J. Duranteau, E. Fernandez-Mondejar, et al., "Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline," Crit Care, vol. 17, p. R76, [5] A. Cap and B. Hunt, "Acute traumatic coagulopathy," Curr Opin Crit Care, vol. 20, pp , Dec [6] Crash- trial collaborators, H. Shakur, I. Roberts, R. Bautista, J. Caballero, T. Coats, et al., "Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial," Lancet, vol. 376, pp , Jul [7] S. Kozek-Langenecker, B. Sorensen, J. R. Hess, and D. R. Spahn, "Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentrate: a systematic review," Crit Care, vol. 15, p. R239, [8] M. Makris, J. J. Van Veen, C. R. Tait, A. D. Mumford, M. Laffan, and H. British Committee for Standards in, "Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents," Br J Haematol, vol. 160, pp , Jan [9] N. Martel, J. Lee, and P. S. Wells, "Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis," Blood, vol. 106, pp , Oct [10] A. Cuker and M. A. Crowther, "2013 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Adults with Suspected Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)," American Society of Hematology, Washington 2013.

12 Κριτήρια αξιολόγησης Κριτήριο αξιολόγησης 1 Σε ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ ποια είναι η πιο συχνή αιτία παράτασης του INR; Α) Η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Β) Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ. Γ) Η αντιρροπούμενη κίρρωση. Δ) Η χορήγηση ηπαρίνης. Ε) Η διαταραχή πήξης σε τραύμα. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η Β. Κριτήριο αξιολόγησης 2 Η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη: Α) χαρακτηρίζεται από διάχυτη ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού, Β) συνοδεύεται από ταχεία κατανάλωση των παραγόντων πήξης, Γ) μπορεί να εκδηλωθεί με αιμορραγία, Δ) μπορεί να εκδηλωθεί με θρομβώσεις, Ε) όλα τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η Ε. Κριτήριο αξιολόγησης 3 Οι διαταραχές πηκτικότητας σε τραύμα οφείλονται σε: Α) κατανάλωση παραγόντων πήξης, Β) αιμοαραίωση λόγω χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων υγρών, Γ) ινωδόλυση, Δ) υποθερμία, Ε) όλα τα παραπάνω. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η Ε. Κριτήριο αξιολόγησης 4 Ποιο από τα ακόλουθα ισχύει για τη θρομβοπενία από ηπαρίνη; Α) Είναι πάντα μια καλοήθης κατάσταση. Β) Όταν είναι συμπτωματική, συνοδεύεται από αιμορραγικές εκδηλώσεις. Γ) Μπορεί να συνοδεύεται από θρόμβωση. Δ) Το fondaparinux αντενδείκνυται στη θρομβοπενία από ηπαρίνη. Ε) Η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά στην ανεύρεση αντισωμάτων ενάντια στο σύμπλεγμα PF4- ηπαρίνης. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η Γ. Κριτήριο αξιολόγησης 5 Ποιο από τα ακόλουθα ισχύει για τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα; Α) Είναι μία πολύ συχνή νόσος. Β) Η πλασμαφαίρεση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Γ) Είναι αυτοϊώμενη και δεν χρήζει κάποιας ειδικής θεραπείας.

13 Δ) Κύριο χαρακτηριστικό της είναι η παράταση των χρόνων προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης. Ε) Συνοδεύεται από αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η Β.